Глава III Медицина и права человека в современной России
advertisement
Глава III Медицина и права человека в современной России Сфера здравоохранения совершенно обоснованно признается жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяжении своей жизни каждый человек обращается, и притом неоднократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоянный контакте ними длится долгие месяцы и даже годы. Но количество и продолжительность таких контактов человека со сферой здравоохранения - лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контакты, как правило, оказывают на человека - пациента - очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возможность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздействия, подчас самым радикальным образом меняющие его физические и психические качества. Именно потому сфера здравоохранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные права человека, которые во "Введении" мы назвали "экзистенциальными". 1. Право на охрану здоровья - универсальное и фундаментальное право человека Итак, к числу таких прав человека в современном мире относят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридическое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивилизованных стран мира. "Декларация прав и свобод человека и гражданина", принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включенная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провозгласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помошь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является законом прямого действия. Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу разнообразные программы охраны здоровья должны быть дополнены стратегией "Здоровье для всех". Это предполагает существенное улучшение качества медицинской помощи и обеспечение ее всеобщей доступности. (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплатной медицинской помощи.) На протяжении столетий эта помощь не была, разумется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоятельных слоев населения. Только со второй половины прошлого века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо от его имущественного статуса, гражданского положения, этнической или конфессиональной принадлежности. Прибегнем к такому очевидному допущению: если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если денег нет - придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограничением гражданских свобод и прав. Невозможность же получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики. Системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность определенного минимума медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, "фундаментальной предпосылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить". Это суждение выражает одно из магистральных направлений развития здравоохранения в XX веке. После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых "эксплуататорских классов"). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоровья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жизни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опасные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи. История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-противоэпидемических мер позволили в короткое время ликвидировать массовые инфекционные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распространения эпидемий в годы войны. У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что приблизило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения. Именно в нашей стране впервые в мире было создано министерство здравоохранения, что свидетельствовало о признании этой сферы объектом государственной политики. В дальнейшем подобные структуры возникли сначала в Великобритании, а потом и во всех других странах мира. Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохранения, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения. Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные мероприятия в области здравоохранения и социального обеспечения такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения. Социалистические (по своему происхождению) идеи здравоохранения получили, особенно после Второй мировой войны, широкое развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего населения этого региона. Со второй половины 60-х годовначались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не привилегией, а правом человека. Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликли-нической, скорой и стационарной видов помощи было несомненным социальным благом для населения, пока они не достигли критического уровня деформации в обеспечении бесплатности и, соответственно, доступности квалифицированной медицинской помощи. В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологические и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в понимании того, что доступность медицинской помощи как базисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом. 2. Кризис отечественного здравоохранения Ситуация, сложившаяся сегодня в здравоохранении России, характеризуется исключительной сложностью, противоречивостью и неустойчивостью. Уже к концу 80-х началу 90-х годов отрасль фактически оказалась в критическом состоянии. Этот кризис явился следствием многих причин, приведших к общему ослаблению внимания советского государства к социальной сфере, включая образование, здравоохранение, культуру. Недооценка роли и места здравоохранения в обществе привели к тому, что финансирование отрасли осуществлялось по так называемому "остаточному" принципу. При этом, начиная с конца 60-х годов, доля расходов на здравоохранение в валовом национальном продукте все более снижалась и достигла к 80-м годам 3,4%, в то время как во всех развитых странах мира она неуклонно росла, дойдя до 8-12%. Отметим также, что для поддержания системы здравоохранения в рабочем состоянии по международным стандартам расходы на нее должны составлять не менее 5% от валового национального продукта. Россия оказалась в положении, при котором доля затрат на здравоохранение на протяжении последних двух десятилетий была самой низкой среди экономически развитых стран. Между тем по мере развития биомедицинской науки и повышения стандартов качества медицинской помощи обеспечение нормальной работы национальной системы здравоохранения объективно требует неуклонного возрастания выделяемой для нее доли совокупного общественного продукта. Естественно, недостаточное финансовое обеспечение здравоохранения отразилось на материально-техническом оснащении лечебно-профилактических учреждений, развитии и внедрении новых медицинских технологий. Декларируемое право граждан на охрану здоровья не было обеспечено экономически. Кризисное положение, сложившееся с финансированием, управлением, материально-техническим обеспечением отрасли, уравнительной системой оплаты труда медицинских работников, привело к снижению качества медицинской помощи для большинства населения. При этом, однако, обеспечивалось сохранение качественного медицинского обслуживания для людей, причастных к партийной и государственной власти. Командно-административный стиль управления, характерный для советской политикоэкономической системы в целом, господствовал и в здравоохранении, что выражалось как в игнорировании прав пациента при его взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения, так и в авторитарном стиле взаимоотношений врачей и пациентов. То же самое проявлялось и в отношении к человеку, когда он выступал в качестве испытуемого при проведении биомедицинских исследований и экспериментов. Неизбежно отражая все недостатки существовавшего режима государственной власти, система здравоохранения приобретала все более корпоративный характер, становясь недоступный общественному контролю. При возрастающей дифференциации и узкой специализации медицинской деятельности и отсутствии должных процессов интеграции происходило расчленение врачебной ответственности, ослабление внутренних механизмов морального контроля, утрачивалось видение пациента как единого целого. В этих условиях выраженным стало противоречие между провозглашенными нравственными принципами медицинской деятельности и их реализацией в жизни. Принципы врачебной морали, как и нормы права, все более отчуждались от реальной практики. По данным официальной статистики, более 50% населения стали выражать неудовлетворение оказываемой медицинской помощью. В медицинской среде нарастали нравственные деформации, нарушения таких важнейших норм, как гуманное и уважительное отношение к больному, сохранение врачебной тайны. Широко распространились вымогательство, различные формы доплаты врачам самими пациентами. Наряду с этим происходило резкое снижение профессионального уровня врачей, стали распространенными грубые ошибки в диагностике и лечении. Рост негативных тенденций в моральной сфере привел и к падению престижа и авторитета врача в обществе, что выразилось, в частности, в широком распространении всякого рода "целительства", да и просто прямого шарлатанства от медицины. Социальные последствия этого кризиса проявились очень отчетливо. Сохраняя бесплатность медицинской помощи (нередко, впрочем, скорее на уровне деклараций, чем реальной практики), здравоохранение оказалось не в состоянии удовлетворять потребности населения в обеспечении приемлемого качества этой помощи. В итоге мы получили стойкие негативные тенденции в состоянии здоровья населения, что проявилось в спаде рождаемости, росте смертности, снижении средней продолжительности предстоящей жизни, ухудшении других медико-демографических показателей. 3. Современная динамика показателей здоровья российского населения Кризисная ситуация особенно резко обозначила не только такую проблему, как недооценка роли здравоохранения в обществе, но также проблемы самой отрасли, свидетельствующие о необходимости ее коренного реформирования. Однако и бремя накопленных в прошлом проблем, и сложности общей социально-экономической ситуации в стране, и тот факт, что до сих пор не удалось переломить отношение властей (а в какой-то мере и общества) к сфере здравоохранения как к чему-то второстепенному, и, наконец, недостаточно продуманные, бессистемные, хаотичные шаги по ее реформированию привели к тому, что в 90-е годы кризис еще более усугубился. Так, в период с 1993 по 1995 г. финансирование учреждений, предприятий и организаций здравоохранения за-счет бюджетов всех уровней составило только 20 % от потребности. В 1996 г. на долю здравоохранения было выделено лишь 2,3% валового национального дохода существенно меньше, чем в любой из стран Восточной Европы, включая Албанию, и чем в среднем в странах-членах СНГ, где эта доля составила 4,1% . В целом, по оценке Председателя Комитета по охране здоровья Госдумы Н.Ф. Герасименко, за годы реформ здравоохранения в стране произошел рост не только смертности, инвалидности, заболеваемости, но и таких параметров, как потребность в медицинской помощи и ее затратность. Для оценки состояния национальной системы здравоохранения достаточно показательными, хотя и косвенными, являются данные демографической статистики. При этом первоочередное значение имеет динамика рождаемости и смертности, которые являются основными компонентами системы воспроизводства населения. Сложность современного периода в экономике и других сферах жизни проявилась и в смене ценностных установок людей, что нашло отражение в изменении отношения к деторождению, сознательном ограничении рождаемости практически в каждой семье, снижении числа вступающих в брак, росте количества разводов и абортов. В период с 1987 по 1996 год коэффициент рождаемости упал по сравнению с предшествующим равным по времени периодом, достигнув в 1995 году показателя 9,3 на 1000 родившихся, а в 1996 г. - 8.9 на 1000. При этом самое выраженное снижение рождаемости произошло в наиболее благоприятных возрастных группах. Так, в возрастной группе 20-24 года она снизилась более чем на 30%. В целом, по мнению специалистов, режим воспроизводства населения в России близок к критическому состоянию. Что касается показателей смертности, то здесь следует отметить следующее. Уровень смертности в развитых странах стабилизировался еще в середине 50-х годов, достигнув, например, в США в 1985 году показателя 8,7 на 1000 населения. В 50-е годы в СССР он составлял 10,6 на 1000 населения, начав постепенно повышаться с минимального для страны уровня, который был зарегистрирован в 1960 году (7,1 на 1000 населения). Резкое ухудшение условий жизни населения в 90-е годы привело к тому, что показатель общего уровня смертности в России стал одним из самых высоких среди индустриально развитых стран, достигнув в 1994 году 15,7 на 1000 населения. Следует, однако, отметить, что в 1995 и 1996 годах в стране наблюдалось снижение смертности населения до 15,0 и 14,2 умерших на 1000 населения соответственно. В 90-е годы резко возросла смертность от травм, убийств и самоубийств. Так, потери населения от травм за эти годы возросли в целом в 2,6 раза, а от самоубийств - на 80%. При этом, если для большинства развитых стран свойственно 5-10-кратное превышение частоты самоубийств над убийствами, то в России уже к 1991 г. показатели убийств практически догнали показатели самоубийств, что свидетельствует о возрастании в стране уровня преступности, особенно тяжкой, о пренебрежительном отношении многих людей к такой ценности, как человеческая жизнь. Вместе с тем ВОЗ отнесла Россию к группе стран с высоким уровнем самоубийств (более 20 на 100 тыс. населения). Рассматривая основные причины смертности населения (по данным на 1995 г.), следует отметить, что на 100 тыс. населения 790,1 умерли от болезней системы кровообращения. На втором месте - смертность от несчастных случаев, отравлений и травм (236,6 на 100 тыс. населения). Из них: от случайных отравлений алкоголем - 29,5, от самоубийств - 41,4, от убийств -30,7. Далее следуют такие причины, как новообразования -202,8 , болезни органон дыхания - 80,8, болезни органов пищеварения - 46,1, инфекционные и паразитарные болезни 20,7 на 100 тыс. населения. Количество психических расстройств среди населения за период с середины 80-х до середины 90-х годов увеличилось почти в два раза, достигнув в 1995 г. показателя 2509,6 на 100 тыс. жителей. Эти данные отражают психологическую напряженность в обществе, нарастание отрицательных стрессовых реакций, нарушений механизма адаптации. За первую половину 90-х годов у нас в 20 раз возросло число больных сифилисом, в 10 раз наркоманией. За 1995 год по сравнению с предшествующим годом почти в 20 раз возросла заболеваемость туберкулезом. Одним из показателей обеспеченности прав граждан на охрану здоровья является такой показатель, как младенческая смертность. Это - одна из самых актуальных социальных и медицинских проблем для нашей страны. В 1990 г. число умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 17,4. В 1995 г. этот показатель увеличился до 18,1, что в 2-4 раза выше, чем в других индустриально развитых странах мира. Тревожным остается положение и с материнской смертностью. В результате продолжающегося воздействия негативных экономических, экологических, психологических и многих других факторов, обусловленных предшествующей ситуацией и социально-экономическими условиями переходного периода, положение со здоровьем населения в России остается тяжелым: сохраняется высокий уровень обшей и младенческой смертности, держится очень низкий уровень рождаемости и на большинстве территорий страны естественный прирост населения отрицателен, средняя ожидаемая продолжительность жизни сокращается. Кроме уже названных, на здоровье населения влияют и другие причины. Так, в середине 90-х удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достиг 45%. Почти треть населения страны испытывает влияние загрязненного атмосферного воздуха, пользуется недоброкачественной по гигиеническим показателям питьевой водой, имеет несбалансированное питание. До сих пор 70-80% жилищного фонда в сельской местности не имеет водопровода, канализации, центрального отопления. Растет число беженцев и вынужденных переселенцев. По официальным данным, средняя продолжительность предстоящей жизни в 1995 г. составила для всего населения 65 лет, в том числе для мужчин - 58, для женшин - 72 года. Как отмечает Н.Ф. Герасименко, сейчас "по ожидаемой продолжительности жизни российские мужчины занимают 135-е место в мире, женщины - 100-е. Беспрецедентна такая большая, как в России, разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин - 14 лет". Для сравнения отметим, что в I960 г. в нашей стране средняя продолжительность предстоящей жизни составляла для всего населения - 70,4 года, в том числе для мужчин - 66,1 лет, для женщин - 73,3 года. Таким образом, социальные последствия проводимых в обществе реформ, оцениваемые через один из важнейших индикаторов - состояние здоровья населения - свидетельствуют о неблагополучии, необходимости огромной работы в этом направлении, в том числе - по смягчению тех отрицательных пот следствий, к которым привели использовавшиеся методы перехода на рыночные рельсы. 4. Российское законодательство о правах пациента Безусловно, к настоящему времени реальные результаты реформ в области нашего здравоохранения нельзя признать удовлетворительными. Предстоит еще многое сделать для того, чтобы переломить негативный ход событий в этой области. Вместе с тем в 90-е годы закладывается та законодательная база, которая во многом определяет пути развития здравоохранения в России. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, является вопрос о правах пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента. Необходимость расширения и защиты прав пациента определяется рядом факторов. Разнообразие форм собственности в здравоохранении расширяет возможности пациентов бороться за признание своих прав и за обеспечение гарантий их соблюдения. Введение медицинского страхования меняет сложившуюся практику, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих отношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защищенности прав пациента, прежде всего в обеспечении качества медицинской помощи. Реальностью становятся все более частые обращения граждан в суд с исками, направленными на возмещение ущерба, нанесенного им медицинскими работниками или учреждениями, а также на защиту их прав, если они нарушаются службами здравоохранения. Это - принципиально новое явление в практике отечественного здравоохранения. Развитие медицинской науки, прогресс биотехнологии приводят к расширению возможностей медицины и вместе с тем к появлению новых проблем, таких как использование новых репродуктивных технологий; отключение средств, поддерживающих жизненные процессы в организме; использование достижений генной инженерии и т.п. Все это непосредственно затрагивает права граждан, в том числе пациентов и испытуемых. С 1990 г. были приняты весьма важные законодательные Документы: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Законы РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О донорстве крови и ее компонентой", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции)" и др. От предшествующего медицинского законодательства эти законы отличает, во-первых, то, что они делают объектом законодательного регулирования многие аспекты деятельности служб здравоохранения, которые раньше регулировались ведомственными нормативными актами либо не регулировались вовсе. Кроме того, новые законы намного менее декларативны, чем предшествующие, поскольку в некоторых из них те или иные нормы не просто провозглашаются, но и задается механизм их реализации. Следует, впрочем, отметить, что и нынешнее законодательство содержит немало декларативных, а потому практически труднореализуемых положений. Характеризуя сущность и принципиальную новизну Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан - важнейшего для здравоохранения документа - необходимо отметить следующее. Впервые в истории отечественного законодательства охрана здоровья населения рассматривается как задача всего общества; ряд разделов содержит правовые нормы, охватывающие широкий круг общественных отношений, а не только деятельность системы здравоохранения. В соответствии с Конституцией в Основах выделены государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, что позволяет создать условия для здоровой конкуренции в предоставлении гражданам медицинских и медико-социальных услуг. При этом основное различие между названными системами здравоохранения определяется формой собственности учреждений здравоохранения, научно-исследовательских, аптечных и других учреждений, организаций, общественных объединений, имеющих отношение к медицинской, фармацевтической и другой деятельности в сфере охраны здоровья граждан. Сначала в закон "О психиатрической помощи", а затем в "Основы" был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправления культовых обрядов в стационаре и многое другое. Специальный раздел "Основ" посвящен регулированию репродуктивной функции человека. В нем затрагиваются вопросы искусственного оплодотворения, искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации. По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел, посвященный организации оказания гражданам медицинской и медико-социальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи. В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением "Основ" следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. В то же время в "Основах" регулируются и вопросы социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников, оплаты труда и компенсаций. Законодательно закрепляется право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Введено положение о возмещении медицинским и фармацевтическим работникам ущерба в случае причинения вреда их здоровью при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга. Вместе с тем зафиксирована ответственность за причинение вреда здоровью граждан со стороны как медицинских и фармацевтических работников, так и иных лиц и организаций. В 1992 г. был принят Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Отсутствие законодательного регулирования в этой важнейшей из областей медицины нередко приводило к использованию психиатрии в немедицинских целях, в том числе для проведения политических Репрессий, для сведения личных счетов и пр. Это наносило ущерб здоровью и достоинству людей, нарушало права граждан, а также подрывало престиж государства в мире. Для отечественной психиатрии было важно создать такие юридические механизмы, которые учитывали бы международный правовой опыт, где с середины XX века начали вводить принцип добровольного - взамен недобровольного (без согласия или без просьбы) оказания медицинской помощи. Это потребовало коренного пересмотра вопроса о том, распространять ли на душевнобольных те права, которыми обладают другие пациенты, и прежде всего - право на согласие или отказ от госпитализации. В принятом законе добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение или отказ от лечения стали основополагающими принципами. Учитывая неизбежность применения в некоторых случаях принуждения (в лечебных целях или в целях безопасности окружающих), Закон четко оговаривает основания для госпитализации больного в психоневрологический стационар в недобровольном порядке. Специальные разделы Закона определяют нормы контроля и прокурорского надзора за деятельностью по оказанию психиатрической помощи и порядок обжалования этих действий. В целом Закон направлен на защиту прав граждан при получении психиатрической помощи, способствуя ограничению сферы насилия в этой области медицины. В 1992 г. был принят и Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Этот Закон, как и Закон "О донорстве крови и ее компонентов", способствует правовой регламентации сложнейших вопросов современной медицины. Законодательно утвержденное право на отказ от донорства органов, предоставляемое гражданину или его родственникам, является признанием его прав на распоряжение собственным телом даже после смерти. В 1995 г. принят Закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Актуальность и общественная значимость этого Закона определяются такими факторами, как быстро растущее распространение заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека,, тяжесть течения и исхода этого заболевания, необходимость защиты прав и законных интересов как населения, так и самих больных. Разумное соотношение интересов общества и прав больного человека составляет основу правового регулирования, связанного с ВИЧ-инфекцией. Отметим еще раз, что многие положения рассмотренных законодательных актов подвергаются критике, и нередко вполне обоснованной. Работа по формированию законодательного базиса отечественного здравоохранения действительно еще очень далека от завершения. При всей этой критике, однако, важно не упускать из виду два принципиальных для любой правовой системы положения. Первое - это то, что несогласие кого-либо с той или иной нормой закона никоим образом не может считаться основанием для того, чтобы несогласный мог отказываться от следования ей. Единственным возможным в демократическом государстве путем в такой ситуации является активность, направленная на публичное обсуждение и, в конечном счете, пересмотр данной нормы. Второе - это положение, согласно которому незнание закона, как правило, не освобождает от ответственности за его нарушение. Следовательно, знать законодательство прямая обязанность специалиста, работающего в системе здравоохранения. Можно констатировать, что в нашей стране сделаны определенные законодательные шаги в защиту прав пациента. Сами по себе они очень важны, но необходимы и следующие шаги -детализация этих прав, разработка механизмов их защиты и реализации, соотнесение прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, в том числе при подготовке новых законопроектов о национальном здравоохранении, о правах пациента и др. Важно, чтобы начатая работа была поддержана разными путями, включая создание обществ защиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность общества по защите прав потребителей может служить опорой и в этой сфере. Начавшееся формирование ассоциаций пациентов (например, онкологических больных, больных диабетом), обществ потребителей медицинских услуг, групп взаимопомощи, безусловно, способствует росту правосознания наших граждан и облегчает защиту их прав в сфере здравоохранения. Активную помощь в деле ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки последствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты, которые уже имеют правовую базу для своего развития в нашей стране, но еще очень медленно принимаются сознанием как самих медицинских работников, так и пациентов. В связи с этим имеет, по-видимому, смысл еще раз вернуться к вопросу о соотношении морального и правового регулирования медицинской деятельности, которого мы уже касались в гл. I. С одной стороны, хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их правовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания, которое известный русский философ права И. Ильин определял как "внутреннее состояние духа человека", когда право опирается на нормы морали и справедливости. С другой стороны, формирование правовых норм должно опираться на взвешенный этический анализ существующего положения дел в сфере здравоохранения. В этой связи принятие новых правовых норм ставит в сложную ситуацию в первую очередь самих медицинских работников, поскольку правовые нормы ложатся на неподготовленное моральное сознание. Преодоление названного противоречия - одна из первоочередных задач, от решения которой зависит ход и исход реформ в здравоохранении. Поэтому происходящие процессы создания профессиональных медицинских ассоциаций, биоэтических комитетов, в том числе при таких авторитетных органах, как Российская Академия Наук, Российская Академия Медицинских Наук, исключительно важны для развития новых отношений в медицине. Сказанное дает основание заключить, что реформы в здравоохранении России идут по пути большего предоставления прав и свобод гражданам, включая обеспечение возможностей выбора. Вместе с тем реализовать эти права на практике бывает очень сложно, и во многом, особенно в вопросах обеспечения конституционного права граждан на медицинскую помощь, переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобретениями. 5. Проблема справедливости в обеспечении доступности и качества медицинской помощи Одним из главных направлений предстоящей работы являм ется обеспечение реальной действенности многих безусловно важных и прогрессивных норм, нашедших отражение в современном российском законодательстве. В связи с этим следует, в частности, отметить стремление обеспечить многоканальное финансирование здравоохранения, в том числе сочетание финансирования из федерального и региональных бюджетов с финансированием из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Это - при условии эффективного взаимодействия и использования всех названных каналов - создает базу как для существенного усиления финансовых потоков, идущих в российское здравоохранение, так и для установления такой оплаты труда в данной сфере, которая в большей мере соответствовала бы требованиям принципа справедливости. Одним из основных законодательных актов, направленных на обеспечение этого принципа, является Закон "О медицинском страховании в Российской Федерации" с последующими дополнениями к нему и принятыми в его развитие другими правовыми нормативными актами. При принятии Закона имелось в виду решение целого ряда важных задач. Прежде всего, это задача обеспечения дополнительного источника финансирования медицины посредством взимания страховых взносов хозяйствующих субъектов и платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование (ОМ С). В соответствии с данным законом обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного страхования. Вообще говоря, формирование медицинского страхования, как обязательного, так и добровольного, не является принципиально новым для здравоохранения России. Тем не менее оно вносит много нового и в организацию финансирования здравоохранения, и в организацию самой медицинской помощи, создавая институт посредничества между медицинским учреждением и пациентом в лице страховых медицинских организаций. Пожалуй, в современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного медицинского страхования. Основная критика при этом сосредоточена вокруг складывающейся инфраструктуры ОМС, особенно вокруг обоснованности введения такого дорогостоящего субъекта ОМС, как страховая медицинская организация. К числу дискутируемых можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и некоторые другие, для решения которых требуется внесение значительных поправок в действующий закон о медицинском страховании. Говоря о качестве медицинской помощи и ее доступности, необходимо отметить, что к числу наиболее дискуссионных относятся вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы организации здравоохранения - государственной, муниципальной или частной. Хотя в Конституции РФ и закреплено равноправие различных форм собственности, однако в ряде законов, в том числе и относящихся к сфере здравоохранения, зафиксированы нормы, отдающие приоритет государственной форме собственности, а соответственно - и государственной (наряду с муниципальной) системам организации здравоохранения. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляются тенденции, связанные с тем, чтобы не столько отстаивать преимущества той или иной системы организации здравоохранения, сколько выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. К числу таких проблем относятся прежде всего сдерживание чрезвычайно бурного во многих странах роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания и обеспечение доступности медицинской помощи. В рамках одной страны нередко более или менее удачно сочетаются различные системы. У каждой из систем здравоохранения есть своя специфика. Государственная и муниципальная системы прежде всего ориентированы на обеспечение доступности медицинской помощи. Муниципальная система особенно близка к традиционной для России земской медицине, хотя и имеет немалые отличия от последней в общественном устройстве и управлении. В конечном счете, именно муниципальная система находится ближе всего к массовому потребителю медицинских услуг. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, на удовлетворение его специфических потребностей и медицинской помощи. Развитие частной системы увеличивает приток финансовых средств в сферу здравоохранения за счет наиболее состоятельной части населения. А это значит, что в современных российских условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с развитием государственной и муниципальной систем, а не взамен их и тем более не за счет бюджетных средств, выделяемых на оказание бесплатной медицинской помощи. Сопоставление преимуществ и недостатков той или иной системы здравоохранения имеет самое непосредственное отношение к реализации принципа справедливости в области здравоохранения, что следует рассматривать как одну из задач государственной политики в этой сфере. Противоречие между ограниченными ресурсами здравоохранения и доступностью квалифицированной медицинской помощи в условиях ее удорожания все более обостряется. Особая напряженность возникает в этой связи в таких группах населения, как престарелые, хронически больные и тяжелобольные. Ждут решения еще многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, в соответствии с которыми должны распределяться ресурсы, и контролем за их распределением. Этот круг правовых и этических проблем в нашей стране пока что не находит решения; более того, они не вызывают и сколько-нибудь широкого общественного обсуждения. Между тем повсюду в мире речь все чаще идет о равенстве не только и не столько в вопросах получения медицинской помощи, сколько в вопросах охраны здоровья вообще. В ходе дискуссий подчеркивается, что цель деятельности, направленной на обеспечение равенства в охране здоровья, заключается отнюдь не в устранении различий с тем, чтобы у всех были одинаковые уровень и качество здоровья. Речь идет, скорее, об устранении различий, вызываемых действием таких факторов, которые считаются неправомерными, несправедливыми и влияние которых может быть сглажено. Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепция и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости в этих вопросах определяют, помимо всего прочего, и вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. Эти подходы представляют несомненный интерес и для здравоохранения России. Вопросы равенства и справедливости должны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования, при определении источников финансирования работающего и неработающего населения со всеми возможными социальными, правовыми и этическими последствиями раздельного финансирования разных категорий населения. В 1994 г. на основе концепции ВОЗ на XXVIII конференции Совета Международных Организаций Медицинских Наук (CIOMS) была сформулирована "Глобальная повестка дня для биоэтики" - декларация, имеющая очевидное значение при обсуждении нашей темы. Она подчеркиваетя следующие положения: o адекватный уровень охраны здоровья должен рассматриваться как универсальное и фундаментальное право человека; o основополагающим принципом для политики в области здравоохранения следует считать справедливость; o медицинские услуги должны быть эффективными, квалифицированными, доступными, необременительными, предоставляться с состраданием и быть социально приемлемыми; o должны быть разработаны механизмы, обеспечивающие гражданам возможность осмысленно участвовать в разработке политики в области здравоохранения и медицинских услуг; общество и отдельные граждане должны быть включены в определение сути и качества мер по охране здоровья. Реформирование здравоохранения в России идет сложно, болезненно. Несомненно, нужно время, чтобы многое в этой области стало более определенным, чтобы были смягчены ценностные конфликты, неизбежно возникающие в ходе реформ. Необходимо постоянное взаимодействие с гражданами, чтобы само общество обсуждало и решало социальные, этические и правовые проблемы проводимых в здравоохранении преобразований. Для России важно то, чтобы на пути выхода из кризиса не растворяться в модных западных течениях, чтобы не только заимствовать зарубежный опыт, но и искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и духовные традиции, обогащать и развивать их.
