Керимов В.П. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Керимов Вагид Пирбалаевич Трансуретральная резекция предстательной железы при повышенном уровне простатспецифического антигена 14.01.23 - Урология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 3 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кан Яков Дмитриевич Официальные оппоненты: 1. Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова», профессор кафедры урологии) 2. Авдошин Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов», заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета) Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Пономарева Юлия Николаевна 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Увеличение заболеваемости раком простаты в России за последние 10 лет в несколько раз объясняют широким внедрением в клиническую практику теста на простатический специфический антиген (ПСА). Аргументы за программы скрининга включают простоту, доступность, необременительность тестов для больного (уровни ПСА, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование); возможность ранней диагностики потенциально курабельного заболевания; повышение качества жизни пациентов; возможность уменьшения смертности от рака предстательной железы. Аргументы против программ скрининга - частое выявление латентных опухолей; некоторые выявленные формы рака могут никогда не проявляться клинически; возможность ложноположительных заключений; биопсия может сопровождаться осложнениями; негативное отношение мужчин к этой процедуре, особенно к повторным исследованиям; большие расходы из бюджета страны (Щербина О.В., 2007). Обычно, чтобы найти причину повышенного уровня ПСА выполняют биопсию предстательной железы, но частота положительных биопсий при повышенном уровне общего ПСА не превышает 30%. Если в полученных препаратах обнаруживают раковые клетки, то диагноз становится очевиден, и соответствующие алгоритмы терапии для этих случаев разработаны; в случае отрицательного результата биопсии предстательной железы обычно предпринимают повторные биопсии простаты. Однако биопсия простаты представляет собой инвазивную процедуру и может вызвать осложнения в виде инфекции, кровотечения и сепсиса. K.A. Roehl и соавт. (2002) выявили значимое снижение частоты выявления рака простаты до 10%, если результаты первых двух ТРУЗИ-биопсий были отрицательными. В то же время, в ряде зарубежных работ показано, что трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) у таких пациентов позволяет провести расширенное гистологическое исследование, выявляющее в некоторых случаях 5 рак простаты. Так, по мнению C.C. Lin и соавт. (2008), вероятность выявления рака простаты при третьей биопсии невысока, и в качестве альтернативы следует использовать ТУРП, особенно в случае повышения уровня ПСА и отрицательных результатов биопсии простаты. P. Puppo и соавт. (2006) сообщили, что проведение ТУРП у пациентов с 3 и более отрицательными биопсиями может увеличить выявляемость рака простаты до 57%. Использование ТУРП с диагностической целью основано на утверждении, что рак переходной зоны простаты в основном локализуется в передней части органа, труднодоступной для биопсии (Eggener S.E. и соавт., 2005). Единого мнения об оправданности применения ТУРП при доказанном раке простаты также не выработано. С одной стороны, выполнение ТУРП у этих пациентов позволяет улучшить качество жизни восстановить нормальное мочеиспускания и избавить их от пожизненно наложенной эпицистостомы. С другой стороны, многие авторы указывают над недостатками ТУРП сомнительную абластичность процедуры и сохранение периферической зоны предстательной железы, являющейся источником 70% очагов рака предстательной железы (Лопаткин Н.А. с соавт., 1999); очевидно, что ТУРП при раке простаты представляет собой паллиативное вмешательство (Гузенко В.Н., 2008). В.Ю. Борщ и соавт. (1999) показаниями к ТУРП считают неразрешающаяся самостоятельно острую задержку мочи; непереносимость надлобкового дренажа; инфравезикальную обструкцию с выраженной дизурией и стремление избежать эпицистостомии. По мнению М.А. Доброхотова (1999), единственным фактором, влияющим на продолжительность жизни больного, является стадия процесса и степень злокачественности РПЖ, поэтому выполнение ТУР предстательной железы по показаниям у этих больных обосновано. Г.И. Варенцов и соавт. (1999) считают, что ТУР может быть одним из этапов комбинированного лечения при задержке мочи, вызванной раком простаты: малотравматичное вмешательство позволяет получить материал для морфологического исследования, улучшить 6 уродинамику, остановить кровотечение, в итоге - улучшить качество и продолжительность жизни у этих больных. По мнению Е.С. Арутюнян и А.Ю. Антонян (2008), показаниями к проведению ТУРП при раке простаты могут служить острая задержка мочи, не разрешающаяся после проведения неоадъювантной терапии в течение месяца; разрешение острой задержки мочи после неоадъювантной терапии в течение месяца с сохраняющимися признаками инфравезикальной обструкции; хроническая задержка мочи, не разрешающаяся при проведении неоадъювантной терапии. Необходимыми условиями для проведения ТУРП при раке простаты эти авторы считают стабилизацию или регресс опухолевого роста, о которых можно судить с помощью определения ПСА в сыворотке крови; при этом прогностическим показателем считают не исходные уровни ПСА, а скорость их снижения на фоне антиандрогенной терапии. Для успешного устранения инфравезикальной обструкции и повышения эффективности последующего консервативного лечения следует удалить максимально возможное количество опухолевой ткани, но не выйти за капсулу, не повредить замыкательный аппарат мочевого пузыря, что возможно при нарушении опухолью нормальных анатомических ориентиров (Борщ В.Ю. и соавт., 1999; Мартов А.Г. и соавт, 1999). По мнению Е.С. Арутюнян с соавт. (2008), при проведении парциальной ТУРП, необходимо удалить лишь такое количество ткани, которое позволяет не смыкаться простатической уретре при выведении резектоскопа до семенного бугорка. Таким образом, вопрос о целесообразности проведения ТУРП, ее эффективности и безопасности у пациентов с повышенным уровнем ПСА и симптомами нижних мочевыводящих путей, а также с доказанным раком простаты остается неразработанным, что и определило актуальность нашего исследования. Цель исследования Определить роль и клиническое значение трансуретральной резекции предстательной железы при лечении пациентов с повышенным уровнем 7 простатспецифического антигена (ПСА) при наличии обструкции нижних мочевых путей. Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку возможностей диагностики рака предстательной железы у больных с повышенным уровнем ПСА при биопсии и при трансуретральной резекции предстательной железы. 2. С помощью ретроспективного анализа всех случаев трансуретральных резекций простаты, выполненных в урологическом отделении городского стационара за 3 года, определить эффективность и безопасность проведения этой операции у пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией мочевого пузыря. 3. Провести сравнительную оценку результатов предоперационного обследования больных с раком простаты и с ДГПЖ с целью выявления групп риска по раку. 4. Оценить частоту интра- и послеоперационных осложнений и отдаленный прогноз у больных с раком простаты и ДГПЖ после ТУРП. Научная новизна Впервые показана эффективность и безопасность проведения трансуретральной резекции предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА, в том числе у больных с доказанным раком простаты для уменьшения симптомов нижних мочевыводящих путей. Установлено, что выявляемость рака простаты при трансректальной биопсии и при трансуретральной резекции простаты сопоставима (около 20%), однако ТУРП позволяет выявить рак простаты у пациентов с отрицательными результатами предшествовавшей биопсии (т.е. позволяет снизить ложноотрицательные результаты), в том числе у пациентов с самой ранней стадией заболевания. 8 Анализ результатов предоперационного обследования, включавшего анкетирование пациентов для оценки выраженности симптомов и качества жизни, пальцевое ректальное исследование, УЗИ, урофлоуметрию, не позволили нам выделить группу пациентов с повышенным риском выявления рака при последующей ТУРП. В то же время, впервые продемонстрирована роль возраста мужчин: процент выявления рака простаты оказался достоверно выше у пациентов в возрасте 63-67 лет по сравнению с больными младше 63 лет (8 и 5% соответственно, P=0,0076) и у пациентов в возрасте 63-67 лет по сравнению с пациентами старше 68 лет (23 и 5% соответственно, P=0,0044). Частота интраоперационных осложнений при выполнении трансуретральных резекций у пациентов с раком простаты несколько выше, чем в группе больных ДГПЖ, что может быть обусловлено сдавлением просвета мочеиспускательного канала в случае продолженного роста опухоли и прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Практическая значимость Продемонстрирована эффективность и безопасность проведения трансуретральной резекции простаты для лечения пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевых путей и обструкцией мочевого пузыря. Продемонстрированная возможность эффективной и ранней диагностики рака простаты у этих пациентов служит основанием для более широкого внедрения ТУРП в практику ведения этих пациентов; в ряде случаев (пожилой возраст пациента, выраженные симптомы) возможно выполнение этой операции без предшествующей биопсии предстательной железы. Выявлена возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств по поводу рака предстательной железы после предшествующей трансуретральной резекции. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Трансуретральная резекция простаты эффективна и безопасна в лечении пациентов с повышенным уровнем ПСА, симптомами нижних мочевых 9 путей и обструкцией мочевого пузыря. Выявляемость рака простаты при трансректальной биопсии и при 2. трансуретральной резекции простаты сопоставима, однако ТУРП позволяет выявить рак простаты у пациентов с отрицательными результатами предшествовавшей биопсии. Возможно выполнение трансуретральной резекции простаты без 3. предшествующей биопсии у больных пожилого возраста с повышенным уровнем ПСА при наличии инфравезикальной обструкции. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ГКБ №50 и сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава Российской Федерации. Апробация диссертации Результаты работы доложены на VI конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2011 г.) и XII съезде российского общества урологов (Москва, 2012 г.). Апробация состоялась на совместной конференции сотрудников урологии и хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени А.И. Евдокимова» медико-стоматологический Минздрава России (Протокол №10 от 21.12.2012). Личное участие в разработке проблемы Личный вклад автора состоит в проведении обследования и лечения 206 пациентов, ассистировании на операциях и проведение их самостоятельно. Автор проводил забор материала для гистологического исследования; проводил систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций по выполненной работе научные работы по теме диссертации. 10 Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 101 странице, содержит 22 рисунка, и 11 таблиц. Библиография включает 113 работу. Список литературы составлен на основании 26 отечественных и 87 зарубежных источников, отражает суть проблемы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включено 206 пациентов, перенесших ТУРП, находившихся на лечении в урологических отделениях ГКБ 50 за период 2009-2011 гг. Медиана возраста этих мужчин составила 68 [63;72] лет. Продолжительность госпитализации этих пациентов составила 16 [13;18] дней. Основную группу составили 117 пациентов с повышенным уровнем ПСА (>4 нг/мл), контрольную – 89 пациентов с уровнем ПСА <4 нг/мл. У 56 пациентов с повышенным уровнем ПСА предварительно была выполнена биопсия предстательной железы, в 45 случаях она оказалась отрицательной, наличие рака предстательной железы было выявлено у 11 мужчин. ТУРП была также проведена 61 пациенту с повышенным уровнем ПСА без предшествовавшей биопсии простаты. С пациентами этой группы проводилась разъяснительная беседа и они подписывали информированное согласие на оперативное вмешательство. Таким образом, ТУР предстательной железы выполнялся трем группам пациентов с повышенным уровнем ПСА: с отрицательными результатами биопсии (предварительный диагноз – ДГПЖ), с положительными результатами биопсии (т.е. с верифицированным раком простаты для улучшения пассажа мочи) и больным, которым биопсия простаты предварительно не выполнялась (рис. 1). 11 В предоперационном периоде проводилось обследование, включавшее сбор анамнеза и анкетирование с использованием международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), осмотр пациента (включая пальцевое ректальное исследование), лабораторное обследование (включая определение уровня ПСА), ультразвуковое обследование и урофлоуметрию. Обследование больных начинали с изучения жалоб. Обращали внимание на длительность заболевания, наличие в прошлом хронического простатита и других заболеваний органов мочеполовой системы. Регистрировали проводимую медикаментозную терапию и ее эффективность. Результаты биопсии отрицательные (n=45) Основная группа (ПСА>4 нг/мл, n=117) Пациенты, которым выполнена ТУРП (n=206) Результаты биопсии положительные (n=11) Биопсию не выполняли ( n=61) Контрольная группа (ПСА<4 нг/мл, n=89) Рак простаты выявлен у 4 пациентов Рисунок 1. Состав обследованных пациентов. Изучали функциональное состояние почек и мочевых путей, периодичность мочеиспусканий днем и ночью, наличие императивных позывов и характер дизурии, объемы порций мочи, наличие болей в промежности, над лобком, в наружных половых органах. Обращали внимание на перенесенные ранее хирургические вмешательства, сопутствующие заболевания, переносимость лекарственных препаратов, имевшие место осложнения: гематурия, манифестации мочевой инфекции, задержки мочи и пр. Кроме того, у всех 12 больных оценен симптоматический статус по шкале IPSS=(0-35), индекс качества жизни QOL=(0-6). Пальцевое ректальное исследование выполняли в положении больного на правом боку с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Оценивали тонус анального сфинктера, наличие трещин, геморроидальных узлов. При пальпации простаты учитывали ее размеры, симметричность долей, консистенцию, состояние срединной бороздки, подвижность слизистой прямой кишки над железой, состояние контуров и поверхности долей простаты. При подозрении на рак предстательной железы выполняли исследование крови на ПСА, ректороманоскопию, трансректальную пункционную биопсию простаты. Основные лабораторные тесты были представлены общеклиническим анализом крови, общим анализом мочи, биохимическим анализом на содержание в сыворотке крови азота мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, белка, глюкозы, ферментов, электролитов калия и натрия, исследование факторов свертывающей системы крови, серологическими реакциями Вассермана и на наличие ВИЧ-инфекции. Простат-специфический антиген определяли с целью диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. Использовали метод радиоиммунного анализа с помощью наборов фирмы CIS bio international. Радиометрию проб проводили с помощью гамма-счетчика, снабженного микро-ЭВМ, с заданными программами построения стандартной кривой и расчета концентрации исследуемых веществ. При повышении уровня ПСА сыворотки крови выше уровня 4 нг/мл выполняли трансректальную пункционную биопсию простаты. За исключением 61 пациента, которым биопсию не выполняли. При трансабдоминальной ультрасонографии определяли состояние верхних мочевых путей: размеры почек, их расположение, толщина паренхимы, наличие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и простаты проводили большинству больных в качестве скрининг — метода 13 диагностики. При этом оценивали состояние стенок мочевого пузыря, его объем, наличие в просвете мочевого пузыря конкрементов и их размеры, количество остаточной мочи. Определяли размеры и рассчитывали объем предстательной железы и аденоматозных узлов, учитывали преимущественное направление их роста. При обнаружении в структуре ткани предстательной железы участков подозрительных в онкологическом плане выполняли трансректальное ультразвуковое исследование. При этом исследовании более четко оценивали структуру ткани простаты, массу измененных участков, состояние семенных пузырьков. Для диагностики патологических изменений мочевых путей применяли рентгенологические исследования: обзорная урография, выделительная урография с внутривенным введением от 40,0 до 80,0 мл 76% Урографина, в зависимости от веса пациента, под визуальным контролем электроннооптического преобразователя и выполнением рентгенограмм на 5, 15 минутах и далее по необходимости. Нисходящая цистоуретрография - как заключительный этап экскреторной урографии. Восходящую уретроцистографию и антеградную цистографию (250-300 мл 5-10% контрастного вещества), при наличии у больного мочепузырного свища и подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала, выполняли с помощью рентгенурологического комплекса Simens" (Германия). Эндоскопические инструментов фирмы методы выполняли «Storz» с (Германия). помощью эндоскопических Выполняли: цистоскопию, уретроскопию. Размер тубуса от № 17 до 21 по Шаррьеру. Направление угла зрения в оптике составлял 0°, 30°, 70°, 110°, 120°. Обычно для уретроскопии использовали оптику с углом зрения 0°, а для цистоскопии - 30° — 70°. Использовали изотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию. Изотопную ренографию назначали при отсутствии явных нарушениях уродинамики с целью определения функционального состояния почек. При изменениях в верхних мочевыводящих путях и почках применяли динамическую нефросцинтиграфию. 14 Урофлоуметрию проводили как скрининговый метод оценки функционального состояния нижних отделов мочевыводящего тракта. В последние годы стали использовать более простую методику измерения скорости потока мочи на аппарате «URODYN 1000» (Великобритания) с объемно - весовым датчиком. Этот метод позволяет оценить: сократительную способность детрузора, влияние внутрибрюшного давления на мочеиспускание, наличие инфравезикальной обструкции в нижних мочевыводящих путях. Методика обследования заключается в следующем: пациенту предлагают помочиться в резервуар установленный на датчике для измерения скорости потока мочи (объем выделенной мочи должен быть не менее 150 мл и не более 450 мл.). Аппарат производит запись полученных данных на термобумагу и выводит основные показатели. 1. Средняя объемная скорость потока мочи — произвольный показатель равный частному от деления объема на время мочеиспускания (мл/ сек). 2. Максимальная объемная скорость потока мочи (пиковая) - максимальное измеренное значение объемной скорости (мл/сек). 3. Время нарастания объемной скорости потока мочи — промежуток от начала мочеиспускания до момента достижения максимальной скорости (сек). 4. Объем мочеиспускания — объем мочи, который выделен по уретре за время мочеиспускания (мл). 5. Время мочеиспускания - время, в течение которого осуществлялось мочеиспускание (сек). При оценке показателей важным фактором является средняя и пиковая скорость мочеиспускания, истинный характер потока и отношение скоростей к опорожняемому объему и времени мочеиспускания. Данные, полученные при анализе историй болезни, заносили в специально разработанные карты для их последующей статистической обработки. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA корпорации StatSoft Inc. (USA) версия 8. В качестве критерия достоверности при анализе количественных признаков использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для двух несвязанных групп. Для трех и более несвязанных групп использовали непараметрический критерий 15 Краскелла-Уоллиса-ANOVA. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применяли критерий χ2 анализ для несвязанных групп. Корреляционный осуществляли при помощи непараметрического критерия Спирмена. Регрессионный анализ проводили с использованием метода логистической регрессии. Во всех случаях достоверными считались различия при p<0,05. Полученные результаты Основную группу составили 117 пациентов с повышенным уровнем ПСА (>4 нг/мл), из которых в 56 случаях была выполнена биопсия простаты, и в 11 случаях (19%) подтверждено наличие рака предстательной железы. Контрольную группу составили 89 пациентов с уровнем ПСА < 4 нг/мл. После ТУРП и биопсии полученного материала у 172 пациентов (возраст 68 [67; 72] лет) гистологическое исследование подтвердило ДГПЖ, у 34 мужчин (возраст – 69,5 [67; 72] лет) из них выявлен рак предстательной железы. Среди пациентов с подтвержденным после ТУРП раком простаты у 4 пациентов уровень ПСА был ниже 4 нг/мл, а среди пациентов с повышенным уровнем ПСА у 7 больных предварительная биопсия простаты не выявила признаков злокачественного заболевания простаты (рис. 2). Результаты биопсии отрицательные (n=45) Пациенты, которым выполнена ТУРП (n=206) Результаты биопсии положительные (n=11) Основная группа (ПСА>4 нг/мл, n=117) Биопсию не выполняли (n=61) Контрольная группа (ПСА<4 нг/мл, n=89) Рак простаты выявлен у 7 пациентов Рак простаты выявлен у 12 пациентов Рак простаты выявлен у 4 пациентов Рисунок 2. Выявляемость рака простаты среди пациентов, прошедших ТУРП. 16 Таким образом, среди 206 больных, которым выполняли ТУРП в урологическом отделении стационара, до операции диагноз рака простаты был верифицирован в 11 случаях (5,5%), и этим пациентам операцию выполняли для облегчения пассажа мочи. Из 45 пациентов с повышенным уровнем ПСА и отрицательными результатами биопсии у 7 мужчин (15,5%) рак предстательной железы был выявлен только во время послеоперационного гистологического исследования. Предоперационное обследование (в том числе пальцевое ректальное исследование, УЗИ, пункционная биопсия) не позволили распознать заболевание до операции. Из 89 пациентов с нормальным уровнем ПСА (контрольная группа) диагноз рака по результатам послеоперационного гистологического исследования был поставлен в 4 случаях (4,5%). Отсутствие биопсии предстательной железы у 61 пациента с повышенным уровнем ПСА позволило нам сравнить выявляемость рака при биопсии простаты и ТУРП. При биопсии рак простаты был выявлен у 11 пациентов из 56, т.е. в 19% случаев, а у еще 7 пациентов он был выявлен при последующей ТУРП, т.е. в 12% случаев метод не эффективен. При ТУРП без предшествующей биопсии рак был выявлен у 12 пациентов из 61, т.е. в 19,7% случаев. Таким образом ТУРП у пациентов с повышенным уровнем ПСА по выявляемости рака простаты не уступает предоперационной биопсии, но значительно снижает возможность ложноотрицательных результатов. У пациентов с повышенным уровнем ПСА количество баллов по шкале IPSS оказалось достоверно выше (24 [35; 15] и 22 [34; 12] соответственно, P<0,01), объем простаты по данным УЗИ – достоверно больше (60 [105; 30] и 50 [83; 18], P<0,01), скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии достоверно в этих группах не отличалась. Рак простаты среди пациентов с повышенным уровнем ПСА встречался в 5 раз чаще (21% и 4,5 % соответственно). По результатам послеоперационного гистологического исследования все пациенты были разбиты на 2 группы – с доказанной ДГПЖ (группа 1, n=172) и с выявленным раком простаты (группа 2, n= 34). 17 По возрасту пациенты выделенных групп достоверно друг от друга не отличались - 68 [72; 67] лет в группе ДГПЖ и 69,5 [72; 67] лет в группе рака простаты. Достоверной разницы в выделенных группах при анкетировании пациентов с использованием шкалы IPSS выявлено не было (23 [25; 18] балла в группе ДГПЖ, 24 [26; 18] в группе рака предстательной железы). Закономерным образом получено достоверное отличие в уровне ПСА - 4,02 [5,07; 2,2] нг/мл в группе ДГПЖ и 5,58 [9,23; 4,4] в группе мужчин с раком предстательной железы (P=0,00002). Объем предстательной железы по данным УЗИ составил 53 [67; 43] мм3 в группе ДГПЖ, 56,5 [78; 43] мм3 в группе рака простаты, по этому показателю выделенные группы пациентов достоверно не различались. Тенденция к достоверности (P=0,09) получена при сравнении максимальной скорости объемного потока мочи (8 [10,5; 6,5] мл/с в группе ДГПЖ, 7 [8,2; 4,5] мл/с в группе рака простаты). Таким образом, за исключением уровня ПСА, пациенты с раком простаты отличались несколько меньшей максимальной скоростью объемного потока мочи по данным урофлоуметрии. Следует отметить, это положение подтверждается результатами регрессионного анализа с использованием метода логистической регрессии: результаты гистологического исследования (т.е. наличие рака простаты) оказались достоверно ассоциированы с максимальной скоростью потока мочи (χ2=3,91, P=0,04). По результатам анкетирования с использованием шкалы IPSS пациенты были разбиты на две группы – с умеренной и выраженной симптоматикой. У пациентов с выраженной симптоматикой по сравнению с пациентами с умеренной симптоматикой выявлены достоверно более высокий уровень ПСА (4,4 [5,9; 2,6] и 3,49 [6,2; 1,9] соответственно, Р=0,049), больший объем простаты (60 [73; 50] и 41 [46; 38] соответственно, Р<0,001) и меньшая максимальная объемная скорость потока мочи (7,3 [8,8; 6,2] и 8, 35 [11,05; 7,8] мл/с соответственно, Р=0,04). В этой группе пациентов выявлена достоверная связь (χ2=4,39, Р=0,035) между частотой выявляемости рака простаты и максимальной объемной скоростью потока мочи. Достоверной разницы в частоте выявления рака простаты у пациентов с 18 нормальной и сниженной скоростью объемного потока мочи не получено – возможно, из-за недостаточного количества пациентов в группах. При сравнении групп пациентов в возрасте до 63 лет, 63-68 лет и старше 68 лет результаты анкетирования с использованием шкалы IPSS составили 22 [25; 18], 24 [26; 18] и 24 [25; 18] баллов соответственно (разница не достоверна). Значения ПСА составили 4,41 [5,95; 1,9], 3,72 [5,21; 2,2], 4,35 [6,16; 3,2] нг/мл соответственно, достоверной разницы также не получено. Выделенные группы не различались статистически достоверно ни по объему простаты (50 [62; 42], 53 [67; 45] и 55 [72; 43] см3), ни по максимальной скорости потока мочи (4,41 [5,95; 1,9], 3,72 [5,21; 2,2], 4,35 [6,16; 3,2] мл/с соответственно. В то же время, процент выявления рака простаты оказался достоверно выше у пациентов в возрасте 63-68 лет по сравнению с больными младше 63 лет (8 и 5% соответственно, 63-68 лет χ2=7,13, P=0,0076) и у пациентов в возрасте 63-68 лет по сравнению с пациентами старше 68 лет (23 и 5% соответственно, χ2=8,09, P=0,0044). Таким образом, вероятность выявления рака простаты при выполнении ТУР предстательной железы была достоверно повышена у пациентов старше 68 лет. Осложнения и отдаленные результаты лечения больных после ТУРП Всего под нашим наблюдением находилось 206 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы, из них у 117 больных уровень ПСА превышал 4 нг/мл. У 11 из них рак простаты был диагностирован до операции, а у 23 мужчин выявлен при ТУРП по поводу ДГПЖ. При динамическом наблюдении еще у 2 больных с диагностированной при трансуретральной резекции предстательной железы ДГПЖ, впоследствии при биопсии выполненной в связи с повышенным ПСА выявлен рак простаты. Количество интраоперационных осложнений при выполнении трансуретральных резекций при раке простаты оказалось выше чем в группе ДГПЖ, что может быть обусловлено сдавлением просвета мочеиспускательного канала в связи с продолженным ростом опухоли (и связанной с этим сложностью проведения инструмента), а также прорастанием опухоли в мочевой пузырь, что может усиливать кровотечение. 19 Наиболее частые интраоперационные осложнения при выполнении ТУР простаты - кровотечения из зоны резекции; перфорация стенки мочевого пузыря; повреждения устьев мочеточников; перфорация капсулы простаты; повреждения семенного бугорка. В нашем исследовании кровотечение развилось у 13 (6,3%) из 206 оперированных пациентов, в т.ч. у 10 пациентов с диагностированной ДГПЖ (5,8%) и у 3 больных с раком простаты (8,8%). Перфорация стенки мочевого пузыря при трансуретральной резекции предстательной железы отмечено у 1 (0,6%) больного из группы ДГПЖ. Повреждение устья мочеточника возникает при тех же обстоятельствах, что и повреждение стенки мочевого пузыря недостаточная видимость операционного поля, главным образом из-за интенсивной окраски ирригационной жидкости кровью. В нашей практике это осложнение не встречалось. Повреждения капсулы предстательной железы возникали редко. Из всех оперированных больных интраоперационные перфорации хирургической капсулы простаты были у 3 больных (у двух пациентов из группы ДГПЖ и одного из группы рака простаты), что составило 1,5%. При повреждении капсулы имелось выраженное кровотечение. Таким образом, интраоперационные осложнения выявлены у 17(8,3%) пациентов из 206 оперированных пациентов, в том числе у 13 больных из группы ДГПЖ и у 4 мужчин с раком простаты (11,8%). К ранним послеоперационным осложнениям относят внутрипузырное кровотечение, ТУР - синдром, недержание мочи, послеоперационный простатит, обострение хронического пиелонефрита. Ранние послеоперационные кровотечения (в течение первых суток после резекции) отмечены у 7 из 206 оперированных пациентов (в 3,4% случаев) как результат недостаточного гемостаза в ходе операции. Это осложнение также чаще встречалось при раке простаты (в 5,9% случаев), чем при ДГПЖ (2,9% случаев). У этих больных в ближайшие часы (от 2 до 7), после окончания операции возникла тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Пациенты были повторно по неотложным показаниям взяты в эндоскопическую операционную. 20 Недержание мочи - одно из самых тяжелых и социально значимых осложнений операции. Нами было отмечено стрессовое и ортостатическое недержание мочи после ТУР простаты у 4 (1,9%) пациентов – у трех больных из группы ДГПЖ (1,7%) и у одного из группы рака простаты (2,9%). Следует отметить, что недержание мочи носило временный характер и прошло на фоне консервативной терапии. Задержка мочи в наших наблюдениях носила временный характер и устранялась консервативными мероприятиями. Послеоперационный простатит диагностирован у 8 пациентов (3,9%), в том числе у 7 мужчин с ДГПЖ (4,1%) и у одного больного из группы рака простаты (2.9%). "ТУР — синдром" или синдром "водной интоксикации организма" развивается, когда в кровяное русло пациента попадает свыше 200-300 мл ирригационной жидкости. В нашем исследовании такое осложнение не наблюдалось. На фоне инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы 2-3 стадии, часто развивается хронический пиелонефрит с нарушением функции почек. Это связано с нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря и мочевой инфекцией. В нашем исследовании такие больные не участвовали. Таким образом, ранние послеоперационные осложнения выявлены у 19(9,2%) пациентов из 206 оперированных пациентов, в том числе у 15(8,7%) больных из группы ДГПЖ и у 4 мужчин с раком простаты (11,8%). Отдаленные послеоперационные осложнения у больных, перенесших ТУР при гиперплазии предстательной железы, развиваются в сроки от 7 суток до 10 лет. К отдаленным осложнениям относят поздние кровотечения, стриктуры уретры, рубцовые деформации шейки мочевого пузыря, рецидив аденомы простаты, острый эпидидимит, эпидидимоорхит. ТУРП является фактором риска для развития стриктуры анастомоза, эректильной дисфункции и недержания мочи после открытой радикальной простатэктомии, хотя в ряде работ отсутствуют указания на увеличение числа 21 осложнений или отрицательных воздействий на онкологические или функциональные результаты после резекции. Из отдаленных послеоперационных осложнений чаще всего отмечены рубцовые изменения в мочевыводящих путях (у 7 пациентов – 3,4%) «рецидивы» аденомы (5 больных – 2,4%), и кровотечения составили 1,5 % осложнений. Поздние послеоперационные осложнения также заметно чаще встречались у пациентов с раком простаты по сравнению с группой ДГПЖ. Таким образом, интраоперационные осложнения отмечены нами у 7,3% пациентов, перенесших ТУР предстательной железы, однако все они были своевременно скоррегированы. Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 9,22% больных, но все огни были купированы и не повлияли на судьбу пациентов. Поздние послеоперационные осложнения (в т.ч. стриктура уретры и рубцовая деформация шейки мочевого пузыря) также выявлены у 10,2% пациентов, что не превышает соответствующие показатели в мировой практике и существенно меньше процента осложнений наблюдаемого после аденомэктомии. Нам удалось проследить судьбу 76 пациентов из основной группы (с повышенным уровнем ПСА) - 64 мужчин с ДГПЖ и 12 больных с диагностированным раком предстательной железы. Срок наблюдения пациентов составил от 1 до 2,5 лет. Среди пациентов с ДГПЖ рецидив аденомы выявлен в 4 случаях (2%), у 2 больных выявлен рак предстательной железы, потребовавший оперативного лечения в объеме радикальной позадилонной простатэктомии. Среди пациентов с выявленным раком предстательной железы через 1-2,5 года после ТУР простаты прогрессия рака выявлена у 1 больного. Следует отметить, что за период 2008-2012 г. в урологической клинике МГМСУ на базе ГКБ 50 было выполнено более 500 радикальных позадилонных простатэктомии, и не менее 100 роботических простатэктомий, из них около 3% у больных ранее перенесших ТУРП. Никому из этих пациентов ранее не выполнялась открытая аденомэктомия, инцизия шейки мочевого пузыря или лазерная операция на простате. Методика операции не изменялась в случае предшествующей ТУРП. Частота интра22 и ранних послеоперационных осложнений была сопоставима у пациентов, оперирующихся впервые и у больных с ТУРП в анамнезе. ВЫВОДЫ 1. ТУРП у больных с повышенным уровнем ПСА является методом диагностики рака предстательной железы наряду с биопсией простаты. 2. Возможно выполнение трансуретральной резекции простаты без предшествующей биопсии у больных пожилого возраста с повышенным уровнем ПСА при наличии инфравезикальной обструкции. 3. Вероятность выявления рака простаты при выполнении трансуретральной резекции предстательной железы повышена у пациентов старше 68 лет с повышенным уровнем ПСА; результаты анкетирования пациентов, пальцевого ректального исследования, УЗИ, урофлоуметрии не позволяют уверенно судить о наличии или отсутствия рака предстательной железы у этих больных. 4. Количество осложнений (лапароскопических и открытых) при радикальных операциях выполненных после ТУРП не превышает такового при первичных операциях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с повышенным уровнем ПСА и отрицательными результатами биопсии простаты целесообразно выполнение ТУРП, позволяющей в ряде случаев выявить у таких пациентов рак предстательной железы. 2. У больных пожилого возраста с повышенным уровнем ПСА при наличии инфравезикальной обструкции возможно выполнение ТУРП без предшествующей биопсии. 3. ТУРП показана для улучшения качества жизни у больных с повышенным уровнем ПСА, распространенным раком простаты и симптомами нижних мочевыводящих путей. 23 Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Я.Д. Кан, В.П. Керимов. Трансуретральная резекция простаты у больных с повышенным уровнем простат-специфического антигена // Андрология и генитальная хирургия. №4. – 2011. – С. 6-12. 2. Я.Д. Кан, В.П. Керимов. Трансуретральная резекция простаты у больных с повышенным уровнем простат-специфического антигена // VI конресс российского общества онкоурологов. Материалы съезда. – 2011. – С. 92-93. 3. Я.Д. Кан, В.П. Керимов. Трансуретральная резекция простаты как метод ранней диагностики и лечения рака простаты // XII Съезд российского общества урологов. Материалы съезда. – 2012. – С. 292. 4. Я.Д. Кан, В.П. Керимов. Трансуретральная резекция простаты как симптоматический и диагностический подход в лечении начальной стадии рака // XII Съезд российского общества урологов. Материалы съезда. – 2012. – С. 293. 24