МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
«ЦЕНТР ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ СО СРЕДНИМ
МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ»
Организация вакцинопрофилактики
с учетом действующего законодательства
лекция
г. Ростов-на-Дону
2014 год
1
ОРГАНИЗАЦИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ С УЧЕТОМ
ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
План лекции:
1. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий
2. Инфекция и иммунитет
3. Профилактика инфекционных заболеваний
3.1.Национальный календарь профилактических прививок
3.2. Организация прививочной работы
3.3. Профилактика туберкулеза
3.4.Техника и методы введения вакцин
3.5. Противопоказания к вакцинации и проведение прививок лицам особых групп
3.6. Поствакцинальные осложнения
3.7. Принципы оказания неотложной помощи при тяжелых реакциях и
осложнениях на прививку
3.8. Профилактика поствакцинальных осложнений
4. Правила
хранения,
уничтожения,
транспортировки,
иммунобиологическихпрепаратов, шприцов и игл
5. Характеристика препаратов применяемых для плановой профилактической
иммунизации
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Гигиеническое обучение и воспитание населения является обязательным разделом
работы каждого медицинского работника. Оно направлено на повышение санитарной
культуры населения, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом
образе жизни.
Гигиеническое обучение и воспитание должно быть включено в план-график работы
медицинского сотрудника из расчета 4 часа в месяц.
Пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует
снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически
крепкое поколение.
Профилактические мероприятия:
Первичные –меры профилактики направлены на непосредственную причину
заболевания или повреждения у здоровых людей.
Вторичные - проводятся в случаях воздействия на условия и факторы,
способствующие развитию уже возникшего у пациента заболевания или повреждения.
Виды медицинских профилактических услуг:
 профилактическое консультирование пациентов;
 профилактические медицинские осмотры;
 вакцинопрофилактика;
 профилактические оздоровительные услуги (физиотерапевтические, массаж,
гимнастика, занятия различными видами физической культуры, сан-кур
оздоровление и т д.).
Методы и средства гигиенического обучения и воспитания населения
Лекция, беседа, совет, дискуссия, час вопросов и ответов, уроки здоровья
и т.д.
Памятки, брошюры, листовки, статьи, доска вопросов и ответов.
Печатный
ТВ, кино, ДВД, слайды, санитарные бюллетени.
Наглядный
Смешанный Все средства вместе.
Устный
2
Роль медсестры в организации и проведении иммунопрофилактики
Основным структурным звеном в организации вакцинопрофилактики детского
населения является прививочный кабинет поликлиники. Прививочный кабинет
осуществляет:
 планирование прививок детского и взрослого населения;
 учет и отчетность проведения профилактических прививок;
 проведение прививок неорганизованным детям по Национальному календарю
согласно плану, по назначению и под контролем врача и при строгом
соблюдении санитарно-гигиенических требований;
 ведение медицинской документации по профилактическим прививкам;
 составление требований на медицинские и биологические препараты (МИБП),
получение их и учет;
 соблюдение требований "холодовой цепи" при хранении, транспортировке и
использовании МИБП.
Прививочная медсестра ведет согласованную работу с участковыми врачами и
медсестрами, фельдшерами школ и детских дошкольных учреждений. Они являются
членами одной команды и следуют единой политике в отношении иммунопрофилактики.
Вакцинация на сегодняшний день является единственным специфическим методом
профилактики инфекционных заболеваний, она призвана стать одним из инструментов
достижения общественного благополучия и обеспечения достойного качества жизни. Для
выполнения Федеральной целевой программы "Вакцинопрофилактика" в России
необходимы грамотные, хорошо подготовленные специалисты сестринского дела,
которые должны знать методы специфической профилактики, уметь организовывать
работу сестринского персонала, активно взаимодействовать с населением в вопросах
пропаганды профилактических прививок.
ИНФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ
Иммунитет- это иммунологический надзор организма, его способ защиты от
различных антигенов, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации.
Проникновение (или введение при вакцинации) микробных или вирусных антигенов
вызывает иммунный ответ, являющийся высоко специфической реакцией организма.
Главная роль в развитии приобретенного иммунитета принадлежит клеткам лимфоидной
системы - Т- и В-лимфоцитам. В иммунных реакциях принимают участие
неспецифические факторы защиты (лизоцим, комплемент, интерферон и др.).
Выделяют несколько видов иммунитета:
 Естественный врожденный (видовой) иммунитет – генетически обусловленный.
 Приобретенный (активный) иммунитет – вырабатывается в течение жизни в результате
перенесенного заболевания (постинфекционный)
или вакцинопрофилактики
(поствакцинальный).
 Пассивный иммунитет – после введения сывороток, иммуноглобулинов, а также
трансплацентарно (антитела от матери переходят через плаценту к плоду).
Иммунологическая реакция–на первичное и повторное введение антигенов
различна. При первой встрече с антигеном В-лимфоциты обеспечивают начальный
синтезантител, послечего остается определенное количествоклеток памяти.
Иммунологическая память – способность организма ускоренно и усиленно
вырабатывать антитела при повторном введении того же антигена. Кхранению
иммунологической памяти причастны В- и Т-клетки, стимулированные данным антигеном. Присутствие антигена в организме для сохранения иммунологической памяти
необязательно.
3
Основной целью активной иммунизации, является создание искусственного
(приобретенного) иммунитетапротив тогоилииного инфекционного заболевания. В ответ
на
введениевакцины(анатоксина)
вырабатывается
специфический
иммунитет
противопределенного возбудителя.
Вакцинальный процесс и его закономерности
Активная
иммунизациявызывает
выработкуиммунитета
после
определенногопромежутка времени. Поэтому ее применяютглавным образом для
профилактики заболеваний. Использованиеактивной иммунизации с лечебными целями
имеет ограниченное значение. Дляполучения прочного и длительногоиммунитета необходимоподдерживать определенный уровень антител в организме.Это достигается
повторным введениемвакцинных препаратов с определенными интервалами и в
определенные сроки.Соблюдение интервалов между введением прививочного антигена
необходимо, так как организмне сразу послеиммунизации способен ответить на новое
антигенное раздражение развитием иммунитета ("отрицательная фаза иммунитета").
Укорочение интервалов междувведением прививочного антигена может вызвать
повышенныереакции и осложнения.
Методы повышения неспецифического и специфического иммунитета
Специфический иммунитет. Возникает во время болезни, а также как реакция на
прививку против определенного заболевания. Он строго индивидуален для каждого
человека и работает только в отношении определенной инфекции.Повышение
специфического иммунитета можно добиться путем введения вакцин и сывороток.
Неспецифический иммунитет. Защищает организм от различных болезней. Он
одинаков у разных людей.
Для повышения неспецифического иммунитета, необходимо:
 налаживание полноценного питания, богатого всеми необходимыми веществами,
витаминами и микроэлементами;
 коррекция имеющихся заболеваний, ликвидация хронических очагов инфекции
(кариозные зубы, миндалины, аденоиды);
 назначение специальных препаратов, повышающих иммунитет у детей;
 различные методы закаливания;
 создание позитивной психологической атмосферы в окружении ребенка и др.
Использование иммуностимуляторов:
Интерфероны (виферон, кипферон, генферон), способные тормозить развитие
инфекции, в основном вирусного происхождения.
Индукторы эндогенных интерферонов, т.е. тех, которые вырабатываются в
организме (циклоферон, анаферон).
Бактериальные препараты для повышения иммунитета (бронхомунал, ИРС 19,
рибомунил, ликопид), содержащие обезвреженные фрагменты инфекционных
возбудителей, стимулирующие иммунитет.
Иммуностимуляторы растительного происхождения (иммунал, содержащий
эхинацею, препараты женьшеня, китайского лимонника и другие).
К средствам, повышающим иммунитет у детей можно отнести раннее
прикладывание новорожденного к груди и вскармливание его материнским молоком. Это
помогает несовершенной иммунной системе младенца приобрести функциональную
зрелость и одновременно защищает от инфекций. Кроме того материнское молоко
является хорошей профилактикой дисбактериоза, снижающего иммунитет.
Роль профилактических
заболеваний
прививок
в
профилактике
инфекционных
4
Инфекционные заболевания — группа заболеваний, вызываемых проникновением в
организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов.
Профилактика инфекционных заболеваний и их распространения включает
следующие меры:
 повышение неспецифического иммунитета;
 проведение профилактических прививок;
 карантинные мероприятия;
 изоляция и излечение источника инфекции.
Самый действенный метод профилактики инфекционных заболеваний –
вакцинация.Вакцинация – способ создания специфического иммунитета против
инфекционных заболеваний посредством иммунизации ребенка. Организм
после
иммунизации становится невосприимчивым к конкретным инфекционным заболеваниям.
С помощью прививки создается искусственно инфекционный процесс, который в
большинстве случаев протекает бессимптомно (без каких-либо проявлений) или в легкой
форме.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Приказ Минздрава России
№ 125н от 21.03.2014 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Национальный календарь профилактических прививок
Категория и возраст граждан, подлежащих
обязательной вакцинации
Новорожденные в первые 24 часа жизни
Новорожденные на 3-7 день жизни
Дети 1 месяц
Дети 2 месяца
Дети 3 месяца
Дети 4,5 месяца
Дети 6 месяцев
Дети 12 месяцев
Дети 15 месяцев
Дети 18 месяцев
Наименование профилактической прививки
Первая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Вакцинация против туберкулёза (прим. 2)
Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы
риска) (прим. 3)
Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Первая вакцинация против полиомиелита(прим. 4)
Первая вакцинация против гемофильной палочки (группы
риска) (прим. 5)
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Вторая вакцинация против полиомиелита(прим. 4)
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы
риска) (прим. 5)
Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Третья вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Третья вакцинация против полиомиелита(прим. 6)
Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа
риска) (прим. 5)
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического
паротита
Четвёртая вакцинация против вирусного гепатита B
(группы риска) (прим. 1)
Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка
Первая ревакцинация против полиомиелита(прим. 6)
Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы
риска) (прим. 5)
5
Категория и возраст граждан, подлежащих
обязательной вакцинации
Дети 20 месяцев
Дети 6 лет
Дети 6-7 лет
Дети 14 лет
Взрослые 18 лет
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55
лет, не привитые ранее
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25
лет (включительно), не болевшие, не
привитые, привитые однократно против
краснухи, не имеющие сведений о прививках
против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и
взрослые в возрасте до 35 лет (включительно),
не болевшие, не привитые, привитые
однократно, не имеющие сведений о
прививках против кори
Дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11 классов;
обучающиеся в профессиональных
образовательных организациях и
образовательных организациях высшего
образования; взрослые работающие по
отдельным профессиям и должностям
(работники медицинских и образовательных
организаций, транспорта, коммунальной
сферы); беременные женщины; взрослые
старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на
военную службу; лица с хроническими
заболеваниями, в том числе с заболеваниями
лёгких, сердечно-сосудистыми
заболеваниями, метаболическими
нарушениями и ожирением
Наименование профилактической прививки
Вторая ревакцинация против полиомиелита(прим. 6)
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического
паротита
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим.
7)
Ревакцинация против туберкулёза (прим. 8)
Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7)
Третья ревакцинация против полиомиелита(прим. 6)
Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет
от момента последней ревакцинации
Вакцинация против вирусного гепатита В(прим. 9)
Вакцинация против краснухи
Вакцинация против кори (прим. 10)
Вакцинация против гриппа
Примечания:
1. Первая, вторая и третья вакцинация проводятся по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент
начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от
начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация
против вирусного гепатита В которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1 доза - в момент
начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 2 месяца от
начала вакцинации, 4 доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).
2. Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза для щадящей
первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями
заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в
окружении новорождённого больных туберкулёзом - вакциной для профилактики
туберкулёза (БЦЖ).
3. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от
матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенёсших вирусный
гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на
маркёры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества,
из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и
хроническими вирусными гепатитами).
6
4. Первая и вторая вакцинация проводятся вакциной для профилактики
полиомиелита (инактивированной).
5. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с
иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко
повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими
заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; детям,
рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в
домах ребёнка).
6. Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита
проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рождённым
от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, находящимся в домах ребёнка инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.
7. Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием
антигенов.
8. Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).
9. Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного
гепатита В, по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через 1 месяц
после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации).
10. Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3
месяцев.
Порядок проведения гражданам профилактических прививок
в рамках национального календаря профилактических прививок
1. Профилактические
прививки
в
рамках
национального
календаря
профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при
наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по
вакцинации (проведению профилактических прививок).
2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по
вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для
иммунопрофилактики инфекционных болезней, правилам организации и техники
проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в
экстренной или неотложной форме.
3. Вакцинация
и
ревакцинация
в
рамках
национального
календаря
профилактических прививок проводится иммунобиологическими лекарственными
препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в
соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их
применению.
4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации,
или его законному представителю (опекунам) разъясняется необходимость
иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и
осложнения, а также последствия отказа от иммунопрофилактики и оформляется
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии
с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки
предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером).
6. При изменении сроков вакцинации её проводят по предусмотренным
национальным календарём профилактических прививок схемам и в соответствии с
инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для
иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме
7
вакцин для профилактики туберкулёза), применяемых в рамках национального календаря
профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
7. Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой
инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом
между прививками не менее 2 месяцев.
8. Вакцинация детей, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в
рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с
инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для
иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей
учитываются: ВИЧ-статус ребёнка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст
ребёнка, сопутствующие заболевания.
9. Ревакцинация детей против туберкулёза, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией
и получавших трёхэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребёнку (во
время беременности, родов и в период новорождённости), проводится в родильном доме
вакцинами для профилактики туберкулёза (для щадящей первичной вакцинации). У детей
с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными
методами ревакцинация против туберкулёза не проводится.
10. Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря
профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулёза)
проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие
иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).
11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рождённым от матерей с ВИЧинфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного
иммунологического обследования.
12. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального
календаря профилактических прививок вводят всем детям, рождённым от матерей с ВИЧинфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные
препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжёлого иммунодефицита.
13. При проведении вакцинации детей против пневмококковой инфекции, а также
детей и взрослых против гепатита В используются вакцины, содержащие актуальные
подтипы поверхностных антигенов, серотипы с максимально возможным покрытием
инфекционных возбудителей.
14. При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни,
против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в образовательных
организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.
Вакцинация в случаях нарушения календаря
Вне зависимости от срока начала вакцинации ее проводят с интервалами, указанными в Календаре. Пропуск одной прививки из серии (например, АКДС или ОПВ) не
влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый
интервал был сохранен. Опоздания с проведением первичной серии не только подвергает
ребенка риску заражения в наиболее опасном возрасте, но и повышает риск
неблагоприятных событий, поскольку во 2-м полугодии растет общая заболеваемость.
Приказ М3 РФ прямо указывает, что при нарушении календаря допускается
одновременное проведение всех необходимых прививок. Для проведения последующих
прививок минимальный интервал составляет 1 месяц (вместо 1,5 мес., указанных для
прививок, проводимых своевременно).
В отношении детей (в т.ч. беженцев), чей вакцинальный статус не известен, проводится вакцинация против всех инфекций по приведенному ниже плану:
Дети первого года жизни прививаются в соответствии с календарем прививок.
8
Дети от 1 года до 6 лет получают трехкратно с интервалом в 30 суток ОПВ (или
ИПВ) + АКДС (до 4-х лет) или АДС (4-6 лет) + живую вирусную вакцину (например,
дивакцину корь-паротит с первой, краснушную - со второй).
Детей 7-14 лет прививают однократно ОПВ (или ИПВ), ЖКВ+ ЖПВ и АДС-М
(одномоментно) и через 30 дней - краснушной вакциной и АДС-М. Достигших 13 лет
следует также привить против гепатита В.
Взрослых прививают однократно АДС-М.
При парентеральном применении вакцин в один день их вводят отдельными
шприцами в разные участки тела. Во избежание контаминации совмещение в один день
БЦЖ с другими парентеральными манипуляциями не допускается; ввести БЦЖ слeдуeт за
день до или на следующий день после введения других вакцин.
Вакцинирующие препараты
Для проведения активнойиммунизации используютразличные виды биологических
препаратов, главными из которых являются вакцины и анатоксины:
Вакцины, состоящиеиз живых ослабленных микроорганизмов (коревая, паротитная,
полиомиелитнаявакцинаСейбина, краснушная, гриппозная). Эти препараты вызывают
вакцинальный процесс, идентичный инфекционному,иногда с некоторыми клиническими
проявлениями;
Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы,
иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания. При введении человеку
они вызывают ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. К этому типу
относят
вакцину
ВЦЖ,
приготовленную
из
возбудителя,
вызывающего
туберкулезкрупного рогатого скота;
Вакцины, включающие убитые или инактивированные микроорганизмы
(коклюшная, гриппозная вакцины, полиомиелитная вакцина Солка);
Химические вакцины, состоящие из фракций цельных убитых микроорганизмов
(менингококковая, В-гепатитная и др.);
Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин
(адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, "Тримовакс" - коревая,
эпидпаротитная, краснушная);
Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатываемый микробом возбудителем (дифтерийный, столбнячный анатоксины). Эти препараты обеспечивают
выработку иммунитета к токсину соответствующего возбудителя.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОЙ РАБОТЫ
Учет и планирование
Для организации прививочной работы важен полный и достоверный учет всех детей,
проживающих на данной территории, наличие документации на каждого ребенка, строгий
учет лиц, получивших прививки и не привитых в календарные сроки. Важно и
обеспечение качественными вакцинными препаратами и соблюдение правил «холодовой
цепи» при их транспортировании и хранении. Используются отечественные и зарубежные
вакцины, зарегистрированные в России; последние должны иметь сертификат
Национального органа контроля МИБП - ГИСК им. Л.А.Тарасевича.
В России прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Подразделением, планирующим
прививки, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детской поликлиники, ЦРБ; ответственность за эту работу несут врач и медицинская сестра, на ФАПе фельдшер. Прививки также проводятся в ДДУ, школах, здравпунктах предприятий, по
решению органов здравоохранения - также на дому или по месту работы.
9
Учет детского населения
Основой правильной организации прививочной работы в лечебнопрофилактическом
учреждении является полный и достоверный учет детей, проживающих на территории
деятельности данного учреждения, а также посещающих его школы. Учет, детского
населения состоит из:
 проведения поквартирной (подворной) переписи детского населения на участке;
 систематического учета миграции детского населения путем регистрации
новорожденных, а также вновь прибывших и выбывших детей;
 учета детей в школах, школах-интернатах, расположенных на территории
обслуживания лечебно- профилактического учреждения.
Формирование прививочной картотеки производят на основании карт
профилактических прививок (ф. №063/у), которые заполняют на каждого ребенка,
находящегося в данном лечебно-профилактическом учреждении. Карты размещают по
двум групповым картотекам:
 прививочная картотека для детей до 7 лет (ф. №063/у расположена по
педиатрическим или фельдшерским участкам);
 прививочная картотека для детей школьного возраста (ф. №063/у расположена по
школам).
Во всех групповых картотеках карты профилактических прививок раскладываются
по месяцам календарного года в соответствии с предстоящими сроками проведения
прививок (или данные заносятся в компьютер). На очередной планируемый месяц карты
раскладываются по видам прививок. В конце картотеки выкладывают карты детей, не
подлежащих прививкам в календарном году, а также имеющих постоянные медицинские
противопоказания к прививкам.
Принцип работы с прививочной картотекой школьников такой же, как и с
прививочной картотекой детей первых семи лет жизни. В централизованной школьной
картотеке, также хранящейся в детской поликлинике, учетные формы №063/у
раскладываются по школам микрорайона, внутри школы по классам, и только внутри
классов карты раскладываются согласно предстоящим прививкам каждый текущий месяц.
План профилактических прививок на очередной месяц формируется из прививочных
карт детей: подлежащих очередным прививкам в соответствии с календарным сроком;
непривитых ранее в связи с медицинскими противопоказаниями или временным
выбытием.
Журнал планирования профилактических прививок на _________(месяц)
Ф.И.
ребенка
Дата
рождения
№ группы
Вид
прививки
Планируемая
Дата
Примечание
дата
фактического
прививки
выполнения
Основой правильной организации прививочной работы в ДОУ является наличие
полной и достоверной информации о здоровье детей, посещающих ДОУ. Для
своевременного учета детей, подлежащих вакцинации, медицинская сестра ведет журнал
учета профилактических прививок. Такой журнал на текущий год планируется в
соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утв. Приказом
Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51н.
Журнал учета профилактических прививок
Ф.И.
ребенка
Дата
рождения
Домашний
адрес
Rманту
БЦЖ
Корь
Паротит
Краснуха
АДСМ
Полиомиелит
Гепатит
В
10
Планирование прививокна будущий год: персонал прививочного кабинета учитывает всех детей, подлежащих прививкам по возрасту и не привитых в срок. Карты
профилактических прививок (ф.063у) раскладываются по месяцам года в соответствии со
сроками ближайшей вакцинации; эти же формы на детей, не подлежащих вакцинации в
текущем году, хранятся в отдельной ячейке. Отдельно должна выделяться картотека на
организованных детей.
Подсчет общего числа детей, подлежащих вакцинации в будущем году, вводят в
сводный план, направляемый в Территориальное управление Роспотребнадзора.
Подготовительный период - основа для определения потребности региона в вакцинах и
формирования заявки. В ряде регионов России используют специальные компьютерные
программы.
Ответственность за проведение прививок несет руководитель учреждения (главный
врач детской поликлиники, Территориального управления Роспотребнадзора, ЦРБ), а
также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие прививки. За
полноту прививок детям в сроки, установленные календарем, несет ответственность, в
первую очередь, медицинский персонал педиатрического участка, детского учреждения,
сельского участка. Ответственность за организацию вакцинации населения по
эпидпоказаниям несет территориальный центр Россанэпиднадзора.
Отбор детей на прививку
Отбор детей, как и саму прививку осуществляет педиатр, медсестра прививочного
кабинета или школы, фельдшер на ФАПе. Семинары по иммунизации и технике проведения прививок с сертификацией должны проводиться не реже 1 раза в год.
Перед прививкой беседа с матерью, термометрия и осмотр ребенка для исключения
острого состояния - вполне надежный скрининг. Вакцины Национального календаря
могут применяться без проведения анализов (мочи, крови и пр.) и консультаций
специалистов - при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к
препарату; в медицинской документации производится соответствующая запись.
Прививки на платной основе
Календарные прививки в России проводятся за счет федеральных фондов, прививки
по эпидпоказаниям - региональных, но это не исключает возможность использования
альтернативных препаратов, обладающих дополнительными достоинствами, на платной
основе, например, от инфекций, не входящих в Национальный календарь, или новых
комбинированных вакцин. Вакцины - это лекарства, так что покупка вакцины ничем не
отличается от покупки другого лекарства, если не считать особых условий их хранения.
Центры (кабинеты) иммунопрофилактики
Такие центры осуществляют координацию и консультации с целью повышения
охвата детей прививками. Они определяют возможность и сроки иммунизации детей с
отклонениями в состоянии здоровья. В ряде центров для прививок госпитализируют
значительное число детей, что не имеет обоснований; такая практика нужна лишь в
эксквизитных случаях, например, для вакцинации поэпидпоказаниям ребенка, давшего на
предыдущую дозу сильную реакцию.
Организация прививочного кабинета и проведения прививок
Прививки - массовая мера, даже небольшие отклонения от санитарногигиенических
требований к их проведению чреваты развитием осложнений.
Оснащение каждого прививочного кабинета должно быть в соответствии с табелем
оснащенияМУ 3.3.3.1891-04.
11
Для борьбы с шоком в кабинете должны быть следующие средства:
 растворы адреналина 0,1 %, мезатона l%, или норадреналина 0,2%;
 преднизолон, дексаметазонили гидрокортизон в ампулах;
 растворы: 1 % Тавегила, 2% Супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% натрия хлорида;
сердечные гликозиды (строфантин, коргликон);
 упаковка дозированного аэрозоля В-агониста (сальбутамолаи др.)
Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных!!!
Перед проведением прививок необходимо проверить качество препарата, его
маркировку, целостность ампулы (флакона). Нельзя использовать вакцины:
 с нарушением целостности ампул, с трещинами и насечками;
 с несоответствующими физическими свойствами (сморщивание таблетки, изменение цвета, а также при посторонних включениях, осадке или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате.);
 с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе);
 ампулы с истекшим сроком годности;
 вакцины, хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного
режима, особенно: сорбированные, подвергшиеся замораживанию; живые
вакцины, подвергшиеся действию температуры выше указанной в инструкции.
Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. Российские правила
требуют уничтожения всех вакцин во вскрытых многоразовых флаконах в конце рабочего
дня. В целях экономии вакцин ВОЗ рекомендовала правила использования закрытых
флаконов с ОПВ, ВГВ, АКДС, АДС, АДС-М, АС для последующей иммунизации при
соблюдении следующих условий:
 соблюдены все правила стерильности, в т.ч. обработка пробки спиртом перед
каждым взятием дозы;
 срок годности препарата не истек и вакцины хранят в надлежащих условиях при
температуре 0-80С и
 вскрытые флаконы, которые были взяты из лечебно-профилактического
учреждения, уничтожают в конце рабочего дня.
По окончании рабочего дня уничтожают вскрытые флаконы с вакцинами БЦЖ,
ЖКВ, против желтой лихорадки.
Флакон с вакциной немедленно уничтожают, если:
 были нарушены правила стерильности или
 есть подозрение о контаминации вскрытого флакона или
 есть видимые признаки контаминации, такие как изменение внешнего вида вакцины, плавающие частицы и т.д.
Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы),
должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии
прививаемого или его родителя. Предпочтительно использование саморазрушающихся
(самоблокирующихся) шприцев.
Саморазрушающиеся (самоблокирующиеся) шприцы - в России применяются
шприцы фирмы BD - БектонДикинсон: BD SoloShot™ LX (для введения БЦЖ) и BD
SoloShot™ IX (для других вакцин, вводимых в дозе 0,5 и 1,0 мл). Шприцы BD SoloShot
были созданы в сотрудничестве с ВОЗ, они исключают повторное использование, так что
их применение практически устраняет риск гематогенного распространения возбудителей
(гепатиты В, С, ВИЧ и т. п.). В отличие от обычных, поршень СР-шприца можно отвести
12
назад только один раз, после чего он блокируется. Поперечная маркировка цилиндра
позволяет точно установить дозу, СР-шприцы имеют фиксированный объем, у них
отсутствует мертвое пространство, что повышает точность дозировки вакцины, снижая
риск осложнений и экономя вакцину. После инъекции СР-шприц выбрасывают без его
разборки и промывки вручную, что снижает риск инфицирования медработника и затраты
его труда.
Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет
других указаний (например, эфиром при постановке р. Манту или введении вакцины БЦЖ
и ацетоном или смесью спирта с эфиром при скарификационном способе иммунизации
живыми вакцинами (в последнем случае разведенную вакцину наносят на кожу после
полного испарения дезинфицирующей жидкости).
При проведении вакцинации надо строго соблюдать регламентированную дозу
(объем) вакцины. В сорбированных препаратах и БЦЖ изменить дозу может плохое
перемешивание, поэтому к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением»
надо отнестись очень добросовестно.
Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках, которые изредка возникают во время процедуры у подростков и взрослых.
Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после
прививки непосредственно врачом (фельдшером), когда теоретически возможно развитие
немедленных реакций анафилактического типа. Родителям ребенка сообщают о
возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой
наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и на 56 и 10-11 день после введения живых вакцин. Необычные реакции и осложнения подлежат
тщательному разбору.
Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26),
журнал учета проф. прививок ф.№84 и сертификат профилактических прививок с
указанием номера серии, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения,
характера реакции. При проведении прививки частнопрактикующим врачом следует
выдавать подробную справку или вносить сведения в Сертификат.
Уборка прививочного кабинета проводится 2 раза в день с использованием дезрастворов. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.
Журнал генеральной уборки процедурного кабинета
Дата генеральной
уборки
Время генеральной
уборки
Дезинфецирующие
средства
Ответственный
Журнал регистрации и контроля работы бактерицидной лампы
Дата
Время
кварцевания
Количество
отработанных часов
бактерицидных ламп
Ф.И.О.
медработника
Роспись
Примечание
Обязателен журнал регистрации биологических аварий. В нем фиксируются
нештатные ситуации, при которых создается реальная или потенциальная угроза
заражения персонала или выделения в окружающую среду патогенных для человека
микроорганизмов (бактерий, вирусов и т.п.), ядов биологического происхождения
13
(токсинов), гельминтов, а также материалов (включая кровь, другие биологические
жидкости организма), подозрительных на содержание перечисленных агентов.
Журнал регистрации биологических аварий
Дата
Время
Место
Характер аварии
Ф.И.О. пострадавшего
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Организация противотуберкулезной вакцинации
Вакцинация новорожденных. За организацию вакцинации ответственность несет
главный врач родильного дома (зав. отделением). Он выделяет не менее двух медсестер
для прохождения подготовки по технике введения вакцины, которая должна проводиться
на базе одного из родильных домов под руководством противотуберкулезного диспансера;
без его справки о прохождении специальной подготовки сестер не допускают к
проведению вакцинации. Срок действия документа - 12 мес.
При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 0113/у)
родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию
вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.
Родильный дом (отделение) должен предупредить мать о развитии местной реакции,
при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место
реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать
мазями.
Вакцинация в родильном доме (отделении патологии) допускается в палате в присутствии врача, она проводится в утренние часы, укладка для вакцинации формируется в
специальной комнате. В день вакцинации во избежание контаминации другие
парентеральные манипуляции ребенку, в т.ч. обследование на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, не проводятся. Новорожденным вводят вакцину гепатита Вв первый
день жизни, а также в возрасте 1 месяца, что не влияет на эффективность и безопасность
вакцинации БЦЖ. Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 2 месяцев до и после прививки против туберкулеза. Выписка
возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Детей, переведенных из родильного дома в отделения 2-го этапа выхаживания,
следует прививать перед выпиской. Детям, родившимся вне родильного дома, а также
новорожденным, которым не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской
поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте)
специально обученной медицинской сестрой (фельдшером), при наличии документа
действительного в течение 12 мес. с момента обучения. Проведение прививок на дому
разрешается в исключительных случаях решением комиссии с соответствующей записью
в медицинской карте.
Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным:
Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше +8°С.
Одноразовые шприцы на 2-5 мл для разведения вакцины - 2-3 шт.
Шприцы туберкулиновые и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом - не
менее 10-15 шт. для одного дня работы.
Иглы инъекционные № 0340 для разведения вакцины - 2-3 шт.
Этиловый спирт (70%).
Хлорамин (5%) - готовится в день вакцинации.
14
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9%
раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку и головку ампулы
обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и отламывают пинцетом. Затем
надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную
марлевую салфетку.
Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны быть маркированы и храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких либо
других целей категорически запрещается.
Ревакцинация
Постановка пробы Манту и ревакцинация осуществляется одним и тем же составом
специально подготовленных средних медработников детских поликлиник, объединенных
в бригады по 2 человека. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно
оформляются приказом главного врача поликлиники.
Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена
бригады, а прививки, в зависимости от нагрузки, проводят одна или обе медсестры. На
время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводится
массовая туберкулинодиагностика и ревакцинация.
Члены бригады готовят инструментарий, получают бакпрепараты, ставят пробы,
оценивают их и проводят прививки. Функцией медицинских работников на местах
является отбор детей на пробы и прививки, организация потока, отбор и направление к
фтизиатру нуждающихся в дообследовании на туберкулез, оформление документации,
составление отчета. Врачи детских и подростковых учреждений, районные работники
Роспотребнадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.
Подготовку медперсонала проводят противотуберкулезные диспансеры, которые
выдают справку-допуск к проведению туберкулиновых проб и ревакцинации. В каждом
противотуберкулезном диспансере должно быть выделено лицо, ответственное за
вакцинацию, на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая
помощь и ревакцинация неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными
активными формами туберкулеза (МБТ + и МБТ).
За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а
также качество ревакцинации несут ответственность: главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач центра санэпиднадзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.
Инструментарий для ревакцинации и проведения пробы Манту:
Бикс емкостью 18 х 14 см для ваты - 1 шт.
Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2 шт.
Шприцы 2-5 - граммовые - 3-5 шт.
Иглы инъекционные № 0804 для извлечения туберкулина из флакона и для
разведения вакцины - 3-5 шт.
Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.
Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.
Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6 шт. или
специальные штангенциркули.
Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.
Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л. для дезинфицирующих растворов - 1 шт.
Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен
быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприцем
туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку. На один день
15
работы бригады необходимо 150 одноразовых туберкулиновых однограммовых шприцев
и 3-5 штук 2-5 граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество
шприцев и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для
школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30% учащихся.
В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневникам,
назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения в/к), дозы
вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.
Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на
ампуле с вакциной.
Перед ревакцинацией врач информирует родителей о местной реакции на прививку.
Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением,
комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте; вакцинация проводится в
присутствии врача.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводят врачи и
медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6, 12 месяцев должны
проверить прививочную реакцию с регистрацией ее размера и характера (папула, пустyлa
с корочкой, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны
быть зарегистрированы в учетных формах (№ 063/у, и № 026/у у организованных; в №
063/у и в истории развития (форма № 112) у неорганизованных.
В случаях развития осложнений сведения об их характере и размере фиксируются в
учетных формах №№ 063/у; 026/у, а вакцинированные направляются в противотуберкулезный диспансер. Если причиной осложнений оказывается нарушение техники
введения вакцины, применяются меры по их устранению на местах.
Журнал учета детей, направленных в туберкулезный диспансер
Ф.И.
ребенк
а
Возрас
т
№
групп
ы
Дата
Дата
RМ
и направлен
результа ия
т
Дата
консультац
ии
Диагноз при Заключительн
отправлении
ый диагноз
в
медучрежден
ие
Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии
Туберкулинодиагностика применяется для отбора контингентов, подлежащих
ревакцинации, а также первичной вакцинации, проводимой в возрасте старше 2 мес.
Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми
единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л). Аллерген туберкулезный
очищенный жидкий в стандартном разведении для внутрикожного применения (готовая
форма) представляет собой раствор туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85%-ного натрия хлорида
с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант).
Для р. Манту применяют разовые однограммовые шприцы с тонкими иглами №
0415. Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, выпускают раствор через
иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в
асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р. Манту на дому.
Р. Манту ставится в положении сидя, участок кожи на внутренней поверхности
средней трети предплечья обрабатывается 70% этиловым спиртом и подсушивается
стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят
строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже
образуется беловатая папула в виде «лимонной корочки» диаметром 7 -8 мм.
16
Результат пробы оценивается через 72 ч: линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, линейками из
рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата.
Реакция считается отрицательной (нет папулы, гиперемии, только уколочные реакции 0-1 мм), сомнительной (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата) или положительной (папула более 5 мм или везикула, лимфангоит или некроз
независимо от размера инфильтрата). Положительная реакция считается слабоположительной (папула 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм),
гиперэргическая (папула более 17 мм, везикулы, некроз, лимфангоит).
Интервал между постановкой р. Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3
дней и не более 2 недель. Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной постановки туберкулиновой пробы, в России БЦЖ вводят детям только при
отрицательной р. Манту.
Диаскинтест новый
способ
диагностики
туберкулеза
и
состояний
тубинфицированности, разработанный в Российском НИИ Московской Медицинской
Академии им. И.М. Сеченова под руководством академика РАМН и РАН Пальцева М.А. и
профессора Киселева В.И. Клинические исследования прошли на базе Московского
городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента
здравоохранения г. Москвы, Центрального научно исследовательского института
фтизиатрии РАМН, Санкт-Петербургского научно-исследовательского института
фтизиопульмонологии. Клинические наблюдения за внедрением препарата в клиническую
практику на обширном контингенте детей (1500 человек) прошли на базе Самарского
областного противотуберкулезного диспансера, Рязанского областного клинического
противотуберкулезного диспансера, Самарского детского санатория Юность и Рязанского
детского областного противотуберкулезного санатория.Результаты исследования показали
его высокую эффективность.
Диаскинтест используется не только для диагностики туберкулеза, состояния
тубинфицированности, но и для исключения ложноположительных результатов пробы
Манту.
Диаскинтест имеет высокий профиль безопасности, дает положительный результат
у зараженных туберкулезом, а также у лиц больных туберкулезом; отрицательный
результат у лиц не зараженных, не болеющих туберкулезом, после полного
выздоровления после туберкулеза, в случае наличия у человека иммунитета после
прививки против туберкулеза (БЦЖ), в случае заражения обследуемого человека
микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты
пробы Манту). Этот тест гораздо более специфичным и эффективным методом
диагностики туберкулеза, чем реакция Манту.
Внутрикожные методы диагностики туберкулеза (проба Манту и Диаскинтест)
работают по одному и тому же принципу: в кожу больного (чаще всего на предплечье)
вводится небольшое количество специального раствора, содержащего вещества, которые
встречаются в структуре возбудителей туберкулеза. Раствор для постановки пробы
Манту содержит туберкулин (особый белок который содержится в возбудителях
туберкулеза, а также в их «близких родственниках» бактериях, которые используются в
прививке БЦЖ и в непатогенных микобактериях, которые очень похожи на возбудителей
туберкулеза, но в отличии от последних не могут провоцировать болезнь у человека), а
раствор для постановки Диаскинтеста содержит только синтетические белки, характерные
исключительно для возбудителей туберкулеза.
В связи с различным составом Диаскинтест по сравнению с пробой Манту:
 позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения
туберкулеза от ложно-положительных реакций у людей привитых БЦЖ,лиц
зараженных непатогенными микобактериями
17
 обладает
высокой
чувствительностью:
все
больные
зараженные
туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом
в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест
 дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц
выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный
В случае получения положительной реакции пробы Манту,для того чтобы
исключить ложноположительные результатыи избежать ненужного профилактического
лечения,необходимо
провести обследование с помощью Диаскинтеста. Нередко
Диаскинтест и пробу Манту проводят одновременно (на разных руках), что позволяет
выявить ложноположительные реакции Манту.
Диаскинтест проводят точно также как и пробу Манту: строго внутрикожно, в
области средней трети предплечья, тонкой иглой. Результаты Диаскинтеста считывается
через 72 ч с момента инъекции. Врач оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и
уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции.
Результаты Диаскинтеста могут быть:
 отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте
инъекции
 сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или
небольшой припухлости диаметром менее 2-4 мм
 положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм
и более;
 гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром
более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков,
изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в
подмышечной впадине.
Сомнительный, положительный или гиперэргический результат Диаскинтеста
требует дополнительного обследовании на туберкулез.
Диаскинтест нельзя проводить в случае:
 острых и хронических инфекционных болезней протекающих с повышением
температуры: ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, бронхит и пр.
 обострения
болезней
внутренних
органов
(гепатит, колит, панкреатит,пиелонефрит и пр.) наличия кожных болезней в фазе
обострения (атопический дерматит), недавнего обострения аллергии
 у больных эпилепсией (особенно в случае плохого контроля припадков).
Препараты для постановки Диаскинтеста получаются из генетически измененных
штаммов кишечной палочки, которые ни в коем случае не могут вызвать развитие
туберкулеза.
Диаскинтест обычно переносится очень хорошо, только в редких случаях
наблюдается кратковременное и незначительное повышение температуры, легкая
головная боль и недомогание.
Диаскинтест
и
прививки.Интервал
между
проведением
Диаскинтеста
и профилактическими прививками (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее 1
месяца.
ТЕХНИКА И МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН
Внутрикожная вакцинация проводится, в основном, вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, при
их введении п/к или в/м развивается холодный абсцесс, при появлении которого, особенно
повторного в учреждении, необходимо срочно проверить полноценность подготовки
среднего медперсонала, проводящего прививки. Внутрикожное введение проводят
одноразовыми туберкулиновым шприцами вместимостью 1,0 мл С тонкими иглами
18
(№0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети
наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70%
спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее
поверхности.
Для того, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной
технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки»
диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускается наложение повязки и
обработка места введения какими-либо антисептиками.
Внутримышечная вакцинация является основным методом введения сорбированных
(АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов, поскольку при этом снижается риск развития
гранулем («стерильных абсцессов»). У больных гемофилией в связи с большей
вероятностью повреждения сосудов в/м введение заменяют на подкожное.
Оптимальным местом для детей первых трех лет жизни является передненаружная
область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лет
и взрослых - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше
подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°С.
Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно:
У детей грудного возраста ягодичная мышца развита слабо, так что велик риск
введения вакцины в жировую клетчатку, что повышает риск образования стойких
инфильтратов (реакция на алюминия гидроксид).
У 5% детей нервный ствол проходит в области верхне-наружного квадранта
ягодицы, что создает возможность его повреждения при инъекции.
Увеличивается частота и интенсивность температурной реакции.
При введении вакцин (гепатита В, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу происходит более интенсивное образование антител.
Существует 2 способа введения иглы в мышцу:
 собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы;
 растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; это
особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина
введения иглы должна быть меньшей.
На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 22-25
мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У
детей первых месяцев жизни при растяжении кожи достаточно иглы длиной 16 мм. В
специальном исследовании показано, что при использовании иглы длиной 16 мм местные
реакции наблюдаются существенно чаще, чем при использовании 25 миллиметровой
иглы. На руке толщина жирового слоя меньше -5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм.
Полезно после укола оттянуть поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии
крови. В противном случае процедуру повторяют.
Подкожная вакцинацияобычно используется при введении несорбированных
препаратов (коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие
полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или
область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Первое часто
используют чаще, так как в этом случае реже развиваются как местные, так и общие
реакции. Иглу вводят под углом приблизительно 450. В США допускается подкожное
введение в передненаружную область бедра.
Накожная (скарификационная) вакцинацияиспользуется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.).
На кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят
19
необходимое количество капель соответствующего разведения вакцины и через них
скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные надрезы, по
ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. Количество капель,
количество надрезов через них, их длина и расстояние друг от друга определяются
инструкциями по применению. На место скарификации нельзя накладывать повязку и
обрабатывать его антисептиками.
Поскольку количество микробных клеток в разведенной вакцине для накожного
применения в несколько раз превышает таковое при других способах введения, препарат,
приготовленный для накожного применения, запрещается вводить другими способами,
так как это чревато развитием токсико-аллергического шока. Чтобы избежать эту ошибку,
следует прививать накожным и другими методами в разные дни.
Оральная вакцинацияпроводится против чумы, холеры и полиомиелита. Полиовакцину закапывают в рот специальной капельницей за 1 час до еды. Запивать
вакцину, есть и пить в течение 1 часа после прививки не разрешается. Если ребенок
срыгнул или его вырвало сразу после прививки, врачу следует дать вторую дозу; если и в
этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.
Основные принципы иммунопрофилактики
Принципы
иммунопрофилактики
Принцип полного здоровья
иммунизируемого.
Принцип
неукоснительного
соблюдения санитарногигиенических норм.
Принцип правильного
хранения вакцинных
препаратов.
Принцип проверки вакцин
перед употреблением.
Принцип строгого
соблюдения техники
введения вакцины.
Реализация принципов
Перед иммунизацией проверить в истории развития ребенка (ф.112)
запись о том, что ребенок здоров и ему показано проведение
определенной прививки.
- К проведению прививок допускать только здоровых
медработников, не имеющих даже легких травм на руках, гнойных
поражений кожи и слизистых оболочек (независимо от
локализации).
- Перед проведением вакцинации:
а) в прививочном кабинете: пол, стены, мебель протереть
дезраствором; столы, кушетки застелить.
б) вакцинирующий должен: коротко остричь ногти; надеть чистый
халат, шапочку; снять кольца, браслеты и т.п.; тщательно помыть
руки с мылом и протереть кончики пальцев спиртом.
- Все необходимое для проведения вакцинации БЦЖ и
туберкулинодиагностики хранить отдельно.
- Хранить вакцины в холодильнике.
- Вакцину из вскрытой ампулы, если это допустимо аннотацией,
использовать только в течение первых 2-4 часов при условии
содержания под марлевой салфеткой (и светозащитным конусом для
БЦЖ, коревой, «тримовакс» вакцин), в холодильнике.
Перед введением вакцины проверить: срок годности, наименование
вакцины на упаковке и ампуле (флаконе); состояние ампулы
(трещины, надломы); состояние вакцинного препарата (цвет,
наличие нитей, хлопьев и т.п.).
- БЦЖ – вакцина вводится внутрикожно.
-АКДС – вакцина – внутримышечно.
- АДС,АД анатоксины – внутримышечно или подкожно.
- Полиомиелитная – через рот.
- Паротитная, коревая, моновакцины – подкожно.
- «Тримовакс» (против кори, краснухи, эпидпаротита) – подкожно.
- Против гепатита В – внутримышечно.
- Против гепатита А – внутримышечно.
20
Принципы
иммунопрофилактики
Принцип четкой
регистрации проведенной
вакцинации.
Принцип строгого учета
поствакцинальных
осложнений.
Реализация принципов
Данные о проведенной прививке (дату иммунизации, наименование
вакцинного препарата, технику введения, дозу, серию препарата)
внести в журнал профпрививок, прививочный сертификат, историю
развития ребенка (ф.112), карту профпрививок (ф. 63).
- Наблюдать за привитыми: в течение 30 минут непосредственно
после проведения прививки;
- далее привитой наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня
после введения инактивированной и на 5-6 и 10-11 день после
введения живых вакцин(предупредить родителей или родственников
о проведении профпрививки).
- В случаях возникновения поствакцинальных реакций
незамедлительно сообщать врачу.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ
ОСОБЫХ ГРУПП
Противопоказания к вакцинации
Современные вакцины конструируются таким образом, чтобы их можно было использовать у подавляющего большинства детей и взрослых без каких-либо предварительных исследований или анализов. К каждой вакцине есть, однако, некоторое число
противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную
эффективность и безопасность вакцинопрофилактики. Перечень противопоказаний
определяется МЗ и СР РФ и публикуется с Национальным календарем прививок и другими руководящими материалами!.
За последние 20 лет список противопоказаний к вакцинации был сокращен, что
стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению знаний о
причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болезней,
которые ранее рассматривались как противопоказания; оставлены лишь немногие виды
патологии, повышающие риск развития осложнений, их учет - важнейший фактор
снижения частоты последних. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо,
т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов; такой подход в СССР
в 80-х годах привел к снижению охвата всеми прививками и закончился эпидемией
дифтерии и ростом заболеваемости другими управляемыми инфекциями.
О высоком качестве современных вакцин говорит то, что несмотря на повышение
охвата прививками мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложнений.
Рациональная тактика проведения прививок детям с хронической патологией позволила
повысить охват без каких-либо последствий. Основная часть поствакцинальных реакций
носит характер индивидуальных, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с
предшествующим состоянием прививаемого. Чаще всего наблюдаются нетяжелые
местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не связанные с вакцинацией.
Наличие противопоказания не означает, что у прививаемого обязательно возникнет
осложнение. Однако, противопоказания защищают медицинского работника от возможных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя
при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повышается; но
прививка у них чревата тем, что именно ее обвинят в развитии осложнения заболевания
или его неблагоприятном исходе. По той же причине нежелательна вакцинация
беременных, хотя ее тератогенное влияние не доказано; с вакцинацией можно связать
осложнение беременности или рождение дефектного ребенка.
21
Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок
национального календаря иммунопрофилактики*
Вакцина
Все вакцины
Все живые вакцины
БЦЖ
АКДС
Противопоказания
Сильная реакция или осложнение на предыдущее
введение вакцины
Иммунодефицитное состояние (первичное)
Иммуносупрессия
Злокачественные новообразования
Беременность
Вес ребенка при рождении менее 2000г
Келоидный рубец
Прогрессирующие заболевания нервной системы
Афебрильные судороги в анамнезе
Тяжелые формы аллергических реакций на
Живые вакцины: коревая(ЖКВ),
аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.)
паротитная (ЖПВ), краснушная,
Для вакцин зарубежного производства, приготовленных
а также комбинированные ди- и
на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на
тривакцины
белок куриного яйца
Вакцина гепатита В (ВГВ)
Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
Грипп
Аллергическая реакция на белок куриного яйца,
аминогликозиды, сильная реакция на предыдущее любой
гриппозной вакцины
* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических
заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок.
Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период
реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях
и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Тактика вакцинации при наличии противопоказаний
Наличие противопоказаний не исключает возможности использовать альтернативный препарат и вакцины, к которым нет противопоказаний.
Реакции на предыдущие дозы вакцины
Повторно вакцину, вызвавшую сильную реакцию или осложнение, не вводят. К
сильным реакциями относят температуру 40,0°С и выше и местную реакцию 8 см в диаметре и более. Если возникновение таких реакций связано с введением АКДС, хотя они
повторяются редко, последующую вакцинацию проводят АДС на фоне преднизолона
внутрь (1,5-2 мг/кг/сут. - 1 день до и 2-3 дня после вакцинации) или бесклеточной
вакциной. Так же по эпидпоказаниям завершают вакцинацию АДС или АДС-М детям,
давшим реакции на эти вакцины. Повторно АКДС детям, давшим фебрильные судороги,
вводят на фоне жаропонижающих.
Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно.
Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах
антибиотики или яичный белок, последующее введение этих и сходных по составу вакцин
(например, ЖПВ и ЖКВ) противопоказано. Описано повторное развитие
22
тромбоцитопении на введение коревой моновакцины (после MMR), что заставляет с
осторожностью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.
Вакцинация лиц с иммунодефицитом для лиц с дефектами иммунитета опасность
представляют живые вакцины: в условиях сниженного иммунного ответа
аттенуированный штамм способен вызвать заболевание.
Диагноз иммунодефицита - клинический, хотя и требующий лабораторного подтверждения. Он должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких проявлений - только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефицита безоснователен, такие дети прививаются как обычно.
Влияние вакцинирующих препаратов на организм.
Введение в организм любого прививочного препарата вызывает поствакцинальную
реакцию.
Проявления поствакцинальной реакции не выходят за пределы физиологической
нормы, отличаются временным характером, зачастую клинически не определяются. Для
каждого вида прививок поствакцинальная реакция более или менее характерна, а при
применении живых вакцин — специфична.
Иногда поствакцинальные реакции, сохраняя свои основные признаки, протекают
атипично, и тогда их называют необычными реакциями, Сильная общая реакция может
проявиться повышениемтемпературы тела выше 40 °С, сильная местнаяреакция - в виде
инфильтрата диаметром более 2 см в месте введения вакцины,нередко в сочетании с
лимфангитом и лимфаденитом.
Поствакцинальные осложнения представляют собой патологические состояния
организма, возникающие после прививки и по своим проявлениям выходящие за пределы
физиологической нормы. Причинамиих возникновения являются нарушения техники
вакцинации, индивидуальные реакции организма, качество вакцин. Различают местные
осложнения, осложнения со стороны нервной системы и прочие.Развитие этих
поствакцинальных
осложнений
часто
связано
с
недоучетом
имеющихся
противопоказаний.
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Всем вакцинам свойственна реактогенность, т.е. способность вызвать местные и
общие расстройства здоровья. Реактогенность современных вакцин минимальна, однако
болезненность, краснота и отек в месте инъекции обычны. Между реакциями и
осложнениями трудно провести грань, к последним принято относить более серьезные
расстройства. Поскольку развитие после прививки острого эпизода может либо иметь с
ней причинно-следственную связь, либо быть совпадением, для его обозначения до
окончания расследования в мире применяют термин «неблагоприятное событие».
В качестве побочных эффектов вакцинации принято считать события, классифицированные как «указывающие на наличие» или «не противоречащие наличию» причинной связи. Важно оценить событие после прививки с точки зрения его соответствия
патологии, которая может наблюдаться в течение естественной инфекции. Примеры вакцино-ассоциированный полиомиелит с параличами, неотличимыми от таковых при
инфекции, вызванной диким вирусом, серозный менингит после паротитной прививки,
типичный для этой инфекции, артропатия после краснушной вакцинации, напоминающая
23
таковую после краснухи. А вот кишечные расстройства, не свойственные коклюшу,
дифтерии или столбняку трудно связать с вакцинацией АКДС.
В инструкциях к вакцинам указывают «предсказуемые события» - реакции, доброкачественные, обратимые в короткие сроки и развивающиеся достаточно часто
(лихорадка, сыпь, покраснение и болезненность в месте инъекции, увеличение околоушных желез, и т.д.). В них обычно указывают и на более редкие события (например, шок,
тромбоцитопения и т.д.), которые следует считать осложнением.
ВОЗ предложила следующие определения неблагоприятных событий в
поствакцинальном периоде:
 местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция;
 со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит,
менингит, судороги;
 прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, коллаптоидный синдром, остеит/
остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.
Причины неблагоприятных событий
Среди причин неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде, только
первые 4 типа событий можно обозначить как связанные с вакцинацией, последние 2
типа, как и обычные нетяжелые реакции, к осложнениям отнесены быть не могут.
1. Несоблюдение противопоказаний - обычно имеет место недоучет аллергии (к
куриному белку, аминогликозидам, редко - дрожжам). Отдельные случаи ВАП связаны с
тем, что имевшиеся у ребенка гнойные заболевания (парапроктит, лимфаденит, флегмона)
не были расценены как возможный маркер первичного иммунодефицита.
2. Программные (процедурные) осложнения - связанные с нарушениями техники
вакцинации: нарушения стерильности (нагноения в месте инъекций), подкожное введение
адсорбированных вакцин (инфильтраты), подкожное введение БЦЖ (инфильтрат или
лимфаденит, в т.ч. со свищами). Опасность введения БЦЖ в мышцу или под кожу при
контаминации инструментов вакциной предопределило запрет на введение в одном
помещении БЦЖ и других вакцин.
З. Системные ошибки вакцинации.
4. Осложнения вследствие индивидуальной реакции - самая частая причина, обычно
возникают аллергические реакции (сыпи, крапивница, вплоть до шока) или реакции со
стороны нервной системы (судороги, энцефалопатия).
5. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события. Это, например,
простые фебрильные судороги на фоне температурной реакции, вызванной AКДC,
инъекционная травма нерва при введении вакцины в ягодицу. Иногда (например, при
развитии первого эпизода афебрильных судорог после AКДC) такое событие приходится
признавать осложнением, хотя обычно последующее наблюдение и ЭЭГ показывают, что
прививка явилась лишь триггером эпилептического приступа.
6. Интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде; для доказательства
непричастности прививки важно собрать доказательства, в т.ч. лабораторные.
Системные ошибки вакцинации, ненадлежащее качество вакцины
«Некачественная вакцина» - это препарат:
 выпущенный с нарушением требований нормативной документации;
 изменивший свойства из-за нарушения условий транспортирования и хранения;
 хранившейся во вскрытой многодозовой упаковке при несоблюдении
требований.
Визуальная проверка
24
О ненадлежащем качестве препарата говорят механические примеси или
неразбивающиеся хлопья в сорбированных препаратах, мутные жидкие препараты,
изменение вида лиофилизированного препарата или времени его ресуспендирования.
Перед введением необходимо проверить также маркировку, целостность ампулы
(флакона). В тех случаях, когда измененные физические свойства определяются в
нескольких коробках с препаратом, следует приостановить применение всей серии,
поставив об этом в известность Центр Роспотребнадзора.
Нарушения условий транспортирования и хранения вакцины
Перегрев вакцины приводит к снижению его иммуногенности, замораживание
адсорбированных вакцин - к их десорбции с быстрым поступлением антигенов в кровь и
развитием аллергической реакции. Замораживание иммуноглобулина и перегрев приводят
к агрегации белка, что вызывает коллаптоидные реакции. Замораживание растворителей
приводит к образованию микротрещин в ампуле и контаминации ее содержимого.
Нарушения температурных условий делает серии вакцин неприменимыми.
Нарушение дозы
Причинами нарушения дозы препарата могут быть, помимо ошибки вакцинатора
при введении вакцины, неправильное ресуспендирование сухого препарата, плохое его
перемешивание в многодозовой упаковке, подкожное введении вакцин против особо
опасных инфекций, приготовленных для накожного применения.
Введение увеличенной дозы живых вирусных вакцин не требует лечения. При
увеличении дозы АКДС, АДС и АС, ВГА и ВГВ, других инактивированных вакцин,
показаны антипиретики и антигистаминные препараты в первые 48 ч. При увеличении
дозы живых бактериальных вакцин показаны соответствующие антибиотики в течение 5-7
дней в лечебной дозе. Дети, получившие повышенную дозу вакцины БЦЖ, должны
находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера.
Применение по ошибке другой вакцины
Если введена другая вакцина, это опасно при использовании иного способа введения; например, введение БЦЖ подкожно или внутримышечно требует специфического
лечения. Введение АКДС вместо вирусной вакцины подкожно может осложниться
инфильтратом. Введение ОПВ парентерально обычно проходит без осложнений. Факт
ошибочного введения вакцины не должен скрываться, важно рассмотреть все возможные
его последствия и принять необходимые меры.
Осложнения и сроки их появления после иммунизации
Осложнения
Анафилактический шок
Коллаптоидное состояние
Энцефалопатия (нарушение
мозговых функций ЦНС,
повышение внутричерепного давления,
нарушение сознания более 6 ч. судороги
Резидуальное судорожное состояние
(эпизод судорог при
Прививочный
препарат
АКДС, АДС,
ЖКВ, ВГВ
АКДС
АКДС, АДС,
ЖКВ
ЖПВ, против
краснухи
АКДС, АДС, АДМ
Сроки появления
В течение 24 ч. после
вакцинации
В течение 5-7 дней
От 3 до 7 дней
От 5 до 15 дней
В течение 3 дней
25
температуре ниже 39 °С, если
они отсутствовали до и повторялись после
вакцинации)
Паралитический полиомиелит
- у привитого
— у иммунодефицитного
- у контактного
Лимфаденит, регионарный абсцесс,
коллоидный рубец и др.
Хронический артрит
Неврит плечевого нерва
Тромбоцитопеническая пурпура
ЖКВ. ЖПВ
ОПВ
В течение 15 дней
До 30 дней
До 6 месяцев и позже
БЦЖ
До 75 дней
В течение года
Тривакцина,
В течение 42 дней
вакцина
против краснухи
АКДС, АДС,
От 2 до 28 дней
АДС-М, АС и др.
ЖКВ, три
От 7 до 30 дней
вакцина,
против краснухи
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
РЕАКЦИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ НА ПРИВИВКУ
Местные поствакцинальные реакции
Небольшое покраснение, болезненность и отек в месте укола обычно не требуют
применения активных лечебных мер. Афебрильные подкожные инфильтраты текут
торпидно, их рассасывание иногда ускоряется при применении местных процедур
«медовые лепешки», бальзамические мази). Абсцессы и нагноения требуют
антибактериальной (предпочтительно противостафилококковой) терапии (оксациллин,
цефазолин др.), а по показаниям - хирургического вмешательства.
Гипертермия
Повышение температуры можно легко снять (или предупредить) парацетамолом, о
чем следует предупредить мать во время прививки или дать парацетамол (Ибупрофен,
Нурофен и др.) до или сразу же после введения инактивированной вакцины.
Ребенка с температурой следует поместить в хорошо проветриваемое помещение,
часто и дробно поить. При температуре 38-390С назначают парацетамол в разовой дозе 15
мг/кг внутрь, доза ибупрофена - 10 мг/кг. При упорной гипертермии вводят 50%-ный
анальгин в/м (0,015 мл/кг); внутрь его, как и нимесулид (Найз, Нимулид) не используют
вообще ввиду токсичности. На фоне жаропонижающих при хорошем кровоснабжении
(покраснение, расширены периферические сосуды, что способствует теплоотдаче)
применяют физическое охлаждение: раскрывают ребенка, направляют на него воздух от
вентилятора, кладут лед на области сонных и бедренных артерий.
При гипертермии с резкой бледностью кожи, ознобом прежде всего необходимо
устранить спазм периферических сосудов. Для этого кожу растирают теплой водой, 40%
спиртом, раствором уксуса (1 ст. ложка на стакан воды), дают внутрь папаверин (0,0030,03), эуфиллин (0,008-0,05), никотиновую кислоту (0,015-0,025). Ребенок должен
получать жидкость 80-120 мл/кг/сутки в виде глюкозо-солевого раствора (Регидрон,
Оралит) пополам с другими жидкостями - сладким чаем, соками, морсом.
Судороги
Кратковременные судороги, как правило, не требуют активной терапии. При непрекращающихся и повторных судорогах показана люмбальная пункция. Для купиро26
вания судорог применяется диазепам0,5% р-р в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг на введение (не
быстрее 2 мг/мин) или ректально - 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; При отсутствии эффекта
можно ввести повторную дозу диазепама(макс. 0,6 мг/кг за 8 ч) или в/внатрия
оксибутират(ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.
Энцефалопатия
Энцефалопатия (энцефалический синдром) - это не просто судороги (хотя они часты
при энцефалопатии), но и другие нарушения функции ЦНС, в частности, расстройства
сознания (длительностью более 6 часов). В ее лечении применяется дегидратационная
терапия 15-20% раствором маннитолав/в в дозе 1-1,5 г/кг сухого вещества, в/м или в/в
вводят мочегонные - фуросемид (1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема) с переходом в дальнейшем
на ацетазоламид(Диакарб внутрь 0,05-0,25 г/сут в 1 прием), действующий медленнее. При
более стойких изменениях со стороны ЦНС проводится терапия стероидами.
Аллергические реакции
У склонных к аллергическим реакциям детей их можно в значительной степени
предупредить введением антигистаминных средств до и после прививки. В этих случаях
широко используются препараты антигистаминного действия в возрастных дозировках, на
первом году жизни из новых поколений используют только Зиртек.
В тяжелых случаях аллергических осложнений назначают преднизолон внутрь (в
дозе 1-2 мг/кг/сут) или парентерально - 2,0-5,0 мг/кг/сут, дексаметазонвнутрь (0,150,3
мг/кг/сут) или парентерально (0,3-0,6 мг/кг/сут). По эффективности 0,5 мг дексаметазона(1 табл.) соответствует примерно 3,5 мг преднизолона или 15 мг гидрокортизона.
Анафилактический шок
Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности,
связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь.
Для этого в прививочном кабинете (или в наборе для вакцинации при ее проведении в
другом месте) должно быть все готово для экстренного лечения.
Алгоритм действий медицинской сестры:
 прекратить контакт с аллергеном;
 вызвать врача;
 уложить, ножной конец приподнять, голову повернуть на бок;
 обеспечить доступ свежего воздуха или увлажненного кислорода;
 на область введения препарата холод;
 по назначению врача ввести 0,1% раствор адреналина в возрастной дозе,
внутримышечно и в место введения аллергена;
 по назначению врача вводить: растворы преднизолона, тавегила,
реополиглюкина, эуфиллина, коргликона, соды и глюкозы.
Инструкции по лечению шока должны быть в каждом прививочном кабинете.
Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности,
связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь.
Для этого в прививочном кабинете (или в наборе для вакцинации при ее проведении в
другом месте) должно быть все готово для экстренного лечения. При шоке немедленно
вводят адреналина (эпинефрина) гидрохлорид (0,1 %) или норадреналина
гидротартрат(0,2%) п/к или в/м в разовой дозе 0,01 мл/кг, максимально 0,3 мл, повторно
при необходимости через 20 мин до выведения больного из тяжелого состояния. При
развитии реакции на подкожное введение биопрепарата целесообразно вторую дозу
адреналина ввести в место инъекции для сужения подкожных сосудов. Если же препарат
был введен внvтримышечно, то вводить симпатомиметики в место инъекции нельзя, т.к.
27
они способствуют расширению сосудов скелетных мышц. Для снижения поступления
антигена при возможности накладывают жгут (на плечо).
Если состояние больного не улучшается, то симпатомиметик вводят внутривенно в
10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1 % раствораадреналина, или 0,2%
раствора норадреналина, или 0,1-0,3 мл 1 % растворамезатона). Одновременно
в/мвводится антигистаминный препарат в возрастной дозе.
Во избежание аспирации рвотных масс ребенка укладывают на бок, обкладывают
грелками, тепло укрывают, старшим дают горячий чай или кофе с сахаром и обеспечивают доступ свежего воздуха; по показаниям проводят ингаляции 02 через маску; вводят
подкожно или в/мкофеин; внутривенно коргликонили строфантин.
При развитии бронхоспазмаингалируютсальбутамолчерез дозированный ингалятор
или под тентом (0,5% раствор - 5 мг/мл - по 0,05-0,15 мг/кг в 2-3 мл физраствора) или
внутривенно вводят эуфиллин в дозе 4 мг/кг в 10-20 мл физраствора.
Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не заменяют адреналин, их введение, однако, может снизить тяжесть или даже предотвратить
развитие более поздних проявлений - бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника
и других гладкомышечных органов, в течение последующих 12-24 часов. В/в или в/м
вводят половину суточной дозы раствора преднизолона (3-6 мг/кг/сут) или
дексаметазона(0,4-0,8 мг/кг/сут), при необходимости эту дозу повторяют. Дальнейшее
лечение, если необходимо, можно проводить оральными препаратами (преднизолон 1-2
мг/кг/сут, дексаметазон0,15-0,3 мг/кг/сут). Целесообразно назначение комбинации H1- и
Н2 - блокаторов (Зиртек 2,5-10 мг/сут или Супрастин 1-1,5 мг/кг/сут в комбинации с
циметидином15-30 мг/кг/сут).
Всех больных после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего
состояния следует срочно госпитализировать, их лучше перевозить специальным
транспортом реанимационного центра или станции Скорой помощи, так как в пути
состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мероприятий.
При коллаптоидных реакциях вводят адреналин, стероиды. Более легкие формы
анафилактоидных реакций - зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница требуют введения
адреналина подкожно (1-2 инъекции) и назначения антигистаминного Н1-блокатора на 24
часа - лучше в сочетании с Н2блокаторами внутрь (циметидин15-30 мг/кг/сут,
ранитидинпо 2-6 мг/кг/сут).
Терапия при неправильном введении вакцин
Ошибочное п/к или в/м введение БЦЖ требует специфической химиотерапии.
Увеличение дозы ЖПВ, ЖКВ, ОПВ, парентеральное введение последней, а также
разведение живой коревой вакцины инактивированной (АКДС, АДС) обычно не дает
клинических проявлений и не требует терапии.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Требует внимательного учета противопоказаний к применению вакцин, строгого
соблюдения правил вакцинации и хранения прививочных препаратов, охранительного и
гигиенического режима после прививок. Следует обратить внимание на предупреждение
инфекционных заболеваний, физических и психических травм, питание ребенка в
поствакцинальном периоде.
Правильно организованное питание особенно важно для детей, страдающих
пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации те продукты, на
которые ранее следовали аллергические реакции. В это время лучше не вводить и новые
виды пищи.
Степень риска развития поствакцинальных осложнений неодинакова для различных
вакцин. Наименее реактогенными прививочными препаратами являются вакцины против
28
вирусного гепатита, туберкулеза, полиомиелита. В ряде случаев ребенку проводится
щадящая иммунизация, например вакциной БПЖ-М, анатоксином АДС-М.
Детям, у которых в анамнезе были судороги или выраженное поражение нервной
системы, индивидуальный график составляется без коклюшного компонента АКДСвакцины. Показана профилактическая противосудорожная терапия за несколько дней до
вакцинации АДС-М- анатоксином и после нее. При введении коревой и паротитной
вакцин медикаментозная профилактика проводится с первого дня иммунизации в течение
двухнедель. При наличии лихорадочных судорог в анамнезе дляихпредупреждения перед
вакцинацией назначаются жаропонижающие и противосудорожные средства.
В случае выраженных аллергических проявлений вакцинацию проводят раздельноот
прививок против других инфекций, вводят наименее реактогенныепрививочные
препараты и вакцинируют ребенка вовремя частичной или полной ремиссии.
Индивидуальный календарь прививок составляется с учетом сезона года. Сцелью
профилактики возможного возникновенияили обострения аллергических проявлений за
несколько дней до вакцинации и в течение недели после нее назначают антигистаминные
препараты.
При
прививке
против
дифтерии
и
столбняка,коривысокосенсибилизированным
детям
с
целью
предупреждения
аллергических реакций немедленного типа за 30-40 мин до вакцинации вводят
парентерально антигистаминныйпрепарат.
Часто болеющим детям проводят вакцинацию по прививочному календарю,
сохраняя по возможности последовательность введения прививочных препаратов.
Выявленные очаги хронической инфекции предварительно санируют. Для повышения неспецифической резистентности детям назначают поливитамины, в поствакцинальном
периоде с целью профилактики острой респираторной инфекции - лейкоцитарный
интерферон.
Иммунизация детей с отягощенным анамнезом
Дети с отягощенным анамнезом требуют особого подхода при проведении
профилактических
прививок.Их
относят
к
группериска
развития
поствакцинальныхосложнений.
Выделяют следующие группыриска:
1) Поражение нервной системы (перинатальные повреждения, судороги
различногопроисхождения, перенесенные нейроинфекции и др.);
2) Аллергически измененная реактивность;
3) Частые длительные заболевания;
4) Патологические реакции на предшествовавшиепрививки.
Принадлежность ребенка к той или иной группе регистрируют в ф, № 63/у и №
112/у.
Дети групп риска нуждаются в проведении дополнительного обследования перед
прививкой, составлении индивидуального графика иммунизации, медикаментозной
профилактики нежелательных реакций, применении менее реактогенных прививочных
препаратов и других мероприятиях по профилактике поствакцинальных осложнений.
ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ, УНИЧТОЖЕНИЯ, ТРАНСПОРТИРОВКИ,
ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХПРЕПАРАТОВ, ШПРИЦОВ И ИГЛ
Условия хранения и транспортировки вакцин
Основной документ - Санитарные правила СП 3.3.2.1248 - 03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». Нарушения
температурного режима на любом этапе - от предприятия-изготовителя до вакцинируемого, способны вызвать серьезные осложнения. Оптимальна температура от +2 до
+80С, для длительного хранения живых вирусных вакцин - минус 200С. Не допускается
29
замораживание адсорбированных препаратов (АДС, AКДC и др.), а также растворителей
для живых вирусных вакцин. Вакцины, транспортировавшиеся или хранившиеся с
нарушениями температурного режима, применению не подлежат.
Холодовая цепь - система, позволяющая сохранить активность прививочных
препаратов на всех этапах их хранения и транспортировки (от предприятия-изготовителя
до вакцинируемого). Соблюдение холодовой цепи является обязательным.
Холодовая цепь включает как холодильное оборудование, обеспечивающее оптимальные температурные условия для вакцин, специально обученный персонал по его
обслуживанию, так и систему контроля за температурным режимом на всех ее этапах
вплоть до участковой больницы, амбулатории, поликлиники, родильного дома, ФАП.
На всех уровнях холодовой цепи регистрируются поступления и отправления вакцин
с фиксацией их количества, дат, номеров серий, срока годности, Ф.И.О. ответственного.
Не реже 2-х раз в сутки назначенный приказом сотрудник фиксирует в специальном
журнале температуру хранения (термометр располагают посредине средней полки) и
показания термоиндикаторов. В каждом учреждении должен иметься утвержденный план
экстренных мероприятий на случай проблем в холодовой цепи.
Транспортировка вакцинных препаратов осуществляется в специальных
рефрижераторах, термоконтейнерах или сумках-холодильниках. Длительное хранение
вакцин обеспечивается их размещением в холодильнике. Для временного хранения используются сумки-холодильники, термоконтейнеры и холодовые элементы (пластиковые
емкости, заполненные водой в замороженном виде). Длительность поддержания
температуры в термоконтейнере составляет 3-7 дней, в сумке-холодильнике - 24-36 ч,
холодовые элементы заменяют по мере оттаивания.
При использовании термоконтейнера (сумки-холодильника) замороженные
холодовые элементы укладывают таким образом, чтобы они покрыли внутренние стенки и
дно. Затем размещают вакцину и термометр. Коробки с адсорбированными вакцинами
изолируют от холодовых элементов пенопластом или картоном для предупреждения
замораживания.Холодовые элементы можно уложить и сверху. Крышкутермоконтейнера
следует плотно закрыть.
В холодильнике вакцины следует располагать таким образом, чтобы к каждой
упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха и чтобы препарат, имеющий
меньший срок годности, использовался в первую очередь. Холодильник загружают
следующим образом: в морозильном отделении размещают холодовые элементы, в
холодильном отделении на верхней полке - живые вирусные вакцины (полиомиелитная,
коревая), на средней –несорбированныевакцины, на нижней - АКДС и другие
сорбированные препараты, растворители, внизу устанавливают емкость с водой. Вакцина
БЦЖ хранится в отдельном холодильнике на средней полке: Недопустимо размещать
вакцинные препараты в дверцах холодильника, так как его частое открывание приведет к
изменению температурного режима хранения вакцин. Вновь полученные препараты
размешают справа от запаса аналогичной вакцины. Используют в первую очередь
прививочные препараты, которые хранятся дольше и находятся слева. Вакцины,
растворитель и емкости с водой должны занимать 1/2 пространства холодильника. Если
живые вакцины хранятся замороженными, то только при температуре минус 200С;
допускается временное (не более 48 ч.) повышение температуры до 2-80С
при
транспортировке. Срок годности вакцин, хранимых при минусовой температуре, тот же,
что и хранимых при температуре +2-+80С. Срок годности ОПВ при температуре минус
20±10С составляет 2 года, а при температуре 6±20С - 6 мес., ее рекомендуется хранить при
постоянной температуре, допуская замораживание-оттаивание не более 3 раз.
Несоблюдение этого требования и слишком близкое расположение упаковок
прививочных препаратов друг к другу не обеспечивают достаточной циркуляции воздуха,
необходимой для поддержания температурного режима. Контроль за условиями хранения
прививочных препаратов обеспечивается индикатором температуры и измерением ее в
30
холодильнике. Термометр размещается в средней части основного отделения вдали от
испарителя. Температуру измеряют два раза в сутки.
Для повышения устойчивости живые вирусные вакцины выпускают с термостабилизатором, однако это не означает возможность нарушения режима хранения.
Растворитель для вакцин лучше хранить в холодильнике (но не в морозильной камерe!), чтобы при растворении вакцины не повышать ее температуры. В морозильном
отделении необходимо иметь запас замороженныххладоэлементов. Срок хранения
вакцины в учреждениях первичного звена (на 4-м уровне холодовой цепи) не должен
превышать 1 мес. Следует максимально ограничить открывание дверцы холодильника:
даже за 30 сек. температура в нем повышается на 80С и для снижения ее требуется около
получаса; вакцины не следует хранить на дверце холодильника. Разгрузка и загрузка
термоконтейнеров должна осуществляться в течение не более 10 мин., учреждение
должно иметь достаточное число термоконтейнеров и хладоэлементов для
транспортирования вакцин со склада и проведения вакцинации на выезде.
Поступление, хранение МИБП в аптеках и учреждениях здравоохранения, отпуск их
гражданам требуют соблюдением «холодовой цепи».
Вакцина снабжается инструкцией по применению на русском языке. На упаковке
проставляется дата и время отпуска препарата.
Журнал регистрации температурного режима холодильного оборудования
Наименование
производственного
помещения
Температура, оС
Наименование
холодильного
оборудования
Месяц/дни
1
2
3
6
…
31
Утилизация остатков вакцин, использованных шприцев, игл и
скарификаторов.
Производится в соответствии с методическими указаниями МУ 3.3.1889-04
"Порядок
проведения
профилактических
прививок"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.).
В главе 6. Остатки вакцин в ампулах или флаконах, использованные одноразовые
иглы, шприцы, скарификаторы, ватные тампоны, салфетки, перчатки после инъекции
сбрасывают в контейнеры с дезинфицирующим раствором, приготовленным в
соответствии с инструкцией по его применению.
После дезинфицирующей обработки медицинские отходы утилизируют в
соответствии с санитарными правилами и нормами СанПиН 2.1.7.2790-10
"Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами"
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 декабря 2010
г. N 163)
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯПЛАНОВОЙ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ИММУНИЗАЦИИ
Иммунопрофилактика вирусного гепатита
Прививочный
препарат.
Для
профилактики
заболевания
используетсявакцинапротив вирусного гепатита В (например, "Энджерикс-В",
Комбиотех,Регевак, Эувакс В). Препарат-суспензия содержит очищенный поверхностный
31
антиген гепатита В, полученный с помощьюгенной инженерии. Против вирусных
гепатитов А и В (Твинрикс, Англия и Геп А+В-ин-ВАК, Россия)
Прививочная доза. Доза для новорожденных и детей до 10лет -10мкг (0,5мл), для
детей старшего возраста и взрослых - 20 мкг (1мл).
Форма выпуска.Вакцина выпускаетсяв жидком виде вофлаконах по 10 мкг (0,5 мл) и
по 20 мкг(1 мл);
Способ и место введения. Вакцина вводится внутримышечно, новорожденным и
детям младшего возраста - в переднебоковую область бедра, старшим детям и взрослым в дельтовидную мышцу. Введение вакцины в ягодичную областьне допускается. Больным
гемофилией ее вводят подкожно.
Информация родителям. Следует предупредить родителей о необходимости
предохраненияместа введения вакцины от механического раздражения, сообщить
участковому врачу (медсестре) о возникновении необычных общих и местных реакцийна
прививку.
Клиническая картина прививочной реакции после введения вакцины. Вакцина
малореактогенна, Реакция на ее введение имеет преходящий и слабо выраженный
характер и проявляется в течениепервых дней. В месте инъекции могут наблюдаться
болезненные ощущения, эритема и уплотнение мягких тканей.
Контроль прививочной реакции. Осуществляется в первые дни после вакцинации.
Необычные реакции и осложнения вакцинации. В отдельных случаях отмечаются
лихорадка, боль всуставах, миалгия, головная боль, тошнота, рвота, диарея,
лимфаденопатия. Описаны единичные случаи анафилактического шока и других
аллергических реакций немедленного типа.
Иммунопрофилактика туберкулеза
Прививочные препараты. Для профилактики заболевания применяетсяживая вакцина БЦЖ, при щадящейиммунизации - БЦЖ-М (препарат с уменьшенной вдвое
антигенной нагрузкой).
Прививочная доза. Она составляет 0,05мг вакциныБЦЖ и0,025 мгвакцины БЦЖ-М.
Сухую вакцину разводят в 2 мл физиологического раствора. Одна прививочная доза
содержится в 0,1 мл разведенной вакцины.
Форма выпуска. Вакцина БЦЖ производится в ампулах по 1 мг (20 доз) и ампулах
по 0,5 мг (10 доз) в комплекте с ампулами растворителя по 2 мл и 1 мл (вакцина БЦЖ-М
— в ампулах по 0,5 мг (20 доз), растворитель в ампулах по 2 мл).
Способ и место введения. Вакцина вводится строго внутрикожно на границе
верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча.
Информация
родителям.
Следует
предупредить
родителей
оместной
постпрививочной реакции; необходимости предохранения места введения вакцины от
механического раздражения.
Клиническая картина прививочной реакции после введения вакцины. Местная
специфическая реакция появляется через 4-6 недель после вакцинации (1-2 недели после
ревакцинации) и проходит стадии: пятна, папулы (инфильтрата), везикулы
(пустулы),язвочки или безнее, рубчика от 2 до 10 мм в диаметре. Обратное развитие
местной реакции наблюдается в течение 2— 4месяцев, иногда в более длительные сроки.
Контроль прививочной реакции. Проводят врач и медсестра. После вакцинации и
ревакцинации через 1, 3, 9, 12 месяцев регистрируют размер и характер папулы, язвочки,
рубчика, состояниелимфатических узлов в карте профилактических прививок (ф. №
063/у), истории развития ребенка (ф.112/у) или в индивидуальной карте ребенка (ф.№
026/у).
Необычные реакции и осложнения вакцинации.Осмотр места введения вакцины в
первые 6 месяцевжизни, и состояние регионарных лимфатических узлов позволяют
32
заметить осложнения на ранних стадиях. Осложнениямивакцинации являются; усиление
местной реакции, регионарный лимфаденит,холодный абсцесс, келлоидный рубец и др.
Усиление местной реакции проявляется увеличением диаметра инфильтрата
(папулы) более 10 мм. Иногда увеличенные инфильтраты подвергаются некротизации с
образованием поверхностных язв с длительно мокнущей поверхностью. Подобного рода
осложнения чаще встречаются у детей с аллергической реактивностью. В некоторых
случаях (чаще после ревакцинации) процесс некротизации и изъязвления наступает
быстро и, возможно, вызван тем, что ребенок был инфицирован микробактериями
туберкулеза.
Регионарные лимфадениты в последнее время составляют наибольшую частоту
поствакцинальных осложнений и обычно наблюдаются у первичновакцинированных
детей. Спустя 4-8 недель после прививки и позднее постепенно увеличиваются
регионарные лимфатические узлы, длительное время оставаясь безболезненными. Чаще
всего поражаются подмышечные лимфатические узлы. Появляются умеренно
выраженные симптомыинтоксикации. В отдельных случаях лимфоузелможетнагнаиваться
с образованием свища и выделением гноя.Примикробиологическом исследовании
обнаруживается специфический воспалительный процесс, иногдамикобактерии. Осложнение имеет длительное течение. У ряда детей в лимфатических узлах образуются
кальцинаты, выявляемые рентгенологически.
Холодный абсцесс возникает при подкожном введении вакцины или присоединении
вторичной инфекции.Обычно развивается через1-8 месяцев после вакцинации
(ревакцинации) и представляет собой плотныйподкожный инфильтрат, спаянный с
подлежащими тканями,безболезненный припальпации. Повышение температуры тела и
нарушения самочувствияобычно не наблюдаются. Абсцесс отличается медленным,
вялымтечением. Постепенно наступает его размягчение и образуется свищс выделением
жидкого гноя. На месте абсцессаможет появиться глубокаяязва с подрытыми краями и
специфической грануляционной тканью. Призаживлении образуется звездчатый рубец.
Келлоидные
рубцы
представляютсобой
соединительнотканные
опухолевидныеобразования, возвышающиесянад поверхностьюкожи, беловато-телесного
или ярко-розового цвета, плотные наощупь.Их диаметр составляет до 1 см и больше.
Келлоидныерубцы самопроизвольно не рассасываются и неимеют тенденции к росту.
Иногда после хирургического вмешательства появляются вновь. Келлоид чаще
наблюдается у ревакцинированныхдевочек в пре- и пубертатном возрасте.
Редкими осложнениями являются поражения глаз, костей, возникновение
волчанки на месте вакцинации, генерализацияинфекции.
При развитии осложнений детейи подростков направляют для обследования в
противотуберкулезный диспансер. На подтвержденный диагноз осложнениявакцинации
подается экстренное извещение.
Иммунопрофилактика полиомиелита
Прививочные препараты.Для профилактикизаболевания применяются живая
(ОПВ)(Полиомиелитная пероральная вакцина 1, 2, 3 типов) и инактивированная (ИПВ)
(ИмоваксПолио, Пентаксим (Бельгия) для профилактики дифтерии, столбняка,
коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции,Тетракок – вакцина против дифтерии,
столбняка, коклюша, полиомиелита (Франция) вакцины.
Прививочная доза.Она составляет 2 капли (приразливе по 5 мл - 50 доз) или 4 капли
(при разливе по 5 мл - 25доз или 2 мл – 10 доз). Капли вакцины отмеривают прилагаемой
к флакону пипеткой.
Форма выпуска.Вакцина производится во флаконах по 5 мл (50 и 25 доз), 2 мл (10
доз).
Способ и место введения. ВакцинуОПВ дают внутрь под язык за 1 ч до еды,ИПВ
вводят внутримышечно.
33
Информация родителям. Необходимо предупредить родителей, что питье и прием
пищи в течение 1 ч после прививки запрещается, так как очень важно, чтобывакцинный
вирус
адсорбировался
клеточной
системой
лимфатического
кольца
ротоглотки.Необходимо разъяснитьзначение соблюдения правил гигиены: дети,
вакцинированные против полиомиелита, в течение 2 месяцев выделяют вакцинный вирус
через кишечник ипринарушении элементарных правил гигиены могут стать источникомзаражения не привитых детей, особенно раннего возраста, Поэтому необходимо
контролировать, чтобы ребенок спал в отдельной кроватке, имел индивидуальное
постельное белье,полотенце, одежду, горшок.
Клиническая картина прививочной реакции после введения вакцины. Вакцина
обладает наименьшей реактогенностью среди всех вакцинных препаратов и почтине
вызывает клинически выраженныхреакций.У детей раннего возраста, имеющих в
анамнезе неустойчивый стул, после введения вакцины может наблюдаться его учащение
без нарушения общего состояния.
Необычные реакции и осложнения вакцинации. Осложнения наблюдаются крайне
редко и встречаются а виде паралитического полиомиелита, энцефалитических
(судорожных) и аллергических реакций. Паралитический полиомиелит у привитого ребенка развивается в течение 30 дней после прививки, у ребенка с иммунодефицитным
состоянием - в течение 6 месяцев и в более поздние сроки, у контактировавших с
привитым ребенком — в течение 75 дней. Энцефалитические реакции чаще возникают у
детей с отягощенным неврологическим анамнезом, аллергически измененной
реактивностью.
Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка
Прививочные препараты.Иммунизация проводится препаратом, включающим
коклюшную вакцину в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС).Для иммунизации против дифтерии и столбняка используются адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) или АДС-М-анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов, адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины (АД,
АД-М, АС).(Инфанрикс,
дифтерийно-столбнячная трехкомпонентная бесклеточная
коклюшная адсорбированная жидкая, Пентаксим, для профилактики дифтерии,
столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции, Тетракок – вакцина против
дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита (Франция), Противодифтерийная
сыворотка лошадиная очищенная концентрированная жидкая).
Прививочная доза. Составляет 0,5 мл вакцины или анатоксина.
Форма выпуска. Прививочные препараты АКДС, АДС, АДС-М производятся в
ампулах по 1 мл (2 прививочные дозы), во флаконах по 10 и 20 мл; АД-М - в ампулахпо
0,5 и 1 мл (1 и 2 прививочные дозы).
Способ и место введения. Вакцина вводится внутримышечно в верхний наружный
квадрант ягодицы или передненаружную область бедра, анатоксины — до 6-летнего
возраста внутримышечно, затем - подкожно под нижний угол лопатки или в наружную
поверхность плеча на границе средней и нижней третей.
Информация родителям. Следует предупредить родителей о необходимости
предохранения места введения прививочного препарата от механического раздражения:
при возникновении общих и местных реакцийна прививку нужно сообщить о них
участковому врачу (медсестре).
Клиническая картина нормальной реакции после введения прививочного
препарата. Местные реакции могут развиться в течение первых суток после вакцинации.
Они проявляются гиперемией кожных покровов, отечностью мягких тканей до 5 см в
диаметре или небольшим, не более 2 см, инфильтратом в месте введения вакцины. Общая
реакция - кратковременное повышение температуры, слабость, головная боль.
34
Контроль прививочной реакции. Рекомендуется осуществлять через1 ч и 24 ч
послепроведенной вакцинации.
Необычные реакции и осложнения АКДС - вакцинации. Обычно появляются на
первые-вторые, реже третьи сутки, К ним относятся:
1) чрезмерно сильные местные реакции и осложнения. Местные реакции протекают
с отеком и инфильтратом мягких тканей более 8 см в диаметре. Нередко в процесс
вовлекается вся ягодица, бедро и поясничная область. Возможно развитие абсцесса или
флегмоны;
2) чрезмерно сильные общие реакции с длительной (свыше 3 дней) лихорадкой и
интоксикацией;
3) поражение ЦНС. Энцефалопатия может возникнуть на 3-7-й день после прививки.
При этом повышается внутричерепное давление.отмечается длительное (более 6 ч)
нарушение сознания, судороги. У ребенка появляются напряжение большого родничка,
пронзительный крик, длительный плач, фебрильные судороги. Редко развивается
энцефалит с грубыми остаточными явлениями;
4) аллергические реакции (осложнения). Наиболее опасными из них являются
анафилактический шок, коллаптоидное состояние, астматический синдром, круп; 5)
неврит плечевого нерва.
Наиболее реактогенный компонент АКДС - вакцины - коклюшная вакцина.
Осложнения после прививок АДС-М анатоксином развиваются значительно реже.
Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита и краснухи
Прививочный препарат. Вакцина против кори,паротитной инфекции, краснухи тривакцина (например, "Тримовакс", Приорикс, Бельгия, M-M-Р II,) или моновакцины
(Рувакс-коревая, Франция, Рудивакс-краснушная, (Франция), Паротитная вакцина
культуральная живая сухая).
Прививочная доза. Она составляет 0,5 мл. Непосредственно перед прививкой
вакцину растворяют так, чтобы одна прививочная доза содержалась в 0,5 мл растворителя.
Способ и место введения. Тривакцина вводится внутримышечно в верхненаружный
квадрант ягодицы илиподкожно поднижний угол лопатки. Моновакцины вводятся
подкожно под лопатку или в наружную поверхность плеча на границе средней и нижней
третей.
Форма выпуска. Тривакцина выпускается в комплекте с растворителем в шприце.
Она содержит 1 прививочную дозу препаратаи 0,5 мл растворителя. Вакцинаможет
выпускатьсяво флаконе по 10 прививочныхдоз. К нему прилагаются ампулы растворителя
по 5 мл. Моновакцины выпускаются в ампулах по 1 и 2 прививочные дозы, во флаконах по 5 доз. Растворитель прилагается.
Информация родителям. Следует предупредить их о необходимости
предохранения
места
введения
вакциныот
механическогораздражения;
при
возникновении общихи местных реакций на прививкусообщить об этом участковому
врачу (медсестре).
Клиническая картина прививочной реакции после введения:
а) тривакцины. После вакцинации возможно появлениекожной сыпи в виде
небольших красных или фиолетовых пятенразличной формы.Начиная с 5-го дня после
введения препаратамогут наблюдаться повышение температуры, быстропроходящие
катаральные проявления со стороны носоглотки и дыхательных путей, небольшая
экзантема, увеличение лимфоузлов иоколоушной железы;
б) коревой вакцины. С 6-го по 18-й день после вакцинации могут развиться
кореподобные проявления: повышение температуры, легкие катаральные явления,
атипичная необильная кореподобная сыпь;
в) паротитной вакцины. У большинства детей вакцинальный процесс протекает
бессимптомно. В отдельных случаях на 4-12-й день после введения вакцины может
35
повыситься температура. Иногда отмечается гиперемия ротоглотки, насморк, покашливание. Крайне редко наблюдаются симптомы интоксикации (вялость, ухудшение
самочувствия, снижение аппетита), боль в животе, увеличение слюнных желез. Все
симптомы, как правило, проходят в течение 1-3 дней;
г) краснушной вакцины. Может появиться кожная сыпь в виде мелких розеол или
фиолетовых пятен различного размера. У взрослых - боль в суставах, увеличение
лимфатических узлов.
Контроль прививочной реакции. После введения тривакцины его рекомендуется
проводить через 1 ч, на 4-6-е и 12-18-е сутки; коревой вакцины - через 1 ч, на 6-е и 18-е
сутки;паротитной вакцины - через 1 ч, на 4-е и 12-е сутки.
Необычные реакции и осложнения вакцинации. После иммунизации:
а) тривакциной развиваются редко. На 7-30-й день после вакцинации может
возникнуть тромбоцитопеническая пурпура, хронический артрит. Отмечаются случаи
развития фебрильных судорог, паротита, орхита. Исключительно редко наблюдаются
поствакцинальный менингит, односторонняя глухота. Возникновение менингита
возможно в течение 30 дней после вакцинации. Заболевшие, как правило, выздоравливают
без остаточных изменений;
б) коревой вакциной. Развиваются у детей с измененной реактивностью:
токсические реакции - лихорадка, явления интоксикации, катаральные симптомы, изредка
сыпь;энцефалическиереакции - на фоне высокой температуры; аллергические реакции.
Исключительно редко могут развиться энцефалит, тромбоцитопения;
в) паротитной вакциной. Редко возникают на 7-12-й день после прививки: 1)
токсические реакции (лихорадка, боли в животе, рвота) и, 2) энцефалические реакции. На
5-15-й день иногда может возникнуть менингит; 3) аллергические реакции выявляются с
1-го по 16-Й день после вакцинации у детей с неблагоприятным аллергическим
анамнезом;
г) краснушной вакциной. Развиваются редко.
Иммунопрофилактика гриппа
Прививаемые контингенты.Вакцинация обычно охватывает группы повышенного
риска, как это было предусмотрено Календарем иммунопрофилактики по эпидпоказаниям.
С 2006г. приказом МЗ и СР РФ (от 17.01.06 №27 - см. Приложения и от 11.01.07 №I4)
предусмотрена вакцинация против гриппа за счет Федерального бюджета следующих
категорий:
 детей, посещающих дошкольные учреждения,
 учащихся 1-9 классов,
 медицинских работников и работников образовательных учреждений,
 взрослых старше 60 лет.
Данное решение позволит снизить как общую заболеваемость, так и «избыточную
смертность».
Вакцины.Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов
A/Н1N/, А/НзN1 и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Прививки проводят осенью,
предпочтительно до начала повышения заболеваемости.
Вместо ранее выпускавшегося противогриппозного гамма-глобулина применяют
иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозировке.
Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая для детей от 3 лет и
взрослых (Микроген, Россия) - лиофилизат для приготовления раствора. Содержимое
ампулы растворяют в 0,5 мл (1 доза) кипяченой водой (остуженной). Соответствующую
возрасту вакцину вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход на глубину 0,5 см.
прилагаемым распылителемдозатором типа РД одноразового применения. Вакцина слабо
реактогенна. Хранение препаратов при температуре от +2 до +80срок годности - 1 год.
36
Субъединичные и сплит-вакцины, зарегистрированные в России
Вакцина
Гриппол
Субъединичная Микроген,
Россия
Агриппал81 - Субъединичная, Новартис
Вакцине и Диагности
с.р.л, Италия
Бегрuвак Сплит,
Новартис Вакцине и
Диагностике ГмБХ и
Ко, кг, Германия
Состав, консервант
Дозы и методика вакцинации
По 5 мкг А1 и А2, 11 мкг-В,
+ иммуномодулятор
Детям 6 мес - 3 лет 2-кратно по
полиоксидоний 500 мкг,
0,25 мл с интервалом в 4 нед.
мертиолят.
старше 3 лет - по 0,5 мл 1 раз.
Ампулы (0,5 мл)
П015 мкг 3 штаммов, формаль-дегид<20 мкг/доза,
Детям старше 3 лет и взрослым по
может содержать следы
1 дозе (0,5 мл) однократно, до 3
неомицина. Шприц-доза. лет - по 1/2 дозы (0,25 мл) прививаемым впервые и не
По 15 мкг 3 штаммов, без болевшим гриппом - 2 раза через 1
консерванта. Шприц-доза мес.
и ампулы (0,5 мл)
По 15 мкг 3 штаммов, без
Детям до 9 лет 2-кратно, по
консерванта. Шприц-дозы,
0,25 мл (до 3 лет) или 0,5 мл (3- 8
ампулы (0,5 и 0,25 мл),
лет); >9 лет - 1 доза 0,5 мл.
флаконы (5 мл)
По 15 мкг 3 штаммов с
Инфлексал V
виросомальной оболочкой, Детям старше 3 лет и взрослым Субъединичная, Берна имитирующий цельный
0,5 мл в/м или глубоко п/к, детям с
Биотех, Швейцария
вирион. Без консервантов и 6 мес. до 3 лет по 0,25 мл.
антибиотиков
Ваксигрип Сплит,
Санофи Пастер,
Франция
По 15 мкг 3 штаммов, Без
Инфлювак
консервантов и
Субъединичная, Солвей антибиотиков.
Фарма, Нидерланды
Саморазрушающаяся
шприц-доза.
Флюарuкс Сплит,
СмитКляйнБичем
Фарм.ГмБХ Германия
По 15 мкг 3 штаммов,
следы мертиолята и
формальдегида. Шприцдоза.
Лицам >14 лет 1 доза 0,5 мл.
Детям до 3 лет - 0,25 мл, 3 - 14
лет - 0,5 мл, если впервые и не
болели - 2-кратно. Разрешена
вакцинация беременных.
Детям старше 6 лет по 0,5 мл
однократно, 6 мес. 6 лет - по
0,25 мл 2-кратно
Вакцина против птичьего гриппа. Существующие вакцины не активны в отношении
вирусов птичьего гриппа и возможных его будущих мутантов. В настоящее время в мире,
в т.ч. в России, разрабатывается около 10 вакцин из «птичьих» штаммов, об их
эпидемиологической эффективности судить пока трудно.
Прививочные реакции и осложнения.Живые вакцины слабо реактогенны,
температура выше 37,50в первые 3 суток допускается не более чем у 2% привитых. При
подкожном введении цельноклеточных вакцин допускается развитие кратковременной
температуры выше 37,50 или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3 % привитых. При
ихинтраназальном введении субфебрилитет в течение 1-3 суток допускается не более чем
у 2% привитых.
Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48-72 ч.) реакции
не более чем у 3% привитых. Наименее реактогенными по данным международных
37
независимых исследований являются субъединичные вакцины. Описаны редкие случаи
васкулита.
Противопоказания.Для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, к
аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на введение
любой гриппозной вакцины. Сплит- и субъединичные вакцины возможно использовать у
лиц с хронической патологией, в т.ч. с иммунными дефектами, беременных и кормящих
женщин.
Противопоказания для живых вакцин - иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные заболевания, новообразования, ринит, беременность, непереносимость куриного белка.
Постэкспозиционная профилактика. Вакцинацию заканчивают до начала
гриппозного эпидсезона. Во время эпидемии используются интерферон-а - капли в нос
Альфарон, Грипферон (10 000 едlмл) и в аэрозолях: детям 0-1 года по 1 капле (1 000 МЕ);
1-14 лет - по 2, старше 14 лет и взрослым - по 3 капли 2 раза в день 5-7 дней (при контакте
с больным гриппом) или возрастную дозу утром каждые 1-2 дня (в гриппозный сезон). По
той же схеме используют свечи Виферон-1. Интерферона-гамма (Ингарон - 100000 МЕ во
флаконе, разводят в 5 мл воды) детям старше 7 лет и взрослым по 2 капли в нос: при
контакте с больным гриппом - однократно, в гриппозный сезон - 2-3 капли за 30 мин до
еды после туалета носа 1 раз через день 10 дней (повторный курс при необходимости через 2 недели).
Дляпрофилактика гриппа используют римантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для
детей - Альгирем с натрия альгинатом). Дозы римантадина: 100 мг/сут (дети 7-10 лет), 150
мг/сут (дети старше 10 лет и взрослые); Альгирем: дети 1-3 лет 10 мл (20 мг), дети 3-7 лет
- 15 мл: (30 мг) - 1 раз в день в течение 10-15 дней. Арбидол дети 2-6 лет назначают в дозе
0,05 г., 6-12 лет - 0,1, старше 12 лет - 0,2 г.
Ингибитор нейраминидазы озельтамивир (Тамифлю) разрешен для лечения гриппа
А и В в России с 12 лет, в США с 1г. При применении в течение 36 часов после контакта с
больным предупреждает грипп в 80%, активен при птичьем гриппе (но не при ОРВИ).
Профилактическая доза для детей 1-2 мг/кг/сут, для взрослых -75-150 мг/сут. 7 дней после
контакта или до 6 недель во время эпидемии.
Вакцинация лиц с хроническими болезнями. Показана эффективность и
безопасность введения сплит- и субъединичных вакцин больным с серьезной патологией
(лейкоз, реципиенты трансплантата печени, диабет, рассеянный склероз и др.).
Вакцинация больных астмой детей безопасна и эффективна, в т.ч. на фоне обострения.
38