Тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода

Тема 1: «Тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода».
План:
1) виды и причины тазовых предлежаний, методы выявления тазовых
предлежаний;
2) особенности течения и ведения беременности и родов в случае тазовых
предлежаний;
3) особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях;
4) виды и причины поперечных и косых положений, методы диагностики
неправильных положений плода, течение и ведение беременности и родов
при неправильных положениях плода;
5) осложнения при тазовых предлежаниях и неправильных положениях
плода, профилактика, доврачебная тактика, роль акушерки в выявлении
данной патологии и профилактике осложнений.
1) Виды и причины тазовых предлежаний. Методы выявления тазовых
предлежаний.
Тазовые предлежания встречаются в среднем у 4% рожениц. В настоящее
время
большинство
акушеров-гинекологов
относят
роды
в
тазовом
предлежании к патологическим. Во время родов нередко возникают
осложнения у плода и матери. Асфиксия плода, родовые травмы и
мертворож-даемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при
головных.
Многие осложнения можно предупредить, если использовать современные
методы диагностики, правильно вести беременность и роды.
Классификация тазовых предлежании
Принято различать:
1) ягодичные предлежания (сгибательные);
2) ножные предлежания (разгибательные). Ягодичные предлежания делятся
на:
а) чисто ягодичные (неполные);
б) смешанные ягодичные (неполные).
При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз вступают ягодицы: ножки
вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные —
разогнуты.
При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету
таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах.
Ножные предлежания образуются во время родов. Они бывают полными —
когда предлежат обе ножки, и неполными — когда предлежит одна ножка. В
редких случаях наблюдается разновидность ножных предлежании —
коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время
родов в ножное.
Ягодичные предлежания встречаются вдвое чаще ножных. Из ножных
предлежании неполные встречаются чаще полных.
Распознавание тазовых предлежаний.
При распознавании основываются главным образом на данных наружного и
влагалищного исследования. Трудности в диагностике могут быть при
повышении тонуса матки, многоплодной беременности, ожирении и др.
При наружном исследовании над входом или во входе в таз пальпируется
крупная, неправильной округлой формы предлежащая часть мягковатой
консистенции, неспособная к баллотированию. В дне матки определяется
округлая, плотная баллотирующая головка, которая нередко отклоняется от
средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых
предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на
уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции).
При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки.
При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда
легко.
В
таких
случаях
диатноз тазового
предлежания
уточняется
дополнительными методами исследования. В настоящее время можно
применить
непрямую
электрокардиографию
плода,
ультразвуковое
исследование, амниоскопию.
Влагалищное исследование во время родов позволяет получить отчетливые
данные о характере предлежащей части, особенно после разрыва плодного
пузыря и при достаточном открытии зева.
При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая мягковатая часть,
на
которой
определяются
седалищные
бугры,
крестец
и
копчик,
заднепроходное отверстие, половые части плода. При чисто ягодичном
предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, лежащая
рядом с ягодицами. Определение крестца способствует уточнению позиции и
вида (куда обращен крестец, там и спинка).
При большой родовой опухоли малоопытная акушерка может спутать
ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует
прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых
органов и заднепроходного отверстия следует пальпировать очень бережно,
чтобы не нанести травму.
Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распознаются
легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает
при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные
признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие,
большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой
палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к
подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой. По расположению подколенной ямки можно определить
позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при
второй — вправо.
К тазовому предлежанию приводят состояния, нарушающие нормальное
пространственное соотношение плода и конфигурации полости матки, в
результате чего физиологическое предлежание становится невозможным.
Выделяют материнские, плодовые и плацентарные факторы, способствующие образованию тазового предлежания.
Материнские факторы:
■ аномалии развития матки (седловидная, двурогая матка, наличие перегородки в матке);
■ опухоли матки или яичников;
■ узкий таз;
■ снижение или повышение тонуса матки у многорожавших женщин;
■ рубец на матке после операций, в том числе после операции кесарева
сечения.
Плодовые факторы:
■ недоношенность;
■ многоплодие;
■ ЗРП;
■ врождённые аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия);
■ мёртвый плод;
■ неправильное членорасположение плода;
■ особенности развития вестибулярного аппарата плода;
■ незрелость головного мозга плода.
Плацентарные факторы:
■ предлежание плаценты;
■ расположение плаценты в области дна и углов матки;
■ маловодие;
■ много водие;
■ патология пуповины (обвитие, абсолютная или относительная короткость).
Возможной
причиной
тазового
предлежания
служит
наследственная
предрасположенность.
В развитии тазового предлежания плода нельзя исключить одновременное
влияние нескольких факторов.
2) Особенности течения и ведения беременности и родов в случае
тазовых предлежаний.
Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такового при головном предлежании.
Клинически диагноз тазового предлежания устанавливают на основании
следующих данных:
■ над входом в малый таз — предлежащая часть плода, меньшая по объёму и плотности, менее округлой формы;
■ шевеление плода беременная ощущает в нижних отделах живота;
■ место наилучшего выслушивания сердечных тонов плода располагается
высоко (на уровне пупка и выше);
■ при влагалищном исследовании определяют объёмную мягковатую
часть (ягодицы) или мелкие части плода (ножки).
Осложнения
Беременность протекает без осложнений лишь у каждой пятой пациентки.
Как правило, осложнения возникают из-за аномалий, способствующих
образованию тазового предлежания.
Наиболее частые осложнения, сопровождающие тазовое предлежание:
■ угроза прерывания беременности;
■ токсикоз первой половины беременности;
■ гестоз;
■ маловодие;
■ обвитие пуповины;
■ гипотрофия плода;
■ многоводие.
В условиях стационара выполняют наружный профилактический поворот
плода на головку.
Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики и наружного поворота плода:
■ угроза прерывания беременности;
■ возраст первородящей старше 30 лет;
■ уродства плода;
■ рубец на матке;
■ бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе;
■ гестоз;
■ предлежание плаценты;
■ аномалии развития матки;
■ маловодие;
■ многоводие;
■ многоплодная беременность;
■ тяжёлые экстрагенитальные заболевания.
Наружный профилактический поворот плода на головку выполняют в
акушерском стационаре. Очень важен срок выполнения манипуляции. С
одной стороны, поворот необходимо произвести незадолго до предполагаемого срока родов, так как снижается вероятность появления повторного
тазового предлежания, а в случае возникновения осложнений и проведения
экстренного родоразрешения родится зрелый плод. С другой стороны, с
приближением к сроку родов происходит физиологическое уменьшение
количества амниотических вод, что затрудняет выполнение поворота.
Именно поэтому оптимальным сроком проведения наружного поворота
плода на головку считают 34-36 нед.
Относительно необходимости выполнения наружного поворота отсутствует
единая точка зрения. Это обусловлено большим числом противопоказаний,
высоким риском осложнений во время манипуляции. Поворот должен
осуществлять опытный врач с согласия пациентки.
Для проведения наружного профилактического поворота необходимо
соблюдение следующих условий:
 живой плод без аномалий развития;
 нормальные размеры плода;
 повторнородящая мать;
 срок беременности 34—36 нед;
 точно диагностированные предлежание, позиция, вид плода;

удовлетворительное состояние плода;
 хорошая подвижность плода;
 достаточное количество околоплодных вод;
 высокое расположение предлежащей части;
 податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки;
 нормальный тонус матки;
 готовность произвести экстренное кесарево сечение.
Частота успеха наружного поворота колеблется от 25 до 83%. Осложнения
наружного поворота плода на головку:
■ преждевременное излитие околоплодных вод;
■ гипоксия плода;
■ преждевременная отслойка плаценты;
■ плодово-материнские геморрагии (резус-отрицательным беременным после
поворота необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rh,[D]);
■ преждевременные роды;
■ повреждения плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба);
■ эмболия околоплодными водами (редко).
Факторы безуспешного поворота плода на головку при тазовом предлежании
плода:
■ ожирение;
■расположение
многоводие;
■ маловодие;
плаценты
на
передней
стенке
матки;
■ низкое расположение тазового конца плода.
Частота абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании плода
колеблется от 60 до 90%.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих
являются:
■ возраст старше 30 лет;
■экстрагенитальные
заболевания,
требующие
выключения
потуг;
выраженное нарушение жирового обмена;
■ беременность в результате ЭКО, стимуляции овуляции, искусственной
инсеминации;
■ перенашивание беременности;
■ пороки развития внутренних половых органов;
■ сужение размеров таза;
■ рубец на матке;
■ предполагаемая масса плода ниже 2000 г или выше 3500 г
■ признаки гипоксии плода поданным КТГ, нарушение кровотока в системе
мать—плацента—плод
■ гемолитическая болезнь плода;
■ тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;
■наличие
дополнительных
показаний
к
досрочному
прерыванию
беременности;
т настойчивое требование пациентки.
Показаниями
к
кесареву
сечению
во
время
беременности
повторнородящих являются:
■ неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;
■ предполагаемая масса плода 3600 г и более;
■ гипоксии плода, ЗРП 11—III степени, их сочетание;
■ беременность в результате ЭКО;
■ неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;
■ преждевременные роды при массе плода менее 2000 г;
у
■ сужение размеров таза;
■ рубец на матке;
■ разгибание головки III степени;
■ тяжёлая форма гемолитической болезни плода;
■ экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.
Показаниями к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании
являются:
■ излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
■ ножное предлежание плода;
■ аномалии родовой деятельности;
■ признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;
■ отсутствие продвижения тазового конца плода и «вклинивание» тазового
конца плода;
■ предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;
■ выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у
первородящих.
Кроме медицинских показаний к операции кесарева сечения при тазовом
предлежании плода следует учитывать и немедицинские факторы:
■ возраст первородящей старше 30 лет;
■ желание (требование) пациентки;
■ опасность повреждения тазового дна;
■ боязнь неблагоприятного исхода родов для плода и др.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После постановки диагноза тазового предлежания необходимо приложить
все усилия для его исправления (корригирующая гимнастика, своевременная
госпитализация для наружного поворота плода).
При наличии противопоказаний к исправлению тазового предлежания на
головное или при неудавшемся повороте в III триместре беременности
показано проведение нестрессового теста, допплерометрии. Назначают
комплекс лекарственных препаратов для улучшения маточно-плацентарного
кровотока, профилактики аномалий родовой деятельности. Наблюдение
беременных предполагает своевременное выявление и, по возможности,
коррекцию нарушений, вызвавших тазовое предлежание. Для уменьшения
числа рождения крупных детей рекомендуют рациональное питание.
При сохранении тазового предлежания беременную необходимо госпитализировать в стационар на сроке 38-39 нед беременности для обследования
и выбора рациональной тактики ведения родов. Желательно, чтобы
стационар был обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащён
современным оборудованием (ультразвуковые аппараты с возможностями
допплерометрии, кардиотокографы и т.д.), имел постоянную анестезиологическую и неонатологическую реанимационную службу.
ПРОГНОЗ
Детей, рождённых в тазовом предлежании, относят к группе повышенного
риска. Им часто требуется проведение реанимационных мероприятий, а в
дальнейшем — интенсивной терапии, наблюдение невропатологом, ортопедом.
3) Особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях имеет такие моменты.
1-й момент — вставление и опускание ягодиц. При этом своим поперечным
размером ягодицы вставляются в одном из косых размеров малого таза.
2-й момент — внутренний поворот ягодиц, которые из широкой части
продвигаются в узкую и на дне таза устанавливаются в прямом размере,
передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя — к крестцу.
3-й момент — боковое сгибание позвоночника плода в крестцовопоясничном отделе. В этот момент рождается задняя ягодица плода. После
рождения тазового конца туловище выпрямляется, плод рождается до пупка,
затем до нижнего угла лопаток, поворачиваясь спинкой вперед.
4-й момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков. При этом
плечики своим поперечным размером переходят из косого в прямой размер,
переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом акромиальным
отростком.
5-й момент биомеханизма родов — сгибание позвоночника в шейно-грудном
отделе.
6-й момент биомеханима родов — внутренний поворот головки, которая
переходит в прямой размер
выхода из малого
таза, фиксируется
подзатылочной ямкой под лобком.
7-й момент биомеханизма родов — сгибание головки, над промежностью.
Появляется подбородок и последовательно лицевая часть и головка.
При тазовом предлежании плода головка имеет округлую форму, поскольку
ее конфигурации не происходит.
При тазовых предлежаниях плода иногда происходят отклонения от
нормального биомеханизма родов, что неблагоприятно отражается на
состоянии плода. Наиболее часто возникает запрокидывание ручек, которые
располагаются на личике (I степень), впереди ушка (И степень) или позади
затылка (III степень).
При нормальном биомеханизме родов спинка плода во время рождения
туловища поворачивается вперед, и плод рождается в переднем виде, но в некоторых случаях спинка плода поворачивается назад, вследствие чего
наступает осложнение. При этом подбородок плода может задержаться над
симфизом. Если при такой ситуации не будет оказана соответствующая
помощь, плод погибнет от острой гипоксии.
Ручное классическое пособие при тазовом предлежании плода начинается с
освобождения ручек после того, как плод родился до нижнего угла лопаток.
Первой всегда освобождается задняя ручка. При этом обе ножки захватывают
разноименной позиции рукой и отводят в бок, противоположный паховому
сгибу роженицы. Если задняя ручка самостоятельно не выходит из половой
щели, ее освобождают указательным и средним пальцами свободной руки
одноименной позиции: вводят их со стороны спинки плода, скользя ими по
лопатке и плечику до локтевого сгиба, опускают ручку вниз, не отводя ее от
туловища; ручка при этом скользит по личику умывающими движениями.
После освобождения задней ручки туловище поворачивают на 180°, захватив
его двумя руками в области грудной клетки вместе с выведенной ручкой так,
чтобы спинка прошла под лобковым симфизом и повернулась к другому
бедру матери. Вторая ручка освобождается так же, как и первая.
После освобождения ручек немедленно приступают к освобождению
головки. В половые органы вводится та рука, которая освобождала вторую
ручку, плод сидит верхом на этой «внутренней» руке, а ногтевую фалангу ее
указательного пальца акушер вводит в ротик плода. Введенный палец
предназначен для сгибания головки плода, а не является влекущей силой.
Рука,
находящаяся
снаружи,
захватывает
крючкообразно
согнутыми
указательным и средним пальцами плечики плода и играет роль влекущей
силы.
Очень важно во время освобождения головки плода иметь помощника,
который должен помогать освобождению головки, оказывая на нее давление
сверху через брюшную стенку.
При чисто ягодичных предлежаниях применяется способ Цовьянова-1,
который
заключается
в
том,
чтобы
поддерживать
нормальное
членорасположение плода (сгибание в тазобедренных и разгибание в
коленных суставах). Ножки при таком положении, прижимая к грудной
клетке скрещенные ручки плода, предохраняют их от запрокидывания.
Пособие по Цовьянову-1 делается так. Когда ягодицы, прорезавшись в
прямом размере из выхода малого таза, переходят или уже перешли в один из
косых размеров, необходимо во избежание некоторого провисания ягодиц
поддерживать их, что в известной степени предупреждает преждевременное
выпадение ножек.
По мере рождения ребенка руки акушера перемещаются вдоль туловища
вверх, прижимая ножки.
Для облегчения самостоятельного рождения из-под лонной дуги передней
ручки рекомендуется направлять ягодицы несколько на себя и к
соответствующему бедру роженицы (при первой позиции — к левому). Для
рождения задней ручки плод приподнимается кверху (кпереди). В этот
момент одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки
плода.
В случае, если задняя ручка сама не выпадает, она без труда освобождается
из крестцовой впадины.
Для рождения головки туловище плода поднимают к лону.
При отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции,
связанные с ручным пособием по Н. А. Цовьянову, делают не спеша.
При ножных предлежаниях плода проводят ручное пособие по Цовьянову2: вначале уточняют характер ножного предлежания, затем накрывают
стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы, прикладывают
к вульве ладонь во избежание выпадения ножек из влагалища до полного
открытия шейки матки.
О полном раскрытии шейки матки судят по наличию сильного выпячивания
промежности в результате нажимания на нее ягодиц, зияющему анусу.
Убедившись в полном раскрытии шейки матки, роды проводят по
общепринятым правилам, как при тазовых предлежаниях плода.
При возникновении показаний к срочному родоразрешению со стороны
матери или плода прибегают к операциям извлечения плода за ножку, обе
ножки или за паховый сгиб.
Извлечение плода за ножку применяют при неполном ножном предлежании,
захватывая при этом переднюю ножку. Ножку захватывают всей рукой,
располагая большой палец по длине ножки (по Феноменову), а остальными
пальцами охватывая голень спереди.
Затем проводят тракции вниз (можно двумя руками).
Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло
подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла
прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро
поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения
ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы
размещались на крестце, а остальные — на паховых складках и бедрах, затем
тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод
обращен спинкой к симфизу.
Тракциями на себя извлекают туловище плода до нижнего угла передней
лопатки, затем извлекают заднюю ручку.
Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку.
Освобождение головки плода проводят классическим методом.
Извлечение плода за обе ножки проводят при полном ножном предлежании.
Операция извлечения плода за паховый сгиб — очень тяжелая операция.
Первой извлекают переднюю ягодицу, для чего в передний паховый сгиб со
стороны спинки плода вводят указательный палец и производят тракцию
вниз, чтобы влекущая сила была направлена на таз плода, а не на его
бедренную кость, во избежание перелома бедра.
Палец руки, одноименный позиции плода, вводят в передний паховый сгиб.
Вторая рука акушера помогает проводить тракцию плода.
Тракции проводят только во время потуг до тех пор, пока не родится
передняя ягодица и подвздошная кость не подойдет под симфиз. Затем в
задний паховый сгиб вводят в виде крючка указательный палец второй руки
и извлекают плод до нижнего угла лопаток; ножки обычно выпадают сами. В
дальнейшем операцию проводят как при ножных предлежаниях.
Операция извлечения плода за паховый сгиб при помощи крючка
выполняется только на мертвом плоде.
4) Виды и причины поперечных и косых положений, методы
диагностики неправильных положений плода, течение и ведение
беременности и родов при неправильных положениях плода.
Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища
перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода,
при котором продольная ось его туловища образует острый угол с
продольной осью матки. Практически поперечным называют положение,
когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от
срединной оси тела беременной и располагается выше гребня подвздошной
кости, косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной
кости.
Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она
расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии
тела беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода,
определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади
— задний, при выборе метода вмешательства имеет также значение
определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко
входу в малый таз. Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу
в таз или кверху, ко дну матки. При первом из этих положений выполнение
акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.
Этиология возникновения поперечного или косого положения плода
разнообразна. Прежде всего, оно может быть обусловлено понижением
тонуса матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так,
поперечные косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у
многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных
положений плода многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен,
двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков,
располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.
Поперечные косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7 % всех родов.
Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается
на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследовання;
применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование.
При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечнорастянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную
форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода
не определяется; головка прощупывается слева или справа от срединной
линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении
матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию
плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование,
значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время
беременности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при
целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3 — 4 см влагалищное
исследование также не позволяет получить убедительные данные. Однако
это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных
оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно
ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода. При влагалищном
исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше
прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку,
подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из
половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.
Течение беременности и родов при неправильных положениях плода имеет
ряд особенностей. Беременность протекает без особых осложнений, но чаще
отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном
положении плода происходят преждевременно. При отсутствии медицинской
помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни
матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей
плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущенного поперечного
положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери
может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без
разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного
напряжения
нижнего
полюса
плодного
яйца.
Это
обусловливается
отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При
раннем
излитии
вод
роды
отличаются
большой
длительностью.
Стремительное излитие вод часто сопровождается выпадением пуповины
или ручки плода. Выпадение пуповины при поперечном положении плода
может привести к инфицированию и в меньшей степени- гипоксии плода.
Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время
родов; вместе с тем при сохранении подвижности плода и полном раскрытии
зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного
исправления неправильного положения плода.
При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приводят к
вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно
после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким образом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в
матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное
поперечное
положение
судорожными,
плода.
тетаническими,
Продолжающиеся
нижний
сегмент
схватки
становятся
матки
чрезмерно
перерастягивается и истончается. Роженица становится беспокойной,
жалуется на боли в животе, на лице появляется страдальческое выражение,
выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица
вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает «что-то оборвалось в
животе»), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность,
нитевидный
пульс,
значительное
снижение
артериального
давления.
Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливается
струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимметричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти
признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия механического препятствия для рождения плода,— теория разрыва матки Бандля.
Очень важно учитывать, что у женщин с неблагоприятным акушерским
анамнезом (септические заболевания) симптомы угрожающего разрыва
матки
могут
быть
нерезко
выраженными:
матка,
стенки
которой
патологически изменены, может разорваться и без предшествующих
судорожных схваток и резких болей. Смерть роженицы может наступить, как
указывалось
выше,
вследствие
разлитого
перитонита
или
сепсиса.
Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения
родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития
вод, плод погибает от гипоксии.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются
самопроизвольно путем самоизворота (versio spontanea), или рождения плода
сдвоенным
туловищем
(partus
con-duplicato
corpore).
Подобный
благоприятный исход родов возможен как исключение при сильных
схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированном плоде. В
связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов при
живом доношенном плоде.
Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше
пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка
плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка.
Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс
задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При
родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и
головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки.
Ведение
беременности
и
родов
основано
на
своевременном
предупреждении и устранении тех осложнений, которые могут возникнуть
при поперечном положении плода. Беременность, как указывалось выше,
протекает без особых осложнений, однако процент преждевременных родов
значительно повышается, что обусловливается частым многоводием, неправильным развитием матки (двурогая, седловидная), перерастяжением ее,
узким тазом. При беременности сроком 35 — 36 нед положение плода становится более стабильным и при диагнозе поперечного положения необходимо
принять определенное решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременная должна быть госпитализирована в родильный
дом не позже 36 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация будет способствовать благоприятному исходу родов.
В родильном доме беременную тщательно обследуют, и она проходит психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить беременную, что при начале схваток или излитии вод она должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу (акушерке).
При ведении родов необходимо исходить из следующих положений:
1) роды доношенным (или незначительно недоношенным) плодом при
поперечном его положении не могут завершаться самопроизвольно
(самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко;
2) влагалищные методы родоразрешения (ручное извлечение плода за ножку
после поворота его) очень сложны технически, небезопасны для матери и
осложняются высокой мертворождаемостью.
Учитывая
это,
нужно
считать
наиболее
обоснованным
методом
родоразрешения при поперечном положении плода брюшностеночное
кесарево сечение.
Эта операция показана в следующих случаях:
1) первородящая старше 30 лет;
2) при сочетании поперечного положения с другой акушерской патологией
(узкий таз, предлежание плаценты) или опухолью половых органов (миома
матки, бластома яичника), препятствующей рождению плода;
3) при наличии рубцов на матке после кесарева сечения, после прободения
матки;
4) при крупном плоде, маловодии;
5) запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков
инфекции;
6) при угрожающем разрыве матки (как при живом, так и при мертвом
плоде);
7) при выпадении пуповины;
8) при раннем излитии вод.
5) Осложнения
при
тазовых
предлежаниях
и
неправильных
положениях плода, профилактика, доврачебная тактика, роль
акушерки в выявлении данной патологии и профилактике
осложнений.
Если роды решено провести естественным путем, то с началом схваток
роженицу укладывают в постель и внимательно за ней наблюдают. Как
только изливаются воды, производят (в операционной) влагалищное
исследование с целью определения сглаживания шейки матки, степени
раскрытия зева падения пуповины, ручки. При раннем излитии вод или
выпадении пуповины целесообразно в интересах сохранения жизни плода
произвести брюшностеночное кесарево сечение.
Ведение родов естественным путем при поперечном положении и oперация
поворота допустимы при глубоко недоношенном плоде или при родах
двойней, когда второй плод находится в поперечном положении.
Применение акушерского поворота плода (с последующим извлечением его)
возможно также у многорожавшей женщины с благоприятным акушерским
анамнезом (отсутствие в прошлом воспалительных заболеваний половых
органов, операций на матке), а также хорошей подвижности плода.
Прогноз
родов
при
поперечном
положении
плода
в
отсутствие
квалифицированной врачебной помощи неблагоприятен как для матери, так
и для плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и
брюшностеночном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и
плода, влагалищном родоразрешении прогноз благоприятен для матери, но
часто
неблагоприятен
асфиксия).
для
плода (мертворождение, родовая
травма,