НАУМОВА ВИКТОРИЯ НИКОЛАЕВНА

На правах рукописи
НАУМОВА Виктория Николаевна
СОСТОЯНИЕ ПОЛОСТИ РТА ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТУБЕРКУЛЁЗНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2004
2
Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского
государственного медицинского университета и в диагностической лаборатории Волгоградского областного кардиологического центра.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Е.Е. Маслак
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор А.Т. Яковлев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор А.В. Алимский
доктор медицинских наук,
профессор Е.В. Фомичев
Ведущая организация:
Институт повышения квалификации Федерального управления
«Медбиоэкстрем»
Защита состоится "___" ___________ 2004 г. в ____ часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградской
медицинской академии.
Автореферат разослан " ___" __________ 2004 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, доцент
Л.Д. Вейсгейм
3
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Неблагоприятные изменения социальноэкономического положения и ухудшение здоровья населения, произошедшее в
последнее десятилетие, способствовали увеличению распространённости стоматологических заболеваний детей, особенно – кариеса зубов и его осложнений (Г.З.
Ахметзянова, 1994, Э.М. Кузьмина, 1995, С.И. Гажва, 1997, С.А. Гаджиев, 1999,
Е.Е. Маслак и соавт., 1998).
С другой стороны, ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулёзу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации. Туберкулёз является одним из серьезных заболеваний
человека, резко активизировавшимся в последнее десятилетие (А.В. Васильев,
1995, В.А. Аксёнова, 2002). Основным последствием ухудшения эпидемиологической ситуации среди взрослого населения является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулёзом. Показатель заболеваемости туберкулёзом детей в нашей стране имеет тенденцию роста с 1991 г., число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2%
всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6
лет, что составляет 150%, по сравнению с общим показателем заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения (Ю.Л. Шевченко, 2000; В.А. Аксёнова, 2002).
Первым этапом заболевания является туберкулезное инфицирование, или
вираж, - впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребенка (без симптомов интоксикации и локальных изменений). Вираж туберкулиновых проб редко сопровождается клинической симптоматикой, проявление
инфекции может ограничиться параспецифическими изменениями и функциональными нарушениями, без исхода в локальный туберкулез (В.Ф. Шебанов,
1976, Н.С. Пилипчук, 1977, И.А. Сиренко, 1998).
В то время как взаимосвязь туберкулеза и стоматологических заболеваний у
детей и взрослых описана в немногочисленных работах 60-70 годов XX века
(Я.М. Криницкий и С.П. Петров, 1961; Л.М. Демнер, 1963-1972; Ю.С. Ртищева,
1972 и др.), состояние полости рта у детей, находящихся в периоде первичного
туберкулезного инфицирования не изучалось.
В возникновении туберкулезного процесса играют роль не только особенности биологического развития организма ребенка, но и многочисленные факторы внешней среды: неудовлетворительные условия жизни, питания, гигиены и др.
4
(И.А. Сиренко и соавт., 1998; Л.И. Мордовская, 2001; В.А. Аксёнова, 2002; Н.М.
Корецкая, 2002). Многие из этих факторов могут приводить к возникновению заболеваний полости рта детей (Т.Ф. Виноградова, 1987; Г.З. Ахметзянова, 1994;
Е.Е. Маслак, 1997; Н.В. Рождественская, 2000; А.М. Хамадеева, 2000; Т.Н. Каменнова, 2004; H. Gift, 1993, K.S. Magraith, 1999; P.D. March, 2003). Однако ранее
не проводилось изучение факторов риска развития стоматологических заболеваний у детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования.
Не изучено влияние туберкулезного инфицирования на состояние полости рта детей, имеющих благоприятный биологический анамнез и хорошие социальнобытовые условия жизни.
Известна роль местного иммунитета полости рта в возникновении кариеса
зубов, заболеваний пародонта и слизистой (Г.Д.Овруцкий, 1990; А.И. Воложин и
соавт., 1993; В.В. Хазанова и соавт., 1995; Р.В. Казакова, 1996; Г.В. Акопян, 1998;
Е.В. Боровский и В.К. Леонтьев, 2001; R.R. Arnold et al., 1977; P. Brandtzaeg, 1996;
N.K. Childers et al., 2002; Yen-Tung A. Teng, 2003 и др.). Однако, взаимосвязь общей и местной (в полости рта) реактивности организма детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, не исследовалась. Не изучено
также влияние на состояние местного иммунитета полости рта длительности заболевания, лечения и степени активности кариеса зубов у детей, что актуализирует важность изучения проблемы взаимосвязи первичного туберкулезного инфицирования и состояния полости рта у детей.
Цель исследования: установить влияние первичного туберкулёзного инфицирования на состояние полости рта детей 3-6 лет и оценить изменения местного иммунитета полости рта в зависимости от длительности инфицирования, лечения и степени активности кариеса.
Задачи исследования:
1. Изучить медико-биологические и социально-бытовые факторы риска развития
стоматологических заболеваний у детей 3-6 лет, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
2. Изучить стоматологический статус детей, находящихся в периоде первичного
туберкулезного инфицирования, по сравнению с детьми, не имевшими в
анамнезе виража туберкулиновой пробы.
3. Оценить влияние туберкулезного инфицирования на повышение риска развития кариеса зубов у детей.
5
4. Изучить состояние общей резистентности организма детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
5. Изучить гуморальные факторы иммунитета полости рта у детей, находящихся
в периоде первичного туберкулёзного инфицирования.
6. Оценить изменения местной реактивности организма детей в зависимости от
длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности
кариеса зубов
Научная новизна исследования.
Впервые получены данные о структуре стоматологических заболеваний у
детей 3-6 лет, состоящих на учёте у фтизиатра с диагнозом «период первичного
туберкулёзного инфицирования». Впервые установлено увеличение распространенности основных стоматологических заболеваний у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования.
На основании комплексного исследования у дошкольников выявлена высокая распространенность неблагоприятных медико-биологических и социальнобытовых факторов риска, способствующих развитию как туберкулеза, так и основных стоматологических заболеваний. Впервые установлена роль первичного
туберкулезного инфицирования в повышении риска развития кариеса зубов у детей, как с неблагоприятным, так и с благоприятным медико-биологическим
анамнезом и социально-бытовыми условиями жизни.
Впервые у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, на фоне выраженных изменений общей иммунологической
реактивности выявлен иммунный дефицит полости рта, проявляющийся угнетением синтеза Ig класса A и повышением уровней IgG и IgM.
Впервые установлена зависимость нарушений иммунитета организма детей
от длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности
кариеса зубов.
Научно-практическая ценность результатов исследования.
Полученные данные о более высокой распространенности и интенсивности
кариеса зубов у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, обосновывают важность применения целевых кариеспрофилактических программ для этой группы детей.
Результаты клинико-лабораторных исследований позволили дать характеристику гуморальных факторов защиты полости рта детей, в зависимости от дли-
6
тельности туберкулёзного инфицирования, применения этиотропной терапии и
степени активности кариеса.
Обоснована необходимость включения в комплексное лечение методов и
средств, направленных на нормализацию не только общей реактивности, но и
местного иммунитета полости рта детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования.
Обоснована необходимость разработки и внедрения социальных и профилактических программ, направленных на улучшение социально-бытовых условий
детей, инфицированных M.tuberculosis, повышение качества стоматологического
обслуживания этой категории детей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дошкольники, находящиеся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, имеют более высокую стоматологическую заболеваемость, чем дети, не
имевшие в анамнезе виража туберкулиновой пробы.
2. Большинство детей, находящиеся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, имеют неблагоприятный медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни. Туберкулезное инфицирование повышает риск развития кариеса зубов у дошкольников, как с неблагоприятным, так и с благоприятным медико-биологическим анамнезом и социально-бытовыми условиями
жизни.
3. У дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, на фоне выраженных изменений иммунологической реактивности организма развивается иммунный дефицит полости рта. Нарушения иммунитета
зависят от длительности туберкулезного инфицирования, лечения и степени активности кариеса зубов ребенка.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу МУЗ детская поликлиника №2,
МУЗ №4 детский санаторий для больных туберкулёзом. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробирование результатов исследования. Основные положения работы
доложены на научно-практических конференциях сотрудников Волгоградского
7
государственного медицинского университета (2000-2003 гг.), II международной
научно-практической конференции (Геленджик, 2002), X научно-практической
конференции (Москва, 2003), 4-й научно-практической конференции «Здоровье и
образование в XXI веке» (Москва, 2003). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики
стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета
(25.03.2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ, из
них 2 в центральной печати.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 114 страницах машинописи и состоит из введения, трёх глав (обзор литературы, объект и методы исследования, собственные исследования), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 223 работы ( 159 отечественных и 64 зарубежных).
Основное содержание работы.
Объект и методы исследования. Обследовано 893 ребёнка (468 мальчика и 425
девочек) в возрасте 3-6 лет, которые были объединены в 2 группы. В 1 группу (571
чел.) вошли дети, инфицированные M.tuberculosis, во 2 группу (322 чел.) – дети, не
имеющие в анамнезе виража туберкулиновой пробы Манту.
Социологический метод исследования применили для выявления медикобиологических и социально-бытовых факторов риска развития заболеваний. Провели анкетирование родителей детей, всего было роздано 530 анкет, возвращено – 414
(80%), из них 210 – из 1 группы, 204 – из 2 группы.
Стоматологическое обследование было проведено в ключевых возрастных
группах трехлетних и шестилетних детей, согласно рекомендациям ВОЗ, 1997 г. В 1
группе обследовали 117 3-летних и 244 6-летних, во 2 группе –55 3-летних и 63 6летних ребёнка. Изучили состояние гигиены полости рта по методике ФедороваВолодкиной, 1987, распространенность кариеса зубов, некариозных поражений
твёрдых тканей зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта,
интенсивность кариеса молочных и постоянных зубов по данным индексов кпу и
КПУ, степень активности кариеса зубов по методике Т.Ф. Виноградовой, 1987 и Е.Е.
Маслак, 1997.
8
Клинико-лабораторные методы исследования проводили для изучения состояния общего и местного иммунитета детей. Провели анализ слюны на концентрацию различных кланов иммуноглобулинов иммунотурбидиметрическим методом по модификации «Система единого реактива», изучили содержание иммунокомпетентных клеток крови, оценили функцию макрофагального звена и функциональную активность В-клеток, провели антигеннеспецифический метод преципитации ЦИК в растворе полиэтиленгликоля.
Статистические методы исследования включали методы вариационной статистики (определение средней арифметической величины – М, их средней стандартной ошибки – m, критерия значимости Стьюдента - t, степени достоверности
различий – p, различия считали достоверным при t>2, p<0,05). Для выявления
влияния туберкулезного инфицирования на повышение риска развития кариеса
зубов был применен стратификационный анализ по N. Mantel, W. Haenszel, 1959.
Результаты исследований обрабатывали на ЭВМ IBM/AT-586 с использованием
стандартных пакетов программ математической статистики.
Результаты собственных исследований и их обсуждение. Для выявления
медико-биологических факторов риска развития заболеваний детей изучили неблагоприятные факторы, действовавшие как в период внутриутробного развития
ребёнка, так и после его рождения.
Исследование особенностей течения беременности мам показало, что в 1
группе достоверно чаще, чем во 2 группе, беременность протекала с осложнениями: 57,15% и 36,28%; женщины достоверно чаще имели экстрагенитальные заболевания и принимали различные медикаменты: 66,19% и 40,69%; 56,19% и
30,88%, соответственно (таб. 1).
Таблица 1.
Особенности течения беременности мам обследованных детей.
1 группа
2 группа
Достоверн.
Фактор
различий, p
%±m
%±m
Беременность без осложнений
42,85±3,41
63,72±3,36
< 0,001
Беременность с экстрагени66,19±3,26
40,69±3,43
< 0,001
тальной патологией
Приём медикаментов во время
56,19±3,42
30,88±3,23
< 0,001
беременности
Рождение детей в срок в 1 группе происходило достоверно реже, чем во 2
группе. С другой стороны, у детей 1 группы достоверно чаще, чем во 2 группе,
9
грудное вскармливание прекращалось в течение первых трёх месяцев жизни
(43,32±3,41% и 29,4±3,18% случаев, соответственно, р<0,01).
Дети 1 группы, по сравнению с детьми 2 группы, достоверно чаще болели в
первый и последующие годы жизни, у них чаще проводились антибиотикотерапия и рентгенодиагностика (рис. 1, 2).
1 группа
2 группа
%
100
78,44
65,2
80
53,34
60
89,05
83,81
80,5
50,5
39,71
40
20
0
до года
1 год
2 года
3 года
Рис. 1. Заболеваемость детей в первые годы жизни.
1 группа
2 группа
%
100
69,05
80
60
40
81,43
80,96
67,16
50,99
38,86
38,73
24,02
20
0
до года
1 год
2 года
3 года
Рис. 2. Антибиотикотерапия у детей в первые годы жизни.
10
Существенное значение для нормального развития детского организма имеет вопрос правильного питания. Было установлено, что дети 1 группы в 2 раза реже, чем во 2 группе, употребляли молоко и молочные продукты (11,90% и
25,49%), овощи и фрукты (14,76% и 28,43%), мясо (9,52% и 18,13%) и рыбу (3,80
% и 10,29%). В то же время дети 1 группы в 3 раза чаще, чем во 2 группе, ели полуфабрикаты, консервы, печеное и сладкое (таб. 2, рис. 3).
Таблица 2.
Частота употребления различных продуктов питания у детей.
1 группа
2 группа
Достоверн.
Продукт
различий, p
%±m
%±m
Молоко и молочные продукты 11,90±2,23 25,49±3,05
<0,01
Овощи и фрукты
14,76±2,44 28,43±3,15
<0,01
Мясные блюда
9,52±2,02 18,13±2,69
<0,05
Рыба
3,80±1,31 10,29±2,12
<0,01
Полуфабрикаты
29,04±3,13 8,82±1,98
<0,001
Консервы
4,76±1,39
0,49±0,48
<0,01
Печёное
30,47±3,17 10,29±2,12
<0,001
1 группа
2 группа
%
100
92,38
80,95
80
54,9
60
38,23
40
30,01
14,21
20
0
Сахар
Варенье
Печенье
Рис. 3. Употребление сахаросодержащих продуктов у дошкольников.
Общепризнано, что неудовлетворительные социально-бытовые условия оказывают негативное влияние на рост и развитие детей, формирование у них различных болезней. Согласно ответам родителей, дети 1 группы достоверно чаще
11
(p<0,001) детей 2 группы жили в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях. Лишь половина (52,8%) семей 1 группы проживали в отдельной квартире,
29,5% имели комнату в коммунальной квартире или общежитии, 11,4% проживали в одной квартире с чужими людьми. В то время как во 2 группе большинство
(71,1%) семей проживали в отдельной квартире, всего 4,9% - в коммунальной
квартире или общежитии, чужие люди не жили в их семьях. Всего 55,2% детей 1
группы имели отдельное спальное место, в то время как во 2 группе таких детей
было 87,2% (рис 4).
87,2
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 группа
2 группа
71,07
52,85
55,2
29,5
11,4
4,9
Отдельная
квартира
0,0
Проживание с
чужими
людьми
Рис. 4. Жилищно-бытовые условия жизни детей
Родители детей 1 группы, по сравнению со 2 группой, достоверно (р<0,001)
чаще признавали свое материальное положение неудовлетворительным – 25,7% и
7,3%; реже, чем во 2 группе, имели высшее образование: 30,6% и 44,1%, соответственно; среди мам 1 группы статус безработного встречался в 2 раза чаще, а
среди пап – в 18 раз чаще, чем во 2 группе.
Уровень санитарной культуры родителей 1 группы был ниже, чем во 2
группе. Детей 1 группы приводили к стоматологу достоверно (р<0,001) в 3 раза
чаще для устранения острой боли и лечения зубов (35,7% ответов), чем для профилактики (10,9% ответов). Регулярно, каждые 3-6 месяцев, к стоматологу приводили всего 8,6% детей 1 группы. Во 2 группе детей для лечения приводили реже,
чем для профилактических процедур (19,6% и 27,4%, соответственно), регулярно
посещали стоматолога 18,1% детей.
12
Дети 1 группы регулярно чистили зубы достоверно (р<0,001) в 2 раза реже,
чем дети 2 группы (22,9% и 44,6%, соответственно). В возрасте до 3 лет всего у
16,2% детей 1 группы проводилась чистка зубов, в то время как во 2 группе уход
за полостью рта осуществлялся у 36,7% детей (р<0,001).
Таким образом, у детей 1 группы достоверно чаще, чем во 2 группе, встречались медико-биологические и социально-бытовые факторы риска, как туберкулезного инфицирования, так и кариеса зубов.
Изучение стоматологического статуса детей позволило установить, что в 1
группе детей, по сравнению со 2 группой, достоверно хуже было гигиеническое
состояние полости рта (таб. 3).
Таблица 3.
Состояние гигиены полости рта у дошкольников.
Трехлетние
Шестилетние
Показатель
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
%±m
%±m
%±m
%±m
Состояние гигиены:
- хорошее и удовлетвори- 34,27±5,67 45,45±6,71 18,82±4,23 37,49±8,55
тельное
Неудовлетворительное:
65,70±5,67 54,53±6,71 81,17±4,10
62,50±8,70
- плохое
55,70±5,93 49,08±6,74 65,88±5,14 56,25±8,76
- очень плохое
10,00±3,58
5,45±3,06
15,29±3,9
6,25±4,27
М±m
М±m
М±m
М±m
ИГПР, баллы
2,47±0,09
2,20±0,09*
3,02±0,10
2,54±0,14**
достоверность различий: *- р< 0,05; **- р<0,01 между показателями 1 и 2 групп.
В 1 группе у детей чаще, чем во 2 группе, выявляли неудовлетворительное
гигиеническое состояние полости рта: 65,70% и 54,53% у 3-летних и 87,17% и
62,50% у 6-летних детей, соответственно. Индекс гигиены полости рта (ИГПР), по
Федорову-Володкиной, был достоверно выше у детей 1 группы, чем во 2 группе:
у трёхлетних детей 2,47±0,09 и 2,20±0,09 (р< 0,05), у шестилетних - 3,02±0,10 и
2,54±0,14 (р<0,01), соответственно (таб.3).
Стоматологическое обследование показало, что в 1 группе детей, по сравнению со 2 группой, была выше распространенность основных заболеваний полости рта (рис. 5).
13
60
1 группа, 3-летние
%
1 группа, 6-летние
2 группа, 3-летние
50
2 группа, 6-летние
40
30
20
10
0
Заболевания губ
и слизистой рта
Заболевания
пародонта
Зубочелюстные
аномалии
Гипоплазия
Флюороз
Рис. 5. Распространенность некоторых заболеваний полости рта у детей.
В 1 группе чаще, чем во 2 группе, встречались заболевания губ и слизистой оболочки полости рта (у 3-летних - 21,36% и 10,27%, у 6-летних - 25,41% и
15,87%, соответственно). Хейлиты, обусловленные вредными привычками и метеорологическими условиями, были выявлены в 1 группе у 16,23% 3-летних и
18,85% 6-летних детей, во 2 группе – 9,09% и 12,70%, соответственно. Рецидивирующие афты в полости рта, рецидивирующий герпетический стоматит были выявлены в 1 группе у 5,13% 3-летних и 6,56% 6-летних, во 2 группе - 1,18% и
3,17%, соответственно.
Заболевания пародонта проявлялись в виде локализованного хронического
катарального гингивита в области пришеечных кариозных поражений и генерализованного хронического катарального гингивита, вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта. У детей 1 группы заболевания пародонта встречались
чаще, чем во 2 группе: у 3-летних - 8,54% и 3,64%, у 6-летних - 19,67% и 14,28%,
соответственно. Распространённость зубочелюстных аномалий в 1 группе была
также выше, чем во 2 группе: 43,58% и 38,18% у 3-летних детей, 52,04% и 47,62%
у 6-летних, соответственно.
Изучение у детей состояния зубов показало, что некариозные поражения
твердых тканей встречались редко, однако чаще в 1 группе, чем во 2 группе. Так,
системная гипоплазия эмали была выявлена в 1 группе у 12,05% 3-летних и 8,93%
14
6-летних, во 2 группе – 3,63% и 4,76%, соответственно. Флюороз (сомнительная
форма, по Дину) был выявлен только у 6-летних детей: 4,61% в 1 группе и 1,59%
во 2 группе.
Основным видом патологии твердых тканей молочных зубов у детей был
кариес, распространенность которого достигала высоких цифр: в 1 группе –
76,34% у 3-летних и 97,12% у 6-летних, во 2 группе - 70,90% и 92,06%, соответственно (таб. 4). Были выявлены достоверные различия в интенсивности поражения молочных зубов кариесом: у детей 1 группы значения кпу были выше, чем во
2 группе: 5,29±0,27 и 3,23±0,26 у 3-летних (p<0,001), 7,21±0,20 и 6,05±0,43 у 6летних (p<0,05), соответственно (таб. 4).
Распространенность поражения кариесом постоянных зубов у 6-летних детей была небольшой – 18,75% и 15,87%, соответственно, в 1 и 2 группе. Интенсивность поражения кариесом постоянных зубов составляла, по КПУ, в 1 группе
0,25±0,03, во 2 группе - 0,21±0,07.
Определение у детей степени активности кариеса показало, что в 1 группе
большинство детей имели III степень активности кариеса (56,17% 3-летних и
40,92% 6-летних), тогда как во 2 группе эта степень активности кариеса встречалась достоверно реже (35,89% и 25,86%, соответственно).
Таблица 4.
Показатели поражения зубов кариесом у дошкольников.
Группа
Достовер.
Возраст,
различ.
1
2
Показатель
годы
p
%(M)m
%(M)m
Распространенность
3
76,34±2,84
70,90±6,12
> 0,05
кариеса зубов: молочных
6
97,12±1,06
92,06±3,40
> 0,05
постоянных
6
18,75±2,61
15,87±4,60
> 0,05
Интенсивность кариеса:
3
5,29±0,27
3,23± 0,26
< 0,001
молочных зубов, кпу
6
7,21±0,20
6,05±0,43
 0,05
постоянных зубов, КПУ
6
0,25±0,03
0,21±0,07
> 0,05
I
3
22,47±3,85
30,76±6,22
> 0,05
РаспространенII
21,34±3,78
33,33±6,35
> 0,05
ность степени
III
56,17±4,58
35,89±6,46
< 0,01
активности
I
6
21,51±2,63
36,20±6,05
 0,05
кариеса:
II
37,55±3,10
37,93±6,11
> 0,05
III
40,92±3,14
25,86±5,51
 0,05
15
II степень активности кариеса у детей одного возраста обеих групп встречалась одинаково часто, I степень активности кариеса у дошкольников 1 группы выявлялась значительно реже, чем во 2 группе: 22,47% и 30,76% у 3-летних, 21,51%
и 36,20% (p<0,05) у 6-летних, соответственно (таб. 4).
Таким образом, в группе детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования, распространенность основных заболеваний полости
рта была выше, чем у детей, не имевших в анамнезе виража туберкулиновой пробы. Наиболее выражены и статистически достоверны были различия в состоянии
гигиены полости рта, интенсивности поражения молочных зубов кариесом и частоте развития I и III степеней активности кариозного процесса.
Чтобы определить влияние туберкулезного инфицирования на повышение
риска развития кариеса у детей нами был проведен стратификационный анализ.
Было установлено, что у детей, имеющих благоприятный медико-биологический
анамнез и хорошие жилищно-бытовые условия, туберкулезное инфицирование
повышает относительный и абсолютный риск развития III степени активности кариеса. Так у детей, находившихся более 6 месяцев на грудном вскармливании, туберкулезное инфицирование достоверно увеличивало относительный риск развития III степени активности кариеса в 2,1 раза. У детей, в семьях которых имелись
хорошие жилищные и материальные условия, риск повышался в 1,9 раза, у детей,
умеренно употреблявших сладкое, – в 1,6 раза, у детей с хорошим гигиеническим
уходом за полостью рта – в 1,5-2,3 раза.
При наличии неблагоприятных медико-биологического анамнеза и социально-бытовых условий туберкулезное инфицирование еще болеe увеличивало
относительный риск развития III степени активности кариеса. Так, у детей с
нарушениями питания относительный риск развития кариеса увеличивался в 1,73,7 раза, у детей, с неблагоприятными социально-бытовыми условиями – в 1,3-2,6
раза.
При изучении неспецифической резистентности организма у детей 1 группы
нами было выявлено снижение функциональной активности фагоцитарных клеток
у 86,49±5,3 % обследованных. Несмотря на то, что величина фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарное число (ФЧ) колебались в пределах нормы: ФП 48,11±3,47% , ФЧ - 1,85±0,04 м.т., среднее значение индекса завершённого фагоцитоза (ИЗФ) не превышало 0,88±0,05, что являлось патогномоничным для специфического процесса (таб. 5).
16
У 91,67±4,6% обследованных было отмечено снижение резервных способностей клеток макрофагального звена. В ответ на воздействие пирогенала показатели индуцированного теста неспецифической стимуляции (НСТ) были
26,69±3,00% при норме 40-95%, в то время как значения спонтанного НСТ были
нормальными: 20,33±2,19% (таб. 5).
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у обследованных
детей оказался повышенным: 66,32±7,04 усл. ед. как за счёт повышенной продукции Ig G, к которому относятся противотуберкулёзные антитела (ПТАТ), так и за
счёт недостаточной утилизации их фагоцитарными клетками (таб. 5).
Таблица 5.
Показатели неспецифической резистентности организма детей 1 группы.
Показатель
1 группа
Норма
ФП
48,11 ± 3,47
30 – 65
ФЧ
1,85 ± 0,04
1,0 – 2,5
ИЗФ
0,88 ± 0,05
> 1,0
НСТ индуцированный
26,69 ± 3,00
40 – 95
НСТ спонтанный
20,33 ± 2,19
12 – 30
ЦИК
66,32 ± 7,04
до 60
Анализ состояния Т-клеточного звена иммунитета выявил значительное
снижение Т-популяции лимфоцитов у детей, инфицированных М.tuberculosis. У
детей 1 группы, по сравнению со 2 группой, достоверно снизились уровни лимфоцитов, экспрессирующих CD3 (51,57±3,02% и 65,50±0,98%), CD4 (20,12±1,08%
и 36,1±0,4%), CD8 (20,83±0,72% и 32,0±0,61%, соответственно). В 1 группе был
выявлен дисбаланс регуляторных субпопуляций (CD4/CD8) клеток Т-звена –
0,95±0,05, что достоверно ниже аналогичного показателя 2 группы: 1,13±0,03.
Общее количество натуральных киллеров (CD16) оказалось нормальным в обеих
обследованных группах (таб. 6).
Состояние местного иммунитета полости рта оценивали по содержанию в
слюне гуморальных факторов защиты: Ig G, Ig M, Ig A, sIg A (таб. 7). Проведенные нами исследования показали, что в слюне детей, инфицированных
M.tuberculosis, по сравнению с детьми, не имеющими в анамнезе виража туберкулиновой пробы, наблюдался дисбаланс исследуемых иммуноглобулинов, проявляющийся угнетением синтеза иммуноглобулинов класса А и повышенным содержанием Ig М и Ig G.
17
Таблица 6.
Показатели Т-клеточного звена иммунитета у дошкольников.
Показатель
1 группа
2 группа
Достоверность
различий, р
M±m
M±m
CD3
51,57±3,02
65,50±0,98
< 0,01
CD4
20,12±1,08
36,10±0,40
< 0,001
CD8
20,83±0,72
32,0±0,61
< 0,001
CD4/CD8
0,95±0,05
1,13±0,03
< 0,01
CD16
12,94±0,93
11,60±0,30
> 0,05
Таблица 7.
Характеристика биосинтеза иммуноглобулинов слюны у дошкольников.
Тип
3-летние
6-летние
Ig
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
г/л, M±m
г/л, M±m
г/л, M±m
г/л, M±m
Ig G
0,782±0,024
0,182±0,009*
0,782±0,022
0,177±0,004*
Ig M
0,066±0,005
0,003±0,001*
0,065±0,006
0,005±0,001*
Ig A
0,044±0,003
0,244±0,002*
0,048±0,003
0,229±0,002*
sIg A
0,081±0,003
0,259±0,004*
0,070±0,002
0,262±0,004*
* - достоверность различий, p < 0,001, между показателями 1 и 2 групп.
Вероятно, снижение концентрации в слюне секреторного Ig A тесно связано
с понижением синтеза сывороточного иммуноглобулина А. Можно предположить, что есть прямая связь между инфицированием детского организма М. tuberculosis и дефицитом содержания Ig A в слюне. В условиях Т-клеточного дефицита и пониженного содержания CD4 – популяции лимфоцитов можно проследить
их опосредованное влияние на снижение стимуляции плазмоцитов и, как следствие, уменьшение продукции Ig A слизистыми оболочками. Возрастание содержания Ig G в слюне детей 1 группы может быть связано с транссудацией из сыворотки крови, где его уровень достоверно повышен в этой группе обследуемых, а
увеличение уровня Ig M является компенсаторным в условиях угнетения биосинтеза иммуноглобулинов класса А. Полученные данные свидетельствуют об иммунном дефиците полости рта у детей при течении стоматологических заболеваний на фоне туберкулёзного инфицирования и подтверждают предположения о
18
нарушении функциональной активности гуморального звена иммунитета организма детей в наблюдаемой группе.
Изучение влияния этиотропной терапии на состояние местного иммунитета
полости рта детей 1 группы показало, что в результате применения этиотропных
препаратов (изониазида) наиболее значительно изменялся уровень Ig G: 0,87±0,01
г/л до начала лечения и 0,70±0,022 г/л в ходе лечения. По всей вероятности, это
связано с лечебным эффектом этиотропных препаратов - уменьшением количества M. tuberculosis, что снизило антигенную нагрузку на организм ребёнка и привело к уменьшению сенсибилизации микобактериальным антигеном и снижению
выработки противотуберкулёзных антител. У детей, не получавших в момент обследования этиотропные препараты, уровень Ig G в слюне был достоверно выше в
обеих возрастных группах. Содержание в слюне Ig M, Ig A, s Ig A под воздействием этиотропных препаратов изменялось незначительно, как в сторону повышения,
так и понижения уровня исследуемых иммуноглобулинов.
Динамическое наблюдение показало, что гуморальные факторы защиты ротовой полости детей, длительно находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования (с момента виража реакции Манту прошёл год и более) пребывают в спокойном состоянии. Через год после первичного обследования детей
содержание иммуноглобулинов класса G в слюне находилось ниже максимальных
физиологических показателей: 0,47±0,007 г/л. Содержание Ig M было несколько
повышенным: 0,003 ± 0,0007 г/л, что можно объяснить наличием у детей стоматологической патологии и компенсаторным повышением иммуноглобулинов этого
класса. Показатели Ig A и sIg A вписывались в пределы колебания физиологических уровней и составляли соответственно 0,12 ± 0,002 г/л (норма 0,09 – 0,57 г/л)
и 0,14±0,004 г/л (норма 0,04 – 0,55 г/л).
Следовательно, иммунологические показатели слюны детей, имеющих давность инфицирования M. tuberculosis более года практически не отличались от
нормальных показателей.
В то же время, во всех группах детей была выявлена взаимосвязь между
степенью активности кариеса и состоянием местного иммунитета (таб. 8). Были
выявлены достоверные различия как между показателями иммунограммы слюны
детей 1 и 2 групп с одинаковой степенью активности кариеса, так и у детей одной
группы, но с разной степенью активности кариеса. У детей с III степенью активности течения кариозного процесса были выявлены достоверно более выражен-
19
ные изменения гуморального звена иммунитета ротовой полости, чем у детей с I
степенью активности кариеса.
Таблица 8.
Содержание иммуноглобулинов в слюне детей
в зависимости от степени активности кариеса.
Тип Ig
I степень
III степень
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
г/л, M±m
г/л, M±m
г/л, M±m
г/л, M±m
Трехлетние дети
Ig G
0,77±0,035
0,14±0,01a,b
0,78±0,036
0,21±0,009 a,b
Ig M
0,03±0,005a,b
0,002±0,001a,b
0,09±0,004a,b
0,004±0,001a,b
Ig A
0,04±0,006
0,24±0,002a
0,04±0,003
0,24±0,003a
sIg A
0,09±0,005a,b
0,24±0,002a,b
0,07±0,002a,b
0,27±0,004a,b
Шестилетние дети
Ig G
0,63±0,015a,b
0,17±0,007a
0,90±0,009 a,b
0,18 ± 0,005a
Ig M
0,02±0,002a,b
0,004±0,001a
0,11±0,004a,b
0,006±0,001a
Ig A
0,05±0,005a
0,23±0,003a
0,04±0,003a
0,22 ± 0,003a
sIg A
0,07±0,002a,b
0,24±0,003a,b
0,05±0,004a,b
0,28 ± 0,004a,b
a
- достоверность различий, p < 0,001, между показателями 1 и 2 групп,
b
- достоверность различий, p < 0,001, между показателями детей с I и III
степенью активности кариеса.
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицировании, при
наличии как неблагоприятного, так и благоприятного медико-биологического
анамнеза и социально-бытовых условий жизни, значительно увеличивается риск
развития кариеса зубов, нарушается состояние местного иммунитета полости рта
и общей реактивности организма, повышается распространенность стоматологических заболеваний, особенно - интенсивность поражения зубов кариесом и активность течения кариозного процесса, что требует разработки специальных программ профилактики для данного контингента населения.
20
Выводы.
1. У детей 3-6 лет, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования, установлена высокая частота неблагоприятных медикобиологических и социально-бытовых факторов риска, как развития туберкулеза,
так и стоматологических заболеваний.
2. Выявлена более высокая распространенность основных стоматологических заболеваний у дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, по сравнению с детьми, не имевшими в анамнезе виража туберкулиновой пробы. Статистически достоверные различия между группами
были установлены в отношении показателей гигиены полости рта, интенсивности
кариеса молочных зубов и распространенности III степени активности кариеса.
3. Установлено влияние туберкулезного инфицирования на повышение в 1,3
– 3,7 раза риска развития кариеса зубов у детей, имеющих как неблагоприятный,
так и благоприятный медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни.
4. У детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования, выявлено наличие выраженных изменений иммунологической реактивности, характеризующихся нарушением функциональной активности клеток макрофагального ряда, синдромом иммунодефицита Т-звена I (97,56%) или II (2,44%)
степени и повышенной продукцией Ig G.
5. Иммунный дефицит полости рта у детей, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования, проявляется угнетением синтеза Ig класса A
и повышением уровней Ig G и Ig M.
6. У дошкольников, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования и получающих этиотропные препараты, снижение показателей
местного иммунитета достоверно менее выражены, чем у детей, не получавших
данные препараты на момент обследования. Через год после виража туберкулиновой пробы Манту, при благоприятном течении процесса, наблюдается восстановление местного иммунитета полости рта обследованных детей. Во всех группах детей в течение всего периода наблюдений более выраженные нарушения соотношения различных кланов иммуноглобулинов слюны соответствовали III степени активности кариеса.
21
Практические рекомендации.
1. Детей с выявленным виражом туберкулиновой пробы Манту необходимо
направлять к стоматологу не только для санации, но и для увеличения кратности
кариеспрофилактических мероприятий до 6-8 раз в год.
2. Целесообразно организовать стоматологический кабинет во фтизиопедиатрических учреждениях, для проведения у детей, инфицированных туберкулезом, санации полости рта и кариеспрофилактических мероприятий.
3. Необходима разработка и внедрение социальных и профилактических
программ, направленных на улучшение социально-бытовых условий детей, инфицированных туберкулезом, повышение качества стоматологического обслуживания этой категории детей.
4. В комплекс лечения детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, необходимо включать меры, направленные на нормализацию общей реактивности и местного иммунитета полости рта.
1.
2.
3.
4.
5.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Наумова В.Н. Гигиеническое состояние полости рта и поражённость кариесом
детей 3-6 лет, находящихся в периоде первичного туберкулёзного инфицирования / В.Н. Наумова, Г.С. Панаровская // Современные проблемы организации
стоматологической службы Волгоградской области: Сб. материалов и науч. ст.
по итогам конф., посвящённой 40-летию Волгоградской областной клинической стоматологической поликлиники. - Волгоград, 2002. – С. 103 - 105.
Наумова В.Н. Взаимосвязь туберкулёзной инфекции со стоматологическими
заболеваниями / В.Н. Наумова // ВУЗ. Здоровье. Интеллект. Педагогические,
биоинформационные и оздоровительные технологии: Материалы II междунар.
науч.- практ. конф. - Геленджик, 2002. – С. 262 - 267.
Иммунологическая реактивность слюны детей с туберкулёзной инфекцией
/В.Н.Наумова, А.С.Борзенко, Е.Е.Маслак, А.Т.Яковлев // Там же. – С. 267 - 270.
Наумова В.Н. Социально-бытовые и медико-биологические факторы риска и
поражённость кариесом зубов у детей с первичным туберкулёзным инфицированием / В.Н. Наумова, Е.Е. Маслак // Тр. VIII съезда стоматологической ассоциации России: Материалы X и XI науч.-практ. конф. – М., 2003. – С. 336 - 338.
Наумова В.Н. Факторы риска развития кариеса зубов у дошкольников, инфицированных туберкулёзом /В.Н.Наумова, Е.Е.Маслак // Здоровье и образование
в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф. - М., 2003. – С. 413.
22
Подписано в печать 11.04.2004 г.
Формат 60×84×16
Печать офсетная. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 537
Отпечатано в типографии ООО «Стиль-сервис»