Два слова о славе или комментарии к исследованию FAME
advertisement
Два слова о славе или комментарии к исследованию FAME Fame - слава (дурная, хорошая и т. д.) Онлайн словарь ABBY Lingvo Врач — человек, который лечит заболевания, лекарь. Устранение симптомов заболевания — основная работа врача. Окончательная цель лечения, при этом, это улучшение прогноза. Другими словами задача врача, к которому обращается больной — продлить его жизнь без страданий. В интервенционной кардиологии за 30 лет произошли революционные изменения. Мы научились устранять симптомы стенокардии, сердечной недостаточности, радикально лечить нарушения ритма сердца. Но мы и наши пациенты недалеко продвинулись в плане улучшения прогноза. Это не касается лечения опасных для жизни состояний, таких как острый коронарный синдром или желудочковые аритмии, при которых интервенция часто спасает жизнь. Но в чем же причина неуспеха, казалось бы, в таком очевидно благородном занятии как коронарная ангиопластика. Вроде бы все просто: есть поражение — сужение эпикардиальной коронарной артерии, вызывающее ишемию и симптомы характерные для ИБС. Известно, что наличие ишемии миокарда ухудшает прогноз. Баллонная ангиопластика и стентирование позволяют эффективно устранять причину ишемии. Стенты с лекарственным покрытием позволяют добиваться стабильных результатов, без рецидивов, «один раз и навсегда». Почему же устранение ишемии не всегда улучшает прогноз? Может быть мы недостаточно полно устраняем значимые сужения? Или может наоборот, слишком часто и неоправданно ставим стенты, которые могут вызвать осложнения? Не секрет, что у интервенционного кардиолога часто срабатывает «окуло-стенотический рефлекс» и он принимает решение о необходимости проведения реваскуляризации исходя из данных ангиографии. Для более объективной оценки поражения коронарных артерий в последнее десятилетие активно применяются внутрисосудистый ультразвук и методы функциональной оценки кровотока. Если при ультразвуковом исследовании максимально точно изучается анатомия поражения до и после вмешательства, то оценка функционального резерва кровотока (ФРК) позволяет понять физиологическую значимость поражения. Метод функциональной оценки кровотока наиболее эффективен при «пограничных» стенозах, когда степень сужения коронарной артерии составляет примерно 50% просвета. Сравнивают градиент давления в зоне сужения коронарной артерии в состоянии покоя и после максимальной гиперемии. Если градиента в покое нет, но он появляется после фармакологической стимуляции (вазодилятации), то сужение признается значимым. Известно, что если ФРК в какой либо артерии ниже 0,8, то в зоне кровоснабжения данной артерии может возникать ишемия. Следовательно, ангиопластика, проводимая на основе функциональной оценки стеноза должна быть патофизиологически обоснованной и, следовательно, более эффективной. Tonino с соавт. задались целью определить улучшает ли ангиопластика прогноз заболевания с применением стентов с лекарственным покрытием, если она проводится исходя из данных ФРК. В многоцентровом рандомизированном исследовании FAME (Functional Flow Rreserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention) 1005 больных ИБС с многососудистым поражением, по данным коронарографии, были разделены на 2 равные группы: в первой группе вмешательство проводилось на основании визуальной оценки данных ангиографии, а во второй — на основании оценки ФРК. Следует отметить, что рандомизация больных проводилась только после проведения коронарографии и при наличии «подходящих» для ангиопластики поражений коронарных артерий. В «ангиографической» группе проводили стентирование всех поражений со степенью сужения равной 50% и более, в то время как во второй группе имплантация стентов проводилась только если ФРК в зоне сужения после максимальной гиперемии ниже 0,8. В результате сравнения выяснилось, что подобная взвешенная тактика позволила уменьшить количество стентов, израсходованных на одного пациента, с 2.7 до 1.9. Но самое главное, стентирование, на основании измерения ФРК, достоверно уменьшило частоту смертности, инфаркта миокарда и повторных реваскуляризаций. Преимущества ФРК были получены и по повторным клиническим точкам, в частности в данной группе короче оказался койка-день, объем израсходованного контрастного вещества был меньшим, отмечена тенденция к более благоприятному течению заболевания в течение 1 года. Все вместе, а также более экономное расходование стентов в группе ФРК, приводило к существенному снижению затрат на лечение одного пациента. Что все это значит? Исследование FAME свидетельствует о том, что функциональная оценка значимости «пограничных» поражений коронарных артерий позволяет не только экономить средства, но и улучшает среднеотдаленные результаты коронарной ангиопластики. Эти результаты перекликаются с результатами, полученными в одной из подгрупп исследования COURAGE, в котором сравнивали исходы реваскуляризации миокарда у больных с доказанной индуцированной ишемией по данным радионуклидных исследований и реваскуляризации, проводимой на основании только ангиографичнеских данных. Иными словами, результаты реваскуляризации миокарда лучше, если она проводится по строгим показаниям. Эта банальная истина, как ни странно, все еще нуждается в подтверждении. Техника стентирования все более доступна. Стенты с лекарственным покрытием значительно улучшают прогноз, порой стенты имплантируют «профилактически», исходя только из данных ангиографии, опираясь на интуицию и опыт. Строгий и, смеем надеяться, не предвзятый анализ показывает, что теория «профилактического» стентирования не работает. Наряду с достоинствами, у исследования FAME, есть и существенный недостаток. В сравниваемых группах значительный процент всех поражений (более 40) составляли сужения от 50 до 70%. Стентирование при таких поражениях нередко малоэффективно. Не ясно, каковы были бы результаты, если бы сравнивали больных только с «бесспорными», с ангиографической точки зрения, поражениями, со степенью сужения коронарных артерий более 70% или хроническими окклюзиями. Кроме того в данное исследование не включали больных с поражением ствола ЛКА, острым коронарным синдромом. Наконец, отдаленные результаты отслежены до 12 месяцев. Исследование планируется продолжить до 5 лет, что поможет более объективно оценить преимущества или недостатки разных подходов реваскуляризации. Однако, один вывод напрашивается бесспорно. В ангиографической лаборатории появились методы функциональной оценки поражений коронарных артерий. Это означает, что при многососудистом поражении коронарного русла решения можно принимать, исходя из объективных данных, а не только опираясь на интуицию и опыт. Методика функциональной оценки поражения довольно проста, а дополнительные затраты, связанные с ее применением, с лихвой окупаются за счет экономии средств, связанных с реваскуляризацией. Если подобная взвешенная тактика улучшает и отдаленный прогноз, снижает частоту осложнений, то она абсолютно оправдана. Одно из значений английского слова fame это славословить. И если до панегирик еще далеко, то можно надеяться, что исследование FAME сослужит добрую (не дурную) славу методу оценки ФРК.
