Практические навыки педиатра /учебное пособие для студентов
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПЕДИАТРА Часть 2 Издание 2-е, перер., доп. Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело НАЛЬЧИК 2006 УДК 616 (053.2) ББК 57.3 (75) Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии А.С. Калмыкова доктор медицинских наук, профессор А.О. Шомахов Якушенко М.Н., Жетишев Р.А., Шакова А.Х., Тхагапсоева Ж.А., Керимов М.Б., Алабова С.М., Камышова Е.А. Практические навыки педиатра. Часть 2. – Изд. 2-е, перер., доп. – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2006. – 120 с. Методическое пособие является вторым дополненным изданием, в котором большинство навыков представлены обновленными на основе современных данных об уходе и вскармливании детей раннего возраста, а также диагностики и лечения основных заболеваний. Издание предназначено для студентов 4,5,6 курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов медицинских колледжей по специальности «Лечебное дело». Рекомендовано РИС университета УДК 616 (053.2) ББК 57.3 (75) Кабардино-Балкарский государственный университет, 2006 2 ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРАВИЛА ГИГИЕНЫ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ 1. Уход за соответствующими частями головы и туловища: – умывание на 1-м месяце жизни проводится 1 раз в день (утром), на 2-3-м месяце и далее – 2 раза в день (утром и вечером), обязательно теплой водой: лицо можно протереть ватой кипяченой водой. С 5-го месяца жизни ребенка можно умыть водопроводной водой (температура 18-20 °С); умывает малыша мама или медсестра; – протирать ротовую полость грудному ребенку в связи с нежностью и возможным легким травмированием слизистой оболочки нельзя; – ушные раковины протираются во время умывания; наружные слуховые проходы очищаются сухими турундами из ваты только по показаниям; – глаза при необходимости промываются от наружного угла к внутреннему стерильной марлей, смоченной чаем; – для очищения в носовой ход на глубину 1-1,5 см вводится стерильный ватный жгутик, смоченный стерильным вазелиновым маслом (в каждый ход отдельный жгутик), после чего оперативно кругообразным движением изнутри кнаружи ход очищается. Методики лечебных процедур на глазах, ушах, в ротовой полости ребенку первого года жизни, выполняемые только медицинской сестрой, аналогичны методикам всех возрастных групп (см. ниже); – ногти, как и старшим детям, обрезаются 1 раз в неделю; – чем меньше ребенок, тем чаще его необходимо мыть. Это делается после каждого мочеиспускания и дефекации; подмывать нужно только проточной водой. Девочек – обязательно в направлении спереди назад. После этого кожу необходимо вытереть и смазать стерильным маслом (подсолнечным, специальным детским кремом, например «Джонсон-Беби»); – обязательные правила гигиенической ванны: • первое купание обычно делается на 2-й неделе жизни, когда отпадает остаток пуповины и заживает пупочная ранка, в I полугодии – каждый день, во II полугодии – через день; • ванна проводится в определенное время – не раньше, чем через 1 час после кормления или за 40-50 мин до него, а также за 1-1,5 часа до сна. После ванны необходимым является отдых малыша на протяжении получаса (т.е., если ребенка купают вечером и ест он последний раз перед сном в 24.00, то искупать его лучше всего в 23.00); • ванночку (пластмассовую, эмалированную) перед каждым купанием, особенно ребенка первых месяцев жизни, необходимо хорошо вымыть, после чего ополоснуть (англ. rinse, swill) горячей водой; • температура воды: первый месяц – 37,5-37 °С; 2-6 месяцев – 37-36,5°С; 3 после 6 месяца – 36,5-36°С; • продолжительность одного купания на первом году постепенно увеличивается от 3-5 до 10 мин; • положение ребенка: до 6-ти месяцев – лежа так, чтобы голова была несколько выше туловища (вода не должна попасть в наружные слуховые проходы); для этого можно подставить что-то под головную часть ванночки (есть ванночки со специальной для этого приподнятой головной частью) или придерживать голову ребенка на руке; вода наливается до уровня сосков ребенка, оставляя открытой верхнюю часть груди; после 6-ти месяцев – положение сидячее; • поэтапность процедуры: водой 2 раза в неделю с детским мылом, помыть всю поверхность кожи, особенно складки (на шее, между ягодицами, за ушами, в подмышечных, паховых складках и т.п.); приподняв ребенка над водой, сполоснуть его чистой водой из отдельной посуды; быстро завернуть малыша в пеленку и аккуратным прикосновением высушить всю кожу; смазать складки стерильным маслом; запеленать ребенка или одеть. 2. Необходимый ежедневный комплект чистого белья ребенка в возрасте от рождения до 3-х месяцев для полного соблюдения правил гигиены как в домашних условиях, так и в детском отделении должен состоять из: 10-15-ти распашонок, 20-25-ти тонких и 10-15-ти теплых пеленок, 20-25 подгузников или 5-6-ти памперсов, 2-4-х косынки; с 2-3-х месяцев в комплект белья входят ползунки и нагруднички; к концу I года – колготки; – обычно пеленание ребенка проводится перед каждым кормлением, после мочеиспускания и дефекации; – при заболеваниях кожи частота пеленаний увеличивается; Возрастные особенности пеленания ребенка: • после рождения – вначале одевается тонкая распашонка (закладывается сзади на спине). Затем – теплая распашонка (закладывается спереди на груди) – рис. 1. На промежности укладывается подгузник (или укрепляется памперс). Затем ребенок заворачивается в тонкую пеленку, главным образом ручки и ножки – рис. 2. В случае использования подгузника сзади, от поясницы до колен, укладывается полиэтиленовая клеенка (ребенок в памперсе в этом не нуждается). Окончательно малыш заворачивается в теплую пеленку; на 1-м месяце жизни ребенок пеленается с ручками (то есть они «спрятаны» под пеленками); косынки одеваются на голову только после ванны, на свежем воздухе, а также по медицинским показаниям (отит); 4 Рис. 1. Пеленание малыша. Обозначения в тексте Рис. 2. Конечное пеленание новорожденного со 2-го месяца жизни пеленание аналогично описанному методу, однако ручки не прячутся и находятся поверх пеленки; на 3-м месяце, когда малыш дневное время не спит, на нижние конечности одеваются ползунки; на 4-5-м месяце, когда у ребенка выделяется много слюны и он не успевает ее глотать, на шею одевается нагрудничек; к концу 1-го года вместо распашонки одевается рубашка, вместо ползунков – колготки. Пеленание детей первого года жизни Показания. Предупреждение переохлаждения ребенка. Необходимые предметы. Пеленальный стол с матрацем, чистые пеленки, байковое одеяло, распашонки (тонкая и фланелевая). Последовательность действий. На столе стелятся последовательно: байковая пеленка, клеенка, хлопчатобумажная пеленка, подгузник в виде треугольника, помещенный вершиной вниз, косынка для детей первой недели жизни. На ребенка надевают тонкую и фланелевую распашонку, вершина подгузника проводится между ног на живот, а два других угла сверху, навстречу друг другу. Затем ребенка пеленают с ручками (или оставляя их свободными) сначала легкой пеленкой, потом хлопчатобумажной. Головку можно закрывать пеленкой в виде платочка, концы которого проводят под подбородком, или одевать чепчик. При подготовке ребенка к прогулке его заворачивают в одеяльце, сверху завязывают бант. Противопоказания. При обширных инфекционных и ожоговых поражениях кожи открытый способ ведения больного. Естественные реакции. Успокоение или засыпание. Утренний туалет грудного ребенка Показания. Утренний туалет грудного ребенка осуществляется с учетом его состояния для соблюдения санитарно-гигиенических мер. Необходимый инструментарий. Для проведения утреннего туалета нужно иметь чистые пеленки, стерильные ватные тампоны, ватные жгутики, стерильное подсолнечное или вазелиновое масло, мыло "Детское", теплую кипяченую воду, пинцет. 5 Техника выполнения. Каждое утро необходимо умывать ребенка, лучше после первого кормления, а также по мере необходимости. Лицо, шею, ребенка обмывают теплой кипяченой водой или протирают ватой, смоченной кипяченой водой, затем обтирают насухо. В возрасте 1-2-х мес эту процедуру проводят не менее двух раз в день. С 4-5-ти мес можно умывать ребенка водопроводной водой комнатной температуры. Туалет глаз необходимо проводить смоченным кипяченой водой стерильным тампоном. Каждый глаз промывают отдельным тампоном в направлении от наружного угла к переносице. В течение дня глаза промывают по мере необходимости. Носовые ходы ребенка приходится очищать довольно часто. Используются ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают вглубь носовых ходов на 1,0-1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию, так как дети воспринимают ее негативно. Категорически запрещается использовать плотные предметы, например, палочки (спички) с накрученной ватой для предупреждения ранения, прободения органов. Туалет наружных слуховых проходов производят редко, их протирают сухими ватными жгутиками. Ногти ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобно пользоваться ножницами с закругленными браншами или щипчиками для ногтей. Для обработки кожных складок используют стерильные ватные тампоны, смоченные стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. Туалет проводят последовательно: за ушами, шейные, подмышечные, локтевые складки, ягодичные и паховые складки. После мочеиспускания и дефекации ребенка подмывают спереди назад, чтобы избежать загрязнения и инфицирования мочеполовых путей. Подмывание производят рукой, на которую направляют струю теплой воды (37-38 оС). При сильном загрязнении используют нейтральное мыло ("Детское", "Бархатистое"). Можно подмывать детей непроточной водой, например, в тазике. После каждого подмывания кожу ягодиц и паховые складки протирают стерильным маслом. Противопоказания. Тяжелое общее состояние ребенка, явления декомпенсации со стороны отдельных органов и систем, некоторые кожные заболевания. Использование инкубаторов (кувезов) Показания для использования: поддержание оптимального микроклимата при лечении недоношенных детей и доношенных новорожденных высокой степени риска. Известно, что даже незначительный холодовой стресс снижает выживаемость младенцев. Поэтому необходимо поддерживать оптимальную 6 температуру окружающей среды, при которой для сохранения нормальной температуры тела требуется минимальный уровень потребления кислорода. Необходимое оборудование. Инкубатор – это закрытая пластиковая камера, в которой контролируется и поддерживается температура ребенка за счет регуляции и сохранения определенной температуры и влажности воздуха. Помимо этого, поддерживается определенная концентрация кислорода дыхательной смеси. Кроме того, в инкубаторе имеются приспособления, позволяющие проводить такие лечебно-диагностические манипуляции, как взвешивание, изменение положения тела, проведение фототерапии, рентгенографии. Для поддержания температуры и влажности у маловесных детей используются инкубаторы с двойными стенками. Последовательность действий 1. Перед использованием кувеза проводится его дезинфекция (согласно инструкции по использованию, прилагаемой заводом-изготовителем), проветривание в рабочем состоянии, установка воздушных, а в отдельных инкубаторах и бактериальных фильтров. 2. Настройка инкубатора с заданной температурой и влажностью кувеза, в зависимости от массы тела и возраста (табл. 1). Возраст 0-12 ч 12-24 ч 26-96 ч 4-14 сут <1200 35±0,5 ºС 34,5±0,5 ºС 34,5±0,5 ºС 34,5±0,5 ºС Масса тела 1201-1500 1501-2500 34±0,5 ºС 33,5±1,0 ºС 33,8±0,5 ºС 33±1,0 ºС 33,5±0,5 ºС 32±1,0 ºС 33,5±0,5 ºС 32±1,0 ºС >2500 33,0±1,5 ºС 32,0±1,5 ºС 32,0±1,5 ºС 32,0±1,5 ºС Поддержание определенной влажности особенно важно для недоношенных детей, так для детей с массой тела более 1500 г обычно достаточно поддерживать относительную влажность 50-70 %, а для детей с экстремально низкой массой тела необходима влажность порядка 90-95 %. 3. Поскольку в современных инкубаторах имеется система сервоконтроля (измененние температуры в кувезе при перемене температуры тела ребенка), то температурный датчик фиксируется на коже ребенка. Однако необходимо учесть при этом, что идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следует закреплять датчик над ребрами или в области печени. Необходимо также учесть, что система сервоконтроля маскирует изменения температуры тела ребенка, связанные с инфекционными заболеваниями. Все установленные параметры микроклимата контролируются встроенной мониторной системой, а в случае отклонения заданных параметров микроклимата срабатывает звуковая предупредительная сигнализация. 7 4. Через каждые трое суток проводится смена кувеза, а с использованным проводится дезинфекция и проветривание, смена воздушных фильтров. Оценка результата. При создании оптимального микроклимата отсутствует перегревание, охлаждение ребенка, создаются оптимальные условия для роста и прибавки массы тела недоношенного ребенка, быстрейшего выздоровления больного младенца. Осложнения. Перегрев или переохлаждение ребенка при неправильном подборе температурного режима инкубатора или при неисправной работе сервоконтроля кувеза. Рост и размножение микрофлоры, внесенной персоналом отделения во внутреннюю среду инкубатора, что отмечается при несоблюдении санитарно-эпидемиологических требований при работе с кувезами, при несвоевременной смене инкубатора (не реже одного раза в три дня). Все это, в свою очередь, может явиться причиной инфицирования ребенка. Кормление ребенка грудью матери Показания. Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. Грудное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Последовательность действий 1. Займите удобное положение сидя или лежа. Поднесите ребенка к груди так, чтобы его голова и тело находились в одной плоскости. Ребенок должен быть обращен лицом к груди; носик его расположен напротив соска. 8 2. При желании можно поддерживать грудь снизу всей рукой или положить четыре пальца под грудь на грудную клетку, а пятый, большой, – сверху. 3. Коснитесь соском губ ребенка, и, когда ребенок ШИРОКО раскроет рот, позвольте ему взять грудь в рот, плотно прижав его тело к себе (подносите ребенка к груди, а не грудь к ребенку!). Если ребенок правильно приложен к груди, он захватывает ртом не только сосок, но и большую часть ореолы (темного пятна вокруг соска) с расположенной под ней тканью. При этом: – подбородок ребенка касается груди; – его рот широко раскрыт; – его нижняя губа вывернута наружу; – можно видеть большую часть ореолы над верхней губой, а не под нижней; – вы не испытываете никаких неприятных ощущений в груди. Естественная реакция на процедуру. Как правило, ребенок сам выпускает грудь, удовлетворенный и сонный. Режим и техника грудного вскармливания Общие положения. Кратность кормлений для ребенка, родившегося доношенным и зрелым, с нормальной массой тела, устанавливается по его требованию. В первые дни, когда в груди матери молока еще мало, длительность кормления может составлять до 20-30-ти мин, но уже к концу первой недели жизни не должна превышать 15-20-ти мин. Обычно при режиме свободного вскармливания новорожденный ребенок может получать грудь до 10-15 раз в сутки. Такое частое кормление способствует лучшему становлению лактации. Впоследствии, по мере роста ребенка, у него обычно вырабатывается свой режим кормления – от 6 до 8 раз в сутки и, как правило, без ночного перерыва. Однако кормление ребенка в ночное время способствует большей выработке грудного молока. При таком режиме кормления ребенок отличается спокойным поведением, хорошим настроением, крепко спит, дает необходимую прибавку в весе, а у матери при таком типе кормления вырабатывается большее количество молока и способность к его секреции сохраняется длительное время. При каждом кормлении ребенка можно прикладывать к обеим молочным железам. С учетом того, что грудное молоко содержит до 87-90 % воды, при достаточном уровне лактации потребность ребенка в жидкости полностью обеспечивается даже в условиях жаркого климата. Допаивание кипяченой 9 водой допустимо лишь при высокой температуре окружающего воздуха (выше 25 °С) и/или наличии у здорового ребенка даже легких признаков обезвоживания. Потребление грудного молока ребенком в период исключительно грудного вскармливания постепенно увеличивается, достигая постоянного уровня 700-800 мл в день примерно через 1-2 месяца после рождения, с возрастом молоко прибавляется лишь незначительно. Десять врачебных принципов для успешного грудного вскармливания 1. Необходимо строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения рожениц и всего медико-санитарного персонала. 2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания. 3. Постоянно и своевременно информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если матери должны быть временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного, разрешать им находиться вместе в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих). 10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Противопоказания к раннему прикладыванию к груди. Вопрос о противопоказаниях к кормлению ребенка грудью решает только врач. Выделяют две разновидности противопоказаний: 1. Со стороны матери: оперативное вмешательство в родах; тяжелые формы гестозов; значительные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде; открытая форма туберкулеза; состояние декомпенсации хронических заболеваний сердца, легких, почек, печени; острые психические заболевания; злокачественные новообразования. 10 При положительной серологической реакции на ВИЧ–инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку, учитывая желание матери. 2. Со стороны ребенка: оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов; тяжелая степень асфиксии новорожденного; нарушение мозгового кровообращения II-III степени; глубокая степень недоношенности; тяжелые аномалии и пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.). К числу противопоказаний до последнего времени относили также родоразрешение путем кесарева сечения. В настоящее время кесарево сечение не является строгим противопоказанием к грудному вскармливанию с первого дня жизни новорожденного. После окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец – в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. Данный перечень заболеваний позволяет считать, что противопоказания к кормлению грудью встречаются исключительно редко. Вопрос о том, можно ли такого ребенка вообще кормить грудью в последующем, зависит от его состояния и решается в индивидуальном порядке. Правила и техника кормления грудью Каждая женщина может кормить ребенка грудью. Кормление грудью не разрешается только в исключительных случаях, когда мать страдает тяжелыми заболеваниями (см. Противопоказания к кормлению грудью). При большинстве острых инфекционных заболеваний матери грудное кормление не отменяется. Но мать должна соблюдать определенную осторожность: надевать маску из нескольких слоев марли, тщательно мыть руки. В остальном проблемы возникают из-за незнания правил и техники кормления. Первое правило – ранний контакт матери с ребенком в первые 30-60 мин после рождения. Сразу после рождения ребенка кладут на живот матери. Этот контакт «кожа к коже» позволяет малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца. Затем ему помогают найти грудь и взять сосок. Второе правило – правильно приложить ребенка к груди, что предупредит появление трещин и обеспечит нужное количество молока в дальнейшем. Нет никакой необходимости в специальной обработке сосков перед кормлением, так как это ведет к удалению натуральных масел с кожи сосков и ареолы, на ней могут быстро образоваться трещины. Кормить ребенка можно лежа или сидя, близко поднося его к груди; чтобы малыш мог взять в рот достаточно большую часть груди. Ребенок должен быть расположен плотнее и лицом к матери, «живот к Рис. 3 11 животу», чтобы ему не надо было поворачивать голову. Необходимо поддерживать младенца за спинку и плечи, не надавливая на голову, иначе он будет рефлекторно откидывать ее назад. Грудь следует взять в ладонь четырьмя пальцами снизу и одним сверху, расположив пальцы дальше от соска, чтобы не мешать ребенку дышать (рис. 3). Голодный ребенок обычно сам открывает рот и ищет грудь. Если он этого не сделал, соском необходимо прикоснуться к губам ребенка, чтобы он открыл рот. Ребенок должен захватить не только сосок, но и обязательно околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Это предупредит аэрофагию у ребенка и образование трещин и воспаление сосков у матери. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, подбородок, щеки и нос – плотно прилегать к груди. Ребенок втягивает сосок и ареолу груди, а затем, надавливая на них языком, выжимает молоко. Если мать почувствовала боль – это значит, что ребенок неправильно взял грудь, надо осторожно прикоснуться пальцем к губам ребенка, чтобы он открыл рот и попытаться приложить повторно. Третье правило – кормить ребенка рекомендуется по потребности, в первые дни по 10-15 раз в сутки; у каждого ребенка свой биоритм, и через 2 недели вырабатывается режим кормления – обычно до 6-8-ми раз в сутки. Следует давать ребенку поочередно сосать обе груди. Это способствует выработке молока. Не следует делать ночных перерывов в кормлении – ночное молоко более калорийно. Частое кормление способствует увеличению лактации. Рекомендуется давать ребенку возможность сосать грудь, когда он хочет и сколько хочет. Состав молока меняется в течение суток и в течение одного кормления. Молоко всегда ценно и полезно, оно не бывает плохим, в грудном молоке есть вода и все вещества, необходимые для утоления жажды и голода. Дети сосут грудь для ощущения комфорта так же, как и для утоления голода. Четвертое правило – не следует сцеживать молоко, так как грудная железа должна получать правильную информацию (через нервно-мышечный и железистый аппарат, гуморальным путем) о нужном для ребенка количестве молока. В течение дня ребенок высасывает разное количество молока. Важен психологический контроль, желание кормить, вера в то, что грудное молоко – это лучшая пища для малыша. Однако в отдельных случаях (нагрубание, избыточная лактация и т. д.) надо сцедить молоко. Пятое правило – ребенку не надо никакой дополнительной пищи до 4-6-ти месяцев. Если дополнительно кормить ребенка из бутылочки, то продукция грудного молока уменьшается, ребенок сосет не так активно, так как уже не голоден. При необходимости дополнительного питания пищу лучше давать с помощью чашки, чайной ложки или пипетки. Затруднения при кормлении грудью Со стороны матери: 12 1. Маленькие, плоские соски. Используют специальные накладки, массаж сосков до родов. 2. Задержка появления молока. У большинства женщин нагрубание молочных желез и интенсивное образование молока наступает на 3-5-й день после родов. Однако у некоторых женщин становление лактации может задерживаться до 15-20-го дня. В этих случаях не стоит спешить с диагнозом гипогалактии. Необходимо прикладывать ребенка к груди не менее 12-ти раз, давать ребенку обе груди, как можно дольше избегать докармливания ребенка. Если приходится прибегать к докармливанию, следует давать докорм с ложечки. 3. Чрезмерно интенсивное образование молока. В этой ситуации возникают затруднения при захватывании ребенком соска напряженной, болезненной железы. При этом необходимо прибегать к специальному «сцеживающему» массажу. 4. Ссадины и трещины сосков. Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неправильным положением ребенка у груди. В родильном доме мать кормит ребенка в положении лежа. Она ложится на бок и приближает молочную железу к лицу ребенка. При прикосновении щеки к молочной железе ребенок открывает рот, отыскивает сосок и крепко обхватывает его (физиологические поисковый и сосательный рефлексы). Необходимо следить за тем, чтобы ребенку в рот попал не только сосок, но и околососковый кружок. С 3-4-го дня мать начинает кормить ребенка в положении сидя. Поза должна быть удобной, обеспечивать опору для спины и руки, на которой лежит малыш. Голова ребенка должна лежать на локтевом сгибе согнутой руки. Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди. Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочными железами и соблюдать следующие правила: 1. Строгое соблюдение правил личной гигиены. Перед кормлением необходимо тщательно вымыть руки. Безупречно чистым должен быть бюстгальтер (из хлопчатобумажной ткани). 2. Перед кормлением следует сцедить несколько капель молока, находящегося в выводных протоках молочной железы, так как это молоко может быть инфицировано. Прежде чем приступить к кормлению, соски нужно протереть стерильной ваткой, смоченной кипяченой водой. 3. Необходимо избегать частого мытья желез с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков. Не 13 пользоваться кремами, растворами антисептиков, антиперспирантами, так как они могут вызывать развитие дерматита у ребенка. 4. После кормления одной грудью обязательно следует приложить вторую, а следующее кормление начинать с той груди, которой закончилось предыдущее. 5. После кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе. Остатки молока можно снять мягкой хлопчатобумажной тканью. Соски всегда должны быть сухими. Для этой цели можно использовать специальные гигиенические прокладки или стерильные марлевые салфетки. 6. Использовать специальное белье для кормящей женщины (бюстгальтеры), которые обеспечивают оптимальное положение молочных желез и предотвращают лактостаз. Обрабатывать трещины сосков лучше всего сцеженным грудным молоком либо различными антисептическими растворами, отварами трав. Профилактика ссадин и трещин сосков заключается в правильной технике «отнимания» груди: ребенок сам должен открыть рот и отпустить сосок, который иначе травмируется. Чтобы вынудить ребенка открыть рот используют разнообразные приемы: кратковременно сжимают нос, надавливают на подбородок. Со стороны ребенка: 1. Ринит при ОРВИ. Для облегчения сосания непосредственно перед кормлением закапывают сосудосуживающие капли. 2. Слабая сосательная активность. Необходимо чаще прикладывать ребенка к груди, сцеживать молоко и докармливать им ребенка с ложечки. 3. Пороки развития зубочелюстной области – расщелины твердого неба и губы («заячья губа», «волчья пасть» и др.), недоразвитие нижней челюсти. Оценка полученных результатов. Основной показатель того, достаточно ли ребенку грудного молока – его поведение. Если после очередного кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, достаточно долго спит (возможно, частично бодрствует) до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Получая достаточное количество грудного молока, ребенок мочится не менее 6 раз в сутки, стул имеет однородную желто-соломенную мягкую консистенцию, без неприятного запаха; частота испражнений от 1-го до 6-8-ми раз в сутки. Объективными критериями адекватности грудного вскармливания являются нормальные показатели физического и психомоторного развития ребенка. Правила введения прикорма Показания для проведения. Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином "прикорм". 14 Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока другими продуктами питания обусловлена следующими основными факторами: 1.Потребностью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на определенном этапе развития младенцев (с 4-6-ти мес), становится недостаточным; 2. Целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка; 3. Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника детей. Сроки введения прикорма детям 1 года жизни в 4-6 мес 4-4.5 мес – фруктовое пюре, сок 5 мес – овощное пюре, растительное масло злаки (безмолочная каша, без глютена) – гречка, рис 6 мес – молочная каша (+овсяная, пшеничная, кукурузная), творог, сливочное масло 7 мес – печенье, желток 8 мес – мясной фарш, кефир, хлеб пшеничный 8,5 мес – рыбные блюда Последовательность действий при кормлении При введении прикорма следует твердо придерживаться следующих правил: 1. Начинать введение любого нового продукта только тогда, когда ребенок не болен. 2. Не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок. 3. Прикорм следует давать детям до кормления грудью, с ложечки, а не через соску. 4. Введение любого нового вида пищи следует начинать с одного продукта, постепенно переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы. Например, введение соков начинать с яблочного, затем вводить смесь из двух соков (яблочного и грушевого), позднее из трех (яблочного, грушевого и черносмородинового) и т.д. Такие же правила соблюдаются при введении овощных пюре и молочных каш (постепенный переход от одного вида овощей или злаков продукта к их смеси). Это необходимо для выявления возможных аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при использовании их смеси. 5. Каждый новый продукт (блюдо) надо вводить постепенно, с небольших количеств (сок – с нескольких капель, пюре и кашу – с 1/2 чайной ложки), внимательно наблюдая за его переносимостью. При появлении симптомов плохой переносимости продукта (нарушение функции 15 кишечника, аллергические реакции и др.) необходимо прекратить введение этого продукта и попытаться вновь ввести его через некоторое время. При повторной негативной реакции от введения продукта следует отказаться и попытаться заменить его аналогичным (например, яблочное пюре – грушевым, гречневую кашу – овсяной и т.п.). Следует особо подчеркнуть, что с учетом неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарногигиенического уровня населения, основу прикорма детей первого года жизни должны составлять продукты и блюда промышленного выпуска, предназначенные для данной возрастной категории. Продукты промышленного производства обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и их строго заданный химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пищевых веществах, включая витамины и минеральные вещества. К числу таких продуктов относятся: разнообразные консервированные фруктовые, овощные и фруктовоовощные соки и пюре; сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси (каши), как правило, обогащенные основными витаминами, железом и кальцием, дополнительное поступление которых с пищей является важным способом профилактики анемии, нарушений баланса кальция и др.; мясные и мясо-растительные, рыбные и рыбо-растительные пюре (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмельченные). Кормление ребенка из ложечки Показания для проведения. Кормление с ложечки применяют при необходимости дать ребенку докорм, ввести блюдо прикорма, а также при даче лекарств. Противопоказания. Отсутствие глотательного рефлекса. Необходимое оборудование: чайная ложечка, готовое блюдо прикорма или смесь, салфетка. Последовательность действий при выполнении. При кормлении с ложечки ребенка держат на руках в вертикальном положении или сидя в специальном креслице. Малыми порциями вливают смесь или прикорм (от 1/4 до 1/2 чайной ложки). Следующую порцию дают ребенку только после того, когда ребенок проглотит предыдущую. После кормления необходимо убедиться, что все проглочено. Важно, чтобы вводимый продукт был тщательно гомогенизирован. Не прибегать к насильственному кормлению. Естественная реакция на процедуру. Глотание. Появление чувства насыщения. Возможные осложнения при нарушении правил кормления. Попадание пищи в дыхательные пути, аспирация, поперхивание. 16 Кормление детей со стоматологическими проблемами, в первую очередь – при трудностях, связанных c нарушением акта сосания и глотания (расщелина твердого и мягкого неба, синдром Пьера – Робена, трахео-пищеводные свищи). Специальные приспособления Medela позволили пересмотреть подход к некоторым проблемам, которые ранее препятствовали грудному вскармливанию. Поильник Хабермана. Предназначен для докармливания ребенка сцеженным молоком или смесями. Исключает отвыкание ребенка от груди, часто развивающееся при кормлении из бутылочки с соской. Поильник имеет приспособление для регулирования скорости потока молока. Рекомендуется для вскармливания недоношенных детей, а также для вскармливания детей с расщелиной верхней губы или неба. Мягкая ложечка (SoftCup™) применяется для докорма детей как альтернатива бутылочке с соской, при этом ребёнок не отвыкает от груди. Существенно облегчает процесс кормления. Благодаря специальному клапану позволяет легко дозировать поступление пищи. Правила кормления старших детей через зонд Показания. Бессознательное состояние ребенка, психические расстройства, сопровождающиеся полным отказом от приема пищи, травматические повреждения органов полости рта, отсутствие сосательного или глотательного рефлексов, недоношенность III степени. Необходимый инструментарий: градуированная бутылочка; шприц; воронка, вместимостью 150-200 мл; резиновый или полиэтиленовый зонд; необходимое количество молока или жидкой пищи. Техника выполнения Инструментарий должен быть простерилизован кипячением в течение 15-20-ти мин и остужен до температуры тела больного. Существует два способа кормления с помощью зонда: через нос и через рот. Через рот зонд используют при одноразовом кормлении. При введении зонда через нос можно оставить его в желудке на 2-3 дня, прикрепив наружный конец зонда лейкопластырем к щеке и голове ребенка. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна расстоянию от переносицы ребенка до конца мечевидного отростка грудины (у новорожденных 10-12-ти см). Зонд, резиновую трубку, воронку перед зондированием стерилизуют кипячением. Перед введением зонда всю систему заполняют молоком для предупреждения попадания воздуха в желудок. Кончик зонда смачивают в растворе буры с глицерином и вводят по средней линии языка до установленной метки. Зонд во время введения необходимо плотно 17 прижать пальцами, или зажимом, чтобы не допустить вытекания молока. После введения зонда нужно выждать некоторое время, чтобы убедиться в правильности его местонахождения. Если зонд находится в пищеводе, состояние ребенка остается удовлетворительным, он не проявляет беспокойства. При попадании зонда в трахею ребенок синеет, начинает кашлять, давиться. В этом случае зонд необходимо извлечь, а ребенку дать подышать кислородом. Если зонд в желудке, зажим или пальцы открыть, и молоко начинает выливаться в желудок, а если не вытекает, то помочь шприцем. Способ кормления через зонд бывает одномоментным, когда зонд вводят в желудок ребенка только для одного кормления и постоянным, если зонд оставляют в желудке в течение нескольких дней (2-3 дня). Кормление через постоянный зонд имеет ряд преимуществ: при его применении молоко в желудок вводят каплями, через него можно вводить лекарственные вещества и глюкозу для питья. Противопоказания. Противопоказанием к кормлению через зонд является атрезия пищевода. Нежелательные последствия. Можно при неосторожном введении зонда повредить слизистую пищевода, возможно попадание пищи в дыхательные пути ребенка, возникновение рвотного рефлекса во время кормления. Кормление новорожденных через зонд Показания. Вскармливание через зонд позволяет осуществить энтеральное поступление питательных веществ в случае, когда ребенок не может сосать и/или глотать самостоятельно. Причиной этого чаще являются: 1. Отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфофункциональной незрелости. 2. Тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией. 3. Внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга. 4. Ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга). 5. Пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы. 6. Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Раннее начало энтерального вскармливания пусть даже и зондового способствует стимуляции развития слизистой желудочно-кишечного тракта, улучшению моторики кишечника, повышает секрецию регуляторных гормонов, способствует физиологическому заселению кишечника микрофлорой, нормализации кровоснабжения кишечника. Раннее начало хотя бы частичного энтерального вскармливания приводит к снижению риска развития язвенно-некротического энтероколита. Противопоказания для зондового кормления: 18 • пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие экстренного хирургического вмешательства; • вздутие живота; • отсутствие активной перистальтики; • неотхождение мекония. Необходимое оборудование: 1. Желудочный зонд соответствующего размера, который должен отвечать следующим требованиям: быть изготовленным из термолабильного материала со специальной обработкой поверхности для снижения эффекта залипания на слизистой оболочке, иметь стандартный переходник типа "луер" для соединения со шприцем или капельницей, крышку на переходнике, цветовой код переходника, сантиметровую шкалу, рентгеноконтрастную полосу. Рекомендуемые размеры зонда в зависимости от массы тела (Рис. 4.) 19 Рис. 4 Рекомендуемые размеры зонда в зависимости от массы тела ребенка: Размеры зонда Носовой – № 4 Ротовой – № 6 Носовой – № 6 Ротовой – № 10 Масса тела Менее 1000 г Менее 2500 г 2. Фонендоскоп. 3. Лейкопластырь (желательно специальный). 4. Шприц (10-ти и 20-ти мл в зависимости от возраста и веса ребенка). 5. Питание для ребенка (грудное молоко, приготовленная смесь). Последовательность действий при введении зонда: 1. Вымыть руки. 2. Надеть перчатки. 3. Проверить наличие и исправность оборудования. 4. Проверить температуру вводимого питания. 5. Измерить зонд от мочки уха через кончик носа до края мечевидного отростка грудины у ребенка и отметить это расстояние на зонде. 6. Вставить зонд через нос или через рот. Если введение зонда через ноздрю затруднено, то нельзя повторять попытку с применением мышечного усилия, а попробовать введение через другую ноздрю. Затруднение введения может быть связано с сужением носового хода, пороком развития. О затруднении проведения зонда медсестре необходимо указать лечащему врачу, и эти данные должны быть зафиксированы в истории болезни. 7. Зонд вводится на длину, соответствующую отметке, которая должна находиться у края ноздри и быть постоянно видна при проведении кормления, что свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. 8. Удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого. Эту процедуру необходимо проводить перед каждым введением питания через зонд, для определения уровня остаточного содержимого желудка. 20 9. Закрепить зонд лейкопластырем. 10. Присоединить шприц с питанием, которое может проводиться капельно через дозатор или через шприц без поршня под действием силы тяжести. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом, а сестра контролирует состояние ребенка на фоне введения. При обычном [дробном] зондовом питании под действием силы тяжести длительность кормления должна составлять не менее 10-15-ти мин. При использовании поршня необходимо убедиться в отсутствии остаточного молока в желудке и продолжать кормление также не менее 1015-ти мин или дробно. Удалить зонд или оставить зонд в желудке, закрыв его. После кормления поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом. Возможные осложнения при проведении процедуры вскармливания через желудочный зонд: 1. Использование зонда несоответствующего размера. • Травма слизистой носа. • Развитие пролежней в носовом ходе. • Гиперпродукция слизи с развитием вторичного бактериального ринита. 2. "Закручивание" зонда в области пищевода. При этом питание свободным беспоршневым методом невозможно, что является основным клиническим критерием неправильного положения зонда. Однако, если используется дозатор или "поршневой" метод, питание будет поступать в пищевод, могут развиться следующие осложнения: • Травма пищевода • Эзофагит • Рвота с возможной аспирацией Для того чтобы избежать подобного осложнения, перед каждым введением питания необходимо потянуть поршень на себя и получить желудочное содержимое. 3. Проведение зонда за привратниковую заслонку в двенадцатиперстную кишку. При этом питание поступает в тонкую кишку, минуя желудок. • Раздражение пилорического сфинктера, что приводит к рвотам (возможность аспирации), снижению или повышению тонуса сфинктера. • Нарушение процесса пищеварения, переваривания и всасывания. Техника проведения контрольного взвешивания Количество высосанного из груди молока определяется путем контрольного взвешивания ребенка. Цель – выяснить, достаточное ли количество молока получает ребенок в соответствии с возрастом. Контрольное кормление необходимо проводить в часы кормления по режиму. Для проведения процедуры необходимо отрегулировать 21 медицинские весы, запеленать ребенка с использованием пластиковой подкладки или клеенки, чтобы в случае мочеиспускания исходная масса его тела не изменилась. Количество молока, высосанное ребенком при контрольном кормлении, определяется разницей массы тела до и после кормления грудью. Одно кормление не может служить критерием уровня лактации у матери. Недостаток молока в груди матери устанавливается на основании контрольных кормлений, проведенных несколько раз в течение различного времени суток. Суточное количество смесей, необходимых для докорма, устанавливается на основании учета высосанного ребенком и сцеженного матерью молока. Основное значение в решении вопроса о назначении докорма имеет самочувствие ребенка и динамика массы тела. Пальпация черепных швов, измерение размеров большого родничка, окружности головы Для оценки состояния черепных швов врач, осуществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким образом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы – на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются теменные и затылочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании на область краев родничка и швов. Патологическое размягчение краев швов наблюдается при рахите. Расхождение швов – при гидроцефалии, преждевременное заращение черепных швов (краниостеноз) – при гипервитаминозе Д. Черепицеобразное нахождение костей друг на друга может наблюдаться у новорожденных с родовой травмой. Измерение размеров большого родничка проводится детям первого года жизни с целью оценки темпов окостенения костей черепа, выявления симптомов рахита, гидроцефалии и других патологических состояний. Размер большого родничка измеряется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Необходимо ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, определить, имеется ли выбухание, западение, пульсация родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли излишней податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. Значительное выпячивание и усиление пульсации родничка свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Западение родничка – о значительной потере жидкости (эксикозе). Окружность головы измеряется мягкой сантиметровой лентой. Для этого ленту накладывают сзади на наружный затылочный выступ. Спереди 22 проводят по надбровным дугам. Ленту слегка сдавливают, чтобы прижать волосы. Полученный результат сравнивают с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани (например, при рахите) или с гидроцефалией. Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга или при краниостенозе. 23 Измерение окружности головы ребенка Показания. Наблюдение за изменением окружности головы является неотъемлемым компонентом врачебного контроля за физическим развитием. Это связано с тем, что окружность головы отражает общие закономерности биологического развития ребенка. Контроль за изменением окружности головы необходим для оценки динамики гипертензионно-гидроцефального синдрома, перинатальной энцефалопатии, приобретенной гидроцефалии и других поражений центральной нервной системы. Противопоказания – нет. Необходимое оборудование. Сантиметровая лента. Последовательность действий при выполнении. Окружность головы измеряют у детей грудного возраста в положении ребенка на спине или сидя на руках у матери. У детей старшего возраста окружность головы измеряют в вертикальном положении. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально через затылочный бугор, на лбу по надбровным дугам. Показатели на сантиметровой ленте должны находиться перед глазами исследователя. Возможные осложнения при проведении процедуры или исследовании – нет. Оценка полученных результатов. Окружность головы у новорожденного 34-35 см. У детей первого года она увеличивается ежемесячно на 1 см, составляя к году 46-47 см. Окружность можно вычислить по следующим формулам: до 6 мес. 43 -1,5х (6-n), где n – возраст ребенка в месяцах. Окружность головы 6-месячного ребенка равна в среднем 43 см. В среднем размер головы к году увеличивается на 10-11 см. Окружность головы у детей 2-15 лет можно вычислить по формуле: окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см, на каждый последующий год прибавить 0,6 см, на каждый недостающий год из 50 см надо вычислить 1 см, то есть до 5 лет: 50-(1хn), где n – возраст ребенка; после 5 лет: 50+0,6х(n-5). Определяемый признак Окружность головы у детей первого года жизни Окружность головы у детей 2-15 лет 24 Способ расчета Окружность головы в 6 мес составляет 43 см на каждый недостающий месяц вычитают 1,5 см на каждый последующий месяц прибавляют 0,5 см Окружность грудной клетки ребенка 5 лет – 50 см на каждый недостающий год из 50 см надо вычесть 1 см 50-(1хn) на каждый последующий год прибавить 0,6 см 50+0,6 х (n-5) Также для оценки результатов измерения окружности головы можно использовать центильный метод (по соответствующим таблицам). Методика определения слуха, тактильной, болевой чувствительности Слух у ребенка раннего возраста проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок или шум погремушки. Слышащий ребенок смыкает веки, вздрагивает и поворачивает голову в сторону звука. У детей старшего возраста слух исследуют по восприятию громкой, шепотной речи, звучания камертона, а также с помощью аудиометрии. Тактильную чувствительность проверяют прикосновением к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. О тактильной чувствительности детей первых месяцев жизни судят по возникновению безусловных рефлексов: смыкание век при дотрагивании к ресницам и векам; сосательные движения при дотрагивании до губ, поворот головы в сторону раздражителя; тыльное сгибание пальцев ног при поглаживании подошвы. У ребенка более старшего возраста щекотание стоп, шеи, подмышечных впадин вызывает ответную эмоциональную реакцию (плач, смех). При определении болевой чувствительности ребенка просят закрыть глаза и наносят ему несколько уколов иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом иглы. При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая «остро» или «тупо». Маленький ребенок реагирует на укол беспокойством. Исследование сухожильных рефлексов Цель исследования. Определение уровня поражения головного и спинного мозга. В ходе изучения оценивается поражен центральный или периферический мотонейрон. Для этого определяют, имеется ли повышение рефлекса (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия) или полное отсутствие (арефлексия). Противопоказано исследование в момент судорог, а также при необходимости проведения реанимационных пособий. Необходимое оборудование. Неврологический молоточек для исследования сухожильных рефлексов. Последовательность действий при выполнении зависит от того, какой сухожильный рефлекс изучается. Наиболее часто исследуются следующие сухожильные рефлексы: Вид сухожильного рефлекса 1. Карпорадиальный (запястно-лучевой) 2. С двухглавой мышцы (сгибательно-локтевой) 3. С трехглавой мышцы (разгибательно-локтевой) 4. Коленный Сегментарная локализация С5–С6 С5–С6 С6–С7 L2–L4 25 5. Ахиллов L5–S2 Сухожильный рефлекс исследуют при перкуссии молоточком по сухожилию – ответ проявляется двигательной реакцией соответствующей мышцы. Для определения этих рефлексов необходимо вызывать их в соответствующем положении, благоприятном для рефлекторной реакции (отсутствие напряжения мышц, среднее физиологическое положение). Исследование рефлексов проводят «сверху вниз», начиная с нижнечелюстного, далее сгибательно-локтевого, разгибательно-локтевого, коленного, ахиллова. Сопоставление выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций. Естественная реакция на исследование Карпорадиальный или пястнолучевой рефлекс вызывается при ударе в области шиловидного отростка лучевой кости. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90º и находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. В ответ происходит сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев. Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 120º, без напряжения. В ответ на удар разгибается предплечье. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы над олекраноном. Рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом почти 90º. В ответ на удар разгибается предплечье. Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. В ответ происходит разгибание голени. При исследовании рефлекса в горизонтальном положении ноги больного должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом (около 120º) и свободно лежать на левом предплечье исследуещего. При исследовании в положении сидя ноги больного должны находиться под углом 90º к бедру или одна нога – перекинута через другую. Если рефлекс вызвать не удается, то применяют метод Ендрашика: рефлекс вызывают в то время, когда больной тянет в сторону кисти с крепко сцепленными пальцами рук. Пяточный (ахиллов) рефлекс вызывается ударами молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ происходит подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножных мышц. У лежачего больного в положении на спине нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа – в голеностопном суставе под углом 90 º. Исследующий держит стопу левой рукой, а правой перкутирует ахиллово сухожилие. В положении больного на животе обе ноги сгибают в коленном и голеностопном суставах под углом 90 º. Исследование этого рефлекса можно проводить поставив больного на кушетке на колени так, чтобы стопы были согнуты под углом 90 º. 26 Оценка полученных результатов Гиперрефлексия наблюдается (как и спастическая гипертония мышц) при поражении центрального двигательного нейрона и нарушении связи сегментарного двигательного аппарата с корой больших полушарий, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости периферического мотонейрона. Гипорефлексия и арефлексия свидетельствуют о поражении периферического двигательного нейрона. Повышение сухожильных рефлексов сопровождается расширением рефлексогенных зон. Например, коленный рефлекс может вызываться со всей передней поверхности бедра и голени, ахиллов – с подошвы. В ответ на вызывание рефлексов может отмечаться клонус стоп, коленных чашечек и кистей. Клонус – это ритмичное сокращение мышц в ответ на растяжение сухожилий. Он является следствием резкого повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидных путей клонус может возникать спонтанно, при перемене положения конечности – при прикосновении, при попытке изменить положение тела. В менее выраженных случаях вызывание клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти) или резкого отведения коленной чашечки вниз (клонус коленной чашечки). Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия отмечается у возбудимых детей при повышении внутричерепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахиллов рефлекс вызывается с трудом, он непостоянен. К 3-4-м месяцам жизни, когда подошвенное сгибание начинает преобладать, ахиллов рефлекс становится более отчетливым. Пальпация лимфатических узлов Показания. Пальпация лимфатических узлов показана при многих воспалительных заболеваниях и особенно при болезнях системы крови. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении. Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и пальпацию. Помещение, где находится больной, должно быть теплым, руки исследователя должны быть чистыми, сухими и теплыми. Пальпировать необходимо системно, с двух сторон. Техника выполнения. Для пальпации затылочных лимфатических узлов руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. 27 Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, ощупывают всю поверхность затылочной кости. Для исследования лимфатических узлов сосцевидного отростка тщательно прощупывают область сосцевидного отростка с обеих сторон. При исследовании подбородочных лимфатических узлов голова ребенка слегка наклонена вниз, пальцы исследователя ощупывают область под подбородком. Для исследования подчелюстных лимфатических узлов голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Переднешейные или тонзиллярные лимфатические узлы пальпируются кпереди от m. sternoclaidomastoideus. При пальпации заднешейных лимфоузлов пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон сзади rasternoclaklomastoideus. Надключичные лимфоузлы пальпируют в надключичной ямке между m.sternoclaidomastoideus и m.trapezium. Подключичные лимфоузлы пальпируют под ключицей по ходу верхних ребер. Для прощупывания подмышечных лимфоузлов больного нужно отвести руку в сторону для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечную область, после этого больной опускает руку и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки. Для пальпации локтевых лимфоузлов необходимо захватить кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и средним и указательным пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше. Торакальные лимфоузлы пальпируют на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m.pectoralts. Паховые лимфоузлы пальпируются по ходу паховой связки. Медиастинальная группа лимфоузлов доступна для исследования перкуссией и рентгеновским методом. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. В норме у здоровых детей пальпируются не более 3-х групп лимфоузлов – подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе лимфоузлов пальпируется не более 3-х узлов, то говорят о единичных лимфоузлах, если более 3-х, то говорят о множественных лимфоузлах. При исследовании лимфоузлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке и между собой, чувствительность. Величина лимфоузла сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфоузлов – величина просяного зерна – I степени, величина чечевицы – II степени, величина горошины – Ш степени, величина боба – IV степени, величина грецкого ореха – V степени, величина голубиного яйца – VI степени. Нормальной 28 величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины. Консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная. Прощупывание лимфоузлов зависит и от состояния подкожно-жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов последние с трудом пальпируются. Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфоузлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистенция лимфоузлов зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса: если лимфоузлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции, при хронических процессах они бывают плотными. Исследование кала Цель исследования. Кал – конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции. Противопоказаний к исследованию – нет. Правила сбора материала. Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4х дней (3-4-х дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера. Диета Шмидта (щадящая), включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются. Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая 29 каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы. При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь). Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике. В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию. Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов. Оценка полученных результатов РФ здравоохр. учет.ф. № 45 Министерство здравоохранения название учр., производившего анализ КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № ___ ФАМИЛИЯ И.О._________________________________ В учреждение___________________________________ Корпус отделение________________________________ 1. Макроскопическое исследование Форма_______________ Наличие слизи__________ Конструкция__________ гноя___________________ Цвет_________________ Реакция на кровь _____ Запах________________ ____________________ 2. Химическое исследование 1. С уксусной кислотой 30 2. С трихлоруксусной кислотой 3. С сулемой 4. Р на стеркобилин 5. Р на билирубин 3. Микроскопическое исследование 1. Соединительная ткань_______________________________ 2. Мышечные волокна _________________________________ 3. Нейтральный жир __________________________________ 4. Жирные кислоты ___________________________________ 5. Мыла _____________________________________________ 6. Непереваримая клетчатка __________________________ 7. Перевариваемая ____________________________________ 8. Крахмал ___________________________________________ 9. Иодофильные бактерии ______________________________ 10. Слизь _____________________________________ 11. Лейкоциты ________________________________ 12. Эритроциты _______________________________ 13. Эпителий _________________________________ 14. Простейшие _______________________________ 15. Я/глист __________________________________ Анализ проводил ___________________________ ________________________200 г. рН. Клинические аспекты. В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 6,8-7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки. Кислая реакция (рН 5,5-6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот. Резкокислая (рН менее 5,5) реакция имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты. Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке. Резкощелочная (рН более 8,5) – при гнилостной диспепсии (колите). БЕЛОК. Клинические аспекты. В каловых массах здорового человека белка нет. Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения. Белок в каловых массах обнаруживается при: – поражении желудка (гастрит, язва, рак); 31 – поражении двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва); – поражении тонкой кишки (энтерит, целиакия); – поражении толстой кишки (колит бродильный, гнилостный, язвенный, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки); – поражении прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит). КРОВЬ. Клинические аспекты. Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое. С помощью диагностических полосок выявляется так называемая "скрытая кровь", которая не определяется при макроскопическом исследовании. УРОБИЛИНОГЕН (СТЕРКОБИЛИНОГЕН). Клинические аспекты. Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами катаболизма гемоглобина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет оба эти вещества. Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. В каловых массах здорового человека содержится стеркобилиноген и стеркобилин, в сутки с калом их выделяется 40-280 мг. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет. Отсутствуют стеркобилин и стеркобилиноген в кале при обтурации желчевыводящих путей. Кал становится бесцветным. Уменьшается содержание стеркобилина в кале при паренхиматозных гепатитах, холангитах; в период внутрипеченочного застоя кал также бесцветен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген (кал светло-серого цвета). Содержание стеркобилиногена снижено, и определяется билирубин при скрытом дисбактериозе, так как патологическая бактериальная флора толстой кишки не способна восстановить весь билирубин до стеркобилиногена. Повышается содержание стеркобилина в кале при гемолитических анемиях. БИЛИРУБИН. Клинические аспекты. В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3-х месячного возраста. К этому времени в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. К 7-8-ми мес жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У здорового ребенка в 9 мес и старше в кале присутствует только стеркобилиноген-стеркобилин. Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и 32 сульфаниламидных препаратов). Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса по кишечнику. Макроскопическое исследование кала Количество. Здоровый человек за 24 ч выделяет 100-200 г каловых масс. Преобладание в рационе питания белковой пищи сопровождается уменьшением растительной – увеличением количества фекалий. Меньше нормы – при запорах. Больше нормы – при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок. До 1 кг и более – при недостаточности поджелудочной железы. Консистенция. Консистенция кала зависит от содержания в нем воды, слизи и жира. Содержание воды в норме составляет 80-85 % и зависит от времени пребывания каловых масс в дистальном отделе толстой кишки, где происходит ее всасывание. При запорах содержание воды снижается до 70- 75 %, при поносах – увеличивается до 90-95 %. Гиперсекреция слизи в толстой кишке, воспалительный экссудат придают калу жидкую консистенцию. В присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным. Плотный, оформленный – кроме нормы, бывает при недостаточности желудочного пищеварения. Мазевидный – характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи. Жидкий – при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением, гнилостный колит или повышенная секреторная функция). Кашицеобразный – при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите. Пенистый – при бродильном колите. Овечий – при колите с запором. Лентовидный, карандашеобразный – при спазме сфинктера, геморроидальных узлах, опухоли сигмовидной или прямой кишки. Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. При молочной пище окраска кала менее интенсивная, желтая, при мясной пище – темно-коричневая. На окраску кала влияют пигменты растительной пищи, лекарственные препараты. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в желудочно-кишечной системе. Черный или дегтеобразный – при желудочно-кишечных кровотечениях. Темнокоричневый – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах. Светло-коричневый – при 33 ускоренной эвакуации из толстой кишки. Красноватый – при колите с изъязвлениями. Желтый – при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии, двигательных расстройствах. Серый, светложелтый – при недостаточности поджелудочной железы. Белый – при интрагепатальном застое или полной обтурации общего желчного протока. Запах. Запах каловых масс в норме обусловлен присутствием продуктов распада белков (индола, скатола, фенола, орто- и паракрезолов). При обилии белков в пище запах усиливается, при запорах – почти полностью исчезает, так как часть ароматических веществ всасывается. Гнилостный – при недостаточности желудочного пищеварения гнилостной диспепсии, язвенном колите за счет образования сероводорода и метилмеркаптанов. Зловонный (запах прогорклого масла) – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи (бактериальном разложении жира и жирных кислот). Слабый – при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации по кишечнику. Кислый – при бродильной диспепсии за счет летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая). Масляной кислоты – при нарушении всасывания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации. Остатки непереваренной пищи. Непереваренная белковая, растительная и жировая пища выявляются в каловой эмульсии в чашке Петри на темном и светлом фоне. Мякотная часть растительной пищи видна в виде прозрачных, бесцветных, напоминающих слизь округлых комочков, иногда окрашенных в тот или иной цвет. Обнаружение переваренной клетчатки указывает на быструю эвакуацию пищи или на отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Непереваренная клетчатка диагностического значения не имеет. Непереваренное мясо представлено в виде белесоватых клочков волокнистого строения (мышечные волокна, связки, хрящи, фасции, сосуды). Микроскопическое исследование кала, копрологические синдромы Нормальный кал На фоне большого количества детрита встречаются единичные в редких полях зрения лишенные исчерченности (сарколеммы) мышечные волокна и скудное количество солей жирных кислот (мыл). Недостаточность желудочного пищеварения Ахилия (ахлоргидрия) – большое количество мышечных волокон, покрытых сарколеммой (с исчерченностью) и расположенных преимущественно пластами: (креаторрея), соединительная ткань, пласты переваренной клетчатки и кристаллы оксалата кальция. Гиперхлоргидрия – большое количество покрытых сарколеммой, разрозненно лежащих мышечных волокон (креаторрея) и соединительная ткань. 34 Быстрая эвакуация пищи из желудка – разрозненно лежащие мышечные волокна с исчерченностью и без нее. Недостаточность поджелудочной железы – большое количество нейтрального жира (стеаторрея), переваренные (без исчерченности) мышечные волокна (креаторрея). Нарушение желчеотделения (ахолия). При быстрой эвакуации химуса по кишечнику выявляется большое количество жирных кислот (стеаторрея). При запорах – стеаторрея представлена мылами (жирные кислоты реагируют с ионами К, Са, Мg, Na, Рнеорг, образуя соли жирных кислот – мыла). Стеаторрея при ахолии объясняется отсутствием желчных кислот, способствующих всасыванию жирных кислот. Нарушение всасывания в тонкой кишке. Нарушение всасывания в тонкой кишке любой этиологии характеризуется стеаторреей, выраженной в большей или меньшей степени и представленной жирными кислотами при поносах или солями жирных кислот при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запорах. Недостаточность пищеварения в толстой кишке. Бродильный дисбиоз (передозировка углеводов) – большое количество переваренной клетчатки. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутрии внеклеточно, и нормальная иодофильная флора (клостридии). Переход бродильного дисбиоза в дисбактериоз (колит) характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появлением патологической йодофильной флоры (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора). Гнилостная диспепсия (колит) – кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке. Язвенный колит. В свежевыделенных слизисто-гнойно-кровянистых массах на фоне нейтрофилов, эритроцитов и цилиндрического эпителия можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших (Еnt. histolytica, Bal. coli), иногда эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (аллергический неспецифический колит или аллергическая реакция на простейшие). Замедленная эвакуация из толстой кишки (запор, спастический колит). Запор и спастический колит характеризуются при микроскопии большим количеством детрита и непереваренной клетчатки. Обнаружение слизи, содержащей дистрофически измененные клеточные элементы (лейкоциты и цилиндрический эпителий), указывает на наличие воспалительного процесса. Особенности пищеварения и копрограммы детей грудного возраста в норме и при патологии Пищеварительный тракт плода начинает функционировать на 16-20 неделях внутриутробного развития. В этот период хорошо выражен глотательный рефлекс, 35 слюнные железы вырабатывают амилазу, желудок – пепсиноген. Развивающийся плод заглатывает амниотическую жидкость, близкую по химическому составу к интерстициальной (тканевой и спинномозговой), содержащую белок и глюкозу. рН желудка новорожденного составляет 6,0, снижается до 1,0-2,0 в первые 6-12 часов жизни, к концу первой недели повышается до 4,0, затем постепенно снижается до 3,0. Пепсин не играет существенной роли в переваривании белка у новорожденного. Энзиматическая обработка белка грудного молока происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Кишечник грудного ребенка в 8 раз превышает длину его тела. В результате последовательного подключения ферментов поджелудочной железы (трипсина, хемотрипсина) и протеолитических ферментов тонкой кишки происходит почти полная утилизация молочного белка. Ребенок при грудном вскармливании усваивает до 98 % аминокислот. Липолиз при грудном вскармливании в первую неделю жизни осуществляется в полости желудка за счет липазы материнского молока. Максимум действия молочной липазы достигается при рН 6,0-7,0. Дальнейший липолиз происходит в двенадцатиперстной кишке под действием липазы поджелудочной железы. Уже в первые недели и месяцы жизни ребенка в тонкой кишке всасывается 90-95 % расщепленного жира. Гидролиз углеводов в полости рта и желудка новорожденного незначительный и в основном сосредоточен в тонкой кишке, где на поверхности микроворсинок щеточной каймы энтероцитов расщепляются лактоза, сахароза и мальтоза. Первородный кал (меконий). Выделение мекония наступает через 8-10 ч после рождения и продолжается в течение 2-3 дней в количестве 70-100 г. Консистенция мекония клейкая, вязкая, густая, цвет темно-зеленый, запаха нет; рН 5,0-6,0; реакция на билирубин положительная. Первая порция мекония выполняет роль пробки, состоит из слизи, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, капли нейтрального жира, представляющие первородную смазку, кристаллы холестерина и билирубина. Бактериальная флора появляется в фекалиях новорожденного только при последующих дефекациях. Меконий рекомендуется исследовать в родильных домах для диагностики у новорожденных кишечной формы муковисцедоза. Для этого можно использовать диагностическую полоску АЛЬБУ-ФАН. Постановка диагноза основана на повышенном количестве альбумина при муковисцидозе. Бесцветное реагентное поле через 1 мин после опускания в меконий принимает зеленую или темно-зеленую окраску. Диагностическая ценность невелика, ложно-положительные результаты составляют около 90 %, подтверждение диагноза требует микроскопического анализа кала у грудных детей. Кал здорового ребенка при грудном вскармливании 36 Количество кала в первый месяц жизни – 15 г, а затем постепенно увеличивается до 40-50 г за 1-3 дефекации в сутки. Это гомогенная, неоформленная масса полувязкая или полужидкая, золотисто-желтого, желтого или желто-зеленого цвета со слегка кисловатым запахом, рН 4,8-5,8. Кислая среда фекалий объясняется жизнедеятельностью обильной сахаролитической флоры, выраженными ферментативными процессами и большим содержанием лактозы. Реакция на билирубин остается положительной до 5-месячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К 6-8 месячному возрасту в кале определяется только стеркобилин. При микроскопическом исследовании кала на фоне детрита обнаруживаются единичные капли нейтрального жира и скудное количество солей жирных кислот. Слизь в незначительном количестве присутствует в кале грудного ребенка, перемешана с ним и содержит не более 8-10 лейкоцитов в поле зрения. Кал здорового ребенка при искусственном вскармливании Количество кала 30-40 г в сутки. Цвет светло- или бледно-желтый, при стоянии на воздухе становится серым или бесцветным, но может принимать коричневые или желтовато-коричневые оттенки в зависимости от характера пищи, рН 6,8-7,5 (нейтральная или слабощелочная реакция). Запах неприятный, слегка гнилостный за счет гниения казеина коровьего молока. При микроскопическом исследовании выявляется несколько увеличенное количество солей жирных кислот. В скудном количестве слизи, смешанной с фекалиями, встречаются единичные лейкоциты. Острый энтерит у ребенка грудного возраста сопровождается сдвигом рН в щелочную или резко щелочную сторону и положительной реакцией на кровь. Кал становится жидким или полужидким с большим количеством слизи. Комки слизи в жидких фекалиях указывают на возникновение фолликулярного энтерита. При микроскопическом исследовании выявляются жирные кислоты и тяжи слизи, содержащие лейкоциты. Появление капель нейтрального жира свидетельствует о недостаточном поступлении липазы из-за отека слизистой двенадцатиперстной кишки. Если явления острого энтерита ликвидированы, характер каловых масс грудного ребенка нормализовался, но при микроскопическом исследовании выявляется большое количество солей жирных кислот (мыл), то это свидетельствует о продолжающемся нарушении кишечного всасывания (хронический энтерит). При этом из организма выводятся ионы калия, кальция, фосфора, натрия и др., что может быстро привести к рахиту. Нарушение кишечного всасывания, вызванное врожденной несостоятельностью энтероцитов и энзиматической недостаточностью. Глютеновая энтеропатия (целиакия или целиакическая болезнь). Развивается при врожденной недостаточности 1-глютамилпептидазы, характеризуется нарушением расщепления глютена. В процессе расщепления 37 глютена образуется глютамин, который вызывает аллергическую реакцию и тормозит регенерацию эпителия тонкой кишки. Целиакия проявляется у детей с момента прикорма мучнистыми веществами, содержащими глютен (пшеничная и ржаная мука, рис, овес). Жидкие каловые массы стеаторрейного характера выделяются до 5-10 раз в сутки цвета "мастики" с отвратительным затхлым запахом. Реакция кала слабокислая или нейтральная (рН 6,5 - 7,0). Билирубин и стеркобилин определяются соответственно возрасту ребенка. При микроскопическом исследовании – жирные кислоты (стеаторрея) свидетельствуют о нарушении всасывания в тонкой кишке. Синдром дисахарозной недостаточности (непереносимость углеводов). Синдром обусловлен отсутствием в тонкой кишке новорожденного лактозы, реже сахарозы. Лактозная недостаточность (непереносимость лактозы грудного молока) определяется в первые дни жизни новорожденного. У грудного ребенка 8-10 раз в сутки выделяется кал водянистый или жидкий, желтого цвета с кислым запахом. рН кала 5,0-6,0, реакция на билирубин положительная. При микроскопическом исследовании – жирные кислоты (стеаторрея). Невсосавшаяся лактоза поступает в толстую кишку, подвергается ферментации сахаролитической флорой, в результате чего образуется огромное количество молочной кислоты, которая раздражает слизистую оболочку толстой кишки и повышает ее проницаемость, вследствие чего лактоза частично всасывается с водой и обнаруживается в моче. А-бета-липопротеинемия (акантоцитоз). Наследственная неспособность синтезировать бета-липопротеины выявляется в раннем детском возрасте. В периферической крови больных обнаруживаются акантоциты и отсутствие бета-липопротеинов. Кал жидкий, светло-желтого и золотисто-желтого цвета с кислой реакцией (рН 5,0-6,0) и наличием билирубина. На поверхности жидких фекалий хорошо виден налет жира. При микроскопическом исследовании – жирные кислоты (стеаторрея). Муковисцидоз или кистозный фиброз (кишечная форма). Наследственное заболевание характеризуется нарушением секреторной функции поджелудочной железы, желез желудка и кишечника. Дети грудного возраста страдают полифекалией: частый, обильный, кашицеобразный стул с резким зловонным запахом, серого цвета, блестящий, жирный, реакция нейтральная или слабо-кислая (рН 6,5-7,0). На пеленках образуются жирные пятна, которые плохо отстирываются. У детей старшего возраста (6-7 мес) возможна наклонность к запорам – кал плотный, оформленный, иногда "овечий", но всегда бледно окрашенный, жирный, со зловонным запахом. Жир иногда выделяется каплями в конце дефекации. Возможна кишечная непроходимость. При микроскопическом исследовании – капли нейтрального жира (стеаторрея), что подтверждает кистозное перерождение поджелудочной железы (отсутствие липазы) в 80-88 % случаев 38 заболевания. Кистозное перерождение пищеварительных желез желудка и тонкой кишки проявляется в период перехода с грудного на смешанное кормление и подтверждается при микроскопическом исследовании большим количеством непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, переваренной клетчатки, крахмала и каплями нейтрального жира. Это свидетельствует о нарушении гидролиза, протеолиза и липолиза. Экссудативная энтеропатия Заболевание характеризуется потерей белков плазмы желудочнокишечным трактом и сопровождается нарушением кишечного всасывания. Измерение окружности грудной клетки ребенка Цель исследования. Оценка физического развития ребенка, оценка развития грудной клетки при хронических неспецифических заболеваниях легких. Противопоказания – нет. Необходимое оборудование. Сантиметровая лента. Последовательность действий при выполнении. Окружность грудной клетки измеряют в трех положениях: в состоянии покоя, при вдохе и выдохе, а у маленьких детей – только в состоянии покоя. При измерении сантиметровую ленту накладывают сзади под углом лопаток, а спереди – по нижнему краю околососковых кружков. У девочек с развитыми молочными железами ленту накладывают над железой, в месте перехода кожи с грудной клетки на железу. Руки ребенка должны быть свободно опущены вдоль тела. Необходимо следить, чтобы ребенок не отводил руки вперед или в сторону. При измерении следует натянуть ленту, слегка прижав мягкие ткани. Возможные осложнения при проведении процедуры или исследования – нет. Оценка полученных результатов. У новорожденного окружность грудной клетки 32-34 см. Для оценки полученных результатов можно использовать метод эмпирических формул. У детей первого года долженствующую окружность грудной клетки можно оценить следующим образом. У 6-ти мес ребенка окружность грудной клетки составляет 45 см, на каждый недостающий месяц из 45 см вычитают 2 см, а на каждый последующий – прибавляют 0.5 см. В возрасте 4 мес. окружность грудной клетки равна окружности головы. К 1 году окружность грудной клетки составляет 48 см. Долженствующую окружность груди у детей от 2 до 10 лет вычисляют по формуле: 63 см 1,5хn, где n – возраст ребенка в годах (63 см – окружность грудной клетки ребенка 10 лет). У детей старше 10 лет долженствующую окружность грудной клетки вычисляют по формуле 63 см + 3х(n10), где n – число лет. Определяемый признак Окружность грудной клетки у детей первого года жизни Способ расчета Окружность грудной клетки в 6 мес составляет 45 см На каждый недостающий месяц вычитают 2 см, на 39 Окружность грудной клетки у детей 2-10 лет Окружность грудной клетки у детей старше 10 лет каждый последующий месяц прибавляют 0.5 см Окружность грудной клетки ребенка 10 лет – 63 см 63 см - 1,5х n, где n – число лет 63 см + 3х(n-10), где n – число лет Также для оценки результатов измерения грудной клетки можно использовать центильный метод (по соответствующим таблицам). Пункция плевральной полости Показания для проведения плевральной пункции 1. Значительный пневмоторакс (больше 15 %). 2. Симптоматический пневмоторакс любого размера. 3. Плевральный выпот. 4. Эмпиема плевры. 5. Гемоторакс. Противопоказаний – нет. Необходимое оборудование: 1. Стерильные перчатки и салфетки; 2. Игла 25 калибра; 3. Игла с резиновой трубкой; 4. Шприц 25 мл или 50 мл; 5. 0,5 % раствор новокаина; 6. Пластырь. 40 Выполнение пункции 1. В 5 межреберье по передней, средней или заднеподмышечной линии определяется точка пункции. 2. Обработка кожи стерильным материалом. 3. Сделать «лимонную корку» 0,5 % раствором новокаина, инфильтрировать ткани на уровне надкостницы. 4. Ввести иглу с резиновой трубкой в плевральную полость, все время потягивая поршень шприца, создавая отрицательное давление при наличии жидкости, последняя поступает в шприц, при пневмотораксе – в воздух. 5. При наполнении шприца резиновая трубка пережимается зажимом. Содержимое шприца изливается и процедура повторяется. Иглу извлекают быстрым движением и место герметизируется стерильным шариком. Естественная реакция на процедуру 1. Навязчивый кашель. 2. Головокружение, коллапс. 3. Неадекватная болевая реакция. Осложнения пункции Ранение иглой ткани легкого. Оценка полученных результатов Результаты зависят от формы поражения плевры. При напряженном пиопневмотораксе поршень шприца с силой выталкивается из шприца. Постуральный (позиционный) дренаж Постуральный дренаж является одним из важных методов в комплексе лечебных мероприятий при острой и хронической бронхолегочной патологии. Вследствие повреждения мерцательного эпителия слизистой оболочки, утраты мышечного тонуса и эластичности бронхиальной стенки страдает дренажная функция (функция самоочищения) пораженных бронхов. Это приводит к застою гнойного содержимого бронхов, являющегося источником периодически обостряющейся инфекции и интоксикации организма. Поэтому придание положения, способствующего оттоку (силой тяжести) гнойной мокроты, является весьма существенным приемом при лечении этих больных. Противопоказания к постуральному дренажу 1. Лихорадка. 2. Судорожный синдром. 3. Наличие одышки. 4. Наличие бронхоспазма. При тяжелой соматической патологии (врожденные пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани и др.) при необходимости позиционный дренаж может выполняться, но в облегченном варианте, с исключением вибрационных элементов и элементов поколачивания. 41 Положение тела больного при постуральном дренаже зависит от локализации патологического процесса, что определяется физикальными и рентгено-бронхологическими методами исследования (бронхоскопия, бронхография). В каждом отдельном случае следует избирать такую позицию ребенка, при которой достигается наилучший отток мокроты по направлению к трахее. При поражении средних отделов легких (средняя доля справа, язычковые сегменты слева) ребенка следует укладывать на спину, а под бок пораженной стороны необходимо подкладывать валик; ножной конец кровати должен быть приподнят. При поражении бронхов базальных сегментов легких наилучший отток мокроты достигается при перевешивании больного с кровати (грудной клетке придается вертикальное положение), при этом ребенку следует упираться в пол предплечьями рук, согнутыми в локтевых суставах. В период обострения заболевания или при тяжелом состоянии больного дренажного положения можно достичь путем периодического приподнимания ножного конца кровати или путем активной аспирации (отсасывания) мокроты. Длительность проведения позиционного дренажа (время каждой процедуры) определяется индивидуальной переносимостью этого положения (в среднем 20 мин, можно с перерывами) и количеством отделяемой мокроты. Во время процедуры дренирования бронхов больной должен глубоко дышать и активно ее откашливать. Одномоментно следует похлопывать ребенка по грудной клетке, делать вибрационный массаж. Постуральный дренаж лучше всего осуществлять утром (после комплекса дыхательных упражнений) и вечером, перед сном. При наличии большого количества мокроты дренажное положение следует принимать несколько раз в день (натощак). Для более легкого отхождения мокроты (при дренировании) показано предварительное введение муколитических и бронхолитических средств. Предпочтение отдается при этом ингаляционному пути введения (например, небулазйерному). Целесообразно применять также игровой метод с быстрым изменением положения тела ребенка. Кувыркаясь, играя с мячом, перекатывая тело на бок, спину, живот, ребенок, тем самым, активно придает своему телу дренажные положения. Дети старшего возраста могут выполнять эти упражнения самостоятельно, под контролем родителей. Диафаноскопия (Трансиллюминация) Диафаноскопия применяется для диагностики интракраниальной патологии у новорожденных и грудных детей, а также должна проводиться при 42 неврологическом обследовании у детей с увеличенным или асимметричным черепом. Скорость и безопасность выполнения диафаноскопии позволяет проводить исследование даже в амбулаторных условиях, что пригодно для систематического наблюдения за течением заболевания. Диафаноскопия производится лампой электрической (60 ВТ), помещенной в закрытый патрон и дающей свет в одном направлении. На конце лампы находится деталь из мягкой резины, благодаря которой лампу можно плотно прижать к коже черепа, так чтобы свет не проникал между выпуклой поверхностью черепа и прибором. Расстояние между накладкой и лампочкой не менее 10 см для избежания перегрева. Исследование рекомендуется проводить в затемненной комнате после трехминутной адаптации ребенка. Череп освещают кругом с двух сторон, париетально, темпорально и окципитально. Затем лампу помещают на область большого родничка, чтобы судить о положении серпа. При исследовании лампу несколько раз выключают и включают, чтобы лучше заметить патологически высвечивающиеся области. На черепе здорового ребенка вокруг источника света видно транспарентное кольцо толщиной 0,5-1,0 см; если ширина светящегося кольца больше, то это может иметь уже патологическое значение. У новорожденных и недоношенных, а также детей до 2-х месячного возраста светящееся кольцо физиологически является более широким, иногда до 3 см. Всегда рассматривается как патология свечение на черепе вдали от источника света (порэнцефалия, агенезия, киста, субдуральная гигрома). Жидкость с большим содержанием крови гасит транспарентность, наличие же белка в жидкости не влияет на нее. Степень свечения зависит от силы источника света, от освещенности помещения для исследования, адаптированности врача, возраста ребенка, от освещаемого участка, от возможного содержания в жидкости крови и от содержания пигмента в коже ребенка. Диафаноскопия позволяет диагностировать ряд органических интракраниальных заболеваний (например, гидроцефалия, гидранэнцефалия, киста и т.д.). Свечение может быть симметричным (например, внутренняя гидроцефалия) и односторонним (одностороннее расширение бокового желудочка). Среди патологии, дающей симметричное свечение, чаще встречается внутренняя гидроцефалия. На светящемся черепе можно видеть тени, их дают образования, светопроницаемость которых отличается от черепных костей: серповидный отросток, мозжечковый намет, синусы, сосуды и шовные тени. Наиболее выраженное патологическое свечение можно наблюдать при гидранэнцефалии и наружной гидроцефалии. 43 Диафаноскопия играет роль в обнаружении или в более точной диагностике некоторых пороков развития нервной системы. При кисте Денди-Уолкера череп может дать двустороннее свечение в области затылка. С помощью просвечивания можно дифференцировать содержание ликвора и нервных элементов в различных кистах при энцефалоцеле. Кефалогематома у новорожденных не дает свечения из-за содержания в ней крови. Диафаноскопия, проводимая повторно с большими интервалами времени у одного и того же больного, может дать клиницисту ценную информацию о прогрессировании заболевания. Ирригационные процедуры в области мезофаринкса Ополаскивание рта Процедура ополаскивания рта применяется с лечебной и профилактической целью при острых, хронических катаральных и язвенных воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта (стоматиты, глосситы, пародонтоз и др.). Больной наполняет рот лечебной жидкостью, после чего, держа голову прямо, начинает приводить ее в движение в различных направлениях путем последовательных сокращений и расслаблений мышц щек, губ, а также совершая толчки языком. Процедура выполняется во время фазы выдоха, губы при этом плотно сомкнуты. Дыхание осуществляется через нос, спокойно и равномерно. Процедура продолжается приблизительно 1 мин, после чего больной наклоняет голову над раковиной мойки, куда выливается промывная жидкость. Процедуру можно повторять 2-3 раза в день на протяжении нескольких дней. В большинстве случаев температуру используемой жидкости поддерживать на уровне 37.0 оС (слегка теплая). В качестве лечебной жидкости могут использоваться минеральные воды, солевые и лекарственные, настои и отвары лечебных растений, которые могут оказывать антисептическое, вяжущее, противовоспалительное и дезодорирующее действие. Полоскание горла (глотки) Полоскание горла – простая и распространенная ирригационная процедура в области верхних дыхательных путей, выполняемая больным с лечебной и профилактической целью. Процедура оказывает раздражающее действие, поэтому она показана в основном при плохом кровоснабжении слизистой оболочки и недостаточности функции слизистых желез. Слизистая оболочка такого типа обычно нуждается в очистке от плотных и вязких наслоений экссудата. Процедура противопоказана при острых тонзиллофарингитах (ангинах) с выраженным конгестивным компонентом, особенно если при этом больной отмечает боли в горле. В ряде случаев полоскание горла предваряет другие виды ирригационных процедур, создавая благоприятные условия для их 44 проведения, поскольку происходит очищение и освежение слизистой оболочки. Полоскание горла производится следующим образом. Больной делает глубокий (максимальный) вдох, после чего набирает в рот лечебную жидкость, слегка откидывает голову назад, а язык высовывает как можно больше вперед, чтобы жидкость стекла к задней стенке глотки. При этом медленно выдыхая, произносит непрерывно «а-а-а…». В этой фазе процедуры выдыхаемый воздух проходит через слой лечебной жидкости, заставляя ее вибрировать. При полоскании следят за тем, чтобы раствор не попадал из глотки в уши, для чего надо избегать глотательных движений. По окончании выдоха больной наклоняет голову вперед, выпуская промывную жидкость в раковину мойки. Процедуру повторяют несколько раз, выполняя ее спокойно, без спешки; при острых процессах полоскание горла проводят каждые 1-2 ч, при хронических – 2-3 раза в день. Температура лечебной жидкости должна поддерживаться в пределах 37-40 оС в зависимости от клинической картины заболевания. При хронических субатрофических и атрофических формах поражения слизистой оболочки следует придерживаться верхней границы температурного диапазона. При полоскании горла происходит непосредственный контакт лечебной жидкости со слизистой оболочкой заднего отдела полоти рта, передних небных дужек и с передней поверхностью небных миндалин. Если прижать язык ко дну ротовой полости, запрокинуть несколько голову и осуществлять прерывистый клокочущий выдох, то раствор хорошо омывает даже нижние отделы носоглотки. Если голову запрокинуть сильно, раствор достигает передне-верхней поверхности и края надгортанника, иногда в незначительном количестве проникает в гортань. Следовательно, в зависимости от характера поражения глотки может быть изменена и методика полоскания. Определение симптомов Мерфи, Ортнера, Мюсси Показания. Болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье является показанием для определения желчно-пузырных симптомов. Техника выполнения. Пальпацию области желчного пузыря лучше проводить, когда ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, а руки его покоятся на грудной клетке, соприкасаясь кистями в области грудины. Врач садится рядом с постелью справа от больного. Симптом Грекова-Ортнера: при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам появляется боль в правом подреберье. 45 Симптом Образцова-Мерфи: исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря. В момент вдоха больной испытывает резкую и сильную боль. Симптом Мюсси (Френикус-симптом): исследующий надавливает кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц. Появление болезненности при надавливании в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва свидетельствует о положительном френикуссимптоме. Оценка результатов. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи свидетельствуют о патологии желчного пузыря. Подготовка и методы проведения зондирования желудка Показания. Зондирование желудка у детей проводится как с диагностической (исследование желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака, фракционное зондирование для установления базальной и стимулированной секреции), так и с лечебной целью (проведение промывания желудка, искусственное кормление через зонд). Противопоказания. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, сужение пищевода, состояние после желудочного кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое состояние больного. Техника выполнения. У детей применяются тонкие зонды № 10-15. Они оканчиваются слепо, сбоку два отверстия. Детям раннего возраста применяют детский катетер № 18-20. За сутки до начала исследования ребенку назначают постельный режим, голодный или полуголодный стол при относительной изоляции и исключении лекарств. Больного усаживают на стул и спереди прикрывают клеенкой. Чистый простерилизованный зонд вводят за корень языка, после чего больной делает глубокий вдох носом и начинает заглатывать зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка проталкивают, осторожно продвигая вглубь по пищеводу. Когда зонд продвигается до первой метки (на 40 см от резцов), закругленный конец его достигает полости желудка. У детей раннего возраста расстояние от резцов до желудка равно 20-25 см, у дошкольников – 35 см, у школьников 40-45 см. Возможные нежелательные реакции. Нельзя грубо подталкивать зонд, так как можно травмировать пищевод и желудок и причинить неприятные ощущения больному. Неаккуратное введение может вызвать желудочное кровотечение и даже перфорацию желудка. При необходимости прекратить зондирование и принять меры к остановке кровотечения: в/в вводится 10 % раствор хлористого кальция, внутримышечно – 1 % раствор викасола, холод на живот, производят дробное переливание крови. 46 Оценка секреторной и кислотообразующей функции желудка Секреторная и кислотообразующая функции оцениваются по количеству и характеру секрета. Данные о работе желудочных желез можно получить в состоянии покоя и при стимуляции. С этой целью проводится фракционное исследование желудочного содержимого, полученного при зондировании в течение 2-2,5 ч. Во время зондирования получают следующие фракции: 1-я порция – содержимое желудка натощак (ночная и утренняя секреция); 2-я и три последующие порции через каждые 15 мин в течение часа характеризуют базальную секрецию. Затем через зонд вводят физиологический пробный завтрак, и через 10 мин извлекают 10 мл желудочного содержимого для ориентировочного определения кислотности. Еще через 15 мин из желудка отсасывают шприцем остаток пробного завтрака. Если остаток пробного завтрака превышает 100 мл – это говорит о замедленной эвакуации. Если он меньше 50 мл – об ускоренной. В качестве пробного завтрака используют мясной бульон по Зимницкому (1 кг тощего мяса и 2 л воды) или по Петровой и Рыссу № 7 капустный отвар (21 г сухой капусты в 500 мл воды). У здоровых детей базальная секреция обычно меньше стимулированной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста составляет 0-30 мл, базальная секреция по сумме четырех порций – 30-100 мл, остаток пробного завтрака – 50-100 мл, стимулированная секреция по сумме четырехпорций 40-110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты натощак – 0-15 титровальных единиц, в базальном секрете – 10-28, в стимулированном секрете – 20-40 титровальных единиц. Концентрация общей кислотности натощак 10-20 титровальных единиц, в базальном секрете 40-70 титровальных единиц. Более объективную информацию о функции желудка можно получить путем количественного определения соляной кислоты – дебит часа соляной кислоты (в 1 мг или мэкв) по формуле: D = 0,0365×V1×E1+0,0365×V2×E2+0,0365×V3×E3+0,0365×V4×E4, где D – дебит час в мг соляной кислоты; V – объем данной порции желудочного сока в мл; Е – концентрация соляной кислоты в титр. ед., 0, 036 – количество соляной кислоты в 1 мл сока при концентрации ее, равной 1 титр. ед. Дебит час свободной соляной кислоты у здоровых детей в базальном секрете – 20 = 100 мг или 0,4 – 2,6 мэкв/л, в стимулированном секрете – 40 – 180 мг или 1,2 – 6,0 мэкв/л. Определение ферментообразующей функции желудка по Туголукову 47 Он основан на протеолитическом действии пепсина и количественном учете негидролизованного белка. В качестве белкового субстрата используют 2 % раствор плазмы в 0,1 – нормальном растворе соляной кислоты. Для исследования берут 1 мл желудочного сока, разведенного в 100 раз. Содержание пепсина устанавливают в порциях натощак, в базальном и стимулированном секретах. Раствор сухой плазмы смешивают с сухой жидкостью в соотношении 2:1, и пробирки помещают в термостат на 20 ч при температуре 37 ºС. После инкубации в каждую пробу добавляют по 2 мл № 10 раствора лоруксусной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до получения однородной суспензии и центрифугируют при 1500 об/мин. Затем определяют количество осадка в опытной и контрольной пробах. Степень переваривания в зависимости от концентрации пепсина рассчитывают по формуле: М = (А – В) × (40 : А), где М – показатель переваривания; А – количество осадка в контроле; В – количество осадка в опыте; 40 – постоянная величина. Вычислив показатель переваривания белка, производят перерасчет на содержимое в желудочном соке в мг стандартного пепсина. Полученный результат умножают на 1000 и получают в мг/№. Исследование секреции по Лямблингу. Это проба с гистамином, являющаяся специфическим возбудителем желудочных желез. Методика. После опорожнения желудка подкожно вводят солянокислый или фосфорнокислый гистамин из расчета 0,1 мг на 10 кг веса (можно и в виде инъекций 0,5 мл 0,1 № раствора гистамина). Затем в течение 2 ч каждые 15 мин откачивают желудочный сок. В каждой порции определяют кислотность и объем. Оценка. Количество желудочного сока у здоровых людей, выделившегося за 2 часа, равно 150-250 мл. При заболеваниях желудка оно может быть меньше 150 и больше 250 мл. Максимальные цифры кислотности определяются в третьей порции, а через 2 ч после начала исследования возвращаются к исходной величине. По Лямблингу нормальное количество соляной кислоты составляет от 44 до 84 мэкв/л. Свыше 84 мэкв/л характеризует повышенную кислотность, а ниже 44 мэкв/л – пониженную. Отсутствие соляной кислоты во всех порциях свидетельствует об ахилии. Гистаминовая проба имеет ряд важных преимуществ: гистамин можно точно дозировать, а также можно отличить истинную ахилию от функциональной, определить деятельность клеток железистого аппарата желудка. Противопоказания. Выраженные явления атеросклероза сосудов, высокое артериальное давление, после кровотечения, при подозрении на феохромоцитому, во время лихорадки, беременности. После инъекции гистамина нередко отмечается 48 чувство жара, покраснение кожи, головная боль. Эти явления держатся недолго. А в выраженных случаях снимаются приемом противогистаминных препаратов. При оценке полученных данных нужно иметь в виду, что гистамин является возбудителем гуморальной фазы секреции желудка и особенно эффективен в случае недостаточной секреции, тогда же, когда она не изменена или повышена, гистамин не оказывает отчетливого стимулирующего действия или даже угнетает секрецию. Максимальная гистаминовая проба по Кею, предложенная Кау в 1953 г. Методика. Максимальная гистаминовая проба из расчета 0,4 мг гистамина на 10 кг веса больного. По его данным, это обеспечивает максимальную секрецию обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. В течение 45 мин исследуют базальную секрецию, затем вводят антигистаминный препарат (на каждую весовую дозу гистамина 25 мг антизала) и вновь в течение 30 мин собирают желудочный сок. Далее проводят инъекцию гистамина в указанной дозе, после чего на протяжении 45 мин откачивают желудочный сок. По данным Кау, максимальный выброс появляется через 10 мин после введения гистамина и продолжается 30-35 мин. Оценка. По Кау, базальная секреция соляной кислоты в норме составляет 70 мг, после максимальной нагрузки гистамином – 422 мг, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 265 мг, после гистамина – 837 мг. Проба является достоверной. Она устанавливает точную зависимость между числом обкладочных клеток и цифрами кислотности желудочного сока. Проба Кея имеет несомненное достоинство при явлении истинной ахилии. Так диагноз синдрома Цоллингера – Эллисона почти достоверный, если показатели базальной секреции приближаются к показателям максимальной гистаминовой пробы. Двойная гистаминовая проба Риверса. В связи с тем, что применение обычных доз гистамина не дает отчетливый секреторный эффект, была предложена проба с повышенной нагрузкой гистамином. Методика. Удаляют содержимое желудка, натощак вводят 0,3 мг гистамина, затем в течение часа откачивают желудочный секрет. После этого вводят 0,3 мг гистамина и повторяют исследование. Оценка. У здоровых людей получают два подъема кривой кислотности со снижением каждого через 1,5-2 ч. При язвенной болезни она приобретает вытянутый характер, оставаясь в течение 2-3 ч на высоких цифрах кислотности. При проведении пробы с двойной нагрузкой гистамином необходимо еще более тщательно оценить противопоказания, о которых говорилось по поводу пробы Лямблинга. В клинической практике для исследования секреторной функции желудка применяются гисталог и пентагастрин. С помощью этих препаратов можно получить такой же секреторный эффект, как при введении гистамина с меньшими побочными явлениями, даже без профилактического приема 49 антигистаминных средств. Оптимальная доза гисталога 2 мг на 1 кг веса, пентагастрина – 6 мг на 1 кг веса. Противопоказания. Гисталог понижает систолическое давление, поэтому он должен быть ограничен при стенокардии, стенозе аорты, тяжелой анемии. Пробы с инсулином. Для стимуляции секреции желудочной секреции применяют инсулин, воздействующий на секреторный аппарат через блуждающий нерв. Действие это опосредовано и проявляется при гипогликемии. Методика. Подкожно вводятся 2 единицы инсулина на 10 кг веса. При этом же методе введения оптимальной считается суммарная доза 12 единиц, она вызывает достаточный секреторный эффект при относительно незначительном появлении гипогликемии. При в/в введении инсулина достаточно 10 единиц. Методика получения желудочного сока не отличается от той, которую используют при гистамине. Противопоказания. Выраженный атеросклероз, ишемические заболевания сердца, сахарный диабет, кровотечения. Недостатки этого метода: явления гипогликемии, изменение характера секрета и продолжительности секреторной фазы в зависимости от дозы вводимого инсулина, у больных с резецированным желудком в желудочном соке повышается лишь содержание пепсина и мукопротеина. Определение наличия жидкости в брюшной полости Показания. Подозрение на наличие жидкости в брюшной полости. Техника выполнения. Определение наличия жидкости в брюшной полости проводят методом перкуссии. Перкуссию проводят в положении стоя и лежа, вниз от пупка и к боковым поверхностям в обоих направлениях. В положении лежа на спине, палец-плессиметр ставят продольно по передней срединой линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов живота до перехода тимпанита в тупой звук. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия – по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота, (выявляют область тупого звука, с горизонтальной верхней границей). У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях 50 обращают внимание на размеры живота, его форму, в зависимости от положения больного, изменение кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении лежа на спине. Исследующий кладет левую руку на правую область живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого участка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Для отличия зыбления от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки ассистент надавливает левым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка, и исследование повторяют. При наличии жидкости в брюшной полости сохраняется зыбление и исчезает, если оно было передаточным. Оценка результатов. Асцитом сопровождаются такие заболевания, как недостаточность кровообращения при пороках и других заболеваниях сердца, нефротическая форма гломерулонефрита, цирроз печени, лейкозы, перитониты, дистрофии и др. Причины образования асцита зависят от конкретного заболевания. Подготовка к ультразвуковому исследованию печени и поджелудочной железы Ультразвуковой метод является самым молодым среди методов лучевой диагностики. Ультразвуковое исследование абсолютно безопасно для больного, вследствие чего оно не имеет противопоказаний. Показаниями являются: боли в животе, желтушный синдром, гепатомегалия, кровотечения из пищеварительной трубки, острый живот и т.д. Аппаратура. Ультразвуковые аппараты, работающие по типу "серой шкалы", обеспечивают получение изображения высокого качества. Устройство ультразвуковых систем состоит из трех частей: 1) механического плеча, которое обеспечивает управление траекторией движения ультразвукового датчика; 2) ультразвукового датчика с частотой 2,25-3,5 мГц; 3) электронного блока, в котором происходит усиление отражаемых сигналов. Подготовка к УЗИ печени и поджелудочной железы. Подготовка к исследованию осуществляется с целью уменьшения метеоризма и включает трехдневное соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих значительное количество клетчатки (молоко, черный хлеб, сырые овощи и фрукты). Ужин накануне исследования проводят не позднее 20 час. 51 УЗИ печени проводится в положении больного лежа на спине с первоначальным расположением датчика под мечевидным отростком с последующим его перемещением вдоль правой реберной дуги. Экографически жизненная печень имеет нормальные размеры правой и левой доли, ровные контуры. Паренхима печени равномерная, однородная. Сосудистый рисунок не деформирован. Гепотатогамия встречается при различных заболеваниях. УЗИ желчного пузыря выполняется в горизонтальном положении больного на спине, а в случае выявления его деформации – с последующим осмотром в положении стоя для исключения функциональных изменений формы желчного пузыря. Двигательная характеристика желчного пузыря основывается на результатах эходинамического наблюдения ритма его сокращения. В качестве холекинетического завтрака можно использовать вареные яичные желтки (до 5 лет – 1 шт, старше 5 лет – 2 штуки). Изменение объема желчного пузыря после стимуляции выполняется каждые 10 мин в течение 1 часа с обязательным подсчетом уменьшения объема по сравнению с исходными данными. Моторная функция считается ненарушенной, если на 40-50 мин УЗИ после приема желчегонного завтрака максимальное сокращение объема желчного пузыря составляет 60-70 %, а процесс сокращения характеризуется равномерным уменьшением объема пузыря. УЗИ поджелудочной железы выполняется в положении больного на спине. Эхографическая картина поджелудочной железы в норме характеризуется отсутствием визуализации ее капсулы, четкостью контуров, равномерностью и однородностью эхоструктуры всех отделов железы. Эзофагогастродуоденоскопия Эзофагогастродуоденоскопия – метод осмотра слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью фиброскопа. Данный метод позволяет обнаружить различные поверхностные изменения слизистой оболочки, не выявляемые при рентгенологическом исследовании. Показания. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, портальная гипертензия, синдром упорных срыгиваний и рвот у детей первого года жизни, дисфагия и постоянные боли в животе неясного происхождения, расхождение клинических проявлений болезни с результатами рентгенологических и функциональных методов исследования, необходимость динамического контроля за течением болезни. С лечебной целью эндоскопия используется для остановки кровотечений, удаления полипов, извлечения инородных тел и при эрозивноязвенных изменениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. 52 Противопоказания. Острые воспалительные заболевания носоглотки, миндалин, гортани, трахеобронхиального дерева и органические поражения ЦНС. Необходимое оборудование. Используют аппараты с волоконной оптикой с торцовым, косым и боковым ее расположением. Блок управления аппаратом позволяет осуществлять изгиб дистального отдела прибора, подачу воздуха и воды, отсос жидкости. Можно проводить диагностические и лечебные манипуляции с использованием биопсионного зонда и тефлонового катетера, вводимых через специальные каналы. Последовательность действий при выполнении. Подготовка состоит из 3 этапов: психологический настрой ребенка, премедикация и местная анестезия. При использовании аппаратов с диаметром зонда 6-8 мм детям старше 10 лет часто достаточно проведения только психологической подготовки. Для премедикации применяют аэрон, атропин, папаверин, диазепам в возрастной дозе за 30-45 мин до исследования. Использование педиатрических эндоскопов не требует анестезии глоточного кольца. При обследовании детей старше 5 лет при помощи аппаратов с диаметром зонда 10 мм и более можно применять дикаин, лидокаин или ксилокаин для местной анестезии глотки смазыванием или распылением. Для предотвращения токсического действия местного анестетика применяют 0,51 % раствор его с добавлением на каждый 1 мл 5 капель 0,1 % раствора эфедрина. Детям с аллергическими реакциями необходимо назначать антигистаминные препараты. При выраженном беспокойстве у детей младше 5 лет производят общее обезболивание. Метод исследования. Исследование проводят в затемненном помещении, в котором имеется специальное оснащение: стол Боброва или операционный, электроотсос, штатив для хранения и обработки аппаратов после процедуры, источник “холодного” света. Эндоскопическое исследование производят натощак в положении ребенка на левом боку. Последовательно осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку как при введении, так и при извлечении эндоскопа. В пищеводе различают переднюю (слева), заднюю (справа), верхнюю и нижнюю стенки. Для ориентации в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки придерживаются единой схемы: вверху – малая кривизна, внизу – большая кривизна, слева передняя стенка, справа – задняя стенка. Учитывая поворот двенадцатиперстной кишки по часовой стрелке относительно желудка, все ее ориентиры смещены в обратную сторону. Во время эндоскопии обязательно придерживаются следующих правил: незначительное раздувание воздухом пищевода, желудка двенадцатиперстной кишки и продвижение эндоскопа только под визуальным контролем и при четком ориентировании. После каждой процедуры эндоскоп промывают сначала мыльным раствором, затем чистой теплой водой, далее поверхность протирается 70 % этиловым спиртом, биопсийный канал промывают раствором 30 % этилового спирта и просушивают. 53 Осложнения. Наиболее опасным осложнением фиброгастродуоденоскопии является перфорация пищевода, желудка. Небольшие повреждения слизистой оболочки при фиброгастродуоденоскопии неопасны, а возникающие кровотечения легко останавливаются придавливанием тампона. Оценка полученных результатов. Поверхностный хронический гастрит: диффузная или гнездная гиперемия на фоне блестящей отечной слизистой оболочки розовато-красноватого цвета с наложениями белесоватой слизи и умеренно отечными складками. Гипертрофическая форма хронического гастрита. Складки значительно утолщены, деформированы, ригидные (при инсуффляции воздуха полностью не расправляются). На фоне сочной, рыхлой и легкоранимой слизистой оболочки интенсивно розового или красного цвета заметны гиперемия диффузная или гнездная, а также геморрагии пурпурного цвета. Рельеф слизистой оболочки часто напоминает вид булыжной мостовой. Субатрофическая (атрофическая) форма хронического гастрита: рельеф слизистой оболочки сглажен, складки мелкие и хорошо расправляются. На фоне бледной слизистой оболочки – истонченные участки тусклого серовато-белого цвета с усиленным сосудистым рисунком. Эрозивная форма хронического гастрита: на фоне гиперемированной слизистой оболочки множественные плоские или конусовидные эрозии диаметром от 0,3 до 0,5 сантиметра с покрытым серым налетом дном. Эрозии, в отличие от язв, имеют поверхностный характер. Смешанный хронический гастрит: сочетание признаков поверхностного, гипертрофического и субатрофического гастрита на различных участках слизистой оболочки желудка. Поверхностная форма хронического дуоденита: гнездная гиперемия, единичные кровоизлияния, умеренный отек и утолщение складок слизистой оболочки. Гипертрофическая форма хронического дуоденита: усиление гиперемии, которая носит диффузный характер. Слизистая оболочка легкоранима, складки ее утолщены и ригидны. Отмечаются округлые или конусовидные выбухания диаметром до 0,3-0,4 см. Субатрофическая форма хронического дуоденита: слизистая оболочка бледно-серая, истонченная, с усиленным сосудистым рисунком. Эрозивная форма хронического дуоденита может быть 2 типов: 1. Геморрагическая, в виде поверхностных дефектов размером до 0,3 см с геморрагическим налетом в области дна; небольшие эрозии размером до 0,4 см с белесоватым налетом, окруженные гиперемированным валиком; 2. “Полные” эрозии – поверхностные дефекты слизистой оболочки размером до 0,3 см на верхушках конусовидных или полушаровидных 54 выбуханий. Окружающая слизистая оболочка может быть гиперемированной, отечной. Язва 1 стадии (свежая): на фоне гиперемированной слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки дефект овальной или округлой формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта выполнено плотным наложением фибрина грязно-серого цвета. Язва 2 стадии (эпителизация): на фоне гиперемированной слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки дефект неправильной формы с неровными краями (вследствие неравномерной эпителизации язвы). Дно дефекта очищено от фибрина. Видны участки розовой грануляционной ткани на дне язвы. По направлению дефекта отмечается конвергенция складок. Язва 3 стадии (рубец): слизистая оболочка желудка, двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. На месте язвы линейной или звездчатой формы рубец розового цвета, к которому направлены складки слизистой оболочки. Если язва была неглубокой, вместо рубца может быть пятно белесоватого или розового цвета. Язва 4 стадии (эндоскопическая ремиссия). Воспалительных изменений слизистой оболочки не определяется. Хроническая язва: при обострении края ее глубоко подрыты, выраженный отек и инфильтрация окружающей слизистой оболочки. Дно язвы покрыто некротическими массами, фибрином, иногда с геморрагическим выпотом. Цвет дна язвы от серо-желтого до коричневого. Белесовато-розовые тяжи свидетельствуют об эпителизации, которая протекает медленно (2-3 мес). Хроническая язва вне обострения определяется как дефект слизистой оболочки размером 10-12 мм, овальной формы, белесоватого цвета. Окружающая слизистая оболочка не изменена. Подготовка к проведению фиброколоноскопии Колоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки. Показания. Врожденные заболевания толстой кишки, хронические заболевания толстой кишки, подозрения на полипы и рак, кишечные кровотечения невыясненной причины, расхождение результатов клинического и рентгенологического исследования толстой кишки, недостаточно уверенное рентгенологическое заключение, которое не позволяет точно установить или отвергнуть характер поражения толстой кишки. Необходимая аппаратура, инструменты, медикаменты. Гибкий колоноскоп на волоконной оптике GIF-P, GIF-P2 фирмы "OLYMPUS", газоотводная трубка, касторовое или оливковое масло, димедрол, валериана или седуксен, атропин, платифиллин, промедол или анальгин, гемостатические препараты. Колоноскопия проводится после тщательной очистки кишечника. 55 Техника выполнения. За два дня до исследования назначается бесшлаковая диета. Накануне исследования, после второго завтрака, больным назначается 30-40 г касторового или оливкового масла, вечером делается очистительная клизма. На ночь дается димедрол, валериана или седуксен. Утром, за два часа до исследования (до завтрака), снова назначается очистительная клизма. Премедикация сводится к внутримышечному введению за 30 мин до исследования 0,1 % раствора атропина или 0,2 % раствора платифиллина в сочетании с промедолом или 50 % раствором анальгина в возрастных дозировках. Противопоказания. Абсолютные: сердечная недостаточность Ш стадии, острый тромбоз мозговых сосудов, коматозное состояние, шок, острые хирургические заболевания брюшной полости с явлениями перитонита, гемофилия. Относительные: выраженные структуры прямой кишки, острые воспалительные и гнойные поражения аноректальной области, психозы, нерезко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Возможные нежелательные эффекты. Важным моментом во время проведения колоноскопии является возможность кровотечения. Поэтому перед исследованием необходимо определение числа тромбоцитов, СОЭ и времени кровотечения. Помощь при нежелательных реакциях. Для остановки кровотечения используют гемостатические препараты: викасол, кальция глюкокат, аминокапроновая кислота, дицинон и др. Оценка полученных результатов. Оценку результатов колоноскопии (как и само исследование) должен проводить врач-эндоскопист с обязательной записью в истории болезни ребенка заключения. Подготовка к проведению ирригоскопии Показания. Ирригоскопия – исследование прямой кишки после равномерного и тугого ее заполнения контрастной массой при помощи клизмы отдельными порциями. Показаниями являются: врожденные заболевания толстой кишки, новообразования, хронические заболевания толстой кишки. Необходимая аппаратура, инструменты, медикаменты. Сульфат бария, настой ромашки, касторовое масло, газоотводная трубка, кружка Эсмарха, толстостенная резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром 1 см, стеклянный эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. Техника выполнения. В течение 3 дней из рациона исключают вещества, вызывающие газообразование (чёрный хлеб, молоко, картофель, капусту, бобовые, яблоки, виноград и т.д.). Назначают легкоусвояемую пищу: кашу, кисели, омлеты яичные, супы, мясо и рыбу в отварном виде. Если больного беспокоит метеоризм, ему дают 3 раза в день настой ромашки 56 и после ужина вставляют на 2 ч газоотводную трубку. Накануне перед исследованием больному дают 30 г касторового масла, вечером дважды с интервалом в 1 ч ставят очистительную клизму. За 1 час до исследования кишечника вставляют газоотводную трубку. В рентгеновском кабинете вводят сульфат бария в толстый кишечник в виде клизмы. Противопоказания. Декомпенсированная форма сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, коматозное состояние, шок, перитонит. Естественные реакции на процедуру. Ирригоскопия в начале исследования может сопровождаться болевыми ощущениями, которые затем проходят. Возможные нежелательные реакции. Непереносимость контрастного препарата. Помощь при нежелательных реакциях. Прекратить дальнейшее введение препарата, вдыхание кислорода, больному под кожу вводят 5 % раствор эфедрина в возрастных дозировках. Оценка полученных результатов. С помощью метода ирригоскопии выявляются атрезии толстой кишки, мегаколон, язвенно-некрелические изменения стенки толстого кишечника, ее инфильтрация. Ректороманоскопия Ректороманоскопия – осмотр прямой и части сигмовидной кишки при помощи ректоскопа. Ректороманоскопия (проктосигмоскопия) – один из наиболее распространенных и доступных методов эндоскопического исследования, который применяют как в стационаре, так и в амбулаторной практике. К ректороманоскопии обычно обращаются в дополнение к пальцевому исследованию, а также для исследования участков конечного отдела кишечника, недоступных осмотру с помощью ректальных зеркал. Показания. Выделение крови через заднепроходное отверстие, запоры, неустойчивый стул, подозрение на полипы, язвы, опухоль, повреждение слизистой оболочки. Ректороманоскопию выполняют также при подозрении на портальную гипертензию, чтобы выявить варикозно расширенные вены в местах колатералей верхней геморроидальной и нижней брыжеечных вен. Противопоказания. Рубцовые и стенозирующие процессы заднего прохода, воспалительные и гнойные процессы заднего прохода, ущемленный кровоточащий геморрой. Подготовка к исследованию. Новорожденным и грудным детям ставят две очистительные клизмы кипяченой водой в объеме 50-150 мл за 60 и 30 мин до исследования с последующим введением газоотводной трубки с боковыми отверстиями. Детей более старшего возраста готовят следующим образом: вечером накануне процедуры и за 1,5-2 ч до манипуляции – очистительные клизмы (300-700 мл воды), за 20-30 мин до процедуры вводится газоотводная трубка с боковыми отверстиями. Тщательное 57 промывание кишки до чистой воды не всегда способствует получению достоверных сведений. Многократное промывание большими порциями воды приводит к удалению рыхло связанных со слизистой оболочкой наложений и слизи, что извращает картину патологических изменений слизистой оболочки. Поэтому при неспецифическом язвенном колите, когда необходимо видеть действительную картину, промывания не производят. При кровоточивости, обусловленной полипами, при подозрении на опухоль или полип тщательное очищение кишечника облегчает обнаружение патологических образований. Выбор аппарата и положение больного. У новорожденных и грудных детей исследование целесообразно выполнять перед очередным кормлением и применять короткий тубус детского ректоскопа с волоконным световодом. Для детей старше 3-х лет при исследовании используют тубусы из ректороскопического набора для взрослых. Выбор положения больного определяется тремя основными требованиями: 1) удобство – чтобы была возможность производить исследование в течение необходимого времени, 2) легкость введения трубки, 3) хорошая видимость рельефа исследуемого участка кишки. У детей старшего возраста (10-14 лет), как и у взрослых, всем перечисленным требованиям отвечает коленно-локтевое положение, у детей младшего возраста предпочтительнее положение на спине, поскольку их невозможно удержать в коленно-локтевом положении, прямая кишка у них расположена более вертикально, изгибы ее не столь выражены. Врач и вспомогательный персонал по возможности разъясняют ребенку цель и необходимость процедуры, предупреждают о возможных субъективных ощущениях. В процессе исследования отвлекают ребенка разговором или игрушками. Обычно ректороманоскопию производят без обезболивания, и лишь у маленьких и беспокойных детей иногда может возникнуть необходимость в кратковременной общей анестезии, так как в момент крика или резкого напряжения слизистая оболочка прямой кишки быстро устремляется в сторону ануса и может быть травмирована краем тубуса ректоскопа. Ректороманоскопию необходимо делать в специальном кабинете, оснащенном набором ректоскопов, а также биксами с ватой и марлевыми салфетками, флаконами с вазелиновым маслом, стерилизатором для дезинфицирования и хранения тубусов, электроотсосом и удобным столом. Части тубуса ректоскопа, которые вводят в кишку (тубусы, олива), стерилизуют кипячением в 2 % растворе гидрокарбоната натрия и в разобранном виде укладывают на столик, покрытый стерильной простыней. Собрав прибор и проверив его работу (контакты, освещение), приступают непосредственно к манипуляции. Введение ректоскопической трубки и осмотр слизистой оболочки. Тубус вместе с оливой-проводником густо смазывают вазелиновым маслом и 58 аккуратно вворачивающими движениями вводят в прямую кишку на глубину 3-4 см. Затем проводник удаляют, надевают окуляр и все последующие манипуляции осуществляют только при ясном видении просвета кишки. Если в поле зрения находится стенка кишки, а просвета не видно, кишку раздувают пневматическим нагнетателем и меняют направление тубуса по оси кишки. Глубина, на которую удается ввести тубус ректоскопа, зависит от возраста ребенка и положения тазового отрезка сигмовидной кишки. В среднем осмотру доступно не менее 40-60 см конечного отдела кишки. Оценка результатов. Рельеф слизистой оболочки прямой кишки представлен продольными и поперечными складками. Постоянными из продольных складок являются лишь 8-10 коротких складок, располагающихся в нижне-ампулярном отделе, так называемые морганные валики. В ампуле прямой кишки обычно видны три поперечные полулунные складки. В тазовом отделе имеются спиралевидно расположенные хаустовы складки, появляющиеся впервые у детей двухлетнего возраста. Неизмененная слизистая оболочка прямой кишки выглядит розовой или бледно-розовой, гладкой и блестящей, более яркой в области морганиевых валиков. Сквозь слизистую оболочку проступает разветвленная сосудистая сеть подслизистого слоя в виде переплетения мелких сосудов. Сосудистый рисунок в прямой кишке вариабелен и нередко усиливается вследствие очистительных клизм. В нормальном состоянии в прямой кишке может быть небольшое количество прозрачной слизи. При воспалительных изменениях характер кишечного содержимого и вид слизистой оболочки меняется. При катаральном проктосигмоидите появляется очаговая гиперемия разной интенсивности, отек, белесоватая слизь. Встречаются редкие точечные кровоизлияния. Фолликулярный проктосигмоидит характеризуется большим количеством округлых выбуханий-фолликулов, диаметром до 0,3 см, бледно-розового цвета, реже гиперемированных. Субатрофический проктосигмоидит проявляется истончением и пестротой слизистой оболочки, принимающей сероватый оттенок. Сосудистый рисунок в таких случаях бывает резко усилен. Слизистая оболочка может терять присущий ей блеск, становиться тусклой. Среди опухолей пряной и сигмовидной кишки ведущее место занимают полипы – округлые образования на ножке или широком основании. Полипы диаметром до 1 см обычно располагаются на широком основании. Полипы большего размера (3-4 см) либо лежат на стенке кишки, либо свисают на ножке в ее просвете. Как правило, полипы бывают красного или вишневого цвета. Поверхность их гладкая, но может быть шероховатой, покрытой фибрином, эродированной. Нередко имеются кровоизлияния. Обнаружение полипа в прямой кишке требует проведения колоноскопии для исключения полипов других отделов 59 толстой кишки и эндоскопической электроэксцизии образований с последующим гистологическим исследованием всего удаленного полипа. Пальпация селезенки Пальпация селезенки проводится для оценки ее формы, консистенции, состояния поверхности, подвижности и болезненности. Исследование проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит на 3-4 см до края реберной дуги. При ее увеличении, как минимум в 1,5-2 раза, пальпация удается. Спленомегалия (увеличение селезенки) наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, болезнях крови, опухолевых процессах, тромбозе селезеночной вены, инфаркте селезенки, болезни накопления, аутоиммунных заболеваниях и др. Газоотводная трубка Газоотводная трубка применяется при метеоризме (скопление газов в кишечнике), запорах. Чаще всего газоотведение проводится новорожденным, грудным и детям раннего возраста. Для постановки газоотводной трубки необходимо приготовить: – стерильную газоотводную трубку; – лоток; – клеенку, пеленку; – резиновые перчатки; – марлевую салфетку; – вазелиновое или стерильное растительное масло; – халат с маркировкой. Перед проведением процедуры ставят очистительную клизму. Методика постановки 1. Постелить клеенку, накрыв ее пеленкой. 2. Вымыть и осушить руки, надеть халат, перчатки, маску. 3. Уложить ребенка на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. 4. Смазать конец газоотводной трубки маслом методом полива. 5. Раздвинуть ягодицы ребенка 2 пальцами левой руки и зафиксировать ребенка в данном положении. 6. Ввести газоотводную трубку в анальное отверстие, пережав ее свободный конец. 60 7. Продвинуть трубку в прямую кишку на 10–12 см, направляя сначала к пупку, а затем, преодолев сфинктеры, параллельно копчику. 8. Разжать свободный конец трубки и поместить его в лоток с водой. 9. Извлечь трубку через 20-30 мин, пропустив ее через салфетку. 10. Обработать перианальную область тампоном, смоченным маслом. 11. Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором. 12. Снять перчатки, халат, маску, вымыть руки. 13. Поместить перчатки в емкость с дезраствором, а халат – в непромокаемый мешок. Долго держать газоотводную трубку в прямой кишке нельзя, так как она может вызвать раздражение кишечника и даже способствовать образованию пролежней. У ребенка газоотводную трубку держат не более 1020 мин. В случае необходимости эту процедуру можно повторить через несколько часов (через 3-4 часа). После употребления газоотводную трубку следует промыть в проточной воде с мылом и прокипятить в течение 30 мин, а затем, просушив на воздухе, убрать в баночку. Пальпация почек Показания. Подозрение на патологию почек. Техника выполнения. Прощупывание почек проводится в двух положениях – лежа и стоя. Стоя прощупывание проводится по методу так называемой фланковой пальпации. Врач сидит на стуле лицом к стоящему перед ним больному. Левая рука расположена поперечно туловищу сзади ниже XII ребра, правая – впереди и сбоку ниже XII ребра вертикально, т.е. параллельно оси туловища. На выдохе, пользуясь расслаблением мускулатуры брюшного пресса, врач стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения. Таким образом исследуется сначала левый, затем правый фланки. Приемы пальпации почек в положении лежа те же, что и для печени, селезенки. При прощупывании правой почки правая рука врача со слегка согнутыми пальцами расположена на животе снаружи от прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже края реберной дуги; левая рука подводится под поясничную область. На выдохе концы пальцев правой руки продвигаются до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через нее – с левой рукой. Затем движением левой руки через толщу поясничных мышц приподнимается лежащая на них почка и подводится под пальцами правой. В это время больной должен сделать неглубокий вдох. Затем, не ослабляя давление и не уменьшая сведение обеих рук, пальцами правой начинают скользить книзу до «выскальзывания» почки. В этот момент составляется представление о величине, форме, консистенции и степени подвижности почки. 61 Одновременно проводится пальпация на боку. При исследовании правой почки больной лежит на левом боку, при пальпации левой – на правом. При пальпации выполняются также манипуляции со сменой рук. Естественная реакция на процедуру. Ребенок в норме не должен проявлять беспокойство, пальпация должна быть безболезненной. Возможные нежелательные последствия. Усиление болей в поясничной области, появление или увеличение количества эритроцитов в моче (например, при мочекаменной болезни). Оценка полученных результатов. В норме почки расположены между 11 грудным и 4-5 поясничными позвонками. В возрасте до 3-х лет почки расположены несколько ниже, и размеры их по отношению к телу больше. Нижний полюс правой почки пальпируется рядом с позвоночником, несколько ниже относительно левого. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. При пальпации почек определяют ее величину, форму, консистенцию, характер ее передней поверхности, болезненность при надавливании пальцем, подвижность. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь, погруженную в живот правой руки. Ощущая баллотирование почки, врач получает дополнительную информацию об ее чувствительности, величине, форме, поверхности. 62 Перкуссия почек Показания. Из-за своеобразного расположения почек особой практической ценности не имеет. Обычно в практике используется метод поколачивания в области почек, предложенный Пастернацким. Техника выполнения. У детей старшего возраста поколачивание выполняют следующим образом: ладонь левой руки врач прикладывает к одной из сторон поясничной области и затем правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки. У маленьких детей поколачивание можно производить в положении ребенка на животе. Наносить легкие короткие удары по одной, а затем по другой стороне поясничной области, можно полусогнутыми пальцами правой руки. Естественная реакция на процедуру. Отсутствие болевых ощущений при поколачивании. Возможные нежелательные последствия. Усиление болей после проведения поколачивания. Оценка полученных результатов. Симптом Пастернацкого считается положительным, если старший ребенок указывает на появление неприятных болезненных ощущений при поколачивании, а маленький ребенок будет вздрагивать или плакать. Болезненность может быть не только при патологии почек (наличие камней в лоханке, воспаление паренхимы, паранефрите и других заболеваниях), но и при миозите позвоночных мышц, изменениях в поясничном столбе, растянутой капсуле печени в связи с гепатитом и в других случаях. Перкуссия мочевого пузыря Показания. Задержка отхождения мочи, нарушение мочеиспускания. Техника выполнения. Перкуссия осуществляется сверху вниз, начиная от пупка, по средней линии живота. Палец-плессиметр ставится параллельно лону, осуществляется методом тихой перкуссии. Оценка полученных результатов. При задержке мочи объем органа значительно увеличивается и его верхняя граница определяется выше над лобком. Методика проведения пробы жгута, щипка Пробы жгута и щипка проводят с целью выявления состояния кровеносных сосудов, их повышенной ломкости. Для определения симптома жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде) резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления накладывают на среднюю треть плеча. При этом должен прекратиться венозный отток, а пульс на лучевой артерии сохранен. После 35 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и 63 предплечья, при повышенной ломкости сосудов на коже появляются кровоизлияния. Забор материала для бактериологического исследования при иерсинозе Показания. Исследование проводят при заболевании иерсинозом, контакте с больным иерсинозом, подозрении на иерсиноз. Аппаратура, инструментарий, медикаменты: исследуемый материал (фекалии, моча, кровь, участки резецированной кишки, лимфатических узлов, смывы из зева, содержимое гнойничков, СМЖ); питательные среды (гюкозоиндикаторная среда Серова, бактоагар Эндо, мясопептонный агар); среды накопления (0,85 % раствор натрия хлорида, фосфатно-буферный раствор с рН 6,8-7,2); стерильный деревянный шпатель, стеклянная палочка или металлическая петля; стерильная баночка или пробирка. Техника выполнения Кровь, фекалии можно забирать в течение всего заболевания, а мочу (20-30 мл) – только в первые дни болезни. В случае взятия материала в более ранние сроки и до начала антибактериальной терапии процент положительных бактериальных находок увеличивается. Посев кала – основной метод бактериологического исследования. Он позволяет подтвердить диагноз практически у всех клинических вариантов иерсиноза как в лихорадочном периоде, так и в поздние сроки заболевания. Исследование проводят многократно. Испражнения (50-60 г) помещают в стерильные банки с крышками. Кровь для бактериологического исследования (3-5 мл) берут в лихорадочном периоде в стерильные пробирки. Смывы из зева берут в первые дни болезни на высоте лихорадки. Мочу помещают в стерильные банки с крышками. Остальной материал, подлежащий исследованию, также помещают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию. До посева на питательные среды материал помещают в среду накопления. Хранят в холодильнике при температуре 4 оС (для размножения возбудителей) в течение 14-30 дней. В таких условиях выживают и накапливаются только иерсинии, другая флора отмирает. Каждые 3-5 дней делают посевы на плотную дифференциальнодиагностическую среду Серова. Можно использовать среду Эндо, мясопептонный агар. На этих средах вырастают мелкие, выпуклые, гладкие, полупрозрачные колонии. Изучают биохимические свойства выделенных штаммов, ставят реакцию агглютинации. Y. enterocolitica ферментирует целлюлозу, сахарозу, орнитин и не сбраживает адонит в отличие от Y.pseudotuberculosis. 64 Окончательный результат получают через 16-17 суток. бактериологического исследования 65 Забор материала для бактериологического исследования при дизентерии, сальмонеллезе, Коли-инфекции Показания. Исследование проводят при заболевании кишечной инфекцией, контакте с больным кишечной инфекцией, наличии признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Посев производят с целью выделения микробов-возбудителей, определения их культуральных свойств, чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам. Аппаратура, инструментарий, медикаменты: исследуемый материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды, остатки съеденной пищи, кровь, моча, желчь, ликвор); питательные среды (бактоагар, трехсахарный агар), среды обогащения (селенитовый бульон); стерильный деревянный шпатель, стеклянная палочка или металлическая петля; стерильная баночка или пробирка; ректороманоскоп. Техника выполнения Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами, 3-х кратно с интервалом 6-8 ч. Для исследования предпочтительнее брать материал c комочками слизи или гноя, без примеси крови, в связи с ее бактерицидными свойствами. Забор испражнений (2-3 г) производится деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также из прямой кишки металлической петлей или через трубку ректороманоскопа. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего средства, для чего их необходимо тщательно промыть горячей водой. Испражнения для посева забирают сразу после дефекации (лучше последние порции, т.к. они поступают из верхних отделов кишечника и содержат больше возбудителей). Для забора материала петлей больного просят лечь на бок с приведенными к животу бедрами. Ладонями разводятся ягодицы. Петля осторожным движением вводится в задний проход на глубину 5-6 см и также осторожно вынимается. Материал для бактериологического исследования помещается в стерильные пробирку или баночку и направляется в лабораторию в первые 2 ч после получения. При невозможности своевременной доставки он помещается в холодильник (2-6 оС) и направляется на исследование не позднее 12 ч после забора. Лучше всего сразу же сделать посев материала на питательную среду (бактоагар Плоскирева, Эндо, Левина). При невозможности посева в первые часы можно использовать консерванты или среды обогащения (селенитовый бульон). Засеянные чашки помещают в термостат на 18-24 ч. Затем подозрительные колонии отсеивают на среду Ресселя или скошенный 66 столбик с мочевиной. Выделенные культуры идентифицируются по морфологическим, биохимическим и серологическим свойствам. Положительная гемокультура всегда указывает на наличие заболевания, а положительная копро-, урино-, били или дуоденокультура будет иметь диагностическое значение только в сочетании с клиническими симптомами, так как могут быть положительными и у хронических бактерионосителей. Отрицательный результат получают через 48 ч, предварительный – через 72 ч, окончательный – через 96 ч. Забор материала для бактериологического исследования при дифтерии Показания. Бактериологическому исследованию подлежат: 1) с диагностической целью больные с подозрением на дифтерию ежедневно в течение 3-х дней с момента обращения; больные с налетом на миндалинах, дужках, язычке, с подозрением на паратонзиллит, паратонзилярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит – однократно; 2) по эпидемическим показаниям все контактные – однократно; 3) с профилактической целью вновь поступающие в детские дома, школыинтернаты, специализированные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, психоневрологические санатории – однократно. Исследование направлено на выделение возбудителя и идентификацию его патогенных признаков, включая токсигеннность. Аппаратура, инструментарий, медикаменты: исследуемый материал (слизь и пленки с миндалин, ротоглотки, носа, глаза, уха, раны, кожи, влагалища, пупочной ранки); стерильные ватные сухие тампоны или стерильные тампоны, смоченные 5 % раствором глицерина в физиологическом растворе с рН 7,6; среды обогащения, питательные среды; стерильные шпатели, проволочки, деревянные палочки, пробирки, предметные стекла; биксы, теплая грелка или сумка-«термос». Техника выполнения Для взятия материала используют стерильные сухие ватные тампоны, а при транспортировке в жаркое время – тампоны, смоченные 5 % раствором глицерина на физиологическом растворе. Материал с миндалин и носа берут отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 ч после еды, при хорошем освещении с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка, слизистой щек и зубов. При наличии налетов материал берут с границы пораженной и здоровой ткани, слегка нажимая на них тампоном. Исследуют пленки с миндалин, гортани и 67 других участков. При редких локализациях дифтерии – поражениях глаза, уха, раны и т.д. – берут материал из мест поражения, а также из зева и носа. После забора материала на посев его необходимо немедленно доставить в лабораторию. Эффективность бактериологического метода зависит от длительности периода между забором материала и посевом. Положительные результаты высоки при посеве у постели больного и маловероятны при посеве через 2-3 ч после забора материала. Собранный из мест поражения материал засевают на элективные среды (Леффлера, Клауберга) и помещают в термостат при 37 оС. Предварительный ответ об обнаружении бактерий, подозрительных на дифтерию, выдают через 24-48 ч, а окончательный – через 48 ч (культура токсигенная) или через 72 ч (культура нетоксигенная). Токсигенность коринебактерий дифтерии определяют на плотных питательных средах методом преципитации в геле по Оухтерлони. Для предварительной ориентации можно проводить микроскопию мазков с целью получения немедленного ответа. Для приготовления мазкаотпечатка необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром предметное стекло. Ватный тампон, укрепленный на деревянной палочке или металлической проволочке, увлажняют изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в носовой ход (или со слизистой небных миндалин), делают несколько вращательных движений. После этого тампон помещают на предметное стекло и производят отпечатки. В мазках при микроскопии обнаруживают попарно под углом друг к другу расположенные палочкивозбудители заболевания. Забор материала для бактериологического исследования при менингококковой инфекции Показания. Обследование проводят с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям. С диагностической целью обследуют больных с клинически выраженной, стертой формой (назофарингит) заболевания и с подозрением на менингококковую инфекцию. По эпидемиологическим показаниям обследуют лиц, бывших в контакте с больными менингококковой инфекцией. Аппаратура, инструментарий, медикаменты. исследуемый материал (ликвор, кровь, носоглоточная слизь, содержимое элементов сыпи); питательные среды (20 % сывороточный агар, «шоколадный» агар), среды «обогащения» – 0,1 % полужидкий агар, сывороточный агар с ристомицином или линкомицином; 70 % спирт, йодонат; чашки Петри; шприцы; 68 набор игл. Лучше использовать стерильные иглы с коротким срезом, с мандреном, чтобы при высоком давлении спинномозговой жидкости избежать быстрого вытекания значительного ее количества и резкого падения давления. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка и выраженности подкожно-жирового слоя; ватные шарики, салфетки, пинцет, пипетка; термостат, термос; ватный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке. Техника выполнения Исследование ликвора. Люмбальную пункцию проводят натощак в процедурном кабинете или операционной. Ребенка укладывают на столе набок. Помощник фиксирует его одной рукой, сгибая голову кпереди, другой – охватывает бедра, прижимает их к животу, выгибая спину кзади. Пункцию обычно производят между 2 и 3 или 3 и 4 поясничными позвонками. Область прокола протирают 70 % спиртом, йодонатом. Нащупывают необходимый промежуток между остистыми отростками. Пальцами левой руки фиксируют нижележащий остистый отросток, а правой рукой вводят иглу строго саггитально по средней линии – у детей раннего возраста перпендикулярно линии позвоночника, а после 10-12 лет – с легким наклоном снизу вверх. Иглу вводят медленно, преодолевая кожу, межпозвоночные связки, твердую мозговую оболочку, после чего игла как бы проваливается в спинномозговой канал. Мандрен извлекается. Первую порцию ликвора (около 1 мл) берут в отдельную пробирку для общего ликворологического исследования. Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную пробирку. При взятии ликвора нельзя касаться краев канюли иглы, краев пробирки. Взятый материал необходимо немедленно доставить в бактериологическую лабораторию, предохраняя его от охлаждения (в термосе). Ликвор исследуют немедленно при доставке в лабораторию. Стерильной пипеткой со дна пробирки берут 0,3-0,5 мл материала и по 2-3 капли засевают на поверхность 2 чашек Петри с подогретой питательной средой, растирая шпателем. Одна чашка содержит «шоколадный агар», вторая – сывороточный. Посевы ставят в термостат при 37 оС и создают условия повышенного содержания СО2 в воздухе. Спинномозговую жидкость, оставшуюся в пробирке, используют для посева на среду обогащения (полужидкий агар), которую помещают в термостат для культивирования микробов. На 2-й день исследования просматривают засеянные чашки. Просмотр чашек ведут визуально и с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа, лупы МБС. Во внимание принимают все колонии. Чашки с отсутствием роста инкубируют дополнительно одни сутки. Колонии менингококка – нежные, сероватого цвета с блестящей поверхностью и 69 ровными краями, размерами от 0,1 до 3,0 мм. Если число выросших колоний мало (1-2), то их отсевают на чашку с сывороточным или «шоколадным» агаром для накопления микробной массы, а идентификацию микроба проводят еще через одни сутки. Если прямой посев на чашки с питательной средой не дал роста колоний, то делается высев на чашки с сывороточным и «шоколадным» агаром из инкубированной в термостате смеси ликвора с полужидким агаром (среда обогащения). При отрицательных результатах высев со среды обогащения повторяют через 1-2 дня в течение 7 дней инкубации в термостате. Культуру менингококков, выросшую на сывороточном агаре при температуре 37 оС, можно использовать для серологической идентификации менингококков в реакции агглютинации или преципитации, а также для определения лекарственной устойчивости. Исследование крови. В качестве экспресс-метода диагностики рекомендуется приготовление мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца. Несколько капель крови, взятой стерильно (над пламенем горелки) засевают на чашки с вышеуказанными питательными средами, а затем на 0,1 % полужидкий агар в отношении 1:10. После суточной инкубации материал высевают на чашку Петри. При отрицательном результате рекомендуется инкубация в течение недели с ежедневными или через день высевами. Исследование носоглоточной слизи. Слизь берут с задней стенки глотки натощак стерильным ватным тампоном, укрепленным на изогнутой под углом 120о проволоке. Материал берут с обязательным надавливанием шпателем на корень языка. Тампон вводят концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2-3 раза по задней стенке. При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка, язычка. Материал может быть засеян на месте его взятия на чашку Петри с питательной средой или погружен в пробирку с транспортной средой, средой обогащения. При посеве на чашку материал втирают по поверхности небольшого участка (1х2 см) среды всеми сторонами тампона, затем этим же тампоном засевают штрихами (с отрывом) по всей площади, отведенной для посева. Для подавления роста грамположительных кокков используют сывороточный агар с добавлением в него антибиотиков (ристомицина или линкомицина). Засеянные чашки доставляют в лабораторию в термостате при температуре 35-40 оС и немедленно помещают в термостат при температуре 37 о С. Тампоны с исследуемым материалом погружаются в среду обогащения и с соблюдением температурного режима доставляются в лабораторию. Там они помещаются в термостат для подращивания флоры. На следующий день чашки просматриваются визуально и под лупоймикроскопом. Для дальнейшего исследования на менингококки оставляют 70 только непигментированные культуры, дающие нежный влажный рост. Из них готовят мазки, проводят микроскопию чистой культуры. Исследование экссудата из элементов сыпи. Вначале обтирается кожа вокруг геморрагического элемента спиртом. Экссудат можно взять прокаленной и остуженной бактериологической петлей из некротизированных участков. При неповрежденной коже экссудат берут стерильной тонкой иглой, соединенной со шприцем, в котором имеется 0,10,2 мл физиологического раствора. Физраствор вводят в толщу элемента сыпи и отсасывают обратно. Посев экссудата производят в чашки Петри с сывороточным агаром, содержащим антибиотики ристомицин или линкомицин. Из остатка экссудата готовят препараты – мазки. Засеянные чашки инкубируют при 37 оС 24 ч (в случае отсутствия роста – 48 ч). Подозрительные на менингококки колонии отсевают и изучают под микроскопом. Противопоказания к проведению люмбальной пункции. – свежее оболочечное или мозговое кровоизлияние; – опухоль задней черепной ямки. Естественные реакции на процедуру. После пункции в некоторых случаях наблюдаются явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц. Она обычно наступает на второй день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора, вследствие вытекания его через пункционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня. Возможные нежелательные последствия. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. Чтобы этого не случилось, жидкость следует выводить медленно, и не более 3-5 мл в зависимости от возраста больного и давления ее в спинномозговом канале. Оральная регидратация Показания. При лечении синдрома дегидратации (вододефицитный и изотонический тип дегидратации) при диарее. В основном – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка. Противопоказания. Неукротимая рвота, категорический отказ ребенка от приема раствора, длительная олигурия или анурия, нарушение всасывания глюкозы, резко выраженный токсикоз, бессознательное состояние ребенка. Необходимое оборудование. Раствор для оральной регидратации (раствор ВОЗ, раствор ESPGAN, гастролит), чайная ложка, бутылочка градуированная. Оральный регидратационнный раствор, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения, имеет следующий состав: натрия – 90 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, хлорида – 80 ммоль/л, гидрокарбоната – 30 ммоль/л, глюкозы 71 – 111 ммоль/л, осмолярность – 331 мосм/л. Раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, а также глюкозы и пониженной осмолярностью, рекомендованный Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN): натрия – 60 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, нитрата натрия – 10 ммоль/л, глюкозы – 74–111 ммоль/л, осмолярность – 200–250 мосм/л. Раствор для оральной регидратации с экстрактом ромашки – Гастролит. Электролитный состав препарата Гастролит полностью соответствует рекомендациям ESPGAN. Последовательность действий при выполнении. На первом этапе определяют степень обезвоживания. Методика расчета жидкости для оральной регидратации. Оральная дегидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа. I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле: мл / час М ( кг ) хРх10 , 6 где мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час; М – фактическая масса тела ребенка в кг; Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза; 10 – коэффициент пропорциональности. При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания: Масса Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе: тела (кг) 1-й степени 2-й степени 3-й степени 5 10 15 20 25 30 40 250 500 750 1000 1250 1500 2000 400 800 1200 1600 2000 2400 3200 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. 72 Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 ч первых суток оральной регидратации равен 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение. Один пакетик стандартного препарата предназначен для растворения в 200 мл воды. Дозировка препарата зависит от возраста и массы тела ребенка, а также от степени дегидратации: грудным детям: по 50-100 мл/кг массы тела в течение первых 4-6 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула; детям с 1 до 3 лет: по 50 мл/кг массы тела в течение первых 4 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет: в течение первых 4 ч – 500 мл небольшими порциями, далее по 100–200 мл после каждого жидкого стула; профилактика дегидратации: грудным детям и детям до 3 лет по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет и взрослым по 200 мл раствора после каждого жидкого стула. Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 ч наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 мин, а при невозможности глотания – капельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 мин) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии. Естественная реакция на процедуру. При правильной технике метод оральной регидратации эффективно устраняет обезвоживание организма, купирует метаболический ацидоз, уменьшает интоксикацию независимо от возраста пациента и типа возбудителя ОКИ. Возможные осложнения при проведении оральной регидратации. Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать: рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае оральную регидратацию на время прекращают; отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.). 73 Появление отечности вокруг глаз свидетельствует об излишней степени регидратации. Возможно сохранение признаков обезвоживания или их нарастание, что требует перехода к инфузионной терапии. Оценка полученных результатов. При эффективной оральной регидратации прекращается рвота, уменьшаются признаки обезвоживания (восстановление нормального тургора тканей, увлажнение слизистых, прибавка массы), улучшается самочувствие больного ребенка. 74 Техника введения противодифтерийной сыворотки Показания. Главным и специфическим средством лечения больного ребенка с дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии. Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой – от летального исхода. Необходимое оборудование. Противодифтерийная сыворотка, спирт 760 , одноразовые шприцы. Последовательность действий при выполнении. Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 2030 мин при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30-40 мин после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки. Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции. Дозы сыворотки для первого введения (в тыс. АЕ): Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-15; пленчатая – 15-30. Распространенная дифтерия ротоглотки – 30-40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 40-50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 50-70; II степени – 60-80; III степени – 100-120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – 100-120. Локализованный круп – 15-20. Распространенный круп – 30-40. Локализованная форма дифтерии: глаз – 1015; носа – 10-15; носоглотки – 15-20; кожи – 10; половых органов – 10-15. Дозы сыворотки на курс (в тыс. АЕ): Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-20, пленчатая – 20-40. Распространенная дифтерия ротоглотки – 50-60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 60-80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 80-120, II степени – 150-200, III степени – 250-350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – не более 450. Локализованный круп – 30-40. Распространенный круп – 60-80. Локализованная форма дифтерии: глаз – 1530, носа – 20-30, носоглотки – 20-40, кожи – 10-30, половых органов – 15-30. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно. При токсической дифтерии ПДС вводят повторно через 8-12 ч, при гипертоксической – через 8 ч. Первая доза при токсической форме дифтерии должна составлять 1/3-1/2 от курсовой дозы. Введение ПДС осуществляют внутримышечно и внутривенно. Внутривенное введение (30-50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III 75 степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25 %-й раствор сульфата магния. Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12-24 ч. Возможные осложнения при введении ПДС. Аллергические реакции. Анафилактический шок. Оценка полученных результатов. В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания. Фототерапия Показания. Гипербилирубинемия у новорожденных детей с преобладанием непрямой фракции билирубина (НБ). В настоящее время это наиболее широко используемый метод консервативной терапии желтух с НБ в крови. Доношенным новорожденным фототерапию (ФТ) начинают при уровне НБ в сыворотке крови 145 мкмоль/л и больше в конце первых суток жизни, в последующие дни – при 205 мкмоль/л и выше. Для недоношенных детей показанием для проведения ФТ является уровень НБ 145 мкмоль/л и больше, а детям с экстремально низкой массой тела – при НБ 100 мкмоль/л и выше. Желательно, при наличии показаний, начинать фототерапию в первые 24-48 ч жизни. Противопоказанием для проведения фототерапии является гипербилирубинемия с высоким уровнем прямого (связанного) билирубина. Необходимое оборудование. 1. Источник голубого света с длиной волны между 420 и 480 нм. Источник света не должен продуцировать много тепла, и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием для того, чтобы избежать избыточных потерь жидкости и перегрева ребенка. Оптимальным вариантом в настоящее время является фиброоптическая фототерапия с использованием специальных прозрачных матрацев, внутри которых имеются диоды гологеновых ламп. В этом случае ребенка кладут на матрац при проведении фототерапии. 2. Специальные очки для защиты глаз ребенка от повреждающего действия света указанных длин волн. 3. Светонепроницаемый материал для защиты половых органов при проведении фототерапии (памперсы или пеленки) Последовательность действий при выполнении 1) Ребенок помещается в кувез полностью обнаженным. 2) Глаза и половые органы защищаются соответственно очками или повязкой, и памперсами. 3) Если фототерапия проводится не фиброоптическим (контактным) методом, то источник света располагается на расстоянии 15-20 см над ребенком. Облучение должно быть не меньше чем 5-6 мкВт/см2/мин. 4) Каждый 1-2 ч необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику 76 света (поворачивать со спины на живот). 5) Во время фототерапии необходимо контролировать температуру тела ребенка. 6) Даже при нахождении ребенка в кувезе при фототерапии дополнительно назначается жидкость в объеме 10-20 % от физиологической потребности. Способ ее введения зависит от степени недоношенности и тяжести состояния ребенка. 7) Проводят ФТ либо непрерывно в течение суток, либо с перерывами на 1-2 ч через каждые 6-12 ч. Естественная реакция на процедуру При фототерапии отмечается: 1) Фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом, 2) Изменения молекулы НБ с образованием водорастворимых изомеров НБ, 3) Структурные изменения молекулы НБ с образованием люминибилирубина, который в 6 раз быстрее выводится из крови, чем обычный НБ. Чем больше площадь и интенсивность излучения, тем эффективнее фототерапия. То есть тем больше экскреция билирубина из организма, уменьшение токсичности НБ, следовательно, меньше риск развития ядерной желтухи на фоне высоких цифр непрямого билирубина. Возможные осложнения при проведении процедуры. 1) Большие, чем в норме, потери воды (на 50% если не используется тепловой щит, и на 10-20% при фототерапии ребенка в кувезе). 2) Диарея, при этом стул зеленого цвета из-за наличия в нем фотодериватов НБ. Лечения это не требует. 3) Транзиторная сыпь на коже, небольшая сонливость, растяжение живота. Терапия не требуется. 4) Синдром «бронзового ребенка». В бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа. Встречается у детей с высокими цифрами прямого билирубина и поражениями печени. Кожа принимает обычную окраску через несколько недель. 5) Тенденция к тромбоцитопении. 6) У детей с очень маленькой массой тела при рождении увеличивается частота синдрома персистирующего боталова протока. 7) Замедляется рост на время проведения фототерапии. Однако это не влияет на последующее развитие и рост ребенка. Оценка полученных результатов. Эффективность ФТ определяется темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии 7296 ч, но она может быть меньшей, если уровень НБ достиг физиологического уровня. Повышается эффективность при сочетании ФТ и инфузионной терапии. Пролежни (англ. bedsore) – это дистрофические изменения кожи и подкожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяжелых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в кровати, на кресле). В запущенном случае некроз может возникнуть не только на мягких тканях, но и на надкостнице и костной ткани. Развиваются пролежни обычно при плохом уходе за ребенком. Образуются они в результате нарушения кровообращения на тех местах, которые 77 наиболее плотно прилегают к постели и сдавливаются, – это затылочная часть, лопатки, крестец, пятки, локти. Пролежни возникают, если: – ребенок лежит на неудобной кровати; – своевременно не меняется, не разглаживается (англ. smooth out) белье; – постельное белье не встряхивается, а при необходимости не заменяется чистым после кормления; – кожа больного своевременно не моется и не обрабатывается. Пролежни имеют следующий вид (описано в порядке появления): – бледность кожи; – эпидермиса и образование пузыря (англ. bubble); – некроз кожи; – возможно инфицирование пролежня. Из указанных причин пролежней становится ясной суть их профилактики: – чистым, мягким полотенцем (можно марлей), смоченным дезинфицирующим раствором (одеколон, водка, полуспиртовый раствор, камфорный спирт; 9 % столовый уксусный раствор – 1 ст. л. на 300 мл воды), не менее 2 раз в день, при необходимости намного чаще, хорошо вытереть всю кожу больного, особенно места складок, наиболее поражающиеся вышеупомянутые участки. После этого вытереть кожу насухо; своевременно сменить белье; выровнять (т.е. устранить складки) постельное белье; после каждого кормления стряхнуть белье, чтобы не остались крошки; предоставить ребенку удобную для него кровать, лучше функциональную; если не противопоказано, периодически менять положение больного – повернуть на правый, на левый бок (это улучшает кровообращение); эффективно под крестец подложить мешок с просом. Необходимая лечебная тактика 1. Возникли гипертермия и отек кожных покровов: – аккуратный массаж сухой тканью (это улучшает местное кровообращение; – УФО (ультрафиолетовое облучение) пораженного участка; – при наличии мацерации кожу необходимо обмыть холодной водой с мылом, после чего протереть спиртом или припудрить тальком, детской пудрой, мазью типа «Левомиколь» (на водорастворимой основе). 2. Отслоился эпидермис, образовался пузырь – место обрабатывается раствором бриллиантового зеленого, после чего накладывается сухая повязка. Появление некроза требует хирургической манипуляции в некротические ткани, рана покрывается стерильной салфеткой с 1 % раствором перманганата 78 калия; повязку необходимо менять 2-3 в день, в дальнейшем на очищенную рану накладываются мазевые повязки (облепиховое масло, синтомициновая эмульсия). Оценка сыпи у детей Цель исследования. Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они часто играют большую роль в диагностике заболевания. Противопоказания – нет. Необходимое оборудование. Хорошее освещение (дневной свет или источник дневного света), комфортная температура в комнате. Последовательность действий при выполнении. Осмотр кожных покровов у детей новорожденных и грудного возраста проводится при полностью раздетом ребенке, у детей постарше можно осматривать сначала открытые участки тела, затем постепенно, последовательно обнажая остальные участки тела. При обнаружении элементов сыпи следует установить: 1. Время появления; 2. Морфологический тип (см. ниже); 3. Размер (в миллиметрах или сантиметрах); 4. Количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь (быстро сосчитываемая при осмотре), обильная – множественные элементы, не поддающиеся подсчёту); 5. Форму (округлая, овальная, неправильная, звёздчатая, кольцевидная и др.); 6. Цвет (например, при воспалении возникает гиперемия); 7. Локализацию и распространённость (указывают все части тела, имеющие сыпь, преимущественную локализацию – голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.); 8. Фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный); 9. Этапность и динамику развития элементов сыпи; 10. Особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гипер- или гипопигментация, корочки и др.). Возможные осложнения при проведении исследования – нет. Морфологические элементы сыпи Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать разные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и придатки кожи – потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Они могут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особенностям, характеру воспалительной реакции и другим признакам. Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первичные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющиеся на неизменённой коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и 79 полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырёк, пузырь, гнойничок). Вторичные элементы появляются в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина). Первичные морфологические элементы • Пятно – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых её участков. Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы, сопровождаются расширением кровеносных сосудов последней. Эти пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. Розеола – пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледнорозового, красного или пурпурного цвета. Множественные розеолы размером до 1-2 мм в диаметре описывают как мелкоточечную сыпь. Макула – пятно диаметром от 6 до 20 мм. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 10 мм – крупнопятнистую сыпь. Эритема – обширный участок однородного покраснения кожи более 20 мм в диаметре с чётко очерченными границами. Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят: невусы (naevus, "родимое пятно") – пигментированные образования на коже, состоящие из невусных клеток, содержащих меланин; сосудистые пятна, обусловленные расширением или пролиферацией кровеносных сосудов кожи; пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным содержанием меланина в коже; геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм). • Папула – небольшое (2-10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью, обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы. Папула со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в пустулу, оставляющую после себя рубчик. • Бугорок – ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулёмы. Бугорок плотнее папулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик. 80 • Узелок – ограниченное плотное, овальной или округлой формы образование диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях кожи или подкожной клетчатке. • Узел – плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в её толще образование размером 10 мм и более. Возникает при образовании клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные багрово-красные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называют узловатой эритемой. • Волдырь – чётко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером 34 мм и более (уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным расширением капилляров и, как правило, вызывают сильный зуд. • Пузырёк – поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырёк может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию/депигментацию или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок. • Пузырь – элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию. • Гнойничок – островоспалительное округлое образование размером от 1-2 до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях элемент носит название фолликулярного гнойничка. Вторичные морфологические элементы • Чешуйка – скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от размера чешуек различают листовидное (размер чешуек более 5 мм), пластинчатое (1-5 мм) и отрубевидное шелушение (менее 1 мм). Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый. • Корка – морфологический элемент, образующийся в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (жёлтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с атопическим дерматитом носят название молочного струпа. • Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. 81 • Ссадина – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы. • Лихенификация – выраженное уплотнение кожи, сопровождающееся усилением её рисунка и нарушением пигментации. • Язва – глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, ранениях, ожогах, трофических нарушениях. Крупные язвенные дефекты наблюдают при инфекциях, распаде опухоли и нарушениях трофики. • Рубец – разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте нарушения целостности кожного покрова. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, со временем бледнеют. Локализация и форма рубца позволяют судить о характере перенесённого повреждения или оперативного вмешательства и возможных его осложнениях. Своеобразные рубцовые изменения кожи в виде близко лежащих параллельных продольно идущих белых полос называют стриями. Обычно они вызваны перерастяжением кожи и надрывом в ней соединительнотканных волокон. Оценка полученных результатов. Примеры формулировки описания сыпи: На бледном фоне кожи щек, передней брюшной стенки имеются единичные ярко-розовые папулы до 5 мм, незудящие. На лице, туловище, конечностях, за исключением ладоней, подошв, волосистой части головы, имеется обильная пятнисто-папулезная розовая сыпь, сливающаяся, незудящая. Высыпания на коже (exanthema) и слизистых оболочках (enanthema) могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы. С дифференциальной диагностикой кожных высыпаний врач сталкивается ежедневно, поэтому здесь приведены лишь основные дифференциально-диагностические признаки без подробного описания заболеваний. Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы данные анамнеза (заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода, ранее перенесенные заболевания, склонность к аллергии, принимаемые медикаменты, проведенные прививки), осмотр (морфология и характер расположения сыпи: сроки появления сыпи от начала болезни, цвет, наличие сгущения сыпи и ее размеры), данные картины крови и динамики заболевания, выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям. Важно решить, представляют собой эти изменения первичное повреждение кожи или же клинические признаки претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение). Оценка анализа крови на сахар и гликемического профиля 82 Содержание глюкозы в крови является показателем состояния углеводного обмена. Изменение содержания глюкозы в крови может быть в виде: – гипогликемии – гипергликемии Показания для определения: диагностика сахарного диабета; инсуломы; глюкоганомы; заболевания надпочечников; заболевания гипофиза; заболевания щитовидной железы; травмы и опухоли головного мозга и т.д. Противопоказаний – нет. Подготовка больного к исследованию: Диета обычная, без сокращения приемов углеводов, то есть при снижении их употребления сахар крови может нормализоваться. Перед исследованием все инъекции и лечебные процедуры отменяют, физическую нагрузку ограничивают. Уровень гликемии у здоровых людей зависит от: – метода исследования сахара крови; – характера пробы крови (капиллярная или венозная кровь); – возраста; – предшествующей диеты; – времени приема пищи; – влияния некоторых гормонов и лекарственных препаратов. С целью исследования сахара крови используют два вида методов: Метод Самоджи-Нельсона, орто-толуидиновый, глюкозооксидантный. Позволяет определить в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ (глютотион, эргонин, мочевая кислота и т.д.). Метод Хагедорна-Иенсена, Крицелиуса и др. В крови совместно с глюкозой определяются и редуцирующие вещества, что увеличивает нормальные показатели уровня сахара в крови. Оценка результатов У больных диабетической нефропатией III ст. показатели уровня глюкозы в крови за счет редуцирующих веществ увеличиваются на 2,78-6,6 ммоль/л. Содержание сахара в капиллярной крови в среднем на 0,56 ммоль/л выше, чем в венозной, независимо от методов исследования. Нормальные показатели гликемии при определении сахара методом Самоджи-Нельсона: 3,33 – 5,55 ммоль/л (60-100 мг %). Нормальные показатели гликемии при определении сахара методом Хагедорна-Иенсена: 4,4 – 6,66 ммоль/л. Для массового выявления гипергликемии используют индикаторную бумагу «Декстростин», импрегнированную глюкозооксидазой, пероксидазой и окрашивающимися в присутствии глюкозы. 83 При помощи портативного аппарата – глюкометра, работающего по принципу фотоколориметра, и описанной тест-бумаги, можно определить содержание крови в пределах 50-800 мг %. Для пересчета значения сахара крови, выраженного в мг % или ммоль/л, используют формулы: Мг % х 0,05551 = ммоль/л Ммоль/л х 18,02 = мг % В случае нормальной гликемии, но при наличии клинических признаков сахарного диабета, проводится пероральный тест для определения толерантности к глюкозе. Наиболее часто исследуется стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ). Исследование гликемии натощак и через каждый час в течение 2-х часов после однократной пероральной нагрузки с 75 г глюкозы. Анализ берется каждые 15-20 мин, в течение 2-3 ч. Для обследуемых детей рекомендуется нагрузка глюкозой 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г или 50 г/м поверхности тела. Экспресс- метод: Определение сахара в 2 приема: 1-й: через 30 мин. 2-й: через 2 часа. Цельная кровь Условия Плазма венозная капиллярная исследования венозной крови Здоровые Натощак ч/з 2 ч 5,55 5,55 6,38 после нагрузки 6,70 7,80 7,80 Нарушенная толерантность к глюкозе < 6,7 < 7,8 Натощак ч/з 2 ч 6,7 после нагрузки 6,7-< 10,0 7,8-<11,1 7,8-<11,1 Сахарный диабет Натощак ч/з 2 ч 6,7 6,7 7,8 после нагрузки 10,0 11,1 11,1 Гликемический профиль отражает содержание глюкозы в крови каждые 2-3 ч в течение суток и позволяет сделать заключение об эффективности инсулинотерапии и подборе индивидуальной дозы инсулина и пероральных гипогликемических препаратов. Ревматоидный фактор Ревматоидный фактор (РФ) – представляет собой сывороточный глобулин из группы М – глобулинов. РФ – антигаммаглобулиновые антитела, 84 образуемые клетками лимфоплазмоцитарного ряда в лимфатических железах, селезенке и синовиальных оболочках у больных ревматоидным артритом. РФ определяется с помощью серологических тестов – реакции Валера – Розе, теста Теллера и теста в отношении латекса Зингера и Плотца. Показания для определения РФ 1. Диагностика ревматоидного артрита при отсутствии ревматологических признаков. 2. Уточнение диагноза ревматоидного артрита в сомнительных случаях. 3. Установление прогноза при ревматоидном артрите. 4. Оценка активности процесса в динамике. Противопоказаний для определения РФ нет. Необходимое оборудование Для определения РФ необходима сыворотка крови больного. Забор крови осуществляется 10-граммовым шприцом из вены с соблюдением правила асептики. Кровь центрифугируется в стерильной пробирке. Полученную при этом плазму крови очищают от фибриногена и получают сыворотку крови больного, где определяется РФ. Последовательность действий при выполнении Реакции ВААЛЕРА – РОЗЕ: в исследуемую сыворотку крови добавляют сенсибилизированные бараньи эритроциты и кроличьи γ – глобулины анти Еr-барана. При наличии РФ происходит агглютинация эритроцитов, по интенсивности которой судят о титре анти – Iq G. Реакция считается положительной при титре 1:14 или 1:28 в зависимости от метода. Тест Гелера: в исследуемую сыворотку крови больного добавляют бараньи эритроциты, обработанные танином и человеческие γ-иммуноглобулины (II фракция Кона). При наличии РФ также происходит агглютинация эритроцитов. Реакция считается положительной при титре выше 1:28. Тест в отношении латекса Зингера и Плотца: на частицу латекса наносится исследуемая сыворотка и человеческие γ-глобулины (II фракция Кона). Реакция положительная при титре 1:20 и выше. Оценка полученных результатов. При определении РФ необходимо иметь в виду, что серологические тесты на определение РФ могут быть положительными как при ревматоидном артрите, так и при других системных заболеваниях соединительной ткани – системной красной волчанке, системной склеродермии и т.д. Результаты исследований показали, что РФ чаще выявляется в реакции латекс-агглютинации. Средние и высокие цифры РФ чаще определяются при ревматоидном артрите, чем при других системных заболеваниях соединительной ткани. На ранних стадиях заболевания ревматоидным артритом РФ выявляется лишь у 60 % больных, а у остальных он выявляется после 2-5 лет от начала заболевания. У больных ревматоидным артритом тесты на определение РФ отрицательные. Однако серонегативная реакция не снимает диагноз ревматоидного артрита, так как было сказано выше. Выделяют и серонегативный РФ «-» ревматоидного артрита. Причем при переходе серонегативного в серопозитивный ревматоидный артрит в большинстве 85 случаев происходит утяжеление патологического процесса с прогрессированием суставных проявлений. Таким образом, положительными являются РФ при: – реакции Ваалера – Розе: 1: 14 или 1:28 и выше; – при тесте Геллера: 1:28 и выше; – при латекс – агглютинации: 1:20 и выше. Колебания серологических тестов обычно наблюдаются параллельно с колебаниями клинического развития. Оценка коагулограммы Развернутое исследование всех звеньев гемостаза трудоемко и нецелесообразно. Направленность и объем исследования системы гемостаза определяются целью, данными о природе заболевания, анализом клинической ситуации, в которой возникли те или иные нарушения в системе гемостаза. Цель исследования может быть многообразна: это диагностика геморрагического диатеза, установление стадии ДВС, нарушения гемостаза при микротромбоваскулитах, контроль за эффективностью лечения и т. д. Нередко для этого достаточно 3-4 правильно подобранных анализа. В процессе коагуляционного гемостаза последовательно происходит образование протромбиназы (тромбопластина), тромбина и фибрина. В современном представлении каскадно-комплексной теории свертывания происходит превращение неактивного фактора (профермента) в активный, приводящий в действие последующий фактор. В кровотоке факторы свертывания связываются в виде комплексов. Нарушения в процессе гемокоагуляции могут встречаться в каждой фазе и носить наследственно-врожденный характер. В целом эти нарушения называются коагулопатиями и могут проявляться геморрагическими диатезами, тромбозами и эмболиями, либо тромбоцитопатией, либо изменениями сосудистой стенки. При наследственно-врожденных коагулопатиях может отмечаться дефицит плазменных факторов свертывающей системы крови. Приобретенные коагулопатии в виде геморрагических диатезов и ДВС могут сопровождать различные заболевания, такие как паренхиматозные поражения печени, атеросклероз, инфаркт миокарда, спленомегалию, лейкозы, лимфогранулематоз, операции на органах брюшной полости, матки, щитовидной железы, предстательной железы, легких, ревматическом процессе, сепсисе и т. д. Коагулограмма – набор тестов, характеризующих функциональное состояние гемокоагуляции, содержание отдельных факторов свертывания, естественные антикоагулянты крови, а также активность фибринолитической системы. Исследование системы гемостаза 86 А) тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (первичный) Тромбоциты 40-60 на 1000 эритроцитов Время кровотечения (по Дьюке) 120-240 с Ретракция сгустка крови (по Макферлейну) 48-64 % ↑ - миелопролиферативные болезни, злокачественные новообразования, после спленэктомии. ↓ тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический диатез, лейкозы, коллагенозы, цирроз печени ↑ - тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, тяжелые формы некоторых тромбоцитопатий и тромбогеморрагического синдрома, гепаринемия. ↓ - гипокоагуляция: выраженные тромбоцитопении и тромбастении (вплоть до 0 %) Б) коагуляционный гемостаз Время свертывания крови (по ЛиУайту) (по Бергеру) 300-600с (5-10 мин) 2,5-5 мин ↑ - гипокоагуляция: отсутствие факторов I (фибриногена), II (протромбина), V, VII-XII (образования протромбокиназы); гемофилия С, коагулопатии потребления, с. Виллебранда; атрезия желчных протоков, хр. заболевания печени, недостаточность витамина К, наличие в крови гепарина. 87 88 Время рекальсификации плазмы (по Бергергофу и Року) 60-120 с Активированное частичное тромбопластинов ое время (Бернард) 38-55 с Тромбиновое время (Бигс Макферлеин) 15-18 с и Протромбиновый индекс 92-100 % Протромбиновое время (по Квику) 12-20 с Гепарин (по Пиптеа) 5-7 ЕД/мл ↑ - гипокоагуляция: недостаточность плазменных факторов (за исключением VII и XIII), наличие в крови гепарина, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, ДВС крови (в стадии «коагулопатии потребления»). ↓ - гиперкоагуляция ↑ - гипокоагуляция: недостаточность факторов (за исключением VII и XIII), наличие в крови гепарина, ДВС крови, фибринолиз, гемолитикоуремический синдром, хр. заболевания печени, цирроз печени. ↓ - гиперкоагуляция: Фактор риска тромбозов (передозировка витамина К). ↑ - гипокоагуляция: дефицит I фактора (фибриногена), гемолитико-уремический синдром, ДВС крови, острый фибринолиз, коагулопатии потребления, лечение гепарином, лейкозы. ↓ - гиперкоагуляция: цирроз печени, острая, желтая атрофия печени. ↓ - гипокоагуляция: соответствует удлинению протромбинового времени. ↑ - гипокоагуляция: недостаточность факторов I, II, V, VII, X (прием антикоагулянтов тяжелые поражения паренхимы печени, недостаточность витамина К). ↑ - гипокоагуляция: при введении гепарина в больших (лечебных) дозах. ↓ - гиперкоагуляция: ревматизм, аллергические заболевания (в начале м.б. ↑), геморрагический васкулит. 89 Толерантность плазмы к гепарину (Поллер) 7-13 мин Фибриноген (по Рутберг) 2-4 г/л Тромботест (в мод. М.А. Котовщиковой) IV-VI степень ↑ - гипокоагуляция: понижение толерантности к гепарину (гемофилия, тромбопения, лечение гепарином) ↓ - гиперкоагуляция: повышение толерантности к гепарину (тромбоэмболические состояния, ДВС крови, сердечная недостаточность) ↑ - гиперкоагуляция: тромбозы, тромбоэмболии, коллагенозы, хр. воспалительные процессы, инфекции, туберкулез. После травм и операций ↓ - гипокоагуляция: гипо -и афибриногенемия, гиперфибринолиз, гемолитикоуремический синдром, тяжелые формы заболеваний печени, ДВС крови, шок. ↑ - VII степень – гиперкоагуляция ↓ - I – III степень: гипокоагуляция: В) фибринолитический компонент гемостаза Эуглобулиновый фибронолиз (по Ковальскому) 3-4 ч ↑ - понижение активности (дефект или блок) фибринолитической системы крови. Претромботическое состояние ↓ - повышение фибринолитической активности: коагулопатии потребления, гемолитико-уремический синдром, сепсис, шок. Уотерхауса – Фридериксена. Интерпретация коагулограммы осуществляется следующим образом. В полученной коагулограмме отмечают все показатели, отклоняющиеся от нормы. Затем производится анализ каждой фазы, вслед за этим и всей коагулограммы. Сопоставляя данные коагулограммы с 90 клиническим состоянием нарушений гемостаза. больного, делают заключение о характере 1. Время свертывания крови Норма – 5-10 мин Клиническое значение: удлинение до 15 мин и более наблюдается при тяжелой форме недостаточности факторов, участвующих во внутреннем звене образования протромбиназы, дефиците протромбина и фибриногена, а также при наличии в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина. 2. Время рекальцификации плазмы Норма – 60-120 с. Клиническое значение: укорочение – гиперкоагуляция; удлинение – гипокоагуляция, может быть связано с врожденной недостаточностью плазменных факторов свертывания (за исключением VII и XIII), наличием в крови ингибиторов свертывания или дефицитом фактора III, тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия с недостаточностью фактора III). Может быть удлиненно при ДВС крови. 3. Протромбиновое время Норма – 12-20 с. Клиническое значение: удлинение протромбинового времени наблюдается при врожденной или приобретенной недостаточности факторов, отражающих функционирование внешнего механизма. Обычно оно отмечается у больных, принимающих оральные антикоагулянты, при тяжелых поражениях паренхимы печени и недостаточности витамина К (механическая желтуха, мальабсорбция, дисбактериоз). Терапия непрямыми антикоагулянтами считается адекватной, если протромбиновое время увеличивается в 2 раза. 4. Протромбиновый индекс – отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой. Норма – 95-105 % . Клиническое значение: уменьшение имеет такое же значение, как и удлинение протромбинового времени. 5. Ретракция сгустка крови Норма – 40-95 %. Клиническое значение: уменьшение при тромбоцитопении и тромбастении. Стерилизация инструментов Показания для проведения. Предупреждение заноса инфекции в организм ребенка. Необходимое оборудование. Иглы, шприцы, моющий раствор, ерш, мандрены, марлевые тампоны, раствор бензидина, пипетка, 1 % раствор фенолфталеина, дистиллированная вода, сухожаровой шкаф, автоклав. 91 Последовательность действий при выполнении. 1. Предстерилизационная подготовка: - полное погружение изделий в 2 % раствор соды с последующим доведением температуры раствора до 100о и кипячением в течение 15 мин, а) мойка каждого изделия в 2 % растворе соды при помощи ерша или ватно-марлевого тампона в течение 0,5 мин, б) ополаскивание проточной водой в течение 5 мин, в) ополаскивание дистиллированной водой в течение 1 мин. 2. Моющий раствор: а) воды – 995 мл, порошок «Биолот» – 5 г. Подогреть до температуры 40-450; б) пергидроль 33 % – 20 мл, моющее средство – 5 г, воды – до 1 литра, нагреть до 50-550 . Моющие растворы можно использовать в течение суток. Изделия погружают в раствор на 15-20 мин, затем моют ершом или марлевым тампоном. После ручной чистки изделия обмывают под проточной водой в течение 3-6 мин. 3. Контроль качества обработки шприцев и игл. а) бензидиновая проба (на кровь). Раствор бензидина состоит из 5 мл 50 % уксусной кислоты, растворенного в ней 0,025 г. сернокислого бензидина и 5 мл 3 % раствора перекиси водорода, который готовят не раннее, чем за 2 ч до проведения пробы. Пипеткой наносят раствор бензидина на изделие. При положительной пробе раствор в течение 2 мин приобретает сине-зеленый цвет. При положительной бензидиновой пробе предстерилизационную обработку повторяют со 2 этапа. б) фенолфталеиновая проба (на остатки моющих средств). На изделия наносят 2-3 капли 1 % спиртового раствора фенолфталеина. При положительной пробе появляется розовое окрашивание. В этом случае следует еще раз промыть изделия в холодной проточной воде. 4. После проведения контроля качества обработки изделий их в течение 1 мин моют в дистиллированной воде для очищения от примесей солей, содержавшихся в водопроводной воде. 5. Изделия укладывают в пакеты из крафт-бумаги, если стерилизация проводится в сухожаровом шкафу. На пакете указывают дату стерилизации. При стерилизации в автоклаве изделия помещают в специальные укладки, сшитые из ткани. 6. Стерилизация. а) Сухим жаром (в сухожаровом шкафу). Стерилизация происходит при температуре 1800 в течение 1 ч. Для контроля уровня температуры в шкаф помещают сахарозу, которая из белого порошка превращается в коричневую желеобразную массу, быстро застывающую при комнатной температуре. б) Автоклавирование: при давлении 1,1 атм., температуре 120 0 в течение 45 мин; при давлении 2 атм., температуре 134 0 в течение 20 мин. Контроль за качеством стерилизации при этом методе проводят либо с помощью бензольной кислоты (при температуре 1200 приобретает 92 фиолетовую окраску), либо серы (точка плавления 110-1200), антипирина (температура плавления 1130), мочевины (температура плавления 1320 ). 93 Техника согревающего компресса Показания для проведения: воспалительные заболевания гортани, суставов, плевры, инфильтраты после инъекций, растяжения связок, ушибы (через сутки после травмы). Противопоказания: нарушение целостности кожных покровов (ссадины, порезы), кожные заболевания, гиперемия, гнойничковые высыпания на коже. Необходимое оборудование 1) нетеплопроводная ткань (фланель, байка, вата, шерстяной платок); 2) непромокаемая ткань (клеенка, целлофан, компрессная бумага); 3) смоченный в воде и отжатый кусок чистой гигроскопичной марли, салфетки соответствующего размера; 4) растворы для компрессов (теплая вода, водка, одеколон, спирт, разбавленные 1:2). Последовательность действий при выполнении. Для постановки компресса необходимо приготовить компрессную бумагу, вату, сложенную в 8-10 слоев марлю или бинт. Кусок марли, по величине равный области, на которую надлежит воздействовать, смачивают водой комнатной температуры или раствором, указанным выше, хорошо отжимают. Поверх марли накладывают компрессную бумагу (целлофан) размером, на 2 см превышающим первый слой. Поверх бумаги (целлофана) накладывают слой ваты, который должен полностью перекрывать предыдущие два слоя. Согревающий компресс прибинтовывают к телу плотно, не стесняя движения и не сдавливая кровеносные сосуды. Компресс оставляют на 8 ч. Полуспиртовые компрессы снимают через 4-6 ч – они быстрее высыхают. После снятия компресса на кожу следует наложить сухую теплую повязку. Возможные осложнения при проведении процедуры. Мацерация кожи, которая может способствовать проникновению в нее микробов; если после наложения компресса больной чувствует озноб – компресс наложен неправильно. В этих случаях наружный воздух и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вызывают не согревание, а охлаждение кожи. Оценка полученных результатов. Если компресс наложен правильно, то в месте наложения компресса больной ощущает тепло, уменьшается или исчезает боль. Парентеральные способы введения препаратов Для парентерального введения препарата используется шприц, состоящий из цилиндра, поршня и иглы, которая одевается на шприц – рис. 5. 94 В последние годы с целью профилактики инфицирования человека и распространения СПИДа применяются пластмассовые шприцы «Luer» одноразового использования. Шприцы бывают разные в зависимости от: – объема и назначения – специальные инсулиновые и туберкулиновые по 1 мл (на шприце кроме объема в долях мл указана доза единиц препарата), широкого пользования по 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, а Рис. 5. Состав шприца и иглы. также более объемные шприцы Обозначения: а – цилиндр; (например, 60 мл); б – поршень; в – канюля иглы; – места расположения конуса в г – игла-«бабочка» наконечнике – в центре или эксцентрично. Иглы тоже есть разные – по длине, диаметру, углу среза на конце. В настоящее время для использования любой иглы к любому шприцу диаметр конуса наконечника во всех изготавливаемых шприцах и диаметр канюли во всех иглах идентичны (англ., identical). Вид шприца и иглы зависит от объема и консистенции лекарственного препарата, а также способа введения. Общие правила и порядок парентерального введения: – место инъекции зависит от ее вида, однако это всегда тот участок кожных покровов, где имеется наименьшее количество нервных волокон и сосудов (за исключением внутривенных инъекций); – при инъекции не должна быть повреждена надкостница; для предотвращения ошибки обязательно перед каждой инъекцией прочитать этикетку на ампуле или флаконе, обратить внимание на вид препарата, дозу, срок годности; – хорошо вымыть руки: даже при небольшом травмировании кожи обработать ее спиртом; наличие гнойных повреждений на коже – противопоказание для инъекции; после обработки рук ни к чему ими не прикасаться; – надеть иглу на шприц; – набрать в шприц лекарство, немного больше необходимого объема (ампула или флакон располагаются выше иглы – жидкость течет сверху вниз, находится ниже иглы – жидкость поднимается снизу вверх); – поменять иглу на чистую; – поднять иглу вверх, слегка выпустить жидкость так, чтобы из иглы вышел весь воздух (при этом удалится лишнее набранное количество лекарства); – при первых инъекциях необходимо психологически подготовить ребенка к процедуре, не обманывая его; 95 – ребенок должен находиться в неподвижном положении на кровати, что расслабляет мышцы и способствует лучшему введению жидкости; маленького ребенка относительно плотно должна удерживать мама; – обработать место инъекции 70 % этиловым спиртом, эфиром, 5% настойкой йода; – ввести иглу приблизительно на 1/2-2/3 ее длины – в случае, если в месте присоединения канюли поломается, можно будет оперативно ее вытянуть; если иглу ввести до канюли, то в таком случае отломанная часть вся окажется внутри тканей, что потребует хирургического вмешательства; - препарат вводится с определенной скоростью, что зависит от: • количества вводимой жидкости – чем меньше, тем быстрее; • консистенции лекарств – чем гуще, тем медленнее; • болезненности препарата – очень болезненные нежелательно вводить быстро, но и не очень долго; • цели процедуры – здесь скорость указывает врач; - игла забирается и место инъекции протирается спиртом; - повторные инъекции в одно и то же место не делаются. Внутрикожные инъекции (в/к). Из названия ясно, куда вводится препарат – внутрь кожи. Особенности методики: – место инъекции – внутренняя поверхность предплечья или наружная поверхность плеча; – игла и шприц – наименьших размеров, шприц лучше с эксцентричным расположением конуса наконечника; – кожа обрабатывается спиртом или эфиром; – игла устанавливается срезом вверх под очень острым углом к коже и вводится внутрикожно; – лекарство введено правильно, если образовался так называемый симптом «лимонной корочки» – кожа несколько возвышается, образуется папула, а на ней имеется много вдавлений (напоминает корочку цитрусовых фруктов). Чаще всего такие инъекции делаются с диагностической целью. Например, для установления аллергической реакции организма на антибиотик он вводится в/к в нижней трети предплечья в разведенной концентрации. Через 20 мин визуально устанавливается размер гиперемии вокруг места инъекции. В норме покраснение отсутствует или диаметр его не превышает 1 см. Если больше – препарат ребенку противопоказан. С целью определения состояния миграции воды (и натрия) в тканях, т.е. гидрофильности тканей, методом в/к инъекции делается так называемая проба Мак-Клюра-Олдрича (американские врач и биохимик XX века): тонким шприцем вводится 0,2 мл изотонического раствора в области верхней половины предплечья. Учитывается время рассасывания папулы с «лимонной корочкой», которое в норме зависит от возраста: 96 – до 1 года – 15-20 мин, – 1-5 лет – 20-30 мин, – старше 5 лет – 40-60 мин. Трактовка анализа: – цифра меньше нормы (т.е. ускоренное рассасывание) – признак отека тканей разного характера (сердечного, почечного и др.); если такие отеки визуально не определяются, что называется «скрытые отеки», то именно этим методом их можно установить; – цифра выше нормы (т.е. медленное рассасывание) – показатель обезвоживания организма. Подкожные инъекции (п/к) – лекарство вводится под кожу. Особенности методики: – место инъекции – верхняя 1/2 плеча, нижняя 1/2 предплечья, живот, под лопатками, наружная поверхность бедер; – иглы и шприцы – разных размеров; лучше шприцы с эксцентричным расположением конуса наконечника; – кожа обрабатывается спиртом или йодом; – I и II пальцами одной руки кожа и подкожная клетчатка сдавливаются в складку и несколько оттягиваются вверх; – игла располагается под острым углом к коже и вводится вглубь на 1-2 см: – оттягиванием поршня назад проверяется возможное расположение конца иглы в сосуде – если крови нет, лекарство вводится. Внутримышечная инъекция (в/м), при которой лекарство вводится в мышечные ткани, является одним из наиболее частых парентеральных способов. Преимуществом внутримышечных инъекций по сравнению с подкожными инъекциями является быстрое всасывание препарата благодаря большому количеству в мышцах кровеносных и лимфатических сосудов. Особенности методики: – место инъекции – верхний наружный квадрант ягодицы и верхний передненаружный квадрант бедра; – иглы длинные, среднего диаметра, шприцы – разного объема; – кожа обрабатывается спиртом или йодом; – игла располагается под углом 90° к коже и вводится на глубину 2-3 см; – проверяется возможное недопустимое попадание иглы в кровеносный сосуд, при отсутствии крови вводится лекарство; – для более быстрого и лучшего всасывания препарата после введения эффективно провести массаж в месте инъекции, положить теплую грелку. Осложнения и необходимая лечебная тактика 1. Инфильтрат – уплотнение в месте инъекции – возникает при большом количестве уколов в близко расположенных точках, а также в случае нарушения правил асептики. 97 Определяется инфильтрат пальпаторно, часто ребенок высказывает жалобу на боль в месте инъекции, опасным признаком является гиперемия кожи в месте инфильтрата. Лечебная тактика: – согревание компрессом (полуспиртовым, гепариновым); – «йодная сеточка» – «узор» в виде сетки, нарисованный на месте инъекции ватой на палочке, смоченной 2 % раствором йода (рис. 6); – ультрафиолетовое облучение. 2. Кровоизлияние и кровотечение чаще возникают, если концом иглы поврежден Рис. 6. "Йодная сеточка" сосуд. Возможно, имеется заболевание крови, в верхнем наружном сопровождающееся кровоточивостью, что квадранте правой ягодицы требует специального обследования ребенка. Лечебная тактика: – медсестра обязана наложить давящую повязку на кожу; – срочно сообщить врачу. 3. Повреждение нервных волокон – это результат неудачно выбранного места инъекции. У ребенка возникает резкая боль, напоминающая удар током. В дальнейшем развиваются признаки нарушения функции поврежденного нерва. Может быть состояние анафилактического шока. Тактика медсестры – прекратить инъекцию и вызвать врача. 4. Аллергическая реакция развивается как результат влияния препарата на организм ребенка и проявляется следующими признаками: – участки гиперемии разных размеров и формы на разных участках туловища; – озноб; – повышение температуры тела; – тошнота, рвота. Тактика медсестры – срочно вызвать врача. 5. При нарушении техники введения лекарственный препарат может попасть в рядом расположенную среду – например, эмболия ветвей легочной артерии частицами масляных растворов, попавших в вену при их внутримышечной или подкожной инъекции. 6. Абсцесс – нагноение в месте инъекции – это результат грубого нарушения правил асептики, требующий хирургического лечения. Медицинская терминология: под словом инфузия понимают парентеральное введение в организм больного большого количества жидкости с диагностической или лечебной целью. Инфузии бывают внутриартериальные, внутривенные, внутриаортальные и др. По скорости проведения инфузии делятся на струйные и капельные (продолжительные). 98 Внутривенные инфузии (=инъекции) (в/в), когда лекарства вводятся в периферические вены, чаще всего применяются при тяжелом состоянии ребенка, однако нередко и в виде планового лечения. Место инъекции – у детей первых дет жизни обычно используются вены в области лучезапястных суставов (именно это место лучше всего можно зафиксировать в недвижимом положении при капельном введении), реже – локтевые сосуды и подкожные вены головы (рис. 7), в области голеностопного сустава; Рис. 7. Внутривенное капельное введение в подкожную вену головы у старших детей инъекции чаще всего делаются в области локтевого (рис. 8), реже – лучезапястного и голеностопного суставов. Особенности методики внутривенной струйной инфузии: – иглы – длинные, большого диаметра, с коротким срезом на конце, шприцы – большого диаметра; – кожа обрабатывается спиртом или эфиром; – вначале кожу выше места инъекции Рис. 8. Внутривенная необходимо прижать пальцем или всей рукой капельная инфузия (это обычно делает медсестра-помощница) либо плотно наложить жгут; – игла устанавливается под углом к коже по току венозной крови и вводится вглубь до прокалывания одной стенки вены; признаком попадания в вену является появление крови в канюле иглы; – некоторые медсестры делают инъекцию сразу иглой со шприцем; в таком случае расположение в вене определяется потягиванием поршня. Опытная медсестра обычно попадает в вену с первого раза; в противном случае необходимо, не выводя иглу из кожи, немного оттянуть ее назад и повторно постараться войти в ту или иную вену; в крайнем случае, игла забирается, место плотно прижимается смоченным спиртом ватным тампоном, затем подбирается другое место для в/в введения; – обычно струйно вводится несколько лекарственных средств из нескольких шприцев, которые поочередно вставляются во введенную в вену иглу; так как лекарства действуют практически мгновенно, вводятся они медленно; – на протяжении одной в/в инъекции можно ввести не более 50 мл: 99 – после аккуратного выведения иглы кожа в месте инъекции обрабатывается спиртом, затем для предотвращения кровотечения накладывается стерильная давящая повязка. С целью введения большего объема лекарственных средств применяется внутривенная капельная инфузия, когда жидкость поступает в вену не струей, а течение ее регулируется видимыми каплями. Вначале готовится так называемая система (рис. 9), в состав которой входят: 1) капельница в виде пластмассовой трубки, имеющая следующие части: – специальный кран (рис. 9 А), которым можно перекрывать трубку и на основании этого регулировать скорость капельного введения лекарств; – расширенный участок – собственно Рис. 9. Система капельница (рис. 9 Б), в нижней части внутривенной которой создается так называемое застойное капельной инфузии «озерко жидкости», куда будет капать с видимой скоростью жидкость из верхней части трубки; скорость частоты капель в 1 минуту в сторону уменьшения или увеличения регулируется вышеназванным специальным краном; – верхняя часть трубки заканчивается иглой, вставляемой во флакон с лекарственной жидкостью; – в нижней части трубки имеется мягкий резиновый участок (рис. 9 В) или закрытое «окошко» со специальным фильтром, заканчивающимся канюлею, которая надевается на иглу в вене; через резиновый участок, закрыв кран и приостановив капельное введение, вводятся дополнительные лекарственные средства струйно; 2) штатив, на котором вверх дном устанавливается флакон с лекарством; штатив для изменения давления жидкости специальным регулятором можно поднять вверх или опустить вниз: во флакон с жидкостью для соответствующего движения жидкости вниз кроме иглы из капельницы должна быть вставлена еще одна игла канюлею в воздух, называемая среди медработников «воздушка». 3) игла в вене – чем старше ребенок, тем шире и длиннее используется игла; в педиатрии удобными являются так называемые иглы – «бабочки», которые хорошо фиксируются в недвижимом положении; изготовлены специальные для в/в введения иглы с удлиненной канюлей, в которой имеется закрытое «окошко» для дополнительного введения жидкости; 100 при необходимости неоднократной, на протяжении нескольких дней, в/в инфузии используются специальные тонкие пластмассовые катетеры с канюлею на наружном конце – они хирургическим или нехирургическим (вводятся через вначале введенную в вену иглу, которая потом забирается) методом продвигаются в вену и могут там находиться 3-5 дней. Итак: 1) готовится флакон с жидкостью, устанавливается на штативе, вводится «воздушка»; 2) к флакону подсоединяется капельница. Затем трубка на короткое время поднимается вверх так, чтобы верхняя часть капельницы оказалась ниже – жидкость заполняет приблизительно половину капельницы; и сразу трубка опускается вниз – жидкость проходит через всю трубку до канюли; особое внимание следует уделить тому, чтобы в трубке не задержался воздух (!). Кран закрывается, и нижний конец трубки на короткое время обычно крепится на штативе; 3) игла вводится в вену; 4) соединяется трубка с иглой – для предотвращения поступления воздуха в вену в этот короткий момент должна течь жидкость с капельницы и показаться или чуть выделиться кровь из вены; 5) устанавливается частота капель по назначению врача – от 10-12 до 60 в 1 мин; 6) фиксируется игла – под нее подкрадывается стерильный ватный тампон, а игла крепится к коже лейкопластырем; 7) поскольку капельное введение длится несколько часов, иногда на протяжении суток, конечность фиксируется в недвижимом положении, особенно это важно для детей раннего возраста. Обычно под конечность подкладывается лонгета (плотная пластина), они перевязываются (нижнюю часть трубки и иглу закрывать нельзя!) и крепятся зажимом к подушке, матрацу; в крайнем случае, можно резиновым шнуром (поверх ваты на руке) подвязать к раме кровати. Маленькому ребенку по назначению врача вводятся седативные средства. Внимание! В настоящее время используется только капельница одноразового пользования, которая в случае продолжительной инфузии через 24 ч должна быть заменена на новую капельницу. Осложнения внутривенных инъекций и лечебная тактика 1. Инфильтрат образуется, если лекарственное средство через поврежденную вену или при неправильном введении вне вены попадает в окружающие ткани. Тактика медсестры – теплый компресс. 101 2. Кровоизлияние и кровотечение образуются при значительном повреждении и проколе с двух сторон сосуда, при некоторых заболеваниях крови. 3. Воздушная эмболия – попадание воздуха в вену – это результат профессиональной медсестринской ошибки, требующий неотложной врачебной помощи. Однако при большом количестве воздуха состояние больного обычно необратимо с летальным исходом. 4. Флебит – это воспаление стенок вены, в которую инфузионно вводится лекарство. Клинические признаки – боль и гиперемия кожи по ходу вены. Основные причины: – нарушение правил стерильности: – продолжительное (больше 3 дней) нахождение катетра в вене; – образование тромбов (=сгустков) в вене, что может быть в следующих случаях: при необходимости движение жидкости через иглу можно на некоторое время остановить; для этого есть мандрен, который вставляется в иглу; канюлю можно закрыть специальной пробкой и др.; однако длительное прекращение внутривенной инфузии способствует образованию тромбов; для профилактики тромбирования вен (что – Внимание! – одновременно предотвращает закупорку иглы или катетера) можно сделать «гепариновый замок» – в иглу (катетер) вводится 1 мл следующего состава – гепарин и 0,85 % раствор хлорида натрия в соотношении 1:9, после чего катетер или игла на необходимое время закрывается; очень медленное капельное введение – 7-8 капель в 1 мин; температура лекарственной жидкости ниже температуры тела больного – это чаще встречается при введении плазмы, альбумина, крови, которые хранятся в холодильнике; следовательно, такие жидкости перед инфузией нужно подогреть до 37 °С. Лечение флебита – убрать иглу, катетер и по ходу вены наложить компресс с гепариновой мазью. 5. Аллергическая реакция. Нарушение техники введения, когда препарат попадает в окружающие ткани – например, если при внутривенном введении хлорида кальция вещество окажется вне вены, возникнет некроз. 102 Катетеризация пупочной вены Показания. Катетеризация пупочной вены является самым простым и удобным доступом к центральному кровотоку сразу после рождения ребенка и позволяет: • быстро вводить необходимые лекарственные растворы при оказании первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале; • быстро измерить РН и РС02 (но не Р02) в первые дни жизни ребенка; • провести заменное переливание крови; • вводить растворы и парентеральное питание у глубоко недоношенных детей в первые дни жизни; • вводить растворы у больных новорожденных при невозможности катетеризации периферических вен. Необходимое оборудование • 1 или 2 пары пинцетов (при этом один пинцет, желательно, чтобы был с закругленными концами, второй – прямой); • хирургические стерильные ножницы; • иглодержатель; • 1 изогнутая и 1 прямая хирургическая игла; • скальпель; • шовный шелк; • переходники (2-х или 3-х путевые) при длительной катетеризации (желательно). • катетеры, которые должны быть только одноразовыми, стерильными и желательно рентгеноконтрастными. Катетеризация пупочных сосудов проводится в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики! При постановке катетера должен соблюдаться и контролироваться температурный режим! Последовательность действий 1. При проведении манипуляции должна проводиться адекватная оксигенотерапия, если есть необходимые показания. 2. Ребенок должен быть зафиксирован нежно, но достаточно надежно для того, чтобы избежать дополнительных движений, которые могут способствовать техническому повреждению сосуда. 3. Для того чтобы правильно установить катетер, необходимо определить длину. У ребенка сантиметровой лентой измеряют прямой размер от плеча до линии, на которую проецируется пупок ребенка. Длину венозного катетера определяют по графику (График 1). Обычно рекомендуется вводить катетер на два сантиметра глубже, чем получено по расчету для того, чтобы иметь возможность его немного "подтянуть" наверх при необходимости. 4. Медсестра готовит раствор гепарина. Раствор гепарина 1-2 ед/мл является достаточной концентрацией раствора для "заглушения" катетера. 103 Меньшие концентрации раствора (0.5-1-0-ед/мл) целесообразно использовать при промывании катетера при длительном его стоянии. График. 1. Пупочная вена до впадения нижней полой вены в правое предсердие 0 tЈ X ф Ф ш 1^ то X ,' о. ф 1- х t СО X / X / / f I S ( 10 12 14 16 18 Плече-умбиликальное расстояние, см Подготовка пупочного остатка для катетеризации пупочной вены: – Вымыть руки. – Проверить герметичность упаковки катетера и срок годности (она должна быть неповрежденной и сухой). – Вымыть руки. – Надеть перчатки. – Обработать пупочный остаток стерильным марлевым шариком с раствором йода. Сначала обработать пупочное кольцо, кожу вокруг пупочного остатка круговыми движениями. Другим марлевым тампоном обрабатывается сам пупочный остаток. – Обложить стерильными салфетками область вокруг пупочного остатка. В основании пупочного остатка проложить шелковую лигатуру, завязать узел, но не затягивать. Это необходимо для того, чтобы быстро затянуть узел и пережать пуповину в случае травмирования пупочных сосудов и профузного кровотечения. – После этого необходимо внимательно осмотреть полученный срез и определить расположение артерии и вены. Катетеризация пупочной вены 1. Найти вену, растянуть ее пинцетом (вена не спадается и бужирования не требует). Рис. 10. 104 Рис. 10 2. Медсестра вынимает катетер из упаковки и промывает его раствором (0,5-1,0 ед/мл) гепарина, заполняет гепаринизированным раствором и присоединяет к 20 мл шприцу. 3. Продвигать катетер перпендикулярно, затем параллельно передней брюшной стенке, потом вглубь слева направо по направлению к печени (Рис. 11). Рис. 11 4. После того, как катетер погружен на необходимую глубину, получен заброс крови в катетер, определяющий венозное давление, фиксировать катетер к передней брюшной стенке. 5. Затянуть петлю на пупочном остатке. 6. После этого необходимо убедиться в правильности положения катетера. Конец катетера должен находиться в нижней полой вене или в правом предсердии. Эта локализация наиболее приемлема, так как в этом случае составные компоненты вводимых растворов не попадают прямо в печень, не разрушаются там, а также не повреждают паренхиму печени (Рис. 12). 105 Рис. 12 Оценка результата. Правильное положение катетера при рентгенологическом контроле. Хороший ток крови из катетера. Свободное прохождение вводимой жидкости через катетер. Если при рентгенологическом исследовании определяется неправильное положение катетера, необходимо помнить, что можно "подтянуть" катетер вверх, но "опускание" его недопустимо, так как это способствует попаданию инфекционного агента в центральный кровоток. В этом случае необходимо вновь повторить всю манипуляцию, используя новый катетер. После того, как вы убедились, что катетер расположен правильно и функционирует, его необходимо окончательно фиксировать, прошив вместе катетер и стенку сосуда. Это делается для того, чтобы полностью гарантировать отсутствие смещения катетера. Осложнения катетеризации пупочной вены 1. Потеря крови при нарушении соединения инфузионных трубок с катетером, а также при удалении катетера. Учитывая, что пупочная вена проходит почти подкожно в пупочной области, пережать ее необходимо именно в этом месте. При этом достаточно не очень сильного нажатия на вену. Длительность пережимания сосуда должна быть не менее 5 мин. 2. Повреждение паренхимы печени при инфузии гипертонических растворов и неправильного стояния катетера в печени. 3. Перфорация вены при форсированной и неправильной катетеризации. 4. Тромбоз сосудов. Тромбы чаще всего образуются при боковом отверстии катетера и реже при центральном его положении. 5. Сепсис. Наиболее частой причиной его является нарушение правил антисептики при проведении катетеризации, а также при повторном опускании катетера. 6. Воздушная эмболия. Если не соблюдать все правила пользования пупочным катетером и даже случайно оставить катетер не заглушенным и открытым, то возможна эмболия, особенно при отрицательном венозном 106 давлении. Кроме того, воздушная эмболия мелкими пузырьками воздуха возможна при проведении инфузии и присоединении коннекторов и трубок для инфузии. 107 Методика проведения внутрикожных инъекций Показания. Внутрикожную инъекцию делают с целью иммунодиагностики (реакция Манту), прививки (БЦЖ), для определения гидрофильности тканей (проба Мак – за 40 мин). Место предполагаемой инъекции дезинфицируют спиртом. Иглу по отношению к коже устанавливают срезом вверх и вводят ее под острым углом в кожу так, чтобы отверстие иглы исчезло в роговом слое. По окончании введения раствора иглу удаляют, место прокола протирают спиртом Противопоказания. Наличие высокой температуры, острые инфекционные заболевания, тяжелые заболевания внутренних органов в период обострения, кожные заболевания, инфицирования. Естественные реакции па процедуру. Плач, некоторая болезненность и гиперемия в месте укола. Возможные нежелательные последствия. Аллергические реакции. Оценка результатов. При правильно проведенной манипуляции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение, так называемую лимонную корочку. Методика использования грелки Существуют резиновые и электрические грелки. Резиновая грелка представляет собой резиновый резервуар вместимостью 1,0-1,5 л с плотно привинчивающейся пробкой. Показания. Используется как местная тепловая процедура для рассасывания гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры, желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других органов; для согревания недоношенных детей. Техника выполнения. Берут резиновую грелку, заполняют горячей водой (t-60-70 °С) только наполовину. Воздух над водой по возможности выдавливают, после чего грелку плотно закрывают пробкой, чтобы не протекала вода. Перед наложением на больной участок тела грелку заворачивают в полотенце, проверив целостность грелки и пригнанностъ пробки. Грелка заполняется льдом, если она применяется с гемостатической целью и прикладывается к пораженному месту. Противопоказания. Острые воспалительные процессы в брюшной полости (аппендицит, холецистохолангит), подозрения на опухоль, кровотечение. Возможные нежелательные последствия. При недостаточно пригнанной пробке, нарушении целостности грелки возможно получение термического ожога, а также возможно обострение хронического воспалительного процесса. Естественные реакции на процедуру. Гиперемия, местная гипертермия. 98 Методика использования пузыря со льдом Показания. Пузырь со льдом используется с целью воздействия на местное кровообращение. Показан при кровотечениях, ушибах, начальных стадиях острого воспалительного процесса. Необходимый инструментарий. Пузырь, представляющий собой резиновый мешок особой формы с широким плоским основанием и отверстием, которое завинчивается широкой пробкой, кусочки льда размером 1-2 см, полотенце или ткань. Техника выполнения. В пузырь до половины накладывают кусочки льда, вытесняют воздух и закрывают пробкой. Пузырь кладут на сложенное в несколько слоев полотенце. По мере таяния льда воду из пузыря сливают и подкладывают новые кусочки льда. Противопоказания. Противопоказаний к применению пузыря со льдом нет. Естественные реакции на процедуру. Холод вызывает сужение кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнения соответствующей области, снижает порог возбудимости нервных окончаний и поэтому способствует ограничению воспалительного процесса, остановке кровотечения, уменьшению болей. Возможные нежелательные последствия. Чрезмерное переохлаждение кожи и подлежащей ткани. Оценка полученных результатов. Производится по мере остановки кровотечения, уменьшения болей, по ограничению воспалительного процесса. Оценка полового развития ребенка Показания: – оценка нормального физического развития; – оценка состояния эндокринной системы у детей; – определение врожденных аномалии строения органов половой системы. Противопоказания. Психологический стресс. Необходимое оборудование: – сантиметровая лента; – весы; – при определении гормонального статуса – лабораторные принадлежности (пробирки, шприцы, штативы, реактивы и т.д.). Техника проведения: у девочек половое созревание анализируется в зависимости от степени развития молочных желез (Ма), волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечных впадинах (АХ), а также наступлением менструации (Ме) и обозначается половой формулой. У мальчиков оценивается оволосение подмышечной впадины, оволосение лобка, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса, оволосение лица. Оценка результатов по Таннеру у девочек. 99 В соответствии с выраженностью развития молочные железы (Ма), лобковое (Р) и подмышечное (АХ) оволосение оценивается следующим образом: Ма 0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован; Ма 1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена; Ма 2 – молочная железа конической формы, околососковый круг не пигментирован, сосок не возвышается; Ма 3 – юношеская грудь, округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма 4 – зрелая грудь округлой формы. Ро, Ахо – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют; Р1 Ах1 – единичные прямые волосы; Р2 Ах2 – более густые и длинные волосы, расположенные в центральной части этих областей; Р3 Ах3 – весь треугольник лобка и половых губ и подмышечная впадина покрыта густыми, вьющимися волосами. Мео – нет менструации; Ме1 – менархе в год обследования; Ме2 – нерегулярные менструации; Ме3 – регулярные менструации. У мальчиков: РоАхо – нет волос на лобке и в подмышечных впадинах; Р1Ах1 – единичные волосы; Р2Ах2 – редкие волосы в центральном участке; Р3Ах3 – густые волосы, неравномерно распределенные; Р4Ах4 – густые вьющиеся волосы; Р5 – густые вьющиеся волосы, распространены на внутренней поверхности бедер и по направлению к пупку. L о – отсутствие роста щитовидного хряща; L 1 – начинающееся выпячивание хряща; L 5 – отчетливое выпячивание (кадык). Vо – детский голос; V 1 – мутация (ломка) голоса; V 2 – мужской тембр. Fо – нет оволосения лица; F1 – начинающееся оволосение над верхней губой; F 2 – жесткие волосы над верхней губой и появление волос на подбородке; 100 F 3 – присоединение роста бакенбардов; F 4-5 – слияние роста волос на лице (всех зон). Для комплексной оценки полового развития девочек и мальчиков наряду с определением степени по Таннеру применяется методика суммирования баллов по Тумиловичу. У девочек в зависимости от развития: коэффициент для молочных желез – 7,2 б; для оволосения лобка – 1,8 б; для подмышечного оволосения – 2,4 б; для оценки менструального цикла – 12,6 б. У мальчиковв зависимости от развития: коэффициент для оволосения подмышечной впадины – 10 б; для оволосения лобка – 16,5 б; для роста щитовидного хряща – 1,8 б; для тембра голоса – 2,1 б; для оволосения лица – 24 б. Чем выше балл, тем более развит ребенок в половом отношении. При осмотре органов половой системы можно определить следующие отклонения: – гипоспадия; – эписпадия; – гипоплазия полового члена; – фимоз, парафимоз; – крипторхизм; – водянка яичка; – агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора; – сращение малых или больших половых губ; – заращение девственной плевы; – расщепление клитора; – аплазия половых губ и девственной плевы; – гинекомастия. При нормальном строении половых органов при осмотре можно обнаружить отставание или опережение сроков полового созревания. При резком отклонении от нормального развития необходимо эндокринологическое обследование. Хранение и транспортировка вакцинных препаратов ВОЗ разработана последовательной серии концепция "холодовой цепи", то есть мероприятий, обеспечивающих сохранность 101 активности вакцинных препаратов на всех этапах транспортировки и хранения от предприятия-изготовителя до введения ребенку. Соблюдение "холодовой цепи" является обязательным условием успешности и безопасности Хранение вакцинных препаратов в прививочном кабинете необходимо осуществлять в бытовом холодильнике, при этом каждый тип вакцин следует помещать в определенное место. На верхней полке размещают живые вирусные вакцины, на нижней – АКДС и другие сорбированные препараты, растворители. Вновь полученные препараты размещают справа от запаса аналогичной вакцины и используют последними. Вакцины и растворитель должны занимать 1/2 пространства холодильника. Несоблюдение этого требования, а также слишком близкое расположение упаковок прививочных препаратов друг к другу, не обеспечивает достаточной циркуляции воздуха, необходимой для поддержания температурного режима. Для контроля за условиями хранения прививочных препаратов следует 2 раза в день регистрировать температуру в холодильнике. Термометр размещают в его средней части вдали от испарителя. Так как слой льда снижает эффективность работы холодильника, то важно своевременно его размораживать. На это время вакцину следует перенести в термоконтейнер или сумку-холодильник. Длительность поддержания необходимой температуры в термоконтейнере составляет 3-7 дней, в сумке-холодильнике – 24-36 ч, поэтому они могут использоваться не только для временного хранения вакцинных препаратов в прививочном кабинете, но и для их транспортировки. Несоблюдение "холодовой цепи" приводит к необратимой утрате прививочными препаратами своей активности. Так, хранение живых вакцин при повышенной температуре уменьшает количество жизнеспособных микробных клеток вплоть до их исчезновения. Нарушение температурного режима хранения сорбированных препаратов сопровождается не только снижением их эффективности, но может привести и к их реактогенности. Это связано с тем, что замораживание или высокая температура приводит к десорбции антигенов. При введении препарата с высокой концентрацией растворенных антигенов происходит быстрое поступление их в кровь с развитием у лиц с высоким уровнем антител иммунокомплексных аллергических реакций. Организация прививочной работы Для организации прививочной работы первостепенную важность имеет полный и достоверный учет детского населения, проживающего на данной территории, наличие медицинской документации на каждого ребенка, строгий учет детей, получивших прививки, а также не привитых в календарные сроки. Учет детского населения проводится 2 раза в год (весна, осень), дополнительно в списки вносятся вновь прибывшие дети и новорожденные. 102 По завершении переписи осуществляется сверка списков с наличием имеющихся медицинских форм, в случае их отсутствия проводится оформление медицинской документации. При планировании прививок учитываются все дети, подлежащие профилактическим прививкам по возрасту и не привитые в срок по различным причинам. Карты профилактических прививок раскладываются в прививочной картотеке по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации (или данные вносятся в компьютер). Карты детей, не подлежащих вакцинации в текущем году, хранятся в конце картотеки. Отдельно выделяется картотека для школьников, в которой карты профилактических прививок раскладываются по школам. Основные положения об организации и проведении профилактических прививок 1. Профилактические прививки проводятся в прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений или медицинских кабинетах общеобразовательных учебных заведений. Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных. В определенных ситуациях органы здравоохранения могут принять решение о проведении прививок на дому. 2. Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно иметь: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, пеленальный стол и (или) медицинскую кушетку, стол для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкости с дезинфицирующими растворами. В кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используются для иммунизации. 3. Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, прошедшими обучение по организации и технике проведения прививок, а также оказанию неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. 4. Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению. 5. Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с соблюдением требований "холодовой цепи". 6. Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок необходимо заранее в устной или письменной форме пригласить родителей с детьми явиться в медицинское учреждение в день, назначенный для проведения прививки. 7. Перед профилактической прививкой проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания с обязательной термометрией. В медицинской документации делается соответствующая запись о разрешении профилактической прививки. 8. Каждому ребенку прививку проводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). 103 9. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться в отдельном помещении, при его отсутствии – на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл для БЦЖ вакцины и туберкулина используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день проведения БЦЖ другие парентеральные манипуляции в кабинете не проводятся. 10. Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (форма Н2-у), карте профилактических прививок (ф. 063-у), медицинской карте ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение или общеобразовательное учебное учреждение (ф.112-у). При этом указываются следующие сведения: дата проведения прививки, вид препарата, доза, серия, контрольный номер. 11. После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного Инструкцией по применению соответствующего прививочного препарата. 12. В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они развились. 13. При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо провести разбор каждого случая с предоставлением документации установленного образца (приложение 2) и направить экстренное извещение (ф. 058-у). Техника проведения прививки против туберкулеза Показания. Прививка против туберкулеза предназначается для активной специфической профилактики туберкулеза у детей. Первичную вакцинацию проводят здоровым детям на 3-7 день жизни. Детей с перинатальной патологией вакцинируют перед выпиской из отделения патологии новорожденных. Дети с длительно сохраняющимися медицинскими отводами прививаются в условиях детской поликлиники. При этом детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией ставят пробу Манту. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2ТЕ туберкулина. 1-я ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (учащихся 1-х классов), 2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащихся 9 классов и средних специальных учебных заведений на первом году обучения). Аппаратура, инструментарий, медикаменты. 104 сухая вакцина БЦЖ (Bacille Calmette-Querin) или вакцина БЦЖ-М – педиатрический вариант вакцины БЦЖ, который содержит в прививочной дозе в два раза меньше микробной массы и микобактерий, чем в обычной БЦЖ; 0,9 % раствор натрия хлорида (прилагается к вакцине); 70 % этиловый спирт; стерильный шприц вместимостью 1 мл с плотно пригнанным поршнем с тонкой иглой; стерильный шприц вместимостью 2 мл с длинной иглой; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки; емкость с дезраствором для отработанного материала. Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации. БЦЖ-М – для вакцинации. Одна ампула БЦЖ, запаянная под вакуумом, содержит 20 доз по 0,05 мг бактериальной массы. Одна ампула БЦЖ-М – 20 доз по 0,025 мг бактериальной массы. Вакцины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 оС, под замком. Срок годности БЦЖ – 2 года, БЦЖ-М – 12 мес. Для каждой прививки необходимо применять отдельные стерильные шприцы и иглы. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. Техника выполнения Вакцинацию должен проводить специально обученный медперсонал лечебно-профилактических учреждений. Проведение прививок на дому запрещается. Прививки проводятся с учетом медицинских противопоказаний соматически здоровым детям. Перед вакцинацией осуществляется термометрия, осмотр зева, кожи. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы непосредственно в палате после осмотра педиатром. В истории новорожденного указывается дата вакцинации и серия вакцины. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку ампулы обтирают спиртом, надламывают, предварительно надпилив. Надломленный конец заворачивают в стерильную марлевую салфетку. Для получения дозы 0,05 г БЦЖ в объеме 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Вакцина должна легко и быстро раствориться в течение 1 мин. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину следует уничтожать кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. 105 Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 % спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно (образование лимонной корочки), а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). Игла извлекается. Место инъекции спиртом не обрабатывается. 106 Возможные ошибки Нарушение условий хранения вакцины, несоблюдение правил разведения и введения вакцины, проведение прививки на дому, вакцинация без учета общего состояния ребенка и медицинских противопоказаний, несоблюдение правил уничтожения неиспользованной вакцины, обработка места введения вакцины спиртом или другими дезинфицирующими средствами, механическое раздражение места вакцинации, особенно во время водных процедур. Вакцина не подлежит применению при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на ампуле, истекшем сроке годности, наличии трещин в ампуле, изменении физических свойств препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.), наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате. Противопоказания К вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М имеются следующие противопоказания: 1. Недоношенность – к вакцинации БЦЖ – масса тела при рождении менее 2500 г, к вакцинации БЦЖ-М – масса тела при рождении менее 2000 г. 2. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. 3. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования. 4. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье. К ревакцинации БЦЖ имеются следующие противопоказания: 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через месяц после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования. 3. Инфицирование микобактериями туберкулеза (положительная или сомнительная реакция на пробу Манту). 4. Осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ. Прививочные реакции Как правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ (или БЦЖМ) развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. У вакцинированных в периоде новорожденности прививочная реакция проявляется через 4-6 недель; после ревакцинации местная прививочная реакция может проявиться уже на первой неделе после проведения прививки. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев. Как правило, на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95 % привитых. 107 Возможные осложнения Согласно классификации поствакцинальных осложнений, предложенной в 1984 г. Международным союзом по борьбе с туберкулезом, осложнения делятся на 4 категории: 1-я категория – локальные поражения – подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более на месте введения вакцины; регионарные лимфадениты – увеличение лимфатических узлов от 0,1 см и более (подмышечных, шейных, над- и подключичных) в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келлоидные рубцы. Согласно требованиям, число таких осложнений не должно превышать 0,06 % от числа всех привитых. 2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода. 3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом. Отмечается у 0,1 на 100 тыс вакцинированных. Отмечается при первичном иммунодефицитном состоянии и встречается с частотой 3,5-4 на 1 млн привитых. 4-я категория – проявление заболеваний аллергического и системного характера (узловатая эритема, системная красная волчанка и др.). Техника проведения прививки против гепатита В Показания для проведения. Рекомендуется ВОЗ и Министерством здравоохранения Российской Федерации плановая рутинная вакцинация. Сплошная вакцинация новорожденных снижает заболеваемость детей гепатитом В на 70-95 %. Обязательна защита от гепатита В путем вакцинации детей, матери которых инфицированы вирусом гепатита В. Показана также вакцинация в группах населения с высокой инфицированностью гепатитом В, а также детям, находящимся на гемодиализе, или часто получающим переливания крови. Противопоказания. Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата. Декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Необходимое оборудование и медикаменты. Рекомбинантная вакцина против гепатита В. Все существующие вакцины против гепатита В – это ДНК рекомбинантные вакцины, основным компонентом которых является рекомбинантный поверхностный антиген гепатита В – HbsAg. В настоящее время существуют следующие вакцины: Вирион (Россия), Комбиотех (Россия), Энджерикс В (ГлаксоСмитКляйн), Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем – Биомед), Эувакс В (LG Кемикал ЛТД – Авентис Пастер). Все они содержат или 10 мкг препарата, либо 20 мкг. Вакцина H-B-Vax II (Мерк Шарп и Доум) выпускается с содержанием 2,5 5 и 10 мкг препарата. 108 Во всех этих вакцинах кроме Энджерикс В и Комбиотех содержится тиомерсал (мертиолят), и во всех без исключения присутствует гидроксид алюминия, следы белка дрожжей, Saccharomyces cerevisiae или Phicia pastaris. Наличие этих веществ связано с тем, что для производства вакцины встраивают субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей из последних выделяют белок HBs-Ag, который подвергается тщательной очистке от дрожжевых белков. Препарат сорбируется на гидроксиде алюминия. Консервант – мертиолят 1: 20000. Последовательность действий при выполнении. Прежде всего о сроках введения вакцины. Согласно национальному календарю профилактических прививок от 01.01. 2002 г., первая вакцинация против гепатита В проводится новорожденному ребенку в первые 12 ч жизни. Затем в 1 месяц и в 6 месяцев (0-16). В 13 лет проводится вакцинация ранее не привитым по схеме (0-1-6 мес). Детям от матерей носителей вируса гепатита В или больным данным гепатитом вакцинация проводится по схеме (0-1-2-12 мес). В асептических условиях после предварительной обработки спиртом кожи вакцину вводят внутримышечно. Детям и подросткам вводят в переднелатеральную область бедра в отличие от взрослых, которым вводят в дельтовидную мышцу. У детей обычно используется половинная доза вакцины, вводимая взрослым, за исключением случаев когда мать инфицирована вирусом гепатита В. В этом случае вводят дозу взрослого. Ниже приведены дозы вакцины в зависисимости от вакцины и возраста ребенка. Вакцины Кол-во антигена в 1 мл Возрастные дозировки 0-10 лет 11-19 20 лет лет 0.5 мл 1.0 мл (10.0 мкг) (20.0 мкг) Вакцина 20.0 мкг фирмы Комбиотех ЛТД и Вирион Вакцина 10.0 мкг 0.25 мл<*> 0.5 мл "Н-В-Vax II" (2.5 мкг) (5.0 мкг) фирмы Мерк Шарп и Доум Вакцина 20.0 мкг 0.5 мл 1.0 мл "Энджерикс (10.0 мкг) (20.0 В" фирмы мкг) Смит-Кляйн 1.0 мл (10.0 мкг) Формы выпуска Ампулы по 1.0 мл Флаконы: – по 1.0 мл с 10.0 мкг и 40.0 мкг <**> – по 0.5 мл с 5.0 мкг и 2.5 мкг<***> Флаконы по 1.0 и 0.5 мл Возможные осложнения от вакцинации. Вакцина слабореактогенная, но у части привитых (до 15 %) могут развиваться гиперемия и уплотнение в месте 109 введения, а также кратковременное нарушение самочувствия, субфебрильная температура. Описаны лишь единичные случаи возникновения аллергических реакций, артралгии, периферичекой нейропатии, паралича лицевого нерва. Техника проведения прививки против коклюша, дифтерии и столбняка Показания. Прививка проводится с целью плановой и экстренной профилактики коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцина АКДС используется у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет 11 мес 29 дней. Детей, переболевших коклюшем, а также в возрасте 4-6 лет 11 мес 29 дней вакцинируют АДСанатоксиком, от 7 лет – АДС-М. Лицам, находившимся в контакте с больными дифтерией, прошедшим вакцинацию более 5 лет назад, вводят АДС-М, взрослым с неизвестным вакцинальным статусом – АД-М. Для экстренной активной профилактики столбняка применяется АС-анатоксин. Курс вакцинации АКДС состоит из трех прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определенный состоянием здоровья детей. Первую ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев, а при нарушении сроков, не ранее чем через 12 месяцев после законченного курса вакцинации. Последующие ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином в 7-8 лет (2 класс), в 14-15 лет (9 класс) и каждые последующие 10 лет без ограничения возраста. Аппаратура, инструментарий, медикаменты: АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на алюминия гидроксиде. Препарат содержит в 1 мл 20 млрд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина; АДС-анатоксин – анатоксин дифтерийностолбнячный очищенный адсорбированный. В одной прививочной дозе препарата содержится 30 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов; АДС-М-анатоксин – анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов. В 1 мл препарата содержится 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов. АД-М-анатоксин – анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов. Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина. АС-анатоксин – анатоксин столбнячный очищенный жидкий, содержит в 1 мл 10 ЕС столбнячного анатоксина. Для всех препаратов консервант – мертиолят. Наряду с этими вакцинами можно использовать комбинированные вакцинные препараты Бубо-М (содержит АДС-М анатоксин и рекомбинантную вакцину против гепатита В «Комбиотекс»). Тетракок 110 (содержит дифтерийный, столбнячный анатоксины, коклюшную и полиомиелитную вакцины), Д.Т. Вакс (аналог АДС-анатоксина) или Имовакс Д.Т. Адюльт (аналог АДС-М-анатоксина); 70 % этиловый спирт; стерильные шприцы вместимостью 1 мл; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки. Вакцины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 оС. Срок годности соответственно инструкции, прилагаемой к вакцине. Для АКДС – 18 мес. Техника выполнения Перед вскрытием ампулу необходимо встряхнуть до получения гомогенной взвеси. Вскрытие ампулы с вакциной производится при соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат набирают в сухой охлажденный шприц и вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или в передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Проведенную прививку регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты проведения, дозы, номера, серии, реакции на прививку. Учитывая возможность развития у особо чувствительных детей аллергических реакций немедленного типа, за привитыми следует обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин. Курс вакцинации можно проводить одновременно с прививками полиомиелита, гепатита В при условии их раздельного введения. Первую ревакцинацию можно сочетать с теми же вакцинами, а также с вакцинами против кори, краснухи, паротита. Законченная вакцинация обуславливает формирование специфического иммунитета против профилактируемых заболеваний у 95 % привитых. Возможные ошибки Использование препарата, содержавшегося в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствием маркировки, с измененными физическими свойствами (изменение цвета, наличие неразбивающихся хлопьев), с истекшим сроком годности, после неправильного хранения, а также неправильное введение вакцины, несоблюдение схемы вакцинации, назначение вакцинации при наличии противопоказаний, несоблюдение правил наблюдения за больным после прививки. Противопоказания Противопоказания к введению АКДС-вакцины в последние годы значительно сокращены и к ним следует относить: прогрессирующие заболевания нервной системы; злокачественные заболевания крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания; афебрильные судороги в анамнезе; 111 развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 оС и выше, образование гиперемии и папулы больше 5 см или инфильтрата более 2 см в диаметре в месте ведения вакцины) или осложнения; острое инфекционное или неинфекционное заболевание, обострение хронической инфекции. Детей прививают через 2 недели после выздоровления. При легких формах респираторных заболеваний прививка допускается сразу после выздоровления. Постоянные противопоказания к введению АДС-анатоксина, АДС-Манатоксина и АД-М-анатоксина отсутствуют. Лиц с невротическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Прививки проводят сразу после окончания острых инфекционных или аллергических заболеваний. Прививочные реакции Считается, что большинство реакций на введение вакцины АКДС и Тетракок обусловлено коклюшным компонентом. В течение первых двух суток после введения препаратов могут наблюдаться повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. Дифтерийный и столбнячный анатоксины менее реактогенны. Возможные осложнения К осложнениям следует отнести развитие фебрильных судорог, эпизодов пронзительного крика, аллергических реакций немедленного типа, а также обострения хронических заболеваний. Техника проведения прививки против полиомиелита Показания. Прививка предназначена для плановой и экстренной профилактики полиомиелита. Вакцинацию начинают с 3-месячного возраста и проводят живой пероральной полиомиелитной вакциной трехкратно с интервалом в 45 дней. Ревакцинацию проводят в возрасте 18 мес – однократно, 20 мес – однократно и 14-15 лет – однократно. В регионах с эпидемическим неблагополучием по паралитическому полиомиелиту эксперты ВОЗ рекомендуют первую дозу ОПВ вводить сразу после рождения ребенка. При таком подходе вторая и третья доза вакцины вводятся в 1,5 и 3 мес. Аппаратура, инструментарий, медикаменты: ОПВ – живая полиомиелитная вакцина для перорального введения. Представляет собой трехвалентный препарат из аттенуированных штаммов вирусов полиомиелита типов 1, 2, 3, полученных на первичной культуре клеток почек африканских земляных мартышек. Препарат содержит в прививочной дозе (0,2 мл или 4 капли) инфекционных единиц: тип 1 – не менее 1000000, тип 2 – не менее 100000, тип 3 – не менее 300000. Соотношение типов: 71,4 %; 7,2 % и 21,4 % соответственно. 112 ОПВ – прозрачная без осадка жидкость красновато-оранжевого цвета. Кроме ОПВ, в России зарегистрированы и используются вакцины Тетракок (против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита), Полио Сэбин ВЕРО (живая полиомиелитная вакцина, полученная на клетках ВЕРО, содержащая вакцинные вирусы трех типов), Имовакс Полио (интактивированная полиомиелитная вакцина, содержащая Д-антигены полиовирусов 1, 2, 3 типов). Имовакс Полио и Тетракок содержат следы стрептомицина; 70% этиловый спирт; стерильные шприцы вместимостью 1 мл; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки. Вакцину ОПВ хранят в замороженном виде при температуре -20 оС 2 года или при 2-6оС – 6 мес. Допустимо не более чем 3-кратное замораживание и оттаивание вакцины. Техника выполнения Вакцину ОПВ применяют по 4 или 2 капли на прием в соответствии с расфасовкой препарата. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей, пипеткой или шприцем за 1 ч до еды. Запивать вакцину водой или какой-либо другой жидкостью, а также есть или пить в течение часа после прививки не разрешается. В случае срыгивания ребенком сразу после прививки дозу прививки рекомендуется повторить. Вакцина Полио Сэбин Веро вводится per os в объеме 0,5 мл при использовании монодозной упаковки или по 2 капли при использовании мультидозной упаковки. Инактивированную вакцину Имовакс Полио вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл. Прививки против полиомиелита (как живые, так и интактивированные вакцины) разрешается проводить в один день с иммунизацией АКДСвакциной (АДС- или АДС-М-анатоксином). Допускается одновременное введение полиомиелитной вакцины с другими препаратами календаря прививок, за исключением БЦЖ. Эксперты расширенной программы иммунизации рекомендуют использовать трехвалентную ОПВ в качестве вакцины выбора, особенно в развивающихся странах. Они аргументируют это низкой стоимостью, легкостью введения. Вакцина стимулирует выработку местного иммунитета в кишечнике. При этом возможно вторичное распространение вакцинного вируса в семьях и коллективах. Считается, что наиболее оптимальной является комбинированная вакцинация – две первые дозы вводят инактивированной вакциной, а затем переходят на ОПВ. После законченной вакцинации антитела ко всем типам полиовируса обнаруживаются не менее чем у 95 % детей на протяжении 15 и более лет. Возможные ошибки 113 Использование вакцины, хранившейся при неправильных условиях, из флакона с нарушенной целостностью, без маркировки, а также при изменении ее физических свойств (цвета, прозрачности и др.), при истечении срока годности, неправильная дозировка препарата, кормление и дача питья ребенку в ближайший час после прививки, введение ОПВ без учета противопоказаний. Противопоказания 1. Беременность или планируемая беременность в течение 3 месяцев после прививки (для ОПВ). 2. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. 3. Возникновение неврологических расстройств на предыдущую вакцинацию против полиомиелита. 4. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. При нетяжелых острых респираторно-вирусных инфекциях прививки проводятся сразу после нормализации температуры. В случае, если иммунизация ОПВ не может быть проведена по какимлибо причинам (иммунодефицит, беременность и т.д.), вакцинация должна проводиться инактированной полиомиелитной вакциной. Прививочные реакции Реакции на введение вакцины практически отсутствуют, в редких случаях возможны кишечные дисфункции. Возможные осложнения По данным ВОЗ, вакцинассоциированный паралитический полиомиелит регистрируется с частотой 1 на 700000 первых доз и 1 на 6900000 – повторных. Среди лиц, контактировавших с реципиентом вакцины – 1 на 3300000 млн. Возможны аллергические реакции немедленного типа. Техника проведения прививки против краснухи Показания. Вакцинация предназначена для плановой и экстренной профилактики краснухи. Первая доза вакцины вводится в 12 мес жизни, вторая (ревакцинирующая) – в 6 лет. Кроме того, прививаются девочки в возрасте 13 лет. В очаге краснушной инфекции все не иммунные по краснухе должны быть вакцинированы, за исключением беременных. Вакцинация в течение первых трех дней от начала контакта снизит риск клинически выраженных форм болезни. В случае, если в контакт с больным краснухой попадает не иммунная по краснухе беременная женщина, желательно вакцинировать все ее ближайшее окружение. Аппаратура, инструментарий, медикаменты Рудивакс – краснушная лиофилизированная вакцина, содержит аттенуированный штамм вируса краснухи, культивируемый на диплококках человека, и следовые количества неомицина в комплекте со шприцом, содержащим растворитель; или Эрвевакс – краснушная вакцина, по составу аналогичная вакцине Рудивакс с растворителем; или краснушная вакцина 114 производства Серум инститьют. В отличие от предыдущих вакцин, не содержит антибиотиков; или Приорикс – краснушно-паротитно-коревая вакцина; или ММR-II – краснушно-паротитно-коревая вакцина; 70 % этиловый спирт; стерильные шприцы вместимостью 1 мл; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки. Вакцины хранятся при температуре 2-8 оС в течение 2 лет. Разведенная вакцина используется немедленно. Техника выполнения Вакцина разводится согласно прилагаемой инструкции и вводится в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно в любую часть тела. Вакцина против краснухи одна или в комбинации с паротитной и коревой, может вводиться одновременно с АКДС, АДС, АДС-М, вакциной против гепатита В, живой или инактивированной полиомиелитной вакцинами, но при условии введения в разные части тела. Иммунитет у привитых против краснухи связан с циркулирующими антителами, которые появляются через 2-3 недели после вакцинации практически у 100 % привитых и сохраняется на протяжении 20 лет. Возможные ошибки Неправильное разведение вакцины, использование некачественной вакцины, необъективная оценка врачом состояния ребенка, введение вакцины беременной женщине или до 3-х месяцев до наступления беременности. Противопоказания 1. Беременность или планируемая беременность в течение 3-х месяцев после прививки. 2. Иммунодефицитные состояния, включая длительное лечение кортикостероидными гормонами, цитостатиками, радиационная терапия. 3. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний; вакцинация разрешается индивидуально через 1-3 мес после наступления ремиссии. Прививочные реакции Все краснушные вакцины малореактогенны и поэтому реакции возникают редко. Они проявляются в основном спустя 5-12 дней после вакцинации синдромом, напоминающим легкий вариант краснухи: незначительный подъем температуры тела, кратковременная пятнистая сыпь, лимфаденопатия. Возможные осложнения У лиц с гиперчувствительностью к аминогликозидным антибиотикам могут развиться тяжелые аллергические реакции. 115 Техника проведения прививки против эпидемического паротита Показания. Вакцинация предназначена для плановой и экстренной профилактики эпидемического паротита. Плановые прививки проводят однократно в возрасте 12 мес и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом. Постэкспозиционную экстренную профилактику проводят детям с 12 мес, подросткам и взрослым, имевшим контакт с больными паротитом, ранее не привитым и не болевшим этой инфекцией. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее 72 ч с момента контакта с больным паротитом. Аппаратура, инструментарий, медикаменты. Сухая вакцина ЖПВ (живая паротитная вакцина) с растворителем. Вакцина выпускается в форме лиофилизиронного препарата желто-розового цвета или розового цвета и содержит аттекуированные вирусы паротита, мономицина или канамицина сульфат; или Приорикс – ассоциированная лиофилизированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи с растворителем; или ММR-II – ассоциированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи с растворителем; 70 % этиловый спирт; стерильные шприцы вместимостью 1 мл; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки. Вакцины хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре 2-8 оС. Срок годности 2 года. Техника выполнения Ампулы в месте надреза обрабатывают 70 % спиртом и обламывают, не допуская попадания спирта в ампулу. При вскрытии флакона удаляют центральную часть металлического колпачка и открытую поверхность резиновой пробки протирают 70 % спиртом. Вакцину разводят растворителем из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу. После перемешивания путем встряхивания, вакцину набирают в другой охлажденный шприц, меняют иглу и используют для вакцинации. Препарат не пригоден для применения при нарушении целостности ампулы, изменении физических свойств вакцины, истечении срока годности, неправильном хранении. Живая паротитная вакцина вводится подкожно под лопатку или в наружную область плеча на границе верхней и средней трети. При совпадении сроков вакцинации вакцину можно вводить одновременно с живой краснушной и живой коревой вакцинами, а также с АКДС (АДС или АДС-М), ОПВ и вакциной против гепатита в разные части тела. При одновременном введении всех этих вакцин выработка антител такая же, как и при раздельном введении и без увеличения побочных реакций. Формирование поствакцинального иммунитета происходит медленнее, чем после коревой прививки, сформированный иммунитет сохраняется не менее 8 лет. 116 Возможные ошибки Неправильное введение вакцины, неправильное разведение вакцины, использование некачественной вакцины, необъективная оценка врачом состояния ребенка. Противопоказания 1. Беременность или планируемая беременность в течение 3 месяцев после прививки. 2. Врожденные или приобретенные иммунодефициты (кроме инфицированных ВИЧ). 3. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний; вакцинация разрешается индивидуально через 1-3 месяца после наступления ремиссии. 4. Длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, панкреатиты, менингиты, системные заболевания соединительной ткани); вакцинацию проводят через 6-12 мес после выздоровления. 5. Тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение куриных (для зарубежных тривакцин), перепелиных (для отечественной вакцины) яиц и антибиотиков аминогликозидного ряда. 6. Живая паротитная вакцина не должна вводиться в течение 3 мес после применения иммуноглобулина или переливания крови из-за нейтрализации вирусного антигена специфическими антителами. Прививочные реакции Реакции на введение живой паротитной вакцины крайне редки. В единичных случаях отмечаются местные реакции в виде незначительной гиперемии кожи, исчезающей без лечения через 1-3 сут. У некоторых детей с 4 по 12 день после введения вакцины возможны умеренная температурная реакция, в сроки до 42 дней – увеличение околоушных слюнных желез. Возможные осложнения В очень редких случаях возможны фебрильные судороги, панкреатит, орхит, серозный менингит. У лиц с гиперчувствительностью к чужеродным белкам или аминогликозидным антибиотикам могут развиться тяжелые аллергические реакции. Техника проведения прививки против кори Показания. Прививка против кори предназначена для активной специфической плановой и экстренной профилактики кори. Плановой вакцинации подлежат дети, не болевшие корью, начиная с 12-месячного возраста. Последний календарь профилактических прививок России предусматривает вторую прививку от кори всем детям в 6-летнем возрасте без предварительного определения уровня антител. 117 Экстренной вакцинации против кори подлежат не болевшие корью дети с 6-месячного возраста, а также взрослые в случае их контакта с корью, но не позднее 72 часов после контакта. При большем сроке от момента предполагаемого инфицирования, а также ослабленным детям или имеющим противопоказания к введению ЖКВ, показано введение иммуноглобулина человека (1,5 ил 3,0 мл). Аппаратура, инструментарий, медикаменты Сухая вакцина ЖКВ (живая коревая культуральная вакцина) содержит штамм Л-16, выращенный в культуре клеток эмбрионов японских перепелов и гентамицина сульфат; Рувакс – живая модифицированная вакцина, содержащая аттенуированный штамм вируса кори Schwarz; Приорикс – ассоциированная лиофилизированнная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи, содержащая аттенуированные штаммы вируса кори Schwarz, эпидемического паротита Qerye Lynn и краснухи Wistar RA 27/3, а также следовые количества неомицина с растворителем; М-М-R II – ассоциированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и паротита и краснухи с растворителем; или ММR-II – ассоциированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи; 70 % этиловый спирт; стерильные шприцы вместимостью 1 мл; стерильные ватные шарики, салфетки, пинцет, перчатки. Вакцины хранятся при температуре 2-8 оС. Срок годности 2 года. Техника выполнения. Вскрытие ампул с вакциной проводится в процедурном кабинете при строгом соблюдении правил асептики, антисептики. При вскрытии флакона удаляют центральную пластинку металлического колпачка и открытую поверхность резиновой пробки протирают 70 % спиртом. Если вакцина расфасована по 1 или 2 дозы в ампуле или по 5 доз во флаконе, то отсасывают весь необходимый объем растворителя и переносят его в ампулу (флакон) с сухой вакциной. После перемешивания вакцину набирают другой иглой в охлажденный сухой шприц и используют для вакцинации. Разводят сухую вакцину непосредственно перед применением. На одну дозу вакцины приходится 0,5 мл прилагаемого растворителя. Вакцина должна раствориться в течение 3 мин. Растворенная вакцина имеет вид розовой или бесцветной жидкости, не содержит посторонних примесей, хранению не подлежит. Не пригоден к применению раствор в ампулах (флаконах) с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении его физических свойств, при истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны). 118 Проведенную прививку регистрируют в учетных формах с указанием даты проведения, дозы, номера, серии, реакции на прививку. Иммунитет после вакцинации формируется ко 2-4 неделям и может сохраняться пожизненно. Возможные ошибки Неправильное разведение сухой вакцины может привести к введению слишком малых или слишком больших доз вакцины. В первом случае вакцинация будет безрезультатной, а во втором – не исключаются нежелательные реакции и осложнения. Возможно неправильное введение вакцины – внутримышечное, внутрикожное, а также введение вакцины, не соответствующей качественным требованиям. Со стороны врача, назначающего прививку, может быть необъективная оценка состояния ребенка и назначение вакцинации при наличии противопоказаний. Противопоказания 1. Беременным или планирующим беременность в течение 3 мес после прививки; в случае, если коревая вакцина вводится в составе тривакцины (корь, паротит, краснуха); беременность нежелательна в течение 3 месяцев после вакцинации. 2. Лицам с врожденными или приобретенными иммунодефицитами, кроме инфицированных ВИЧ. 3. При острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, обострениях хронических заболеваний. Вопрос о сроках вакцинации решается индивидуально: при легких респираторных инфекциях вакцинация может быть проведена даже на фоне небольшой температурной реакции, особенно если ребенку угрожает контакт с коревым больным. После тяжелых инфекционных заболеваний коревая вакцина может быть введена через 1-3 мес после клинического выздоровления. 4. При анафилактической реакции на яичные белки и аминогликозиды. 5. Введение иммуноглобулинов и препаратов крови диктует необходимость отложить вакцинацию на 3 мес с момента инъекции. В случае если ребенку вводился иммуноглобулин или препараты крови менее чем за 2 недели до или после вакцинации, рекомендуется повторная вакцинация через 3 мес. с момента введения. Прививочные реакции У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. В редких случаях на месте инъекции развивается незначительная гиперемия кожи и слабовыраженный отек, которые проходят в течение 1-3 суток без лечения. У части детей (5-15 %) на 5-12 день проявляется симптомокомплекс, напоминающий митигированную корь: повышение температуры тела до субфебрильной, катаральные явления в верхних дыхательных путях, редкая бледно-розовая пятнисто-папулезная сыпь в течение 1-3 дней. Это так называемая привитая корь, и ее следует рассматривать как проявление процесса у лиц с высокой чувствительностью к коревой инфекции. 119 Возможные осложнения У лиц с гиперчувствительностью к яичному белку или аминогликозидам могут развиться аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Имеются единичные указания на возникновение фебрильных судорог и геморрагического васкулита в поствакциональном периоде. 120 ЛИТЕРАТУРА 1. Детская гастроэнтерология / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М., 2002. 2. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. – Минск: Беларусь, 1991. 3. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – М., 2004. 4. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. – М., 1987. 5. Лабораторная диагностика в детском возрасте. – Саратов, 1992. 6. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: ООО издательство Фолиант, 2001. – 928 с. 7. Парайц Э. Сенаши И. Неврологические и нейрохирургические исследования в грудном и детском возрасте. – Будапешт, 1980. 8. Пропедевтика детских болезней / Под ред. А.А. Баранова. – М., 1998. 9. Пропедевтика детских болезней: практикум / Под ред. В.В. Юрьева. – СПб.: Питер, 2003. – 352 с. 10. Чен Г. Сола Х.Е. Лиллемо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (пер. с англ.). – Витебск: Белмедкнига, 1996. 11. Чичко М.В. Практические навыки педиатра : Практическое пособие. – Минск, 2005. 12. Чухловина М.Г. Лечение хронических бронхолегочных заболеваний у детей. – М.: Медицина, 1981. 13. Шеврыгин Б.В. Детская амбулаторная оториноларингология. – М., 1991. 121 УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПЕДИАТРА Часть 2 Изд. 2-е, перер., доп. Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело Редактор Л.М. Хакулова Компьютерная верстка Е.Л. Шериевой Корректор В.В. Вакулина Изд. лиц. Серия ИД № 06202 от 01.11.2001. В печать 29.03.2006. Формат 60х84 1/16. Печать трафаретная. Бумага газетная. 6. 97 усл.п.л. 7.0 уч.-изд.л. Тираж 300 экз. Заказ № ______. Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173 Полиграфическое подразделение КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173. 122
