Поздний гестоз беременных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Акушерство
Модуль №
4
Содержательный модуль №
9
Тема занятия
Ранние гестозы. Гипертонические
расстройства
при
беременности.
Преэклампсия. Эклампсия.Показания,
противопоказания,
условия
и
технические
особенности
оперативних
вмешательств
в
акушерстве.
Курс
6
Факультет
Медицинский
1
I. Научно - методическое обоснование темы
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой гестозов , уровнем
материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отсутствием
единой точки зрения на патогенез , лечение и профилактику этой грозного
акушерской патологии. Частота гестозов за последние годы не имеет
тенденции к снижению и составляет в среднем до 10 % от числа всех родов.
Более того, в последние годы есть тенденция к увеличению частоты тяжелых
форм гестозов .
Поздние гестозы беременных остаются одной из актуальных проблем
современного акушерства, во многом определяя структуру материнской и
перинатальной смертности. Частота беременностей и родов , осложненных
поздним гестозом , в Украине варьирует от 10 до 15%. Существует очевидная
тенденция к увеличению частоты сложных форм гестозов , определяющие
структуру материнской смертности. В структуре материнской смертности
они занимают 3-4 места .
Поздние гестозы играют также значительную роль в структуре
перинатальной смертности. По сравнению с перинатальной смертностью в
целом в Украине ( 14,8-16,5 %) при гестозах она составляет , по данным
разных авторов , от 32 до 52%.
Анализ случаев материнской смертности от гестозов свидетельствует, что,
учитывая достаточную изученность этой проблемы, во многих случаях
женщины погибают от организационных и профессиональных ошибок
медицинского
персонала
не
только
акушерско-гинекологического
подразделений, но и участковой терапевтической сети, станций скорой и
неотложной помощи и т.д.. Следовательно, знание проблем гестозов
необходимо врачу любой специальности .
II. Конкретные цели
Для формирования умений студент должен знать :
1 ) современные взгляды на этиологию и патогенез гестозов беременных
2 ) классификацию ранних гестозов ;
3 ) клинику ранних гестозов ;
4 ) методы ранней диагностики гестозов ;
5 ) основные принципы и методы лечения ранних гестозов ;
2
6 ) профилактика осложнений и реабилитацию ;
7 ) принципы диспансерного наблюдения за беременными.
8 ) классификацию поздних гестозов ;
9 ) патогенез поздних гестозов ;
10 ) клинику поздних гестозов ;
11 ) методы оценки тяжести поздних гестозов ;
12 ) принципы врачебной тактики при поздних гестозов ;
13 ) осложнения поздних гестозов , их профилактику.
В результате проведенного занятия студент должен уметь :
1 ) выявлять группы повышенного риска развития гестоза ;
2 ) проводить диагностику ранних гестозов ;
3 ) объективно оценивать сложность гестоза, знать и владеть простыми
скрининговыми методами дополнительного обследования ;
4 ) назначить дополнительные методы обследования , интерпретировать их ;
5 ) уметь составить план индивидуального обследования и лечения;
6 ) проводить профилактику осложнений и реабилитацию их.
7 ) своевременно выявлять группу риска возникновения гестоза ;
8 ) проводить диагностику поздних гестозов ;
9 ) определить степень тяжести поздних гестозов ;
10 ) назначать лечение больным с поздними гестозами ;
11 ) оказать первую врачебную помощь больным с тяжелыми формами
поздних гестозов ;
12 ) проводить медицинскую реабилитацию женщин , перенесших поздний
гестоз .
3
ІІІ.Базовый уровень знаний
1 . Диагностика беременности в ранние сроки ( вероятные, сомнительные и
достоверные признаки беременности).
2 . Уметь собирать анамнез.
3 . Проведение общего и специального осмотра беременной .
4 . Определение срока беременности и предполагаемых родов , массы плода.
5 . Анализ лабораторных и инструментальных исследований, основных
показателей гомеостаза.
6 . Механизмы центральной и местной регуляции гемодинамики.
7 . Механизмы регуляции водно - электролитного, углеводного, липидного,
белкового обменов , кислотно - щелочного состояния .
8 . Диагностика беременности при поздних сроках.
9 . Оценка состояния плода.
10 . Механизмы центральной и местной регуляции гемодинамики, включая
сосудистые , внутренние и внешние сосудистые факторы, характеристику
микроциркуляции и механизмы развития отечного синдрома , виды и степени
коагулопатий , ДВС- синдром.
11 . Механизмы регуляции водно - электролитного, углеводного, жирового,
белкового обменов , кислотно - щелочного состояния .
ІV. Содержание учебного материала
Ранний гестоз беременных проявляется в виде форм, которые часто
встречаются (рвота беременных и сопутствующий птиализм), и редких форм
(дерматоз беременных, хорея, тетания, острая желтая дистрофия печенки,
остеомаляция беременных).
Рвота беременных являет собой сложный клинический синдром. Акт рвоты одно из проявлений заболевания, при котором развиваются диспептические,
секреторные, чувствительные, сосудистые и другие расстройства. За
степенью тяжести различают легкую (до 5 раз в сутки), среднюю (от 5 до 10
раз) и тяжелую (больше 10 раз в сутки) рвоту беременных. Следует заметить,
что в 50% беременных в ранних сроках отмечается "утренняя рвота", которая
не имеет токсичный характер и не нуждается в медикаментозной коррекции.
4
При определении тяжести заболевания определяют частоту рвоты, общее
состояние больной, кривую массы тела, температуру, степень
обезвоживания, пульс, артериальное давление, удельный вес мочи, диурез,
наличие ацетонурии, картину крови и др.
При легкой степени рвоты нормализация режима беременной женщины
позволяет избежать госпитализации в стационар. Рекомендуется коррекция
пищевого рациона (дробно - 5-6 раз в сутки - питание, обильное питье, "сухая
диета" - крутые яйца, поджарист белый хлеб, печеный картофель),
витаминотерапия.
Госпитализация показана при рвоте беременных среднего и тяжелого
степеней. При наличии показаний к медикаментозному лечению на фоне
нейролептических и противорвотных средств проводится соответствующая
коррекция
обезвоживания,
нарушенного
электролитного
баланса,
реологичних свойств крови, дефицита витаминов, микроэлементов, и др.
Оценка степени тяжести рвоты беременных включает в себя клинические
проявления и результаты лабораторных исследований: наличие или
отсутствие аппетита, саливация, тошнота, рвота и ее интенсивность, частота
пульса, систолическое артериальное давление, воздержание от еды,
снижения веса: тела, сухость кожи, величина диуреза, наличие ацетона в
моче, желтушность склеры и кожи, субфебрильная температура.
Лекарственные средства вводятся только парентерально, к появлению
стойкой способности задерживать еду. Наиболее распространенными
нейролептическими и противорвотными препаратами является аминазин (1
мл 2,5% раствора 1-2 раза в сутки в/м или внутривенно капельно),
дроперидол (0,5-1 мл 0,25% раствора 1-3 раза в сутки в/м). Инфузионная
терапия включает в себя поликомпонентные смеси (5% раствор глюкозы 400,0 мл, физраствор, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамину, 50 мг
рибофлавину, 50 мг пиридоксину, 300 мг аскорбиновой кислоты). Эти
врачебные смеси вводят через 2-3 дня. В перерывах между ними ежедневно
назначают внутривенно инъекции глюкозы (20 мл 40% раствора) вместе с
витамином С (2-4 мл 5% раствора).
Одним из эффективных средств, что применяется при рвоте беременных,
является церукал, кроме того, этот препарат является регулятором функции
желудочно-кишечного тракта, вводится в/м или внутривенно по 10-20 мг (1-2
ампулы) на сутки. Рекомендуется включать в комплекс лечение альфатокоферол (вит. Е) в виде 30% масляного раствора по 1,0 мл внутримышечно
на протяжении 3-6 дней.
5
Как средство уменьшения или устранения обезвоживания и интоксикации
беременные применяют солевые растворы и растворы аминокислот.
Количество раствора должно совпадать с объемом жидкости, потерянной с
рвотными массами и мочой. Терапию продолжают к стойкому улучшению
самочувствия, прекращение рвоты, повышения массы тела. Как правило,
частота рвоты уменьшается уже на 2-3 день лечения. После прекращения
рвоты медикаментозную терапию продолжают еще 3-4 дня, потом
беременную оставляют еще на 2-3 сутки в стационаре, полностью прекратив
лечение.
С успехом используют фитопрепараты. В последние годы в лечении гестоза
используют хофитол - растительный препарат, который является
гепатопротектором, антиоксидантом, диуретиком.
Совместно с фармакологическими методами лечение применяют и другие
нетрадиционные методы влияния: иглорефлексотерапия, гипноз, центральная
электроаналгезия, гомеопатическая терапия и другие.
В ряде случаев приходится досрочно перерывать беременность в интересах
матери. Показанием к этому является отсутствие эффекта от лечения в
течение 7- 10 дней, угрожающие состояния жизни матери: наличие желтухи и
ацетона в моче, непрекращающаяся рвота, длительный субфебрилитет,
значительная тахикардия, прогрессирующее исхудание, протеинурия,
цилиндрурия.
Слюнотечение достаточно часто сопровождает рвоту беременных, но может
быть самостоятельным проявлением раннего гестоза беременных. Саливация
бывает умеренной и значительной. Умеренное слюнотечение мало
отражается на общем состоянии беременной. При выделении за сутки 1 л
слюны и больше возникает мацерация кожи и слизевой оболочки губ,
снижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается
сон, развивается обезвоживание.
Лечение. Полоскание рта настоями шалфея, ромашки, или раствором
ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропина сульфат по
0,0005 граммов вовнутрь или по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно дважды
на день. Кожу вокруг рта смазывают вазелином. Слюнотечение поддается
лечению, беременность развивается нормально.
Профилактикой раннего гестоза беременных является своевременное
выявление женщин с риском относительно развития раннего гестоза, их
6
оздоровления, лечения сопутствующей патологии, ранняя постановка на учет
по беременности.
Поздний гестоз беременных (ПГВ) - это симптомокомплекс полиорганной и
полисистемной недостаточности, который возникает во время беременности,
в основном во II ее половине. Характеризуются триадой симптомов (ЕРНгестоз):
артериальная гипертензия (Н - hypertensia);
·протеинурия (Р - proteinuria);
отеки (Е - edema).
Поздний гестоз беременных встречается от 7 до 16% среди всех беременных.
Главными звеньями патогенеза позднего гестоза является:
1)
генерализованный спазм сосудов;
2)
гиповолемия;
3) нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови,
свойств агрегаций клеток крови, - гемоконцентрация);
развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови;
5)
постгипоксичкие метаболические нарушения;
6) синдром
полиорганной
функциональной
недостаточности.
Результатом этих изменений является гипоксия, которая приводит к
нарушению функций жизненно важных органов (мозг, печенка, почки). Эти
же изменения способствуют уменьшению маточно-плацентарного
кровообращения, которое является главной причиной развития плацентарной
недостаточности.
Классификация
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БЕРЕМЕННЫХ:
Хроническая гипертензия
Гестационная гипертензия
Транзиторная
Хроническая
7
Преэклампсия/эклампсия
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Эклампсия
Сочетанная преэклампсия
Гипертензия неуточнённая
Хроническая гипертензия - гипертензия, которая наблюдалась до
беременности или возникла (впервые обнаруженная) до 20 недель
беременности.
Гестационная гипертензия - гипертензия, которая возникла после 20 недель
беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов.
Преэклампсия - гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности
в сочетании с протеинурией.
Протеинурия - содержание белка 0,3 граммов/л в средней порции мочи,
собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция белка 0,3
граммов за сутки
Сочетанная преэклампсия - появление протеинурии после 20 недель
беременности на фоне хронической гипертензии.
Транзиторная (преходящая) гестационная гипертензия - нормализация
артериального давления у женщины, которая перенесла гестационную
гипертензию, на протяжении 12 недель после родов (ретроспективный
диагноз).
Хроническая гестационная гипертензия - гипертензия, которая возникла
после 20 недель беременности и сохраняется через 12 недель после родов.
Эклампсия - судорожное
преэклампсией
нападение
(нападения)
у
женщины
из
Гипертензия неуточненная - гипертензия, обнаруженная после 20 недель
беременности, при условии отсутствия информации относительно
артериального давления (АО) до 20 недель беременности. Гипертензию,
связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени
8
тяжести на основании диастолического давления, которое больше
характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от
эмоционального состояния женщины меньше изменяется, чем систолическое.
Для определения объема лечения также используют диастолическое
давление.
В литературе приводятся данные еще об одной клинической форму гестоза HELLP-синдром. HELPP-синдром - это (Н) -микроангиопатическая
гемолитическая анемия, elevated liver ferments - повышенная концентрация
ферментов печенки в плазме крови; Low platelet (LP) - снижение уровня
тромбоцитов. Частота заболевания в перинатальных центрах составляет 1
случай на 150-300 родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а
перинатальная - 79%. Патофизиологические изменения при HELLP-синдроме
происходят преимущественно в печенке. Сегментарный вазоспазм приводит
к нарушению кровотока в печенке и растяжению глиссоновой капсулы (боли
в верхней области живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает
повышение трансаминаз.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Классификация
1.По уровню артериального давления
Артериальная гипертензия
Систолическое АД
Диастолическое АД
1 степень (лёгкая)
140- 159
90 -99
2 степень ( умеренная)
160- 179
100- 109
3 степень (тяжёлая)
> 180
> 110
Изолированная
систолическая
>140
<90
2.
По поражению органов мишеней
I стадия
Объективные
отсутствуют
признаки
органического
поражения
органов-мишеней
9
II стадия
Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней без
клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:
гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии);
генерализованое или локальное сужение артерий сетчатки;
микроальбуминурия, или протеинурия, или небольшое
концентрации креатинина, в плазме крови (до 177 мкмоль/л)
увеличение
IIІ стадия
·
Есть объективные признаки органического поражения органовмишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны или
нарушения функции:
сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIА стадии или выше;
мозга - мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная
энцефалопатия, сосудистая деменция;
сетчатки - кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диску зрительного
нерва или без него;
почек - концентрация креатинина в плазме крови > 177 мкмоль/л;
сосудов - аневризма аорты
Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят
на основании:
анамнестических данных относительно повышения АД > 140/90 мм рт. ст. к
беременности та/или определение АД > 140/90 мм рт. ст. в состоянии покоя
дважды с интервалом не менее 4 час. или > 160/110 мм рт. ст. одноразово в
сроке до 20 недель беременности.
Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска
относительно
развития
прееклампсии, преждевременного отслаивания плаценты, задержки роста
плода, а также других материнских и перинатальных осложнений.
Вопрос относительно возможности вынашивания беременности решается
совместно
10
акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных
обследования и информации о предыдущем ходе основного заболевания.
Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель):
1) тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия 3 степени за ВООЗ) - АД
> 180/110 мм рт. ст..;
2) вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органовмишеней:
сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность)
мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические приступы,
гипертензивная энцефалопатия);
сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);
почек(почечная недостаточность);
сосудов (аневризма аорты);
злокачественный ход гипертензии (диастолическое АД > 130 мм рт. ст.,
изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).
Показания к прерыванию беременности в позднем сроке:
злокачественный ход артериальной гипертензии;
аневризма аорты;
острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только
после стабилизации состояния больной);
-раннее присоединение преэклампсии, которая не поддается интенсивной
терапии.
Способом прерывания беременности в позднем сроке по перечисленным
выше показаниями является абдоминальное кесарево сечение.
Профилактика развития преэклампсии .
Ацетилсалициловая кислота 60 - 100 мг/доб., начиная с 20 недель
беременности. Препараты кальция 2 грамма/сут. (в пересчете на
элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности. Включение к
рациону питания морских продуктов с высоким содержанием
11
полиненасыщенных жирных кислот. Не следует ограничивать употребления
кухонной соли и жидкости.
Показание к госпитализации:
-
присоединение преэклампсии;
неконтролированная тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;
появление или прогрессирование изменений на глазном дне;
·нарушение мозгового кровообращения;
·коронарная патология;
сердечная недостаточность;
нарушение функции почек;
задержка роста плода;
угроза преждевременных родов.
Лечение артериальной гипертензии.
Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией,
которые к беременности получали постоянную антигипертензивную
терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза
беременности отменяют. Препараты, которым присущий синдром отмены (3адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно. В последующем за
беременной тщательным образом наблюдают и информируют ее о
необходимости ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях. Не
исключается возможность возвращения к постоянной антигипертензивной
терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности.
Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во
время беременности с хронической АГ есть диастолическое давление > 100
мм рт. ст. Цель антигипертензивной терапии во время беременности стойкое поддержание диастолического АД 80 - 90 мм рт. ст. У беременных с
гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением
систолического АД целью лечения является стабилизация последнего на
уровне 120 - 140 мм рт. ст. (не ниже 110!).
Немедикаментозные средства лечения беременные с хронической АГ
включают
охранительный режим (исключение значительных психологических
нагрузок, поддержка семьей, рациональный режим труда и отдыха,
двухчасовый отдых днем в положении лежа, желательно на левом боку,
после 30 недель);
12
рациональное питание (суточный калораж до 20 недель 2500 - 2800, после 20
недель - 2900 - 3500 ккал, повышенное содержание белка и
полиненасыщенных жирных кислот, ограничение животных жиров,
холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);
-психотерапию (по показаниям);
лечебную физкультуру (по показаниям).
Не рекомендуется:
ограничение потребления кухонной соли и жидкости
уменьшение лишней массы тела до завершения беременности
· физические нагрузки.
Медикаментозное лечение
Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности
является
аметилдофа из-за доказанной безопасности для плода, в т.ч. и во II триместре.
Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае
внутривенного или сублингвального применения или при больших дозах.
Внезапная или избыточная гипотензия может приводить к снижению
маточно-плацентарно-плодовой перфузии, а следовательно к дистресу плода.
Косвенные действия (отеки голеней, боль, ощущения прилива крови,
гиперемия кожи, особенно лица, тахикардия, головокружение) больше
присущи короткодействующим формам препарата и наблюдаются, обычно, в
начале лечения. Следует помнить, что одновременное применение
нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролированной
гипотензии, опасному подавлению нервно-мышечной функции.
Бета-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и
новорожденного редко. Проявлениями этого влияния является задержка
внутриутробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, угнетение
дыхания. Гидралазин (дигидралазин) раньше очень широко применяли во
время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее
время появляются все больше сообщений о неблагоприятном влиянии на
новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточная эффективность при
хронической гипертензии, особенно в случае монотерапии. Не имеет
тератогенного действия. Побочные эффекты - тахикардия, головная боль,
отек слизистой оболочки носа. Диуретики препятствуют физиологичной
13
задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности. Таким
образом ,они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптимального. Особенно
опасным это становится в случае наслоения прееклампсии, одним из
основных патогенетических механизмов которой есть гиповолемия.
Следовательно, как средства базисной антигипертензивной терапии
диуретики во время беременности не применяют. Лишь у больных с АГ и
сердечной недостаточностью или почечной патологией возможно назначение
диуретиков (преимущественно тиазидних). Фуросемид в ранние сроки
беременности может действовать эмбриотоксически.
Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АД
благодаря
общеседативному действию. Применяют при наслоении тяжелой
преэклампсии,
развитию эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений.
Родоразрешение.
Если не развилась преэклампсия и гипертензия является контролируемой,
беременность продолжают к физиологичному сроку родов. В случае
присоединения преэклампсии избирают тактику в соответствии с ее
тяжестью. В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят
через естественные родильные пути. Во время родов обеспечивают суровый
контроль АД и сердечной деятельности роженицы, мониторинг состояния
плода. Медикаментозную анитигипертензивную терапию начинают, если АД
> 160/110 мм рт. ст., причем желательно не снижать АД менее 130/90 мм рт.
ст.
Целесообразным является обезболивание родовой деятельности в I и II
периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод
выбора обезболивания -эпидуральная анестезия. В случае невозможности
проведения
эпидуральной
анестезии
применяют
ненаркотические
аналгетики, седативные средства, фентанил.
Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии наличия: неконтролированной тяжелой гипертензии;
поражении органов-мишеней;
задержке внутриутробного развития плода тяжелой степени.
14
При условии необходимости родоразрешения больной в сроке до 34 недель
беременности проводят подготовку сурфактантной системы легких плода
глюкокортикостероидами.
Применения эргометрина и его производных у больных АГ противопоказано.
В послеродовом периоде обеспечивают тщательное наблюдение терапевтом,
ежедневный контроль АД, обзор глазного дна, определение протеинурии,
Исследования
крови
на
креатинин.
Продолжают
предыдущее
антигипертензивное лечение. Лактацию не исключают.
Отеки беременные
В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и
неустановившиеся гипостатические отеки в виде пастозности в участке
ступни и голеней. Если эта пастозность полностью исчезает после отдыха, то
она не является водянкой беременных. Для водянки беременных характерное
появление стойких отеков на нижних конечностях, наружных половых
органах, а в тяжелых случаях - в участках туловища и лица. В большинстве
случаев водянка возникает во второй половине беременности и отеки
развиваются постепенно.
Различают 4 степени распространения отеков:
I - отеки нижних конечностей;
II - отеки нижних конечностей и стенки живота;
III - отеки нижних конечностей, стенки живота и лица;
IV - общий отек.
Во второй половине беременности нарастания массы тела не должно
превышать 200-350 граммов за 1 неделю. При водянке оно достигает 500-700
граммов. Нужно взвешивать беременную (не реже, чем 1 раз в неделю) и
измерять диурез.
Изменений в деятельности сердца, печенки, почек и других органов, не
наблюдается. Артериальное давление не повышается. Общее состояние
больной не ухудшается, лишь при значительных отеках появляются жалобы
на ощущение тяжести, утомляемость, жажду. Приблизительно в 20%
беременных при несоблюдении режима водянка может перейти в
нефропатию.
15
Лечение заключается в ограничении потребления жидкости (до 700-800 мл на
сутки. Еда должна содержать большое количество витаминов, полноценные
белки (сыр, кефир, отварное мясо, рыба, но др.), углеводы (300-500 граммов
на сутки); употребление жиров ограничивают до 50 грамма на сутки. В
случае появления значительных или небольших, но постоянных отеков,
беременную направляют в стационар. При значительных отеках больной
показаны постельный режим, суровое ограничение жидкости (до 300-500 мл),
разгрузочные дни один раз в неделю. Назначают витамины, внутривенно
глюкозу (20-40 мл 40% раствора), внутрь аммония хлорид (5% раствор, по 1
столовой ложке 3-4 раза в день). Применяют также гипотиазид по 0,025
граммов 1-2 раза в день в течение 3-4 дней, после 2-3-дневного перерыва его
назначают повторно в такой же дозе. В дни принятия гипотиазида
необходимо употреблять калия хлорид по 1 грамм 3 раза в день. После
гипотиазида применяют аммония хлорид или диакарб (Фонурит) по 0,25
граммов 1-2 раза в день. Больным показаны препараты валерианы, настойка
крапивы собачьей и другие средства успокоительного действия.
Преэклампсия беременных
Характерная триада симптомов: отеки, повышение артериального давления,
наличие белка в моче (протеинурия). Однако нередко наблюдаются не три, а
два указаных признака. Постоянным проявлением преэклампсии беременных
является повышение артериального давления, которое возникает в результате
нарушения нервной регуляции сосудистой системы. У больных
преэклампсей, у которых до беременности отмечалась артериальная
гипотензия, повышение артериального давления иногда проявляется тем, что
оно достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом
преэклампсии является повышение артериального давления на 20-30 мм рт.
ст., сравнительно с исходным, неравномерное на каждой конечности.
Протеинурия также принадлежит к самым характерным признакам
преэклампсии. Сначала в моче появляются следы белка, с нарастанием
гестоза протеинурия увеличивается. При длительном спазме сосудов почек
происходит изменение их трофики и, кроме протеина, в моче появляются
гиалиновые, зернистые и даже воскоподобные цилиндры.
16
Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии
Диагноз
Диаст.
Протеинурия Другие признаки
АД,
мм , г/сутки
рт.ст.
Гестационная
90-99
гипертензия
или
легкая прееклампсия
<0,3
—
Прееклампсия
средней тяжести
100-109
0,3-5,0
Отеки на лице, руках.
Иногда головная боль.
Тяжёлая
преэклампсия
>110
>5
Отеки
генерализованные,
значительные
Головная
боль. Нарушения зрения.
Боль в эпигастрии или/и
правом
подреберье
Гиперрефлексия. Олигурия
(<
500
мл/сутки).
Тромбоцитопения.
Эклампсия
>90
<0,3
Судорожный
припадок
(один или больше)
Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более
тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.
Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии
Признаки
Преэклампсия
средней тяжести
Тяжёлая
преэклампсия
0,35-0,45
>0,45
Мочевина, ммоль/л <4,5
4,5-8,0
>8
Креатинин,
мкмоль/л
75-120
>120
олигурия
80-150
<80
Мочевая
ммоль/л
Легкая
преэклампсия
кислота, <0,35
<75
Тромбоциты, 109/л >150
или
17
Преэклампсия чаще возникает у первобеременных в последние месяцы
беременности. Если преэклампсия началась рано и течение ее длительное, то
возможен переход в тяжелую преэклампсию и эклампсию. Наблюдается
отставание развития плода (гипотрофия). Роды нормальные или
осложненные (асфиксия плода, аномалии родовой деятельности,
кровотечения).
Лечение проводят в отделении патологии беременные. Терапию отеков
беременных, преэклампсии I и II степеней проводят в общих палатах
акушерского отделения, а лечение преэклампсии III степени и эклампсии только в специально оборудованных палатах интенсивной терапии или в
реанимационном блоке.
Обязательным при лечении всех форм гестоза беременных является создание
лечебно -охранительного режима: полноценный отдых, сон и лекарственные
средства, которые назначают в зависимости от степени тяжести заболевание
(микстуры Павлова, Шарко, настойку крапивы собачьей, валериану,
триоксазин, реланиум, дроперидол). Основные принципы диетотерапии
таковы же, как при субклинических формах гестоза, однако разгрузочные
дни являются обязательными (2 раза в неделю с ограничением жидкости до
800-1000 мл в сутки).
Легкая преэклампсия. Предоставление помощи зависит от состояния
беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия состояния
беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37
недель возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания.
Определяют
срок
беременности.
Проводят
учебу
пациентки
самостоятельному
мониторингу
основных
показателей
развития
преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков,
регистрация движений плода. Делают общий анализ мочи, определяют
суточную протеинурию, креатинин и мочевину плазмы крови, гемоглобин,
гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмму, АЛАТ и АСАТ,
определение состояния плода (нестрессовый тест по возможности).
Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребления
жидкости и кухонной соли. Показания для госпитализации:
срок беременности больше 37 недель;
появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести;
нарушение состояния плода.
18
В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой
преэклампсии тактика ведения беременности выжидательная. Роды ведут
через естественные родильные пути.
Преэклампсия средней тяжести. Такие беременные подлежат
госпитализации в роддом. При сроке гестации 37 недель и больше показана
плановая госпитализация беременной в стационар II уровня для
родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессе
преэклампсии
или
нарушении
состояния
плода
беременную
госпитализируют в стационар III уровня.
В стационаре проводят первичное лабораторное обследование: общий анализ
крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АЛАТ и АСАТ,
группа крови и резус (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ
мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота плазмы,
электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.
Обязательным является охранительный режим
ограничение физической и психической нагрузки.
-
полупостельный,
Беременная должна придерживаться рационального питания: еда с
повышенным содержанием белков, без ограничения соли и воды,
употреблени продуктов, не вызывающих жажду. Комплекс витаминов и
микроэлементов для беременной, при необходимости назначают препараты
железа.
Если диастолическое АД>100 мм рт.ст. беременной назначают
гипотензивные препараты (метилдофа по 0,25-0,5 граммов 3-4 раза в сутки,
максимальная доза - 3 грамма на сутки; при необходимости добавляют
нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).
За беременной с гестозом проводят динамическое наблюдение:
контроль АД - каждые 6 часов первых суток, в дальнейшем - дважды на
сутки;
·
аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;
·
анализ мочи - ежесуточно;
суточная протеинурия - ежесуточно;
гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АЛАТ и
АСАТ, креатинин, мочевина, - каждые три дня;
19
·
мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частоту
сердечных сокращений, - ежедневно;
оценка биофизического профиля плода (по показаниям);
·
кардиотокография (по показаниям).
При прогрессировании прееклампсии или ухудшении состояния плода
начинают подготовку к родоразрешению. В случае незрелой шейки матки
местно вводят простагландины Е2. Метод родоразрешения в любом сроке
гестации определяется готовностью родовых путей или состоянием плода.
При условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей
простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если шейка матки
достаточно зрелая,то проводят родостимуляцию и роды ведут через
естественные родовые пути.
При условии стабильного состояния беременной и при показателях AД,
которые не выходят за пределы критериев преэклампсии средней степени
тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В
случае ухудшения общего состояния беременной, при появлении признаков
тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких показателях
AД на уровне максимальных, характерных для преэклампсии средней
степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для
профилактики судорог.
Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой прееклампсии
осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из следующих
признаков:
диастолическое АД>110 мм ртст.;
·
головная боль;
·
нарушение зрения;
·
боль в эпигастральном участке или правом подреберье;
·
признаки печеночной недостаточности;
·
олигурия (<25 мл/год);
·
тромбоцитопения (<100т09/л);
·
признаки ДВС-синдрома;
·
повышение активности АЛАТ и АСАТ.
20
Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют к отделению
анестезиологии и интенсивной терапии стационара ИП уровня для оценки
степени риска беременности для матери и плода и выбора метода
родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с
интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.
Необходимы немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.
Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии,
при необходимости контроля ЦВД-центральную вену, для контроля
почасового диуреза - мочевой пузырь. По показаниям проводят
трансназальную катетеризацию желудка.
Лечение. Важным моментом в лечении преэклампсии тяжелой степени
является соблюдение сурового постельного режима, исключения
физического и психического напряжения. В случае необходимости проводят
подготовку родовых путей с помощью простагландинов. Проводят активную
тактику с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления
диагноза. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой преэклампсии не
рекомендуют.
Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но
необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение
гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует
стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст., не
ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и
плацентарного кровотока. Быстрое и резкое уменьшение уровня АД может
вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную
терапию проводят при повышении диастолического давления >110 мм рт.ст.
вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует возобновить
ОЦК.
Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут, при
отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остаётся выше 110 мм
рт.ст.) - дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10
минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт.ст, вводят
40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).
При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10 мг под
язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг
препарата под язык.
21
На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому
развитию гипотензии.
·
Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также
гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% раствора
хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина)
каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному
уровню (90-100 мм рт.ст). При необходимости повторяют внутривенное
введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечный
каждые 2 часа.
Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже, поскольку
препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как
правило, применяют дозы 1,0-3,0 граммов на сутки как монотерапию или в
комбинации с нифедипином 0.5 мг/кг/сут.
Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампеией
можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или
внутримышечный или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. При условии
возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную
терапию проводят с его учетом
В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию
лабеталола с нифедипином, при гипокинетическом - клонидин + нифедипин
на фоне возобновления ОЦК, при эукинетическом - метилдофа + нифедипин.
Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием
используют сульфат магния, который является препаратом выбора для
профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин
возникают в результате недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.
Проводят магнезиальную терапию - введение 4 грамма сухого вещества
сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со
скоростью, которая определяется состоянием больной. Магнезиальную
терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД>130
мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержка концентрации ионов
магния у крови беременной на уровне, нужном для профилактики судорог.
Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 грамма сухого вещества (16 мл 25%-го
раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15
минут (в случае эклампсии - в течение 5 минут). Ввиду того, что
концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное
22
раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до
некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% растворе
хлорида натрия или растворе Рингера. Для этого в стерильный флакон из 34
мл раствора вводят 4 грамма магния сульфата (16 мл 25%-го раствора).
Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 грамм сухого
вещества сульфата магния на час. При такой скорости введения
концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4-8 ммоль/л
(терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью
2 г/ч - через 8 часов, а при скорости 3 г/ч - через 2 часа.
Приведены скорости введения сульфата магния возможные только при
условии нормального диуреза (не менее 50 мл/ч). В случае даже
незначительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить,
постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.
Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят таким
образом: 7,5 граммов сульфата магния (30 мл 25%-го раствора) вводят в
флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или
раствора Рингера. Полученный 3,33% раствор сульфата магния необходимо
вводить через вспомогательную линию капельниц (параллельно
инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно
состоянию беременной - от 1 г/ч (10-капель) до 2 грамма/час (22 кап/мин)
или 3 г/ч (33 кап/мин).
Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами,
необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее
количество жидкости, которая вводится, составляет от 75 до 125 мл за час и
не должна превышать 2500-3000 мл за сутки (35 мл/кг) (с учетом жидкости,
которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).
Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33%
раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы,
которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой конектором или
иглой. При этом основной является линия с инфузионной средой, а линия с
сульфатом магния должна впадать к ней, а не наоборот. Решения
относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение
или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают
на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае
появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение
частоты дыхания до 14 и меньше минуты, притеснения коленных рефлексов,
23
развития AV-блокады). Достаточность дозы сульфата магния определяется
уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности
проводить контроль уровня сывороточного магния, почасово тщательным
образом оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности
сульфата магния, который документируется в истории болезни.
Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне
терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии
комбинации с другими препаратами, особенно из блокаторами кальциевых
каналов. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1
г глюконата кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен
находиться около кровати больной.
Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов, вместе
с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата
магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает
сократительную активность матки.
Критерии окончания магнезиальной терапии:
прекращение судорог;
отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия,
гипертонус, судорожная готовность);
стойкое снижение диастолического артериального давления (90-100 мм рт.
ст.)
нормализация диуреза (>50 мл/год). Противопоказание к магнезиальной
терапии:
гипокальциемия;
угнетение дыхательного центра;
артериальная гипотензия;
· кахексия.
При отсутствии сульфата магния возможно использование диазепама, хотя
существует высокий риск неонатального угнетения дыхания (диазепам
свободно проходит сквозь плацентный барьер). Сначала вводят 10 мг (2 мл)
внутривенно в течение 2 минут в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Если
судороги возобновились или не прекратились - повторяют начальную дозу.
24
При превышении дозы 30 мг за 1 час может возникнуть угнетение или
остановка дыхания у больной! Поддерживающая доза: 40 мг растворяют в
500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и вводят
внутривенно со скоростью 22 мл/час (6-7 капель за минуту). Возможно
внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждых 3-4 часа. Также
возможно введение раствора диазепама в прямую кишку через катетер.
Необходимо проводить инфузионную терапию, придерживаясь сурового
контроля объемов введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен
быть не менее 60 мл/час. Общий объем жидкости, которая вводится, должен
отвечать суточной физиологичной потребности женщины (в среднем 30-35
мл/кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и тому
подобное). Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/час или
почасовый диурез + 30 мл/час.
Препаратами выбора инфузионной терапии до момента родоразрешения
являются изотонические солевые растворы (Рингера). В случае
необходимости возобновления ОЦК оптимальными препаратами являются
растворы гидроксиетилкрохмала 6% или 10%. Гидроксиэтилкрохмал или
декстран следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1.
К инфузионно-трансфузионной программе целесообразно включать
донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии
(показатели белка плазмы <55 граммов/л), нормализации соотношения,
антикоагулянты/прокоагулянт,
которые
являются
профилактикой
кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Тактика родоразрешения. При условии подготовленных родовых путей
проводят амниотомию с последующей стимуляцией родовой деятельности
окситоцином. Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации.
Преимущество отдают родам через естественные родовые пути с адекватным
обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота). При
условии неподготовленной шейки матки и отсутствия эффекта от подготовки
простагландинами, или в случае прогресса гипертензии, угрозы судорожного
припадка, ухудшения состояния плода родоразрешение проводят путем
операции кесарево сечение.
Показанием к плановому кесаревому сечению в случае тяжелой
преэклампсии является прогрессирование преэклампсии или ухудшение
состояния плода у беременной с незрелыми родовыми путями. При
ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов
накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на
25
фоне адекватного обезболивания. В третьем периоде родов - утеротоническая
терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин внутривенно
капельно). Метилергометрин не применяют!
После родов лечение преэклампсии продолжают в зависимости от состояния
женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей.
Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы
антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не раньше, чем
через 48 часов после родов. Если женщина получала два или больше
антигипертензивных препаратов - один препарат отменяют. Магнезиальная
терапия длится не менее 24 часов после родов или после последнего
приступа судорог.
Проводят тщательный контроль инволюции матки. Выписку из родильного
стационара осуществляют после нормализации состояния больной. В случае
отсутствия стабилизации состояния женщину переводят в терапевтическое
отделение. Во время выписки врач акушер-гинеколог проводит с
родильницей беседу по вопросам последующего наблюдения, рационального
питания, режима, контрацепции и планирования следующей беременности.
Эклампсия
Эклампсия - самая тяжелая форма гестоза беременных, которая возникает на
фоне преэклампсии и нефропатии. Самым характерным ее симптомом
являются судороги мышц тела, которые сопровождаются развитием
состояния обморока .Эклампсия может развиться во время беременности
(28%), родов (50%) и после родов (22%). Чаще бывает у пожилых
первобеременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печенки,
почек, нейроендокринними и другими нарушениями. Клинически судорогам
предшествуют усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница,
беспокойство, повышение артериального давления и содержания белка в
моче. Приступы судорог длятся 1-2мин. Различают такие периоды
эклампсии:
1. Предсудорожный - мелкое подрагивание мышц лица, век, опускание
углов рта. Длится 20-30 с.
2. Тонических судорог мышц всего тела - туловище напрягается,
дыхание останавливается, лицо и слизистые оболочки синеют,
наступает состояние обморока. Длительность этого периода составляет
20-30 с. Он очень опасен для матери и плода.
26
3. Клонические судороги проявляются бурным хаотическим
сокращением мышц лица, туловища и конечностей. Длится 20-30 с.
Потом судороги ослабевают, возникает хриплое дыхание, изо рта
выделяется пена, которая, в результате прикусывания языка,
окрашенна кровью.
4. Разрешение припадка - судороги прекращаются, больная еще
некоторое время находится в коматозном состоянии. Сознание
возвращается постепенно; о том, что с ней случилось, больная ничего
не помнит. Длительность комы разная, иногда несколько часов.
Приступы эклампсии нередко сопровождаются повышением температуры
тела, артериального давления, иногда у больной, находящейся в состоянии
комы, появляются новые приступы. Эклампсия может проходить без
судорог, при этом больная сразу впадает в коматозное состояние. Прогноз
при такой форме токсикоза неблагоприятен. Течение эклампсии, которая
началась во время беременности, более тяжелое сравнительно с эклампсией,
которая возникла во время родов. При эклампсии значительно повышается
возбудимость центральной нервной системы, потому всякие внешние
раздражители (яркий свет, шум, громкий разговор, боль) приводят к новому
ее приступу. Во время приступа или после него женщина может умереть.
Главная цель неотложной помощи - прекращение судорог и возобновление
проходимости дыхательных путей.
Первая помощь при развитии приступа эклампсии. Лечение в случае
приступа судорог начинают на месте. Разворачивают палату интенсивной
терапии или госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и
интенсивной терапии. Больную укладывают на ровную поверхность в
положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая
рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, параллельно будут эвакуировать
содержание ротовой полости. При возможности, если сохранено спонтанное
дыхание, вводят воздуховод и проводят ингаляцию кислорода. При условии
развития длительного апноэ немедленно начинают принудительную
вентиляцию маской с подачей 100% кислорода в режиме позитивного
давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в
состоянии комы, вводят мышечные релаксанты (суксаметония бромид 2
мг/кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в
режиме умеренной гипервентиляции.
Параллельно с проведенными мероприятиями по возобновлению адекватного
газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают
27
введения противосудорожных препаратов (сульфат магния - 4 грамма в
течение 5 минут внутривенно, потом поддерживающая терапия 1-2
грамма/час) под тщательным контролем АД и ЧСС. Если приступ
продолжается, внутривенно вводят еще 2 грамма сульфата магния (8 мл 25%
раствора) в течение 3-5 минут. Вместо дополнительного сульфата магния
можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрию
(450-500 мг) на протяжении 3 минут. Если приступ судорог длится свыше 30
минут, это состояние рассматривают как экламптический статус. Если
диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт.ст.), проводят
антигипертензивную терапию. Катетеризуют мочевой пузырь. Все
манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские
манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или
закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!
После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений,
водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового
обмена. Обследования осуществляют после прекращения приступа судорог.
Мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценку клинических
симптомов проводят с обязательной регистрацией в истории родов ежечасно.
Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения
эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического
фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие
проведения других мероприятий. Женщину, которая перенесла эклампсию,
наблюдают в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии, или
организуют индивидуальный пост.
Родоразрешение осуществляют срочно. Если акушерская ситуация не
позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные
родильные пути (екламптический приступ произошл во II периоде родов),
выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу
после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата
магния и антигипертензивной терапии. При условии продолжения приступа
судорог срочное родоразрешение проводят после перевода больной на ИВЛ.
По окончании оперативного вмешательства ИВЛ продолжают до
стабилизации состояния пациентки.
После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием больной.
Магнезиальная терапия должна длиться еще не менее 48 часов.
28
Проводят
наблюдение
за
женщиной,
которая
перенесла
преэклампсию/эклампсию после выписки из родильного стационара. В
условиях женской консультации при участии терапевта проводят
диспансерное наблюдения за женщиной, которая перенесла средней степени
или тяжелую прееклампсию или эклампсию:
патронаж на дому;
консультация профильных специалистов (при необходимости);
комплексное обследование проводят через 6 недель после родов.
V. Материалы для самоконтроля
5.1 Контрольные вопросы
1. Современные взгляды на этиологию и патогенез раннего гестоза
беременных.
2. Назовите и обоснуйте группы беременные с риском развития гестоза.
3. Классификация гестоза беременной (с перечнем форм и степеней тяжести
заболевания).
4. Опишите патогенез и клинику рвоты беременных. Обоснуйте тактику
обследования беременных.
5. Назовите главные принципы лечения рвоты беременных и препараты,
которые используются при этой патологии. Выпишите рецепты
препаратов.
6. Обоснуйте тактику ведения беременные при рвоте разной степени
тяжести.
7. Назовите показание для досрочного прерывания беременности при раннем
гестозе.
8. Клиника, обследование и лечение хореи беременных.
9. Клиника, обследование и лечени, тетании беременных.
10.Клиника, обследование и лечение острой желтой дистрофии печени
беременных.
11.Клиника, обследование и лечение дерматозов беременных.
12.Назовите мероприятия по профилактике раннего гестоза беременных.
13.Дать определение позднего гестоза беременных.
14.Патогенез позднего гестоза.
15.Классификация позднего гестоза (1998).
16.Дайте определение прееклампсии.
17.Факторы риска розвинення ПГВ.
18.Формирование групп риска возникновения позднего гестоза.
29
19.Ведение беременных из группы риска относительно развития позднего
гестоза в женской консультации.
20.Оценка степени тяжести позднего гестоза.
21.Объем обследований при гипертензивных состояниях и отеках у
беременных.
22.Лечение отеков беременных.
23.Лечение гипертензии беременных.
24.Объем обследования при прееклампсии.
25.Лечение прееклампсии легкой и средней степени.
26.Общие требования к ведению больных с тяжелыми формами позднего
гестоза.
27.Первая помощь при развитии судорог и комы.
28.Сроки лечения прееклампсии.
29.Методы родоразрешения при ПГВ.
30.Медицинская реабилитация женщин, которые перенесли поздний гестоз
беременных.
5.2 Ситуационные задачи
№1. Беременная 27 лет поступила в отделение в сроке 9-10 недель
беременности с жалобами на рвоту на протяжении суток (до 10-12 раз). При
объективном обследовании: кожа сухая, пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60 мм
рт.ст., изо рта пахнет ацетоном, женщина истощена, беспокойна, язык сухой
с белесоватым налетом, тахипноэ (до 30 дыхательных движений за минуту),
уменьшение выделения мочи. Поставьте диагноз, составьте план
обследования и лечения.
№2. Беременная 20 лет, срок беременности 8 недель. Тревожат тошнота и
рвота 6-7 раз в сутки. Вес уменьшился на 5 кг. В стационаре почувствовала
некоторое улучшение состояния. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
№3. Беременная 25 лет доставлена каретой скорой помощи на носилках.
Беременность третья, срок 8 недель. Две первых беременности прерваны в
связи с ранним гестозом тяжелой степени. Беременность желаемая. Женщина
истощена, кожа сухая, изо рта пахнет ацетоном. Рвота 20 раз в сутки, еду не
принимает. Необследованная, лечения не принимала. Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
30
№4. Первобеременная посетила женскую консультацию в 15-16 недель
беременности. Жалоб нет. Из анамнеза выяснено, что два года тому назад
болела пиелонефритом. АД 120/80 мм рт. ст. В анализе мочи патологии не
обнаружено. Видимых отеков нет. Какие скрининговые тесты необходимо
применить в течение беременности для выявления доклинических
проявлений позднего гестоза.
№5. Незамужняя женщина обратилась к врачу женской консультации в сроке
20-21 нед. беременности. АД 115/75 мм рт.ст. Отеков нет, анализ мочи в
норме. Составьте план ведения данной беременности с учетом риска
развития ПГВ.
№6. Первобеременная посетила женскую консультацию в сроке 38 недель
(пришла на дежурный осмотр). Жалоб нет. За последние две недели
приобрела 2 кг массы. Наблюдаются отеки нижних конечностей. АД 115/70
мм рт. ст. В моче патологии нет. Поставьте диагноз. Определите тактику
врача женской консультации.
№7. Во время дежурного осмотра в женской консультации у
первобеременной в сроке 32 недели установлено: АД 140/100 мм рт. ст.
Отеки нижних конечностей, одутловатость лица. Патологии в моче нет.
Поставьте диагноз. Определите тактику врача женской консультации.
№8. Первобеременная госпитализирована с жалобами на головные боли.
Женскую консультацию не посещала. Установлен срок беременности 35-36
недель. АД 180/110 мм рт. ст. справа, 140/90 мм рт. ст. слева, отеки нижних и
верхних конечностей. В моче белок (0,16 граммов/л), гиалиновые и
зернистые цилиндры. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
№9. Роженица 22 года, роды первые срочные. Схватки начались 12 часов
тому назад. При госпитализации схватки каждые 5 минут по 40 секунд,
жалобы на головную боль и ухудшение зрения (сетка перед глазами). АД
140/100 мм рт. ст. Через 4 часа после поступления начались потуги, отошли
воды. Внезапно у роженицы возникли судороги с кратковременным
обмороком. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное,
головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода, малое
темечко впереди. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.
31
№10. Первобеременная доставлена каретой скорой помощи. Беременность 36
недель. Жалобы на сильную боль в области желудка. Два раза была рвота.
Боль появилась после того, как больная съела винегрет. Небольшая отечность
ног. AT 140/100 мм рт. ст. Моча при кипячении скипелась. Поставьте
диагноз. Определите тактику врача.
№11. Первобеременная, беременность 34 недели, госпитализирована с
жалобами на головную боль и ухудшение зрения. AД 170/120 мм рт. ст.
Значительные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица. В моче белок (0,12 граммов/л), цилиндры гиалиновые и зернистые. В течение недели
интенсивного лечения состояние беременной ухудшилось. На фоне всех
отмеченных явлений больная начала терять зрение. Вывод окулиста начальное отслаивание сетчатки. Родовой деятельности нет. Диагноз. Какие
допущены ошибки на этапах женской консультации и стационара? Что
нужно делать?
5.3 Тестовые задания
1 Первобеременная 28 лет поступила с интенсивной родовой деятельностью .
Жалобы на головную боль. Нарушения зрения, заторможенность .
Артериальное давление 180/ 110 мм.рт.ст. Выраженные отеки ног, передней
брюшной стенки. Голова плода в полости малого таза. Сердцебиение плода
ясное, ритмичиское 180 уд / мин . При внутреннем исследовании : открытие
шейки матки полное , голова плода в полости малого таза. Какая тактика?
A. * Операция наложения акушерских щипцов.
B. Кесарево сечение.
C. Плодоразрушающие операция.
D. Консервативное проведение родов с эпизиотомией .
E. Стимуляция родовой деятельности.
32
2 Роженица во втором периоде родов . Жалобы на периодические боли в
затылке , области лба и эпигастральной области. Имеют место отеки лица ,
ног и половых органов . АД на обеих руках 180 /100. Головка плода в
полости малого таза. Какова дальнейшая тактика ?
A. * Полостные акушерские щипцы
B. Кесарево сечение
C. Наложение щипцов по Уилт - Иванову
D. Плодоразрушающая операция
E. Стимуляция родовой деятельности
3 Беременная в сроке 35 недель, состояние тяжелое. Жалуется на головную
боль, нарушения зрения , мелькание " мушек " перед глазами. При осмотре:
общий отек , АД -180/120 . Внезапно появились фибрилярные подергивания
мышц лица, тонические судороги. Дыхание прекратилось. Через 1 минуту
дыхание возобновилось. Изо рта значительное количество пены. Амнезия. В
клиническом анализе мочи: белок 7 г / л . Диагноз ?
A. * Эклампсия
B. Черепно - мозговая травма
C. Гипертоничний криз
D. Преэклампсия тяжелой степени
E. Эпилепсия
4 Беременная доставлена скорой помощью с жалобами на сильную боль в
области желудка , рвоту , головную боль , мелькание мушек перед глазами.
Неделю назад в связи с преэклампсией легкой степени предложена
госпитализация , но больная отказалась. Объективно : кожа бледная , отеки
на голенях и ступнях , АД - 160 /90 - 160 /100 мм рт.ст. Анализ мочи : Лейк . 3-4 в п / з , цилиндры гиалиновые и зернистые - 4-5 в п / з , белок - 4 г / л ,
удельный вес 1018. Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Преэклампсия средней степени
B. Пищевая интоксикация
C. Перфоративная язва желудка
D. Гломерулонефрит
33
E. Острый панкреатит
5 Первобеременная посетила женскую консультацию в 37 недель
беременности. Жалоб нет. За последние 2 недели добавила 2кг веса. Отеки на
нижних конечностях. АД - 115/ 70 мм рт.ст. В моче патологии не выявлено.
Беременной поставили диагноз гестоза. Какая лучшая лечебная тактика ?
A. Госпитализация в стационар для лечения
B. Срочное родоразрешение
C. Кесарево сечение
D. Амбулаторное лечение
E. Пролонгирование беременности
6 Роженица 19 лет. Второй период своевременных родов . Сердцебиение 160
за 1 минуту Головка плода находится в узкой части полости малого таза.
Начался приступ эклампсии . Какая тактика дальнейшего ведения родов ?
A. Акушерские щипцы
B. Кесарево сечение
C. Комплексная интенсивная терапия и продолжение консервативного
ведения родов
D. Вакуум - экстракция плода
E. Консервативное ведение родов с последующей эпизиотомией
7 У беременной 29 недель наблюдается генерализированные отеки , АД 190
/100 мм рт.ст. , протеинурия - 3.0 г / л , гипотрофия плода III степени . Какой
наиболее вероятный диагноз ?
A. Преэклампсия средней тяжести
B. Гипертоническая болезнь II Б ст.
34
8 Первобеременная 38 недель, поступила с жалобами на головную боль, боль
в эпигастральной области, сонливость, отеки на ногах. АТ. - 180 /120.
Положение плода продольное, головное предлежание , сердцебиение плода
130 уд / мин , ритмичное. В моче белок 3,3 г / л.Какое осложнение
беременности возникло?
A. * Преэклампсия тяжелой степени
B. Преэклампсия средней степени
C. Гипертонический криз.
D. Эклампсия .
E. Гипертензия беременных .
9 Первобеременная 28 лет поступила с интенсивной родовой деятельностью .
Жалобы на головную боль , нарушения зрения , заторможенность .
Артериальное давление 180/ 110 мм.рт.ст. Выраженные отеки ног , передней
брюшной стенки . Сердцебиение плода ясное , ритмичное 160 уд / мин . При
внутреннем исследовании: открытие шейки матки полное, плодный пузырь
отсутствует. Головка плода в полости малого таза. Какая тактика проведения
родов ?
A. * Операция наложения акушерских щипцов.
B. Кесарево сечение.
C. Плодоразрушающая операция.
D. Сделать эпизиотомию .
E. Стимуляция родовой деятельности.
10 Беременная , 18 лет , срок беременности 36 недель , поступила в роддом с
жалобами на головную боль, мелькание " мушек " перед глазами , боль в
эпигастрии , заторможенность . АД 170 /130 мм рт . ст. , белок в моче 3 г / л ,
отек нижних конечностей. Какой диагноз наиболее вероятный?
A. * Прееклампсия тяжелой степени
B. Водянка беременных .
C. Эпилепсии .
E. Хроническая гипертензия
35
11 Беременная в сроке 30 недель перенесла дома приступ эклампсии . При
поступлении в родильное отделение АД 150 /100 мм рт.ст. Предпологаемая
масса плода 1500 г. Пастозность лица и голеней. Белок в моче - 0,66 ‰.
Родовые пути к родам не готовы. Начато интенсивную комплексную
терапию. Какая правильная тактика ведения данного случая ?
A. * Родоразрешение путем операции кесарева сечения .
B. На фоне лечения пролонгировать беременность на 1-2 недели.
C. На фоне лечения пролонгировать беременность на 3-4 недели .
D.Начать родовозбуждение путем введения окситоцина или простагландинов
E. Лечить гестоз и роды вести консервативно.
12 Роженица 20 лет. II период своевременных родов. Начался приступ
эклампсии . При наружном обследовании головка плода не прощупывается .
При внутреннем исследовании головка плода выполняет всю крестцовую
впадину , достигая тазового дна , стреловидный шов в прямом размере. Какая
тактика ведения родов на данном этапе?
A. * Наложение акушерских щипцов
B. Кесарево сечение
C. Консервативное ведение родов с последующей эпизиотомией
D. Интенсивная терапия гестоза с продолжением консервативного ведения
родов
E. Вакуум - экстракция плода
13 Беременность 40 недель , АД - 180 /120 мм рт.ст. Родовая деятельность
отсутствует. Отеки нижних конечностей , одутловатость лица , головная
боль, нарушения зрения , дома был приступ судорог . Начата терапия - без
эффекта. Какова дальнейшая тактика ведения беременной ?
A. * Кесарево сечение
B. Начать инфузионную терапию
C. Начать седативное терапию
D. Провести стимуляцию родовой деятельности
E. Наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии
36
14 Первобеременная поступила с жалобами на головную боль , боль в
эпигастральной области , сонливость , отеки на ногах. АД - 180 /120. ОЖ - 90
см , ВДМ - 38 см , положение плода продольное, головное предлежание ,
сердцебиение плода 130 уд / мин , ритмичное. В анализе мочи белок 3,3 г / л .
Какое осложнение беременности возникло?
A. * Преэклампсия тяжелой степени
B. Преэклампсия средней степени .
C. Гипертонический криз.
D. Эклампсия .
E. Отеки беременных .
15 Первобеременная 28 лет с активной родовой деятельностью жалуется на
головную боль , нарушение зрения , головокружение . Артериальное
давление 180/ 110 мм.рт.ст. Выраженные отеки конечностей , передней
брюшной стенки . Сердцебиение плода ясное , ритмическое 180 уд / мин .
При внутреннем исследовании : открытие шейки матки полное , головка
плода в полости малого таза. Какая тактика проведения родов ?
A. * Операция наложения полостных акушерских щипцов.
B. Кесарево сечение.
C. Плодоразрушающие операция.
D. Консервативное проведения родов с эпизиотомией .
E. Стимуляция родовой деятельности.
16 Беременная в сроке 9-10 недель жалуется на рвоту до 15 раз в сутки ,
значительное слюновыделение. За 2 недели вес тела снизился на 2 кг . АД
100 /60 , пульс 110 уд . в мин . Кожа сухая , бледная . Беременная психически
лабильная . Диурез снижен. Диагноз ?
A. * Чрезмерная рвота беременной
B. Рвота беременных средней тяжести.
C. Рвота беременных легкой тяжести
D. Болезнь Боткина
E. Пищевая токсикоинфекция
37
17 У женщины установлена беременность сроком 8 недель. Беспокоит
тошнота и рвота 4-7 раз в сутки. Потеряла в весе 5 кг. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A. Токсикоз первой половины беременности
B. Токсикоинфекция
C. Обострение гастрита
D. Нарушение функции желудка
E. Угроза прерывания беременности
18 Беременная доставлена машиной скорой помощи на носилках.
Беременность третья , срок - 8 недель. Две предыдущие беременности
прерваны в связи с ранним гестозом . Беременность желанная . Беременная
истощена , кожные покровы сухие , изо рта запах ацетона. Рвота до 20 раз в
сутки. Лечение не получала. Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Рвота беременных тяжелой степени
B. Пищевая токсикоинфекция
C. Умеренная рвота беременных
D. Обострение хронического холецистита
E. Обострение хронического гастрита
19 В гинекологический стационар поступила больная 23 лет с беременностью
7-8 недель с жалобами на постоянную тошноту, рвоту до 15 раз в сутки ,
отсутствие аппетита , головокружение , снижение массы тела , повышение
температуры до 37,5 -38С . Имеет место иктеричнисть склер и кожи ,
гипотония , тахикардия до 120 уд \ мин , запах ацетона изо рта , диурез
снижен , ацетонурия , цилиндрурия , гипербилирубинемия . Последняя
менструация - более 2 месяцев назад. Проведенная в течение 4 суток терапия
не привела к улучшению состояния больной . Что из перечисленного
является наиболее целесообразным в данном случае ?
A. Прерывание беременности
B. Продолжить консервативную терапию
C. Назначить антибактериальных терапию
38
D. Прерывание беременности методом малого кесарева сечения
E. Перевести больную в инфекционную больницу для обследования и
лечения
20 Беременная 21 года в сроке 8-9 недель жалуется на тошноту , рвоту до 20
раз в сутки , пищу не удерживает . За 10 дней потеряла до 4 кг веса тела.
Состояние больной тяжелое , изо рта - запах ацетона. Температура тела
субфебрильная , кожа сухая , желтушная . Пульс 110 уд / мин , Проведенное
лечение - без эффекта.
A. * Прерывание беременности.
B. Токолитическая терапия .
C. Противорвотная и седативноая терапия .
D. Наладить парентеральное питание .
E. Продолжить инфузионную и дезинтоксикационную терапию ..
21 Беременная в сроке 6 недель жалуется на рвоту до 15-20 раз в сутки. За
последние 2 недели похудела на 2 кг . Беременная вялая , апатичная . Пульс
100 в мин . , Температура 37,3 С. Со стороны внутренних органов патологии
не наблюдается . При биохимическом исследовании крови - повышенное
содержание остаточного азота. В моче ацетон и следы белка . Диагноз ?
A. * Неукротимая рвота беременных
B. Рвота беременных средней тяжести
C. Рвота беременных легкой тяжести
D. Пищевая токсикоинфекция
E. Болезнь Боткина
39
22 Женщина 28 лет предъявляет жалобы на тошноту , рвоту до 10 раз в
сутки. Отмечает снижение массы тела , сухость кожи. Сердцебиение до 100
уд / мин . Температура тела 37,2 0 . Снижен диурез. После проведения
ультразвукового исследования была выявлена беременность в сроке 5-6
недель. Диагноз ?
A. Рвота беременных средней степени
B. Рвота беременных легкой степени
C. Преэклампсия 1 степени
D. Прерывание беременности
E. Пищевое отравление
23 Первобеременная в сроке родов. Схватки начались 12ч назад , через 2 часа
излились околоплодные воды. В приемном отделении роддома возник
приступ судорог , АД 190 /120 мм рт ст , значительные отеки конечностей ,
рук , передней брюшной стенки . Протеинурия - 6,0 г / л , цилиндурия . При
вагинальном исследовании : шейка матки сглажена , открытие полное ,
плодный пузырь отсутствует , предлежит головка , в плоскости выхода из
малого таза. Какая тактика ведения родов ?
A. * Акушерские щипцы
B. Кесарево сечение
C. Стимуляция родовой деятельности
D. Плодоразрушающая операция
E. Консервативное ведение родов
40
24 У женщины 25 лет с беременностью 35 недель во время очередного
осмотра в женский консультации установлено: отеки конечностей , АД на
правой руке 135/ 90 мм рт . ст. , на левой - 130/ 90 мм рт . в , белок в моче 0,8
г / л , белок в крови - 56 г / л. Состояние плода удовлетворительное. Какой
наиболее вероятный диагноз ?
A. * Преэклампсия легкой степени
B. Преэклампсия тяжелой степени
C. Отеки беременных
D. Гипертоническая болезнь
E. Пиелонефрит беременных
25 Беременная в сроке 39 недели жалуется на схваткообразные боли внизу
живота , отсутствие движений плода. Беременность протекала на фоне
преэклампсии легкой степени .. Положение плода продольное , головка
малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не
выслушивается . Влагалищное исследование : шейка матки сглажена ,
открытие 6-7 см , плодный пузырь цел, головка на уровне интерспинальнои
линии. Какая тактика ведения?
A. Консервативное ведение родов с защитой промежности
B. Консервативное ведение родов без защиты промежности
D. Кесарево сечение
E. Консервативное ведение родов с эпизиотомией
26 Первобеременная 23 лет , 37-38 недель , Состояние тяжелое . Дома
произошл приступ эклампсии . АД 180 /100 мм рт . ст. , пульс 98 уд . з
мин.Генерализированные отеки. Сознание спутанное. Определить тактику
ведения беременной .
A. * Срочное родоразрешение путем кесарева сечения на фоне интенсивной
терапии.
B. Пролонгация беременности и на фоне интенсивного терапии.
C.Интенсивная терапия
родоразрешением.
в
течение
2-3
дней
с
последующим
D. Наложение акушерских щипцов.
E. Ранняя амниотомия .
41
27 Женщина в 36 нед . беременности жалуется на головную боль , тошноту ,
рвоту , боль в правом подреберье . Объективно : бледность кожных покровов,
желтуха слизистых оболочек , АТ-160/100 мм рт.ст. на обеих руках , отеки
нижних конечностей и передней брюшной стенки , кровоизлияния в местах
инъекций . Пальпаторно определяется резкая боль в эпигастральной области
и увеличение печени. Показатели крови : увеличение AЛT , АсАТ ,
тромбоцитопения , гемоглобин 85 г / л , гипербилирубинемия Какое
патологическое состояние развилось у беременной ?
A. * HELP синдром.
B. Екламптический статус .
C. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
D. Разрыв печени.
E. Эклампсия .
28 Первобеременная в сроке 36 недель . Жалоб нет. За последние две недели
прибавила в весе 2 кг . Имеют место отеки нижних конечностей.
Артериальное давление 140/ 100 мм.рт.ст. В моче следы белка. Дагноз ?
A. Преэклампсия легкой степени
B. Преэклампсия средней степени
C. Гипертоническая болезнь
D. Отеки беременных
E. Пиелонефрит беременных
29 У женщины 25 лет с беременностью 34 недель во время очередного
осмотра в женский консультации установлено: отеки ног , АД на правой руке
140/ 90 мм рт . ст. , на левой - 130/ 90 мм рт . в , белок в моче 0,66 г / л , белок
в крови - 56 г / л. Состояние плода удовлетворительное. Какой наиболее
вероятный диагноз ?
A. Преэклампсия легкой степени
B. Преэклампсия тяжелой степени
C. Отеки беременных
D. Гипертоническая болезнь
E. Пиелонефрит беременных
42
30 Беременная 25 лет привезена в роддом в тяжелом состоянии. Срок
беременности 34 недели . Больная жалуется на головную боль , нарушение
зрения , тошноту. С анамнеза известно , что раньше женщина ничем не
болела. При осмотре определяются отеки ног , АД - 170/ 130 мм рт.ст. на
обеих руках. Вдруг у беременной появились фибриллярные подергивания
мышц лица , тонические и клонические судороги , дыхание прекратилось .
Через 1,5 мин . возобновилось дыхание , изо рта появилась пена , окрашенная
кровью . Беременная о приступе не помнит. В клиническом анализе мочи:
белок 3,5 г / л . Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Эклампсия
B. Эпилепсия
C. Отек головного мозга
D. Кровоизлияние в мозг
E.Язва желудка
31 Срок беременности 32 - 33 недели. Находится на стационарном лечении
по поводу гестоза III степени . Жалобы на внезапную острую боль в животе ,
рвоту . Объективно : кожа бледная , пульс - 86/хв , АД - 180 /100 мм рт.ст. ,
отеки , в моче - белок. Матка напряжена , резко болезненна , на передней
стенке определяется выпячивание 5х8 см. Сердцебиение плода глухое ,
110/хв . Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Головка плода
прижата ко входу в таз. Канал шейки матки пропускает 1 палец свободно .
Какой диагноз ?
A. Эклампсия
B. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
C. Гипертонический криз
D. Начало родов
43
32 Беременная доставлена скорой помощью, в сроке 36 недель. Жалобы на
сильную боль в эпигастрии , 2 раза была рвота. Боли появились после того ,
как беременная съела винегрет. Отеки нижних конечностей. АД - 140/100 мм
рт.ст. Моча при кипячении свернулась. Наиболее вероятный диагноз?
A. Преэклампсия
C. Пищевая токсикоинфекция
E. Пиелонефрит в стадии обострения
33 Беременная 28 лет , доставлена в коматозном состоянии. Беременность
первая, 34 недели . По словам мужа у беременной было 2 припадка судорог с
последующей потерей сознания. При осмотре : сознание отсутствует , лицо
отечное, цианотичное . Отмечаются значительные отеки ног и передней
брюшной стенки . Матка в нормотонусе . Положение плода продольное ,
головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое , до
140 в минуту. АД 180 /100 мм рт.ст. Поставлен диагноз: 1 беременность 34
недели, эклампсия . Тактика ведения?
A. Срочное кесарево сечение
B. Проводить лечение позднего гестоза и пролонгировать беременность.
C. Провести родовозбуждение путем амниотомии и внутривенного введения
окситоцина .
D. Вывести беременную из коматозного состояния и родоразрешить через
естественные родовые пути .
E. Пролонгировать беременность и родоразрешить путем операции кесарева
сечения при доношенной беременности.
34 Роженица 24 лет поступила через 4 часа после начала родовой
деятельности с жалобами на головную боль , нечеткое зрение . АД - 180 / 100
мм.рт.ст. , значительные отеки на ногах. Положение плода продольное ,
головное предлежание . Сердцебиение плода 130 уд / мин . При внутреннем
акушерского исследования случился приступ судорог с потерей сознания .
Какое осложнение возникло в родах ?
A. * Эклампсия .
B. Преэклампсия .
D. Гипертонический криз.
E. Эпилепсия.
44
35 У беременной 22 лет 12:ч назад начались первые срочные роды. При
поступлении схватки каждые 5 мин по 40 сек . АД - 140 /100 мм рт.ст.
Положение плода продольное , головка большим сегментом во входе в
малый таз. Сердцебиение плода 136/хв , ритмичное. Через 4 часа после
поступления начались потуги , отошли воды . Внезапно возникли судороги с
кратковременной потерей сознания. При влагалищном обследовании
открытие шейки матки полное , головка на тазовом дне . Стреловидный шов
в прямом размере выхода , малый родничок - впереди. Как целесообразно
закончить родоразрешения ?
A. Наложение выходных акушерских щипцов
B. Кесарево сечение
C. Наложение полостных акушерских щипцов
D. В / в введение 1 мл окситоцина
E. В / в введение противосудорожных препаратов
36 Первобеременная в сроке беременности 34 недели поступила в
стационар с жалобами на головную боль и ухудшение зрения . АД 170/120мм
рт.ст. Отеки передней брюшной стенки , лица. В моче белок - 0,12 г / л . В
течение недели интенсивного лечения состояние беременной ухудшилось.
Заключение окулиста : начавшаяся отслойка сетчатки. Родовой деятельности
нет. Какой метод срочного родоразрешения показан беременной ?
A. Кесарево сечение
B. Амниотомия
C. Наложение акушерских щипцов
D. Родовозбуждение
E. Родовозбуждение при целом плодном пузыре
45
37 Первобеременная 21 года поступила в сроке беременности 38-39 недель .
Под наблюдением женской консультации не была. Родовой деятельности нет.
Артериальное давление 180 \ 100 , мм рт ст. , Генерализованные отеки.
Беременная жалуется на головную боль , ухудшение зрения , боль в
эпигастрии . Дома наблюдался кратковременный приступ с потерей сознания
и судорогами. При влагалищном исследовании : шейка матки сокращена ,
открытие зева до 1.5 см. Плодный пузырь цел . Предлежит головка плода ,
прижата ко входу в малый таз. Что надо делать ?
A. Кесарево сечение
B. Стимуляция родовой деятельности
C. Консервативное лечение ( Гипотензивное терапия )
D. Сон -отдых , спазмолитики
E. Акушерские щипцы
38 Беременная в сроке 30 недель жалуется на головную боль , нарушение
зрения , тошноту, рвоту , боль в эпигастрии. Наблюдается анасарка . АД 170
/105 мм рт.ст. Гемоглобин 96 г / л . Протеинурия 4 Г / л , цилиндрурия .
Гипотрофия плода I степени. Какая патология обусловливает такую картину?
A. * Преэклампсия тяжелой степени .
B. Гипертоническая болезнь .
C. Панкреатит .
D. Преэклампсия средней степени .
E. Острый пиелонефрит беременных
39 Роженица 26 лет доставлена во II периоде своевременных родов. На
диспансерном наблюдении не находилась . Головка плода в узкой части
полости малого таза. Состояние плода удовлетворительное. Начались мелкие
фибриллярные подергивания век,которые распространились на лицо и
верхние конечности. Какая тактика ведения родов ?
A. * Полостные акушерские щипцы.
B. Кесарево сечение.
C. Плодоразрушающая операция.
46
D. Консервативное ведение родов с последующей эпизиотомией .
E. Выходные акушерские щипцы
40 Первобеременная 38 лет в 37 нед . поступила с жалобами на головную
боль , отеки ног и лица , ослабление движений плода. Состояние женщины
тяжелое , АД 170 /105 мм. рт . ст. Белок в моче - 3,3 г / л . Сердцебиение
плода 160 уд . в мин . При влагалищном исследовании : шейка матки "
незрелая . " После лечения АД снизилось до 160 /90 мм. рт . ст. , однако
результаты кардиотокографии указывают на дистресс плода. Какая тактика ?
A. Срочное кесарево сечение
B. Родовозбуждение и исключенияе второго периода родов
C. Подготовка шейки матки к родам
D. Продлить лечение позднего гестоза
E. Роды через естественные родовые пути
41 У роженицы во II периоде родов появились жалобы на резкую головную
боль , мелькание " мушек " перед глазами. Объективно: АД 180 /110 мм рт ст,
отеки рук , ног , в моче белок 5г / л, сердцебиение плода 90 уд в мин , при
влагалищном исследовании : открытие шейки матки полное , головка в
плоскости выхода малого таза , стреловидный шов в прямом размере .
Дальнейшая тактика?
A. Выходные акушерские щипцы
B. Полостные акушерские щипцы
C. Родоусиление
D. Кесарево сечение
E. Вакуум -экстракция плода
47
42 Беременная 36 нед. Находилась в стационаре по поводу преэклампсии
средней степени тяжести. До беременности ничем не болела. На фоне
анасарки, АД 180 / 120 мм.рт.ст. , белка в моче - 8,0 г/л , внезапно появились
подергивания мимических мышц, приступ судорог, потеря сознания.
Несмотря на интенсивную терапию в течение 1 часа, в сознание не
возвращалась. Диагноз ?
A. * Екламптическая кома
B. Эпилептическая кома
C. Екламптический статус
D. Ишемический инсульт
E. Гипертонический криз
43 Беременная 18 лет в сроке 36 недель жалуется на головную боль ,
нарушения зрения, тошноту, общие отеки. У беременной дома был
судорожный припадок с потерей сознания . Объективно : АД 170 /100 - 170/
120 мм рт.ст. В моче белок 9 % оо.Родовой деятельности нет. Какая лечебная
тактика показана больной ?
A. Срочное кесарево сечение
B. Консервативная терапия
C.Консервативная
родоразрешение
терапия,
при
ее
неэффективности
-
досрочное
D. Медикаментозный сон.
E. Родовозбуждение с исключением 2 - го периода родов
44 Роженица 24 лет поступила в роддом через 4 часа после начала родовой
деятельности с жалобами на головную боль , нечеткое зрение . АД - 180 / 100
мм.рт.ст. , значительные отеки на ногах. Положение плода продольное ,
головное предлежание . Сердцебиение плода 130 уд / мин . При внутреннем
акушерского исследования случился приступ судорог с потерей сознания .
Какое осложнение возникло в родах ?
A. * Эклампсия .
B. Предэклампсия легкой степени
C. Предэклампсия средней степени ..
D. Гипертонический криз.
48
E. Эпилепсия.
45 Беременная 25лет доставлена в роддом. По словам родственников , дома
было три приступы судорог . Эпилепсией не болела . Объективно :
беременная без сознания. АД на правой и на левой руке 190/ 120 мм рт.ст. ,
на нижних и верхних конечностях отеки. Срок беременности 35 недель .
Диагноз ?
A. * Эклампсия .
B. Эпилепсия.
C. Диабетическая кома.
D. Острая почечная недостаточность .
E. Печеночная кома.
46 Беременность 37 недель . Генерализованные отеки , АД 170 / 120 мм.рт.ст.
протеинурия 4 г / л . Гипотрофия плода. Какая патология обусловливает
такую картину ?
A. * Преэклампсия тяжелой степени .
B. Гипертоническая болезнь .
C. Преэклампсия легкой степени .
D. Преэклампсия средней степени .
E. Эклампсия .
49
Рекомендуемая литература
Базовая
1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ.
вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.618с.
4. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора
В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина
Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с.
8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
50