На правах рукописи Сапожникова Юлия Александровна
advertisement
На правах рукописи Сапожникова Юлия Александровна Ультразвуковое сканирование в оценке морфологии кожи у больных хроническими дерматозами 14.01.10 - кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2016 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Масюкова Светлана Андреевна профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» доктор медицинских наук, Фриго Наталия Владиславовна заместитель директора по научной работе Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы Ведущее учреждение Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится «25» 04 2016г. в «14.00» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, улица Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http//www.rsmu.ru ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, улица Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «___» ________20 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Шарова Наталья Михайловна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Хронические дерматозы, такие как псориаз и ограниченная склеродермия (ОС), остаются важной медикосоциальной проблемой, что связано с постоянным ростом заболеваемости, рецидивирующим течением, развитием тяжелых форм заболеваний, высоким удельным весом больных, нуждающихся в стационарном лечении (Кочергин Н.Г., 2011; Хамаганова И.В., 2012; Потекаев Н.Н., 2013; Круглова Л.С., 2014). Это сопровождается временной, а в ряде случаев стойкой утратой трудоспособности, формированием психопатологических расстройств (Олисова О.Ю., 2010; Короткий Н.Г., 2012; Львов А.Н., 2013; Бакулев А.Л., 2014). Известно, что эффективность проводимого лечения больных с данными патологиями зависит от качества диагностики, персонификации терапии, степени активности и распространенности патологического процесса. Несмотря на широкий арсенал медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения больных псориазом и ОС, эти дерматозы характеризуются торпидностью течения и зачастую проявляют тахифилаксию к традиционным методикам терапии, что обусловливает актуальность разработки и научного обоснования новых, эффективных методов. К числу перспективных методов терапии больных псориазом и ОС относится импульсная лазеротерапия, обладающая противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами и доказавшая свою эффективность при таких хронических дерматозах, как экзема, атопический дерматит, розацеа (Потекаев Н.Н., 2012; Корчажкина Н.Б., 2012; Москвин С.В., 2014). В то же время весьма актуальным является вопрос объективизации оценки эффективности проводимого лечения (Безуглый А.П., 2010, 2012; Орехова Э.М., 2011; Эктова Т.В., 2012). Современным высокотехнологичным методом неинвазивной диагностики дерматозов является ультразвуковое сканирование кожи. Высокая разрешающая способность этого метода (до 16 мкм) и достаточная глубина исследования (3-8 мм) позволяет визуализировать основные морфологические структуры кожи на всю ее глубину (до уровня верхнего слоя подкожно-жировой клетчатки). Однако в доступной научной литературе имеются 3 лишь единичные публикации о возможности исследования очагов хронических дерматозов (псориаза и ОС) методом высокочастотного ультразвукового сканирования (ВУС). Отсутствуют также данные о сравнительной характеристике результатов использования датчиков с разными частотами для морфометрической оценки различных параметров кожи и ультразвуковые критерии морфометрических показателей на разных стадиях заболеваний и их изменение в процессе мониторинга, что затрудняет использование данного метода в ежедневной практике врача-дерматолога и определяет актуальность настоящего исследования. Цель исследования: Оптимизация диагностики и терапии псориаза и ограниченной склеродермии на основе применения импульсной лазеротерапии с учетом данных комбинированного высокочастотного ультразвукового сканирования. Задачи исследования: 1. Провести морфометрический анализ параметров кожи у больных псориазом методом комбинированного ультразвукового сканирования на частотах 22 и 75 МГц и на основе полученных данных разработать объективные ультразвуковые критерии диагностики и оценки эффективности терапии псориаза 2. Методом комбинированного ультразвукового сканирования на частотах 22 и 75 МГц провести морфометрический анализ параметров кожи у больных ограниченной склеродермией (на всех клинических стадиях), на основе полученных данных разработать объективные ультразвуковые критерии диагностики и оценки эффективности терапии ограниченной склеродермии 3. Изучить эффективность импульсной лазеротерапии у больных с ограниченными формами псориаза на основании данных комбинированного ультразвукового сканирования и индексов дерматологического статуса (PASI, ДИКЖ). Выявить корреляционную связь между коэффициентами билатеральной асимметрии (КБА) параметров кожи и индексами PASI и ДИКЖ. 4. Провести сравнительный анализ эффективности импульсной лазеротерапии у пациентов с ограниченной склеродермией с учетом показателей коэффициентов параметров кожи по данным ультразвукового сканирования и динамики индексов дерматологического статуса mLoSSI, ДИКЖ. Выявить корреляционную связь 4 коэффициентов ультразвукового сканирования с высоковалидными индексами дерматологического статуса mLoSSI и ДИКЖ. Научная новизна Впервые научно обоснована целесообразность оценки изменений морфофункциональных параметров кожи у больных псориазом и ограниченной склеродермией на всех клинических стадиях с помощью метода высокочастотного ультразвукового сканирования при комбинированном применении датчиков на частотах 22 и 75 МГц. Впервые разработана методика билатерального сравнительного изучения очагов, основанная на определении асимметрии толщины и акустической плотности слоев кожи, что позволило разработать объективные ультразвуковые критерии диагностики и оценки эффективности терапии при каждой изучаемой патологии, не зависящие от категории пациентов и анатомической локализации патологического процесса. Впервые в работе доказана высокая эффективность импульсной лазеротерапии у больных с ограниченными формами псориаза, торпидного к традиционной терапии, что подтверждалось данными комбинированного ультразвукового сканирования и положительной динамикой индексов тяжести кожного процесса PASI (редукция на 75,0%) и качества жизни ДИКЖ (редукция на 70,5%). Результатами терапевтическая исследования эффективность впервые объективно импульсной доказана лазеротерапии у высокая больных ограниченной склеродермией, резистентной к традиционной терапии, по совокупности показателей комбинированного высокочастотного ультразвукового сканирования и редукции индекса mLoSSI на 72,5% и ДИКЖ на 39%. В работе впервые выявлена тесная корреляционная связь между динамикой КБА параметров кожи по данным высокочастотного ультразвукового сканирования и динамикой высоковалидных индексов дерматологического статуса (PASI при псориазе, mLoSSI при склеродермии и ДИКЖ при обоих заболеваниях), что позволяет использовать эти коэффициенты как объективный инструмент оценки эффективности проводимого лечения. 5 Практическая значимость Разработаны практические рекомендации по усовершенствованию метода высокочастотного ультразвукового сканирования, применяемого для оценки параметров кожи и их динамики в процессе лечения в очагах поражения больных дерматозами, путем комбинированного применения датчиков с частотами 22 и 75 МГц. На основании полученных данных разработаны ультразвуковые критерии диагностики псориаза в стадии прогрессирования и ограниченной склеродермии на разных клинических стадиях (отека, склероза и атрофии). Разработаны рекомендации по использованию ультразвуковых критериев диагностики псориаза и ограниченной склеродермии в широкой клинической практике, что необходимо для повышения качества диагностики, подбора индивидуальной терапии (учитывающей стадию, активность и глубину поражения), ранней диагностики рецидива заболеваний. Предложен новый высокоэффективный метод терапии пациентов с ограниченными формами торпидно протекающего псориаза и пациентов с очаговой склеродермией. Разработанный метод позволяет улучшить качество жизни больных псориазом и ограниченной склеродермией, сократить сроки терапии и снизить затраты на лечение в целом. Новый метод безопасен, прост в осуществлении, предусматривает использование сертифицированной лазерной аппаратуры, в связи с чем может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении. Основные положения, выносимые на защиту 1. Комбинированное использование датчиков с частотой зондирующего сигнала 22 и 75 МГц для измерения параметров различных слоев кожи на основе использования метода высокочастотного ультразвукового сканирования является валидным инструментом диагностики псориаза и ограниченной склеродермии. 2. Разработанные диагностические критерии в виде доверительных интервалов коэффициента билатеральной асимметрии параметров кожи при псориазе и ограниченной склеродермии (на различных стадиях заболевания) позволяют объективно оценивать эффективность проводимого лечения. 6 3. Импульсная лазеротерапия является высокоэффективным методом терапии ограниченного псориаза, торпидного к традиционной терапии, что подтверждается динамикой индексов дерматологического статуса и тесно коррелирует с данными ультразвукового сканирования. 4. Применение импульсной лазеротерапии при ограниченной склеродермии, резистентной к традиционной терапии, показывает высокую эффективность, подтверждаемую положительной динамикой индексов дерматологического статуса и данными высокочастотного ультразвукового сканирования. Степень достоверности и апробация результатов работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: - Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии», 14 -16 декабря 2008,- г. Москва; - I Международном Форуме Медицины и Красоты, 17-19 ноября 2008,- г. Москва; - XXVII Научно-практической конференции c международным участием Рахмановские чтения «Дермадромы», 28-29 января 2010.-г. Москва; - Международном форуме дерматовенерологов и косметологов, 18-20 марта 2015,г. Москва. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ иммунозависимых дерматозов Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 26 мая 2015. Публикации Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, 3 из которых опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в работу отделений физиотерапии Отдела специализированной помощи и филиала «Вешняковский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы. 7 Личный вклад автора Автором литературных самостоятельно данных, выполнен отражающих обзор основные современных аспекты научных диссертационного исследования. Автором разработан дизайн диссертационного исследования, сформированы группы пациентов. Автором проведено клинико-анамнестическое обследование больных псориазом и ограниченной склеродермией, которое включало изучение анамнеза жизни и течения заболевания, эффективности предшествующего лечения, самостоятельно выполнено ультразвуковое сканирование, проведено лечение, сформирована база данных клинических и специальных методов. Интерпретированы данные ультразвуковых исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 203 источников (85 отечественных и 118 зарубежных). Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 9 таблицами и 4 фотографиями больных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследования Диссертационное исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе были обследованы 64 больных, в том числе: с установленным диагнозом псориаза 30 пациентов и с ограниченной склеродермией 34 пациента. Возраст пациентов составил от 19 до 78 лет (средний возраст 48,68±5,44 лет). Среди них было 32,8% мужчин (21 человек) и 67,2%женщин (43 человека). У пациентов с псориазом была диагностирована бляшечная форма вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии, средне-тяжелого течения; среднее значение индекса PASI составило 20,3±4,6 баллов. Пациенты с ограниченной склеродермией в зависимости от стадии процесса были распределены на 3 группы:1 группа -17 человек (50%) с диагнозом ОС в 8 стадии отека; 2 группа -10 человек (29,4%) с диагнозом ОС в стадии склероза; 3 группа -7 человек (20,6%) с диагнозом ОС в стадии атрофии. На втором (клиническом) этапе исследования проводилось лечение 20 больных псориазом и 18 больных ограниченной склеродермией с использованием импульсной лазеротерапии. Ранее всем больным псориазом и ограниченной склеродермией проводилась общая терапия (системная и наружная) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи без положительной динамики. Клинико-инструментальное обследование больных включало: - изучение анамнеза, осмотр с оценкой дерматологического статуса – для псориаза использовался индекс PASI, для ОС использовался индекс mLoSSI, - изучение качества жизни проводилось по индексу ДИКЖ (Дерматологический Индекс Качества Жизни), - фотосъемку, - исследование in vivo ультразвукового сканирования кожи больных методом высокочастотного с помощью аппарата DUB (Digital Ultraschall Bildisystem, Германия), оснащенного двумя датчиками, с частотами 22 и 75 МГц и разрешение 72 и 21 мкм соответственно. В качестве проводника применялся стандартный ультразвуковой гель. Интерпретация и анализ данных осуществлялись на оригинальном программном обеспечении к сканеру DUBSkinScaner. ВУС проводилось на участках кожи в области локализации патологического процесса. Для исследования при псориазе выбирались очаги в прогрессирующей стадии, при ОС в стадии отека выбирали наиболее свежие элементы (появившиеся позднее всех). Для исследования очагов склеродермии в стадии склероза и атрофии выбирали элементы, соответствующие клинической картине данных стадий. Для контроля выбирали участок визуально неизмененной кожи, расположенный контрлатерально. В соответствии с динамикой индексов PASI (псориаз), mLoSSI (ОС) эффективность терапии оценивалась по следующим параметрам: - клиническая ремиссия – редукция на 90%; - значительное улучшение – редукция на 70-89%; 9 - улучшение – редукция на 50% - 69%; - незначительное улучшение – редукция на 25% - 49%. Без эффекта – отсутствие положительной динамики. Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса. Методы терапии. Для лечения больных псориазом и ОС использовался импульсный лазер (длина волны 595 нм - спектр видимого света) на красителях VBeamPerfecta (Candela, США). Воздействию подвергались пораженные участки кожи. Параметры воздействия зависели от нозологии и соответствовали протоколу: длительность импульса - 1,5-4,0 мс; частота повторения импульса - 1,5 Гц, плотность энергии 5,0-6,5 Дж/см²; световое пятно 10 мм, один проход с перекрытием 10%. Курс лечения состоял из 3 процедур при псориазе и 2 процедур при ОС, проводимых 1 раз в 2-3 недели. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов описательной и вариационной статистики. В работе использован известный подход определения доверительных границ средних величин на основе t-критерия Стьюдента. Проводилось вычисление линейного коэффициента корреляции Пирсона. Полученные в ходе выполнения работы результаты обработали на компьютере с использованием программы MS Exсel 2003 в среде Windows 7, Statistika версия 12. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Первый этап исследования В результате ультразвукового обследования 30 больных псориазом и 34 больных ограниченной склеродермией было установлено следующее. На частотах 22 и 75 МГц зона область эпидермиса визуализировалась в виде гиперэхогенного участка с четкими контурами. Толщина эпидермиса различалась в зависимости от анатомической принадлежности и составляла от 35 до 150 мкм. 10 При оценке толщины эпидермиса определяющее значение имело аксиальное разрешение ультразвукового сканера, определяющего минимальную толщину объекта, возможную для визуализации вдоль оси пучка. На 22 МГц аксиальное разрешение составляло 72 мкм, а на 75 МГц-21 мкм. Результаты сопоставления данных разрешающей способности и толщины эпидермиса позволили сделать вывод о том, что оценку толщины эпидермиса целесообразно производить на частоте 75 МГц. Субэпидермальная зона пониженной эхогенности при псориазе и склеродермии являлась следствием лимфоцитарно - гистиоцитарного отека в области базальной мембраны и характеризовала степень выраженности воспалительного процесса. Из общего числа всех проведенных измерений в зоне патологически измененной кожи в 51,72% измерений зона пониженной эхогенности визуализировалась и была измерена и на 22, и на 75 МГц. В 35,63 % на 75 МГц зона пониженной эхогенности продолжала визуализироваться, в то время как на 22 МГц она уже исчезала (т.е. толщина ее была меньше разрешающей способности). Это обусловлено более высокой разрешающей способностью датчика с частотой 75 МГц. Полученные данные позволили заключить, что визуализация и измерение толщины зоны пониженной эхогенности имеет большое значение для оценки степени тяжести воспалительного процесса и для динамического наблюдения с целью контроля эффективности лечения и сроков наступления ремиссии. При измерении дермы большое значение имели такие свойства ультразвука, как коэффициент отражения и прохождения ультразвукового сигнала, коэффициент затухания, глубина проникновения зондирующего сигнала. Согласно данным технических характеристик прибора, при исследовании на частоте 22 МГц глубина исследования составляла 8 мм, на частоте 75 МГц - 4 мм. При использовании датчика с частотой 22 МГц даже на участках наиболее толстой кожи (например, в области спины) при наличии сопутствующего воспаления были получены качественные снимки, на которых можно было визуализировать границу дермы и подкожно-жировой клетчатки, верхний слой подкожно-жировой клетчатки, провести оценку структуры, измерения толщины и 11 акустической плотности дермы. На 22 МГц было проведено 174 измерения толщины и акустической плотности дермы на различных анатомических участках. В 100% дерма была доступна для измерений. При исследовании дермы с помощью датчика с частотой 75 МГц в 25,28% сканограмм не удалось провести измерения дермы (толщины и акустической плотности). Данные трудности были обусловлены толщиной кожи и высоким затуханием зондирующего сигнала. Границы дермы и подкожно-жировой клетчатки не определялись, эхогенность была резко снижена. При проведении сравнительного морфометрического анализа относительного изменения толщины дермы на 22 и 75 МГц было установлено, что значения этого параметра при исследовании обоими датчиками практически не отличались, в то время как значения относительного изменения акустической плотности дермы имели значительные отличия. Значения акустической плотности дермы при исследовании датчиком с частотой 75 МГц были резко снижены, что обусловлено затуханием ультразвукового сигнала за счет увеличения частоты зондирующего сигнала. Таким образом, проведенные исследования позволили заключить, что исследование дермы целесообразно проводить датчиком с частотой зондирующего сигнала 22 МГц. Учитывая тот факт, что толщина кожи в норме различна в зависимости от места исследования, правильнее судить о степени ее поражения не столько по ее абсолютной толщине, сколько по степени утолщения по сравнению со здоровой (визуально неизмененной) кожей. Так как исследование было проведено на участках кожи различной анатомической принадлежности, где еѐ толщина имеет разные значения, для выявления общих закономерностей использовался расчет отношения результатов определения исследуемого параметра на участке поражения к аналогичному параметру гомологичного участка визуально неизмененной кожи. Данное отношение было названо коэффициентом билатеральной асимметрии (КБА). В качестве исследуемых параметров были определены: толщина эпидермиса (ТЭ), акустическая плотность эпидермиса (АПЭ), толщина дермы (ТД) и акустическая плотность дермы (АПД). Для определяемых параметров были рассчитаны средние 12 значения (Q1) и доверительные интервалы (где Q2 и Q3- верхняя и нижняя границы распределения доверительного интервала соответственно). Результаты ультразвукового исследования и разработка критериев диагностики при псориазе У больных псориазом в прогрессирующей стадии было выявлено утолщение эпидермиса (максимальное в области патологического элемента и в меньшей степени в прилежащей зоне). Контур эпидермиса был неровным, структура гиперэхогенная. Над поверхностью эпидермиса визуализировались гиперэхогенные элементы, соответствовавшие гиперкератозу. Дерма в области папулезного/бляшечного элемента характеризовалась гипоэхогенной структурой, эпидермис над папулой/бляшкой возвышался над уровнем кожи. Толщина дермы увеличивалась (максимально в области папулы/бляшки, в меньшей степени в прилежащей зоне). При значительном снижении акустической плотности дермы, дермо - гиподермальная граница была размыта. Акустическая плотность в исследуемой зоне была снижена. В области воспаления визуализировалась зона пониженной эхогенности, соответствовавшая лимфоцитарно-гистиоцитарному инфильтрату в области базальной мембраны (рис.1). а) б) в) г) Рис.1. Результаты определения морфологической структуры кожи при псориазе в прогрессирующей стадии: а - контрольный участок, исследованный датчиком на 75 МГц, б – очаг, исследованный датчиком на 75 МГц, в - контрольный участок, исследованный датчиком на 22 МГц, г – очаг, исследованный датчиком на 22 МГц. 13 Сравнительный анализ морфометрических параметров эпидермиса больных в прогрессирующей стадии псориаза по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц КБА ТЭ Q1= 1,72 (Q2=1,52; Q3=1,91), p<0,05, КБА АПД Q1=1,18, (Q2=1,08; Q3=1,19), p<0,05. Сравнительный анализ морфометрических параметров дермы больных в прогрессирующей стадии псориаза по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 22 МГц КБА ТД Q1=,51 (Q2=1,35; Q3=1,66), p<0,05, КБА АПД Q1=0,50 (Q2=0,44; Q3=0,57), p<0,05. Субэпидермальная зона пониженной эхогенности при исследовании датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц визуализировалась на участке пораженной кожи при псориазе в 87,35% измерений, на участке визуально неизмененной кожи в 10,34%. Результаты ультразвукового исследования и разработка критериев диагностики при ограниченной склеродермии У больных ограниченной склеродермией в стадии отека на сканограммах визуализировали незначительное увеличение толщины и снижение акустической плотности эпидермиса (за счет спонгиоза). При использовании датчика с частотой зондирующего сигнала 75 МГц на 33,33% сканограмм визуализировалась субэпидермально соответствовавшая расположенная зона пониженной лимфоцитарно-гистиоцитарному эхогенности, инфильтрату. Толщина дермы была увеличена по сравнению с неизмененной кожей, акустическая плотность равномерно снижена, структура дермы была более однородная (за счет фибриноидной гомогенизации дермы, отека). При значительной воспалительной реакции нижняя граница дермы (дермо-гиподермальная) была размыта (рис.2). 14 а) б) в) г) Рис.2. Результаты определения морфологической структуры кожи при ОС в стадии отека: а - контрольный участок, исследованный датчиком на 75 МГц, б – очаг, исследованный датчиком на 75 МГц, в - контрольный участок, исследованный датчиком на 22 МГц, г – очаг, исследованный датчиком на 22 МГц. Сравнительный анализ морфометрических параметров эпидермиса у больных склеродермией в стадии отека по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц КБА ТЭ Q1=1,24 (Q2=1,14; Q3=1,34), p<0,05, КБА АПЭ Q1=1,05 (Q2=0,89; Q3=1,21), p<0,05. Сравнительный анализ морфометрических параметров дермы в стадии отека у больных склеродермией по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 22 МГц КБА ТД Q1=1,21 (Q2=1,15; Q3=1,27), p<0,05, КБА АПД Q1=0,76 (Q2=0,66; Q3=0,86), p<0,05. На сканограммах кожи больных ОС в стадии склероза визуализировали равномерное увеличение толщины дермы за счет увеличенного количества коллагеновых волокон. Увеличение акустической плотности дермы отмечалось за счет утолщения и более плотного расположения коллагеновых волокон, которые сильнее отражают ультразвуковой сигнал (рис.3). 15 а) б) в) г) Рис.3. Результаты определения морфологической структуры кожи при ОС в стадии склероза: а-контрольный участок, исследованный датчиком на 75 МГц, б – очаг, исследованный датчиком на 75 МГц, в - контрольный участок, исследованный датчиком на 22 МГц, г – очаг, исследованный датчиком на 22 МГц. Сравнительный анализ морфометрических параметров эпидермиса больных ОС в стадии склероза по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц КБА ТЭ Q1=1,09 (Q2=1,01; Q3=1,18), p<0,05, КБА АПЭ Q1=1,08 (Q2=0,91; Q3=1,24), p<0,05. При измерении дермы датчиком с частотой зондирующего сигнала 22 МГц показатели составили: КБА ТД Q1=1,06 (Q2=0,96; Q3=1,17), p<0,05, КБА АПД Q1=1,25 (Q2=1,16; Q3=1,34), p<0,05. Субэпидермальная зона пониженной эхогенности при исследовании датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц в стадии склероза не визуализировалась. У больных ограниченной склеродермией в стадии атрофии на сканограммах визуализировали неравномерное уменьшение толщины и акустической плотности дермы (рис.4). 16 а) б) в) г) Рис.4. Результаты определения морфологической структуры кожи при ОС в стадии атрофии: а - контрольный участок, исследованный датчиком на 75 МГц, б – очаг, исследованный датчиком на 75 МГц, в - контрольный участок, исследованный датчиком на 22 МГц, г - исследованный датчиком на очаг 22 МГц. Сравнительный анализ морфометрических параметров эпидермиса больных склеродермией в стадии атрофии по сравнению с визуально неизмененной кожей показал, что при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц КБА ТЭ Q1=0,83 (Q2=0,72; Q3=0,94), p<0,05, КБА АПЭ Q1=1,24 (Q2=0,68; Q2=1,80), p<0,05. При измерении дермы датчиком с частотой зондирующего сигнала 22 МГц КБА ТД Q1=0,74 (Q2=0,64; Q3=0,83), p<0,05, КБА АПД Q1=0,87 (Q2=0,74; Q3=1,00), p<0,05. Субэпидермальная зона пониженной эхогенности при исследовании датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц в стадию атрофии не визуализировалась. Результаты второго этапа исследования Клиническая оценка эффективности терапии псориаза осуществлялась с помощью индексов PASI и ДИКЖ. Клиническая оценка эффективности терапии ОС осуществлялась с помощью индекса активности очаговой склеродермии mLoSSI и ДИКЖ. Также в обеих группах пациентов проводилась оценка динамики КБА параметров эпидермиса и дермы по данным высокочастотного ультразвукового сканирования до лечения, в процессе лечения и по его завершении. 17 До лечения у всех находившихся под наблюдением пациентов отмечался ограниченный процесс (площадь поражения до 10 %) прогрессирующей стадии псориаза или бляшечная форма ограниченной склеродермии в активной стадии (стадия образования эритематозного очага и/или расширение границ уже существующих очагов). У пациентов с псориазом средние значения индекса PASI составили Q1=20,3 (Q2=17,7; Q3= 22,9) балла, ДИКЖ Q1=16,6 (Q2=14,5; Q3=18,7) балла. В результате лечения индекс PASI редуцировал на 75% и составил Q1=5,1 (Q2=3,9;Q3=6) балла (р<0,01). С улучшением клинической картины улучшались показатели качества жизни. ДИКЖ редуцировал на 70,5% и составил Q1=4,9 (Q2=4,1; Q3=5,8) балла (р<0,01) (рис.5). 25 20 15 PASI 10 ДИКЖ 5 0 До лечения 2 недели 4 недели 6 недель Рис.5. Динамка индексов PASI и ДИКЖ у пациентов с псориазом на фоне проведения импульсной лазеротерапии. Таблица 1 Динамика КБА высокочастотного параметров эпидермиса ультразвукового и дермы сканирования (p<0,05) на по фоне данным проведения лазеротерапии при псориазе КБА ТЭ 75 МГц КБА АПЭ 75 МГц КБА ТД 22 МГц КБА АПД 75 МГц До лечения (1) Q1 Q2-Q3 1,72 1,52–1,91 Через 2 недели (2) Q1 Q2-Q3 1,35 1,26-1,44 Через 4 недели (3) Через 6 недель (4) Q1 1,33 Q2-Q3 1,18-1,48 Q1 1,13 Q2-Q3 1.03-1,23 1,18 1,08-1,19 1,12 1,02-1,22 1,11 1,01-1,22 1,08 0,96-1,20 1,51 1,35-1,66 1,30 1,18-1,41 1,22 1,11-1,33 1,18 1,06-1,29 0,50 0,44-0,57 0,75 0,63-0,87 0,74 0,64-0,84 0,82 0,66-0,98 P1-2<0,05 18 P2-3<0,05 P3-4<0,05 В исследовании был проведен корреляционный анализ КБА параметров эпидермиса и дермы по данным высокочастотного ультразвукового сканирования и высоковалидных индексов дерматологического статуса у больных псориазом (табл.2). Таблица 2 Коэффициент корреляции дерматологических индексов и КБА параметров кожи при псориазе (р<0,01). PASI ДИКЖ КБА ТЭ r=0,85 r=0,89 КБА АПЭ r=0,97 r=0,91 КБА ТД r=0,94 r=0,88 КБА АПД r= -0,92 r= -0,90 Корреляционный анализ показал, что КБА параметров кожи при псориазе находятся в тесной корреляционной связи с индексами дерматологического статуса, что позволяет использовать его в качестве инструмента для объективной оценки эффективности лечения. У пациентов с ОС до лечения индекс mLoSSI составил Q1=15,3 (Q2=13,2;Q3=17,4) баллов. ДИКЖ - Q1=18,9 (Q2=16,7; Q3=21,1) баллов. В результате лечения индекс mLoSSI редуцировал на 72,5% и составил Q1=4,2 (Q2=3,1; Q3=5,3) балла (р<0,01). С улучшением клинической картины улучшались показатели качества жизни. ДИКЖ редуцировал на 39% и составил Q1=11,5 (Q2=9,7; Q3=13,3) баллов (р<0,01) (рис.6). 20 15 10 mLoSSI ДИКЖ 5 0 До лечения 2 недели 6 недель Рис.6. Динамика снижения индексов mLoSSI и ДИКЖ у больных ОС на фоне проведения импульсной лазеротерапии. 19 Таблица 3 Динамика КБА параметров эпидермиса и дермы по данным высокочастотного ультразвукового сканирования на фоне проведения лазеротерапии при ограниченной склеродермии (p<0,05). Параметры До лечения (1) Q1 Через 2 недели (2) Через 6 недель (3) Q2-Q3 Q1 Q2-Q3 Q1 Q2-Q3 КБА. ТЭ 75 МГц 1,24 1,14-1,34 1,12 0,98-1,26 1,15 1-1,34 КБА АПЭ 75 МГц 1,05 0,89-1,21 0,91 0,70-1,12 0,93 0,66-1,20 КБА. ТД 22 МГц 1,21 1,15-1,27 1,14 1,06-1,22 0,98 0,93-1,04 КБА АПД75 МГц 0,76 0,66-0,86 0,81 0,67-0,95 1.27 1,04-1,51 P1-2<0,05 P2-3<0,05 Также в работе был проведен корреляционный анализ КБА параметров эпидермиса и дермы у больных ОС по данным высокочастотного ультразвукового сканирования и дерматологического статуса (табл.4). Таблица 4 Коэффициент корреляции дерматологических индексов и КБА параметров кожи при ОС (p<0,01) КБА ТЭ КБА АПЭ КБА ТД КБА АПД mLoSSI r=0,87 r=0,92 r=0,88 r= -0,77 ДИКЖ r=0,74 r=0,81 r=0,97 r= -0,89 Корреляционный анализ показал, что КБА параметров кожи при ОС находятся в тесной корреляционной связи с индексами дерматологического статуса, что позволяет использовать его в качестве инструмента для объективной оценки эффективности лечения. 20 ВЫВОДЫ 1. Установлены диагностически значимые морфометрические параметры, характерные для прогрессирующей стадии псориаза: - при измерении датчиком с частотой зондирующего сигнала 75 МГц КБА значения толщины эпидермиса более 1,52 (p<0,05), значение акустической плотности эпидермиса более 1,08 (p<0,05); - при измерении датчиком с частотой 22 МГц КБА значение толщины дермы более 1,35 (р<0,05), значение акустической плотности дермы менее 0,57 (p<0,05). 2. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии, характерные для ограниченной склеродермии в стадии отека, склероза и атрофии. Характерными для ограниченной склеродермии в стадии отека являются следующие параметры: - при исследовании эпидермиса на частоте зондирующего сигнала 75 МГц КБА толщины эпидермиса более 1,14 (p<0,05) и акустической плотности эпидермиса более 1,89 (p<0,05); - при исследовании дермы датчиком с частотой 22 МГц - билатеральная асимметрия толщины дермы более 1,15 (p<0,05) и КБА акустической плотности дермы менее 0,86 (p<0,05). Характерными для ограниченной склеродермии в стадии склероза являются следующие параметры: - при исследовании эпидермиса на частоте зондирующего сигнала 75 МГц КБА толщины эпидермиса более 1,01 (p<0,05) и акустической плотности эпидермиса более 0,91 (p<0,05); - при исследовании дермы датчиком с частотой 22 МГц - билатеральная асимметрия толщины дермы более 0,96 (p<0,05) и КБА акустической плотности дермы более 1,16 (p<0,05). Характерными для ограниченной склеродермии в стадии атрофии диагностически значимыми ультразвуковыми критериями являются следующие параметры: 21 - при исследовании эпидермиса на частоте зондирующего сигнала 75 МГц КБА толщины эпидермиса менее 0,94 (p<0,05) и акустической плотности эпидермиса менее 1,8 (p<0,05); при исследовании дермы датчиком с частотой 22 МГц - билатеральная асимметрия толщины дермы менее 0,83 (p<0,05) и КБА акустической плотности мене 1 (p<0,05). 3. Импульсная лазеротерапия у больных с ограниченными формами псориаза, торпидного к традиционной терапии, вызывает высокий терапевтический эффект (85%). Это подтверждается редукцией индекса PASI на 75%, индекса ДИКЖ на 70,5% и данными ультразвукового сканирования, показавшего снижение толщины и акустической плотности эпидермиса вследствие уменьшения гиперкератоза, а также уменьшение толщины дермы и увеличение ее акустической плотности вследствие купирования воспалительных процессов и исчезновения субэпидермальной гипоэхогенной зоны в результате уменьшения лимфоцитарно-гистиоцитарного инфильтрата. 4. Применение импульсной лазеротерапии у больных ограниченной склеродермией вызывает выраженный нормализацию морфометрических противовоспалительный параметров кожи, что эффект и сопровождается уменьшением толщины эпидермально-дермальных слоев кожи в 1,4 раза, увеличением их акустической плотности в 1,3 раза по данным ультразвукового сканирования и подтверждается снижением индекса mLoSSI на 72,5%, ДИКЖ на 39%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для параметрической оценки структур кожи методом высокочастотного ультразвукового сканирования целесообразно комбинированное применение как минимум двух датчиков с частотами зондирования 22 и 75 МГц. Датчик с частотой зондирующего сигнала 75 МГц следует использовать для морфометрической оценки эпидермиса, датчик с частотой зондирующего сигнала 22 МГц - для морфометрической оценки дермы и подкожно-жировой клетчатки. 22 2. Для объективизации результатов ультразвукового сканирования рекомендуется проведение сравнительного билатерального асимметричного исследования очагов поражения. 3. Для лечения больных псориазом с ограниченным, торпидно протекающим патологическим процессом показан курс импульсной лазеротерапии. Реализация метода может осуществляться путем воздействия на очаги от аппаратов, генерирующих высокоэнергетическое импульсное лазерное излучению Протокол лечения: длительность импульса – 1,5 мс; плотность энергии – 5,0 - 5,5 Дж/см²; динамическое охлаждение кожи – длительность воздействия хладагента 20 мс до и после лазерного импульса с 20 мс перерывом между ними. Осуществляется один проход с перекрытием импульсов не более 10%. Последующие сеансы проводятся с увеличением длительности импульса на 1,5 мс и плотность энергии на 0,5 Дж/см². Курс лечения состоит из 3 процедур, проводимых 1 раз в 2-3 недели. 4. Метод импульсной лазеротерапии показан пациентам с ограниченной склеродермией. Рекомендуемый протокол лазерного воздействия: используется лазерный наконечник с диаметром пятна 10 мм, проводится локальное воздействие на область поражения в один проход без перекрытия, при 1 процедуре длительность импульса – 1,5 мс; плотность энергии – 6,0 Дж/см², при второй процедуре – длительность импульса увеличивается до 3,0 мс, плотность энергии повышается до 6,5 Дж/см². На курс – 2 процедуры с интервалом 4 недели. Список опубликованных работ 1. Сапожникова, Ю.А. Опыт применения высокочастотного ультразвукового сканирования кожи при хронических дерматозах / А.П. Безуглый, Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова // Тезисы III-го Форума медицины и красоты Национального альянса дерматологов и косметологов. Москва, - 2010. - С. 65-66. 2. Сапожникова, Ю.А. Неинвазивные методы диагностики в оценке эффективности наружной терапии хронических воспалительных дерматозов / Н.Н. Потекаев, О.В. Жукова, Н.Н. Лукашева, А.Ю. Овчинникова, Ю.А. Сапожникова // Клиническая дерматология и венерология. - 2010. - №2. - С. 35-41. 23 3. Сапожникова, Ю.А. Ультразвуковое сканирование высокого разрешения в дерматологии и медицинской косметологии / А.П. Безуглый, Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2014. №2. - С. 20-26. 4. Сапожникова, Ю.А. Метод ультразвукового сканирования в оценке течения заболевания и эффективности лечения псориаза и ограниченной склеродермии / Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова, Т.В. Эктова // Физиотерапевт. 2015. - №4. – С. 3-8. 5. Сапожникова, Ю.А. Применение метода высокочастотного ультразвукового сканирования для диагностики и оценки эффективности терапии псориаза // Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова, Т.В. Эктова // Физиотерапевт. – 2015. - №4. С. 33-36. 6. Сапожникова, Ю.А. Оценка эффективности лечения ограниченной склеродермии методом импульсной лазеротерапии по данным высокочастотного ультразвукового сканирования и индексов дерматологического статуса / Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова // Тезисы V-го Московского форума. Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики. М. – 2015. С. – 62. 7. Сапожникова, Ю.А. Оценка эффективности импульсной лазеротерапии псориаза на основе дерматологических индексов и данных высокочастотного ультразвукового сканирования / Н.Н. Потекаев, Ю.А. Сапожникова // Тезисы V-го Московского форума. Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики. М. – 2015. С. – 63. Список сокращений ОС - ограниченная склеродермия PASI - индекс распространенности и тяжести псориаза mLoSSI - индекс тяжести ограниченной склеродермии ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни КБА - коэффициент билатеральной асимметрии ВУС - высокочастотное ультразвуковое сканирование ТЭ - толщина эпидермиса ТД - толщина дермы АПЭ - акустическая плотность эпидермиса АПД - акустическая плотность дермы 24
