Состояние эпидурального венозного кровотока у

1
Состояние эпидурального венозного кровотока у больных с поясничными
радикулопатиями.
Г.И.Шумахер,
А.С.Маликов,
Л.В.Осинцева,
С.Л.Валынкин,
П.В.Веселовский,
С.А.Федянин.
Алтайский государственный медицинский университет. МЗ РФ г. Барнаул, Россия
Центр восстановительной медицины и реабилитации «ПИГМАЛИОН» г. Барнаул, Россия
РЕЗЮМЕ________________________
В
статье
ультразвукового
представлены
обследования
результаты
32
клинико-
пациентов
с
корешковыми синдромами поясничного остеохондроза в
стадии обострения. Выявлена зависимость изменений
показателей
эпидурального
венозного
кровотока
от
морфологических изменений в позвоночнике. Проведена
сравнительная
оценка
количественно-качественных
характеристик эпидурального венозного кровотока по
данным
дуплексного
исследования
у
пациентов
с
поясничными радикулопатиями.
Ключевые
слова:
Ультразвуковая
диагностика,
эпидуральный кровоток, остеохондроз поясничного отдела
позвоночника, радикулопатия.
ВВЕДЕНИЕ
К числу заболеваний нервной системы, широко распространенных в популяции,
относятся вертеброгенные неврологические синдромы (ВНС). Среди них особенно
значимыми являются неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП),
составляющие 90% всей вертеброгенной патологии [12, 3].
Основными патоморфологическими субстратами приводящими к возникновению
неврологических расстройств являются: нарушение целостности фиброзного кольца,
раздражение продольных связок фрагментами пульпозного ядра, нестабильность
позвоночно-двигательных сегментов, стеноз позвоночного канала или межпозвонковых
отверстий, вторичные артрозы межпозвонковых суставов [1, 8, 11].
Дистрофические изменения возникают во многих дисках и суставах, но
декомпенсация наступает на нескольких уровнях, имеющих максимальную статическую
или динамическую нагрузку. Чаще всего это шейный и поясничный отделы позвоночника.
В результате раздражения рецепторов синувертебрального нерва возникают мышечные,
сосудистые, нейродистрофические феномены, как вблизи патологического очага в
позвоночнике, так и в отдалении от него [14, 7].
2
В связи с этим ряд исследователей: В.П. Веселовский (1995); А.А. Лиев (2004),
кроме общепринятого деления неврологических синдромов на компрессионные и
рефлекторные,
выделяли
вертебральные
и
экстравертебральные.
При
патологии
поясничного отдела позвоночника – это люмбоишиалгии и радикулопатии, лечение
которых вызывает значительные затруднения [9,13]. Обусловлено это тем, что дискрадикулярный конфликт приводит к нарушению метаболизма в спинномозговых
корешках, отеку и венозному застою [5,10].
В последние годы активно развиваются и совершенствуются новые ультразвуковые
технологии, позволяющие выявить не только изменения структуры пульпозного ядра и
фиброзного кольца, но и оценивать изменения кровотока в эпидуральных венозных
сплетениях,
исследуемого
позвоночно-двигательного
сегмента.
В
современных
ультразвуковых аппаратах это достигается благодаря эффекту Доплера, который
позволяет оценивать направление и скорость кровотока [4].
Целью
исследования
явилось
определение
характеристик
эпидурального
венозного
кровотока
качественно-количественных
у
больных
с
корешковыми
синдромами поясничного остеохондроза в стадии обострения.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 32 пациентов в возрасте от 32 до 56 лет с корешковыми
синдромами поясничного остеохондроза (ПОХ) в стадии обострения. Компрессия
корешка L5 – определялась у 14, S1 – у 18 пациентов. Диагноз был выставлен на
основании вертеброневрологического обследования по методике Я.Ю.Попелянского и
подтвержден
данными
поясничного
отдела
дополнительных
позвоночника,
методов
компьютерной
исследования:
(16)
и
рентгенографии
магнитно-резонансной
томографии (11) поясничного отдела позвоночника. Для достижения поставленной цели
всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование поясничного отдела
позвоночника передним и заднебоковым доступами на ультразвуковом сканере Logiq
Book (General Electrik, 2004г.) с использованием энергетического допплера. Применялся
мультичастотный конвексный датчик (2,0-6,0 МГц) с базовой частотой 4,0 МГц. Передний
доступ осуществлялся в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленных
суставах ногами. При заднебоковом сканировании пациент сидел на кушетке спиной к
исследователю, максимально наклонившись вперед.
Контролем служили показатели двадцати здоровых лиц в возрасте 30 – 60 лет без
клинических проявлений ПОХ.
3
Результаты и их обсуждение.
Схематическое изображение венозной эпидуральной системы представлено на
рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Схематическое изображение позвоночной венозной системы (по Rene Louis)
1- общая подвздошная вена;
2- внутренняя подвздошная вена;
3- восходящая поясничная вена;
4- латеральная сакральная вена;
5- медиальный эпидуральный ствол;
6- латеральный эпидуральный ствол;
7- ретрокорпоральная анастомотическая вена;
8- фораминальная вена.
4
Рис. 2. Интра- и экстраспинальные венозные сплетения (по Rene Louis)
1. передняя спинальная вена;
2. задняя спинальная вена;
3. поверхностные вены;
4. спинальная ветвь;
5. переднее внутреннее венозное вертебральное сплетение;
6. заднее внутреннее венозное вертебральное сплетение;
7. заднее наружное венозное сплетение;
8. венозная сеть хрящей позвонков;
9. подхрящевая венозная сеть;
10. радиантные вены тел позвонков;
11. задняя межрёберная вена.
При энергетическом допплеровском картировании у здоровых испытуемых
регистрировалось равномерное окрашивание вен внутреннего эпидурального сплетения,
(рис3). В переднем эпидуральном сплетении хорошо различались медиальный и
латеральный венозные стволы.
5
1a
4
3
1b
2
а.
b.
Рис. 3.
Рис. 4.
a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения
сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых:
1. переднее внутреннее эпидуральное сплетение;
a) медиальный ствол;
b) латеральный ствол;
2. заднее внутреннее эпидуральное сплетение;
b.УЗИ сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых – В-режим:
3. корешковый канал;ё
4. область дурального мешка;
При исследовании в В-режиме у пациентов с корешковыми синдромами
преобладали протрузии и грыжи межпозвонковых дисков размерами (3,0 – 6,0 мм),
преимущественно
заднебоковой
(14)
и
фораминальной
(10)
проекции,
реже
парамедианные (8), с признаками деформации и стеноза дурального мешка и корешковых
каналов.
Выявлялась прямая зависимость состояния венозного кровотока от размеров и
направленности грыжевого выпячивания и выраженности эпидурального отека. При
медианных локализациях снижение энергетического сигнала в проекции правого и левого
медиальных эпидуральных венозных стволов было симметричным, а при массивных
циркулярных
протрузиях
энергетический
сигнал
отсутствовал
в
проекции
как
медиальных, так и латеральных венозных стволов. У этих больных регистрировалось
компенсаторное усиление венозного кровотока не только в переднем эпидуральном
сплетении на уровне выше- и нижележащего двигательного сегмента, но и в заднем
6
эпидуральном сплетении на уровне пораженного двигательного сегмента с изменением
спектра по типу артериализации – венозный спектр синхронизирован с сердечным циклом
(рис 4).
1
1
b.
a.
Рис. 4
a. Энергетическое
допплеровское
картирование
вен
внутреннего
эпидурального
сплетения сегмента L4-L5 у больного с медианной протрузией:
1. переднее внутреннее эпидуральное сплетение – латеральные стволы;
b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с медианной протрузией – В-режим:
1. суженный позвоночный канал;
При заднебоковых и фораминальных грыжевых выпячиваниях у больных с
корешковыми синдромами ПОХ венозный кровоток на стороне поражения не
регистрировался. Отмечалось компенсаторное усиление кровотока в пораженном
сегменте на противоположной стороне в выше- и нижележащих сегментах. (рис 5).
3
1
4
5
6
Рис.5.
2
а.
b.
7
a. Энергетическое
допплеровское
картирование
вен
внутреннего
эпидурального
сплетения сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом:
1. заднебоковая левосторонняя грыжа межпозвонкового диска L4-5;
2. корешковая вена (спинальная ветвь по Rene Louis);
3. переднее эпидуральное сплетение;
b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом – В-режим:
4. суженный корешковый канал слева;
5. корешковый канал справа;
6. дуральный мешок.
Количественная оценка венозного эпидурального кроватока проводилось по
методике (.А.Ю. Кинзерского).
Результаты исследования представлены в таблице.
Таблица 1
Характеристика показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений у больных с
поясничными радикулопатиями
Показатели
Скорость
эпидурального
венозного
кроватока
(см/сек)
Сегмент
L5(n =14)
S1(n =18)
Р
L3-L4
9-10+0,23
13,2+1,3
14,1+1,3
<0,05
L4-L5
10-11+0,31
-
15,7+1,4
<0,05
L5-S1
11-12+0,48
18,2+1,8
-
<0,05
Артериализация
Артериализация
-
Артериализация
Артериализация
-
L3-L4
Спектр
кровотока
Контроль
(м + m)
(n =20)
Больные с корешковыми
синдромами (м + m)
L4-L5
L5-S1
Монофазный
Монофазный
Монофазный
Р достоверность различия показателей больных с корешковыми синдромами и
контрольной группой;
8
Из приведённой таблицы видно, что у больных с корешковыми синдромами ПОХ в
стадии обострения выявлены как количественное, так и качественное изменение
скоростных показателей венозного кровотока. На уровне пораженного сегмента
выявлялось отсутствие кровотока по венам эпидурального сплетения. Наряду с этим,
наблюдалось увеличение скорости венозного кровотока в выше- и ниже лежащем
сегменте, с изменение его спектра – артериализацией.
Это позволило нам предположить, что периоды обострения остеохондроза
поясничного отдела позвоночника сопровождаются нарушениями циркуляции в системе
вен эпидурального сплетения, причем выраженность этих нарушений находится в прямой
зависимости от тяжести клинических и ультразвуковых проявлений. При протрузиях и
грыжах, чаще латерализованных и сопровождающихся корешковой симптоматикой,
регистрировалась выраженная дисциркуляция в эпидуральном венозном сплетении на
различных уровнях, что, вероятно, вызвано критическим стенозом просвета сосудов с
развитием коллатерального кровотока.
Выводы
1. Дуплексное сканирование, с использованием режима энергетического допплера,
позволяет оценивать качественно-количественных характеристики эпидурального
венозного
кровотока
у
больных
с
корешковыми
синдромами
поясничного
остеохондроза в стадии обострения.
2. У больных с экстравертебральными синдромами поясничного остеохондроза периоды
обострения сопровождаются нарушениями циркуляции в системе вен эпидуральных
сплетений, причем выраженность этих нарушений находится в прямой зависимости от
тяжести клинических и ультразвуковых проявлений:
a. у больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза кровоток на
стороне поражения не регистрировался. Отмечалось компенсаторное усиление
кровотока в пораженном сегменте на противоположной стороне в выше- и
нижележащих сегментах, с изменением спектра – артериализацией.
3. Исследование показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений может
использоваться для диагностики больным с поясничными радикулопатиями в период
обострения.
Литература
1.Алтунбаев Р.А. Традиционные современные рентгенологические методы исследования
грыжевых форм ПОХ. // Вертеброневрология, 1993, №12, с. 76-83.
9
2. Веселовский В.П., Ладагин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация
вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник, 1995, Т. XXVII: вып. 34, с. 45-58.
3. Исаев Н.В., Дроздова Л.Н. остеохондроз позвоночника с позиции клинико –
конституционального подхода.// Вертеброневрология, 2003, №3, с. 26-28.
4. Кинзерский А.Ю. Допплерография эпидуральных венозных сплетений при
дифференциации причин компрессии корешков спинного мозга при межпозвонковом
остеохондрозе. // Визуализация в клинике, 1999, с. 14-15.
5. Лиев А.А. Варианты и формы вертеброгенных миофасциальных люмбоишиалгических
синдромов. // Автореферат дисс… д-ра мед. наук, Казань, 1995, с. 36.
6. Лиев А.А., Зинякова Н.Т., Зинякова Д.Н. Сравнительная характеристика результатов
клинических обследований больных пролеченных консервативно и оперативно по поводу
грыжи поясничного отдела позвоночника. // Рефлексотерапия, 2004, №3-4, с. 50-55.
7. Никонов С.В. Дискогенные болезни: морфологическое и патофизиологическое
обоснование диагноза. // Мануальная терапия, 2003, №3, с. 8-14.
8. Попелянский Я.Ю. О вертеброневрологическом и биологическом аспекте
остеохондроза. // Неврологический вестник, 1999, Т XXXI: вып. 1-4, с. 5-9.
9.
Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. // Москва, 2003, с. 112-115.
10. Ситель А.Б., Паршин С.В., Бенеков В.В. Механизмы формирования шейных
рефлекторных болевых синдромов при дистрофических поражениях межпозвонковых
дисков ( клинико-инструментальное исследование). // Мануальная терапия, 2005, №1, с.
46-52.
11. Собецкий В.В Влияние рефлексотерапии на шейногрудные и поясничные болевые
синдромы при остеохондрозе позвоночника. // Вопросы курортологии, 2003, №4, с. 25-27.
12. Фомичев Н.Г. и др. Вертеброневрологические заболевания с временной утратой
трудоспособности у работников крупных промышленных предприятий.// Травматология и
ортопедия. 1994, №3, с. 149-152.
13. Хабиров Ф.А. Кликическая нозология позвоночника. // Казань, 2001, с. 472.
14. Шмидт Г.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. Новосибирск:
ВО “Наука” Сиб. Издат. форма, 1992, с. 240.