Личное участие автора в получении

На правах рукописи
Шакарян Ксения Аркадьевна
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Харитонова Л.А.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Делягин В.М.
Доктор медицинских наук, профессор
Коровина Н.А.
Ведущая организация:
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской
хирургии Росмедтехнологий»
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В.М.Чернов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Заболевания билиарного тракта (ЗБТ) у детей в последние годы все чаще
привлекают внимание не только терапевтов и хирургов, но эта проблема
становится все более актуальной и в педиатрической практике. Так,
желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте становится серьезной
медико-социальной
проблемой
вследствие
своего
хронического
рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества
жизни и социальной адаптации детей (Запруднов А.М., Харитонова Л.А., 2008).
Увеличение частоты ЖКБ в раннем детском возрасте позволяет
предположить,
что
среди
множества
2
известных
причин,
являющихся
триггерами формирования желчных камней (экологическое неблагополучие,
нерациональное питание, гиподинамия и др.) немаловажное значение на
«омоложение» болезни оказывают неизвестные до настоящего времени
факторы риска, способствующие нарушению холестериногенеза во время
беременности. Так, обращает на себя внимание постоянно нарастающий объем
и разнообразие лекарственных средств, применяемых как в раннем детском
возрасте, так и в период беременности (Лупаш Н.Г., 2008).
Отмечается
увеличение частоты использования гормональных препаратов для сохранения
беременности и выполнения экстракорпоральных методов оплодотворения
(Лупаш Н.Г., 2008). Высока частота использования женщинами оральных
контрацептивов
для
предотвращения
нежелательной
беременности.
Длительность приема последних составляет чаще от пяти до десяти лет и более.
Урбанизация современного общества приводит к тому, что современная
женщина начиная использовать гормональные контрацептивы с подросткового
возраста, реализует детородную функцию только к 30 годам, а иногда и после
35 лет. Все это не может не влиять на качество жизни потомства и во многих
случаях определяет манифестацию генетически детерминированных болезней в
более ранние сроки.
В последние годы у детей все чаще стали выявляться конкременты в
желчном пузыре начиная с первых месяцев жизни ребенка. Между тем,
холелитиаз у детей — еще новое малоизученное заболевание, сведения о
котором только начинают появляться в современной медицинской литературе.
Работы, посвященные этой проблеме, носят по-прежнему чисто описательный
характер.
Все
это
делает
проблему
изучения
этиологии,
патогенеза,
диагностики и лечения желчнокаменной болезни у детей раннего возраста
актуальной.
Цель исследования
Изучить клиническую картину и некоторые механизмы формирования
желчных камней у детей раннего возраста для разработки алгоритма лечебной
тактики и диспансерного наблюдения.
3
Задачи исследования
1. Изучить клиническую картину желчнокаменной болезни у детей раннего
возраста.
2. Определить факторы риска, способствующие формированию желчных
камней в раннем детском возрасте
3. Разработать критерии прогнозирования течения желчнокаменной болезни
в зависимости от возраста ребенка и факторов риска
4. Определить
эффективность
консервативной
терапии
при
желчнокаменной болезни у детей раннего возраста
5. Определить показания и противопоказания к проведению консервативной
терапии у детей раннего возраста
6. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм лечебной
тактики и диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста,
страдающими желчнокаменной болезнью
Научная новизна
Впервые описана клиническая картина желчнокаменной болезни у детей
раннего возраста в зависимости от пола и возраста ребенка. Определено, что
желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста не имеет специфических
клинических симптомов заболевания, позволяющих заподозрить наличие
болезни до выполнения лабораторных исследований и ультрасонографии.
Является в 100% случаев диагностической находкой при выполнении
трансабдоминальной ультрасонографии. У всех детей в возрасте от рождения
до 3 лет холелитиаз сопровождается нарушением липидного обмена с
достоверным повышением в сыворотке крови общего холестерина (ОХ),
липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также
триглицеридов (ТГ). Последние зависят от пола и возраста ребенка. Так, чем
младше ребенок, тем более значимы количественные изменения. При этом у
девочек чаще увеличены показатели ОХ; ЛПНП, у мальчиков ОХ и ТГ.
Полученные результаты не согласуются с литературными данными, где
4
указано, что при желчнокаменной болезни в детском возрасте показатели
липидного обмена не отличаются от таковых у здоровых детей.
Впервые описаны наиболее значимые промоторы формирования желчных
камней у детей раннего возраста. Показано, что при прочих равных условиях,
таких
как
генетическая
детерминированность,
нарушения
питания,
профессиональная вредность, сопутствующие заболевания и др. наиболее
значимыми предикторами холелитиаза в возрасте до 1 года являются
длительное использование гормональных контрацептивов, прием в течение
двух и более мес глюкортикоидов во время беременности; внутриутробная
гипоксия и асфиксия в родах; тогда как у детей от двух до трех лет наиболее
значимыми являются гемолитические желтухи по системе АВО и Rh фактору;
наследственная отягощенность по заболеваниям щитовидной железы, а также
внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах.
На
основании
выявленных
наиболее
значимых
триггеров
желчнокаменной болезни для детей раннего возраста определены критерии
прогнозирования течения и исходов холелитиаза в зависимости от пола и
возраста ребенка.
Проведена
оценка
эффективности
консервативной
терапии
при
желчнокаменной болезни у детей раннего возраста. Предложены схемы
лечения,
определены
показания
и
противопоказания
к
проведению
консервативной терапии у детей раннего возраста.
Впервые предложен алгоритм лечебной тактики и диспансерного
наблюдения за детьми раннего возраста, страдающими холелитиазом.
Научно-практическая значимость
1.
Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях
клинического течения желчнокаменной болезни у детей раннего возраста
2.
Выявленные факторы риска формирования желчных камней позволят
диагностировать желчнокаменную болезнь на ранних стадиях заболевания.
3.
Полученные в работе фактические данные о течении и исходах
желчнокаменной болезни у детей раннего возраста позволят практическим
5
врачам
прогнозировать течение патологического процесса
и определять
показания и противопоказания к консервативной терапии.
4.
Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм
лечения и диспансерного наблюдения
за детьми раннего возраста,
страдающими желчнокаменной болезнью позволит улучшить эффективность
консервативной терапии и предотвратит инвалидизацию детей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными триггерами формирования желчных камней в раннем детском
возрасте наряду с общеизвестными (генетическая детерминированность
по ЖКБ; неправильное питание; гиподинамия и др.) являются длительное
использование гормональных контрацептивов и прием глюкокортикоидов
матерью во время беременности, а также внутриутробная гипоксия и
асфиксия в родах; гемолитические желтухи по системе АВ0 и Rh
фактору.
2. Желчнокаменная болезнь у детей в возрасте от рождения до 3 лет не
имеет специфических для ЖКБ клинических симптомов, протекает под
маской других заболеваний (гемолитическая желтуха) и функциональных
нарушений пищеварительного тракта (лактазная недостаточность и др.) и
сопровождается значительными нарушениями липидного обмена увеличением в сыворотке крови ОХ; ЛПНП; ЛПОНП и триглицеридов.
3. Камни в желчном пузыре у детей раннего возраста хорошо поддаются
литолизу урсодеоксихолевой кислотой (УДХК). Длительный прием
УДХК в раннем детском возрасте не сопровождается побочными
эффектами, что позволяет отдавать предпочтение консервативной
терапии при выборе лечебной тактики желчнокаменной болезни у детей
раннего возраста.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и
лечении детей с желчнокаменной болезнью, организовывал проведение
клинических,
лабораторных
и
инструментальных
6
исследований.
Самостоятельно проводила анкетирование и заполнение индивидуальных карт
на каждого больного. После предварительной экспертной оценки документации
автором проводилась выкопировка анамнестических данных из историй
развития находившихся под наблюдением детей. Автор самостоятельно
разработала алгоритм лечения и диспансеризации детей с холелитиазом.
Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных,
проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества
гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении
болезней органов пищеварения» (Москва,
марта 2010 г.), XVI1 Конгрессе
детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной
патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVI1 Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г.),
на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета
усовершенствования врачей Российского государственного медицинского
университета.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы
№21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники –
Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125,99) г.Москвы.
Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей
на кафедре
педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского государственного
медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 8 статей - 3
статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1
учебно-методическое
пособие
для
врачей
заболевания билиарного тракта у детей»
Структура и объем диссертации
7
-
«Обменно-воспалительные
Диссертация изложена на
страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
Иллюстрирована
включает
рисунками,
таблицами. Библиографический указатель
источников, в том числе
работ отечественных и
работ
зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В течение 2006 - 2009 г.г. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии
с инфекционными болезнями у детей ФУВ РГМУ и в детской клинике сети
больниц «Андреевские клиники - Неболит» г. Москвы (директор - к.м.н.,
Кожушков А.И.) находились 74 ребенка (43 мальчика и 31 девочка) с
желчнокаменной болезнью в возрасте от 1 мес до 3 лет.
Родители обратились к врачу после случайного выявления у детей
конкрементов в желчном пузыре при выполнении ультрасонографии. Всем
детям, наряду с
общеклиническими,
тщательным и
целенаправленным
лабораторными
параметрами
сбором
анамнеза,
(клинические,
биохимические анализы крови, мочи, кала) проводился комплекс лабораторных
и инструментальных методов исследования (табл.1.)
Таблица 1
Объем проведенных исследований
№
п\п
Количес количест
тво
во
детей
исследова
ний
60
60
Наименовние исследований
1. Генетические:
Исследования генетического
системе HLA
фенотипа
8
по
2. Биохимические исследования крови: общий
белок и его фракции; билирубин общий,
прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГГТ,
ЛДГ, АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота,
глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо,
креатинин
Липидограмма крови: общие липиды,
фосфолипиды, ЛПНП, ЛПВП, свободный
холестерин, НЭЖК, ТГ, эфиры холестерина
74
2515
74
2297
3. Биохимические
36
исследования
мочи:
мочевина; мочевая кислота; титруемая
кислотность: оксалаты; ураты; фосфаты;
кальций; фосфор
4. Бактериологические исследования:
74
Исследование микрофлоры кишечника
5. Ультразвуковые исследования
74
Учитывая высокую значимость гиперхолестеринемии
камнеобразования,
у
наблюдаемых
детей
проводилось
168
378
1022
в генезе
исследование
липидограммы крови с интервалом 1 раз в 3 мес. Электрофоретическим
методом получали фракции липидов: общие липиды, фосфолипиды, свободный
холестерин, триглицериды, эфиры холестерина, липопротеиды высокой
плотности (ЛПВП), бетталипопротеиды (липопротеиды низкой плотности ЛПНП).
Микробиоценоз кишечника исследовали у всех детей.
В связи с тем, что у детей с желчнокаменной болезнью выявляется
высокий процент наследственной отягощенности у лиц первого родства, нами
проведены исследования генетического фенотипа по системе HLA у 60 детей.
Исследования проводились в лаборатории клинической генетики Научного
центра неонатологии и перинатологии РАМН. Определение антигенов HLA
первого класса проводилось с помощью цитотоксической реакции по методу
Терасаки
(1964).
Использовалась
панель
антисывороток
HLA
Санкт-
Петербургского института гематологии и переливания крови.
Одним из основных методов исследования у наблюдаемых детей было
трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (УЗИ), позволяющее не
только визуализировать конкременты в желчном пузыре, но и оценить
9
функциональное
состояние
желчевыводящей
системы,
наблюдать
эффективность проводимой терапии в динамике. Ультразвуковое исследование
почек, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выполнялось всем
наблюдаемым детям (74) при первичном осмотре и для контроля проводимой
терапии с определением сократительной способности желчного пузыря с
интервалом 1 раз в 3 мес. Всего выполнено 1688 исследований из них 20 детям
осуществлялся УЗИ- контроль 1 раз в квартал в течение 1 года , 12 детям 1 раз в
квартал в течение двух лет, 42 детям 1 раз в квартал на протяжении 3 лет.
Сократительная функция желчного пузыря оценивалась натощак, и после дачи
желчегонного завтрака (яичный желток). Объем желчного пузыря определяли
по формуле (Е.З. Поляк, 1995 г.): V 
hdk
, где V - объем желчного пузыря, h 4
продольный размер желчного пузыря, d - поперечный размер желчного пузыря,
k - коэффициент корреляции.
Учитывая известные сведения о возникновении фазы максимального
сокращения желчного пузыря в интервале времени между 30 и 45 мин
исследования, сократительная способность расценивалась как неизмененная,
если через 30-45 мин после дачи желчегонного завтрака объем пузыря
уменьшался на 60 - 70% от начальной величины. О снижении сократительной
функции
желчного
пузыря
(ЖП)
(гипомоторной
функции
ЖП)
свидетельствовало уменьшение объема менее 60%, сокращение желчного
пузыря более 70% от исходного расценивалось как ускоренное опорожнение
(гипермоторная функция ЖП).
При обработке полученных данных использованы параметрические и
непараметрические
методы
статистического
анализа.
Для
анализа
ранжированных данных использовались следующие методы: дисперсионный
анализ;таблица сопряженности признаков n
сравнения Шеффе
и m , критерий Х2; метод
для двух независимых выборок; диагностический
коэффициент и информативность признаков (по Кульбаку).
10
Анализ количественных показателей проведен методами: среднее
значение,
ошибка
асимметрия,
среднего,
эксцесс;
максимальное
сравнение
средних
и
(при
минимальное
равных
значение,
дисперсиях) с
вычислением t-критерия Стьюдента. Для сравнительной характеристики
использован графический пакет Microsoft Exel и Foxgraph.
Результаты исследования и их обсуждение
Для удобства интерпретации данных все дети (74) были разделены на 3
группы: I группа – дети с 1 до 12 месяцев, II группа – дети 13 - 24 мес; III
группа – 25 - 36 месяцев жизни. Проведенный анализ особенностей анамнеза
жизни
и
заболевания
детей,
гинекологического
анамнеза,
а
также
корреляционный и дисперсионный анализы влияния возрастных и половых
различий, характеризуют эту группу как однородную, не имеющую значимых
отличий. Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл.2.
Таблица 2.
Распределение наблюдаемых детей по возрасту и полу, %
Группы
I группа,n=20
II группа, n=12
III группа, n=42
Пол
м
д
м
д
м
д
n
% n % n % n % n
%
n %
Кол-во
всего
м
43
д
31
12 60,0* 8 40,0 7 58,3* 5 41,7 24 57,1* 18 42,9 58,1%* 41,9%
Итого
20/27%
12/16.2%
42/56.8%
74/100.0%
Примечание: n-количество детей; м-мальчики; д-девочки; *Р м-д во всех группах <0,05
Как представлено в табл.2., частота встречаемости ЖКБ у мальчиков
достоверно выше, чем у девочек во всех возрастных группах (P<0,05).
Полученные данные согласуются с ранее опубликованными работами, где
указывается, что ЖКБ у детей до 7 лет чаще встречается у мальчиков, а
значимое преобладание больных женского пола наблюдается начиная с 8 лет и
старше (Запруднов А.М., Харитонова Л.А., 2008).
Среди наблюдаемых нами детей, каждый пятый (14 - 19.9%) ребенок был
зачат
при
помощи
вспомогательных
репродуктивных
методов
–
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Среди них также практически в
11
два раза преобладали мальчики (9-64.3%; и 5-35.7% соответственно; P<0.05)
табл.3.
Таблица 3.
Частота экстракорпорального оплодотворения у наблюдаемых детей, %
I группа
м
ЭКО
всего
II группа
д
м
III группа
д
м
всего
д
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
7
70,0*
3
30,0
2
50,0
2
50,0
0
-
0
-
10/71.4%
4/28.6%
0
м
д
9
5
64,3% 35,7%
14
Примечание: ЭКО- экстракорпоральное оплодотворение; Pм-д I<0,05.
Частота встречаемости ЖКБ среди детей, рожденных при помощи ЭКО,
максимальной была в I группе. Во П группе определялась у каждого третьего
ребенка. В возрасте 24-36 месяцев нами не было зарегистрировано ни одного
случая экстракорпорального оплодотворения.
Преобладание частоты заболеваемости ЖКБ у мальчиков и девочек было
также различным: до 1 года соотношение мальчиков и девочек было 2:1, а в
возрасте 12 - 24 месяцев оно становилось 1:1. Такие результаты указывают на
то, что экстракорпоральное оплодотворение может быть одним из основных
промоторов формирования желчных камней у детей первых двух лет жизни, а у
больных старше двух лет в процессах образования желчных камней более
важную роль играют другие факторы. Роль ЭКО при формировании желчных
камней у мальчиков требует дальнейшего изучения.
В современной литературе имеются указания на влияние формирования
заболеваний пищеварительного тракта у детей, и ЖКБ в частности, течения
беременности и родов (Бокова Т.А.; Лупаш Н.Г., 2008) рис.1.
%
12
55**
60
50
40
30
42.9
41.7 *
35.7
33**
25*
25
21.7
20
20
10
0
I группа
II группа
нормальная
угроза 1/2
III группа
угроза 2/2
Рис.1. Течение беременности у матерей наблюдаемых детей, %
Примечание: * - P<0,05; ** - P<0,05.
Только у трети матерей беременность протекала нормально. Более чем у
половины (49 - 66,2%) матерей имела место угроза прерывания беременности
на разных сроках. Чаще она отмечалась в первой половине беременности (33 –
44.6%; и 16 – 21 % соответственно). Угроза прерывания в 1 половине
беременности достоверно чаще выявлялась у матерей I группы (P<0,05), во II и
III - примерно в одинаковых соотношениях.
Обращал на себя внимание факт, что большинство (52 – 70.3%) матерей
во время беременности принимали гормональные лекарственные средства.
Наиболее часто из них применялись дексаметазон и дюфастон (рис.2).
20 *
I группа
10
II группа
33.3
*
III группа
33.3
*
0
20
15
**
8.3
55 ***
16.7
16.7
40
41.7
26.2
23.8 ***
**
60
80
не получали ГЛС
Дексаметазон
Дюфастон
Дексаметазон + Дюфастон
100
%
Рис.2. Частота приема гормональных лекарственных средств матерями во
время беременности, %
13
Примечание: *, ** , *** - P<0,05.
Как видно из рисунка, наиболее часто употребляли гормональные
лекарственные средства матери детей I группы (80,0%); II и III группы – в
одинаковых соотношениях (66,7%). Достоверное (P<0,05)
преобладание
приема глюкокортикоидов матерями детей первого года жизни (I группа)
свидетельствует не только о том, что прием гормональных ЛС во время
беременности является промотором образования желчных камней у ребенка, но
и указывает на то, что процесс камнеобразования в этих случаях начинается
уже во внутриутробном периоде.
Анализ характера родов по сроку гестации показал, что во всех
возрастных группах соотношение срочных родов (38 - 41 неделя) по
отношению к преждевременным (менее 37 недель)
составило 3:1. Таким
образом, можно предположить, что недоношенность, и, как следствие,
незрелость большинства органов и систем, могут усугублять метаболический
дисбаланс, обусловленный физиологической незрелостью ферментных систем у
детей раннего возраста и тем самым способствовать образованию желчных
камней уже на первом году жизни
Также большое значение имеет течение родов. Известно, что кислородное
голодание вследствие хронической гипоксии или острой асфиксии обладает
повреждающим действием на ткани всего организма. Острая гипоксия в родах
включает механизмы компенсации, направленные на поддержание адекватной
оксигенации тканей. Однако, при сохранении кислородного голодания, в
органах и тканях плода запускаются патологические процессы: усиливается
тканевой
метаболический
свободнорадикальные
ацидоз,
реакции,
перекисное
происходит
окисление
накопление
липидов,
промежуточных
продуктов метаболизма. В ходе хронической антенатальной гипоксии
происходит
прогрессирующее
поражение
клеток
слизистой
оболочки
кишечника, развивается печеночная недостаточность. Это приводит к
множественным органным дисфункциям, в том числе органов билиарного
тракта. В связи с этим представляло интерес изучить частоту внутриутробной
14
гипоксии у наблюдаемых нами детей. Согласно полученным нами данным,
внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах перенесли треть (23- 30,1%)
детей. Из них мальчиков было практически в два раза больше девочек (15
(65,2%) и 8 (34,8%) соответственно).
Не менее важное значение при формировании желчных камней имеет
билирубиновый обмен. В связи с этим изучалась длительность и частота
физиологической желтухи у наблюдаемых нами детей.
У каждого пятого (18,9%) ребенка отмечалось затяжное течение
желтухи. Чаще затяжная желтуха встречалась у детей I группы (35,0%); в два
раза реже во II группе – 16,7%, и в три раза реже в III группе – 11,9%.
Следовательно, возможно предположить, что затяжная желтуха может являться
одной из причин формирования желчных камней у детей первого года жизни.
Такие изменения можно объяснить возможностью прямого повреждения клеток
печени непрямым билирубином, а также формированием литогенной желчи,
обусловленной гипербилирубинемией.
Гемолитические реакции, обусловленные несовместимостью по АВО и
Rh-фактору также могут способствовать формированию желчных камней.
Конфликт по Rh-фактору и системе АВО имел место у каждого десятого (9 –
12,2%) ребенка. При этом в I группе Rh-конфликт отмечался у каждого пятого
ребенка (20,0%) – в 2,5 раза чаще, чем во II группе (8,3%) и в 8 раз чаще, чем в
III группе (2,4%), PI-II<0,05; PI-III<0,01.
В последние годы в литературе накапливаются данные, что естественное
вскармливание оказывает пожизненный протективный эффект в отношении
гиперлипидемии,
гиперинсулинемии,
ожирения
и
др.
метаболических
нарушений. Изучение характера вскармливания у наблюдаемых нами детей
показало, что только каждый пятый из наблюдаемых детей (20,3%) находился
на естественном вскармливании. Более половины (52,7%) находились на
искусственном вскармливании с рождения, каждый третий на смешанном.
Треть детей имели сопутствующие психоневрологические заболевания:
каждый десятый страдал детским церебральным параличом и синдромом Дауна
15
(9 – 12.2%; и 7 – 9.5%). При этом последний у мальчиков диагностировался в
2.5 раза чаще, чем у девочек (P<0,05). Пять детей имели задержку
психомоторного развития, где также преобладали мальчики (4:1).
Известно, что метаболизм желчных кислот осуществляется в кишечнике с
участием
индигенной
микрофлоры
кишечника,
которая
участвует
в
гидролитических реакциях и играет важную роль в поддержании стабильного
уровня холестирина и билирубина в организме. При дисбалансе микробной
флоры пищеварительного тракта нарушается энтерогепатическая циркуляция
желчных кислот, создаются условия для формирования литогенной желчи.
Большинство наблюдаемых нами детей (68,9%) страдали дисбактериозом
кишечника.
Кроме того, в литературе показана значимость паразитарной инвазии, как
фактора риска развития ЖКБ у детей. Предполагается, что глистная инвазия
вызывает дилятацию
желчных протоков, провоцирует присоединение
вторичной инфекции с последующим развитием воспалительных процессов.
Среди наблюдаемых нами детей глистные инвазии выявлялись редко. Только
каждый
десятый
страдал
энтеробиозом
и
лямблиозом
(10,8;
8.1%
соответственно).
У половины наблюдаемых нами детей (51,4%) выявлялись аллергические
проявления со стороны кожи. Чаще аллергическая сыпь определялась у детей I
группы. При этом сыпь чаще появлялась при переводе ребенка на
искусственное
вскармливание
(45,0%);
либо
сопровождалась
непереносимостью углеводов (35,0%). У детей старше 1 года проявлялась
атопическим дерматитом, нейродермитом, экземой и др. Многие авторы
сходятся во мнении, что атопия может явиться этиологическим
хронических
заболеваний
пищеварительного
тракта,
в
фактором
том
числе
желчнокаменной болезни.
Обращала
на
себя
внимание
высокая
частота
наследственной
отягощенности у детей I группы по ЖКБ (30,0%), сахарному диабету второго
типа (20,0%), ХГ/ХГД/ЯБ (15%), по ожирению (15,0%), по панкреатиту и МКБ
16
(10,0%) соответственно. В целом, по женской линии (мать+тетя+бабушка)
отягощенная наследственность была (33,4%) в 6 раз выше, чем по мужской
линии (отец+дедушка+дядя) – 5,6% случаев (P<0,05). Полученные данные
подтверждают
мультифакториальноть
ЖКБ
и
совпадают
с
ранее
опубликованными работами.
Для выделения основных промоторов заболевания у детей раннего
возраста был проведен расчет уровня прогностической значимости сочетания
признаков по формуле Кульбака (табл.4). При значении суммарного
диагностического коэффициента > 1 прогноз считается благоприятным, степень
формирования желчных камней у ребенка минимальна. При значении < 1,0 прогноз неблагоприятный – высок риск формирования желчных камней
начиная с внутриутробного периода (табл.4).
17
Таблица 4.
Анамнестические признаки и клинические симптомы, являющиеся
факторами риска формирования желчных камней у детей раннего
возраста
Признак
Признак
Гемолитическая
желтуха
-24
271.5
Порог
инф-ти
( %)
95
Гемолитическая
желтуха
-20
110,1
95
Гемолитическая
желтуха
-22
126.9
95
Гемолитическая
-20
желтуха
Наследственная
отягощенность
по Масса тела ребенка -20
линии матери и отца по СД-2 типа у лиц более 4000г
первой линии родства
Наследственная
отягощенность
по Гипоксия
и -22
линии матери и отца по ЖКБ у лиц асфиксия в родах
первой и второй линий родства
Наследственная
отягощенность
по Гипоксия
и -20
линии матери и отца у лиц первой, асфиксия в родах
второй и третьей линий родства
Прием гормональных контрацептивов
Гипоксия
и 26
асфиксия в родах
Прием глюкортикоидов во время Гипоксия
и -20
беремености
асфиксия в родах
ЭКО
Гипоксия
и -20
асфиксия в родах
226.4
95
110.1
95
110.1
95
111.1
95
471.4
95
110,1
95
110,1
95
Наследственная
отягощенность
по
линии отца желчнокаменной болезнью у
лиц первой линии родства
Наследственная
отягощенность
по
линии
матери
желчнокаменной
болезнью, у лиц первой линии родства
Наследственная
отягощенность
по
линии матери и отца по СД-2 типа у
лиц первой и второй линии родства
Гипоксия и асфиксия в родах
Представленные в таблице
DK
i
сочетанные показатели являются наиболее
значимыми факторами риска формирования желчных камней в раннем детском
возрасте. Так наличие ЖКБ у ребенка в нескольких поколениях по женской и
мужской линии наследственной отягощенности по ЖКБ и СД-2 типа
в
сочетании с затяжной или гемолитической желтухой, а также гипоксией и
асфиксией
в
родах
являются
неблагоприятным
прогнозом
по
камнеобразованию для сибсов больных детей. Сочетание этих признаков в
нескольких
поколениях
является
неблагоприятным
прогнозом
для
формирования конкрементов в ранние сроки наблюдения (от нескольких
18
месяцев до 2 лет). Выделенные нами факторы риска позволяют прогнозировать
формирование желчных камней, начиная с внутриутробного развития.
Анализ клинической картины ЖКБ у наблюдаемых нами детей показал,
что во всех случаях конкременты в желчном пузыре явились случайной
диагностической
находкой
при
выполнении
трансабдоминальной
ультрасонографии (ТАУЗИ). Наиболее частой причиной для выполнения
ТАУЗИ были явления диспепсии (43 – 58.1%). Чаще регистрировались
изменения характера стула: у половины отмечались запоры, у трети отмечалась
склонность к диарее; у каждого пятого срыгивание и рвота. Все эти явления
были более характерны для детей I группы (рис.3).
73.8**
80
70
57.9
60
**
50
50
40
37.5
31.3
*
31.6
25
30
20
12.5
*
10
10.5
0
0
0.0
0
I группа
Срыгивание
II группа
Склонность к запорам
III группа
Склонность к поносам
Рвота
Примечание: *, ** - P<0,05.
Рис. 3. Характер диспепсии у наблюдаемых детей
Среди причин, приводящих к диспепсии следует выделить непереносимость
пищевых веществ (рис.4).
47.4
50
45
40
37.5
37.5
35
31.3
%
30
25
25
26.3
25
25
20
15.8
12.5
15
10
10.5
6.3
5
0
I группа
II группа
III группа
Непереносимость лактозы
Непереносимость других УВ
Непереносимость белка коровьего молока
Непереносимость не выявлена
Рис.4. Причины диспепсических явлений у наблюдаемых детей
19
Непереносимость пищевых веществ достоверно чаще (P<0,05) определялась у
детей первого года жизни (75,0%) по сравнению со II (62,5%) и III (52,6%)
группами и сопровождалась непереносимостью углеводов и белка коровьего
молока. Учитывая участие пристеночных ферментов тонкой кишки в
метаболизме желчных кислот, не исключается, что их дефицит в раннем
детском возрасте может являться одним из промоторов формирования желчных
камней.
Несмотря на то, что камни в желчном пузыре определялись у
наблюдаемых детей случайно, каждого десятого ребенка беспокоили боли в
животе неопределенной локализации (14,9%). Боль в животе сопровождалась
метеоризмом (68,5%); жидким стулом (45,4%) с отсутствием точечных
симтомов (Мерфи, Керра и др) ее нельзя было отнести к билиарным болям.
Полученные результаты совпадают с ранее опубликованными данными, что
ЖКБ у детей не имеет специфической клинической картины позволяющей
заподозрить это заболевание до выполнения параклинических исследований.
У наблюдаемых нами детей биохимические показатели белкового обмена
не отличались от нормативных показателей детей раннего возраста. Однако
достоверно чаще менялись в сторону увеличения показатели ферментных
систем и, в частности, – ЛДГ (42,14±5,82 Ед/л) и ЩФ (80,50±8,40 Ед/л)
являющихся
маркерами
нарушений
липидного
обмена
и
холестаза
соответственно.
Наиболее значимые изменения отмечались при исследовании липидного
комплекса в сыворотке крови (табл.5).
Таблица 5.
Показатели липидного комплекса сыворотки крови у наблюдаемых детей
I группа
ОХС,
моль/л
ТГ,
ммоль/л
ЛПВП,
ммоль/л
II группа
III группа
Норма
М
4,27±0,26
Д
4,75±0,25
М
4,80±0,12
Д
4,90±0,30
М
4,23±0,09
Д
4,23±0,24
0,75±0,13
1,20±0,05
1,05±0,05
1,13±0,07
1,32±0,05
1,20±0,10
<1,10
1,48±0,07
1,50±0,10
1,48±0,02
1,53±0,08
1,50±0,03
1,43±0,05
>1,42
20
<3,94
ЛПНП, 2,58±0,08 2,70±0,40 2,54±0,10 2,39±0,07 2,32±0,04 2,48±0,18 <2,32
ммоль/л
ЛПОНП, 0,56±0,07 0,50±0,05 0,54±0,05 0,65±0,09 0,68±0,05 0,50±0,15 <0,30
ммоль/л
Примечание: м – мальчики; д – девочки; ОХС – общий холестерин; ТГ – триглицериды;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности.
Так, у всех детей I и II групп отмечалось увеличение показателей общего
холестерина в сыворотке крови. Эти показатели менялись в сторону увеличения
за счет фракции липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что
свидетельствует в пользу нарушения холестеринового обмена у этих детей.
У половины наблюдаемых детей выявлялись различные аномалии и
пороки развития желчного пузыря: у каждого пятого определялись аномалии
формы и перегибы ЖП, у каждого десятого – перетяжки. Анализ в зависимости
от пола и возраста показал, что аномалии формы ЖП были более характерны
для девочек; перегибы и перетяжки для мальчиков (рис.5).
70
70
60
51.4
50
41.7
40
30
25
20
10
45.2
10
23.8
20.3
15
9.5
8.3
5
8.1
0
I группа
Норма
II группа
III группа
Аномалия формы
Перегиб
всего
Перетяжка
Рис. 5. Форма желчного пузыря у наблюдаемых детей
У детей раннего возраста чаще выявлялись множественные конкременты
в желчном пузыре (65,0%, 58,3%, 54,8% соответственно). Размеры желчных
камней у большинства (52,7%) детей не превышали 0.5см, у каждого третьего
(36,5%) были до 1 см и у каждого девятого – более 1 см (10,8%).
Таким образом, ЖКБ у детей раннего возраста не имеет специфической
клинической картины, позволяющей заподозрить у ребенка наличие желчных
камней. Протекает на фоне недостаточности ферментных систем наличия
21
аномалий развития билиарного тракта. Сопровождается нарушением липидного
обмена и снижением буферной функции желчного пузыря. У детей раннего
возраста чаще выявляются множественные желчные конкременты. При этом у
мальчиков чаще определяются мелкие, а у девочек крупные камни в желчном
пузыре.
Полученные данные были использованы для выбора лечебной тактики у
наблюдаемых нами детей.
Мы учитывали существующее среди ученых
мнение, что у детей в возрасте от рождения до 3 лет возможно спонтанное
растворение желчных камней. С другой стороны, в настоящее время появились
лекарственные
средства
(ЛС)
для
растворения
желчных
камней
и
нормализации обменных нарушений, которые могут использоваться начиная с
рождения. В современной литературе нет данных об эффективности и
безопасности применения суспензии урсодеоксихолевой кислоты при ЖКБ в
раннем детском возрасте. В связи с этим в ходе нашей работы был проведен
анализ течения и исходов ЖКБ в зависимости от лечебной тактики. Дети с ЖКБ
были разделены на две группы: консервативное лечение получали 60 детей
(81,1%) – 34 мальчика, 26 девочек; Не получали никакого лечения 14 детей
(18,9%) – 9 мальчиков, 5 девочек.
Консервативное лечение включало в себя назначение урсодеоксихолевой
кислоты (УДХК)
в общепринятой возрастной дозировке. Приема УДХК
продолжался до полного растворения желчных камней, но не превышал двух
лет. При отсутствии положительной динамики при растворении желчных
камней в течение 12 мес лечение прекращалось.
У большинства детей удалось добиться положительной динамики
(63.3%). Так, полное растворение желчных камней произошло у трети (1626,7%) детей. Растворение до билиарного сладжа отмечалось у 9 (15,0%) детей.
Растворение до микролитов составило 21,7% случаев. Более чем у трети (22 36,7%) детей литолитическая терапия не имела эффекта. При этом отсутствие
эффекта от лечения у мальчиков встречалось в 1,5 раза чаще, чем у девочек –
63,6% и 36,4% соответственно (рис.6).
22
40
30
20
26,7
15
10
0
21,7
36,7
Полное раств орение
Раств орение до б/с
Раств орение до микролитов
Неэффектив ный литолиз
Рис. 6. Эффективность консервативной терапии у наблюдаемых детей
Частота литолиза желчных камней зависела от возраста ребенка. У детей
до 1 года все случаи консервативного лечения имели клинический эффект: у 19
из 27 (70,3%) камни растворились полностью, у остальных (8-29,7%)
уменьшились до микролитов. Во II возрастной группе успеха удалось добиться
у 90% детей: у 5 (50,0%) конкременты растворились полностью; у 4 (40,0%) –
до микролитов; у 1 (10,0%) не было эффекта. Тогда как в III группе детей
полное растворение желчных камней произошло только у каждого пятого
ребенка (18,2%) (PI-II, PI-III, PII-III по каждому параметру <0,05).
Обращает на себя внимание тот факт, что не смотря на наличие в
анамнезе такого фактора риска, как ЭКО, эффект от литолитической терапии
наблюдался у 14 из 15 детей, родившихся с помощью вспомогательных
методов оплодотворения. Зависимость эффекта от консервативной терапии по
возрасту и полу среди детей, рожденных при помощи ЭКО сохраняла прежние
тенденции. Полученные данные указывают, что ЭКО, являясь одним из
промоторов формирования желчных камней, не оказывает существенного
влияния на эффективность литолитической терапии.
Анализ эффективности консервативного лечения детей с ЖКБ, в
зависимости от течения беременности показал, что у детей I группы с
неосложненным
течением
беременности
полное
растворение
камней
наблюдалось в 60,0% случаев, с осложненным течением беременности – только
в 23,1%, что в 2,5 раза реже (P<0,01). У детей II группы с неосложненным
23
течением беременности полное растворение камней наблюдалось в 40,0%
случаев, с осложненным течением беременности полный эффект от лечения не
был выявлен ни у одного ребенка (P<0,0001). У детей III группы с
неосложненным
течением
беременности
полное
растворение
камней
наблюдалось лишь в 20,0% случаев (что в 3 раза меньше, чем в I группе и в 2
раза, чем во II), с осложненным течением – в 11,8% (P<0,05). Полученные
данные указывают на то, что осложненное течение беременности, а в частности
угроза ее прерывания, в совокупности с возрастом ребенка, оказывают
существенное влияние на эффект литолитической терапии.
Отдельно нами было проведено сравнение эффективности терапии у
детей, родившихся от матерей получавших гормональные препараты во время
беременности. У детей I группы, родившихся от матерей, не получавших
гормональную терапию во время беременности полное растворение желчных
камней наблюдалось у большинства (3 - 75,0%) детей; и только у каждого
седьмого (2 - 14,3%) ребенка, родившегося от матери получающей
глюкокортикоидную терапию (P<0,01).
составили 50,0%
У детей
II группы эти показатели
и 25,0% соответственно (P<0,05).
У детей
III группы
выявлялись те же закономерности, что и у детей П группы.
Принимая во внимание полученные результаты, можно судить о том, что
прием
гормональных
препаратов
значительно
ухудшает
прогноз
консервативного лечения ЖКБ у детей раннего возраста. Особенно это касается
детей первого года жизни. Очевидно, прием гормональных лекарственных
средств
во
время
беременности
усугубляет
физиологическую
гиперхолестеринемию у новорожденных детей, обусловленную незрелостью
ферментных
систем
и
способствует
стабильному
нарушению
холестериногенеза уже в раннем детском возрасте.
Среди наблюдаемых нами детей с ЖКБ, 23 ребенка перенесли асфиксию
в родах, 18 из них получали консервативную терапию. Полного растворения
камней удалось достичь у каждого третьего ребенка (33,4%). По возрастным
группам частота успешного литолиза была одинаковой в I и II группах (по
24
16,7% соответственно), среди детей III группы полного литотоза выявлено не
было. Более низкая частота успешного литолиза у детей, перенесших гипоксию
и асфиксию в родах, чем в общей популяции, указывает на возможность
влияния этого фактора риска на биохимизм желчных камней у детей раннего
возраста. Доказано, что недостаток кислорода запускает патологические
реакции, повреждая клетки и нарушая физиологическое течение процессов в
клетках печени, включая холестериногенез.
Интересные данные были получены при анализе влияния желтух на
частоту растворения желчных камней. У детей с физиологическим течением
желтухи периода новорожденности успешного литолиза удалось добиться у
большинства детей (88,8%). При этом у всех детей I группы литолиз был
успешным, во II и Ш группах частота неэффективного литолиза составила
14,3% случаев (P<0,01).
У детей с затяжным течением желтухи полного
растворения желчных камней удалось достичь только у 1 ребенка, уменьшение
размеров конкрементов до микролитов отмечалось у каждого третьего ребенка
( 33,6%) первого года жизни в остальных возрастных группах растворения
желчных камней достичь не удалось. Аналогичная картина наблюдалась при
анализе эффективности литолитической терапии у детей с конфликтом по Rh и
АВО-системе. Полного растворения камней выявлено не было ни у одного
ребенка перенесшего гемолитическую желтуху. Растворение до микролитов в I
группе составило 33,0%, в III группе -50,0%. Неэффективный литолиз в I
группе выявлялся в 66,6%, во II – уже составил 100%.Таким образом, наиболее
неблагоприятны в плане прогноза консервативного лечения ЖКБ у детей
раннего возраста, являются желтухи с затяжным течением и обусловленные
конфликтом по Rh и АВО-системе. Очевидно, гемолитические желтухи
способствуют
формированию
билирубиновых
конкрементов,
которые
независимо от возраста ребенка плохо поддаются литолизу. Эти факторы
необходимо учитывать при выборе лечебной тактики и определения прогноза
течения ЖКБ у детей раннего возраста.
25
Нами сравнивалась эффективность терапии в зависимости от характера
вскармливания детей. У детей, находящихся на смешанном вскармливании,
эффективность литолитической терапии была ниже чем у детей, находящихся
на естественном вскармливании. Так, полного растворения конкрементов
удалось достичь у 60,0% детей I группы и только у трети (32,4%) детей II и Ш
групп (P<0,05). На искусственном вскармливании полное растворение желчных
камней отмечалось только у каждого десятого ребенка (12,5%) I группы; у
каждого двадцатого (4,8%) II и Ш групп (P<0,05). Полученные данные
подтверждают существующее мнение о влиянии характера вскармливания на
липидный обмен.
Рассматривалась эффективность литолитической терапии в зависимости
от состояния психовегетативного статуса. Так, у детей с синдромом Дауна (7 )
детей,
ДЦП (9) не отмечалось эффекта от терапии. У детей с задержкой
задержкой психомоторного развития (5) только у 1 мальчика отмечалось
уменьшение размеров желчных камней до микролитов, полного растворения
конкрементов выявлено не было.
Не менее важное влияние на эффективность литолитической терапии
оказывала наследственная отягощенность по ЖКБ у лиц первого и второго
родства.
Так, у детей с отягощенной наследственностью по ЖКБ полного
растворения желчных камней удалось достичь только у 6,3% детей.
Растворение до микролитов у детей отмечалось в 25,0% случаев, у большинства
(68,8%) литолиз не был эффективным (P<0,01). Такие тенденции сохранялись
во все возрастных группах.
Эффективность литолитической терапии у детей с наследственной
отягощенностью по алиментарно-конституциональному ожирению зависела от
возраста ребенка.
У всех детей
I группы отмечалось полное растворение
желчных камней. Во II и Ш группах удалось добиться у половины детей
уменьшения конкрементов до микролитов; неэффективный литолиз составил
также 50,0%.
26
У детей с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа.
Полное растворение желчных камней не было достигнуто ни у одного ребенка.
Растворение микролитов получено у каждого третьего ребенка (33,3%). По
группам наиболее значимый эффект от литолиза также наблюдался у детей I
группы (66,6%).
Динамическое наблюдение за детьми не получающими литолитическую
терапию показало, что в течении трех лет наблюдения за этими детьми ни в
одном случае не отмечалось спонтанного растворения желчных камней.
Полученные разноречивые данные по эффективности литолитической
терапии в зависимости от пола, возраста ребенка и основных факторов риска
формирования желчных камней позволили выделить наиболее значимые
прогностически
значимые
признаки
определяющие
эффективность
литолитической терапии у детей раннего возраста (табл.6).
Таблица 6.
Клинические признаки, являющиеся критериями неблагоприятного
прогноза проведения литолитической терапии желчнокаменной болезни у
детей раннего возраста
Признак
Наследственная
отягощенность
по
линии отца желчнокаменной болезнью у
лиц первой линии родства
Наследственная отягощенность по по
ЖКБ со стороны матери у лиц первой
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
линии родства
Наследственная отягощенность по по
ЖКБ со стороны матери у лиц первой
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны матери у лиц первой линии
родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
Признак
Прием ГК во -24
время
беременности
Прием ГК во -20
время
беременности
СД-2
-22
271.5
Порог
информа
тивности
( %)
95
110,1
95
126.9
95
Алиментарно-20
конституционал
ьное ожирение
Алиментарно-22
конституционал
ьное ожирение
есть аномалии -20
ЖВС
110.1
95
110.1
95
111.1
95
есть аномалии -20
ЖВС
110,1
95
27
DK
i
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны матери у лиц первой линии
родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны матери у лиц первой линии
родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
линии родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны матери у лиц первой линии
родства
Наследственная отягощенность по ЖКБ
со стороны отца у лиц первой и второй
линии родства
Представленные
в
таблице
Множественные
желчные камни
-9
129,5
95
Множественные
желчные камни
-29
119,5
95
единичные
желчные камни
-22
121.1
95
Множественные
желчные камни
-9
126.9
95
Снижение
буферной
функци ЖП
Снижение
буферной
функци ЖП
-22
121.1
95
-9
126.9
95
сочетанные
показатели
являются
неблагоприятными критериями эффективности консервативной терапии при
ЖКБ у детей раннего возраста.
Проведенный
нами
дискриминантный
анализ
k
нормальных
совокупностей показателей липидного обмена позволил определить наиболее
важные изменения, влияющие на эффективность литолитической терапии у
наблюдаемых нами детей (табл.7).
Таблица 7.
Особенности изменений лабораторных показателей при прогнозировании
эффективности литолитической терапии холелитиаза у детей раннего
возраста
Показатели,
ОХ, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
ЩФ, Ед/л
ЛДГ, Ед/л
Пороговый
критерий
признака
2.324
0.819
7.157
1.132
2.323
0.706
Прогностически
неблагоприятные
показатели
>4,82
>1,42
>2,54
<1,15
>90,53
>55,37
Прогностически
благоприятные
показатели
<4,23
<1,13
<2,28
>1,42
<67,91
<25,24
Как представлено в табл.7, чем менее значимо у ребенка нарушен
липидный обмен, тем более эффективной является литолитическая терапия.
28
Таким образом, состояние липидного обмена особенности клинической
картины
и преморбидного фона у детей раннего возраста являются
определяющими для эффективности литолитической терапии в раннем детском
возрасте. Несмотря на то, что у детей раннего возраста отмечается высокая
эффективность литолитической терапии,
при назначении лечения следует
учитывать неблагоприятные факторы, не позволяющие у части детей добиться
полного растворения желчных камней. На основе проведенных исследований
были разработаны и даны в практических рекомендациях показания для
проведения литолитической терапии у детей раннего возраста. Итогом
исследований
явился
разработанный
алгоритм
лечебной
тактики
при
желчнокаменной болезни у детей раннего возраста (рис.7).
Конкремент в полости ЖП
Острая абдоминальная боль
Да
Нет
Осложнения
Полное лабораторноинструментальное
обследование
Да
Нет
Нивелирование
острого
процесса
Нет
Экстренная
холецистэктомия
Консервативное лечение
Эффект
Да
Плановая
холецистэктомия
Нет
Да
Диспансерное
наблюдение
Рис.7. Алгоритм лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей
29
Альтернативным методом лечения следует признать консервативную
терапию урсодеоксихолевой кислотой. Проведение литолиза желчных камней с
учетом
описанных
факторов
риска
позволит
значительно
повысить
эффективность консервативной терапии.
Выводы
1. Желчнокаменная
болезнь
у
детей
раннего
возраста
протекает
бессимптомно и сопровождается нарушением липидного обмена с достоверным
повышением в сыворотке крови больных детей общего холестерина,
липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также
триглицеридов (ТГ).
2. Основными факторами риска формирования желчных камней у детей
раннего возраста являются: прием глюкокортикоидов во время беременности
и\или
сопровождаемое
ими
экстракорпоральное
оплодотворение;
наследственная отягощенность по СД-2типа, ожирению и ЖКБ; ранний перевод
на искусственное вскармливание; затяжные и гемолитические желтухи.
Сочетание двух факторов приводит к формированию желчных камней у 30%
детей; трех и более факторов – у 70%.
3. Альтернативным методом лечения у детей раннего возраста является
консервативное лечение. Эффективность литолитической терапии зависит от
возраста
ребенка,
преморбидного
фона,
течения
беременности
и
постнатального периода. Эффективность лечения тем выше, чем младше
ребенок.
4. Абсолютными показаниями для назначения литолитической терапии у
детей раннего возраста являются наличие конкрементов в желчном пузыре у
ребенка с благополучным течением эмбрионального периода, и сохраненной
буферной функцией желчного пузыря. Относительными показаниями являются
ЖКБ у детей после ЭКО с
течением беременности на фоне приема
гормональных контрацептивов, но с сохраненной буферной функцией
30
желчного пузыря. Консервативное лечение будет не эффективно у детей с
наличием трех и более промоторов.
5. Алгоритм лечебной тактики при ЖКБ у детей раннего возраста включает
в себя показания и противопоказания к литолитической терапии; диспансерное
наблюдение – контроль за компенсацией обменных нарушений и профилактику
рецидивов камнеобразования.
Практические рекомендации
1. Для прогнозирования течения желчнокаменной болезни у детей раннего
возраста необходимо учитывать
описанные в работе факторы риска,
способствующие формированию желчных камней.
2. Предложенные автором показания и противопоказания для проведения
литолитической терапии можно применять для определения лечебной тактики
при ЖКБ у детей раннего возраста.
3. Алгоритм лечебной тактики и диспансерного наблюдения за детьми с
ЖКБ необходимо использовать не только для контроля за степенью
компенсации патологического процесса, но и для предотвращения рецидивов
камнеобразования.
4. При ЖКБ у детей раннего возраста хирургическое вмешательство должно
проводиться только по жизненным показаниям. Альтернативным методом
лечения является литолиз желчных камней и нормализация обменных
нарушений.
5. Растворение желчных камней должно осуществляться непрерывно не
менее 12-24 мес.
6. Прием урсодеоксихолевой кислоты возможен начиная с рождения. У
детей раннего возраста возможно ее применение только в виде суспензии
31
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Богомаз Л.В., Щербаков П.Л., Алексеева Ю.Е., Ермоленко Н.С., Кочетова
Е.А., Шакарян К.А.Диагностический алгоритм заболеваний билиарного
тракта у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2010.- №1-С.8-14.
2. Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Шакарян К.А. Клиникоморфологические особенности холестероза желчного пузыря у детей //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.- №1-С.20-24.
3. Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Ермоленко
Н.С.
Диагностические
возможности
интраскопических
методов
исследования при холестерозе желчного пузыря у детей // Сборник
материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием
«Актуальные проблемы педиатрии».-2010.-С.430.
4. Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Шакарян
К.А. Морфогенез холестероза желчного пузыря у детей // Материалы 10-го
юбилейного съезда НОГР.-2010.-С86.
5. Шакарян К.А., Кочетова Е.А., Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Лупаш Н.Г.
Клинико-патогенетические особенности желчнокаменной болезни у детей
раннего возраста // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР.-2010.-С.90.
6. Харитонова Л.А., Запруднов А.М., Богомаз Л.В., Царькова О.Н, Косарева
Т.М., Алексеева Ю.Е., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Курамшин Р.Р.
Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей
(алгоритмы диагностики и леения): учебно-методическое пособие; РГМУ //
Под ред. Л.А. Харитоновой, А.М. Запруднова; ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
ISBN 978-5-903274-34-5.- 2010.-40с.
7. Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Шакарян
К.А. Возможности консервативной терапии при холестерозе желчного
пузыря у детей // Сборник материалов 17 Российского национального
конгресса «Человек и лекарство».-2010.-С.420-421.
8. Шакарян К.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Харитонова
Л.А. Особенности лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей
раннего возраста // Сборник материалов 17 Российского национального
конгресса «Человек и лекарство».-2010.-С.479.
32
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АР – аномалии развития;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
БТ – билиарный тракт;
ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта;
ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей;
ДРБТ – дисфункциональные расстройства билиарного тракта;
ЖКБ – желчнокаменная болезнь;
ЖП – желчный пузырь;
КТ – компьютерная томография;
ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
ЛПВП - липопротеины высокой плотности;
ЛПНП – липопротеины низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности;
МРТ – магниторезонансная томография;
ОКДЦ – окружной консультативный диагностический центр;
ОХС – общий холестерин;
ПЖ – поджелудочная железа;
РАМН – Российская академия медицинских наук;
РГМУ – Российский государственный медицинский университет;
СВАО – северо-восточный административный округ;
СД – сахарный диабет;
ССЖП – сократительная способность желчного пузыря;
ТАУЗИ – трансабдоминальное ультразвуковое исследование;
ТГ – триглицериды;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ФУВ – факультет усовершенствования врачей;
ХГ – хронический гастрит;
ХГД – хронический гастродуоденит;
ХЖП – холестероз желчного пузыря;
ХП – хронический панкреатит;
ХС – холестерин;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование;
ЯБ – язвенная болезнь;
HLA – человеческий лейкоцитарный антиген.
33