Ситуационная ЗАДАЧА № 4

Практическое занятие №1 Дифференциальная диагностика перинатальных гипоксических
повреждений нервной системы у новорожденных детей.
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1.
Классификация перинатальных
поражений
нервной
системы
у
новорожденных.
2.
Дать патогенетическую характеристику гипоксических повреждений НС:
церебральной ишемии, ВЧК гипоксического характера и сочетанным ишемическим
и геморрагическим поражениям ЦНС (нетравматическим).
3.
Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных повреждений.
4.
Основные клинические синдромы и симптомы характерные для
соответствующих нозологических форм.
5.
Дать патогенетическую характеристику травматических повреждений НС:
внутричерепной родовой травме, родовой травме спинного мозга, родовой травме
периферической нервной системы.
6.
Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных травматических
повреждений.
7.
Основные клинические синдромы и симптомы характерные для
соответствующих нозологических форм травматического генеза.
8.
Дать патогенетическую характеристику дисметаболических и токсикометаболических повреждений НС: преходящие нарушения обмена веществ и
токсико-метаболические нарушения функции ЦНС.
9.
Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных повреждений.
10.
Основные клинические синдромы и симптомы характерные для
соответствующих нозологических форм
дисметаболического
и токсикометаболического генеза.
11.
Дать
патогенетическую
характеристику поражениям
ЦНС
при
инфекционных заболеваниях перинатального периода: TORCH-комплекс и сепсис.
12.
Охарактеризуйте нозологические формы
повреждений ЦНС
инфекционного генеза..
13.
Основные клинические синдромы и симптомы характерные для менингита,
энцефалита, вентрикулита, менингоэнцефалита.
14.
Фазовость патологического процесса при гипоксически-ишемических
повреждениях НС.
15.
Лечение в остром и восстановительном периоде гипоксически-ишемических
повреждений НС.
16.
Прогноз и исходы гипоксически-ишемических повреждений НС.
Тесты:
1. У ребенка 3-х недельного возраста с симптомами повышенного нервно-рефлекторного
возбуждения окружность головы составляет 37 см, размеры большого родничка 2x2 см.
Ребёнок срыгивает после кормления малыми порциями молока, стул нормальный по
объёму и составу. Мышечный тонус в норме.
Какой диагноз наиболее вероятен?
#1=Менингит
#2=Пилоростеноз
#3=Пилороспазм
#4=Микроцефалия
#5=Краниостеноз
2. После рождения ребёнок бледен, имеет аритмичное дыхание, которое не улучшается
на фоне оксигенотерапии. Пульс слабый и быстрый, артериальное давление трудно
измерить. Отёков нет. Какая наиболее вероятная причина этих симптомов?
1
#1=Внутриутробная пневмония
#2=Застойная сердечная недостаточность
#3=Внутричерепное кровоизлияние
#4=Внутриутробный сепсис
#5=Асфиксия
3. У новорожденного, родившегося в результате стремительных родов, наблюдается парез
мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удаётся вызвать ладонно-ротовой
рефлекс. Чувствительность кисти отсутствует. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Парез Дежерин-Клюмпке
В. Парез мышц
С. Синдром Горнера-Бернара
D. Тотальное поражение плечевого сплетения
Е. Парез Дюшенна-Эрба
4. Доношенный новорожденный с массой тела 4500 г родился в асфиксии с оценкой по
шкале Апгар 4-6 баллов. В родах затруднённое выведение плечевого пояса. В
неврологическом статусе общемозговые расстройства, обнаружен тотальный верхний вялый
парез - рука атоничная, пронирована, не вызываются рефлексы - хватательный, Бабкина,
Моро. Укажите сегменты поражения спинного мозга:
А. Сv – Th1
В. Тhv1 - Тhv11
С. Тh1- Тhv
D. С1 - С11
Е. С111- С1v
5. Ребенок от первой беременности, срочных родов, с массой тела 4000 г, длиной 57см.
При рождении реакция на осмотр отсутствует. Диффузный цианоз. ЧСС – 80 /мин.
Определите объем реанимационных мероприятий:
А. Заинтубировать ребенка и начать ИВЛ
В. Провести тактильную стимуляцию
С. Ввести налоксон
D. Дать 100% кислород
Е. Начать ИВЛ с помощью маски
6. Ребенок родился в срок, доношенный. После родов неонатолог обратил внимание на
укорочение и наружную ротацию нижней конечности. При клиническом обследовании
положительный симптом Маркса-Ортолани, симптом неисчезающего пульса, на
внутренней поверхности бедра дополнительные кожные складки.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Врожденный вывих бедра
В. Варусная деформация шейки бедра
С. Дисплазия тазобедренного сустава
D. Перелом шейки бедра
Е. Перелом диафиза бедра
7. У новорожденного ребенка левая рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль
туловища. Пронирована в предплечье. Активные движения в локтевом суставе
отсутствуют. В плечевом суставе - сохранены. Кисть уплощена. Атрофирована. Холодная
на ощупь. Пассивно свисает. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на больной
стороне отсутствуют. Показатели гемограммы соответствуют норме.
Установите наиболее вероятный диагноз:
2
А. Тотальный акушерский паралич
В. Нижний дистальный акушерский паралич
С. Проксимальный акушерский паралич
D. Остиомиелит
Е. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
8. Для пери- и интравентрикулярных кровоизлияний II-I1I степени характерны:
1. судороги
2. гипертонус мышц
3. выбухание большого родничка
4. повышение двигательной активности
5. снижение гематокрита
6. мышечная гипотония
9. Показаниями для проведения спинномозговой пункции у новорожденных являются:
1. судороги
2. гипербилирубинемия
3. подозрение на менингит
4. прогрессирующая гидроцефалия
5. отечный синдром
10. Наиболее характерными признаками гнойного менингита у новорожденных являются:
1. судороги
2. одышка
3. инфекционный токсикоз
4. гипертермия
11. Для периферического пареза мимической мускулатуры в клинической картине у
новорожденных характерны:
1. сглаженность носогубной складки
2. отек и гиперемия лица
3. опущение угла рта
4. глазная щель на стороне поражения полностью не смыкается
5. светобоязнь
12. При кефалогематоме у новорожденных выявляется:
1. опухолевидное образование, локализующееся в области одной кости черепа
2. опухолевидное образование, захватывающее область нескольких костей черепа
3. флуктуация при пальпации опухолевидного образования
4. гиперемия кожи в области кефалогематомы
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет.
Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы
прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г.
Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные
мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100%
кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина
респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома
возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ
в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность
3
компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом
статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней
увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые
роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените результаты компьютерной томографии головного мозга.
Поставьте окончательный диагноз.
План лечения.
Прогноз.
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
Ребенок П., 1-е сутки жизни. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности,
протекавшей с угрозой прерывания, 1 преждевременных родов в сроке гестации 36
недель. Роды в тазовом предлежании с запрокидыванием ручек. Проводилось пособие по
Цовьянову. После рождения ребенок беспокоен, болезненный крик, щадит левую руку.
При движениях левой верхней конечности голосовое и двигательное беспокойство
усиливается. Произведена ретгенография левой верхней конечности.
Задание:
1. Прокомментируйте анамнез.
2. Выделите синдромокомплекс и патогенетически его обоснуйте.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Оцените результаты рентгенологического исследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. План лечения.
7. Прогноз.
Ситуационная ЗАДАЧА № 3
Ребенок К., родился от третьей беременности в сроке гестации 41 неделя. Беременность
протекала без особенностей. В родах отмечалось затруднение выведения головки. Масса
тела ребенка при рождении 4450 грамм. Оценка по шкале Апгар 4 – 7 баллов. В
родильном зале проводились реанимационные мероприятия (тактильная стимуляция, ИВЛ
со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски). Дыхание у ребенка
быстро восстановилось, сердцебиение не страдало. С первых суток отмечается
неврологическая симптоматика в виде выраженного беспокойства, стонущее дыхание,
судорожная готовность, угнетение физиологических рефлексов, отсутствие сосательного
рефлекса. На 3-и сутки жизни синдром возбуждения сменился синдромом общемозгового
угнетения, брадипноэ, потребовавшее интубации трахеи и искусственной вентиляции
легких. Отмечается выраженная желтуха на бледном фоне. В ОАК анемия. При
биохимическом исследовании крови гипербилирубинемия. При осмотре обращает на себя
внимание тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной областей. Припухлость не
ограничена пределами одной кости и увеличивалась с момента рождения. Проведена
рентгенография черепа.
Задание:
1.
2.
3.
4.
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените результаты рентгенологического исследования черепа.
4
5. Поставьте окончательный диагноз.
6. План лечения.
7. Прогноз.
Ситуационная ЗАДАЧА № 4
Беременная женщина обратилась к своему акушеру после того, как на 34-ой неделе
заметила значительное снижение двигательной активности плода.
Отмечена персистирующая фетальная брадикардия. В родильном зале включен
теплоизлучатель. Приготовлено реанимационное оборудование. По экстренным
показаниям выполнена операция кесарева сечения. После чего команде неонатологов
передается ребенок с угнетенным состоянием сознания и апноэ.
Задание:
1. Какое неотложное состояние у ребенка.
2. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная ЗАДАЧА № 5
У доношенного ребенка, несмотря на согревание, правильную укладку, санирование,
обсушивание и тактильную стимуляцию сохраняется апноэ.
Задание:
1. Диагностика неотложного состояния.
2. Ваша тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная ЗАДАЧА № 6
Новорожденная девочка в состоянии апноэ и синюшна. Апноэ сохраняется, несмотря
на восстановление проходимости дыхательных путей, стимуляцию и проведение
вентиляции с положительным давлением в течение 30 секунд. На 60 секунде ее частота
сердечных сокращений составила 40 ударов в минуту.
Задание:
4. Диагностика неотложного состояния.
5. Ваша тактика.
6. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Задача №7
Доношенный мальчик от II беременности (I беременность спонтанный аборт
на сроке 20 недель), протекавшей с угрозой прерывания во II - III триместре
(стационарное лечение). С хронической фетоплацетарной н едостаточностью.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. I роды путем
кесарева сечения. На 1 минуте: ЧСС-60 уд. в 1мин; спонтанное дыхание
отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи; конечности
свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных
покровов.
Вопросы
1. Укажите патогенез перинатальной асфиксии.
2. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
3. Укажите степень тяжести асфиксии.
4. Как классифицируется асфиксия по степени тяжести ?
5. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии.
6. Укажите общие принципы лечения асфиксии.
7. Назначьте специфическое лечение.
8. Укажите последствия тяжелой асфиксии в раннем неонатальном п ериоде.
5
9. Прогноз для жизни.
10.
Практическое занятие №2 «Дифференциальная диагностика перинатальных
травматических повреждений нервной системы у новорожденных детей.»
17. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.
18. Дать патогенетическую характеристику гипоксических повреждений НС:
церебральной ишемии, ВЧК гипоксического характера и сочетанным ишемическим и
геморрагическим поражениям ЦНС (нетравматическим).
19. Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных повреждений.
20. Основные клинические синдромы и симптомы характерные для соответствующих
нозологических форм.
21. Дать патогенетическую характеристику травматических повреждений НС:
внутричерепной родовой травме, родовой травме спинного мозга, родовой травме
периферической нервной системы.
22. Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных травматических
повреждений.
23. Основные клинические синдромы и симптомы характерные для соответствующих
нозологических форм травматического генеза.
24. Дать патогенетическую характеристику дисметаболических и токсикометаболических повреждений НС: преходящие нарушения обмена веществ и токсикометаболические нарушения функции ЦНС.
25. Охарактеризуйте нозологические формы перечисленных повреждений.
26. Основные клинические синдромы и симптомы характерные для соответствующих
нозологических форм дисметаболического и токсико-метаболического генеза.
27. Дать патогенетическую характеристику поражениям ЦНС при инфекционных
заболеваниях перинатального периода: TORCH-комплекс и сепсис.
28. Охарактеризуйте нозологические формы
повреждений ЦНС инфекционного
генеза..
29. Основные клинические синдромы и симптомы характерные для менингита,
энцефалита, вентрикулита, менингоэнцефалита.
30. Фазовость
патологического
процесса
при
гипоксически-ишемических
повреждениях НС.
31. Лечение в остром и восстановительном периоде гипоксически-ишемических
повреждений НС.
32. Прогноз и исходы травматических повреждений НС.
Тесты:
1. У ребенка 3-х недельного возраста с симптомами повышенного нервно-рефлекторного
возбуждения окружность головы составляет 37 см, размеры большого родничка 2x2 см.
Ребёнок срыгивает после кормления малыми порциями молока, стул нормальный по
объёму и составу. Мышечный тонус в норме.
Какой диагноз наиболее вероятен?
#1=Менингит
#2=Пилоростеноз
#3=Пилороспазм
#4=Микроцефалия
#5=Краниостеноз
2. После рождения ребёнок бледен, имеет аритмичное дыхание, которое не улучшается
на фоне оксигенотерапии. Пульс слабый и быстрый, артериальное давление трудно
измерить. Отёков нет. Какая наиболее вероятная причина этих симптомов?
#1=Внутриутробная пневмония
6
#2=Застойная сердечная недостаточность
#3=Внутричерепное кровоизлияние
#4=Внутриутробный сепсис
#5=Асфиксия
3. У новорожденного, родившегося в результате стремительных родов, наблюдается парез
мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удаётся вызвать ладонно-ротовой
рефлекс. Чувствительность кисти отсутствует. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Парез Дежерин-Клюмпке
В. Парез мышц
С. Синдром Горнера-Бернара
D. Тотальное поражение плечевого сплетения
Е. Парез Дюшенна-Эрба
4. Доношенный новорожденный с массой тела 4500 г родился в асфиксии с оценкой по
шкале Апгар 4-6 баллов. В родах затруднённое выведение плечевого пояса. В
неврологическом статусе общемозговые расстройства, обнаружен тотальный верхний вялый
парез - рука атоничная, пронирована, не вызываются рефлексы - хватательный, Бабкина,
Моро. Укажите сегменты поражения спинного мозга:
А. Сv – Th1
В. Тhv1 - Тhv11
С. Тh1- Тhv
D. С1 - С11
Е. С111- С1v
5. Ребенок от первой беременности, срочных родов, с массой тела 4000 г, длиной 57см.
При рождении реакция на осмотр отсутствует. Диффузный цианоз. ЧСС – 80 /мин.
Определите объем реанимационных мероприятий:
А. Заинтубировать ребенка и начать ИВЛ
В. Провести тактильную стимуляцию
С. Ввести налоксон
D. Дать 100% кислород
Е. Начать ИВЛ с помощью маски
6. Ребенок родился в срок, доношенный. После родов неонатолог обратил внимание на
укорочение и наружную ротацию нижней конечности. При клиническом обследовании
положительный симптом Маркса-Ортолани, симптом неисчезающего пульса, на
внутренней поверхности бедра дополнительные кожные складки.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Врожденный вывих бедра
В. Варусная деформация шейки бедра
С. Дисплазия тазобедренного сустава
D. Перелом шейки бедра
Е. Перелом диафиза бедра
7. У новорожденного ребенка левая рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль
туловища. Пронирована в предплечье. Активные движения в локтевом суставе
отсутствуют. В плечевом суставе - сохранены. Кисть уплощена. Атрофирована. Холодная
на ощупь. Пассивно свисает. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на больной
стороне отсутствуют. Показатели гемограммы соответствуют норме.
Установите наиболее вероятный диагноз:
А. Тотальный акушерский паралич
В. Нижний дистальный акушерский паралич
7
С. Проксимальный акушерский паралич
D. Остиомиелит
Е. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
8. Для пери- и интравентрикулярных кровоизлияний II-I1I степени характерны:
1. судороги
2. гипертонус мышц
3. выбухание большого родничка
4. повышение двигательной активности
5. снижение гематокрита
6. мышечная гипотония
9. Показаниями для проведения спинномозговой пункции у новорожденных являются:
1. судороги
2. гипербилирубинемия
3. подозрение на менингит
4. прогрессирующая гидроцефалия
5. отечный синдром
10. Наиболее характерными признаками гнойного менингита у новорожденных являются:
1. судороги
2. одышка
3. инфекционный токсикоз
4. гипертермия
11. Для периферического пареза мимической мускулатуры в клинической картине у
новорожденных характерны:
1. сглаженность носогубной складки
2. отек и гиперемия лица
3. опущение угла рта
4. глазная щель на стороне поражения полностью не смыкается
5. светобоязнь
12. При кефалогематоме у новорожденных выявляется:
1. опухолевидное образование, локализующееся в области одной кости черепа
2. опухолевидное образование, захватывающее область нескольких костей черепа
3. флуктуация при пальпации опухолевидного образования
4. гиперемия кожи в области кефалогематомы
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет.
Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы
прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г.
Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные
мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100%
кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина
респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома
возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ
в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность
компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом
статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней
8
увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые
роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.
8. Прокомментируйте анамнез.
9. Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
10. Поставьте предварительный диагноз.
11. Оцените результаты компьютерной томографии головного мозга.
12. Поставьте окончательный диагноз.
13. План лечения.
14. Прогноз.
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
Ребенок П., 1-е сутки жизни. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности,
протекавшей с угрозой прерывания, 1 преждевременных родов в сроке гестации 36
недель. Роды в тазовом предлежании с запрокидыванием ручек. Проводилось пособие по
Цовьянову. После рождения ребенок беспокоен, болезненный крик, щадит левую руку.
При движениях левой верхней конечности голосовое и двигательное беспокойство
усиливается. Произведена ретгенография левой верхней конечности.
Задание:
8. Прокомментируйте анамнез.
9. Выделите синдромокомплекс и патогенетически его обоснуйте.
10. Поставьте предварительный диагноз.
11. Оцените результаты рентгенологического исследования.
12. Поставьте окончательный диагноз.
13. План лечения.
14. Прогноз.
Ситуационная ЗАДАЧА № 3
Ребенок К., родился от третьей беременности в сроке гестации 41 неделя. Беременность
протекала без особенностей. В родах отмечалось затруднение выведения головки. Масса
тела ребенка при рождении 4450 грамм. Оценка по шкале Апгар 4 – 7 баллов. В
родильном зале проводились реанимационные мероприятия (тактильная стимуляция, ИВЛ
со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски). Дыхание у ребенка
быстро восстановилось, сердцебиение не страдало. С первых суток отмечается
неврологическая симптоматика в виде выраженного беспокойства, стонущее дыхание,
судорожная готовность, угнетение физиологических рефлексов, отсутствие сосательного
рефлекса. На 3-и сутки жизни синдром возбуждения сменился синдромом общемозгового
угнетения, брадипноэ, потребовавшее интубации трахеи и искусственной вентиляции
легких. Отмечается выраженная желтуха на бледном фоне. В ОАК анемия. При
биохимическом исследовании крови гипербилирубинемия. При осмотре обращает на себя
внимание тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной областей. Припухлость не
ограничена пределами одной кости и увеличивалась с момента рождения. Проведена
рентгенография черепа.
Задание:
8. Прокомментируйте анамнез.
9. Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
10. Поставьте предварительный диагноз.
11. Оцените результаты рентгенологического исследования черепа.
12. Поставьте окончательный диагноз.
13. План лечения.
14. Прогноз.
9
Ситуационная ЗАДАЧА № 4
Беременная женщина обратилась к своему акушеру после того, как на 34-ой неделе
заметила значительное снижение двигательной активности плода.
Отмечена персистирующая фетальная брадикардия. В родильном зале включен
теплоизлучатель. Приготовлено реанимационное оборудование. По экстренным
показаниям выполнена операция кесарева сечения. После чего команде неонатологов
передается ребенок с угнетенным состоянием сознания и апноэ.
Задание:
3. Какое неотложное состояние у ребенка.
4. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная ЗАДАЧА № 5
У доношенного ребенка, несмотря на согревание, правильную укладку, санирование,
обсушивание и тактильную стимуляцию сохраняется апноэ.
Задание:
7. Диагностика неотложного состояния.
8. Ваша тактика.
9. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная ЗАДАЧА № 6
Новорожденная девочка в состоянии апноэ и синюшна. Апноэ сохраняется, несмотря
на восстановление проходимости дыхательных путей, стимуляцию и проведение
вентиляции с положительным давлением в течение 30 секунд. На 60 секунде ее частота
сердечных сокращений составила 40 ударов в минуту.
Задание:
10. Диагностика неотложного состояния.
11. Ваша тактика.
12. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Задача №7
Доношенный мальчик от II беременности (I беременность спонтанный аборт
на сроке 20 недель), протекавшей с угрозой прерывания во II - III триместре
(стационарное лечение). С хронической фетоплацетарной н едостаточностью.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. I роды путем
кесарева сечения. На 1 минуте: ЧСС-60 уд. в 1мин; спонтанное дыхание
отсутствует после освобождения дыхательных путей от слизи; конечности
свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая бледность кожных
покровов.
Вопросы
11. Укажите патогенез перинатальной асфиксии.
12. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
13. Укажите степень тяжести асфиксии.
14. Как классифицируется асфиксия по степени тяжести ?
15. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии.
16. Укажите общие принципы лечения асфиксии.
17. Назначьте специфическое лечение.
18. Укажите последствия тяжелой асфиксии в раннем неонатальном п ериоде.
19. Прогноз для жизни.
10
Практическое занятие №3 «Дифференциальная диагностика геморрагического
синдрома у новорожденных детей.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Особенности гемостаза в неонатальном периоде.
2. Геморрагическая болезнь новорожденного.
Этиология, патогенез,
классификация,
клиника, диагностика, лечение, профилактика
геморрагиеческой болезн и новорожденного.
3. Наследственные коагулопатии (гемофилия, гипо-, афибриногенемия, дефицит
VII фактора, ХIII фактора). Патогенез. Клиника. Диагностика. Диф.диагноз.
Лечение. Неотложная терапия.
4. Тромбоцитопенические пурпуры (трансплацентарная, изоиммунная,
врожденный гипоамегокариоцитоз). Патогенез иммунных форм. Клиника.
Диагностика. Диф.диагноз. Лечение. Неотложная терапия геморрагического
синдрома в зависимости от причины тромбоцитопении. Использование и
показания к проведению ЗПК, трансфузии тромбконцентрата, введению
иммуноглобулинов. Исходы.
5. ДВС - синдром. Этиология у новорожденных. Патогенез. Особенности
клиники. Диагностика в зависимости от стадии процесса. Диф.диагноз. Лечение
в зависимости от фазы ДВС. Исходы.
6. Проведите дифференциальный диагноз между различными заболеваниями с
геморрагическим синдромом
Заболевания
Тромбо- Протромби- Тромбино- Парциальное Фибрино- ПДФ
циты
новое
вое время тромбоплас- ген
время
тиновое
время
Наследственные
коагулопатии
ГрБН
Тромбоцитопении
ДВС-синдром
(II-III cт)
7. Лечение геморрагического синдрома новорожденных
Заболевания
Тромбко Криопрец
н-центрат иПитат
АГ
П
СЗ
П
Э
М
I
g
Вита Гемоста И
Т
Гормо
-
мин
К
Ны
тики
Наследственные
коагулопатии
ГрБН
Тромбоцитопен
11
ии
ДВС-синдром
(II-III cт)
8. Выпишите рецепты на препараты из разных групп (рецепты по
международному и торговому названиям), применяемые для лечения
геморрагического синдрома новорожденных: укажите в сигнатуре дозы, путь и
кратность введения (возраст и массу тела выберите произвольно): викасол,
этамзилат натрия, глюконат кальция, аскорбиновая кислота, адроксон.
Тесты:
1. Геморрагическая болезнь новорожденного обусловлена нарушением:
1. сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
2. коагуляционного звена гемостаза
2. Адекватную суточную дозу витамина К при грудном вскармливании в первые дни
жизни новорожденный:
1. получает
2. не получает
3. Клинические признаки геморрагической болезни новорожденного обычно появляются
на:
1. 1 -2-й день жизни
2. 2-5-й день жизни
3. 7-10-й день жизни
4. Для лечения геморрагической болезни новорожденного используют:
1. свежезамороженную плазму
2. свежезамороженную плазму и викасол
3. свежезамороженную плазму, викасол и витамин Е
5. Число эритроцитов в периферической крови при геморрагической болезни
новорожденного:
1. нормальное
2. нормальное или пониженное
3. нормальное или повышенное
6. Уровень тромбоцитов в периферической крови при геморрагической болезни
новорожденного:
1. нормальный
2. нормальный или пониженный
3. нормальный или повышенный
7. Время кровотечения при геморрагической болезни новорожденного:
1. не изменяется
2. укорачивается
3. удлиняется
8. Время свертывания при геморрагической болезни новорожденного:
1. не изменяется
2. укорачивается
12
3. удлиняется
9. Протромбиновый комплекс при геморрагической болезни новорожденного:
1. нормальный
2. повышен
3. снижен
10. К развитию дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания крови у
новорожденного приводят:
1. недостаточность белково-синтетической функции печени
2. нарушение функции тромбоцитов
3. гипокальциемия
4. недостаточное образование и поступление витамина К
11. Геморрагическая болезнь новорожденных обусловлена дефицитом следующих
факторов свертывания крови:
1. II (протромбин)
2. V (проакцелерин)
3. VII (проконвертин)
4. VIII (антигемофильный глобулин)
5. IX (плазменный компонент тромбопластина)
6. Х (протромбиназа).
!1356
12. Первыми клиническими проявлениями геморрагической болезни новорожденного
являются:
1. кровоточивость слизистых оболочек
2. тяжелая анемия
3. мелена
4. гемартрозы
13. Новорожденному с геморрагической болезнью новорожденного следует провести
следующее обследование:
1. общий анализ крови с гемосиндромом
2. общий анализ мочи
3. коагулограмму
4. биохимический анализ крови
5. исследование функциональной активности тромбоцитов
14. Вторичная геморрагическая болезнь может развиться у новорожденного при:
1.наследственном дефиците VII фактора свертывания крови
2. поражении паренхимы печени
3. энтероколитах и дисбиоценозах кишечника
4. ДВС-синдроме
15 Для диагностики синдрома заглоченной крови у новорожденного используют:
1. тест Апта
2. исследование общего анализа периферической крови
3. исследование коагулограммы
4. бактериологическое исследование промывных вод желудка
13
16. Доношенный ребенок в первые 2 месяца жизни в коррекции препаратами железа с
целью профилактики анемии:
1. нуждается
2. не нуждается
17. Заместительную терапию эритроцитарной массой доношенному новорожденному при
анемии проводят при показателях гемоглобина:
1. 170-140 г/л
2. 140-100 г/л
3. ниже 100 г/л
4. ниже 70 г/л
0211(1). 2
0212. 2
0213. 2
0214. 2
0215. 2
0216. 3
0217. 1
0218. 3
0219. 3
0220. 1 4
0221. 1 3 5 6
0222. 1 3
0223. 1 3
0230. 2 3
0231 1
0232. 2
0233. 3
Задача №1.
Доношенный мальчик родился с наличием обширных кавернозных гемангиом на
лице, шее, грудной клетке. К 25 дню жизни состояние ухудшилось.
Поступил в отделение патологии новорожденных в тяжелом состоянии: выражена
вялость, резкая бледность с желтушным оттенком, на коже петехии, кровоподтеки. По
словам матери гемангиомы увеличились по сравнению с днем рождения.
1.Предположительный диагноз.
2.Назначить лабораторное обследование.
3.Какие лабораторные показатели подтвердят предполагаемый Вами диагноз?
4.Причины развития геморрагического синдрома при данной патологии?
1. В каких случаях затруднена диагностика данного заболевания?
2. Принципы лечения.
Эталон ответа к задаче №1.
1. Синдром Казабаха- Мерритта.
2. ОАК: эритроциты, тромбоциты, ретикулоциты. КГГ: время кровотечения,
фибриноген, проакцелерин (V), антигемофильный глобулин (VIII).
14
3. Анемия с фрагментированными эритроцитами, тромбоцитопения, снижение
фифриногена, проакцелерина, антигемофильного глобулина, ретикулоцитоз.
4. Геморрагический синдром обусловлен в основном повышенным потреблением
тромбоцитов и эритроцитов в гемангиомах, но могут наблюдаться и
коагуляционные нарушения, активация фибринолиза за счет потребления факторов
свертывания крови. Тромбоцитопения связана с укорочением продолжительности
жизни кровяных пластинок в кровотоке- задержкой, агрегацией и мацерацией их в
ангиоме, возможно и с иммунным их повреждением.
5. Диагностика затруднена в случае локализации опухоли во внутренних органах
(чаще в печени).
6. Местное лечение гемангиом (хирургическое удаление, рентгенотерапия, гамматерапия, криотерапия и др.).
Тромбоцитарные ингибиторы - курантил 5 мг/кг/сут, в более старшем возрастеацетилсалициловая кислота.
При выраженной анемии - переливание свежеконсервированной крови, при
выраженной тромбоцитопении- переливание тромбоцитарной массы.
По мнению ряда авторов - глюкокортикоиды в средних дозах.
Задача №2.
У ребенка 36 часов жизни (родился с массой 2800г, ростом 50 см, оценкой по Апгар
7-7 баллов) отмечено появление кровавой рвоты.
При осмотре стул мекониальный, окружен на пеленке красным ободком. Кожные
покровы иктеричные с единичными геморрагиями в виде петехий и экхимозов. Тоны
сердца звучные, 160 ударов в минуту. Дыхание пуэрильное. ЧД- 50 в мин. Умеренная
гипотония мышц, гипорефлексия. Живот мягкий. Печень на 2 см выступает из- под края
реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Из анамнеза: ребенок от III беременности, I родов. Две предыдущие беременности
закончились самопроизвольными выкидышами. Настоящая беременность протекала на
фоне хронического холецистита, с угрозой прерывания во второй половине. В 32 недели
беременности женщина перенесла ОРВИ (ринит, фарингит без повышения температуры).
Роды без особенностей.
1. О каких заболеваниях следует думать в данном случае?
2. Какое обследование необходимо для разграничения этих заболеваний?
3. При обследовании получены следующие данные: время свертывания крови по ЛиУайту- 12 минут, протромбиновый индекс 50%, фибриноген 2,5 г/л,
протромбиновое время 18с., тромбоциты 200х109/л, тромбиновое время 10 с,
ретракция кровяного сгустка- 50%, гемоглобин- 160 г/л, эритроциты 5х1012/л,
гематокрит 0,5, лейкоциты 9х109/л.
1. Диагноз и его обоснования.
2. Лечение (указать дозировку на кг массы тела).
Задача №3.
У ребенка на 3 сутки после рождения была обнаружена кефалогематома. В связи с ее
нарастанием врач- неонатолог пунктировал гематому и удалил кровь. Однако через 6 часов
на прежнем месте вновь возникла гематома.
15
Тромбоциты крови- 200х109/л, протромбиновое время- 15 сек, тромбиновое время15сек, парциальное тромбопластиновое время- 85 сек, фибриноген- 3г/л, ПДФ- 0.
1.Что необходимо знать для определения тактики в отношении данного ребенка
дополнительно.
2.Дайте интерпретацию проведенным исследованиям
3.Какое дополнительное обследование необходимо провести данному ребенку.
4.Каким дефектом гемостаза характеризуется гемофилия А,В,С, парагамофилия?
3. Какие принципы лечения наследственных коагулопатий.
Задача №4.
У ребенка 7 дней с внутриутробным сепсисом тугая повязка на пупочной ранке
обильно промокла кровью.
Показатели гемостазиограммы:
Время свертывания венозной крови по Ли- Уайту – 8 минут,
Время рекальцификации плазмы- 175 сек,
Протромбиновый индекс- 26%, протромбиновое время- 20 сек, тромбиновое время20 сек, парциальное тромбопластиновое время 80 сек,
Фибриноген- 1,5 г/л, Фибриноген Б +, ПДФ 15 мг/мл,
Ретракция кровяного сгустка- 32%,
Тромбоциты- 115х109/л, Эритроциты- 3,4х1012/л, Гемоглобин- 100 г/л
1. Определите стадию ДВС- синдрома.
2. Назначьте лечение (с указанием доз на кг массы тела).
3. Какие ингибиторы протеаз Вы знаете, механизм их действия.
Задача №5
Ребенок В, девочка, беременность третья, роды первые. Первая беременность
закончилась медицинским абортом без осложнений, вторая – выкидышем в сроке 9
недель. Данная беременность протекала с тяжелым токсикозом первой половины в
течение трех недель. В сроке 18 недель диагностирована угроза выкидыша, две недели
лечилась в стационаре. Продолжительность первого периода родов 6 часов, второго – 20
минут, безводный период 4 часа. Околоплодные воды мутные, зеленоватые.
Ребенок родился в срок с двукратным обвитием пуповиной вокруг шеи. Масса
тела при рождении 3400 г. Закричал после отсасывания слизи из дыхательных путей.
Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Приложен к груди в первые сутки. На 8 часу жизни
срыгнул алой кровью обильно. На 26 часу жизни на пеленке меконий с красным ободком
крови.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Какие факторы способствовали развитию данной патологии?
3.
Выделите основные патогенетические звенья заболевания.
4.
Проведите дифференциальную диагностику.
5.
Перечислите дополнительные методы исследования.
6.
Назовите причины синдрома «заглоченной крови».
7.
Какие мероприятия экстренной помощи необходимы?
8.
Изложите принципы вскармливания ребенка в родильном доме.
16
9.
10.
11.
Можно ли делать профилактические прививки?
Назначьте лечение.
Требуется ли перевод в стационар?
Практическое занятие №4 «Дифференциальная диагностика синдрома дыхательных
расстройств у новорожденных.»
Вопросы:
Респираторная патология новорожденных (транзиторное тахипноэ, полисегментарные
ателектазы, РДС, синдром Вильсона-Микити, пневмонии, бронхолегочная дисплазия,
аномалии развития легких). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Роль
рентгенологических методов исследования. Диф.диагноз. Принципы ИВЛ, основные
режимы. Медикаментозное лечение. Исходы.
Определите тяжесть респираторного дистресс-синдрома по шкале Довнеса
Параметры
0
1
2
ЧД
Цианоз
Раздувание крыльев
носа
Затрудненный выдох
Аускультация
Определите тяжесть респираторного дистресс-синдрома по шкале Сильвермана
Параметры
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2
Синхронность в
дыхании верхней части
грудной клетки и
передней брюшной
стенки
Втяжение межреберий
на вдохе
Втяжение мечевидного
отростка грудины на
вдохе
Движение подбородка
при дыхании
Шумы на выдохе
17
Выпишите на допустимые к применению у новорожденных с респираторной
патологией препараты из разных групп рецепты, укажите в сигнатуре дозы, путь и
кратность введения (возраст и массу тела выберите произвольно): 10% раствор глюкозы,
дексаметазон, амброксол, кофеин.
Тесты:
1. Ребёнок родился в гестационном возрасте 34 недели в тяжёлом состоянии. Ведущими
симптомами были симптомы дыхательных расстройств: звучный удлинённый выдох,
участие вспомогательных мышц в дыхании, наличие крепитирующих хрипов на фоне
жёсткого дыхания. Оценка по шкале Сильвермана при рождении - 0 балов, через 3 часа - 3
балла с наличием клинических данных. Какой метод диагностики позволит установить
диагноз?
#1=Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
#2=Клинический анализ крови
#3=Протеинограмма
#4=Установление газового состава крови
#5=Иммунологическое исследование
2. Ребенок родился в сроке гестации - 42 недели. Околоплодные воды с меконием. С
рождения отмечаются респираторные расстройства, аускультативно в легких - большое
количество влажных хрипов, рентгенологически - сливные очаги уплотнения легочной ткани.
Какой вероятный диагноз?
#1=Рассеянные ателектазы легких
#2=Врожденный сепсис
#3=Аспирационная пневмония
#4=Черепно-мозговая травма
#5=Врожденная диафрагмальная грыжа
3. У недоношенного ребенка, рожденного в сроке гестации 30 недель, через 4 часа после
рождения наблюдается тахипное. Дыхание по типу качелей, западение грудины, экспираторные
шумы, ЧДД- 80/мин. Над легкими прослушивается ослабленное дыхание с непостоянными
разнокалиберными хрипами. На рентгенограмме легких- воздушная бронхограмма и сетчатый
рисунок.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Синдром массивной мекониальной аспирации
В. Родовая травма
С. Болезнь гиалиновых мембран
D. Пневмония новорожденных
Е. Ателектазы легких
4. Риск развития бронхо-легочной дисплазии у недоношенного ребенка повышается при:
1. наличии пневмоний
2. наличии синдрома утечки воздуха
3. наличии лево-правого сброса через открытый артериальный проток
4. наличии право-левого сброса через открытый артериальный проток
5. увеличении давления на выдохе при ИВЛ
6. увеличении давления на вдохе при ИВЛ
7. гипероксии
8. увеличении срока гестации
5. Медикаментозная профилактика бронхо-легочной дисплазии проводится назначением:
1. эуфиллина
2. триампура
18
3. дексаметазона
6. Наиболее частая локализация аспирационной интранатальной пневмонии
1. слева по всему легкому
2. двухсторонняя
3. справа в средних отделах
7. Предрасполагающими факторами для развития пневмонии у новорожденных являются:
1. гипербилирубинемия
2. хроническая внутриутробная гипоксия
3. геморрагическая болезнь новорожденных
4. пневмопатии
5. пороки развития легких
6. аспирационный синдром
8. Для дыхательной недостаточности 1 степени у новорожденного характерны:
1. в покое соотношение Д/Рs= 1:3
2. резкая одышка в покое с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
3. частота дыхания при физической нагрузке возрастает на 10-20% по сравнению с
возрастной нормой
4. цианоз диффузный
9. Для дыхательной недостаточности II степени у новорожденных характерны:
1. постоянный акроцианоз, цианоз носогубного треугольника
2. патологические формы дыхания
3.частота дыхания в покое на 50-60% выше возрастной нормы
4. участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
10. Для дыхательной недостаточности III степени у новорожденных характерны:
1. тотальный цианоз
2. цианоз носогубного треугольника
3. частота дыхания возрастает на 100% по сравнению с нормой
4. патологические формы дыхания
11. Развитию аспирации у новорожденного способствуют;
1. анатомо-физиологическое строение гортани
2. генетические факторы
3. несовершенный механизм кашлевого рефлекса
4. особенности иммунного статуса
5. слабая эвакуационная способность эпителия слизистой оболочки дыхательных путей
12. К развитию нозокомиальных пневмоний у новорожденных предрасполагают:
1. длительная госпитализация
2. проведение инвазивных процедур
3. длительный безводный промежуток в родах
4. морфофункциональная незрелость
5.дефекты санитарной обработки медицинского инструментария
13. Тяжесть пневмонии определяется:
1. выраженностью токсикоза
2. видом возбудителя
3. степенью дыхательной недостаточности
19
4. морфологическими изменениями в легких
5. длительностью течения
6. наличием осложнений
14. К возбудителям, вызывающим развитие атипичных пневмоний у новорожденных
относятся:
1. клебсиелла
2. стафилококки
3. микоплазма
4. пневмококк
5. хламидии
15. К внелегочным осложнениям при пневмонии относятся:
1. сердечная недостаточность
2. инфекционный токсикоз
3. надпочечниковая недостаточность
4. пиопневмотракс
16. При аспирации новорожденному антибактериальная терапия:
1. не показана
2. показана
17. Синдром дыхательных расстройств чаще развивается у:
1. недоношенных новорожденных
2. доношенных новорожденных
3. переношенных новорожденных
18. К аспирационным состояниям новорожденных относят:
1. болезнь гиалиновых мембран
2. рассеянные ателектазы
3. аспирационный синдром
4. врожденную долевую эмфизему
5. полисегментарный ателектаз
6. массивную мекониальную аспирацию
19. При массивной мекониальной аспирации для новорожденных характерны:
1. нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек
2. транзиторное тахипноэ
3. деформация грудной клетки
4. отсутствие хрипов в легких
5. средне- и мелкопузырчатые хрипы в легких
6. нормальные показатели КОС
7. понижение рО2
8. повышение рСО2
20.для уточнения диагноза синдрома дыхательных расстройств новорожденному
необходимо провести следующее обследование:
1. анализ периферической крови
2. исследование кислотно-основного состояния
3. рентгенографию грудной клетки
4. рентгенографию черепа
5. общий анализ мочи
20
6. бактериологическое исследование крови
21. При аспирации с формированием полисегментарного ателектаза у новорожденного
рентгенологическими признаками являются:
1. инфильтративная тень в легком с перифокальной реакцией
2. незначительное снижение прозрачности легочных полей без перифокального
воспаления
3. ретикулярно-нодозная сетка на фоне повышенной прозрачности легочных полей
4. треугольная тень, обращенная верхушкой к корню легкого
5. смещение органов средостения в пораженную сторону
22. К мероприятиям первичной реанимации при мекониальной аспирации у
новорожденных относятся:
1. тактильная стимуляция
2. отсасывание мекония изо рта, глотки и носовых ходов после рождения ребенка
3. дополнительный обогрев ребенка
4. очистительная клизма
5. отсасывание мекония из носовых ходов и рта при рождении лицевой части головы
6. ручная вентиляция мешком через маску или интубационную трубку
7. дача увлажненного кислорода через маску
8. интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева
0267(6). 3
0268. 2 4 5 6
0269. 1 3
0270. 1 3
0271. 1 3 4
0272. 1 3 5
0273. 1 2 4 5
0274. 1 3 4 6
0275. 3 5
0276. 1 3
0277. 2
0278 1
0279. 3 5 6
0280. 1 3 5 7 8
0281. 1 2 3
0282. 4 5
0283(22). 2 3 5 6 8
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность
протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками
отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик
массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием
самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного
мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60
в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка
до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым
увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде
«хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной
области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение
крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к
21
гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки
подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза проведена рентгенография органов грудной
клетки.
Задание:
Прокомментируйте анамнез.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените рентгенограмму органов грудной клетки.
Поставьте окончательный диагноз.
План лечения.
Прогноз.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
У ребенка М. возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы
оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря
на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание
мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок.
Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном
фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная
гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.
Аускультативно ослабление дыхания, крепитация над всеми легочными полями. Проведена
интубация трахеи, механическая ИВЛ в течение 5 дней. На 6 сутки жизни ребенок переведен на
самостоятельное дыхание. ЧД 66 в минуту, втяжение мечевидного отростка грудины,
межреберий. При аускультации разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Произведена
рентгенография органов грудной клетки.
Задание:
1.
Прокомментируйте анамнез.
2.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
3.
Поставьте предварительный диагноз.
4.
Оцените рентгенограмму органов грудной клетки.
5.
Поставьте окончательный диагноз.
6.
План лечения.
7.
Прогноз.
Задача №3
Ребенок А. (девочка) от первой беременности, матери 22 года. Из анамнеза
известно, что женщина страдает хроническим тонзиллитом, язвой 12-перстной кишки,
эрозией шейки матки.
В сроке беременности 31 неделя отмечались проявления аллергического дерматита
после приема хофитола. В 11-12 недель выявлены инфекция мочевыводящих путей,
кандидозный кольпит. Проводилось лечение. Во II триместре беременности выявлен и
пролечен уреоплазмоз.
Роды на 41-42 неделе, отмечались признаки хронической гипоксии плода, слабость
родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, острая гипоксия
плода. Произведено Кесарево сечение. При осмотре плаценты выявлены дегенеративные
изменения. Околоплодные воды густо мекониальные.
Ребенок извлечен с массой тела .2800 г., длина тела 50 см., окр. головы 35 см., окр.
груди 34 см. Оценка по шкале Апгар 1-2 балла. При первом осмотре состояние крайне
тяжелое, без дыхания , с редким сердцебиением. Проводились реанимационные
мероприятия: санация ротоглотки, заинтубирован. При санации трахеи получен меконий.
ИВЛ мешком Амбу. В легких выслушивались разнокалиберные влажные хрипы на фоне
22
ослабленного дыхания. Переведена в ПИТ в первые сутки жизни на аппарат ИВЛ с
жесткими параметрами. Отмечалась клиника шока. Поставлен пупочный катетер,
Титровался дофамин.
Состояние стало стабильнее. Не кормилась до 4 суток жизни, затем питание через
зонд, усваивала. При переводе в стационар состояние с улучшением: на вспомогательной
вентиляции, при самостоятельном дыхании отмечалось втяжение грудины и межреберий,
на высоте вдоха влажные хрипы.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вопросы
Поставьте диагноз
Назовите причины, способствовавшие развитию данной патологии
Назначьте лечение
Какие осложнения могут возникнуть со стороны легочной системы?
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Какова должна быть дальнейшая тактика ведения ребенка?
Каков прогноз в данном случае?
ЗАДАЧА № 4
Ребенок родился в сроке гестации 30 недель с массой тела 1300 г. Сразу после рождения
отмечается одышка до 80 в минуту. Через 30 минут появилось «хрюкаючий вдох»,
небольшое западение мечевидного отростка, легкое втяжение межреберий, опускание
подбородка на вдохе, рот закрыт, верхняя часть грудной клетки опускается при подъеме
передней брюшной стенки. При аускультации выслушивается крепитация.
Задание:
1. О развитии какого-либо заболевания свидетельствуют эти симптомы?
2. Оцените степень дыхательных расстройств у ребенка по шкале Сильвермана.
3. Какая терапевтическая тактика наиболее целесообразна?
ЗАДАЧА № 5
Беременная М., срок беременности 28 недель. Из анамнеза известно, что настоящая
беременность V, протекающей с угрозой прерывания в 20 - 22 недели, 24 - 26 недель.
Предыдущие беременности: I, II - медицинские аборты, III - выкидыш, IV преждевременные роды в 30 недель.
Задание:
1. Какой фактор риска преждевременных родов?
2. В случае преждевременных родов развитие какого заболевания у новорожденного
можно прогнозировать?
3. Какой метод профилактики этого заболевания у новорожденного будет наиболее
эффективным?
Практическое занятие №5 «Дифференциальная диагностика неонатальных желтух»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. В чем заключаются особенности метаболизма билирубина у
новорожденных?
2. Классификация неонатальных желтух.
3. Дифференциальные критерии физиологической и патологической желтухи
у новорожденных.
4. Дифференциальные критерии конъюгационных желтух у новорожденных.
5. Дифференциальные критерии гемолитических желтух у новорожденных.
23
6. Дифференциальные критерии механических желтух у новорожденных.
7. Дифференциальные критерии паренхиматозных желтух у новорожденных.
Тесты:
1. У девочки, родившейся от 2-х срочных родов с массой 3500 г, оценкой по шкале Апгар 8 баллов, на 1-е сутки жизни появилась желтуха. Непрямой билирубин крови - 80
мкмоль/л, через 6 часов - 160 мкмоль/л. Какой оптимальный метод лечения?
#1=Фототерапия
#2=Инфузионная терапия
#3=Операция заменного переливания крови
#4=Энтеросорбенты
#5=Назначение фенобарбитала
2. У доношенного ребёнка от первой неосложнённой беременности, отягощённых родов,
возникла кефалогематома. На 2-е сутки появилась желтуха, на 3-и -изменения в
неврологическом статусе: нистагм, симптом Грефе. Моча жёлтая, кал золотисто-жёлтого
цвета. Группа крови матери А(II) Rh(-), ребёнка - А(II) Rh (+). На 3-й сутки у ребёнка НЬ172 г/л, эр.- 6,1 • 1012/л, билирубин крови 158 мкмоль/л за счёт несвязанной фракции.
Что обусловило желтуху у ребёнка?
#1=Гемолитическая болезнь новорожденного
#2=Атрезия желчевыводящих путей
#3=Черепно-мозговая родовая травма
#4=Физиологическая желтуха
#5=Фетальный гепатит
3. Новорожденный от Rh-отрицательной матери. Роды срочные, беременность вторая.
Какое лабораторное исследование необходимо провести в первую очередь?
#1=Определить билирубин пуповинной крови и общий анализ крови
#2=Определить группу и Rh-принадлежность
#3=Определить Rh-принадлежность и билирубин пуповинной крови
#4=Определить АЛТ и АСТ, пробу Кумбса
#5=Определить уровень билирубина в периферической крови
4. У доношенного мальчика на 2-е сутки жизни возникла умеренная желтуха кожи и
слизистых оболочек, общее состояние ребёнка не нарушено. В крови: непрямая
гипербили-рубинемия - 120 мкмоль/л. Группа крови ребёнка А(II) Rh(+), группа крови
матери В(III) Rh (+). Какой должна быть тактика врача?
А. Воздержаться от медикаментозной терапии
В. Назначить энтеросорбенты
С. Назначить холекинетики
D. Назначить преднизолон
Е. Провести переливание крови
5. Причиной гемолитической болезни новорожденного является:
1. незрелость глюкуронилтрансферазы печени
2. изоиммунная гемолитическая анемия
3. гемоглобинопатия
4. внутриутробная инфекция
6.при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору гемолитическая болезнь
новорожденного чаще развивается:
1. при первой беременности
2. при повторных беременностях
24
7.гемолитическая болезнь новорожденного при I беременности обусловлена чаще
несовместимостью крови матери и плода:
1. по АВО-системе
2. по резус-фактору
8. Более тяжелое течение гемолитической болезни новорожденного отмечается при
несовместимости крови матери и плода по:
1. резус-фактору
2. группе крови
9. Для гемолитической болезни новорожденного характерен вид гемолиза:
1. внутрисосудистый
2. внутриклеточный
10. Анемия при гемолитической болезни новорожденного носит характер:
1. гиперрегенераторный
2. гипорегенераторный
11. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется:
1. на 1-2 день жизни
2. на 4-6 день жизни
3. после 7 дня жизни
4. после 10 дня жизни
12. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни
новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу:
1. 0 (I) Rh-положительную
2. 0 (I) Rh-отрицательную
3. группы крови ребенка Rh-положительную
4. группы крови ребенка Rh-отрицательную
13.Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни
новорожденного по АВ0-системе используют:
1. эритроцитарную массу 0(I) и плазму 0(I)
2. эритроцитарную массу 0(I) и плазму группы крови ребенка
3. эритроцитарную массу 0(I) и плазму AB(IV)
4.эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму AB(IV)
14. К проявлениям гемолитической болезни новорожденного относятся:
1. гепатоспленомегалия
2. геморрагический синдром
3. тромбоцитопения
4. анемия
5. диспепсический синдром
15. В общем анализе крови при гемолитической болезни новорожденного отмечается:
1. снижение количества эритроцитов
2. повышение гемоглобина
3. повышение числа ретикулоцитов
4. снижение цветового показателя
5. повышение числа нормобластов
25
6. гипертромбоцитоз
16.в биохимическом анализе крови при гемолитической болезни новорожденного,
осложненной холестазом, отмечаются:
1. повышение уровня непрямого билирубина
2. повышение уровня прямого билирубина
3. гиперкалиемия
4. повышение уровня холестерина
5. повышение уровня мочевины
6. повышение уровня щелочной фосфатазы
17. Клиническими симптомами неосложненной желтушной формы гемолитической
болезни новорожденного являются:
1. желтуха
2. геморрагический синдром
3. судорожный синдром
4. увеличение размеров печени
5. гипотрофия
6. обесцвеченный кал
18.клиническими проявлениями билирубиновой энцефалопатии, развившейся на фоне
гемолитической болезни новорожденного, являются:
1. симптом "заходящего солнца"
2. мышечная гипотония
3. мышечный гипертонус
4. западение большого родничка
5. судорожный синдром
19. Показанием к заменному переливанию крови в первые сутки жизни при
гемолитической болезни у доношенного новорожденного служит уровень непрямого
билирубина:
1. в пуповинной крови выше 10 мкмоль/л
2. в пуповинной крови выше 50 мкмоль/л
3. почасовой прирост билирубина более 3 мкмоль/час
4. почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/час
5. уровень билирубина в венозной крови новорожденного выше 85 мкмоль/л
6. уровень билирубина в венозной крови новорожденного выше 170 мкмоль/л
20. В терапии гемолитической болезни новорожденного используют:
1. инфузионную терапию
2. гормональную терапию
3. фототерапию
4. фенобарбитал
5. заменное переливание крови
21. К осложнениям, возможным при проведении фототерапии, относятся развитие:
1. бактериальных заболеваний
2. синдрома "загорелой кожи"
3. синдрома "бронзовой кожи"
4. гипертромбоцитоза
5. диспептического синдрома
22. При проведении заменного переливания крови повышается риск развития:
26
1. гепатита В
2. гепатита С
3. диспептического синдрома
4. СПИДа
5. гиперкалиемии
6. гиперкальциемии
0182.(5) 2
0183. 2
0184. 1
0185. 1
0186. 2
0187. 1
0188. 1
0189. 4
0190. 3
0191. 1 4
0192. 1 3 5
0193. 1 2 4 6
0194. 1 4
0195. 1 3 5
0196. 2 4 6
0197. 1 3 4 5
0198. 2 3 5
0199(22). 1 2 4 5
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
У беременной Л. группа крови A(II) Rh(-) отрицательная. Настоящая беременность третья.
Трижды определялся титр антител - 1:16, 1:32, 1:64.
В сроке гестации 38 недель беременность разрешилась рождением девочки с массой тела
3450 грамм, диной тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. При рождении кожные
покровы розовые, крик громкий. В родильном зале проведена катетеризация пупочной
вены, взята кровь для проведения лабораторного исследования. Группа крови ребенка O(I)
Rh (+) положительная. Уровень пуповинного билирубина составил 52 мкмоль/л, непрямой
48 мкмоль/л. Через 6 часов у ребенка отмечается появление желтушного окрашивания
кожных покровов. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1,0
см. Уровень билирубина в сыворотке крови составил 132 мкмоль/л, непрямой
128мкмоль/л. Прямая проба Кумбса положительная. В ОАК гемоглобин 150 г/л,
ретикулоциты 22‰.
Задание:
8.
Прокомментируйте анамнез.
9.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
10.
Обоснуйте диагноз.
11.
Назначьте план лечения.
12.
Определите прогноз.
Задача №2
Ребенок С, мальчик, от третьей беременности, первых родов. Предыдущие
беременности закончились медицинским абортом без осложнений. У женщины кровь Rhотрицательная, у отца Rh-положительная. Во время беременности отмечалось нарастание
27
титра Rh-антител до 1: 16. Ребенок родился а срок. Масса тела при рождении 3250 г.
Закричал после санации верхних дыхательных путей. Переведен в детское отделение
через два часа.
На 6 часу жизни отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, нарастание
бледности, акроцианоз., мышечная гипотония, гипорефлексия. В легких пуэрильное
дыхание, Ч.Д. 50 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 148 в
1 минуту, мягкий систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 4 см. ниже
реберной дуги, нижний полюс селезенки на 3 см. ниже реберной дуги. Общая пастозность
подкожной клетчатки. Группа крови матери 11, ребенка 1. Rh-фактор матери (-), у ребенка
Rh-фактор (+). Билирубин пуповинной крови общий 40 мкмоль/л. Через 6 часов состояние
ребенка ухудшилось : стал более вялым, наросла мышечная гипотония, гипорефлексия,
усилилась желтуха на фоне бледности кожных покровов. Концентрация общего
билирубина в крови достигла 102 мкмоль/л. Концентрация гемоглобина в возрасте 6 часов
120 г/л.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
патологию?
11.
Поставьте диагноз.
Какие факторы способствовали развитию заболевания?
Изложите принципы вскармливания ребенка в родильном доме.
Какие дополнительные методы исследования необходимы ?
Нужны ли консультации специалистов?
Назначьте лечение. Имеются ли показания к заменному переливанию крови?
Опишите технику заменного переливания крови.
Назовите альтернативные методы хирургической детоксикации.
Можно ли делать профилактические прививки?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную
Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
Задача N 3
Девочка О., 4 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в
1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка
по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через два часа после
рождения, сосала хорошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик
громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких
дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета.
Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(П) Rh-положительная.
Группа крови ребенка 0(1) Rh-положительная.
Общий анализ крови: Нb- 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п. - 0,94, Лейк 9,0х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м -5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин:
непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л,
калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT -18 ммоль/л.
28
Задание
1.
Поставьте диагноз.
2.
Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
3.
Оцените результаты общего анализа крови.
4.
Оцените результаты общего анализа мочи.
5.
Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные
изменения?
6.
Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.
7. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?
8. Каков генез желтухи в данном случае?
9. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка?
10. Как кормить этого ребенка?
11. Каков прогноз для этого ребенка?
Задача №4
Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(II)
Rh-отрицательную
группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом
при сроке 9 недель, осложнений не было. Настоящая беременность вторая, протекала с
токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы
АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные,
самостоятельные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 25 минут, безводный промежуток 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8
баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных
покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.При первом осмотре педиатра
выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.
При дополнительном обследовании:
билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.
В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни,
уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.
Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л. в первые сутки
Задание
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.
3. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
4. Каков патогенез настоящего заболевания?
5. Какие группы крови Вы знаете?
6. Как должна была наблюдаться в женской консультации эта беременная женщина?
7. Назначьте и обоснуйте лечение.
8. Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
9. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?
29
Задача N 5
Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома
по поводу выраженной желтухи. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет,
имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(II) Rhотрицательную группу крови.Первая беременность закончилась медицинским абортом
при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй
половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал
сразу, крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и
склер. На вторые сутки желтуха усилилась.При поступлении в стационар состояние
тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается
мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5
см, селезенка у реберного края. Стул переходный.
Общий анализ крови: НЪ - 141 г/л, Эр - 3,9хЮ12/л, Ц.п. - 0,99, Лейк -9,4х109/л, п/я - 7%, с
- 53%, э -1%, л - 32%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок -54,4 г/л, билирубин:
непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - нет.
Задание
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза?
3. Каковы возможные результаты дополнительного обследования?
4. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном
случае?
Практическое занятие №6 «Дифференциальная диагностика гнойно-воспалительных
заболевани й кожи и подкожно-жировой клетчатки у новорожденных. Омфалит.
Сепсис новорожденных.»
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Этиология, эпидемиология и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
а)
этиологическая структура, свойства и специфичность возбудителей гнойновоспалительных заболеваний;
б) эпидемиологические звенья гнойно-воспалительных заболеваний;
в) особенности иммунологической реактивности у новорожденных;
г) факторы риска развития инфекционной патологии у новорожденных;
2. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной основы у новорожденных.
3. Клинические проявления заболеваний кожи и подкожной основы:
а) везикулопустулез;
б) пузырчатка новорожденных (пемфигус);
в) эксфолиативный дерматит Риттера;
г) флегмона новорожденного;
д) мастит новорожденного
4. Клинические проявления заболеваний пупка:
а) катаральный омфалит;
б) гнойный омфалит
5. Особенности клинических проявлений, диагностики, дифференциальной диагностики и
лечения остеомиелита у новорожденных.
6. Диагностические критерии язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.
7.
Основные звенья профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
30
а) профилактические мероприятия антенатального периода;
б) профилактические мероприятия постнатального периода.
8. Определение термина «неонатальный сепсис». Факторы развития.
9. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
10. Клинические и лабораторные критерии неонатального сепсиса.
11. Принципы лечения и профилактики неонатального сепсиса.
12. Организация и методы проведения профилактики вертикального пути передачи ВИЧ
от матери ребенку.
Тесты:
1. У доношенного ребёнка 3-их суток жизни на разных участках кожи определяются
эритема, эрозивные поверхности, трещины, шелушение эпидермиса. Младенец выглядит
словно ошпаренный кипятком. Положительный симптом Никольского. Общее состояние
ребёнка тяжёлое: выраженное беспокойство, гиперестезия, фебрильная температура.
Какой наиболее вероятный диагноз?
#1=Пузырчатка новорожденного
#2=Псевдофурункулёз Фигнера
#3=Флегмона новорожденного
#4=Эксфолиативный дерматит
#5=Микотическая эритема
2. У ребёнка на 6-й день жизни в области затылка, шеи и ягодиц появились пузырьки,
заполненные серозно-гнойным содержимым. Общее состояние ребёнка не нарушено.
О каком заболевании следует думать?
#1=Буллёзный эпидермолиз
#2=Потница
#3=Пузырчатка новорожденных
#4=Импетиго
#5=Везикулопустулёз
3. На 8-е сутки жизни ребёнка, родившегося в срок, с массой 3500 г, поднялась
температура тела до 37,5°С, стал вяло брать грудь У матери: послеродовой эндометрит.
Объективно: ребёнок активен. На коже груди, живота, бёдер обнаружены поверхностные
вялые пузыри числом 10, диаметром 5-10 мм, с мутным содержимым. Некоторые из них
разрушились, при этом появилась ярко-розовая поверхность. Со стороны внутренних
органов изменений нет. Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Пузырчатка новорожденного
В. Инфицированная потница
С. Синдром Лайелла
D. Везикулопустулёз
Е. Эксфолиативный дерматит Риттера
4. Первичным элементом везикулопустулеза новорожденных является:
1. пузырек
2. пятно
3. эрозия
5. Эпидемическая пузырчатка новорожденных характеризуется наличием:
1. вялых пузырей
2. узелков
3. напряженных пузырей
6. Для эксфолиативного дерматита Риттера у новорожденных синдром Никольского:
1. характерен
2. не характерен
7. Изменения на коже вследствие перенесенной флегмоны новорожденных:
31
1. остаются
2. не остаются
8. При гнойном омфалите у новорожденного местно используются:
1. 3% раствор перекиси водорода
2. 3% раствор перекиси водорода, 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого
3. 3% раствор перекиси водорода, 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, ляпис
9. При гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и пупочной ранки у новорожденных
купание:
1. показано
2. не показано
10. К инфекционным заболеваниям кожи н подкожной клетчатки у новорожденных
относятся: 1. склерема
2. везикулопустулез
3. адипонекроз
4. токсическая эритема
5. эпидемическая пузырчатка
6. эксфолиативный дерматит Риттера
7. буллезный эпидермолиз
8. некротическая флегмона
11. Эпидемическую пузырчатку новоржденных днфференцируют с:
1. буллезным эпидермолизом
2. флегмоной
3. сифилитической пузырчаткой
4. эксфолиативным дерматитом Риттера
5. везикулопустулезом
12.Для мокнущего пупка у новорожденных характерно:
1. отек и гиперемия книзу от пупочной раны
2. серозное отделяемое из пупочной раны
3. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной раны
4. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
13.Гнойный омфалит новорожденных характеризуется:
1. положительным симптомом Краснобаева
2. грибовидной опухолью на дне пупочной раны
3. отеком и гиперемией книзу от пупочной раны
4. отеком, гиперемией пупочного кольца, гнойным отделяемым из пупочной раны
14. Для фунгуса пупка у новорожденного характерно:
1. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемой из пупочной раны
2. положительный симптом Краснобаева
3. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
4. грибовидная опухоль на дне пупочной раны
15. Дли флебита пупочной вены у новорожденного характерно:
1. положительный симптом Краснобаева
2. отек, гиперемия пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной раны
3. серозное отделяемое из пупочной раны
4. язвочка с подрытыми краями, покрытая фибринозными наложениями
16. При лечении сепсиса у новорожденных используются следующие виды терапии:
1. инфузионная, антибактериальная, иммунодепрессивная
2. антибактериальная, инфузионная, иммунокорригирующая
3. антибактериальная, инфузионная, гепатопротекторная
17. Септицемическая форма сепсиса новорожденных характеризуется:
1. наличием гнойных очагов, отсутствием инфекционного токсикоза
2. выраженным инфекционным токсикозом, одним или несколькими гнойными очагами
32
3. выраженным инфекционным токсикозом, отсутствием метастатических гнойных очагов
18. Для септикопиемической формы сепсиса новорожденных характерно:
1. наличие гнойных очагов, отсутствие инфекционного токсикоза
2. выраженный инфекционный токсикоз, один или несколько гнойных очагов
3. выраженный инфекционный токсикоз, отсутствие метастатических гнойных очагов
19. Продолжительность молниеносного течения сепсиса новорожденных составляет:
1. 1 день
2. 3-7 дней
3. 10-14 дней
4. 3 недели
20. Продолжительность острого течения сепсиса новорожденных составляет;
1. 10-14 дней
2. 3 недели
3. 4-6 недель
4. 6-8 недель
21. Продолжительность затяжного течения сепсиса новорождённых составляет:
1. 10-14 дней
2. 3 недели
3. 4-6 недель
4. 6-8 недель
21. К септикопиемическим очагам при сепсисе у новорожденных можно отнести:
1. менингит
2. конъюнктивит
3. отит
4. остеомиелит
5. абсцедирующую пневмонию
22. Клиническая картина периода инфекционного токсикоза при сепсисе новорожденных
характеризуется: 1. серым оттенком кожных покровов
2. выраженной гипотрофией
3. выраженными гемодинамическими расстройствами
4. выраженной спленомегалией
5. плоской весовой кривой
6. увеличением размеров печени
0284(4). 1 0285. 1 0286. 1 0287. 1 0288. 2 0289. 1 0290. 2 5 6 8 0291. 1 2 4 5 0292. 2 0293. 4 0294.
4 0295. 1 0296. 2 0297. 3 0298. 2 0299. 2 0300. 3 0301. 4 0302. 1 4 5 0303(22). 1 3 5 6
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Беременная Р., 26 лет, доставлена бригадой cкорой медицинской помощи в акушерский
стационар с жалобами на тянущие боли в животе, боли в пояснице, подозрением на
подтекание околоплодных вод в течение недели. С учетом даты последней менструации и
по результатам УЗ исследования срок гестации составлял 32-33 недели. При объективном
обследовании температура тела 39°C, болезненность при пальпации матки. При
вагинальном исследовании обнаружен разрыв плодных оболочек, гнойное отделяемое.
У новорожденного ребенка с массой 1800 грамм, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов
самостоятельное дыхание появилось на 2 минуте после тактильной стимуляции и
кислородотерапии. На вторые сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет
нарастания вялости, появления и нарастания одышки с участием вспомогательной
мускулатуры и повторными апноэ. При объективном обследовании кожные покровы серожелтушные, тургор мягких тканей снижен, пульс на периферических артериях не
пальпируется, симптом «белого пятна» более 5 секунд, ЧСС 200 в минуту, АД 30/20 мм рт
ст.
Лабораторно: ОАК Hb 96г/л, Ht 0,3, L 2,3109/л, Тр. 56109/л. Биохимическое
исследование крови – общий белок – 32 г/л, общий билирубин – 286 мкмоль/л, непрямой
33
212, прямой 74 мкмоль/л. Время свертывания крови – более 25 минут кровь не
сворачивается. Посев крови – отмечается обильный рост стрептококка группы В.
Задание:
13.
Прокомментируйте анамнез.
14.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
15.
Прокомментируйте лабораторные данные.
16.
Обоснуйте диагноз.
17.
Составьте план лечения.
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по
направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с
токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок,
физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале
Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток
отпал на 5 день. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая
желтуха, токсическая эритема. На 4-й день жизни ребенок был выписан домой в
удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на
туловище, и ребенок был госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически
срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным
рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются
полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с
серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные
поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В
легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень
выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый,
кашицеобразный.
Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб - 270х109/л, Лейк 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я -13%, с - 57%, л - 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1
ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 моль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
5. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
6. Назначьте лечение.
7. Какие анатомо-физиологические особенности кожи характеризуют новорожденного
ребенка?
8. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания?
9. Можно ли купать ребенка?
10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.
34
Задача №3
Ребенок К, мальчик, в возрасте 7 дней поступил в стационар из дома. Из анамнеза
известно, что ребенок от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность
закончилась медицинским абортом, без осложнений, вторая беременность срочными
родами, без патологии, ребенку 5 лет, здоров. Перерыв между второй и настоящей
беременностью три года. Женщине 34 года, больна хроническим пиелонефритом.
Отмечалось обострение во время данной беременности в 26-28 недель, лечилась в
стационаре.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение трех недель. В
конце беременности были отеки на ногах. Роды срочные, быстрые. Первый период 3 часа,
второй 10 минут. Безводный период 2 часа.
При рождении ребенок закричал после освобождения от содержимого
дыхательных путей. Масса тела при рождении 3000 граммов, оценка по шкале Апгар 7/ 9
баллов. В родильном доме грудь взял хорошо, сосал активно. Прививки сделаны.
Пуповинный остаток отсечен на третьи сутки. Выписан домой на пятый день жизни в
удовлетворительном состоянии.
На второй день пребывания дома появилось беспокойство, срыгивание, подъем
температуры до 37,8º. Осмотрен участковым врачом и направлен в стационар. При
осмотре в приемном покое возбужден, отказывается от груди. Кожные покровы бледнорозовые, акроцианоз. На коже передней брюшной стенки, бедер и в паховых складках
пузыри овальной и округлой формы с вялой, морщинистой крышкой, венчиком гиперемии
вокруг размером 5-15 мм., легко снимаются. Температура тела 38 º. В анализе крови Hb
160 г/л, эритроциты 4,61012/л, ЦП 0,97, СОЭ 5 мм в час, лейкоциты 8109/л, п -1%, с 33%, э
1%, л 60%, м 5%.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Опишите мероприятия при поступлении.
Назовите необходимые эпидемиологические мероприятия в родильном доме.
1.
Каковы причины заболевания ребенка?
2.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
3.
Нужны ли консультации специалистов?
4.
Изложите принципы ухода за ребенком
5.
Назначьте местное лечение.
6.
Обоснуйте принципы терапии.
7.
Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
8.
Проведите дифференциальный диагноз.
9.
Каковы возможные исходы и прогноз при данной патологии?
Задача №4
Ребенок П, девочка, осмотрен педиатром в условиях дома в возрасте 14 дней. При
осмотре пупочной области отек и гиперемия краев пупочной ранки, инъекция сосудов
кожи вокруг нее. При раскрытии ранки и массаже пупочных сосудов выделился
сливкообразный гной. Из анамнеза известно, что ребенок от юной первобеременной,
первородящей женщины. Матери 16 лет. Брак не зарегистрирован. Беременность
нежеланная. Мать курит. Бытовые условия
35
неудовлетворительные.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение 4 недель. На
учете в женской
консультации женщина не состояла. Роды на 37 неделе
беременности, масса тела ребенка при рождении 2900 г.
Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. К груди
приложен на третий день жизни, в родильном доме сосал плохо. Пуповина отсечена на 4
день жизни. Отмечалось медленное заживление пупочной ранки. Из родильного дома
выписан на 7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Дома находился на
смешанном вскармливании, уход осуществлялся плохо.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Какова должна быть тактика врача-педиатра?
3.
Назовите причины заболевания.
4.
Обоснуйте принципы общего и местного лечения.
5.
Опишите мероприятия по уходу за ребенком.
6.
Назначьте питание.
7.
Какое дополнительное обследование необходимо провести?
8.
Назовите принципы антибиотикотерапии при гнойно-септических
заболеваниях у новорожденных.
9.
Проведите дифференциальную диагностику данной патологии.
10.
Укажите возможные осложнения.
11.
Каков прогноз в данном случае?
12.
Изложите принципы профилактики данной патологии.
Задача №5
Ребенок Т, мальчик, от первой беременности, извлечен путем Кесарева сечения.
Женщина возрастная первородящая, 34 года. Имеет миопию тяжелой степени.
Беременность протекала с угрозой выкидыша в 12 недель. Токсикоз первой половины в
течении 2 недель. Во второй половине беременности женщина лечилась в стационаре по
поводу ОПГ гестоза. В сроке 38 недель беременности произведено плановое
родоразрешение под общей анестезией.
Извлечен мальчик, с массой тела 3100 г. в состоянии наркотической депрессии.
Закричал слабо, после отсасывания содержимого из дыхательных путей. Оценка по шкале
Апгар 5/8 баллов. К груди приложен на третьи сутки, сосал в родильном доме слабо.
Выписан домой на 11 день жизни в удовлетворительном состоянии.
Перенес ОРЗ в возрасте 18 дней после контакта с больной матерью. На пятый день
заболевания состояние ухудшилось, температура тела поднялась до 38,5º. Отказывался от
груди. Появилась одышка смешанного типа с участием вспомогательной мускулатуры,
частота дыханий до 70 в 1 мин. ЧСС 140 в минуту. Кожные покровы бледные с сероватым
колоритом, цианотичны. В легких при аускультации множественные рассеянные
мелкопузырчатые хрипы.
После осмотра участковым педиатром госпитализирован в отделение патологии
новорожденных. При обследовании в стационаре - Rg-логически: легочные поля вздуты,
сосудистый рисунок усилен, местами сгущен, определяются многочисленные
мелкоочаговые тени с обеих сторон. В анализе крови Нв 140 г/л, Le 18 г/л, п.я.-18%, с.я.41%, Л- 32%, М- 6%, Э-3%.
36
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назовите причины заболевания.
3.
Правильна ли тактика врача-педиатра на участке?
4.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
5.
Нужна ли консультация специалистов?
6.
Проведите дифференциальный диагноз данной патологии.
7.
Перечислите возможные осложнения.
8.
Обоснуйте принципы вскармливания больного.
9.
Назначьте этиологическую терапию.
10.
Сформулируйте принципы патогенетической терапии данного заболевания.
Каковы меры по предупреждению данной патологии?
Задача №6
Ребенок С, мальчик, в возрасте 18 дней доставлен в стационар. Анамнез: у матери
во время беременности диагностирован бактериальный вагиноз. В 34 недели
беременности отмечалось обострение хронического тонзиллита. Ребенок родился в срок с
массой тела 2900 г. Околоплодные воды зеленые с неприятным запахом. Плацента
увеличена в размерах, с наличием кальцификатов, признаками плацентита и дефектом
тканей.
После родов предпринято повторное выскабливание в связи с подъемом
температуры у родильницы и наличием сукровичных выделений. Назначалась
антибактериальная терапия. Состояние ребенка в родильном доме прогрессивно
ухудшалось, нарастали проявления токсикоза, и в 12 часов жизни он был экстренно
переведен в стационар.
При осмотре
состояние тяжелое, срыгивает с примесью желчи. Голову
запрокидывает, отмечена гиперестезия, положительный симптом подвешивания Лессажа.
Кожные покровы бледные, с грязновато-желтушным оттенком, акроцианоз. Пупочная
ранка влажная, с сукровичным отделяемым, пальпируются пупочные сосуды. Живот
вздут, на коже гиперемированной передней брюшной стенки выражена венозная сеть.
Внизу живота – пастозность. Вследствие резкого вздутия живота край печени
пальпируется с трудом на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Стул
скудный, зловонный с зеленью и прожилками крови.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Поставьте диагноз.
Правильна ли тактика неонатологов родильного дома?
Назовите причины заболевания.
В какое отделение стационара должен быть госпитализирован ребенок?
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Какие дополнительные исследования потребуются?
Обоснуйте принципы ухода за ребенком.
Как должен вскармливаться больной?
Проведите дифференциальный диагноз.
Каковы принципы этиологической терапии в данном случае?
Обоснуйте патогенетическую терапию.
37
Практическое занятие №7 «Дифференциальная диагностика внутриутробных
инфекций у новорожденных.»
1. Перечислите возможные пути проникновения возбудителя при внутриутробном
инфицировании.
2. В чем заключается особенность развития воспалительной реакции в эмбриональном
периоде?
3. В чем заключается особенность развития воспалительной реакции в раннем и позднем
фетальном периоде?
4. На каком сроке беременности внутриутробное инфицирование наиболее часто
приводит к формированию пороков развития?
5. Какие проявления характерны для плацентита?
6. Перечислите факторы риска развития антенатальных инфекций.
7. Какие факторы относятся к факторам высокого риска развития интранатальной
инфекции?
8. Какие факторы способствуют трансформации внутриутробного инфицирования в
генерализованный инфекционных процесс?
9. Что включает в себя триада Грегга? Для какого возбудителя она характерна?
10. Перечислите характерные клинические проявления врожденной цитомегаловирусной
инфекции.
11. Какие поздние осложнения врожденной цитомегаловирусной инфекции вы знаете?
12. Какой тип вируса герпеса наиболее часто вызывает клинику врожденной инфекции?
13. Какие клинические формы неонатального герпеса вы знаете?
14. В чем заключается характерная особенность поражения ЦНС при неонатальном
герпесе?
15. Расшифруйте термин TORCH-агенты.
16. Перечислите симптомы классической тетрады, характерной для токсоплазмоза.
17. Какими клиническими проявлениями характеризуется врожденная хламидийная
инфекция?
18. Охарактеризуйте клинические особенности врожденной микоплазменной инфекции.
19. Чем характеризуются неспецифические проявления инфекционного процесса при
врожденных инфекциях?
20. Обоснуйте показания для проведения люмбальной пункции при внутриутробных
инфекциях.
21. Какие ультрасонографические изменения могут указывать на внутриутробное
инфицирование?
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач:
1. Для цитомегаловирусной инфекции не характерно:
A. желтуха
B. высокий прямой билирубин
C. низкий уровень трансаминаз
D. тромбоцитопения
E. гепатоспленомегалия
2. К TORCH-инфекциям относится:
A. сифилис
B.микоплазмоз
C.хламидиоз
D.кандидоз
E. Все верно
3. Для ребенка с проявлениями ВУИ характерно:
38
A.пренатальная гипотрофия
B.срыгивания
C. СДР
D. все верно
E. все не верно
5. Гидроцефалия наиболее характерная для:
A. краснухи
B. сифилиса
C.хламидиоза
D.токсоплазмоза
E. все верно
6. Кальцинаты в мозге, хориоретинит, атрофия зрительного нерва чаще выявляются при
врожденном:
1. цитомегаловирусной инфекции
2. сифилисе
3. токсоплазмозе
4. листериозе
7. При лечении врожденной цитомегаловирусной инфекции используют:
1. ацикловир
2. цитотект
3. рулид
8. При врожденной герпетической инфекции развитие менингоэнцефалита:
1. характерно
2. не характерно
9. катаракта, микрофтальмия, врожденные пороки сердца и глухота характерны для
врожденной инфекции, вызванной:
1. вирусом герпеса
2. цитомегаловирусом
3. вирусом краснухи
4. листерией
10. Врожденные инфекции, при которых отмечается поражение сердца, чаще вызываются:
1. токсоплазмой
2. вирусом краснухи
3. цитомегаловирусом
4. Коксаки вирусами
5. ECHO вирусами
11. Для врожденного хламидиоза характерны:
1. желтуха
2. гнойный конъюнктивит
3. судороги
4. пневмония с постепенным началом и упорным кашлем
5. эозинофилия
12. Для лечения врожденного хламидиоза используют:
39
1. макролиды
2. глюкокортикоидные гормоны
3. сульфаниламидные препараты
4. иммунокорригирующие препараты
13. Клиническими проявлениями врожденной цитомегаловирусной инфекции могут быть:
1. желтуха, анемия, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия
2. пузыри на ладонях и стопах
3. глухота, катаракта, врожденный порок сердца
4. гипотрофия, интерстициальная пневмония, геморрагическая сыпь
0314(6). 3
0315. 2
0316. 1
0317. 3
0318. 2 4 5
0319. 2 4
0320. 1 4
0321(13). 1 4
Задача 1.
Новорожденный ребенок родился от І беременности и преждевременных родов при сроке
35-36 нед. Мать работала дояркой. За І неделю до родов у матери появились катаральные
изменения в носоглотке, повысилась температура тела до 38-39 гр С, появились боли в
поясничной области, диарея. Околоплодные воды были мутны, зеленоватого цвета. При
рождении оценка по шкале Апгар 7 баллов, через час температура тела ребенка
повысилась до 39 гр С, дыхание стало аритмичным, поверхностным со втягиванием
податливых мест грудной клетки, ЧД 80 за 1 мин. Еще через час появилась на
коже розеольозно-папульозная сыпь. На слизистой глотки, миндалин и зева выявленные
мелкие и сероватые узелки.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите дополнительные методы обследования для его подтверждения.
Задача №2
Ребенок И, от первой беременности. Матери 22 года, страдает герпетической
инфекцией с 12 летнего возраста. Обострения кожно-слизистой формы отмечались 2-3
раза в год. Лечилась местными препаратами (мазь Зовиракс, Бонафтон).
В конце данной беременности отмечались пузырьковые высыпания на наружных
половых органах. Во время беременности токсикоз первой половины в течение 3 недель.
Перенесла ОРЗ в легкой форме в сроке 20 недель. Лечилась домашними средствами.
Роды в срок. Продолжительность родов 20 часов. Первый период 19 часов 40
минут, потужной период 20 минут. Родилась доношенная девочка, закричала сразу.
Масса тела при рождении 3400 г. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена в
конце первых суток.
На четвертые сутки жизни состояние ухудшилось. Ребенок стал вялым, плохо
сосал, срыгивал, отмечены мышечная гипотония, гипорефлексия. Периодически
беспокоился. На коже туловища и конечностей появилась пузырьковая сыпь. Склеры
гиперемированы, веки отечны, небольшие выделения из глаз. Ребенок переведен в
отделение патологии новорожденных.
40
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Какова этиология данной патологии.
3.
Какие факторы могли способствовать реализации заболевания у ребенка?
4.
Установите время инфицирования.
5.
Назовите этапы внутриутробного развития.
6.
Характеризуйте особенности поражения плода и новорожденного в
зависимости от времени заражения.
7.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
8.
Нуждается ли больной в консультации специалистов?
9.
Изложите принципы вскармливания ребенка.
10.
Назначьте лечение.
Практическое занятие №8 « Недоношенные дети и дети, рожденные с малой массой
тела.»
Особенности неонатальной адаптации недоношенных и маловесных детей.
Дифференцированные программы выхаживания на различных этапах медицинского
обеспечения (родильный дом, второй этап выхаживания). Особенности вскармливания.
Особенности психического развития и заболеваемости. Профилактика и лечение
ретинопатий недоношенных.
Особенности клиники, течения и лечения респираторной патологии, инфекционновоспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы. Отдаленные последствия
заболеваний. Анемии у недоношенных детей. Классификация. Этиология. Патогенез.
Лечение. Профилактика.
После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки
следующие таблицы:
Определите тяжесть респираторного дистресс-синдрома по шкале Довнеса
Параметры
0
1
2
ЧД
Цианоз
Раздувание крыльев
носа
Затрудненный выдох
Аускультация
Определите тяжесть респираторного дистресс-синдрома по шкале Сильвермана
Параметры
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2
Синхронность в
дыхании верхней части
41
грудной клетки и
передней брюшной
стенки
Втяжение межреберий
на вдохе
Втяжение мечевидного
отростка грудины на
вдохе
Движение подбородка
при дыхании
Шумы на выдохе
Укажите потребность в энергии детей с ЭНМТ
Возраст
Потребность в энергии
(ккал/кг/сут)
1 день
2 день
3 день
7-8 день
К 14 дню
1 месяц
4 месяц
Выпишите на допустимые к применению у недоношенных новорожденных
антибактериальные препараты из разных групп рецепты по международному и
торговому названиям, укажите в сигнатуре дозы, путь и кратность введения (возраст и
массу тела - менее 1000 г, выберите произвольно).
Задания для самоконтроля:
1.
Признаками, характерными для недоношенного ребенка с ЭНМТ,
являются:
1.
2.
3.
4.
5.
масса при рождении менее 2500г
масса при рождении менее 2000г
масса при рождении менее 1500г
масса при рождении менее 1000г
роды ранее 28 недель беременности
42
6. роды ранее 38 недель беременности
7. роды ранее 40 недель беременности
8. длина тела при рождении менее 35 см
9. длина тела при рождении менее 45 см
10. длина тела при рождении менее 55 см
2.
Степень зрелости недоношенного ребенка с ЭНМТ оценивается
по шкале
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3.
Апгар
Сильвермана
Дубовича
Дементьевой
Сотниковой
Болларда, Новака
Петрусса
Когда происходит первый «перекрест крови» у недоношенных детей с ЭНМТ?
1.
2.
3.
4.
4.
на 4 день жизни
на 5 день жизни
на 6 день жизни
после 7-10 дня жизни
Повышение уровня IgA и IgM в пуповинной крови недоношенного
с ЭНМТ свидетельствует
1.
2.
3.
4.
5.
о степени зрелости ребенка
о повышении проницаемости плаценты
о встрече с антигеном (инфекционным)
о внутриутробной гипоксии
Объем циркулирующей крови (ОЦК) у недоношенного
новорожденного с ЭНМТ составляет
1.
2.
3.
4.
6.
60-70 мл/кг
80-90 мл/кг
100-120 мл/кг
130-140 мл/кг
Сроки проявления максимальной убыли массы у недоношенного
новорожденного с ЭНМТ:
1.
2.
3.
4.
1-2 день
3-4 день
4-7 день
14-16 день
43
5. 17-20 день
6. не встречается
7. встречается крайне редко
7.
Сроки проявления физиологической эритемы у недоношенного новорожденного
с ЭНМТ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1-2 день
3-4 день
4-7 день
14-16 день
17-20 день
не встречается
7. встречается крайне редко
8.
Сроки появления токсической эритемы у недоношенного новорожденного с
ЭНМТ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1-2 день
3-4 день
4-7 день
14-16 день
17-20 день
не встречается
7. встречается крайне редко
9.
Сроки проявления гормонального криза у недоношенного новорожденного с
ЭНМТ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1-2 день
3-4 день
4-7 день
14-16 день
17-20 день
не встречается
7. встречается крайне редко
10.
Сроки появления физиологической желтухи у недоношенного
новорожденного с ЭНМТ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1-2 день
3-4 день
4-7 день
14-16 день
17-20 день
не встречается
7. встречается крайне редко
11.
Опишите внешний вид недоношенного ребенка с ЭНМТ:
44
1. Зияние половой мели у девочек, пустая мошонка у мальчиков.
2. Непропорциональное телосложение: относительно большая голова,
короткая шея и ноги.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов.
4. Выраженная сухость и морщинистая кожа.
5. Обильная первородная смазка при рождении.
6. Выраженное лануго.
7. Плотные кости черепа.
8. Мягкие кости черепа.
9. Открытые черепные швы, малый и боковые роднички
12.
Какие причины приводят к невынашиванию беременности?
1. Социально-экономические и демографические причины (семейное
положение женщины, характер ее профессии, питание беременной,
мед.обслуживание, доход семьи и т.д.)
2. Социально-биологические причины (возраст родителей, многоплодие,
количество абортов, интервал между родами, абортами и началом
беременности.
3. Клинические причины (нейро-эндокринные заболевания матери,
последствия искусственных абортов, врожденные пороки и
воспалительные заболевания женских половых органов, инфекционные
заболевания матери, осложнения беременности, иммунологическая
несовместимость матери и плода, соматические заболевания матери,
хромосомные и генные аномалии плода, вредные привычки,
неполноценное питание, гиповитаминозы, физическая и психическая
травмы).
13.
Какие общие черты указывают на незрелость организма недоношенных детей,
родившихся с ЭНМТ в первые месяцы жизни? 1. Низкая дифференциация
ответных реакций на внешние раздражители.
2. Быстрая истощаемость процессов возбуждения.
3. Недостаток взаимодействия между системами организма.
4. Замедление процессов метаболической адаптации.
5. Хороший теплообмен (теплопродукция и теплоотдача).
6. Хорошая дыхательная активность и мышечный тонус.
14.
Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей:
1. Протяженность пищеварительного тракта велика.
2. Слабо развиты продольные пучки стенки желудка.
3. Слабо развит сфинктер входа в желудок.
4. Протеолитическая активность желудочного сока, ферментивная активность
45
ферментов ЖКТ значительно снижены.
5. рН желудочного сока 4,4
6. В желудочном соке обнаруживается сычужный фермент.
7. Пищеварительная функция печени соответствует потребностям
недоношенных.
8. Размеры печени относительно велики.
9. Незрелость глюкуронил-трансферантной системы печени.
15.
Признаки анатомической и функциональной незрелости ЦНС:
1. Снижение спонтанной двигательной активности и функциональной
незрелости ЦНС.
2. Снижение степени выраженности, ассиметрия физиологических рефлексов.
3. Мышечная гипотония.
4. Мелкоамплитудный периодический тремор подбородка, конечностей.
5. Умеренно выраженный атетоз.
6. Непостоянное косоглазие.
7. Непостоянный мелкий горизонтальный нистагм.
Задача №1.
Определить суточный объем молока ребенку 5 дней с фактической массой тела 980г,
родившегося при сроке гестации 27 недель. Какова кратность кормления?
Эталон ответа:
Расчет питания на настоящий вес до 1 месяца жизни по калорийному методу:
Объем молока (мл)= 0,98х50х100:70 (из расчета 50 ккал/кг/сут)= 70 мл
Кратность кормления от 7 до 8- 10 раз в зависимости от толерантности к
энтеральной нагрузке.
Задача №2
Ребенок Д, девочка, от второй беременности, первых родов при сроке 38 недель
гестации. Первая беременность закончилась выкидышем в сроке 9 недель. Данная
беременность протекала на фоне вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу. В
20- 24 недели диагностирована анемия средней тяжести. В 26 недель отмечалась
лейкоцитурия до 80-100 лейкоцитов в поле зрения, диагностирован гестационный
пиелонефрит. Проводилось лечение.
Масса тела при рождении 2700 г., длина тела 47 см., окр. головы 31 см., окр. груди
30 см. Закричал после отсасывания содержимого из верхних дыхательных путей. При
46
осмотре кожные покровы суховаты, бледные с цианотичным оттенком, тургор тканей
снижен. Выражено лануго на плечах и спине. Грудные железы слабо развиты, соски
втянуты, ареолы диаметром 5 мм. Исчерченность стоп до половины длины. Подкожножировая клетчатка истончена. Пупочное кольцо ниже средней линии туловища.
Мышечная диффузная гипотония, положительные миатонические тесты (симптом
«шарфа», симптом «открытого окна»). Гипорефлексия. Большие половые губы не
прикрывают малые.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поставьте диагноз.
Назовите возможные причины выявленных изменений.
Опишите особенности переходных состояний при данной
Нужны ли дополнительные методы исследования?
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Обоснуйте принципы выхаживания ребенка.
Опишите принципы вскармливания.
Можно ли делать профилактические прививки?
Можно ли ребенка выписать домой?
Дайте рекомендации при выписке.
патологии.
Задача №3
Ребенок Н, мальчик, родился от второй беременности, первых родов. Предыдущая
беременность закончилась выкидышем в сроке 10 недель. Данная беременность протекала
с токсикозом первой половины, ОРЗ в 22 недели. Профессия женщины связана с
длительной работой с компьютером, продолжала работать до конца беременности.
Роды произошли в 27 недель. Родила самостоятельно. Продолжительность первого
периода 4 часа, второго –15 минут. Ребенок закричал слабо после отсасывания
содержимого из дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при
рождении 1800 г.
При осмотре : значительное снижение двигательной активности, диффузная
мышечная гипотония, выраженное снижение безусловных рефлексов. Разлитой цианоз
кожных покровов с багровым оттенком. Раздувание крыльев носа, Ч.Д. 72 в 1 мин.,
втяжение податливых мест грудной клетки, западение грудины, «качелеобразный» тип
дыхания. ЧСС 148 в минуту. Оценка по шкале Доунса 6 баллов. Грудная клетка вздута. В
легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается масса мелких влажных и
крепитирующих хрипов. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в
пятой точке. Пенный тест Клементса слабоположительный. На Rg-грамме грудной клетки
– многочисленные тени мелких ателектазов.
Вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
Поставьте диагноз.
Назовите причины невынашивания беременности.
Какие причины способствовали развитию невынашивания в данном случае?
Опишите патогенез заболевания у данного ребенка.
Какие дополнительные методы обследования необходимы?
47
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Изложите принципы выхаживания ребенка в родильном доме.
Опишите принципы терапии в родильном доме.
Какие возможны осложнения?
Проведите дифференциальный диагноз имеющейся у ребенка патологии.
Можно ли делать профилактические прививки?
Опишите принципы этапного выхаживания недоношенных.
Задача №4
Ребенок (девочка) от женщины 28 лет. Родилась от третьей беременности при ЭКО,
две предыдущих – внематочные (у женщины трубное бесплодие). Беременность протекала
с угрозой выкидыша в 13 недель, проходила стационарное лечение. Диагностирован и
пролечен лимфаденит. Во время беременности отмечалось снижение гемоглобина.
На фоне хронической гипоксии плода при ножном предлежании произведено
кесарево сечение с иссечением старого послеоперационного рубца на матке в сроке 31-32
недели беременности, извлечение за ножку.
Состояние при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов, по шкале
Сильвермана – 6 баллов, постанывал. В легких выслушивались крепитирующие хрипы.
Масса тела 1750 г., длина – 43 см, окр. головы – 29 см, окр. груди – 27 см. Переведен в
ПИТ. Состояние оставалось тяжелым, отмечалась кислородная зависимость, выражены
признаки дыхательной недостаточности. Периодически беспокоилась, срыгивала,
отмечалось вздутие живота. Вскармливание через зонд смесью по 5-10 мл. Получала
оксигенотерапию, гемостатическую, инфузионную, антибактериальную.
На 3 сутки жизни отмечалось ухудшение состояния: стал более вялым, мышечный
тонус и рефлексы новорожденного снижены, в легких выслушивалась масса
разнокалиберных хрипов, развился геморрагический синдром в виде кровянистого
отделяемого из носовых ходов, пенистых выделений изо рта, окрашенных кровью.
Переведен на масочную подачу кислорода.
По экстренным показаниям перелита свежезамороженная плазма. Отмечались
кратковременные апноэ. В анализе крови : Hb – 153 г/л; Эр – 4,8 т/л; Le – 3,8 г/л; Ht – 45%,
билирубин общий – 34 мкмоль/л, свободный – 28 мкмоль/л. В анализе мочи следы белка,
лейкоциты 4-5 в поле зрения. Проводился мониторинг сатурации, диуреза (за время
наблюдения диурез достаточный).
Переведена выездной бригадой реанимации в ОРИТ детской больницы в очень
тяжелом состоянии. На Rg-грамме грудной клетки выявлено: диффузное снижение
прозрачности легочных полей, «размытый» легочный рисунок. Нейросонография:
эхонегативные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков.
Вопросы
1. Поставьте диагноз
2. Какие причины привели к данной патологии?
3. Каковы функции легочного сурфактанта?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
5. Оцените анализы крови и мочи
6. Назначьте лечение
7. Нужно ли вводить искусственный сурфактант?
Задача №5
Ребенок К, мальчик, от третьей беременности у возрастной первородящей. Возраст
32 года. Предыдущие беременности закончились выкидышами в сроке 12 и 16 недель.
Данная беременность протекала с угрозой выкидыша в сроке 10 и 18 недель, по поводу
чего женщина лечилась в стационаре. В первой половине беременности отмечался
токсикоз в течение 2 недель. В 20-24 недели отеки на ногах.
48
Роды стремительные (первый период 2 часа, второй – 10 минут), произошли при
сроке гестации 26 недель. Масса тела ребенка при рождении 1180 г.
Отмечалось
длительное апноэ, которое затем неоднократно повторялось.
Со вторых суток жизни подергивание конечностей. Выраженная гиподинамия,
арефлексия. В легких резко ослабленное дыхание, влажные единичные хрипы, розовые
пенистые выделения изо рта. В дальнейшем на Rg-грамме: диффузное снижение
прозрачности легочных полей «размытый» легочный рисунок. Нейросонограмма:
эхонегативные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков.
Вопросы
1.
Поставьте диагноз.
2.
Опишите признаки недоношенности.
3.
Укажите возможные причины невынашивания
4.
Каковы этиология и патогенез изменений со стороны легочной системы в
данном случае?
5.
Выделите патогенетические звенья поражения нервной системы у ребенка.
6.
Тактика ведения в родильном доме.
7.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
8.
Проведите дифференциальный диагноз патологии дыхательной и нервной
системы.
9.
Обоснуйте принципы выхаживания и вскармливания больного.
10.
Перечислите принципы патогенетической терапии.
11.
Каковы меры профилактики данной патологии?
12.
Составьте прогноз для больного.
Практическое занятие № 9 «Организация работы детской поликлиники.»
1. Основные нормативные документы по организации амбулаторно - поликлинической
помощи детям в РФ;
2. Организация и структура детской поликлиники, значение каждого подразделения,
система взаимосвязи с другими детскими учреждениями по обеспечению
профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи детям;
3. Основные направления работы и функциональные обязанности участкового врача
педиатра, участковой медицинской сестры;
4. Основная медицинская документация детской поликлиники,
5. Оформление медицинской документации педиатрического участка;
6. Организация стационара на дому;
49
7. Основные статистические показатели работы детской поликлиники и участкового
врача педиатра.
8. Правила оформления рецептов, больничных листов.
9. Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков.
10. Критерии оценки здоровья определение групп здоровья.
11. Работа кабинета здорового ребенка.
1. Тесты для входного контроля.
2. Тесты для входного контроля.
1. При первом патронаже к новорожденному ребенку педиатр из обменной карты
родильного дома (Ф-113/у) получает сведения о проведении следующих
профилактических прививок:а) против туберкулеза
б) против гепатита В
в) против туберкулеза и гепатита В
г) против туберкулеза и коклюша
д) против туберкулеза и краснухи
2. Тактика участкового врача у ребенка с нефротической формой гломерулонефрита:
1) провести повторный анализ мочи
2) консультация нефролога
3) госпитализация
4) антибактериальная терапия
3. Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми с
бронхиальной астмой составляет:
1) 1 год
2) 3 года:
3) до перевода во взрослую поликлинику
4) 2 года
4. В поликлинике учет детей, подлежащих вакцинопрофилактике, проводится:
1) по посещению в поликлинике
2) по форме Ф-112/у
3) по форме Ф-063/у
4) по переписи детского населения
5. Здоровому ребенку в возрасте 12 месяцев проводятся следующие профилактические
прививки:
1)
2)
3)
4)
вакцинация против туберкулеза
4-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
вакцинация против гепатита С
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
6. Профилакгическая иаправленноеть при первом патронаже к новорожелнному ребенку
заключается в:
а) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза
50
б) оценке физического и нервно-психического развития и групп «риска»
в) оценке соматического состояния ребенка и определении группы здоровья
г) составление плана наблюдения и рекомендаций д) в назначении витамина D3
7. Алгоритм действий участкового педиатра при подозрении на гематологическое
заболевание у ребенка: а) клинический анализ крови
б) коагулограмма
в) миелограмма
г) консультация гематолога в консультативно-диагностическом центре
д) экстренная госпитализация
8. Назовите факторы, приводящие к школьной дезадаптации:
а) нарушения мелкой моторики кисти
б) нарушения формирования школьных навыков
в) неумение читать, и писать до школы
г) отсутствие социальной мотивации
д) несформированность вербального мышления
9. При первом патронаже к новорожденному ребенку педиатр из обменной карты
родильного дома (Ф-113у) получает сведения о проведении следующих
профилактических прививок:
а) против туберкулеза
б) против гепатита В
в) против полиомиелита
г) против коклюша
д) против краснухи
10. Какие скрининг-методы применяются для диагностики нарушений осанки и сколиоза
а) муаровая фотограмметрия
б) визуальный скрининг-тест
в) рентгенография позвоночника
г) осанкометрия
д) метод Штриттера
Тесты для текущего контроля.
1. У ребенка с гематурией для подтверждения диагноза наследственного нефрита важно
выявить наличие у родственников:
а) тугоухости
б) гематурии
в) патологии зрения
г) дисплазии тазобедренного сустава
д) гибель от хронической почечной недостаточности в молодом возрасте среди
родственников
2. Недоношенный ребенок нуждается в офтальмологическом обследовании в связи с
высокой частотой развития:
а) ретинопатии
б) нарушения рефракции
в) страбизма
г) нистагма
3.
После
перенесенного
сепсиса
новорожденный
ребенок
нуждается
в
диспансерном наблюдении:
а) после выписки из стационара – еженедельно
б) до 6 месяцев - 1 раз в месяц
в) анализ крови - в 1,2, 6,12 мес.
г) анализ мочи - в 3,12 мес.
д) длительность наблюдения - до 1 года
51
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
4. Детям с риском возникновения гнойно-воспалительных заболеваний и внутриутробных
инфекций профилактические прививки при отсутствии признаков заболевания:
а) показаны
б) не показаны
5. Критерием снятия с диспансерного учета детей группы риска
по развитию анемии является:
а) отсутствие снижения гемоглобина в течение 3 месяцев
б) отсутствие снижения гемоглобина в течение 6 месяцев
в) нормальный уровень гемоглобина в течение 1 года
6. Тактики участкового педиатра по отношению к новорожденным с гипотрофией II-III
степени:
а) лечение та дому (после консультации заведующего отделением)
б) госпитализация
в) консультация в диагностическом центре
г) консультация у гастроэнтеролога
7. Профилактические прививки против гепатита В детям, рожденным от ВИЧинфицированных матерей проводятся:
а) по схеме 0-1-6 мес.
б) прививки противопоказаны
в) по схеме 0-1-2-12 мес.
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
8. Ребенок, перенесший гипоксию, в позднем восстановительном периоде наблюдается на
педиатрическом участке:
а) педиатром
б) невропатологом
в) консультируется логопедом, офтальмологом
г) ортопедом
д) эндокринологом
9. Ребенок с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (легкая форма
поражения ЦНС) нуждается в проведении следующего обследования в амбулаторных
условиях:
а) нейросонография (НСГ)
б) электроэнцефалография (ЭЭГ)
в) исследование глазного дна
г) компьютерная томография головного мозга
10. В план динамического наблюдения на педиатрическом участке за ребенком,
перенесшим вирусный гепатит В или С входят следующие обследования:
а) ежемесячный профилактический осмотр педиатром в течение 1 года
б) ежеквартальный профилактический осмотр педиатром в течение 1 года
в) ежеквартальное проведение биохимического анализа крови (с определением уровня
общего билирубина и его фракций, тимоловой и сулемовой проб, печеночных ферментов)
г) проведение биохимического анализа крови (с определением уровня общего билирубина
и его фракций, тимоловой и сулемовой проб, печеночных ферментов) в начале
наблюдения и перед снятием с учета
д) проведение УЗИ брюшной полости по показаниям
Ситуационные задачи
52
Задача №1
Участковый врач пришел на I патронаж к мальчику 17 дней. Ребенок от 1й беременности,
срочных родов. У матери хронический пиелонефрит. Во время беременности мать дважды
переболела ОРВИ (на 8 и 32 неделях). В 38 недель заболела пневмонией. Роды на фоне
остаточных явлений пневмонии. Ребенок закричал сразу. Масса тела при рождении 3200 г,
длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар -7/9 баллов. К груди ребенок приложен через 2
дня, сосал вяло. В роддоме обращали на себя внимание: вялость, бледность кожного
покрова с сероватым оттенком. К концу первых суток в шейных и паховыхскладках
появились единичные элементы пиодермии. Получал антибактериальную терапию.
Выписан ребенок на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии. В связи с гипогалактией
у матери, ребенка докармливают адаптированной молочной смесью.
Высасывает из груди 70-80 мл 7 раз в сутки. При осмотре: ребенок вялый, мышечная
гипотония, гипорефлексия. Кожный покров чистый, бледно-розовый, с «мраморным»
рисунком, в паховых складках гиперемия. Пупочная ранка эпителизированная. Слизистые
оболочки розовые, чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет,
частота дыхания -34 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС -120
ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 4 выступает из-под края
реберной дуги, селезенка у края реберной дуги. Стул кашицеобразный, 3-5 раз в сутки, без
патологических примесей.
Вопросы
1.Определите группу здоровья ребенка и дайте обоснование.
2.Определите группу риска новорожденного.
3.Выделите факторы, способствующие возникновению данного состояния.
4.Каковы принципы диспансерного наблюдения в первые месяцы жизни.
5.Перечислите локальные формы септического процесса у новорожденных.
6.Какие рекомендации по уходу за ребенком следует дать матери.
7.Оцените характер вскармливания ребенка на момент осмотра.
8.Можно ли проводить иммунизацию ребенка.
Эталон ответа:
1. DS: Группа здоровья II А. Группа риска новорожденного по развитию гнойносептических заболеваний. Группа здоровья II А –выставляется новорожденным без
заболеваний, но с наличием факторов риска развития патологии.
2.Группа риска по реализации гнойно-воспалительных заболеваний.
3.Факторы риска -хроническая патология матери, во время беременности перенесла 2 раза
ОРВИ, острую пневмонию. В раннем неонатальном периоде у ребенка - пиодермия.
4.«Д» учет до 1 года жизни. Осмотр педиатра до 10 дней жизни ежедневно, медицинская
сестра до 14 дней ежедневно, затем 2 раза в неделю; хирург -в 1 мес.; обследование:
термометрия 2 раза в день; анализ крови в 1, 2, 6, 12 мес. и при интеркуррентных
заболеваниях; общий анализ мочи в3, 12 мес. и при интеркуррентных заболеваниях;
профилактические мероприятия: соблюдение санитарно-гигиенического режима,
ежедневное купание; туалет пупочной ранки 2-3 раза в день; естественное вскармливание;
профилактика запоров; эубиотики; при ОРВИ с выраженным токсикозом антибиотики;
срочная госпитализация при изменении состояния и любых кожных высыпаниях
воспалительного характера.
5.Везикулопустулез, серозный омфалит, серозный (серозно-гнойный) конъюнктивит.
6.Соблюдение санитарно-гигиенического режима, ежедневные гигиенические ванны в
растворе перманганата магния, туалет пупочной ранки 4-6 раз в день, кипячение и
проглаживания белья, борьба с запорами, естественное вскармливание, бифидум-бактерин
по 2,5 дозы 1-2 раза в день в течение первых двух недель жизни.
7.Вскармливание смешанное, необходимо стимулировать лактацию.
53
8.Профилактические прививки не противопоказаны
заболевания согласно современного календаря прививок
при
отсутствии
признаков
Задача №2
Девочке 4.5 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая профилактическая
прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую прививку АКДС + полиомиелит
(в 3 месяца) перенесла хорошо.
На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в месте
введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она
обвинила врача и медсестру в "непрофессионализме".
При осмотре: температура тела 37.8°С. По органам и системам патологии не выявлено.
Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины -инфильтрат диаметром 1 см,
гиперемия и отек мягких тканей диаметром 3 см.
Задание
1. Ваш диагноз?
2. Какие лечебные мероприятия следует провести?
3. Нуждается ли ребенок в осмотре врачами-специалистами?
4. Как объяснить матери данную ситуацию?
Эталон ответа: Поствакцинальная реакция на прививку АКДС
Ситуационная задача №3.
№
задачи
1.
2.
3.
Текст задания:
Ребенок 11лет в течение 2 лет жалуется на боли в области толстой кишки ,отказ
от еды, жидкий стул до 6-12раз в сутки с примесью крови, слизи и гноя. При
ректороманоскопии слизистая оболочка гиперемирована, матового оттенка,
контактная кровоточивость.
Ваш диагноз?
Назначьте дечение.
Рецепт препарата, который вы будете использовать в лечении.
Ситуационная задача №4.
Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года врач обратила внимание на
резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро
утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери
удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день.
Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком
питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко
При осмотре: состояние у малыша удовлетворительное. Выраженная бледность кожи и
выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны
сердца: выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из
подреберья. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на
смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
54
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике
их выявления.
3. Расскажите о принципах лечения заболевания.
Ситуационная задача №5.
Во время проведения патронажа к новорожденному ребенку мать обратилась к врачу за
советом в связи с тем, что ее старшая дочь 5 лет стала капризной, раздражительной,
ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе,
тошноту. У девочки стало отмечаться ночное недержание мочи.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.
3. Расскажите о лечении этого заболевания.
4. Перечислите методы профилактики.
5. Продемонстрируйте технику взятия соскоба на яйца остриц.
Практическое занятие № 10 «Медицинское наблюдение в поликлинике за детьми
первых трех лет жизни. Особенности медицинского наблюдения за детьми
подросткового возраста.»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
Порядок проведения обязательных профилактических медицинских
осмотров детей первых 3 лет.
Физическое и психомоторное развитие детей до 3 лет.
Принципы рационального вскармливания и питания детей первых 3лет.
Рахит.Клиника, диагностика лечение .
План обследования и профилактика рахита.
Составить план диспансерного наблюдения за детьми с рахитом.
Календарь профилактических привичок детям первых 3 лет.
Систему организации медицинской помощи подросткам в современных
условиях.
Сроки, структуру, этапность, медико-социальные и психологопедагогические задачи профилактических осмотров подростков в детских
амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждениях.
Морфофункциональные особенности подросткового периода; оценку
физического развития подростков; оценку полового развития мальчиков и
девочек;
Диспансерное наблюдение детей с рахитом и рахитоподобными
заболеваниями
Диспансеризация детей и подростков с железодифицитной анемией в
условиях детской поликлиники.
1. Тесты для текущего контроля.
1.
Какое биохимическое исследование не обходимо провести при подозрении
на железодефицитную анемію у ребенка?
55
1.
2.
3.
4.
5.
Общий билирубин
Сывороточное железо
Общий белок
Гапроглобин
Фетальный гемоглобин
1.
2.
3.
4.
5.
Больно 5 лет предъявляет жалобы на нарущение аппетита в виде поедания мела.
Объективно: кожне покровы и видимые слизистые бледные, истончение и
ломкость ногтей и волос. Лабораторно: ер.-2,3х1012 /л, Нв – 72 г/л, ретик. – 3%.
Для какого заболевания характерне данный синдром?
Железодифицитная анемия
Витаминодефицитная анемия
Рахит
Апластичная анемия|
Гипотиреоз
2.
Склонность к ателектазам у детей раннего возраста обусловлена :
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Незрелостью дыхательного центра
Хорошим кровоснабжением легочной ткани
Узостью бронхов
Слабым развитием эластической ткани
Хорошим развитием мышечной ткани
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
4. Назовите сроки составления плана проведения профилактических прививок в
поликлинике:
а) на 1 месяц
б) на 6 месяцев
в) на 1 год
5. Контрольное обследование ребенка с вирусным гепатитом А, выписанного из
стационара на участок проводят на сроке:
а) 1-2 дня после выписки
б) 15-30 дней после выписки
в) 2 мес. после выписки
56
г) 3 мес. после выписки
д) 6 мес. после выписки
6. Противопоказаниями для лечения детей с острой пневмонией на
дому являются:
а) тяжелые формы заболевания
б) больные новорожденные и недоношенные дети
в) дети с острой пневмонией, которая развивается фазу после выписки ребенка из
стационара
г) больные, у которых в течение первых 3 дней терапии не наблюдается положительная
динамика патологического процесса
д) больные, проживающие в неблагоприятных социальных условиях
7. При первом посещении новорожденного в поликлинике проводится:
а) оценка группы здоровья
б) консультация стоматолога
в) рекомендации по вскармливанию и уходу
г) запись первого эпикриза в форме 112/у
д) консультация окулиста, невропатолога, хирурга-ортопеда
8. При диспансерном наблюдении на педиатрическом участке, с хроническим
холециститом, обязательно проведение обследований:
а) клинический анализ крови
б) биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, ЩФ, холестерин, билирубин и его фракции)
в) соскоб на энтеробиоз и анализ кала на цисты лямблий
г) УЗИ органов брюшной полости д) биохимическое исследование мочи
9. Профилакгическая иаправленноеть при первом патронаже к новорожелнному ребенку
заключается в:
а) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза
б) оценке физического и нервно-психического развития и групп «риска»
в) оценке соматического состояния ребенка и определении группы здоровья
г) составление плана наблюдения и рекомендаций д) в назначении витамина D3
57
10. При первом патронаже к новорожденному ребенку педиатр из обменной карты
родильного дома (Ф-113у) получает сведения о проведении следующих
профилактических прививок:
а) против туберкулеза
б) против гепатита В
в) против полиомиелита
г) против коклюша
д) против краснухи
Ситуационная задача №1
№
задачи
1.
Текст задачи:
Ребенок 8 мес. Находится на искусственном вскармливании( получает коровье
молоко, 2 раза в день манную кашу).Объективно: адинамичный, негативный,
Бледность и сухость кожи, Слизистых оболочек и ломкость ногтей и волос,
ангулярный стоматит. Лабораторно: ер.-2,8х1012 /л, Нв – 78 г/л, ретик. – 2,8%.
1.
2.
3.
Какой синдром развился у ребенка?
Какие факторы привели к развитию данной патологи?
К какой группе детских болезней можно отнести данное заболевание?
Ситуационная задача №2
№
задачи
Текст задачи:
58
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
На профилактическом приёме у участкового врача ребёнок 9 месяцев.
Из анамнеза: ребёнок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза во 2
триместре, мать во время беременности поливитаминные препараты не
принимала, роды 1 срочные. Вес при рождении 3300 г., длина 50 см., оценка по
Апгар 8/9 баллов. Ребенок родился в сентябре. Неонатальный период без
особенностей. На грудном вскармливании до 1 месяца, далее - искусственное
вскармливание (адаптированные молочные смеси). В настоящее время в
питании преобладают молочно-крупяные блюда. Дважды перенес ОРВИ.
Масса тела 8900 г, длина 71 см. При оценке нервно–психического развития
выявлено отставание на 1 эпикризный срок моторных функций, умений и
навыков.
При осмотре обращало на себя внимание: кожные покровы бледные.
Значительно выступают лобные и теменные бугры («квадратная» голова),
затылок уплощён, большой родничок 1,51,5 см, края неподатливы. Зубов нет.
Грудная клетка: развёрнута нижняя аппертура, на рёбрах «чётки», на запястьях
«браслетки». Мышечная гипотония. Живот увеличен в размерах, печень
пальпируется на 1,5см из-под края рёберной дуги, отмечаются запоры.
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Дополнительные исследования для подтверждения диагноза, ожидаемые
результаты.
Современные взгляды на витамин Д.
Дайте определение рахита.
Классификация рахита.
Морфологические изменения в костях при рахите.
Какие органы и системы (кроме костной) поражаются при рахите.
Назначьте лечение. Проведите коррекцию в питании.
Профилактика рахита.
Современные препараты витамина Д.
Оцените физическое развитие ребенка.
Ситуационная задача №3
№3
задачи
1.
2.
3.
Текст задания:
У ребенка 3-х лет на протяжении 2-х лет проявления обструктивного синдрома(23 раза в год),экспираторная одышка, сухой приступообразный кашель,
ухудшение состояния вечером и ночью. В раннем возрасте отмечались
проявления атопического дерматита.
Ваш диагноз?
План лечения и обследования.
Рецепт препарата для лечения данной патологии.
Ситуационная задача №4
Девочка 7 лет, на 2-ой день острого лихорадочною заболевания, которое началось
с явлений общей слабости, разбитости, повышения температуры до 39,5°, головной
боли, бреда, головокружения, повторной рвоты , вызвали участкового врача
59
Из анамнеза: от 1 беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания
в первой половине. Роды в 40 недель. Оценка по Апгар 7-8 баллов. В настоящее время
посещает 1-й класс общеобразовательной школы. В школе объявлен карантин по гриппу.
При осмотре состояние тяжелое, температура 39,2°. Жалуется на головную боль,
головокружение, которое усиливается при перемене положения.
Объективно:
выражена
вялость, сонливость, заторможенность, бледность.
Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, холодные конечности. Пульс 164 в минуту.
АД 110/80 мм.рт.ст. приглушение тонов сердца. Гиперемия миндалин и дужек, в легких
дыхание проводится равномерно, хрипов нет, число дыхании 25 в минуту. Кашель
редкий, умеренная заложенность носа. Со стороны органов брюшной полости без
особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные.
ОАК: L- 5109, эр - 4,51012, Hb-130 г/л, э-1, п-2, сег.-41, лмф.- 50, мон. -6, СОЭ - 15
мм/ч. ОАМ: кол-во 80 мл, УВ 1028, белок - 0,033 г/л, L - 2-3 в п/зр, эр - 0-1 в п/зр.
К 4-му дню болезни на фоне проводимой терапии снизилась температура,
прекратилась рвота и головная боль, уменьшилось головокружение.
Однако оставалась вялость, бледность, появилась потливость, частота пульса
- 80-85 в минуту. К 7-му дню состояние удовлетворительное, сохранялась бледность
кожного покрова. Девочка быстро уставала.
1.
2.
3.
4.
Выделите ведущие патологические симптомы и синдромы
Проведите интерпретацию лабораторных данных.
О каком заболевании можно думать. Сформулируйте
классификации.
Распишите план лечения.
диагноз
согласно
Ситуационная задача №5
Девочка, возраст 2 года 10 мес.
Вызвали участкового врача, с жалобами на высокую температуру, вялость, кашель,
насморк, разжиженный стул 2 раза в день.
Из анамнеза: родилась от 1 беременности, протекавшей с токсикозом первые 12
недель. В срок 36 недель мама перенесла ОРЗ, лечилась народными средствами. Роды в
срок. Вес при рождении 3200 г., закричала сразу. Вскармливание грудное до 8 мес. Болеет
редко. Прививки по календарю, осложнений не было.
Заболела 2 дня назад. Заболевание
началось постепенно: кашель, насморк,
субфебрильная температура. В последующие дни состояние ухудшилось: усилился
кашель, насморк, 2 раза был разжиженный стул, температура нарастала.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,80 гр., вялость,
бледность, одутловатость лица, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность
век больше справа. Гиперемия ротоглотки, гиперплазия фолликулов задней стенки глотки.
Обильный слизистый насморк, частый влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
60
При осмотре головы отмечается увеличение лобных и теменных бугров. Нижняя апертура
грудной клетки расширена, в месте перехода костной части ребер в хрящевую
пальпируются уплотнения. Пальпируются лимфоузлы подчелюстные, заднешейные,
подмышечные, паховые 0.5 - 0.8 см.. Над легкими перкуторно легочный звук с
коробочным оттенком, дыхание жесткое. Хрипов нет, частота дыханий 36 в минуту, ЧСС
120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +2.5 см., селезенка не увеличена.
Стул разжижен, без патологических примесей, 2 раза за сутки. Менингосимптомы
отрицательны.
На 2-й день заболевания на нижнем веке правого глаза появилось гнойное
отделяемое.
Анализ крови: лейкоцитов - 9109, эритроцитов 4,11012, Hb 130 г/л, эоз -2, п/я-1,
с/я-35, лимф-57, мон- 5, СОЭ - 18 мм/ч.
Копрограмма без особенностей.
На рентгенограмме грудной
клетки
компонента; расширение корней с обеих сторон.
-
усиление бронхососудистого
1.
Выделите ведущие симптомы и синдромы.
2.
Что послужило причиной изменений костной системы?
3.
Оформите диагнозы согласно классификации.
4.
Распишите план лечения ребенка.
Практическое занятие № 11
«Особенности медицинского наблюдения в поликлинике за детьми с
патологией органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и мочевой
системы.»
1.Возрастные особенности органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой,
мочеполовой системы у детей.
2. Принципы диспансерного наблюдения детей с бронхолегочной патологией
3. Принципы диспансерного наблюдения детей с патологией желудочно-кишечного
тракта.
4. Принципы диспансерного наблюдения детей с сердечно-сосудистой,
5. Принципы диспансерного наблюдения детей с мочеполовой системы
6. Структура болезней органов дыхания ,пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой
системы у детей. Критерии тяжести, течения, исхода. Лечение на дому.
7. Социальная реабилитация при болезнях органов дыхания ,пищеварения, сердечнососудистой, мочеполовой системы у детей.
8. Особенности оформления и содержание медицинской документации детей с
хроническими заболеваниями.
10.Реабилитации ребенка с хроническими заболеваниями органов дыхания.
11.Реабилитации ребенка с хроническими заболеваниями пищеварения.
12.Реабилитации ребенка с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
13.Реабилитации ребенка с хроническими заболеваниями мочеполовой системы
в
условиях поликлиники.
14.Показания к госпитализации, оформление направления в больницу.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
61
1.
2.
3.
4.
5.
1. Девочке 12 лет, жалуется на частые, болезненные мочеиспускания, повышение
температуры тела до субфебрильных цифр, раздражительность, нарушение сна,
энурез. Больна второй день, связывает заболевание с переохлаждением. Симптом
Пастернацкого отрицательный, в анализе мочи лейкоцитов 25-30 в поле зрения,
бактерии++++.Наиболее вероятный диагноз:
Цистит
Пиелонефрит
Гломерулонефрит
Вульвит
Дисметаболическая нефропатия
2. Мальчик 3года жалуется на приступообразный сухой кашель. Объективно:
цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка с участием
вспомогательной мускулатуры. Перкуторно- коробочный звук, аускультативножесткое дыхание, сухие свистящие хрипы и влажные хрипы. В ОАК: лейкоцитоз,
эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, незначительное повышение СОЭ.
Наиболее вероятный диагноз:
1.
2.
3.
4.
5.
Обструктивный бронхит
Бронхиолит
Стеноз гортани
Бронхиальная астма
Рецидивирующий бронхит
3. Ребенок 7лет жалуется на постоянную интенсивную боль в области сердца.
Перкуторно -границы сердца без изменений, тоны сердца звучные, вдоль левого
края грудины выслушивается локальный ,непостоянный шум, напоминающий
хруст снега. На ЭКГ- зубец Т двухфазный, интервал STконкордантно смещен.
Диагноз:
1.
2.
3.
4.
5.
Инфаркт миокарда
Неревматоидный кардит
Перикардит
Сухой плеврит
Ревматизм
Укажите все правильне ответы.
4. Назовите сроки составления плана проведения профилактических прививок в
поликлинике:
а) на 1 месяц
б) на 6 месяцев
в) на 1 год
5. Контрольное обследование ребенка с вирусным гепатитом А, выписанного из
стационара на участок проводят на сроке:
а) 1-2 дня после выписки
б) 15-30 дней после выписки
62
в) 2 мес. после выписки
г) 3 мес. после выписки
д) 6 мес. после выписки
6. Противопоказаниями для лечения детей с острой пневмонией на
дому являются:
а) тяжелые формы заболевания
б) больные новорожденные и недоношенные дети
в) дети с острой пневмонией, которая развивается фазу после выписки ребенка из
стационара
г) больные, у которых в течение первых 3 дней терапии не наблюдается положительная
динамика патологического процесса
д) больные, проживающие в неблагоприятных социальных условиях
7. При первом посещении новорожденного в поликлинике проводится:
а) оценка группы здоровья
б) консультация стоматолога
в) рекомендации по вскармливанию и уходу
г) запись первого эпикриза в форме 112/у
д) консультация окулиста, невропатолога, хирурга-ортопеда
8. При диспансерном наблюдении на педиатрическом участке, с хроническим
холециститом, обязательно проведение обследований:
а) клинический анализ крови
б) биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, ЩФ, холестерин, билирубин и его фракции)
в) соскоб на энтеробиоз и анализ кала на цисты лямблий
г) УЗИ органов брюшной полости д) биохимическое исследование мочи
9. Алгоритм действий участкового педиатра при подозрении на гематологическое
заболевание у ребенка:
а) клинический анализ крови
б) коагулограмма
63
в) миелограмма
г) консультация гематолога в консультативно-диагностическом центре
д) экстренная госпитализация
10. В план динамического наблюдения на педиатрическом участке за ребенком,
перенесшим вирусный гепатит В или С входят следующие обследования:
а) ежемесячный профилактический осмотр педиатром в течение 1 года
б) ежеквартальный профилактический осмотр педиатром в течение 1 года
в) ежеквартальное проведение биохимического анализа крови (с определением уровня
общего билирубина и его фракций, тимоловой и сулемовой проб, печеночных
ферментов)
г) проведение биохимического анализа крови (с определением уровня общего билирубина
и его фракций, тимоловой и сулемовой проб, печеночных ферментов) в начале
наблюдения и перед снятием с учета
д) проведение УЗИ брюшной полости по показаниям
Ситуационная задача №1.
№
Текст задания:
Задачи 1 Ребенок 11лет в течение 2 лет жалуется на боли в области толстой кишки ,отказ
от еды, жидкий стул до 6-12раз в сутки с примесью крови, слизи и гноя. При
ректороманоскопии слизистая оболочка гиперемирована, матового оттенка,
контактная кровоточивость.
1.
Вопрос:
2.
Ваш диагноз?
3.
Рецепт препарата, который вы будете использовать в лечении.
Ситуационная задача №2.
№
Текст задания:
Задачи 2 У ребенка 3-х лет на протяжении 2-х лет проявления обструктивного синдрома(23 раза в год),экспираторная одышка, сухой приступообразный кашель,
ухудшение состояния вечером и ночью.В раннем возрасте отмечались
проявления атопического дерматита.
1.
Вопрос:
2.
Ваш диагноз?
3.
Рецепт препарата для лечения данной патологии.
Ситуационная задача №3.
Мальчик, 7 мес., обратились к участковому врачу на 3-й день болезни.
Из анамнеза выяснено, что у отца ребенка отмечался легкий насморк,
самочувствие не страдало, температуру не измерял, продолжал работать. Через 3 дня у
64
ребенка появилась заложенность носа, температура 37.50 На следующий день состояние
резко ухудшилось, ребенок стал тяжело дышать, периодически синел.
Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом во 2 половине. В сроке 3032 нед. находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности.
Роды в срок. Вес при рождении 3800 г., длина тела 52 см. В связи с гипогалактией в 2
месячном возрасте переведен на искусственное вскармливание. После перевода на смеси
наблюдали небольшое покраснение щек, гиперемию в области паховых складок. Уход за
ребенком хороший. Наследственность по аллергии не отягощена.
При осмотре состояние средней тяжести, температура 37.40, частый навязчивый
непродуктивный кашель, во время которого появляется цианоз лица, губ.
Объективно: Масса тела 10 кг 100 г., длина тела 68 см., окружность грудной
клетки 50,1 см. На волосистой части головы себорейные чешуйки.
Цианоз периоральный и периорбитальный, дистанционные хрипы. Выражено
втяжение уступчивых мест грудной клетки, число дыханий 78 в минуту. Выдох шумный,
удлинен. Перкуторно над легкими коробочный оттенок звука, дыхание проводится
равномерно, с обеих сторон по всей поверхности обильные мелкопузырчатые влажные
хрипы, преимущественно на выдохе. ЧСС 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Печень выходит из-под края реберной дуги на 1.5 см., стул кашицеобразный без
патологических примесей.
Анализ крови: лейкоцитов - 10.5109. эритроцитов -4.31012. гемоглобин - 112 г/л,
эозинофилов - 3. палочкоядерных -2, сегментоядерных - 30, лимфоцитов 65, моноцитов 6. СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей.
На рентгенограмме грудной клетки - повышенная пневматизация легочных
полей, увеличение объема легких. Очаговых инфильтративных образований не выявлено.
Увеличенная тень вилочковой железы.
1.
2.
3.
4.
Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
Оцените физическое развитие ребенка в настоящее время.
Какие аномалии конституции наблюдаются у ребенка (перечислите признаки)
Распишите лечение.
Ситуационная задача №4.
Ребенок 8 лет. Перенес 2 года назад повторную ревматическую атаку. Обратились у к
участковому врачу с жалобами на боли в области сердца, быструю утомляемость, одышку
при подъеме на лестницу, в последнее время появились отеки на ногах.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. В каком обследовании нуждается ребенок?
3. Назначьте лечение.
Ситуационная задача №5.
Ребенок 2,5 лет болен третий день. Температура 38,2ºС. Кожа слегка бледная, цианоз
носогубного треугольника. Напряжены крылья носа, заболевание началось с
респираторного синдрома. Вызванный на дом врач при осмотре ребенка обнаружил —
число дыхательных движений 32 в мин. Дыхание над всей поверхностью легких
65
ослаблено. Прослушиваются диффузно-мелкопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно —
легкое укорочение звука над прикорневыми областями.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какое лечение следует рекомендовать ребенку?
3. Какова профилактика этого заболевания?
Практическое занятие № 12 «Синдром внезапной смерти у детей и внезапная сердечная
смерть.»
1. Особенности строения сердечной и легочной систем у детей
2. Особенности функционирования сердечной и легочной систем у детей
3. Особенности патологических процессов возникающих при СВДС в сердечной и
легочной системах
4. Историия вопроса синдрома внезапной детской смерти, основные теории ее развития и
перспективы дальнейшего изучения вопроса.
5. Определение синдрома внезапной детской смерти (СВДС).
6. Эпидемиология СВДС.
7. Факторы риска СВДС.
8. Основные теории и гипотезы СВДС.
9. Детское апноэ во сне. МКБ-10: G47.3
10 . Первичную профилактику СВДС.
11.Вторичную профилактику СВДС.
12. Общие принципы медикаментозного лечения профилактики СВДС.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
1. Особенности СВС детей грудного возраста следующие:
1) чаще встречается у мальчиков;
2) характерен пик в возрасте 2–4 мес.;
3) сезонность с подъемом в холодное время года (осень-зима);
4) вероятность развития намного выше в ночное время;
5) все ответы верны;
6) все ответы неверны.
2. СВДС — внезапная смерть грудного ребенка в возрасте до одного года, которая остается
необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего:
1) вскрытие, исследование места смерти и анализ медицинской документации;
2) вскрытие и анализ медицинской документации;
3) вскрытие и исследование места смерти.
3. К группе детей с высоким риском развития СВС не относятся:
1) недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 г;
2) сибсы жертв СВС детей грудного возраста;
3) дети, перенесшие очевидные жизнеугрожающие состояния;
4) младенцы, больные пневмонией.
4. Основные механизмы танатогенеза при СВДС:
1) респираторная гипотеза (различные виды нарушения дыхания в период сна);
2) кардиальная гипотеза (развитие жизнеугрожающих аритмий);
3) status thymicolymphaticus;
4) верны ответы 1 и 2;
66
5) верны ответы 1 и 3.
5. Типы апноэ у детей раннего возраста следующие:
1) центрального генеза;
2) обструктивного происхождения;
3) смешанного генеза;
4) все ответы неверны;
5) все ответы верны.
6. Средняя частота сердечных сокращений в минуту у детей 1-3 мес
1) 130-148
2) 50- 80
3) 70-100
4) 30-50
5) 100-120
7. Пик СВС приходится на период:
1) 1 неделя жизни
2) 2-4 мес.
3) 1 мес.
4) 5-8мес.
5) 6-12 мес.
8.Большая часть случаев СВС младенцев приходится на период времени от:
1) 24 ч до 09 ч.
2) 09 ч. до 20 ч.
3) 20ч. до 24 ч.
4) 07 ч. до 19 ч.
5) 12 ч. до 21 ч.
9. Прочие возможные механизмы СВС грудных детей.
1) гипомагниемия
2) гипонатриемия
3) гаперкальциемия
4) гипохлоремия
5) гипокальциемия.
10.Критериями риска развития жизнеугрожающих состояний и синдрома внезапной смерти
грудных детей являются:
1.Наличие электрической нестабильности миокарда, проявляющейся удлинением интервала
QT и альтернацией Т зубца;
2.Апноэ;
3.Вегетативный дисбаланс, характеризующийся снижением симпатической активности и
повышением вагусных влияний на ритм сердца;
4.Несформированная структура ночного сна в возрасте 2-4 мес и более.
5.Все ответы верны.
67
Ситуационная задача №1.
№
задачи
2.
3.
4.
№
задачи
1.
2.
3.
Ребенок мужского пола возрастом 2 месяца найден в кроватке мертвым без
признаков насильственной смерти. Из анамнеза известно: роды I срочные, 39
недель в головном предлежании через естественные родовые пути. Роды
протекали без осложнений. Рост при рождении 47 см, вес 2400 г. Беременность
осложнялась ранним гестозом. Находился на искусственном вскармливании по
поводу агалактии матери. Возраст матери 16 лет. Из бесед с матерью было
установлено, что на ранних сроках беременности имели место эпизоды
употребления алкоголя и никотина. Жилищно-бытовые условия
неудовлетворительные. Из родильного дома мать с ребенком выписаны на 3
сутки. При аутопсии установлены неспецифические признаки острого
наступления смерти ребенка, другие патогномоничные признаки отсутствуют.
Ваш предварительный диагноз.
Какие методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваш
диагноз.
Какие существуют методы профилактики данной патологии
Эталоны ответов:
Синдром внезапной смерти ребенка
Диагноз может быть подтвержден только с помощью патологоанатомического
исследования и исключения других заболеваний которые бы могли привести к
летальному исходу.
Существует первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика
внезапной смерти грудного ребенка
нацелена на здоровое поведение всей популяции (оптимизация условий сна,
отказ от курения и алкоголя, грудное вскармливание). Вторичная профилактика с
помощью соответствующих мероприятий выявляет предрасположенных
индивидуумов и ограничивается оздоровительными мероприятиями в
этой группе (идентификация групп риска, их консультация и обслуживание,
аппаратное домашнее мониторирование).
Ситуационная задача №2.
№
задачи
4.
5.
Ребенок мужского пола возрастом 5 месяца найден в кроватке мертвым без
признаков насильственной смерти. Из анамнеза известно: роды II срочные, 38
недель в головном предлежании через естественные родовые пути. Роды
протекали без осложнений. Рост при рождении 51 см, вес 3100 г. Беременность
осложнялась ранним гестозом. Находился на естественном вскармливании .
Возраст матери 30 лет. Из бесед с матерью было установлено, что мать курила во
время беременности и курит на данный момент . Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные. Из родильного дома мать с ребенком выписаны на 3 сутки.
При аутопсии установлены неспецифические признаки острого наступления
смерти ребенка, другие патогномоничные признаки отсутствуют.
Ваш предварительный диагноз.
Какие методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваш
диагноз.
68
6.
№
задачи
7.
8.
9.
Какие существуют методы профилактики данной патологии
Эталоны ответов:
Синдром внезапной смерти ребенка
Диагноз может быть подтвержден только с помощью патологоанатомического
исследования и исключения других заболеваний которые бы могли привести к
летальному исходу.
Существует первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика
внезапной смерти грудного ребенка
нацелена на здоровое поведение всей популяции (оптимизация условий сна,
отказ от курения и алкоголя, грудное вскармливание). Вторичная профилактика с
помощью соответствующих мероприятий выявляет предрасположенных
индивидуумов и ограничивается оздоровительными мероприятиями в
этой группе (идентификация групп риска, их консультация и обслуживание,
аппаратное домашнее мониторирование).
Ситуационная задача №3
№
задачи
1.
2.
3.
Ребенок мужского пола возрастом 1 месяц. Из анамнеза известно: роды II
срочные, 39 недель. Роды протекали без осложнений. Рост при рождении 48 см,
вес 2700 г. Находится на искусственном вскармливании по поводу агалактии
матери. Возраст матери 18 лет. Из бесед с матерью было установлено, что
первый ребенок в 3 месяца был найден в кроватке мертвым без признаков
насильственной смерти. После патологоанатомического исследования, был
выставлен диагноз синдром внезапной смерти. Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные. Из родильного дома мать с ребенком выписаны на 3 сутки.
Ваш прогноз для второго ребенка.
Назовите первичную профилактику синдрома внезапной смерти.
Назовите вторичную профилактику синдрома внезапной смерти.
Ситуационная задача №4.
№
задачи
4.
5.
6.
Ребенок мужского пола возрастом 4 месяца найден в кроватке мертвым без
признаков насильственной смерти. Из анамнеза известно: роды I срочные, 38
недель Рост при рождении 51 см, вес 3000г. Беременность осложнялась поздним
гестозом. Находился на естественном вскармливании. Возраст матери 26 лет. Из
бесед с матерью было установлено, что на ранних сроках беременности имели
место эпизоды употребления алкоголя и никотина. Жилищно-бытовые условия
неудовлетворительные. Из родильного дома мать с ребенком выписаны на 3
сутки. При аутопсии установлены неспецифические признаки острого
наступления смерти ребенка, другие патогномоничные признаки отсутствуют.
Ваш предварительный диагноз.
Какие методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваш
диагноз.
Какие существуют методы профилактики данной патологии
69
Ситуационная задача №5.
№
задачи
7.
8.
9.
Ребенок женского пола возрастом 2 месяца найден в кроватке мертвым без
признаков насильственной смерти. Из анамнеза известно: роды III срочные, 42
недели. Рост при рождении 52 см, вес 3600г. Беременность осложнялась ранним
и поздним гестозом. Находился на искуственном вскармливании. Возраст
матери 32 года. Из бесед с матерью было установлено, что на ранних сроках
беременности имели место эпизоды употребления никотина. Жилищно-бытовые
условия удовлетворительные. Из родильного дома мать с ребенком выписаны на
3 сутки. При аутопсии установлены неспецифические признаки острого
наступления смерти ребенка, другие патогномоничные признаки отсутствуют.
Ваш предварительный диагноз.
Какие методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваш
диагноз.
Какие существуют методы профилактики данной патологии
Практическое занятие № 13 « Организация неотложной помощи детям в
амбулаторных условиях.»
1. Основные принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
2. Дайте общую характеристику, патогенез, клиническую симптоматику с учетом
возрастных особенностей, опасных для жизни состояний
3. Протоколы и алгоритмы действий врача по оказанию экстренной помощи
догоспитальном этапе.
на
4. Тактические действия педиатра при неотложной помощи: лечение в стационаре на
дому, госпитализации ребенка, госпитализация в сопровождении врача СМП и
условия танспортировки пациентов.
5. Действия участкового педиатра в случае отказа от госпитализации
6. Методы терапии острой сердечно-сосудистой недостаточности на догоспитальном этапе. Острая
сосудистая недостаточность. Нарушение сердечного ритма. Признаки угрожающего состояния при
них и показания к проведению мероприятий первой помощи.
7. Угрожающие состояния при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста, лечебнотактические решения. Электрокардиографическая диагностика расстройств сердечного ритма.
8 .Первая врачебная помощь при гипертоническим кризе и артериальной гипертензии.
9. Тактика и первая врачебная помощь при одышечно-цианотических приступах.
10. Острый стенозирующий ларингит. Клиника. Принципы лечения, показания к госпитализации.
Эпиглоттит. Клиника. Принципы лечения, показания к госпитализации.
11. Принципы транспортировки. врожденные аномалии развития.
12. Дифференциальная диагностика различных клинических вариантов обструкции дыхательных
путей; Алгоритм диагностики и прогнозируемый эффект проводимой терапии.
13. Инородные тела верхних дыхательных путей. Принципы оказания неотложной помощи.
Неотложная помощь при инородных телах трахеи и бронхов. Первая помощь
14. Тактика и стратегия респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких и
остром респираторном дистрессе. Бронхиолит.
15. Бронхиальная астма. Неотложная терапия острого приступа бронхиальной астмы и
70
астматического статуса. Принципы кислородотерапии.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. Укажите дозировку адреналина для внутрисердечного введения
при сердечно-легочной реанимации у детей:
а) 1% р-р адреналина 0,05 мл/год жизни
б) 0,1% р-р адреналина 0,2 мл/год жизни
в) 0,1% р-р адреналина 0,05 мл/год жизни
г) 5 мкг/кг каждые 10 минут
2. Назовите, какое количество разрядов возможно при проведении
электрической дефибрилляции;
а) 1
б) 2
в) 3-4
г) не ограничено при сохранении фибрилляции желудочков
3. Укажите необходимый интервал времени между разрядами при
проведений электрической дефибрилляции:
а) 1 - 2 минуты
б) 3-4 минуты
в) 5 минут
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
4. Необходимо введение препаратов кальция при проведении сердечно-легочной
реанимации, если выявлены:
а) асистолия и атония миокарда
б) электромеханическая диссоциация
71
в) фибрилляция желудочков
г) гиперкалиемия
д) гипокальциемия
5. К рестриктивным процессам, обусловливающим острую дыхательную
недостаточность у детей, относятся:
а) судороги
б) полиомиелит
в) парез кишечника
г) сухой плеврит
6. Показаниями для применения атропина во время сердечнолегочной реанимаций являются:
а) асистолия, не чувствительная к адреналину
б) электромеханическая диссоциация и медленные идиовентрикулярные ритмы
в) гипотензивная брадикардия
г) сердечная блокада II- III степени
д) тахиаритмии
7. Перед экстренной интубацией трахеи у детей на догоспитальном
этапе используют:
а) 0,1% р-р атропина
б) 0,5% р-р седуксена
в) сальбутамол
г) сукцинилхолин (листенон)
д) гипервентиляцию кислородом
8. Для синдрома « шокового» лёгкого характерны:
а) одышка
б) кашель с мокротой
в) приступы удушья
72
г) мелкопузырчатые хрипы
д) крепитирующие хрипы
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
9. Ведущей причиной повышения артериального давления у детей с признаками
дыхательной недостаточности является:
а) гипоксия
б) гиперкапния
10. В каком положении следует проводить транспортировку
пациента с острым повышением внутричерепного давления:
а) лежа на спине с приподнятым ножным концом
б) лежа на спине с приподнятым головным концом
в) вполоборота
г) сидя
д) на животе
73
Ситуационная задача № 1.
Ваня Н. 8 мес. поступил в клинику с жалобами на периодически возникающий
ларингоспазм (при крике или плаче), проявляющийся звучным и хриплым вдохом,
остановкой дыхания на несколько секунд, подергиванием мимической мускулатуры,
затем присоединяются судорожные сокращения конечностей. При объективном
исследовании: менингиальных знаков нет, положительный феномен Хвостека, Труссо.
Выраженные теменные, лобные бугры. Зубов нет. Пальпируются реберные «четки»,
борозда Гаррисона. Мышечный тонус снижен. Печень + 2,5 см из под реберной дуги.
Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено. Лабораторно: Ca – 1,2
ммоль/л; Р- 2,4 ммоль/л, Na-140 ммоль/л; К- 5,0 ммоль/л; Cl- 100ммоль/л.
Задание:
1. Ваш диагноз.
2. Назначьте неотложную помощь.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача № 2
Маша Н., 8 лет находится на стационарном лечении по поводу острого
гломерулонефрита с нефритическим синдромом.
В течение предыдущих 4-х суток суточный объем мочи меньше 100 мл. вечером
появилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Дежурный врач констатировал АД
равное 190/130 мм рт. ст., ЧСС – 160 уд/мин.
Через несколько минут ребенок пожаловался, что у него темнеет в глазах и он ничего
не видит. Затем начался приступ клонических и тонических судорог, больной потерял
сознание.
Обследование (за предыдущие сутки)
Креатинин- 0,400 ммоль/л
Калий сыворотки крови 5,8 ммоль/л
Рh – 7,1
Мочевина в сыворотке крови 47,8 ммоль/л
Мочевина в моче 75,8 ммоль/л/сут
Анализ мочи по Зимницкому :
I
II
Ш
IV
V
VI
VII
VIII
20
15
10
15
10
0
10
1008
1007
1006
1004
1008
1006
Обследование при возникновении неотложного состояния:
Креатинин- 0,825 ммоль/л
Калий сыворотки крови – 7,9 ммоль/л
Рh – 6,85
Мочевина в сыворотке крови- 65,8 ммоль/л
Мочевина в моче – 863 ммоль/л/сут
Задание:
1. Ваш диагноз.
2. Назначьте неотложную терапию.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача №3
74
Ребёнок С. 13 лет, поступил в реанимационнное отделение без сознания. Больна
сахарным диабетом 3 года. Со слов учителя во время занятий в классе у девочки
появились жалобы на слабость, головокружение, тошноту, головную боль. Потеряла
сознание.
Объективно : сознание отсутствует, кожные покровы бледные, резко влажные,
слабые подёргивания мышц лица, зрачки расширены. Дыхание 30 в мин., пульс 120 в
мин., тоны сердца приглушены, шумов нет, АД 150 / 100 мм.рт.ст. Сухожильные
рефлексы несколько повышены, запаха ацетона изо рта нет.
Обследование : сахар крови 1,8 ммоль / л, сахар мочи не обнаружен, ацетона в моче
нет.
Задание:
1.Диагноз неотложного состояния.
2.Назначьте неотложную терапию.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача № 4
Мальчик 5 лет. Доставлен в клинику боз сознания. Болен сахарным диабетом 1 год.
Отказался от завтрака, а в 10 часов состояние внезапно ухудшилось: появилась
бледность, холодный пот, тремор рук, потерял сознание, клонико - тонические
судороги.
При осмотре : сознание отсутствует, кожа влажная, тонус мышц повышен, тризм
жевательных мышц, ЧСС – 96 ударов в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание ритмичное.
Запаха ацетона нет. Сахар крови - 2,0 ммоль /л. ацетона в моче нет.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Задание
1.Диагноз неотложного состояния.
2.Назначьте неотложную терапию.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача № 5
Девочка 8 лет, страдает сахарным диабетом в течении трёх лет. После перенесенной
две недели назад пневмонии состояние ухудшилось.Усилилась жажда, появилась боль
в животе,тошнота, рвота, сонливость. Вечером потеряла сознание. Доставлена в
больницу.
Объективно : сознание отсутствует, кожа сухая, дыхание 32 в минуту шумное, запах
ацетона изо рта. Пульс 136 в мин. АД 75 / 45 мм.рт.ст. Рh крови - 6,8
Лабораторные данные: сахар крови 20 ммоль /л, реакция мочи на ацетон ++++.
Задание:
1.Диагноз неотложного состояния.
2.Назначте неотложную терапию.
3.Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача №6
Ребенок Д., 10 лет, был доставлен в приемное отделение детской больницы после
укуса осы. Объективно отмечается генерализованная отечность лица, шеи, ушных
75
раковин, кистей, стоп. Имеет место лающий кашель, осиплость голоса, затруднение
дыхания.
Задание:
1. Проведите диагностику неотложного состояния.
2. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Практическое занятие №14 «Организация неотложной помощи детям
в амбулаторных условиях.»
1. Острые аллергические и токсико-аллергические поражения кожи у детей. Острые
буллезные дерматозы. Фармакотерапия генерализованной крапивницы. Тактика и
неотложная помощь
2. Ангионевротический отек Квинке. Анафилактический шок. Тактика и неотложная
помощь.
3. Диагностика, первая врачебная помощь при шоке. Травматический
геморрагический шок, особенности его у детей. Краш-синдром, алгоритм действий.
и
4. Ожоговая болезнь, особенности ее течения у детей раннего возраста. Ожоговый
шок. Тактика врача и первая врачебная помощь. Показания к госпитализации. Условия
транспортировки.
5. Неотложная помощь при гипертермическом и судорожном синдромах у детей.
Причины и механизмы развития судорожного синдрома у детей разного возраста.
Судорожная готовность.
6. Эпилептический статус. Тактические решения. Неотложные мероприятия при
судорожном синдроме различной этиологии.
7. Фебрильные судороги. Показания к назначению антипиретиков. Принципы выбора
жаропонижающих препаратов.
8. Неотложная помощь при острых отравлениях у детей. Количество яда и пути
проникновения ядовитого вещества. Общая схема лечения и тактического решения
при отравлениях. Детоксикационная терапия.
9. Классификация психоактивных веществ. Этиопатогенез острых наркотических
отравлений. Абстинентный синдром и синдром отмены – патогенез, клиника, лечение.
Фармакогенные психозы, лекарственный гепатит, РДСВ. Дифференциальная
диагностика.
76
10. Неотложная помощь при несчастных случаях у детей. Черепно-мозговая травма.
Седатация больных с черепно-мозговой травмой.
11. Укусы, уколы, ужаления. Методы защиты.
12. Электротравма. Неотложная помощь
13. Утопление в пресной и морской Неотложная помощь.
14. Неотложная помощь при гипогликемической коме.
15. Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе.
1. Тесты для контроля текущего уровня знаний
4.
Купирование отека легких у детей у детей на догоспитальном этапе
начинают с:
1. интубации трахеи
2.
проведения ИВЛ
3. введения лазикса
4. введения эуфиллина
5. ингаляции 100% кислорода через 33% раствор спирта
6. введения глюкокортикоидов
7. обеспечения ППД на выдохе
5.
При проведении СЛР на догоспитальном этапе первичными
мероприятиями являются все, кроме:
1. прием Сафара, восстановление проходимости дыхательных путей,
2. два глубоких вдоха методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос",
3. электродефибрилляция,
4. внутрисердечное введение адреналина,
5. открытый массаж сердца,
6. наружный массаж сердца в сочетании с искусственной
вентиляцией легких
77
6.
На догоспитальном этапе основными методами оказания помощи ребенку
с отравлением являются все, кроме:
1. симптоматическое лечение
2. удаление невсосавшегося яда
3. удаление всосавшегося яда
4. применение антидотов
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
4. Показаниями к госпитализации детей с острой пневмонией являются: развитие
угрожающих состояний с декомпенсацией и утратой жизненно важных функций
организма:
а) острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
б) осложнения, возникающие на фоне гипоксической энцефалопатии
в) деструктивная форма пневмонии
г) необходимость замены антибактериальной терапии и подбора эффективного
антибиотика
5. Показаниями для госпитализации больных бронхиальной астмой являются
а) первый приступ бронхиальной астмы (для уточнения диагноза и
подбора схемы лечения)
б) тяжелое течение приступного периода заболевания
в) развитие астматического статуса
г) приступ астмы, осложненный инфекцией
д) отсутствие у больного ингаляционных форм β2-адреномиметиков
6. В чем заключается и в какой последовательности выполняется прием Сафара:
а) запрокидывание головы
б) открытие рта
в) выдвижение нижней челюсти
г) поворот головы в бок
78
д) надавливание на корень языка
7. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по
характеру изменения:
а) сознания
б) артериального давления
в) пульса на периферических артериях и кровоснабжения кожи и
слизистых
г) пульса на сонной артерии
д) диаметра зрачка
8. В каком месте и чем проводится пункция трахеи (как альтернативного метода
обеспечения поступления воздуха) в случае острой обструкции верхних
дыхательных путей у детей:
а) иглами от 2-5 мл шприцев
б) через щитовидно-перстневидную мембрану
в) на уровне 2-3 кольца трахеи
г) на уровне 4 кольца трахеи
д) 1-2 иглами от инфузионной системы или иглами Дюфо
9. Укажите, какими приемами необходимо пользоваться при проведении
экспираторной вентиляции легких у детей:
а) способ "изо рта в рот и нос"
б) соотношение продолжительности вдоха/выдоха - 1:2
в) продолжительность вентиляции "изо рта в рот" должна быть не
более 40 минут
г) придерживаются минимального возрастного числа дыханий в минуту
д) придерживаются удвоенного возрастного числа дыханий в минуту
10. Укажите, каким должно быть соотношение компрессий грудной клетки с
дыхательными циклами при сердечно-легочной реанимации у ребенка 1 года:
а) 2:1, если помощь оказывают два человека
б) 4:1, если помощь оказывают два человека
в) 4:2, если помощь оказывают два человека
79
г) 12:2, если помощь оказывает один человек
д) 6:2» если помощь оказывает один человек
Ситуационная задача №1.
№
Задачи
1
5.
1.
2.
3.
Текст задания:1
У ребенка 6 лет во время приема твердой пищи внезапно появился
приступообразный кашель, затрудненное дыхание с быстрым развитием
асфиксии, ребенок потерял сознание. Ваш предположительный диагноз?
Ваш диагноз?
План лечения и обследования.
Рецепт препарата для лечения данной патологии.
Ситуационная задача №2.
№
Задачи
1
6.
1.
2.
3.
Текст задания: 2
У ребенка 2 лет после длительной прогулки в прохладную погоду вечером
поднялась температура тела до 38,5°С, снизился аппетит. Ребенок стал
вялым, капризным, появился грубый, “лающий” кашель, обильный
насморк, осиплость голоса.Ночью состояние ухудшилось:
присоединилась умеренно выраженная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки (частота дыхания - 40 в мин). Над легкими ясный
легочный звук, жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Аллергологический анамнез- без особенностей. Ваш предположительный
диагноз?
Ваш диагноз?
План лечения и обследования.
Рецепт препарата для лечения данной патологии.
Ситуационная задача №3.
№
Задачи
1
7.
1.
Текст задания: 3
У девочки 12 лет 2 ч назад после употребления в пищу шоколада с
орехами появился сильный зуд кожи, генерализованные уртикарные
высыпания, отек век и верхней губы, кистей рук. Родилась в срок, без
асфиксии. С двух месячного возраста была переведена на искусственное
вскармливание. В грудном возрасте отмечены кожные проявления
аллергического диатеза. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Изредка болела простудными заболеваниями. В дальнейшем никаких
проявлений аллергического дермотоза не было. У отца девочки бронхиальная астма. Больная госпитализирована. Ваш предполагаемый
диагноз?
Ваш диагноз?
80
2.
3.
План лечения и обследования.
Рецепт препарата для лечения данной патологии.
Ситуационная задача № 4
Наташа, 13 лет. Больна сахарным диабетом 2 года. Появились жалобы на жажду,
учащенное мочеиспускание, слабость, тошноту, боль в животе. Ухудшение
состояния родители связывают с перенесенной острой респираторной вирусной
инфекцией.
При осмотре девочка без сознания. Кожные покровы и слизистые сухие, питание
пониженное, мышечная гипотония, запах ацетона изо рта. В легких перкуторно
легочной звук, дыхание жесткое, ЧДД - 30 в 1 мин., тоны сердца ритмичные,
умеренно приглушенные. ЧСС – 130 в I мин., АД – 80/45 мм.рт.ст. Живот
несколько вздут, печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Менингеальные
симптомы отрицательные.
Сахар крови - 18 ммоль/л, в анализе мочи - сахар 5%, резко положительная реакция на
ацетон. Рh крови – 7,1.
Задание:
1.Диагноз неотложного состояния.
2.Назначьте неотложную терапию.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача № 5
Ребенок Женя В., 14 лет. Перенес острую респираторную вирусную инфекцию. Через
10 дней пошел на тренировку по велоспорту. Во время гонки почувствовал себя
плохо. Отмечался приступ сердцебиения, пульс до 220 в минуту, одышка, слабость,
холодный пот. Доставлен машиной «Скорой помощи» в стационар.
Во время осмотра кожные покровы бледные, бледность носогубного треугольника. Т36.9оС, перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см
кнаружи от l. sternalis dextra, верхняя – II-ое межреберье, левая- 1,5 см кнаружи от
l. medioclavicularis sinistra. При аускультации: ЧСС-120 в минуту в покое, ритм
прерывается экстрасистолами, тоны сердца глухие, выслушивается нежный
систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД - 110/70 мм.рт.ст. Над
легкими перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание,
хрипов нет. ЧД- 22 в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Диурез
достаточный, отеков нет. ОАК - Нв- 100г/л, СОЭ- 26 мм/час, СРП ++. На ЭКГсуправентрикулярная тригеминия.
81
Задание:
1. Какое осложнение развилось у больного на фоне острого миокардита?
2. Неотложная помощь.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача № 6
У 5-ти летней девочки с рождения выслушивается систолический шум вдоль левого
края грудины с р.max в т. Боткина и на верхушке. Мать ребенка во время
беременности перенесла грипп. Девочка чувствовала себя хорошо, поэтому
родители к врачам не обращались, не обследовались. Ухудшение состояния
ребенка после перенесенной ОРВИ. При осмотре вялая, бледная, цианоз
носогубного треугольника. ЧСС 150 в минуту. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево. Выслушивается акцент второго тона на
легочной артерии. Выражена одышка до 50 в минуту. Над всеми полями легких
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Печень + 1 см из-под края реберной
дуги. Отеков нет. На рентгенограмме – усиленный легочный рисунок по
периваскулярному типу. Инфильтративных теней нет. При УЗИ сердца в верхней
трети межжелудочковой перегородки визуализируется дефект размером до 1,5 см с
перекрестным сбросом. Левый желудочек значительно расширен.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Окажите помощь.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
Ситуационная задача №7
Девочка 11 лет, находясь в душном помещении почувствовала звон в ушах, общую
слабость, потемнение в глазах, после чего кратковременно (до 1 мин.) потеряла
сознание с обмяканием. Объективно отмечается резко сниженный мышечный
тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД 60/40
мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 64 в 1, дыхание
поверхностное.
Задание:
1. Проведите диагностику неотложного состояния.
2. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
82
Ситуационная задача №8
Ребенок Д., 10 лет, был доставлен в приемное отделение детской больницы после
укуса осы. Объективно отмечается генерализованная отечность лица, шеи, ушных
раковин, кистей, стоп. Имеет место лающий кашель, осиплость голоса, затруднение
дыхания.
Задание:
1. Проведите диагностику неотложного состояния.
2. Ваша дальнейшая тактика.
3. Выпишите рецепт лекарственного средства, используемого при оказании
неотложной помощи в данном случае.
83