П Н Е В

Н Е В РОЛ О Г И Я
Витамины группы В
в неврологической практике
Д.м.н.
О.А. Шавловская
1 МГМУ имени И.М. Сеченова
роблема лечения боли, несмотря на все современные разработки, остается актуальным вопросом для
большинства специалистов. Наряду с простыми анальгетиками, нестероидными противовоспалительными
препаратами (НПВП), мышечными и эпидуральными
блокадами для купирования острой боли в терапевтических дозах назначают комбинированные витаминные
препараты. Использование комбинации тиамина (витамин В1), пиридоксина (витамин В6) и цианокобаламина
(витамин В12) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности [1].
Указанные витамины (В1, В6, В12) обладают нейротропным действием [2]. Так, витамин B1 необходим для
окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, который участвует в углеводном обмене и связанных с ним
энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом
обмене, в обеспечении аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность
нервной системы. Витамин В6 необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает
процессы декарбоксилирования, переаминирования,
дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе
белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов,
улучшает всасывание ненасыщенных жирных кислот,
снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму. Витамин
В12 участвует в строительстве белковых и жировых
структур защитного миелинового слоя, производстве
метионина, необходим для нормального кроветворения
и созревания эритроцитов, в составе коферментов способствует репликации и росту клеток. Витамин B12 и метионин (а также витамин С) образуют своего рода рабочую группу, которая специализируется в основном на
работе мозга и всей нервной системы, участвуя в обмене веществ при выработке моноаминов [3].
При недостатке витаминов группы В, который может
возникать при диетических ограничениях у вегетарианцев или лиц с минимальным уровнем достатка, при действии различных токсических веществ (этанол) или применении лекарственных препаратов (например, изониазида), после хирургических вмешательств на ЖКТ, при
заболеваниях кишечника (синдром нарушения всасывания) в организме появляется необходимость восполнить их дефицит [4].
При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного из витаминов группы В, а их комплекса. В этом случае один витамин имеет патогенетический эффект и вместе с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на
функциональное состояние структур нервной системы.
Таким комбинированным препаратом, включающим витамин В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридокси-
П
1582
на гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг),
является Нейромультивит, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в
его состав витаминов [5]. Если сравнить Нейромультивит с другими комбинированными витаминными препаратами (Справочник VIDAL, 1998), можно отметить, что
содержание указанных витаминов в Нейромультивите
выше в 10–20 и более раз, т.е. в лечебных дозировках.
Нейромультивит оказывает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодуляторное,
анальгезирующее действие. Нейромультивит применяется при различных заболеваниях, ассоциирующихся
с недостаточностью витаминов группы В (B1, B6, B12):
алкогольная и диабетическая нейропатии, ревматическая полинейропатия, вертеброгенные болевые синдромы, кожные заболевания и т.д. Установлено, что в
этих случаях Нейромультивит может рассматриваться в
качестве полноценной замены инъекционной комплексной терапии указанными витаминами. Основные показания к применению: полинейропатии различной этиологии; невралгия тройничного нерва, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника, ишиас, люмбаго, люмбоишалгия, плексит,
межреберная невралгия, парез лицевого нерва. Способ
применения: внутрь после еды по 1 табл. 1–3 раза/сут.
[6, 7].
Недостаток каждого из витаминов группы В (В1, В6,
В12) приводит к формированию полинейропатии. При
хроническом дефиците тиамина в пище развивается
дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде покалывания иголками. Недостаток кобаламина проявляется в первую очередь пернициозной
анемией. У многих больных с дефицитом В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полинейропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [4].
Витамины группы В оказывают несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при
пероральном введении диклофенака, его комбинации с
витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении
изученной формы болевого синдрома [8]. В экспериментальном исследовании на животных моделях (крысы) проведена оценка обезболивающего эффекта комплексной терапии витаминами группы В (В1, В6, В12) в
купировании тригеминальной нейропатической боли в
сочетании с карбамазепином [9]. Животные прошли
5–дневное лечение одним из витаминов В или единственной инъекцией карбамазепина или комбинацией
РМЖ
№ 30, 2013
«карбамазепин – витамины группы В», далее проверяли
температурную и механическую гиперчувствительность
в области головы в разные временные интервалы. В ходе эксперимента было выявлено, что повторное лечение крыс в течение 5 дней витаминами B1, B6 и B12 (в
180, 180 и 18 мг/кг/сут. соответственно) уменьшило явления гипералгезии при проведении температурной и
механической проб. Напротив, единственная инъекция
карбамазепина (30 мг/кг) значительно уменьшила температурную, но не механическую гиперчувствительность после повреждения нерва, тогда как комбинация
препаратов более низких доз каждого витамина B (B1 и
B6 в 18 мг/кг/сут. и B12 в 1,8 мг/кг/сут. в течение 5 дней)
с карбамазепином (10 мг/кг) заметно уменьшает температурную гипералгезию. Таким образом, назначение
витаминов группы В в качестве препаратов комплексной терапии существенно снижает уровень
болевого синдрома.
Проведено двойное слепое рандомизированное
клиническое исследование по оценке обезболивающего эффекта и безопасности диклофенака и витаминов
группы В в терапии выраженного остеоартрита (артропластика коленного сустава) [10]. В исследовании приняли участие 48 пациентов с уровнем боли выше 7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Одной группе пациентов назначали только диклофенак (75 мг) в/м,
другой – комбинацию диклофенак (75 мг) в/м и витамины (В1 – 100 мг, В6 – 100 мг, В12 – 5 мг). Обезболивающий
эффект оценивали через 12 ч после проведенной инъекции. Показаны более выраженный болеутоляющий
эффект в группе пациентов, принимавших комбинацию
препаратов «диклофенак – витамины группы В», а также
лучшая оценка восприятия облегчения боли пациентами по сравнению с группой принимавших только диклофенак.
Нейромультивит в терапии
диабетической полинейропатии
Одним из наиболее тяжелых и распространенных
осложнений сахарного диабета (СД), которое не всегда
своевременно диагностируется, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжелых клинических нарушений, ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных, является
диабетическая полинейропатия (ДП) [1]. Частота регистрации нейропатических нарушений при СД колеблется от 15 до 90% [11].
С целью оценки эффективности и безопасности пероральной терапии Нейромультивитом было проведено
исследование, в котором приняли участие 24 больных с
СД в возрасте 23–62 года, длительность СД составляла
12±0,8 лет. Препарат назначали по 1 табл. 3 раза/сут.
после еды в течение 4 нед. Все больные находились на
инсулинотерапии и контролировали уровень глюкозы
крови индивидуальными средствами самоконтроля
[12]. До начала и после окончания лечения проводилась
оценка индивидуальной переносимости препарата, наличия побочных эффектов, показателей углеводного
обмена, доз инсулина и частоты гипогликемических состояний. На фоне проводимой Нейромультивитом терапии отмечена положительная динамика уровня инсулина и гликированного гемоглобина: снижение дозы инсулина (в фоне 37,7±2,9, после курса терапии – 34,3±1,9),
частоты гипогликемий в месяц (в фоне 6,1±0,3, после –
5,3±0,58), уровня гликированного гемоглобина (в фоне
9,7±0,6, после 8,3±0,5). Клинически существенно снизилось количество жалоб на болезненные ощущения
(боли, парестезии, онемение, жжение), получена положительная динамика при проведении проб на чувствительность (болевая, температурная, вибрационная,
Н Е В РОЛ О Г И Я
тактильная), а также в рефлекторной сфере (ахилловы и
коленные рефлексы). Таким образом, Нейромультивит
может быть рекомендован в качестве препарата
комплексной патогенетической терапии у больных
ДП.
Лечение периферической диабетической нейропатии принято разделять на патогенетическое (ингибиторы альдозоредуктазы, витамины группы В, α-липоевая
кислота, эссенциальные жирные кислоты) и симптоматическое (устранение болевого синдрома, улучшение
качества жизни) [13]. Витамины группы В, с одной стороны, являются средством патогенетической терапии,
оказывая метаболическое влияние на аксональный
транспорт и процессы миелинизации в периферических
нервных волокнах, с другой, средством симптоматической терапии, оказывая влияние на ноцицептивную
боль. Одним из препаратов выбора в лечении диабетической нейропатии является Нейромультивит. Результаты его применения свидетельствуют о снижении болевых ощущений, улучшении вибрационной чувствительности и возрастании скорости нейронального проведения.
В Эндокринологическом научном центре (Москва)
изучали влияние Нейромультивита на интенсивность
проявлений дистальной полинейропатии у больных СД 2
типа. В исследовании приняли участие 15 больных,
средний возраст 61,5±0,7 г., с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет (17,7±0,9 л.) [14]. Все пациенты
предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. Критерием исключения являлась ишемия нижних конечностей (по данным ультразвуковой
допплерографии). В ходе исследования подробно оценивались жалобы больных (боли в покое, ночные боли,
парестезии, судороги в мышцах голеней), данные
осмотра стоп (сухость кожи, гиперкератоз, деформация
стоп и пальцев), а также динамика этих показателей в
процессе лечения. У всех пациентов определяли уровень компенсации углеводного обмена, HbА1с. Изменения вибрационной чувствительности определяли с помощью градуированного камертона. Практически все
включенные в исследование пациенты входили в группу
риска развития синдрома диабетической стопы, несмотря на то, что давность заболевания у некоторых из
них составляла лишь 2 года. При определении компенсации углеводного обмена выявлена декомпенсация СД
у подавляющего большинства больных (HbА1с –
8,7±0,4% при норме до 5,7%). У всех больных диагностированы выраженные признаки ДП, протекающей на
фоне декомпенсированного углеводного обмена. Нейромультивит назначали по 3 таблетки в сутки, длительность терапии составила 3 мес. Проведенное исследование состояния периферической нервной системы у
больных СД 2 типа показало, что Нейромультивит оказывает достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого
синдрома, что позволяет рекомендовать его в качестве
препарата, снижающего риск развития трофических язв
стоп.
Предложен патентованный способ лечения ДП, заключающийся в назначении антиоксиданта на фоне инсулинотерапии [15]: одновременно назначают мельдоний по 0,25 г 3 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут.
после еды в течение 8 нед. Данный способ обеспечивает стойкое улучшение функционального состояния периферической нервной системы за счет комплексного
воздействия на патогенез полинейропатии данной категории больных. В проведенном исследовании проанализированы результаты лечения мельдонием и Нейро-
1584
мультивитом у 20 больных СД с наличием ДП в возрасте
17–38 лет. Лечение проводят на фоне инсулинотерапии.
Отмечено повышение эффективности лечения ДП за
счет получения более выраженного и стойкого эффекта
при снижении числа осложнений. Одновременное назначение Нейромультивита, обладающего нейротропным эффектом, позволяет усилить лечебный эффект
мельдония, что способствует нормализации углеводного, белкового и жирового обмена, улучшению процессов проведения нервного возбуждения в синапсах и
биосинтеза многих нейромедиаторов. Продолжительность лечения предлагаемым способом составляет
8 нед., это оптимальный срок для получения стойкого
лечебного эффекта, направленного на стабилизацию
нарушенных функций периферической нервной системы при СД. Таким образом, предложенная схема лечения позволяет именно повысить эффективность лечения больных СД с ДП при снижении побочных явлений.
Для закрепления этого эффекта рекомендовано повторить курс лечения через 6–8 мес.
Нейромультивит в терапии
алкогольной нейропатии
Алкогольная нейропатия занимает второе место по
частоте (после диабетической) среди соматических
нейропатий. Считается, что алкоголь нарушает защитный барьер периферической нервной системы, с одной
стороны, и может быть фактором риска развития хронической гипергликемии, нарушая утилизацию витаминов
группы В, с другой [16]. Проведенное исследование показало эффективность терапии алкогольной нейропатии Нейромультивитом при режиме дозирования по
1 табл. 3 раза/сут. в течение 21 дня. Производители не
рекомендуют применять препарат в высоких дозах более 4 нед., а также на фоне приема поливитаминных
комплексов, в состав которых входят витамины группы
В. Следует также помнить, что при сочетанном применении Нейромультивита и этанола резко снижается абсорбция тиамина, входящего в состав препарата (уровень в крови снижается на 30%).
Терапия болевых синдромов
витаминами группы В
Витамины группы В назначают для лечения вертеброгенных болевых синдромов, для профилактики хронизации и рецидивов боли. Боль в спине, острая или хроническая, определяется не только временными параметрами длительности болевого синдрома, но и различием патофизиологических механизмов, лежащих в основе ее формирования. Острая боль, как правило, обусловлена ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, связок, мышц и гораздо реже имеет невропатическую природу (обусловленную поражением периферических структур соматосенсорной
системы). Хроническая боль в спине возникает в результате вовлечения как ноцицептивного, так и невропатического механизмов. Витамины группы В оказывают
несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной»,
т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака,
его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при
приеме витаминов В [4]. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в
отношении изученной формы болевого синдрома [8].
Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный
эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [17].
В экспериментальных исследованиях (сдавление дор-
РМЖ
№ 30, 2013
Н Е В РОЛ О Г И Я
сального ганглия, наложение лигатуры на седалищный
нерв и спинальный корешок) показан обезболивающий
эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов
при невропатической боли [4]. Так, при сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв интраперитонеально вводимые витамины В1,
В6, и В12 уменьшают температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывают стойкое
уменьшение температурной гипералгезии, а комбинация витаминов группы В оказывает синергетический
эффект при обеих моделях невропатической боли [18].
В эксперименте с тактильной аллодинией (лигатура, наложенная на спинальный корешок) показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин)
значительно уменьшают ее. Одновременное введение
тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном
значительно увеличивало антиаллодинический эффект
[19]. В другом исследовании с экспериментальной тактильной аллодинией подтверждено подавляющее невропатическую боль действие витамина В12 [20]. В эксперименте (компрессия дорсального ганглия) показано,
что тиамин проявляет дозозависимое уменьшение температурной гипералгезии и подавляет гипервозбудимость нейронов дорсального ганглия (преимущественно в нейронах малого размера) [21].
Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин,
пиридоксин и цианокобаламин в терапевтических дозах. В Российской Федерации также накоплен опыт клинического применения препаратов витаминов группы В
для лечения пациентов с болью в нижней части спины
(БЧС). Так, было установлено, что применение этих препаратов в условиях комбинированного лечения таких
больных (наряду с НПВП) позволяет добиться устранения болевого синдрома в более короткие сроки, чем в
условиях монотерапии только противоболевыми средствами или НПВП. Кроме того, было продемонстрировано, что комбинированная терапия позволяет добиться
уменьшения суточных доз противоболевых препаратов,
а также сокращения длительности их приема. В последующих исследованиях было также установлено, что
комбинированная терапия не только снижает потребность в приеме НПВП при одновременном применении
витаминов группы В, но и достоверно уменьшает риск
развития повторных обострений поясничной боли, а
также увеличивает сроки ремиссии. Нейромультивит
следует назначать уже в острой стадии БЧС с целью сокращения сроков купирования обострения и предупреждения формирования хронического болевого синдрома по 1 таблетке 1–3 раза/сут. на протяжении не менее 1,5–2 нед. одновременно с НПВП и другими препаратами, рекомендованными для лечения пациентов с
БЧС. Веские показания для пролонгированного курса
лечения – хронический характер болевого синдрома,
наличие клинических признаков сдавления спинального
корешка. Учитывая отсутствие возможности накопления
препарата в организме, курс лечения может быть продлен настолько, насколько этого требует состояние
больного [22].
Заключение
В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность поливитаминного комплекса Нейромультивит в качестве препарата комплексной терапии.
На основании проведенных исследований предложена схема назначения Нейромультивита:
1) в терапии больных СД, страдающих диабетиче-
№ 30, 2013
ской полинейропатией: 1 таблетка 3 раза/сут. после еды
в течение 4 нед. [11,12];
2) в качестве средства симптоматической терапии
алкогольной нейропатии: по 1 таблетке 3 раза/сут. в
течение 3 нед. [16];
3) для лечения ДП в комплексной терапии с одновременным назначением мельдония по 0,25 г 3 раз/сут.
за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут. после еды в течение
8 нед. [15];
4) в комплексном лечении при терапии БЧС по 1 таблетке в сутки 1,5–2 нед., терапию можно продлить в зависимости от состояния больного [22].
Литература
1. Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Роль витаминов группы B в лечении диабетической полинейропатии // Мед. совет. 2010. № 7.
2. Привалов А.Н. Нейромультивит – новый эффективный препарат нейротропного действия //
Фарматека. 1998. № 2. С. 37–38.
3. Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. 2009. № 11. С. 748–750.
4. Строков И.А. Боль в спине: возможности терапии витаминами группы В // РМЖ. Клиническая фармакология. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2010.
№ 25. С. 1509–1514.
5. Нейромультивит. http://neuromultivit.ru/
6. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://sibastro23.narod.ru/index/0-19
7. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1643.htm
8. Roch-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 84–87.
9. Kopruszinski C.M., Reis R.C., Chichorro J.G. B vitamins relieve neuropathic pain behaviors induced by infraorbital nerve constriction in rats // Life Sci. 2012. Vol.91. № 23–24. Р. 1187–1195.
10. Magaña-Villa M.C., Rocha-Gonz lez H.I., Fern ndez del Valle-Laisequilla C. et al. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study
// Drug Res (Stuttg). 2013. Vol.63. № 6. Р. 289–292.
11. Мохорт Т.В. Нейропатия при сахарном диабете: современные принципы лечения // Мед.
новости. 2008. № 1. С. 40–47.
12. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Применение Нейромультивита при диабетической периферической полинейропатии // Мед. совет. 2011. № 1–2. С. 68–71.
13. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. Textbook of Diabetic Neuropathy / F. A.
E. Gries, P.A. Low, D. Ziegler (eds.). Stuttgart, Thieme, 2003. P. 175–177.
14. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования Нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2001.
Т.11. № 2. С. 33–35.
15. Кравец Е.Б., Милованова Т.А., Калюжин В.В. и др. Способ лечения диабетической полинейропатии: пат. 2262928 Рос.Федерация №2004105302/14; заявл. 02.24.04; опубл. 10.27.05,
Бюл №.
16. Грацианская А.Н. Нейромультивит в лечении полинейропатии // Фарматека. 2007. № 15.
С. 37–41.
17. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the
acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol. 2001. Vol.421. №3.
Р.157-164.
18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin
and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory
neuron loss // Pain. 2005. Vol.114. P.266–277.
19. Caram-Salas N.L., Reyes-Garcia G., Medina-Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacology. 2006. Vol.77. №2.
P.53-62.
20. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc. 2004.
Vol.47. P.92-94.
21. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats //
Anesthesiology. 2009. Vol.110. №2. P.387-400.
22. Умарова Х.Я. Хронические болевые синдромы – применение нейротропных витаминов //
Справочник поликлинического врача. 2013. №10. С.48–50.
РМЖ
1585