Оптимизация пищевого рациона
advertisement
ПРАКТИКУМ Оптимизация пищевого рациона Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания Уважаемые читатели, впервые вашему вниманию представлен аналитический обзор материалов и исследований по вопросам оптимизации пищевого рациона. Оптимизация — процесс модифицирования системы для улучшения ее эффективности. Виды питания 26 Процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ (нутриентов), необходимых для покрытия пластических и энергетических нужд организма, обозначается в диетологии как питание. Пищевой рацион — это суточное количество пищи для одного человека. Набор продуктов и методы их кулинарной обработки должны удовлетворять потребности организма в необходимых пищевых веществах. Их определяют с учетом возраста, пола, трудовой деятельности, климатических условий, существующих заболеваний и т. д. Питание можно подразделить на естественное, при котором используются традиционные и специализированные пищевые продукты, в т.ч. для диетического (лечебного и профилактического) питания, и искусственное (парентеральное и энтеральное) питание, которое применяется только по медицинским показаниям при невозможности или недостаточности обеспечения энергетических и пластических потребностей организма путем естественного приема пищи при ряде заболеваний. Пищевая и энергетическая ценность рационов, составленных специалистами–диетологами с профилактической или лечебной целью, определяется содержанием в них пищевых (питательных) веществ. Особое внимание при составлении рационов уделяется перевариваемости и усвояемости питательных веществ. Целью диетического (лечебного и профилактического) питания является полное удовлетворение потребности пациента в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах, а также минорных биологически активных веществах с учетом индивидуальных клинико-патогенетических особенностей болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. Необходимость оптимизации диетического питания определяется тем, что энерготраты больных ЛПУ или лиц, проживающих в учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, значительно снижены, что сопровождается снижением потребности в энергии, а значит и в пище, как ее единственном источнике. Потребность в жизненно необходимых (эссенциальных) пищевых веществах, а также в минорных биологически активных компонентах при этом изменяется незначительно или увеличивается с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. При применении диетических рационов с энергетической ценностью, соответствующей энерготратам в условиях стационара, пациент не может получить из традиционных продуктов многие пищевые вещества в тех количествах, которые абсолютно необходимы для полного обеспечения жизнедеятельности организма. Отсюда возникает необходимость оптимизации пищевого рациона, при которой необходи- ПД // 1 зима 2011 Основные компоненты питания Для нормального функционирования организму необходимы семь основных компонентов питания: вода, белок, углеводы, жиры, витамины, минеральные вещества и микроэлементы. Вода. В сутки потребность в воде у взрослого человека составляет от 1,5 до 3 литров. Основную долю массы тела человека составляет вода, поэтому для нормальной жизнедеятельности необходимо поддерживать водный баланс. Белки — важная часть питания животных и человека, поскольку в их организме не могут синтезироваться все необходимые аминокислоты и часть из них поступает с белковой пищей. В процессе пищеварения ферменты разрушают потребленные белки до аминокислот, которые используются при биосинтезе белков организма или подвергаются дальнейшему распаду для получения энергии. Углеводы выполняют различные функции в организме человека: структурную функцию, то есть участвуют в построении различных клеточных структур; пластическую функцию — хранятся в виде запаса питательных веществ, а также входят в состав сложных молекул (АТФ – основного переносчика энергии, ДНК и РНК). Углеводы являются основным энергетическим материалом. При окислении 1 г углеводов выделяются 4,1 ккал энергии и 0,4 г воды. Они участвуют в обеспечении осмотического давления и осморегуляции. Так, в крови содержится 100—110 мг/% глюкозы. От концентрации глюкозы зависит осмотическое давление крови. И наконец, углеводы выполняют рецепторную функцию — многие олигосахариды входят в состав воспринимающей части клеточных рецепторов. Организм человека не способен синтезировать углеводы из неорганических веществ. Он получает их от растений с пищей и использует в качестве главного источника энергии, получаемой в процессе окисления. Углеводы, представленные пищевыми волокнами, обеспечивают моторно-эвакуационную функцию желудочно-кишечного тракта, являются пребиотиками и выполняют роль абсорбентов. Жиры являются одним из основных источников энергии для человека. Эмульгирование жиров в кишечнике (необходимое условие их всасывания) осуществляется при участии солей желчных кислот. Энергетическая ценность жиров примерно в 2 раза выше, чем углеводов, при условии их биологической доступности и здорового усвоения организмом. Жиры выполняют важные структурные функции в составе мембранных образований клетки, в субклеточных органеллах. Благодаря крайне низкой теплопроводности жир, откладываемый в подкожной жировой клетчатке, служит термоизолятором, предохраняющим организм от потери тепла. мо учитывать принципы энергетического и химического баланса рациона при условии эффективного усвоения питательных веществ в процессе пищеварения. Энергетический баланс рациона определяется его энергетической ценностью (калорийностью), которая связана с необходимостью поддержания баланса между энергией, полученной в процессе питания, и энерготратами организма человека. Химический баланс рациона выражается в поступлении в организм пищевых веществ, обеспечивающих его полную потребность в макро- и микронутриентах: белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах с учетом их эффективного усвоения. Безопасность гарантируется Перед принятием решения об использовании в лечебном питании новых видов пищевых продуктов необходимо установить их безопасность, т. е. отсутствие токсичного, канцерогенного, мутагенного, аллергенного и другого неблагоприятного воздействия на организм человека. Безопасность гарантируется путем соблюдения допустимых уровней нормируемых контаминантов (химических и биологических посторонних веществ в пищевых продуктах). 27 ПРАКТИКУМ Все о белке Белки — жизненно необходимые вещества, составляют 15-20 % массы тела, служат основным строительным материалом всех клеток и тканей. Это высокомолекулярные органические вещества, состоящие из аминокислот, являются компонентами всех клеток. Белки осуществляют обмен веществ и энергетические превращения. Наиболее хорошо известная роль белков в организме — ферментативная. В то же время белки осуществляют физическую, химическую и иммунную защиту. В физической защите принимает участие коллаген — белок, образующий основу межклеточного вещества соединительных тканей. Белки — фибриноген и тромбин, участвующие в свертывании крови. Связывание токсинов белковыми молекулами – это химическая защита, обеспечивающая их детоксикацию в основном в печени, где ферменты, расщепляющие яды, переводят их в растворимую форму для более быстрого выведения из организма. Белки, входящие в состав крови и других биологических жидкостей, обеспечивают иммунную защиту, участвуют в защитном ответе организма как на повреждение, так и на атаку вирусов и бактерий. Они обеспечивают сигнальную функцию в качестве гормонов, цитокинов, факторов роста. Белкам присуща транспортная функция — гемоглобин, который переносит кислород из легких к остальным тканям, и углекислый газ является белком. Важной является запасная (резервная) функция белков. Они могут запасаться в качестве источника энергии и вещества, например, в яйцеклетке. Белки оболочек яйца (овальбумины) и основной белок молока (казеин) выполняют питательную функцию. Ряд других белков используется в организме в качестве источника аминокислот, которые, в свою очередь, являются предшественниками биологически активных веществ, регулирующих процессы метаболизма. Законодательной основой для определения качества продуктов, и в частности продуктов для диетического питания, является Федеральный закон N 29-ФЗ от 2 января 2000 г. «О качестве и 28 безопасности пищевых продуктов». Основные показатели безопасности пищевых продуктов прописаны в Единых санитарноэпидемиологических и гигиенических требованиях к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), утвержденных решением Комиссии таможенного союза № 299 г от 28 мая 2010 г. Для обеспечения безопасного и оптимального питания диетические продукты должны иметь следующие свойства: • • • • способность удовлетворять физиологические потребности организма человека в питательных веществах (макро- и микронутриентах) и энергии; органолептические свойства продуктов должны соответствовать традиционно сложившимся вкусам и привычкам и не должны изменяться при их хранении, транспортировке и в процессе приготовления готовых блюд; продукты не должны иметь посторонних запахов, привкусов, включений, отличаться по цвету и консистенции, присущих данному виду продукта; безопасность продуктов в микробиологическом и радиационном отношении, по содержанию химических загрязнителей и другим показателям безопасности определяется их соответствием гигиеническим нормативам. Оптимизация пищевого рациона Мероприятия, которые должны быть проведены при оптимизации пищевого рациона, являются комплексными и в своей основе имеют ряд ключевых параметров: • • Пищевая ценность рациона: комплекс свойств пищевых продуктов, обеспечивающих физиологические потребности человека в пищевых веществах и энергии. Биологическая ценность продуктов, включенных в пищевой рацион: показатель качества пищевого ПД // 1 зима 2011 Таблица №1. Распределение белка в 100 гр. съедобной части продуктов Количество белка, г Очень большое (более 15) Большое (10 – 15) Умеренное (5 - 9,9) Малое (2 - 4,9) Очень малое (0,4 - 1,9) • белка, отражающий степень соответствия его аминокислотного состава потребностям организма в аминокислотах для синтеза белка. Энергетическая ценность пищевого рациона: количество энергии (ккал, кДж), высвобождаемой в организме человека из пищевых веществ продуктов питания для обеспечения его физиологических функций. При разработке общей методологии оптимизации пищевого рациона, особенно это касается системы диетического (лечебного и профилактического) питания, следует применять следующий подход: • • • Во-первых, выбрать тот компонент питания, который будет положен в основу последующей коррекции пищевого рациона. Во-вторых, рассмотреть методы оптимизации пищевого рациона в соответствии с изменением качества основного компонента питания. В-третьих, обеспечить сбалансированность рациона в целом, используя другие компоненты питания в соответствии с качественным Пищевые продукты Сыры, творог нежирный, мясо животных и кур, большинство рыб, горох, фасоль, орехи Творог жирный, свинина мясная и жирная, колбасы вареные и сосиски, яйца, крупа манная, гречневая, овсяная, пшено, мука пшеничная, макароны Хлеб ржаной и пшеничный, крупа перловая, рис, зеленый горошек Молоко, кефир, сливки, сметана, мороженое сливочное, шпинат, капуста цветная, картофель Масло сливочное, почти все овощи, фрукты, ягоды и грибы и количественным содержанием основного компонента питания. Эффективность оптимизации пищевого рациона зависит от реализации вышеуказанных критериев. При анализе вышеуказанных критериев становится очевидным, что белок является важнейшим компонентом питания, который должен быть положен в основу оптимизации пищевого рациона. Фактором высокого риска развития недостаточности пита- ния как у практически здорового человека, так и при развитии заболеваний является составление рациона питания без учета вариабельности содержания и качества белка в традиционных продуктах и его преобразования в ходе приготовления диетического блюда. Причинами высокой вариабельности содержания белка в диетических блюдах являются следующие факторы, которые обязательно должны контролироваться, особенно при составлении лечебных рационов питания в стационарах: Вариабельность белка Белок является важнейшим компонентом питания, который должен быть положен в основу оптимизации пищевого рациона. Фактором высокого риска развития недостаточности питания является составление рациона питания пациента без учета вариабельности содержания и качества белка в традиционных продуктах и его преобразования в ходе приготовления диетического блюда. Причинами высокой вариабельности белка в диетических блюдах являются: содержание белка в пищевых продукта, биологическая ценность животного и растительного белков, пищевая плотность продуктов, предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта. 29 ПРАКТИКУМ нии пищевого рациона все пищевые продукты разделены на две основные группы: • • Продукты с содержанием белка более 3 % (мясные, рыбные, бобовые, зерновые и большинство молочных), величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7%. Продукты с содержанием белка менее 3 % (как правило, растительные продукты), биологическая изменчивость белка примерно в 2 раза выше: 6–14%. Биологическая ценность белка • • • • Содержание белка в различных пищевых продуктах. Биологическая ценность животного и растительного белков. Пищевая плотность продуктов. Предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта. Содержание белка 30 Количество белка весьма сильно варьирует в зависимости от его источника (см. Таблица № 1). Содержание белка зависит от такого показателя, как биологическая изменчивость. Величина коэффициента биологической изменчивости белка (СVв) варьируется в зависимости от его содержания в пищевых продуктах. Вариабельность зависит от условий выращивания животных, применения в процессе роста животных фармакологических препаратов, ускоряющих их рост, использования пестицидов при производстве растительной продукции и т. д. С целью учета величины коэффициента биологической изменчивости белка при составле- При оценке пищевых продуктов и всего рациона учитывают не только количество белка, но особенно его качество — биологическую ценность. Биологическая ценность белка пищевых продуктов может изменяться в зависимости от способа приготовления диетического блюда. Некоторые методы приготовления пищи могут привести к повреждению аминокислот или полной инактивации. Именно поэтому в диетологии используются щадящие методы приготовления диетических блюд. Витамины и микроэлементы жизненно важны для правильного функционирования клеток организма. Если в пищевом источнике белка низкий уровень или отсутствуют минералы или витамины, это может привести к значительному снижению биологической ценности и усвояемости организмом данного продукта. Это положено в основу обязательной витаминной коррекции пищевых рационов при приготовлении диетических блюд. При составлении пищевого рациона с целью обеспечения высокой биологической ценности белкового компонента необходимо обратить внимание на следующие моменты: • • В составе пищевого рациона должны присутствовать белки различных пищевых продуктов. Пищевой рацион должен не только обеспечивать количественное содержание белка, но и быть составлен таким образом, чтобы избегать использования белка в качестве источника энергии. В настоящее время используется методика определения качества белка (его биологической ценности), разработанная и рекомендованная Объединенным советом экспертов Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (FAO - ФАО), Всемирной организацией здравоохранения (WHO – ВОЗ) и Университетом ООН. Метод рекомендуется для практического применения и рассматривается как более точный критерий для определения биологической ценности пищевых белков. Этот метод заменил устаревшие показатели, такие как уровень эффективности белка (PER), показатель биологической ценности (BV), показатель фактической утилизации белка (NPU). При определении скорректированного аминокислотного скора усвояемости белка PDCAAS для сывороточного и изолированного соевого белков, которые могут использоваться при производстве смеси белковой композитной сухой, этот показатель равен 1,0. Это значит, что эти белки являются полноценными наивысшего качества и легко усвояемыми. Условия потребления белка Пренебрежение таким показателем, как скорректированный аминокислотный скор усвояемости белка (PDCAAS) при формировании пищевого рациона, может привести к неэффективности диетотерапии. Учитывая такие факторы, как особенности пищевой ценности ПД // Таблица № 3. Скорректированный аминокислотный скор усвояемости белка PDCAAS Источник белка Казеин Белки сыворотки молока Яичный белок Изолированный соевый белок Говядина Горох Овес Пшеница PDCAAS 1,00 1,00 1,00 1,00 0,92 0,69 0,57 0,40 белка, индивидуальные особенности функционирования системы пищеварения и ограниченность в использовании традиционных продуктов, белки которых имеют наивысший PDCAAS (молоко, молочные продукты, яйцо), необходимо повышать пищевую ценность рациона. Для этого следует включать в него продукты, служащие источником полноценного высококачественного белка – смеси белковые композитные сухие, которые используются для приготовления готовых блюд. Практическое внедрение Для удовлетворения потребности организма в белке необходимо выделить несколько факторов, непосредственно влияющих на данный показатель: • • • действием ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника расщепляются на свои составные части — аминокислоты, которые затем поступают в кровь и используются для построения белков самого организма. Незаменимые аминокислоты не образуются в организме и должны поступать с пищей. К ним относятся: гистидин, триптофан, лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин, фенилаланин. Каждая аминокислота имеет свое функциональное значение. Например, одним из важных свойств метионина является 1 зима 2011 Для полного усвоения белка пищи содержание в нем аминокислот должно отвечать определенным соотношениям, т. е. быть сбалансированным, так как недостаточное количество даже одной аминокислоты снижает уровень включения других в синтез белков организма. Белки высокой биологической ценности отличаются сбалансированностью аминокислот, легкой перевариваемостью и хорошей усвояемостью. К таким белкам относятся белки яиц и молочных продуктов, изолированные соевые белки, а также мяса и Принебрежение показателей скорректированного аминокислотного скора усвояемости белка (PDCAAS) при формировании пищевого рациона может привести к неэффективности диетотерапии и хронизации заболевания. участие в образовании холина, регуляции жирового обмена, особенно в печени. Поэтому рационы при болезнях печени, атеросклерозе, ожирении и многих других заболеваниях необходимо обеспечить достаточным количеством метионина как липотропного вещества. Метионином богаты молочные продукты (творог, сыры), мясо, рыба, яйца, в меньшей степени — бобовые (горох, фасоль и др.), гречневая крупа, пшено. рыбы, исключая соединительную ткань. В диетах, направленных на усиление двигательной функции кишечника, целесообразно использование богатых соединительной тканью продуктов. Из коллагена (белка соединительной, хрящевой и костной ткани) получают водорастворимый при нагревании желатин, используемый для приготовления желеобразных блюд. По аминокислотному со- Продукты – источники белка (животного и/или растительного происхождения). Скорректированный аминокислотный скор усвояемости белков (PDCAAS) в конкретном пищевом продукте. Технологические процессы, используемые при приготовлении готовых блюд. Продукты – источники белка. Белки пищевых продуктов под 31 ПРАКТИКУМ ставу желатин неполноценен, но блюда из него легко перевариваются без напряжения секреции пищеварительных желез. Желатин стимулирует свертывание крови. Блюда из желатина особенно важны в диетах для больных после операций на органах пищеварения, при желудочно-кишечных кровотечениях, челюстно-лицевых травмах и т. д. Менее полноценны в качественном отношении расти- трудны для переваривания. Они заключены в оболочки из клетчатки и других веществ, препятствующих действию, пищеварительных ферментов, особенно в бобовых, грибах, орехах, крупах из цельных зерен. Из белков животных продуктов в кишечнике всасывается более 90 % аминокислот, из большинства растительных — 60-80 %. Наиболее быстро перевариваются белки молочных продуктов и Фактором высокого риска развития недостаточности питания как у практически здорового человека, так и при развитии заболеваний является составление рациона питания без учета вариабельности содержания и качества белка в традиционных продуктах и его преобразования в ходе приготовления диетического блюда. 32 тельные белки (за исключением изолированных соевых белков), имеющие недостаточно сбалансированный аминокислотный состав. Так, недостаток лизина — основная причина пониженной ценности белков хлеба. Большинство круп, кроме гречневой, дефицитно по лизину и треонину. Кроме того, белки многих растительных продуктов рыбы, затем мяса (белки говядины быстрее, чем свинины и баранины), хлеба и круп (быстрее — белки пшеничного хлеба из муки высших сортов и манной крупы). Белки рыбы перевариваются быстрее, чем мяса, так как в рыбе меньше соединительной ткани. Тепловая обработка ускоряет переваривание белков, что Таблица № 3. Индекс пищевой плотности по белку Пищевой продукт Молоко Масло сливочное Рис Говядина Творог Хлеб белый Индекс пищевой плотности 1,2–1,9 0,2 0,6 1,2 2,6 0,9 установлено на примере вареных и сырых яиц. Длительная варка, измельчение, протирание продукта улучшает переваривание и усвоение белков, особенно растительных продуктов. Однако избыточное нагревание может отрицательно влиять на аминокислоты. Биологическая ценность молочного белка казеина падает на 50 % при нагреве до 200 °С, при сильном и длительном нагреве богатых углеводами продуктов в них уменьшается количество лизина, доступного для усвоения. Поэтому рационально предварительное замачивание круп для сокращения времени варки каш. Для удовлетворения потребности организма в аминокислотах желательны сочетания животных и растительных продуктов, улучшающие суммарную сбалансированность аминокислот: молочные продукты с хлебом, крупами, макаронами (молочные каши и супы, запеканки с творогом и др.), мучные изделия с творогом, мясом, рыбой, картофель и овощи с мясом. Менее полноценны по аминокислотному составу такие изделия, как пирожки с рисом или саго. ПД // Пищевая плотность продуктов питания Пищевая плотность пищевых продуктов также является одним из важных факторов, который необходимо учитывать при формировании пищевого рациона. Ее оценка важна для составления карточек-раскладок диетических блюд и определения объема белковой коррекции пищевого рациона. Измеряется данный показатель в условных единицах как индекс пищевой плотности, характеризующий уровень удовлетворения потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) конкретного пищевого продукта. Индекс пищевой плотности менее 1,0 указывает на то, что продукт не может удовлетворять потребность в белке, имеет низкое содержание данного компонента и не рекомендуется для включения при расчете суточного потребления белка. Предел допустимых отклонений Предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта является ключевым показателем при расчете суточного потребления белка в составе пищевого продукта и зависит от конкретного производителя продуктов питания. Информацию о нем можно получить только при рассмотрении документов, удостоверяющих качество получаемых продуктов для составления пищевого рациона. В то же время диапазон показателей пищевой ценности по основным компонентам достаточно значительный. Это имеет особенное значение при разработке пищевого рациона в лечебном питании в соответствии с Приложением 18 Федерального закона от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (с изменениями от 22 июля 2010 г.). Таким образом, при формировании пищевого рациона из традиционных пищевых продуктов биологическая ценность и 1 зима 2011 усвояемость их белковой составляющей в составе готовых блюд всегда будет дефицитна. По отношению к уровню биологически активного белка она может составить до 12 % в готовой продукции от рассчитанной по данным химического состава потребности. Белковая недостаточность организма Низкая биологическая ценность пищевого рациона при постоянном недостаточном поступлении в организм белка в составе пищевых продуктов однозначно приведет к состоянию, в котором организм человека станет в качестве резервного белка Приложение 18. ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (с изменениями от 22 июля 2010 г.). Предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта, нанесенных на этикетку при маркировке, от действительных значений показателей пищевой ценности. Показатели пищевой ценности готового продукта Белки, жиры, углеводы, сахар, органические кислоты, алкоголь, клетчатка, жирные кислоты менее 10 г на 100 г продукта 10-40 г на 100 г продукта более 40 г на 100 г продукта Натрий, магний, кальций, фосфор, железо, цинк, витамины С, В1, В2, В6, пантотеновая кислота, ниацин, холестерин Витамины А, Д, Е, фолиевая кислота, В12, биотин, йод Предел допустимых отклонений, ± ± 10 % ± 15 % ± 6 г ± 20 % ± 30 % (без учета увеличенного содержания витаминов при производстве готового продукта) Примечание. Фактические показатели по массовой доле жира, белков, углеводов, органических кислот, алкоголя, клетчатки, жирных кислот, витаминов и минеральных веществ должны соответствовать требованиям нормативных документов или технических документов либо стандартам организаций, в соответствии с которыми производятся и могут быть идентифицированы продукты переработки молока. 33 ПРАКТИКУМ использовать белок мышц, скелетной мускулатуры, внутренних органов с последующим развитием дистрофии внутренних органов, снижении иммунитета, повышении онкологического риска, активизации очагов инфекции. В ситуациях госпитальной заболеваемости данный дефицит и развитие белковой недостаточности накладывается на исходно повышенную потребность организма больного человека в легкоусвояемом полноценном белке высокого качества. рвота, диарея) от проводимого лечения, а также пропусканием отдельных приемов пищи (диагностические исследования), наличием сложностей при приеме пищи (отсутствием рядом ухаживающего медперсонала), некачественной больничной едой. Белковая недостаточность организма возникает при продолжительном нарушении равновесия между образованием и распадом белка в организме в сторону распада. Тепловая обработка ускоряет переваривание белков, что установлено на примере вареных и сырых яиц. Длительная варка, измельчение, протирание продукта улучшает переваривание и усвоение белков, особенно растительных продуктов. Однако избыточное нагревание может отрицательно влиять на аминокислоты. Помимо потребности пациента в белках, ситуация госпитальной заболеваемости усложняется и другими факторами. Например, повышением потребности в жирах и углеводах (сепсис, ожоги, послеоперационные больные), увеличением потерь жиров и углеводов (синдром мальабсорбции, большое отделяемое из стомы), снижением потребления пищевых веществ (дисфагия, ахалазиякардии, кома), оказанием негативного влияния (тошнота, 34 Алиментарные причины этого явления — малое содержание белка в пище или преобладание белков низкой биологической ценности с дефицитом незаменимых аминокислот. При этом питание может удовлетворять потребность организма в энергии за счет углеводов и жиров. Однако энергетическая недостаточность питания усугубляет дефицит белков в пище: белки начинают расходоваться на покрытие энерготрат организма. При этом усвоение поступившего с пищей белка ухудшается. Алиментарная белковая недостаточность возникает при нарушении принципов рационального питания и самолечении физиологически необоснованными диетами. Значительно чаще белковая недостаточность вызывается различными заболеваниями. Сопутствующие нарушения переваривания и всасывания белка развиваются при болезнях органов пищеварения, особенно кишечника. В связи с нарушением пищеварения ухудшается усвоение углеводов и особенно жиров, что ведет к усиленному распаду белка в организме для образования энергии. Повышенный расход или увеличение потери белка характерны для активного туберкулеза и многих инфекций, тяжелых травм и операций, обширных ожогов, злокачественных новообразований, болезней почек (нефротический синдром), массивных кровопотерь и т. д. К белковой недостаточности могут вести излишне продолжительные или неправильно составленные по качеству белка малобелковые диеты при болезнях почек и печени. Однако при любых заболеваниях соответствующая диета, обогащенная полноценными белками, может уменьшить или предотвратить белковую недостаточность. ПД // 1 зима 2011 Белковая недостаточность ведет к ухудшению функций пищеварительной (особенно печени и поджелудочной железы), эндокринной, кроветворной и других систем организма, атрофии мышц. Нарушается усвоение других пищевых веществ, что сопровождается соответствующими осложнениями, например гиповитаминозами. Снижается работоспособность и сопротивляемость к инфекциям. Замедляется выздоровление при различных заболеваниях, в частности заживление ран после операций и травм. Оптимизация пищевых рационов больных Для оптимизации пищевых рационов больных, особенно при госпитализации в отечественной диетологии, разработаны смеси белковые композитные сухие с высоким содержанием легкоусвояемых полноценных белков. В практику лечебного питания данные продукты вошли как высокоценные и относительно дешевые источники белка, выпускаемые отечественной пищевой промышленностью в соответствии с Национальным стандартом ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетиче- Для полного усвоения белка пищи содержание в нем аминокислот должно отвечать определенным соотношениям, т. е. быть сбалансированным, так как недостаток даже одной аминокислоты снижает активность включения других в синтез белков организма. ского (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие». В докладе «Совместная программа ФАО/ВОЗ/УООН и ВОЗ „Энергия и белок“» (Серия технических докладов 724) обобщены исследования значения энергии и белка в пищевом рационе человека для поддержания функционирования организма на достаточном уровне. Этот доклад представляет коллективное мнение международной группы экспертов о влиянии содержания белка в пищевых продуктах при проведении диетотерапии на качество питания, методах оценки биологической ценности и усвояемости белка, а также необходимости коррекции диет в связи с имеющимся фактически качественным и количественным дефицитом белка в пищевых продуктах. Представлен метод применения корректировки состава диеты, определяющий адекватность энергетической емкости рациона питания в сопоставлении со средней потребностью в энергии и уровнем достаточной усвояемости белка. Определены безопасные уровни потребления белка. В Российской Федерации исследования эффективности бел35 ПРАКТИКУМ ны для белковой коррекции лечебных рационов. Смеси белковые композитные сухие – групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р.51740-2001 «Технические условия на пищевые продукты. Общие требования к разработке и оформлению» для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при приготовлении готовых диетических блюд: • • 36 ковой коррекции как метода оптимизации пищевого рациона проведены в Научно-исследовательском институте питания РАМН в рамках научно-исследовательской работы «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях». Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН в рамках проведенного исследования показал высокий уровень социально–экономической и медицинской эффективности применения метода белковой коррекции пищевых рационов с применением смеси белковой композитной сухой «Дисо» «Нутринор» в учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и лечебно-профилактических учреждениях. Наиболее эффективным методом оптимизации лечебных рационов питания, обеспечивающих высокий биологический эффект и пищевую ценность диет, является белковая коррекция. С целью определения группы продуктов, которые могут быть введены в состав готовых диетических блюд для проведения белковой коррекции пищевого рациона, направленной на повышение биологической ценности пищевых рационов, рекомендуется использовать Национальный стандарт ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» в • смеси – определяют конкретную форму изготовления и применения пищевого продукта в технологическом процессе; белковые – требование к составу смеси, так как коррекция лечебных рационов проводится по содержанию белка при этом смесь характеризуется повышенным содержанием пищевого белка, как основного компонента; композитные – в состав смеси могут входить другие ингредиенты (углеводы, в т .ч. мальтодекстрины, Белковая недостаточность ведет к ухудшению функций пищеварительной (особенно печени и поджелудочной железы), эндокринной, кроветворной и других систем организма, атрофии мышц. Нарушается усвоение других пищевых веществ, что сопровождается соответствующими наслоениями, например гиповитаминозами. Снижается работоспособность и сопротивляемость к инфекциям. качестве документа, определяющего общие требования к качеству и безопасности данной группы пищевых продуктов. Введение в нормативноправовые акты, в том числе Приказ МЗСРРФ № 2 от 10.01.2006, термина «смеси белковые композитные сухие» позволило определить группу пищевых продуктов, которые могут быть использова- • жиры, витамины, микроэлементы и т. д.); сухие – характеристика вида пищевого продукта, определяющая стандартный вариант использования в качестве компонента приготовления готовых блюд. ПД // Выводы анализа Представленный анализ позволил сформировать основные принципы оптимизации пищевого рациона: • • 1 зима 2011 Наиболее эффективным методом оптимизации лечебных рационов питания, обеспечивающим высокий биологический эффект и пищевую ценность диет, является белковая коррекция. Соблюдение требований к пищевой ценности (калорийности и содержанию основных пищевых веществ) рационов. Обязательная коррекция пищевой ценности рациона путем включения 10-20 % легкоусвояемого полноценного белка из смесей белковых композитных сухих в состав диетических блюд в процессе их приготовления. При выявлении развития белково-энергетической недостаточности у определенных пациентов необходимо проведение индивидуальной диетотерапии с расширением объема включения специализированных продуктов питания, в том числе смесей белковых композитных сухих, в составе которых белки могут быть представлены смесью белков молока (казеина и/или белков сы- воротки молока) и/или изолята соевого белка в зависимости от клинической ситуации. Белковая коррекция пищевого рациона приводит в соответствие с требованиями нормативных документов качество диетических блюд и обеспечивает организацию оптимального и сба- лансированного питания в стационарах. Разработка новых технологических подходов к оптимизации пищевого рациона лечебного питания позволяет гарантировать повышение эффективности и качества оказанной медицинской услуги. // ПД 37
