Дайджест №22-23. Лейомиома матки. Современные принципы
advertisement
№ 2223, 2009 г. на тему: ЛЕЙОМИОМА МАТКИ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Институт ПАГ АМН Украины Авторы: д.м.н., профессор Татарчук Т.Ф., к.м.н., в.н.с. Косей Н.В. Среди доминирующих причин, которые приводят к утрате детородной функции и снижению трудоспособности женщин фертильного возраста, выделяется миома матки (лейомиома, фибромиома) – самая распространенная доброкачественная опухоль, занимающая одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний [13, 17, 18, 25]. Частота данной патологии, по данным различных авторов, у женщин старше 35 лет составляет 30–50%, при профилактических осмотрах миома выявляется впервые у 5-10% обследуемых женщин. [3, 10, 13]. Пик частоты встречаемости лейомиомы матки наблюдается в перименопаузальном возрасте – более 50% с тенденцией к снижению в постменопаузе [1]. Однако это лишь видимая часть "айсберга", реальная частота опухоли значительно выше. При изучении морфологических срезов маток, удаленных по различным причинам, лейомиоматозные узелки были обнаружены в — 77-85% случаев, при этом множественные лейомиомы отмечались в 84% [20, 25]. В НОМЕРІ: Лейомиома Матки. Современные принципы лечения.......................................1. Профілактика вроджених вад розвитку за допомогою фолієвої кислоти та йоду в період вагітності та годування груддю Витяг з протоколу круглого столу ..................................24. Экспресс-метод ДИАГНОСТИКИ Бактериальной инфекции во влагалище ................28. 2 • межмышечные (интрамуральные). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости миомой матки, особенно среди женщин молодого возраста [3, 7, 18, 22]. Лейомиома матки часто сочетается с другими дисгормональными гиперпролиферативными заболеваниями, в первую очередь – с патологией молочной железы (по нашим данным, около 86%), щитовидной железы — около 48%, а также печени, ЖКТ и другой экстрагенитальной патологией. Риск возникновения лейомиомы повышен при ожирении — с каждыми 10 кг лишнего веса вероятность возникновения ее увеличивается Рис. 1. Локализация миомы матки (схема): на 21%. Доказано наличие наследствен1 — подбрюшинная; 2 — подслизистая, ной предрасположенности к лейомио3 — межмышечная. ме матки, зависимости риска возникновения ее от числа беременностей и родов (выше у нерожавших). Отмечена Рост опухоли может быть: более высокая частота миомы у жен• центрипетальным (внутрь), щин — представительниц черной расы. • экспансивным (раздвижение ткани), Имеются единичные сообщения о снижении риска развития данной патоло• центрифугальным (наружу), гии у курящих женщин [18]. • интралигаментарным (в листках В последние десятилетия произошел широкой связки). качественный скачок в изучении патогенеза лейомиомы матки. Новые методы Имеются атипичные формы: исследования и улучшение технической • позадишеечная, оснащенности позволили существенно • предшеечная, расширить представления о факторах риска и механизмах развития опухоли. • забрюшинная, Успехи фундаментальных наук в изуче• надбрюшинная, нии данной патологии, а также раз• парацервикальная, витие новых технологий обосновывают необходимость пересмотра и обобще• межсвязочная. ния накопленного опыта ее лечения, Предложена классификация, учиоптимизации схем и методов терапии. тывающая размеры, локализацию и Предложено несколько классифика- количество миоматозных узлов [18], ций лейомиомы матки. основанная на клинических и ультразвуковых данных: Классификация миом матки (лейоТип І — один или множественные мелмиом) по их локализации [1]: кие интрамуральные или субсероз• подбрюшинные (субсерозные); ные узлы (<3 см). Отсутствие субму• подслизистые (субмукозные); козных узлов. Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 3 Тип ІІ — один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (3-6 см). Отсутствие субмукозных узлов. Тип ІІІ — один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (>6 см). Отсутствие субмукозных узлов. Тип ІV — один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы. Подозрение или наличие доказанного субмукозного узла. Рис.3. Подслизистая локализация миомы. Согласно МРТ — классификации выделяют еще четвертый тип субмукозной лейомиомы (тип ІІІ) – в случаях отсутствия слоя миометрия между тканями узла опухоли и эндометрием [27]. Выделяют также 2 клинических варианта течения лейомиомы — простую и пролиферирующую. Лечение лейомиомы должно быть индивидуализированным и комплексным. Рис. 2. Интрамуральная миома. Согласно классификации Европейской Ассоциации Гинекологовэндоскопистов имеется 3 типа субмукозной лейомимомы матки по степени деформации ее полости: • 0 тип — полностью подслизистый узел, не проникающий в миометрий, • I тип — менее 50% узла проникает в миометрий, • II тип — более 50% его пенетрирует в миоме-трий [27]. В последние десятилетия произошло кардинальное изменение тактики ведения пациенток с лейомиомой матки. Во-первых, выжидательная тактика сменилась на раннюю активную. Так, до второй половины 20-го века лечение лейомиомы матки было исключительно хирургическим, и данная патология рассматривалась лишь с точки зрения наличия или отсутствия показаний к оперативному лечению. При отсутствии таковых миому просто наблюдали до периода, пока не появится необходимость хирургического вмешательства. На сегодня выжидательная тактика окончательно признана неправильной. Лейомиому матки необходимо начинать www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 4 лечить с момента ее диагностики. Целью лечения при обнаружении миомы на ранних стадиях должна быть стабилизация размеров опухоли и профилактика дальнейшего роста. Во-вторых, происходит все более широкое внедрение органосохраняющих технологий на фоне постепенного уменьшения удельного веса радикальных методов лечения миомы. Расширению возможностей органосохраняющей терапии способствовало создание новых и совершенствование существовавших ранее терапевтических и оперативных методик: препаратов фармакотерапии, способов визуализации опухоли, эндоскопичекой аппаратуры, методов предоперационной подготовки (неинвазивных и инвазивных), видов хирургической энергии, шовных материалов, а также методов реабилитации. В настоящее время все большее число пациенток с миомой отказываются от гистеректомии и настаивают на сохранении матки. В связи с этим выделена целая категория «вмешательств, альтернативных гистеректомии». Началом эры консервативного лечения лейомиомы матки считается 1966 год, когда Goldzieger впервые использовал с этой целью синтетический прогестерон – мегестрола ацетат. С этого времени развитие методов терапии данной патологии шло в двух направлениях – консервативное и хирургическое. Исходя из современных взглядов на патогенез лейомиомы, можно сформировать основные принципы ее лечения [13]. 1. Все виды воздействия на функцию яичника, снижающие продукцию в первую очередь эстрадиола, являются высокофункциональными, пато- генетически обоснованными методами лечения миомы матки. 2. Изъятие «посторонних (аномальных) гормонозависимых» масс (узлов миомы, гиперплазии эндометрия) из матки разрывает порочный круг «стимуляции потреблением», резко снижает интенсивность локальной гипергормонемии матки и ведет к инволюции гипертрофированного миометрия. Принципы старых школ о "рациональном радикализме" и "разумном консервативизме" вмешательств при миоме матки остаются в силе до наших дней, и реализация их в современной медицине в значительной степени зависит от эрудиции, опыта и технической оснащенности врача [13]. Показания к консервативной терапии лейомиомы матки: 1. Лейомиома у женщины, желающей сохранить репродуктивную функцию. 2. Клинически малосимптомное течение заболевания. 3. Миома матки, не превышающая размеров 13-14 недель беременности. 4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узлов. 5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском. 6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или реабилитационный — в послеоперационном периоде. Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 5 В консервативном лечении фибромиомы можно выделить два направления: с целью нормализации психологического статуса и стабилизации состояния ЦНС [2, 14, 15]. первое включает в себя разработку способов снижения уровня локальной гормонемии матки за счет снижения выработки гормонов в яичниках до каких-то критических уровней, при которых не развиваются процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов (например, применение агонистов гонадотропинрилизинг-гормонов — аГн-РГ), Основой консервативного лечения миомы является гормональная терапия. Традиционно медикаментозное лечение миомы основывалось на принципе создания абсолютной или относительной гипоэстрогении. В течение длительного времени основным, хотя и часто недостаточно эффективным средством гормональной терапии симптомной лейомиомы был прогестерон. второе связано с разработкой способов блокирования уже функционирующих аномальных зон роста (например, длительное применение в обе фазы небольших доз прогестагенов снижает уровень гормонов в локальном кровотоке матки, в основном, за счет ликвидации «эндометриального» компонента гормонемии); а также снижение чувствительности тканей опухоли к воздействию эстрогенов — применение «ударных» доз прогестерона, влияющее на синтез специфических рецепторов в тканях опухоли [13]. Профилактическое направление связано с профилактикой гиперэстрогенных состояний — своевременная коррекция нарушений менструального цикла, ановуляции, диагностика и лечение гиперплазии эндометрия как эстрадиолпотребляющего субстрата, стимулирующего локальную гиперэстрогению. Учитывая полиэтилогичность заболевания, в состав комплексной терапии лейомиомы матки должны входить витамины, антиоксиданты, адаптогены, иммунокорректоры и вазоактивные препараты, своевременное лечение воспалительных процессов с включением антибактериальной терапии в зависимости от их этиологии. Большое значение следует уделять антистрессовой терапии Лечебное действие гестагенов (табл.1), возможно, связано с тем, что развитие лейомиомы матки происходит на фоне нарушения эстрогенной регуляции, характерной для нормальной ткани миометрия, и повышением чувствительности лейомиомы к эстрогенам [14, 33, 35]. В свою очередь, высокие концентрации эстрадиола стимулируют высокий уровень экспресии рецепторов к прогестерону. Прогестагены же, нивелируя состояние относительной гиперэстрогении, угнетают чувствительность рецепторов эндо- и миометрия к эстрогенам. Кроме того, оказывая прямое эндометрийсупрессивное действие, препараты данной группы подавляют развитие гиперпластических процессов эндометрия как эстрадиолпотребляющего субстрата, по принципу обратной святи блокируют гонадотропную функцию гипофиза и угнетают синтез стероидных гормонов яичниками [28]. Стимулируя синтез белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), способствуют уменьшению количества свободного ИПФР-1 в тканях [30]. Высокие дозы гестагенов блокируют процессы гиперплазии и гипертрофии миогенных элементов миомы матки и усиливают дегенеративно-дистрофические процессы в клетке фиброматозного узла. www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 6 Таблица 1. Медикаментозные средства терапии лейомиомы матки Улучшение симптомов Уменьшение размеров миомы Максимальная длительность применения Возможные побочные эффекты Не ограничена при отсутствии противопоказаний Тошнота, головная со стороны экстра- боль, масталгия генитальных заболеваний КОК (при наличии тяжелого менструального кровотечения) Положительное воздействие Отсутствие эффекта Аналоги Гн-Рг Положительное воздействие Положительный 6 мес. эффект Симптомы медикаментозной менопаузы ВМС с левоноргестрелом Положительный эффект Воздействие не доказано 5 лет. Нерегулярные, скудные месячные, экспульсия Прогестагены с выраженным воздействие на эндометрия (при сопутствующей гиперплазии эндометрия) Положительный эффект Воздействие не доказано 6 мес. Тошнота, головная боль, масталгия Даназол Исследований недостаточно Положительный 6 мес. эффект Антагонисты и агонисты прогестероновых рецепторов Положительный эффект Пастозность, Не ограничена реже – отеки, Положительный при отсутствии увеличение толэффект противопоказаний щины эндометрия Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов Положительный эффект Положительный 6 мес. эффект Однако монотерапия гестагенами не всегда была успешной, и в последующих исследованиях было показано, что длительное лечение гестагенами не имеет смысла, так как часто по окончании его все равно приходится прибегать к хирургическому вмешательству [33, 35]. В 1993 году Smith и соавт. предположили, что прогестерон может быть важным фактором, участвующим в росте миомы, что впоследствии и было доказано рядом исследований. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста при сочетании лейомиомы с гиперпластическими процессами эндометрия или эндометриозом. Андрогенные нежелательные эффекты Симптомы медикаментозной менопаузы С целью предотвращения системных эффектов гестагенов применяется локальная гормонотерапия, которая первоначально была предложена с целью контрацепции и впоследствии стала применяться для лечения лейомиомы матки [17, 22, 40]. Местное применение гормонов патогенетически обосновано в связи с наличием локальной гиперэстрадиолемии при миоме [15, 20]. Применяются внутриматочные системы (ВМС), высвобождающие в полость матки гестагены, в частности ВМС типа «Мирена» с высвобождением локально 20 мкг левоноргестрела в сутки. Левоноргестрел обладает выраженным эндометрийсупрессивным действием, Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 7 Следующим этапом в развитии гормональной терапии лейомиомы матки было предложение использования антиэстрогенов [18, 20]. Будучи подобными по структуре с эстрогенами, препараты данной группы на основе конкурентных взаимоотношений соединяются с их рецепторами, однако возможно также и их тканеспецифическое действие. Экспериментальными рандомизированными исследованиями возможностей использования блокаторов эстрогеновых рецепторов (ЭР) — тамоксифена и ролаксифена, доказано положительное влияние этих препаратов на течение лейомиомы матки. Так, было продемонстрировано, что тамоксифен на 40-50% снижает менструальную кровопотерю, однако не влияет на размеры опухоли, в то время как ралоксифен способствует уменьшению как симптомов, так и размеров лейомиомы [30, 38]. Ралоксифен проявляет эстрогеноподобное действие на состояние костной и липидной систем, предотвращая потерю костной массы и гиперхолестеринемию, в то время как на матку и молочную железу действует как Применение оральных контрацепти- антагонист эстрогенов. вов эффективно в отношении устранеУчитывая возможные побочные ния симптомов опухоли, особенно при эффекты в виде гиперплазии эндомемено- и метроррагии (при исключении трия, применение тамоксифена у женсубмукозной локализации узла), однащин с лейомиомой матки не рекомендуко не оказывает существенного влияния ется, в то время как селективный блокана размеры матки, и иногда вызыва- тор ЭР не сопровождается упомянутыми ет побочные реакции в виде тошноты, осложнениями. Селективные модуляголовной боли и масталгии. При дли- торы ЭР могут быть рекомендованы к тельной терапии препаратами данной применению в сочетании с агонистагруппы требуется тщательный мони- ми Гн-РГ с целью нивелирования их торинг системы гемостаза (см.табл.1). гипоэстрогенного действия на костную Длительное применение низкодози- и сердечно-сосудистую системы. Чистые рованных ОК, содержащих гестагены антиэстрогены (фульвестрант) в ходе третьего поколения при небольших предварительных исследований также размерах миомы (до 2 см) может спо- продемонстрировали супрессивное возсобствовать стабилизации ее размеров, действие препарата на эндометрий и однако такой эффект наблюдается не миометрий на фоне отсутствия выраженвсегда [17, 29, 30, 35]. ного центрального воздействия [36]. подавляет продукцию простагландинов и эстрогенов в эндометрии, угнетает экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестерону, стимулирует продукцию протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-І (ИПФР-І), снижая пролиферативную активность данного фактора роста [22, 30, 40]. Наш опыт показывает, что внутриматочная система с левоноргестрелом является удобным, эффективным (эффективность при геморрагическом синдроме составляет около 80%) и обратимым нехирургическим методом лечения лейомиомы небольших размеров (до 2,5 см в диаметре) с минимальными системными эффектами. При использовании низкодозированных ВМС побочные эффекты в виде акне, изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, гирсутизма встречаются редко. Однако применение лишь ВМС с гестагенами также существенно не влияет на размеры матки и противопоказано при наличии патологии полости матки (субмукозного узла, полипа эндометрия) [30, 40]. www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 8 В последние десятилетия (с 1993 г.) появились сообщения о применении с целью лечения миомы препаратов с антипрогестероновым действием, в частности, мифепристона (RU 486) [18, 28]. Механизм действия этого препарата связан с его высоким сродством к прогестероновым и глюкокортикоидным рецепторам, благодаря которому препарат конкурентно вытесняет прогестерон. Под действием мифепристона происходит также снижение повышенного в миоме (по сравнению с нормальным миометрием) количества прогестероновых рецепторов [17, 28, 38]. Установлено, что в отсутствие прогестерона RU 486 может проявлять прогестиноподобное действие — угнетать фолликулогенез, отсрочивать или предотвращать естественную овуляцию. Кроме того, выявлено его угнетающее влияние на содержание в ткани опухоли эпидермального фактора роста и секрецию в ней пролактина. Наиболее изученным эффектом мифепристона является антиглюкокортикоидное действие, что может оказывать положительное действие, учитывая участие стрессогенной стимуляции функции коры надпочечников в патогенезе миомы матки. Под действием мифепристона происходит регрессия размеров опухоли, аналогичная применению агонистов Гн-РГ, однако преимуществом RU 486 является то, что он поддерживает достаточный уровень эстрогенов, предотвращая развитие осложнений со стороны костной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [28]. Среди препаратов с антипрогестероновым влиянием выделяют антагонисты и агонисты прогестероновых рецепторов. В настоящее время разрабатываются селективне антагонисты прогестероновых рецепторов, лишенные минералокортикоидного побочного действия. В нашей клинике также имеется положи- тельный опыт применения антагонистов прогестерона у женщин с миомой матки с уменьшением размеров миомы на 32% в течение 3 месяцев. Проводятся клинические испытания модулятора прогестероновых рецепторов с частично агонистическим и частично – антагонистическим влиянием – азопризнила, который способен вызывать дозозависимое уменьшение объема миомы [28, 29]. Азопризнил демонстрирует высокий уровень маточной селективности и проявляет антипролиферативное действие как на ткань лейомиомы, так и на эндометрий, а также на пролиферацию эпителия молочной железы на фоне нормальной концентрации эстрадиола в сыворотке крови. Такие характеристики дают основания считать, что препарат может применяться длительно, учитывая отсутствие гипоэстрогенных побочных эффектов и повышенного риска развития гиперпролиферативных процессов. Учитывая повышенную активность цитохрома 450 в тканях лейомиомы матки, одним из перспективных направлений может быть использование ингибиторов ароматаз, и единичные сообщения в литературе указывают на уменьшение на 40-50% величины опухоли при применении препаратов данной группы [30]. Однако довольно выраженные побочные эффекты в виде приступов жара, арталгий, миалгий, снижения плотности костной ткани и др. ограничивают приемлемость и длительность применения данных медикаментозных средств. С целью лечения лейомиомы матки рекомендуют также применение антигонадотропинов, подавляющих продукцию гипофизом гонадотропных гормонов — путем опосредованного воздействия через гипоталамус. Вследствие Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 9 этого антигонадотропины угнетают активность яичников, тормозят овуляцию, вызывают атрофию эндометрия и способствуют уменьшению миомы. Являясь производными тестостерона, препараты данной группы оказывают разнонаправленное антигормональное действие. Представителем данной группы является даназол, который почти не оказывает эстрогенного и гестагенного действия, однако обладая сродством к рецепторам андрогенов и глюкокортикоидов, в высоких дозах обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом. Даназол взаимодействует с энзимами, участвующими в процесах синтеза стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках, а также угнетает синтез сексстероидсвязывающего глобулина, способствуя повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови. Это усиливает андрогенные побочные эффекты препарата. По мнению некоторых авторов, даназол в дозе 400 мг в день в непрерывном режиме в течение 4-6 месяцев – достаточно эффективный метод лечения симптомной лейомиомы матки [3, 18]. Однако вследствие выраженного андрогенного воздействия применение данного препарата ограничено. Андрогены и их производные для лечения миомы в связи с наличием побочных эффектов в виде вирилизации и гипертрихоза в настоящее время практически не применяются. Учитывая, что рост лейомиомы может стимулироваться и эстрогенами, и прогестероном, наиболее надежным и эффективным в ее лечении являются препараты, подавляющие синтез половых стероидов (как эстрогенов, так и прогестерона). Наиболее распространенным методом блокады синтеза стероидных гормонов яичников является создание временной медикаментозной менопаузы с применением агонистов гонадотропинрилизинг гормонов (аГН-Рг) – диферелина, бусерина, золадекса и др [5, 15]. Блокируя продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, препараты данной группы тормозят синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках, создавая состояние управляемой гипогормонемии [5, 18, 20]. На фоне эстроген- и прогестеронового дефицита происходит уменьшение размеров опухоли и редукция маточного кровотока, что приводит к исчезновению или уменьшению степени выраженности ее симптомов. Однако механизм действия этих препаратов не ограничивается созданием обратимой медикаментозной менопаузы. Агонисты Гн-РГ также угнетают синтез факторов роста (особенно ИПФР-1, эпидермального фактора роста), уменьшают захват тимидина миоцитами, блокируя чувствительность опухоли к эстрогенам и угнетая клеточную пролиферацию, а также снижают активность ароматазных систем, блокируя локальный синтез эстрогенов [18, 21]. В литературе имеются данные о высоком терапевтическом эффекте применения еще одного представителя данной группы препаратов — гестринона (R-2323) с коммерческим названием Неместран (Hoechst-Marion-Roussel), обладающего антигестагенным, антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Неместран приводит к созданию обратимой псевдоменопаузы, или "гипофизарного гипогонадизма", а При назначении агонистов гонадотакже обладает прямым подавляющим трофы гипофиза отвечают двухфазно. действием на эндометрий [3, 15, 16]. www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 10 Первая фаза — короткая стимулирующая фаза с выбросом гонадотропинов и яичниковой стимуляцией (длится 3-10 дней, называется эффектом "вспышки"). В этот период клинически может наблюдаться усиление маточных кровотечений, болевого синдрома и других проявлений миомы в зависимости от локализации узлов. Затем следует фаза торможения: гипофиз больше не отвечает на Гн-РГ, возникает гипогонадотропный гипогонадизм — концентрация эстрадиола плазмы при этом аналогична менопаузальным (20пг/мл). Эта фаза важна для клинического применения агонистов [5, 21, 23]. мендуется. В нашей практике при назначении до 3-х инъекций аГн-РГ частота гипоэстрогенных расстройств не превышает 15%. С целью уменьшения вышеперечисленных осложнений медикаментозной менопаузы можно назначать фитоэстрогены, препараты ЗГТ, симптоматическую терапию (так называемая add-back терапия) [5, 21]. Однако из-за обратимости гипогормональных эффектов в качестве монотерапии данная группа препаратов может применяться только у пациенток в перименопаузе с целью достижения меностаза. Более широкое применение она находит в составе комбинированных методов лечения лейомиомы матки для достижения определенной цели (уменьшения степени выраженности или прекращения кровотечений, болевого синдрома, купирования анемии, симптомов сдавления смежных органов), особенно в качестве предоперационной подготовки в сочетании с эндоскопической хирургией или консервативной миомэктомией. Агонисты Гн-РГ классически рекомендуют назначать на 5-й день менструального цикла с целью исключения наличия раннего срока беременности. Однако для уменьшения выраженности симптомов "вспышки" некоторые исследователи [5] предлагают вводить их во вторую фазу менструального цикла или назначать параллельно гестагенные препараты. Эффективность такой профилактики синдрома "вспышки" подтвержВ настоящее время ведутся разрадена и результатами, полученными в ботки третьего поколения антагонинашей клинике. стов Гн-РГ. Блокируя непосредственно Препараты данной группы (см. Таб. 1) рецепторы на мембране гонадотропных высокоэффективны в отношении купи- клеток, антагонисты Гн-РГ индуцирурования симптомов миомы (прекраще- ют немедленную выраженную супресние кровотечений, уменьшение степени сию секреции гонадотропинов гипофивыраженности болевого синдрома), при за, что приводит к быстрой индукции этом отмечается уменьшение размеров гипогонадотропного гипогонадизма. лейомиомы на 30-50%. Однако приме- Благодаря классическому рецепторному нение агонистов Гн-Рг ограничено побоч- антагонизму, блокирующему выброс ЛГ ными эстрогендефицитными эффек- и ФСГ, отсутствует фаза первоначальной тами, такими как вегето-сосудистые и стимуляции секреции гонадотропинов психопатологические нарушения, а при в ответ на их введение, что приводит к длительном применении – и метаболи- немедленному прекращению гонадного ческие, такие как трофические расстрой- стероидогенеза [23]. ства, остеопения и остеопороз. Поэтому В качестве ингибиторов ангиогенеза применение препаратов данной группы через фактор роста фибробластов может длительностью более 3-5 мес. не реко- выступать интерферон-α, и единичные Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 11 литературные источники указывают на выбрать наиболее подходящий каждой положительное влияние интерфероно- конкретной пациентке. терапии на размеры лейомиомы [10]. В последние десятилетия происВ литературе также встречаются ходит поворот от "консервативно-вынемногочисленные указания на попыт- жидательной тактики" терапевтичеки использования антифибротических ских доктрин 60-80-х годов к "активнопрепаратов, в частности, пирфенидо- выжидательной". При этом основной на, угнетающего синтез коллагенов І задачей врача становится не желание и ІІІ типов. Однако данных относитель- довести больную с лейомиомой до меноно перспектив практического исполь- паузы любым способом, а осуществить зования препаратов с антифибротиче- своевременное вмешательство, направским действием на сегодня недостаточ- ленное не только на нивелировку симптомов опухоли, а, что более важно — но [30, 38]. Несмотря на развитие консерватив- на остановку ее роста, восстановление ной терапии, в современной гинеколо- качества жизни и фертильности [13, 36]. гии не теряет своего значения, и даже все более совершенствуется хирургическое лечение миомы. Развитие современной медицины и рост состояния технической оснащенности представляет большое разнообразие методов, из которых современный врач должен уметь До конца ХХ столетия "золотым стандартом" в лечении лейомиомы матки в мире была, а в Украине продолжает оставаться по настоящее время гистерэктомия. Последняя, хотя и является надежным и относительно безопасным методом лечения симптомов миомы www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 12 матки, однако неминуемо ведет к утрате репродуктивной функции, наносит женщине физическую и пcихологическую травму и усугубляет нарушения гомеостаза, уже имеющиеся в организме женщины с лейомиомой матки [3, 8]. Учитывая мировую тенденцию последних десятилетий к "омоложению" данной патологии, а также к рождению детей женщинами в более старшем репродуктивном возрасте с одной стороны, и расширение возрастных рамок фертильного периода благодаря развитию новых репродуктивных технологий — с другой, современным подходом к лечению лейомиомы матки следует считать развитие и внедрение органосохраняющих методов ее лечения. При выборе метода оперативного лечения важно соблюдать принцип минимизации хирургической травмы, который сегодня может быть успешно осуществлен при применении лапароскопических, миниинвазивных эндоваскулярных или комбинированных технологий. Показания к хирургическому лечению лейомиомы матки [14]: 1. Симптомная лейомиома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов). 2. Величина миомы 13-14 недель и более. 3. Наличие субмукозного узла. 4. Наличие субсерозного узла миомы на тонкой ножке (в связи с опасностью перекрута). 5.Быстрый рост (на 4-5 недель в год и более) или резистентность к терапии аГн-РГ. 6.Лейомиома в сочетании с предопу- холевой патологией эндометрия или яичников. 7.Бесплодие вследствие миомы матки. 8.Наличие сопутствующей патологии придатков. Радикальным методом хирургического лечения лейомиомы матки является гистеректомия, которая может проводиться абдоминальным или вагинальным путем. За последние годы в мире количество вагинальных гистерэктомий (ВГ) возросло на 11%, однако пока в общем количестве экстирпаций преобладает абдоминальный путь в соотношении 3:1 [20, 22, 25]. Некоторые авторы считают, что абдоминальная гистерэктомия (АГ) более предпочтительна в случаях наличия сопутствующих заболеваний придатков или подозрения на злокачественное перерождение, необходимости визуального осмотра органов малого таза и брюшной полости, а в остальных случаях гистерэктомия должна производиться вагинальным путем [3, 4, 26, 36]. При выборе метода играет немаловажную роль фактор опытности хирурга. На сегодняшний день оперирующий гинеколог выбирает тот метод, который предпочитает, и выполнение которого максимально снижает риск инвалидизации больного. Принципы выбора доступа гистеректомии можно сформулировать следующим образом: 1. Когда ее можно выполнить любым доступом, предпочтение должно быть оказано вагинальному способу. 2.Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания. Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 13 3. Существуют противопоказания к ВГ, Состояния, при которых предпочтипри которых АГ не противопоказана. тельна АГ: 4. В некоторых ситуациях показана ВГ с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ). 1. Имеются противопоказания к ВГ, а ЛАВГ затруднена или рискованна. 2. Обязательное выполнение овариоэктомии, которую нельзя выполнить другим способом. 5. Если гистеректомию можно выполнить любым способом, то в интересах пациента предпочтительнее ВГ>ЛАВГ>АГ. 3. Спаечный процесс вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза. Показания и условия выполнения ВГ: 1. Отсутствие сопутствующей патологии придатков. 4. Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию). 2. Достаточная подвижность матки. 5. Подозрение на малигнизацию придатков. 3. Достаточный хирургический доступ. 4. Размеры матки до 12 нед. 6. Лейомиома широкой связки. 5. Лейомиома матки более 12 нед. после предоперационного уменьшения. 7. Сомнения в доброкачественности процессов в эндометрии. 8. Необходимость сопутствующей экстрагенитальной операции. 6. Профессиональная опытность хирурга. Иногда при выполнении ВГ, несмотря на тщательную и полную мобилизацию, низведение матки не представляется возможным. В случаях, когда руки хирурга не смыкаются над дном матки, для дальнейшего ее выведения К таким противопоказаниям к ВГ предложены методы "разгрузки" матки относятся: путем вылущивания миоматозных узлов 1. Размеры матки более 12 нед., однако, опытные хирурги могут опериро- [26, 36]. При больших размерах узлов производится двустороннее рассечение вать и при размерах 14-16 недель. шейки матки, которое дает облегченный 2. Ограничение подвижности матки. доступ к полости матки и облегчает эну3. Сопутствующая патология яичников клеацию и извлечение узлов [36]. и маточных труб. Дискуссия относительно пользы Опытные гинекологи знают, что противопоказания к ВГ всегда относительные, а не абсолютные, и зависят от мастерства хирурга [26, 36]. 4. Уменьшенные размеры влагалища (недостаточный хирургический доступ). 5. Гипертрофия шейки матки. 6. Недостижимость шейки матки. 7. Операция по поводу пузырновлагалищного свища в анамнезе. и риска вагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) продолжается по сей день, в то же время она открывает новые перспективы для научного роста всех форм гистерэктомии. Проведенные современные исследования свидетельствуют о том, что преимуществами данного метода www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 14 являются уменьшение степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, риска инфицирования, укорочение периода выздоровления и пребывания в стационаре, более быстрое возвращение к нормальному образу жизни, недостатком — удлинение времени операции и наркоза. Что касается интраоперационной потери крови, то уровень ее при ВГ и ЛАВГ примерно одинаков [4, 26]. При ЛАВГ длительность и результаты операции в значительной степени зависят от мастерства хирурга. Примечания: А — метод первого выбора; В1 — первый альтернативный метод; В2 — второй альтернативный метод. При наличии рождающегося подслизистого миоматозного узла АГ противопоказана вследствие повышенного риска возникновений инфекционных осложнений, а также ранения мочеточника из-за дилатации шейки матки [26]. В таких случаях показана вагинальная миомэктомия. В 60-80-е годы достаточно популярной и распространенной операцией Алгоритм принятия решений о выбо- была надвлагалищная ампутация матки ре доступа для гистерэктомии с учетом (субтотальная гистерэктомия), которая клинической ситуации представлен в предполагает сохранение шейки матки. таблице 2. Техника этой операции проще и сопряжеТаблица 2. Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации . Доступ Показания/ситуация Дисфункциональные маточные кровотечения Аденомиоз Лейомиома: матка до 12 нед. Лейомиома: матка 13-16 нед. Лейомиома: матка 17-24 нед. Лейомиома: матка > 22-24 нед. Гиперплазия эндометрия Рецидивирующий полип цервикального канала или эндометрия Сопутствующие психические расстройства Интраэпителиальная неоплазия шейки матки Злокачественные процессы эндометрия Доброкачественная патология придатков при хорошей их подвижности Доброкачественная патология придатков при выраженном спаечном процессе Вагинальный Пробно вагинальный ЛАВГ Абдоминальный А А А В2 В1 В1 А А А А А А В1 А В2 В2 В1 А А В1 В1 А Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 15 на с меньшим риском ранения сосудов и мочеточников по сравнению с тотальной гистеректомией. Однако в последние годы с развитием хирургической техники частота выполнения этой операции значительно снизилась в связи с риском развития злокачественных новообразований оставленной шейки матки, частота которых составляет 1-3 % случаев [13]. Субтотальная гистерэктомия может быть выполнена абдоминальным, лапароскопическим или вагинальным путем и предпочтительна у молодых пациенток. 4.Необходимость срочной гистеректомии в чрезвычайных ситуациях. Вопрос о необходимости удаления яичников также является предметом дискуссии на протяжении многих десятилетий. С развитием ЗГТ, широким использованием лапароскопии увеличилась частота профилактических овариоэктомий (48% против 26% согласно данным 30-летней давности), снижен возраст для ее показаний [36]. Отношение пациенток к объему опеРанее считалось, что после удаления рации определяется чаще всего не ее шейки матки нарушается сексуальная желанием, а советом врача и той форфункция. Однако во время проведен- мой, в какой ей это представлено. ных исследований, в том числе в нашей В пользу профилактической оваклинике, доказано, что частота и степень риоэктомии имеются следующие выраженности сексуальных расстройств после гистеректомии обусловлена осо- аргументы[36]: бенностями половой функции до опеПервый — это то, что в 1-5% случаев рации, уровнем полового образования, требуется повторная операция по пововозрастом женщины, личностными осо- ду доброкачественных опухолей яичнибенностями, степенью ее психологиче- ков. ской дезадаптации до операции, фактом Второй — хирургическая профилакудаления яичников и уровнем половых гормонов в сыворотке крови и не зави- тика рака яичника. Значение ее опредесит от объема гистерэктомии (экстир- ляется тем, что до сих пор нет скрипация или надвлагалищная ампутация нинговой диагностики рака яичника и поэтому предпочтительно заниматься матки) [8, 14]. профилактикой (по данным литературы, Показания к субтотальной гистерэк- таким способом можно предотвратить томии (надвлагалищной ампутации 10-15% случаев рака). матки (разработано с учетом данТретий связан с тем, что функция ных Sheth S., 1999): яичника после гистерэктомии несколь1. В случаях, когда пациентка настаико ухудшается (особенно с увеличевает на сохранении шейки при отсу- нием возраста проведения операции). ствии патологии вагинальной ее Согласно данным нашей клиники, уже части и эндоцервикса. через 2 года после гистерэктомии с 2.Тяжелая экстрагенитальная патолосохранением яичников развивается сингия, требующая укорочения времени дром их истощения (СИЯ), выражаюоперации. щийся в уменьшении площади яични3.Выраженный спаечный процесс или ков, количества фолликулов, ухудшении в них кровотока, снижении выработки тазовый эндометриоз в связи с увестероидных гормонов, что клинически личенным риском травмы сигмовидной кишки или мочеточника или проявляется появлением вегетативных и других осложнений. психопатологических расстройств [8]. www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 16 Гистерэктомия субтотальная с овариоэктомией ЗГТ (комбинированные монофазные эстрогенгестагенные препараты) тотальная без овариоэктомии с овариоэктомией Профилактика СИЯ ЗГТ (моно-эстрогены) Схема 2 — Алгоритм ведения послеоперационного периода после гистерэктомии Против профилактической оварио- повышенного риска развития синдроэктомии свидетельствуют следующие ма истощения оперированных яичников у женшин при проведении гистерэктоаргументы [5, 40]: Первое — это высокий риск разви- мии с их сохранением в раннем послеотия синдрома хирургической менопаузы перационном периоде целесообразно после удаления яичников [8], повыше- назначение профилактического лечения ние смертности от осложнений остеопо- (актовегин, нервохель, ескузан, препароза и сердечно-сосудистых заболева- раты ЗГТ) на протяжении 1 месяца с ний, требующий в большинстве случаев последующим мониторингом функционального состояния яичников [8. 14]. длительного приема ЗГТ. Второе — то, что рак яичника доста- Овариоэктомия при ВГ противопокаточно редкая патология, т.е. необходи- зана в следующих случаях: мо провести много овариоэктомий для • при наличии тубоовариального спапредотвращения 1 случая рака яичника. ечного процесса атрофичных яичников; Третье — психологические аспекты, связанные с удалением яичника. • при расположении неизмененных На основании накопленного в нашей клинике опыта [14], разработан алгоритм дифференцированной тактики в отношении яичников, который представлен на схеме 1, а также алгоритм ведения послеоперационного периода в зависимости от объема операции (схема 2). яичников высоко в тазу либо латерально у стенок таза. Одной из наиболее распространенных органосохраняющих операций по поводу лейомиомы матки является консервативная миомэктомия, которая может быть произведена лапаротомПо результатам проведенных иссле- ным, минилапаротомным или лапародований разработана система прогно- скопичским доступами [4, 6, 22, 32, 36]. зирования риска развития синдрома хирургической менопаузы. В случаях Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 17 До 45 лет Нет патологии яичников Патология яичников Без овариоэктомии Высокий риск развития СИЯ Низкий риск развития СИЯ Профилактика СИЯ Обследование Резекция яичников Овариоэктомия Профилактика СИЯ ЗГТ 46-55 лет Низкий риск развития СИЯ Высокий риск развития СИЯ Патология яичников Овариоэктомия Старше 55 лет Нет патологии яичников Без овариоэктомии Профилактика СИЯ ЗГТ Схема 1 – Хирургическая тактика относительно яичников при гистерэктомии Принципы проведения миомэктомии: • предпочтительно сагиттальный разрез в проекции наиболее выступающей части лейомиомы; • при множественной лейомиоме – желательно извлечение узлов через наименьшее число разрезов; • по возможности избегать вскрытия полости матки, так как ее вскрытие www.zrostaymaluk.com.ua может способствовать образованию синехий и непрочного рубца с риском гистопатического разрыва матки при беременности; • анатомическое сопоставление тканей мышечного и серозного слоев (некорректное сопоставление увеличивает риск развития гематомы, локального инфицирования, что влияет на состоятельность рубца); тел 044 492 92 02 18 • перед закрытием брюшной полости – использование современных средств (гелей, сеток, растворов) для профилактики спайкообразования. Как показали результаты проведенных в нашей клинике исследований, при этом выраженность клинической симптоматики уменьшается уже после 1-2 инъекций, размеры фибромиомы Нередко миомэктомия сопровожда- (до 40%) — более всего после 2-х инъется значительной кровопотерей, кото- екций. рая зависит от общего размера матки, общей длины разрезов на матке, общего Показаниями к миомэктомии как ко количества удаленных узлов и длитель- второму этапу комбинированного ности операции. Учитывая это, предла- лечения являются: гались различные методы уменьшения 1. Отсутствие динамики уменьшения объема кровопотери: это и механичеразмеров миоматозного узла после ские способы (накладывание клемм в 2-х инъекций. Учитывая данные области перешейка, затягивание истмуса литературы о возможности малигэластической нитью, лигирование нисхонизации узла [5, 21], считаем целедящей части маточных сосудов рассасысообразным производить срочное вающимися материалами), химические хирургическое вмешательство. (инъекции in situ вазоактивных препаратов, например, вазопрессин, оксито- 2.Продолжающиеся клинические симптомы (боль, симптомы сдавления цин, адреналин), а также предоперационная подготовка путем аутотрансфузии смежных органов и т.д.) даже при заготовленной аутокрови, применения наличии положительной динамики агонистов Гн-РГ, предоперационного размеров узла. назначения мифепристона или эмболи3.Заинтересованность пациентки в зации маточных артерий [32, 36]. выполнении детородной функции при клинически значимых размерах В нашей клинике выработаны слеузла и бесплодии в анамнезе. дующие показания к комбинированной терапии: Преимущества проведения хирур1. Наличие субсерозной фибромиогических вмешательств на фоне мы с общим количеством узлов не назначения аГн-РГ: более 8. •уменьшение размеров узлов, васку2.Величина узла более 5 см. ляризации и кровопотери; 3.Заинтересованность женщины в •укорочение времени операции; сохранении матки и репродуктивной •укорочение длительности послеофункции. перационной лихорадки и болевого Комбинированную терапию рекосиндрома вследствие уменьшения мендуется проводить по 3-х этапной объема резорбции; схеме: •укорочение сроков нормализации І этап – 2-3 инъекции аГн-РГ с интервафункциональной массы и размеров лом 28 дней. матки после консервативной миоІІ этап — консервативная миомэктомия. мэктомии; ІІІ этап — 3-4-я инъекция аГн-РГ. •уменьшение частоты рецидивов. Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 19 Таким образом, комбинированное лечение обеспечивает минимальную травматичность операции и создает оптимальные условия для ее проведения. брюшной полости, который повышает риск ранения смежных органов, больших размерах узлов, глубокой интрамуральной их локализации. Преимуществами лапароскопической миомэктомии являются: меньшая кровопотеря во время операции, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, меньшая длительность послеоперационной лихорадки, укорочение времени выздоровления и пребывания в стационаре, более быстрое возвращение к нормальному образу жизни; недостатками — ограничения в размерах и количестве узлов, трудности удаления глубоких интрамуральных узлов, большая частота рецидивов миомы вследствие отсутствия возможности тактильного определения мелких узлов во время операции, более выраженное повреждение миометрия и сниженная способность к регенерации коагулированных тканей, что может влиять на состоятельность рубца [17, 25, 32]. На начальных этапах лапароскопическая миомэктомимя была связана с высоким риском большей кровопотери, удлинением времени операции и высокой частотой перехода в лапаротомию (около 34%), в настоящее время при использовании селективных критериев отбора и современной лапароскопической техники данный показатель составляет менее 5%. Пути устранения недостатков лапароскопической миомэктомии: тщательный отбор и подготовка пациенток, применение современных видов хирургической энергии, использование лапароскопических швов с применением современного шовного материала, морцеллятора, интраоперационное УЗИ, а также внедрение роботизированных операционных систем. Преимуществами вагинальной миомэктомии являются минимальная кровопотеря, уменьшение длительности операции и продолжительности наркоза, недостатками – потребность в квалификации и опыте врача в вагинальной хирургии. Риск перехода в лапаротомию составляет при этом от 8 до 11% [36]. Вагинальный доступ для миомэктомии показан при низкой субсерозной локализации узла. «Золотым стандартом» для лечения субмукозных лейомиом считается гистероскопическая резекция узла, которая применяется с 1976 г. [22, 29]. Эффективность данного вмешательства наибольшая при наличии подслизистых узлов 0 и І типа согласно классификации Европейской Ассоциации гинекологовэндоскопистов величиной не более 5 см в диаметре. При диаметре миомы 3 см и более в качестве предоперационной подготовки рекомендуется назначение аГн-Рг с целью уменьшения размеров узла и интраоперационной кровопотери. По данным различных авторов, в случаях наличия субмукозной лейомиомы ІІ типа в 80% случаев в последующем требуется повторное хирургическое вмешательство [36], поэтому для такой локализации предпочтительнее выбирать иные методы лечения опухоли. C развитием гистероскопических методик в качестве симптоматического лечения миом с геморрагическим синдромом у женщин в перименопаузе начали применять трансцервикальную аблацию или резекцию эндометрия [36, 38]. Данный метод следует предЛапаротомия показана при нали- лагать как первый хирургический шаг чии выраженного спаечного процесса в ослабленным женщинам с лейомиомой www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 20 матки и геморрагическим синдромом, наличием противопоказаний к оперативному вмешательству, при остутствии сопутствующего эндометриоза и показаний для удаления яичников. В последние годы все шире применяются миниинвазивные новые методики лечение лейомиомоы матки, среди которых миолизис (коагуляция миомы) с использованием различных видов энергий (лазерного излучения, диатермии, крио- или радиоволновой энергии) и доступов (лапароскопического, чрезкутанного, трансвагинального или внутриматочного), применение сфокусированного высокочастотного ультразвука, рентгенхирургическая эмболизация маточных артерий и лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Высокочастотный сфокусированный ультразвук был предложен в 1990 году в Вашингтоне. Применяется УЗ-излучение интенсивностью 1000-10000 Вт/см2, при котором происходит нагревание ткани лейомиомы до 700, что в дальнейшем ведет к ее некрозу, гомогенизации и рубцеванию. Однако среди недостатков этого метода можно назвать необходимость тщательного отбора пациенток с отсутствием на передней брюшной стенке рубцов, толстого слоя подкожной жировой клетчатки, мочевого пузыря и петель кишечника между узлом и передней стенкой, необходимость неподвижного положення больной на протяжении нескольких часов и дороговизну процедуры, включая контроль очата деструкции при помощи МРТ в режиме реального времени. При этом воздействие оказывается только на один узел. Эффективность метода относительно симптомов лейомиомы составляет около 79%, в то время как величина узлов уменьшается всего на 13,5% за 6 месяцев [29, 31]. Одним из относительно новых перспективных малоинвазивных методик лечения лейомиомы матки является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая на сегодня приобрела уже довольно широкую популярность. Методика представляет собой катетеризацию под рентгенконтролем a.uterina поочередно с обеих сторон с последующей их окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов [12, 34, 39]. Полного некроза матки не происходит вследствие различий в диаметре сосудов матки и перифибриноидного сплетения — диаметр последних больше, и крупные эмболы (в настоящее время применяются эмболы размером не менее 400 мкн) проходят только в сосуды опухоли, не попадая в микроциркуляторное русло матки вследствие меньшего диаметра артерий [31, 34, 37]. К тому же артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии развито богатое коллатеральное кровообращение [12, 37]. Преимуществами эмболизации являются значительно меньший риск возникновения анестезиологических, тромбоэмболических осложнений, меньший объем кровопотери, более низкая частота инфекционных осложнений и уровень летальности, значительное укорочение сроков выздоровления по сравнению с лапаротомными и лапароскопическими операциями [11, 13, 14, 22, 31]. Преимуществами данного вмешательства является также сохранение фертильности, отсутствие большой раневой поверхности на матке и процесса рубцевания, что способствует Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 21 • бесплодие (при множественной миоме, рецидивах после консервативной миомэктомии или у пациенток, которым показана гистерэктомия при отсутствии других причин бесплодия); уменьшению вероятности гистопатического разрыва матки. При этом ЭМА не является операцией в традиционном ее понимании, вследствие чего не оказывает характерного для хирургического вмешательства психотравмирующего действия. • невынашивание (при множественной лейомиоме, неэффективности консервативной миомэктомии или у пациенток, которым показана гистерэктомия при отсутствии других причин невынашивания); Недостатком ЭМА можно считать отсутствие данных о гистологической структуре узла. И хотя лейомиосаркома – достаточно редкая злокачественная опухоль (частота озлокачествления миомы составляет 0,001%), в литературе описано 3 случая эмболизации лейомиосаркомы [37, 39]. Это диктует необходимость тщательного предоперационного обследования и послеоперационного наблюдения при проведении ЭМА. • неэффективность консервативной терапии; • в качестве предоперационной подготовки. Противопоказания к проведению В Украине эмболизация маточных ЭМА мы разделили на гинекологиартерий применяется с 1997 года, и ческие и общие. Противопоказания в настоящий момент мы располагаем со стороны гениталий: • наличие инфекции в органах малого опытом проведения более 650 техничетаза; ски успешных ЭМА. • беременность; На основании полученных данных выделены следующие показания к ЭМА при лейомиоме матки: • злокачественные новообразования органов малого таза, облигатные предраки; • симптомная лейомиома: с геморрагическим синдромом, анемией, обусловленной маточными кровотечениями, болевым синдромом, симптомами сдавления смежных органов; • подозрение на лейомиосаркому (быстрый рост опухоли, УЗ-допплерографические признаки, тест с агонистами Гн-Рг); • субсерозная миома на тонкой ножке (ввиду риска развития некроза с возможным развитием перитонита). • субмукозная миома и миома с центрипетальным ростом узлов; • перешеечная локализация узла; • бессимптомная лейомиома: при величине 14 и более недель беременности, наличии 5 и более миоматозных узлов; наличии узлов 3 см и более в диаметре (так как при размере узлов более 3 см спрогнозировать динамику роста миомы матки практически невозможно). Среди общих противопоказаний выделяли: www.zrostaymaluk.com.ua • почечную недостаточность; • аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества; • аутоиммунные заболевания; • некорригируемые коагулопатии, в том числе тромбофилию. тел 044 492 92 02 22 Согласно результатам наших исследований, эффективность эмболизации в отношении мено- и метроррагий составила 97,3%, симптомов сдавления смежных органов – 83,9%, болевого синдрома – 57,55%, альгоменореи – 48,1%. В течение 12 мес. отмечено уменьшение среднего объема матки на 67,3%; среднего объема доминантного миоматозного узла – на 72,3%. В нашей практике имеются десятки случаев беременностей и рождения здоровых детей у женщин с лейомиомой после ЭМА, что совпадает с данными других исследователей [31, 39]. Использование ЭМА в качестве предоперационной подготовки перед консервативной миомэктомией расширяет возможности органосохраняющего лечения лейомиом больших размеров [16]. В мировой литературе в настоящее время описаны сотни случаев беременности после ЭМА, завершившихся рождением здоровых детей. Однако до настоящего времени нет данных больших рандомизированных исследований, доказывающих безопасность ЭМА в отношении перспектив репродуктивной функции. В то же время отсутствуют и какие-либо сообщения о неблагоприятном влиянии данной методики на генеративную функцию и развитие плода. преходящая). В литературе описаны также 2 случая тотального некроза матки вследствие неадекватного подбора размеров эмболов с развитием септических осложнений и летальным исходом, а также единичные случаи тромбоэмболических осложнений [39]. Учитывая, что ЭМА является органосохраняющим методом, очень важно на дооперацонном этапе исключить патологию эдометрия и шейки матки. В 2000 г. впервые была описана лапароскопическяа окклюзия сосудов матки, которая по своей еффективности приближается к ЭМА [31], однако широкого распространения на сегодня данная методика еще не получила. Уровень и характер осложнений при данном способе лечения миомы подобен такому после ЭМА, поэтому результаты исследований относительно более изученной методики ЭМА в некоторой мере можна екстраполировать и на лапароскопическую окклюзию [38]. Хотя некоторые авторы указывают на меньшую эффективность (около 50%) данной методики в сравнении с ЭМА [31, 38]. Результаты наших разработок вошли в нормативные документы МОЗ Украины, регламентирующие врачебную тактику в отношении лечения лейомиомы матки [11]. Поэтому женщинам, планирующим иметь детей, ЭМА следует предлагать только при отсутсвии альтернативного органосохраняющего метода лечения. Таким образом, принципы современного подхода к лечению миомы можно формулировать следующим образом: Осложнения ЭМА можно разделить на таковые во время проведения операции (общие реакции и локальные осложнения в месте пункции) и отсроченные. Среди отсроченных возможны инфекционные осложнения, некроз субсерозного узла на ножке с последующим развитием перитонита, аменорея (чаще 1. Ранняя диагностика опухоли, учитывая возможность "химической миомэктомии" еще на стадии нодозного пролиферата. 2.Раннее применение комплексной консервативной терапии, включая антистрессовую, адаптогенную, противовоспалительную, иммунокорри- Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 23 гирующую, антиоксидантную. 3.Своевременная коррекция гормональных расстройств и нарушений менструального цикла. ство. — Донецк: Альматео, 2001.- с. 394-397. 7. Захарченко І.А. Роль мікроелементів у прогнозуванні перебігу фіброміоми тіла матки // ПАГ – 1997. – №4. с. 82 8. Кваша Т.І. Прогнозування та 4.Коррекция сопутствующей экстраге- профілактика синдрому хірургічної менопаунитальной патологии и эндокринных зи у жінок після гістеректомії // Автореф дис. .к.м.н. — Київ, 2002. 20 с. нарушений. 5.Своевременное назначение гормональной терапии. 6.Индивидуализированный подход к лечению. 7.Раннее применение органосохраняющих, преимущественно миниинвазивных, эндоскопических и комбинированных методик у женщин репродуктивного возраста с целью восстановления фертильности и профилактики осложнений беременности. 8.Своевременное радикальное хирургическое вмешательство при наличии показаний с дифференцированным выбором доступа. Литература. 1. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология.–Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2001.–391с. 2. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф., Масиброда Н.Г. Миома матки, психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика. – Иваново-Винница.: Ивановская медицинская академия, 2000.– 217 с. 3. Вихляева Е.М. Миома матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 399 с. 9. Кулаков В. И., Кира Е. Ф. // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 5. – с. 3–5. 10. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагности и лечения) [под. ред. И. С. Сидоровой]. – М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 256 с. 11. Наказ МОЗ «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» №582 от 15.12.2003 12. Нікішин Л.Ф., Кондратюк В.А., Гладкий А.В. та ін. Одеський медичний журнал. – 2003.- №4(78). – с. 41-43. 13. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии // 3-е изд. – СПб.: Элби-СПб, 2003. – 236 с. 14. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. // Лікування та діагностика. – 2004. — №4.- с. 37-44. 15. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Могилевский Д.М. и др. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006.– №1(25).- с. 123-129. 16. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Березовская Е.И., Тутченко Т.Н. Особенности органосохраняющего лечения лейомиомы матки больших размеров // Здоровье женщины. – 2009. — №1 (37). – с. 160-164. 17. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Новые принципы лечения миомы матки // Методическое руководство для врачей акушергинекологов. – Москва, 2006.- 48с. 4. Гладчук И.З., Лищук В.Д., Будяковская О.В. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2005.- №9.- с. 29-32. 18. Brosens I.A., Lunenfeld B., Donnez J. Pathogenesis and medical management of uterine fibroids.- New York-London.: The parthenon publishing group., 1999.- 158p. 5. Декам Ф.Ж. Абстракты международного симпозиума "Диферелин — шаг в новое тысячелетие". — Киев, 2001. — 16 с. 19. Cunningham E., Barreda L., Ngo M. [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. – 2008. – Vol. 15, № 3. – P. 301–307. 6. Чайка К.В., Носенко Е.Н. Основы репродуктивной медицины. Практическое руковод- 20. Donnez J., Schindler A.E., Wall weiner D., Audebert A. Fibroids: management and www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 24 treatment. In: Lunenfeld B., Insler V., editors. GnRH analogues: the state of the art 1996. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996.P.71-82. 21. Mizutani T., Sugihara A. , Honma H. [et al.] // Gynecol Endocrinol. – 2005. – Vol. 20, № 2. – P. 80–83. 22. Flowers J. // Adv Nurse Pract. – 2008. – Vol. 16, № 10. – P. 36–40. 23. Isaacs J.D., Clinical reproductive medicine / Ed Cowan B.D., Seifer D.B.- Philadelphia — New York.: Lippincott-Raven Publishers., 1997.225-229. 24. Isonishi S., Robert L. , Hirama M. [et al.] // Ochiai American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 2008 – Vol. 198, № 3. – P. 270. e1–270.e6. 25. Levy B. S. // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2008. – Vol. 87, № 8. – P. 812–823. 26. Koh L. W. , Koh P. R., Wong C. N. [et al.] // JSLS. – 2008. – Vol. 12, № 4. – P. 417–419. 27. Fasih N., Prasad S. , Shanbhogue A. K. [et al.] // Radiographics. – 2008. – Vol. 8, № 7. – P. 1931–1948. 28. Maruo T. //Gynecological Endocrinology. – 2007. – Vol. 23, № 4. – P. 186–187. 29. 404 Miller C. E. // J Minim Invasive Gynecol. – 2009. – Vol. 16, № 1. – P. 11–21. 30. Nowak R. A. // Drugs Discovery Today: Therpeutic Strategies. – 2004. – Vol. 1, № 2. – P. 237–242. 31. Pinto I. // CIRSE. – Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. – 2003. – P. 100-101. 32. Prapas Y. // Am J Obstet Gynecol. – 2009. – Vol. 200, № 2. – P 144–146 33. P. Lumbiganon, S. Rugpao, S. Phandhufung [et al.] // Br J Obstet Gynaecol. – 1996. – Vol. 103, № 9. – Р. 909–914. 34. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N. Et al. Gynecol Obstet Fertil.- 2003.- Vol.31(78).p P.597-605. 35. Schweppe K. W. // Gynecological Endocrinology. – 1999. – Vol. 13, № 4. – Р. 21–24. 36. Sheth S., Sutton Sh. Menorrhagia.- ISIS Medical Media.- 1999.- 362p. 37. Siskin G. P. , Beck A. , Schuster M. [et al.] // Journal of Vascular & Interventional Radiology. – 2008. – Vol. 19, № 1. – P. 58–65. 38. Тropeano G., Amoroso S. // Scambia G.Hum Reprod Update. – 2008. – Vol 14, № 3. – P. 259–274. 39. Walker W.J., Palage J.P., Sutton C. Clin Radiol.- 2002.- Vol.57.- P.325-331. 40. Wildemeersch D., Schacht Е. // Eur J Contraception reprod Health Care. – 2001. – Vol. 6. – P. 93–101. ВИТЯГ З ПРОТОКОЛУ КРУГЛОГО СТОЛУ «ПРОФІЛАКТИКА ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ ЗА ДОПОМОГОЮ ФОЛІЄВОЇ КИСЛОТИ ТА ЙОДУ В ПЕРІОД ВАГІТНОСТІ ТА ГОДУВАННЯ ГРУДДЮ», що відбувся в рамках акушерсько-гінекологічної конференції «Проблеми материнської смертності в Україні» на базі ДУ «Інститут ПАГ» АМН України, 22.04.2009, м. Київ Академік АМНУ, професор Антипкін Ю.Г. відзначив, що в Україні в останні роки не зменшується кількість дітей, котрі народжуються з вадами розвитку, серед яких відмічається тенденція до збільшення відсотка дітей, які мають дефекти невральної трубки та щелепнолицьової ділянки. Сьогодні вченими переконливо доведено, що причинами цього можуть бути дефіцит фолієвої кислоти та йоду в організмі вагітної жінки, недостатність цих компонентів під час вагітності негативно відображується на органогенезі плоду. В останній час в Україні, зокрема під патронатом Академії медичних наук, проводились міжнародні симпозіуми та конференції, на яких обґрунтовувалась Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 25 доцільність використання фолієвої кислоти та препаратів йоду під час вагітності, як ефективних засобів попередження вад розвитку плоду та профілактики кретинізму. тим, зберігається необхідність в груповій йодній профілактиці дітей-підлітків, вагітних жінок, та жінок, що годують грудьми, при чому, згідно даних ВООЗ за 2008 рік, щоденна профілактична доза Підкреслив, що присутність на додаткового йоду для вагітних жінок зустрічі відомого вченого з Німеччини збільшена до 250 мкг. П. Х. Ховальдта ще раз зверне увагу Член-кореспондент АМНУ присутніх на важливість цієї проблеми. Маланчук В. А.: розповів про зустріч з А організатори охорони здоров’я різного професором Г.П. Ховальдтом, дирекрівня та провідні вчені, які присутні тором клініки пластичної хірургії на зустрічі, ще раз ретельно обгово- м. Гіссен, президентом асоціації рять шляхи оптимальної профілактики щелепно-лицьових хірургів Німеччини фолієвої та йодної недостатності в на ХІХ конгресі в Болоньї, де піднімаорганізмі вагітних та у жінок під час лися питання профілактики вроджених лактації. вад розвитку щелепно-лицьової обласЗакінчив виступ сподіваннями, ті, про складне і багатоетапне хірургічне що зустріч дасть новий поштовх для лікування, що не завжди успішне, але дуже дороге. вирішення цієї важливої проблеми. Професор Зелінська Н. Б. в своїй доповіді звернула увагу присутніх на те, що практично на всій території України існує йодний дефіцит, особливо виражений у Волинській, Рівненській, Київській, Чернігівській та Житомирській областях. Помірний йодний дефіцит спостерігається в АР Крим, Львівській, Тернопільській, Одеській та Харківській областях. Статистика показує, що з 426000, в середньому, щорічно народжених дітей, 8% народжуються з йодним дефіцитом, чисельність яких складає 34080 дітей, з яких 6000 дітей народжені з вираженим кретинізмом, а у 18000 дітей спостерігається розумова відсталість. Щорічно загальний рівень IQ нації знижується на 463000 балів (країна, в середньому, щорічно втрачає 3100 обдарованих дітей). Тому дуже гостро постає питання щодо ліквідації йодного дефіциту в Україні шляхом йодизації населення за допомогою йодованої солі. Користь від запропонованої програми складатиме 38,9% від вкладених коштів. Разом з Під час даної зустрічі відбулася бесіда щодо можливості проведення лекції для українських спеціалістів з профілактики вроджених вад розвитку (щелепнолицьової області, spina bifida, вродженого кретинізму) шляхом застосування комбінації фолієвої кислоти та йоду. Професор Ховальдт Г.П.: розповів, яким чином в Німеччині вирішується питання профілактики фолієвої та йодної недостатності. Діють державні програми з використання йодованої солі та борошна, збагаченого фолієвою кислотою. Разом з тим, для вагітних та жінок, що годують грудьми, в Німеччині проводиться групова профілактика недостатності йоду та фолієвої кислоти. Дана програма затверджена Федеральним Інститутом Охорони Здоров’я споживачів та ветеринарії, а також Федеральним Центром медичної просвіти: додатковий щоденний прийом 150-200 мкг йоду (на препарати йоду для вагітних виписується рецепт за рахунок державної каси лікарні); та додатковий щоденний прийом 0,4 мг www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 26 фолієвої кислоти за 4 тижні до зачаття та до кінця 12-го тижня вагітності. Жінкам, які вже мали вагітність, що закінчилася народженням дитини з дефектом невральної трубки, додаткова щоденна доза фолієвої кислоти збільшується до 4-5 мг (фолієва кислота може виписуватися за рахунок системи державного медичного страхування). Також в Німеччині існує Директива щодо додаткового включення до раціону матері, яка годує грудьми, 200 мкг йоду (у формі йодиду калію) та 400 мкг фолієої кислоти (дозування затверджене ВООЗ). Лише в цьому випадку дитина, що знаходиться на грудному вигодовуванні, отримає необхідну для нього кількість фолієвої кислоти та йоду. ня не стосується дитини на першому році життя, що знаходиться на грудному вигодовуванні, тому слід внести корективи до Протоколів для дітей даної вікової категорії. Для них профілактика йодної недостатності повинна проводитися шляхом включення додаткового йоду до раціону харчування матері, яка годує грудьми. Представник Дитячого Фонду ООН (ЮНІСЕФ) Труш Є. висвітлила останні рекомендації ВООЗ в області профілактики йодної недостатності: якщо протягом діючої 2-х річної профілактики йодної недостатності шляхом використання йодованої солі для населення не досягнуто 90% покриття йодної недостатності, то в обов’язковому порядку вводять групову профілактику корекції йодної недостатності шляхом введення препаратів йоду. Це дітипідлітки, вагітні жінки, матері, які годують грудьми. Підкреслила, що ВООЗ та ЮНІСЕФ з 2007 року збільшили дозу йоду для корекції йодної недостатності у вагітних жінок, та жінок, які годують грудьми, до 250 мкг. К.мед.н. Квартальний А. А.: доповів про клінічне дослідження ефективного застосування комбінації 400 мкг фолієвої кислоти та 200 мкг йоду. Він вказав на те, що прийом комбінації фолієвої кислоти та йоду забезпечує зниження частоти ускладнень протягом першого та другого триместру вагітності, покращення оцінки стану плода за даними КТГ, БПП, виключає можливість розвитку СЗРП. Також, в другому триместрі вагітності пацієнтки, які з лікувально-профілактичною метою Всі учасники обговорення погодилиотримували комбінацію 200 мкг йоду ся з тим, що : та 400 мкг фолієвої кислоти, порівняно 1. В Україні дійсно існує проблема з пацієнтками з дефіцитом йоду, яким йодної недостатності. не призначали дану комбінацію, мали 2. Вагітні жінки та жінки, які годують рівень тиреоїдних та стероїдних гормонів грудьми, потребують додаткового в сироватці крові в межах контрольної прийому йоду та фолієвої кислоти. норми. Професор Шадрін О. Г.: звернув В результаті обговорення прийнято увагу присутніх на те, що в Клінічному рішення: Протоколі по догляду за здоровою дитиною перших трьох років життя 1. Керівництвом ДУ «Інститут ПАГ» АМНУ (академік Антипкін Ю.Г.) МОЗ України, говориться про те, що представити протокол обговорення профілактика йодної недостатності для МОЗ України. проводиться шляхом вживання в їжу йодованої солі. Однак це тверджен- 2. Рекомендувати керівництву МОЗ Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 27 України ввести до протоколів амбулаторної акушерськогінекологічної допомоги рекомендації щодо обов’язкового застосування комбінації фолієвої кислоти (400 мкг) та йоду (200 мкг) для жінок, які планують вагітність, вагітних та матерям, які годують грудьми, (внести корективи до Наказу № 503 від 28.12.2002 р. «Про вдосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»). 3. Ввести препарати, що містять комбінацію фолієвої кислоти з йодом, в перелік обов’язкових для закупок аптеками України. кислоти у вагітних, що: •зменшить кількість мальформацій; •підвищить загальний рівень здоров’я новонароджених; •сприятиме покращенню демографічних показників в Україні, попередить депопуляцію нації; •підтвердить стратегічний вибір України на зовнішню інтеграцію в питанні збереження здоров’я нації; •дозволить уникнути зайвих фінансових витрат. 4. Запропонувати МОЗ України розглянути питання створення Державної програми щодо профілактики вроджених вад розвитку та вродженого кретинізму, обумовлених йодною недостатністю та дефіцитом фолієвої ьми Захищає ще ненародженого малюка від розвитку вад, які вражають головний та спинний мозок, серце та нирки (зменшує народження малюків зі «spina bifida» на 70% , вродженими вадами розвитку на 30% ) Недостатність йоду в раціоні харчування вагітних жінок збільшує кількість викиднів, народження малюків з кретинізмом, нейросенсорною глухотою, спастичним паралічем Cпоживання йоду в достатній кількості безперечно зменшує народження малюків із зобом з 6% до 0,1% www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 28 ЭКСПРЕСС-МЕТОД ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ВО ВЛАГАЛИЩЕ И.Ю.КУЗЬМИНА. Харьков, национальный медицинский университет, доктор мед. наук, профессор. Воспалительные процессы женских половых органов, как правило, сопровождаются развитием бактериальной инфекции во влагалище [1]. Наличие патогенной флоры вызывает раздражение слизистой влагалища и чувство дискомфорта. Это заставляет обращаться женщину к гинекологу и проводить бактериологический контроль для идентификации возбудителя. Иногда, после исследования, обнаруживается, что дискомфорт и неприятные ощущения связаны с аллергической реакцией слизистой на гигиенические прокладки или гель для душа, а во влагалище находится не патогенная, а больше сапрофитная флора [2]. К тому же врачгинеколог также нуждается в определении правильной тактики при постановке первичного диагноза и плана лечебных манипуляций для пациентки. С этим связаны его профессионализм, имидж, и квалифицированность обслуживания больной. В настоящее время, дифференциальную диагностику между патогенной микрофлорой при бактериальном вагинозе (БВ) и трихомониазе (Т) можно проводить при помощи теста VI-REKAH (Производства компании CS Common Sense Ltd, Израиль; представлены на Украине компанией «РЕКАХ Украина», Киев). Принцип действия теста основан на диагностике вагинальных инфекций путем определения изменения уровня рН и буферной емкости (параметры кислотности) вагинальных выделений [3]. По данным некоторых исследователей, проводивших диагностику вагинальных инфекций, тест является удобным в использовании и позволяет исключить бактериальный вагиноз и трихомониаз с точностью более 90% [4]. Принцип работы теста заключается в констатации нарушения рН влагалищного отделяемого путем изменения цвета прокладки, что указывает на наличие у женщины бактериального вагиноза и трихомониаза. Порог допустимых значений следующий: при рН < 4,2 индикатор не меняет цвет при рН > 5,2 появляется сине-зеленое пятно 5,2>pH>4,2 появляется сине-зеленое пятно только при пониженной буферной емкости. Тест VI-REKAH (Ві-Реках) состоит из гигиенической прокладки, встроенным специальным полимером, с колориметрическим индикатором уровня рН, нитразиновый желтый. Когда полимер, который до проведения теста имеет желтую окраску, соприкасается с вагинальным содержимым, рН которых повышен, а буферная емкость понижена (водянистые выделения), пользователь увидит сине-зеленое пятно на желтом фоне. Любое частично синее или зеленое пятно на желтом фоне индикатора свидетельствует о позитивном результате, а значит, о наличии бактериального вагиноза или трихомониаза у пациентки. В случае положительного результата можно сразу же назначить местную терапию больной, до получения результатов бактериологического контроля с идентификацией возбудителя. Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 29 Материалы и методы. риального вагиноза и трихомониаза в контрольной группе женщин при помощи теста VI-REKAH (Ві-Реках) составлял 100%. Ни в одном случае не было расхождения исследований между тестом и бактериологическим исследованием в лаборатории. Однако, в случае наличия смешанной инфекции (n=2-5%) и сочетания БВ с кандидозом (n=1-2,5%) имеется незначительная погрешность в определении результатов. Это может быть связано с недобросовестностью ношения теста пациентками (не выдержан временной фактор) или же с отсутствием индикации бактериальной флоры, имеющейся во влагалище в незначительном количестве, так как клинически эти женщины были здоровы и жалоб не предъявляли. Обследовано 48 женщин с клиникой воспалительного процесса женских половых органов (основная группа), которые предъявляли жалобы на зуд, гиперемию, повышенное количество белей, умеренный отек и чувство дискомфорта в области влагалища и наружных половых органов. Женщинам было предложено воспользоваться набором VI-REKAH (Ві-Реках), состоящий из прокладки с индикаторной полоской. Спустя 6 часов полоску-индикатор из прокладки вынимали и помещали в пластиковый футляр для высыхания. Изменение цвета индикатора оценивал врач гинеколог. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин, которым также было предложено использование прокладки в течение 6 часов. Результаты При анализе результатов теста исследования представлены в табл.1. VI-REKAH (Ві-Реках) в основной группе Параллельно с тестом VI-REKAH пациенток, можно сделать вывод о том, (Ві-Реках) всем женщинам проводился что точность его определения наличия контроль вагинальных мазков и бакте- БВ и Т составляет 100%, так как при риологическое исследование влагалищ- получении сине-зеленого окрашивания индикаторной полоски ни у одной пациного отделяемого. ентки не было благополучного бактеРезультаты исследования. риологического исследования вагинальКак видно из приведенной таблицы, ных выделений. Тест прекрасно выявляточность определения наличия бакте- ет наличие патогенной микрофлоры и Таблица 1. Сравнительные данные определения наличия инфекции во влагалище по тестам VI-REKAH (Ві-Реках) и результатами бактериологического исследования. Группы больных Здоровые женщины (контрольная группа) n =40 Основная группа n =48 Тест VI-REKAH (Ві-Реках) Бактериологическое исследование отсутствие патогенной микрофлоры во влагалище: 37 пациенток отсутствие смешанная инфекция 2 пациентки окрашивания 40 пациенток смешанная инфекция (БВ)и кандидоз 1 пациентка БВ + Т 0 пациенток отсутствие патогенной микрофлоры во влагалище: окрашивание теста в 0 пациенток смешанная инфекция 18 пациенток сине-зеленый цвет 48 пациенток смешанная инфекция (БВ) и кандидоз4 пациентки БВ + Т 26 пациенток www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 30 трихомониаза во влагалище и, на начальных этапах лечения, может даже без результатов бактериологического контроля (который зачастую делается в течение 4-6 дней), оказаться полезным для назначения соответствующей терапии, которая затем, после получения бактериальных результатов, корригируется с учетом специфичности возбудителя. Обсуждение результатов исследования. Полученные результаты подтверждают, что несмотря на то, что вульвовагинит – распространенное заболевание, его диагностика и выбор подходящего лечения все еще проблематична. На сегодняшний день нет метода диагностики, который позволил бы сделать точный и быстрый диагноз всех распространенных вагинальных инфекций [3]. При отсутствии бактериологической лаборатории врач всегда испытывает сложности в диагностике патогенной флоры БВ или трихомонозе. По данным некоторых авторов [1,4] в 40% случаях посещения врача лечение пациентке приписывается без объективной оценки воспалительного заболевания. Современная диагностика БВ в клиниках не испытывает в настоящее время трудностей при наличии бактериологической лаборатории, однако результаты исследований требуют достаточного времени (4-6 дней), которое для пациентки является неблагоприятным фактором, заставляющим отсрочить оказание ей необходимой помощи. Интерпретация данных диагностических методов является в некоторый случаях проблематичной из-за факторов, не связанных с инфекцией (вагинальное спринцевание, половой акт, местное лечение). Распознание ключевых клеток зависит от точности микроскопа и квалификации врача-лаборанта. Тест запаха и измерение рН, трактовка индивидуаль- ных признаков является субъективной. Кроме того, эти тесты (микроскопия, специфический запах, рН) не проводятся регулярно в клиниках для диагностики вагинальных инфекций. Недостатки современных методов диагностики и потребность иметь немедленный доступ к результатам приводят к тому, что врач опирается на визуальное клиническое исследование, которое дает точные результаты только в 50-60%% случаев. В некоторых случаях, возникает необходимость в средстве, которое помогло бы женщинам самостоятельно провести исследование для исключения бактериальной или паразитарной вагинальной инфекции. К тому же, упрощенный быстрый диагностический тест играет важную роль в определении риска заражения бессимптомной бактериальной или трихомональной инфекцией. Полученные результаты исследования теста VI-REKAH (Ві-Реках) показали его высокую эффективность по сравнению с другими индивидуальными тестами, включая аминный тест, тест с помощью нитразиновой рН бумаги и др [1]. Тест VI-REKAH (Ві-Реках) доступный, высоко информативный, быстрый в диагностике, простой в использовании, позволит установить диагноз любой пациентке, имеющий клинические признаки БВ и Т, и в случае необходимости, подскажет тактику дальнейшего бактериологического или другого обследования. Выводы. Результаты проведенного исследования показывают, что диагностический тест VI-REKAH (Ві-Реках) чувствительный (до 95%) и эффективный, быстрый и простой в использовании для диагностики БВ и Т, что является полезным для врачей при диагностике вагинальных инфекций. Тест VI-REKAH (Ві-Реках) Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!» 31 поможет пациенткам своевременно назначить необходимую терапию и избавиться от воспалительных процессов во влагалище, в связи с улучшением и ускорением методов диагностики. Литература. 1. Brown D. Jr.Clinical variability of bacterialvaginosis and trichomoniasis. J. Reprod. Med. 2004/ Oct. 9(10);718-6. 2. Leitch H. Sodner – Adler B., Brunbauer M. Bacterial vaginisis as risk factor for preterm delivery : a meta – analysis/ Am.J. Obstet. Gynecol. 2003. Jul: 189 (1): 139-47. 3. Gjerdingen D., Fontaine P. Bixby M. The impact of regular vaginal pH screening on the diagnosis of bac-terial vaginosis in ginecol. patients. J. Fam. Pract. 2000. Jan; 49 (1): 39-43. 4. Thin Khamrop J. Lumbiganon P. Vaginal fluid pH as a screening test for vaginitis. Int. Gynecol. Obstet. 1999. Aug. 66(2):143-8. www.zrostaymaluk.com.ua тел 044 492 92 02 32 Програма інформаційної підтримки материнства «Зростай, Малюк!»
