Определения, терминология и правила проведения КТГ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Воскресенский С.Л., Зеленко Е.Н.
Кардиотокография
в антенатальном периоде
(учебно-методическое пособие)
Минск, 2011
1
УДК 618.1
ББК 57.1
Д1
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской
медицинской академии последипломного образования протокол № 8 от
10.12.2010.
Авторы:
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии С.Л. Воскресенский
доцент кафедры акушерства и гинекологии Е.Н. Зеленко
Рецензенты:
кафедра акушерства и гинекологии БГМУ
к.м.н. Козлякова О.В.
Д1 Кардиотокография в антенатальном периоде/ С.Л. Воскресенский, Е.Н.
Зеленко.–Минск.: БелМАПО, 2010.- 60 с.
В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы диагностики состояния плода с помощью кардиотокографического метода. Описаны
правила проведения исследования, физиологические и патологические сердечные ритмы плода, а также особенности функционирования его сердечнососудистой системы в зависимости от физиологических фаз его состояния. В
пособии представлены особенности оценки состояния плода на основании
критериев Доуза-Редмана, а также причины наиболее частых ошибок при
анализе кардиотокограмм. Пособие предназначено для врачей акушеровгинекологов, а также студентов медицинских вузов.
УДК 618.1
ББК 57.1
ISBN978-9850499
© Воскресенский С.Л, Зеленко Е.Н., 2011
© Оформление БелМАПО, 2011
2
Содержание
Введение ……………………………………………………………….
Общие правила проведения КТГ (условия исследования, скорость
записи кардиотокограммы, продолжительность кардиотокографии, срок беременности) ………………………………………….
Оценочные параметры кардиотокограмм (базальная частота сердцебиений плода, тахикардия, брадикардия, аритмия, ятрогенные
аритмии) ….……………………………………………………….
Неосцилляторные сердечные ритмы ………………………………….
Вариабельность базального ритма (частота, амплитуда осцилляций)
Акцелерации (типичные, пролонгированные акцелерации) ……….
Децелерации (пикообразные, спорадические вариабельные и пролонгированные децелерации гравидарного периода) …………..
Нестрессовый тест
………………………………………………….
Фазы физиологических состояний плода в антенатальном периоде
(фазы “глубокого, поверхностного сна, переходного состояния
и фаза бодрствования - C1F, C2F, C3F, C4F) ….……………….
Физиологический сердечный ритм. Кардиотахограмма здорового
плода ………………………………………………………………
Патологические ритмы сердечные ритмы. Кардиотахограммы больного плода (линейный и синусоидальный ритмы) ……………
Тревожные (условно-патологические) сердечные ритмы (низкоосцилляторный, высокоосцилляторный ритм, плавающая базальная частота) ……………………………….……………………
Информативность визуальной оценки состояния плода …………
Математический анализ вариабельности сердечного ритма плода в
антенатальный период на основе критериев Доуза-Редмана
(STV. LTV, MMR, эпизоды высокой и низкой вариабельности,
другие учитываемые программой критерии и особенности интерпретации данных компьютерного анализа) ..………………
Ятрогении при антенатальной кардиотокографии …………………
Заключение
………………………………………………………….
Литература …………………………………………………………….
4
7
10
16
17
20
22
28
33
38
40
42
46
47
54
57
59
3
Введение
Контроль состояния плода является важнейшим инструментом гарантии
благоприятного завершения беременности. Он может осуществляться разными методами. Однако наиболее приемлемым с практической точки зрения
(неинвазивный, легко и быстро выполнимый, обладающий возможностью
ретроспективной перепроверки) является кардиотокография.
Кардиотокография - метод оценки состояния плода, основанный на
анализе изменчивости частоты его сердцебиений в покое, движении, в условиях маточной активности, а также воздействия средовых факторов обитания. Анализ результатов кардиотокографии оценивается по записи частоты
сердцебиений. Изолированная запись частоты сердцебиений плода называется кардиотахограммой (тахограммой), сократительной деятельности матки токограммой (гистерограммой), а движений плода - актограммой. Одновременная запись частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности
матки называется кардиотокограммой.
В настоящее время кардиотокография является самым распространенным и доступным методом инструментального контроля состояния плода.
Кардиотокографы имеются во всех родовспомогательных учреждениях. С их
помощью записывают сердцебиения плода, записи вклеивают в соответствующие карточки. Тем не менее, гибель плода во время беременности ежегодно происходит приблизительно у 300 женщин в Республике Беларусь.
При этом нередко накануне гибели в этих случаях проводилась кардиотокография. Однако на выполненных записях симптомов дистресса не было выявлено, а значит, не было формальных причин для изменения тактики ведения данной беременной.
В Беларусь кардиотокография пришла в 80-е годы прошлого века (первый аппарат в стране был приобретен в 1984, существовавшим тогда НИИ
Охраны материнства и детства). В то время и несколько позднее большинству акушеров-гинекологов как исполнителям и большинству роженицам как
потребителям появившееся новая техника и новая методика были недоступны. До определенного периода они реально не влияли на показатели, связанные с перинатальными исходами, но увеличивали частоту родоразрешений
путем кесарева сечения и рождения детей с высокой оценкой по шкале Апгар
при операциях по поводу острой гипоксии плода в родах или неадекватного
реагирования на проводимые т.н. функциональные пробы во время беременности. Тогда кардиотокография считалась модным, но совсем необязательным методом определения состояния плода.
Отсутствие на кардиотокографической ленте брадикардии или тахикардии наглядно доказывало непредсказуемость наступившей антенатальной гибели плода и являлось индульгенцией в отношении перинатальных исходов.
С другой стороны, этот метод воспринимался как неоправданно дорогой в
сравнении с аускультацией, а во многих случаях и бесполезный, поскольку
кардиотокографическое заключение чаще всего перепроверялось и аускуль4
тативной оценкой ритмичности и ясности сердечных тонов. Приглушенность
тонов, аритмия, брадикардия или тахикардия выявленные ответственным дежурным врачом, а не показатели кардиотокографии чаще всего были основанием для вынесения диагноза гипоксии, и основанием для выполнения кесаревого сечения.
Более того, в некоторых случаях кардиотокография рассматривалась как
“вредное” и ненужное исследование. Она требовала определенных затрат
времени, которого в данной конкретной ситуации могло и не быть. Тем более
что решение об оперативном родоразрешении на основании данных аускультации, было уже принято за минуту или полторы выполненного выслушивания. Еще дополнительных двадцать или тридцать минут исследования, необходимых для кардиотокографии, воспринимались как прямой вред наносимый состоянию плода самой процедурой исследования.
С того времени прошло около 30 лет. Отношение к кардиотокографии,
как недоступному методу изменилось. Она доступна. Уже никто не отрицает,
что она нужна. Более того в разных учреждениях рекомендуют контролировать состояние плода с помощью этого метода каждый день или даже 2 или 3
раза в день. То есть технология стала востребованной в практическом здравоохранении. Однако укоренившееся заблуждение, что кардиотокография –
это прямой аналог аускультации, а любое неблагополучие плода выражается
исключительно в смене тахикардии брадикардией с ослаблением звучности
сердечных тонов у многих акушеров-гинекологов остается истиной в последней инстанции.
Следует отметить, что этот, равно как и другие пережитки прошлых
представлений о характере сердцебиений плода в различных ситуациях, существуют и поныне. Более того они доминируют в сознании если не большинства, то значительной части акушеров гинекологов, оказывающих непосредственную профессиональную помощь беременным и роженицам в наших родовспомогательных учреждениях.
В связи с этим освещение вопросов антенатальной оценки состояния
плода с помощью кардиотокографии является актуальным.
Анализ ошибочных заключений о состоянии плода во время беременности показал, что в значительном числе случаев акушеры-гинекологи не разграничивали оценочные критерии анте- и интранатального периода, а также
острой и хронической гипоксии. Они очень часто ориентировались на хорошо известные признаки острой гипоксии плода во время родов. В антенатальном периоде их, естественно, не было, и патология пропускалась.
В интранатальном периоде родовые схватки создают дополнительную
нагрузку для плода, которая при наличии дистресса часто проявляется хорошо заметными на фоне базальной частоты децелерациями. Именно они чаще
всего обращают внимание и на себя, и на необходимость более внимательного отношения к оценке состояния плода.
Во время беременности схваток, аналогичных родовым, нет. И децелерации в ответ на схватки как наглядный признак гипоксии плода выпадает из
5
оценочных критериев его состояния.
Острые нарушения сопровождаются демонстративными изменениями
частоты сердцебиений. При хронической гипоксии тяжесть состояния обычно нарастает постепенно и параллельно компенсаторным реакциям. Поэтому
в антенатальном периоде хроническая гипоксия редко проявляется ярко выраженными нарушениями сердечного ритма. Кардиотахограммы, как правило, не содержат признаков неблагополучия, характерных для острой гипоксии. Наступающая декомпенсация, как завершающая фаза прогрессирования
болезни, нередко воспринимаются как внезапно возникшее состояние.
Важное диагностическое значение брадикардии, тахикардии или децелераций во время беременности всегда будет иметь место. Но они встречаются не более чем в 10% всех антенатальных гибелей и то, менее чем за сутки. Это не только поздние признаки угрожающего состояния плода, но и
редко регистрируемые.
То есть хроническая и острая гипоксия плода, а также гипоксия в интранатальный и антенатальный периоды имеют разные кардиотокографические
проявления.
Поэтому диагностический поиск показателей хронического дистресса
при каждом исследовании беременной следует рассматривать как обязательный элемент оценки кардиотокограммы.
В настоящее время появились приборы со встроенной программой оценки кардиотокограммы. Это, несомненно, перспективное направление. Но оно
только начинает развиваться и пока далеко от совершенства. Поэтому полностью доверяться автоматизированному анализу кардиотокограммы, выполненным прибором, рано. Тем более что его результаты нередко зависят от
физиологических жизненных ритмов плода, срока гестации, наличия схваток,
особенностей условий исследования и пр. В таких условиях знание основ
кардиотокографии нисколько не противоречит использованию программ для
компьютерной обработки кардиотокограмм, но помогает правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях.
6
Общие правила проведения КТГ
При кардиотокографии сердечная деятельность плода обычно регистрируется с помощью ультразвука по частотному сдвигу отраженной от пульсирующего сердца волны (эффект Допплера). В этих случаях кардиотокография является разновидностью ультразвукового метода. Кроме ультразвукового способа получения информации о сердечной деятельности плода может
применяться электрокардиографический.
При электрокардиографической методике прибор регистрирует электрические сигналы сердца плода. Отведение импульсов осуществляется с помощью специальных электродов, которые накладывают на живот женщины
(наружная методика) или на предлежащую головку плода (внутренняя методика, используемая после вскрытия плодного пузыря).
Важным элементом в оценке состояния плода является реакция его сердечной деятельности на нагрузки в виде шевелений и изменений маточного
тонуса. В антенатальной кардиотокографии последний регистрируется путем
определения напряжения стенки матки с помощью токодинамометрического
датчика (наружная токография).
Датчик улавливает изменение плотности (напряжения) передней брюшной стенки во время схватки и отображает это на ленте кардиотокографа в
виде отклонения линии от базального тонуса. При такой регистрации схваток
численные значения напряжения стенки матки зависят от силы натяжения
ремня, прижимающего датчик к животу, величины подкожножирового слоя и
не всегда соответствуют реальному внутриматочному давлению. Поэтому
сравнивать силовые характеристики схваток, записанных у разных женщин,
можно лишь с определенным оговорками. Но данный метод позволяет вполне однозначно оценивать частоту и длительность маточных сокращений, а
также сопоставлять параметры схваток у одной и той же беременной или
роженицы в течение времени проведения кардиотокографии.
Условия исследования
На результаты исследования и их оценку наибольшее влияние оказывают положение беременной, скорость записи, ее продолжительность, срок
беременности. Кроме того, важным элементом является программное
обеспечение
кардиотокографа
для автоматизированной
обработки
принимаемых сигналов.
Положение женщины
Кардиотокография может проводиться в положении женщины сидя, лежа на боку, а с помощью телеметрических систем - и в свободном движении.
Критерии выбора - методики исследования и возможности аппаратуры, а
также желание женщины. В то же время исследование не должно выполняться в положении женщины на спине из-за возможных последствий сдавливания маткой магистральных кровеносных сосудов (рис 1).
7
Рисунок. 1. Изменение сердцебиения плода при синдроме нижней полой вены.
Скорость записи кардиотокограммы
Во многих аппаратах предусмотреFHR-bmp
но 3 скорости движения регистрирующей ленты 1, 2 и 3 см/мин. В докомпьютерную эру предполагалась, что
запись со скоростью 2 или 3 см/мин с
140
использованием циркуля и линейки
может повысить точность оценки ва140
риабельности кардиотокограммы и, соответственно, состояния плода. Однако
на практике это предположение не подтвердилось.
140
1 см/мин
1 мин
На бумаге для кардиотокографов
2 см/мин
1 мин
нанесена разметка. Последняя пред3 см/мин
1 мин
ставляет собой прямоугольную координатную сетку с цифровыми отметкаРисунок 2. Расстояния на ленте, соответствуюми, соответствующими показателям щие
1 минуте записи при скорости ее движения
частоты сердцебиения плода и сократи- 1, 2 и 3 см/мин и вид кардиотахограмм
тельной деятельности матки (рис.2).
Основные линии вертикальной разметки следуют через 1 см. При скорости записи в 1 см/мин они обозначают интервалы времени в 1 минуту. При
скорости в 2 см/мин - 30 секунд, а при скорости 3 см/мин - 20 секунд. Для
визуального анализа вариабельности удобнее пользоваться целыми соотношениями: 1 см = 1 минуте, чем дробными: 1 см = 1/2 или 1/3 минуты.
При анализе сердечного ритма на промежутке времени 20 минут длина
бумажной ленты при скорости записи 1 см/мин составит 20 см, 2 см/мин - 40
и 3 см/мин - 60 см. Кроме ненужного перерасхода бумаги оценивать особенности сердечных сокращений плода на длинной ленте труднее, чем на короткой. Более того, у персонала нередко возникает соблазн прекратить запись по
причине ее мнимой достаточности из-за длины ленты, а не вследствие полу8
чения признаков благополучия или неблагополучия плода.
Поэтому запись следует вести при скорости движения ленты 1 см/мин,
поскольку такая скорость улучшает качество визуального анализа и обеспечивает разумную экономию бумаги.
Продолжительность кардиотокографии
При визуальной оценке кардиотокограммы в антенатальном периоде
продолжительность регистрации частоты сердцебиения плода определяется
достижением показателей реактивности нестрессового теста на фоне нормальной вариабельности сердечного ритма, которая оценивается на 10 минутном интервале. То есть минимальная длительность записи равняется 10
минутам.
Если на этом интервале получены все признаки благополучия, то продолжение регистрации сердцебиений теряет диагностический смысл. Увеличение, например, числа акцелераций на тахограмме с 2 до 4 не повысит степень благоприятности прогноза. Но если показатели реактивности отсутствуют, то запись продолжается либо до их получения, либо до 60 минут. После 1 часа записи признается, что реактивность плода нарушена.
При обнаружении тревожных ритмов кардиотокография проводится до
момента появления признаков благополучия или до 60 минут.
При выявлении патологических ритмов принимается решение о дальнейшей лечебной тактике на любом этапе регистрации сердцебиений.
То есть указанные выше временные интервалы исследования связаны с
физиологическими ритмами чередования фаз “сна” плода, также с правилами проведения и оценки нестрессового теста,
Если кардиотокография проводится аппаратом с автоматизированной
обработкой сигнала, то необходимо следовать инструкции производителя
аппарата, не внося в регламент исследования своих новаций.
Срок беременности
Патологические ритмы выявляются с 20 недель беременности. С этого
срока может проводиться динамический кардиотокографический контроль
характера сердцебиений плода для выявления плодов с развивающимся дистрессом. То есть, с 20 недель беременности показатели кардиотокографии
могут позиционироваться как критерии для начала проведения терапевтических мер по предотвращению осложнений хронической гипоксии плода, а
также для формирования групп риска перинатальной патологии.
Патологическое состояние плода приборы с автоматическим анализом
кардиотокограмм могут распознавать с 26 - 28 недель беременности. Визуальная оценка кардиотокографического исследования позволяет выявить дистресс плода с того же срока. Поэтому принятие решения о досрочном родоразрешении по результатам кардиотокографического исследования обоснованно можно считать обоснованными и до 30 недели гестации..
9
Оценочные параметры кардиотокограмм
Для оценки кардиотокограмм используются следующие показатели: базальная частота (ритм), вариабельность базального ритма, включая, наличие
акцелераций и децелераций, а также характер ответной реакции на шевеления (нестрессовый тест) и особенности сердечных ритмов.
Базальная частота сердцебиений плода
Базальной частотой называется средняя частота сердцебиения плода за
ЧСС
уд/мин
150
140
130
10 мин
Рисунок 3. Базальная частота 140 уд/мин. При этом размах колебаний частоты
сердцебиений - от 125 до 150 уд/мин
исследуемый промежуток времени (рис. 3). Для характеристики этого показателя при кардиотокографии аппаратами, не имеющих автоматизированный
блок анализа записи, используются отрезки времени 10 минут. Полученные
значения усредняются для всего времени исследования. Колебания базальной
частоты сердечного ритма во время акцелераций и децелераций не учитываются.
Нормальным считается базальный ритм, находящийся между частотами
сердцебиения 120 и 160 уд/мин. Повышение числа сердечных сокращений
выше 160 и их снижение ниже 120 во время акцелераций и децелераций учитывается при оценке вариабельности ритма, но на величину базальной частоты не влияют.
Если частота сердцебиения плода записывается на уровне 140 уд/мин, а
во время акцелераций число ударов сердца в 1 минуту достигает 200 или во
время децелераций снижается до 80, то все равно базальная частота равняется 140 уд/мин.
Отдельные исследователи предлагают границу нормы для низкой частоты установить 110 уд/мин, а для высокой - 150 уд/мин. Однако эти нюансы
реального практического значения не имеют. Как правило, частота сердцебиений накануне антенатальной гибели (то есть за день или даже в день исследования) находится в средних цифровых значениях указанного частотного коридора (т.е. около 140 уд/мин), а не за его пределами. Потому показатель базальной частоты относится к малоинформативным критериям оценки
состояния плода в антенатальный период.
10
Тахикардия
Тахикардией называется сердечный ритм плода, при котором уровень
базальной частоты превышает 160 уд/мин на протяжении 10 и более минут.
Высокая частота сердцебиений плода может быть следствием применения
бета-миметиков, атропина.
Рисунок 4. Тахикардия при удовлетворительном состоянии плода.
Высоковариабельный ритм, обусловленный
присутствием высокоамплитудных осцилляций, акцелераций и ложных децелераций
Тахикардия традиционно считается ярким и недвусмысленным признаком гипоксии плода. Для этого есть основания. Если организм был здоров, то
при развитии острой гипоксии возникает кратковременная (в зависимости от
степени выраженности от нескольких до десятка минут) тахикардия, которая
сменяется брадикардией, продолжающейся от 10-15 минут до часа, изредка
11
до двух часов с последующей остановкой сердечной деятельности.
В данной схеме ускорение сердцебиений - начальная стадия острой гипоксии. Однако в реальности плод накануне антенатальной гибели, как правило, нездоров, точнее смертельно болен. На усугубление гипоксии он уже
не реагирует тахикардией, он умирает. Поэтому при хронической гипоксии
утяжеление состояния плода не сопровождается фазой тахикардии. Кроме
того, описанная выше классическая схема может быть отслежена только при
мониторировании в момент наступления гибели. Но так как у беременных
кардиотокография проводится в режиме эпизодического контроля, вероятность фиксации указанной последовательности событий слишком мала, чтобы служить надежным методом диагностики.
По результатам наших исследований частота сердечного ритма плода
выше 160 уд/мин с одинаковой частотой встречалась как в группе здоровых
плодов, так и в группе, у которые погибли антенатально - 4% (Р95%= 2 - 7%)
и 3% (Р95%= 1 – 8%), соответственно. Но, учитывая, что популяция здоровых плодов больше чем плодов с хронической гипоксией, тахикардия должна
встречаться чаще при удовлетворительном, чем неудовлетворительном состоянии плода. Эта особенность сердечного ритма плода связана с разными
фазами его жизнедеятельности (рис. 4, 5).
То есть значение тахикардии для неблагоприятного исхода преувеличено, однако ее игнорирование также недопустимо. В антенатальном периоде
при эпизодическом ее обнаружении и высокой вариабельности сердечного
ритма она указывает на то, что записи совпали с фазой “бодрствования”. Это
норма, а не показание к кесареву сечению. Тогда же когда тахикардия присутствует на протяжении более получаса и сочетается с низкой вариабельностью сердечного ритма, она является признаком общего неблагополучия. Таким образом, при клинической оценке тахикардии как симптома неблагополучия большее значение имеет не сам уровень базального ритма, а его вариабельность.
Рисунок 5.
Тахикардия на фоне хронической гипоксии. Отсутствуют акцелерации, низкая
вариабельность сердечного ритма.
12
Брадикардия
Брадикардией называется сердечный ритм плода, при котором уровень
базальной частоты на протяжении 10 и более минут находится ниже 120
уд/мин. К брадикардии не относятся падения сердечного ритма за границу
120 уд/мин во время децелераций. С другой стороны, всегда можно говорить
о тенденции к брадикардии, если динамическая кардиотокография выявляет
прогрессирующее снижение базальной частоты, даже если она превышает
120 уд/мин. Низкая базальная частота сердцебиений в антенатальном периоде может быть следствием применения лекарственных средств, в частности
бета-блокаторов. Но чаще всего она возникает при тяжелой хронической гипоксии плода, как правило, на фоне уже сформировавшегося линейного или
синусоидального сердечного ритма плода. Базальный ритм менее 110 уд/мин
встречается в 1 случае на 100 – 200 кардиотокограмм при хронической гипоксии плода, а при удовлетворительном состоянии в 1% (Р95%= 0 - 3%).
Рисунок 6. КТГ Брадикардия в антенатальном периоде при
хронической гипоксии
плода.
Брадикардия всегда является промежуточным этапом от нормального
базального уровня сердечной деятельности к ее остановке. У плодов с прогрессирующей гипоксией этот переход, как правило, продолжаются в пределах последних 15 - 120 минут жизни плода. Однако в антенатальном периоде
терминальные брадикардии чаще всего не фиксируются из-за эпизодичности
КТГ регистраций.
Поэтому возникновение брадикардии, если до этого была нормокардия,
является кардиотокографическим признаком прогрессирующего ухудшения
состояния плода. Даже если частота сердцебиений и не достигла критических
цифр (Рис. 6).
В то же время стабильный базальный ритм с частотой в пределах 119110 уд/мин при нормальных параметрах вариабельности сердечного ритма и
отсутствии патологии у матери и плода, как правило, не сопровождается ги13
поксий плода (Рис. 7). Брадикардия также может свидетельствовать о патологии сердца у плода (рис. 8)
Рисунок 7. Брадикардия при удовлетворительном состоянии плода. Базальная частота
сердцебиений плода менее 120 уд/мин, вариабельность сердечного ритма сохранена.
Рисунок 8 . Брадикардия. Атриовентрикулярный блок.
Беременность 36
недель.
Аритмия
Все сердечные ритмы, за исключением линейного, отражают нестабильность частоты сокращений сердца плода, то есть, по сути, являются проявлениями аритмичности. Любая осцилляция, акцелерация, децелерация, плавающая базальная частота – это колебания частоты ритма, то есть аритмии.
14
Поэтому с позиций кардиотокографии под сердечными аритмиями понимается такие нарушения ритма, которые превышают регистрирующие
возможности существующей кардиотокографической аппаратуры. В этих
случаях кардиотокограф записывает отдельные, отметки о сердцебиениях,
которые не образуют упорядоченную кардиотахографическую кривую фрагменты тахограммы на разных частотных уровнях (рис. 9).
Рисунок 9. Выраженная
аритмия
при атриовентрикулярном блоке.
На кардитахограмме прослеживается
два
уровня базальной
частоты со множеством отдельных
эхосигналов
Такие нарушения ритма обычно возникают на фоне предшествовавшего
линейного, синусоидального ритмов, часто в сочетании с брадикардией и регистрируются накануне гибели плода (рис. 10). Далее наступает остановка
сердечной деятельности. Поэтому указанный характер сердцебиений прямо
связан с наличием крайне тяжелого состояния плода.
Ятрогенные аритмии. Кардиотокограф регистрирует на бумажном
носителе только сигналы, отвечающие определенным требованиям. И в тех
Рисунок 10. Беременность 38 недель. В течение 15 минут развивается брадикардия и
выраженная аритмия, завершающиеся остановкой сердечной деятельности.
15
случаях, когда ультразвуковой датчик установлен неправильно, то возможно
выпадение части сигналов, получение некачественной записи с явными признаками аритмии.
В отличие от “гипоксических” ятрогенные аритмии возникают во время
шевелений плода и движений женщины. На тех участках кардиотокограммы,
где все-таки была “удачная” запись фиксируется нормальная вариабельность
базального ритма. Ятрогенные аритмии исчезают при коррекции положения
датчика.
Неосцилляторные сердечные ритмы
В подавляющем большинстве кардиотокограммы зрительно воспринимаются как ломанные линии, состоящие из набора осцилляций. Последние
представляют собой упорядоченную последовательность смены нарастания
частот сердцебиений на их убывание и наоборот. На ленте кардиотокографа
это отображается в виде уголков, направленных вверх или вниз. Совокупность таких уголков и образует традиционную форму кардиотахограммы.
При ее анализе всегда можно
определить размах записанных ко155
лебаний (амплитуду неритмичности, ширину записи), а также часто- 150
ту следования самих колебаний. 145
Кардиотахограммы в таком графи- 140
ческом представлении называются
осцилляторными (рис. 11). Но кро- 135
ме них существуют и другие, на ко- 130
торых нельзя увидеть осцилляции,
3
6
0
так как их там нет.
Кружки - сердцебиения. Интервалы меКардиотахограмма
может
жду соседними ударами мгновенные, а
иметь вид ровной линии, полосы
образованные линиями уголки медленотметок о сердцебиениях, двух или
ные осцилляции.
трех параллельных линий, синусоиРисунок 11. Мгновенные и медленные
ды и пр. На таких записях форосцилляции.
мально можно оценить ее ширину,
базальную частоту и некоторые
другие кардиотокографические показатели, но нельзя говорить об амплитуде
и частоте осцилляций, поскольку нет их графического представления. То есть
кроме осцилляторных ритмов сердцебиений плода существуют и неосцилляторные.
Неосцилляторные ритмы могут быть связаны с дыхательными движениями плода, с нарушениями сердечной проводимости у плода, а также с
другими причинами (рис 12).
Неосцилляторные ритмы не являются физиологическими. Поэтому при
их обнаружении необходимо выполнить максимально возможный объем ис16
следований для подтверждения или исключения аномалий развития сердца,
инфекционной или другой патологии. Но с принятием решения о досрочном
прерывании беременности при выявлении неосцилляторных ритмов, кроме
синусоидального или линейного варианта, спешить не следует. После родов
ритм сердцебиений у новорожденных может стать нормальным, а патологии
у него не будет выявлено.
Рисунок 12.
Неосцилляторные
экстрасистолический (1) и дыхательный (2) сердечные ритмы.
Вариабельность базального ритма
Вариабельность базального ритма складывается из многих составляющих: амплитуды осцилляций, частоты их следования, колебаний базальной
частоты, наличий акцелераций и децелераций. Но очень часто к вариабельности относят два параметра амплитуду и частоту только осцилляций.
Частота осцилляций определяется как количество однотипных колебаний базальной частоты, совершающихся за 1 минуту (рис. 13).
Диагностическое значение частоты осцилляций как показателя состояния плода на сегодняшний уровень информационной обработки КТГ не подтверждено. Во многом это связано с тем, что на практике нельзя разграничить осцилляции от колебаний базальной частоты, от дрожания пера, от неоднородностей записи, вследствие особенностей отображения частоты серд17
цебиений при аппаратном преобразовании межударных интервалов.
На записях сердцебиений всегда присутствуют неоднородности, число
которых на каждой минуте записи, как правило, находится в пределах заявленной во всех нормативных документах границ нормы (рис. 14). Поэтому
вариабельность сердечного ритма в большинстве ситуаций чаще всего связывают только с амплитудой осцилляций. Однако такое упрощение неправильно и его следует избегать.
ЧСС,
уд/мин
140
1 мин
Рисунок. 13. Частота осцилляций.
Определяется по числу ветвей осцилляций. Обозначены точками, соединенными тонкой линией.
Рисунок 14. Увеличенный и схематизированный фрагмент записи
рис. 5. Частота осцилляций соответствует норме (> 6), а у плода
хроническая гипоксия.
Амплитуда осцилляций. Этот термин обозначает разницу между
абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций. Рассчитывается на
10 минутных интервалах записи. Амплитуда осцилляций определяет ширину
записи КТГ и является важным показателем нормы сердечной деятельности
плода (рис. 15).
ЧСС
уд/мин
150
140
130
Рисунок 15.
Ширина
ция исключены
записи 20 уд/мин (150-130). Децелерация и акцелера-
Амплитуда осцилляций оценивается по горизонтальной разметке, нанесенной на регистрационную бумагу.
18
Горизонтальные
линии
проводятся через каждые 5
уд/мин, то есть две соседние
линии отстоят друг от друга 5 уд /мин
на расстоянии равном изменению частоты сердцебиения 10уд/мин
в 5 уд/мин. Если пики верхних
20уд/мин
и нижних зубцов медленных
осцилляций находятся между
соседними горизонтальными
Рисунок 16. Определение амплитуды записи
линиями, то амплитуда вапо горизонтальной разметке бумаги
риабельности на этом участке
записи - 5 уд/мин. Если пики
располагаются между линиями, отстоящими друг от друга на расстоянии
15 уд/мин, то значит и амплитуда вариабельности на этом участке равна 15
уд/мин (рис. 16). Поскольку ширина кардиотахограммы непостоянная, то
для определения амплитуды вариабельности выбираются 1-минутные участки с разным размахом колебаний ширины записи, но с учетом их представительства на записи. Результаты определений усредняются. В расчеты не
включаются акцелерации и децелерации.
Для стандартизации описания кардиотахограммы их целесообразно подразделять на высокоамплитудные с шириной записи более 15 уд/мин, среднеамплитудные - 7 – 15 уд/мин, низкоамплитудные – 4 – 6 уд/мин. Если ширина записи 3 уд/мин и менее, то ее следует относить к линейному уровню
неритмичности.
Нормальными в антенатальном периоде считаются значения амплитуды
осцилляций более 6 уд/мин. Верхней границы нормы нет. Безусловно, патологическим считается показатель амплитуды осцилляций менее 3 уд/мин.
Высокая вариабельность сердечного ритма плода в ответ на любую
стрессовую ситуацию в это время свидетельствует об отсутствии хронической гипоксии и хороших компенсаторных резервах плода.
Амплитуда осцилляций обладает высокой информативностью сопоставимой с таковой для акцелерации. В процессе развития хронической гипоксии плода наблюдается постепенное уменьшение вариабельности базального
ритма. Оно может растянуться на недели, но может достигнуть критической
величины за 3 - 4 суток.
Амплитуда осцилляций более 6 уд/мин редко наблюдается при хронической гипоксии плода, но при удовлетворительном состоянии она встречается
у трети плодов - 37% (Р95%= 30 - 44%). То есть при амплитуде осцилляций
менее 6 уд/мин (3 - 6) состояние плода может быть и удовлетворительным и
крайне тяжелым, вплоть до гибели.
Однако указанные классификационные признаки вариабельности относятся только к осцилляторным вариантам кардиотокограмм. При неосцилляторных кардиотахограммах оценивают ширину записи, но ее не ассоциируют
с вариабельностью.
19
Акцелерации
Акцелерациями называются увеличения ЧСС превышающие на 15 ударов в минуту уровень базального ритма и продолжающиеся более 15 секунд.
Если акцелерация длится более 2 минут, ее определяют как пролонгированную. Подъемы ЧСС более 10 минут трактуются уже как смена базального
уровня. При регистрации КТГ до 32 недель акцелерации определяются как
увеличения ЧСС с пиком более 10 ударов в минуту и продолжительностью
более 10 секунд.
Акцелерации по характеру возникновения подразделяются на спорадические, периодические и регулярные, а по продолжительности существования - на типичные и пролонгированные.
Типичные акцелерации
Они чаще всего имеют треугольную форму и одну вершину (рис. 17).
Их амплитуда обычно находится в пределах 20 - 30 уд/мин, но может повышаться до 40 и более уд/мин, достигая в своем пике 200 и более уд/мин.
Пролонгированные акцелерации, то есть продолжающиеся более 2 минут
(рис. 16), имеют плоские, закругленные или многопиковые вершины. Они
могут симулировать высокий базальный ритм в тех случаях, когда была
кратковременная запись.
Рисунок 17. Типичные акцелерации
Спорадическими акцелерациями называются изменения базального ритма связанные с шевеления плода или с не выявленными в данный момент
причинами.
Периодическими ускорениями базального ритма называются такие, которые возникли в ответ на схватки. Являются атрибутом интранатального
периода.
Регулярными акцелерациями называются такие, которые регистрируются приблизительно через равные промежутки времени и явно не связаны с
шевелениями плода или схватками.
В антенатальном периоде акцелерации присутствуют на КТГ только при
удовлетворительном состоянии плода. Однако в этом случае кроме заявленных выше количественных характеристик осцилляции должны иметь короткую систолическую фазу: от начала акцелерации до ее пика должно пройти
менее 15 секунд. Тогда их прогностическое значение составляет 99%.
20
Типичные акцелерации не регистрируются на фоне хронической гипоксии плода (чувствительность 99%). Однако специфичность этого критерия
не превышает 50%. Это значит, что на КТГ у половины плодов в удовлетворительном состоянии акцелерации отсутствуют. Этот феномен связывают с
фазой “глубокого сна” здорового плода. Акцелерации - наиболее информативный критерий оценки состояния плода в антенатальном периоде.
Пролонгированные акцелерации
Пролонгированные акцелерации (рис. 18) имеют двойственную прогностическую значимость. Они могут быть физиологической реакцией сердцебиения на серию движений плода. Одиночные шевеления приводят к появлению изолированных акцелераций, а сериям движений сопутствует последовательность акцелераций, которая может сливаться в продолжительное
повышение ЧСС. Как эпизодическое явление оно может наблюдаться при
нормально протекающей беременности после внутривенного или перорального приема глюкозы, вызывающей повышенную двигательную активность
плода.
Рисунок 18. Многовершинная пролонгированная акцелерация
Однако бурные шевеления здорового плода нередко возникают на начальных этапах острой гипоксии. Например, вследствие нарушения кровотока при сдавлении пуповины или изменении плодово-плацентарного кровообращения как результата синдрома нижней полой вены. В этих ситуациях
пролонгированные акцелерации являются маркером острой гипоксии плода,
не вышедшей за рамки его компенсаторных возможностей. С одной стороны,
они указывают на то, что плод пока еще здоров и адекватно реагирует на
стресс, а с другой, что существуют факторы, угрожающие его состоянию.
При выявлении пролонгированных акцелераций целесообразно повтор21
ное кардиотокографическое исследование. Его следует выполнить в условиях, исключающих проявление гипотензивного синдрома (в положении женщины на боку), воздействия лекарственных (особенно глюкозы) и пищевых
факторов (через 2 часа после приема пищи). Для исключения возможной реакции на нарушение пуповинного кровотока с помощью ультразвуковой аппаратуры следует целенаправленно исследовать пуповину (обвитие, место
прикрепление, количество сосудов).
Децелерации
Децелерациями называются замедления сердечного ритма, продолжающиеся более 15 секунд и глубиной более 15 уд/мин.
При длительности менее 2 минут децелерации называются типичными,
от 2 до 10 минут - пролонгированными. При продолжительности более 10
минут и снижении базальной частоты ниже 120 уд/мин замедление ритма будет относиться к брадикардии.
Децелерации могут быть легкими (при падении базального ритма до 30
уд/мин), средней силы (до 45 уд/мин) и тяжелыми (более 45 уд/мин).
В зависимости от геометрической формы, самих децелераций они подразделятся традиционные (подобие треугольника) и вариабельные (W-, U-,
V- образные и прочие формы).
Децелерации, связанные со схватками, называются периодическими, а
возникающие без них - спорадическими. Существуют также регулярные децелерации (рис. 19). Они следуют приблизительно через одинаковые интервалы времени и явно не связаны со схватками или шевелениями плода.
Рисунок 19.
Регулярные децелерации.
Их появлению не сопутствует ни маточная
активность, ни отражаемые на токограмме шевеления плода.
22
Периодические децелерации (это преимущественно децелерации интранатального периода), совпадающие по времени со схватками, называются
ранними (рис 20), возникающие с отставанием от начала схваток - поздними
(рис 21). Эти варианты замедлений сердечного ритма имеют треугольную
форму с горизонтальным основанием.
Рисунок 20. Ранние децелерации. Вершины схваток и децелераций совпадают, а сами замедления внешне напоминают схватки.
Рисунок 21. Периодические поздние децелерации. Следуют с той с частотой, что и
схватки. Форма урежений похожа на форму схваток.
23
Децелерации, связанные с сократительной деятельностью матки, но не
имеющие привязки к началу, средине, окончанию схватки или паузы называются беспорядочными децелерациями (рис. 22). Последние обычно имеют
непредсказуемую (вариабельную) форму, длительность и глубину. Основание этих децелераций, как правило, не совпадет с линией горизонта. То есть
окончание децелерации сопровождается либо относительной тахикардией,
либо относительной брадикардией.
W
U
V
Рисунок 22. Беспорядочные децелерации. Все замедления ритма отличаются друг от
друга формой (W, U, V), геометрическими размерами, временем возникновения по
отношению к схваткам.
В антенатальном периоде нет родовых схваток. Но могут быть гравидарные схватки (схватки Брекстон-Гикса). Последние (рис. 23) регистрируются не так уж редко как иногда представляется, но все-таки не постоянно.
Поэтому при оценке состояния плода в антенатальном периоде, в отличие от
интранатального, схватки Брекстон-Гикса как физиологический нагрузочный (стрессовый) элемент и сопутствующие им периодические децелерации
играют второстепенную роль.
Гравидарные децелерации отличаются от таковых во время родов (интранатальных децелераций) тем, что возникают в отсутствие родовых схваток, то есть маточных сокращений, превращающих матку в плодоизгоняющий орган.
Видимыми и наиболее частыми причинами возникновения замедлений
сердечного ритма во время беременности являются шевеления плода и повышения маточного тонуса. При этом последние схватками не являются, поскольку возникают вследствие разовых напряжений маточной стенки, не образующих длительного во времени чередования сокращений и расслаблений
миометрия.
24
1
2
Рисунок 23. Срок гестации 36
недель. Сократительная деятельность матки во время беременности.
1. Схватки Брекстон-Гикса.
2. Отсутствие регулярной маточной активности при КТГ на следующий день
Пикообразные децелерации
Это скоротечные (обычно 15-30 сек, редко больше) падения базального
ритма в форме острого угла, наконечника пики. Они, как правило, возникают
на фоне высокоамплитудных осцилляций, нередко в сочетании с высокоамплитудными, иногда пролонгированными акцелерациями (рис. 24). Часто вызываются шевелениями плода, то есть появляются сразу после акцелераций в
ответ на движения (реактивный нестрессовый тест). Они не связаны с маточной активностью.
Такие децелерации свидетельствуют о высокой вариабельности сердечного ритма, хороших компенсаторных резервах плода и отсутствии хронической гипоксии.
25
Рисунок
24.
Пикообразные
децелерации
разной глубины
Спорадические
вариабельные
и
пролонгированные
децелерации гравидарного периода
Эти
децелерации
отличаются
от
пикообразных
причинами
возникновения и геометрическими размерами. Спорадические вариабельные
децелерации гравидарного периода часто возникают без очевидных причин с
биофизической активностью плода, нередко длятся более 1 минуты, иногда
до 10 минут, а в отдельных случаях переходят в разряд брадикардий (рис.
25).
Рисунок 25. Регулярные и вариабельные децелерации антеннального периода
Как правило, они возникают на фоне линейного ритма или пограничного
с ним низкоамплитудного осцилляторного ритма на фоне задержки развития
плода. Чаще всего отмечаются в связи с шевелениями плода или повышени26
ем маточного тонуса. При этом шевеления плода по субъективным ощущениям отмечаются как слабые и редкие (хотя более 10 за сутки).
Повышения маточного тонуса, вызывающие вариабельные и пролонгированные децелерации гравидарного периода, не являются схватками в традиционном понимании этого термина. Повышение маточного тонуса - это не
регулярные чередования сокращений и расслаблений миометрия, а спорадически возникшее напряжение маточной стенки, длящееся, как правило, более минуты, с постепенным возвращением к исходному состоянию. Повышение тонуса по силовой составляющей, в сравнении с родовыми схватками,
незначительное. Обычно это 10 - 20 мм рт. ст. Причиной спонтанного изменения маточного тонуса нередко является толчок плода.
Появление спорадических вариабельных, а также пролонгированных децелераций гравидарного периода (рис. 26) свидетельствует о тяжелой гипоксии плода уже существующего метаболического ацидоза. Они однозначно
указывают на необходимость врачебного вмешательства в дальнейшее ведение гестационного процесса.
1
2
Рисунок 26. Линейный сердечный ритм.
Возникновение децелераций при
шевелении и плода (1) и повышении маточного тонуса (2).
В то же время такие децелерации встречаются только в 10% (Р95%= 4 24%), зарегистрированных на фоне гипоксии плода, и менее чем в половине
КТГ, зарегистрированных за сутки до антенатальной гибели плода. Они, хотя
и достоверный признак гипоксии, но редкий и запоздалый. Ожидание появления вариабельных или пролонгированных децелераций гравидарного периода для принятия решения о вмешательстве в гестационный процесс, как
правило, для плода заканчивается трагически. Т.е. децелерации являются
поздним признаком гипоксии плода в антенатальном периоде.
27
Нестрессовый тест
Для повышения информативности кардиотокографии в антенатальном
периоде во второй половине прошлого столетия было предложено
использовать различные нагрузочные пробы.
Предполагалось, что дополнительная функционально-метаболическая
нагрузка как на мать, так и на плод вызовут ответную реакцию со стороны
сердечной деятельности плода. А по ее направленности (брадикардия,
тахикардия) и выраженности можно будет судить о компенсаторных
возможностях плода.
В качестве нагрузочных приемов предлагались физические упражнения
для беременной (подъем и спуск по ступенькам, степ-тест), введение
медикаментов (атропина, эуфиллина, глюкозы), создание легкой гипоксии
путем вдыхания газовой смеси с пониженным содержанием кислорода, а
также рефлекторные пробы (прикладывание “холода” и “тепла” к коже
беременной).
Перечисленные тесты, несмотря на их популяризацию, не нашли
широкого применения в практике по трем причинам. Первая была связана с
трудоемкостью проведения исследования.
В до “кардиотокографическую эпоху” количественные параметры
сердечной деятельности плода получали двумя способами: с помощью
электрокардиографии и с помощью фонокардиографии. Запись сердечных
циклов осуществляли на ленте, движущейся со скоростью 25 или 50 см в
минуту. То есть на одной четверти или одной второй метра ленты была
запись сердцебиений только за 1 минуту. Для десятиминутной записи надо
было 5 или 2,5 метра ленты. При этом запись была не в цифрах,
соответствующих частоте сердцебиений, а в интервалах между сердечными
комплексами, которые надо был исследователю вручную измерить.
В реальности это означало, что исследователь на ленте длиной 5 метров
(это 10 минут записи) должен был произвести около полутора тысяч
измерений и перевести их в частоту сердцебиений плода и только после
этого произвести анализ данных. Естественно, такой трудоемкий процесс
заведомо предполагал определенные погрешности и низкое качество
Вторая причина была связана с тем, что ожидаемая ответная реакция
диагностики.
сердцебиений плода в ответ на воздействие находилась в пределах
естественных колебаний вариабельности сердечного ритма плода (7 - 10
ударов/минуту). То, что предлагавшиеся ранее методы выявления гипоксии
плода на основе кратковременных изменений частоты сердцебиений, были
заблуждением, сейчас уже не вызывает сомнений. А в прошлом это была
причиной различного рода ятрогений.
Третья причина была обусловлена возможным неблагоприятным воздействием самой пробы на состояние здоровья матери или плода. Например,
вдыхание обедненной кислородом газовой смеси вскоре после опубликования результатов исследования было расценено как вредный эксперимент.
28
Атропин, вызывая тахикардию у плода на фоне имевшийся у него гипоксии,
мог приводить к истощению запасов гликогена в сердечной мышце и тем самым способствовать его антенатальной гибели.
В связи с неудовлетворенностью использования вышеуказанных тестов
и для получения возможности применения кардиотокографии не только в
интранатальном периоде, но и в антенатальном были предложены пробы, при
которых нагрузка на плод создавалась схватками. Такое решение
представлялось новаторским и совершенно правильным. Критерием
благополучия плода является его способность перенести роды, то есть
воздействие
В интранатальном
схваток. периоде состояние плода по данным записи частоты
сердцебиений во многом оценивается по характеру децелераций, то есть по
реакции на схватки. Во время беременности схваток нет. Значит, нет и
“физиологического инструмента”, с помощью которого можно было
смоделировать реакцию плода на роды. Но схватки можно вызвать
искусственно за счет введения окситотических препаратов (окситоциновый
тест, рис. 27) или путем раздражения сосков молочных желез (маммарный
тест, рис 28). По реакции сердцебиения плода на искусственно вызванные
схватки, предполагалось, что можно судить о том, как оно поведет себя во
время родов, то есть сделать прогноз об их исходе для плода.
Рисунок. 27. Окситоциновый тест. Возникновение схваток в ответ на внутривенное
введение окситоцина. На первый комплекс схваток реакция плода в виде
децелерации.
Оба варианта вызывали сопоставимые по интенсивности маточные сокращения при готовности организма беременной к предстоящим родам преимущественно после 36 недель беременности.
Однако оказалось, что оценка состояния плода по реакции его сердечной
деятельности на индуцированные схватки очень часто приводила к гипердиагностике гипоксии и необоснованным ятрогенным родоразрешениям. В ответ на первые индуцированные схватки, как правило, появлялись децелерации, по своим геометрическим характеристикам, относившихся к средним
29
или тяжелым. И только по прошествии 10 - 30 минут регистрации мог восстановиться стабильный сердечный ритм. Однако это происходило не всегда,
поскольку вызванные схватками нарушения сердечного ритма далеко не всегда быстро компенсировались. А это, как правило, заканчивалось кесаревым
сечением в связи с казавшимся несомненным выводом о неспособности плода перенести родовой стресс.
Рисунок 28. Маммарный тест. Возникновение схваток в ответ на механическое
раздражение сосков молочных желез. На первый комплекс схваток реакция плода в
виде децелерации
В дальнейшем было показано, что гравидарные схватки и схватки интранатального периода - это совершенно разные физиологические феномены.
Схватки во время беременности представляют собой только сокращение
гладкой мышцы, создающее повышенное давление в амниотической полости.
Схватки во время родов - это не только напряжение миометрия, но и существенное перераспределение в нем потоков крови. Поэтому схватки, индуцированные во время беременности окситоцином или путем раздражения сосков
молочных желез, не являются моделью родовых схваток и не могут выступать в качестве их эквивалента в оценке реакции плода на предстоящие роды.
Большое число диагностических ошибок при оценке состояния плода с
привлечением индуцированных схваток в 70-80-х годах прошлого века
послужили поводом для широкомасштабной дискуссии о праве
кардиотокографии на “жизнь” как диагностического метода. Для снижения
частоты ятрогенных вмешательств в течение беременности при появлении
децелераций в ответ на индуцированные схватки были предложены шкалы
бальной оценки (Кребс, Фишер и др.).
Шкалы бальной оценки сыграли неоднозначную роль в пренатальной
оценке состояния плода. Они выделили наиболее значимые характеристики
сердечного ритма плода и оказали положительное влияние на формирования
общего подхода к оценке кардиотокограмм.
30
Но удобство простой количественной оценки уровня здоровья плода
имело неожиданное следствие. Шкалы бальной оценки стали применять для
оценки состояния плода во время беременности, то есть тогда когда схваток
не было, а также во время родов, когда вариабельность сердечного ритма
плода значительно снижается. Итогом использования методики не по
назначению явились оперативные роды в связи с дистрессом плода и
рождением его с самыми высокими оценками по Апгар, а также
мертворождения при количестве баллов 7 и выше по шкалам балльной
оценки.
Таким образом, самые разнообразные варианты стрессовой
кардиотокографии (физические нагрузки, введение медикаментов, создание
гипоксии, рефлекторные пробы, индуцированные схватки) не решили
проблемы диагностики состояния плода в антенатальном периоде.
Прошедшие десятилетия проб и ошибок показали их диагностическую
ущербность и ограниченность применения шкал бальной оценки для
определения
В то же время
здоровья
нестрессовая
плода.
кардиотокография - оценка состояния плода
по результатам ответной реакции его сердечной деятельности на
существующую спонтанную двигательную активность продолжает сохранять
прочные диагностические позиции на протяжении уже более 30 лет.
Нестрессовый тест также является нагрузочным для плода, поскольку
связан с его физической активностью. Однако она является не
индуцированной, а частью его физиологического состояния, элементом
процесса превращения зародыша в зрелого плода.
Тест оценивается по наличию акцелераций, сопряженных с
шевелениями плода. Тест считается реактивным, если в течение любых 20
минут записи было два шевеления сопровождавшихся акцелерациями. Для
заключения об удовлетворительном состоянии плода необходимо
зарегистрировать две акцелерации, отстоящие друг от друга по времени не
более, чем на 20 минут. То есть, если были две акцелерации на протяжении
15 или 10 минут записи, то дальнейшее исследование можно остановить (рис.
29). Но если на протяжении первых 20 минут записи не было шевелений или
акцелераций, то запись продолжается до тех пор, пока на ленте не встретятся
две акцелерации с интервалом менее 20 минут (5, 10, 15 минут), при условии,
что общая продолжительность записи не превысит 1 часа.
Реактивный нестрессовый тест указывает на удовлетворительное
состояние плода и имеет благоприятное прогностическое значение: в 99 %
состояние плода удовлетворительное. При нем повторное исследование
состояние плода ранее, чем через неделю без дополнительных оснований
(гестоз, задержка развития, маловодие и пр.) не нужно.
Тест признается ареактивным, если на протяжении 60 минут записи не
было шевелений плода, или в ответ на шевеления не было акцелераций, или
акцелерации следовали с интервалом более 20 минут.
Ареактивный тест имеет неопределенное прогностическое значение
(рис. 30). Лишь у части плодов в действительности имеется гипоксия, а у остальных ее не будет. В тех исследованиях, в которых временной интервал ре31
активности и ареактивности теста составлял 20 минут, было показано, что
диагностическая информативность ареактивности составляет 50%. То есть с
равной степенью вероятности плод мог быть здоровым и больным.
Рисунок 29. Реактивный нестрессовый тест. В ответ на шевеления возникают
акцелерации. Формально отмечается более 2-х акцелераций на протяжении 20 минут
регистрации. Они следуют через 2-5 минут записи.
Рисунок 30. Нереактивный нестрессовый тест. Акцелерации отсутствуют.
Отметок о шевелении плода, сделанных женщиной нет.
32
Это связано с тем, что внешний вид записи частоты сердцебиений при
хронической гипоксии часто неотличим от таковой во время “глубокого сна”
плода (см. ниже). Тем не менее, повторное исследование при ареактивном
тесте следует проводить в пределах суток. При повторном получении
ареактивного результата следует оценить существующую клиническую
ситуацию и принимать решение о целесообразности или нецелесообразности
пролонгирования данной беременности.
Игнорирование правил проведения нестрессового теста и приема
удлинения записи приводит к диагностическим ошибкам в оценке состояния
плода, в том числе к случаям "внезапной" антенатальной гибели, на фоне
имевшегося сердцебиения со средними параметрами базальной частоты.
В то же время широкое использование нестрессового теста не решило
проблемы антенатальной оценки состояния плода, поскольку его проведение
не учитывало особенности физиологии плода, то есть чередование периодов
сна, отдыха и бодрствования, которые присущи любому живому организму.
Тем не менее нестрессовый тест пока остается наиболее информативным
способом оценки состояния плода в антенатальном периоде.
Фазы физиологических состояний плода
в антенатальном периоде
Характер сердечной дельности человека связан с тем, чем он
занимается: спит, смотрит телевизор, тренируется, исправляет ошибки на
работе и пр. Если спит, то, видит ли он сны, а если не спит, то насколько он
активен в физическом и интеллектуальном отношении и т.д. и т.п. Притом
что эти вопросы, отнесенные к взрослому пациенту, ни у кого не вызовут
возражений, а отнесенные к плоду - могут вызвать (плод ничего кроме
замкнутого пространства не видел и видел ли вообще, мало что слышал и
даже не имеет голоса и т.п., и т.д.). Тем не менее, согласно проведенным
исследованиям в течение суток плод неоднократно изменяет свое
биофизическое состояние. Это относится к его движениям конечностей,
туловища, глаз, особенностям реакции сердечно-сосудистой системы на
поступающие реакции, изменения дыхания женщины и пр. То есть в жизни
плода существует определенная цикличность, которая тесно связана с
гестационным возрастом и общим состоянием здоровья.
На сегодняшний день достаточно много известно о физиологических
особенностях сна и бодрствования взрослого индивидуума. У взрослого человека на бодрствование приходится 2/3 жизни, на сон - 1/3. Чаще всего считается, что когда человек спит, то он просто отдыхает. Это верно, но только
отчасти. Естественный сон у взрослого человека включает две фазы: “глубокий, медленный”, т.е. сон без быстрых движений глаз и “поверхностный, парадоксальный, быстрый” сон с быстрыми движениями глаз. При этом т.н.
“глубокий, медленный” сон у взрослого завершается сменой позы и переходит в фазу “быстрого, парадоксального” (быстрые движения глаз). Усред33
ненная продолжительность “сонного” цикла у взрослого человека составляет
приблизительно 1,5 часа.
Характеристика фаз физиологического состояния человека, в том числе
и сна, основывается на данных электроэнцефалографии, электромиографии,
электроокулограммы
(движения
глаз),
других
характеристик
физиологического стояния организма (пульс, дыхание пр.). Аналогичные
исследования состояния плода (естественно с учетом технических
возможностей, например, пока нельзя осуществить электроэнцефалографию
в том варианте, который выполняется у взрослых), также выявили его
различные физиологические состояния. На их основании проведены
определенные аналогии между жизненными циклами плода и взрослого
человека. В то же время следует понимать условность этих параллелей,
условность терминологии (медленный, быстрый, парадоксальный сон и пр.),
а также приблизительность количественных характеристик фаз.
Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ
представлена в таблице.
Таблица. Характеристика фаз жизнедеятельности плода
Биофизическая характеристика фаз
Фазы
Длительность, %
Движе
жизнедеятельно
Движения
- средняя (мин)
Нестрессовый тест
ния
сти плода
тела
-максимальная (мин)
глаз
C1F
нереактивный
нет
единичные 25%
“глубокий сон” низкоамплитудный
20 – 22 мин
45 мин
реактивный
есть
периодиче 55%
C2F
ские
40-45 мин
"поверхностный
90 мин
сон”
нереактивный
есть
нет
10%
C3F
высокоамплитудный
8 -10 мин
“переходное
состояние”
есть
активные 10%
реактивный с
C4F
8 – 10 мин
“бодрствование нестабильным ритмом,
высокими
“
продолжительными
акцелерациями
или
тахикардией
Фаза C1F (фаза "глубокого сна")
Фаза C1F (фаза “глубокого, медленного сна”) характеризуется
отсутствием движений глаз при редких движениях тела. Можно провести
аналогию между ней и фазой сна без сновидений взрослого человека. Во всех
остальных фазах движения глаз присутствуют, но имеются различия в
интенсивности движений тела. Плод находиться в этой фазе около 25%
времени. Ее средняя продолжительность составляет 20 мин, но она может
длиться вдвое дольше.
34
Рис. 31. Пример КТГ, зарегистрированной в фазу «глубокого сна»
В фазе “глубокого сна” определяется стабильный низкоамплитудный
сердечный ритм с редкими, акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно
не превышает 6 уд/мин, средняя частота встречаемости акцелераций на КТГ
составляет 3 акцелерации в час. То есть на 20-минутных отрезках времени
акцелерации могут отсутствовать совсем, и в этих случаях нестрессовый тест
даст ареактивный результат.
Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается
при гипоксии и ацидозе плода, то в таких случаях существует опасность
пропуска патологии.
Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и
неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем
увеличения длительности записи. Фаза с минимальной активностью
обязательно должна смениться фазой со средней или высокой активностью, в
которой, при нормальном состоянии плода, нестрессовый тест должен быть
реактивным. Если при удлинении времени исследования не происходит
смены реактивности, можно предполагать наличие у плода дистресса.
Фаза C2F (фаза "поверхностного сна")
В нормальных условиях на фазу “поверхностного сна” приходится до
55% времени фетального цикла. Ее средняя длительность составляет около
40 минут. Данная фаза характеризуется присутствием движений глаз при
периодических движениях тела и конечностей плода.
На КТГ во время фазы “поверхностного сна” отмечаются высокая
амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный результат
нестрессового теста. Средняя частота встречаемости акцелераций на КТГ,
зарегистрированных в эту фазу, составляет 20-22 акцелерации в час или 3
акцелерации за 10 минут на фоне достаточной вариабельности сердечного
ритма плода (рис. 32).
35
Рис. 32. Примеры КТГ с высокой амплитудой и частыми акцелерациями (C2F)
Исходя из продолжительности фазы “поверхностного сна” можно
полагать, что при физиологически протекающей беременности в течение
первых 10 минут записи КТГ приблизительно у половины женщин будет
зарегистрирован реактивный результат нестрессового теста.
Фаза C3F (фаза переходного состояния)
Рис. 33. КТГ в фазу C3F. Средняя амплитуда осцилляций
отсутствуют. Нестрессовый тест ареактивный.
15 уд/мин, акцелерации
36
В фазе С3F движения тела отсутствуют. Нереактивный нестрессовый
тест. Акцелераций нет. Амплитуды осцилляций высокие. Длительность фазы
составляет 7 - 10 минут. КТГ не информативная. В таких случаях регистрация продлевается до смены фаз состояния и появления реактивного варианта
КТГ (рис. 33).
Фаза C4F (фаза бодрствования)
Для фазы С4F присущи продолжительные движения тела, эта фаза
аналогична бодрствованию взрослого человека. В этой фазе наблюдается
нестабильность базального ритма с высокими, длительными акцелерациями
или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный. Длительность фазы около
10 минут (рис. 34).
Рисунок 34.
КТГ в фазе C4F. Нестабильные базальный ритм
акцелерациями и/или тахикардией.
высокими, длительными
Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма,
внешний вид кардиотахограммы, ее численные параметры зависят от фазы
его физиологического состояния. Более того, нормативные значения КТГ и
37
диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы
C2F, то есть фазы поверхностного сна. Для всех остальных фаз имеющиеся
кардиотокографические критерии благополучия плода “адекватно не работают”. А для фазы “глубокого” сна характерны низкоосцилляторный вариант
кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной
ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой
стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы
может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.
Средняя длительность периода “глубокого сна” плода равняется
приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 - 45. Следовательно, если мы
предполагаем, что момент начала исследования совпал с минутой засыпания
здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест
может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого
времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны
восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления
реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность
до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.
Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается
ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это,
вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает
тревогу.
Физиологический сердечный ритм.
Кардиотахограмма здорового плода
Кардиотахограмма здорового плода прямо связана с фазой его
физиологического состояния. При этом вариабельность сердечного ритма в
разных фазах существенно
колеблется. В фазу глубокого сна
кардиотахограмма может иметь монотонный характер и не иметь
акцелераций.
Кроме того, во время родов плод находится в состоянии интранатальной
гибернации, когда значительная часть процессов жизнедеятельности
существенно угнетена, в том числе и реакция сердцебиений на шевеления.
Поэтому под термином физиологический сердечный ритм мы будем
понимать такой вариант кардиотахограммы в антенатальном периоде,
который в рамках наших знаний позволяет однозначно утверждать, что плод
здоров. По существу это относится только к особенностям сердечной
вариабельности в фазу “поверхностного” сна, когда шевелениям сопутствуют
акцелерации.
Удовлетворительное состояние плода в антенатальном периоде
характеризуется следующими кардиотахографическими признаками:
- осцилляторный вариант вариабельности сердцебиений при средней
амплитуде 7 – 15 уд/мин;
- наличие ответной реакции на шевеления плода в виде акцелераций.
Последних должно быть не менее 2 в интервале времени 20 минут или менее,
38
при амплитуде осцилляций не менее 15 уд/мин, длительности не менее 15 с;
- стабильный уровень базального ритма. Последний характеризуется
тем, что на 20-минутных отрезках записи колебания базальной частоты не
превышают 10 уд/мин;
- нормальные значения базальной частоты -120-160 уд/мин. Базальная
частота может быть в границах 110 – 120 и 160 – 170 уд/мин, если остальные
характеристики ритма отвечают нормативным требованиям.
Рисунок 35.. Физиологический ритм плода в антенатальном периоде.
У здорового плода на кардиотахограммах допускаются спорадические
пикообразные децелерации и децелерации после акцелераций длительностью
до 30 с, глубиной до 60 уд/мин, если все остальные компоненты
кардиотахограммы соответствуют вышеуказанным критериям. Других
децелераций быть не должно (рис. 35).
При физиологическом сердечном ритме в антенатальном периоде с
вероятностью до 95 % исключаются случаи антенатальной асфиксии плода,
если нет патологии отягощающей течение беременности (гестоз, СЗРП и пр.)
и при отсутствии чрезвычайных обстоятельств (отслойка плаценты, резкое
изменение
тяжести
гестоза
и
др.).
Поэтому
повторное
кардиотокографическое исследование состояния плода проводить ранее, чем
через неделю нецелесообразно. Однако если в ходе наблюдения за
беременной женщиной отмечены патологические изменения (симптомы
гестоза, появление кровотечения и пр.) или у нее самой возникли жалобы на
изменение поведения плода, повторный контроль состояния плода
обязателен.
39
Патологические ритмы сердечные ритмы.
Кардиотахограммы больного плода
Патологические ритмы сердечной деятельности плода - это такие,
которые однозначно указывают на наличие нарушенного состояния плода, в
том числе и по причине гипоксии. В этом состоит их очевидное
диагностическое достоинство.
Появляются они, как правило, на фоне уже развившегося
метаболического ацидоза, поражения нервной системы и отражают уже
наступившую декомпенсацию. На таком фоне экстренное родоразрешение
уже не гарантирует сохранение жизни и здоровья плоду, вследствие
"запущенности" патологии. Поэтому встречаемость патологических ритмов
как показания к интенсификации лечебного процесса или к кесареву сечению
указывает на позднюю диагностику патологии, и в определенном контексте
отражает невысокий уровень пренатальной диагностики в учреждении или
регионе.
Варианты патологических ритмов в антенатальном периоде: линейный,
синусоидальный, децелерации, брадикардия.
Линейный ритм
Данный ритм характеризуется амплитудой осцилляции менее 3 уд/мин,
отсутствием акцелераций. Кардиотахограмма напоминает линию. Базальный
уровень при линейном ритме, чаще всего устойчивый и регистрируется в
пределах нормальных значений (рис. 36).
Рисунок 36. Линейный (немой) ритм незадолго до антенатальной гибели плода
Средняя амплитуда осцилляций менее 3 уд/мин, акцелерации отсутствуют, но
стабильный базальный уровень и базальная частота более 120 уд/мин.
Данный ритм может встречаться в виде непродолжительных эпизодов в
основании пролонгированных децелераций, чаще ятрогенных, например, при
синдроме нижней полой вены, а также при пороках развития центральной
нервной системы плода, в частности, анэнцефалии. Его наличие в других си40
туациях указывает на выраженную плацентарную недостаточность и крайне
тяжелое состояние плода. Прогностически крайне неблагоприятными является комбинации линейного ритма с вариабельными, пролонгированными децелерациями или брадикардией.
По результатам наших исследований на фоне гипоксии плода он
встречается у трети плодов, погибших антенатально (36 %, Р95% = 24 - 48%).
Синусоидальный ритм
Синусоидальный ритм представляет собой сочетание линейного ритма с
периодическими колебаниями базального уровня частоты сердцебиений
плода. Эти колебания носят правильный характер и по внешнему виду
похожи на синусоиду (рис. 37). Амплитуда и частота следования волн самой
синусоиды (это не медленные осцилляции, а колебания базальной частоты) у
разных плодов могут быть различны, но у одного и того же плода они
являются достаточно постоянными характеристиками.
Рисунок 37. Синусоидальный ритм. Нормальная базальная частота и кажущаяся
достаточная амплитуда осцилляций
В зависимости от характеристик колебательного процесса синусоидаль41
ный ритм подразделяется на низкочастотный (одно колебание базального
ритма более чем за минуту) и высокочастотный (более одного колебания за
минуту).
Наиболее часто эти параметры находятся в следующих границах: для
амплитуды колебаний - 6 – 30 уд/мин, для ее частоты – 0,3 – 2 за 1 минуту.
Синусоидальный ритм, в целом, встречается по нашим данным - 1,6 на
1000 КТГ во всей популяции, а при критическом состоянии плода 1 случай
на 9 КТГ или в 11% (Р95% = 5 - 22%).
Несмотря на кажущуюся простоту его выявления (сравните синусоиду и
неупорядоченную ломаною линию кардиотахограммы), синусоидальный
ритм часто не распознается. Синусоиды принимаются за осцилляции, и в
этом случае расцениваются как нормальная вариабельность сердечного
ритма. Поскольку базальная частота при этом ритме находится в пределах
нормы, а децелерации не встречаются, то обычно констатируется
удовлетворительное состояние плода. Продолжается наблюдение пациентки
ее плода без принятия каких-либо мер. Различия между осцилляциями и
синусоидой состоит в гладкости контура: осцилляции образуют зазубренную
ломаную линию, колебания базального тонуса - гладкую.
Синусоидальный ритм является отражением крайне тяжелого состояния
плода, находящегося в терминальной стадии жизни. При этом низкочастотный вариант чаще отражает гипоксическое состояние на фоне плацентарной
недостаточности, а высокочастотный - чаще связан внутричерепным кровоизлиянием у плода, а также с его анемией, в том числе развившейся при резус-сенсибилизации, кровотечении.
Тревожные сердечные ритмы
(условно-патологические ритмы)
Этот спектр кардиотокограмм не может быть однозначно отнесен ни к
норме, ни к патологии. Нередко тревожные (условно патологические) ритмы
связаны с преходящими факторами (например, определенная фаза состояния
плода, медикаментозная терапия, нарушения методики исследования или лечения), а не с дистрессом. В этих ситуациях ритмы обусловлены особенностями сердечной деятельности в пренатальный период. Однако во многих ситуациях они являются предвестниками или симптомами патологии плода и,
естественно, должны вызывать тревогу. Обнаружение этих ритмов не должно
рассматриваться как самостоятельное показание к экстренному родоразрешению, но должно быть побудительным мотивом к динамической оценке состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрии или, например, биохимического исследования вод.
Низкоосцилляторный ритм
Данный ритм характеризуется осцилляторным вариантом неритмичности при ширине записи 3 - 6 уд/мин (рис. 38).
42
Как вариант нормы встречается на фоне приема седативных препаратов
беременной, во время сна плода и во время родов. Однако если в интранатальном периоде он отражает типичную реакцию сердечной деятельности на
родовой стресс и состояние интранатальной гибернации, то во время беременности низкоосцилляторный ритм образуется на фоне угнетения функции
центральной нервной системы, которое, как правило, связано с гипоксией и
может быть проявлением плацентарной недостаточности. В этих случаях он
обычно сочетается со снижением двигательной активности плода, отсутствием миокардиального рефлекса. Прогрессирующее снижение вариабельности
указывает на наличие дистресса плода.
Рисунок 38. Низкоосцилляторный ритм при доношенной беременности.
Высокоосцилляторный ритм
Отличительной чертой этого ритма является осцилляции с амплитудой
более 15 уд/мин. Кратковременные эпизоды этого ритма часто отмечаются на
нисходящих ветвях пролонгированных и вариабельных децелераций, а также
на их вершинах.
Он обычно присутствует в начальные моменты развития острой гипоксии плода, например, при возникшем синдроме нижней полой вены (рис. 39,
40). Причиной его появления могут служить и нервно-рефлекторные вагусные реакции со стороны пуповины при ее сдавлении (обвитие, узел, прижатия туловищем плода к стенке матки).
43
Рисунок 39. Синдром нижней полой вены. Эпизод острой кратковременной гипоксии
плода
Поэтому высокоосцилляторный ритм имеет двойную прогностическую
значимость. С одной стороны, он указывает на то, что имеется неблагополучие, связанное с остро возникшей гипоксией плода, но с другой стороны его
наличие свидетельствует о том, что резервы плода пока еще достаточны для
компенсации возникших нарушений.
Рисунок 40. Высокоосцилляторный ритм
Плавающая базальная частота
Кардиотокографический ритм, при котором базальная частота без видимой закономерности меняется более чем на 10 уд/мин за 20 минут записи, называется плавающей базальной частотой (рис. 41).
44
Рисунок 41. Плавающая базальная частота. Частота сердцебиений меняется от 150
уд/мин до 185 уд/мин на ограниченном промежутке времени.
Плавающая базальная частота на фоне среднеосцилляторного ритма в
антенатальный период однозначно не указывает на наличие дистресса плода.
Но при сочетании с тревожными ритмами, не говоря уже о патологических,
является кардиотокографическим симптомом дистресса плода.
В случаях сочетания плавающей базальной частоты с низкоосцилляторным ритмом обычно имеет место прогрессирующая плацентарная недостаточность.
В связи с неоднозначностью исходов беременности и родов при нестабильном базальном ритме и частым сочетанием с патологией его выявление
служит серьезным основанием для динамического кардиотокографического
наблюдения, а также использования других методов оценки состояния плода.
Перечисленные варианты сердечных ритмов не исчерпывают всего их
многообразия. По существу все то, что выходит за рамки физиологического
ритма и все то, что отличается от вариабельности при патологических ритмах
должно настораживать. То есть быть основанием к углубленному анализу
имеющееся или возникшей пренатальной ситуации.
Таким образом, наиболее значимым кардиотокографическим признаком
угрожающего и формирующегося дистресса плода в антенатальном периоде
является низкая вариабельность сердечного ритма, в том числе ареактивный
нестрессовый тест.
Наличие брадикардии, вариабельных и пролонгированных децелераций,
линейного, синусоидального указывает на резвившийся дистресс плода.
45
Информативность
визуальной оценки состояния плода
Ценность диагностического метода определятся его информативностью.
Последняя складывается из ряда составляющих. Наиболее значимыми
являются чувствительность, специфичность и прогностическая ценность
Чувствительность определяется как доля лиц с положительным
результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием; специфичность –
как доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой
болезни. Прогностическая ценность положительного результата теста - это
вероятность наличия заболевания при положительном результате теста;
прогностическая ценность отрицательного результата теста - вероятность
отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. Обобщенный
показатель - точность - соответствует доле правильных результатов в общем
количестве результатов как положительных, так и отрицательных.
Согласно проведенным нами исследованиям информативность
кардиотокографических показателей была следующей.
Акцелерации с вероятностью до 99% (Р95% = 93 - 100%) указывают на
удовлетворительное состояние плода в антенатальном периоде. Но их
отсутствие не свидетельствует о развитии гипоксии. Их нет в половине КТГ
плодов, родившихся с оценкой по шкале Апгар 8 и более баллов.
Тахи- и брадикардия, децелерации, немой, синусоидальный ритм - в
антенатальный период являются поздними и необязательными признаками
тяжелого состояния плода. Чувствительность брадикардии составляет 12%
(Р95% = 5 - 22%), специфичность - 99% (Р95% = 96 - 100%). Базальный ритм
менее 110 уд/мин встречается только в одной - двух КТГ на сто при
хронической гипоксии плода. Чувствительность децелераций - 10% (Р95%= 4 20%), специфичность - 98% (Р95% = 95 - 99%). Чувствительность присутствия
синусоидального ритма - 11% (Р95% = 5 - 22%), специфичность - 0,3% (Р95% =
0 - 2%). Чувствительность значения амплитуды осцилляций менее 3 уд/мин 36% (Р95% - 24 - 48%), специфичность - 94% (Р95% = 90 - 97%).
То есть кардиотокография в антенатальный период, обладает высокой
чувствительностью 98% (Р95%= 91 - 100%) и прогностической значимостью
присутствия признаков благополучия 99% (Р95% = 95 - 100%), но отличается
низкой прогностической ценностью их отсутствия - 41% (Р95% = 33 - 49%) и
специфичностью - 54% (Р95% = 47 - 61%).
Приведенные цифры говорят о том, что если есть гипоксия плода и есть
ее кардиотокографические проявления, то диагноз будет правильным практически в 100% случаев. Но если гипоксия есть, то демонстративные кардиотокографические признаки развиваются далеко не всегда. Диссонанс между
чувствительностью метода (очень высокая) и специфичностью (чуть выше
уровня угадывания) явился движущей силой для усложнения обработки кардиотокограмм и привлечения к их анализу методов математики.
46
Математический анализ вариабельности
сердечного ритма плода в антенатальный период
на основе критериев Доуза-Редмана
Существенным шагом вперед по пути повышения объективности, точности и эффективности кардиотокографии явилась разработка математических методов анализа сердечного ритма. Примерами являются математические алгоритмы, используемые в кардиомониторе "Sonicaid" на основе критериев Доуза-Редмана в Российском "Антенатальном автоматизированном
мониторе" (ААМ-04) фирмы "Уникос" на основе формулы Демидова.
На кардиотокографической ленте мы видим запись частоты сердцебиений. При этом складывается впечатление, что кардиотокограф измеряет
именно эту величину. На самом деле он измеряют не частоту сердцебиений,
как таковую, а промежутки времени между двумя соседними сердечными сокращениями. Полученный результат аппарат пересчитывает в частоту сердечных сокращений, которую он отмечает на бумажном носителе и дисплее.
Например, если соседние удары следуют через 1 секунду, то частота сердцебиений будет соответствовать 60 уд/мин, если через полсекунды, то - 120
уд/мин, треть секунды - 180 уд/мин.
То есть основным числовым параметром, с которым “работает” кардиотокограф является интервал времени, который для удобства расчетов обычно
выражается в миллисекундах (1 секунда = 1000 миллисекунд). Поэтому критериями нормы и патологии в компьютерных программах преимущественно
являются не привычные значения частоты сердцебиений, выраженных в
уд/мин, а миллисекунды.
За основу оценки состояния плода в программе, использующей критерии Доуза-Редмана и примененной в кардиомониторах "Sonicaid", положена
вариабельность сердечного ритма. Последняя определена как разница временных интервалов между сердечными сокращениями (beat-to-beat variation).
Соседние сердечные сокращения у плода обычно следуют через 300 500 миллисекунд. А разница в длительности между ними находится в пределах нескольких миллисекунд. Определение этой разницы и лежит в основе
критериев Доуза-Редмана.
При практическом воплощении идеи оценки вариабельности по учету
различий длительности соседних сердечных сокращений разработчики
столкнулись с техническими трудностями, связанными с ограниченными ресурсами вычислительной техники существовавшей в начале 80-годов (время
разработки методики). Цифровой объем КТГ при частоте 150 ударов в минуту за 60 минут записи составляет 9000 чисел. В то время компьютеров, доступных для широкого использования и способных быстро обработать такой
массив данных, не было. Поэтому для анализа результатов исследования использовали усредненные данные сердцебиений, получаемые за 1/16 минуты,
или 3,75 секунды.
При ЧСС 140 ударов в минуту за 1/16 минуты у плода происходит 9
47
сердечных сокращений. Соответственно вариабельность сердечного ритма
оценивали по разнице между средними значениями за соседние 3,75 - секундные отрезки времени. Минуты, полностью включающие децелерации
или часть децелерации, а также минуты, в которых потеряно более 50 % сигнала, исключаются из подсчета. Данный параметр получил название STV
(short-term variation - кратковременные вариабельность), который вошел в
критерии оценки Доуза-Редмана.
Более чем за 20-летнее применение разработанной методики, варианты
расчетов критериев Доуза-Редмана менялись. Также варьировали границы их
нормальных и патологических значений. В данной работе мы приводим критерии, которые были опубликованы самими авторами, то есть Доузом Д.С. и
Редманом С.В., а также их модификации с соответствующими замечаниями
(рис. 42). Согласно их данным среднее значение STV сердечного ритма здорового доношенного плода составляет 9 мс, а нижняя граница нормы 6 мс.
Рисунок 42. КТГ с расшифровкой компьютерного анализа на основе критериев Доуза – Редмана
Верхней границы нормы для STV в антенатальном периоде нет.
При уменьшении STV менее 2,6 мс метаболический ацидоз и внутриутробная гибель плода наблюдается в 34% случаев. Это означает, что прогностическое значение STV<2,6 мс для развития метаболического ацидоза и гибели плода составляет 34%. В течение суток, предшествующих антенатальной гибели, этот показатель обычно колеблется от 0,9 до 2,5 мс. Поэтому состояние плода при значениях STV<2,6 мс оценивается как претерминальное.
Это указывается в расшифровке данных, и полученное значение STV маркируется двумя звездочками (рис. 43).
Значения STV от 2,6 мс до 3 мс маркируются одной звездочкой и означают высокую степень риска патологии плода. Интервал значений от 3 мс
(высокий риск) до 6 мс (норма) являются пограничными, а состояние плода
48
неопределенным, если регистрация КТГ длилась менее 60 минут, т.к. STV в
этих пределах может быть и при удовлетворительном состоянии плода в фазу
состояния плода F1 и на фоне развития гипоксии.
Рисунок 43. STV равна 2,4 мс. Патологические параметры отмечены **
При ухудшении состояния плода значения показателя имеют тенденцию
к снижению. Скорость снижения (срок беременности 24 - 38 недель) чаще
всего составляет около 0,58 мс в день. Но в тяжелых случаях она может достигать 1,01 мс в день, а в терминальной стадии - 2,2 мс. Отсюда следует, что
от нормальных до патологических значений STV может "упасть" за 3 - 4 дня.
Т.е. в группе риска частота анализа КТГ не должна быть реже, чем 1 раз в 3 4 дня.
В последней версии программы кардиомонитора "Sonicaid" критическим
значением STV считается 4 мс. По результатам нашего исследования в течение последних трех суток до антенатальной гибели плода STV < 4 мс встретилась менее чем в половине КТГ – в 38,2% (ДИ95% = 22 – 55%), а STV < 3 мс
наблюдалась только в 15% КТГ (ДИ95% = 5 – 31%).
LTV и MMR показатели в оценке состояния плода
Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода кроме STV
применяется и другой показатель: LTV (long-term variation - долговременные
49
вариабельность), или MMR (mean minute range - среднее минутное колебание). В ранних версиях математической обработки частоты сердцебиений
показатель вычислялся как среднее значение ежеминутных разниц минимальных и максимальных пульсовых интервалов. В последней версии программы (аппарат "Sonicaid Fetal Care") он вычисляется как среднее значение
ежеминутных сумм максимальных отклонений ЧСП в обе стороны от базального уровня (выше и ниже).
В случае акцелерации LTV определяется как разница между максимумом ЧСС и значением базального уровня. Для исключения влияния децелераций на LTV, минуты, в которых они встречаются, элиминируются из подсчета.
Нормальное значение long-term variation при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 ударам в минуту. Нижняя граница нормальных значений LTV - 30 мс. Оно приводиться в расшифровках компьютерного анализа в первых версиях кардиомонитора "Sonicaid". В последних версиях компьютерной программы на основе критериев Доуза-Редмана в отчете значения LTV не указываются, хотя
они учитываются при оценке эпизодов высокой и низкой вариабельности.
Эпизоды высокой и низкой вариабельности
Еще одним критерием, оценивающим вариабельность базального ритма
сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6 последовательных минут имеют LTV выше, а к низкой - ниже определенного уровня.
Сам уровень не имеет абсолютного значения. Он зависит от конкретных
условий проводимого анализа КТГ. В начале записи сердцебиений плода он
устанавливается в 32 миллисекунды для эпизодов высокой вариабельности
(рис. 3, стрелка 3), и 30 миллисекунд для низкой. Если программа не находит
эпизодов высокой вариабельности после 20 минут записи сердечного ритма
плода, производится второй анализ со значениями уровней 24 и 22 миллисекунды, соответственно. По мнению разработчиков наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем
удовлетворительного состояния плода.
По результатам нашего исследования в течение последних трех суток до
антенатальной гибели плода эпизоды высокой вариабельности отсутствовали
в 73,5% КТГ (ДИ95% = 59 – 88%), и это был самый чувствительный критерий
для определения развития хронической гипоксии плода.
Другие учитываемые программой критерии
Помимо оценки вариабельности при компьютерной обработке сердечного ритма плода анализируется уровень базального ритма, наличие акцелерации и децелераций.
Согласно используемому алгоритму считается, что границами нормы ба50
зального ритма являются 116 и 160 уд/мин, что должно быть хотя бы одно
движение плода или три акцелерации, не должно быть децелераций, превышающих установленные границы. А именно децелераций площадью потери
более 20 ударов за 30 минут записи, 2 и более децелераций площадью потери
от 21 до 100 ударов при записи более 30 минут, и совсем не должно быть децелераций площадью потери более 100 ударов. (Размер децелерации измеряется «площадью потери ударов» и отражает число сердечных сокращений,
которые имели бы место, если бы децелерации не было. Например, при базальном уровне в 140 уд/мин и децелерации с пиком падения ЧСС до 120
уд/мин, длящейся 3 минуты, будет «потеряно» 60 сердечных сокращений.
Если бы децелерации не было бы, число сердечных сокращений составило
140 уд/мин х 3мин = 420 ударов, но из-за децелерации их число составило
120 уд/мин х 3 мин = 360 ударов. Т.е. «потерялись» 420 – 360 = 60 ударов
сердца [5]).
По результатам нашего исследования в течение последних трех суток до
антенатальной гибели плода «малые» акцелерации амплитудой 10 ударов в
минуту отсутствовали менее чем в половине КТГ – в 47% (ДИ95% = 30 –
64%), а «большие» акцелерации амплитудой 15 ударов в минуту – в 73,5%
КТГ (ДИ95% = 59 – 88%). Чувствительность «больших» акцелераций амплитудой 15 ударов в минуту для определения развития хронической гипоксии
плода соответствовала чувствительности эпизодов высокой вариабельности.
По результатам нашего исследования в течение последних трех суток до
антенатальной гибели плода децелерации встретились только в четвертой
части КТГ – в 26% (ДИ95% = 12 – 41%). В КТГ, зарегистрированных в течение последних суток до антенатальной гибели, только в третьей части – в
31% КТГ (ДИ95% = 17 – 48%). Децелерации являются запоздалым признаком
развития гипоксии плода в антенатальном периоде с низкой чувствительностью.
Всего по результатам нашего исследования в течение 3 последних суток
до гибели плода критерии Доуза –Редмана не соблюдались в 73,5% КТГ
(ДИ95% = 59 – 88%), и в течение последней недели – в 65% КТГ (ДИ95% = 52 –
79%).
Если критерии Доуза-Редмана соблюдены (при интерпретации их по
правилам, предложенным авторами), то это свидетельствует об удовлетворительном состоянии здоровья плода с вероятностью 99%. Данная точность
совпадает с таковой при наличии реактивного нестрессового теста. Достоинством программы является то, что она оказывается эффективной, когда проявления реактивности не носят демонстративный характер и не являются
очевидными для всех экспертов.
При несоблюдении критериев Доуза-Редмана длительность регистрации
СРП составила менее 40 минут, то сделать заключение о состоянии плода не
возможно. Однако на сегодняшний день нет точных данных, насколько информативно заключение об отсутствии соблюдения критериев ДоузаРедмана при длительности регистрации 60 минут.
51
Интерпретация данных компьютерного анализа
Минимальная длительность регистрации сердечного ритма для обеспечения возможности компьютерного анализа по критериям Доуза-Редмана 10 минут. Если за этот период найдены не все критерии, то поиск их повторяется после каждые 2-минуты продолжающейся записи. Оценка сердечной
деятельности останавливается, как только все критерии Доуза-Редмана найдены или после 60 минут записи.
На соблюдение критериев Доуза-Редмана, оказывают влияние фазы состояния плода. Если регистрация КТГ совпала с пребыванием здорового плода в фазе “поверхностного сна”, то все критерии Доуза-Редмана, как правило,
соблюдаются за 10 минут. При этом LTV обычно колеблется в пределах 40 82 мс (в среднем 58,3 мс или 20,3 уд/мин), имеются эпизоды высокой вариабельности, и встречается около 20 акцелераций за час (в среднем 21,5).
Но если критерии Доуза-Редмана не соблюдаются (нет акцелераций,
значения STV 3 - 6 мс, LTV 14 - 36 мс (в среднем 18,7 мс или 6,3 уд/мин), отсутствуют эпизоды высокой вариабельности, то это может означать два противоположных состояния: гипоксию и здоровый сон (фаза “глубокого сна”,
рис. 44, 45). Их критерии Доуза-Редмана различить не могут. На это указывали и сами авторы критериев: “Невозможно оценить состояние плода в течение фазы “медленного” сна, так как низкая вариабельность сердечного
ритма здоровых плодов в течение фазы “медленного” сна не различима от
низкой вариабельности при патологическом состоянии плода”.
Рисунок 44.. КТГ за сутки до
родов с благоприятным исходом.
STV – 3,6 мс.
52
Рисунок 45. КТГ, зарегистрированная за 2 суток до антенатальной гибели плода. STV
также как и в предыдущем примере равна 3,6 мс.
Дифференциальная диагностика этих двух состояний плода базируется
на тех же принципах, которые лежат в оценке нестрессового теста, то есть на
увеличении длительности регистрации.
В компьютерной программе на основе критериев Доуза-Редмана заложен алгоритм и для распознавания синусоидального ритма. Он основан на
том, что в норме STV и LTV тесно коррелируют друг с другом. При синусоидальном ритме LTV сохраняется на уровне нормальных величин, а STV снижается, что приводит к нарушению корреляции и увеличению отношения
LTV и STV.
Этот элемент анализа является важным для диагностики нарушения состояния плода в антенатальном периоде. Однако его диагностическая информативность пока не выяснена. Вероятно, поэтому в распечатках кардиотокографа заключение о наличии синусоидального ритма не выносится, а
предлагается сделать свой вывод на основании визуальной оценки КТГ.
Таким образом, критерии Доуза-Редмана не исключают случаи пропуска
патологии или гипердиагностики, а также обязательной критической оценки
компьютерного заключения врачом. Но их применение в широкой акушер53
ской практике, несомненно, дало свой положительный результат в предупреждении как ненужных кесаревых сечений, так и в выполнении срочных
родоразрешений по традиционно неочевидным показаниям со стороны плода. При этом их применение в практике позволило повысить информативность кардиотокографии по сравнению с визуальным анализом на 10-15% - с
60 -70% до 75 - 80%. Важно также и то, что использование программного
обеспечения позволило объективизировать вариации кардиотахограмм.
Ятрогении при антенатальной кардиотокографии
Кардиотокография является объективным методом регистрации частоты сердцебиений. Но анализ полученных результатов – это субъективная составляющая оценки состояния плода. Она играет исключительно большую
роль при интерпретации кардиотокограмм, полученных приборами без компьютерного анализа. Но не менее важна и в тех случаях, когда аппараты сами предлагают расшифровку полученных записей. При этом надо помнить о
замечании, всегда присутствующим в тексте расшифровки, что заключение
не является диагнозом. Диагноз, решения и действия, которые следуют за диагнозом, принимает и осуществляет врач.
Ниже рассмотрим примеры наиболее типичных ошибок, связанных с
применением кардиотокографии.
Рисунок 46. Доношенная беременность. Дистресс плода вследствие сдавления
нижней полой вены беременной маткой в положении беременной женщины на
спине. Нарушение правил проведения исследования.
54
Рисунок 47. Антенатальная гибель плода. Плод родился с аутолизом органов. Запись пульса матери. Критерии Доуза-Редмана соблюдены к 30 минуте.
Рисунок. 48. Критерии Доуза-Редмана соблюдены к 30 минуте. Плод погиб через
сутки. Нестрессовый тест ареактивный. Ритм низковариабельный со множеством
мелких пикообразных замедлений, которые аппарат включил в анализ как осцилляции.
55
1
Рисунок 49.
Антенатальная гибель
плода при беременности 3435 недель. Динамика процесса.
1. КТГ за 5 дней до
гибели.
2. КТГ за 2 дня до гибели.
3. КТГ за 1 день до
гибели.
2
3
На всех кардиотокограммах отмечается:
• стабильный базальный ритм в пределах средних значений колебаний
нормы. То есть, нет тахикардии или брадикардии;
• отсутствуют децелерации в любых формах их
проявления;
• нет линейного, ритма. Синусоидальный ритм
присутствует на 2 КТГ в
виде начального фрагмента
записи, но он не является
преобладающим;
• нет выпадений сердцебиений или каких-либо
особых форм нарушения
сердцебиений;
• нет сократительной
активности матки.
Общим для всех КТГ
является нарушение правил
КТГ-исследования:
• прекращение записи
до получения доказательства реактивности НСТ;
• прекращение записи
до получения доказательства ареактивности НСТ;
• отсутствие понимания методологии оценки
вариабельности сердечного
ритма плода.
56
Заключение
Основная цель акушерства - сохранить здоровье матери и обеспечить
возможность рождения здорового ребенка. Она достигается решением многих проблем медицинского и немедицинского характера. Одной из них, несомненно, является правильная оценка состояния плода.
Но чем глубже мы вникаем в эту проблему, тем очевиднее становится
ограниченность наших знаний в области физиологии и патофизиологии фетального периода. На сегодняшний день мы далеко не всегда на основании
используемых методов обследования можем уверенно провести грань между
нормой и патологией, оценить степень тяжести поражения плода, его резервы, способность противостоять предстоящему родовому стрессу и т.д.
Ни один из известных методов оценки состояния плода не дает гарантии
правильного заключения. Например, исследование КОС крови плода из
предлежащей части обладает чувствительностью - 46-88% и специфичностью – 60 - 93%, биохимическое определение лактата имеет чувствительность - 47- 66%, специфичность - 67 - 76%, а пульсовая оксиметрия - 40-43%
и 87 - 94% соответственно. В этом ряду кардиотокография занимает совсем
не последнее место: чувствительность - 98%, специфичность - 54%.
Достоинством кардиотокографии является почти 100% гарантия того,
что если на кардиотокограмме присутствуют признаки благополучия, то так
оно и окажется. При отсутствии осложнений родов, ребенок родится здоровым. Но в тех случаях, если запись прямо не указывает на благополучие, и в
то же время не имеет однозначных признаков патологии, возможны любые
варианты исхода.
Возникающая неопределенность должна решаться с использованием
других методов и с учетом совокупности всех клинических данных. Но в
практическом акушерстве врачи чаще всего опираются на собственные пристрастия, обычно связанные с устоявшимися заблуждениями. Из них наиболее распространенными и наиболее вредными являются следующие:
• кардиотокографические показатели состояния плода в антенатальном и в
интранатальном периоде одинаковые;
• при тяжелом состоянии обязательно должен присутствовать один или несколько из перечисленных элементов: тахикардия, брадикардия, децелерации, а если их нет, то и состояние плода удовлетворительное;
• шкалы балльной оценки, в частности Фишера (другие шкалы менее известны), можно и нужно применять в антенатальном периоде, несмотря
на отсутствие регулярных схваток;
• запись о соблюдении критериев Доуза-Редмана – это “критерий истины” и
“индульгенция” при неблагоприятном исходе;
• запись о несоблюдении критериев Доуза-Редмана – это указание на необходимость повторных исследований без анализа вариабельности ритма и
данных, приведенных в распечатке. При этом повторные регистрации
должны проводиться несколько раз в день, в том числе без соблюдения
57
правила о длительности регистрации;
• многочисленные записи частоты сердцебиений “исправляют” клиническую ситуацию;
• запись на ленте о неравноценности аппаратного анализа и клинического
диагноза – пустая формальность разработчиков прибора;
• правила проведения КТГ избыточны. Их можно игнорировать;
• пропуск кардиотокографических предвестников антенатальной гибели
плода – следствие использования устаревшего прибора, а не качество анализа врачом клинической ситуации.
Вышеперечисленные заблуждения настолько прочно вошли в сознание
как акушеров-гинекологов, так и организаторов здравоохранения, работающих в сфере охраны материнства и детства, что уже являются тормозом для
совершенствования перинатальной помощи.
Процесс оснащения родильных домов современными качественными
кардиотокографами должен быть непрерывный. Но при этом следует помнить, что никакой “суперкардиотокограф”, не гарантирует диагностирование
гипоксии, если в этом процессе не будет принимать участие врач. Пропуск
гипоксии – не “вина” прибора, а чаще всего – отсутствие соответствующей
квалификации у врача, принимающего решение о дальнейшей тактике ведения беременной женщины, в том числе и с учетом показателей кардиотокографии.
58
Литература
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности / В.И. Кулаков [и др.]
// Акушерство и гинекология ─ 2001. ─ №5. ─ С.12-16.
Воскресенский, С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография.
Допплерометрия. Биофизический профиль: учеб. пособие /
С.Л.Воскресенский. – Минск: Книжный Дом, 2004. – 304 с.
Герасимович, Г.И. Акушерство: учеб. пособие / Г.И.Герасимович. –
Минск: Беларусь, 2004.- 815 с.
Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода /
М.В.Медведев, Е.В.Юдина. - М.: РАВУЗДПГ- 1998.- 208 с.
Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to
fetal behavioral states: the Sonicaid System 8000 / R. Mantel [et al] // Am. J.
Obstet. Gynecol. ─ 1991.─ Vol. 165, №1.─ P.57-65.
Cesarean Section for suspected fetal distress, continuous fetal heart monitoring and decision to delivery time / Roy K.K. [et al] // Indian J. of pediatrics.
– 2009. – Vol.75. – P. 1249 - 1252.
Fetal academia prediction through short-term variation assessed by antepartum computerized cardiotocography in pregnant women with hypertension
syndrome / Garcia G.S. [et al] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2008. – Vol.278.
– P. 125-128.
Influence of gestational age, heart rate,gender and time of day on fetal heart
rate variability /S.Lange [et al] // Med. Biol. Eng. Comput – 2005. – Vol.№
43. – P. 481-486.
Nijhuis, J.G. Fetal behavior / J.G.Nijhuis // Neurobiology of aging. - 2003. Vol.24, Suppl. №1. – P.S41-S46.
Pardey, J. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests /
J.Pardey, M.Moulden, C.W.G.Redman // Am. J. Obstet. Gynecol. ─ 2002.─
Vol.186, № 5.─P.1095-1103.
Reddy A. Antepartum high-frequency fetal heart rate sinusoidal rhythm:
computerized detection and fetal anemia / A. Reddy, M. Moulden, C. W.G.
Redman // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009.- Vol. 200, № 4.- P. 407.e1 407.e6.
Short-term variation in abnormal fetal heart rate records / P.Street [et al] //
Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991.- Vol. 165, №3.- P. 515-523.
The 2008 National Institute of Ghild Health and human development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines / Macones G.A. [et al] // J. Obstet. Gynecol.
Neonatal. Nurs. ─ 2008.─ Vol. 37, № 5.─ P. 510 - 515.
59
Учебное издание
Воскресенский С.Л.
Зеленко Е.Н.
Кардиотокография
в антенатальном периоде
(учебно-методическое пособие)
Ответственная за выпуск Е.Н. Зеленко
Подписано в печать 10.12.2010 г. Формат 60х90 1/16
Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная.
Усл. печ. л. ХХ уч.-изд л. ХХХ. Тираж ХХХХ экз., Заказ ХХХ
Полиграфическое исполнение ХХХХХХХ
60