КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
в Украине
терапия
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D
снижают риск переломов у пожилых людей
(фрагмент обзора)
C.A. NOWSON,
School of Exercise and Nutrition Sciences, Deakin University, Burwood, Australia
Содержание витамина D и состояние кальциевого гомеостаза неразрывно
связаны в организме. Их нельзя рассматривать по отдельности, особенно в отношении риска переломов. Цель данной статьи — обзор доказательной базы, представленной в метаанализах рандомизированных контролируемых исследований
по эффективности применения кальция и витамина D в качестве моно- или комбинированной терапии относительно общего риска переломов. В статье обсуждаются вопросы по достижению оптимального уровня витамина D и сбалансированной по содержанию кальция диете у пожилых людей и в группах риска.
Влияние кальция и
витамина D на риск падения
Кроме общеизвестного влияния витамина D на состояние костной ткани, необходимо упомянуть о его важной роли для поддержания мышечной силы. Повсеместно
увеличивается количество переломов в результате падений в зимние месяцы, что в
определенной степени связано с сезонным
снижением концентрации 25(OH)D в сыворотке крови. Такая тенденция отмечается даже в Австралии, где снег и лед не являются триггерными факторами [11]. Во
многих исследованиях было показано, что
у лиц пожилого возраста с уровнем 25(OH)
D в сыворотке крови < 22,5 ммоль/л отмечается существенное ухудшение функционального состояния нижних конечностей
по сравнению с теми, у кого данный параметр составляет > 22,5 ммоль/л [12]. Более того, было показано, что применение
витамина D в недостаточных дозах (25–
90 ммоль/л), которое мы наблюдаем в домах
престарелых, не снижает частоту падений
[13]. В Австралийском рандомизированном
контролируемом исследовании изучалась
эффективность витамина D в дозе, эквивалентной 1000 МЕ (25 мг) витамина D2 (в сочетании с кальцием в дозе 600 мг). Было отмечено, что в группе пациентов, принимавших по крайней мере 50 % всех назначенных препаратов на протяжении 2 лет, частота падений уменьшалась на 30 % [13]. В недавно проведенном метаанализе, который
был посвящен изучению влияния витамина D на частоту падений и включал 8 исследований, в 6 из которых использовалась сочетанная терапия витамином D с кальцием
(n = 2426), было показано 19% снижение частоты падений при приеме высоких доз витамина D (700–1000 МЕ), использовавшихся в 7 исследованиях (n = 1921) [14]. Следует отметить, что в 6 из 7 исследований с применением высоких доз назначали одновременно кальций, тогда как в 4 исследованиях
низких доз кальций не применялся. Более
того, в данном метаанализе были представлены повторно результаты одного исследования (трех разных доз витамина D без сочетанного приема кальция), поскольку оно
представляло одно исследование высокой
дозы и три исследования небольших доз витамина D [15]. В данной работе также рассмотрены еще 15 исследований (n = 17 786),
результаты которых достаточно убедительны и свидетельствуют о том, что достижение уровня 25(ОН)D > 60 нмоль/л снижает
частоту падений на 23 % [14]. Таким образом, назначение витамина D в сочетании с
кальцием уменьшает частоту падений у лиц
пожилого возраста.
Влияние кальция
и витамина D на риск
переломов
К сегодняшнему дню было выполнено большое количество метаанализов, в
которых оценивали влияние витамина D
на риск развития переломов. Их результаwww.mif-ua.com
ты варьируют в зависимости от того, какие
исследования были отобраны для анализа.
В одном из метаанализов, посвященном
изучению эффективности комбинации
кальция с витамином D и включавшем
8 исследований (n = 52 625), было обнаружено 13% снижение в частоте всех переломов (отношение рисков (ОР) = 0,87 (95%
доверительный интервал (ДИ) (0,77–0,97))
[16]. В другом метаанализе была поставлена задача определить минимальную дозу
витамина D, позволяющую достичь снижения в частоте переломов [14]. Для этого пациентов в возрасте > 65 лет разделили
на две группы: тех, которые получали низкие дозы витамина D (< 400 МЕ/день), и
тех, которые получали большие дозы витамина D (> 400 МЕ/день). В результате было обнаружено, что при использовании доз
более 400 МЕ наблюдалось 20% снижение
в частоте невертебральных переломов (n =
= 33 265) (9 исследований), причем у пожилых, находящихся дома, величина снижения составила 29 %, а у пожилых, находящихся в доме престарелых, — 15 %. Однако следует учесть, что в ходе этого метаанализа исследование Women’s Health study
было отнесено к высокодозовым, хотя витамин D принимался в дозе 400 МЕ/день.
Основанием для этого послужил тот факт,
что фоновое потребление витамина D с пищей в США является высоким вследствие
витаминизации продуктов. По результатам
метаанализа авторы указывают, что снижение частоты невертебральных переломов при использовании витамина D в дозах > 400 МЕ не зависело от назначения
кальция. Однако в большинстве исследований, включенных в метаанализ (7 из 12),
была использована комбинированная терапия витамином D и кальцием. В следующем метаанализе, выполненном на меньшем количестве исследований, но включавшем большее количество пациентов
(7 самых крупных исследований из США и
Европы, в которых изучалась взаимосвязь
между витамином D и переломами), не был
подтвержден дозозависимый эффект витамина D [18]. В этом метаанализе было показано, что влияние витамина D не зависело
от возраста, пола и предыдущих переломов.
Авторы пришли к выводу, что витамин D,
назначаемый в виде монотерапии в дозах
400–800 МЕ (10–20 мкг), не был эффективен в предотвращении переломов. Однако
назначение комбинированной терапии витамином D и кальцием снижало частоту переломов шейки бедра, всех переломов и, вероятно, переломов позвонков.
Наконец, в самом последнем обзоре
Cochrane, посвященном изучению влияния витамина D с сопутствующим назначением кальция или без него на риск возникновения переломов, было четко показано, что назначение монотерапии витамином D было неэффективно в предотвращении переломов шейки бедра (9 исследований, 24 749 пациентов; ОР 1,15,
95% ДИ 0,99–1,33), переломов позвонков
или любого нового перелома (10 исследо-
ваний, 25 016 пациентов; ОР 1,01, 95% ДИ
0,93–1,09) [19].
Важно помнить, что большие дозы витамина D могут привести к неблагоприятным побочным эффектам. Результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, включавшего 2256 женщин в возрасте 70 лет и
более, находившихся дома и имевших высокий риск переломов, свидетельствуют о
том, что назначение холекальциферола в
дозе 500 000 МЕ 1 раз в год приводит к увеличению риска переломов на 26 %, причем
большее количество переломов наблюдалось в течение первых трех месяцев после приема препарата [20]. Результаты этого исследования ясно указывают на то, что
при использовании больших доз витамина D развиваются побочные эффекты.
Выводы
Большое количество данных из хорошо контролируемых рандомизированных исследований подтверждает эффективность кальция в комбинации с витамином D в снижении частоты переломов
у пожилых людей. Имеются также достоверные данные о том, что комбинированная терапия эффективно снижает частоту падений у пожилых людей (на 13–
28 % в зависимости от дозы), что вдобавок
к позитивному влиянию на кости вносит
вклад в снижение частоты переломов.
Учитывая наличие рецепторов к витами-
№ 1–2 (351–352) • ЯНВАРЬ • 2011
ну D по всему телу (находятся в каждой
клетке, имеющей ядро) и наличие физиологической взаимосвязи между витамином D и метаболизмом в мышцах, весьма вероятно, что именно витамин D ответственен за снижение частоты падений.
Ранее было установлено, что высокое потребление кальция вносит вклад в поддержание адекватной обеспеченности витамином D. Кальций и фосфаты, поступающие с пищей, влияют на метаболизм
витамина D. В частности, в экспериментах на крысах было показано, что депривация кальция ведет к увеличению скорости инактивации витамина D в печени [26]. Из исследований, выполненных
к сегодняшнему дню, стало ясно, что монотерапия витамином D без достаточного
поступления кальция не снижает частоту переломов. Назначение кальция оказывает небольшое влияние на снижение
частоты переломов (~ 10 %), однако, учитывая позитивное влияние витамина D на
снижение частоты падений и переломов,
рекомендации для пожилых людей должны сводиться к поддержанию адекватного уровня как кальция, так и витамина
D. Назначение комбинированной терапии этими препаратами приводит к снижению частоты невертебральных переломов на 14–23 %.
Список литературы находится в редакции
Перевод А.В. САВУСТЬЯНЕНКО
Печатается в сокращении
9