На правах рукописи Нуднов Илья Николаевич ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
advertisement
На правах рукописи Нуднов Илья Николаевич ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАПАМИЦИН-ПОКРЫТЫМИ СТЕНТАМИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГУ Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ и лаборатории рентгенологии и ангиографических методов лечения ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель д.м.н. Руденко Борис Александрович. Официальные оппоненты Д.м.н., профессор Самко Анатолий Николаевич Д.м.н. профессор Абугов Сергей Александрович Ведущая организация ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова МЗ и СР РФ. Защита состоится _____________________2012 в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” МЗ и СЦ РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан ______________________________2012 года Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. Т.Ю. Полевая 2 Общая характеристика Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространённых заболеваний, являющееся не только серьёзной медицинской, но и социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек. Как показывают статистические ИБС - самая частая форма данные, в современной России сердечно-сосудистой патологии с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы достигнут существенный прогресс в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания. Коронарная ангиопластика и стентирование значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения. Эти методы сегодня прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях (King S.B. et al 2007; Praz L. et. al 2007). Однако, пациенты с ИБС - достаточно неоднородная половины пациентов имеют многососудистый группа, более характер представляя собой сложную и тяжёлую категорию поражения, больных. Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Стенты, выделяющие цитостатический препарат, вызывают подавление клеточной пролиферации в месте имплантации, что приводит к существенному снижению частоты развития рестеноза и повторных вмешательств в этом периоде. Тем не менее, замедление нормальной цитостатических свойств эндотелизации лекарственного эндопротеза покрытия и вследствие возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность клиницистов в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. В современной научной литературе встречаются сообщения о формировании локальных сосудистых аневризм и тромбозах лекарственных стентов через 3 года после их имплантации и более (Stone G. et al, 2007; Stettler C et al, 2008). 3 Важными факторами, определяющими долгосрочную эффективность многососудистого стентирования, является полнота реваскуляризации, морфологические особенности достигаемой атеросклеротического поражения, анатомические характеристики (диаметр артерии, протяженность поражения и т.д.) и клинические факторы – пол и возраст, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет и др. Научные данные о реальной клинической эффективности стентов с лекарственным покрытием в поздние сроки (более 3-х лет), а также о морфологических процессах, развивающихся в стентированных сегментах артерии, частоте развития позднего рестеноза и позднего тромбоза немногочисленны и противоречивы. В целом, отдалённая эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла недостаточно освещена в современной научной литературе и требует всестороннего изучения. Использование различных методов для оценки отдаленных результатов, в том числе внутрисосудистого ультразвука, позволит оценить клиническую эффективность лечения в комплексе с морфологической картиной. Цель исследования. Оценить динамику клинических показателей и состояния коронарного русла в раннем и отдаленном (5 лет) периоде после имплантации непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием у больных с множественным поражением коронарных артерий. Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ частоты развития коронарных осложнений (летальность, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии) после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытияв в период от 1 года до 5 лет. 2. Провести сравнительный анализ частоты развития рестеноза, позднего тромбоза и прогрессии атеросклероза по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвука после имплантации стентов с 4 лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия в период от 1 года до 5 лет. 3. Выявить клинические и морфологические предикторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС в отдалённые сроки после эндоваскулярного лечения после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия. 4. Выявить клинические и морфологические предикторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС в отдалённые сроки после эндоваскулярного лечения после имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия. Научная новизна На большом объеме клинических наблюдений проведен сравнительный анализ отдаленных результатов (5 лет) эндоваскулярного лечения с использованием рапамицин-покрытых и непокрытых стентов у больных ИБС. Выявлено, что использование стентов с лекарственным покрытием у больных с многососудистым поражением сопровождается достоверным снижением частоты рецидива стенокардии и проведения операции АКШ к концу пятого года наблюдения в сравнении с непокрытыми стентами. В течение всего периода наблюдения не наблюдалось различий между группами в частоте развития инфаркта миокарда и летальности. Длительный период наблюдения в нашем исследовании позволил выявить следующие особенности клинической картины в исследуемых группах: в течение трех лет наблюдения частота проведения повторной эндоваскулярной реваскуляризации была ниже в группе лекарственного стентирования, к концу пятилетнего срока наблюдения достоверной разницы в частоте проведения реваскуляризаций не было выявлено. При исследовании морфологических причин полученных клинических результатов с помощью коронарной ангиографии выявлено, что в первый год частота развития рестеноза в группе непокрытых стентов достоверно превышает аналогичный показатель в группе рапамицин-покрытых стентов. Тем не менее, при проведении ангиографического обследования в более отдаленном периоде 5 обнаружена тенденция к большей частоте прогрессии атеросклероза в сегментах с имплантированными лекарственными стентами по сравнению с непокрытыми стентами. Этот феномен к окончанию пятилетнего периода наблюдения привел к стиранию достоверных различий в частоте выполнения повторных эндоваскулярных реваскуляризаций между обследуемыми группами. Данные обследования больных с помощью внутрисосудистого коронарного ультразвука также показали более частую встречаемость в группе имплантации рапамицин-покрытых стентов УЗИ-признаков локального сосудистого воспаления (аневризмы, отслоение и неполное прилегание эндопротеза и др.). Полученные различия не имели статистически достоверной разницы с группой имплантации непокрытых стентов, тем не менее, повлияли на клинические результаты, полученные к окончанию пятилетнего срока наблюдения в исследовании. Выживаемость пациентов без развития основных коронарных событий (летальность + инфаркт миокарда + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) к окончанию трехлетнего срока наблюдения была достоверно выше в группе применения лекарственных стентов. Тем не менее, к концу пятилетнего периода достоверных различий в выживаемости между группами по комбинированной конечной точке не было получено. С помощью большого объема клинических наблюдений на основании статистического анализа выявлены клинические и морфологические показатели, влияющие на отдаленные результаты лечения. В группе имплантации рапамицин-покрытых стентов отрицательное влияние на отдаленный прогноз оказывали следующие факторы: возраст пациента старше 65 лет, наличие сахарного диабета. В группе имплантации непокрытых стентов достоверно увеличивали риск неблагоприятных событий следующие факторы: возраст пациента старше 65 лет, наличие сахарного диабета, поражение проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий, проведение полной реваскуляризации с множественной имплантацией стентов. 6 Практическая значимость Полученные данные позволяют оценить отдаленный прогноз у больных с многососудистым поражением коронарного русла и выработать тактику проведения реваскуляризации у этой категории пациентов. Как показали результаты нашей работы, эндоваскулярное лечение с использованием рапамицин-покрытых стентов эффективно и безопасно у большинства категорий больных с многососудистым поражением коронарного русла. Наличие сахарного диабета, возраст пациента более 65 лет делает предпочтительным выбор других методов реваскуляризации. При наличии противопоказаний к имплантации лекарственных стентов у больных с многососудистым поражением возможно применение непокрытых металлических стентов. Наиболее предпочтительная тактика проведения реваскуляризации в этом случае – вмешательство на симптом-связанном сосуде с имплантацией минимального количества стентов. Как показали результаты нашего исследования, множественная имплантация непокрытых стентов с проведением полной реваскуляризации в данной ситуации отрицательно влияет на прогноз вследствие высокого риска развития рестеноза. Наличие дополнительных факторов риска (поражение проксимальных сегментов ПНА и ОА, хронические окклюзии) делает целесообразным выбор других видов лечения (медикаментозная терапия либо операция АКШ). Реализация результатов работы (внедрение в практику). Результаты работы используются в отделении рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, лаборатории рентгенангиографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса. Апробация. Апробация диссертационной работы состоялась 13 декабря 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК 7 Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах. Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована указатель состоит из рисунками и отечественных и таблицами. Библиографический иностранных источников. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика обследованных больных Работа выполнена на базе отделения рентгенохирургии ЦКВГ ФСБ России. В исследование было включено 585 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием многососудистого поражения коронарного русла. Было обследовано 458 (78.3%) мужчин и 127 (21.7%) женщин. Средний возраст больных составил 61.7 ± 15 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 115 (19.7%) пациентов, стенокардия III-IV ФК – у 267 (45.6%) пациентов, нестабильная стенокардия – у 43 (7.4%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – у 160 (27.4%) пациентов. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе выявлен у 308 (60.6%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q – у 197 (33.7%). Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 208 (35.6%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов – у 103 (17.6%) пациентов. 321 пациенту с многососудистым проспективной основе была лекарственным покрытием выполнена (рапамицин), поражением на имплантация контрольную ретро- и стентов с группу на ретроспективной основе составили 264 пациента с многососудистым поражением, которым была выполнена имплантация непокрытых стентов. 8 Критерии включения в исследования: наличие гемодинамически значимого (>50%) поражение двух и более магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром более 2.25 мм), наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Критерии исключения: диффузные поражения (протяженность более 30 мм), сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий, поражение ствола ЛКА, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рестеноз ранее имплантированного стента, клинические признаки застойной недостаточности кровообращения, фракция выброса ЛЖ менее 25%. Были проанализированы отдаленные годичные, трех- и пятилетние клинические результаты, проведен сравнительный анализ полученных результатов в исследуемых группах. На основании данных клинического и ангиографического обследования выполнен однофакторный анализ предикторов развития неблагоприятных коронарных событий в обеих группах. Эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие инфаркта миокарда). Также сравнивали отдаленную выживаемость без основных коронарных событий (рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация + инфаркт миокарда + коронарная летальность). В течение пятилетнего периода наблюдения в группе лекарственного стентирования 286 больным, в группе непокрытых стентов 214 больным была выполнена контрастная коронарография. В течение первого года наблюдения наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. После первого года наблюдения появление гемодинамического значимого стеноза в месте имплантации стента расценивалось как прогрессия атеросклероза в стентированном сегменте. В течение пятилетнего периода 113 пациентам в группе имплантации лекарственных стентов и 112 пациентам в группе имплантации непокрытых стентов было выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование. 9 Качественный анализ проводился по следующим показателям: наличие пристеночного тромба, сосудистой аневризмы, феномена “черной дыры” (black hole), целостность эндопротеза (отсутствие надлома ребер), геометрия и прилегание к стенке сосуда установленного стента. При количественной оценке определяли площадь просвета, общую площадь сосуда, процент стеноза по площади, количество стентов со стенозом по площади более 75%. Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 13. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий ² и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости предикторов развития методом Каплана-Мейера. неблагоприятных Для определения событий выполнялся однофакторный анализ методом одиночной логистической регрессии. Статистическими значимыми считались различия при р< 0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ Сравнительная клиническая характеристика больных в исследуемых группах представлена в таблице № 1. Таблица № 1. Клиническая характеристика больных Покрытые стенты Непокрытые стенты P (n – 321) (n – 264) Возраст (M m) 58 ± 9 61 ± 10 Р > 0.05 Мужчины 274 (80.4%) 185 (74.4%) Р > 0.05 Женщины 47 (19.6%) 51 (25.6%) Р > 0.05 Стенокардия IIф.к. 41 (10.8%) 21 (10.1%) Р > 0.05 СтенокардияIII-IV ф.к. 124 (32.8%) 63 (30.4%) Р > 0.05 Нестабильная стенокардия 137 (36.2%) 65 (31.4%) Р > 0.05 ОКС без подъема сегмента ST 76 (20.1%) 58 (28%) Р > 0.05 ИМ без зубца Q в анамнезе 245 (64.8%) 135 (65.2%) Р > 0.05 10 ИМ с Q зубцом в анамнезе 83 (22%) 42 (20.1%) Р > 0.05 Артериальная гипертония 298 (78.8%) 167 (80.7%) Р > 0.05 Атеросклероз локализации 85 (22.5%) 56 (27%) Р > 0.05 Сахарный диабет 77 (20.5%) 51 (24.6%) Р > 0.05 Почечная недостаточность 24 (6.3%) 11 (5.3%) Р > 0.05 Курение 310 (82%) 168 (81.2%) Р > 0.05 319 (84.4%) 179 (86.5%) Р > 0.05 множественной Гиперхолестеринемия Большинство обследованных пациентов составили мужчины. В исследование включались как пациенты со стабильной стенокардией напряжения, так и больные с острым коронарным синдромом. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония и сахарный диабет. По все клиническим характеристикам исследуемые группы достоверно не различались между собой. В таблице № 2 представлена морфологическая характеристика больных. Таблица № 2. Морфологическая характеристика больных Покрытые Непокрытые стенты (n-321) стенты (n-264) Двухсосудистое поражение 151 (47%) 128 (48.5%) Р > 0.05 Трехсосудистое поражение 170 (53%) 136 (51.5%) Р > 0.05 Передняя нисходящая артерия 235 (73.2%) 182 (68.9%) Р > 0.05 Огибающая артерия 128 (39.9%) 86 (32.6%) Р > 0.05 Правая коронарная артерия 168 (52.3%) 144 (54.5%) Р > 0.05 (диагональные 141 (43.9%) 115 (43.5%) Р > 0.05 Ветви второго порядка Р артерии, артерии тупого края) Общее количество пораженных сегментов 910 (100%) 689 (100%) Р > 0.05 Стенозы (тип А) 211 (23.2%) 149 (21.6%) Р > 0.05 Стенозы (тип В) 369 (40.5%) 295 (42.8%) Р > 0.05 Стенозы (тип С) 128 (14.1%) 113 (16.4%) Р > 0.05 Окклюзии 202 (22.2%) 132 (19.2%) Р > 0.05 703 Р > 0.05 2.7 ± 0.6 Р > 0.05 Общее количество имплантированных 945 стентов Среднее количество стентов на одного 2.8 ± 0.7 11 пациента По всем морфологическим характеристикам сравниваемые группы также не различались между собой. Проведение полной реваскуляризации с устранением всех гемодинамически значимых стенозов было выполнено в 76% случаев в группе лекарственных стентов и в 74% случаев в группе непокрытых стентов. Непосредственные ангиографические результаты вмешательства на стенозах в исследуемых группах представлены в таблице № 3. Таблица № 3. Непосредственные ангиографические результаты вмешательств на стенозах в исследуемых группах Покрытые стенты (n-321) Непокрытые стенты (n-264) P 285 (88.8%) 195 (73.9%) Р > 0.05 708 557 Ангиографический успех вмешательства 693 (97.9%) 545 (97.8%) Р > 0.05 Вмешательства с защитой боковых ветвей 280 (39.5%) 202 (36.3%) Р > 0.05 Проведение полной реваскуляризации Общее количество сегментов стенозированных Безуспешность вмешательства: 15 (2.1%) не удалось провести проводник 3 (0.4%) 2 (0.4%) Р > 0.05 не удалось провести баллон 3 (0.4%) 2 (0.4%) Р > 0.05 не удалось провести стент 3 (0.4%) 3 (0.5%) Р > 0.05 неполное расправление стента 2 (0.3%) 1 (0.2%) Р > 0.05 окклюзия боковой ветви 4 (0.5%) 4 (0.8%) Р > 0.05 4 (0.5%) 3 (0.5%) Тромбоз магистрального госпитальном периоде сосуда в 12 (2.2%) Р > 0.05 Р > 0.05 Непосредственные ангиографические результаты вмешательства на окклюзиях в исследуемых группах представлены в таблице № 4. 12 Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты вмешательств на окклюзиях в исследуемых группах Покрытые стенты (n-321) Непокрытые стенты (n-264) 202 132 Ангиографический успех вмешательства 178 (88.1%) 109 (82.6%) Безуспешность вмешательства: 24 (11.9%) не удалось провести проводник 18 (8.9%) 16 (12.1%) Р > 0.05 4 (2%) 5 (3.8%) Р > 0.05 не удалось провести стент 1 (0.5%) 1 (0.8%) Р > 0.05 неполное расправление стента 1 (0.5%) 1 (0.8%) Р > 0.05 1 (0.5%) 0 Р > 0.05 Общее количество сегментов окклюзированных не удалось провести баллон Тромбоз магистрального госпитальном периоде сосуда в 23 (17.4%) P Р > 0.05 Р > 0.05 Непосредственный ангиографический успех вмешательства на стенозах в обеих группах составил более 97%. Частота успешно реканализированных хронический окклюзий в группе применения лекарственных стентов составила 88.1%, в группе применения непокрытых стентов – 82.6%. Клинические результаты через год после имплантации стентов представлены в таблице № 5. Таблица № 5. Результаты клинического наблюдения через год Покрытые Непокрытые Р стенты стенты (n – 321) (n – 264) Летальный исход 1 (0.3%) 2 (0.7%) Р > 0.05 ИМ с Q зубцом 2 (0.6%) 2 (0.7%) Р > 0.05 ИМ без зубца Q 1 (0.3%) 2 (0.7%) Р > 0.05 Рецидив стенокардии 38 (11.8%) 59 (22.3%) Р < 0.05 Повторное стентирование 12 (3.6%) 42 (15.9%) Р < 0.05 Операция АКШ 1 (0.3%) 8 (2.8%) Р < 0.05 13 Как показывают результаты наблюдения, через год после эндоваскулярного лечения в группе стентирования непокрытыми стентами наблюдался стенокардии, достоверно что эндоваскулярных больший требовало более реваскуляризаций показатель частого и рецидива симптомов выполнения повторных операции АКШ. Остальные клинические показатели достоверно не различались между группами. Через три года после проведенного лечения частота развития инфаркта миокарда, коронарная летальность достоверно не отличались между исследуемыми группами, тем не менее, прослеживается тенденция увеличения этих осложнений к окончания трехлетнего периода наблюдения в группе лекарственных стентов. В группе непокрытых стентов достоверно чаще наблюдался рецидив стенокардии, повторные эндоваскулярные вмешательства и операция АКШ также чаще проводились в группе использования непокрытых стентов. (таблица № 6). Таблица 6. Результаты клинического наблюдения через 3 года в исследуемых группах Покрытые Непокрытые стенты стенты (n – 321) (n – 264) Летальный исход 4 (1.3%) 3 (1%) Р > 0.05 ИМ с Q зубцом 7 (2.3%) 4 (1.4%) Р > 0.05 ИМ без зубца Q 6 (1.9%) 6 (2.1%) Р > 0.05 Рецидив стенокардии 48 (15%) 70 (26.5%) Р < 0.05 34 (10.6%) 55 (20.8%) Р < 0.05 4 (1.2%) 12 (4.2%) Р < 0.05 Повторное стентирование Операция АКШ Р Через пять лет после эндоваскулярного лечения в группе непокрытых стентов рецидив стенокардии по-прежнему наблюдался более часто по сравнению с группой лекарственных стентов, в группе непокрытых стентов более часто проводились операции АКШ. Частота проведения повторных реваскуляризаций к окончанию пятилетнего периода достоверно не 14 различалась между группами. Частота развития острых коронарных осложнений (летальность и инфаркт миокарда) было несколько выше в группе имплантации лекарственных стентов, хотя эта разница не была статистически достоверной (таблица № 7). Таблица № 7. Результаты клинического наблюдения через 5 лет в исследуемых группах Покрытые Непокрытые Р стенты стенты (n – 321) (n – 264) Летальный исход 6 (1.9%) 3 (1%) Р > 0.05 ИМ с Q зубцом 13 (4.1%) 9 (3.5%) Р > 0.05 ИМ без зубца Q 9 (2.7%) 8 (3%) Р > 0.05 Рецидив стенокардии 69 (21.5%) 101 (38.3%) Р < 0.05 Повторное стентирование 27 (18.1%) 71 (23.9%) Р > 0.05 Операция АКШ 10 (3.1%) 27 (10.4%) Р < 0.05 В исследуемых группах был проведен анализ частоты развития поздних тромботических осложнений. В нашем исследовании мы выделяли развитие документированного тромбоза (подтвержденного ангиографически или патоморфологически), возможного тромбоза (развитие ИМ с подъемом сегмента ST в зоне стентированного сосуда) и вероятностного тромбоза (развитие ИМ без подъема сегмента ST в зоне стентированного сосуда). В течение всего периода наблюдения мы не выявили достоверных различий в частоте развития позднего тромбоза между группами. В отдаленные сроки прослеживается тенденция к возрастанию частоты этого осложнения после имплантации лекарстенных стентов, тем не менее, достоверной разницы между группами не было получено. При сравнительном анализе других морфологических показателей предсказуемо был выявлен достоверно больший показатель рестеноза в группе непокрытых стентов. К окончанию трехлетнего периода отмечена тенденция более частого прогрессирования атеросклероза в месте имплантации 15 лекарственных стентов по сравнении с непокрытыми стентами, эта тенденция сохранилась к окончанию пятилетнего периода. Таблица № 8. Таблица № 8. Результаты ангиографического обследования пациентов в течения пятилетнего периода наблюдения Коронарография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла Коронарография через 3 года: прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла Коронарография через 5 лет: прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла Покрытые стенты (n- 321) n - 232 2.3% Непокрытые стенты (n-264) n - 196 19.7% Р Р < 0.05 5.1% 5.2% Р > 0.05 n - 271 5.9% n - 206 4.7% Р > 0.05 8.9% 8.5% Р > 0.05 n - 286 10.1% n – 214 6.6% Р > 0.05 28% 29% Р > 0.05 Различия в частоте прогрессия атеросклероза в стентированных сегментах не достигли статистической достоверности, тем не менее, повлияли на клинические результаты. В нашей работе внутрисосудистые ультразвуковые исследования выявили более частую встречаемость различных патоморфологических феноменов, являющихся следствием локального сосудистого воспаления. В группе имплантации лекарственных стентов мы выявили тенденцию к большей частоте выявления таких патоморфологических изменений, как пристеночное тромбирование, перелом ребер стента, локальные сосудистые аневризмы, неполное прилегание стента к стенке сосуда. Разница в суммарной частоте возникновения патоморфологических феноменов сосудистого воспаления к концу пятилетнего периода была статистически достоверной. Таблица № 9. 16 Таблица № 9. Результаты внутрисосудистого ультразвукового обследования пациентов в течение пятилетнего периода наблюдения Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в 1 год Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в период от 1 года до 3 лет Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование Кол-во стентов, обследованных с помощью ВСУЗИ в период от 3 до 5 лет Стенты с рестенозом по площади более 75% Средняя площадь поперечного сечения стента Неполное прилегание стента к стенке сосуда Надлом ребер стента Сосудистые аневризмы Пристеночное тромбирование Суммарная частота патоморфологических изменений Покрытые стенты (n – 321) Непокрытые стенты (n – 264) Р 33 5 (4.4%) 28 17 (15.2%) Р < 0.05 7.9 ± 0.9 mm² 4.9 ± 0.7 mm² Р < 0.05 1 (3.3%) 0 Р > 0.05 0 0 1 (3.3%) 0 0 0 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 56 10 (7,5%) 78 18 (16.1%) Р < 0.05 7.3 ± 0.7 mm² 4.5 ± 0.8 mm² Р < 0.05 3 (4.6%) 1 (4.2%) Р > 0.05 2 (3.1%) 2 (3.1%) 3 (4.6%) 1 (4.2%) 0 0 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 113 16 (12%) 112 20 (17.9%) Р > 0.05 7.1 ± 0.6 mm² 4.1 ± 0.8 mm² Р < 0.05 5 (5.9%) 2 (4.4%) Р > 0.05 3 (3.5%) 3 (3.5%) 4 (4.7%) 1 (2.2%) 0 0 Р > 0.05 Р > 0.05 Р > 0.05 20 (17.9%) 2 (1.8%) Р < 0.05 При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + повторная реваскуляризация + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми 17 группами к окончанию трехлетнего периода наблюдения (рисунок 1). К окончанию пятилетнего периода наблюдения разница в исследуемом показателе не имела статистически достоверный характер (рисунок 2). При проведении одиночного регрессионного анализа факторов, негативно влияющих на развитие неблагоприятных коронарных событий в группе имплантации непокрытых стентов, выявлены следующие результаты. Достоверно увеличивали риск развития неблагоприятных событий сахарный диабет, возраст больного более 65 лет, поражение проксимальных сегментов 18 передней нисходящей и огибающей артерий, наличие хронических окклюзий, а также проведение полной реваскуляризации с устранением всех гемодинамически значимых стенозов. Таблица № 10. Таблица № 10. Однофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза в группе непокрытых стентов Клинические и морфологические характеристики Острый коронарный синдром ор 1.15 95% ДИ 0.46 1.85 Сахарный диабет 6.51 ⃰ 2.55 13.6 Женский пол 0.61 0.47 1.58 Артериальная гипертония 1.55 0.71 2.31 Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.76 0.42 1.59 Почечная недостаточность 1.46 0.81 2.67 Возраст старше 65 лет 3.56 ⃰ 1.76 6.37 Протяженные стенозы 1.76 0.95 3.64 Проксимальный сегмент ПНА 3.64 ⃰ 2.84 8.41 Проксимальный сегмент ОА 6.14 ⃰ 2.45 12.56 Проксимальный сегмент ПКА 1.87 0.76 2.94 Бифуркационное поражение 1.52 0.84 2.25 Соссуды малого диаметра (<2.75 мм) 1.61 0.48 3.38 Хронические окклюзии 4.72 ⃰ 1.33 5.26 Кальциноз 1.53 0.75 2.39 Извитость коронарных артерий 1.79 0.79 2.67 Проведение полной реваскуляризации 3.99 ⃰ 1.56 8.46 Проведение неполной реваскуляризации 1.59 0.71 2.63 ⃰ p < 0.05 В группе имплантации лекарственных стентов достоверно увеличивали риск развития неблагоприятных событий сахарный диабет, возраст больного старше 65 лет. Таблица № 11. 19 Таблица № 11. Однофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза в группе стентов с лекарственным покрытием Клинические и морфологические характеристики Острый коронарный синдром ор 1.26 95% ДИ 0.55 1.85 Сахарный диабет 3.45 ⃰ 1,89 9.88 Женский пол 1.52 0.51 2.74 Артериальная гипертония 1.24 0.56 3.38 Фракция выброса ЛЖ < 40% 0.84 0.35 3.27 Почечная недостаточность 1.14 0.71 2.87 Возраст старше 65 лет 2.75 ⃰ 1.15 4.68 Протяженные стенозы 1.76 0.75 2.51 Проксимальный сегмент ПНА 0.94 0.24 3.12 Проксимальный сегменте ОА 1.14 0.92 2.61 Проксимальный сегменте ПКА 1.25 0.53 2.58 Бифуркационное поражение 1.41 0.41 2.75 Сосуды малого диаметра (<2.75 мм) 0.81 0.47 3.38 Хронические окклюзии 1.72 0.91 2.88 Кальциноз 1.14 0.67 2.41 Извитость коронарных артерий 1.21 0.61 2.55 Проведение полной реваскуляризации 1.46 0.46 3.01 Проведение неполной реваскуляризации 1.59 0.51 2.91 ⃰ На p < 0.05 основании полученных результатов, полученных в нашем исследовании, были сделаны следующие выводы. Выводы 1. Использование стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярном лечении больных с многососудистым поражением сопровождалось достоверным снижением частоты рецидива стенокардии по сравнению с непокрытыми стентами. Частота развития инфаркта миокарда и коронарная летальность достоверно не различались в течение всего периода наблюдения между группами лекарственных и непокрытых стентов. 20 2. Выживаемость пациентов без развития основных коронарных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) к концу трехлетнего периода наблюдения была достоверно выше в группе лекарственных стентов. К окончанию пятилетнего периода наблюдения выживаемость без коронарных событий достоверно не различалась между группами за счет увеличения числа повторных реваскуляризаций в группе лекарственного стентирования. 3. По данным ангиографического и внутрисосудистого ультразвукового обследования в течение первого года наблюдения лекарственное стентирование сопровождалось достоверно меньшей величиной поздней потери просвета стента и меньшей частотой ангиографического рестеноза по сравнению с непокрытыми стентами. 4. По данным ангиографического и внутрисосудистого ультразвукового обследования после первого года в группе лекарственных стентов наблюдалась большая частота поздних изменений сосудистой стенки и деформаций стентов по сравнению с непокрытыми стентами 5. В отдаленном периоде факторами риска неблагоприятных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) в группе непокрытых стентов являются: наличие сахарного диабета, возраст пациента старше 65 лет, поражение проксимальных сегментов коронарных артерий, хронические окклюзии, проведение полной реваскуляризации с устранением всех гемодинамически значимых стенозов. 6. В отдаленном периоде факторами риска неблагоприятных событий (летальный исход + ИМ + рецидив стенокардии + повторная реваскуляризация) в группе лекарственных стентов являются: наличие сахарного диабета, возраст пациента старше 65 лет. 21 Практические рекомендации 1. Использование лекарственных стентов при лечении многосоудстого поражения эффективно и безопасно у большинства категорий больных с многососудистым поражением коронарного русла. Тем не менее, При эндоваскулярном лечении больных с многососудистым поражением с применением как лекарственных, так и непокрытых стентов факторами риска поздних коронарных событий являются сахарный диабет и возраст пациента страше 65 лет, что необходимо учитывать при выборе тактики реваскуляризации 2. При наличии у больных с многососудистым поражением стенозов проксимальных сегментов коронарного русла, хронических окклюзий использование непокрытых стентов нецелесообразно. 3. Оптимальная такткика использования непокрытых стентов при многососудистом поражении – проведение неполной реваскуляризации с устранением симптом-связанного стеноза, что обеспечивает минимальный риск развития рестеноза в отдаленном периоде. 22 По теме диссертации опубликовано: 1. Эндоваскулярное лечение больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла (обзор литературы) И.Н. Нуднов (научный руководитель Руденко Б.А.) Медицинская визуализация 2011, № 3: 43 – 50. 2. Сравнительный анализ морфологии коронарного атеросклероза после имплантации лекарственных и непокрытых стентов по данным коронарной ангиографии и внутрисосудистого ультразвука. И.Н. Нуднов, П.А. Болотов, Б.А. Руденко Медицинская визуализация 2011, № 5: 104 – 114. 3. Отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения рапамицин-покрытыми стентами у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. И.Н. Нуднов, П.А. Болотов, Б.А. Руденко Диагностическая и интервенционная радиология 2011, №3 23 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АКШ – аортокоронарное шунтирование БКА – баллонная коронарная ангиопластика ВЭМ – велоэргометрия НС – нестабильная стенокардия ДВ – диагональная ветвь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КА – коронарная артерия КАГ – коронарная ангиография ЛКА – левая коронарная артерия ЛЖ – левый желудочек ОА – огибающая артерия НС – нестабильная стенокардия СН – сердечная недостаточность ОА – огибающая артерия ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ПКА – правая коронарная артерия ПНА – передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства ЧСС – частота сокращений сердца ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ТIМI – (Trombolysis In Myocardial Infarction) – классификация восстановления кровотока в коронарной артерии (была исходно предложена для оценки тромболизиса при ИМ) ФК – функциональный класс ФР – фактор риска 24
