применение витамина к для профилактики геморрагической

УДК 616-002.151-053.31-084:615.356
Э.М. САТБАЕВА, А.М. СЕЙТАЛИЕВА, С.В. ГУК, Г.М. ПИЧХАДЗЕ,
Н.С. БОЖБАНБАЕВА, Г. АЙТИМБЕТОВА, М. АБУ ДЖАБАЛ
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
кафедра фармакологии, кафедра неонатологии, г.Алматы
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
В статье обсуждаются вопросы по проблеме профилактики геморрагической болезни новорожденных на фоне врожденного дефицита
витамина К. Приводятся данные зарубежных исследований, а также собственные результаты по изучению применению препаратов
витамина К в профилактических целях.
Ключевые слова. Геморрагическая болезнь новорожденных, витамин К, профилактика
Проблема нарушений в системе гемостаза у новорожденных
является одной из актуальных проблем новорожденных,
особенно у недоношенных, в силу коагулопатий, связанных с
особенностями системы гемостаза и дефицита витамина К [1, 2].
Геморрагическая болезнь новорожденного (ГБН) связывают с
нарушением
образования
протромбина
вследствие
недостаточности факторов коагуляции, активность которых
зависит от содержания витамина К. Термин "геморрагическая
болезнь новорожденных" появился в 1894 г. (Townsend, 1894) и
применялся в отношении кровотечений у новорожденных, не
связанных с травматическим воздействием или гемофилией.
Причиной таких кровотечений, как выяснилось позже, чаще
всего является дефицит витамина К, поэтому позднее он был
заменен более точным термином "витамин К-дефицитное
кровотечение" ("vitamin K deficiency bleeding")] [3].
Высокий риск развития геморрагических осложнений у
новорожденных
обусловлен,
во-первых,
особенностями
плазменного звена гемостаза у новорожденных (дефицит
витамин К-зависимых фактормов коагуляции), дефицитом
факторов контакта (XI, XII), а также определенной незрелостью
сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, особенно
у
недоношенных детей [4,5]. Все новорожденные имеют
относительный дефицит витамина К1. Перенос витамина
К1 через плаценту крайне ограничен. Концентрация витамина
К1 в крови плода и запасы его к моменту рождения крайне малы
в виду низкого градиента перехода витамина К через
плацентарный барьер. Уровень витамина К1 в крови пуповины
составляет менее 2 мг/мл, в некоторых случаях не определяется.
В печени у новорожденных витамин К2 также практически не
обнаруживается или встречается в крайне низких количествах.
Эта форма витамина начинает накапливаться постепенно в
течение первых месяцев жизни. Следует отметить, что у детей,
находящихся на грудном вскармливании, витамин К2,
возможно, накапливается медленнее, так как преобладающая у
них микрофлора кишечника (Bifidumbacterium, Lactobacillus) не
синтезирует витамин К2. Бактерии, которые продуцируют
витамин К2, - Bacteroides fragilis, E.coli, более распространены у
детей, получающих искусственные молочные смеси [6, 7, 8]. В
связи с этим, ГБН чаще развивается у детей, находящихся на
грудном вскармливании, так как содержание витамина К1 в
грудном молоке гораздо ниже, чем в искусственных молочных
смесях (составляя обычно <10 мкг/л) [9], в то время, как
содержание витамина К в искусственных молочных смесях в
несколько раз
выше: в смесях для доношенных детей
содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для
недоношенных - до 60-100 мкг/л. Таким образом,
новорожденные могут получать витамин К извне: с грудным
молоком, искусственной питательной смесью или в виде
лекарственного препарата.
Учитывая серьезные последствия ГБН ее профилактика является
приоритетной задачей неонатальной службы. В период
беременности для повышения концентрации витамина К в
организме беременной и в грудном молоке женщине
рекомендуется диета с использованием продуктов, богатых
витамином К1, а также прием поливитаминных комплексов
[10,11]. Необходимо учитывать возможные взаимодействия
лекарственных средств: если в период беременности женщина
принимает препараты, нарушающие метаболизм витамина К
(антикоагулянты непрямого действия, некоторые антибиотики,
хинидин и др), рекомендуется дополнительный прием витамина
К: в III триместре в дозе 5 мг/сут или за 2 нед до родов в дозе 20
мг/сут [3, 12]. Однако все эти мероприятия не считаются
достаточными для полноценной профилактики всех форм ГБН
[13].
Во многих развитых странах проводится профилактическое
введение витамина К всем новорожденным. Ранее использовали
препараты
менадиона, которые обладают выраженными
побочными эффектами, т.к. они оказывают окисляющее
действие на фетальный гемоглобин, что было доказано в
некоторых исследованиях [13]. Токсическое влияние менадиона
было выявлено при использовании высоких доз (более 10 мг),
что приводило к гемолизу, образованию метгемоглобина за счет
нарушения метаболизма глютатиона на фоне недостаточной
антиоксидантной защиты у новорожденных, особенно, у
недоношенных детей. [7, 11, 14, 15].
В настоящее время для профилактики ГБН во многих странах
используются препараты витамина К1, которые показали свою
эффективность во многих исследованиях. Рекомендуется
однократное парентеральное введение витамина К1 после
рождения ребенка.
В некоторых странах с той же целью применяется энтеральное
введение витамина К1, но при этом вводится несколько доз по
определенным схемам, а при наличии синдрома холестаза или
мальабсорбции ребенку потребуются дополнительные введения
витамина К [16, 17, 18, 19, 20, 21].
Известно, что у новорожденных, не получавших профилактику
витамином К сразу после рождения, частота кровотечений на
первой неделе жизни составляет от 0,25 до 1,7%. Введение
программ профилактики в странах Европы и Азии привело к
снижению частоты поздних форм ГБН с 4,4–7,2 до 1,4–6,4 на
100 000 рождений [5, 22, 23].
В настоящее время ведутся дискуссии по целесообразности
повторного применения витамина К. Так, профессор Шабалов
Н.П. (2009г) рекомендует повторное применение витамина К у
новорожденных
с
малым
весом,
при
длительной
антибактериальной терапии, нахождении на парентеральном
питании на 7, 14 21 день после рождения [11].
В Республике Казахстан все новорожденные получают витамин
К однократно сразу после рождения. Нами была поставлена
цель провести ретроспективный анализ историй болезни
новорожденных для изучения эффективности применения
витамина К у недоношенных.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили
истории болезни новорожденных, родившихся в период с 2011
по 2014 гг в г.Алматы (Центр перинатологии и детской
кардиохирургии и родильный дом №3). Методом случайной
выборки были отобраны истории болезни 100 новорожденных,
находившихся в палатах интенсивной терапии в связи с
недоношенностью, малым весом. В специально разработанные
карты вносились данные по весу, росту новорожденных,
возрасту матери, данные по течению беременности и родов,
наличию осложнений во время родов, показателям гемостаза,
применению препаратов витамина К. Статистичекая обработка
полученных
результатов
проводилась
с
помощью
компьютерных программ SPSS.
Результаты исследования.
Были
изучены данные анамнеза, течение настоящей
беременности и родов у матерей недоношенных детей. При
изучении возрастной структуры матерей, выявлено, что в группе
новорожденных с ГБН женщины старшего возраста (от 35 и
старше) составили 17,4%. Наибольшую долю заняла возрастная
категория от 25 до 35 лет – 47,8%, женщины от 16 до 25 лет
составили 34,8%.
У половины (55%) преждевременно родивших женщин в
анамнезе
отмечались
самопроизвольные
выкидыши,
заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит),
железодефицитные анемии.
Новорожденные были распределены по весу, при этом
установлено, что 8% новорожденных имели экстремально
низкую массу тела (менее 1000г), 10% - очень низкую массу
тела (менее 1500г) и большая часть (62%) - низкую массу тела
(менее 2500г). Состояние новорожденных при рождении
расценивалось как тяжелое у подавляющего большинства – 81%.
Чаще всего состояние новорожденных усугублялось за счет
ишемической энцефалопатии (72%), внутриутробной пневмонии
(26%), респираторного дистресс-синдрома (21%).
После рождения препарат витамина К (АмриК) получили 48%
новорожденных. Из всех новорожденных у 25-ти была
диагностирована геморрагическая болезнь новорожденных, при
этом отмечается превалирование (более чем в 5 раз) в группе
новорожденных, не получавших витамин К – 22 случаев (42,3
%), тогда как в группе, получавших витамин К – лишь 3 случая
ГБН (7,14 %), т.е. почти у каждого второго недоношенного, не
получавшего препарата витамина К при рождении, развилась
ГБН. Повторно на 7-ые, 14-ые и 21-ые сутки получили витамин
К лишь 7 недоношенных, из них ни у одного новорожденного не
диагностирована ГБН.
ГБН проявлялась в основном в виде внутрижелудочкового
кровоизлияния головного мозга - 78,3%, субэпендимальное
кровоизлияние - 8,7%, кефало- и нефрогематома – 8,7%.
Анализ осложнений во время беременности и родов показал, что
у новорожденных с развившейся ГБН в 2/3 случаев (60,9%)
были осложненные роды, тогда как у детей без ГБН этот
показатель составляет 34,6%. Чаще всего встречались
преэклампсия (22,6% от всех осложнений), анемии различной
степени, синдром ЗВУРП, дородовое излитие околоплодных
вод, низкая плацентация, многоводие, отеки.
Таким образом, проведенный анализ историй болезни позволяет
утверждать о целесообразности применения препаратов
витамина К (в том числе повторного введения) у недоношенных
новорожденных для профилактики развития ГБН и улучшения
исходов у них.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Дати, Ф. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение / Ф.Дати, Э.Метцман / пер. с англ. – М.: Лабора, 2007. – 560 с.
2.
Дмитриев, В.В. Диагностика и терапия нарушений гемостаза у детей: метод. рекоменд. / В.В.Дмитриев, Г.А.Шишко,
Н.С.Богданович. – Минск: 2000. – 59 с.
3.
NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Joint statement and recommendations on Vitamin K administration to
newborn infants to prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy - October 2010 (the Joint Statement). Commonwealth of
Australia.www.ag.gov.au/cca.
4.
Шабалов, Н.П. Основы перинатологии / Н.П.Шабалов, Ю.В.Цвелев. – М., 2002. – 575 с.
5.
Darlow, B.A., Phillips, A.A., Dickson, N.P. New Zealand surveillance of neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): 1998-2008 // J.
Paediatr. Child. Health. – 2011. – Vol.47(7). – 460–464. [Medline].
6.
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 896 с.
7.
Greer F.R. Controversies in neonatal nutrition: macronutrients and micronutrients. In: Gastroenterology and nutrition: neonatology question
and controversies. 2nd ed. by Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders, 2012. P. 129-155.
8.
Thureen P.J., Hay W.W. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2th Ed. Jr. Cambridge University Press. 2006.
9.
Sharer M.J., Newman P. Recent trends in the metabolism and cell biology of vitamin K with special reference to vitamin K cycling and MK-4
biosynthesis // J. Lipid Res. 2014. Vol. 55, N 3. P. 345-362.
10. Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy // Blood. Rev. 2009. Vol. 23. P. 49-59.
11. Burke C.W. Vitamin K Deficiency Bleeding // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, N 3. P. 215-221.
12. Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 74-82.
13. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Neonatal hematology pathogenesis, diagnosis, and Management of Hematologic Problems 2nd
Edition // Cambridge University Press. 2013.
14. Report of Committe on Nutrition: vitamin K compounds and the water-soluble analogues // pediatrics. 1961. Vol. 28. P. 501-507.
15. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002776. DOI: 10.1002/14651858.CD002776.
16. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery’s Diseases of the Newborn. 9th ed. Philadelphia : Elsevier; Saunders, 2011. 1520 p.
17. Ipema H.J. Use of oral vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency bleeding in neonates when injectable vitamin K is not available //
Ann. Pharmacother. 2012. Vol. 46. P. 879-883.
18. Nimavat D.J. Hemorrhagic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. URL. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
19. Notes from the field: late vitamin K deficiency bleeding in infants whose parents declined vitamin K prophylaxis. - Tennessee // MMWR
Morb. Mortal Wkly Rep. 2013. Vol. 15, N 62 (45). P. 901-902.
20. Puckett R.M., Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Is. 4.
Art. No.: CD002776.
21. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P. et al. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or
refusal of prophylaxis at birth // Pediatr. Neurol. 2014. Vol. 50. P. 564-568.
22. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. et al. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: Fifth
nationwide survey in Japan // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 897-901.
23. 22. Ozdemir, M.A. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experience from 120 patients / M.A.Ozdemir [et al.] // Childs Nerv. Syst. –
2012. – Vol.28(2). – P.247–251. [Medline].
24. Takahashi, D. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: fifth nationwide survey in Japan / D.Takahashi [et
al.] // Pediatr. Int. – 2011. – Vol.53(6). – P.897–901. [Medline].
E.M. SATBAYEVA, A.M. SEITALIYEVA, S.V. GUK, G.M. PICHKHADZE,
N. S. BOZHBANBAYEVA, M. ABU JABAL
Asfendiyarov Kazakh national medical University,
Department of pharmacology, Department of neonatology, Almaty
THE USE OF VITAMIN K FOR PREVENTION OF HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN
Resume: The article discusses issues on the problem of prevention of haemorrhagic disease of the newborn against congenital deficiency of vitamin
K. Data of foreign studies, as well as own results on the study about use of vitamin K preparations as a preventive measure.
Keywords. Hemorrhagic disease of the newborn, vitamin K, prophylaxis
Э.М. САТБАЕВА, А.М. СЕЙТАЛИЕВА, С.В. ГУК, Г.М. ПИЧХАДЗЕ,
Н.С. БОЖБАНБАЕВА, Г. АЙТИМБЕТОВА, М. АБУ ДЖАБАЛ
С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медициналық университеті,
фармакология кафедрасы, неонтология кафедрасы, Алматы қаласы
ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ АУРУДЫҢ АЛДЫН АЛУ ҮШІН ЖАҢА ТУҒАН БАЛАЛАРДА К ДӘРУМЕНІН ҚОЛДАНУ
Түйін. мақаладажаңа туған балаларда туа пайда болған К дәруменінің жетіспеушілігі салдарынан дамитын геморрагиялық аурудың алдын
алу мәселелерінің сұрақтары талқыланған. К дәрумені препараттарын алдын алу мақсатында қолданудағы шетелдік, сонымен қатар
өзіндік зерттеулердің нәтижелерінің көрсеткіштері келтірілген.
Түйінді сөздер. жаңа туған балалардағы геморрагиялық ауру, К дәрумені, алдын алу