Пути улучшения результатов лечения сочетанных

Модуль 2
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ,
МНОЖЕСТВЕННЫХ, ИЗОЛИРОВАННЫХ СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ШОКОМ
МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ
Сочетанной травмой называется повреждение механическими травмирующими
агентами двух или более анатомических областей тела человека. При этом следует
отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма, в литературе
используют и термин политравма (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним
травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами,
оцененные по шкале ISS на 17 баллов и более), хотя в зарубежной литературе эти понятия
тождественны. В современной отечественной литературе, посвященной вопросам
хирургии повреждений, считается, что число анатомических областей – семь:







голова и лицо
шея
грудь
живот
таз
позвоночник
конечности
Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как у
пострадавшего могут быть и те, и другие повреждения. В структуре сочетанной травмы
преобладают закрытые повреждения. Из открытых наиболее часто встречаются открытые
переломы конечностей и переломы свода и основания черепа.
Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности
принято делить на три группы.
Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с
легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком
(легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза,
груди.
Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой
группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота.
Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения
одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с
сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения
груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и
наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения
нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического
состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального
компонента травмы — феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает
общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое
локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
Сочетанный характер повреждений наиболее типичен для автодорожной травмы,
кататравмы, взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов
взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных
областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через
несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и
закрытых повреждений.
Статистика и актуальность проблемы
Из всех больных с травмами, получивших стационарную медицинскую помощь,
пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями всего 5-8%. Однако на
них приходится до 70% летальных исходов. Свыше 75% пострадавших от травм
составляют люди трудоспособного возраста. В возрасте до 40 лет у мужчин и до 35 лет у
женщин травматизм составляет главную причину смерти. По количеству «недожитых»
лет жизни травмы опережают две основные причины смертности населения –
онкологические и сосудистые заболевания вместе взятые, обусловливая серьезный
социально-экономический ущерб для всех государств мира.
На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят автодорожные
происшествия — от 55 до 70% всех несчастных случаев. На втором – падения с высоты,
достигающие 15-25%. Остальные причины (производственные, спортивные, рельсовые
травмы и травмы в результате побоев) среди тяжелых травм встречаются гораздо реже,
составляя не более 8-15% всех пострадавших.
Проблема дорожно-транспортного травматизма в последнее десятилетие приобрела
особую остроту. Количество ежегодно погибающих в автомобильных авариях превышает
количество безвозвратных потерь во всех локальных боевых конфликтах за последние 40
лет. В течение последнего десятилетия в РФ устойчиво растут такие показатели, как
количество погибших в результате ДТП на 10000 единиц транспорта (транспортный риск)
и на 100000 населения (социальный риск). В 2004 г. они достигли своего максимума:
произошло свыше 208 000 ДТП, в которых погибли 34 500 человек. Учитывая масштаб
проблемы и общественный резонанс, Правительство Российской Федерации приняло в
2006 г. федеральную целевую программу «Повышение безопасности дорожного движения
в 2006-2012 гг.», в результате которой к 2012 г. предполагалось в 1,5 раза снизить
показатель смертности населения (до 15 000 человек в год) и сократить на 10% общее
число ДТП. Однако эти показатели достигнуты не были. Показатели смертности
снизились на 24% и в настоящее время вновь приобрели тенденцию к увеличению.
В России с 1 января 2009 г. учет летальных исходов при ДТП проводится в
соответствие с общемировыми стандартами. Смерть считается наступившей от ДТП, если
она произошла в течение 30 суток с момента аварии, а не 7 суток как было до этого.
В нашей стране изучение сочетанных и множественных травм имеет давнюю
историю. Сформировалось несколько научных школ, среди которых следует отметить
ЦИТО (Каплан А.В., Пожарисский В.Ф.), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
(Охотский В.П., Соколов В.А.) в г. Москве, Военно-медицинскую академию (Ерюхин
И.А., Гуманенко Е.К.) и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Селезнев С.А., Шапот
Ю.Б., Багненко С.Ф. и др.) в Санкт-Петербурге. Большое значение имеет создание
системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в рамках которой в
нашей стране сформировано более 280 специализированных травматологических центров
разного уровня. В настоящее время вопросы хирургии повреждений являются одними из
ключевых вопросов на многих медицинских конгрессах как в России, так и за рубежом
вследствие того, что большинство повреждений носят сложный характер и представляют
большую проблему для диагностики и лечения.
Классификация сочетанных травм
В настоящее время имеется большое количество различных классификаций
сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом
отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного
изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А.,
Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют, в основном, описательный
характер.
Повреждения
делятся
на
открытые
и
закрытые,
проникающие
и
непроникающие.
Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные,
колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые,
сквозные и касательные.
Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо
без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.
Перечисленные признаки механических повреждений и были положены в основу
практически всех известных классификаций.
К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего
органа, в пределах одной анатомической области, либо одного сегмента конечности.
Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более
органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов
конечностей.
Комбинированными травмами называют повреждения, наносимые несколькими
ранящими факторами — механическими, термическими, радиационными.
Под
сочетанными
травмами
понимаются
повреждения
двух
и
более
анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот,
позвоночник, таз, конечности (рис. 1).
Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое
имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
изолированная
множественная
Повреждение двух и
более органов одной
анатомической
области
Повреждение двух
Повреждение
и более сегментов
одного
конечностей
сегмента
конечности
Повреждение
одного
внутреннего органа
сочетанная
Повреждение
двух и более
областей тела в
различных
сочетаниях
(голова, шея,
грудь, живот,
позвоночник,
таз,
конечности)
Рис.1 Классификация механических травм.
Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений,
установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой
последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп.
Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после
тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация
диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации
черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
1. имеющиеся повреждения по анатомическим областям сверху вниз (начиная с
головы, заканчивая конечностями);
2. жизнеугрожающие последствия повреждений;
3. степень травматического шока;
4. осложнения травматического и нетравматического генеза;
5. сопутствующие серьёзные заболевания;
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть
отнесены к 7 группам.
1-я группа — сочетанная ЧМТ;
2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;
3-я группа — сочетанная травма груди;
4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);
7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.
Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами приведены ниже.
1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания
черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми
очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая
травма с повреждением основания черепа.
2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга,
тетраплегией или параплегией.
3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с
кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний
или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс;
травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением
в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные
разрывы почек с кровотечением.
5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча;
переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных
сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца;
переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади
более 20% поверхности тела.
6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и
живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.
Если имеется повреждение несколькими ранящими факторами, то к диагнозу
механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог
пламенем грудной стенки площадью 6% и т.д.).
Основные синдромы
1. Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма
(калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного
давления), времени, прошедшего с момента травмы.
a. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин),
сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин). Профузные
кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение
нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина:
повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов
брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением
составляют основную группу больных с сочетанной травмой,
сопровождающейся классическим травматическим шоком.
b. Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального
и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ
организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше
выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не
успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только
при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда
кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное
падение АД.
c. При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение
нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре
перестаёт определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до
нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть
наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной
остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин
раньше остановки сердца.
d. По уровню систолического АД можно примерно определить общую
кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст.
— 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по
характеру травмы.
e. При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечнососудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается
пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от
шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет
после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.
2. Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень
комы проще всего определить согласно шкале ком Глазго, которая анализирует
только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение
конечностей.
3. Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной
травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих
повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной
недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия
одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной
клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с
формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
4. Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего
происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди
обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением,
разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой
патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных
гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с
кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой степени.
Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов
опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей
(15%). Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной
степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии
(систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15%
пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются
переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые
переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части
головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков
кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА
Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим.
Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в
шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы
опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%).
Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от
уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на
первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной
мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е.
дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.
При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен
центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки
присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание
прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение
нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего
отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне ThI-IV, в боковых рогах которых
располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и
внезапную остановку сердца. При повреждении спинного мозга ниже ThVII расстройства
жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ
Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмоторакс,
флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с
пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние
разрывы лёгких с лёгочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются
переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя
травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени
(60%), ранения мягких тканей (10%). Главное патофизиологическое нарушение —
тяжёлая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость
одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено. Особое место занимает компрессия
грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим
проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как
ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки
возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие
нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в
системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний
(петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном
мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица. Это
один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях —
землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным
образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение
крови в полость брюшины (гемоперитонеум), далее повреждения полых органов живота,
преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их
содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают
повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы
почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы
представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными
переломами рёбер, сотрясением головного мозга. Основные повреждения, для которых
характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство,
составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших
развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором
— выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера
повреждения кишечника.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей
(бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечностей, синдром длительного
раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой
черепной
травмы,
переломов
рёбер,
забрюшинных
гематом.
Основное
патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути,
представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается
острая почечная недостаточность.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ДВУХ И БОЛЕЕ ПОЛОСТЕЙ (ОБЛАСТЕЙ)
Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако, и при них можно
выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%)
возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трёх областей
пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте
происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все
пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией
(вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством
дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА БЕЗ ОСНОВНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая
гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III степени) и относительно легко
поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после
устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро
купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и
дезориентации.
Если
отсутствует
предшествующий
психиатрический
или
терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в
течение нескольких часов.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ
ПОЛИТРАВМОЙ
СОСТОЯНИЯ
И
СОРТИРОВКА
ПОСТРАДАВШИХ
С
Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности
внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и
механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие
повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести
судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции
головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности
оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым
показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное —
уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно
при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.
Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов
(табл. 1).
Таблица 1. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале
Сумма
баллов
по Систолическое ЧДД в минуту Максимальный балл TS
шкале комы Глазго
АД, мм рт.ст.
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Больше 89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
Больше 29
6-9
1-5
0
4 + 4 + 4 = 16
3+3+3=9
2+2+2=6
1+1+1=3
0=0
При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода
политравмы составляет более 80%, 9-12 баллов — от 40 до 80%, 6-9 — от 7 до 40%, 3-6 —
менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в
худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции
дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств.
Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или
меняет его в лучшую сторону.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ.
Пострадавший в сознании:
1. Сдуть воздушный мешок.
2. Отстегнуть мешок безопасности.
3. Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение
пострадавшему.
4. Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз,
конечности верхние, конечности нижние).
5. При признаках переломов:
- шейных позвонков — запретить сгибание и повороты головы;
- рёбер — полусидячее положение;
- поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, положение
япострадавшего строго на спине;
- переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища;
- переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в
нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи
кусков бинта, ремня, галстука, платка.
6. Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при
помощи бинта из аптечки или подручными средствами.
7. При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить
пострадавшего (!).
Пострадавший без сознания:
1. Сдуть воздушный мешок.
2. Отстегнуть ремень безопасности.
3. Опустить спинку сиденья.
4. Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).
5. Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком
полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!).
6. При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше).
7. При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)
1. Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз,
конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые указывает
пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.
2. Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.
3. Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД
вследствие шока и внутренней кровопотери.
4. Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубоко
вздохнуть, дышит часто и поверхностно.
5. Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях?
Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного
мозга.
6. Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и
интенсивности кровотечения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У
ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье
«Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».)
Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют
проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние
кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.
Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing —
оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и
закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего
синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия
прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет
обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме
часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.
1.
При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными
массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой
восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи
дыхание остаётся неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.
2.
Шок III степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е.
когда человек теряет 2 л крови и более. Чаще всего при политравме кровопотеря
возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах
конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное
кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела
понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных
артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных
стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое
дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для
жизни повреждения: большой гемоторакс и двусторонний гемоторакс,
гемоперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.
3.
Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация
свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная
подвижность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или
носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз,
двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.
4.
Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде
западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса,
отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой
оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для
переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней
зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!)
альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа,
односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.
5.
Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у
пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во
всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение
с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея
пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента)
повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма
выключается из дыхания.
6.
В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого
или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко
выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная
подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40
дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже
мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено,
перкуторно — выраженный тимпанит.
7.
Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по
двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних
и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при
вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.
8.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В
СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ
Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается.
Все его действия направлены на:
1. оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной
недостаточности, черепно-мозговых нарушений;
2. диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;
3. выявление повреждений позвоночника, таза;
4. выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов,
отслойки кожи и клетчатки;
5. определение размера и характера ранений мягких тканей.
Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго (см. табл. 1),
систолическим АД и ЧДД.
ЛЕЧЕНИЕ
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ
СОСТОЯНИИ
Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко
нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД
ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).
Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии —
восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови,
восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном
уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.
1. Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх
последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и
глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через
трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не
всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем
начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и
отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо
разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить
необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует
относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением
нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а
у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника,
может вызвать повреждение спинного мозга.
2. Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы,
открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления
пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент
производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге
полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот
заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом,
проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого
вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после
нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ,
подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит
венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов.
Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей
ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой
травме.
После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и
бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию
воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности
вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление
дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких.
Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при
напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной
трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх.
Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3-4
мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно
улучшает деятельность сердца.
3. При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца,
который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того,
что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а
некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при
признаках переломов рёбер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация
грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.
Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря,
когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение
противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом
костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной
полости в центральный объём крови в течение 3-4 мин поступает 1,5-2 л собственной,
абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным
средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу
ягодичных мышц и мышц бёдер.
Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают
электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. Внутривенно вводят 1 мл
0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на
ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И
КРОВООБРАЩЕНИЯ
По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на
группы:
1. с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей
(черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди,
ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;
2. с массивным наружным кровотечением;
3. с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с
внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза,
позвоночника, конечностей);
4. с повреждением спинного мозга и ЧМТ;
5. пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного
ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.
В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она
заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании
адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ,
дыхание типа Чейна-Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого
скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой
закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще
возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию
и отравление наркотиками и другими химическими агентами. Способы восстановления
проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют
дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное
кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания. В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее
кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят
в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией
— катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего
(систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20
мин, при необходимости — в 2 вены.
Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:
1. уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в
последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и
речевую функции соответственно шкале комы Глазго);
2. ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;
3. признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма
дыхания, брадикардия);
4. с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей
(стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).
Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в
полость рта и глотки (см. выше).
Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки
при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или
наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при
напряжённом пневмотораксе.
Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для
оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа.
Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном
кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000
мл за 20 мин.
Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение
стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и
нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путём
наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.
При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча
или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный
отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают
пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю
конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.
При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью,
накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой,
смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).
Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с
сочетанной и множественной травмой:
1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести
удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови,
слизи из ротоглотки.
2. Нарушение сознания от 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго служит показанием
для ИВЛ.
3. Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ
с помощью аппарата.
4. В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из
трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.
5. При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание
полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение
противошокового костюма «Каштан».
6. Острая кровопотеря, шок III степени служат показанием для наложения
противошокового
костюма
«Каштан»,
венепункции
и
переливания
кровезаменителей и кристаллоидных растворов.
7. Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при
напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости
клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с
помощью аппарата, обезболивание.
8. В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка,
клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация
и ИВЛ.
9. При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей
и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при
продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового
костюма «Каштан».
10. Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для
наложения
противошокового
костюма
«Каштан»,
внутривенной
кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000
мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.
11. В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую
терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.
12. При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический
жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм
рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую
повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание
кровезаменителей.
13. Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для
применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и
проведения внутривенного обезболивания.
14. В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж,
назначают внутривенное обезболивание.
15. При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение
больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное
обезболивание.
16. Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания
(трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифен-гидрамина) и
иммобилизации.
17. При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку
кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают
внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную
терапию и обезболивание.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
1. Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой
кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного
лечения или лечение не в полном объёме.
2. Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное
кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к
шинированию переломов и наложению повязок на раны.
3. Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных
позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
4. Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III
степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
5. Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания, а
также при нарушении сознания.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Пострадавшие с множественными и сочетанными травмами госпитализируются в
многопрофильные стационары, на базе которых сформированы травмоцентры 1 и 2
уровней, а пострадавшие с травматическим шоком госпитализируются с обязательным
предварительным оповещением стационара через любые доступные средства связи. Во
время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при
отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при
кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость
дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через
интубационную трубку.
Пострадавшие 7 группы, т.е. пациенты с торакальной травмой легкой степени
(ушибы мягких тканей, переломы одного-двух ребер, кроме нижних), с абдоминальной
травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные
ранения живота) направляются в Стосмп, где осуществляется динамическое наблюдение
за функциональным состоянием пострадавших (кардиореспираторный мониторинг),
выполняется клинически значимое обследование: обзорная рентгенография груди в
прямой и обеих боковых проекциях, УЗИ органов брюшной полости и плевральных
синусов, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и
резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ. Лечебно-диагностическая
фибробронхоскопия и СКТ груди по показаниям. Лечебная тактика уточняется на
основании полученной информации.
При поступлении в ОЭМП многопрофильного стационара пострадавшие с
изолированными, множественными, сочетанными травмами, сопровождающимися
травматическим шоком направляются в противошоковую операционную. Кроме того, в
противошоковую операционную направляются пострадавшие с относительно стабильной
гемодинамикой с высокоэнергетической травмой (автотравма, кататравма), нарушением
сознания, нарушением дыхания, подозрением на травму живота с повреждением
внутренних органов, переломами костей таза, открытыми и закрытыми переломами
длинных трубчатых костей.
Это основной этап, на котором осуществляют экстренную квалифицированную и
специализированную помощь. От того как оказана помощь при поступлении больного в
стационар во многом зависит течение травматической болезни, которая обязательно
развивается у всех, перенесших тяжелые травмы. Десятилетия опыта ведущих клиник
нашей страны показал, что пострадавший с политравмой должен поступать, минуя
приемное
отделение,
в
многопрофильную
противошоковую
операционную,
где
обследование проводится одновременно с проведением мероприятий интенсивной
терапии.
Основными
современными
принципами
оказания
медицинской
помощи
пострадавшим с шокогенными повреждениями груди являются:

синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;

оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки,
устранение угрожающих жизни состояний.
Основной задачей при поступлении является стабилизация витальных функций,
нарушенных вследствие травм и их жизнеугрожающих последствий. Ведущую роль в
этом играют два специалиста – анестезиолог-реаниматолог и хирург. Прежде всего,
выполняются
скрининговые
исследования,
направленные
на
выявления
причин
нарушения внешнего дыхания и источников кровотечения, для чего используются
инвазивные и неинвазивные методики. При этом, чем тяжелее состояние больного, тем
меньше места для использования неинвазивных методик, требующих перемещения
пострадавшего и значительного времени. В наиболее тяжелых случаях производят –
лапароцентез и плевральную пункцию. Все пострадавшие осматриваются, кроме хирурга
и анестезиолога, нейрохирургом, травматологом, терапевтом, а при необходимости
(наличие профильной патологии) другими специалистами - урологом, гинекологом,
комбустиологом и т.д.
Всем
пострадавшим
с
сочетанной
травмой
выполняются
лабораторные
исследования крови и мочи, ЭКГ, УЗИ (по программе FAST), рентгенография
поврежденных конечностей. При стабильной и относительно стабильной гемодинамике
всем пострадавшим с признаками высокоэнергетической травмы (ДТП, кататравма,
железнодорожные
травмы,
взрывная
травма
и
т.д.)
выполняется
комплексная
мультиспиральная компьютерная томография головы, шейного отдела позвоночника,
груди, поясничного отдела позвоночника, таза, а при подозрении на повреждение
магистральных сосудов, почек – КТ в ангиорежиме. При повреждении спинного мозга
показано выполнение МРТ. Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, выполняется
рентгенография черепа, груди, таза, поврежденных конечностей, а комплексная СКТ
выполняется после относительной стабилизации гемодинамики.
На этом этапе выполняются оперативные вмешательства, экстренность, объем и
очередность которых зависит от имеющихся повреждений и определяются с помощью
прогностических шкал (таблица 2).
Оценка тяжести сочетанных травм
Для определения объема и сроков хирургического лечения, особенно у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, необходима параметрическая оценка тяжести
травмы. Международно признанными с 1973 г. являются сокращенная шкала
повреждений (AIS), шкала тяжести политравм (ISS) и комбинированная шкала на ее базе
TRISS.
По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах от 1
до 6. Балл 1 отражает легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения; 2 —
травмы средней тяжести; 3 — тяжелые травмы без угрозы для жизни; 4 - тяжелые травмы
с угрозой для жизни; 5 — критические травмы с сомнительным выживанием; 6 —
безусловно, смертельные травмы. Ранжирование проводят по следующим областям
человеческого тела: голова, шея, лицо, грудь, живот, конечности, кожа (ранения и ожоги).
Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных
повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование баллов тяжести не
соответствует исходам травмы и непригодно для прогнозирования. Для этого используют
систему ISS.
ISS (Injury Severity Score) — это сумма квадратов кодов трех наиболее тяжелых
повреждений следующих шести областей тела: голова и/или шея, лицо, грудь, живот и
органы таза, конечности и/или тазовый пояс, наружные повреждения (кожный покров и
мягкие ткани).
• Повреждения головы или шеи включают травмы головного мозга или шейного
отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника.
• Под повреждениями лица подразумеваются травмы полости рта, ушей, глаз, носа
и костей лицевого черепа.
• В группу повреждений груди, живота или органов таза входят все травмы
внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также
травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Травмы поясничного отдела
позвоночника отнесены к повреждениям живота или области таза.
• Травмы конечностей, таза или костей тазового пояса включают повреждения
связок, переломы, вывихи и ампутации.
• Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от
их локализации на поверхности тела.
В нашей стране широкое распространение нашли и другие шкалы оценки тяжести
травм. Из них следует отметить систему шкал, разработанных в клинике ВПХ Военномедицинской академии. Данная шкала подробно изложена в «Указаниях по военнополевой хирургии». Так же известна комбинированная шкала Ю.Н.Цибина, разработанная
в НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.
Необходимо отметить, что все шкалы имеют свои сильные и слабые стороны и
могут использоваться для параметрической оценки тяжести травм и построения лечебной
программы у тяжелопострадавших.
Таблица 2
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений
Требующие
экстренной
операции
— Ранения
магистральных
сосудов и
повреждения
паренхиматозных
органов груди и
живота,
сопровождающиеся
продолжающимся
кровотечением в
грудную и
брюшную полость, а
также наружным
кровотечением.
— Повреждения
легких, трахеи и
бронхов,
сопровождающиеся
непреодолимыми
консервативными
мероприятиями
одно или
двухсторонним
пневмотораксом.
— Повреждения
сердца,
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Требующие
Требующие
срочной операции
отсроченной
операции
— Ранения органов
— Разрывы мышц и
средостения, не
травматические
сопровождающиеся грыжи.
расстройствами
— Переломы ребер
дыхания.
и грудины, не
— Ранения полых и сопровождающиеся
паренхиматозных
флотацией грудной
органов брюшной
стенки.
полости, не
— Проникающие и
сопровождающиеся сквозные ранения
угрожающим жизни груди, не
кровотечением.
сопровождающиеся
— Обширные
пневмо- и
ранения и разрывы
гемотораксом.
диафрагмы.
— Небольшие
— Повреждения
ранения диафрагмы.
грудной стенки, не
— Касательные
сопровождающиеся ранения груди и
неотложным
живота.
состоянием.
— Переломы костей
— Свернувшийся
таза и конечностей.
гемоторакс, не
— Переломы
лизирующийся
позвоночника с
тромболитическими повреждением
препаратами.
спинного мозга
— Множественные
и/или грубым
Не требующие
Операции
— Ушибы груди и
живота.
— Ушибы
внутренних органов
груди и живота.
сопровождающиеся
тампонадой
перикарда.
— Нарастающая
эмфизема
средостения.
— Обтурация
трахеи инородным
телом, при
невозможности его
эндоскопического
удаления.
— Компрессия
головного мозга.
переломы ребер и
грудины,
сопровождающиеся
нарушением
функции внешнего
дыхания.
— Повреждения
позвоночника со
сдавлением
спинного мозга.
— Открытая
черепно-мозговая
травма с вдавлением
осколков.
смещением
позвонков.
— Повреждения
периферических
нервов.
При создании предлагаемой классификации к экстренным операциям, которые
необходимо применять при повреждениях, отнесены вмешательства, имеющие характер
реанимационных, отсрочка в проведении которых может привести к гибели пострадавших
в ограниченные сроки. Под срочными операциями понимаются те, которые производятся
после выполнения экстренных с целью предотвращения развития тяжелых осложнений. И,
наконец, в этой классификации определены повреждения, требующие оперативного
лечения в отсроченном порядке, лишь при определенных условиях уже после экстренных
и срочных. К ним относятся операции, производство которых может быть отложено на
более длительные сроки, причем это обстоятельство не приводит к утяжелению течения
травматической болезни и ухудшению ее прогноза.
К сожалению, возможность хирургического лечения у критических пациентов
ограничена нестабильной гемодинамикой на фоне большой кровопотери и шока.
Хирургическую коррекцию некоторых травм выполняют позднее, тем самым применяя
тактику многоэтапного хирургического лечения, которая в англоязычной литературе
обозначена термином «damage control». В таком лечении нуждается около 20%
тяжелопострадавших. Тактика многоэтапного хирургического лечения («damage control»)
– это современная концепция лечения пострадавших с критическими травмами. Под
критической травмой в данной ситуации понимаются множественные повреждения, среди
которых одно является «критическим», т.е. имеет балл тяжести 5 по AIS, или, если у
пострадавшего отмечается два и более опасных для жизни повреждений (балл тяжести 4
по AIS). Общий балл политравмы у этих пострадавших составляет 37 и более. На эту
группу тяжелопострадавших приходится более половины летальных исходов. Даже если
эти пострадавшие переживают первые сутки, практически у всех развиваются тяжелые
инфекционные осложнения, которые, несмотря на интенсивное лечение, могут привести к
смерти. Согласно damage control (дословный перевод – «контроль повреждений»)
оперативное лечение, как повреждений внутренних органов, так и опорно-двигательного
аппарата
разделяется
на
3
этапа.
В
первые
сутки
проводятся
минимальные
жизнеспасающие непродолжительные операции. Второй этап – это интенсивное лечение
для купирования гиповолемии, анемии, ацидоза, гипотермии и выраженных нарушений
коагуляции. И лишь на третьем этапе, через 1-2 сут, а иногда и позже, выполняется
полный объем оперативного вмешательства. Такая тактика позволяет уменьшить вред
«больших» оперативных вмешательств («second hit») и значительно улучшает исходы
тяжелых сочетанных травм, позволяет сохранить жизнь ранее бывшим безнадежными
пациентам.
В
настоящее
время
разработаны
отдельные
протоколы
«контроля
повреждений» для абдоминальной, торакальной («damage control surgery» или DCS),
черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм («damage control orthopedics» или
DCO).
Так, например, при выполнении протокола DCS при лапаротомии выполняют
пережатие кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами
(клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от
свободной брюшной полости. На рану накладывают редкие кожные швы. После этого
продолжают реанимационные мероприятия, интенсивную терапию (второй этап DCS).
Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-48 ч его снова отправляют в
операционную, где раскрывают рану и проводят оперативное лечение в полном объеме –
спленэктомию, ушивание ран печени и кишечника, выполняют нефрэктомию и т.д.
(третий этап DCS).
Повреждения опорно-двигательного аппарата на первом этапе DCO фиксируют
гипсовыми лонгетами, переломы таза, бедра и голени — стержневыми аппаратами
наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелых больных не
обрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые
инородные
тела,
края
обкалывают
антибиотиками
и
закрывают
повязками
с
антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию (второй этап DCO).
Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации делают через 24-36 ч, а
окончательный функционально-стабильный остеосинтез опорных сегментов конечностей,
как правило, выполняют через 4-7 суток (третий этап DCO).
Несмотря на сокращение объема оперативных вмешательств, на раннем
госпитальном этапе наблюдается второй из трех пиков смертности – в первые 2 часа с
момента поступления погибает около 50% из тех пострадавших с политравмой, которые
доставляются в стационар.
Дальнейшее лечение осуществляется в отделении хирургической реанимации.
Основными задачами являются: стабилизация состояния пострадавшего, прежде всего за
счет лечения основных жизнеугрожающих синдромов, таких как острая кровопотеря и
шок, нарушения дыхания, коррекция нарушений кислородно-транспортной функции
крови вследствие гипопротеинемии и анемии, лечение респираторного дистресс-синдрома
взрослых (острого повреждения легкого), коррекция нарушений свертывающей системы и
иммунитета, а также профилактика и лечение осложнений (трахеобронхит, пневмония,
флебиты, цистит, тромбозы и т.д.). Иными словами, проводится лечение проявлений
реперфузионной полногранной недостаточности, которая всегда сопровождает тяжелые
травмы, сопровождающиеся шоком. В этом периоде выполняются срочные оперативные
вмешательства после стабилизации состояния и уменьшения проявлений полиорганной
недостаточности. Как правило, стараются выполнить
окончательную фиксацию
переломов длинных трубчатых костей до развития инфекционных осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Незначительное уменьшение летальности при сочетанных шокогенных
повреждениях в последние годы свидетельствует о необходимости поиска новых
возможностей коррекции нарушений гомеостаза, характерных для тяжелого течения
травматической болезни.
Исследования, выполненные в разные годы, выявили типичные изменения
метаболизма, гемодинамики и дыхания при механической шокогенной травме. Так,
резистентная к терапии артериальная гипотензия у пострадавших с тяжелым шоком
является следствием не только значительного уменьшения внутрисосудистого объема
крови, но и существенного изменения УО, МОК, ОПСС, в целом определяющих причины
нарушения транспорта кислорода. Кроме того, нарушения кровообращения в
терминальном звене сосудистого русла, наряду с расстройством газообмена, неизбежно
приводят к проблемам утилизации кислорода тканями.
ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ
Исходя из существующих представлений о возможных механизмах развития
тканевой гипоксии при травматическом шоке, выделяют следующие приоритетные
направления интенсивной терапии: а) восстановление транспорта кислорода и б)
коррекция последствий гипоксии и реперфузии.
1. Восстановление адекватного транспорта кислорода
Механическая травма, как правило, сопровождается острой наружной или
внутренней кровопотерей, патологическим депонированием крови, изменением
периферического сосудистого тонуса, что приводит к значительному дефициту объемов
вне-, внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости. Основным мероприятием,
направленным на восстановление транспорта кислорода, является проведение
инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в сочетании с введением фармакологических
средств, позитивно влияющих на сократительную способность миокарда и сосудистый
тонус. Активное устранение гиповолемии и постгеморрагической анемии при тяжелом
шоке, как правило, приводит к стабилизации системного артериального давления на
значениях, превышающих критическое (70мм рт. ст.). Именно это является основной
задачей первого этапа ИТТ, проводимой в фазе гипоперфузии. Для быстрого достижения
положительного гемодинамического эффекта (учитывая данные общего дефицита
жидкости) целесообразно использовать натрийсодержащие инфузионные среды:
физиологический раствор, полиионные сбалансированные препараты (раствор Рингера,
дисоль, хло- соль, лактосол, гидрокарбонат натрия), а также растворы глюкозы разной
концентрации, главным образом, 5% и 10%. В этой стадии шока хорошо зарекомендовали
себя препараты для малообъемной инфузионной терапии: гемостабил, гиперхаес,
имеющие высокий волемический коэффициент за счет того, что в их состав входят
гипертонический раствор хлорида натрия и декстран (ГЭК). Включение в программу ИТТ
на этапе коррекции гипотонии этих, а также других (в частности, 7,5% натрия хлорида и
20-40% глюкозы) гиперосмолярных растворов позволяет быстрее достигнуть стабилизации артериального (АД сист.) и центрального венозного давления (ЦВД).
В то же время необходимо учитывать, что использование больших объемов
растворов, содержащих глюкозу, может приводить к нарастанию явлений
гипергидратации внесосудистого сектора, принимающей критический характер в случаях
тяжелого шока, и к усилению метаболического ацидоза. В условиях высокого уровня
активности гормонов — антагонистов инсулина развивается гипергликемия, степень
которой коррелирует с тяжестью состояния и вероятностью наступления летального
исхода. Эти ограничения особенно актуальны при лечении сочетанной тяжелой черепномозговой травмы.
На этом этапе интенсивной терапии исключительно важной задачей является
предупреждение значительного снижения коллоидно-осмотического давления плазмы
крови. Дефицит объема циркулирующей плазмы (ОЦП) в фазе гипоперфузии достигает в
среднем 20% у пострадавших с шоком II и 40% — III степени. Следовательно, именно в
фазе гипоперфузии доля коллоидных препаратов в составе ИТТ должна составлять около
35% для пострадавших с шоком II степени и 50% и более у пострадавших с шоком III
степени.Коррекция коллоидно-осмотического давления возможна путем применения
естественных и синтетических высокомолекулярных коллоидов, к которым относятся
препараты донорской плазмы, альбумин, гидроксиэтил- крахмал, гелофузин, декстраны.
Препаратом выбора в настоящее время следует считать раствор высокомолекулярного
гидроксиэтилкрахмала, размер и структура молекул которого обеспечивают постепенное
восстановление коллоидно-осмотического давления плазмы с минимальными побочными
эффектами. В первые сутки терапии тяжелого шока терапевтическая доза синтетических
коллоидов не должна превышать 12-14 мл/кг массы из-за ряда побочных эффектов,
главными из которых являются почечная недостаточность и гемокоагуляционные
нарушения. Следует помнить, что лишь препараты свежезамороженной донорской плазмы
содержат необходимый набор факторов свертывания крови и компоненты
противосвертывающей системы. Для предупреждения развития гемодилюционной
коагулопатии — наиболее распространенного нарушения гемостаза — необходимо
производить трансфузию 200 мл свежезамороженной плазмы на каждый литр инфузии,
если ее объем составляет более 2 литров. Наибольшим волемическим эффектом из
перечисленных препаратов обладает 20% раствор альбумина. Веским аргументом против
использования данного препарата в остром периоде ТБ являются нарушения сосудистой
проницаемости, ведущие к поступлению введенного альбумина в интерстициальное
пространство и усилению гипергидратации, однако, как показывает клиническая
практика, назначение значительных доз альбумина (300 мл и более) в первые часы
интенсивной терапии пострадавших с тяжелым шоком позитивным образом сказывается
на состоянии кровообращения, а значит и на доставке кислорода тканям. В проводимой
ИТТ решающим является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая
определяется исключительно реакцией гемодинамики пострадавшего на терапию.
Растворы вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально
быстрой нормализации систолического артериального давления, величина которого не
должна быть менее 70 мм рт. ст. Именно при этом условии обеспечивается адекватная
перфузия внутренних органов. Переливание крови и (или) эритроцитарной массы —
необходимый компонент терапии тяжелого шока и острой кровопотери. Как известно,
кислородная емкость крови напрямую связана с содержанием в ней гемоглобина, а при
потере его и возрастающей потребности тканей в кислороде при шоке гемотрансфузия
является безальтернативным лечебным мероприятием. При проведении гемотрансфузий
следует по возможности использовать реинфузию аутокрови и переливать кровь или
эритроцитарную массу малых сроков хранения. При потере до 1000 мл крови
большинство пострадавших в гемотрансфузии не нуждаются. При более значительной
кровопотере переливание крови (эритроцитарной массы и плазмы) производится в объеме,
который уточняется после мониторирования содержания гемоглобина, удельного веса,
гематокрита и параметров гемодинамики. Пороговыми цифрами следует считать Нв-80
г/л, Ht-30%, АДс-80мм рт.ст. Ориентировочно, должный объем переливаемой
эритроцитарной массы может быть определен и рассчитан по формуле:
V = Р (Ht 2 — Ht 1 ), где:
V — доза эритроцитной массы в мл;
Р — масса тела в кг;
Ht 1 — показатель гематокрита крови больного до трансфузии в %;
Ht 2 — показатель гематокрита крови больного, который необходимо получить после
трансфузии эритроцитной массы в %.
В фазе гипоперфузии изменения КОС в большинстве случаев носят характер
декомпенсированного метаболического ацидоза и респираторного алкалоза. Это является
основанием для включения в состав инфузион- но-трансфузионной терапии буферных
растворов (3-5% натрия гидрокарбоната или трометамола). Количество вводимых
препаратов должно определяться путем динамической оценки КОС артериальной и
смешанной венозной крови. В таблице 1 представлены сведения об ориентировочном
объеме и соотношении инфузионных сред, применяющихся при лечении шоков различной
степени тяжести. Описанная выше терапия, направленная на стабилизацию
гемодинамики, способствует улучшению перфузии за счет увеличения МОК, ОЦК и коррекции водных секторов. Включение в программу интенсивной терапии препаратов
гемодинамического действия приводит к положительному эффекту, изменяя значения
индекса микроциркуляции и сердечного индекса в среднем на 20-30%. Коррекция КОС
также сопровождается усилением тканевой перфузии за счет уменьшения спазма
прекапиллярных сфинктеров. По этой причине у данной категории пострадавших можно
воздержаться от назначения специальных средств, влияющих на микроциркуляцию.
Таблица 1 Ориентировочное соотношение средств и объем инфузионно-трансфузионной
терапии у пострадавших с травматическим шоком и острой кровопотерей в фазе
гипоперфузии
Тяжесть шока
Препараты крови Кристаллоидные
и естественные полиионные расколлоиды (%)
творы (%)
Синтетические
коллоиды (%)
I степень (30
0-5
90-100
0-5
мл/кг массы
тела)
11 степень (50
20
65-70
10-15
мл/кг массы
тела)
III степень (60 30 и более
50-55
15-20
мл/кг массы
тела)
Одним из ключевых показателей метаболической активности организма при
перфузионных нарушениях является центральная и периферическая температуры,
динамика изменения которых может свидетельствовать о тяжести и обратимости течения
травматического шока. Вместе с тем, можно считать, что только комплексная оценка
гемодинамики и метаболизма позволяем оценить дальнейшие перспективы
пострадавшего. Терапевтически значимой представляется рекомендация, касающаяся
уменьшения теплоотдачи путем использования одеял и подогревание инфузионных
растворов до 36-370С.
Устойчивая стабилизация артериального давления, являющаяся обязательным
условием для сохранения эффективного спланхнического кровообращения, а также
восстановление самостоятельного мочевыделения (более 40мл/час), являются признаками
благоприятного течения острого периода травматической болезни.
Выявленные в фазе «стабилизации» изменения гемодинамики и водных секторов, а
именно: низкие значения МОК при тяжелом шоке, уменьшение ОПСС и ЧСС, возрастание
(на фоне проводимой ИТТ) объема внеклеточной и сохранение дефицита объема
внутриклеточной жидкости и ОЦП позволили сформулировать ряд положений, которые
необходимо учитывать при составлении программы ИТТ. Необходимо помнить также о
возможности медикаментозного воздействия на ОПСС и сократительную способность
миокарда, без которого, в ряде случаев не удается обеспечить необходимый уровень
доставки кислорода, органную и тканевую перфузию.
Таким образом, при проведении ИТТ у пострадавших с благоприятным течением ТБ
следует ориентироваться на физиологическую потребность в жидкости, в среднем
составляющую 30 мл на кг массы тела. При этом необходимо учитывать дефицит
жидкости в водных секторах организма, объем патологических потерь, на величину
которого обычно увеличивается объем ИТТ, состояние экскреторной функции почек,
влияющее на ее объем и состав. Ориентировочная суточная программа ИТТ в фазе
стабилизации функций для пострадавших с «обратимым» шоком III степени представлена
в таблице 2.
Таблица 2
Ориентировочное соотношение средств инфузионнотрансфузионной терапии у пострадавших в фазе стабилизации функций
Кровь, ее
препараты и
естественные
коллоиды
25-30%
Высоко- и
среднемолекулярные
синтетические
10-15%
коллоиды
Полиионные
Аминокислоты
растворы и
энергоносители,
буферные растворы
45-50%
0-10%
Для коррекции объема вне- и внутриклеточной жидкости в устойчивой фазе
стабилизации целесообразно использовать полиионные глюкозо-электролитные растворы
и препараты с антигипоксантными свойствами (мафу- сол, реамберин). Дефицит ОЦК
возмещается трансфузией естественных и инфузией синтетических коллоидных
препаратов, а при необходимости, переливанием крови или ее компонентов. В
клинических условиях опасность внеклеточной гипергидратации, возникающей
вследствие попытки восстановления объема циркулирующей крови у больных, слабо или
вообще не реагирующих на интенсивную терапию, весьма вероятна. Во избежание
ошибок при составлении инфузионной программы следует ориентировать клиницистов на
появление ее соответствующих симптомов: хемоза конъюктивы и пастозности
конечностей, повышения внутричерепного давления, несоответствующего характеру
нейротравмы, неадекватности самостоятельного дыхания (не связанной с торакальной,
черепно-мозговой травмой и сопутствующей бронхолегочной патологией), увеличения
ЦВД до 12 см вод. ст. и более, не являющегося следствием закрытой травмы сердца. При
появлении этих признаков следует ограничить инфузии кристаллоидных растворов и
назначить препараты, повышающие коллоидно-осмотическое давление плазмы. Эта мера
позволит сократить избыточный объем внеклеточной жидкости и увеличить ОЦП. При
неэффективности вышеперечисленных мер используются альфа- и бета-адреномиметики
и стимуляторы дофаминовых рецепторов, позволяющие увеличить не только разовую
производительность сердца, но и ОПСС. Если на начальном этапе интенсивной терапии
шока и кровопотери скорость инфузии может составлять 50-100 мл в минуту, то при
стабильной гемодинамике темп переливания растворов определяется поставленной
тактической задачей и скоростью фильтрации мочи, которая, как правило, хорошо
регулируется мочегонными средствами. Таким образом, стабилизация гемодинамики у
пострадавших с сочетанной шокогенной травмой достигается комплексным применением
натрийсодержащих кристаллоидов, глюкозы, синтетических и естественных коллоидов,
препаратов с положительным инотропным эффектом (креатин-фосфат, амринон),
глюкокортикоидов, а при необходимости — альфа- и бета-адреномиметиков и
стимуляторов дофаминовых рецепторов. Следует особо отметить, что ни одна из
перечисленных групп препаратов не может рассматриваться как альтернатива другой, так
как каждая из них решает свою задачу: восполнение дефицита жидкости и объема
циркулирующей плазмы, восстановление или протезирование коллоидно-осмотического
давления, увеличение сократительной функции миокарда и сердечного выброса,
нормализацию общего периферического сосудистого сопротивления и чувствительности
адренергических рецепторов сосудов к эндогенным и экзогенным катехоламинам.
Исключение из терапии тяжелого шока препаратов из вышеперечисленных групп делают
все остальные противошоковые мероприятия менее эффективными. Только комплексное
использование всех современных средств коррекции нарушений гемодинамики дает
основание обоснованно рассчитывать на более благоприятное течение травматической
болезни. Другим важным компонентом интенсивной терапии, способствующим
предупреждению тканевой гипоксии, является обеспечение дыхательной поддержки,
адекватной тяжести травмы. Гипоксическая, циркуляторная и гемическая гипоксии
являются главными звеньями в генезе нарушений гомеостаза при шокогенной травме.
Травматический шок в большинстве случаев сопровождается острой кровопотерей и
снижением кислородной емкости крови, поэтому даже при отсутствии признаков
нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан тот или иной вид
респираторной поддержки.
Развивающийся метаболический ацидоз на первом этапе носит компенсаторный
характер и облегчает утилизацию кислорода в микроциркуляторном русле, однако
снижение сродства гемоглобина к кислороду может стать механизмом компенсации
только при условии повышенного содержания кислорода в альвеолярном воздухе. Это
может быть достигнуто мерами респираторной поддержки, которые включают в себя
инсуффляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Проведенными исследованиями установлено, что потребление кислорода организмом
пострадавшего значительно увеличивается уже при шоке II степени и достигает
максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на
всем протяжении острого периода травматической болезни. Исключение составляют
только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению
потребления кислорода у которых отмечается в фазе временной стабилизации функций.
Кроме того, респираторная поддержка должна быть направлена на снижение
«кислородной цены дыхания» и минимизацию внутрилегочного шунта, что особенно
актуально у пострадавших с торакальной травмой и механическим повреждением легких.
В самом общем виде режим дыхательной поддержки должен определяться с учетом
максимальной потребности тканей в кислороде. Так, для шока I степени приемлема
спонтанная вентиляция воздушно-кислородной смесью, а пострадавшие с тяжелой
черепно-лицевой травмой, травмой груди и шоком III степени нуждаются в ИВЛ и BBJI.
Сравнительный анализ методов искусственной вентиляции, контролируемой по давлению
или по объему, не выявил очевидных преимуществ одного из них. При выборе метода и
режима вентиляции представляется оправданным ориентироваться на клиническую
картину, газовый состав крови и выдыхаемого воздуха, КОС, параметры механики
дыхания и данные кардиореспираторного мониторинга. Близкие к норме показатели КОС
и содержания углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха, достаточная
растяжимость легких и грудной клетки, отсутствие тенденции к учащению сердечных
сокращений, явлений артериальной гипо- или гипертензии и возрастания центрального
венозного давления, подтвердят правильность выбранного режима респираторной
терапии. Как показывает клиническая практика, нет необходимости в проведении ИВЛ
всем категориям пострадавших, поступивших в противошоковую операционную. При
шоке I степени, а в некоторых случаях и более тяжелом шоке, для устранения последствий
вентиляционной гипоксии и нормализации газообмена вполне достаточно инсуффляции
увлажненного кислорода через носовой катетер или воздуховод под контролем
пульсоксиметрии. Естественно, если пострадавшему предстоит полостное оперативное
вмешательство по экстренным показаниям, то искусственной вентиляции не избежать. В
дальнейшем необходимость проведения и продолжительность ИВЛ определяется
характером течения ТБ. Следует учесть, что при шоке III степени (прогноз более 12 часов
или отрицательный) и тяжелой травме груди в течение всего острого периода ТБ общее
потребление кислорода, как правило, возрастает. Это диктует необходимость проведения
искусственной или вспомогательной вентиляции легких на протяжении всего острого
периода травматической болезни. В дальнейшем ее продолжительность зависит от
величины потребления кислорода, значений газового состава артериальной, смешанной
венозной крови, конечной порции выдыхаемого воздуха и КОС, данных пульсоксиметрии,
а также определяется клиническими признаками стабилизации состояния пострадавшего.
В то же время справедливым остается эмпирическое правило, давно известное
специалистам:
продолжительность
респираторной
поддержки
при
лечении
травматического шока должна превышать продолжительность лечения α- и βадреномиметиками. Мониторинг этих показателей позволяет своевременно изменять
способ респираторной поддержки.
2. Коррекции последствий гипоксии и реперфузии
Кроме мер, направленных на устранение нарушений кровообращения и дыхания в
остром периоде ТБ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, целесообразно
включение в программу интенсивной терапии дополнительных методов коррекции
нарушений гомеостаза. Рекомендуемые меры направлены на уменьшение последствий
гипоксических и реперфузионных повреждений и включают в себя назначение
антиоксидантов и ингибиторов протеолиза, применение ингибиторов NO-синтазы,
использование препаратов с газотранспортными свойствами.
Применение средств, обладающих антиоксидантной активностью, таких как
мафусол, реамберин, рексод, фолинат кальция и альфа токоферол с аскорбиновой
кислотой представляется оправданным и позволяет рекомендовать их для включения в
состав комплексной терапии пострадавших с шокогенной травмой, начиная с фазы
гипоперфузии. Увеличение содержания в крови калликреина (ККР) и высокая общая
протеолитическая активность артериальной и смешанной венозной крови (ОПА),
регистрируемая в фазе гипоперфузии и сохраняющаяся на всем протяжении острого
периода травматической болезни, диктуют необходимость включения в комплексную
терапию пострадавших с тяжелой механической травмой универсальных ингибиторов
протеолиза. Введение внутривенно в течение суток с помощью шприцевого дозатора
гордокса (контрикала) в дозе 1 млн. ед. (100 тыс.ед.) приводит к достоверному снижению
уровня ККР, ОНА, создавая тем самым предпосылки для лучшей утилизации кислорода
тканями и способствуя более благоприятному течению острого периода травматической
болезни.
Рефрактерная гипотензия — признак прогностически неблагоприятного варианта
течения травматического шока. Попытка ее коррекции введением наиболее доступного
ингибитора NO-синтазы — метиленового синего в дозе 200 мг, разведенного в 400 мл 5%
раствора глюкозы, в ряде случаев, способствует увеличению МОК, нормализации САД и
позволяет снизить дозу адреномиметиков. В последнее время для лечения шока и его
последствий
все
газотранспортными
более
широкое
свойствами.
применение
находят
Отечественный
препараты,
препарат
обладающие
перфторан,
кроме
кислородопереносящей функции, обладает дезагрегантными свойствами. Обнаружена его
способность
клеточными
связывать
агрегатами
жиры, реканализировать
сосуды,
тем
самым
спазмированные и
способствуя
заполненные
восстановлению
микрогемоциркуляции. Рекомендуемая доза перфторана 4-8 мл/кг массы тела. Как
показывают исследования, использование перфторана сопровождается некоторым
возрастанием РаО, и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду, что
свидетельствует об улучшении его утилизации тканями и способствует нормализации
процессов свободнорадикального окисления. Вышеперечисленные свойства перфторана
позволяют рекомендовать его для коррекции последствий гипоксии и реперфузии у
пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями. Комплекс перечисленных
лечебных мероприятий, направленных на коррекцию последствий гипоксии и реперфузии,
способствует восстановлению утилизации кислорода тканями и, в конечном счете, более
благоприятному течению травматической болезни.
Сочетанная черепно-мозговая травма.
Это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма
головного мозга. Трудности диагностики и выбора тактики лечения сочетанной черепномозговой травмы (СЧМТ) в первую очередь обусловлены сложностью патогенеза
травматической СЧМТ.
Симптоматика при СЧМТ существенно отличается от таковой при сочетанных
повреждениях другой локализации. Даже шок у пострадавших с внутричерепными
повреждениями своеобразен вследствие того, что механизмы патогенеза ЧМТ и
травматического шока разнонаправленны (табл. 3).
Таблица 3
Основные патологические процессы и некоторые симптомы при ЧМТ и
травматическом шоке.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
ЧМТ
Гиповолемия
Задержка жидкости, отек мозга
Централизация кровообращения с Спазм мозговых сосудов
преимущественным кровоснабжением
головного мозга
Снижение системного АД
Снижение венозного давления
Учащение пульса
Повышение АД
Повышение венозного давления
Урежение пульса
В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является
ведущим патологическим процессом. У больных с тяжелой ЧМТ и неблагоприятным
прогнозом довольно быстро развиваются классические признаки травматического шока:
снижение уровня АД, тахикардия, тахипноэ и т.д. Вследствие гиповолемического шока в
первые часы после травмы отек головного мозга развивается отсроченно, при этом
отсутствуют как «неврологические» жалобы, так и объективные признаки повреждения
головного мозга.
Соответственно и патологические процессы в остром периоде травматической
болезни (гипоксия, ишемизация головного мозга, накопление недоокисленных продуктов
обмена) вызывают углубление повреждений тканей, увеличивают проницаемость
сосудистого русла, способствуют прогрессированию периочагового отека головного
мозга. Таким образом, зона его повреждения расширяется за пределы первичного. Если
тяжесть
изолированной
ЧМТ
фактически
определяется
тяжестью
первичного
повреждения мозговой ткани, то при сочетанной ЧМТ дополнительные факторы
воздействия тяжелых внечерепных повреждений способствуют ее реальному утяжелению.
Представление о тяжести СЧМТ можно получить уже при оценке внешних
признаков повреждения черепа. При этом выраженные, распространенные повреждения
головы обычно свидетельствуют о тяжелой травме головного мозга, тогда как их
отсутствие
не
позволяет
исключить
тяжелую
ЧМТ.
Например,
как
правило,
подапоневротическая гематома размерами более 25—30 см2 соответствует линейному
перелому костей черепа. Хорошо известно, что переломы основания черепа — сугубо
клинический диагноз. Патогномоничными признаками такого повреждения служит триада
симптомов: симптом очков, симптом периферического повреждения черепно-мозговых
нервов и симптом ликвореи. При переломе основания черепа в пределах передней
черепной ямки симптом очков появляется через 1—2 суток.
Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается
симптомом очков, появляющимся через 3—4 суток, периферическим параличом нервов
группы боковой цистерны моста и ликвореей через слуховой проход или в виде
ликворной подушки в заушной области, чаще в районе шилососцевидного отверстия.
Перелом основания черепа в пределах задней черепной ямки сопровождается
симптомом очков через 5—7 суток, периферическим параличом каудальной группы
нервов, ликвореей в виде ликворной подушки в области чешуи затылочной кости.
При внимательном осмотре мягкотканных покровов головы, включая область
лицевого черепа, как правило, удается обнаружить следы травматических повреждений.
Следует остановиться на особенностях оценки анизокории при сочетанной травме.
Описана рефлекторная анизокория, которая развивалась при травме груди или живота. В
отдельных случаях рефлекторная анизокория наблюдалась при открытых переломах бедра
и тяжелых повреждениях таза. Такая анизокория носит часто «мерцающий» характер.
После обезболивания и устранения гипоксии анизокория обычно исчезает. Напротив,
анизокория, вызванная ушибом глазного яблока, бывает стойкой и выраженной. Ее
отличительными чертами являются наличие признаков прямой травмы глаза и
неизменность диаметра одного из зрачков при изменениях диаметра другого. Таким
образом, необходимо тщательно анализировать особенности анизокории, прежде чем
посчитать ее патогномоничным симптомом сдавления головного мозга.
Не
имеют
противопоказаний
и
используются
наиболее
часто
обзорная
рентгенография черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография черепа и
головного мозга. Обзорная рентгенография черепа позволяет выявить примерно 95 % всех
линейных переломов свода, несмотря на трудности интерпретации данных из-за
затруднений в достижении правильной укладки. Надежными патогномоничными
признаками переломов свода черепа являются симптомы «двоения, молнии и остановки».
Переломы основания черепа при обзорной рентгенографии обычно не выявляются, за
исключением тех случаев, когда линия перелома свода черепа доходит до основания.
Эхоэнцефалоскопия — простой, безопасный метод, лишенный противопоказаний.
Помимо стандартной интерпретации полученных данных (смещение М-эха до 2 мм —
норма), на фоне травматического шока обязательно оцениваются кардиальная и
дыхательная (у пострадавших, находящихся на ИВЛ) пульсации срединного сигнала.
Ликворологическое исследование. Основными противопоказаниями на фоне
травматического
шока
являются
подозрение
на
компрессию
головного
мозга,
нестабильность гемодинамики, тяжелые повреждения грудной клетки и костей таза,
тяжелые нестабильные переломы костей конечностей. Значительная часть этих
противопоказаний временна.
Повышение уровня ликворного давления у пострадавших с шоком обычно
наблюдается только при стабилизации АД не ниже 110 мм рт. ст. Уровень ликворного
давления более 220 мм рт. ст. до восполнения ОЦК и более 250 мм рт. ст. после его
восполнения является критерием тяжелой ЧМТ.
Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в
остром периоде имеют ограниченное применение, в основном, с целью установления
факта децеребрации, для решения вопроса о проведении противосудорожной терапии в
остром периоде травматической болезни или верификации динамики изменений
биоэлектрической активности мозга.
Компьютерная
и
ядерно-магнитная
томография
являются
безусловно
предпочтительными методами исследования повреждений головного мозга ввиду их
высокой
разрешающей
способности,
атравматичности,
возможности
диагностики
клинически «немых» повреждений. Показана всем пострадавшим с СЧМТ.
При невозможности осуществления СКТ объем обследования включает:
•
краниографию в 4 проекциях (прямой, двух боковых, задней полуаксиальной);
•
спондилографию шейного отдела в 2 проекциях — прямой и боковой;
•
эхоэнцефалоскопию. Достоверность исследования не превышает 83 %. На фоне
низкого АД интерпретация данных ЭхоЭС затруднена. Однако при динамическом
наблюдении в противошоковой операционной этот метод исследования, не имея
противопоказаний, позволяет выявить нарастание дислокации головного мозга;
•
люмбальную пункцию при отсутствии признаков компрессии (дислокации)
головного мозга. В остром периоде ТБ противопоказания к ликворологическому
исследованию возникают у 63% пострадавших [Куршакова И. В., 1993].
При невозможности нейровизуализационного исследования в данном учреждении
показана каротидная артериография даже на операционном столе хотя бы в прямой
проекции (при АД не менее 90 мм рт. ст.) При меньших цифрах систолического АД
высока вероятность получения ложноположительного псевдокаротидотромбоза как
свидетельства прекращения мозгового кровообращения.
Основной задачей является своевременное выявление и адекватное устранение
компрессионно-дислокационного синдрома. Оперативное вмешательство по этому поводу
производится в экстренном порядке. Приоритет перед декомпрессивной трепанацией
черепа имеют только операции на груди и животе по устранению жизнеугрожающих
кровотечений. Показаниями к оперативному лечению являются:
1. Наличие клинических признаков сдавления головного мозга.
2. Большой
объем
гематомы
(по
данным
КТ
супратенториальные
эпи-
субдуральные – свыше 50 мл или толщиной более 15 мм; внутримозговые –
более 30 мл; субтенториальные – более 20 мл).
3. Выраженные КТ-признаки
латеральной
(более 5-6 мм) и
аксиальной
(уменьшение или отсутствие охватывающей цистерны) дислокации структур
головного мозга.
4. Наличие вдавленного перелома (на глубину более 10 мм или толщину кости) и
«поэтажных» гематом в зоне вдавления.
5. Гематомы задней черепной ямки независимо от объема, если они вызывают
окклюзионную гидроцефалию.
У пострадавших с нетяжелой ЧМТ хирургическая обработка ран мягких тканей для
остановки кровотечения мажет быть выполнена в первую очередь при любом прогнозе и
не должна задерживать операции на других областях тела.
Сочетанная травма груди
Сочетанная травма груди занимает одно из первых мест по числу осложнений и
летальности
в
сравнении
с
сочетанными
повреждениями
других
локализаций.
Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего
пострадавшего с сочетанными повреждениями.
Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно
важных органов и систем, вызванные самой травмой, а также осложнениями раннего и
позднего периодов травматической болезни.
Чаще всего (49,7 %) травма груди сопровождается повреждением еще одной
области тела, в 37 % — двух, в 11 % — трех, в 5,7 % — четырех, в 1,2 % — пяти и в 0,5—
0,7 % — шести областей.
Особенностью торакальной травмы у пострадавших с шоком является быстрое
развитие тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, своевременная коррекция
которых во многом определяет исход лечения.
Диагностика сочетанных повреждений груди:
1. Осмотр (позволяет выявить тахипноэ, цианоз или бледность кожных покровов,
вынужденное положение, деформацию грудной стенки, парадоксальное
дыхание, раны грудной стенки, набухание шейных вен, флотацию фрагмента
грудной стенки, подкожную эмфизему).
2. Пальпация (позволяет выявить подкожную эмфизему, уменьшение или
отсутствие голосового дрожания, деформацию грудной стенки, костную
крепитацию, болезненность в области переломов, тахикардию).
3. Перкуссия
(притупление
перкуторного
тона
над
легкими,
тимпанит,
расширение или смещение границ сердечной тупости).
4. Аускультация (ослабление или исчезновение дыхательных шумов, глухость
тонов сердца, гипотония, звуки кишечной перистальтики над плевральной
полостью).
5. Лабораторное исследование (анемия, гипопротеинемия, гиперкоагуляция крови,
фибринолиз, высокий гематокрит плеврального экссудата, тропониновый тест).
6. Рентгенография и СКТ (костно-травматическая патология, пневмоторакс,
признаки ушиба легкого, гидроторакс, изменение конфигурации сердечной тени
и тени диафрагмы, смещение и расширение средостения, пневмомедиастинум,
инородные тела, транслокацию органов брюшной полости, гидроперикард, в
ангиорежиме – экстравазацию из магистральных сосудов).
7. УЗИ (жидкость в плевральных синусах, жидкость в перикарде, инородные тела,
раневые каналы и их направление).
8. Торакоцентез (кровь, геморрагический экссудат, воздух в плевральной
полости).
9. Видеоторакоскопия (гемоторакс, гемоперикард, гематома средостения, раны
легкого, перикарда, диафрагмы, источник кровотечения, инородные тела
легких, плевры, средостения).
10. подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента, подлежат
амбулаторному лечению.
В основе патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях
груди находятся, прежде все, болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и
острой кровопотери, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Болевой синдром возникает в результате перелома ребер, грудины и ключиц,
разрывов париетальной плевры, скопления в плевральной полости крови и других видов
биологической жидкости, а при сочетанной травме – и вследствие повреждений других
частей тела.
Формирование синдрома дыхательной недостаточности при повреждениях
груди происходит под воздействием следующих факторов: 1 - боли при переломе ребер и
разрыве париетальной плевры; 2 — флотация «реберного клапана»; 3 — разрыв легкого; 4
— гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6 — ателектаз легкого; 7 — повреждения диафрагмы; 8
—ушиб легкого и внутрилегочные гематомы; 9 — нарушение проходимости трахеи и
бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм; 10 — разрывы
бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 — центральные нарушения дыхания (угнетение
дыхательного центра).
Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях
груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей эмфиземы
средостения, напряженного пневмоторакса и острой кровопотери.
ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
Требующие
Требующие
Требующие
Не требующие
экстренной
срочной операции
отсроченной
Операции
операции
операции
— Ранения и
— Повреждения
— Переломы ребер
— Небольшие
разрывы сосудов
груди, не
и грудины, не
(точечные) ранения
средостения (в т.ч.
сопровождающиеся сопровождающиеся груди без
магистральных),
выраженными и
флотацией
повреждения
легкого и грудной
нарастающими
реберного клапана.
внутренних органов.
стенки,
расстройствами
сопровождающиеся дыхания и
— Свернувшийся
— Ушибы грудной
продолжающимся
кровообращения.
гемоторакс.
стенки и органов
внутриплевральным
груди,
кровотечением.
— Множественные
— Некупируемый и ненапряженные
переломы ребер и
рецидивный
гематомы
— Ранения и
грудины,
пневмоторакс.
средостения.
разрывы легкого с
сопровождающиеся
профузным
флотацией
— Гнойные
- Переломы ребер
легочным
«реберного клапана» осложнения
без «реберного
кровотечением.
и нарушением
повреждений груди. клапана».
функции внешнего
— Повреждения
дыхания.
— Инородные тела
- Травматическая
сердца,
плевры, легких и
асфиксия.
сопровождающиеся — Проникающие
средостения.
тампонадой.
ранения и разрывы
- Релаксация
пищевода.
— Повреждения
диафрагмы.
— Повреждения
грудного протока.
трахеи, бронхов,
— Обширны
сопровождающиеся ранения и разрывы
— Диафрагмальные
одно- или
диафрагмы.
грыжи.
двусторонним
пневмотораксом.
- Сдавливающий
перикардит.
— Повреждения
трахеи и крупных
бронхом с
нарастающей
эмфиземой
средостения.
— Инородные тела
трахеи с асфиксией.
При травме груди, сопровождающейся шоком, лечебные мероприятия должны быть
направлены:
1) на устранение острой гипоксии и восстановление адекватного дыхания;
2) устранение гемо- и пневмоторакса, остановку кровотечения;
3) ликвидацию тампонады сердца;
4) стабилизацию костного каркаса груди;
5) уменьшение болевых ощущений и ограничение эфферентной импульсации из зоны
повреждения.
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди при различном
прогнозе исходов шока:
Прогноз исхода острого периода травматической болезни
положительный
Сомнительный
отрицательный
Пункция и дренирование плевральной полости
Видеоторакоскопия, торакотомия
торакотомия
Фенестрация перикарда
Шов раны сердца, бронха, легкого, сосудов
Шов раны сердца
Шов раны диафрагмы, трахеи,
пищев
Ода
Пластика сосудов
Перевязка, шунтирование
Перевязка сосудов
сосудов
Резекция легкого,
Атипичная резекция
I этап damage control
пневмонэктомия
легкого
Внеочаговый остеосинтез ребер, грудины и ключицы
Внеочаговый остеосинтез
ребер и грудины в
отсроченном порядке
перед переводом в ОХР
Удаление инородных тел трахеи
Сочетанная травма шеи
Частота повреждений шеи в мирное время невелика и составляет чуть более 2%.
Однако госпитальную летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8 до 13,4%
[Сотниченко А. Б. и др., 2004; Завражнов А. А., Ерошенко А. В., 2006; Козлов К. К., 2006],
трудно признать низкой. Повреждения шеи могут быть глубокими (которые сопровождаются повреждением подкожной мышцы шеи) и непроникающими. Крайне важной в
практическом отношении является лечебно-тактическая классификация сочетанных
повреждений шеи, приведенная в таблице 4. В ее основу положен принцип определения
доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных
оперативных вмешательств.
Таблица 4
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи
Требующие экстренной операции
Требующие
срочной Требующие
операции
отсро- Не
ченной операции
операции
Ранения маги-
Повреждения
стральных сосудов
шейного
шеи и их ветвей,
позвоночника
ранения щитовидной
признаками
Полные
разрывы Ушибы
железы, со-
нарастающего
крупных
нервных женные
провождающиеся
сдавления спинного стволов шеи
кровотечением
мозга
Ранения
Аневризмы
сосудов Точечные
отдела шеи
ранения
шеи без повреждения
с Хилоторакс,хилорея внутренних органов
мягких
Переломы
гортани
ненапрягематомы
тканей
и
и ночника без синдрома
трахеи без асфиксии компрессии спинного
гематомы шеи
Ранения
Ранения гортани и
шейного
трахеи с асфиксией
пищевода
глотки
и
позво- органов шеи
Напряженные
Ранения
требующие
и мозга
отдела Ранения
слюнных
желез
грудного Кисты
протока
и
камни
слюнных желез
Лечение сочетанной травмы шеи
При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном порядке накладывают
трахеостому. При наличии признаков продолжающегося кровотечения или напряженной
гематомы шеи сразу же без привлечения дополнительных методов исследования
предпринимают широкую коллотомию по Разумовскому-Розанову на стороне травмы или
при необходимости — с обеих сторон, ревизию магистральных сосудов и гемостаз.
При нестабильных гемодинамических показателях и наличии угрожающих жизни
повреждений другой локализации, требующих неотложных операций, рана шеи
тампонируется, а не таящие в себе сиюминутной опасности одномоментные повреждения
других органов шеи (глотки, пищевода, грудного протока и др.) устраняются в третью
очередь согласно тактике «damage control».
Сочетанная черепно-лицевая травма
Челюстно-лицевая область включает среднюю и нижнюю зоны лица. Средняя зона
ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами, задним краем скуловой кости
и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового
прохода, а снизу—линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает область
носа, глазниц, скуловые области, щечную и подглазничную области. Нижняя зона
занимает часть лица, расположенную от кончика носа до кончика подбородка.
В условиях травмоцентра II уровня при повреждениях и ранениях средней тяжести
и тяжелых объем квалифицированной медицинской помощи рекомендуется ограничить
исчерпывающими мероприятиями по устранению непосредственных осложнений,
развивающихся у пострадавшего сразу после травмы:
- окончательной остановкой кровотечения, включая перевязку сосудов «на
протяжении» и тампонаду полости рта, рото- и носоглотки, повреждениях околоносовых
пазух после превентивной трахеотомии и введения желудочного зонда;
- устранением развившихся и профилактикой возможных дислокационной,
обтурационной, стенотической, клапанной и аспирационной типов асфиксии;
-
проведением
комплекса
противошоковых
мероприятий
в
объеме,
обеспечивающем поддержание витальных функций, объема циркулирующей крови на
достаточном уровне и подготовку к переводу пострадавших в травмоцентр I уровня;
- не рекомендуется проводить ПХО ран ЧЛО, особенно при огнестрельных
ранениях костей лицевого скелета, при ранениях средней тяжести и у тяжелораненых без
предварительного рентгеновского обследования. В этих случаях в травмоцентре II уровня
целесообразно дополнительно провести лишь транспортную иммобилизацию отломков
челюстей штатными или подручными средствами.
При оказании медицинской помощи во всех лечебных учреждениях, особенно
лицам с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области, должны соблюдаться
следующие принципы:
- принцип комплексной диагностики сочетанных и множественных ранений и
повреждений лица, соседних анатомических зон (головы и шеи), других сегментов тела в
соответствии с вышеописанными диагностическими алгоритмами. К обязательному
диагностическому обследованию, наряду с лабораторными методами изучения основных
констант и компонентов крови, центральной гемодинамики, относится тщательное
рентгенологическое, а при необходимости, и ультразвуковое обследование. Особенно
важна лучевая диагностика при слепых ранениях, при повреждениях костей лицевого и
мозгового отделов черепа.
-
принцип
определения
и
первоочередного
устранения
доминирующего
повреждения.
- принцип раннего (в идеале — одновременного) хирургического пособия,
предусматривающего полноценную обработку ран и стабилизацию костных отломков при
сочетании черепно-лицевой и черепно-мозговой травм. Соблюдение этого принципа
существенно улучшает исходы ранений и механических травм, сокращает сроки
реабилитации и снижает частоту ранних и поздних, особенно гнойно-воспалительных и
пульмонологических осложнений за счет
предотвращения
«синдрома взаимного
отягощения» Лукьяненко А. В., 1979, 1996].
Оперативное вмешательство на ЧЛО изначально следует рассматривать, как
первый этап комплексной реабилитации, что диктует следующие условия, которые
должны соблюдаться челюстно-лицевыми хирургами на любом этапе оказания помощи:
а) экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей
лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных
желез и хода их выводных протоков;
б) надёжное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;
в) наложение глухих первичных швов на раны мягких тканей, расположенных в
области естественных отверстий (веки, губы, наружный нос, ушные раковины мягкое
нёбо);
г) использование хирургических методов закрепления отломков челюстей лишь в
тех случаях, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут
обеспечить их надёжной репозиции и иммобилизации;
д) надежная остановка кровотечения, профилактика ранних и поздних вторичных
кровотечений;
е) создание в ходе ПХО условий для эффективного дренирования раневых
полостей или каналов в послеоперационном периоде;
ж) использование методов первичной местной пластики или формирование
условий для проведения пластических и реконструктивных операций на предстоящих
достаточно трудоёмких и множественных этапах реабилитации тяжелопострадавших,
имеющих обширные дефекты и деформации лица;
з) раннее использование свободной кожной аутопластики для замещения
обширных гранулирующих ран, в том числе после глубоких ожогов и отморожений
челюстно-лицевой области, для предотвращения развития тяжёлых рубцовых деформаций
лица, контрактур шеи;
и) осмотрительное отношение к процедуре удаления глубоко расположенных
инородных тел (осколков, пуль);
к) превентивное удаление хронических очагов одонтогенной инфекции для
профилактики
гнойно-воспалительных
осложнений,
в
частности,
остеомиелитов
челюстей;
л) иссечение только явно нежизнеспособных тканей;
м) использование хирургических
приемов профилактики
паренхиматозных
слюнных свищей и формирование (при необходимости) искусственных выводных
протоков крупных слюнных желез.
Сочетанная травма живота
Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Открытые включают в себя
повреждения, проникающие в брюшную полость.
При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики остается
клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, обстоятельств травмы,
данных осмотра, физикального исследования.
1. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Жалобы разнообразны, и необходима вдумчивая интерпретация каждойиз них с
учетом выявленных повреждений других анатомических областей. Чрезвычайно важно
учитывать и изменения характера жалоб в динамике. Боль — наиболее частый симптом,
свидетельствующий о наличии внугрибрюшной катастрофы. Локализация болей в
большинстве случаев соответствует проекции поврежденного органа. Боль в «глубине»
эпигастральной области наблюдается при травме поджелудочной железы, в мезогастрии
— при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — при повреждении
печени, в левом — селезенки; локальная боль возможна и при нарушении целостности
полого органа; по мере развития перитонита боль становится распространенной.
Пострадавших с изолированным разрывом забрюшинного отдела двенадцатиперстной
кишки, если задний листок брюшины остался цел, в первые часы после травмы беспокоит
сильная боль в верхнем этаже брюшной полости, затем она захватывает правый фланг
живота, причем наибольшая болезненность может быть в подвздошной области, что
отчасти напоминает симптом Кохера; такая миграция болей объясняется перемещением
дуоденального содержимого. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто
отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Ссадины, кровоподтеки на
коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетельствуют о
возможном их повреждении.
2. Лабораторная диагностика.
Общий клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы,
мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы гематокрит
не изменяется, количество эритроцитов и содержание гемоглобина остаются в пределах
нормы,
чему
способствуют
расстройства
микроциркуляции,
нарушающие
транскапиллярную миграцию жидкости, т.е. исследуется кровь, оставшаяся в сосудистом
русле после кровопотери. Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии
макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреждения
мочевыводящих путей уточняются другими методами исследования. Если пострадавший
находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические
явления, то предпринимается катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться,
что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря —
симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.
3. Лучевая диагностика:
- рентгенография и ангиография
- СКТ
- УЗИ
Из
вспомогательных
методов
исследования
может
выполняться
обзорная
рентгенография живота, а при необходимости — и других анатомических областей.
Необходимы два снимка: в положении пострадавшего на спине и в латеропозиции — на
здоровом боку. Этот доступный неинвазивный метод прежде всего позволяет выявить
свободный воздух в брюшной полости. На снимках можно распознать и внутрибрюшное
кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четкости
контуров нижнего края печени; некоторые авторы отмечают, кроме того, расширение
латеральных каналов. О наличии забрюшинной гематомы свидетельствует гомогенное
плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и
поясничной мышцы. Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного отдела
двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума — забрюшинной
«эмфиземы». Обзорная рентгенография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение
органов брюшной полости в плевральную, что особенно наглядно при разрыве левого
купола диафрагмы. Наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии.
Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография
может быть неинформативна из-за повышенной пневматизации желудочно-кишечного
тракта. Цистография является обязательным исследованием у пострадавших
с
макрогематурией, при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Для этого по катетеру
вводят 200 мл водорастворимого контрастного вещества и делают 3 снимка: при
положении больного на спине, на боку и после опорожнения мочевого пузыря.
Необходимость в ренггеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта
возникает относительно редко. Оно целесообразно, если есть подозрение на разрыв
диафрагмы. Полипозиционное исследование контрастированного желудка позволяет
распознать переспленальную гематому, скопление жидкости в сальниковой сумке. Для
исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется
водорастворимый контраст; последующая рентгеноскопия позволяет выявить затеки
контрастного вещества за пределы кишки.
Ультразвуковое исследование занимает мало времени, необременительно для
больного и высокоинформативно. С его помощью можно обнаружить свободную
жидкость
в
брюшной
полости,
субкапсулярные
и
центральные
гематомы
паренхиматозных органов.
4. Инвазивные методы:
- лапароцетез и перитонеальный лаваж
- видеолапароскопия
Лапароцентез считается обязательным у пострадавших с сочетанной травмой,
поступивших в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда механизм травмы не
исключает возможность повреждения органов брюшной полости, а также при
необъяснимом снижении артериального давления при прогрессирующей анемии.
Лапароцентез необходим и у пострадавших с тяжелым переломом костей таза, хотя у
данного контингента больных возможен ложноположительный результат вследствие
поступления крови через поврежденный листок брюшины или при проколе троакаром
брюшной стенки через гематому. Целесообразен лапароцентез у пострадавших с травмой
груди, позвоночника, если на основании клинической картины дифференциальная
диагностика затруднена.
Лапароскопия — более сложное в выполнении и не безразличное для
пострадавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая способность
которого составляет 98 % и позволяющая до 30 % снизить количество ненужных
лапаротомий. Лапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными
показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждения печени, селезенки,
поджелудочной железы и решения вопроса о целесообразности ограничиться только
консервативным лечением.
Роль КТ при травмах живота.
Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо
установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной
полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза).
Данное
исследование
возможно
при
стабильной
или
относительно
стабильной
гемодинамики при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не
является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением
паренхиматозных органов или в режиме КТ-ангиографии.
Лечение при закрытой травме живота:
1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной
стенки, с внутриорганными гематомами
имеющих
тенденции
к
увеличению,
паренхиматозных органов, не
с
небольшими
и
стабильными
подкапсульными гематомами.
2. При нестабильной гемодинамики и при наличии жидкости, выявленной при
УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого
патологического содержимого, а также в перитонеальнойлаважной жидкости
эритроцитов в количестве более
100000х1012 /л ставиться диагноз
«продолжающееся
кровотечение»
внутрибрюшное
и
производиться
лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости в
результате УЗИ показано продолжение реанимационных
мероприятия,
выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеальноголаважа.
3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:
получении
-при
в
результате
лапароцентеза
крови
или
перитонеальнойлаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100000х10
в
12
до 750000х1012 /л показана видеолапароскопия с возможной конверсией
доступа.
- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи
показана срединная лапаротомия.
При
отсутствии
жидкости
в
результате
УЗИ
показано
динамическое
наблюдение, выполнение повторныхУЗИ.
Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно
выполнение КТ:
-
при выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия
-
при
выявлении
свободной
жидкости
и
наличия
повреждения
паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой
подход требует строгого соблюдения следующих условий: 1) стабильная
гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3)
отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличия соответствующего
медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения.
при
-
выявлении
паренхиматозных
свободной
органов
для
жидкости
и
отсутствия
повреждения
уточнения характера жидкости
показан
лапароцентез.
- при отсутствии
свободной жидкости в брюшной полости и повреждения
паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.
4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового
кольца
и
отсутствием
стабилизации
таза
продолжающегося
аппаратом
внешней
внутрибрюшного
фиксации
и
кровотечения
отсутствием
после
стабилизации
гемодинамики в течение 20 минут показана внебрюшинная тампонада таза.
5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних
органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.
ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Требующие
Требующие
Требующие
Не требующие
экстренной
срочной операции
отсроченной
Операции
операции
операции
— Ранения
— Ранения полых и — Разрывы мышц и — Ушибы брюшной
магистральных
паренхиматозных
травматические
стенки.
сосудов и
органов брюшной
грыжи.
повреждения
полости, не
— Ушибы
паренхиматозных
сопровождающиеся
внутренних органов
органов живота,
угрожающим жизни — Касательные
живота.
сопровождающиеся кровотечением.
ранения живота.
продолжающимся
— Обширные
кровотечением в
ранения и разрывы
— Небольшие
брюшную полость
диафрагмы.
ранения и разрывы
диафрагмы
Торакоабдоминальные ранения (ТАР) в мирное время обнаруживаются у 13 %
пострадавших с проникающими ранениями груди (Вагнер Е.А., 1981). Диагностика ТАР
может
представлять
значительную
сложность.
Достаточно
сказать,
что
торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30—70 %
пострадавших. Клиническая картина ТАР многообразна. У пострадавших могут
преобладать признаки повреждения груди или живота, возможно сочетание симптомов
одновременного повреждения обеих анатомических областей.
Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружении признаков
внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.
Достоверными признаками ТАР являются: 1) выпадение через рану грудной стенки
органов брюшной полости (обычно сальника) или истечение через рану груди
содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи; 2) рвота малоизмененной кровью или
содержимым, напоминающим «кофейную гущу», при локализации входной раны на
грудной стенке, что свидетельствует о ранении желудка — наиболее часто повреждаемом
органе при торакоабдоминальных ранениях.
Определенную помощь в распознавании торакоабдоминального характера ранений
может оказать учет направления раневого канала и локализация раны. Рана,
расположенная ниже 6 ребра (торакоабдоминальная зона), требует активного исключения
торакоабдоминального ранения. Зная топографию околодиафрагмального пространства,
высоту стояния купола диафрагмы, мысленно представив путь раневого канала, можно
судить о вероятности повреждения диафрагмы и субдиафрагмальных органов; это прежде
всего относится к огнестрельным ранениям.
При ревизии входных ран повреждение диафрагмы удается установить у 73 %
пострадавших.
Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или
инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком ТАР. К таковым же
признакам
относятся
паренхиматозных
обнаружение
органов
живота,
в
плевральной
развитие
полости
пневмоторакса
полых
после
или
(реже)
искусственно
наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества, введенного
через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в
брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может
проникнуть через рану диафрагмы. Иногда возникают сложности в дифференциации
пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации
пункции и, тем более, дренированию плевральной полости должно предшествовать
рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
К
косвенным
признакам
грудобрюшных
ранений
относится
ограничение
подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.
Улучшение диагностики ТАР связано с широким применением инвазивных
инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии.
Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в
лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого,
диафрагмы.
Виды оперативных вмешательств при шокогенных травмах живота в зависимости
от прогноза для оперативного лечения
Прогноз для оперативного лечения
благоприятный
сомнительный
Неблагоприятный
Лапароцентез
Лапароскопия
Дренирование брюшной полости
Резекция кишки
Шов кишки
Холецистэктомия
Холецистостомия
Резекция печени
Шов, тампонада и дренирование разрывов печени
Дистальная резекция
Тампонада ран печени
Дренирование парапанкреальной клетчатки
поджелудочной железы
Шов селезенки
Спленэктомия с
Спленэктомия с
одномоментной
отсроченной
аутотрансплантацией
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
селезеночной ткани
Шов сосуда, сосудистая
Спленэктомия
Перевязка сосудов
пластика, шунтирование
Шов пищевода, желудка, мочевого пузыря
Шов диафрагмы
Резекция почки
Нефрэктомия
Шов мочеточника, шов
Эпицистостомия
уретры
Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата.
Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата на этом этапе лечения
больных с политравмой направлена на выявление всех имеющихся переломов, ранений,
ушибов и гематом. Это необходимо не только и не столько для непосредственной
коррекции этой патологии, сколько для определения тактики оказания медицинской
помощи с адекватным планированием сроков и очередности выполнения лечебных
мероприятий, а также выбора наиболее эффективных хирургических методик. В
обязательную программу неотложной инструментальной диагностики повреждений
опорно-двигательной системы у всех пострадавших с политравмами входит обзорная
рентгенография таза в переднезадней проекции, а также рентгенография его входного и
выходного отверстий с наклоном лучевой трубки, соответственно, краниально и каудально
под углом от 30 до 450. Эти две проекции позволяют более точно оценить конфигурацию
тазового кольца, целостность крыльев крестца, подвздошных костей, крыш вертлужных
впадин, ветвей лонных костей. Другие инструментальные исследования назначают при
наличии соответствующей клинической картины, выявленной в ходе объективного
обследования.
В
объем
таких
дополнительных
мероприятий
могут
входить
рентгенография поврежденных сегментов конечностей, рентгенография таза в косых
проекциях под углом 450 по Judet, допплеровское исследование сосудов, компьютерная
томография и др.
Планирование тактики оказания неотложной и ранней специализированной
ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с повреждениями конечностей и
таза в структуре политравмы следует проводить исходя из ее характера и общей тяжести,
а также тяжести состояния больного и прогноза его возможных изменений. При этом
непростительным заблуждением следует считать высказываемые ранее мнения, что при
множественных и сочетанных повреждениях хирургические вмешательства представляют
собой противошоковые мероприятия, а все возможные возникающие в ходе них
неблагоприятные
изменения
общесоматического
статуса
пострадавшего
можно
предотвратить или купировать квалифицированным и адекватным анестезиологическим
пособием. Однако в действительности любая операция наносит пациенту дополнительную
травму и в той или иной степени ухудшает его состояние. В этой связи довольно широко
распространенные в прошлом, да и далеко не полностью изжитые в настоящее время
рекомендации о необходимости проведения симультанных операций двумя или даже
тремя хирургическими бригадами, выполнения открытого остеосинтеза переломов
бедренной кости у лиц с тяжелыми травмами головы и груди, ампутаций конечностей на
фоне низкого артериального давлении и т.п. оказываются абсолютно неприемлемыми.
Современная тактика лечения пострадавших с политравмами основывается на т.н.
концепции этапного лечения, получившей название «Damage Control». В соответствии с
ней считается, что в таких случаях прежде всего должны проводиться вмешательства по
поводу ведущих повреждений, а операции на конечностях необходимо выполнять, как
правило, только с целью остановки продолжающегося кровотечения. В дальнейшем
рекомендуется
последовательно
проводить
этапные
операции,
ориентируясь
на
результаты динамического наблюдения за тяжестью состояния пациента. Использование
тактики этапного хирургического лечения показано для пострадавших с политравмами
тяжестью более 25 баллов по шкале ISS, относящихся к категории тяжелых и крайне
тяжелых, а также во всех других случаях, когда общее состояние пациента расценено как
нестабильное или критическое. Напротив, для больных с менее тяжелыми повреждениями,
поступивших в стационар в стабильном или пограничном состоянии, оптимальным
считается раннее исчерпывающее лечение, включающее в себя, в том числе, и
окончательную
стабилизацию
костных
отломков
с
использованием
современных
технологий внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.
Стабильное
состояние
Пограничное
состояние
Нестабильное
или критическое
состояние
Политравма
Политравма
до 25 баллов по
шкале ISS
более 25 баллов
по шкале ISS
Абсолютными показаниями для использования тактики «Damage Control» являются
следующие клинические ситуации:
1.
Политравма тяжестью более 20 баллов по шкале ISS при наличии повреждения
груди тяжестью более 2 баллов по шкале AIS.
2.
Политравма с повреждением органов брюшной либо тазовой полости
(тяжестью более 3 баллов по шкале AIS) и систолическим артериальным
давлением менее 90 мм рт.ст.
3.
Рентгенологические признаки двустороннего ушиба легких.
4.
Давление в легочной артерии на момент поступления пострадавшего в
стационар более 24 мм рт. ст.
5.
Низкая эффективность интенсивной терапии шока и трудности стабилизации
состояния больного с длительностью периода нестабильной гемодинамики
более 2 часов.
6.
Понижение температуры тела ниже 32˚ С.
7.
Развитие у пострадавшего коагулопатии (количество тромбоцитов менее 90000
в 1 мл).
8.
Усиленная системная воспалительная реакция (уровень IL-6 более 800 пг/мл).
Все хирургические вмешательства, выполняемые у пострадавших с политравмами
на реанимационном этапе лечения, делятся на экстренные, срочные I очереди, срочные II
очереди и срочные III очереди. При этом для лиц с повреждениями конечностей и таза,
оперируемых в рамках тактики «DamageControlOrthopedics» можно рекомендовать
следующую схему определения содержания хирургического пособия (табл. ).
Таблица
Примерная схема определения объема хирургической помощи при травмах
конечностей и таза в рамках тактики «DamageControlOrthopedics»
Типовые
варианты
повреждений
Вертикально
нестабильные
повреждения
таза
Ротационно
нестабильные
повреждения
таза
Закрытые
переломы
длинных костей
нижней
конечностей
Другие
закрытые
переломы
костей
конечностей
Открытые
переломы
длинных костей
конечностей
Основные виды хирургических вмешательств и манипуляций
Экстренные
Срочные I
Срочные II
Срочные III
очереди
очереди
очереди
Фиксация СФиксация
образной рамой
переднего
(рамой Шанца)
полукольца
стержневым
аппаратом на
базе С-образной
рамы
Фиксация
переднего
полукольца
стержневым
аппаратом
Фиксация
Интрамедуллярн
простейшим
ый
стержневым
блокированный
аппаратом
остеосинтез без
рассверливания
Иммобилизация
гипсовыми
лонгетными
повязками
Промывание и
«консервация»
раны, фиксация
простейшим
стержневым
аппаратом
Сберегательная
ПХО раны,
наводящие швы
- Этапные ХО
раны, фиксация
сложным
стержневым
аппаратом;
- Острое
укорочение
сегмента;
Интрамедуллярн
ый
блокированный
остеосинтез без
рассверливания
При вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца объем неотложной
специализированной
травматологической
помощи
ограничивают
минимально
травматичными и быстро выполнимыми вмешательствами, направленными на его
наружную стабилизацию и имеющими выраженный противошоковый и гемостатический
эффект. При этом фиксацию таза С-образной рамой выполняют как обязательный элемент
в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и
противошокового лечения. Если у пациента определяют выраженное (более 2 см)
краниальное смещение поврежденной половины таза, то предварительно производят
закрытую ручную репозицию тракцией за ипсилатеральную нижнюю конечность. В
зависимости от характера повреждения заднего полукольца таза создают различную
степень межотломковой компрессии: при разрыве крестцово-подвздошного сочленения
или переломе крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошного сочленения
добиваются максимального сдавления поврежденных поверхностей; при наличии
вертикального перелома крестца, для предотвращения повреждения корешков крестцового
сплетения, межотломковую компрессию считают достаточной при невозможности
вторичного смещения отломков. Как правило, установкой С-образной рамы удается и
редуцировать внутритазовую полость путем уменьшения диастаза между лобковыми
костями до 1,0-2,5 см (Дыдыкин А.В., 2000). После стабилизации гемодинамики и
проведения необходимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости,
выполняют окончательную стабилизацию таза путем монтажа переднего компонента
аппарата на базе 4-6 резьбовых стержней, введенных в крылья подвздошных костей. При
переломах вертлужной впадины на данном этапе, как правило, ограничиваются
выполнением
скелетного
вытяжения
за
мыщелки
бедренной
кости,
иногда,
с
дополнительной боковой тягой за ее вертельную область.
У пострадавших с ротационно нестабильными повреждениями таза (по типу
«открытой книги») его фиксацию внешним стержневым передним аппаратом, как
правило, производят только после экстренных хирургических вмешательств по поводу
сопутствующих повреждений внутренних органов. Однако, поскольку передняя брюшная
стенка также довольно существенно фиксирует тазовое кольцо при его нестабильных
повреждениях, выполнение лапаротомии на фоне подобных травм способствует
увеличению диастаза в лонном сочленении, что приводит к нарастанию объема
внутритазовой полости и, соответственно, внутренней кровопотери. Поэтому во всех
подобных случаях, возможно, не следует необоснованно отказываться от предварительной
стабилизации переднего полукольца таза простейшим внешним аппаратом (Ghanayem A.
etal., 1995).
Первичную фиксацию любых переломов бедренной и большеберцовой костей
выполняют простейшими стержневыми аппаратами с устранением при этом лишь грубых
смещений
отломков. Для
иммобилизации
закрытых
переломов
костей
верхних
конечностей достаточно использовать гипсовые лонгентные повязки, однако при
открытых травмах с обширными повреждениями мягких тканей (IIIa и IIIb типа по
классификации R.Gustilo и J.Anderson) целесообразен внешний остеосинтез также в
режиме лечебно-транспортной иммобилизации.При критическом состоянии пациента для
стабилизации отломков костей конечностей следует применять только консервативные
методики фиксации без выполнения их репозиции.
Если состояние пострадавшего не позволяет провести первичную хирургическую
обработку открытого перелома, края раны обкалывают антибиотиком широкого спектра
действия и закрывают рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йодинол), что
позволяет отсрочить эту операцию на срок до 24 ч с момента травмы. При ПХО
используют
сберегательную
хирургическую
технику
и
иссекают
только
явно
нежизнеспособные ткани; в дальнейшем ее повторяют, причем, как правило –
неоднократно. Рану в итоге закрывают первичным отсроченным швом. Острое укорочение
поврежденного сегмента конечности у лиц с первичными дефектами костей выполняют
без адаптационной резекции краев отломков и без их ангуляции.
При решении вопроса о возможности сохранения поврежденных сегментов у
пострадавших открытыми переломами длинных костей конечностей IIIВ и IIIС типов (по
классификации
R.Gustilo
и
J.Anderson)
определенную
лечебно-тактическую
и
прогностическую ценность может иметь балльная оценка ее состояния на основании
различных объективных шкал: MESS (Mangled Extremity Severity Score), NISSSA
(Neurology, Ischemia, Softtissueinjury, Skeletalinjury, Shock, Age), HFS (Hannover Fracture
Scale). Однако если полученные таким образом результаты указывают на необходимость
первичной ампутации, их следует расценивать лишь в качестве ориентировочных. При
принятии решения о целесообразности этой операции ее выполняют по типу ПХО в
пределах здоровых тканей круговым или гильотинным способом, рану культи закрывают
наводящими швами с активным дренированием.
При лечении пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей
и таза в обязательном порядке проводят антибиотикопрофилактику общих и местных
инфекционных осложнений, схему которой определяют с учетом двух групп факторов
риска развития инфекции: 1) факторы, связанные с характером политравмы; 2) факторы,
связанные с состоянием организма больного до получения травмы, характером общих
осложнений, а также особенностями лечебных мероприятий.
Внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей у пострадавших с
политравмами на реанимационном этапе лечения нередко затруднен вследствие тяжести
их состояния. Тем не менее, у пациентов, поступивших в клинику в пограничном
состоянии, у лиц с высоким риском развития гипостатических осложнений и
нуждающиеся в полноценной активизации, а также при возникновении вторичных
смещений и нестабильности отломков, фиксированных внешними аппаратами (особенно с
угрозой перфорации отломками кожных покровов) возможен закрытый интрамедуллярный
блокированный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала. Сроки его
выполнения, как правило, составляют 48-72 часов с момента травмы. При этом
предпочтение
следует
отдавать
фиксации
переломов
бедренной,
а
также
–
большеберцовой костей. Интрамедуллярный остеосинтез противопоказан у больных с
травмой груди вследствие высокой опасности возникновения жировой эмболии; в таких
случаях возможна малоинвазивная фиксация перелома наиболее крупной кости пластиной
с угловой стабильностью винтов. Ранний внутренний остеосинтез открытых переломов у
пострадавших
с
политравмой
характеризуется
повышенным
риском
развития
инфекционных осложнений, поэтому показания к нему следует ограничивать лишь
интрамедуллярной фиксацией повреждений I и II типов.
После выполнения необходимых оперативных вмешательств, относительной
стабилизации состояния пострадавшие переводятся из противошоковой операционной в
отделение реанимации.
ОЦЕНОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВОЕНИЯ МОДУЛЯ (не
менее 10 минут из каждого предложенного к аккредитации часа
образовательной активности)
– см. тесты
6,7,8,9,64,68,70,72,78,80,81 Учебного модуля 3
«Дополнительной
профессиональной
образовательной
программы
повышения квалификации врачей по специальности «скорая медицинская
помощь». Минимальный проходной балл – 70% положительных ответов.