Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка.
advertisement
Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академии Минздрава РФ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ Люди, которые читают книги, всегда будут управлять теми, кто смотрит телевизор. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы оперативного лечения. Язвенный пилородуоденальный стеноз Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень – 2013 г. 1 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии. В США ежегодно диагностируют около 400.000 новых случаев язвенной болезни, а 350.000 человек госпитализировано по причине язвенной болезни и ее осложнений. Из них у 15.000 перфоративная язва, у 90.000 язвенное кровотечение. 50.000 больных оперируется, 6000 человек от язвенной болезни умирает, основная причина смерти этих больных - это язвенные кровотечения. На всемирном конгрессе гастроэнтерологов в г. Сиднее (1999г.) язвенная болезнь желудка и ДПК признана НЕИЗЛЕЧИМЫМ заболеванием. В этой связи важно и необходимо отличать Язвенную болезнь (или хроническую язвенную болезнь) от острой язвы желудка или ДПК. Острая язва может иметь стрессовую, гипоксическую или лекарственную этиологию. После устранения причины острая язва исчезает и, как правило, не появляется вновь, а язвенная болезнь остается с человеком на всю жизнь, чередуя периоды обострений с периодом ремиссий. В середине 90-х годов в подходе к лечению язвенной болезни произошли радикальные изменения. Это было связанно с разработкой высоко эффективных препаратов позволяющих надежно снижать кислотность желудочного сока. Препараты: группы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, париет, нексиум) позволяют быстро и эффективно лечить обострения язвенной болезни. Разработка принципов эрадикационной терапии для больных с Helicobacter-ассоциированной язвенной болезнью с помощью антибиотиков позволяет вызывать длительную ремиссию без обострений язвенной болезни в течение многих лет. В результате принципы лечения язвенной болезни изменились: резко сократилось количество плановых операций, исчезли такие показания к плановой операции, как каллезная, пенетрирующая язва; язвенная болезнь, плохо поддающаяся лечению. Казалось бы, язвенная болезнь побеждена и после разработки эффективных методов консервативного лечения хирургия язвенной болезни закончилась. Но так не произошло, если число плановых операций за последние 20 лет уменьшилось в несколько раз, то число случаев прободной язвы и язвенных кровотечений выросло в 2-3 раза. Во всем мире количество больных с язвенной болезнью растет, в Тюменской области за 20 лет число больных находящихся на учете на 100.000 населения выросло в 2 раза. В стационарах Тюменской области язвенная болезнь является самой распространенной причиной смерти больных общехирургического профиля. Среди всех больных, умирающих в хирургических отделениях Тюменской области, 30 - 35% умирает от язвенной болезни. Основная причина смерти это язвенные кровотечения, реже прободная язва. 2 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Определение. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Объединение язвенной болезни желудка и ДПК в одну нозологическую форму в настоящее время считается ошибочным. Несмотря на то, что в обоих случаях имеется одинаковое проявления заболевания в виде образования язвенного дефект на слизистой оболочке, природа язвенной болезни желудка и ДПК значительно отличаются. Отличия имеются в этиологии этих заболеваний, клинических проявлениях, методах лечения. Например, язвенная болезнь ДПК никогда не превращается в рак, а язва желудка является предраковым заболеванием. Имеются и многие другие различия. Исходя из этого, принято выделять две формы заболевания. 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и пилорического отдела желудка (пилородуоденальные язвы). 2. Язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой и большой кривизне, в области дна желудка (язвенная болезнь тела желудка). Этиология и патогенез язвенной болезни. Знание патогенеза необходимо для понимания принципов лечения язвенной болезни. Пилородуоденальные язвы возникают вследствие нарушения центральных механизмов секреции соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функции желудка. Иными словами практически во всех случаях язвы ДПК и пилорического отдела желудка является прямым следствием повышенной выработки соляной кислоты в желудке и ускоренной ее эвакуацией в ДПК. Фраза: «Есть кислота – есть язва, нет кислоты – нет язвы» не утратила своей актуальности и сегодня. В результате нарушения нервной и гуморальной регуляции в луковицу ДПК поступает избыток соляной кислоты и пепсина. Это может быть следствием гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, а так же следствием ускоренной эвакуации из желудка и поступление в луковицу ДПК соляной кислоты даже при ее нормальной секреции. В любом случае возникновение язвенного дефекта ДПК связано с агрессивным воздействием на ее слизистую избытка соляной кислоты, которая она не в состоянии нейтрализовать. За последние 100 лет было разработано несколько теорий происхождения язвенной болезни. Несмотря на их различия, все они не оспаривали тот факт, что основной причиной возникновения пилородуоденальной язвы - это избыток соляной кислоты, при этом они по-разному объясняли причину повышенной секреции. В течение длительного времени считалось, что у больного язвенной болезнью натощак вырабатывается антральный гастрин – гормон, который запускает выработку соляной кислоты. У здорового человека этот гормон вырабатывается антральным отделом желудка только при попадании в желудок 3 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. пищи, когда пища покидает желудок выработка антрального гастрина прекращается и обрывается выработка соляной кислоты. Так происходит в норме, но у больного с язвенной болезнью выработка антрального гастрина не прекращается и после исчезновения из желудка пищи в результате натощак в большом количестве вырабатывается соляная кислота она и приводит к голодным болям и возникновению язвенного дефекта. На основе этой теории Юдиным С.С. для лечения язвенной болезни была предложена операция резекции 2/3 желудка. При этом убирается зона, где вырабатывается антральный гастрин, а также удаляется основная масса обкладочных клеток, в результате резекция приводит к стойкому снижению кислотности и радикальному излечению от язвенной болезни. Данная операция не потеряла своей актуальности и до настоящего времени. В середине 40-х годов 20 века было установлено, что антральный гастрин вырабатывается не сам по себе, а под воздействием высокого тонуса n. Vagus. На основании этого Л. Дракстед (США) предложил операция ваготомию. Действительно пересечение стволов (стволовая ваготомия) или ветвей идущих к желудку (селективная ваготомия) n. Vagus приводит к снижению секреции и к излечению от язвенной болезни у значительной части больных. В настоящее время эти операции выполняются редко, так как неосложненные формы язвенной болезни хорошо лечатся консервативно, а при развитии тяжелых осложнений предпочтение отдается резекции желудка. В последнее время большое значение в возникновении язвенной болезни отводиться микробному фактору, при этом считают, что причиной возникновения язвы является инфицирование слизистой культурой хеликобактера (Helicobacter pylori). На этом основано проведение эрадикационной терапии. При этом важно помнить, что хеликобактер сам по себе не является агрессивным фактором, непосредственно вызывающим появление эрозивного дефекта, а также вызывает повышенную секрецию соляной кислоты, которая и приводит к возникновению язвы. Поэтому все методы лечения язвенной болезни направленные на снижение кислотности, как хирургические так и терапевтические по-прежнему являются эффективными методами лечения язвенной болезни. Язва тела желудка в большей степени вызывается местными желудочными факторами. Так в образовании язв по малой кривизне желудка основное значение имеет рефлюкс желчи из ДПК в желудок. Длительное воздействие содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка, в особенности лизолецитина и желчных кислот, разрушает защитный слизистый барьер, приводит к прямому повреждению слизистой оболочки и развитию хронического атрофического гастрита. Гастрит распространяется на антральную часть желудка, затем по малой кривизне. На фоне тяжелого гастрита возникает ишемия слизистой, снижается выработка слизи, нарушается регенерация тканей, а в конечном итоге возникает некроз слизистой в 4 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. виде язвы. Еще один из механизмов образования язвы тела желудка – аутоиммунный: рефлюкс желчи в желудок приводит к перерождению (дисплазии) эпителия желудка, эпителий изменяется до такой степени, что расценивается иммунной системой человека, как чужеродный белок и начинается выработка аутоантител. В результате в желудке, чаще всего на малой кривизне, образуются язвенные дефекта. Часто эти язвы сопоставимы с зоной поражения эпителия и являются очень крупными – до 5-7 см в диаметре. Еще одна из причин возникновения язвы тела желудка, особенно у пожилых людей это ишемическая, атеросклероз сосудов. Этому способствуют особенности строения сосудов в этой области: отсутствие подслизистого сплетения и концевой характер сосудов слизистой оболочки. Помимо различной этиологии и клинической картины язвы желудка и ДПК имеют много других различий. Так язвенной болезнью ДПК обычно заболевают в молодом возрасте (18 - 25 лет, возможно даже в 16 - 17). Язвенная болезнь желудка удел более пожилых людей (после 40-50 и более лет). Хроническая язва ДПК практически никогда не превращается в рак (можно смело лечить консервативно до бесконечности, рака не будет), а язвенная болезнь желудка является предраковым заболеванием с высокой вероятностью малигнизации. Последнее положение очень важно учитывать при принятии решения о выполнении операции. Если при язве ДПК кислотность желудочного сока повышенная, то при язве тела желудка из-за атрофического гастрита она снижена или резко снижена. Наконец эти язвы сильно отличаются по распространенности – чаще (8090%) встречаются пилородуоденальные язвы, а на язву тела желудка приходится около 10%. Классификация язвенной болезни. ПО ТЕЧЕНИЮ: 1. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ 2. ОСЛОЖНЕННЫЕ а) КОЛЛЕЗНЫЕ ЯЗВЫ б) ПЕНЕТРАЦИЕЙ в) ПЕРФОРАЦИЕЙ г) КРОВОТЕЧЕНИЕМ 1, 2, 3 степени (по Березову-Горбашко) д) МАЛИГНИЗАЦИЕЙ 5 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. е) СТЕНОЗИРОВАНИЕ ПРИВРАТНИКА компенсированный субкомпенсированный декомпенсированный ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: 1. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. 2. ПРИВРАТНИКОВОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДКА. 3. МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА. 4. КАРДИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДКА. 5. БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА. ПО ХАРАКТЕРУ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ: 1. С ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ. 2. С НОРМАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИЕЙ. 3. С ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ. Терминология язвенной болезни: Немая язва – язвенная болезнь, протекающая бессимптомно, то есть язва есть, а болей нет. Иногда больные узнают о ее существовании только при возникновении осложнений - кровотечение, перфорация. Ювенильная язва – язва у молодых людей, имеет ряд клинических особенностей, в частности бывает – «немой». Рефрактерная язва – язва, плохо поддающаяся лечению. Целующиеся язвы – две язвы расположенные в ДПК напротив друг друга. Язва полигональной формы – язвы имеющие сложные, неправильные формы. Старый термин – амебоподобная язва. Каллезная язва – язва с твердыми «омозолелыми» краями и дном, на слизистой края такой язвы выглядят в виде плотного и широкого валика. Раньше считалось, что такая язва плохо поддается лечению и является показанием к операции. В настоящее время консервативные методы позволяют эффективно лечить даже такие язвы. Пенетрирующая язва – язва дном, которой является соседний орган. Наиболее часто пенетрируют язвы задней стенки ДПК в головку поджелудочной железы, но может быть пенетрация в печень, ободочную кишку и т.п. Клиническая картина язвенной болезни. Главный клинический признак боль. Интенсивность ее различная (тупая, режущая, жгучая). Локализация: в надчревной области, в правом и левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при язве желудка – 6 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. больше слева. Локализация боли в области мечевидного отростка бывает при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы). Интересно, что при просьбе врач показать, где болит, больной обычно делает одним пальцем, показывая одну строго определенную точку. Боль может быть ранней, поздней, ночной и голодной. Ранняя - возникает в течение первого часа после еды и бывает при язве тела желудка. Чем раньше возникает боль, тем выше по малой кривизне расположена язва. Боль поздняя, голодная, ночная - возникает спустя 1,5 - 4 часа после приема пищи и характерна для язвы ДПК. Иррадиация болей может различной и зависит от локализации язвы, а так же от наличия пенетрации язвы в какой-либо орган. Изжога бывает у 50% больных. Причина ее нарушение секреторной и моторной деятельности желудка. Отрыжка 24% больных. Бывает: кислая, «пустая», пищей. У многих больных, особенно при язвенной болезни ДПК, отмечаются запоры. При желудочных язвах у больных со временем развиваются: анорексия, истощение, анемия, гипопротеинемия. Диагностика: Р-скопия желудка и ДПК. При даче бария обнаруживается язвенная «ниша». Как метод диагностики самой язвенной болезни сегодня почти не используется, так как вытеснен ФГДС, но может использоваться при подозрении на стеноз. ФГДС - обнаружение язвенного дефекта при непосредственном осмотре слизистой желудка и ДПК с помощью эндоскопического прибора. Метод может быть использован в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям, для распознавания таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфорация язвы. Плановое оперативное лечение язвенной болезни (экстренные операции при осложненных формах язвенной болезни рассматриваются в других методических разработках). Показания к плановой операции при язвенной болезни ДПК. Широкое распространение эффективных средств терапии язвенной болезни, которое произошло за последние 15 лет, значительно сузили показания к операции при этом заболевании. В результате количество плановых операции, выполняемых при язвенной болезни, снизилось в несколько раз. Тем не менее, случаи, когда без операции не обойтись остались и в наше время. Решение об операции принимается на основании одного абсолютного показания или комбинации нескольких относительных показаний. Значение каждого относительного показания неравнозначно, поэтому принятие решения в пользу операции представляет сложную задачу. Практически исчезли такие показания, как «отсутствие эффекта 7 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. от консервативного лечения», «каллёзная» и «пенетрирующая» язва, так как все эти состояния в настоящее время излечиваются консервативными методами. Абсолютное показание к плановой операции при язвенной болезни ДПК: Пилородуоденальный стеноз, особенно декомпенсированная его форма. Относительными показаниями к операции являются: ранее перенесенные экстренные осложнения, например: больной был прооперирован по поводу прободной язвы (перфоративное отверстие было просто ушито), затем поступал в стационар несколько раз с язвенными кровотечениями, которые были остановлены консервативными средствами. Принимают во внимание длительный язвенный анамнез, при этом учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению. Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка. В случае обнаружения у больного язвенной болезни тела желудка (чаще всего это малая кривизна) подход к ее лечению принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Здесь показания к плановой операции ставятся гораздо чаще т. к. язвенная болезнь желудка является ПРЕДРАКОВЫМ заболеванием. Чем выше язва на малой кривизне или чем ближе она к большой кривизне желудка, тем больше подозрений на ее злокачественный характер. Схему принятия решения в случае желудочной язвы можно представить следующим образом: Язва впервые выявлена – действия: в обязательном порядке выполняется эндоскопическая биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из нескольких (обычно из трех) точек. Если раковые клетки не обнаружены, то больной может лечиться консервативно с контролем ФГДС в динамике. В том случае, если язва на фоне консервативной терапии эпителизируется, больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГДС не реже, чем один раз в 6 месяцев. Если на фоне консервативной терапии в течение 3-4 х недель заживления язвы не происходит (по зарубежным данным до 5 - 6 недель), то попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному оперативному лечению (резекции желудка вместе с язвой). Следует помнить, что в начальных стадиях малигнизации раковые клетки могут занимать очень малую часть язвенного дефекта и не попасть в биоптат даже при биопсии из 3 точек. Кроме того, при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироватся могут даже раковые язвы в начальной фазе ракового перерождения. 8 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Вы пролечили больного с язвенной болезнью тела желудка и язвенный дефект полностью эпителизировался. Больной был выписан, но через несколько месяцев на ФГДС в том же самом месте вновь обнаружен крупный язвенный дефект, в этом случаефы рецидив язвенной болезни тела желудка является показанием к оперции. Методы оперативного лечения язвенной болезни ДПК. Операция, направленная на ликвидацию язвенной болезни ДПК, выполняет следующие задачи: 1. Стойкое снижение секреции желудком соляной кислоты и пепсина; 2. Обеспечение беспрепятственной эвакуации пищи из желудка по кишечному тракту. Последнее условие особенно важно для больных с явлениями пилородуоденального стеноза. Существует два основных типа операций: 1. РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА. Операция предполагает удаление антрального отдела желудка ответственного за гуморальную фазу секреции свободной соляной кислоты (именно там вырабатывается гормон - антральный гастрин стимулирующий желудочную секрецию). В зону резекции входит также основная масса обкладочных клеток непосредственно вырабатывающих соляную кислоту. Обоснование этой операции было дано выдающимся хирургом С.С.ЮДИНЫМ. Именно он определил минимальный объем резекции желудка при язвенной болезни ДПК - 2/3. Такой объем операции приводит к значительному и стойкому падению выработки соляной кислоты и пепсина и как следствие к заживлению язвенного дефекта. В большинстве случаев язву удаляют вместе с желудком и участком луковицы ДПК. Но бывают ситуации, когда язва расположена далеко в ДПК, за границей ее луковицы (постбульбарная язва), такая язва может быть оставлена, так как кислотность снизиться то по истечению определенного времени язва заживет и рецидива не будет. Такая операция называется – резекция на выключение. Операция резекции заканчивается двумя способами. 1 Культя желудка соединятся с культей ДПК (способ БИЛЬРОТ - 1). 2 Культя желудка соединяется с петлей тощей кишки (способ БИЛЬРОТ - 2). 2: ВАГОТОМИЯ. Пересечение и устранения влияния на секрецию желудка блуждающих нервов (n. Vagus) приводит к снижению секреции свободной соляной кислоты и пепсина. Полноценно Резекция Бильрот 2 9 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. выполненная ваготомия приводит к стойкому и значительному снижению кислотности желудочного сока и как следствие к заживлению язвенного дефекта. Существует несколько типов ваготомий каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Кроме того ваготомия может комбинироватся с другими операциями, выполняемых, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. 1. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Технически осуществляется проще других ваготомий. Приводит к стойкой ахилии желудка. Недостатком метода является нарушение инервации других органов брюшной полости, нарушение эвакуации пищи из желудка, его парез. 2. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению. 3. Селективно проксимальная желудочная ваготомия. (СПВ) Частичная денервация желудка в пределах тела и фундальной части т.е. тех отделов, слизистая которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. При этом сохраняются ветви Латарже блуждающих нервов, инервирующие дистальные отделы желудка. Благодаря такой схеме кислотность желудочного сока падает, а эвакуация пищи из желудка не нарушается. Благодаря разработке именно этой методики ваготомия получила широкое распространение во всем мире. Недостатком СПВ является определенный риск выполнить ваготомию не в достаточном объеме, а следовательно допустить рецидив язвенной болезни. Наличие осложненных форм язвенной болезни ДПК предполагает выполнение помимо ваготомии дополнительного вмешательства. Например: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ. В плановом порядке может быть сделана: Селективно проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующей операцией (операция облегчающая эвакуацию из желудка). Обычно выполняют пилоропластику по ГЕЙНЕКЕ-МИКУЛИЧУ или ФИННЕЮ, либо накладывают гастродуоденоанастомоз по ЖАБУЛЕЮ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. По экстренным показаниям может быть выполнено: иссечение язвы, дефект ушивается так же, как выполняется пластика по Гейнеке-Микуличу + стволовая или селективно проксимальная ваготомия. Ваготомия, как более щадящая операция, выполнение которой сопровождается низкой летальностью, но при этом невсегда эффективная, имела своих сторонников и противников. Она пережила пик популярности в 80-х годах, но в середине 90-х в связи с широким внедрением эффективных противоязвенных препаратов использование ваготомии сошло на нет. Дело в том, что ваготомия преимущественно делалась больным с упорным течением язвенной болезни, но не 10 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. имеющих тяжелых осложнений. Сей час такие больные эффективно лечатся современными препаратами. По мнению некоторых ученых эффективность вагатомии, как раз равна эффективности современным противоязвенным препаратам. Перестали делать ваготомию и как дополнения к экстренным операциям при ушивании прободной язвы или иссечении кровоточащей язвы, так как этих больных после таких операций также можно эффективно пролечить противоязвенными препаратами и снять угрозу рецидива язвенной болезни. С другой стороны резекцию желудка делали больным с самым тяжелым течением язвенной болезни и наличии различных осложнений: язвенный стеноз, крупные и «громадные» язвенные дефекты, пенетрация и прочее. Так как такие больные остались и в наше время, то и резекция желудка продолжает выполняться хоть и в меньших количествах в всех хирургических стационарах России и Тюменской области. Ваготомия в настоящее время практически не делается. Методы лечения язвенной болезни тела желудка. В настоящее время существует один метод лечения язвенной болезни тела желудка, это его резекция. Могут меняться только сами виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется резекция 2/3 дистальных отделов желудка. Цель резекции в случае язвы тела желудка это убрать саму язву, а также зону измененного эпителия и зону гастрита вокруг язвы (см. патогенез язвенной болезни желудка). Кроме того при выполнении резекции по Бильрот-2 или по методу Ру (Roux) культя желудка сшивается с тонкой кишкой в виде гастроэнтероанастомоза, что устраняет такой этиологический фактор возникновения желудочной язвы, как рефлюкс желчи в желудок. При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении ее на малегнизацию объем операции увеличивают и выполняют субтотальную резекция. Операция завершается гастроэнтероанастомозом, обычно по Бильрот 2. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняют проксимальную резекцию с наложением езофагогастроанастомоза. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Возникает в результате рубцевания язвы ДПК или пилорического отдела желудка с разрастанием соединительной ткани в пилородуоденальной зоне. Стенозирование может возникнуть в результате развития крупного плотного инфильтрата в области активной язвы. Но чаще бывает, что язва пролечена и язвенный дефект эпителизировался, но имеется выраженный рубцевый стеноз. В зависимости от степени сужения пилородуоденального отдела принято выделять три клинических стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. 11 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в надчревной области и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота не носит регулярный характер, иногда больные ее вызывают самостоятельно, чтобы облегчить болевые ощущения в области желудка. Из-за повышенного давления в желудке и его гипермоторики нередко возникает недостаточность кардии в виде изжоги, срыгивания пищей, отрыжки «тухлым». Натощак в желудке определяется 200 – 300 мл кислой жидкости. Основным методом диагностики является Р-логический. Больному дают выпить барий и каждые несколько часов делают Р-снимки. На данной стадии барий задерживается в желудке до 4-6 часов. Видно, что желудок растягивается и его размеры увеличиваются. ФГДС в случае стеноза не является эффективным методом диагностики. Обычно удается видеть рубцовую деформацию в области пилоро-дуоденального канала, но степень нарушения его проходимости установить невозможно. Даже сам аппарат провести через этот канал невозможно. Можно также отметить увеличение размеров желудка и наличие застойного содержимого. В стадии субкомпенсированного стеноза возникают болевые ощущения и чувство переполнения в надчревной области, срыгивание кислым. Два-три раза в день бывает обильная рвота. Натощак в желудке определяется более 500 мл кислой жидкости с остатками старой пищи. Больной начинает худеть. Характерным признаком стеноза является также антиперистальтика. Барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов и дольше. Стадия декомпенсации сопровождается резким нарушением эвакуации из желудка. Барий задерживается в желудке на 24 – 48 часов. Все клинические проявления быстро прогрессируют. Больной резко истощен и обезвожен, так как теряет со рвотой по несколько литров жидкости ежедневно. В надчревной области визуально и с помощью перкуссии определяются контуры растянутого желудка, тут же пальпаторно можно определить в желудке шум плеска. Резко вздутый желудок иногда хорошо видно через переднюю брюшную стенку, в то время как все остальные отделы живота выглядят запавшими и втянутыми. В ряде случаев видно перистальтическую волну в виде вала медленно продвигающегося слева направо. Рвота разлагающейся пищей со зловонным запахом по несколько раз в день, при прогрессировании заболевания количество эпизодов рвоты начинает уменьшаться, так как желудок превращается в резко растянутый атоничный мешок. В результате многократной рвоты больной теряет не только пищу, но и большое количество желудочного сока, содержащего соляную кислоту и другие ионы. Вследствие потери ионов калия, водорода, хлоридов (соляной кислоты), кальция, белка у больных развивается гипокалемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. 12 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. В терминальной стадии наступает резкое обезвоживание и истощение организма (кахексия). Возникает запор, а у некоторых больных наоборот развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. Олигурия сменяется анурией, соответственно гипокалемия гиперкалемией. В некоторых случаях из-за потери кальция может развится «желудочная» тетания. У наиболее тяжелых больных при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия возникает хлоропривная, (гипохлоремическая) кома. Лабораторные показатели. Общий анализ крови: из-за обезвоживания в наибольшей степени страдает «красная» кровь с развитием гемоконцентрации: увеличение показателей гематокрита (до 55% и выше), гемоглобина (до 160 г/л и выше), числа эритроцитов. Биохимические показатели крови: Снижение хлоридов (норма 98 — 107 ммоль/л) является основным показателем характеризующим тяжесть стеноза, обусловлено потерей большого количества желудочного сока (HCl). Количество К (3,5 — 5,5 ммоль/л) также сокращается, но при анурии вновь начинает расти. Сокращается общее количество белка в организме, но наличие гемоконцетрации приводит к тому, что показатели белка остаются в норме или растут. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР). На фоне потери с рвотой большого количества ионов водорода развивается метаболического алкалоз, рН крови увеличивается более 7,45. Общий анализ мочи: снижение количества и относительной плотности мочи - появляется протеинурия, возможна цилиндрурия. Лечение пилородуоденального стеноза осуществляется оперативным путем. Хирургическое вмешательство абсолютно показано при декомпенсированной форме стеноза. Наиболее радикальной и оптимальной операцией в этом случае является резекция 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза по типу Бильрот-2. При крайне степени запущенности заболевания и тяжелого состояния больного возможно выполнение паллиативного вмешательства: наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка, либо выполнения пилоропластики. Несмотря на то, что больной нуждается в быстрейшем восстановлении пассажа пищи через желудок, операция может быть выполнена только после тщательной и длительной предоперационной подготовки. При декомпенсированном стенозе необходимое время на подготовку может достигать двух недель. Подготовка включает максимально возможное восполнение дефицита жидкости, минеральных ионов (в первую очередь хлоридов, калия, натрия) белка в 13 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. организме, путем ежедневных В/В инфузий. Дважды в день больному через зонд промывается желудок, благодаря этому размеры желудка несколько уменьшаются, восстанавливается микроциркуляция и кровоснабжение тканей желудка. Это делается для того, чтобы уменьшить риск несостоятельности швов после резекции желудка. Возможно назначение специфической противоязвенной терапии, что позволит уменьшает отек и воспалительная инфильтрация в области язвенного процесса, что также облегчит выполнение резекции и снизит операционный риск.. Выдающийся советский, российский хирургу и ученый Юдин Сергей Сергеевич Ходил по кладбищу я снова, Бродил, скорбя, среди могил. Одним сказал: зачем ты умер! Других спросил: зачем ты жил? С.С.Юдин Юдин Сергей Сергеевич. Выдающийся советский хирург и исследователь (1891-1954). Главный хирург НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, директор НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Заслуженный деятель науки РСФСР (1943), дважды лауреат Сталинской премии (1942, 1948), лауреат Ленинской премии. Действительный член Академии медицинских наук (1944), почётный член Английского королевского Колледжа хирургов (1943), Американской ассоциации хирургов (1943), хирургического общества Парижского университета (1947), Пражского, Каталонского обществ хирургов, Почётный доктор Сорбонны (1946). Ни один из хирургов нашей страны, несмотря на громкие имена у себя на Родине, высокие воинские звания и награды даже близко не имел такого признания в западном мире (США, Европа), как Юдин С.С. Он был признан и любим широкими слоями практикующих хирургов нашей страны, как выдающийся исследователь-практик, а так же, как хирург-виртуоз. Человек-легенда, выполняющий резекцию желудка за 20-30 мин, хирург, имеющий 14 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. без антибиотиков и реаниматологов настолько низкие показатели послеоперационной летальности, что они удивительны даже сегодня. Его работы по желудочной хирургии обеспечили прорыв в этой области и стали «настольным» практическим руководством для многих тысяч хирургов на многие десятилетия. Очень интересны его труды по философским проблемам медицины и хирургии. Скромный и обаятельный человек, самозабвенный труженик, любимый народом и признанный во всем мире, что в этой стране прощается далеко не всем. В 1948 г. С. С. Юдин был арестован, как «враг Советского государства и английский шпион». Три с лишним года он находиться в тюрьме на Лубянке и в Лефортово в одиночной камере, в которой он перенес второй инфаркт и написал книгу «Размышления хирурга». Юдин С.С. сполна ощутил на себе методы репрессивной машины НКВД. Почетному академику всех самых престижных хирургических обществ мира выбили зубы, держали по несколько дней голого в карцере, избивали резиновыми палками, подвергали изощренным пыткам выворачивали щипцами веки и слепили глаза сильными лампа. Репрессиям подвергались и его сотрудники даже операционные сестры. В 1952 г. Юдин был сослан в г. Бердск Новосибирской области. Интересно, что, несмотря на репрессии в этом же году ему была вручена Сталинская премия, которую ему была присуждена в 1948 г., эти деньги ему позволяли вести более-менее достойное существование в ссылке. В этот период он очень много оперирует, несмотря на его статус, услугами ссыльного хирурга и врага народа с удовольствием пользуется вся советско-партийная верхушка Новосибирска. После смерти Сталина в 1953 г. освобождение и реабилитация, но через год третий инфаркт и смерть. С.С. Юдин начал свою медицинскую карьеру в 1914г., после начала Первой мировой войны он, не закончив медицинский факультет Московского университета, отправился на фронт, где работал врачом на разных должностях. В 1916 г. был тяжело контужен и демобилизован. До 1922г. Юдин работает хирургом в подмосковном Захарьино, в это тяжелое время ему приходиться много оперировать и начинается становление его как исключительного хирурга. С 1922 по 1928 гг. С.С. Юдин работает хирургом фабричной больнице г. Серпухова. Одновременно с 1925 г. он является приват-доцентом в клинике Н. Н. Бурденко и ведет преподавательскую работу со студентами. В 1926-1927 гг. был в командировке в Англии и США, где он познакомил западных коллег с разработанными им методами лечения язвенной болезни. Проводит большое количество демонстрационных операций, его способы лечения оказались настолько эффективны и радикальны, что авторитет Юдина был признан безоговорочно, а его подходы в лечении язвенной болезни получили самое широкое распространение во всем мире. По итогам поездки он пишет книгу «Знакомство с американскими хирургами», где рассказывает о достижениях и 15 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. методах западной хирургии и анестезиологии. После ее издания, чего-либо подобного в нашей стране не издавалось до самого развала СССР. Еще во время работы в провинциальном Серпухове, Юдин С.С. разработал основные принципы лечения язвенной болезни и ее осложнений. В частности было предложено для лечения язвенной болезни использовать резекцию желудка. г. Серпухов становиться «хирургической Меккой», куда приезжают лечиться больные язвенной болезнью со всей страны. Юдин много оперирует, доводя исполнение этих операций до совершенства. В результате его виртуозную технику в Серпухов приезжают смотреть уже корифеи хирургии — С. И. Спасокукоцкий, В. И. Разумовский, Н.Н.Бурденко и др. С.С. Юдин часто выступал в Московском хирургическом обществе, делал яркие доклады на съездах в Москве, Ленинграде. С 1928г. Юдин становиться зав. хирургическим отделением Московского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Здесь он достиг еще больших результатов в хирургии; так за десятилетний период он выполнил более 3000 операций на желудке. В годы Великой Отечественной войны он становится старшем инспекторконсультантом при главном хирурге Красной Армии. В этой должности помогал внедрению новейших достижений в работу полевых хирургов, еще в начале войны он обобщил достижения военно-полевой хирургии и опубликовал книгу «Заметки по военно-полевой хирургии». В качестве старшего инспектора он занимался подготовкой фронтовых хирургов, возглавлял хирургическую работу специализированных госпиталей. Так, по воспоминаниям очевидцев, на Белорусском фронте в конце войны он много дней подряд под обстрелом оперировал самых тяжелых больных, которых ему доставляли непосредственно с линии фронта. Юдин был популярен не только в медицинских кругах, но и среди творческой интеллигенции: М.В.Нестеров, П.Д. Корин, А.И. Лактионов, Кукрыниксы, В.И. Мухина и другие художники и скульпторы создали его портреты; его образ нашёл отражение в пьесе А. Е. Корнейчука «Платон Кречет». Умер 12 июня 1954 года в Москве, похоронен на Новодевичьем кладбище. Основные заслуги и достижения С. С. Юдина (знать студентам): Разработка принципов и методов желудочной хирургии, в первую очередь хирургии язвенной болезни. На основе теории нейро-гуморальной регуляции желудочной секреции И.П.Павлова он внедрил для лечения язвенной болезни метод резекции желудка. Благодаря этому у нас в стране и во всем мире появился реальный метод излечения больных от язвенной болезни и ее смертельных осложнений. Им самим были выполнены несколько тысяч таких операций. Разработал тактические принципы, как плановой хирургии язвенной болезни, так и лечения язвенных кровотечений и прободной язвы. 16 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Им были разработаны уникальные операции на пищеводе и ДПК. В частности разработана методика пластики пищевода (создание искусственного пищевода) при его раковой непроходимости. Все что он разработал в этой области, было положено в основу его фундаментального труда «Этюды желудочной хирургии». Значение этой книги очень велико – она на многие десятилетия стала уникальным руководством по хирургии язвенной болезни и на ее основе выросло несколько поколений российских хирургов. Впервые применил в клинике переливание крови от внезапно умерших людей (переливание посмертной крови). Данный опыт особенно пригодился в годы Великой отечественной войны. Известны его работы по анестезиологии, внедрению спинномозговой агнстезии. Кроме того он прославился, как виртуоз хирургии, «лучшие руки страны», благодаря ему были отточена техника многих операций и этот технический опыт был передан большому количеству хирургов тому времени. Цитаты о С.С.Юдине и самого Юдина С. С. (источник: Кузьмин И. В., Юдин И. Ю. Статья: Академик С. С. Юдин – ссыльный хирург и вынужденный онколог: еще раз о погубленных талантах и невостребованных специалистах мирового класса // Новый хирургический архив. – 2001. – Т. 1. – № 3 ; http://www.surginet.info/nsa/1/3/) и другие источники. Академик Юдин был больше, чем хирург: он был идеологом романтики научной мысли, противопоставленной будничным бытовым интересам. Сергей Сергеевич с его восторженным отношением к науке и хирургии в наше время многим покажется смешным. В век «хр...творчества» бездарных людей, научных ублюдков или казенных, политических, чуть ли не полицейских чиновников, ухитрявшихся занимать видные посты в университетах и академиях…» Всегда он был полон неистощимой энергии. Постоянно и бесконечно в его голове рождались оригинальные мысли. В бурный водоворот деятельности он активно вовлекал окружающих. Практически все российские хирурги 40-50 гг. считали себя его учениками и стремились копировать его образ жизни. Непродолжительный отдых он всегда посвящал литературе, искусству, музыке, был страстным охотником. Юдин часто напевал один в кабинете. Особенно любил шестую симфонию Чайковского. По вечерам его часто можно было встретить на спектаклях оперного и драматического театров, нередко в сопровождении любимой операционной сестры М.П. Голиковой. 17 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. Юдин любил консультировать и лечить выдающихся людей, иностранцев, военачальников. Он оперировал А.И. Микояна, крупных иностранных дипломатов, своих коллег - известных врачей. Несмотря на беспартийный статус, ему доверяли самые ответственные консультации и операции. За ним обычно присылали машину. Один раз приехал с консультации очень быстро: «Мерзавцы, они захотели, чтобы я консультировал и оперировал немецкого генерала Паулюса, и только в машине об этом сообщили! Я категорически сказал, что не буду этого делать, обойдутся и без меня. Мое время слишком дорого, у меня полно русских раненых…». Потребовал остановить машину, пригрозил выпрыгнуть на ходу. Эмоциональность и детская непосредственность Дон-Кихота сослужили ему плохую службу. Юдин С.С.: «Тут (в работе хирурга) нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и гармонии тела, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц в вышивании шелком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщикам, а главное - умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, то есть, проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров». Юдин С.С.: «Можно поистине удивляться, до какой степени упорно и зло писатели и журналисты во всех странах и во все века глумятся и злословят по адресу врачей! Главная причина в том, что смерть каждого человека люди расценивают не только как естественный конец... но и как результат врачебного бессилия, неудачи или недобросовестности. Бесспорно, что методы медицины на протяжении долгих веков были очень шатки и сомнительны; лечебные средства и лекарства подбирались чисто опытным путем, то есть случайно. Несомненно, также, что лекарскую специальность раньше часто избирали жулики и шарлатаны, охотно спекулировавшие и на людском горе, и на поразительной склонности людей доверяться всему чудесному и мистическому. В этом отношении роль врачей всегда очень близка к роли священников, ибо те и другие встречали рождение человека в мир и провожали людей «на тот свет» почти всегда совместно». Препараты используемы для лечения язвенной болезни: Препараты снижающие кислотность: 1. Блокаторы протонной помпы: Омепразол, Париет 2. Блокаторы Н2 рецепторов: Ранитидин (зантак, ранисан), Фамотодин (ульфамид, квамател) 3. Гастроцепин 18 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. 4. Антоцидные препараты: Маалокс, Де-нол, Фасфалюгель, Алмагель, Протаб, Гастрин-гель, Ремагель 5. Спазмолитики: Церукал, Метаклопрамид 6. Антибиотики: Амоксициллин, Зинацеф, Клацид, Клафоран, Меронем, Тиенам, Пипракс, Сумамед, Азитромицин, Рокситем, Ципрофлоксацин. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. Основная литература « Хирургические болезни» под редакцией В.С.Савельева и А.И.Кириенко. Учебник с компакт диском. - М. «ГЕОТАР – Медиа», 2009., Том 1, 2. «Хирургические болезни» под редакцией М.И.Кузина. Учебник. - М. «Медицина», 2006. Черноусов А. Ф. Хирургические болезни. Учебник М. «ГЕОТАР – Медиа», 2010, 664 с. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией акад. РАМН СССР В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с. Дополнительная литература 1. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии - Машкин А.М.., Хойрыш А.А., Ефанов А.В., Федосеева Н.Н.- Пособие для врачей. –Тюмень, 2007.- 37 с. 2. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. – СПб.: Политехника, 2004. – 242 с. 3. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). -Гостищев В.К., Евсеев М.А. -М.,«ГЭОТАРМедиа».-2008- 384 с. 4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери.- М., М. –1982.224 с. 5. Петров В.П., Ерюхин И.А.. Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта .-М.,1987.-256 с. 6. Хирургическое лечение больных с язвенной болезнью. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. -М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008- 336 с. 19 Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1. 7. Атлас оперативной гастроэнтерологии. Кэмерон Дж., Сэндон К.( Пер. под. ред. А.С.Ермолова).- М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2009- 560 с. 8. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка.М.,1990.-172 с. 9. Минушкин О. С., Зверьков И. В., Елизаветина Г. А., Масловский Л. В. Язвенная болезнь. — М., 1995. 20