На правах рукописи Соловьев Владимир Викторович РОЛЬ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ С МУЛЬТИПЛАНАРНОЙ
advertisement
На правах рукописи Соловьев Владимир Викторович РОЛЬ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ С МУЛЬТИПЛАНАРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ИЗОБРАЖЕНИЯ И УЗ - АНГИОГРАФИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.40 – урология 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском государственном медицинском университете Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) Научные руководители: Член – корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евсей Борисович Мазо доктор медицинских наук, профессор Вероника Евгеньевна Гажонова Официальные оппоненты: Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Защита состоится «19» января 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 по адресу: Москва, ул. Островитянова 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: Москва, ул. Островитянова 1. Автореферат разослан «18» декабря 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Хашукоева А. З. Проблема РПЖ приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости у мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% в развивающихся) (Матвеев Б.П. 2003). К сожалению, диагностики, не несмотря всегда на применение удается современных методов определить стадию достоверно злокачественного процесса, следовательно, снижение процента ошибок стадирования имеет принципиальное значение, так как является определяющим в выборе метода лечения, а соответственно влияет на его результаты и прогноз. Сегодня принятыми методами визуализации при диагностике и стадировании рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря совершенствованию медицинских технологий и оборудования в последние годы появилась возможность использования трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ – ангиографией. Высокая чувствительность и специфичность данного метода, сравнимая с методом МРТ, несомненно, представляет огромный интерес в проблемах диагностики и стадирования рака предстательной железы. В то же время, немногочисленные сообщения о применении данного метода в этой области и противоречивые выводы о его диагностической ценности побудили нас провести собственное исследование. Цель работы: улучшение результатов диагностики и стадирования РПЖ, путем включения в алгоритм скрининга методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией эхоангиографии. 3 изображения и 3D- Задачи исследования: 1. Оценить критерии чувствительность, мультипланарной диагностических специфичность) реконструкцией возможностей трехмерной изображения и (точность, эхографии с УЗ-ангиографией предстательной железы в диагностике и стадировании рака предстательной железы на основании патоморфологического сопоставления исследования УЗ у – данных больных с после данными радикальной простатэктомии. 2. Провести сравнительную оценку диагностической ценности трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией, в стадировании рака предстательной железы с таковой при МРТ. 3. Определить ценность трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы. 4. Определить роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-ангиографии в комплексной диагностике и стадировании рака предстательной железы. 5. Разработать алгоритм УЗ исследования с использованием методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-ангиографией при стадировании рака предстательной железы. Научная значимость полученных результатов 1. Разработан алгоритм проведения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при исследовании предстательной железы. 2. Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей 3DТРУЗИ и МРТ в диагностике и стадировании РПЖ. 3. Определены критерии диагностической ценности 3D-ТРУЗИ, продемонстрировавшие преимущество этого метода в стадировании РПЖ. 4 4. Проведен мультифакторный анализ показателей влияющих на достоверность стадирования РПЖ. 5. Оценена клиническая эффективность включения 3D-ТРУЗИ в комплекс обследования у больных с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии предстательной железы Практическая значимость. 1. Проведено эхографии при мультипланарной клиническое раке исследование предстательной реконструкции применения железы изображения с и трехмерной использованием УЗ-ангиографией, продемонстрировавшее высокую клиническую эффективность этого метода. 2. Предложена методика применения трехмерной эхографии с УЗ- ангиографией обладающая высокими показателями чувствительности и специфичности в стадировании РПЖ. 3. Разработаны критерии, дифференциально-дианогостические позволяющие повысить диагностическую эхографические эффективность ультразвукового метода в диагностике и стадировании рака предстательной железы. 4. Даны конкретные рекомендации по алгоритму применения методики трехмерной эхографии с УЗ-ангиорафией при стадировании рака предстательной железы. Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова и клинической больницы ГКБ №12 (МСЧ№1 АМО «ЗИЛ») г. Москвы, ФГУ « Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ. Апробация работы. Результаты работы были доложены на научно-практических и международных конференциях. 1. Ежегодный радиологический конгресс Северной Америки RSNA, Чикаго, 2005. 5 2. Европейский конгресс радиологов, Вена, 2008. Публикации. Материалы диссертации изложены в 5 опубликованных научных работах. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 46 отечественных и 109 зарубежных источников. Основные положения, выносимые на защиту. 1. 3D-ТРУЗИ является методом, позволяющим осуществлять «достоверное» локальное стадирование РПЖ с высокой точностью. 2. Возможности 3D-ТРУЗИ позволяют проводить послойный анализ ПЖ при раке и получать срезы сопоставимые по информативности с таковыми при МРТ. 3. Выявляемое при 3D-ТРУЗИ ангиографии усиление подкапсульной васкуляризации с наличием сосудов в парапростатической клетчатки является важным прогностическим критерием стадии Т3а у больных РПЖ. 4. Уровень концентрации ПСА крови, объем опухолевой ткани, степень дифференцировки опухоли и эхографические проявления опухоли влияют на достоверность стадирования РПЖ при 3D-ТРУЗИ, однако не могут быть принятыми в качестве критериев достоверности полученных результатов. 5. Использование 3D-ТРУЗИ при планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ значительно повышает результативность биопсии. В основу настоящей работы были положены результаты исследований проведённых на кафедре урологии РГМУ на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №12 (МСЧ АМО ЗИЛ), ФГУ «Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ в период с 6 2003 по 2007 год. В исследование были включены данные обследования и лечения 124 больных. Для обследования больных были использованы современные методы клинического, лабораторного, инструментального и морфологического исследований. Оценка результатов обследования больных была проведена с применением методов статистического анализа. Итак, для объективной оценки и сравнительного анализа результатов диагностики стадии первичного очага РПЖ в исследование были отобраны 21 больной, которым было проведено комплексное обследование, включавшее МРТ малого таза и 3D-ТРУЗИ с 3D-эхоангиографией, после чего выполнена радикальная позадилонная простатектомия. Результаты патологоанатомического исследования операционного материала с установлением окончательной (патологоанатомической) стадии РПЖ мы приняли за эталон сравнения и провели сравнительный анализ достоверности результатов МРТ малого таза и 3D-ТРУЗИ. Средний возраст больных составил 66,6±6,04 года (от 56 до 79 лет). Средние показатели уровня концентрации общего ПСА крови составили 14,03±7,93 нг/мл (от 1,46 до 27 нг/мл), отношение свободный/общий ПСА – 10,7±8,81% (от 5 до 23%). Для проведения ТРУЗИ использовали специальный полостной трехмерный датчик аппарата SONOLINE Antares (Siemens) со встроенным контролем трехмерного пространства. ТРУЗИ у всех больных было распределено на ряд этапов: - оценка эхоструктуры в режиме серой шкалы: двухмерный и трехмерный Врежим; - анализ васкуляризации с помощью различных методик УЗ-ангиографии: энергетическое картирование (ЭК); трехмерная реконструкция сосудистого рисунка (3D-ангио). Для удобства сбора и анализа получаемых данных был разработан протокол исследования, состоящий из 3 частей, описывающих состояние 7 предстательной железы в целом, выявленных в режиме серой шкалы объемных образований, параметры сосудистого рисунка предстательной железы, оцениваемые при УЗ-ангиографии. Для последующего анализа, получаемые данные также фиксировались в специальном протоколе. По аналогии с протоколом ТРУЗИ, в данном протоколе описывали МР-признаки, оцениваемые при рутинном МРисследовании, касающиеся предстательной железы и окружающих ее тканей, а также МР-признаки фокальной зоны измененной структуры или интенсивности сигнала . Объем предстательной железы в среднем составил: по данным МРТ – 41,3±17,66 см3 (13 – 89 см3), по данным 3D-ТРУЗИ - 36,7±18,98 см3 (20 – 88 см3), разница оказалась статистически недостоверной (р=0,3). Рисунок 1,2. Распределение стадий РПЖ (Т) по данным 19,0% 23,8% 19,0% 14,3% 33,3% 28,6% 28,6% 23,8% 9,5% Т2а 3D-ТРУЗИ Т2b Т2с Т3а Т2а Т2b Т2с Т3а Т0 МРТ Из рис. 1 и 2 демонстрирующей распределение стадий РПЖ (Т) диагностированных при МРТ и 3D-ТРУЗИ видно, что у 7 больных при 3DТРУЗИ (33,3%) и у 5 больных при МРТ (23,8%) была выявлена стадия Т3а, тем не менее, больным была выполнена радикальная простатэктомия, что позволило нам также оценить возможности исследуемых методов в оценке распространенности опухоли за пределы капсулы предстательной железы. 8 У 13 больных (61,9%) при предоперационном обследовании были выявлены признаки ДГПЖ сопутствующей РПЖ. Патологоанатомическое показало, что у 11 исследование из патологоанатомического местнораспространённый 21 операционного больного исследования РПЖ (52,4%), материала в результате был (Т3а-Т3b). Средний выявлен суммарный балл дифференцировки аденокарциномы составил 5,6±1,46 (от 2 до 8 баллов). Рисунок 3 демонстрирует распределение стадий рТ уточненных при патологоанатомическом исследовании. 19,1% 38,1% 14,3% 14,3% 14,3% рТ2а рТ2b рТ2с рТ3а рТ3b Рисунок 3. Стадии рака предстательной железы, установленные при патологоанатомическом исследовании операционного материала Полное совпадение стадии РПЖ выявленной при 3D-ТРУЗИ и при патологоанатомическом исследовании отмечено у 13 из 21 больного (61,9%), при МРТ - у 5 из 21 больного (23,8%). Следует отметить, что у 2 больных при МРТ не удалось выявить подозрительных на РПЖ структурных изменений. У 6 из 7 больных (85,7%) с несовпадающими по данным 3D-ТРУЗИ стадиями и у 14 из 16 больных (87,5%) – по данным МРТ отмечено повышение стадии РПЖ. Только у одного больного с установленной на основании 3D-ТРУЗИ стадией Т3а патологоанатомическое исследование не выявило поражения капсулы и семенных пузырьков. У 2 больных с отсутствием признаков подозрительных на рак при МРТ патологоанатомическом исследовании выявлены стадии Т2а и Т3а. 9 при В большинстве наблюдений, ошибки стадирования РПЖ при 3DТРУЗИ, были связана с вариантами стадии Т2. Среди больных с предоперационной стадией Т2а, у 3 из 6 (50%) патологоанатомическое исследование диагностировало стадии рТ2а-2с, из 4 больных с предоперационной стадией Т2b – у 3 (75%) также были установлены стадии рТ2b-2с, а из 4 больных со стадией Т2с, патологоанатомическое исследование операционного материала позволило установить стадии Т2c у 3 больных (75%). Таким образом, правильная диагностика ограниченного РПЖ при 3D-ТРУЗИ составила 90% (у 9 из 10 больных со стадиями рТ2а-2с). В тоже время, из 11 больных со стадиями рТ3а-b, установленными при патологоанатомическом исследовании, 3D-ТРУЗИ позволило правильно выявить экстрапростатическое распространение у 6 (54,5%). Большая частота некорректного стадирования РПЖ при МРТ, также была связана с вариабельностью в стадии Т2, в большинстве случаев изменения стадии происходило в группе ограниченного РПЖ. Среди больных с установленной при МРТ стадией Т2а, у 3 из 6 (50%) патологоанатомическое исследование диагностировало стадии рТ2а-2с, из 5 больных с предоперационной стадией Т2b – у 3 (60%) также были установлены стадии рТ2b-2с, а из 3 больных со стадией Т2с, патологоанатомическое исследование операционного материала позволило установить стадии Т2b-2c у 2 больных (66,7%). Таким образом, правильная диагностика ограниченного РПЖ при МРТ составила 80% (у 8 из 10 больных со стадиями рТ2а-2с). В тоже время, из 11 больных со стадиями рТ3а-b, установленными при патологоанатомическом исследовании, только у 4 (36,4%) при МРТ имели место признаки экстрапростатического распространения опухоли, что позволило установить стадию Т3а. Полученные данные позволили рассчитать показатели, характеризующие прогностическую ценность 3D-ТРУЗИ и МРТ. Показатели чувствительности 3D-ТРУЗИ и МРТ в отношении выявления стадий РПЖ продемонстрировали заметное преимущество 3D-ТРУЗИ. 10 Таблица 1. Чувствительность 3D-ТРУЗИ и МРТ Стадии РПЖ Чувствительность 3D-ТРУЗИ МРТ Т2а 66,7% 33,3% Т2b 100% 33,3% Т2с 75% 25% Т3а 62,5% 25% Данные представленные в таблице 1 демонстрируют значительно большую чувствительность 3D-ТРУЗИ по сравнению с МРТ в отношении всех рассматриваемых стадий РПЖ (р<0,01) и особенно в отношении стадий Т2b-2с: при стадии Т2b 100% и 33,3% для 3D-ТРУЗИ и МРТ соответственно, при стадии Т2с – 75% и 25% соответственно. Отличия в специфичности 3DТРУЗИ и МРТ были менее выраженными чем в чувствительности, и оказались статистически значимыми только в отношении стадии РПЖ – Т2b (94,4% и 77,8% соответственно) (р<0,05) (таб. 2). Таблица 2. Специфичность 3D-ТРУЗИ и МРТ Стадии РПЖ Специфичность 3D-ТРУЗИ МРТ Т2а 77,8% 72,2% Т2b 94,4% 77,8% Т2с 94,1% 88,9% Т3а 84,6% 76,9% Следующим, оцениваемым параметром была точность исследования, которая была выше при использовании 3D-ТРУЗИ выявлена в отношении диагностики всех стадий РПЖ, и особенно для стадий Т2b и Т3а (95,2 и 71,4% для стадии Т2b и 76,2 и 57,1% для стадии Т3а при использовании 3DТРУЗИ и МРТ соответственно) (р<0,05) (таб. .3). 11 Таблица 3. Точность 3D-ТРУЗИ и МРТ в определении стадий рака предстательной железы Точность Стадии РПЖ 3D-ТРУЗИ МРТ Т2а 76,2% 66,7% Т2b 95,2% 71,4% Т2с 90,5% 76,1% Т3а 76,2% 57,1% Показатели предсказуемости положительного и отрицательного теста (ППТ и ПОТ) также свидетельствуют о преимуществе 3D-ТРУЗИ. Наиболее проблематичным оказалось исключение с помощью МРТ стадий Т2а-2с (таб. 4). Таблица 4. Предсказуемость положительного теста (ППТ) и предсказуемость отрицательного теста (ПОТ) в определении стадий рака предстательной железы МРТ 3D-ТРУЗИ Стадии РПЖ ППТ ПОТ ППТ ПОТ Т2а 33,3% 93,3% 16,7% 86,7% Т2b 75% 100% 20% 87,5% Т2с 75% 94,1% 33,3% 83,3% Т3а 71,4% 78,6% 40% 62,5% Поскольку одной из основных задач оцениваемых методов является определение распространенности РПЖ относительно капсулы простаты, мы также оценили показатели чувствительности и специфичности 3D-ТРУЗИ и МРТ в отношении выявления ограниченного и местнораспространенного РПЖ. Как ограниченного уже было РПЖ с отмечено, частота правильного помощью 3D-ТРУЗИ и МРТ выявления отличалась незначительно (90 и 80% соответственно), однако нам удалось показать значимое отличие в частоте 12 правильной диагностики местнораспространенного РПЖ – 54,5 и 36,4% соответственно (р<0,05). Таким образом, если чувствительность выявления стадий Т2а-2с с помощью 3D-ТРУЗИ и МРТ значимо не отличалась и составила 90 и 88,9% соответственно, то чувствительность выявления местнораспространенного РПЖ отличалась существенно: 85,7% для 3D-ТРУЗИ и 40% для МРТ (р<0,01). Результаты оценки специфичности дали несколько иные результаты. Специфичность выявления ограниченного РПЖ оказалась достаточно низкой как для 3D-ТРУЗИ, так и для МРТ (54,5 и 40% соответственно), в то время как специфичность выявления местнораспространенного РПЖ была высокой как при использовании 3DТРУЗИ, так и МРТ (90 и 88,9%) соответственно и достоверно не отличались. Низкая специфичность МРТ и 3D-ТРУЗИ в отношении выявления ограниченного РПЖ обусловлена большим числом ложноположительных результатов (6 из 14 больных при МРТ и 5 из 14 больных при 3D-ТРУЗИ). Точность дифференцировки ограниченного и местнораспространенного РПЖ составила для 3D-ТРУЗИ 83,4% и 63,1% для МРТ (р<0,05). Различия этого показателя также были обусловлены значительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов МРТ. Анализ результатов сочетанного применения 3D-ТРУЗИ И МРТ показал, что особенно заметное улучшение удавалось достичь в диагностике стадии Т3а, когда данные, полученные при МРТ, корректировались результатами 3D-ТРУЗИ. 3D-ТРУЗИ позволило правильно скорректировать ограниченные стадии РПЖ в 30% наблюдений (3 из 10 случаев), а местнораспространенные – в 54,5% наблюдений (6 из 11). Что касается МРТ, то скорректировать данные 3D-ТРУЗИ удалось только в одном наблюдении, когда удалось выявить стадию Т3а, подтвержденную при патологоанатомическом исследовании, в то время как 3D-ТРУЗИ показало наличие стадии Т2а. 13 Недостатки достоверности данных получаемых при 3D-ТРУЗИ и МРТ неудивительны и исходят из того, что при оценке, получаемой во время исследования информации, были использованы уже известные критерии. Повидимому, выявление различий характеристик ткани РПЖ и неизмененной предстательной железы с помощью МРТ и ультразвукового исследования не дают достоверных преимуществ этим методам. В то время как использование дополнительных возможностей, повышающих эффективность рассматриваемых методов (3D-эхоангиография и МРТ с контрастным усилением), окончательного возможно, оказалось заключения. решающим По нашему в мнению, достоверности нарушение ангиоархитектоники в злокачественной опухоли, определяемое при 3Dультразвуковой ангиографии, является более специфическим признаком, поскольку развитие патологической васкуляризации (особенно с появлением аномального ветвления сосудов) не характерно для сопутствующих патологических изменений ткани предстательной железы воспалительного или травматического характера, а также при ДГПЖ. Вышеизложенное позволяет сделать заключение о том, что 3D-ТРУЗИ демонстрируют значительно лучшие показатели чувствительности, специфичности и точности диагностики как отдельных стадий, так и, что особенно важно, ограниченных и местнораспространенных форм РПЖ. Анализ комбинированного использования исследуемых методов диагностики показал значительное повышение качества диагностики при дополнении стандартного МРТ исследованием в объеме 3D-ТРУЗИ и ангиографии, в то время как МРТ значимо не влиял на повышение эффективности диагностики при 3D-ТРУЗИ. Однако нельзя не принимать в расчет весьма существенную частоту несовпадения патологоанатомического стадирования с данными 3D-ТРУЗИ, которая составила 33,3%, причем в большинстве случаев (85,7%) имело место повышение стадии. Поэтому мы посчитали необходимым провести анализ факторов, которые могли бы повлиять на корректное стадирование 14 РПЖ при 3D-ТРУЗИ. Мы оценили уровень концентрации ПСА крови, дифференцировку опухоли, определенную при биопсии предстательной железы, а также объем подозрительных на РПЖ образований. Представленные данные указывают на наличие сильной положительной корреляции стадии РПЖ по данным 3D-ТРУЗИ с объемом опухоли (коэффициент корреляции 0,94) и уровнем концентрации ПСА крови (коэффициент корреляции 0,95), в то время как дифференцировка опухоли не коррелировала с распространенностью опухоли (коэффициент корреляции 0,22). Похожие данные были получены и при сравнении стадий установленных при патологоанатомическом исследовании. Поскольку была подтверждена связь стадии РПЖ с данных исследования уровня концентрации ПСА крови и объема опухоли в данной группе больных, мы предприняли попытку оценить возможность использования этих показателей для повышения достоверности предоперационного обследования в отношении стадирования РПЖ. При сравнении средних показателей уровня концентрации ПСА крови, объема опухоли и степени дифференцировки РПЖ в группах больных с разными стадиями, диагностированными с помощью 3D-ТРУЗИ в случаях патологоанатомического подтверждения или расхождения диагнозов, нами было установлено, что, несмотря на значительную разницу в показателях средних уровней концентрации ПСА, у больных с правильно и ошибочно диагностированными стадиями РПЖ, значительный разброс показателей не позволил нам выделить показатель ПСА как критерий, повышающий точность диагностики. Тоже справедливо и для объема опухоли, а также для степени дифференцировки РПЖ. В случаях неправильного стадирования имела место более высокая степень дифференцировки опухоли, однако разброс значений суммарного балла Gleason, как и в случае других показателей, не позволил выделить морфологические особенности как критерий повышения точности диагностики. По нашему мнению, структурные особенности ткани опухоли могут влиять на характер выявляемых при 3D-ТРУЗИ и МРТ находок и, 15 возможно, более сопровождалась высокая ростом степень трудностей дифференцировки для корректной опухоли диагностики исследуемыми методами. При анализе эхографической семиотики РПЖ, наши наблюдения показали, что в 11 случаях опухоль была представлена преимущественно гипоэхогенными очагами (52,4%), изоэхогенные образования имели место у 7 больных (33,3%) и у 3 больных (14,3%), опухоль была представлена преимущественно гиперэхогенными структурами. Оценка данных патологоанатомического исследования показала существенные различия в эхографических проявлениях разных стадий РПЖ. Наиболее достоверными оказывались заключения 3D-ТРУЗИ при выявлении гипоэхогенных очагов – 81,8% (9 из 11 наблюдений), при выявлении изоэхогенных образований частота совпадения клинической и патологоанатомической стадии составила 42,9% (3 из 7 наблюдений), и только в 33,3% наблюдений с гиперэхогенными образованиями удалось добиться точного стадирования РПЖ. Представленные выше данные можно объяснить тем, что опухоли представленные тканью дающей гипоэхогенное отображение при УЗИ, позволяют четче дифференцировать опухоль от окружающей, неизмененной ткани простаты и распространение за пределы капсулы. Из 10 больных со стадиями рТ2а-2с у 7 (70%) опухоль была представлена гипоэхогенными очагами, из которых в 6 случаях (85,7%) была точно установлена стадия РПЖ. Недостаточную точность диагностики опухолей представленных изоэхогенными образованиями можно объяснить трудностями в определении границы опухоли и неизмененной ткани простаты, и размеры опухоли чаще оценивали по косвенным признакам, в частности по размерам области патологической васкуляризации изоэхогенного очага. Патологическая васкуляризация была отмечена в 16 из 21 случаев (76,1%) выявления опухолей при 3D-ТРУЗИ, причем в гипоэхогенных очагах в 8 из 11 наблюдений (72,7%), во всех случаях изоэхогенных опухолей (100%) и в 1 из 3 наблюдений (33,3%) с гиперхогенными образованиями. 16 Лишь в одном наблюдении было отмечено выраженное локальное обеднение сосудистого рисунка в множественных гипоэхогенных очагах (Т2с). При анализе эхографической картины полученной в случае совпадения данных 3D-ТРУЗИ и патологоанатомического стадирования или расхождения диагнозов, оказалось, что в 10 из 13 случаев (76,9%) полного совпадения диагнозов было отмечено наличие патологической васкуляризации при УЗангиографии. В 5 из 8 наблюдений (62,5%) ошибочного стадирования при 3D-ТРУЗИ также удалось выявить патологическую васкуляризацию, однако следует отметить, что в 4 из них (80%) это был единственный признак опухолевого роста, изоэхогенными, поскольку что существенно выявленные затрудняло опухоли оказались оценку локальной распространенности процесса. Кроме того, наши наблюдения показали, что в случаях полного соответствия данных 3D-ТРУЗИ и патологоанатомического стадирования патологическая васкуляризация гипоэхогенных очагов имела место у 7 из 8 больных (87,5%) с сочетанием подобных свойств, а при ошибочно диагностированной стадии – у 1 из 2 больных (50%). Таким образом, наиболее достоверными признаками позволяющими точно оценить локальное распространение РПЖ являются сочетание гипоэхогенности ткани простаты с наличием патологической васкуляризации пораженной области. На наш взгляд это не удивительно, поскольку два независимых признака, безусловно определяемыми морфологическими особенностями РПЖ должны обеспечить более точную визуализацию границ новообразования, компенсируя возможные недостатки друг друга. Например, отсутствие заметных эхографических отличий периферических областей опухоли и окружающей ее ткани предстательной железы при сканировании в режиме серой шкалы, нередко компенсировалось выявлением границ патологической васкуляризации, существенно выходящих за пределы гипоэхогенных очагов. Что касается расположения опухолей, то поскольку этот показатель не имеет цифрового выражения, и поэтому невозможно отразить средние значения этого показателя, поиск связи с результатами диагностики был 17 особенно затруднен. Подробное описание расположения опухолей в объеме предстательной железы привело к тому, что практически каждый случай был индивидуален и не повторялся. Следует отметить, что во всех наблюдениях была поражена периферическая зона, опухоль, распространяющаяся на переходную зону была выявлена в 5 наблюдениях (23,8%), в тоже время патологоанатомическое исследование показало распространение РПЖ на переходную зону у 8 больных (38,1%). Наличие признаков опухоли в базальных отделах периферической зоны было выявлено у 4 больных (19,1%), причем у двоих опухоль распространялась на средние отделы периферической зоны, у 10 больных (47,6%) опухоль удалось выявить средних отделах периферической зоны, распространение на соседние области имело место у 6 больных, и у 7 больных (33,3%) опухоль распространялась в каудальных отделах предстательной железы, прорастая в средние отделы у 4 больных. Поскольку у большинства больных (12 из 21) опухоль распространялась на разные отделы периферической зоны, нам не удалось показать зависимость локализации и точности диагностики. Анализ полученных результатов сделал возможным предложить алгоритм стадирования РПЖ с применением эхографии с мультипланарной реконструкции изображения и 3D-эхоангиографии представленном на рисунке 4, согласно которому, стадирование РПЖ по данным эхографии с мультипланарной реконструкции изображения в В-режиме во всех случаях нуждается в уточнении с помощью 3D-эхоангиографии, которая позволяет достовернее оценить объем поражения, как в пределах предстательной железы, так и распространение опухоли за пределы капсулы. 18 Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D–ангиографией при стадировании рака предстательной железы Подозрительный Нет подозрительных участок участков 3D эхография c МПР в В режиме Капсула фрагментирована, парапростатическая клетчатка инфильтрирована Т3а-в <1/2 доли; >1/2 доли; обе доли Распространение на семенные пузырьки Т3с Капсула деформирована (утолщена, выбухает) Капсула не изменена Т2а-с Т2а-с 3D-ангиография Распространение сосудов на парапростатическую клетчатку Т3а-в Усиление подкапсульной васкуляризации Т3а-в Участок патологической васкуляризации в пределах капсулы Т2а-с Распространение патологической васкуляризации на семенные пузырьки Т3с 19 Что касается возможностей 3D-ТРУЗИ в повышении эффективности пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ, то выявление подозрительных очагов с точным их картированием и выполнением прицельных пункций значимо повышает результативность биопсии. Для выяснения возможностей 3D-ТРУЗИ в планировании пункционной биопсии были сформированы 2 подгруппы больных: первую составили 42 больных с подозрением на РПЖ, которым была выполнена первичная биопсия, вторую группу составили 36 больных, перенесших повторную биопсию предстательной железы. Согласно полученным нами данным частота выявления РПЖ в биоптатах, полученных из областей стандартной пункции составила 5,2% у больных, перенесших первичную биопсию (22 из 420 биоптаов) и 4,7% у больных, перенесших повторные биопсии (17 из 360 биоптатов). В то время как в биоптатах полученных путем прицельных пункций частоты положительных биоптатов составила 50,7% и 45,6% у больных с первичной и повторной биопсиями соответственно. Столь существенная разница в результативности пункций выполненных рандомизированно и прицельно, на наш взгляд, объясняют изложенные выше результаты оценки точности диагностики РПЖ с помощью 3D-ТРУЗИ и 3D-эхоангиографии. Результаты выполнения биопсии вытекают из особенностей выявления положительных биоптатов. В подгруппе больных, перенесших первичную биопсию частота выявления РПЖ составила 45,2%, причем у больных с отсутствием подозрительных на РПЖ данных ТРУЗИ и 3D-ТРУЗИ – 30,8%, а у больных с наличием подозрительных областей, подвергнутых прицельной пункции – 51,7%. Во второй подгруппе частота выявления РПЖ составила 63,9%: у больных с отсутствием подозрительных на РПЖ данных ТРУЗИ и 3D-ТРУЗИ – 37,5%, у больных с наличием подозрительных областей, подвергнутых прицельной пункции – 71,4%. Несмотря на высокую результативность прицельных пункций, у больных с выявленными при ТРУЗИ и 3D-ТРУЗИ подозрительными на РПЖ 20 изменениями в паренхиме предстательной железы, наши данные указывают на необходимость выполнения и рандомизированных пункций, поскольку у значительного числа больных (8 из 20 больных (40%) с подтвержденным РПЖ в первой подгруппе и 5 из 15 (33,3%) больных во второй подгруппе) положительные биоптаты были получены из областей стандартной пункции. Причем в 10% наблюдений (у 2 из 20 больных) в группе больных, перенесших повторные биопсии, РПЖ удалось выявить только благодаря пункции стандартных зон, тогда как в прицельно полученных биоптатах признаков злокачественной опухоли выявлено не было. ВЫВОДЫ. 1. Трехмерная изображения и эхография с мультипланарной 3D-ангиография высокоэффективным методом предстательной диагностики и реконструкцией железы является стадирования РПЖ, чувствительность, специфичность и точность которого для стадии Т2 составляет 90%, 54,5%, 95,2%, для стадии Т3 – 85,7%, 90% и 76,2% соответственно. 2. Сравнение достоверности стадирования с помощью 3D- эхоангиографии и МРТ не выявило преимущество МРТ, в диагностике, как отдельных стадий, так и в дифференциальной диагностике ограниченных и местнораспространненых форм РПЖ по всем параметрам сравнения: чувствительность, специфичность и точность. 3. Использование трехмерной эхографии с УЗ-ангиографией для планирования прицельной пункционной биопсии предстательной железы позволяет значительно повысить результативность последней по сравнению с рандомизированной пункцией на 45,5 % при первичной и на 39,9 % при повторной биопсии. 4. Экстракапсулярное патологической распространение васкуляризацией в 84,6% опухоли сопровождается наблюдений, что делает необходимым обязательное включение 3D-эхоангиографии в комплексную диагностику и стадирование РПЖ. 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для получения максимальной диагностической информации о состоянии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием трехмерной эхографии и УЗ-ангиографии, особенно при поиске изоэхогенных и смешанной эхогенности опухолей. 2. Дифференциальную диагностику ограниченных и местнораспространенных форм РПЖ следует проводить при прицельном УЗ исследовании с использованием методик трехмерной эхографии и УЗ- ангиографии. В диагностике стадии ведущее значение имеют следующие объективные критерии: локализация опухолевого участка и его отношение к капсуле предстательной железы, деформация или дефрагментация последней, а так же наличие и распространенность патологической васкуляризации. 3. Больным с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии простаты следует использовать методику 3D-эхоангиографии целью определения с подозрительных на РПЖ областей и осуществления дополнительных прицельных пункций из зон повышенного интереса. 4. Трехмерная эхография с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-ангиографией предстательной железы может быть рекомендована к использованию, как при обследовании, так и при последующем мониторинге лечения больных РПЖ. 5. При стадировании РПЖ наряду с 3D-эхоангиографией показано использование МРТ для определения состояния регионарных лимфоузлов, а так же в случае распространения процесса на окружающие органы и ткани. 22 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. E.Mazo, V.Gajonova, V.Soloviev. Comparative assessment of magnetic resonance imaging and 3D-ultrasonography in diagnosis and predicting of prostate cancer treatment outcomes. Progress and Controversies in Oncological Urology which will be held in the World Trade Center. Rotterdam, 2004. 2. В.В. Соловьев. Сравнительная оценка магнитно-резонансной томографии и трехмерной ультразвуковой эхографии в диагностике и прогнозировании лечения рака предстательной железы. Конференция молодых ученых «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии». Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва, 28 сентября 2007 г. 3. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев. Диагностическая ценность трехмерной ультразвуковой эхографии в стадировании РПЖ. Материалы 2 – ой всероссийской конференции Мужское здоровье 19 – 21 октября 2005 Москва. 4. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев Сравнительная оценка диагностической ценности трехмерного ультразвукового сканирования и МРТ в диагностике и стадировании РПЖ. Актуальные вопросы урологии. Здравоохранение Башкортостана №3 ,2005, стр. – 220 – 221. 5. Е.Б. Мазо, В.Е. Гажонова, В.В. Соловьев Трехмерная эхография в диагностике и прогнозировании лечения рака предстательной железы. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, том 19, №1, 2008, стр. 7 - 16 23 Список сокращений ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ИО – истинно отрицательные результаты (количество); ИП – истинно положительные результаты (количество) ИД – импульсная доплерография; КТ – компьютерная томография; ЛО – ложноотрицательные результаты (количество); ЛП – ложноположительные результаты (количество); МРТ – магнитно-резонансная томография; ПОТ – предсказуемость отрицательного теста; ППТ – предсказуемость положительного теста; ПСА – простатический специфический антиген; РПЖ – рак предстательной железы; ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование; TNI – тканевая (нативная) гармоника УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭД – энергетическая доплерография 24