ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ АБИТУРИЕНТА К ЗАЯВЛЕНИЮ

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ АБИТУРИЕНТА К ЗАЯВЛЕНИЮ
(Заполняется приемной комиссией)
(Заполняется приемной комиссией)
Регистрационный номер:
А -____; Г -____ ; И -____ ; Ф -____ ; Х -____ ;
Ср.балл =
Фамилия ___________________________
Имя _______________________________
Отчество ___________________________
Дата рождения ______________________
Место рождения _____________________
___________________________________
Гражданство _______________________
Паспорт: серия______ № ____________
Код подразделения _________________
Дата выдачи ________________________
Кем выдан _________________________
___________________________________
Адрес (по регистрации): индекс _________________ страна _______________________________
область (республика) ______________________________ район ______________________________
город ________________________________ пункт (село; ПГТ, деревня)________________________
улица _________________________________ дом _______ корпус ________ квартира ___________
Телефон дом. (код города) ____________________________________________________________
Телефон сот. __________________________________ e-mail ________________________________
В общежитии на период учебы в ЯГТУ (для иногородних):
□ - нуждаюсь □ -
не нуждаюсь
подпись абитуриента
Высшее профессиональное образование данного уровня получаю:
□ - впервые
□ - не впервые
подпись абитуриента
Предыдущее образование: окончил(а) в________ году «_____» __________________
(дата выдачи последнего документа об образовании)
□ – среднюю общеобразовательную школу № _____ город ________________________________
□ – учрежд. начального проф. образования _________________________ город ______________
наименование
□ – учрежд. среднего проф. образования
_______________________________________________
наименование
□ – высшее учебное заведение ________________________________________________________
наименование
Предоставляю:
□
□
□
□
□
Аттестат
/ диплом НПО / диплом СПО
/ диплом ВПО / академ. справку
Серия ______ № ___________дата выдачи _______________________________________________
(документ о среднем (полном) общем образовании)
При поступлении имею следующую льготу:
Победитель / призер:
□ – международной, всероссийской олимпиады (член сборной)_________________________________
(наименование предмета)
□ – олимпиады школьников ____________________________________________________________
(наименование предмета и название олимпиады)
Другое _____________________________________________________________________________________
Документ, предоставляющий право на льготу (номер, дата выдачи, наименование)_________________
____________________________________________________________________________________________
Изучал(а) иностранный язык (указать один) ______________________________________________
Приписан к военкомату (район, город) __________________________________________________
Трудовой стаж (если есть): ______ лет, ______ мес.
Место работы, должность _____________________________________________________________________
□ – прошел обучение на подготовительных курсах ЯГТУ
О себе дополнительно сообщаю (адрес фактического проживания, другое)_____________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность указанных личных данных подтверждаю
Дата заполнения
«______» _______________ 201__ г.
подпись абитуриента
Подтверждение согласия на обработку персональных данных
При формировании и ведении моего личного дела, и при выполнении ФГБОУ ВПО «ЯГТУ»
своих обязательств, в соответствии с законодательством РФ, СОГЛАШАЮСЬ с
электронной и бумажной обработкой всех моих персональных данных, указанных в бланке
«Заявление» и в бланке «Личные данные абитуриента к заявлению», с передачей данных
для проверки, а также для хранения на электронных и бумажных носителях. Согласие
начинается с момента подачи документов в Приемную комиссию ФГБОУ ВПО «ЯГТУ» до
момента отзыва согласия на обработку моих персональных данных.
подпись абитуриента
ОЗНАКОМЛЕН:
с лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации и приложениями к ним;
подпись абитуриента
с Уставом вуза и условиями обучения;
Правилами приема в ЯГТУ;
подпись абитуриента
с порядком проведения вступительных испытаний
ЯГТУ и правилами подачи апелляции;
подпись абитуриента
c порядком распределения по направлениям и
профилям подготовки;
с
процедурой
предоставления
образовании;
зачисления
подлинника
Данные к заявлению приняты:
«______» _______________ 201__ г.
и
сроками
документа
об
подпись абитуриента
подпись абитуриента
______________________________________________
(фамилия ответственного лица приемной комиссии)
Ректору ФГБОУ ВПО «Ярославский
государственный технический университет»
(Заполняется приемной комиссией)
Регистрационный номер:
абитуриент
Фамилия __________________________
Имя ______________________________
Отчество __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ОЧНАЯ ФОРМА ОБУЧЕНИЯ)
Прошу принять документ об образовании:
□ – подлинник
□ – копия
и допустить меня к участию в конкурсе
на факультет ____________________________________________________________
желаемое направление подготовки ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
профиль _____________________________________________________________________________
□ – на бюджетное место
□ – на место с полной оплатой обучения
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
Форма испытания
ЕГЭ
Победитель/
призер
олимпиады
Наименование
предмета
Отметка (балл)
цифрой и прописью
Достоверность сведений о результатах ЕГЭ подтверждаю
Номер документа
подпись абитуриента
Сдаю ЕГЭ в дополнительные сроки сдачи ЕГЭ ________________________________
_________________________________________________________________________
(предметы, место сдачи ЕГЭ)
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям, проводимым ЯГТУ по
следующим предметам: _________________________________________________
Подачу заявления не более чем в пять вузов подтверждаю
«_____» ________________ 201__ г.
(дата подачи заявления)
подпись абитуриента
подпись абитуриента
Заявление принято:
«______» _______________ 201__ г.
______________________________________________
(фамилия ответственного лица приемной комиссии)
Раздел заполняется в приемной комиссии в день предоставления подлинника документа
об образовании
Подлинник документа об образовании предоставлен в приемную комиссию:
«___» _________ 201__ г.
______________________