Индивидуальный предприниматель Аветисов Константин

ООО «Центр профессиональной эстетики»
г. Ульяновск, ул.Островского, д.58
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств.
Я,_______________________________________________________________________ года рождения «___»___________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
зарегистрированный по адресу:_______________________________________________________________________________________
Я добровольно даю свое согласие на проведение мне ,в соответствии с назначениями врача:____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(название процедуры)
Я даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которое граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее –
Перечень видов медицинских вмешательств), для получения первичной медико-санитарной помощи /получения первичной медикосанитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Общество с ограниченной
ответственностью «Центр профессиональной эстетики».
Медицинским работником_________________________________________________________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные
варианты медицинских вмешательств, их последствия в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи:_________________________________________________________________________
Я ознакомлен(-а) с рекомендуемым режимом питания, физических нагрузок, ограничений ,и понимаю, что после проведения данной
процедуры необходимо:___________________________________________________________________________________________
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
Я информирован(-а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности
непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том ,что предстоит мне делать во время их проведения;
Я предупрежден(-а) и осознаю , что отказ от лечения , несоблюдение лечебно-охранительного режима ,рекомендаций медицинских
работников , режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования ,бесконтрольное
самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я поставил(-а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих
на меня во время жизнедеятельности ,о принимаемых лекарственных средствах;
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение к Договору на оказание платных медицинских услуг
№______________ от «___»________________20 г.
г. Ульяновск
№
«___»________________20
Перечень платных медицинских услуг и их стоимость:
Наименование услуги
Кол-во
Стоимость
услуги
г.
Сумма
Итого к оплате:
Срок оказания медицинских услуг _____________________________________.
-Мною добровольно , без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны медицинские услуги,
оговорены в данном приложении к договору , которые я хочу получить, и согласен(-на)оплатить лечение.
-Я ознакомлен(-на) с действующим прейскурантом и согласен (-на) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в
соответствии с ним.
-Настоящий документ подписан пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и
является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
Исполнитель:
ООО «Центр профессиональной эстетики»
Директор
______________ Елистратов О.А.
М. П.
____________________________________________
(Ф.И.О. Пациента, либо его законного представителя)
Подпись Пациента,
либо его законного
представителя___________________________________
Я сообщил(-а) правдивые сведения о наследственности , а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень,
или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я ознакомлен(-а) и согласен(-сна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены , мною понятны,
и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
Разрешаю в случае необходимости , в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере
моего
заболевания
моим
родственникам,
законным
представителям
,
гражданам
(ненужное
зачеркнуть):_______________________________________________________________________________________________________
Расписался в моем присутствии __________________ ____________________________________________________
Подпись,
Ф.И.О. гражданина, контактный телефон
__________________ _____________________________________________
Подпись
Ф.И.О. медицинского работника
«________» ________________ ____________г.