резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ И
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРОЦЕССОВ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Писарик С.Ф., Лунёва Л.А., Бондаровец А.А.
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких
тканей лица и шеи по-прежнему остаётся сложной и актуальной
(Н.Н.Бажанов и соавт., 2002). Это связано с увеличением количества
больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи,
которые составляют не менее 50-60% больных, госпитализированных в
отделения челюстно-лицевой хирургии (А.Г. Шаргородский и соавт.,
1985, 1996; Е.С. Кудинова, 1999; Н.Н. Бажанов, 2002). Во-первых такая
тенденция
объясняется
возрастанием
количества
антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов; во-вторых,
усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры; в-третьих,
снижением резистентности макроорганизма и недостаточным уровнем
культуры населения.
Идет неуклонный рост как числа флегмон лица и шеи с тяжёлым,
прогрессирующим течением, трудно поддающихся в ряде случаев
общепринятым
методам лечения, так и увеличение количества
грозных осложнений - медиастинита, сепсиса, тромбофлебитов,
абсцессов головного мозга и внутренних органов (А.Г. Шаргородский,
1985; В.И. Царёв, 1993; В.С. Агапов и соавт., 1996).
Фактором,
осложняющим
течение
гнойно-септических
заболеваний, считается нарушение гомеостаза, в результате которого
происходит развитие эндогенной интоксикаций с нарушением
комплекса обменных процессов.
Несмотря на применение в клинике челюстно-лицевой хирургии
достижений
современной
медицины
(новые
антибиотики,
иммунопрепараты, интенсивная терапия, гемосорбция и др.),
летальность при тяжёлых гнойно-некротических формах флегмон лица
и шеи и осложнениях одонтогенной инфекции-сепсисе, медиастините,
внутричерепных осложнениях - остаётся по-прежнему высокой 48-50%
(Н.Н. Бажанов, 1985; Т.Г. Робустова и соавт., 1995; М.А.Губин, 1996).
Целью данной работы явилось изучение особенностей структуры и
этиологии
одонтогенных
гнойно-воспалительных
процессов
челюстно-лицевой области и шеи с оценкой резистентности их
возбудителей к используемым в практике антибиотикам.
Исследования осуществлялись на базе 11 ГКБ г. Минска и
кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ. Нами был проведён
анализ
690 историй болезни пациентов, находившихся на
стационpарном лечении во 2-ом отделении ЧЛХ 11 ГКБ г. Минска за
период 2010-2012 гг. по поводу одонтогенных гнойно-воспалительных
процессов челюстно-лицевой области и шеи в возрасте 17-62 лет
(мужчин-53,2%,
женщин-46,8%).
Диагностика
воспалительных
процессов проводилась на основании анамнеза, клинического осмотра
челюстно-лицевой
области
и
шеи,
рентгенографии,
бактериологического и микологического исследований. Забор
материала для бактериологического и микологического исследования
проводился до начала антибактериального лечения, после проведения
операции первичной хирургической обработки гнойного очага
интраоперационно. В течение 2-3 часов материал доставляли в
микробиологическую
лабораторию,
где
проводили
комплекс
исследований, включающих в себя микроскопию (мазки из нативного
материала и окрашенные по Граму), культуральное исследование
(аэробы, анаэробы и грибы) и определение чувствительности
выделенных
микроорганизмов
к
антибактериальным
и
противогрибковым препаратам. Для идентификации и определения
чувствительности
выделенных
микроорганизмов
использовали
диагностические системы микробиологического анализатора miniAPI
фирмы bioMerieux (Франция), являющиеся «золотым» стандартом в
странах Западной Европы.
Для идентификации применялись
планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические
субстраты (от 16 до 32 тестов). Определение чувствительности к
антибиотикам, противогрибковым препаратам (амфотерицину В,
флуконазолу и итраконазолу) проводилось на стрипах фирмы
bioMerieux
в полужидкой среде адаптированной к требованиям
стандартного
метода
разведений
Института
клинических
лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля
качества определения чувствительности использовались контрольные
штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).
В результате проведенного исследования нами был выявлен
рост абсолютного и относительного числа случаев тяжелого течения
одонтогенных гнойно-воспалительных процессов (флегмоны двух и
более клетчаточных пространств, одонтогенный медиастенит).
Отмечен высокий процент выделения микрофлоры из
клинического материала (82,2%). При гнойно-воспалительных
процессах челюстно-лицевой области и шеи преобладает смешанная
бактериальная и грибково-бактериальная флора. При изучении
видового состава микробиоты у больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями
челюстно-лицевой области и шеи выявлено
преобладание Streptococcus viridans (alfa-hem)-37,7%, Staphylococcus
epidermidis-31,4% в сочетании с анаэробной флорой (2,1%).
Для выбора оптимального антибактериального препарата
врачу недостаточно знать только спектр возбудителя. Необходимо
также учитывать данные антибиотикорезистентности. В практической
деятельности 10% уровень резистентности может использоваться, как
критерий
обоснованности
назначения
того
тили
иного
антибактериального препарата.
Суммарная резистентность к антимикробным препаратам (%)
Препарат
Пенициллин
Азитромицин
Оксациллин
Офлоксацин
Цефуроксим
Клиндамицин
Тетрациклин
Имипенем
Ванкомицин
Гентамицин
Левофлоксацин
Метронидазол
Процент
45 %
0,1 %
65 %
8,3 %
32 %
0,1 %
14 %
0
0
9,7 %
0,1 %
1,2 %
Учитывая полученные нами данные, препаратами выбора
для
стартовой
терапии
гнойно-воспалительных
процессов
челюстно-лицевой области и шеи являются цефалоспорины 3 и 4
поколений (цефатаксим, цефепим), азитромицин, клиндамицин,
амикацин и левофлоксацин. Резервными препаратами являются
имипенем, ванкомицин. Несмотря на широкое и длительное
использование (десятилетие) метронидазола во врачебной практике,
уровень резистентности к нему составил 1,2% (для анаэробов).
Следует подчеркнуть, что возможно применение метронидазола в
комбинации с аминогликозидами (гентамицин), так как уровень
резистентности не превышает 10%. В дальнейшем, через 3-5 суток
необходимо коррекция необходимой антибактериальной терапии
воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи,
основанной в первую очередь на данных микробиологического
исследования и данных клинической картины.
Заключение. В результате исследования нами изучена структура
одонтогенных гнойно-воспалительныхпроцессов челюстно-лицевой
области и шеи. Отмечается рост абсолютного и относительного числа
случаев тяжелого течения одонтогенных гнойно-воспалительных
процессов челюстно-лицевой области (флегмон двух и более
клетчаточных пространств, одонтогенного медиастинита).
Установлено,
что
при
гнойно-воспалительных
процессах
челюстно-лицевой области и шеи, преимущественно выделяются
грам-положительные микроорганизмы, такие как Streptococcus viridans
(alfa-hem)-37,7%, Staphylococcus epidermidis-31,4% в сочетании с
анаэробной флорой (2,1%).
Обосновано применение цефалоспоринов 3 и 4 поколений
(цефатаксим, цефепим), азитромицин, клиндамицин, амикацин и
левофлоксацин.).
Недопустимо
применение
оксациллина,
пенициллина, так как резистентность к ним возбудителей составляет
55%