ОТЗЫВ официального оппонента на диссертацию Понасенко
advertisement
ОТЗЫВ официального оппонента на диссертацию Понасенко Анастасии Валериевны на тему «Врожденный иммунитет и неспецифическая резистентность в системном воспалении после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.03 - патологическая физиология Актуальность избранной темы обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, тем, что инфекционные эндокардиты – это нередкая патология у пациентов с приобретенными пороками сердца, требующими наряду с этиотропным лечением хирургической коррекции клапанов сердца. Публикации специалистов, свидетельствуют о том, что занимающихся кардиохирургией, послеоперационный период, которому предшествовали наркоз, управляемая гипотермия, хирургическая травма, искусственное кровообращение, индуцируют развитие синдрома системного воспалительного ответа. Этот синдром, как известно, имеет двойственную природу: с одной стороны, он способствует восстановлению гомеостаза, а с другой, при чрезмерной выраженности увеличивает вероятность развития полиорганной недостаточности с летальным исходом. Во-вторых, тем, что молекулярные механизмы формирования синдрома системного воспалительного эндокардитом, иммунитета недостаточно включая и и факторов требуют ответа у больных патогенетическую значимость неспецифической дальнейших с более инфекционным врожденного резистентности изучены углубленных клинико- патофизиологических исследований. В этой связи сдерживается разработка новых патогенетически обоснованных путей терапии и особенно профилактики осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у иммунокомпроментированных пациентов. В этой связи попытка Анастасии Валериевны установить клиникопатогенетическую и клинико-прогностическую значимость компонентов системы комплемента, про- и противовоспалительных цитокинов, молекул 1 межклеточной адгезии и маркеров поврежденного эндотелия в формировании системного воспалительного ответа после протезирования клапанов сердца у больных с инфекционным эндокардитом представляется актуальной и заслуживает всяческого одобрения. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации, логически вытекает из содержания работы и не вызывает сомнений. Подтверждением этому является то, что научное исследование Анастасии Валериевны выполнено на высоком методическом уровне. Различия в интенсивности и сроках вовлечения факторов неспецифической резистентности и компонентов врожденного иммунитета у 110 пациентов послужили основой для выделения в восстановительном периоде после оперативного протезирования клапанов сердца трех клинико-лабораторных вариантов системного воспалительного ответа: системного воспалительного ответа без осложнений, осложненного системного воспалительного ответа и системного воспалительного ответа с полиорганной недостаточностью. Все случаи инфекционного эндокардита эхокардиографических, были подтверждены микробиологических результатами исследований и международными модифицированными критериями: одним большим и одним малым, либо тремя малыми критериями. Используя точностью и иммуноферментный специфичностью, анализ, диссертантом отличающийся высокой осуществлялся в трех временных точках (до операции, первый и седьмой день после операции) анализ широкого воспалительный спектра ответ. параметров, Речь идет характеризующих о системный провоспалительных противовоспалительных цитокинах, селектинах, компонентах комплемента, маркерах функционального состояния и системы эндотелия. Исследовалось в динамике содержание лейкоцитов в периферической крови и изменения в лейкоцитарной формуле. 2 Тщательный анализ результатов, полученных Анастасией Валериевной при проведении клинико-патофизиологических исследований, позволил, вопервых, установить патогенетическую значимость различных факторов неспецифической резистентности и компонентов врожденного иммунитета в формировании системного воспалительного ответа различной степени тяжести у пациентов после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом, а во-вторых, прогнозировать вариант системного воспалительного ответа в восстановительном периоде после протезирования клапанов сердца. Результаты проведенного исследования легли в основу научных положений, выносимых на защиту, и выводов диссертации. Обоснованность этих положений подтверждается достаточным количеством клинических наблюдений и репрезентативностью сравниваемых групп по всем характеристикам. Статистическую обработку результатов исследования Анастасия Валериевна проводила, используя программу Statistica 6.0 (серийный номер: AXXR003E608729FAN10), StatSoftInc (США) с проверкой распределения данных с помощью критерия Шапиро-Уилка и обработкой результатов непараметрическими методами, используя дисперсионный анализ КраскелаУоллиса с ранговыми метками Вилкоксона. Сравнение двух независимых выборок проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. Центральная тенденция выражалась в виде медианы (Ме), а рассеяние – в виде 25-го и 75-го процентильных интервалов. Критический уровень статистической взаимосвязи значимости между принимался парами как дискретных р <0,01. Исследование качественных признаков проводилось с использованием критерия Присона, коэффициента Фишера. Рассчитывалась точность прогноза с определением чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата, определялся уровень значимости отдельных 3 предикторов, вошедших в итоговую модель с использованием математической модели пошагового исключения. Критический анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертационного исследования и глубокий, всесторонний анализ полученных данных позволили автору сформулировать выводы, основанные на полученных результатах. Практические рекомендации логично вытекают из материалов исследования. Новизна и практическая значимость полученных результатов. Во-первых, используя методы клинической патофизиологии, диссертантом определен уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с инфекционным эндокардитом, как с неосложненным, так и с осложненным течением системного воспалительного ответа, включая развитие синдрома полиорганной недостаточности. Во-вторых, на основе изменения баланса про- и противовоспалительных цикинов выделено два варианта течения системного воспалительного ответа после протезирования клапанов сердца: неосложненное (если соотношение IL6/IL10 >1,0) и осложненное (если соотношение IL6/IL10 колеблется в интервале от 0,4 до 1,0). Если это соотношение становится менее 0,4, то указывает на развитие полиорганной недостаточности. В-третьих, установлена патогенетическая значимость активации компонентов системы комплемента, особенно С5а, Е-селектина, эндотелина и фактора Виллебранда в формировании степени тяжести системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде у больных инфекционным эндокардитом. В-четвертных, диагностическая и диссертантом впервые клинико-прогностическая установлена клинико- значимость факторов врожденного иммунитета и неспецифической резистентности в системном воспалительном ответе после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом и принципиальная схема патогенеза этого 4 типового патологического процесса у иммунокомпроментированных пациентов в восстановительном периоде после оперативного лечения. Новизна и достоверность полученных результатов не вызывает какихлибо сомнений. Особо хочется отметить использование диссертантом самых разнообразных и высокоинформативных методов статистического анализа, которые делают результаты особенно правдивыми. Результаты диссертационного исследования Анастасии Валерьевны имеют практическую значимость. В частности, ее разработан и клинически апробирован патогенетически обоснованный способ прогнорзирования, который позволяет на основе исходного уровня IL1 , IL4 IL10 в сыворотке крови с высокой степенью точности предсказывать клинико-лабораторный вариант системного воспалительного ответа и осуществлять раннюю верификацию осложнений после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом. Полученные результаты неоднократно обсуждались на всероссийских съездах и межрегиональных конференциях, опубликованы в 12 работах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент РФ на изобретение. Структура и содержание диссертации. Диссертационная работа изложена на 185 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиографический указатель включает 136 отечественных и 160 иностранных источников. Содержание диссертации имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Во введении диссертант обосновывает актуальность исследования, формулирует цель и 5 задач, решение которых позволило достичь цель исследования, излагает новизну и практическую значимость работы, 5 формулирует 3 положения, выносимых на защиту. На мой взгляд, первые два положения достаточно объемные и излишне детализованы. Обзор литературы изложен на 38 страницах и отражает современные представления о системном воспалительном ответе как типовом патологическом процессе, различных точках зрения на его природу, маркерах системного воспаления и особенностях иммунопатогенеза инфекционного эндокардита. Обзор свидетельствует о знании диссертантом отечественных и иностранных публикаций по изучаемой проблеме и обосновывает актуальность предпринятого исследования. Во второй главе приводится клиническая характеристика 110 пациентов с инфекционным эндокардитом, подробно излагаются методы исследования, описан дизайн работы, что облегчает представление об объеме и сложности проведенного исследования в целом. Подробно излагаются гематологические, иммуноферментные и статистические методы исследования. Третья глава содержит результаты исследования факторов врожденного иммунитета: клеточные и гуморальные. В ней подробно с позиций доказательной медицины анализируется динамика клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности, позволяющих верифицировать характер системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде: неосложненный, осложненный и свидетельствующих осложненный полиорганной о снижении иммунологической глава посвящена выявлению дисфункцией, реактивности у пациентов. Четвертая содержания в сыворотке крови и анализу цитокинового нарушений профиля у иммунокомпроментированных пациентов с инфекционным эндокардитом, перенесших хирургическую коррекцию порока сердца, включая IFNγ, IL1β, TNFα, IL4, IL6, IL10, Е-селектины и компоненты комплемента. Тщательный анализ этих сигнальных молекул позволил диссертанту утверждать, что 6 системному воспалительному ответу без осложнений соответствует увеличение в первые сутки после операции концентрации IL6 и сохранение исходных количеств IL10, Е-селектина и эндотелина. Осложненный системный воспалительный ответ обусловлен увеличением в сыворотке крови IL6, IL10, Е-селектина при неизменной концентрации эндотелина. В случае полиорганной недостаточности выявляется значительное увеличение концентрации IL10, Е-селектина и эндотелина, а уровень IL6 не отличается от исходного. Заключительная глава посвящена обсуждению полученных результатов, сопоставлению их с литературными данными. Она не столь велика по объему, но весьма убедительная по интерпретации новых научных фактов, полученных диссертантом в ходе выполнения настоящего исследования. Заканчивается работа 5 выводами и практическими рекомендациями, которые отражают основные результаты выполненного исследования и логично вытекают из них. Содержание автореферата соответствует основным положениям диссертации. Как патофизиолог, патофизиологических и смею утверждать, что лабораторных результаты исследований А.В. клиникоПонасенко полностью соответствуют формуле научной специальности «патологическая физиология» по 2, 3, 4, 8 и 9 пунктам области исследования, предусмотренным этой научной специальностью. Диссертация производит очень хорошее впечатление, как солидное научное исследование, имеющее большую практическую значимость. При общей положительной оценке диссертации считаю необходимым сделать замечания и получить в порядке дискуссии ответы на ряд вопросов. Замечания 1. Не могу согласиться с трактовкой объекта и предмета исследования. Объектом исследования служили пациенты с инфекционным эндокардитом в периоперационном периоде протезирования клапанов сердца, а предметом исследования - компоненты врожденного иммунитета и факторы 7 неспецифической резистентности, а у Вас, Анастасия Валерьевна, все наоборот. 2. Воспаление в одних случаях Вы называете патологической реакцией, в других – патологическим процессом; так где истина? Вопросы 1. Какой из патогенетических факторов Вы рассматриваете в качестве главного (основного) патогенетического фактора нарушения врожденного иммунитета и неспецифической резистентности после протезирования клапанов сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом? 2. Почему классический путь активации системы комплемента играет ключевую роль в патогенезе системного воспалительного ответа, характерного для раннего послеоперационного периода, а альтернативный и лектиновый не оказывают системного влияния? 3. Какова общебиологическая значимость цитокинового дисбаланса и активации системы комплемента воспалительного ответа протезирования клапанов и в патогенезе синдрома системного полиорганной сердца у недостаточности пациентов с после инфекционным эндокардитом? 4. Какие порочные круги послеоперационного иммунодефицита Вам удалось выявить и как они могли сформироваться? 5. Всегда ли предлагаемый Вами способ ранней верификации осложнений системного воспалительного ответа после протезирования клапанов сердца, основанный на определении в сыворотке крови уровня интерлейкина-4, Еселектина и эндотелина, оказывался достоверным и легко воспроизводимым? И если - нет, то почему? Рекомендации по использованию результатов и выводов диссертации. Считаю целесообразным диссертационного учебный процесс более исследования и широкое в учреждения внедрение результатов научно-исследовательскую здравоохранения, издание работу, учебно- методического пособия для врачей. 8 9
