Общие правила проведения объективного осмотра больного и

Министерство здравоохранения Российской Федерации
_____________________
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И.И. Мечникова
Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,
Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит
МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Учебное пособие для студентов
лечебного, медико-профилактического факультетов
и факультета иностранных учащихся медицинских ВУЗов
Санкт-Петербург
2001
«Медицина изучается у постели больного, а не в классе»
Сэр Вильям Ослер (1849-1919)
Общие правила проведения объективного осмотра здорового и больного ребенка.
Перед началом осмотра ребенка врачу нужно познакомиться с ним и его родителями. При разговоре с пациентом следует быть доброжелательным, чтобы снять тревожное настроение, создать доверие к врачу. Абсолютно недопустимо использование
слов и терминов, которые способны вызвать беспокойство ребенка или его родителей
относительно неблагоприятного прогноза, неблагополучного течения болезни или нерациональности терапии.
Внешний вид врача должен быть аккуратным. При осмотре ребенка необходимо
иметь выдержку и терпение, поскольку во время осмотра маленький пациент должен
быть спокоен. Объективное исследование нужно проводить при ярком (лучше дневном)
освещении. Ребенок до 3-х лет должен быть полностью раздет; детей старшего возраста
следует раздевать постепенно по мере осмотра. При нахождении больного в постели
врачу удобнее проводить осмотр, расположившись, справа от пациента. Осмотр зева и
другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у больного, должны
выполняться в последнюю очередь.
Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния, о
котором можно судить по следующим критериям: положение в постели, сознание, активность поведения, при этом также учитываются жалобы больного и данные, полученные в процессе всего осмотра. При описании объективного статуса оценка общего
состояния ставится на первое место. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии можно говорить тогда, когда у пациента отсутствуют жалобы, а при объективном исследовании не выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций жизненно важных органов. Состояние средней тяжести характеризуется наличием серьезных жалоб и признаков субкомпенсации функций отдельных жизненно важных органов и систем. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, а также имеет место декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением расстройств функций жизненно важных
органов и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.
Врач должен обратить внимание на настроение пациента (ровное, спокойное,
приподнятое, возбужденное, неустойчивое) и интерес к окружающему. Затем проводится оценка положения ребенка в постели, которое может быть активным, пассивным
или вынужденным. При активном положении ребенок может принять в постели любую
позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если ребенок не может изменить своего положения без посторонней помощи. Если для
облегчения своего состояния ребенок принимает определенные позы, то говорят о вынужденном положении. Оценивая сознание больного, врач принимает во внимание реакцию на окружающее, произвольные движения, рефлексы. Сознание может быть ясным, сомнолентным, сопорозным. При сомнолентном состоянии сознания реакция на
окружающее замедлена и понижена, ребенок реагирует плачем на раздражение, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии сознания реакции на окружающее нет,
но сохранена реакция на болевые раздражения. Потерю сознания определяют как коматозное состояние (кома).
Вопросы для самоконтроля:
1.При каком освещении нужно проводить осмотр пациента?
2.С какой стороны от пациента должен находиться врач, проводящий объективное исследование, если больной находится в постели?
2
3.Когда выполняется осмотр зева или какие-либо другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у ребенка?
4.По каким критериям оценивается общее состояние больного?
5.Какими признаками характеризуется состояние средней тяжести больного?
6.Когда говорят о пассивном положении больного?
7.Какими признаками характеризуется сопорозное сознание?
Методика антропометрических исследований.
Под термином «физическое развитие» понимается динамический процесс роста
(увеличение длины и массы тела, отдельных частей тела) в разные периоды детства.
Основными показателями физического развития является масса тела, длина тела,
окружность головы и грудной клетки. При оценке физического развития необходимо
также обращать внимание на эластичность кожи, тургор мягких тканей, мышечный тонус, степень развития костной системы, психомоторное развитие.
Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью
специального ростомера в виде доски длиной 80 и шириной 40 см с сантиметровой
шкалой. Ребенок укладывается на спину таким образом, чтобы макушка головы плотно
прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Голова ребенка устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка выпрямляются легким нажимом руки на колени, другой рукой подводят к пяткам подвижную
планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.
У детей старше 2 лет длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера
с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы: одна
для измерения длины тела стоя, другая – сидя. Ребенок становится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в выпрямленном положении, касаясь стойки пятками, крестцом, межлопаточной областью и затылком. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового
прохода расположены в одной горизонтальной плоскости. Руки опущены вдоль тела,
колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Подвижная планка ростомера плотно, но
без надавливания прикладывается к голове.
Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных
весах, точность измерения которых составляет 1 г. Массу тела детей более старшего
возраста определяют на специальных медицинских весах, точность измерения которых
составляет 50 г. Исследование проводят утром натощак.
Окружность головы и грудной клетки измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для измерения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди – по надбровным дугам. Для измерения окружности
грудной клетки ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Окружность грудной клетки измеряют
при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха.
Показатели физического развития плода. Масса тела плода при сроке 30 недель
составляет 1300 г. Для определения массы плода при сроке больше 30 недель на каждую последующую неделю нужно прибавить по 200 г, для определения массы плода
при сроке меньше 30 недель на каждую недостающую неделю нужно вычесть по 100 г.
Длина плода при сроке 25-40 недель равна сроку гестации в неделях плюс 10 см.
Окружность головы плода при сроке 34 недели составляет 32 см; для определения окружности головы плода при сроке более 34 недели на каждую последующую неделю нужно прибавить по 0,5 см; для определения окружности головы плода при сроке
менее 34 недели на каждую недостающую неделю нужно вычесть по 1 см.
3
Окружность грудной клетки плода при сроке 25-40 недель равна сроку гестации
минус 7 см.
Показатели физического развития новорожденного. Масса тела в среднем для
девочек составляет 3300 г, для мальчиков - 3500 г; длина тела – 48-53 см; окружность
головы – 34-36 см; окружность грудной клетки – 32-34 см. Физиологическая убыль
массы тела происходит к 3-5 дню жизни и достигает 5-6 % от первоначальной массы
тела. Восстановление массы тела обычно наблюдается к 7-10 дню жизни.
Динамика показателей физического развития у детей первого года жизни.
В первом полугодии жизни ежемесячная прибавка массы тела составляет 700800 г, во втором полугодии – по 400 г за каждый месяц. Первоначальная масса тела
удваивается к 5-6 мес., а к году утраивается и достигает в среднем 10-11 кг.
Прибавка длины тела с 1 до 3 мес. составляет 3 – 3,5 см за каждый месяц, с 3 до
6 мес. – 2,5 см, с 6 до 9 мес. – 1,5 см, с 9 до 12 мес. – 1 см. К году длина тела в среднем
составляет 75-77 см.
Окружность головы увеличивается в среднем по 1 см каждый месяц и к году составляет примерно 46-48 см.
Окружность грудной клетки увеличивается в среднем по 1,5 см каждый месяц и
к году составляет примерно 50 см.
Динамика показателей физического развития у детей после года
Масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг. Для определения массы тела ребенка
младше 5 лет, нужно на каждый недостающий год от 19 кг отнять 2 кг. Для определения массы тела ребенка старше 5 лет, нужно на каждый последующий год прибавить 3
кг. После 11 лет масса тела ребенка (кг) соответствует его утроенному возрасту.
Длина тела ребенка в 5 лет равна 110 см. Для определения длины тела ребенка
младше 5 лет, нужно на каждый недостающий год от 110 см отнять 8 см. Для определения длины тела ребенка старше 5 лет, нужно на каждый превышающий год к 110 см
прибавить 6 см.
Окружность головы увеличивается за всю жизнь на 22 см. В возрасте 5 лет
окружность головы составляет 50 см (ежегодная прибавка после года жизни равна в
среднем 1 см). В последующем окружность головы у детей увеличивается в среднем по
0,6 см за каждый год.
Индексы физического развития. На основании данных, полученных при измерении ребенка, вычисляются индексы физического развития.
Масса-ростовой индекс – отношение веса при рождении к росту при рождении.
При нормотрофии индекс должен превышать 60, если же величина индекса меньше 60,
то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.
Индекс Чулицкой (индекс упитанности) = 3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени – длина тела. Для детей первого года жизни индекс равен
20-25 см, для детей 2-3 лет – 20 см. Индекс определяется для детей до трех лет.
Индекс Эрисмана - оценивает степень развития грудной клетки (определяется
для детей до 15 лет). Рассчитывается по формуле: окружность грудной клетки –1/2
длина тела. Для детей первого года жизни индекс составляет от +13,5 до +10 см, для
детей 2-3 лет – от +9 до +6 см, для детей 6-7 лет - от +4 до +2 см, для детей 8-15 лет –
от +1 до – 3 см. При пропорциональном развитии для детей до 3-х лет индекс Эрисмана составляет половину индекса Чулицкой.
Индекс Тура = окружность головы – окружность грудной клетки. Для новорожденных равен (–2), для детей 2-3 мес. – 0, для детей 5-6 мес – (+2). Индекс позволяет
выявить микро- и макроцефалию.
Оценка физического развития.
Оценка основных антропометрических данных осуществляется по таблицам
центильного типа (см. приложение 1). Колонки центильных таблиц показывают коли4
чественные границы изучаемого признака физического развития (масса, длина тела и
др.) у определенного процента (центиля) детей разного возраста и пола. За средние
(условно нормальные) величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей, которые располагаются от 25 до 75 центиля. Центильная шкала представлена 6 цифрами, отражающими значения изучаемого признака физического развития,
ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей определенного
возраста и пола. Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность
грудной клетки, окружность головы) может быть помещен в определенный «коридор»
центильной шкалы соответствующей таблицы. Возможны следующие варианты:
а) «коридор» №1 (до 3 центиля) – область «очень низких» величин, встречающихся у здоровых детей не чаще, чем в 3%; ребенок с таким уровнем признака должен
проходить специальное консультирование и обследование;
б) «коридор» №2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей; в таких случаях показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития;
в) «коридор» №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего»,
свойственных 15% здоровых детей;
г) «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы;
д) «коридор» №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего»,
свойственных 15 % здоровых детей;
е) «коридор» №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных 7 % здоровых детей; медицинское решение зависит от изучаемого признака;
ж) «коридор» №7 (от 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных
не более, чем 3 % здоровых детей; в таких случаях показано обследование.
Определение соматотипа. Выделяют микросоматический, мезосоматический и
макросоматический соматотипы. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов
производится согласно сумме номеров «коридоров» шкалы, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме номеров «коридоров» (баллов) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к
мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому.
Определение гармоничности развития. Если разность номеров «коридоров»
между любыми двумя из трех показателей (масса тела, длина тела, окружность грудной
клетки) не превышает единицы, в таком случае можно говорить о гармоническом развитии. Если разность составляет 2, то развитие ребенка считается дисгармоническим,
если же разность превышает 3 и более, имеет место дисгармоническое развитие.
Вопросы для самоконтроля:
1.Что такое физическое развитие?
2. Каковы основные показатели физического развития?
3.Какова масса тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?
4. Какова длина тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?
5.Что оценивает индекс Чулицкой?
6.Как рассчитать соматопип ребенка?
7.Каким образом определяется гармоничность физического развития ребенка?
Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.
Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные
складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода.
5
Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.
Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных
заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет. Обращается внимание на другие кожные изменения: покраснение щек и других участков кожи, локальное
расширение венозной сети на животе, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове. При наличии сыпи должны быть изучены и описаны отдельные
элементы и их сочетания: розеола, макула (пятно), эритема, геморрагии (пурпура, экхимозы, петехии), папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула и др.
Необходимо отмечать наличие пигментированных и депигментированных участков
кожи, шелушение, проявления экссудативного диатеза такие, как кожный зуд, гнейс
или себорея на волосистой части головы и бровях, «молочный» струп на щеках. Выявляться должны расчесы, потница, опрелости, облысение на затылке, поредение волосяного покрова, выпадение волос, ломкость их, нарушение пигментации, особенности роста волос. Оценивается состояние ногтей на руках и ногах, обращается внимание на их
форму, ломкость.
Производится осмотр слизистых оболочек нижнего века, выявляется их бледность, цианотичность, или гиперемия. Осмотр полости рта и зева проводится при завершении объективного исследования. Обращается внимание на цвет слизистых оболочек, степень кровенаполнения, наличие сыпи. Проводится осмотр языка, оценивается
цвет (алый, гиперемированный), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия, атрофия).
Пальпация. Пальпация кожи ребенка должна быть щадящей, поверхностной.
Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.
Толщина и эластичность кожи оценивается при захвате кожи в небольшую
складку указательным и большим пальцами в области тыльной поверхности кисти или
на передней поверхности грудной клетки над ребрами, затем пальцы надо разнять. Если кожная складка расправляется мгновенно, то эластичность кожи оценивается как
нормальная. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается пониженной. Эластичность кожи можно определить также на
животе и в области локтевого сгиба.
Влажность кожи определяется путем поглаживания ее на симметричных участках тела: туловище, в подмышечных впадинах, на конечностях, в том числе на ладонях
и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При различных заболеваниях можно наблюдать сухость кожи, повышенную влажность, усиленную потливость.
Температура кожи зависит от общей температуры тела. Местное повышение
температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей – при
спазме сосудов, при заболеваниях нервной системы.
Пальпацией выявляется повышенная ломкость кровеносных сосудов (симптом
«щипка»). Для выполнения этого симптома большим и указательным пальцами обеих
рук захватывается кожная складка на передней или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3 мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом. «Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии.
Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть
плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс
6
на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если
через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.
К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма. С
этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают
скорость его появления и исчезновения, размеры.
Исследование подкожного жирового слоя. При общем осмотре ребенка можно
получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении.
Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Толщина подкожного жирового слоя определяется в
различных участках тела: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают
в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного
жирового слоя приблизительно определяется в см. Для объективного исследования
толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер.
Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется
склеродерма, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность
подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность
подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое
углубление. Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко
определяется при осмотре.
Исследование тургора мягких тканей. Тургор тканей – это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть
нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.
Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча,
при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.
Вопросы для самоконтроля:
1.На какие участки кожи следует обратить особое внимание при осмотре?
2.Каким образом исследуется эластичность кожи?
3. Каким образом исследуется влажность кожи?
4.Как выявляется повышенная ломкость сосудов кожи?
5.Каким образом проводится оценка дермографизма?
6.Каким образом оценивается толщина подкожного жирового слоя?
7.Как выявляется отечность нижних конечностей?
8.Что называют тургором мягких тканей?
Методика исследования костно-суставной системы
Объективное исследование костно-суставной системы производится путем
осмотра, пальпации и измерений.
Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть,
согнуть и разогнуть ноги, руки.
7
Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи,
грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.
Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала
голова, затем – туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
При осмотре головы определяют вначале ее величину. Точное представление о
величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или наоборот не
уменьшены (микроцефалия).
При осмотре необходимо также отмечать форму черепа. В норме форма черепа
округлая, но при патологии череп может быть башенным, с уплощенным затылком, с
наличием лобных, теменных, затылочных бугров. Необходимо оценить также симметричность черепа, состояние верхней и нижней челюсти, особенно прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.
При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной
клетки - килевидную – с выпячиванием грудины; воронкообразную – с западением грудины; наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы, в
этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед); сердечный «горб» выпячивание грудной клетки в области сердца.
Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка, при нормостенической
конституции эпигастральный угол равен 90 градусов, при гиперстенической – он тупой,
при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук располагают ребром соответственно направлению
сторон угла, образованными реберными дугами и грудиной.
При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины,
наличие физиологических изгибов и их выраженность (искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад – кифоза), наличие боковых изгибов позвоночника
(сколиоз).
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на укорочение плечевых
костей. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. При осмотре нижних конечностей
необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество
складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни),
укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их. При осмотре
стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие.
При осмотре суставов выявляется их форма, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой. Желательно измерение амплитуды движений (угломером)
как пассивных, так и активных.
Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов
и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на
лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края
родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) – краниотабес. При пальпации головы определяют
размеры большого родничка. Измерения производят между средними точками противостоящих краев, а не по диагонали (т.к. трудно решить, где кончается шов и начинается родничок).
8
Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание –
имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.
Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение.
Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых
детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани – рахитические четки.
При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые
при осмотре. Утолщения в области эпифизов лучевых костей называют “браслетками”
или “манжетками”. Пальпацию лучевой кости лучше всего проводить при слегка
согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе. По тыльной поверхности в области
сустава при наличии “браслеток” ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же
можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (“нити жемчуга”).
На нижних конечностях также можно пропальпировать “браслетки” – как
утолщения в области эпифизов малых берцовых костей.
Пальпацию суставов целесообразно начинать нежно (в связи с возможной
болезненностью), определяя при этом температуру кожи над суставами, наличие
уплотнения, отечности, точную локализацию болевых точек. Важно определить
наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом
флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом
флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление
одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи
волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он
следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих
сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно
производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия
выпота надколенник свободно колышится в жидкости.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие возможны отклонения в форме черепа, в прикусе?
2. Перечислите возможные изменения формы грудной клетки.
3. На что обращается внимание при осмотре позвоночника, конечностей?
4. Что означают термины: краниотабес, реберные “четки”, “браслетки”, “нити
жемчуга”?
5. Как правильно оценивется состояние большого родничка?
6. Что такое симптом плавающего надколенника?
Методика исследования мышечной системы.
Исследование мышечной системы производится путем осмотра и пальпации –
оценивается степень развития мышц, их возможная атрофия, асимметрия, параличи и
парезы, приобретенные деформации мышечной системы и врожденные аномалии развития, болезненность и какие-либо образования в мышцах. Оцениваются тонус, сила и
двигательная активность мышц.
В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период напряжения и
расслабления различают 3 степени развития мышц: слабое, среднее и хорошее.
Слабое развитие: масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время
напряжения изменение объема мышц едва заметно.
Среднее развитие: мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей – хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем.
9
Хорошее развитие: мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при
напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.
Атрофии: при этом состоянии масса мышечной ткани резко уменьшается и
брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие.
Асимметрия мышечной массы – неодинаковая степень развития одноименных
групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих
половин лица, туловища и конечностей. При этом измеряют окружности конечностей
на одинаковых уровнях и сравнивают их.
Параличи и парезы характеризуются выпадением или ограничением движений,
повышением или значительным понижением мышечного тонуса и рефлексов, длительным сокращением мышц.
При пальпации мышц следует также обратить внимание на их болезненность,
которая проявляется плачем и беспокойством ребенка раннего возраста и жалобами на
боль у детей старшего возраста.
Мышечный тонус – постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой. Ориентировочное представление о состоянии
мышечного тонуса можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Так, у здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях,
колени и бедра притянуты к животу. У распластанного на столе новорожденного ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония). О повышенном тонусе (гипертонусе) конечностей косвенно можно судить по следующим признакам: сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой
кисти, положение опистотонуса – напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы.
Мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей с
оценкой степени возникающего при этом сопротивления, а также по плотности мышц
при их пальпации.
При повышенном мышечном тонусе может быть выявлено ограничение или невозможность пассивных движений. При сниженном мышечном тонусе возможно увеличение пассивных движений, разболтанность суставов.
Пассивные движения исследуют, сгибая и разгибая различные суставы ребенка.
Активные движения изучают в процессе наблюдения за ребенком во время игры,
ходьбы, выполнения тех или иных движений.
Сила мышц. Мышечная сила отчетливо нарастает у детей с возрастом. Определяют мышечную силу по степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодействовать движению ребенка. Для детей раннего возраста это попытка отнять схваченную игрушку. Более старших детей просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги) и других действиях.
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы для самоконтроля:
Какие характеристики мышечной системы необходимо оценить?
Укажите критерии оценки степени развития мускулатуры.
Каковы признаки асимметрии и атрофии мышц?
Как оценивается состояние мышечного тонуса?
Как оценить пассивные, активные движения и силу мышц?
Методика исследования периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью
осмотра и пальпации.
Осмотр. При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожи
10
и отек подкожной жировой клетчатки над воспаленным и, как правило, болезненным
лимфатическим узлом.
Пальпация. Пальпация считается основным методом обследования периферических лимфатических узлов. Она требует определенного навыка. Указательными и
средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к
более плотной ткани (мышечной, костной), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.
При пальпации лимфатических узлов определяют:
величину узлов; в норме их диаметр достигает 0,3-0,5 см; увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре;
количество: если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, их считают
единичными, более 3 – множественными;
консистенцию: мягкие, эластичные, плотные; консистенция в значительной степени зависит от давности поражения и характера процесса; при хронических процессах
узлы бывают плотными, при недавнем увеличении они обычно мягкие, сочные; в норме
узлы мягкоэластические;
подвижность – в норме узлы подвижны;
отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (спаяны или
нет); в норме узлы не спаяны;
чувствительность и болезненность при пальпации: в норме узлы нечувствительны и безболезненны; болезненность указывает на острый воспалительный процесс.
Симметричные группы лимфатических узлов, за исключением локтевых, пальпируют одномоментно обеими руками.
При пальпации лимфатических узлов следует придерживаться определенной последовательности (рис.1).
1
Рисунок 1.
Периферические
лимфатические узлы
5
2
4
6
7
8
3
9
10
11
12
1. Затылочные
2. Околоушные
3. Подчелюстные
4. Подбородочные
5. Переднешейные
6. Заднешейные
7. Надключичные
8. Подключичные
9. Подмышечные
10. Пекторальные
11. Локтевые
12. Паховые
13. Бедренные
13
1) Затылочные лимфатические узлы. Для пальпации затылочных лимфоузлов
руки располагают плашмя на затылке. Круговыми движениями ощупывают всю по-
11
верхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфоузлы прощупываются не всегда.
2) Околоушные лимфатические узлы. Для определения околоушных лимфатических узлов тщательно ощупывают область сосцевидного отростка, а также область
кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей эти лимфатические узлы обычно не пальпируются
3) Подчелюстные лимфатические узлы. Для пальпации подчелюстных лимфатических узлов голову ребенка несколько наклоняют вниз. Четыре пальца полусогнутой
кисти, повернутой ладонью вверх, подводят под ветви нижней челюсти и медленно выдвигают. Обычно эти лимфатические узлы легко пальпируются (размером до 0,5см в
диаметре) и легко захватываются пальцами.
4) Подбородочные лимфатические узлы. Подбородочные лимфатические узлы
пальпируются при движении пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. У здоровых детей они прощупываются редко.
5) Переднешейные лимфатические узлы. Переднешейные лимфоузлы можно
пропальпировать, перемещая пальцы по передней поверхности грудинно-ключичнососцевидной мышцы сверху (от уровня угла нижней челюсти) вниз преимущественно в
верхнем шейном треугольнике.
6) Заднешейные лимфатические узлы. Заднешейные лимфоузлы пальпируют по
задней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, также перемещая пальцы сверху вниз по ходу мышечных волокон, преимущественно в нижнем шейном треугольнике.
7) Надключичные лимфатические узлы. Для пальпации надключичных лимфоузлов необходимо, чтобы ребенок опустил плечи и несколько наклонил голову вниз,
чтобы добиться расслабления мышц. Пальцы рук помещают в надключичную область
латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В норме эти узлы не прощупываются.
8) Подключичные лимфатические узлы. Для выявления подключичных лимфатических узлов проводят пальпацию в подключичной области по ходу верхних ребер. В
норме они не пальпируются.
9) Подмышечные лимфатические узлы. Для пальпации подмышечных лимфатических узлов ребенка просят отвести руки в стороны. Исследователь вводит пальцы как
можно глубже и выше в подмышечные впадины, после чего ребенок должен опустить
руки вниз. Скользящим движением смещают пальцы сверху вниз. Эта группа лимфоузлов обычно хорошо пальпируется.
10)
Пекторальные (торакальные) лимфатические узлы. Торакальные лимфатические узлы прощупываются на передней поверхности грудной клетки под нижним
краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
11)
Локтевые лимфатические узлы. Для исследования локтевых лимфатических узлов руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, удерживая ее
за кисть пальцами одной руки, а пальцами другой прощупывают желобок двуглавой
мышцы в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти узлы пальпируются
не всегда.
12) Паховые лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы пальпируются
по ходу паховой связки. У здоровых детей могут пальпироваться.
13) Бедренные лимфатические узлы.
13) Подколенные лимфатические узлы. Для пальпации подколенных лимфатических узлов ногу ребенка сгибают в коленном суставе и ощупывают мягкие ткани в области подколенной ямки. В норме они не пальпируются.
У здоровых детей обычно пальпируется не более трех групп лимфатических узлов. В норме не пальпируются подбородочные, над- и подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные.
12
Лимфатические узлы можно назвать нормальными, если их размер не превышает 0,5см в диаметре, они единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, не
спаяны с кожей и между собой, безболезненны.
Лимфаденопатия – увеличение размеров лимфатических узлов иногда с изменением их консистенции.
Полиадения – увеличение количества лимфатических узлов.
Вопросы для самоконтроля:
1.
Каковы внешние проявления лимфаденита?
2.
Какие характеристики лимфоузлов необходимо определить?
3.
Какова последовательность пальпации лимфоузлов?
4.
Опишите методику пальпации подмышечных лимфоузлов.
5.
Какие лимфоузлы в норме не пальпируются?
6.
Какие лимфоузлы могут быть названы нормальными?
Клиническая топография грудной клетки.
Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность грудной
клетки границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые
ими области
На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опознавательных линий
(рис.2, 3, 4):
Рисунок 2.
Вертикальные опознавательные линии на
передней поверхности грудной клетки.
1. Передняя срединная линия
2. Грудинная линия
3. Окологрудинная линия
4. Среднеключичная линия
13
Рисунок 3.
Вертикальные опознавательные линии на боковой поверхности грудной клетки.
1. Передняя подмышечная линия
2. Средняя подмышечная линия
3. Задняя подмышечная линия
Рисунок 4.
Вертикальные опознавательные линии и
области на задней поверхности грудной
клетки.
1. Задняя срединная (позвоночная) линия
2. Околопозвоночная линия
3. Лопаточная линия
а. Надлопаточная область
б. Межлопаточная область
в. Подлопаточная область
1) передняя срединная, непарная, - проходит по середине грудины и далее через
пупок до лобка
2) грудинная, парная, - проходит по правому и левому краю грудины.
3) окологрудинная, парная, - условная линия, проходящая посередине между
грудинной и среднеключичной линиями
4) среднеключичная, парная, - проходит через середину ключицы
5) передняя подмышечная, парная, - проходит по переднему краю
подмышечной ямки
6) средняя подмышечная, парная, - проходит через центр подмышечной ямки
7) задняя подмышечная, парная, - проходит по заднему краю подмышечной
ямки
8) лопаточная, парная, - проходит через нижний угол лопатки при опущенных
вниз руках
9) околопозвоночная, парная, - условная линия, проходящая посередине между
лопаточной и позвоночной линиями
10) позвоночная или задняя срединная, непарная, - проходит по остистым
отросткам позвонков.
14
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра,
пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам исследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечно-сосудистой системы.
Общий осмотр. Осмотр обычно начинается с оценки сознания, тяжести состояния, положения больного. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза
кожи и слизистых оболочек, видимых отеков, увеличения печени, асцита, а также
уровнем артериального давления. По своему характеру сердечная одышка является
экспираторной или смешанной, усиливается при физической нагрузке, в положении
лежа и ослабляется в положении сидя. При осмотре лица и шеи пациента обращается
внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, наличие развитой венозной сети). Обращается внимание на наличие или отсутствие
пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен. Усиленная пульсация
сонных артерий называется «пляска каротид». Патологическую пульсацию можно также выявить в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.
На нижних конечностях могут быть выявлены пастозность или отеки, которые
возникают при недостаточности кровообращения. Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей, выявляя «барабанные палочки» и «часовые
стеклышки».
Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции развития верхней
и нижней половины тела: значительном отставании в росте ног и слабо развитом тазе, можно предполагать коарктацию аорты.
Осмотр области сердца. Асимметричное выпячивание грудной клетки в области сердца, в области грудины или сбоку от нее, сопровождаемой пульсацией («сердечный горб»), что патогномонично для пороков сердца. Необходимо обращать внимание
на отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в
области сердца.
При осмотре можно также увидеть верхушечный или сердечный толчок. Верхушечный толчок – это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю
грудную стенку. Верхушечный толчок видим в пределах одного межреберья у многих
детей: до 2-х лет он просматривается в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, у детей старше 5 лет – в пятом межреберье по среднеключичной линии
или кнутри от нее. При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном направлениях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки
во время систолы в области верхушки сердца. Сердечный толчок – это сотрясение
грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом, правого желудочка, который прилегает к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не
наблюдается.
Пальпация. Методом пальпации, прежде всего, исследуется состояние пульса
ребенка. Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок
периферических сосудов, синхронные с систолой сердца. Пульс на лучевой артерии
следует ощупывать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах
пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Пульс на сонной артерии
пальпируется у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне
щитовидного хряща. Пульс на височной артерии пальпируется в височной ямке. Пульс
на бедренной артерии пальпируется на уровне середины пупартовой связки. Пульс на
подколенной артерии пальпируется в подколенной ямке. Пульс на большеберцовой артерии пальпируется за внутренней лодыжкой. Пульс на артерии тыла стопы пальпируется на границе дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих ру15
ках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей
грудного возраста на ногах в норме пульс слабее.
Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение,
наполнение, форму. Пульс подсчитывают не менее 1 мин. Параллельно проводят подсчет частоты сердечных сокращений. Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, называется дефицитом
пульса. Наиболее объективно оценить пульс можно утром натощак, сразу после пробуждения до перехода в вертикальное положение. Такой пульс называется базальным.
Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%.
При больших отклонениях говорят о тахикардии (учащение пульса) или о брадикардии
(урежение пульса).
Ритмичность пульса оценивают по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность
пульса, связанная с дыханием, является физиологической для детей: при вдохе пульс
учащается, при выдохе замедляется. Дыхательная аритмия устраняется при задержке
дыхания.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы
сдавить пульс. По напряжению различают следующие виды пульса: нормального
напряжения, напряженный, твердый (pulsus durus) мягкий (pulsus mollus). По степени
напряжения судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.
Наполнение пульса – это ощущение, возникающее при отпускании пережатой
лучевой артерии. По наполнению различают следующие виды пульса: удовлетворительный, полный (pulsus plemus) и пустой (pulsus vacuus).
По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают, что оценивается путем умеренного сдавливания артерии указательным и средним пальцами, выделяют
пульс обычной формы, скорый (pulsus celer) – быстрый подъем и спад пульсовой волны, медленный – (pulsus tardus) – медленный подъем и спад пульсовой волны.
Различают высокий пульс (pulsus altus) – быстрое хорошее наполнение и затем
быстрый спад, а также малый пульс (pulsus parvus) – медленное слабое наполнение и
медленный спад. Такие типы пульса встречаются в сочетании с другими: pulsus celer et
altus, pulsus tardus et parvus.
Пальпация области сердца. Пальпация области сердца начинается с наложения
ладони правой руки на всю область сердца и на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области.
Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, выявлять систолическое и диастолическое дрожания. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка
2, 3, 4 пальцами правой руки и определяют его локализацию, площадь, высоту и силу.
Локализация верхушечного толчка зависит от возраста: у детей до 2-х лет – в
четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет – в пятом
межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - – в пятом межреберье
по среднеключичной линии или кнутри от нее. В зависимости от величины площади
верхушечный толчок может быть разлитым (пальпируется в 2-х и более межреберьях),
и ограниченным.
Высота верхушечного толчка определяется амплитудой колебания грудной
клетки. Различают нормальный, высокий и низкий верхушечный толчок.
Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое ощущается
пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный, усиленный и ослабленный
верхушечный толчок.
Перкуссия сердца. Перкуссию, как и пальпацию сердца, нужно проводить как в
горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. При перкуссии сердца
определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого
пучка. У детей до 4-х лет непосредственную перкуссию сердца проводят одним перку16
тирующим пальцем, при этом она должна быть тихой. У детей старше 4-х лет перкуссию сердца проводят как у взрослых. Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью. Тупой перкуторный тон
определяется над участком передней поверхности сердца, не прикрытым легкими, и
называется абсолютной сердечной тупостью.
При перкуссии вначале определяется верхняя граница печеночной тупости по
срединно-ключичной линии справа, затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют
по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя,
таким образом, правую границу относительной сердечной тупости. Правая граница относительной сердечной тупости образуется правым предсердием.
Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастернальной линии. Она
образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Палец-плессиметр
перемещают от первого межреберья вниз до появления притупления перкуторного тона.
Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию
проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного тона. Перкуторные границы сердечной тупости детей зависят
от их возраста (см. приложение 2).
Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии
сердца справа и слева по направлению к грудине. В норме сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.
Аускультация сердца. Аускультация дает представление о звуковых феноменах, возникающих во время работы сердца, - тонах и шумах. Ее следует выполнять в
положении больного лежа, сидя, а при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Выслушиваются следующие
точки (рис. 5): 1. область верхушечного толчка (звуковые явления с митрального клапана); 2. второе межреберье справа у края грудины (звуковые явления с аорты); 3. второе межреберье слева у края грудины (звуковые явления с клапанов легочной артерии);
4. нижняя треть грудины у мечевидного отростка (проекция трехстворчатого клапана);
5. точка Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье
(звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана).
Рисунок 5.
Точки аускультации
клапанов.
1. Митрального
2. Аортального
3. Легочной артерии
4. Трехстворчатого
5. Точка Боткина
17
сердечных
У детей обязательно также выслушиваются сосуды шеи справа и слева. При
аускультации сердца необходимо выполнять следующие правила: 1) рекомендуется выслушивать детей старшего возраста в период задержки дыхания (после глубокого вдоха
и последующего выдоха; 2) первоначально оцениваются тоны сердца, их соотношение,
ритмичность, усиление, ослабление, акценты, расщепление, затем выявляют шумы; 3)
при выслушивании шумов сердца отмечаются их свойства: тембр, сила, в какую фазу
сердечного цикла выявляется шум (систолический или диастолический), какую часть
систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания шума (punctum maximum), проводимость (иррадиация), изменение шума при
перемене положения тела или при дозированной физической нагрузке. Все звуковые
явления, определяемые при аускультации сердца желательно изображать графически.
Аускультация сосудов. У здорового ребенка на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона, на бедренной – только первый тон, на других артериях
тоны не выслушиваются.
Для измерения артериального давления используются манжетки, соответствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Ширина манжетки для новорожденного должна быть 2,5-4 см, длина – 5-10 см; для грудных детей, соответственно, 6-8 и
12-13 см, для школьников – 9-10 и 17-22 см. Нагнетают воздух в манжетку до превышения на 30-40 мм рт. ст. того давления, при котором исчезла пульсация пальпируемой
артерии. Устанавливают фонендоскоп, фиксируют момент первого появления тонов и
затем момент их полного исчезновения или резкого изменения громкости. Измерение
проводят трижды. Артериальное давление измеряют на руках и ногах ребенка, при
этом в норме артериальное давление на руках на 15-20 мм.рт.ст. ниже, чем на ногах.
При измерении артериального давления на верхних конечностях пациент находится в
положении сидя, манжету накладывают на плечо, расположенное под углом 45º к поверхности, на 2-3 см выше локтевого сгиба, стетофонендоскоп ставится в область локтевого сгиба. При измерении артериального давления на нижних конечностях пациент
находится в горизонтальном положении лежа на животе, манжету накладывают на
нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку.
Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным
таблицам (см. приложение 3). В этих таблицах представлены только три градации давления, имеющих диагностическое значение. Таблицы приведены для каждого из трех
соматотипов девочек и мальчиков. Для ориентировочного расчета систолического артериального давления детей до года используется формула: 76+ 2n, где n- число месяцев. Для детей старшего возраста используется формула: 100+ n, где n- число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у детей. Диастолическое давление составляет 1/2 - 2/3 от систолического.
Вопросы для самоконтроля:
1.Какие признаки сердечной недостаточности могут быть выявлены при осмотре больного?
2.Что такое верхушечный и сердечный толчок?
3.Назовите места пальпации пульса на периферических артериях.
4.Какие характеристики пульса Вы знаете? Как они определяются?
5. Какие характеристики верхушечного толчка Вы знаете? Как они определяются?
6.В каком порядке проводится определение границ относительной сердечной тупости у
детей?
7.Назовите точки аускультации сердца.
8.Каковы правила аускультации сердца?
9.Какова методика измерения артериального давления у детей?
10. Как оцениваются результаты измерения артериального давления?
11. Каким образом измеряется артериальное давление на нижних конечностях?
18
Методика исследования дыхательной системы.
Для объективного исследования дыхательной системы используют следующие
методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. При этом обращают
внимание на наличие бледности, цианоза. При осмотре лица обращают внимание на то,
как дышит ребенок – ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера;
наблюдается ли раздувание крыльев носа. Проводится передняя риноскопия. У
новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимо обратить внимание на
наличие напряжения крыльев носа, пены изо рта, кивательных движений головы.
Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то определить степень его
выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике
ребенка, физическом напряжении). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая
окраска появляется только в области носогубного треугольника или вокруг рта
(периоральный цианоз).
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, синхронность
участия в дыхании обеих половин грудной клетки, выбухание или втяжение
межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на
участие вспомогательных мышц в акте дыхания (втяжение яремной ямки, межреберий,
эпигастрия при вдохе).
Во время осмотра обращается внимание на голос ребенка, его крик и
кашель.Громкий крик ребенка, особенно новорожденного, более характерен для
здорового, в то время как слабый, писклявый или полное его отсутствие заставляют
подумать об общей слабости ребенка, возможной дыхательной недостаточности.
Охрипший голос, переходящий в афонию, свойственен острому ларингиту, в том числе
синдрому крупа II-III степени. Для дифференцирования поражения дыхательных путей
большое значение имеет кашель – его характер, частота, время возникновения. Кашель
легко можно вызвать раздражением зева шпателем.
Важное значение имеет оценка частоты дыхания, его ритма, типа и глубины.
Подсчет частоты дыханий лучше проводить во время сна ребенка – либо
визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и
маленьких детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения
фонендоскопа к носу ребенка. Чем моложе ребенок, тем более частое у него дыхание.
Нормальная частота дыхания в одну минуту.
Новорожденный
40-60
Ребенок 1 года
30-35
“-“ 5-6 лет
20-25
“-“ 10 лет
18-20
Взрослый
16-18
Необходимо также определить соотношение частоты пульса с частотой дыхания,
котороя в норме составляет 3,5 к 1 у детей до 1 года и 4 к 1 у детей старше года..
Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений. Ритм
дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и
короткие (до 5с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться у новорожденных
детей. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во сне.
В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота в акте
дыхания определяют его тип (грудной, брюшной, грудно-брюшной). У детей раннего
возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у
девочек с 5-6-летнего возраста тип дыхания становится грудным.
19
Глубину дыхания ориентировочно определяют по величине экскурсий грудной
клетки.
Пальпация. С помощью пальпации получают представление о состоянии кожи
в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).
Пальпация грудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони
накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку
спереди назад и с боков, определяют ее резистентность – ощущение податливости. Чем
меньше ребенок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении
говорят о ригидности.
Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить
держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Пальпация позволяет выяснить
также место и степень болезненности грудной клетки.
Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных
участках грудной клетки. Ребенка просят произнести слова типа “раз-два-три”,
“тридцать три”, у маленьких исследование проводят во время плача. При этом
улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные ее вибрацией.
Перкуссия. Перкуссию над легкими важно проводить при правильном
положении ребенка, обеспечивающем симметричность расположения обеих половин
грудной клетки.
Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего
перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя.
Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот
или взяв на левую руку.
Более старших детей желательно перкутировать стоя. При перкуссии задней
поверхности легких следует попросить ребенка скрестить руки на груди и
одновременно слегка нагнуться кпереди, при перкуссии передней поверхности –
опустить руки вдоль тела.
Тяжело больных можно перкутировать в положении сидя и лежа, не забывая при
этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела.
Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную
перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем – средним или указательным.
Чаще всего непосредственную перкуссию применяют при исследовании детей раннего
возраста.
Опосредованная перкуссия – перкуссия пальцем по пальцу. В качестве
плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно
прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары
наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки. У детей раннего
возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие
эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторный звук слишком легко
передается на отдаленные участки. Так как межреберные промежутки у детей в
отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам,
что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.
При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте
вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько
укорачивается. Надо учесть, что легочный звук не везде одинаков. Справа в
нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка
принимает тимпанический оттенок (пространство Траубе).
Различают топографическую и сравнительную перкуссию.
Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких, т.е. высота стояния
верхушек, у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки легких у
них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших
детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, ногтевой фалангой
20
касаясь наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по
пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме
этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Границу отмечают
по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию
верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного
позвонка.
Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели перкутируют сверху, спускаясь вниз по межреберьям по сосковой,
подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям. Затем определяют нижние
границы левого легкого.
Нижние границы легких
Линия тела
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя «
Задняя
«
Лопаточная
Паравертебральная
Справа
VI ребро
Слева
Образует выемку для сердца,
Отходит от грудины на высоте
VI ребра и круто спускается книзу
VII «
VII ребро
VIII-IX ребро
VII-IX ребро
IX
«
IX
«
X
«
X
«
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью
перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней
подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание,
определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той
стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом
определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть
и задержать дыхание.
Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически
одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и
под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и
паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палецплессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по
межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно
позвоночнику.
Рисунок 6.
Схема сравнительной перкуссии легких
на передней поверхности грудной
клетки
21
Рисунок 7.
Схема сравнительной перкуссии
легких на боковой поверхности
грудной клетки
Рисунок 8.
Схема сравнительной перкуссии
легких на задней поверхности
грудной клетки
При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:
ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;
глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого
(бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими),
приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.
При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические
узлы. Для этого служит ряд симптомов.
Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым
отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается
притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4
грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается
отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом
считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении
бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.
Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и
втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр
располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в
22
этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления оступя
от грудины – положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных
лимфоузлов.
Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным
линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения
не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня
легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается
положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на
край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть
ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).
Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого
ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих
легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные
впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками,
паравертебральные.
При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания.
Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха);
б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох
составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом
случае выдох прослушивается длительнее вдоха.
При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в
звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания –
различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.
У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6
месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом).
Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное
дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного
здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного
аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание
чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей
поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.
У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер
везикулярного.
Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с
бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с
уплотнением легочной ткани.
Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое
межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой
точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание
проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у
маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном
пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме
бронхофонии.
Для характеристики функционального состояния легких у детей используются
пробы с задержкой дыхания на вдохе ( проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы
Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет –
34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие признаки дыхательной недостаточности можно выявить у детей?
23
2. Чему равна частота дыханий в одну минуту у ребенка 5 лет?
3. Каково нормальное соотношение между частотой пульса и дыхания у ребенка 6 месяцев?
4. Укажите высоту стояния верхушек легких у детей школьного возраста?
5. Что такое симптом Кораньи?
6. Какой характер дыхания называется пуэрильным?
7. Укажите норму пробы Генча для ребенка 9 лет.
Методика исследования желудочно-кишечного тракта.
Исследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации и
перкуссии. Аускультация используется в хирургической практике.
Осмотр. При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность,
желтушность), наличие высыпаний, геморрагий, расчесов, расширение венозной сети
на передней брюшной стенке и боковых поверхностях живота, стрий, рубцов и др.
Осмотр живота проводят в горизонтальном и вертикальном положении больного, обращается внимание на участие в акте дыхания, форму, симметричность, размеры,
наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника. В положении лежа у
детей старшего возраста живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки, у детей грудного и раннего возраста живот несколько возвышается над ее уровнем. Форма
и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом – его размеры иногда весьма значительны). Для оценки степени участия мышц брюшной полости в акте дыхания больного
просят «надуть живот», а затем втянуть его. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область живота. Обязателен осмотр ануса; выявляются трещины слизистой оболочки, выпадения прямой кишки, зияние ануса.
У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева равномерно розовая, зубы белые, язык влажный, розовый и чистый; миндалины не выходят за пределы дужек.
Для осмотра полости рта ребенка младшего возраста рекомендуется использовать помощь родственников или медицинского персонала. Ребенка сажают на колени
взрослому лицом к врачу, ноги ребенка зажимают между своими коленями, руками
фиксируют руки и туловище ребенка. При осмотре полости рта врач левой рукой придерживает голову ребенка, а правой проводит исследование с помощью шпателя или
ложки. Необходимо осмотреть слизистую оболочку губ, щек, десен, мягкого и твердого
неба, языка и зева. Обращается внимание на окраску слизистой оболочки, ее влажность,
наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Исследуется состояние языка (глоссит, макроглоссия,
язвы, налеты, сосочки, «географический» язык и др.) и зубов (количество, постоянные
или молочные, наличие кариеса, налеты на зубах).
Для осмотра зева необходимо ввести шпатель до корня языка и умеренным
надавливанием книзу добиться широкого открытия рта. Язык при этом должен находиться в полости рта. Обращается внимание на величину миндалин, наличие гиперемии, налетов.
Пальпация. Для правильной пальпации живота врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова
ребенка должна быть на одном уровне с туловищем. Полноценное проведение пальпации живота затруднено у детей с ожирением, метеоризмом, физически тренированных,
больных с асцитом.
Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого
надавливания на переднюю брюшную стенку. Последовательно обследуются все отделы живота против часовой стрелки, начиная с левой подвздошной области, следуя к ле24
вому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную область,
надлобковую область, и, наконец, по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию. Поверхностная пальпация живота выявляет напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность. У детей периода новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды.
Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для
исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. При этом
активное напряжение живота исчезает, а пассивное – сохраняется.
Поверхностная пальпация позволяет определить зоны кожной гиперчувствительности (зоны Захарьина-Геда): холедуходуоденальная (правый верхний квадрант),
эпигастральная, панкреатическая (в виде полосы в мезогастрии от пупка до позвоночника), Шоффара (рис. 9), аппендикулярная (правый нижний квадрант), сигмальная (левый нижний квадрант) и др.
Рисунок 9
Зона Шоффара (заштрихована).
Поверхностная пальпация живота позволяет обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезенку) или крупную опухоль.
Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет оценить различные
свойства пальпируемых органов с помощью скольжения по их поверхности. Обычно
начинают с пальпации толстой кишки: сигмовидной кишки, слепой кишки и поперечно-ободочной кишки. Затем проводится пальпация печени, селезенки, поджелудочной
железы и мезентериальных лимфатических желез.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота включает в себя следующее: 1) правильную постановку руки – правую руку с несколько согнутыми пальцами
(или обе руки) кладут на переднюю поверхность брюшной стенки таким образом, чтобы кончики 1-4 пальцев располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно
его поверхности; 2) смещение кожи вверх и формирование кожной складки; 3) погружение пальцев пальпирующей руки в глубь брюшной полости во время выдоха больного; 4) скольжение пальцев пальпирующей руки по поверхности органа и «перекатывание» их через пальпируемый орган. При глубокой пальпации живота оцениваются следующие свойства пальпируемых органов: локализация, протяженность, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие болезненности и урчания.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку (рис. 10).
25
Рисунок 10
Опознавательные линии и области
живота
а – нижняя реберная линия
б – гребешковая линия
в – наружный край прямой мышцы
живота
1. правая подреберная область
2. эпигастральная область
3. левая подреберная область
4. подложечковая область
5. правая боковая область
6. пупочная область
7. левая боковая область
8. правая подвздошная область
9. надлобковая область
10. левая подвздошная область
Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной
железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Левый и правый боковые области (фланки): нисходящий и восходящий отделы
ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной
кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Пальпация толстого кишечника (рис. 11, 12, 13).
Рисунок 11
Пальпация сигмовидной кишки
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой
ход. Пальпирующую кисть располагают перпендикулярно ходу кишки таким образом,
чтобы кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи
смещают кнаружи от кишки. В норме сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 3-5 см.
26
Рисунок 12
Пальпация слепой кишки
Слепая кишка находится в правой подвздошной области и имеет косой ход.
Пальпирующую кисть располагают так, чтобы кончики пальцев находились в проекции
слепой кишки. Складку кожи смещают от кишки к пупку. В норме слепая кишка имеет
форму гладкого мягкого эластического цилиндра диаметром 3-4 см, смещаемого в пределах 2-3 см, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены в боковых областях живота. Используется бимануальная пальпация. Пальпирующую руку располагают в боковом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было
направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного
края прямой мышцы живота. При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку и пальпируют изнутри кнаружи. Одновременно пальцами другой руки
надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей руке. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой
умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Рисунок 13
Билатеральная пальпация поперечно-ободочной кишки
Поперечную ободочную кишку пальпируют в пупочной области обеими руками
непосредственно через толщу прямых мышц живота. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют сверху вниз. В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 2-3 см. Она безболезненна,
легко смещается.
Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации печени. В первом
случае пальцы пальпирующей руки располагаются параллельно границе печени, и производится легкое скользящее движение сверху вниз. Этот метод пальпации печени
обычно используют при обследовании детей грудного и младшего возраста. Во втором
случае пальпирующую правую руку кладут плашмя на уровне пупка или ниже; левой
рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенной в брюшную полость, ребенка просят глубоко вдохнуть.
При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости вперед и вверх. В этот
момент определяют форму, очертания края печени, ее консистенцию, болезненность.
27
Пальпация селезенки проводится скользящим методом в положении больного
лежа на спине. Начиная от левого подреберья, спускаясь вниз, постепенно ощупывают
нижние границы селезенки (в случае увеличения), ее передний край и нижний полюс.
На вдохе селезенка опускается. Пальпацию селезенки можно проводить в положении
больного на правом боку. Врач кладет левую руку на левое подреберье, правая рука со
слегка согнутыми пальцами располагается в левом подреберье. На глубоком вдохе селезенка спускается вниз, при этом пальпируется ее нижний полюс. Отмечается консистенция селезенки, характер поверхности, болезненность.
Пальпация поджелудочной железы. Пальпацию проводят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость в левом верхнем квадранте. Поджелудочную железу пальпируют на выдохе в виде косой ленты, перекрывающей позвоночный
столб. В норме определяется умеренная болезненность.
Пальпация мезентериальных лимфатических узлов. Пальпация проводится в
зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в указанных
областях. При пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность, подвижность.
С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая
пальпация (определение болевых точек).
Точка Кера (пузырная точка) – место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.
Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) –
находится на биссектрисе левого верхнего квадранта в верхней ее трети.
Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) – находится
на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка.
Точка Боаса – определяется надавливанием в области поперечных отростков 1011-12 грудных позвонков, характерна при язвенной болезни.
Точка Опенховского – определяется надавливанием в области остистых отростков 10-11-12 грудных позвонков, характерна при язвенной болезни.
Болевые симптомы при патологии органов пищеварения:
Симптом Георгиевского –Мюсси (frenicus симптом) – появление болезненности
с правой стороны при надавливании симметрично между ножками грудинноключично-сосцевидной мышцы, симптом наблюдается при патологии печени и желчного пузыря.
Симптом Мерфи - появление болезненности в правом подреберье при вдохе у
ребенка, находящегося в согнутом положении сидя, в момент введения пальцев правой
руки врача в правое подреберье пациенту, симптом наблюдается при патологии желчного пузыря.
Симптом Ортнера –Грекова - появление болезненности в правом подреберье при
поколачивании ребром ладони по реберным дугам, симптом наблюдается при патологии печени и желчного пузыря.
Симптом Менделя - появление болезненности при поколачивании согнутыми
пальцами в области эпигастрия, симптом наблюдается при язвенной болезни.
Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости. Используется метод ундуляции. Для этого левую руку кладут на боковую поверхность передней брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной
стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде симптома волны. Рекомендуется, чтобы помощник врача положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал. Этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.
28
Перкуссия. Методом перкуссии можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке от пупка
к боковым отделам (фланкам) живота. Палец плессиметр располагается параллельно
белой линии живота. Наличие двухстороннего укорочения в области фланков может
свидетельствовать о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для дифференциальной диагностики асцита и притупления, вызванного другими причинами, необходимо повернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота в той же последовательности. Если притупление исчезает при перемене положения, можно думать об асците,
если сохраняется, то оно обусловлено другими причинами.
Перкуссия границ печени. Проводится по среднеподмышечной, среднеключичной и срединной линии. Верхнюю границу печени соответствует нижней границе
правого легкого. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям - среднеподмышечной, среднеключичной. Расстояние между верхней и нижней границами перкуторной тупости печени соответствует границам печени. В норме оно составляет 10-98 см.
У детей старше 7 лет границы печени определяются по способу Курлова. Перкуссия сначала ведется по среднеключичной линии до верхней границы печени (в норме находится на уровне 5 ребра), затем снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге (нижняя граница). Расстояние между полученными точками отражает размеры
правой доли печени (в норме равно 9 см). Перкуссия ведется также по срединной линии
сверху до верхней границы печени (в норме находится у начала мечевидного отростка)
и снизу от пупка вверх (в норме притупление определяется в области верхней трети
расстояния от пупка до мечевидного отростка). Расстояние между полученными точками отражает размеры печени в средней ее части (в норме равно 8 см). В последнюю
очередь перкуссия ведется по левой реберной дуге от начала мечевидного отростка.
Расстояние между полученными точками отражает размеры левой половины печени (в
норме равно 7 см). Размеры печени зависят от возраста ребенка. Главными ориентирами являются: верхняя граница – 5 ребро, нижняя граница – реберная дуга.
Перкуссия границ селезенки. Перкуссия ведется по двум линиям: по среднеподмышечной, по которой определяют верхнюю и нижнюю границы, и по 10 ребру
(передняя и задняя границы). В норме передняя граница селезенки не выходит за пределы передней подмышечной линии. Продольный и поперечный размеры селезенки для
детей до 1 года составляют 4 x 4, для детей 2-3 лет-5 x 5, 6-7 лет - 6 x 6, позднее начинает преобладать продольный размер - 6 x 8.
Аускультация живота. При аускультации живота можно услышать перистальтику кишечника. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться.
Вопросы для самоконтроля:
1.Какова методика осмотра полости рта ребенка?
2.Какова методика проведения поверхностной пальпации живота?
3.Опишите методику глубокой скользящей пальпации живота.
4.Опишите методику пальпации толстой кишки у детей.
5. Опишите методику пальпации печени и поджелудочной железы у детей.
6.Какие болевые точки и болевые симптомы, характерные для патологии органов пищеварения Вы знаете?
7.Как определить наличие свободной жидкости в брюшной полости?
8.Как перкуторно определить размеры печени ребенка?
9. Как перкуторно определить размеры селезенки ребенка?
29
Методика исследования мочевыделительной системы
Исследование мочевыделительной системы состоит из осмотра, пальпации и
перкуссии.
Осмотр. Осмотр позволяет выявить следующие патологические признаки.
Бледность кожных покровов (из-за спазма артериол или присоединения анемии); восковидная или меловидная бледность характерна для амилоидоза почек; бледность с иктеричным оттенком – для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо
рта или от кожи больного).
Отеки или пастозность. Отеки могут быть общими, распространенными по
всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в перикардиальной (гидроперикард). При этом можно видеть
одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica),
сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.
Изменение величины и формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей. Живот увеличивается в объеме при асците. При вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (вследствие повышения внутрибрюшного давления), при
горизонтальном – распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий
живот»). Выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря
наблюдается при острой задержке мочеиспускания вследствие камней уретры, парафимоза и т.д. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком, выпячивая брюшную стенку. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается при паранефрите.
Необходимо также осмотреть наружные половые органы с целью выявления
аномалий развития и воспалительных процессов.
Следует обращать внимание на изменения поведения ребенка во время мочеиспускания: дети грудного возраста выражают болезненность при мочеиспускании криком, возникающем во время или сразу после мочеиспускания. При гиперрефлекторной
форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается
длительное время, часто в несколько приемов.
Пальпация. Выявление отеков, пастозности тканей. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется
ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, тесной обуви.
Почки, чаще правую, можно пропальпировать у детей первых 2 лет жизни (особенно с пониженным питанием) вследствие относительно больших размеров и низкого
расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.
Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей) (рис. 14).
Рисунок 14.
Бимануальная пальпация правой почки по
В.П. Образцову в положении больного
лежа на спине
Методика пальпации правой почки: ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами; исследующий подводит левую руку под поясницу пациента в области пра30
вого реберно-позвоночного угла, а правую руку кладет на живот и проникает в правое
подреберье кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается сомкнуть руки. При
достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох – пальпируется
опускающийся нижний полюс почки. В случае пальпируемой почки можно проверить
симптом баллотирования. Наносят толчкообразные удары и получают ощущение толчков почкой в правую руку.
При пальпации левой почки правая рука продвигается на левую поясничную область, правая рука располагается на животе. Техника пальпации та же.
Пальпация в положении ребенка стоя (по С.П.Боткину). Туловище сгибается под
прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника
пальпации та же, что и в положении лежа.
Пальпацию живота используют для выявления болезненности или чувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки. Верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями
прямых мышц живота; нижние – на месте пересечения линии, соединяющей spina iliaca
anterior superior с наружными краями прямых мышц живота.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация иногда позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре его дивертикул в виде образования тестоватой консистенции, расположенного латерально от средней линии, а также камень, опухоль. Как эластичное, флюктуирующее образование,
верхний полюс которого иногда достигает пупка, мочевой пузырь пальпируется при
острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь прощупывается у детей грудного возраста.
Перкуссия. С помощью перкуссии можно определить высоту стояния верхнего
полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой целью палец-плессиметр
левой руки кладут параллельно лонному сочленению и перкутируют по средней линии
живота от пупка вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания. Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше).
Поколачивание по поясничной области используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающих в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае
симптом оценивается как положительный).
Методика: исследующий кладет на поясничную область сначала с одной, затем с
другой стороны левую руку, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не
очень сильные удары. Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит и др.), мочекаменной болезни.
Вопросы для самоконтроля:
1.Как изменяется цвет кожи при различных заболеваниях почек?
2.Перечислите возможные локализации отеков и термины, существующие для их характеристики.
3. Опишите методику пальпации почек.
4. Как осуществляется пальпация мочеточниковых точек и мочевого пузыря?
5. Что означает положительный симптом поколачивания по поясничной области?
31
Методика исследования нервной системы
О состоянии нервной системы ребенка можно судить по общему состоянию,
настроению, сознанию (помрачнение, оглушенность, ступор, сопор, кома), реакции на
окружающее. Наблюдение и техника обследования нервно-психического развития ребенка в процессе его развития должны соответствовать его возрасту. Средние сроки и
возможные границы развития моторных актов у детей первого года жизни приведены в
приложении 4. Необходимо особое внимание уделять детям раздражительным, возбужденным или не соответствующим по своему развитию возрасту.
У детей 1 года жизни оценку уровня развития начинают с осмотра в положении
их лежа на животе и на спине. Отмечается спонтанная двигательная активность ребенка
в любом из этих положений, способность его садиться, характер поведения при выкладывании на руку. Определяется реакция на движение предмета, находящегося в поле
зрения или в пределах досягаемости для ребенка. Обращают также внимание на поведение ребенка, находящегося в положении стоя с поддержкой. В возрасте после года
ребенку могут быть даны кубики или карандаш и бумага для определения способности
к подражанию или копированию действий врача. Детей в возрасте старше 3-4 лет можно попросить нарисовать фигуру человека, написать цифры или подсчитать что-либо.
Показатели психомоторного развития ребенка зависят от возраста (зрение, рефлексы,
моторные навыки, социальный контакт, адаптивные реакции, речевые навыки, гигиенические навыки и др.). Существует набор относительно простых тестов, позволяющих
врачу оценить интеллектуальное развитие ребенка.
Ниже приводятся отдельные транзиторные рудиментарные безусловные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и
впоследствии исчезающие:
1. Рефлекс Моро: при постукивании по пеленальному столику, на котором лежит ребенок, или при разгибании ног возникает разведение верхних конечностей, а затем охватывание. В норме этот рефлекс исчезает в 4 месяца.
2. Рефлекс Робинсона: схватывание и прочное удержание предмета при соприкосновении его с внутренней поверхностью ладони. В норме рефлекс исчезает на 2-4 месяце
3. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при нажатии большими пальцами на
тенер обеих рук ребенка наблюдается открывание рта. Исчезает к 3 месяцам.
4. Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра): в положении на животе ребенок рефлекторно
отталкивается ножками от приставленной к подошвам неподвижной опоры. В норме
этот рефлекс исчезает к 4 месяцам.
5. Рефлекс Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то
время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном суставе. В норме рефлекс
исчезает после 4 месяцев.
6. Рефлекс Бабинского: проводится штриховое движение по наружному краю стопы по
направлению от пятки к пальцам. При подошвенном сгибании всех пальцев симптом
считается отрицательным. Симптом положительный, если отмечается тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание 2-5 пальцев стопы, которые расходятся
веерообразно. В норме этот рефлекс сохраняется до 2 лет.
Менингеальный синдром проявляется в ригидности затылочных мышц и положительных симптомах Брудзинского и Кернига.
Ригидность затылочных мышц: при сгибании головы кпереди больной испытывает
боль в области затылка. Рефлекторное напряжение мышц шеи делает сгибание головы
невозможным.
Рефлексы Брудзинского: а) верхний – при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах; б) нижний – при сильном пассивном
сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой
32
ноги; в) средний (лобковый) – при надавливании в области лобка сгибаются нижние
конечности в тазобедренных и коленных суставах.
Гипертензионный синдром характеризуется ригидностью затылочных мышц,
верхним симптомом Брудзинского, рвотой, выбуханием родничка.
При спазмофилии определяют следующие симптомы.
Симптом Хвостека: поколачивание перкуссионным молоточком по fossa canina приводит к сокращению мышц века и верхней губы.
Симптом Труссо: при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча рука
ребенка принимает форму руки акушера.
Симптом Люста: при поколачивании перкуссионным молоточком позади головки малоберцовой кости или сжатии икроножной мышцы между нижней и средней третью
происходит отведение стопы.
Вопросы для самоконтроля:
1.Какие безусловные рефлексы новорожденных вы знаете?
2.Что такое менингеальный синдром?
3. Какие менингеальные симптомы Вы знаете?
4. Что такое гипертензионный синдром?
5.Какие симптомы спазмофилии Вы знаете?
33
Приложение 1.
Центильные таблицы.
Длина тела (рост) мальчиков (см).
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
3
10
25
75
1
2
3
4
47,0
48,2
50,3
52,5
50,0
52,0
53,3
56,0
53,5
55,0
56,2
59,6
56,3
57,8
59,4
62,5
59,2
60,6
62,1
65,0
61,3
62,8
64,5
67,1
63,5
64,7
66,7
68,2
65,5
66,3
67,6
70,7
66,9
68,1
69,2
72,6
68,2
69,7
70,8
74,2
69,1
71,1
72,3
75,9
70,2
72,0
73,5
77,0
71.4
73,9
75,4
78,0
75,1
76,8
78,7
84,4
78,6
80,9
83,0
89,2
80,6
84,7
88,2
94,1
88,1
90,4
92,6
98,2
94,1
96,4
98,9
106,1
100,5
102,8
105,2
112,2
106,5
109,0
112,0
119,5
112,4
115,3
118,1
125,7
117,9
120,8
123,6
131,6
122,9
126,1
129,7
136,8
128,0
130,9
134,3
142,2
132,0
135,6
138,9
147,8
136,0
140,2
143,5
153,5
142,0
144,8
149,0
160,1
145,6
149,9
155,3
166,7
149,9
155,0
161,0
172,1
154,0
160,4
167,1
178,1
160,3
166,5
170,4
180,1
34
90
5
97
6
53,5
57,6
61,0
64,1
67,0
69,0
70,8
72,3
74,1
75,9
77,6
78,4
80,0
87,3
91,1
96,1
100,2
108,2
116,0
122,1
128,5
134,9
140,5
146,3
154,3
158,8
165,8
172,4
177,4
182,1
184,0
7
58,2
59,0
62,7
65,9
68,9
71,4
73,3
74,5
75,9
77,4
79,2
81,2
82,1
89,4
94,2
100,0
101,0
110,0
118,4
123,5
130,0
136,7
143,2
149,1
155,5
162,5
169,8
176,6
181,0
185,0
187,5
Длина тела (рост) девочек (см).
3
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
1
2
46,4
50,0
51,6
55,4
57,9
60,2
62,4
64,1
65,6
66,7
67,6
69,0
71,0
74,3
75,6
80,2
86,4
94,0
100,5
105,3
111,1
116,6
122,0
126,6
131,1
135,9
141,2
144,9
149,6
152,5
155,2
10
25
3
48,0
51,0
55,1
56,9
59,6
61,8
63,7
65,2
66,8
68,1
69,5
70,7
72,8
76,1
80,5
84,0
88,7
96,0
102,7
108,5
114,5
120,2
125,7
130,7
136,4
140,8
146,1
150,1
154,5
158,0
158,9
75
4
49,2
52,6
55,9
58,6
60,9
63,0
64,9
66,7
68,2
69,7
70,9
72,4
73,5
78,3
82,3
87,2
92,0
98,4
106,0
112,1
118,2
124,0
130,0
134,7
140,1
146,4
151,0
155,2
158,0
160,6
161,6
90
5
52,1
55,0
58,6
61,6
64,1
66,4
68,2
70,0
71,6
72,9
74,0
75,2
76,2
82,5
87,6
92,1
96,4
104,3
112,2
119,1
125,3
130,8
136,4
142,4
148,7
155,1
160,3
163,5
165,6
166,3
168,0
35
97
6
53,1
56,2
59,9
63,2
65,8
68,0
69,9
71,7
73,1
74,5
75,5
76,5
78,3
85,6
90,8
96,0
100,0
108,0
116,0
121,9
128,1
134,3
140,7
147,5
153,6
159,3
163,7
167,1
169,3
170,1
172,0
7
55,0
57,0
60,9
64,0
66,4
68,8
70,8
72,7
74,2
75,8
77,2
78,4
80,0
87,5
92,6
97,5
102,0
109,1
117,0
123,2
134,1
138,2
144,6
150,5
156,9
163,5
168,1
170,7
172,8
174,0
176,4
Масса тела мальчиков (кг).
3
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
1
2
2,4
3,0
3,9
4,6
5,1
5,8
6,5
7,1
7,6
7,9
8,0
8,28
8,5
8,9
9,6
10,6
12,1
13,3
14,8
16,5
18,4
20,3
22,3
24,2
26,3
28,6
31,3
34,5
38,2
41,0
47,2
10
25
3
2,8
3,5
4,3
5,1
5,7
6,4
7,0
7,5
8,0
8,4
8,7
9,0
9,3
10,1
10,9
11,6
12,7
14,2
16,0
17,9
20,1
22,1
24,2
26,3
28,6
31,4
34,8
39,0
43,4
48,2
53,1
75
4
3,0
3,8
4,6
5,5
6,2
6,9
7,6
8,0
8,6
9,0
9,4
9,7
10,0
10,8
11,8
12,5
13,6
15,0
17,1
19,0
21,3
23,6
25,8
28,4
31,1
34,4
38,2
43,2
48,3
55,0
57,3
90
5
3,8
4,5
5,5
6,4
7,2
8,0
8,7
9,1
9,6
10,1
10,6
11,0
11,5
12,6
13,5
14,5
16,0
18,0
20,0
22,7
25,6
28,4
31,6
35,1
39,2
44,0
49,5
55,6
60,5
67,0
68,1
36
97
6
4,0
5,0
5,9
6,8
7,6
8,5
9,2
9,9
10,3
10,8
11,3
11,7
12,0
13,6
14,6
16,0
17,0
19,0
22,0
25,0
28,1
31,4
35,2
39,5
44,5
50,3
56,2
62,4
67,1
74,0
75,0
7
4,4
5,4
6,2
7,3
8,1
9,3
9,9
10,5
10,9
11,5
12,0
12,2
12,7
14,3
15,4
16,5
18,0
20,0
23,1
27,7
31,6
35,3
39,3
45,2
51,3
58,2
65,0
72,1
76,4
82,4
86,0
Масса тела девочек (кг).
3
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
1
2
2,3
3,3
3,7
4,4
5,0
5,7
6,1
6,7
7,0
7,5
7,8
8,0
8,5
9,1
10,0
11,2
11,7
13,1
15,1
16,4
18,2
20,1
22,1
24,0
26,0
28,7
32,1
36,2
39,6
42,2
45,0
10
25
3
2,8
3,5
4,2
4,9
5,5
6,1
6,6
7,0
7,4
7,8
8,0
8,6
9,0
9,7
10,6
11,8
12,5
14,1
16,1
17,5
19,4
21,4
23,5
26,0
28,5
31,8
35,7
40,2
43,8
47,1
48,4
75
4
3,0
3,8
4,5
5,2
5,9
6,5
7,0
7,5
7,9
8,2
8,7
9,1
9,7
10,5
11,5
12,6
13,1
14,9
17,2
19,0
21,1
23,2
25,5
28,3
31,5
35,5
40,0
44,2
47,7
51,1
52,3
90
5
3,6
4,4
5,1
5,5
6,6
7,4
8,0
8,5
9,1
9,6
9,9
10,0
10,9
12,0
13,1
14,5
15,0
17,2
20,1
22,7
25,4
28,5
32,1
36,1
40,6
45,6
50,8
55,0
58,0
61,0
62,0
37
97
6
3,8
4,6
5,4
6,2
7,0
7,8
8,5
9,1
9,8
10,5
11,1
11,3
11,7
12,7
14,0
16,0
16,5
19,0
22,0
25,1
28,4
32,3
36,5
41,3
46,0
51,4
56,7
60,9
63,8
66,0
68,0
7
4,0
4,8
5,6
6,5
7,4
8,3
9,0
9,6
10,5
11,2
11,7
12,5
12,7
13,9
15,1
17,0
17,5
20,1
24,0
27,9
31,8
36,5
41,2
47,1
53,6
58,8
65,3
70,1
74,5
76,3
79,0
Окружность грудной клетки мальчиков (см).
3
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
1
2
31,7
32,3
33,0
36,5
38,1
38,5
41,0
41,9
43,2
43,7
44,5
45,2
45,3
45,8
47,6
48,3
49,2
50,1
51,5
53,1
54,7
56,2
57,8
59,3
61,1
62,7
64,8
67,1
70,2
73,7
77,1
10
25
3
32,3
35,0
35,9
38,2
39,5
41,0
42,4
43,4
44,5
45,2
46,0
46,7
47,3
48,0
48,7
49,3
50,2
51,7
52,8
54,7
56,8
58,5
60,3
62,1
63,8
65,4
67,5
70,2
74,3
76,6
80,2
75
4
33,5
36,0
37,3
39,2
40,5
42,1
43,6
44,9
45,9
46,7
47,2
47,8
48,3
49,0
49,7
50,3
51,2
52,8
54,4
56,3
58,2
60,2
62,2
64,2
66,1
68,3
70,8
74,9
77,0
80,5
82,6
90
5
36,0
37,3
40,1
42,0
43,5
45,0
46,4
47,4
48,5
49,2
50,0
50,7
51,3
52,1
52,9
54,0
54,7
56,1
58,3
60,2
62,4
64,9
67,3
69,8
72,2
74,9
78,2
81,9
84,5
90,0
92,1
38
97
6
36,8
38,0
41,0
43,0
44,5
46,1
47,6
48,9
49,9
50,7
51,3
52,1
52,9
53,6
54,5
56,0
56,8
58,0
59,4
61,9
64,3
66,1
69,9
72,6
75,6
78,9
82,7
86,8
90,0
94,0
95,1
7
37,3
39,1
46,1
44,3
45,7
47,2
49,2
50,2
51,2
52,0
52,9
53,8
54,5
55,6
56,3
57,8
58,2
60,1
62,0
65,4
68,2
71,0
74,4
77,0
80,4
84,0
87,9
91,4
94,2
96,0
98,4
Окружность грудной клетки девочек (см).
3
Возраст
Новорожд.
1 мес.
2 мес.
3 мес.
4 мес.
5 мес.
6 мес.
7 мес.
8 мес.
9 мес.
10 мес.
11 мес.
12 мес.
18 мес.
24 мес.
30 мес.
36 мес.
4 г.
5 л.
6 л.
7л
8 л.
9 л.
10 л.
11 л.
12 л.
13 л.
14 л.
15 л.
16 л.
17 л.
1
2
30,8
33,1
35,1
36,7
38,2
39,7
40,9
42,0
43,0
43,9
44,7
45,2
45,7
46,1
46,6
48,1
48,3
49,3
50,3
51,9
53,2
54,8
56,4
58,1
59,9
62,0
64,4
67,0
70,0
73,1
75,2
10
25
3
31,8
34,3
36,0
37,9
39,4
40,7
41,7
42,6
43,7
44,6
45,2
45,8
46,3
47,1
47,9
48,6
49,2
50,5
51,8
53,2
54,8
56,7
58,4
60,3
62,4
64,9
67,8
70,8
74,0
76,1
78,4
75
4
33,2
35,3
37,2
38,7
40,0
41,7
42,8
43,8
44,5
45,4
45,9
46,4
47,0
47,8
48,5
50,1
50,5
52,1
53,3
54,9
56,7
58,7
60,4
62,4
64,8
67,8
71,3
74,6
77,5
80,5
81,6
90
5
35,7
37,0
38,2
40,5
42,2
43,9
45,3
46,2
47,0
47,8
48,5
49,4
50,0
50,6
51,6
52,1
54,0
55,1
57,0
58,6
60,7
63,2
66,1
69,2
72,5
76,2
77,9
83,3
85,7
87,1
90,7
39
97
6
36,4
38,0
39,1
41,8
43,2
44,7
46,3
47,5
48,4
49,3
50,3
50,9
51,5
52,4
53,6
55,0
56,0
57,0
58,4
60,3
63,6
66,7
70,4
74,2
77,8
81,3
85,2
88,4
90,2
92,1
94,0
7
37,0
39,1
40,0
43,1
44,4
45,8
47,3
48,7
49,8
51,2
52,1
53,0
53,6
54,2
54,9
57,0
57,6
58,6
61,0
63,9
67,2
71,3
75,6
79,1
82,7
86,5
90,4
93,0
94,6
96,2
98,0
Приложение 2.
Перкуторные границы сердечной тупости в зависимости от возраста.
Граница
Верхняя граница
Левая граница
Правая граница
Верхняя граница
Левая граница
Правая граница
Возраст детей, лет
0-1
2-6
7-12
Абсолютная тупость
3 ребро
3 межреберье
4 ребро
Между левой среднеключичной и парастернальной линиями
Ближе к среднеклю- Посередине
Ближе к парастерчичной линии
нальной линии
Левый край грудины
Относительная тупость
2 ребро
2 межреберье
Верхний край 3 ребра
1-2 см кнаружи от левой среднеключичной 1-2 см кнутри от
линии
среднеключичной линии
Правая парастер0,5 см кнутри от па- По правому краю грунальная линия
растернальной лидины
нии
40
Приложение 3
Центильная таблица артериального давления
у мальчиков в зависимости от соматотипа.
Тип
Возраст
(лет)
микросоматический 8-10
11-13
14-15
16-18
8-10
мезосоматический
11-13
14-15
16-18
макросоматический 8-10
11-13
14-15
16-18
3
74
76
82
90
76
80
87
94
76
84
96
98
Давление (мм.рт.ст.)
Систолическое
Диастолическое
90
97
3
90
97
110
114
32
64
69
111
114
34
67
72
111
116
34
68
73
117
124
37
73
78
111
118
35
65
71
112
120
35
68
80
121
130
35
68
80
130
140
36
76
85
115
124
36
72
78
121
132
36
73
80
126
136
36
74
80
139
154
38
80
85
Центильная таблица артериального давления
у девочек в зависимости от соматотипа.
Тип
Возраст
Давление (мм.рт.ст.)
(лет)
Систолическое
Диастолическое
3
90
97
3
90
97
8-9
75
109
115
34
63
70
микросоматический
10-11
75
111
119
34
67
70
12-13
82
114
124
34
67
70
14-15
85
120
128
36
74
80
16-18
85
122
128
37
77
84
8-9
76
112
120
34
65
70
мезосоматический
10-11
76
115
120
34
67
72
12-13
84
121
128
36
71
78
14-15
86
124
130
44
75
80
16-18
86
124
130
46
78
84
76
115
122
34
65
71
макросоматический 8-9
10-11
82
118
126
38
71
76
12-13
85
123
128
38
72
80
14-15
90
126
132
46
78
82
16-18
90
129
136
48
82
87
41
Приложение 4.
Средние сроки и возможные границы развития моторных актов у детей первого
года жизни.
Движение
Средний возраст
Возможные границы
овладения
Улыбка
5 нед.
3-8 нед.
Гуление
7 нед.
4-11 нед.
Держание головки
2 мес.
1,5-3 мес.
Направленные движения ручек
4 мес.
2,5-5,5 мес.
Переворачивание
5 мес.
3,5-6,5 мес.
Сидение
6 мес.
5,5-8 мес.
Ползание
7 мес.
5-9 мес.
Произвольное хватание
8 мес.
5,75-10,25 мес.
Вставание
9 мес.
6-11 мес.
Шаги с поддержкой
9,5 мес.
6,5-12,5 мес.
Стояние самостоятельное
10,5 мес.
8-13 мес.
Ходьба самостоятельная
11,75 мес.
9-114 мес.
42
Содержание:
1. Общие правила проведения объективного осмотра больного и
–2
здорового ребенка.
2. Методика антропометрических исследований.
–3
3. Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.
–5
4. Методика исследования костно-суставной системы.
–7
5. Методика исследования мышечной системы.
–9
6. Методика исследование периферических лимфатических узлов
– 10
7. Клиническая топография грудной клетки
– 13
8. Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
– 15
9. Методика исследования дыхательной системы.
– 19
10. Методика исследования желудочно-кишечного тракта.
– 24
11. Методика исследования мочевыделительной системы.
– 30
12. Методика исследования нервной системы.
– 32
13. Приложения.
– 34
43