Боевые повреждения костей лица. Осложнения при

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ № 6
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Подготовил:
профессор Махкамов М.Э.
ТАШКЕНТ 2008
ЛЕКЦИЯ № 6
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА. ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Продолжительность лекционного занятия : 90 минут.
Цель обучения: изучить особенности клиники, диагностики и
лечения огнестрельных ранений костей лица, принципы хирургической
обработки ран с повреждениями костей лица, научить оценивать тяжесть
состояния пострадавших и оказывать врачебную помощь. Рассмотреть
статистику и классификацию ранних и поздних осложнений огнестрельных
повреждений ЧЛО.
I.
Основные вопросы подлежащие изучению на данной лекции:
1. Классификация огнестрельных ранений костей лица.
2. Особенности клиники и лечения огнестрельных ранений костей лица.
3. Статистика и классификация осложнений ранений ЧЛО.
II.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы
1. Анатомия лица.
2. Топографическая анатомия ЧЛО.
3. Раневая балистика.
4. Клиника и лечение пострадавших с огнестрельными ранениями ЧЛО.
5. Терминальное состояние.
III.
Темы СРС:
1. Клиника и лечение слюнных свищей.
2. Клиника и лечение контрактур нижней челюсти.
Изложение лекции:
Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть
изолированными. Они всегда сопровождаются повреждением мягких тканей.
Огнестрельные переломы нижней челюсти бывают линейные и
множественные (крупно- и мелкооскольчатые), без дефекта и с дефектом
костного вещества (Д. А. Энтин).
И. Г. Лукомский предложил все огнестрельные переломы верхней
челюсти делить на три группы: переломы альвеолярного отростка,
суборбитальные и суббазальные.
При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило,
повреждается верхнечелюстная пазуха. Она обычно заполнена сгустками
крови, мелкими осколками кости, а иногда инородным телом. Огнестрельные
ранения скуловой кости и дуги составляют 4% ранений костей лица.
После удаления инородных тел проводится обработка костных
отломков при огнестрельном повреждении челюстей. В случаях повреждения
альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти удаляют сломанные
зубы, корни, осколки альвеол. Раны, проникающие в полость рта,
обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения глухих швов на
слизистую оболочку, по возможности, еще одного ряда погружных швов со
стороны раны. По мнению Н. М. Александрова, особенно строго следует
защищать от содержимого полости рта костную рану, т.к. постоянное
попадание на поврежденную кость слюны и остатков пищи, почти неизбежно
ведет к возникновению травматического огнестрельного остеомиелита.
При переломах нижней челюсти удаляют свободно лежащие участки
кости. Костные фрагменты, сохранившие связь с мягкими тканями, не
удаляют. Острые их края скусываются. При скелетировании костных
отломков необходимо их «освежить», провести компактостеоэктомию до
губчатого слоя на расстоянии 1,0—1,5 см от щели перелома или просверлить
несколько отверстий в компактном слое кости. Обнаженные поверхности
кости закрывают мышцами. Даже интактные зубы, находящиеся в щели
перелома нижней челюсти, после огнестрельной травмы подлежат удалению.
Далее осуществляется репозиция и жесткая фиксация костных отломков
челюстей проволочным швом или минипластинками. В случаях наличия
достаточного
количества
зубов
фиксацию
отломков
челюстей
осуществляется назубными шинами. При множественных переломах и
наличии костных дефектов производится внеочаговый остеосинтез
аппаратами Рудько, Ермолаева — Кулагова (ЕК).
При показаниях и наличии соответствующих условий дефекты нижней
челюсти могут быть устранены одномоментно с помощью аутогенного
трансплантата. Костная пластика при первичной хирургической обработке
принципиально возможна (Б. Д. Кабаков), но она может быть проведена при
отсутствии в ране малейших признаков воспалительного процесса в условиях
чслюстно-лицевого отделения многопрофильной больницы или госпиталя.
В этих случаях весьма перспективно применение титановых эндопротезов в
виде сетчатых конструкций. При огнестрельных дефектах нижней челюсти
они могут использоваться самостоятельно и в комбинации с фрагментами
гребня подвздошной кости пациента. При наличии благоприятных условий
можно одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб
титанового имплантата. В нашей клинике успешно такой метод устранения
дефектов используется после резекции нижней челюсти по поводу
амелобластом и повреждений нижней челюсти.
Во время хирургической обработки огнестрельных ран верхней
челюсти производится ревизия верхнечелюстной пазухи. В случаях
повреждения ее стенок удаляют мелкие костные осколки, сгустки крови и
обязательно накладывают широкое соустье в нижний носовой ход с
последующей тампонадой пазухи. Конец тампона выводится в нижний
носовой
ход.
После хирургической обработки костной раны и иммобилизации отломков
челюсти рану мягких тканей орошают растворами антибиотиков и
накладывают погруженные кетгутовые швы для сближения ее краев. Рану
необходимо ушивать послойно, вначале накладывают швы на мимические
мышцы. В случаях повреждения околоушной слюнной железы тщательно
ушивают поврежденные ткани, включая фасции. На поврежденный проток
слюнной железы накладывают швы или его центральный конец выводят в
полость рта.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.
В настоящее время различают непосредственные, ранние и поздние
осложнения.
К непосредственным и ранним осложнениям относят: асфиксию,
острую дыхательную недостаточность, кровотечение, шок и коллапс.
К поздним осложнениям относят: вторичные кровотечения,
бронхопульмональные расст-ройства, травматический (огнестрельный)
остеомиелит челюстей, травматический синусит верхнечелюстной пазухи,
слюнные свищи, анкилоз, контрактуру жевательных мышц, ложный сустав.
Асфиксия. При травмах лица примерно в 5% случаев наблюдается
асфиксия — грозное осложнение, представляющее большую опасность для
жизни пострадавшего. Асфиксия возникает при различных механических
травмах, огнестрельных ранениях, сопровождающихся разрушением и
смещением органов и тканей.
По механизму возникновения
Г. И. Иващенко различает следующие виды асфиксий:
 Дислокационную
 Обтурационную
 Стенотическую
 Клапанную
 Аспирационную
Дислокационная
 Дислокационная асфиксия возникает в результате западения языка
вследствие смещения подбородочного отдела нижней челюсти книзу и
кзади. Запавший язык смещает надгортанник и закрывает вход в
гортань.
Обтурационная
 Обтурационная асфиксия развивается при закрытии верхнего отдела
дыхательной трубки инородным телом (осколки снаряда, осколки
костей и зубов), кровяным сгустком.
Стенотическая
 Стенотическая асфиксия возникает при отеке гортани или сдавлении
гематомой ее задней стенки, эмфиземе глотки, шеи и языка.
Клапанная
 Клапанная асфиксия образуется при закрытии входа в гортань
лоскутом мягких тканей из задней стенки глотки, разорванного мягкого
неба.
Аспирационная.
 Аспирационная асфиксия возникает вследствие аспирации рвотных
масс, крови и содержимого полости рта.
При остро протекающей асфиксии независимо от механизма ее
возникновения дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте
дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают
межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со
свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы
приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется
или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную
окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное
беспокойство сменяется потерей сознания.
Борьба с асфиксией заключается в немедленном устранении причин,
препятствующих акту дыхания; если это не удается, производят срочную
трахеотомию.
Острая дыхательная недостаточность
Может развиться при полной проходимости дыхательных путей и
выражаться в резкой отдышке, цианозе. При этом осложнении легкие не
способны превращать венозную кровь в артериальную. Лечебные
мероприятия сводятся к насыщению организма больного кислородом, что
проводится
в
условиях
лечебного
учреждения
анестезиологомреаниматологом. При оказании неотложной помощи на месте ранения можно
воспользоваться кислородной подушкой.
Кровотечение
 Каждая травма с образованием раны мягких тканей и костей лица
сопровождается кровотечением в момент ранения. Степень
кровотечения может быть различной, от небольшого или умеренного
до обильных (профузных), приводящих к смертельному исходу
пострадавших на месте травмы. По величине максимального давления
можно судить об уменьшении объема циркулирующей крови.
Считается, что при максимальном давлении по Н. Е. Егурнову
 100 мм. рт. ст. при ранении потеряно 0,5 л крови;
 если давление 90 мм. рт. ст. — недостает 1 л крови;
 давление 80 мм. рт. ст. — кровопотеря равна 1,5 л;
 при давлении 70 мм. рт. ст. объем циркулирующей крови уменьшается
на 2 л
Опасны также скрытые кровотечения из придаточных пазух носа,
глотки, корня языка, мягкого неба, а также при сочетанных переломах
основания черепа.
В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения
артериальные, венозные, капиллярные. Для артериальных кровотечений
характерна пульсирующая струя ярко-красной крови. При венозном
кровотечении изливается кровь темного цвета. Осложнением венозных
кровотечений может быть воздушная эмболия, возникающая вследствие
отрицательного давления в венах в момент вдоха. Капиллярные
кровотечения смешанные, так как возникают из мелких вен и артерий.
Ранние кровотечения возникают в первые сутки после ранения
вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке
пострадавшего. Кровотечения могут внезапно произойти во время перевязки
раненого. В случаях возникновения раннего кровотечения в лечебном
учреждении его останавливают путем перевязки сосуда в ране после
разведения ее краев. При невозможности или неэффективности операции
производят перевязку сосуда на протяжении.
Первая помощь при кровотечениях, возникающая на месте
происшествия, заключается в наложении на кровоточащую рану давящей
повязки. В лечебном учреждении кровотечение останавливается при
первичной хирургической обработке путем перевязки сосудов в ране или на
протяжении
Шок.
 Травматический шок — общая реакция организма на тяжелое
повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает
нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного
выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса.
Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг,
почки).
Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы,
тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных
ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах
возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и
разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания
и выделения.
В течении шока различают эректильную и торпидную фазы.
 Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим
беспокойством.
 Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3
степени:
 I степень — легкий шок;
 II степень — тяжелый шок;
 III степень — терминальное состояние.
Для I степени торпидной фазы характерны: безразличие к
окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90—110 ударов в минуту,
систолическое давление 100—80 мм. рт. ст., диастолическое — 65—55 мм.
рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15—20%.
При II степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с
сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к
окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы
понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление — 70
мм. рт. ст., диастолическое — 30—40 мм. рт. ст., не всегда улавливается.
Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое,
поверхностное.
Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа
бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо
или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не
определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен
на 35% и более.
Лечение
 Главными задачами лечения являются борьба с кровопотерей,
устранение боли, транспортная иммобилизация поврежденных
челюстей, согревание пострадавшего и бережная транспортировка в
лечебное учреждение. При оказании первой помощи на месте
происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто
пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда.
Обезболивание осуществляется проведением блокады анестетиками.
При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (понтапона)
противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие
вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.
Поздние осложнения
Вторичные кровотечения могут возникать через 7—15 суток, чаще
после огнестрельных ранений. Но могут наблюдаться и в более поздние
сроки, без первичного кровотечения. Основными причинами вторичных
кровотечений является гнойное расплавление тромба или стенки сосуда. В
результате некроза стенки сосуда от давления инородного тела, дренажной
трубки возникает позднее аррозивное кровотечение. При ранении крупных
сосудов поздние кровотечения могут произойти при транспортировке,
перевязке, при резких движениях пострадавшего, во время переливания
крови и кровезаменителей.
Бронхопульмональные
осложнения
развиваются
вследствие
длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, крови, рвотных
масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица
бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях
других областей.
Предрасполагающим фактором для развития бронхопульмональных
осложнений является постоянное слюнотечение из полости рта, которое,
особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению
передней поверхности грудной клетки; кровопотеря, обезвоживание,
нарушение питания, ослабление защитных сил организма.
Травматический синусит
 Верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных
переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях,
когда при первичной хирургической обработке не производится
ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел,
костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в
нижний носовой ход.
Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных
повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные
слюнные свищи, последние в ряде случаев лечат консервативными методами.
Назначают под кожу 1 мл 0,1% раствора атропина, свищ обрабатывается 2%
настойкой йода. Полные свищи устраняют хирургическими методами (К. П.
Сапожков, А. А. Лимберг, Г. А. Васильев).
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
 Статистика огнестрельного остеомиелита челюстей, даже в
руководстве, посвященном опыту советской медицины в Великой
Отечественной войне, колебалась от 50 до 100%. Различия в
статистических данных объясняются неоднозначным толкованием
сущности травматического остеомиелита. По данным В. И.
Лукьяненко,
после
радикальной
хирургической
обработки
огнестрельной
раны,
иммобилизация
отломков
челюстей
современными методами и применения адекватной антибактериальной
и других компонентов патогенетической терапии, гнойнонекротический процесс в первично поврежденной костной ткани
нижней челюсти возникает у 40% животных в эксперименте и
несколько больше эта цифра в клинике. На верхней челюсти
остеомиелит развивается реже — в 37% к числу огнестрельных
переломов.
Огнестрельные остеомиелиты классифицируют на острые, подострые,
хронические, обострение хронического. Эта классификация, по мнению В. И.
Лукьяненко, применима лишь в тех случаях, когда после радикальной
хирургической обработки у пострадавшего с огнестрельным переломом
возникает воспалительный процесс. В других случаях, при недостаточно
радикальной хирургической обработке или когда она вообще не проводилась,
возникший воспалительный процесс может быть обусловлен повреждением
мягких тканей внедрившимися инородными телами.
Для острой фазы огнестрельного остеомиелита нижней челюсти
характерен нерезко выраженный воспалительный процесс, появляющийся на
3—4 день после радикальной хирургической обработки огнестрельной раны.
Отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Может усиливаться
зловонный запах из полости рта. Из раны появляется серозно-сукровичное
отделяемое. Абсцессы и флегмоны формируются медленно, локализуются,
как правило, в месте повреждения кости. Могут быть затеки и в пограничных
областях.
После вскрытия гнойников оперативным путем на 8—10 день острая фаза
переходит в подострую. Для этой фазы характерно выделение из раны гноя и
мелких осколков кости, иногда инородных тел. Температура тела больного
нормализуется или субфебрильная, СОЭ остается увеличенной. В случаях
обострения температура тела увеличивается, формируется воспалительный
инфильтрат, усиливаются боли. Обострение чаще возникает из-за задержки
отделения гноя и закупорки свищевых ходов.
Оптимальным временем для секвестрэктомии при огнестрельном
остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое
отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные
способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это
происходит через 6—8 недель после ранения, у пожилых — несколько
позднее.
Для закрепления отломков челюстей следует использовать лишь
аппараты, с помощью которых можно осуществить внеочаговый остеосинтез.
Исход лечения больных с огнестрельным остеомиелитом челюстей во
многом зависит от радикальности первичной хирургической обработки,
являющейся одним из важнейших компонентов комплексной терапии
Профилактика.
Решающее значение в профилактике огнестрельного остеомиелита челюстей
имеет своевременная радикальная хирургическая обработка раны с
надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной
их консолидации.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
 Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирургическая
стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с.
 Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. —М.:
Медицина, 1979. — 472 с.
 Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой. —
М.: Медицина, 1990. — 576 с.
Дополнительная
 Лукьяненко В. И. Остеомиелиты челюстей. — 2-е издание,
переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1986. — 184 с.
 Травмы челюстно-лицевой области. Авт.: Н. М. Александров, П. 3.
Аржанцев, Б. С. Вихреев и др. / Под ред. Н. М. Александрова, П. 3.
Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. — 448 с.
ЛЕКЦИЮ СОСТАВИЛ:
доцент каф. хирургической стоматологии
Д.М.Н.
М.Э. МАХКАМОВ