Желудочковые нарушения ритма: связь с уровнем триптофана „

Е.В. Зуховицкая,
Гродненский государственный медицинский университет
Желудочковые нарушения
ритма: связь с уровнем
триптофана
„ ВВЕДЕНИЕ
Особенно неблагоприятным осложнением у больных с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН) являются желудочковые нарушения
ритма (ЖНР), которые, с одной стороны, являются фактором риска внезапной аритмической смерти, с другой стороны – непосредственной
причиной развития и прогрессирования с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1,2]. Это побуждает к поиску новых маркеров
электрической нестабильности миокарда как электрических, так и биохимических. В этой статье мы сосредоточили внимание на роли триптофана (Trp).
Существуют доказательства роли триптофана и его метаболитов в
регуляции кардиоваскулярной системы и его участие в электрофизиологических процессах. Снижение поступления триптофана приводит к
снижению вариабельности сердечного ритма, что, как известно, является неблагоприятным прогностическим маркером развития сердечнососудистых заболеваний и событий [ 5].
Секретируемый Т-хелперами I типа (Th-1) интерферон-γ стимулирует деградацию триптофана с образованием кинуренина и других метаболитов.
В экспериментальной аритмологии метаболиты триптофана
L-кинуренин, 3-гидроксикинуренин, ксантуреновая и хинолиновая кислоты в концентрации 10-6-10-3 моль/л вызывали брадикардию, хинолиновая и ксантуреновая кислота в ряде случаев – и минутную остановку
сердечной деятельности. 3-гидроксиантраниловая кислота в концентрации 10-5 и 5х10-5 моль/л способствовала активации эктопических
очагов (экстрасистолии и пароксизмы тахикардии), а кинуреновая кислота в концентрации 10-6-10-3 моль/л не оказывала влияния на электрофизиологические процессы в миокарде. Экспериментальные данные
подтверждаются и клиническими наблюдениями: повышение уровня
кинуренина наблюдали при брадиформе фибрилляции предсердий,
синдроме слабости синусового узла, хронических атриовентрикулярных блокадах. Причем коррекция межуточного обмена триптофана и
50
Исследования
нормализация накопления кинуренина сопровождалась стабилизацией электрофизиологического состояния миокарда в эксперименте, а в
клинике отмечалась положительная динамика [3, 4]. Таким образом, на
Целью настоящего
основании вышеприведенных данных можно предполагать, что триписследования
тофан и его метаболиты принимают участие в регуляции кардиоваскуявилось выявление
лярной системы и аритмогенезе.
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 150 пациентов с ИБС, ИКМП, ДКМП с различной стадией ХСН (группа 1), группу контроля (группа 2) составляли больные ИБС с
отсуствием признаков ХСН, ФВ>50% (n=18).
Разделение на подгруппы выполнено по:
1. признаку наличия (отсутствия) у пациента хотя бы одного из нижеперечисленных желудочковых нарушений ритма либо их сочетания: одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)
>30 в час, полиморфная ЖЭС, парная ЖЭС, групповая ЖЭС, пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ).
2. уровню триптофана (по нижнему квартилю, определенному для
всей выборки).
Больные обследованы с помощью суточного мониторирования ЭКГ
на предмет наличия у них желудочковых нарушений ритма с использованием системы «Кардиотехника 04АД». Определение триптофана в
плазме крови проводили с помощью ион-парной ВЭЖХ с детектированием по флуоресценции.
73,1%
80,0%
взаимосвязи уровня
Trp и ЖНР у больных
с ХСН ишемической
этиологии (ИКМП)
и дилатационной
кардиомиопатией
(ДКМП).
0 (контроль)
1 (ДКМП)
70,0%
2 (ИКМП)
3 (ИБС)
ЖЭС>30/ час
ЖЭС_пол
8,7%
ЖЭС_пар
Рисунок 1
Частота и спектр ЖНР у больных ХСН
«Кардиология в Беларуси» № 5 (06), 2009
18,4%
17,6%
0,0%
0,0%
ЖЭС<30/ час*
34,6%
34,6%
12,8%
4,3%
10,0%
26,7%
21,7%
26,9%
20,0%
19,2%
17,8%
17,4%
20,0%
13,0%
30,0%
26,7%
40,0%
28,9%
40,8%
51,1%
36,0%
50,0%
51,1%
46,2%
60,0%
51
ЖЭС_гр
ПЖТ
Желудочковые нарушения ритма: связь с уровнем триптофана
Tаблица 1
Результаты описательной статистики по уровню триптофана (мкмоль/л) в плазме крови для всей
выборки
Среднее (M)
Мин.
Макс.
24,8
0,94
114,60
Нижний.
кварт.
9,26
Верхний.
Кварт.
36,39
Станд. откл.
20,34
Применялись следующие методы статистической обработки: методы
описательной статистики, методы корреляционного анализа Спирмена,
расчет отношения шансов (ОШ). Результаты отражены в виде M±SD, где
M – среднее арифметическое значение, SD – стандартное (среднее квадратичное) отклонение. Уровень p<0,05 принимался за статистически
значимый.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из рис. 1, у подавляющего количества больных ДКМП,
ИКМП и ИБС регистрировались желудочковые нарушения сердечного
ритма. Прогностически неблагоприятные ЖНР наиболее характерны
для больных ДКМП и ИКМП, однако в первую очередь – для больных
ДКМП, и почти в 2 раза реже – у больных ИБС.
Больных обеих групп распределили в соответствии со значением
Trp, соответствующего нижнему квартилю, определенному для всей выборки (9,26 мкмоль/л), в зависимости от наличия или отсутствия у них
при проведении суточного мониторирования хотя бы одного из вышеперечисленных ЖНР либо их сочетания (рис. 2).
90%
58(80,6%)
80
63(65,6%)
70
60
50
TRP>25%
40
30
20
33(34,4%)
TRP<25%
14(19,4%)
10
0
Отсутствие
желудочковых
аритмий
Наличие
желудочковых
аритмий
Рисунок 2
Уровень триптофана в плазме крови в зависимости от желудочковых нарушений ритма
52
Исследования
Таблица 2
Распределение больных по уровню Trp (мкмоль/л) в зависимости от наличия или отсутствия ЖНР
(по нижнему квартилю для всей выборки)
Уровень
Trp
Ниже нижней
квартили
Выше нижней
квартили
Одно из
ЖНР
ЖЭС>30
час
+
–
+
–
Парные и
Группов.
ЖЭС
+
–
31
14
13
26
14
65
58
18
109
18
Полиморф.
ЖЭС
+
–
+
–
31
26
19
10
15
103
47
74
12
73
Как показано на рис. 2, у 58 пациентов (80,6%) со значением Trp, превышающим соответствующее нижней квартили (Trp>9,26 мкмоль/л), наблюдалось отсуствие желудочковых аритмий и у 63 пациентов (65,6%)
регистрировались желудочковые аритмии по результатам суточного
мониторирования ЭКГ. 14 пациентов (19,4%) с отсуствием ЖНР имели
уровень Trp ниже значения нижней квартили, определенной для всей
выборки, и у 33 пациентов (34,4%) со значением Trp<9,26 мкмоль/л регистрировались ЖНР, эти различия были достоверны (точный Фишера
двухсторонний р=0,0379).
Как видно из табл. 2, у больных со значениями Trp ниже значения,
соответствующего нижней квартили, шансы развития одного из ЖНР
были в 2,0 раза выше, чем у пациентов со значениями Trp, выше нижней квартили: (ОШ 2,0 (95%ДИ от 1,0 до 4,1), p<0,05); Хи-квадрат =3,6,
(р=0,02), точный односторонний Фишера (p=0,004).
В отношении отдельных видов желудочковых аритмий шансы развития ЖЭС >30 час были в 3,0 раза выше у больных со значениями Trp
ниже значения нижней квартили (ОШ 3,0 (95%ДИ от 1,3 до 7,0), p<0,05);
Хи-квадрат=7,21, (р=0,007), точный двухсторонний Фишера (p=0,01).
В то же время шансы развития парных и групповых ЖЭС были в 2,6
раза выше у больных со значением Trp ниже значения нижней квартили (ОШ 2,6 (95%ДИ от 1,1 до 5,8), p<0,05); Хи-квадрат =5,5, (р=0,02),
точный двухсторонний Фишера (p=0,02). Кроме того, шансы развития
полиморфных ЖЭС были в 2,2 раза выше у больных со значением Trp
ниже 9,26 мкмоль/л (ОШ 2,2 (95%ДИ от 1,1 до 4,3), p<0,05); Хи-квадрат
=4,7, (р=0,03), точный двухсторонний Фишера (p=0,03). Шансы развития
ПЖТ у пациентов со значениями Trp ниже 9,26 мкмоль/л были в 4 раза
выше, чем у больных, у которых уровнь Trp выше этого значения (ОШ 4,0
(95%ДИ от 1,5 до 11,2), p<0,05); Хи-квадрат =8,0, (р=0,004), точный двухсторонний Фишера (p=0,008).
После проведения корреляционного анализа между частотой ЖНР
и уровнем Trp выявлено: отрицательная корреляция между содержанием Trp в плазме крови и парными и групповыми ЖЭС (r=-0,19и r=-0,26,
p<0,02), а также ЖЭС>30 час (r=-0,20,p=0,0001).
«Кардиология в Беларуси» № 5 (06), 2009
53
ПЖТ
Желудочковые нарушения ритма: связь с уровнем триптофана
„ ВЫВОДЫ
1. Уровень триптофана в плазме крови значимо коррелирует с наличием желудочковых нарушений ритма.
2. Между уровнем Trp в плазме крови и частотой ЖНР, а также степенью их тяжести наблюдается отрицательная корреляционная связь.
3. Шанс возникновения полиморфных ЖЭС в 2,2 раза выше, а пароксизмальных желудочковых тахикардий – в 4 раза выше при уровне
триптофана 9,26 мкмоль/л и ниже этого значения, по сравнению с
пациентами с более высокими значениями триптофана.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Blair J.E., Manuchehry A., Chana A. et al. Prognostic markers in heart failure: congestion,
neurohormones, and the cardiorenal syndrome // Acute Card. Care. - 2007. – Vol. 9, № 4. P. 207-213.
2. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Am.J.Cardiol. 1984;
54:14:3D-8D.
3. Catecholaminergic neurons in the rat intrinsic cardiac nervous system / J. Slavíková [et al.] //
Neurochem. Res. – 2003. – Vol. 28, № 3-4. – P. 593-598.
4. Rudzit, V.K. Participation of kynurenine and its derivatives in disorders of the cardiac rhythm
/ V.K. Rudzit, G.O. Silenietse, I.B. Irgenson // Biull. Eksp. Biol. Med. – 1986. – Vol. 102, № 12. –
P. 719-721.
5. Tryptophan depletion affects heart rate variability and impulsivity in remitted depressed
patients with a history of suicidal ideation / L. Booij [et al.] // Biol. Psychiatry. – 2006. – Vol. 60,
№ 5. – P. 507-514.
54