методы диагностики и лечения дефицита вита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
_______________ Д.Л. Пиневич
__________________ 2013 г.
Регистрационный № 032-0313
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА Д, КОСТНЫХ И МИНЕРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
АВТОРЫ: к.м.н. Байко С.В., д.м.н., профессор, член корр. НАН Беларуси
Сукало А.В., д.м.н., профессор Руденко Э.В., Чеботарѐва Т.К.
Минск, 2013
Настоящая инструкция по применению (далее - инструкция) рекомендована
к
применению
в
практике
врачей-педиатров,
врачей-
нефрологов, врачей-эндокринологов, врачей-травматологов-ортопедов.
Перечень необходимого оборудования, реактивов, лекарственных средств, изделий медицинской техники
Для проведения диагностического поиска и последующего мониторинга:
1. Стандартное оборудование для антропометрии (ростомер, весы,
сантиметровая лента)
2. Орхидометр Прадера
3. Иммунохимический анализатор
4. Диагностические наборы для определения уровней общего витамина Д – 25(ОН)Д: 25(ОН)Д2 и 25(ОН)Д3, паратиреоидного гормона
(ПТГ);
5. Биохимический анализатор
6. Диагностические наборы для определения сывороточного фосфора (РО4), кальция (Са), ионизированного кальция (Са2+), магния (Mg), общей щелочной фосфатазы (ЩФ)
7. Анализатор для определения кислотно-щѐлочного равновесия
(КЩС)
8. Ультразвуковой аппарат и расходные материалы к нему
9. Гамма-камера и радиофармпрепарат для выполнения сцинтиграфии паращитовидных желѐз;
10.
Аппарат для выполнения двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии (DEXA – Dual-energy X-ray absorptiometry) поясничного
отдела позвоночника и всего тела;
11.
Рентгеновский аппарат;
2
12.
Иглы для биопсии кости, микротомы, стекла, красители, мик-
роскоп для просмотра образцов;
Для осуществления лечебных мероприятий:
1. Лекарственные средства, содержащие витамин Д (эргокальциферол, холекальциферол);
2. Лекарственные средства, содержащие активные формы витамина
Д (кальцитриол и др.);
3. Лекарственные средства, снижающие уровень фосфора в крови −
фосфат-биндеры (ФБ): кальцийсодержащие ФБ (кальция карбонат, кальция ацетат + магния карбонат), неметаллсодержащие ФБ (севеламера гидрохлорид и др.), алюминийсодержашие ФБ (алюминия гидроокись и др.);
4. Лекарственные средства, содержащие соли кальция (кальция карбонат, кальция глюконат и кальция хлорид для внутривенного введения);
5. Гормон роста;
6. Оборудование и лекарственные средства, необходимые для осуществления хирургического вмешательства на органах шеи, костях.
Показания к применению: дети с хронической болезнью почек в
возрасте старше 2-х лет.
Ограничения к применению: пациенты с множественными врожденными пороками развития, с психическими заболеваниями, возраст менее 2-х лет.
ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА КОСТНЫХ И МИНЕРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА
Д СРЕДИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК
(ХБП)
Этап 1: скрининг всех пациентов с 1-5 стадиями ХБП (Приложение 1)
3
1.1. Уточнение жалоб: кожный зуд, боли в трубчатых костях, спине,
суставах (Приложение 2)
1.2. Измерение длины тела и массы тела, расчѐт индекса массы тела,
определение стадии полового созревания
1.3. Оценка клинических данных (задержка роста, развитие деформаций конечностей, позвоночника, грудной клетки)
1.4. Уточнение анамнестических данных: возраст, пол, причина развития ХБП, длительность и вид заместительной почечной терапии, наличие пересадки почки в анамнезе или нахождение в листе ожидания почечного трансплантата, присутствие других факторов риска развития остеопороза (прием кортикостероидов и др.)
1.5. Осмотр пациента для выявления рахитических чѐток и браслеток, признаков кальцифилаксии и подкожных кальцификатов
1.6. Определение сывороточных уровней 25(ОН)Д, ПТГ, Са, Са2+,
Mg, РО4, ЩФ. Нормальные и целевые уровни 25(ОН)Д, ПТГ, Са, Са2+,
РО4, ЩФ, КЩС у детей с ХБП представлены в Приложении 3
1.7. Для предотвращения развития осложнений при лечении лекарственными средствами, содержащими витамин Д, а также для своевременного выявления изменений уровней 25(ОН)Д, ПТГ, Са, Са2+, Mg, РО4,
ЩФ, КЩС показан тщательный мониторинг этих параметров (Приложение 4).
Противопоказания для этапа 1: психические заболевания.
Этап 2: Обследование по показаниям
2.1. Наиболее точным тестом для определения костных повреждений при ХБП является биопсия гребня подвздошной кости с двойной тетрациклиновой меткой и гистоморфометрическим анализом. В большинстве клинических ситуаций нет необходимости прибегать к данному вмешательству.
4
Показания (у детей с ХБП С5):
- наличие переломов без или с минимальной травмой (патологические переломы);
- подозрение на костные повреждения алюминием на основании
клинических проявлений и анамнеза;
- постоянная гиперкальциемия при уровнях ПТГ в пределах 400-600
пг/мл.
Противопоказания: нет.
2.2. Рентгенологические исследования при ХБП.
Показания:
- клинические проявления асептического некроза;
- симптоматика эпифизеолиза проксимального отдела бедренной кости;
- рахит или необходимость определения костного возраста.
Противопоказания: беременность.
2.3. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию не следует использовать у детей с ХБП с целью оценки минеральной плотности
костной ткани (МПКТ) в качестве скрининга.
Показания:
- пересадка почки с расчѐтным уровнем скорости клубочковой
фильтрации более 30 мл/мин/1,73м2, если пациенты получают кортикостероиды или имеют другие факторы риска остеопороза для общей популяции. Необходимо измерять МПКТ поясничного отдела позвоночника и
всего тела в первые 3 месяца и через 1 год после трансплантации, далее по
показаниям;
- хронические гломерулонефриты, при использовании гормональной терапии более 1 года. Контроль МПКТ поясничного отдела позвоночника и всего тела ежегодно.
5
Противопоказания: беременность.
2.4. У пациентов с ХБП С3-5 не рекомендуется измерять маркеры
синтеза коллагена (такие как, С-концевой пропептид проколлагена I типа)
или его распада (поперечно-связанный телопептид коллагена I типа, β
кросс-лапс, пиридинолин или диоксипиридинолин), образующиеся в результате костного метаболизма.
2.5. Ультрасонография органов шеи для уточнения наличия гиперплазированных паращитовидных желез (ПЩЖ), их числа, линейных размеров и объѐма.
Показания: уровень ПТГ выше 300 пг/мл.
Противопоказания: нет.
2.6. Сцинтиграфия паращитовидных желез.
Показания: перед планируемой паратиреоидэктомией, если уровень
ПТГ >1000 пг/мл (1000 нг/мл) и имеются инвалидизирующие костные деформации, ассоциированные с гиперкальциемией и / или гиперфосфатемией, резистентные к проводимой терапии.
Противопоказания: непереносимость радиофармпрепарата, беременность и кормление грудью.
Этап 3: коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена у
детей с ХБП
ХБП и нарушения обмена фосфора
У детей с ХБП С1-4 уровни фосфора в крови должны удерживаться в
возрастных пределах (Приложение 3).
При ХБП С5, включая находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе, уровни РО4 следует поддерживать в пределах 1,3-1,9 ммоль/л
(4-6 мг/дл) у детей 1-12 лет и 1,13-1,78 ммоль/л (3,5-5,5 мг/дл) – у детей
старше 12 лет.
6
Потребление фосфора с продуктами питания следует уменьшить в
соответствии с диетическими рекомендациями (Приложение 5), если
уровни ПТГ выше рекомендуемых границ для данной стадии ХБП (Приложение 3), но уровни РО4 в крови в рамках возрастных границ (Приложение 3).
Ограничить потребление фосфора до 80% от суточной его потребности необходимо при превышении верхних рекомендуемых границ, как по
ПТГ, так и РО4 в крови (Приложение 3).
После ограничения потребления фосфора с пищей, его концентрацию в крови необходимо мониторировать каждые 3 месяца у пациентов с
ХБП С3-4 и ежемесячно – у пациентов с ХБП С5. Снижения его сывороточного уровня ниже возрастных норм не рекомендуется.
У детей с ХБП С2-4:
- если не удается удерживать уровни РО4 в возрастных рамках, несмотря на диетические ограничения, следует перейти на прием фосфатсвязывающих лекарственных средств (фосфат-биндеров);
- кальцийсодержащие ФБ (карбонат кальция, кальция ацетат + магния карбонат, и др.) эффективны в снижении уровней фосфора и должны
использоваться в качестве стартовой терапии.
У детей с ХБП С5 (находящихся на диализе):
- как кальцийсодержащие ФБ, так и неметаллсодержащие ФБ (севеламера гидрохлорид и др.) эффективны в поддержании рекомендуемых
уровней фосфора в крови. Кальцийсодержащие ФБ (Са-ФБ) следует использовать в качестве стартовой терапии у детей дошкольного возраста, у
пациентов старшего возраста могут применяться оба вида ФБ;
- у пациентов, находящихся на гемодиализе, с сохраняющейся несмотря на прием кальцийсодержащих или неметаллсодержащих ФБ гиперфосфатемией необходим пересмотр программы диализа;
7
- общая доза элементарного кальция, складываемая из кальцийсодержащих ФБ и потребления его с пищей, не должна превышать рекомендаций по его суточному потреблению (Приложение 5) более чем в 2 раза
для данного возраста;
- дозу Са-ФБ следует уменьшить при превышении уровней Са в крови выше 2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл) или снижении уровней ПТГ ниже 150
пг/мл (150 нг/л) после подтверждения этих изменений при повторном анализе;
- у пациентов старше 12 лет с высокими уровнями фосфора в крови
>2,26 ммоль/л (>7,0 мг/дл), при отсутствии должного эффекта от приема
ФБ, могут назначаться алюминийсодержашие ФБ коротким курсом (до 4-6
недель). При приеме таких ФБ следует избегать параллельного потребления цитратсодержащих препаратов, т.к. последние повышают риск абсорбции алюминия и развития его токсичности;
- при развитии гипофосфатемии после пересадки почки может потребоваться назначение препаратов фосфора per os, а в случае умеренной
(0,32-0,8 ммоль/л) или тяжелой гипофосфатемии (менее 0,32 ммоль/л) и
парентеральных форм (глицерофосфата натрия).
ХБП и нарушения обмена кальция, кальций-фосфорное произведение
У детей с ХБП С2-4:
- уровни общего кальция в крови (скорректированного на уровень
альбумина) должны находиться в возрастных пределах (Приложение 3).
Скорректированный Са (мг/дл) = Са (мг/дл) + 0,8× [4 – альбумин
(г/дл)].
1 ммоль/л = 4 мг/дл общ. Са; 10 г/л = 1 г/дл альбумина.
У детей с ХБП С5:
8
- уровни скорректированного общего кальция в крови должны удерживаться в возрастных рамках 2,2-2,37 ммоль/л (8,8-9,7 мг/дл), преимущественно ближе к нижней границе нормы;
- если значения Са в крови превышают 2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл)
необходимо:
Отменить Са-ФБ, если таковые принимались, и перейти на прием
неметаллсодержащих или алюминийсодержащих ФБ.
Отменить активные формы витамина Д, в случае их приема, до восстановления нормальных уровней Са: 2,2-2,37 ммоль/л (8,8-9,7 мг/дл).
Если отмена витамина Д и смена ФБ не приводит к уменьшению
уровня Са в крови ниже 2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл), потребуется модификация диализной терапии с переходом на использование диализных растворов с умеренным или низким содержанием кальция на срок 3-4 недели.
У детей с ХБП С3-5:
- общая доза элементарного кальция, складываемая из кальцийсодержащих ФБ и потребления его с пищей, не должна превышать рекомендаций по его суточному потреблению (Приложение 5) более чем в 2 раза
для данного возраста;
- произведение сывороточных уровней кальция и фосфора (Са×РО4)
следует поддерживать <55 мг2/дл2 у пациентов > 12 лет и <65 мг2/дл2 у детей < 12 лет. Превышение этого произведения приводит к значительному
увеличению риска развития внекостной кальцификации. Лучшим способом контроля фосфорно-кальциевого произведения является сохранение
сывороточных уровней фосфора в пределах целевого диапазона;
- при развитии гипокальциемии (Са < 2,2 ммоль/л (8,8 мг/дл)) требуется изменение лечения, направленное на повышение уровня Са в крови.
Эта терапия включает пероральные (карбонат или ацетат Са) или паранте-
9
ральные (глюконат или хлорид Са) соли кальция и/или лекарственные
средства витамина Д (включая активные формы).
Противопоказания к этапу 3: отсутствуют.
Этап 4: лечение гиповитаминоза Д у детей с ХБП
Для профилактики и лечения гиповитаминоза Д используются витамин Д2 (эргокальциферол) и витамин Д3 (холекальциферол). Лекарственные
средства принимаются независимо от приема пищи. Эффективными режимами считаются ежедневный прием, интермиттирующий (2-4 раза в неделю) или еженедельный.
У детей с ХБП С2-4:
- если сывороточные уровни ПТГ превышают верхние границы рекомендуемых значений для данной стадии ХБП (Приложение 3), необходимо измерение уровня 25(ОН)Д в крови;
- если уровень 25(ОН)Д менее 30нг/мл (75 нмоль/л), следует назначить лекарственные средства, содержащие витамин Д (Приложение 7).
Лечение и профилактика витамином Д2 и Д3, а также активными его формами (кальцитриолом) должна проводиться только у комплаентных пациентов, т.е. тех которые будут точно соблюдать дозировку и длительность
приема назначенных лекарственных средств, а также кратность контрольных визитов к врачу с целью своевременного предотвращения развития
гипервитаминоза Д;
- назначение витамина Д должно сопровождаться:
а) оценкой уровней общего кальция и фосфора в крови, которые будут служить маркерами безопасности этой терапии, их уровень следует
измерять ежемесячно после начала лечения и затем каждые 3 месяца;
б) если Са в крови превышает 2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл), эргокальциферол или другие формы витамина Д (в том числе активные) отменяются;
10
в) если значения РО4 в крови превышают возрастные нормы, необходимо использовать диету с ограничением фосфора, но если при этом не
удается нормализовать уровень фосфора и 25(ОН)Д остается < 30нг/мл (75
нмоль/л), то требуется назначение фосфат-биндеров;
г) при достижении уровней 30 нг/мл и выше 25(ОН)Д в крови – дозы
витамина Д уменьшаются до профилактических;
- лечение активными формами витамина Д (кальцитриолом) следует
начинать, когда достигнуты значения 25(ОН)Д > 30нг/мл (75 нмоль/л), а
значения ПТГ превышают верхние границы рекомендуемых значений для
данной стадии ХБП (Приложение 3);
- активные формы витамина Д назначаются только в том случае, если Са < 2,5 ммоль/л (10 мг/дл), а уровни фосфора не выходят за верхние
пределы возрастной нормы (Приложение 3);
- после начала терапии кальцитриолом требуется мониторинг уровней кальция и фосфора ежемесячно первые 3 месяца, затем ежеквартально; ПТГ должен контролироваться каждые 3 месяца;
- дозирование активного витамина Д (Приложение 6) необходимо
регулировать в соответствие со следующими правилами:
а) если уровни ПТГ ниже границ, рекомендуемых для данной стадии
ХБП (Приложение 3), терапию следует приостановить до тех пор, пока его
уровень не станет выше этих границ, в этом случае прием кальцитриола
должен быть возобновлен, но в половинной дозе. Если требуется дозировка менее 0,25 мкг (для капсул) или 0,05 мкг (для раствора) может использоваться режим приема через день;
б) если Са в крови выше 2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл), лечение активными формами витамина Д следует приостановить до снижения <2,45
ммоль/л (9,8 мг/дл), с последующим восстановлением приема, но в 0,5 дозы;
11
в) если уровни РО4 повышаются выше верхней границы возрастной
нормы, лечение следует приостановить, а гиперфосфатемию корректировать назначением или увеличением дозы ФБ до возвращения значений в
возрастную норму, после этого лечение может быть восстановлено, но в
половинной дозе;
г) если сывороточные значения ПТГ уменьшились только на 30% от
исходного за 3 мес., и при этом уровни Са и РО4 в пределах возрастных
норм, доза кальцитриола может быть увеличена на 50%. ПТГ, Са, РО4
необходимо контролировать ежемесячно в течение последующих 3 мес.
У детей с ХБП С5:
- терапия активными формами витамина Д должна начинаться при
превышении уровней ПТГ в крови 300 пг/мл, для достижения целевых
значений 200-300 пг/мл (Приложение 3);
- интермиттирующий прием кальцитриола (через день или 3 раза в
неделю) внутривенно или per os более предпочтителен для снижения
уровня ПТГ, чем ежедневный;
- в начале лечения или при увеличении его дозы уровни кальция и
фосфора должны мониторироваться каждые 2 недели первый месяц, затем
ежемесячно, ПТГ следует измерять ежемесячно первые 3 месяца, затем
ежеквартально в случае достижения целевых значений;
- для пациентов на перитонеальном диализе предпочтительно назначение начальной дозы кальцитриола (0,5-1 мкг) 3 раза в неделю. Также
допускается ежедневный прием по 0,25мкг;
- если сывороточные значения ПТГ уменьшились только на 30% от
исходного уровня за 3 месяца, и при этом уровни общего Са и РО4 находятся в пределах возрастных норм, доза активных форм витамина Д может
быть увеличена на 50%. Уровни ПТГ, общего Са и РО4 необходимо контролировать ежемесячно в течение последующих 3 месяцев;
12
- лечение активными формами витамина Д должно проводиться под
контролем уровней ПТГ, Са, РО4.
Противопоказания к этапу 4: отсутствуют.
Этап 5: хирургическая коррекция костных нарушений и гиперпаратиреоза у детей с ХБП
5.1. Угловые деформации нижних конечностей следует хирургически корригировать при их прогрессировании или тяжести искривлений, в
том случае если они препятствуют ходьбе или имеется отклонение механической оси более чем на 10% между бедренной и большеберцовой костью. К хирургической коррекции следует прибегать только после восстановления контроля над вторичным гиперпаратиреозом.
5.2. Симптоматическое смещение проксимального эпифиза бедренной кости должно быть хирургически стабилизировано, если целевые
уровни ПТГ (Приложение 3) не достигнуты в течение 3-х месяцев лечения.
5.3. Эффективное хирургическое лечение тяжелого гиперпаратиреоза включает субтотальную или тотальную (предпочтительно) паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией паращитовидных желѐз.
Тотальная паратиреоидэктомия не является операцией выбора у пациентов, которым в последующем может быть выполнена пересадка почки, поскольку она может затруднить контроль над уровнями кальция в
крови после трансплантации.
Детям, готовящимся к паратиреоидэктомии, необходимо выполнение следующих рекомендаций:
- за 72 часа до процедуры должны быть назначены кальцитриол или
другие активные формы витамина Д с целью снижения выраженности постоперационной гипокальциемии;
13
- уровни ионизированного кальция должны контролироваться каждые 4-6 часов в первые 24 часа после хирургического вмешательства, затем реже до стабилизации уровней;
- если уровни ионизированного кальция (Са2+) ниже нормы (< 1
ммоль/л ( < 1 мг/дл), корректированного общего кальция < 1,8 ммоль/л (<
4 мг/дл), необходимо начинать инфузионную терапию глюконатом кальция со скоростью 1-2 мг/кг/час элементарного кальция (10 мл 10% глюконата кальция содержит 90 мг элементарного Са) для поддержания уровней
Са2+ в нормальных границах (1,15-1,36 ммоль/л или 4,6-5,4 мг/дл);
- инфузию кальция постепенно надо уменьшать, если уровень Са2+ в
крови достигнет нормальных границ и будет оставаться стабильным;
- после восстановления возможности приема лекарственных препаратов через рот пациенту следует назначить соли кальция из расчета 1-2г
по элементарному кальцию 3 раза в день и кальцитриол 1-2 мкг/день с
возможной коррекций этой терапии для поддержания нормальных уровней Са2+;
- если ребенок получал терапию фосфат-биндерами до операции, ее
необходимо будет отменить или уменьшить в зависимости от уровней
фосфора в крови.
Противопоказания к этапу 5: тяжелое состояние ребенка.
Этап 6: лечение нарушений КЩС и задержки роста у детей с
ХБП
6.1. Для достижения целевых уровней HCO3 в крови (Приложение 3)
необходимо назначение растворов бикарбоната натрия (соды) per os из
расчѐта 0,5-3 ммоль/кг/сутки на 2-4 приема (1 чайная ложка пищевой соды
= 60 ммоль НСО3).
6.2. У пациентов, находящихся на гемодиализе, коррекция КЩС
проводится изменением уровней бикарбоната в диализирующем растворе.
14
Развитие метаболического ацидоза у детей на перитонеальном диализе
чаще всего связано с неадекватностью процедуры, что требует коррекции
схемы диализной терапии.
6.3. У детей и подростков с ХБП С2-5 и отставанием в росте (рост <
-2 стандартных отклонений для хронологического возраста и пола) с целью его стимуляции необходимо использование рекомбинантного человеческого гормона роста (ГР), после коррекции диеты и биохимических
нарушений (Са, РО4, НСО3, ЩФ, ПТГ, 25(ОН)Д), несмотря на положительные ГР-стимулирующие тесты и нормальные уровни инсулиноподобного фактора роста – 1 (ИРФ-1) и ИРФ связывающего белка (ИРФСБ-3) в
крови.
Противопоказания к этапу 6: для 6.1.-6.2. – отсутствуют, для 6.3. –
закрытие зон роста.
15
Приложение 1
Определение понятия и стадийности хронической болезни почек
у детей
Под хронической болезнью почек (ХБП) следует понимать наличие
любых маркеров повреждения почек, характеризующихся структурными и
/ или функциональными нарушениями почек с / или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и персистирующих в течение более 3
месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Таблица 1 – Стадии ХБП в зависимости от скорости клубочковой
фильтрации
Стадии
Уровень СКФ,
Характеристика функции почек
ХБП
мл/мин/ 1,73 м2
С1
Высокая или оптимальная
> 90
С2
Незначительно снижена
89–60
С3а
Умеренно снижена
59–45
С3б
Существенно снижена
44–30
С4
Резко снижена
29–15
С5
Терминальная почечная недостаточность
<15
Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей используется формула Шварца:
К × Рост (см) × 88,4
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = ---------------------------------------------креатинин сыворотки (мкмоль/л)
К = 0,45 для детей 4 мес. – 2 года;
К = 0,55 для мальчиков 2–13 лет, девочек 2–16 лет;
К = 0,7 для мальчиков 13–16 лет.
Градация по стадиям ХБП у детей возможна с 2-х летнего возраста,
когда значения СКФ достигают уровней взрослых.
16
Приложение 2
Симптомы и проявления минеральных и костных нарушений
при ХБП у детей
Метаболические нарушения
- гипокальциемия,
- гиперфосфатемия
Гормональные изменения
- нарушения метаболизма витамина Д,
- вторичный гиперпаратиреоз
Рентгенологические проявления
- субпериостальная резорбция,
- остеосклероз
Костные повреждения
- задержка роста,
- замедление образования костного матрикса и закрытия зон
роста эпифизов,
- эпифизеолиз,
- костные деформации,
- асептический некроз,
- спонтанные разрывы сухожилий,
- разрыв мениска,
- костные боли,
- переломы
Проксимальная миопатия
- прогрессирующая мышечная слабость, утиная походка
Внекостная кальцификация
- кальцификация кровеносных сосудов мягких тканей, лѐгких, почек, миокарда, коронарных артерий, сердечных клапанов
Глазные заболевания
- лентоподобная кератопатия,
- кальцификация роговицы
Заболевания кожи
- зуд,
- язвы и некрозы кожи
17
Приложение 3
Нормальные и целевые уровни 25(ОН)Д, ПТГ, Са, Cа2+, РО4, ЩФ,
КЩС у детей с ХБП
Для выявления
дефицита витамина Д необходимо определение
уровней его метаболита 25-гидроксивитамина Д (25(ОН)Д), который
наиболее точно отражает его запасы в организме. Дефицит витамина Д
определяется при снижении 25(ОН)Д ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), а недостаточность - при его уровнях 21-29 нг/мл (52,5-72,5 нмоль/л). Оптимальным уровнем считается: 40-80 нг/мл (100-200 нмоль/л).
У детей в возрасте >2 лет следует поддерживать уровни НСО3 в крови ≥ 22 ммоль/л, у детей <2 лет - НСО3 ≥ 20 ммоль/л.
Таблица 2 – Нормальные уровни фосфора, общего и ионизированного
кальция, щелочной фосфатазы в сыворотке крови в зависимости от возраста
Возраст,
Фосфор,
Общий каль- Ионизированный
ЩФ,
лет
0-0,25
1-5
6-12
13-20
ммоль/л
ций, ммоль/л
кальций,
(мг/дл)
(мг/дл)
ммоль/л
1,54-2,37
2,2-2,83
1,22-1,4
(4,8-7,4)
(8,8-11,3)
1,44-2,08
2,35-2,7
(4,5-6,5)
(9,4-10,8)
1,15-1,86
2,35-2,58
(3,6-5,8)
(9,4-10,3)
0,74-1,44
2,2-2,55
(2,3-4,5)
(8,8-10,2)
18
МЕ
1,22-1,32
100-350
1,15-1,32
60-450
1,12-1,3
40-180
Таблица 3 – Целевые уровни ПТГ в зависимости от стадии ХБП
Стадия
СКФ,
Целевые уровни иПТГ,
ХБП
мл/мин/1,73м2
пг/мл
2
89-60
35-70
3
59-30
35-70
4
29-15
70-110
5
<15
200-300
19
Приложение 4
Мониторинг 25(ОН)Д, ПТГ, Са, РО4, ЩФ, КЩС у детей с ХБП
Таблица 4 – Частота измерений Са, РО4, НСО3, ЩФ, ПТГ
Стадия
СКФ,
Частота измерений
ХБП
мл/мин/1,73м2
Са, РО4, НСО3
ЩФ, ПТГ
2
89-60
ежегодно
ежегодно
3
59-30
каждые 6 месяцев
каждые 6 месяцев
4
29-15
каждые 3 месяца
каждые 3 месяца
5
<15
ежемесячно
каждые 3 месяца
Таблица 5 – Частота измерений НСО3 в зависимости от стадии ХБП
Стадии ХБП
СКФ,
Частота контроля КЩС
мл/мин/1,73м2
1
>90
не реже 1 раза в 12 мес.
2
60-89
не реже 1 раза в 12 мес.
3
30-59
не реже 1 раза в 6 мес.
4
15-29
не реже 1 раза в 3 мес.
5
<15
не реже 1 раза в 3 мес.
Диализ
ежемесячно
Таблица 6 – Частота определений кальция, фосфора, НСО3 и ПТГ после
пересадки почки
Параметр первая неделя
первые 2 месяца
3-6 месяцев
Кальций
ежедневно
еженедельно
1 раз в месяц
Фосфор
ежедневно
еженедельно
1 раз в месяц
-
1 раз в 1 месяц, далее
по показаниям
ПТГ
по показаниям
НСО3
ежедневно
еженедельно
20
1 раз в месяц
Приложение 5
Диетические рекомендации потребления фосфора и кальция у детей
Таблица 7 – Рекомендации по потреблению фосфора у детей
Возраст, лет
Фосфор, мг/день
0-0,25
100
0,5-1,0
275
1-3
460
4-8
500
9-18
1250
Таблица 8 – Рекомендации по потреблению кальция у детей
Возраст, лет
Рекомендуемое поМаксимально допустимое
требление Са, мг/день
потребление Са, мг/день
0-0,5
210
-
0,5-1,0
270
-
1-3
500
2500
4-8
800
2500
9-18
1300
2500
21
Приложение 6
Мероприятия по лечению и профилактике вторичного гиперпаратиреоза у детей с ХБП
Таблица 9 – Рекомендуемые уровни ПТГ, Са и РО4 в крови для начала терапии кальцитриолом и исходные дозы его у детей с ХБП С2-4
ПТГ (пг/мл или
Кальций,
Фосфор,
Доза кальцитриола
нг/л)
ммоль/л
(мг/дл)
(мг/дл)
> 70 (ХБП С2-3)
≤ верхней
<2,5 (10,0)
>110 (ХБП С4)
границы
<10 кг: 0,05 мкг через
день
возрастной 10-20 кг: 0,1-0,15 мкг
нормы
в день
>20 кг: 0,25мкг в день
Таблица 10 – Начальные дозы кальцитриола у детей на диализе (ХБП
С5Д)
иПТГ (пг/мл)
Доза кальцитриола на гемодиализе и перитонеальном диализе
300-500
0,0075 мкг/кг/день (max. 0,25 мкг) 3 раза в неделю
500-1000
0,015 мкг/кг/день (max. 0,5 мкг) 3 раза в неделю
>1000
0,025 мкг/кг/день (max. 1 мкг) 3 раза в неделю
22
Приложение 7
Алгоритм диагностики и лечения дефицита витамина Д у детей с ХБП С2-4
Определение 25(ОН) Д
в сыворотке крови
Доза витамина Д2 или Д3 в зависимости от уровня 25(ОН)Д
25(ОН)Д < 5нг/мл
25(ОН)Д 5-15 нг/мл 25(ОН)Д 15-29нг/мл
8000 МЕ/день per os × 4
4000 МЕ/день
2000 МЕ/день
недели, затем 4000
per os × 12 недель
per os × 12 недель
МЕ/день per os × 8 нед.
Если уровень 25(ОН) Д
<30нг/мл (75нмоль/л)?
Да
Назначение
витамина Д2 илиД3
Определение Са и РО4
в сыворотке крови
Гипофосфатная диета,
при неэффективности
назначить или увеличить дозу кальцийсодержащих фосфатбиндеров
Отмена
вит. Д
Нет
Если Са
<2,54 ммоль/л (10,2мг/дл)?
Да
Если РО4 в целевом
диапазоне?
Да
Продолжить или возобновить прием вит. Д2 или Д3
Нет