Роль теоретического знания в подходах к изучению зависимостей:
advertisement
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» Лекционный курс по специализации психиатрия-наркология (для клинических ординаторов, аспирантов и врачей психиатров-наркологов) Тема 1 РОЛЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗНАНИЯ В АДДИКТОЛОГИИ: СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА Москва 2015 1 Учреждение-разработчик: ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» Отделение образовательных программ ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗ г. Москвы» Автор-составитель: д.м.н,. профессор Чернобровкина Т.В. Рецензенты: Брюн Е.А. - д.м.н, профессор, директор ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗ г. Москвы» Гофман А.Г. - д.м.н., профессор, зав. Отделом ФБГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития Редактор: Наумова А.Г. Аннотация. Эпидемиологическая картина масштабов заболеваемости аддикциями, географическая распространенность, разнообразие форм, клинических проявлений и медико-социальных последствий для общества позволяют характеризовать наркозависимости как жизненную проблему планетарного значения в современном мире. Трудность предупреждения и преодоления аддиктивных расстройств и заболеваний заключается в сложном взаимопереплетении и влиянии этиопатогенетических механизмов, среди которых, кроме чисто биологических, участвуют и социальные, экономические, географические, экологические, культурные факторы, наряду с неконтролируемыми случайными и взрывными процессами. Назрела необходимость отказа от традиционного нозоцентрического подхода, формирования нового полицентрического мышления и обучения специалистов на основе анализа современных знаний в области естественных и гуманитарных наук и полипрофессионального взаимодействия. Настоящая тема, раскрывающая прикладное значение теоретических построений и знаний для решения конкретных задач профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, является своеобразной прелюдией к циклу лекций нового образовательного курса для врачей психиатров, наркологов, психологов, терапевтов, психотерапевтов и социальных работников в области наисложнейшей науки о человеке – аддиктологии. Любое воспроизведение текста и иллюстраций из данного материала возможно только при согласовании с автором-составителем и руководством ГБУЗ «МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы». 2 Об авторе Чернобровкина Т.В., врач-биохимик высшей категории, д.м.н., профессор кафедры наркологии и психотерапии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы». Полученное в стенах 2-го Московского ордена Ленина медицинского института имени Н.И. Пирогова медико-биологическое образование способствовало формированию системного взгляда на здоровье и поведение человека в норме, в условиях нормальной адаптации и при стрессах различной природы и интенсивности, а также при развитии патологических состояний отдельных органов и систем и заболеваний организма в целом. Область интересов – биохимическая наркология, наркологическая токсикология, клиническая лабораторная диагностика, механизмы психосоматического взаимодействия, механизмы адаптации при экстремальных воздействиях на организм человека и животных, философские аспекты медицины и психофизиологии. Изучению реактивности организма на различных уровнях от молекулярного биохимического до целостного организменного, включая поведенческий, посвящены все 45 лет научной и преподавательской деятельности сначала в стенах родного института (в Отделе по изучению молекулярных механизмов наркоманий, Отделе клинической наркологии и ПНИЛ параклинических методов исследования в наркологии), затем в институте повышения квалификации ФМБА России, наряду с практической работой в клинико-диагностических лабораториях наркодиспансеров №№ 1 и 8 г. Москвы и в качестве эксперта международной комиссии ИКАО по профилактике злоупотреблений психоактивными веществами на рабочих местах ГА. Автор и соавтор более 230 опубликованных работ, в том числе статей в Российских научных и практических биологических и медицинских журналах и за рубежом, а также 7 авторских свидетельств и 1 патента на изобретения методов лабораторной диагностики наркологических заболеваний и их соматических осложнений, 10 методических пособий и руководств для врачей наркологов, 7 монографий. Ветеран труда, изобретатель СССР, награждена серебряной медалью ВДНХ за вклад в народное хозяйство страны(1989), лауреат государственной премии Республики Саха (Якутии) за двухтомник лекций «Фундаментальные и медико-социальные аспекты аддиктологии» (2013). Является также заместителем главного редактора рецензируемых журналов РАМН «Наркология» и «Психическое здоровье», научным редактором журнала «Патогенез». 3 Цели и ожидаемые результаты Темы 1 образовательного курса Курс лекций предназначен для ознакомления с кругом проблем и конкретных вопросов, лежащих в области пересечения психиатрии, нормальной физиологии и молекулярно-генетических основ патологии, с которыми сталкиваются в своей практике врачи, психологи и психотерапевты, работающие с наркозависимыми и лицами из групп риска. Целью является не просто расширить и углубить знания заинтересованных специалистов в областях, пограничных с аддиктологией, а именно – в области фармакотоксикологии, физиологии экстремальных психосоматических состояний, взаимодействий, но клинической показать биохимической взаимосвязь, диагностики, взаимообусловленность психического и физического, показать нелинейность развития болезни, бифуркационный характер ее динамики (в отличие от строго линейного, стадийного течения) с возможностью цикличности, возвратности клинических состояний, быстрой или замедленной прогредиентности. Результатом должно явиться понимание того, что эти особенности течения заболевания индивидуальны и объясняются своеобразием не только психического уклада личности, условиями воспитания и качества жизни, но и особенностями биохимической конституции и адаптационного потенциала индивида (то есть метаболической мощности систем детоксикации, энергетического статуса, биоритмологической организации, регулирующих состояние здоровья и метаболическую, в дополнение к идеологической и психологической, мотивационную направленность, поисковую деятельность организма. Биохимическая конституция и адаптационный потенциал человека являются не только генетически наследуемыми характеристиками, но и модифицируемыми внешней средой (в результате действия таких факторов, как перенесенные ранее или перешедшие в хроническую форму болезни, профессиональные вредности, нарушения образа жизни и питания и др.). Они обусловливают также толерантность организма к экстремальным факторам внешней среды, включая психотропные яды, а следовательно – и прогредиентность (темпы прогрессирования), и злокачественность (психосоматическую коморбидную отягощенность) основного аддиктивного заболевания. Информированность и получение новых знаний по этим аспектам должны повысить компетентность в понимании патоморфоза алкоголизма, причин множественного клинического наркоманий и токсикоманий, углубить представления о разнообразии ведущих симптомов и синдромов на разных этапах формирования и течения заболевания, об избирательности эффектов различных психоактивных веществ (ПАВ) с умением выделять основные поражаемые при химической зависимости органы и системымишени. Усвоение нового курса лекций может быть полезно для объяснения и преодоления диагностических ошибок, участившихся в современной наркологической клинике случаев «классификационного несоответствия» форм течения как хорошо ранее изученных видов 4 аддиктивных болезней – алкогольной, опийной, каннабиноидной зависимостей, так и новых форм химической зависимости – от курительных смесей и прочих дизайнерских наркотиков. Все эти вопросы актуальны не только для осуществления ранней и дифференциальной клинической и лабораторной диагностики различных видов зависимости от ПАВ (так называемой химической зависимости), но и для понимания механизмов немедикаментозных способов лечения тяжелых больных зависимостями с коморбидными осложнениями, резистентных к стандартной лекарственной терапии. Кроме того, новые знания способствовать прогностической индивидуальному выбору оценке состояния больных, должны целенаправленному лечебно-профилактических программ с наркозависимыми и повышению их эффективности, что необходимо в условиях страховой медицины. Связь курса с другими дисциплинами Расширение представлений о механизмах действия различных ПАВ, о возрастной, гендерной особенностях и избирательности их органопатологических эффектов подчеркивают мультидисциплинарный характер образовательного курса, направлено на облегчение научнопрактических взаимодействий при консультативной деятельности с непрофильными клиниками – терапевтической, хирургической, инфекционной и др. Получение новых знаний об экологической и генетически обусловленной основах коморбидности при аддиктивных заболеваниях – сущностная необходимость теоретического багажа врача-нарколога на современном этапе развития аддиктологии. Преподносимые в курсе лекций знания о лабораторной диагностике наркозависимостей и их соматических осложнениях, новейшая информация и знания о механизмах и эффективности метаболитной терапии при наркологических заболеваниях – подчеркивают связь с медицинской биохимией, до сих пор малоизученной в наркологии и часто отторгаемой врачами психиатрами-наркологами. А знакомство в лекциях с методами рефлексотерапии – подчеркивает связь науки аддиктологии с медицинской биофизикой. И, наконец, включение в лекционный курс ранее в аддиктологии не преподаваемой теории синергетической медицины открывает перспективы новых подходов к диагностике и реконструкции поломок самоорганизации (целостности саморегулирующих систем) на уровне психической и физической сферы в организме как наркозависимых больных, систематически употребляющих ПАВ и имеющих глубокие нарушения психосоциальной адаптации, так и лиц, использующих ПАВ в качестве допингов для поддержания «рабочей формы» (в бизнесе, в спорте и др. сферах деятельности). 5 Содержание Введение………………………………………………………………………………………………..7 1. О необходимости накопления и анализа знаний, перестройки мышления специалистов в области аддиктологии. Парадигмальные прививки……………………………..8 1.1. О понятии теоретическое знание и пользе споров в кризисных ситуациях……………12 1.2. Фундаментальная концепция системогенеза в аддиктологии ………………………....14 2. Некоторые примеры феноменов сложности и случайности в аддиктологии……………....16 2.1. Проблемы наследственности аддиктивных расстройств и заболеваний……………….16 Генетика аддиктивного поведения в ракурсе биологической эволюции ……………...22 О плавающих генах, адаптивности и предрасположенности к гибели ………………. ....27 2.2. Проблема классификации в аддиктологии …………………………………………….. ...28 О необходимости и достаточности в представлениях о болезнях …………………….30 О принципе доказательности в наркологии и аддиктологии …………………………..31 2.3. Социо-этологические аспекты аддиктологии ……………………………………………38 2.4. Лечебно-профилактические аспекты аддиктивных заболеваний ……………………....41 2.5. О проблемах памяти. Теоретический и практический аспекты формирования мотивационной доминанты………………………………………………… ...43 Ячеистый и голографический принципы хранения информации как модель памяти в функциональной системе ………………………………………………………………… 44 Механизм формирования образной памяти и работа с образами у аддиктов ………...48 Различительная способность памяти и ее состояние у больных зависимостями…….52 От модели и механизмов памяти к модели управления и лечения зависимостей…….56 3. Синергетика объясняет парадоксальную самоорганизованность организма человека при аддиктивных заболеваниях …………………………………………………………………… 60 Примеры синергетичности в аддиктологии …………………………………………….65 4. Дистанционное образование (обучение специалистов) в системе лечебно- профилактических учреждений наркологического профиля: плюсы и минусы ……………………………………73 Заключение …………………………………………………………………………………………...76 Приложение …………………………………………………………………………………………..77 Рекомендуемая литература ………………………………………………………………………....90 6 Роль теоретического знания в аддиктологии: синергетическая парадигма «Постоянно и при всяком, по возможности, представлении, вести рассуждения о природе, страстях, познании» (Марк Аврелий Антоний: Размышления – Книга восьмая, Ленинград: «Наука», ЛО, 1985, стр. 44) Введение Аддиктология (от англ. addiction – склонность, привыкание … к чему-либо, комулибо; синонимы: weakness for …, liking for – пристрастие, склонность к …) как учение о наркоманиях – чрезвычайно сложная наука о человеке, его поведении и факторах и механизмах, приводящих к изменениям психического и физического здоровья, причинноследственно связанным с патологическим привыканием и влечением к чему или кому-либо. Аддиктивное расстройство, аддиктивное поведение и аддиктивное заболевание, наконец, это собирательные понятия, включающие целый каскад реакций и состояний, отклоняющихся от нормального функционирования органов и систем, постепенно вовлекаемых в процесс привыкания и формирования патологической зависимости. Эти состояния и заболевания имеют много общего (что служит предметом яростных дискуссий врачей, физиологов и психологов о сущностном и приоритетном значении ряда признаков аддиктивных расстройств и заболеваний) с болезненными навязчивостями, с формированием сверхценных устремлений, патологических мотиваций, сопровождающихся нарушениями сознания и свойств социальной адаптации (приспособляемости) к внешней среде наряду со снижением качества жизни в целом. Доказана и общепризнана несомненная роль и нейробиологическая природа элементов нарушенного сознания, когнитивных функций и коммуникативной деятельности в социуме (семье, трудовом коллективе), саморазрушению неосознания себя как патологически целеустремленной к личности (анозогнозия), но остаются малоизученными, не до конца понятными явления памяти об объекте зависимости и его эффектах, природа формирования противоестественной доминирующей мотивации, разрушающей биосоциальную органичность и саморегулирующуюся целостность организма человека. Среди всех хорошо известных и подробно охарактеризованных в специальной литературе симптомокомплексов патологического влечения, состояния отмены, ремиссионного статуса для успешной профилактической и лечебно-реабилитационной деятельности специалистов в области аддиктологии важно понимать множественные причинно-следственные взаимосвязи в их динамике и иметь четкое представление о факторах преддиспозиции к заболеваниям, резервах 7 организма больного и так называемых управляющих параметрах болезни. В наркологической практике важно знать и те, и другие, и третьи, ибо они являются главными мишенями при диагностике и в лечебно-реабилитационной деятельности для врачей, психологов, психотерапевтов и социальных работников. Теоретические знания наряду с практическим опытом и инструментальным оснащением входят в общий арсенал специалистов в сфере наркологического профиля, облегчают межпрофессиональные взаимодействия у постели больного в ургентных ситуациях и на этапах ремиссии, что и объясняет необходимость настоящего раздела образовательного курса. 1. О необходимости накопления и анализа знаний, перестройки мышления специалистов в области аддиктологии. Парадигмальные прививки «Чтобы знание продолжало существовать в прежнем или новом виде должна воспроизводиться некоторая форма этого знания. Характер этого воспроизведения может быть очень разным – от догматического повторения старых образцов до научны революций» (Андрей Родин. Послесловие к монографии Тома Рене «Структурная устойчивость и морфогенез». 2001, с. 278) Проблема новых форм постоянного последипломного образования специалистов в области аддиктологии обсуждается не первый год. На прошедшем в 2010 г. ХV съезде психиатров и наркологов России профессор С.Ю. Калишевич последипломного образования) в своей (С-Пб Академия работе «Базовые механизмы зависимости: образовательный модуль для посвященных» справедливо указал на большой разрыв между мировой наркологической наукой и полузабытым теоретическим базисом (в частности, базисными курсами нормальной физиологии и патофизиологии). Огромный разрыв, так что «врач теряется в дебрях не всегда понятной ему терминологии, что неизбежно порождает отставание от желаемого уровня». В декабре 2011 г. Представительная группа Российских психиатров и психиатров-наркологов в своем обращении к Президенту РОП профессору Н.Г. Незнанову также призывает принять незамедлительные меры по спасению отечественной наркологии, которая переживает серьезный системный кризис и последние ~35 лет развивается вне общемировой психиатрической науки. В чем может состоять причина кризиса наркологии, отставания ее от мирового уровня? Сегодня, в период интенсивного роста информатизации общества, когда, наряду с развитием материального инструментария и энергодобывающих отраслей и способов, «информация превращается в третий, все более важный вид ресурсов», философы выделяют новую категорию интегрального качества личности – «информационная культура личности» 8 – и подчеркивают [Петрова Е.В., 2011], что «формирование информационной культуры личности, и особенно – специалиста, становится одной из важнейших задач системы образования». Информационная культура личности подразумевает целостное единство знаний, умений и способностей ценностной дифференциации и ориентации человека в мире информации и под ее давлением. Без этих характеристик и способностей образовательный процесс немыслим, поскольку у специалиста информационная потребность отличается широтой и концентрацией одновременно. Лишь адекватный текущему моменту уровень информационной культуры позволяет поддерживать удовлетворительный (достаточный по критериям спроса и качества) профессиональный статус. Современный специалист испытывает большие информационные нагрузки, которые он вынужден и должен уметь классифицировать, выделяя своеобразные «несущие конструкции». Аддикции, включая аддиктивные расстройства и заболевания алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, требуют глубокого понимания, представления обо всех уровнях функционирования (молекулярно-клеточный, нейрохимический, нейрофизиологический, социально-психологический) в рамках интегративного целого – человеческого организма. Для решения проблем зависимости и в экспериментальной, и в клинической наркологии применяется методический подход моделирования состояний. Этот подход позволяет в конструированной модели на животных (в эксперименте) представлять себе сначала исходное (условно нормальное) функционирование организма, а затем, поместив эту модель в условия разового, а затем и систематического контакта с ПАВ, получить вопросы: ответы на сущностные Как и почему идеально организованный на самовыживание организм (экспериментального животного, человека), с высоко биологически активными и генетически детерминированными системами защиты, саногенеза, аутодиагностики и аутотерапии превращается в нечто противоположное – в саморегулирующуюся систему с ауто-деструктивным поведением, в зависимое от некоего объекта (в данном случае, субстрата) существо? В клинике врачом или психологом это представление осуществляется в процессе анамнестического анализа. При этом и экспериментатор, и клиницист убеждаются в том, что организм не теряет свойства саморегуляции, но саморегуляция реализуется в редуцированном (по масштабам), и усиленном (доминирующем) режиме по отношению к объекту зависимости и строго подчинена ему (ритм самовведения вещества, дозо-зависимые продолжительность и интенсивность интоксикации, период «отдыха» (восстановления, спонтанной ремиссии) – все осуществляется по новой (ненормальной в понимании классической физиологии) жизненной программе. Для ответа на этот и многие другие актуальные вопросы наркологии (аддиктологии) требуются глубокие и разносторонние знания, 9 достаточно обратиться к схеме «генеалогического дерева» теорий зависимостей (рис. 1). Иерархия ранее предложенных и в разной степени разработанных теоретических построений и концепций о природе зависимостей показывает множество причин и механизмов аддиктивных расстройств и предполагает их комплексный вклад в развитие аддиктологии (науки о пристрастиях, зависимостях). Т Е О Р И Я О К Р У Ж А Ю Щ Е Й С Р Е Д Ы Бихевиористические теории и модели позитивного подкрепления зависимостей Духовная концепция И Психопатологическая теория Рефлекторная теория потребностного напряжения Генетическая теория и семейный феномен зависимостей Фрустрационная концепция Теория метаболитных депо-маятников депо-качелей Концепция эндогенного этанола этанола Метаболические теории и гомеостатическая модель зависимостей Дофаминовая Нейромедиаторные концепции Ацетилхолиновая Гистаминовая С И Н Е Р Г Е Т И Ч Е С К А Я Т Е О Р И Я С А М О О Р Г А Н И З А Ц И И Т Е О Р И Я О К Р У Ж А Ю Щ Е Й С Р Е Д Ы Гамкергическая Рис. 1. «Генеалогическое дерево» теорий аддиктивного поведения С системных позиций аддиктивные расстройства и заболевания представляют собой сложный морфологический и психодинамический конструкт, включающий биологические, психологические и социальные составляющие звенья в их сочетании и взаимодействии. В процессе постепенного формирования такого комплексного взгляда отмечались периоды относительного лидерства или приоритетного развития некоторых теорий. Первоначально в основе аддикций рассматривались бихевиористские теории позитивного подкрепления. По мере накопления знаний появились метаболическая (среди которых долгий период была доктринирована дофаминовая теория) и генетическая теории, теория метаболических депо-маятников. Однако любая попытка классификационного разделения концепций и теорий с определением их ранговой весомости не может являться устойчивой и исчерпывающей. Сами концепции не могут быть строго разграничены, они и 10 идеологически, и экзистенциально переплетены, входят одна в другую и составляют общее эволюционное дерево теорий аддикций. Так, например, каждая из ранних нейрометаболических теорий (дофаминовая, ацетилхолиновая, гистаминовая, гамкергическая и теория эндогенного этанола) входит в более позднюю, претендующую на универсальность, теорию нейромедиаторного гомеостаза, основанную, в свою очередь, на признании существования в организме метаболитных депо-качелей (или депо-маятников). А сама теория метаболитных депо вливается в бихевиористскую, фрустрационную теории и физиологическую теорию позитивного подкрепления [см. работы Анохина П.К., Судакова К.В. и Котова А.В., Анохиной И.П. и Когана Б.М., Шабанова П.Д., Воробьевой Т.М., Островского Ю.М., Сытинского И.А., Селькова Е.Е. и Тараненко А.М., Комиссаровой И.А., Ашмарина И.П.с соавторами, Пятницкой И.Н., Кершенгольца Б.М. и Чернобровкиной Т.В. и многих др.]. Нетрудно видеть, что относительно недавно сформулированная и постоянно дополняемая на базе все новых и новых доказательств генетическая теория аддикций вливается и в метаболическую, и в бихевиористскую с их структурно-функциональными разветвлениями [Анохина И.П., Гамалея Н.Б., 1980; Анохина И.П. с соавт., 2004; Майский А.И., 1999; Кибитов А.О., 2011 и др.]. Нельзя не упомянуть и теории, рожденные на стыке естественнонаучных и социо-экономических, как то: теория культуры потребления, теория спроса, теория распределения потребления ПАВ [Зобин М.Л., 2012]. Последние очень важны в программах регулирования производства и реализации спиртного, прогнозирования ролей социальных классов в отношении употребления алкоголя и изменения моделей поведения в социуме, прогнозирования состояния здоровья социума и его демографических характеристик. Таким образом, очевидно, что аддиктология – это сложная наука о человеке, его потребностях и поведении. При этом нельзя отрицать существование практического и теоретического разделов аддиктологии, подобно теоретическому и экспериментальному разделам биологии и медицины. Значительное место в изучении этиопатогенеза аддикций, их предупреждения и лечения должно биохимии зависимого основополагающими, поведения быть уделено теоретическим аспектам физиологии и (нейробиологии, фундаментальными по нейрохимии), своему значению которые для являются практической аддиктологии. Безусловно, в теоретических обоснованиях нуждаются такие практические задачи, как: разработка объективных критериев ранней и дифференциальной диагностики различных видов т.н. «химических» зависимостей, контроля устойчивости ремиссии; немедикаментозное лечение больных с синдромом зависимости, прогнозирование течения и исхода болезни; 11 разработка способов поддержания гомеостаза и предупреждения рецидива патологического влечения; обоснование индивидуальных лечебно-профилактических программ для заболеваний с зависимостью и фармакоэкономическая оценка их эффективности. 1.1. О понятии теоретическое знание и пользе споров в кризисных ситуациях Наглядный пример сложности проблем аддиктологии – изучение такого функционального конструкта, как феномен влечения (рис. 2), без сущностной идентификации элементов которого не состоится истинное профессиональное познание предмета – аддиктивного заболевания. Проблемные аспекты и сложность теоретического познания феномена влечения проявляются в связи с такими его структурными элементами, как память, сознание, воля, мотивация, потребностное поведение, находящимися во взаимодействии на внутреннем индивидуальном, а также на межличностном и социальном уровнях с внешней средой. В философии науки нашим современником, бывшим директором Института философии РАН В.С. Степиным предложена и разработана концепция теоретического знания, главной идеей которой является отнесение теоретического знания к исторически развивающейся системе культурных ценностей. Целостность этой системы сохраняется, периодически трансформируясь в своих составных подсистемах, соответственно развитию культуры и цивилизации. Настоящий специалист является обладателем этой культурной ценности. Однако, отмечает В.С. Стёпин, цитируя философов-предшественников, системе знаний периодически накапливаются необъясняемые факты «…в и парадоксы. Т.Кун называл их аномалиями и кризисами». Эти кризисы преодолеваются либо сопровождаются затяжными многолетними дискуссиями, либо решаются путем научных революций за счет междисциплинарных взаимодействий и так называемых «парадигмальных*** прививок» [Степин В.С. , 2003]. ---------------------*** «Парадигма – это то, что объединяет членов научного сообщества и, наоборот, научное сообщество состоит из людей, признающих парадигму». Ценным в этом циклическом определении, данное Т.Куном, является то, что «оно не отождествляет парадигму с теорией. Причем, наличие в научном сообществе теоретических разногласий еще не говорит об отсутствии в этом сообществе единой парадигмы или о наличии одной или двух парадигм» [Кун Т. Структура научных революций. – М.: Прогресс, 1977; (цит. по [Гороховская Е.А., 2001] 12 а и з м П А М Я Т ь в о Феномен воля сознание влечения Феномен М влечения О д е Т И В А Ц И Я е й и в с т Рис.2. Структурные элементы феномена влечения, без сущностной идентификации которых невозможно понимание причин возникновения и механизмов развития патологических аддикций Сегодня в аддиктологии роль «парадигмальной прививки» выполняет синергетика***. На наш взгляд, теоретические положения новой, синергетической парадигмы в медицине как раз и содержат такие опорные конструкции, которые дают нам возможность ответить на давно назревшие актуальные вопросы практики, благодаря чему нельзя не признать конструктивной роли синергетики в аддиктологии. Среди этих вопросов можно выделить следующие: 1) сущностное определение влечения, потребностного поведения, его природа, механизмы самоконтроля и рамок физиологической нормы влечения (нормального коридора), за пределами которых начинается патологическая зависимость; 2) определение структурных элементов и объективно измеряемых параметров адаптивного поведения саморегулирующейся системы в норме и в клинических состояниях при аддиктивных заболеваниях. Измеримы ли адаптивный потенциал, адаптационные способности? И каковы их пределы? 3) определение толерантности, ее видов (функциональной и метаболической), её связь и её отличия от адаптивных реакций и адаптивного поведения; -----------*** синергетика – наука о сложности, о сложных самоорганизующихся системах в живой и неживой природе, в мире человека или социума, определяется как трансдисциплинарное движение (направление) в науке, объединяет целый ряд теорий и концепций, фокусирующихся на исследовании сложных систем, их эволюции и взаимодействий, является наследницей кибернетики (Е.Н. Князева, 2013) 13 4) определение особенностей стиля жизни больного наркозависимостью, учитывая параметры входящих в структуру стиля жизни биологической и социальной программ; 5) определение памяти как психофизиологического процесса, расшифровка феномена архивирования информации, архитектоники памяти, её связей с функциональным состоянием и пластичностью мозга; 6) возможности гарантированного соблюдения принципов психоэкологии при лечении зависимостей на основе знаний об экологии разума; 7) определение границ (пределов) биоэтики, если рассматривать работу психиатровнаркологов и психотерапевтов с таким объектом как сознание зависимого пациента, при том, что зависимость (неодолимая тяга, например, к спиртному при неосознании последствий такой тяги) отождествляется с патологическим влечением, с измененным сознанием, но в то же время отсутствует строгое определение самого феномена тяга как потребностного поведения на уровне сознания и на уровне онтогенетической программы жизни. 1.2. Фундаментальная концепция системогенеза в аддиктологии Сегодня многое из наблюдаемого в клинической практике (предрасполагающие к алкоголизации факторы риска, эндо-экологические аспекты химических и нехимических зависимостей, клинический классификации, патоморфоз аддиктивных заболеваний и проблема их поиск управляющих параметров в диагностике и лечении и вытекающие отсюда фармакоэкономические задачи) часто рассматривается бессистемно, интерпретируется субъективно либо тенденциозно. Чрезмерная самоуверенность специалистов и одновременно с этим болезненная профессиональная инкапсулированность и часто – незнание или недальновидное пренебрежение законами общей биологии, социологии и медицины в рассмотрении клинических, социальных и молекулярно-биологических аспектов аддиктологии чреваты заблуждениями и бессилием в преодолении практических проблем аддиктологии. Эти проблемы сегодня уже не могут быть объяснены и описаны только с позиции традиционных клинических взглядов высокотехнологичных томография, и приемов методов диагностики, функциональной эхо-электрокардиография и даже диагностики, энцефалография с применением как таких рентгенография, и многопараметрический лабораторный анализ биосред. Действительно, эти инновационные техники территориально приближают нас к болезненному «очагу» и позволяют заглянуть вглубь происходящих процессов, и, в лучшем случае, при возможности проведения нагрузочных проб и повторных исследований (т.н. динамического контроля) – даже оценить адаптационные резервы организма и прогноз 14 болезненного состояния. И это – вопросы первого плана. Для анатомически локализованных болезней и общих патологических состояний какой-либо сферы организма (при хирургических, внутренних болезнях), кроме ментальных и инфекционных заболеваний, технологический прогресс и современный уровень инструментальной диагностики действительно обеспечивают высокие темпы продвижения познаний и развития соответствующих отдельных отраслей медицины хирургии. А вопросы образа и качества жизни, поведенческих и психических осложнений ряда соматических заболеваний (после хирургических вмешательств, проведения протезирований и т.д.) представляют собой аспекты историй таких заболеваний, стоящие как бы на следующем (втором) плане после проведения неотложных медицинских мероприятий. Особенность аддиктологии состоит в том, что при болезнях зависимости не существует первого и второго плана событий. Здесь особо важное значение приобретает системное видение возникшей сложной медико-социальной и медико-биологической проблемы для своевременной адекватной оценки ситуации и принятия решения относительно судьбы больного, страдающего патологической зависимостью, коррекции его семейного и социального статуса и, в целом, для всей программы ведения такого пациента. Аддиктология как наука изучает, а врач принимает во внимание изначальное сложное переплетение многих причинных факторов и последствий в каждом отдельном клиническом случае. Важны одновременно проблемы и эндо- и экзоэкологии организма больного. Системная оценка конфликтной страдающего аддиктивным заболеванием, молекулярных метаболических основ эндо-экзоэкологической ситуации у кроме понимания психопатологии и чисто отклоняющегося от нормы развития сомато- психологического состояния, включает также аспекты биологии, социологии и культурологии поведения, требует как можно более полного представления об этиопатогенезе возникшего заболевания, оценки ресурсов и качества жизни больного в динамике: в прошлом (на доболезненном и догоспитальном этапе); настоящем (в момент обращения за медицинской специализированной помощью) и будущем (в периоды на стадиях выздоровления, при поддерживающей терапии на этапах реабилитации и ресоциализации). Если не представлять себе единства и обязательной неразрывности всех этих процессов и, соответственно, не обеспечивать преемственности в полипрофессиональном взаимодействии и коллективной борьбе за судьбу каждого пациента – работа отдельного специалиста, даже самого высоко квалифицированного, может остаться незаметной, безрезультатной, если не бесполезной. Когда рост аддиктивных заболеваний и в их разнообразии, и в масштабах стал приобретать эпидемический характер описательный тип историй болезни перестал 15 удовлетворять потребностям массовой профилактики аддиктивных расстройств и заболеваний (в частности, наркопораженности и коморбидной отягощенности аддикций). Появилась необходимость знать закономерности так называемой «психологической инфекционности», объясняющей распространенность этих заболеваний в профессиональных (алкоголизм автоводителей, врачей, работников пищевой торговли, других) и в возрастных группах. В сфере аддиктологии все чаще возникает потребность опираться на законы естествознания, учиться межпрофессиональному взаимодействию и понимать язык других наук и специалистов по поводу аддиктивного заболевания у конкретного пациента. Врачу психиатру-наркологу и психотерапевту сегодня нельзя обойтись без знания и применения на практике общих законов физики и химии природы, законов биосоциоэтологии, а также и без приемов математического моделирования в попытке прогнозирования эпидситуации (в пространственно-временных масштабах) или для расчета адаптационного потенциала отдельно взятого больного. А это обеспечивается только путем интегративного подхода к изучаемому предмету с использованием законов синергетики и при соблюдении принципов биоэтики и экологии. Пока же мы можем констатировать закономерность феномена сложности и случайности в аддиктологии [Ратников В.С., 2004; Т.В.Чернобровкина, 2011] и обсуждать теоретически возможные пути решения вопросов, опираясь на современные достижения естествознания в мировой науке и собственный накопленный практический опыт в наркологии. Имеется много примеров феноменов сложности и случайности в аддиктологии: в генетике коморбидности, в классификации, построении алкоголизма, в распространенной диагностических матриц. Перечислим некоторые из них в рамках темы настоящей статьи. 2. Некоторые примеры феноменов сложности и случайности в аддиктологии 2.1. Проблема наследственности аддиктивных расстройств и заболеваний «Поведение отчасти детерминируется наследственностью т.е. генетическим материалом. Но есть определенный спектр вариантов поведения… Генетический материал вида может измениться и число мутировавших организмов может повыситься в популяции настолько, что обратный процесс будет либо невозможен, либо очень труден, либо – он окажется слишком медленным, чтобы спасти вид от исчезновения» (Карл Раймунд Поппер, 2008) Одним из примеров неоднозначности заключений и обоснованного ограничения прямолинейных выводов в аддиктологии может служить проблема наследственности 16 аддикций, в частности – алкоголизма. К настоящему времени медицинскими пока лишь фрагментарно, генетиками но четко показано, где и каким образом могут меняться структура или функционирование гена под влиянием алкоголя и как это может сказываться на эволюции вида, имея в виду реализацию предрасположенности к алкоголизации с выходом в дезадаптацию, поведенческие девиации, психические, психосоматические заболевания. Специалисты в области медицинской генетики ставят целью разработать критерии и проводить генодиагностику, а возможно – и генотерапию. Но, изучая проблему «наследственного алкоголизма» и судьбу потомков алкоголиков феноменологически – больных в клинике – или на по жизненным анамнезам, мы забываем про фрагментарность полученных учеными генетиками данных и, упуская из виду сложные внутрисистемные и внесистемные эндо-экзоэкологические взаимодействия, упрощаем и огрубляем заключительные выводы. Отсюда, например, идет распространенное в быту (да и нередко встречающееся и в профессиональной среде) убеждение в том, что в семье алкоголиков, как правило, рождаются и вырастают дети-алкоголики, а если дети больных алкоголизмом все же не становятся алкоголиками, то позитивная роль в этом приписывается окружающей среде, и исключительно – обществу. А далее, как следствие, и другой малоперспективный, если не ошибочный, практический вывод – упор на часто безуспешную профилактическую работу на макро-уровне: с семьей пьющих родителей и с неблагоприятным окружающим ребенка социумом. Почему малоуспешно такое направление профилактики? Потому что в работе с семьей пьющих родителей планируемая цель достижима лишь теоретически, а практически – она ограничивается отлучением ребенка от семьи с лишением матери, отца или их обоих родительских прав по причине продолжения пьянства и нежелания лечиться от алкоголизма. Эта, почти типичная ситуация, имеет место в силу параллельного феномена сложности и социального парадокса: пока недобровольное лечение не введено в закон об оказании психиатрической помощи, пациенты и, в том числе, родители детей группы риска пользуются законодательно предоставленным им правом отказа от лечения. Последнее, кстати, во-первых, автоматически означает закрепленное законом перекладывание на самого пациента (больного наркозависимостью родителя) ответственности за собственную болезнь и за риск развития заболевания детей, рожденных и воспитывающихся в асоциальных условиях жизни. Во-вторых, включает порочный круг типичных проблем: за неосознание болезни и нежелание лечиться родителя лишают родительских прав вместо помещения в лечебницу, а лишение родительских прав ….снова перекладывает ответственность за детей – на общество, которое далеко не идеально, т.к. включает в себя и нездоровые элементы, служащие для детей групп риска 17 предметом подражания. В результате в социуме не только растет потребность в детдомах и приютах, но и накапливаются субпопуляции бездомных и безработных «бывших родителейалкоголиков», остающихся без специализированной наркологической помощи, но способных к деторождению, а кроме того, постоянно пополняется категория выходцев из детдомов, вступающих во взрослую жизнь половозрелых носителей генетического риска алкоголизма. Нетрудно предположить и видеть, за счет кого в значительной степени создается демографическая проблема прогрессирующей естественной убыли населения и за счет кого решается та же демографическая проблема (вторая сторона медали), проявляющаяся в отставании темпов рождаемости над смертностью. Сниженная рождаемость в России существенно компенсируется – не будем же закрывать глаза! – за счет притока миграционного населения и за счет ранних внебрачных отношений брошенных когда-то своими родителями или отлученных государством от родителей молодых людей, составляющих группу риска по развитию аддиктивных расстройств и заболеваний и передающих этот риск по наследству следующим поколениям. Что касается возлагаемых надежд на профилактическую работу с неблагоприятными факторами окружающего социума, то и здесь наркологи и психотерапевты также почти беспомощны, перевыполняет т.к. менеджмент по рекламе и реализации спиртного план («успешный» старт был заложен организацией массового спаивания населения на уровне всенародных фестивалей пива (фото 1). В то же время специалистов по социальной работе, как и числа реабилитационных учреждений для поддержания ремиссии и ресоциализации наркозависимых – все еще крайне мало, лечебно-трудовые профилактории недальновидными реформаторами устранены, опыт коммун для наркоманов-реабилитантов, по примеру Калининграда, широко не прижился, контакты с душепопечительскими и религиозными организациями – в зачаточной стадии. Что можно добавить к этому печальному сюжету в связи с надеждами на уже имеющиеся успехи медицинской генетики? Действительно, про антропогенные эффекты алкоголя и про «пьяное зачатие» знают и помнят не только медики. И при работе с детьми из групп риска (в частности, с детьми из семей больных алкоголизмом родителей) прямолинейные рассуждения лечащих врачей наркологов, психотерапевтов, психологов и социальных работников почти бескомпромиссны и выглядят часто так: в этой конкретной семье у ребенка родителей-алкоголиков генетическая мутация с большой вероятностью могла состояться и поэтому нарушения нейрохимии процессов адаптации и жизнедеятельности у этого прогнозируемые ожидания связаны ребенка также высоковероятны, следовательно, однозначно с его ранней и злокачественной алкоголизацией. А в итоге, бывает, напротив, – на профилактическом приеме наблюдается нормально развитый молодой человек, вышедший из отягощенной алкоголизмом семьи. Как 18 это объяснить не с обывательской или часто привычной для наркологов позиции, а с научномедицинской точки зрения? Фото1. Реклама, программирующая и поддерживающая пьянство с раннего возраста не только детей и подростков из групп риска, но и широкие слои молодежи на музыкально-танцевальных тусовках С использованием синергетического подхода мы можем дать сегодня следующее объяснение такой, казалось бы, парадоксальной ситуации. М.В. Волькенштейн (1993) называет синергетику физикой диссипативных систем (ДС)***. Организм человека относится к ДС. Именно синергетика объясняет самые сложные формы поведения ДС – от хаотических до глубоко упорядоченных. А если в синергетическую теорию эволюции добавить еще и концепцию нейтральных мутаций М. Кимуры ([Kimura M., 1986], цит. по: [Волькенштейн М.В., 1993]), согласно которой даже произошедшие из-за алкоголизма родителей мутации не обязательно фатальны, поскольку могут компенсироваться в организме собственными ресурсами – и генетически, и метаболически, – то становятся понятны и объяснимы такие эволюционные ответвления в алкогольных семьях, как вырастающие в них вполне нормальные и даже гениальные дети [Москаленко В.Д., 2004]. Наркологи и медицинские генетики не должны забывать ни о существовании молекулярных основ эволюционирования, ни о теориях, построенных на них. Добавим также, что теория М. Кимуры признана в мире более 50 лет назад и названа одним из крупнейших достижений молекулярных основ эволюции. Таким образом, оснований для «поголовной» генодиагностики и генотерапии, несмотря на достижения медицинских генетиков, пока недостаточно. Но большинством специалистов эти «парадоксы» по-прежнему объясняются только средовым влиянием, хотя это может быть и совсем не так. ------*** Диссипативные системы (ДС) – от англ. dissipation (рассеяние) – такие системы, которые находятся в постоянном обмене с окружающей средой информацией и энергией. 19 Кроме теории псевдонейтральных мутаций М. Кимуры здесь стоит напомнить и про главный принцип развития ДС живого организма – его устойчивое неравновесное состояние со способностью генерирования внутренней энергии – а это уже физика и химия психоэкологии организма человека. Вероятно, каждый случай неунаследованного родительского алкоголизма не обязательно доказывает позитивность вклада среды, а вполне может быть объясним той же внутренней физикой организма! В поисках причин алкоголизма генетический аспект – лишь одна из весомых песчинок в вихре причин и факторов устойчивой неравновесности развивающейся ДС – ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА –, поэтому не стоит фетишизировать открытия медицинской генетики, забывая об общих закономерностях эволюции развития и, особенно, о том, что организм человека – это открытая ДС, развивающаяся по законам синергетики (физики и химии). А там – и взрывные процессы, и нейтральные мутации, которые дают выход в сложное, часто непредсказуемое поведение. Рассматривая социобиологическую природу заболеваний зависимости, уместно напомнить отмеченное в природе экобиологами и этологами то (Конрад Лоренц, с.22), что взаимодействия в системе, состоящей из многих видов животных, растений и грибов, населяющих определенное жизненное пространство и образующих жизненное сообщество (или биоценоз), невероятно многообразны и сложны. Настолько сложны, что приспособленческие механизмы, многие из которых на протяжении геологических и исторических периодов менялись, оттачивались, закреплялись и вновь ломались, всегда находящиеся в состоянии неустойчивого равновесия. Говоря о наследуемости в отношении аддикций нельзя не предполагать, что существует вероятность, что у потомков наркоманов, подобно наследуемости приобретаемых через мутационную изменчивость признаков у птиц и животных, может даже развиться новый наследственный механизм, копирующий формы поведения его наркотизирующихся родителей (это т.н. «генокопия») [Лоренц Конрад, 2008, с. 139]. Решению задач биологии аддикций способствует сравнительная этология, занимающаяся изучением сходств и различий аспектов (форм) поведения у животных, птиц и человека, что доказывается экспериментальными исследованиями [Гороховская Е.А.,2001; Воробьева Т.М., 2004, 2010 и др.]. Биологи-этологи утверждают, что ни у кого не вызывает сомнения, что если нормы поведения являются общечеловеческими (невзирая на принадлежность к определенному этносу), то это значит, что они запрограммированы филогенетически. Тогда попробуем дать обратный логический ход рассуждениям эволюционно-этологическую на эту тему. Поскольку исследователями молекулярных механизмов 20 наркоманий (многие последние работы медицинских и экспериментальных генетиков, в частности И.П. Анохиной с соавторами, 2005-2013) уже получены четкие экспериментальные доказательства закрепления на генетическом уровне предпосылок аддиктивного поведения как одной из форм социального поведения, то существует ли какая-либо гарантия, что со временем эта форма не станет новой культурой общения, как например, стало традицией общение за выкуриванием порции сигарет в так называемой курилке, или дружеские встречи за столиком в кафе (в сопровождении кальяна) – т.е. тоже станет общечеловеческой? Здесь большое значение имеет фактор «игры масс», т.е. удельного соотношения субпопуляций с той и другой нормами поведения. Все сказанное касается культурального аспекта социального поведения. Этологи, признающие врожденные структуры поведения человека (Лоренц К.,2008, с.514), считают, что наследственные инварианты человеческого поведения играют важную роль в патологии культурного развития. Доказательством является «регулярно повторяющаяся гибель высоких культур – как следствие значительного расхождения между скоростями развития филогенетически запрограммированных норм поведения и новых норм, определяемых новой традицией». В таких случаях «культурное развитие человека «обгоняет» его «природу» и в результате, подчеркивает автор (с. 515) – «дух может стать противником души». В этом смысле аддиктивные болезни можно с полным правом рассматривать как социальные «опухоли» или инфекции, угрожающие обществу эпидемией. Кроме того, может осуществиться дивергенция (расщепление) вида и произойти псевдовидообразование (термин введен Э.Эриксоном (цит. по [К. Лоренц, 2008, с. 518-521 ]). Не грозит ли нам уже сейчас эта опасность? Если принять во внимание (с.518), что «общее направление органического становления – от низшего к высшему – определяется направлениями т.н. селекционного давления и многообразием предъявляемых к организму требований», то ... в наше время (в современном цивилизованном обществе это давление уже для многих невыносимо – на пределе сверхпороговых доз – из-за высоких темпов жизни) человечество подвергается именно такой опасности. В результате – резюмирует Конрад Лоренц (с.519) – «прекращается творческое действие межкультурного отбора» и наступает регресс в развитии человечества, т.е. деградация социума и социальных отношений, вызванная таким выпадением звена эволюции. Наибольшей мутационной изменчивостью, как известно, страдают организмы, живущие в быстро изменяющихся биотопах (биоценозах). Современное урбанизированное общество, учитывая нестабильность геополитическую и экономическую, сверхинтенсивные информационные и экологические нагрузки, представляет собой классический пример такой экобиологической модели. Стабильность функционирования систем обеспечивается жесткостью (и их структуры, и принципов), но за счет потери степеней свободы, то есть 21 большой ценой. В общей биологии и физиологии человека механизмы адаптации подчинены законам биоритмологии процессов жизнедеятельности целого организма и его морфофункциональных элементов. При этом установлена обратно пропорциональная связь между свойством константности гомеостазирующих систем и числом степеней свободы, т.е. путей развития системы, а, следовательно, и резервов приспособительных возможностей организма [Степанова С.И., 1986; Алякринский Б.С.1989, Чернобровкина Т.В., 1992; Деряпа с соавт.; 1985; Латенков В.П., Губин Г.Д., 1987]. (Кстати, и здесь мы видим в действии всеобщий, открытый Донатом Саркисовым, принцип антагонистической регуляции). Из этих закономерностей нетрудно подсчитать количественно и оценить качественно убытки человечества в связи с мутагенностью экологических факторов, включая употребляемые все большим числом его представителей всевозможных допингов, включая психоактивные вещества (ПАВ). Оказывается, едва ли не все вредные явления представляют собой расстройства поведения, механизмов, весьма полезных для сохранения вида. Вот поэтому распространенные сейчас расстройства поведения (аддикции) генетически закрепляются и это, несомненно, приведет и уже приводит к «псевдовидообразованию». Только системный анализ всех возможных механизмов действия и последствий злоупотребления психоактивными веществами даст нам правильное представление о том, что действительно такое наркомания как национальное бедствие и демографическая катастрофа. Сравнительный системный этологический анализ, проведенный зооэтологами, и экспериментальные исследования в области биологической психиатрии на поведенческих моделях с животными показывают, что это с высокой вероятностью псевдовидообразование или вырождение на физическом и психическом уровнях развития, – закономерное следствие мутаций. Генетика аддиктивного поведения в ракурсе биологической эволюции Проблему генетического закрепления аддиктивного поведения, а, вернее, – склонности к такому поведению, никак нельзя рассматривать вне проблем эволюции. Когда я читаю лекцию на эту тему, всегда испытываю состояние опасной балансировки на грани: высочайшая наука / лженаука, всегда рискую быть обвиненной в пропаганде лысенковщины. Однажды даже пережила такой упрек от двух слушателей на моих курсах. К сожалению, дать достойный отпор нападкам на воинствующих психиатров сразу не могла, но и от курса своего не отклонилась, а затем это вовсе подвигло меня на поиск дополнительных аргументов и построение логической схемы доказательств своей правоты в вопросе о возможности наследования приобретаемых привычек, пристрастий, модулей поведения. Что же нового 22 можно сказать в защиту генетики поведения? В защиту наследования приобретенных навыков и поведенческих отклонений, в том числе? «Когда организму трудно отбросить предпочтения и произошло наследственное закрепление специализации, она приобретает значение для выживания» и «может дать организму преимущества или стать смертельной ловушкой» (Карл Поппер, 2007). В связи с этим необходимо добавить, что этнические группы как раз приобретают специализацию, могущую обернуться их плюсом или минусом [Кершенгольц Б.М. с соавт., 2002, 2010]. Раскроем эти понятия подробнее. Геном потомков больных алкогольной зависимостью обладает свойством сниженного потенциала адаптации, прежде всего сказывающегося в сужении новых форм (вариантов) поведения до полной утраты свойства эмерджентности***..Мутации в генетических локусах, ответственных за состояние удовлетворенности, – это не поиск новых вариантов поведения вообще (который приводит к новым ветвям эволюции), а поведения, специализированного на удовольствии, (и тогда это приводит к вымиранию). На основании накопленных данных о мутациях, происходящих под влиянием потребляемых наркотиков, возможно предположить, что генетический базис в поколениях, рожденных от алкоголиков, не расширяет, а сужает спектр вариантов поведения. Почему так? Потому что в норме индивидуум изобретает новые варианты поведения путем метода проб и ошибок, вид или род изобретает новые варианты генетического материала, включая новые мутации. Расширения вариантов поведения можно достигнуть путем изобретения новых предпочтений и целей. А у алкогользависимого предпочтение желаний одно и цель – одна и они постоянные, направленные на получение удовольствия путем приема алкоголя. Ни о каком разнообразии способов достижения удовольствия (и снятия напряжения в мозговой доминанте) у алкоголика в состоянии патологического влечения мысли нет и речи не ведется. Речь может идти только о механизме приобретения мутаций и о специализации на получении удовольствия ОДНИМ (химическим) путем – это путь к вырождению организма со специализированной формой поведения. ---***Эмерджентность – теория эмерджентности создана Карлом Поппером. В отличие от классической, дарвиновской, теории эволюции вида как решения проблемы выживания путем борьбы за существование Карл Поппер предполагает эволюцию путем возникновения новых форм поведения как новых форм решения проблем, возникающих у вида, и отклоняющихся от прямолинейного пути. Эмерджентность предполагает существование не линейного, а разветвленного пути развития, посредством расширения спектра вариантов поведения организма как диссипативной системы (ДС), имеющей возможность выбора решения и успешно апробирующей этот выбор, то есть адаптирующейся к изменяющимся условиям внешней среды, с возможностью отклонений от первоначального варианта развития. 23 Теория эмерджентной эволюции Карла Поппера показывает эволюционную роль приобретения новых вариантов поведения. Когда идет специализация целенаправленного поведения и, причем это поведение – не разветвленное, а зацикленное в ритмических рамках, т.е. это – тупик. И все-таки природа ищет выход. Иногда популяция или род выживают, эволюционируют, потому что мутации не всегда живучи. Есть мутации летальные, в смысле – несостоятельные (это по теории мертвых мутаций Кимуры). Благодаря им, род выживает даже при наличии в нем алкоголиков. И среда здесь ни при чем. А в других случаях – среда может, изменив условия, «подсунуть» заменитель вместо привычного избранного аддиктогенного объекта. Конструктивность синергетики в том, что она не просто расширяет понятия нормы и отодвигает и трансформирует интерпретацию патологии, но и допускает укладывание предпатологии в русло нормальной адаптации, предусматривает эмерджентность новых форм (по Карлу Попперу, 2008, с. 96). Эмерджентность – не просто борьба за выживание между индивидами, а «избегание тех видов поведения, которые оказались неуспешными». Здесь очень важно добавить информацию о т.н. «пробном» поведении. Для трезвомыслящего понятно, что злоупотребление алкоголем (если оно было в его жизни) как пробное поведение – было ошибкой и из этого он сделает вывод и примет новое решение, – жить без алкоголя. Для зависимого же от алкоголя – пробных шагов не бывает – бывают периоды пробного отдыха от алкоголя, но не избавления от идеи алкоголизации, от образа, связанного с алкоголем. Наркозависимый не свободен в выборе решений и в выборе пробных вариантов поведения – вот в чем проблема. Когда мы рассматриваем феномен влечения, поведенческий феномен – мы его не отрываем от особенностей человека, и от человека в обществе. То есть пристрастное поведение человека – это не его одного проблема в замкнутом пространстве, а еще и проблема окружающих его людей – семьи, коллег по работе, друзей личных и друзей его семьи, соседей по месту жительства. Поведение (по К. Попперу)– это передовой отряд эволюции, и новые виды поведения (в том числе, получаемые путем обучения) – это двигатели эволюции. Если организм необучаем – это застой, остановка эволюции и гибель. Вообще каждая поведенческая черта «становится проблемой выживания» (К.Поппер, 2008, с.97-98) Что это значит, выживание? Если предпочтение (имеется в виду выбор формы поведения, в том числе добывание пищи, а в случае злоупотребления ПАВ – это выбор разрушительного яда) преобразуется путем «наследственной специализации» или «наследственного закрепления» в неспособность данного вида или популяции выжить при замене одного вида пищи на другой (предпочитаемой по архаической генетической программе), то организм неизбежно погибает. 24 «Мутировавшие организмы, которые специализированы к употреблению любимой пищи, могут в течение какого-то времени обладать преимуществами над неспециализированными» - пишет Карл Поппер (2008, с. 99). Мы это наблюдаем на примере ряда больных хроническим алкоголизмом, годами не обращающихся за специализированной наркологической помощью и не состоящих на наркологическом учете. Но все имеет свое время существования. Генетический материал вида может измениться и число мутировавших может повыситься в популяции настолько, что обратный процесс будет либо невозможен, либо очень труден, либо – слишком медленным, чтобы спасти вид от исчезновения» (К.Поппер, 2008,с.99100). Фактически – этот хорошо известный наследственный механизм – ловушка для вида. Потому что этот мутировавший вид, даже отличающийся очень хорошими свойствами от предыдущих (будучи более успешным, более приспособленным) – все равно «обречен на то, чтобы стать неприспособленным при следующем изменении среды», например, когда исчезнет предпочитаемая пища. Так, по теории эмерджентной эволюции, каждая наследственно закрепленная специализация обречена со временем стать летальной (выделено – Т.В.). И как с этой точки зрения выглядит дарвиновская проблема эволюционного роста – спрашивает Карл Поппер. А мы зададимся вопросом: «Что означает наследуемость мутаций по теории эмерджентной эволюции для настоящей наркоситуации, сложившейся в России?» Нетрудно предположить, что если социумом «выращена» субпопуляция людей, любящих пиво, вина, привыкших к потреблению слабоалкогольных энергетически подпитывающих напитков, то при изменении условий среды (когда, например, при принятии сухого закона, исчезнет или станет дефицитным качественное сухое вино и пиво, уйдут с прилавков энергетики) – популяция окажется неприспособленной и либо начнет вымирать (от абстиненции, от коморбидных осложнений фрустрационного стресса, от отравлений заместителями- суррогатами), либо - искать новые адаптогены-заместители. На самом деле, высоковероятно, что у наркозависимого идет сужение спектра вариантов поведения, потребностных мотиваций. Доминирующей становится одна. Все. Это эволюционный тупик. То есть с позиций эволюционной биологии наркотик и зависимость от него - тупик. Есть ли спасение? В чем оно? В эмерджентности, эмерджентной эволюции. Ее (эмерджентность) помогает сделать врач, психотерапевт, психолог, социум. Новые виды поведения – это расширение или сужение форм поведения (читай – мотиваций). Таким образом, по теории Дарвина, двигателем эволюции является борьба вида за выживание. А по теории эмерджентной эволюции Карла Поппера – двигателем являются способности изменять поведение через: 1) избегающее поведение, когда варианты неуспешного поведения изменяются на варианты более успешного; 2) возникновение новых форм поведения как пробных вариантов решения возникающих проблем; 3) поведенческие открытия; 4) новые 25 цели поведения, предпочтения и новые навыки; 4) сужение или расширение генетической основы поведения. Каждый из этих путей заслуживает отдельного рассмотрения, во-первых, в связи с тем, что представляет новый взгляд (и это серьезная, если не сказать «шокирующая» своим вызовом, заявка в связи с отхождением от дарвиновской теории) на проблему наследования приобретенных признаков и требует перестройки мышления, отклонения мышления от устоявшихся стандартов. И, во-вторых, в связи с тем, что они сулят перспективы отыскания и развития принципиально новых подходов к исправлению (избавлению от) некоторых форм отклоняющегося, иррационального поведения и даже генетически закрепленного вида специфически предпочтительного поведения (каковым как раз и является наркозависимое поведение), не позволяющего индивиду (виду или популяции) выжить. Эти новые немедикаментозные (мутационно безопасные) подходы включают: психотерапию, обучение (переобучения), информационную и рефлексотерапию, позволяющие расширить или сузить вплоть до полного «стирания» варианты генетически обусловленных (наследственно или через мутации приобретенных форм негативного поведения. Звучит почти фантастически, но мы опираемя на революционные открытия ученых, занимающихся эпигенетикой и уже шаг за шагом отслеживающих механизмы закрепления в памяти и реализации вредных привычек с участием опточувствительных генов, контролирующих функции определенных зон мозга (например, инфралимбическую зону), ответственных за привычное пищевое подкрепление и генов, ответственных за выбор и отделение правильного решения от неправильного. В нескольких лабораториях мира ученые успешно моделируют различные закрепленные биоповеденческие навыки на обучаемых животных, и уже продемонстрировали примеры избавления от вредных привычек [Диссерот К., 2011; Нестлер Э., 2012; Грейбиэл Э., Смит К., 2014]. Авторы этих экспериментальных достижений небезосновательно простирают свои гипотетические рассуждения в клиническую медицину на лечебно-реабилитационные подходы к избавлению людей, страдающих от навязчивого поведения, зависимостей, обсессивнокомпульсивного расстройства, синдрома Туретта, фобических или травматических постстрессовых расстройств. Из сказанного еще раз очевидна бесперспективность излечивания наркомании методом заместительной терапии химическим агентом. Это не путь эволюции, это – тупик или, в лучшем случае, только временное облегчение симптома лишения. А перспективность при поиске выхода из ситуации возможна, например, путем перемотивирования зависимого. Обучать зависимых новому поведению, новым формам защитного и/или дифференцировочного (отличающего правильное от неправильного) поведения для выживания и сохранения вида (семьи, рода …), или научиться фармакологически или немедикаментозными путями 26 избавляться от шаблонных форм поведения у них (т.е. от вредных привычек), приобретенных вследствие антропогенных эффектов среды и даже генетически закрепленных⃰ ⃰ ⃰ - единственно верный и путь лечебно-реабилитационной работы с наркозависимыми. Возможно, это явится одним из подходов генотерапии. О плавающих генах, адаптивности и предрасположенности к гибели Профессор Фред Гэйдж, сотрудник лаборатории генетики в Институте биологических исследований им. Солка в Ла-Хойе, штат Калифорния (специализируется на изучении формирования нейронов в мозге) и Элиссон Муотри (Alissonr. Muotri) – доцент факультета педиатрии и клеточной и молекулярной медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего. Работал в лаборатории Гэйджа) в своей статье «Биохимия неповторимости» [«В мире науки». – 2012. №5.– С. 4-11] обсуждают механизмы изменения поведения генов и причины различий поведенческих моделей у особей в однояйцовых близнецовых парах. Речь ведется о процессах, вызывающих мутации в генах или изменяющих работу генов не только на стадии формирования половых клеток и оплодотворения, но и на этапах эмбриогенеза и дальнейшей жизни. Подобный феномен – альтернативный сплайсинг, когда работа одного гена может служить матрицей и дать синтез двух и более различных белков. Кроме того, играют роль эпигенетические изменения – модификации ДНК, влияющие на активность генов ДНК без изменения их структуры и закодированной в генах информации, а только за счет изменения скорости или количества синтеза специфических белков. В мозге, как оказалось, особенно часто (чаще, чем в других тканях) встречаются структуры, названные прыгающими генами (ПГ), которые «могут вставлять свои копии в другие части генома и т.о. менять свойства и работу затронутых этим процессом нервных клеток. И это «определяет различные когнитивные способности, личностные качества и восприимчивость к неврологическим заболеваниям». «ПГ увеличивают вариабельность клеток мозга, могут повышать гибкость организма и способность его быстро адаптироваться к меняющимся условиям среды». Другими словами, предназначение ПГ – повышать адаптивность (возможно, это один из подходов к регуляции адаптивного потенциала) и выживаемость благодаря адаптационным преимуществам перед другими видами. Принимая во внимание вышесказанное, хотя направление медицинской генетики – генодиагностика действительно демонстрирует критерии в виде генов-кандидатов и уже дает реальные результаты (на контингентах в г. Липецке и подмосковном г. Подольске уже проверена дееспособность генетических тестов [Кибитов О.А. с соавт., 2012]), но вряд ли она -------- ⃰ ⃰ ⃰ Поскольку генетический аппарат рассматривается в теоретической биологии как механизм оперативной памяти [Мосолов С.Н., 1993], возможно мутации при хроническом алкоголизме обусловливают измененное оперантное (поисковое) поведение у потомков алкоголиков. 27 пока пригодна и спасительна на широком масштабном популяционном уровне. О генотерапии алкоголизма, которая представляет собой серьезную биоэтическую проблему, сегодня говорить еще рано, скорее – она лишь эксклюзивно уместна в судебно-экспертной аддиктологии после преодоления юридических и бюрократических препон. В то же время можно обсуждать перспективы немедикаментозной терапии и профилактики аддикций, а именно такие приемы, как метаболитная, рефлексотерапия, биофизическая коррекционная электротерапия электронеустойчивой ДС организм человека. Последняя – вполне реальна уже сегодня, поскольку давно известно о нарушениях электронейтральности сред живого организма (на примере крови при некоторых заболеваниях [Е.З.Гак, 1993] и на примере среды синапса при зависимостях и о подходах к их устранению. 2.2. Проблема классификации в аддиктологии Второй пример, демонстрирующий одновременно сложность науки о зависимостях и важность признания практическими врачами роли теоретических исследований в аддиктологии и необходимость считаться с выводами фундаментальных наук, – это проблема классификации. Исторической изменчивости, пишет В.С. Степин (2003), подвергаются все компоненты научного знания – от эмпирических фактов до методов. А последние отражают ценностные установки и цели науки, тип научной рациональности. Таким образом, учитывая, что формулируемые в теории знания – это всегда определенной продолжительности исторический процесс развития системы знаний, теоретических знаний, поэтому, имея «гетерогенный массив» надо всегда допускать возможность НОВОГО ВИДЕНИЯ, «преодолевающего ограниченность стандартной концепции» [В.С. Степин, 2003]. То есть объективно существует вероятность пересмотра (со временем) и мировых стандартов, в том числе нозологических классификационных определений. Классификация – это специально разработанные правила, кодовые обозначения явлений для их упорядочивания, систематизации. И в то же время история медицины показывает, что это не статически закрепленная в правилах и кодах информация, а временная своеобразная карта, обозначающая маршрут для клинициста и, в целом, предназначенная для преемственного ведения пациента и его истории болезни – вот в чем главное предназначение классификации. В этой маршрутной карте, однако, врач иногда находит и собственные, ранее не известные, проходы, шлюзы и тоннели, но он не может изменить стандартизованные формулировки, и в лучшем случае – использует прием формулирования двойного диагноза. Последнее время мы часто сталкиваемся с проблемой классификационного несоответствия и вынужденного применения «двойного диагноза» при 28 идентификации какого-либо клинически стертого или атипичного феномена, коморбидно отягощенного заболевания. Как бы ни определяли классификацию разные специалисты [Самородская И.В., 2003; Рашидов Р.Н., 2003; Ковалев А.И., Корень Е.В., 2010], главное – не забывать, для кого она строится и используется. Для доктора, принимающего больного? Для медицинского статиста? Для застрахованного пациента, рассчитывающего на услуги обязательного медицинского страхования? Или для обывателя, знакомого с медициной по рубрике «здоровье» в СМИ? То есть при кодировании болезней важно учитывать, для кого это специально предназначено? В медицинской сфере классификация болезней не статична и имеет определенное время жизни, несколько направлений и форм и ее современное состояние определяет дальнейшее развитие рассматриваемой проблемы. Очевидно, что от того, на чем именно сегодня при диагностической классификации зафиксировано внимание специалистов, изучающих какую-либо проблему (только ли на уровне толерантности к алкоголю, на скорости развития симптомов похмелья, на времени появления первого психотического эпизода или – на размерах и окраске папулы при аллергической реакции, например), зависит, что именно и как будет далее прицельно уточняться в каждом случае из практики, детально описываться и дополняться новыми подробностями, а, следовательно, это и определит практический и теоретический вклад в развитие науки о болезни. Так, в марте 2014 г. на международном форуме в Москве после предварительного интернет-опроса (анкетирования) специалистов обсуждалась проблема усовершенствования классификации в психиатрии и наркологии (см. Приложение). Существуют и семантические проблемы классификации. Например, даже если в классификации указана стадия злоупотребления алкоголем с уточнением такой детали, как наличие вредных последствий, то остается непонятным, с какого периода и от чего исходного (в сравнении с каким уровнем) исчисляется эта вредность для конкретного больного. Более того, сразу же требуется знать, насколько достоверны изменения сравниваемых уровней. Как оценить категорию тяжести для пациента (и именно тяжести индивидуально переносимого состояния, а не тяжесть вообще, которая оценивается «на глазок», поскольку учитывается докторами по давности злоупотребления алкоголем со слов самого пациента, и не число замеченных последствий определяет стадию, точнее – этап болезни), не говоря о естественном сомнении насчет того, бывает ли вообще зло-употребление без вредных последствий. Таким образом, очевидно, что проблема классификации болезней тесно связана с проблемой доказательности в медицине. 29 О необходимости и достаточности в представлениях о болезнях Надо напоминать себе всякий раз: «Да точно ли это необходимо?» И не только действия надо урезать, когда они не необходимы, но и представления – тогда не последуют за ними и действия сопутствующие» (Марк Аврелий, Размышления.Книга 7,с.19) «… требуются очень глубокие знания, чтобы заметить простейшие, но подлинные отношения вещей между собой» (Г.К. Лихтенберг Афоризмы. / Философия. Наука. – М.: Наука, 1964.- с.66) Несмотря на то, что любая классификация весьма условна, она актуальна и не только имеет стратегическое диагностическое и терапевтическое значение на период времени (время жизни), но еще и несет конструктивную на перспективу функцию. Поясним. Например, в МКБ-9 и МКБ-10 коморбидность в классификации аддикций не учитывалась, стадийная классификация была необходимой и достаточной. Но если бы в очередной классификации отображалось явление коморбидности основного заболевания (например, осложненный туберкулезом, кардиомиопатией), или алкоголизм с болезнью печени, алкоголизм, алкоголизм с т.е. разнообразные формы и причины патоморфоза, то стадийная классификация алкоголизма, суммарно отражающая степень давности и тяжесть болезни и удовлетворяющая специалистов долгое время до сегодняшнего дня, несомненно, утратила бы свое значение (потому что очевидно, что алкоголизм 1-й стадии, отягощенный гепатитом С или туберкулезом, или хронической бронхоэктатической болезнью из-за сопутствующего курения, может быть тяжелее алкоголизма 2-й стадии без сопутствующих заболеваний печени, бронхов и легких). Более того, через n-ное количество времени в результате прицельных практических наблюдений именно эта диагностическая характеристика (коморбидность, отягощающая конкретное заболевание) обретет новые, дополнительные черты и детали, что неизбежно приведет к усовершенствованию прежней классификации или потребует создания новой кодовой рубрификации для основного заболевания (алкоголизм) с указанием присущей ему коморбидной отягощенности. Но, однако, нет оснований опасаться, что этот процесс (классификационного дробления и вееризации, уточнения и дополнения) неуправляем и бесконечен. Он потому и конечен в определенные интервалы времени, что сам подчиняется общим законам эволюции познания. В настоящее время мы являемся свидетелями окончания эпохи царствования МКБ10 и зарождения новой классификации МКБ-11, обоснования которой (см. краткий конспект в Приложении) были представлены специалистами на конференции в марте 2014 в Москве. 30 О принципе доказательности в наркологии и аддиктологии Третий пример феномена сложности, отражающего одновременно зыбкую грань и огромную пропасть между безличностным среднестатистическим понятием нормы (какойлибо функции или концентрации) и индивидуальной нормой реакции, относится к проблеме, прямо связанной с фундаментальностью медицинской науки, а именно – проблеме доказательности в аддиктологии. «Никогда нельзя быть уверенным в том, что конкретный человек будет соответствовать среднестатистическим данным. Многие клинические случаи уникальны», в то время как « … точные цифры, приводимые в медицинской статистике, по большому счету, не имеют отношения к живым людям» (Б.Лоун, год; цит. по: [Кухтевич А. В., 2003]; курсив Т.В.). Отмеченное выше американским кардиологом Б.Лоуном несоответствие индивидуального среднестатистическому особенно остро проявляется, по нашему мнению, в области аддиктивных расстройств и заболеваний, механизмы этиопатогенеза которых имеют сложную био-социо-духовную природу. Вопрос специфичности диагностических критериев – один из самых частых и болезненных в общей и частной медицине, встающих на консилиумах и в теоретических дискуссиях. В области наркологических заболеваний он, конечно, связывается с доказательностью, с частотой проявления признаков, выдвигаемых на роль специфических. Сегодня, как справедливо подмечено, в практической медицине довлеет парадигма доказательности, но в доказательной медицине, при всех ее позитивных сторонах, принципиальных и обоснованных требованиях, существуют и противоречия, анализ которых проведен специалистами на страницах научно-практического журнала «Медицинская кафедра» [А.В. Кухтевич, 2003; В.В. Власов, 2003: Н.Р. Рашидов, 2003; И.В. Самородская, 2003]. Для доказательности феномена (признака), как известно, вероятность случайностей важно снизить в сравнительных исследованиях. И поэтому в методах статистики предусматриваются приемы «отсечения» случайных, выбивающихся из колеи проявлений изучаемых явлений и процессов [Гублер Е.В., 1978 и др.]. В то же время именно эти, выбивающиеся из общепринятых интерпретативных схем феномены подчас являются носителями и выразителями оригинальных и судьбоносных умозаключений и выводов. «Бездумное педалирование унифицированных и стандартизованных доказательной медициной подходов может привести к ограничению свободной борьбы идей, без которой невозможен прогресс науки» – подчеркивает эксперт [Кухтевич А.В., 2003]. Солидаризируется с этим заключением и Н.Р.Рашидов (2003), полагая, что «…серьезной опасностью является … возможность «нивелировать феномены», допускаемая доказательной медициной. Более того, заметим, что процессуальные феномены не 31 подвергаются количественному формулировании измерению, диагностического а в заключения аддиктологии всегда при присутствует обосновании и множество не поддающихся количественному измерению параметров (характеристик жизненного анамнеза), логических схем и умопостроений врача или психотерапевта, изучающих историю жизни и болезни, не обязательно кем-то до них математически доказанных и унифицированных, но по их профессиональному опыту составляющих качественно идентифицируемую суть и особенности болезненного процесса у конкретного пациента, что обусловливает и особенности ведения эффективного лечебного процесса. Так что и сама диагностика при процессуальных заболеваниях – процессуальна. Так, А.В. Васильева (ведущий научный сотрудник Отделения Неврологии и психотерапии НИПИ им. В,М.Бехтерева) в статье «Значение клинического интервьюирования для определения причин затяжного течения невротических расстройств (в связи с планированием психотерапии)» пишет: «Система доказательной медицины, отсекая «все лишнее» во имя чистоты эксперимента зачастую приводит к тому, что ситуация эксперимента становится «золотым стандартом» не только научной, но и практической деятельности, и это обедняет клиническое мышление, направленное, по сути, на синтетическую переработку всей доступной информации. Индивидуально осмысливаемое врачом, как и индивидуально переживаемое и описываемое пациентом не может быть статистически учетной категорией, следовательно доказательность не распространяется на такие, например, феномены, переживание, как внутреннее конфликт или степень фрустрации. А такие критерии, которые описывали бы тяжесть переживаемого синдрома (рабдомиолиза, миопатии, болевого и др.) вообще отсутствуют. Их наличие и степень констатируются и описываются врачом через его собственную оценку, учитывающую лишь личный опыт и дополнительные знания (например, биохимической молекулярной диагностики). Так, известно, что «ломка» присутствует как симптом или синдром у всех химически зависимых в состоянии абстиненции, однако в описании болезни у конкретного человека этот феномен можно обозначить только как присутствующий (со знаком «+») или отсутствующий (соответственно со знаком «−» ) признак, в лучшем случае, дополняемый описанием вегетативной симптоматики. И добавим, степень (тяжесть) этого синдрома не может оцениваться в цифрах, потому что включает и энергетический, и метаболический, и болевой, и психопатологический аффективный компоненты. Измеримы же и поддаются статистическим манипуляциям (расчётам) только уровни креатинина и активности фермента креатинфосфокиназы в крови (сыворотке, плазме крови), изменение которых тоже интерпретируется не в изолированном виде, а во взаимосвязи с показателями других биохимических тестов. 32 Не так давно в наркологии принимались к защите на присуждение ученой степени диссертационные исследования чисто описательного характера, а открытиями во многих отраслях науки часто и сейчас признаются не обязательно строго статистически достоверные факты, а внезапно вскрытые случайности. В своем аналитическом обзоре «Поиски достоверности» Н.Ф. Овчинников (2001) предлагает рассматривать принципы как основание отбора критериев достоверности. «Принципы определяют облик теории», специфику логического движения мысли и достоверность теории». Почему и когда это возможно? Потому, что если принципы неизменны по отношению к изменяющимся понятиям, то их постоянство и определяет достоверность изменения понятий. Автор выделяет три группы принципов с такими свойствами, это: принципы порождающие … (сохранение, симметрия, дополнительность), принципы связности (математизация, единство, соответствие) и целеполагающие (объяснение, простота, наблюдаемость). Применение принципов доказательной медицины в аддиктологии – вопрос не риторический, но весьма злободневный. Создана даже ассоциация доказательной медицины, которую возглавляют врачи психиатры-наркологи. Это звучит научно и для кого-то притягательно. Но давайте обсудим следующее положение. Доказательность подразумевает экспериментальные исследования с применением физических приборов и вытекает из них в форме статистически достоверных выводов, основанных на повторяемости, т.е. воспроизводимости результатов. Однако пути познания реальности очень многообразны и не надо забывать о том, что существует экспериментальная медицина и описательная (наблюдательная) медицина. Кроме того, различаются наука, развивающаяся исторически, и наука, претендующая на абсолютные истины, состоявшаяся. Есть реальность физическая, описываемая человеком, и объективная – независимая от сознания человека. В аддиктологии нельзя не видеть удивительного сочетания, не просто слагаемого сочетания, но сложного переплетения того и другого: и этих наук, и этих реальностей. Тому есть немало примеров. Одним из примеров является феномен толерантности, который ярко демонстрирует одновременно наличие и противоборствующее столкновение реальностей, с одной стороны, физической и объективной и доказательности, выступающей в роли «камня преткновения», с другой. Поясним это. Феномен измененной толерантности как признак болезни имеет количественное выражение, и в то же время – представляет собой процессуальное явление, имеющее несколько измерений, вернее – измерение в нескольких полях: энергетическом, метаболическом, функциональном … Различаются толерантность метаболическая (обусловленная мощностью метаболизирующих алкоголь или другие наркотические яды систем) и функциональная (обусловленная чувствительностью органов33 мишеней для этих ядов). Однако, в наркологической практике толерантность привязывается к стадиям процесса алкогольной болезни и описывается как типовая реакция организма однозначно – как высокая, средняя или низкая, а ее действительный количественный уровень и доверительные интервалы оцениваются не объективными методами, а фиксируются в историях болезни в объемных единицах и в градусах, т.е стаканах, литрах, пол-литрах крепких и некрепких спиртосодержащих напитков (причем со слов самого, нередко находящегося в похмельном состоянии, пациента). Какая она на самом деле – весьма далекая от достоверной величина и загадка в каждом отдельно взятом случае, но тем не менее – эта неизмеряемая характеристика используется для оценки другой неизмеряемой описательной характеристики алкоголизма – прогредиентности или злокачественности болезни в целом.. Какая же на самом деле толерантность у больного по сравнению с ее уровнем в начале алкоголизации (например, 5 лет назад), или с толерантностью у другого человека, или относительно нормы – остается тайной (как и сама норма). Можно привести и пример оценки прогредиентности (быстрая, медленная) при аддиктивных заболеваниях. Но относительно чего эта характеристика рассматривается и фигурирует в историях болезни – тоже весьма абстрактно и не доказательно. А уж классифицируемое рубрикой F 10 (1 или 2) «злоупотребление алкоголем с вредными последствиями» вообще звучит, мягко говоря, загадочно-романтично, как будто бывает злоупотребление без вредных последствий. Тогда почему оно называется употреблением во зло? И где именно, за какой границей условного доброкачественного эффекта начинается зло? Мы уже подчеркивали, что синергетика позволяет расширить границы нормы и патологии, а, следовательно, и раздвигает пределы диагностической интерпретации феноменов случайности, которые на самом деле случайны только с точки зрения привычной идеологии классической теории линейного развития. Так, наблюдение об избирательном характере поражения органов и систем при алкоголизме и неалкогольных наркоманиях, наряду с исключением случаев сочетанной органопатологии известно давно (например, о поражении печени или поджелудочной железы при одновременной морфо-функциональной сохранности сердечно-сосудистой системы у одних больных и о поражении сердца при относительной сохранности печени – у других). Но строгих доказательств какой-либо закономерности этого явления не получено (вероятно, в силу многих причинных факторов индивидуального характера). Но это не значит, что такого явления нет и наблюдение врачей на протяжении десятков лет недоказательно и ошибочно. Нелинейное мышление в отношении аффективной или психосоматической симптоматики, прогнозирования качества ремиссий и прогредиентности аддиктивных заболеваний не может сформироваться ни путем таких критериев доказательности как группирование больных по гендерному и возрастному 34 признакам, ни, тем более, - на почве незыблемых организационно-методических догматов и классификационных рубрик и идеологически конформной статистической годовой отчетности. Но, как отмечал выдающийся советский экобиолог Н.Н. Воронцов, «Никто не волен уйти от образа мыслей своего времени» [Воронцов Н.Н., 1999]. Именно поэтому в приемах клинической и лабораторной диагностики как в общей медицине, так и в аддиктологии в течение многих лет «оттачивалась аргументация». Феномены случайности при этом с годами подтверждали свою диагностическую состоятельность не путем приемов и принципов доказательной медицины, а лишь путем накопления и переработки дополнительной казуистической информации. В своей философско-аналитической работе А.А. Жданов (2006) напоминает нам о критериях достоверности в исследовании явлений и методах, используемых учеными при создании гипотез и теорий, предваряя свой анализ справедливым замечанием: « … убеждение в степени достоверности тех или иных результатов, достигнутых в ЕНЗ (единой номенклатуре заболеваний, прим. Т.В.), и разделяемых подавляющим большинством мирового сообщества ученых в известной мере связана с опытом, субъективным мнением и интуицией наиболее авторитетных представителей ученого мира». Среди критериев достоверности выделяются как чисто инструментальные, так и наблюдательные. Если в первых результат фиксируется на физическом реальном уровне и измеряется количественно, то во вторых исследователь использует такие источники добычи информации как наблюдательность и опирается на свой опыт и интуицию. Но в том и другом варианте ученый всегда соотносит, сопоставляет, сравнивает измеренное прибором (в первом варианте) или наблюдаемое и вычисленное в уме (умозрительное) с какими-то стандартами, величинами, единицами измерения или уже описанными явлениями, то есть с уже известными и/или доказанными событиями. Это так называемый принцип отыскания симметрий (в смысле отыскания сравниваемых, чем-то похожих объектов). Но наблюдать можно по-разному: и под разным углом, в буквальном смысле, и с разным прицелом – в одних случаях – для сиюминутной оценки и предприятия действий, в других – с прогностической целью. Кроме того, и наблюдаемый объект, как большинство в физике окружающего, находится в состоянии неустойчивого равновесия или неравновесной неустойчивости (по Э.Бауэру [Блюменфельд Л.А., 1993]), поэтому исследования и описания имеют еще временное и пространственное измерение симметрии и чисто количественных моделей встречается все меньше и меньше. Отсюда приходим к выводу, который довольно категорично сформулирован Рене Томом (2002): «Не исключено, что наука уже подошла к пределам возможностей конечного описания. Неописуемое, неформализуемое стучится в нашу дверь, и нам следует принять вызов. Необходимо найти наилучшие подходы к случайному, наилучшие описания 35 обобщенных катастроф, нарушающих симметрию, наилучшие способы формализовать неформализуемое. Человеческий мозг с его долгим биологическим прошлым, с его умением делать приближения и тонким эстетическим чувством остается и долго еще будет оставаться незаменимым для решения этой задачи» [Том Рене, 2002, Глава 13, С. 238]. Том Рене в своей монографии «Структурная устойчивость и морфогенез» [Рене Т., 2001] проблему экспериментальной проверки и доказательности относит к «великим проблемам биологии» и анализирует ее с позиций пригодности для реальных предсказаний (прогнозов). Так, если в отношении количественных моделей описания процессов и феноменов не возникает трудностей в вопросе о значении экспериментальной проверки для последующих практических рекомендаций, то в отношении любой качественной модели биологических процессов автор дает однозначный категорический отрицательный ответ, в чем видит основной недостаток любой качественной модели по сравнению с классическими количественными. И действительно, количественные расчеты эффективны только для моделей систем, зависящих от небольшого числа параметров. Что может дать опыт, спрашивает Том Рене, приводя пример процессуального феномена, протекающего многостадийно, т.е. течение которого «включает несколько креодов (структурно устойчивых разделенных зонами неопределенности», элементов, в терминологии автора)…., кроме подтверждения неустойчивости такой системы? Но учитывая, что в целом такая система структурно неустойчива, в этих и подобных случаях можно надеяться построить модель, используя статистику только отдельных морфологических (измеряемых) явлений. При этом никакое индивидуальное предсказание невозможно. Какие опровергающие это заключение аргументы можно привести, если аддиктивные болезни, имеющие в каждом отдельном случае множество причин и факторов клинического патоморфоза, представляют собой именно такие модели неустойчивых систем, протекающих с повторяющимися фазами, разделенными зонами неопределенности в точках бифуркаций? (см. в разделе 3. рис. 7,8 и 9). Более того, болезни зависимости – с точки зрения теории катастроф и топологической парадигмы морфогенеза Тома Рене – катастрофические заболевания и к ним применимы расчеты и выводы, это методы прогнозирования и предупреждения как для катастроф [Рене Том, 2001, стр. 239-241]. Выход из создавшейся ситуации – это использование принципов и методических подходов синергетики, которая рассматривает нетривиальные пути развития событий, их разветвления, переходы в разные поля, объясняет возвраты, циклы и спиралеобразное развитие с выходом в конус и в …. точку, что и означает катастрофу. Но синергетика не грустит по поводу замены в естественнонаучном познании количественных моделей качественными функционально-топологическими, потому что допускает наличие множества бифуркаций в 36 эволюции открытых систем, будь-то отдельный человек или биоценотическое сообщество, и эти «бифуркации функционального пространства» … позволяют избежать многих трудностей в интерпретации морфогенеза или патогенеза изучаемого предмета (предмета исследования). Синергетика в медицине открывает много перспектив, потому что она позволяет судить о динамических (предболезненных или болезненных) процессах не просто с помощью геометрических построений и математических формул, а путем нового инструмента и нового типа мышления. заболеваний, (По учебникам прошлого нам ближе всего и понятнее всего виды описываемые в форме строго линейных постадийных, т.е. поочередно развивающихся процессов, или в форме патологических замкнутых кругов (т.н. циклическая форма болезни с ритмически повторяющимися состояниями и рецидивами), но не взрывных лавинообразных или медленно-прогредиентных процессов. Линейное мышление, ориентированное на поиск симметричных моделей для сравнения и описания нового феномена по образу и подобию ранее уже хорошо изученного, и с расчетом вероятности их схожести, сегодня в аддиктологии проигрывает, а синергетическое мышление – выигрывает, когда изучаемые процессы (например, формирующаяся наркотическая зависимость) и объекты (организм человека) рассматриваются в их постоянно неустойчивом состоянии в многомерных полях – функциональных пространствах, где они взаимодействуют и адаптируются с другими факторами – процессами и объектами. Например, процессы и объекты рассматриваются в социальном поле коммуникаций или в физическом (электрическом или магнитном) поле взаимодействий или в географическом поле – и не вызывает удивления, что они имеют не подобный симметричному процессу или объекту, а свой, особенный и неповторимый (несимметричный шаблону, модели сравнения) топографический морфогенез, свой путь (траекторию) развития. И в этой особенности морфогенеза (патогенеза) – не прихоть и даже не случайность, а интересная возможность вариабельности, реализующаяся с разной степенью вероятности: за счет нелинейности (вместо последовательной стадийности) в процессе совмещения или пересечения этих разных функциональных полей у рассматриваемого объекта может исчезать какой-либо аттрактор (аттракторы) или один аттрактор заменяться на другой и это абсолютно типично для динамических открытых систем. А воспроизведения ситуации (повторения, копирования варианта болезни) у рассматриваемого пациента даже в одинаковых условиях с другим пациентом (при подобных пересечениях полей и причинных факторов) может и не случиться. Прогнозирование эволюции динамических систем сложно и не требует степени точности, сравнимой со статистической достоверностью, которая является главным атрибутом принципа доказательности при изучении феноменов, характеристике их качественных отличий и частоты встречаемости. 37 2.3. Социо-этологические аспекты аддиктологии Четвертым показательным примером необходимости системного изучения аддиктологии является аспект социо-этологический. Рассмотрим проблему этологии и доказательность. В связи с проблемой доказательности в медицине для таких заболеваний как аддиктивные, являющихся массовым социальным недугом и, по всеобщему признанию, – заболеваниями, нередко носящими семейный характер, отдельной темой (из пограничной с аддиктологией области социальной психологии) можно выделить развивающиеся параллельно аддикциям групповые отношения. Межгрупповые отношения складываются и в отдельной семье как микросоциальной ячейке, и в производственных коллективах, и в обществе, где образуются и накапливаются социальные группы из т.н. «химических» и «нехимических» аддиктов (т.е. страдающих химическими и/или нехимическими аддикциями). Развитие же массового социального недуга может идти в духе нескольких вариантов: конформизма, индивидуализации или социального давления. И эти варианты определяют прогноз заболевания, эффективность реабилитации, но в силу того, что эти процессы также относятся к категории не измеряемых – ни прогноз болезни, ни реабилитация не являются доказательными явлениями. Складывается впечатление, что сейчас, по мере накопления в обществе разнополой и разновозрастной субпопуляции наркотизирующихся лиц, опасными инфекционными коморбидными заболеваниями, нередко страдающих также часто характеризующихся асоциальным поведением, круг сопутствующих медико-социальных проблем разрастается в пугающей прогрессии: число вариантов течения одной болезни – гораздо превосходит те, что уже известны и описаны в специальной литературе и классифицированы. Во-первых, становится все труднее решать задачу индивидуализации лечения. А индивидуализировать ведение больного (включающего, заметим, и лечение), как подчеркивает В.В. Власов (2003), возможно только на основании доказательных данных, получить которые можно только путем клинических испытаний в однородных группах больных. Получаем первый замкнутый проблемный круг, из которого с результатами относительно успешного лечения вырываются единицы (научно обоснованный и практически оправданный индивидуальный подход к наркозависимым обеспечивает лишь штучный позитивный результат!). Это и есть пример этологической проблемы, связанной с доказательностью. Остальная же масса наркопораженных не успевает быть охваченной лечебно-профилактической работой с требуемым КПД из-за нехватки стационарных койкомест, из-за дефицита средств диагностики и лечебных препаратов и инструментария, из-за отстающей от темпов роста подростковой и молодежной заболеваемости алкоголизмом и 38 наркоманией реорганизации системы подготовки специальных кадров – врачей психиатровнаркологов, медицинских психологов, социальных работников, реабилитологов. Во-вторых, возникает дополнительная к наркопораженности населения этологическая проблема в социуме – проблема сосуществования и созависимости: когда окружающее сообщество вынуждено изменять собственные нормы поведения, сдерживать эмоции неудовольствия и приспосабливаться к сосуществованию, придумывать инновации коммуникативной деятельности, чтобы удержаться в социуме в позиции понимающего и сочувствующего лидера по отношению к наркоманам или проституткам. Вот отсюда мы видим уже признаваемую небезошибочной новую политику снижения вреда, учитывая формирование новых взглядов на профессию «сексуальные услуги», на трудно прививаемую в общественном сознании культуру секс-услуг, почти по аналогии с культурой питания – другой витальной потребностью. В этой ситуации, рассуждая по логике, – все понятно: когда невозможно преодолеть явление, идет процесс коэволюционирования с ним, а если рассуждать по морали и по законам социопсихологии? Напрашивается ответ: в сообществах наркотизирующихся и не употребляющих наркотики, с определенного момента вступают в силу законы межгрупповых взаимодействий и роли этих социальных групп могут перераспределиться в зависимости от их количественного соотношения в общей массе. С определенной вероятностью конструктивные межгрупповые взаимоотношения могут преобразиться в деструктивные [Шихирев П.Н., 1999]. Когда первых (наркозависимых) станет более критического уровня, выше некоего порога для социально приемлемых коммуникативных связей и отношений, то немощные и пассивные по физическим показателям здоровья, они могут стать «активными» по морально-правовым критериям сосуществования: поскольку они являются и признаны более слабыми, нередко – инвалидами и нуждающимися в медицинской и социальной помощи, постольку они действительно заслуживают снисхождения, и они требуют и добиваются уступок. И, соответственно мнению социальных психологов [Шихирев П.Н., 1988, 1999], даже могут начать оказывать давление. Вопросы границ и способов сосуществования и взаимного безконфликтного приспособления субпопуляций составляют предмет самого серьезного и очень сложного анализа проблем социоэтологии в сообществе (в сосуществовании) независимых. Проблем характера. наркозависимых и не только чисто медико-психологического, но и экономического Такая постановка вопроса позволяет говорить не просто о медико-социальных последствиях, но и о социальных функциях⋆⋆⋆ аддиктивных заболеваний [Короленко Ц.П., Шпикс Т.А.. 2005; Чернобровкина Т.В. 2007а, 2009, 2010]. Здесь весьма уместно и важно напомнить, что законы групповых отношений до сих пор серьезно в медицине не рассматривались, но в аддиктологии они актуальны, связаны с социо-психологическими 39 исследованиями и применимы, к профилактическим программам, с особенной тонкостью – в работе с детьми и подростками. Подобные вопросы теории социоэтологии и практической роли экономических, культурных, технических ценностей в развитии этоса, как и вопросы связи этоса общества с общественными нормами, убеждениями, со здоровьем популяции ставят многие ученые (социологи, философы, психологи), которых волнует судьба цивилизации, социума, принципы организации и развития внутреннего мира человека и общества [С.М. Белозеров, 2002; А.И. Пригожин, 2007; Е.А. Абрамян, 2007; Л.О. Пережогин, 2007, 2012 и др.]. Эти законы давно наблюдаются и изучаются в сфере профилактической групповой психотерапии, проводимой с взрослыми пациентами. Так, Аркадий Пригожин (2007, стр. 163) обобщает: «Этос – грунт. Глубже – только гены … Этос общества, как и здоровье человека, очень наследуем, инерционен и слабоуправляем». В то же время низкокачественный или, напротив, сильный и обогащенный этос – определяются условиями, качеством жизни, цивилизационным полем, в котором мы живем. Рациональная интерпретация некоторых новых норм этоса придает им противоположную ценность (так произошло с феноменом спекуляции, которая заставила общество «наступить себе на горло» и перешагнуть через принципы, «растворила» прежние стереотипы осуждения, презрения и наказания в обществе и, слившись с понятием кредитование, превратилась в социально приемлемое массовое явление банковского предпринимательства, спонсирования растущих человеческих потребностей). Таким образом, очевидно, если мы привыкаем к неоднородности этоса нашей страны (на который действуют факторы внешние и внутренние), мы создаем источник конструктивного или деструктивного напряжения внутри общества или их сочетания одновременно. Не секрет, что сложившаяся в последние годы нестабильная (спад-подъем) и даже возрастающая в некоторых регионах тенденция наркоситуации в различных половозрастных слоях в нашей стране создает опасную напряженность в обществе и ощущение безысходности, потери веры в успешное преодоление этой проблемы, для устранения которой необходимо срочное налаживание преемственной поэтапной мультипрофессиональной работы медиков со специалистами в области ювенологии, юриспруденции, федерального комитета по борьбе с наркобизнесом, с общественными антинаркотическими организациями. Долгосрочные программы нацелены на включение и решение этих вопросов. -------- ⋆⋆⋆ понятие функция необходимо отличается от понятия последствия. Но в современных программах профилактики наркозависимостей это не учитывается. 40 2.4. Лечебно-профилактические аспекты аддиктивных заболеваний Можно привести и пятый пример синергетичности и сложности, проблемы а именно – лечения аддиктивных заболеваний, что особенно болезненно воспринимается наркологами при обсуждении. «Врач ответствен за правильность своих действий, но не за исход болезни». «Трудно представить себе лечебно-диагностический процесс без ошибок и промахов …» [Власов В.В., 2003]. Почему опытный специалист утверждает такое? Индивидуальная реактивность (например, толерантность***) организма пациента, как и его личностная характеристика, должны быть учитываемы в любом предболезненном состоянии и болезненном процессе при диагностике и лечении. Если же это не оценивается по объективным критериям, то существует опасение, что с такой же степенью «точности» (ошибочности) врачом «подбирается» индивидуальная дозировка лекарственных терапевтических препаратов или средств наркоза в случае экстренной необходимости оперативного вмешательства в ургентных состояниях. Действительно, непонятно, как может быть рассчитана дозировка препаратов, да и вообще – строиться весь индивидуальный курс комплексной лечебной программы без прогнозирования реакции организма конкретного пациента на совместимую или совместимую с предшествующими в его организме алкогольными не нарушениями медикаментозную терапию или на хирургический наркоз? Где именно в современных схемах т.н. традиционного (общепринятого) лечения используется доказательность? В стандартных дозировках, эффективность которых экспериментально проверена на линейных лабораторных животных? На каком этапе при оказании, например, амбулаторной помощи первичному больному алкоголизмом врачом используется принцип доказательности правильности действий без предварительно произведенных именно у этого пациента объективной оценки качества жизни, степени его толерантности к алкоголю, индивидуальной переносимости им лекарств (лекарствометаболизирующей способности печени, что ранее определялось по ацетиляторному и бромсульфалеиновому тестам), без элементарных сведений о морфофункциональном состоянии его печени и других внутренних органов: при назначении симптоматического лечения антидепрессантами, противосудорожными препаратами, анксиолитиками, нейролептиками; --------*** в наркологии, к удивлению и сожалению, не используются даже давно разработанные лабораторные методы и критерии объективного определения толерантности к алкоголю [Чернобровкина Т.В., Пятницкая И.Н., 1985, 1987], и уровень толерантности при изучении анамнеза вот уже более 40 лет продолжает фиксироваться в историях болезни в объемных единицах выпиваемого со слов самого пациента(!). То есть, в этом вопросе «закрываются глаза» на высоковероятную некритичность поведения и недостоверность высказываний пациента по поводу давности и динамики количества употребляемого им алкоголя в динамике заболевания. 41 при отборе больного на индивидуальное или групповое психотерапевтическое лечение; при выписывании ему рецепта от повышенного артериального давления и назначении курса приема других лекарств (или группы лекарств), включая кардио-, гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины, иммуномодулирующие, обезболивающие средства; при назначении этому больному курсов физиотерапии, проведении активных и пассивных методов детоксикации ? Нельзя не упомянуть и о том, что объективный лабораторный контроль за эффективностью лечения также минимизирован или вовсе не проводится (в амбулаторных наркологических отделениях часто не хватает реактивов на осуществление нужных биохимических экспресс-анализов, нет полного комплекта клинико-диагностического инструментария и по протоколу ведения больных не регламентировано лабораторное обследование пациентов в динамике – до и после лечения). За неимением и невыполнением вышеперечисленного доказать правомочность действий врача и обоснованность предпринятых им методов лечения по отношению к конкретному пациенту при выписке в эпикризе или в случае возникновения спорных ситуаций – просто невозможно. К чему реально приложима страховая медицина и что происходит с фармакоэкономическими нормами и реальными расчетами в таком случае? Спрашивается: что же страхует страховая медицина в области аддиктологии? Здоровье пациента или действия врача? Возможно ли совместить в формулировках протокола страхового договора и то, и другое, принципиально не соединяемое при сегодняшнем обилии парадоксов и несостыковок в области классификации и диагностики форм и стадий аддиктивных заболеваний без учета коморбидных осложнений, в области универсальных и дифференцированных подходов и методов профилактики и лечения в зависимости от возраста, пола, конституциональных генетических и этнокультуральных особенностей наркозависимых? А ведь именно вышеперечисленное определяет нахождение конкретных управляющих параметров мониторинга наркоситуации в регионах, и рычагов управления ею на принципах медицинской географии и эволюционной биологии. Следуя логике, узловых проблем, теоретической значимости и актуальности вышеизложенных вероятно, не следует отступать от синергетической теории познания аддикций, от принципа интегративности в физиологии и социоэтологии, как и законов медицинской этики в освещении и решении насущных задач научно-практической аддиктологии. Что же надо лечить и профилактировать при алкоголизме? Психику больного? Его генетику? Только лишь главный симптом влечения? Соматику? Или совокупность всех симптомов? Совокупность его семейных отношений? Окружающую среду, общество? 42 Оказывается, необходимо охватить все разом. Но как это сделать – это только один вопрос, и он является вторым. А первым является признание необходимости коренного изменения отношения к проблеме подготовки и переобучения специалистов (психиатров, наркологов, реаниматологов, врачей лабораторной службы, психологов, социальных работников), работающих с зависимыми больными. Очевидно, неслучайны высказывания специалистов о необходимости реорганизации всей службы аддиктологии, включая ее практическое, научнообразовательное и профилактическое звенья. Сколько бы ни говорилось на международных и внутренних конференциях о принципах доказательности в наркологии, о критериях оценки эффективности лечения, на деле получается, образно выражаясь, что на одном полюсе земного шара лечат заместителями избранных (предпочитаемых больными) наркотиков, на другом – блокаторами «изнасилованных» наркотизацией нейромедиаторных рецепторов, а где-то посередине – антидепрессантами, снотворными и другими средствами. В итоге, по законам адаптации и выживания наркозависимые либо «мигрируют» в подходящую им зону помощи (если того захотят добровольно и успеют сделать за время своей болезни), либо обречены остаться в своей нише и страдать до конца в далеко (отнюдь) не спасительных, а, напротив – добивающих наркозависимого, условиях жизни. Такая ситуация создалась по причине несовершенства или отсутствия адекватных законодательных мер, межведомственного и межпрофессионального взаимопонимания и конструктивного сотрудничества. Существующая же сегодня практика межведомственных и коллегиальных отношений нередко демонстрирует этическое и правовое несоответствие качественно-количественной характеристике конкретной проблемы, остроте и эколого-демографической опасности назревших вопросов наркоэпидемии, что действительно способно, выражаясь словами А.Н. Мосолова (1993), «завести теорию в тупик». Ответы на большинство сформулированных вопросов затрагивают область организационно-методических аспектов наркологической службы и заслуживают отдельного серьезного профессионального обсуждения в отдельном информационном материале. 2.5. О проблемах памяти. Теоретический и практический аспекты формирования мотивационной доминанты «Именно память и есть та абсолютная идея, то Божество, та субстанциальная основа бытия, поиски которой непрерывно ведут ученые разных отраслей науки» (Юрьев Г.П., 2011; C.. 379) Существует много теорий памяти, и все они связаны с информацией. Никуда от этого не уйти. А далее – цепь вопросов: как информация передается, как запоминается и где хранится. Невзирая на обилие теорий «…по поводу категории «память» существует 43 удивительное единомыслие в научной литературе и в обыденном сознании. О ней не спорят! Она есть, только разная» [Юрьев Г.П., 2011. Там же, с. 379]. Ячеистый и голографический принципы хранения информации как модель памяти в функциональной системе « …нет практически ни одной области человеческого мышления, в которой геометрические модели не имели бы какого-либо применения» (Рене Том, 2001, стр 239) Проблема о хранилище памяти пока обсуждается и решается учеными в гипотетических построениях или путем экспериментального моделирования. Как ни удивительно, но в науке о мозге, вопрос о сохранении информации в памяти рассматривается в самой тесной логической и биологической связи с проблемой классификации как социокультурным феноменом [Чиженкова Р.А., 1993, стр.79; 43]. Что это означает? Поясним более конкретно: логической, поскольку действительно, искусственно создаваемая человеком классификация в любой области знаний и деятельности подразумевает разработку, во-первых, технологии кодирования информации и, во-вторых, ячеистого принципа хранения памяти об информации, т.е. организацию ячеек памяти. Биологической, т.к. сам феномен памяти и ячейки памяти считаются матрицей, кладовой информации в структуре мозга человека, подобно компьютерной матрице [Анохин К.В., 2014:Редько В.Г., 2006;Роговин М.С., 2007;Хорн Г.,1988;Черниговская Т.,2012; Яковлев А.И., 2009 и др.]. В соответствии с этим, ученые считают, что так же как классификационный код разрабатывается и применяется в обобщенных электронных или бумажных справочниках (в библиотеках, музеях, архивах), так и в структуре мозга каждого человека (индивидуума) можно подразумевать существование коллективной памяти и коллективной ячейки или их подобие. Это общее, отвлеченное от конкретной области науки и практики, определение хранилища памяти очень ценно тем, что, во-первых, определяет перспективу развития в науках о сознании и психическом здоровье феномена и категории память индивидуума как кодовой модели поведения на протяжении онтогенеза как в норме, так и при патологии и, соответственно, будут развиваться сама методология классификации запоминаемой человеком информации и подходы к расшифровке и изменению (стиранию) кодов, программирующих поведенческое расстройство или болезнь (например, посттравматическое расстройство и аддикции). Во-вторых, ценность определения усматривается нами в том, что присутствующая в структуре мозга индивидуума коллективная память всегда будет использовать информацию из социального опыта, а также обусловливать и объяснять групповое поведение и 44 взаимодействие в социуме, включая взаимодействия по интересам (в аддиктологии это, например, относится к группам, субпопуляциям страдающих зависимостью), как и межпрофессиональное и транспрофессиональное взаимодействие в любой сфере деятельности и знаний. Это представляет интерес и предмет исследований как для чистой философии, так и для социопсихологии, социоэтологии и ментальной медицины, включая аддиктологию. Но как или чем могут быть представлены эти ячейки в мозге человека? Исходя из современных данных морфофизиологической организации нервной ткани и проводящих путей нервной системы – кластерными структурами нейронов [Анохин К.В., 2014:Анохин К.В., Черниговская Т.В., 2008; Калуев А.В., 2006; Раевский В.В.; Черниговская Т.В.,2009,2012 и др. ]. Объединения, скопления (очень крупные иногда по количеству) нейронов – нейрональные комплексы – обладают очень важными для живых биологических систем свойствами полярности и свойствами оптической призмы. Это, во-первых, может обеспечивать электрохимический тип взаимодействия между нейронными комплексами и, во-вторых, функционирование кластерных структур нейронов использующих ячеистый принцип кодирования и в качестве «оптических призм», классификации информации и принцип голографического (причем – пространственного, трехмерного [Арбиб М., 2004]) запечатления, отображения информации. В то же время проблема памяти – это не только проблема кодирования и хранения, но и – передачи информации. По мнению В.В. Лелевича (2004), наиболее вероятный механизм процесса передачи информации в головном мозге представляет собой трансдукцию внутриклеточного сигнала с участием опиоидных рецепторов (ОР), в котором задействованы: ферменты аденилатциклаза и фосфолипаза С, а также потенциалзависимые Са2+- и К+-каналы и так называемые G-белки. Благодаря этому, считает автор, использование методов измерения величин плотности ОР и их аффинности к субстратам может служить обоснованным критерием определения, например, предрасположенности к опийной наркомании у начинающих экспериментировать с наркотиками лиц. В этот объективно измеряемый критерий, отражающий, возможно, интенсивность (силу) или емкость памяти, входят реально доказанные и поддающиеся регистрации лабораторными методами следующие изменения под действием опиоидов: – изменение сродства ОР к веществам-лигандам; – содержания вторичных посредников в микроокружении ОР; – экспрессии переносчика информации – мРНК ОР; и генетические дефекты кодировки [Лелевич В.В., 2004]. Вероятно, при таком механизме закрепления информации в памяти система передачи (и запоминания) сигналов зависит от околорецепторного окружения и чувствительна к изменениям физико-химических свойств окружающей рецепторы среды синапса (ее электропроводности, вязкости, компонентного состава) уже на этапе приема (восприятия) 45 информации. Для практической наркологии эти эксперименты и теоретические рассуждения имеют важное значение, поскольку под влиянием опиатов уже обнаружены и описаны изменения поведения различных кластеров генома, касающиеся структурно-функционального комплекса самих ОР, метаболизма нейромедиаторов (дофамина), различных белков (нарушения экспрессии генома для G-белков, для дофамин-транспортирующего белка – ДАТ)). Все это говорит не только о сложности патогенеза наркоманий, как считает автор, вследствие участия большой группы вторичных мессенджеров, но и вследствие вовлечения в патогенез тонких механизмов хранения и переноса информации под влиянием опиоидов Сложной на сегодняшний момент представляется проблема классификации видов памяти, которая, вероятно, как-то связана как с ячеистым принципом хранения информации, так и со спецификой мозговых структур, включающих ячейки. Так, прежде всего, различаются подходы к изучению памяти в зависимости от сущностной интерпретации ее как чисто психологического и нейрофизиологического феномена [Хорн Г.,1988]. Кроме того, помимо известной классификации по длительности хранения и воспроизводимости информации на краткосрочную (оперативную) и долгосрочную [Мах Эрнст, 2005; Роговин М.С.,2007;Хорн Г., 1988], исследователи выделяют разные виды памяти по качественным характеристикам: ассоциативную, статичную и динамичную [Загородний Е.С., 2006]. При нарушениях памяти может воспроизводиться одна информация и частично или полностью утрачиваться другая – об одном и том же событии (например, когда о месте жительства помнят детали дома – количество этажей, подъездов, квартир на этаже, но названия улицы и города вспомнить не могут). При разных видах амнезии свойство воспроизведения некоторых деталей одной и той же информации обнаруживает различные ряды выпадения «фаз» или «этапов». Несмотря на то, что «всякий психический процесс отставляет по себе следы, поскольку включает изменение энтропии» [Мах Эрнст, 2005], допускается, что в норме запоминаются все явления, эмоционально или физически значимые («впечатляющие»), но есть и события, которые никогда не оставляют следов, что относится к индивидуальным особенностям психофизики неравновесной системы организма человека. Австрийский физик, экспериментатор, теоретик и философ Эрнст Мах считал, что «психология есть вспомогательная наука физики», а память всех органических изменяющихся существ (систем) представляет собой различные формы повторяющегося отклонения систем от состояния динамического равновесия потоков «материи» и «энергии». Причем, легким побудительным толчком для повторения могут служить самые разные случайные факторы, что определяет «богатство памяти» и, в целом, то, что «человек сам играет себя и свою память» [Мах Эрнст, с.210-211]. Очевидно, память как многофункциональный феномен, включающий запоминание, оставление мировосприятия и оценочные характеристики, имеет многослойное «следов» и, соответственно, 46 индивидуально обусловленное психофизическое состояние, что не позволяет пока схематизировать классификацию памяти. Проблема памяти мозга при аддиктивных заболеваниях чрезвычайно интересна и важна не только в связи с формированием самой патологической мотивационной доминанты в головном мозге, но и пониманием механизмов немедикаментозных методов лечения зависимости. Предполагается, что при немедикаментозном лечении наркозависимости происходит разрушение доминанты не только как материального, структурного образования рецепторно-субстратной природы (при работе с самим целостным организмом и/или мозгом пациента), но и доминанты в виде образов, сформированных в мозгу алкоголика и определяющих его настроение и поведение [Небрат В.В., 2005: Небрат В.В., Рабинович Е.В., 2004; Кершенгольц Б.М. с соавт., 2007]. Тогда требуется уточнить, что представляет собой ОБРАЗ в мышлении наркозависимого, ассоциированный с болезненно притягательными воздействиями алкоголя (наркотиков), как он связан с процессами памяти и информации, и как с ним (образом, образами) можно обращаться, работая с пациентом. Эти вопросы – отнюдь не праздные. Например, в лечебно-профилактической работе с зависимыми часто используется бесконтактный подход, то есть когда, например, психотерапевт или другой врач работает информационными методами, взаимодействует с информацией, с психической энергией пациента, с виртуально существующими и вновь создаваемыми у пациента образами [Захаров Н.П., 2004; Яценко Ю.Т., 1997; Валентик Ю.В., Новиков Е.М., 2004]. Рефлексотерапевт работает физическими методами, используя метод малых возмущений или информационных импульсов, подаваемых в очаги возбуждения в мозге с акупунктурных зон через электропроводящие или энергетические каналы [Тимофеев М.Ф., 1997; Валентик Ю.В., Новиков Е.М., 2005; Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2011 Том 2, гл.6]. То, что у химических аддиктов сформирована поведенческая доминантная мотивация – доказано. Но доминанта – как … стремление к яду, убивающему его организм, это в нашем понимании – противоестественно. Значит, есть основания думать, что мозг зависимого (алкоголика) адаптирован к алкогольной (наркотической) интоксикации во имя какого-то предпочитаемого эффекта алкоголя (наркотика). Вероятно, мозг алкоголика работает по какимто новым закономерностям (законам) в системе «среда-тело-мозг», найденным им в результате приобретенного опыта [Жданов А.А., 2006, С. 346-350], и в новом ритме – от интоксикации – через абстиненцию – к рецидиву. А это и есть проявление самоорганизации организма на новом метаболическом уровне, и отнюдь не абсолютное разрушение организма как системы, как это часто можно слышать о больном наркозависимостью даже в профессиональной среде. 47 По выражению А.А. Жданова, «нейрофизиологи подавлены сложностью мозга». Там же автор подчеркивает, что нейрон – слишком комплексное образование и «его свойства неисчерпаемы», поэтому для управления работой мозга и для создания искусственного мозга пока «следует ограничиваться пониманием логики работы нейрона, адекватной разрабатываемой модели процесса управления» [Жданов А.А., 2006]. Обратите внимание: автор пишет о нейроне как о живом существе! Образы формируются отдельными нейронами в процессе отображения объектов и явлений окружающего мира посредством механизмов синаптической пластичности нервной ткани [Жданов А.А., 2006]. Механизм формирования образной памяти и работа с образами у аддиктов «Обращение к информационной теории памяти со всей убедительностью доказало, что при всех превращениях воспринимаемых мозгом «образов» действительных предметов в них (в превращениях) сохраняются эквиваленты данных «образов»: превращается ли «образ» в электрическую волну, нервный импульс в химические, физические реакции в клетках мозга и т.д. – эквивалент «образа» во всех случаях сохраняется» (Редько В.Г.2006, стр. 114) Установлено, что алкогользависимый субъект в процессе развития болезни сформировал, неоднократно проверил и использовал в своей деятельности образы, ключевым фактором в которых, как это ни парадоксально звучит, – для его собственного выживания (спасения) – является алкоголь. И наша задача, преследующая конечную цель – избавление от этой зависимости – разрушить эти образы! Для этого надо знать, где именно в мозгу представлены и что это за образы, знать ресурсы больного, знать пластичность его мозга. Есть основания думать, что мозг зависимого адаптирован (это и есть самоорганизующееся адаптивное поведение системы на новом уровне, а не просто разрушение организма, как принято считать). Опираясь на описанные модели поведения в биокибернетике и проводя теоретический анализ моделей поведения алкогользависимого, есть основания предполагать, что мозг приобщяющегося к алкоголю в период становления (в дебюте) болезни формирует и закрепляет в памяти сложные образы, связанные, в основном, с позитивными эффектами алкоголя. Мозг алкогользависимого в апогее болезни вспоминает и активно использует эти образы, мозг погибающего алкоголика – не может забыть и избавиться от навязчивых образов, в которых в которых ключевым фактором выживания, как это ни парадоксально звучит, – является алкоголь. Алкоголь и вся атрибутика – бутылочки, баночки или другие ёмкости, запах и цвет содержимого, а также постоянные собутыльники и т.д. –, связанная с выпивкой, вмонтированы в функциональную систему памяти и рефлексий (нейронные сети) и обеспечивают ему выживание в среде (рис. 4 ). 48 Механизм распознавания образов в окружающей среде заключается в узнавании «обучившимися» нейронами типичного (запомненного) комплекса сигналов. Следовательно, биорезонанс, рефлекторной необходимый системы и достаточный (доминирующей для узнавания мотивации), и включения возможен при зависимой определенном соответствии сигналов про качеству (содержанию) и по времени (синхронно с энергетической или метаболической потребностью). Если врач-психотерапевт или психолог работает с образами, то, учитывая весь инструментальный набор, перечисленный выше, результат может быть достижим или недостижим лишь с определенной вероятностью. Причем, образ алкоголя присутствует не только при реальном отображении реальных объектов и явлений внешней среды, но и поддерживается виртуально, как считают психиатрынаркологи, психотерапевты и психологи [Носов Н.А., 2000; Яценко Ю.Т., 1997; 1999]. Не случайно желание употребить алкоголь появляется у больных алкогольной зависимостью при воспоминаниях о сообществе собутыльников, о месте традиционных выпивок и о другой, сопровождающей пьянство, атрибутике. У Николая Носова (см. [Яценко Ю.Т., 1997, 1999]) описан пример с памятником Ленину, представление или созерцание которого «запускало» у пациента алкогольную доминанту, просыпающуюся также при виде пивных палаток, емкостей со спиртным. Возможно, на определенной стадии систематической алкоголизации у алкогользависимого человека формируется вполне реальное образное существование (театр в жизни), когда сам образ – это запечатление, память в пространственно-временном континууме – диктует поведение человека в среде (социуме). По мнению специалистов в области биоинформатики, вероятно, мозг алкоголика работает по каким-то новым закономерностям (законам) в системе «среда-тело-мозг», найденным им в результате приобретенного опыта [Жданов А.А., 2006, С. 347], и, добавим, в новом ритме замкнутых процессов: от интоксикации – через абстиненцию – к рецидиву. А это и есть проявление самоорганизации организма на новом информационном и организационно-метаболическом уровне, и отнюдь не означает абсолютное разрушение организма как системы, как это часто можно слышать о больном наркозависимостью даже в профессиональной среде. По выражению А.А. Жданова, «нейрофизиологи подавлены сложностью мозга». Там же автор подчеркивает, что нейрон – слишком комплексное образование и «его свойства неисчерпаемы», поэтому для управления работой мозга и для создания искусственного мозга пока «следует ограничиваться пониманием логики работы нейрона, адекватной разрабатываемой модели процесса управления» [Жданов А.А., 2006, С. 350]. Обратите внимание: автор пишет о нейроне как о живом существе! Образы формируются отдельными нейронами в процессе отображения 49 эйфори я Запах Алкоголя штопор Цвет напитка парк Пена и брызги Многомерный лимон Образ Аппетитная закуска АлкоголеДруг по выпивке п потребления повышение либидо гараж отребления скамейка Тепло в горле и желудке «свой» продавец Магазин. Киоск, подваль -чик Стакан, бутылка Рис.4 Многомерный образ включает, кроме алкоголя, детали обстановки и обстоятельств его употребления объектов и явлений окружающего мира посредством механизмов синаптической пластичности нервной ткани [Жданов А.А., 2006, С. 346]. В мозге алкоголь при его частом употреблении создает в структурах нейронных кластеров многомерный образ, включающий такие элементы как бутылка, запах алкоголя, цвет спиртосодержащего напитка, окружающие персонажи выпивки – собутыльники, продавец, забегаловка или полянка, или лавочка у подъезда и т.д. Этот образ представляет собой ячейку памяти в пространственно-временном континууме – скоплении нейронов, дифференцированных по своей способности воспринимать внешние импульсы (сигналы), узнавать их, интерпретировать и встраивать полученную информацию в сигналы выходных импульсов при связи с другими нейронами (коммуникациях) и при ответных реакциях нейронов (их разрастании или наоборот сжатии по синаптической мощности, что и составляет механизм синаптической пластичности). Узнавание мозгом актуального сигнала обеспечивается уже «обучившимися» нейронами по механизмам с участием белков. На рисунке 5 представлена модель двухфазной работы мозга. Закрепившийся образ и воспоминания об алкоголе служат пристрастившемуся к алкоголю (алкоголику) матричной моделью сюжета 50 событий, рефлекторно связанных с процессом и эффектами употребления алкоголя. При появлении в окружающей среде случайных образов, не адекватных доминирующей потребности, мозг алкоголика развивает поисковые механизмы, участвующие в формировании целенаправленной мотивации. Рис. 5. На модели мозга представлены две фазы процесса работы мозга: А - логика работы нейронов мозга в задаче самоуправления системой алкогользависимого человека; Б – фаза и направление внешнего управления при лечении зависимости Ведомый с участием этих нейрональных регуляторных механизмов наркозависимый ищет только то, что ему нужно, чтобы удовлетворить потребность. Так, он находит компанию собутыльников, деньги, киоск, где приобретает заветную бутылку или находит кем-то недопитую бутылку/банку в урне, далее – выбирает приемлемое расположение (на лавочке, в подъезде, у забора, под кустом и т.п.), предчувствует бульканье в горле, ощущение жжения в горле, ощущение жжения опускается ниже, наступает приятное охмеление и т.д. Все эти элементы сюжета алкоголизации закреплены на физиологическом рефлекторном уровне. И задача психотерапевта, рефлексотерапевта – разрушить эти образы!. Для этого надо знать, где, что это за образы, знать ресурсы больного, включая функциональную пластичность его мозга. Взаимодействующий с алкогользависимым пациентом специалист (врач психиатрнарколог, психотерапевт, психолог) должен распознать эти ОБРАЗЫ. «Наступило время, пишет А.Жданов- разработки нового формализованного аппарата, предназначенного для описания и математического моделирования работы нервных систем и оперирующего такими понятиями, как отображения, образы, информация, семантические сети нейронов, шкалы эмоциональных оценок» …, а также оперирующего «описаниями процессов формирования и распознавания образов, обучения, принятия решений, моделирования эмоций». Классическая же математика с ее расчетами, доказательствами и формулами «мало подходит для описания процессов, 51 происходящих знания и в нервных системах». Таким образом, очевидно: врачующему необходимы работа по интеграции данных о всех подсистемах, по поиску скрытых закономерностей согласованной работы подсистем, поддерживающих доминанту в «дремлющем» состоянии в ремиссионный период и запускающих ее в провокационных условиях. Различительная способность памяти и ее состояние у больных зависимостями В понимании болезней зависимости особое место занимают давно известные и хорошо изученные симптомы нарушения сознания, мышления, в том числе ассоциативного мышления и способности предвидения, которые определяют адаптивность человека в социуме и качество его жизни [Портнов А.А.,2007; Ракитин М.М., 2010; Благов Л.Н., 2011; Менделевич В.Д., 2006 и др.]. Антиципационная несостоятельность1) и алекситимия2) даже признаны как факторы, предопределяющий развитие зависимости от чего- (кого)-либо, как предуготованность к девиантному аддиктивному поведению [Менделевич В.Д., 2003; Москаленко В.Д., Шевцов А.В., 1991Москаленко В.Д., 2001; Плоткин Ф.Б., 2009 ]. В связи с этим уместно напомнить о таком облигатном симптоме при алкогольной зависимости, как, например, анозогнозия - отрицание наличия у себя болезненного пристрастия к алкоголю, отрицание зависимости. Перечисленные признаки-симптомы все-таки свидетельствуют о дизрегуляционных состояниях организма и указывают на нарушение целостности самоорганизации и нарушение адаптации, приводящие к поисковому аддиктивному поведению и зависимостям. А механизмы этих феноменов могут раскрываться через тонкие регуляторные процессы памяти, с нашей точки зрения, следующим образом. Патологическое влечение укладывается в рамки теории функциональных систем П.К. Анохина и рефлекторной теории И.П. Павлова только с тем условием, что одновременно с обучением и запоминанием позитивных эффектов ПАВ отсутствует (или «отшибается») память о негативных последствиях злоупотребления ими. То есть можно предположить, часто ПАВ воздействуют на структуры мозга, которые участвуют в различении событий позитивных (+ ) и негативных (–). Такими структурами, как показано экспериментальными и теоретическими исследованиями нейробиологов, являются гиппокамп и, в частности, субгранулярная зона зубчатой фасции. Дело в том, что именно в этом слое зубчатой фасции «рождаются новые нейроны, мигрирующие в остальную часть зубчатой фасции, где встраиваются в и уже существующие нейронные цепи». Учеными доказана не только способность зубчатой фасции гиппокампа мозга воспроизводить новые нейроны, но и определили скорость этого процесса - нейрогенеза - и доказали значение этого процесса в обеспечении разделения (дифференциации) воспоминаний, а именно – на плохие и хорошие воспоминания по определенным сенсорным стимулам. Эти открытия имеют очень важное 52 значение для объяснения способности «детального воспоминания» при мимолетных зрительных, вкусовых, обонятельных и тактильных раздражителей, что, в свою очередь значимо не только для объяснения поступков, девиаций поведения, но и для управления (лечения) нарушенного поведения, в т.ч. – зависимостей. По-видимому, если и можно говорить о сохранности саморегуляции у больных зависимостями с циклически повторяющимися периодами компульсивного (неодолимого, неосознаваемого) влечения, то лишь о парциальной сохранности: согласно вышеизложенным механизмам различительной памяти и рефлекторному механизму функционирования патологической доминанты, больной алкоголизмом (или другой зависимостью) помнит лишь позитивные эффекты ПАВ, но не их негативные последствия. Почему? Мы пока не знаем, но можно предположить, по крайней мере, две причины. Во-первых, что не одна, а несколько разных структур мозга отвечают за память и при формировании аддикции выходят из строя те, что обусловливают память о негативных явлениях – то есть сохранность высших (а именно когнитивных) предположить, мозговых что у функций больных – парциальна, зависимостями избирательна. блокирована Во-вторых, возможность можно выработки вышеназванными зонами гиппокампа новых нейронов, то есть процесс нейрогенеза. В такой ситуации у них теряется способность дифференцировать ситуации (последствия потребления ПАВ) подобно тому, как экспериментально доказана потеря способности дифференцировки ситуации на о опасные и безопасные, повышение неупорядоченного поведения у мышей, у которых блокировалась способность выработки новых нейронов путем целенаправленного «выключения» определенных генов (вызывающих гибель ненужных молодых нейронов, то есть прерывающих цепь дифференцировочных реакций памяти). Отсюда возможно и объяснение антиципации и анозогнозии, повышенной тревожности у больных с зависимостями. Кроме того, последнее гипотетическое предположение открывает возможности развития методов биоуправления поведением. 1)Антиципация – многозначный термин, используется для понимания закономерностей развития, процессуальных этапов и действий в живых системах (в неживых – это понимание и описание порядка событий – при юридических операциях, философских заключениях, лингвистике. Для живых объектов это неотъемлемое, имманентное свойство самоорганизующихся диссипативных систем (ДС). Дефект антиципации, частичная или полная утрата этого свойства именуется как антиципационная несостоятельность – симптом дезадаптации, дизрегуляции и разрушения (т.е. иммунной, энергетической, транспортной структурно-морфологической дезорганизации и рефлексивной функции) и путь к разрушению всей ДС. Это потеря самоорганизации, самоконтроля, самозащиты, прогностическая некомпетентность - часто сопровождающие болезни зависимости. 2)Алекситимия – рассматривается как фактор риска психосоматических заболеваний. (от др.-греч. ἀ- — приставка с отриц. значением, буквально «без слов для чувств») — психологическая характеристика личности, включающая следующие особенности, которые могут проявляться в равной степени или одна из них может преобладать. •затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей; •затруднение в различении эмоций и телесных ощущений; •снижение способности к символизации, в частности к фантазии; •фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям; •склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций. 53 К вопросу объяснения феномена антиципации и парадокса патологического влечения к опасному веществу или действию можно добавить следующее. В рамках Программного исследования «Адаптивное управление», поддержанного Президиумом РАН (проект 2-45) и Российским Фондом Фундаментальных исследований (проект № 04-01-00179), в проекте «Мозг Анимата» В.Г. Редько проводился анализ этапов эволюции мозга, базируясь на теории функциональных систем П.К. Анохина [Анохин П.К. , 2006] т.е. исходя из положения о том, что эффективность, гармоничность и согласованность работы всех составляющих компонентов сложных живых систем обеспечивается биологическими управляющими системами и с использованием законов физики и математической логики. По мнению автора исследований, общая картина эволюции когнитивных способностей от животных к человеку и происхождения интеллекта человека (этапы когнитивной эволюции) может быть представлена этапами, моделируемыми по мере «интеллектуальных» изобретений в мире в этой области. Сначала – модель безусловного рефлекса (открытого на простейших одноклетчных), затем – привыкания (на сложных одноклеточных), далее условного рефлекса (исследованного на моллюсках, позвоночных животных и человеке) и условный этап модели логики (на человеке) [Редько В.Г., 2006 а,б]. Поскольку феномен памяти считается неотъемлемой частью эволюции мышления, а память содержит развивающуюся семантическую сеть (и не одну, а множество разнообразных в процессе накопления жизненного опыта), узлами которой (которых) являются понятия, образы, и функциональные и логические взаимосвязи между ними, допустить, что тогда можно в онтогенезе формирования когниций (когнитивной триады: отношения к самому себе, своему опыту и будущему) у наркозависимого семантическая сеть (сети) памяти, по-видимому, содержит (содержат) неточности, неувязки (если не сказать - ущербна или дефектна), что соответствует, например, застреванию на этапе по модели условного рефлекса, не дотягивая до этапа модели логики (как это описано у Редько [Редько В.Г., 2006 б., c.192195]). И как следствие - либо это обстоятельство создает предрасположение к пьянству (поскольку переработка информации застревает на этапе повторения рефлекса удовлетворения, удовольствия, не дотягивая до логических размышлений и способности различения значимости собственных поступков, выбора правильных решений), либо пьянство как первопричина приводит к такому следствию. И в том, и в другом случаях имеет место нарушение целостности этапов биологической эволюции памяти в составе когниций. Нарушения когниций могут носить качественно- и количественно различающийся многообразный характер: депрессивный, тревожный, агрессивный, смешанный и, ввиду обусловленности сенсорно-когнитивными связями, определять клинический характер течения фаз и состояний болезни, ее коморбидность, методы диагностики и лечения [Анохин К.В., Черниговская Т.В., 2008; Мах Э., 2005;Менделевич В.Д.2003 и др.]. 54 «Понятие антиципации трактуется другими авторами как понятие более сложное и более широкое, чем понятие вероятностного прогнозирования», подчеркивает С.П. Бочарова (2007,с.272), поскольку последнее строится на основании частоты значимых признаков (отражаемых объектов). Антиципация же учитывает оценочные функции индивида в отношении отображаемых анализируемых явлений, а эти оценочные операции зависят еще от ряда личностных особенностей и способностей, помимо чисто физиологически обусловленных мотивационных установок, а именно – от правильности выбора решений, умения расстановки действий и эффектов по их приоритетности. Диапазон проявлений антиципации очень широк, Ссылаясь на работы Е.Н. Суркова и Б.Ф. Ломова, С.П. Бочарова приводит классификацию нескольких уровней антиципации: субсенсорный, сенсомоторный, перцептивный, уровень представлений (панорамного предвосхищения), и речемыслительный [Бочарова С.П., 2007, стр 272]. В каждом из этих уровней образная, ассоциативная и другие виды памяти имеют свое удельное распределение и значение, более того – используется опыт, как основа долговременной памяти. Причем важна их целостность и взаимосвязь (интегративность), поддерживающая когнитивную, регуляторную и коммуникативную функции психики, а в рамках когнитивной – триаду когниций (отношения к самому себе, своему опыту и будущему). Что еще возможно и важно предусматривать в клинике аддикций в связи с феноменом антиципации и предполагаемыми нарушениями дифференцировочной способности памяти? По-видимому, к проявлениям нарушения различительной способности памяти (которая раскрывается специалистами уже на уровне «специализированных» зон мозга и синтеза новых специализирующихся нейронов [(в мире науки, 2014)] можно отнести рассматриваемые К.К. Платоновым (цит. по [С.П.Бочарова, 2007, стр. 342]) в психиатрии случаи «раздвоения» личности – как результат нарушения структурирования прошлого опыта в памяти. При этом человек живет как бы в двух параллельных жизнях, «папраллельных мирах» [Яценко Ю.Т., 1997]. Однако, если в концептуальной модели К.К. Платонова имеется в виду раздвоение «Я», воспринятого с детских лет и придуманного, с «Я» в реальном настоящем времени, то в интерпретации Б.Ф. Ломова преобладает понимание полисистемного способа существования человека, в котором памяти отводится роль управляющего фактора (анализатора) на объединении и пересечении разновременных систем во всем объеме памяти. Таким образом, не только гедонистический мотив [Шайдукова Л.К.,2008] объясняет потребление психоактивных веществ-допингов, а нарушение процесса нейрогенеза. Заместительная терапия (в клинике это применение нейролептиков, противотревожных средств и средств, нормализирующих сон) нивелирует отчасти этот дефект и, снимая напряжение, гасят влечение, но лишь на время. 55 От модели и механизмов памяти к модели управления и лечения зависимостей «Неклассические разделы математики, относящиеся к информатике, ближе к тем процессам, которые происходят в биологических нервных системах, универсальных системах адаптивного управления, которые мы видим в природе и которые мы никак не можем смоделировать» (А.А.Жданов, 2006, С.349) Мы подошли к необходимости расшифровать механизмы работы с образами наркозависимых пациентов. Существует понятие «обучившиеся нейроны» [Жданов, 2006, с. 346-349]. Механизм распознавания образов заключается в узнавании такими обучившимися нейронами вышеперечисленного или дополненного особенными индивидуальными деталями, комплекса подаваемых извне сигналов. В процессе лечения алкогользависимых для выхода на образ (образы), связанный (связанные) с объектом зависимости, специалисту в партнерской системе «врач-больной» необходимо ввести пациента и самому войти в резонанс со сформировавшимися образами в мозгу аддикта (алкоголика). И этот биорезонанс возможен только при определенном соответствии (по качеству и по времени распознавания) подаваемых пациенту сигналов-раздражителей тем сигналам, которые запустили рефлекторную цепь событий в структуре доминанты (как рефлекторного акта) и запомнились ему ранее, как приносящие удовольствие, снимающие потребностное напряжение. Какими способами достигается такое соответствие и состояние биорезонанса в системе «врач-пациент»? Путем проб и ошибок в экспериментах с пациентом? Вряд ли. Здесь мы следуем морально-этическим правилам общения с пациентами при оказании им профессиональной помощи и принципу: «Не навреди!». А в чем, собственно, наш профессионализм? Прежде всего, в знаниях и понимании того, с чем (кем) и как мы работаем, преследуя цель избавить человека от болезненной зависимости. Необходимо различать первичное влечение к первой пробе ПАВ и влечение к ПАВ, которое мы называем патологическим, у лица со сформированной зависимостью от ПАВ, испытывающего компульсивное влечение каждый раз по истечении периода привлекательного эффекта предыдущей дозы [Альтшулер В.Б.,1994; Бехтель Э.Е., 1986]. Если в детскоподростковом возрасте в первом случае срабатывают мотивы «поиска новизны», «за компанию» со сверстниками, «для смелости», «инстинкт любопытства» или действие «назло родителям» [Скворцова Е.С., 2011; и другие], то во втором, при сформировавшейся зависимости у подростков или взрослых – всегда актуальна память о наркотике с ее механизмами образного восприятия букета эффектов и предвкушения удовольствия. Помимо гедонистической или другой психологической мотивации как движущего начала в природе зависимости от ПАВ нельзя не учитывать того, что в самоорганизующейся 56 системе больного алкоголизмом его поведение подчинено еще и элементарной энергетической потребности согласно термодинамическому закону. Пораженный алкогольной зависимостью организм работает по алгоритму и в режиме самопомощи и в этом алгоритме функциям памяти и «информационного бюро» мозга принадлежит не менее важная роль, чем процессам метаболической адаптации, запускающей потребностную мотивацию (мы оставляем пока в стороне психопатологическую составляющую мотивации и цикла влечения ). В определенные моменты (можно предположить, что они наступают тогда, когда система алкогользависимого организма энергетически истощена и удаляется от состояния устойчивой неравновесности по Эрвину Бауэру [Чиженкова Р.А., 1993; Сельков Е.Е., 1978; Тараненко А.М., 2007]) при появлении в окружающей среде случайных образов, не адекватных сиюминутной (актуальной) потребности в алкоголе, мозг алкоголика развивает поисковые механизмы. Что это за механизмы? Повторим идею о том, что механизм распознавания образов среди их множества в окружающей среде заключается в узнавании «обучившимися» нейронами определенного комплекса сигналов. Алкоголик в состоянии эмоционально подпитываемой фрустрации на фоне энергетического истощения мобилизует все свои ресурсы, ведомый перевозбужденными «обучившимися» нейронами, и если находит требуемый субстрат для рецепторов обученных нейронов, то употребляет его в дозе, необходимой для приведения себя в устойчивое состояние термодинамического неравновесия. Когда эта метаболическая и энергетическая ниша закрыта (буквально: – занята, заполнена субстратом) и перевозбуждение «голодных» рецепторов временно снято, наступает состояние удовлетворенности, а вместе с этим, возможно, достигается и состояние эйфории или состояние измененного сознания. При наличии у больного коморбидной психопатологии безуспешное поисковое поведение может привести к обострениям аффективной или соматопатологической симптоматики. При вмешательстве извне в самоорганизующийся болезненный цикл (например, в случаях добровольного обращения пациента с зависимостью за медицинской или психотерапевтической помощью или в случаях доставления пациента в стационарное отделение в остром состоянии) проводится поэтапное комплексное лечение, включающее медикаментозную и немедикаментозную терапию, психотерапию и реабилитацию. Но при любом терапевтическом подходе всегда надо иметь в виду живой работоспособный механизм памяти об эффектах ПАВ. В связи с обсуждаемой проблемой механизмов памяти и роли памяти в формировании образов отметим, что управление поведением, прежде всего, связано с предсказанием. Значит психотерапевту надо уметь диагностировать состояние индивидуальных ресурсов [Захаров Н.П., 2004] и направить их на адаптацию в нужном направлении. 57 Поясним ход операций в работе психотерапевта, соответственно теории формирования и функционирования образов в нейронных структурах мозга наркозависимого. Психотерапевт после предварительных пасов (или сеансов) выясняет управляющие параметры образа, сформированного в памяти мозга в связи с алкоголем, и посылает раздражающие мозг пациента соответствующие сигналы, используя такие раздражители, как кодовая речь, музыка, запахи или любые другие стимулы с целью «оживления следов». Задача врачей, занимающихся лечением алкоголизма и профилактикой его становления (первичная профилактика) или рецидивов (вторичная профилактика), является разрушение образов, тесно связанных с болезненно доминирующей мотивацией. Для этого кроме понимания существования образов надо знать, где именно локализованы и что это за образы, их содержание. Кроме того, надо знать ресурсы больного, пластичность его мозга. И надо уметь войти в резонанс с обучившимися нейронами пациента, настроенными на алкоголь. Учитывая принципы функционирования нейросетей, биорезонанс возможен при определенном соответствии сигналов (передаваемых, посылаемых и принимаемых) по качеству и по времени [Чернавский Д. С., 2004]. В случае проведения с больным сеансов психотерапии – биорезонанс проявляется в успешном использовании метода гештальтерапии и способствует достижению катарсиса. В случае рефлексотерапии – биорезонанс обеспечивает электрохимическое взаимодействие с центрами возбуждения (доминанты) или проводящими сигнальными системами. При этом достигается «оживление доминанты» [Кершенгольц Б.М. с соавторами, 2007]. «Воспринимающий нейрон сигнализирует другим нейронам серией импульсов о том, что образ распознан». Получается, что чтобы войти в резонанс, представлять себе мы должны хорошо локализацию доминанты с образами и состояние, чтобы «обмануть», отвлечь или заблокировать эту нейрональную структуру. А чтобы обмануть нейрон, мы должны уметь войти с ним в резонанс. Как войти в резонанс и «обмануть» мозг алкоголика? Опыты на животных моделях подсказывают решение. Чем более правильные образы будут сформированы телом при подаваемых нами «обманных» сигналах – тем больше вероятность «запуска» доминанты, т.е. вероятность оживления памяти о ПАВ и приведения нейрона (группы нейронов) в возбужденное состояние. Это буквально означает «завести мотор» или оживить (всполошить) мишень, подобно тому, как на охоте используют прием приманки или отвлекающего маневра для распознавания вероятного места притаившегося зверя или птицы, на которых ведется охота. При опосредованной психотерапии опытным путем подбираются резонансные стимулысигналы (звуковые, цветовые, обонятельные) при налаженной системе (после налаживания) обратной связи с пациентом или при объективной регистрации у него вызванных волн58 потенциалов на электроэнцефалограмме. При использовании, например, рефлексотерапевтической технологии ЭМАТ путем перемены полярности (+/–) подаваемого с периферии сигнала (это делается с акупунктурных зон и возможно даже бесконтактным способом) мы можем дистанционно «раскачать» биполярное структурно-функциональное образование в мозгу аддиктивного пациента, будь-то кластер нейронов или водный кластер в синапсе с голографической памятью об алкоголе, а затем – и разрушить центрально локализованную доминанту как электрохимическое функциональное звено патологического влечения к алкоголю. А, применяя одновременно с этими, манипуляциями приемы опосредованной психотерапии, чисто биофизическими, можно, достигнув резонанса, сформировать негативное отношение (отвращение) к запаху спиртного и даже к виду бутылки из-под спиртного, вплоть до аверсивной реакции с типичным симптомокомплексом отравления алкоголем, что подтверждает достижение резонанса и эффект полного демонтирования алкогольной доминанты, с мыслеобразами в ее основе. Таким образом, подходим к необходимости получения и использования в работе с наркозависимыми новых знаний о физиологических механизмах построения образа и психофизике восприятия окружающей среды. Как происходит узнавание сигнала? А.М. Иваницкий (2006, 2009, 2014) поясняет, что наука психофизика, изучающая, по мнению ее основателя К.Фехнера, взаимоотношения между душой и телом, позволяет оценить вклад сенсорных ощущений и психологической мотивации в особенности восприятия. Оказалось, что вычисленный по параметрам вызванного потенциала электрический эквивалент состояния мозга (потенциал возникал после предъявленного раздражителя) и субъективная психологическая реакция человека соотносятся (коррелируют) между собой, что указывает на происходящий в мозгу синтез и переработку двух видов информации: приходящей от органов чувств и из центра выработки мотиваций. Интерпретируя особенности психофизики наркозависимого, с определенной вероятностью можно полагать, что в мозгу на уровне нейронов происходит процесс перехода физиологического процесса приема и переработки информации в психологический процесс оценки значимости сигнала (информации) для потребностных мотиваций через механизм сверки, то есть с участием элементов извлечения памяти. Кроме очевидной связи информационных транспортных процессов с потребностью и достижением состояния удовлетворенности, эти явления имеют прямое отношение к механизмам мозгового сознания. Что здесь можно добавить, исходя из данной концепции построения структурно функциональной цепи приема, переработки и передачи информации как психофизиологического процесса? У всех алкоголиков мотивация, потребность – одинаковая. А пути приема и переработки ощущаемой информации сенсорами (будь то зрительный образ – 59 бутылка, цвет и прозрачность напитка, торговая точка, сквер, др.) или звуковой (открывающаяся пробка, булькание жидкости, наливаемой в стакан, прохождение жидкости в горло, ощущение разливающегося по телу тепла и т.д.) – разные. Но результат один – ВОЗБУЖДАЕТСЯ КОМПУЛЬСИВНОЕ ВЛЕЧЕНИЕ. Установлено, что значимость сигнала по отношению к потребностной мотивации оценивается комплексом процессов, происходящих в структурах височных долей (именно они ответственны за память) – гиппокампе и энторинальной коре, и затем процесс возбуждения переходит на центры мотиваций (в промежуточном мозге) – возникает субъективный образ. Но только при условии возврата возбуждения к месту первоначальных проекций – идет информационный синтез, возникает ощущение, которое категоризируется с участием лобной коры. Так возникает мысленный образ [Иваницкий, 2006, с. 87]. И если личный опыт, включая употребление алкоголя и последствия этого, вносят в этот мысленный образ какие-то личностные особенности, то это очень важно (может оказаться даже лимитирующим, определяющим фактором) в подборе индивидуального метода психотерапии алкогольной зависимости. 3. Синергетика объясняет парадоксальную самоорганизованность организма человека при аддиктивных заболеваниях Сама постановка вопроса звучит как фундаментальное направление в изучении ФИЗИОЛОГИИ аддикций, что выглядит парадоксально и даже несколько вызывающе по отношению к исследуемым феноменам патофизиологии, патопсихологии и социопатологии аддикций. Только интегративный взгляд на проблему зависимостей в целом и системный анализ позволяют видеть элементы как нормального (все виды адаптации организма человека, приобщающегося к употреблению ПАВ), так и патологического развития событий в эволюции аддиктивных заболеваний с момента от их зарождения. Можно до бесконечности отыскивать и изучать особенности той «почвы», на которой вырастает эта раковая опухоль, но нельзя не признавать того, что заболевание может возникнуть и на исходно нормальной почве. В этом помогает разобраться наука о самоорганизации – синергетика, объективно рассматривающая совокупность элементов «почвы» и самих событий в их взаимодействии и развитии, и способная математически описать их закономерности, вероятности и прогноз. Однако на современном переходном этапе теоретического развития аддиктологии нами выбран формат научно-популярного изложения синергетической парадигмы в изучении аддикций. Основанием этому является мнение критиков и рецезентов наших предыдущих работ и монографий из серии «Синергетическая медицина» (профессоров Я.П. Гирича, А.Г. Гофмана А.М. Карпова, А.Л. Каткова, И.Н. Пятницкой, И.К. Сосина) и ряда видных ученых, практиков преподавателей в области аддиктологии (профессора М.Е. Бурно, С.А. Кулакова, и И.Д. 60 Муратовой, В.В. Чирко, А.В. Худякова), которые признавались в том, что, разделяя научнопрактическую значимость синергетики для развития аддиктологии, испытывали трудности в понимании некоторых аспектов. И дело – не только в языке или стиле изложения, которые и не могут быть простыми для сложной философской концепции, впервые применяемой нами для описания событийной (феноменологической) и пространственно-временной организации аддиктивного болезненного процесса. Дело в том, что впервые в аддиктологии совершается перевод понятий и интерпретации феноменов с привычного для профессионалов медицинского языка на незнакомый или давно забытый язык физики и математики. Необходимо понимать эти трудности и заминки как естественное состояние переходного этапа. В свое время трудность профессионального понимания и общения в дискуссиях отмечал еще И.П. Павлов, когда совершал экскурсы физиологии в психиатрию, беспристрастно отмечая существенное отставание медицины, и особенно – наук о мозге, от других направлений естествознания – физики, химии и биологии. И только через физиологию с ее глубоким анализом рефлексий, процессов напряжения, перенапряжения, истощения и парадоксальных ответов, прибегая, наряду и вперемешку с физиологической терминологией, к чисто физическому языку и терминологии «заряда», «разряда», «взрывных» процессов, «сгорания», «расщепления» и «распада», раздражительной слабости и т.д., а также применяя сравнительные описания процессов по их силе (раздражения), амплитуде и скорости и расчеты корреляций и параллелизма (в то время не тривиальные для медицины математические и геометрические термины) И.П. Павлов переходил к объяснению клинических симптомов и синдромов в конкретной медицинской теме (нозологии) [И.П.Павлов, 1949, С 398-440]. При этом, изучая физиологические механизмы невротических и психиатрических симптомов, саму физиологию он рассматривал через призму психиатрии [там же, С 425-433]. И подобно тому, как И.П. Павлов осуществлял экскурсы физиолога в область психиатрии (там же, с.434-440) и пробы физиологического понимания симптоматологии в психиатрии (шизофрении, истерии, аффективных расстройств, нарушений сна и др.) [там же, с.441-464] мы в наших курсах лекций постепенно осуществляем лишь пробы синергетического понимания симптомологии аддиктивных заболеваний. Современное положение в практической наркологии никак не согласуется с бурными темпами развития и инновациями в области молекулярной нейробиологии и нейрофизиологии, молекулярных медицинской генетики, основ патогенеза и с усовершенствованием инструментальных и лабораторных способов диагностики и методов комплексного лечения в общей медицине. Повсеместно констатируется, что статистика наркозаболеваемости меняется неровно, волнообразно, но отсутствуют реально работающие алгоритмы прогнозирования эпидемиологической ситуации аддиктивных заболеваний. Не 61 стандартизованы и малоэффективны профилактические программы, которые носят, в основном, инициативный характер. Оказалось, что прогнозировать состояние больного наркозависимостью и успешность его лечения невозможно не только без знаний предыстории (семейного и клинического анамнеза) и его личностной индивидуальности, но и без представлений о траектории развития человека как био-социальной самоорганизующейся системы во всех ее предболезненных, переходных и клинически оформленных состояниях. В понимании такого представления о здоровом или больном человеке может быть полезной наука о самоорганизации синергетика (от греч. synergeja – целостный, совместный, интегративный). Необходимость смены парадигмы как естественный момент в эволюции познания периодически возникает перед специалистами в разных областях наук. В физиологии, эволюционной биологии и генетике значительный след оставляли периоды борьбы идей и смены парадигм: только теория эволюции человека на протяжении ХVIII—ХХ вв. пережила смену идей Ламарка, Дарвина, Менделя, Вернадского, Астаурова, Бауэра… При этом всегда закономерно каждый последующий виток парадигмальных перестроек был направлен на то, чтобы снять противоречия, накопившиеся в период доминирования предыдущих гипотез. Очевидно, что и в аддиктологии накопились вопросы, парадоксы и противоречия. Так, например, в психиатрии и наркологии были периоды господства приоритетов: бихевиоризма (психоэтологии), затем – молекулярной нейробиологии или биологической психиатрии. Наступила эра осознания необходимости междисциплинарного подхода в оценке феноменов предболезни и болезни, который осуществим только при системном взгляде на проблему. Сейчас прогрессивные умы уже не ведут дискуссии о приоритетах психиатров, наркологов, психологов, социологов в ведении больных, страдающих зависимостями. Только системный взгляд на проблему оправдывает комплексный подход и в теоретической, и в практической аддиктологии. В числе парадоксов наркологии явно разрушительный для общества характер имеют следующие: парадокс 1 : цивилизация и соответствующее ей изменение среднего уровня жизни в обществе сопровождаются ростом наркотизации в населении и возникновением новых видов аддиктивного поведения; парадокс 2 : успехи в развитии фармацевтического производства и научные достижения молекулярной биологии и медицины с открытием новых рецепторных полей и функциональных связей в геномике, протеомике и липидомике не могут пока обеспечить спасения человека от зависимостей. Порождающие такое парадоксальное положение причины на самом деле являются следствием накопившегося количественного уровня информации, который требует 62 качественной ее переработки и переосмысления с построением новой парадигмы. Остаются нерешенными такие вопросы, как: 1. предрасположенность (и подверженность) к зависимостям; 2. общие закономерности и индивидуальные особенности клинического течения и ответной реакции организма наркозависимого на лечебное вмешательство; 3. существование избирательной и устойчивой резистентности к лечению больных; 4. рецидивирование и обострение синдромов болезни с различной индивидуальной частотой; 5. непредсказуемость поведения пациента и результатов его лечения (как следствие 3. и 4.) , включая случаи спонтанного выздоровления; 6. механизмы влечения и «памяти» организма о психоактивных веществах (ПАВ); 7. причины нестабильности ремиссий; 8. причины устойчивой и/или избирательной резистентности больных к методам лечения; 9. механизмы толерантности, в т. ч. – перекрестной, и взаимозаменяемости ПАВ; 10. механизмы эффективности немедикаментозного лечения зависимостей – метаболитной терапии, психотерапии и рефлексотерапии, программирования (кодирования); 11. природа «наркогенности» нехимических факторов окружающей среды (экстремальный спорт, творчество, еда, музыка, искусство, бизнес, лотерея), что порождает другие социальные аддикции: гемблинг, увлечение шопингом и т.д.). Эти вопросы непосредственно связаны между собой и составляют только один аспект проблем, а именно - связанный с фармакокинетикой, фармакодинамикой и фармакогенетикой и …. с предвидением исхода, прогнозированием хода болезни у конкретного больного. Все перечисленное указывает на недопустимое в поисково-прикладных исследованиях и тем более – в практической медицине обстоятельство, когда разные специалисты либо не хотят, либо не научились взаимодействовать и пытаются общаться, не имея обобщающих теорий, методических подходов и языка и работают по принципам из известных сюжетов: «Лебедь, Рак и Щука», либо – «Бурлаки на Волге». В прогнозировании болезни, без которого не может быть излечивания и профилактирования, логика врача должна быть конструктивной. В каждом индивидуальном случае алгоритм прогнозирования должен рассматривать болезнь как неустойчивый, динамический процесс, в котором велика роль случайностей, факторов воздействия среды. Абсолютно неприемлемы усредненные расчеты. Настала потребность разобраться (а может быть и построить новую логику и новую парадигму) в науке аддиктологии. Представляется, что наука о самоорганизации – синергетика и синергетическая логика здесь уместны более всего. 63 Синергетическая парадигма мышления, как воплощение системного подхода, наиболее перспективна, потому что, с одной стороны, не признает (точнее – не абсолютизирует) линейности динамических процессов, а предусматривает бифуркационный принцип эволюции и учитывает феномен случайности в течении болезни. С др. стороны, как наука о самоорганизации – синергетика рассматривает пространственно-временные взаимоотношения ряда регулирующих факторов («управляющих параметров») в судьбе каждого явления, в том числе и процесса болезни. В силу накопившихся труднообъяснимых фактов, частого осознания беспомощности в работе с наркозависимыми в эпоху экономических, геополитических и организационных потрясений врачу-наркологу, психиатру, исследователю сегодня, как никогда, для выживания в профессиональной среде необходимо перестраивать мышление в ногу с открытиями в науке. Последнее замечание – не голый пафос, т.к. и в профессиональных медицинских кругах, как и в населении, растет осознание прогрессирующего демографического кризиса и катастрофы, связанной с человеческими и экономическими потерями вследствие сокращения числа трудоспособного населения наряду с одновременным приростом числа инвалидов молодого возраста и сокращением ресурсов профпригодности относительно здоровых членов общества, т.е. со снижением качества жизни в целом (Рис. 6 коллаж). Рис.6 В заголовках статей в СМИ, где в аллегорических тонах проблема химических аддикций сравнивается с природными катаклизмами и бедствиями, с наркоэпидемией, с новым видом химического оружия, проглядывается скрытое признание общества в своем бессилии и неспособности противостоять болезни. 64 Законы синергетики применяются в гуманитарных, экономических, технических науках. Прогнозирование в геодезии, в политических событиях, климатических поворотах ведется с позиций синергетики. Анализ многих исторических событий доказывает их синергетическую логику. Это уже доказанные вещи. И лишь недавно законы синергетики начали проникать как инструмент расчетов и прогнозов в медицинские и биологические науки. Синергетика вооружена математическим аппаратом, что уже используется отечественными и зарубежными исследователями в эпидемиологическом анализе и прогнозировании заболеваемости социально-обусловленными и социально-значимыми патологиями, в т.ч. и аддиктивными заболеваниями. ПРИМЕРЫ синергетичности в аддиктологии: 1. Синергетика в классификации стадий и состояний аддиктивных заболеваний Классификация любой формы зависимости в ее многообразных проявлениях (стадиях, фазах), построенная на представлениях линейной динамики (это вариант I, соответствует стадийной классификации алкоголизма, принятой в России), уже устаревает и явно недостаточна. Классификация же болезненных состояний сточки зрения синергетической многовариантность концепции течения нелинейного алкоголизма, развития (вариант возвратность II) состояний учитывает (влечение, интоксикация, абстиненция), цикличность и спиральное движение болезненного процесса Как анамнез жизни, так и анамнез болезни характеризуются нелинейностью этапов и событий (рис. 7,8,9). Конечно же, такая классификация будет более полной и правильной. Есть все основания предполагать, что физиологическое назначение этих бифуркационных изменений – аутодиагностика и аутотерапия в процессах самоорганизации. Этим, повидимому, объясняется и то, что становление ремиссии при алкогольной зависимости оказывается связанным не только с индивидуальными предиспонирующими факторами, но и со случайными факторами (что мы часто наблюдаем при алкогольной болезни) и подчиняется биоритмическим законам самоорганизации. 65 Рис. 7 Схема линейного (I) и нелинейного (II) вариантов эволюции болезненных состояний и этапов формирования аддикций человека показывает преимущества теории нелинейности в объяснении рецидивов и циклического течения алкоголизма 66 Рис.8 Алкогольная болезнь сквозь призму синергетики Пояснение: По законам нелинейной динамики развития в предболезненный период в организме сначала идут энергетические перестройки, поэтапно развиваются дисметаболические состояния. Затем болезненный процесс может пойти разными путями (через точки бифуркаций) в зависимости от истории жизни и индивидуальных особенностей психофизиологической адаптации (они обеспечивают несколько уровней и разветвлений – бифуркаций развития предболезни и болезни). И затем уже в центральных регуляторных зонах мозга формируется патологическая потребностная доминанта и предельный болезненный цикл, в динамическом развитии которого присоединяется та или иная коморбидная патология. Не стадийность болезненного процесса, а бифуркационная многовариантность болезни – вот в чем принципиально новое понимание фазных состояний алкоголизма в синергетической логике. Спиралеобразное развитие любой самоорганизующейся системы через ряд точек бифуркаций обеспечивает в целом необратимость событий (но допускает повторяемость, возвратность отдельных фаз или их хронизацию в случае развития болезненного процесса), что является универсальным проявлением физической природы, так называемой стрелы времени или судьбы. Что же такое бифуркация и почему велика роль случайности в течении аддиктивного заболевания? Бифуркация буквально означает раздвоение. В точках бифуркации ОСОБЕННО ВЕЛИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ диссипативной системы к внешним воздействиям, малым, даже индифферентным импульсам, не имеющим прямого отношения к этиопатогенетическим корням. 67 Рис. 9. Варианты эволюции динамической самоорганизующейся системы организма человека: через «хаос» (дезорганизацию. дезадаптацию, предболезнь и болезнь) от локусов бифуркации к упорядочиванию, порядку (структуризации, адаптации, компенсации, выздоровлению); или к хронизации болезненного процесса; или к окончательной деструкции системы (гибели организма) Пояснение: нелинейные результаты эволюции болезненного процесса, выражающиеся либо в полной реконструкции дезинтегрированных систем, редукции симптомов болезни и выздоровлении, либо в возвратности этапов болезни и зацикливании процесса, можно объяснить лишь с позиции комплексного подхода к человеку и путем «обновления методологической культуры» с учетом современных теорий синергетики, химических маятников (депо-осцилляторов) и фрактальности. В точках бифуркации любая развивающаяся система бывает максимально чувствительна к сверхмалым воздействиям любой природы – химическим, физическим, психическим. Такие воздействия могут стать поворотными в судьбе системы (органа, организма человека и даже целого социума). В комплексной лечебно-профилактической работе с зависимыми пациентами важно понимать роль и знать конкретно значение ВОЗДЕЙСТВИЯ на систему организм человека. Заметим: в роли малого импульса может выступить и реклама. Без преувеличения можно говорить о физиологическом, а точнее, о психофизиологическом действии рекламы, если принять во внимание условнорефлекторный механизм подкрепляющих форм поведения у наркозависимых. И не только у них. Это принцип нормального рефлекторного функционирования. На схеме (рис.10) видно, что «рычаги воздействия» рекламы как способа психофизиологического манипулирования поведением самоорганизующейся системы — организма человека – могут целенаправленно регулироваться и по вектору, и по силе. В соответствии с этим эффекты рекламы могут быть как конструктивными (позитивными, профилактирующими), так и деструктивными (провоцирующими) (рис. 11). 68 Рис. 10 Схема возможных путей решающего воздействия рекламы как «малого импульса» для формирования мотивации (рис. Т.Ч. из монографии П.И.Сидорова []) Рис. 11 Примеры провоцирующей рекламы В медико-биологических, экономических, политических расчетах (прогнозах) важно понимать, что даже сверхмалая флуктуация в период приближения к бифуркации может стать отправной точкой необратимой эволюции в совершенно новом направлении, которое резко изменит все поведение («судьбу») макроскопической системы. Это особенно важная информация и для практикующих врачей, в т.ч. для психиатров, аддиктологов, психотерапевтов. Почему важная? Во-первых, это объясняет случаи спонтанных выздоровлений, как и спонтанных редицивов. Во-вторых, это уже давно используется и при лечении гомеопатическими методами. А также объясняет эффективность информационно-волновых методов воздействия (психотерапия, рефлексотерапия) В-третьих, объясняет случаи устойчивой резистентности к терапии у некоторых лиц В-четвертых, открывается возможность объективного прогнозирования (когда оценены ресурсы больного и самого врача) и гарантированной эффективности работы с пациентом, что требуется в условиях страховой медицины. 69 2. Синергетика и коморбидность алкоголизма Синергетическая парадигма позволяет учитывать как совокупное влияние всех факторов, объясняющих сомато-неврологические осложнения алкогольной (или другой наркотической, химической) зависимости, так и их дифференцированное влияние на симптоматику заболевания в целом, что принципиально важно при обосновании лечебнопрофилактической тактики (рис. 12). Рис. 12 Схема потенциальных факторов коморбидности современных форм алкогольной болезни в пространствах управляющих параметров Пояснение: системный взгляд на потенциальные коморбидизирующие алкогольную болезнь факторы эндогенной и экзогенной природы во многом определяет стратегии, методы и подходы в диагностике, прогнозировании и лечении зависимости; выделяются, по крайней мере, два фонда таких факторов: стабильный (фоновый или преморбидный) и лабильный(постоянно нарастающий и качественно меняющийся), которые, вступая в «хронологический контур» алкогольной болезни, утяжеляют и трансформируют ее в динамике. 3. Синергетика и толерантность Толерантность к алкоголю обусловливается, с одной стороны, функциональным состоянием систем метаболизма алкоголя и, с другой – чувствительностью органов и систем-мишеней для алкоголя. По мере нарастания частоты и массивности алкоголизации (наркотизации) и системы метаболизма испытывают фазы напряжения, тренировки, максимальной адаптации и истощения. И органы-мишени проходят фазы «испытания на прочность». Метаболические расстройства формируют своеобразный метаболический (наркоманический) гомеостаз, отличающийся от нормального по качественным и 70 количественным параметрам. Синергичное протекание этих процессов представлено на рисунке 13. Рис. 13. Взаимоотношение толерантности к алкоголю , физической зависимости от алкоголя и свойств гомеостазирующих систем организма на этапах формирования алкогольной болезни. Пояснение: параллельно катастрофическому снижению параметра константности гомеостазирующих биохимических систем организма (или увеличению их расхолаженности имеет место двухфазное (преломляющееся: рост – падение) изменение толерантности к алкоголю, нарастание физической зависимости от алкоголя и дезинтеграция связей системы целостного макроорганизма. параллельно этому процессу нарастает жесткость взаимодействий между параметрами нового, «наркоманического» гомеостаза 4. Роль синергетики в эпидемиологии Как оказалось, именно с точки зрения синергетики зависимости — это не только динамические заболевания, но и способные вызывать повторяющиеся эпидемии (аналогично вспышкам инфекционных заболеваний). С позиций синергетики эти вспышки, как и при инфекционных заболеваниях, могут объясняться непрерывным пополнением контингента так называемых восприимчивых индивидуумов. Значит, надо знать, кто они, и почему они высоко восприимчивы в целой популяции. В связи с вышесказанным показателен факт: волнообразный характер и неуклонный рост динамики наркозависимости (по результатам статотчетности из регионов), в лучшем случае, обсуждают в связи с влиянием социально-экономических условий жизни, глобального изменения климата, увеличением легального и нелегального товарооборота алкогольной продукции, ухудшением качества алкогольных напитков, распространением алкогольных обычаев и культуры потребления алкоголя, миграционными процессами и т.д. Однако, небходимо учитывать прирост категории восприимчивых индивидуумов в программах профилактики по всем перечисленным направлениям, с соблюдением региональных особенностей и географической медицины. 71 5. Синергетика и конституциогенез Объективности ради, надо сказать, что алкоголь характеризуется не только вредными для человека последствиями. Он известен как легальный продукт, обладающий реальной пищевой (и не только калорийной) ценностью. Он обладает существенным антистрессорным и антидепрессивным эффектами, указывается на его гипотензивное и антиатерогенное действие. Но в то же время алкоголь, как «двуликий Янус»: может быть полезен или вреден в зависимости от обстоятельств его применения. Так, 2-углеродный скелет молекулы этанола легко утилизируется организмом и может быть поставщиком в синтезе не достающих биомолекул (аминокислот, белков), участвовать в пластических процессах. Другая часть его молекулы эффективна энергетически. Продукты окислительного метаболизма этанола – ацетальдегид и ацетат могут быть то спасительными регуляторами клеточного дыхания, то ингибиторами (разобщителями) его и причиной клеточной и тканевой гипоксии. Ясно одно, что в основе поискового алкогольдобывающего поведения лежит не только гедонистический мотив, а возможно, и не этот психофизиологический, а еще более сложный физиолого-биохимический процесс. СИНЕРГЕТИКА существенно расширяет понятия нормы и патологии. Синергетика подсказывает, что определение самоорганизующейся относится к организму человека в любом регулируемом системы состоянии. То есть, к организму человека с сохранной, хотя бы и остаточной, частичной, рефлексией и регуляцией на любом из иерархических уровней (на физическом, психическом, духовном), способной поддерживать адаптивный потенциал с использованием собственных ресурсов и/или внешних дополнительных источников. В лечении и профилактике алкогольной болезни мы всегда рассчитываем на ответную реакцию организма и, следовательно, на сохранные звенья регуляции. Там, где прекращается рефлексия и способность усвоения информации, полученной извне (через лекарственные и немедикаментозные лечебные манипуляции – психотерапию, рефлексотерапию) кончается саморегуляция, кончается сама жизнь. Поэтому всякого больного человека, которому предлагается (или «навязывается») специфическое и неспецифическое комплексное лечение, самоорганизующуюся систему, способную необходимо рассматривать как либо усвоить (с разной степенью эффективности), либо даже не воспринять лечение. Для этого необходимо знать и оценивать ресурсы с обеих сторон (пациента и врача), что обязательно в условиях страховой медицин. 72 4. Дистанционное образование (обучение специалистов) в системе лечебнопрофилактических учреждений наркологического профиля: плюсы и минусы « В процессе обучения должна развиваться способность выявлять источники заблуждений, иллюзий и ослеплений» (Эдгар Морен «Принципы познания сложного в ХХI веке», Синергетика.Антология, 2013, С.249) Необходимо как можно раньше высказать свое мнение относительно идеи дистанционной передачи знаний и других инновационных технологий в образовательном процессе специалистов, занятых в работе с лицами, страдающими зависимостями: врачей психиатров-наркологов, психологов, психотерапевтов, врачей-биохимиков, социальных работников. В настоящее время Руководством Минздравсоцразвития и Минобразования принят ряд постановлений относительно обновления системы подготовки кадров, в частности, касающихся как разработки, так и внедрения новых форм образовательных программ и новых путей информатизации медперсонала по вопросам теоретических знаний и навыков для повышения качества оказания медицинской лечебно-профилактической помощи населению. Дистанционное обучение (ДО) или дистанционное преподнесение учебного материала как идеология и технический инструмент, безусловно, позволяет решить определенные задачи образовательного процесса в проблеме подготовки кадров. Во-первых, ДО позволяет расширить аудиторию обучаемых за счет неограниченной доступности материалов до заинтересованных лиц благодаря электронным технологиям информатизации. Во-вторых, несомненным преимуществом этой новой формы образования является высокая экономичность ДО за счет устранения многих проблем организационного характера, включающих оформление бухгалтерской документации (индивидуально на каждого обучающегося), их командирование, переезды и размещение обучаемых из отдаленных от центров обучения регионов и затраты учреждений на их содержание во время прохождения циклов повышения квалификации, переквалификации в отрыве от основного места жительства и работы. В-третьих, несомненным преимуществом ДО является оперативность распространения и обновления информации на самом последнем (новейшем) уровне научнопрактических достижений по всем актуальным вопросам и темам. В то же время нельзя умалчивать и о недостатках подобной формы обучения специалистов. Во-первых, очевидно, что дистанционное образование, лишенное естественных для педагогической деятельности субъект-субъектных коммуникаций, лишение языкового и эмоционального общения преподавателей с обучающимся персоналом, наиболее приемлемо для «мертвых» наук, касающихся субъект-объектных отношений и оперирующих цифрами, формулами и законами причинно-следственных взаимосвязей между явлениями, выражаемыми 73 через математические приемы и рассчитываемыми (т.е. поддающимися расчетам и вычислениям, т.е. прогнозированию) по определенным математическим и графическим построениям и следуя общепринятым физико-химическим законам. Такие науки, как правило, требуют повышения квалификации в виде «чистого» запоминания новых формул, графиков и усвоения навыков теоретизирования и логического мышления, заучивания хода процессов и перенесения этих устоявшихся, хорошо известных в мире законов на исследуемые явления, расчеты, неживые объекты. Выражаясь простым языком, знание как отражение действительности (старой и новой, изменяющейся) в этих науках укладывается в цифры, формулы и графики, поддается описанию «сухим», точным математико-статистическим и графическим языком без эмоциональных усилителей и помех извне и поэтому легко передаваемым и воспринимаемым с помощью виртуальных технологий. Здесь не требуется образного представления и мышления, только точность и логика расчетных действий. Поэтому многое можно воспринять, понять и усвоить, опираясь на дистанционно напоминаемые правила, законы, расчеты и представляемые живым лектором (или демонстрируемым дистанционно материалом) примеры. В естественных же науках все по-другому. Естественные науки – такие как медицина, биология, хотя и включают использование аппарата точных наук – математики и статанализа, а отчасти – и кибернетики в виде диагностических программ, формул и требуют знаний физики и химии процессов жизнедеятельности, в то же время не ограничиваются простым запоминанием законов и логических схем с перенесением их на болезненные процессы и взаимоотношения динамических структур – объектов изучения. Объектом изучения, напомним, является не только пациент и его болезнь, но и множественные факторы окружающей среды. В теоретической и практической медицине и биологии велик вклад творческого элемента в интерпретацию регистрируемых показателей, явлений. Велико при этом значение коммуникативно получаемой (в процессе обмена не только актуальной информацией, но и энергией, опытом!) информации, т.е. всех путей информирования, не дистанционно подаваемых на экран или в графической или звуковой записи, а включающего лингвистический (языковый, надиндивидуальный), эмоциональный и когнитивный (осознание, понимание, глубокомыслие, требующее времени «переваривание») элементы восприятия информации. При этом также велик вклад т.н. личностного смысла (по Леонтьеву) в восприятие и переработку, т.е. продуктивное усвоение информации: ее интерпретацию с принятием решения и выходом в результативную деятельность. Дистанционная подача материала игнорирует вклад перечисленных элементов, стирает их роль в каждом конкретном курсе обучения и делает описание ролевых игр выхолощенными без языка и эмоций, разобщает 74 систему «преподаватель-ученик», устраняет роль рационального дискурса в образовательных курсах. Директор центра трансдисциплинарных исследований при национальном Центре научных исследований в Париже Эдгар Морен (2013, С.248-259) подчеркивает, что развитие мышления невозможно без эмоциональности. «Способность к умственному рассуждению может быть ослаблена или даже уничтожена при недостатке эмоций». И далее: «Существует взаимосвязь интеллект ↔ аффект и в некоторых отношениях эмоциональная способность абсолютно необходима для осуществления рационального поведения», … «ослабление же способности эмоционально реагировать может само быть источником иррационального поведения». Поскольку «рациональная активность ума является корректирующей, она допускает и внешний контроль», «рациональность должна оставаться открытой ко всему, что ее оспаривает» (С. 250). Очевидно, что процесс обучения должен иметь обратную связь и контроль знаний не может ограничиваться проведением автоматизированного тестирования, а должен, по-нашему мнению, включать вербальную и эмоциональную формы контроля. «Подлинная рациональность открыта по своей природе и ведет диалог с реальным (по наблюдениям обучаемых из их практической действительности – прим. Т.Ч.), которое ей противостоит». (Заметим попутно, что это возможно только при обратной связи в системе обучаемый ↔ обучающий). «Она функционирует как челнок, который беспрестанно двигается между логическим содержанием и эмпирической реальностью; она является результатом аргументированных обсуждений различных идей, а не исключительной собственностью какой-либо одной системы идей. Рационализм, который игнорирует бытие, субъективность, эмоциональность, жизнь – иррационален» [Эдгар Морен, 2013, С.251; (выделено курсивом –Т.Ч.)]. Из этого неоспоримого заключения авторитетнейшего специалиста в области образовательных программ и междисциплинарных взаимодействий следует, что именно такой негативный результат (иррациональность) мы рискуем получить при внедрении ДО, поскольку система подачи и восприятия материала – замкнута, ДО ограничено в пространстве взаимодействия «экран – субъект». 75 Заключение Очевидно, что только системный взгляд и интегративные подходы позволяют нам адекватно и во всей полноте оценивать поведение динамической системы – мозга аддиктивного больного – с ее болезненными мотивациями в настоящем и прогнозировать реакции этой системы и поведение пациента – в будущем. В свою очередь, синергетика, объясняющая сложность и случайность в состояниях и поведении как здорового, так и больного человека, не только эвристична, но и конструктивна, поскольку дает инструмент для моделирования этих состояний, разработки алгоритмов их ранней и дифференциальной диагностики и прогнозирования, для принятия неординарных уникальных решений, невзирая на ограниченность существующих «мертвых» классификаций, технократических стандартов диагностики и прогнозирования состояний организма человека. Именно синергетика позволяет увидеть в феномене сложности – событийный процесс и неслучайность его сценария, а в феномене случайности – сложность закономерного процесса эволюции болезни. Нам представляется, что на современном этапе развития науки аддиктологии синергетическая теория самоорганизации, как наиболее интегративная, позволяет объяснить возможность лечения путем изменения траектории в бифуркационном дереве аддиктивных расстройств и заболеваний, воздействуя на диссипативную систему организма аддикта. При этом позитивный эффект достигается различными технологиями и подходами, включая применение целенаправленной «мишеневой» фармакотерапии и заместительной терапии, немедикаментозных методов метаболитной терапии, гомеопатии, биоэнергоинформационной, электропунктурной и лазерной рефлексотерапии, психотерапии (и в частности, стрессопсихотерапии по А.Р. Довженко, эмоционально-стрессовой терапии по В.Е. Рожнову, нейролингвистического программирования) и других. Ведущие отечественные психотерапевты уже признали плодотворность и перспективность синергетического мышления в психиатрии и наркологии и включают синергетический подход в инновационные теории и практические технологии психотерапии [Кулаков С.А., 2008: Эйдемиллер, Э.Г.. 2011]. Синергетическая теория самоорганизации проявляется абсолютно во всем – в социуме с его социальными организационными и дезорганизационными процессами, в его «ячеистом» укладе и самоорганизующейся социодинамике, что наблюдается на всех уровнях: от многопартийной идеологической организации до семейной структуры на макроуровне, до организменной самоорганизации макромолекул и на молекулярном уровне – в упорядоченности молекул ДНК и информационных генетических кодов – на микроуровне. «Сам нейрон можно рассматривать как нервную систему в миниатюре» [Чиженкова Р.А., 1993]. Многое из приведенных выше разделов по теоретическим и практическим аспектам аддиктологии дает нам основание убедиться в том, что синергизм – один из базисных подходов 76 к когнитивным наукам, а синергетика – мост между естественными и гуманитарными науками, как считают философы [Князева Е.Н., 2007, 2013; Хакен Г., 2013; Майнцер К., 2013]. Новые кластеры знаний – вот что требуется в современной аддиктологии, учитывая ее трансдисциплинарность. Развитие наук о жизни и медицины, когнитивных и нейронаук, где в отличие от предыдущих столетий, сегодня отмечается выраженная конвергенция, взаимопроникновение различных дисциплин, стимулируется только потребностью в новых знаниях и междисциплинарного диалога. Для этого необходим новый конвергирующий подход к подготовке специалистов. Приложение Конспект по Материалам международной конференции Пересмотр классификации МКБ10 в МКБ-11 1. Из доклада доктора Джеффри Рида (ВОЗ, Женева, Швейцария). Классификация болезней – это обязанность ВОЗ, закрепленная в её Уставе. Она необходима для решения государственных задач и для потребностей служб первого контакта (с пациентом). Кроме того, она преследует задачу улучшения контактов межпрофессионального взаимодействия и улучшения обслуживания населения, направлена на стандартизацию при сборе сведений о здоровье населения для: а) контроля за эпидемической ситуацией; б) выявления групп риска; в) обеспечения доступности медпомощи; г) основания для разработки стандартов лечения; д) создания благоприятных условий при проведения исследований в области эффективного лечения. Докладчик подчеркнул, что МКБ-10 создана в 1990 г. и ни разу не обновлялась. Сейчас пересмотр МКБ-10 санкционирован ВОЗ. Актуальны рубрики: психические и поведенческие расстройства, заболевания нервной системы, расстройства сна и пробуждения, нарушения сексуальных функций. Техническая работа должна быть завершена к 2015 г., новая МКБ должна быть выпущена (одобрена ВОЗ) в 2017 г. В разных странах МКБ используется с разной эффективностью. Например, среди европейских стран в здравоохранении Франции – ниже всех других, всего в 40% . 77 Для исследования роли и эффективности МКБ в здравоохранении проводился опрос медиков. Опрос специалистов показал, что процент взаимопонимания cреди них очень низок и только 5% идет на содействие исследованиям. Число допустимых категорий заболеваний, по мнению большинства, – более 100! Большинство участников опроса высказалось за гибкие формулировки, а не строгие и ≈ 25% специалистов стран Евросоюза считает, что применение МКБ вызывает затруднения в зависимости от этноса, культуры, других особенностей пациентов. Изучение информации по переработке МКБ-10, полученной от стран-участниц пересмотра, позволило сгруппировать следующие предложения по вводу новых рубрик: А. Расстройства психического развития В. Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства С.Биполярные и близкие к ним расстройства D.Расстройства, преимущественно связанные со стрессами E.Депрессивные расстройства F.Тревожные и связанные со страхом расстройства G.Обсессивные и компульсивные и близкие к ним расстройства Н.Диссоциативные расстройства I.Патологическая импульсивность J.Расстройства социального поведения K. Расстройства личности Предполагается внесение новых глав с целью преодоления психосоматического дуализма и достижения большего соответствия классификации принципам научной доказательности в клинической практике: - Расстройства сна-пробуждения - Расстройства сексуальных функций (и в ней подглавы «гендерное несоответствие»). Образец предполагаемого изменения МКБ-10 в МКБ-11 В рубрике АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА I типа предлагается: 1) Разделить биполярные и депрессивные расстройства 2) Добавить биполярные расстройства II типа 3) Устранить «маниакальный эпизод» как отдельную категорию 4) Добавить подтип «умеренный депрессивный эпизод» для категорий биполярных и депрессивных расстройств. В рубрике АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА II типа предлагается выделять: а) выраженные симптомы тревоги; 78 б) наличие предрасполагающей пренатальной почвы. Высказано мнение специалистов о необходимости введения различий в разделе психотических расстройств между первым эпизодом текущим и множественными эпизодами. Предлагается также упростить (сгладить различение) между острым и классическим психотическими эпизодами. Для введения рубрики «Расстройства социальной коммуникации» – недостаточно доказательств для валидности критериев. Предлагается ввести рубрику «Расстройство длительного горя» (когда имеет место всеохватывающая ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ БОЛЬ в течение АНОМАЛЬНО ДЛИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА И ВЫЗЫВАЮЩАЯ РЕАКЦИЮ, ПРЕВЫШАЮЩУЮ НОРМАТИВНУЮ). Предлагается также ввести рубрику «Приносящий вред прием ПАВ», что важно для ранней диагностики. Сформирована Global Clinical Practice Network – GPCN. Создана ВСЕМИРНАЯ СЕТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ брать ПРАКТИКИ. Всю информацию можно на сайте www/globalclinicalpractice.net. В дискуссии принимают участие ≈700 участников. Планируется сделать доступными результаты полевых исследований на русском языке. 2. Из доклада профессора В.Н. Краснова Какая классификация нужна психиатрии? Классификация (К) – это документ консенсуса многих сторон, включая специалистов и неспециалистов. К – это не теоретическая модель, а рабочий инструмент. К опирается на актуальное состояние научного знания. Появляются новые тенденции – наследственные болезни, генетические факторы, средовые условия, нейробиологические факторы. Выявляются новые связи генетики с соматическими и психическими заболеваниями. Появилась новая наука – ЭПИГЕНЕТИКА (гены могут изменять свою активность под действием факторов внешней среды – звуков, световых, радиационных и других раздражителей без изменения своей структуры, то есть без мутационных перестроек). Проблема новых К в том, что идет уход от клинически оправданной простоты к упрощению до симптомокомплексов и отдельных фундаментальной системы. Присутствует ущербность!!! признаков. Нет достойной Противоречивость научного развития психического и вообще медицины, это с одной стороны. А с другой – доктрина доказательности! От врачей требуется собирание жалоб от групп больных до статистически значимых размеров выборки наряду с игнорированием глубокого смысла и клинического анализа наблюдаемых признаков. 79 Докладчик подчеркнул следующие частые недостатки при попытках нового классифицирования: 1. Квазиэтиологичность заболевания 2. Недифференцированная категоризация делирия на истинные и … 3. Резкое разграничение аффективных и тревожных расстройств 4. Сведение аффективных расстройств к расстройствам настроения 5. Вытеснение невротических расстройств 6. Расширительная трактовка стрессовых расстройств «Индустрия коморбидности (Ком)» Ком – это эпидемиологическое понятие по Feinstein, 1970. Всё (многие заболевания идут вместе) смешивается. В то же время целесообразно сохранить представления о единстве психического и соматического. Взаимосвязь наследственности и среды доказана. Она может быть и взаимно усиливающей и нивелирующей (+/─). Достоинством классификации DSM является формирование функциональных диагнозов. В.Н. Краснов подчеркивает такие особо опасные недостатки классификации в психиатрии, как 1) «психиатризация» семейных, экономических проблем (например, проблемы насилия над детьми) вместо их юридического и/или решать общество, а не психиатры. социального решения. Такие проблемы должно 2) устранение из классификации понятия и термина «деменция». 3) гипердиагностика шизофрении – это ущербный путь! Мы должны формировать комплаенс с пациентом и терапевтическое сообщество, а не навязывать ему свой диагноз. И, наконец, главный вопрос в связи с классификацией: чем обосновывается терапия при отсутствии знаний об этиологии и механизмах заболевания? 3. Из доклада председателя Российского общества психиатров профессора Г.Н. Незнанова (читал А.Е. Еричев) В классификации психических расстройств и заболеваний дименсиональный подход (ДП) вследствие отсутствия четких границ часто используется между нормой и патологией (образно границы представлены как в рисунке радужных цветов с постепенным переходом их из одного в другой вместо резких разграничений между цветами). Слабые стороны ДП – стираются грани между отдельными нозологиями. Биопсихосоциальная концепция психических болезней основана на взаимодействии многих факторов риска (преддиспозиции и разных вариантов так называемого психического диатеза – пограничного психосоматического расстройства). Авторы отмечают важность продромального состояния и разбирают это на примере шизотипических расстройств. Важность понятия Ремиссия. 80 В классификации существуют 2 принципиально различных подхода – категориальный и дименсиональный, а надо учитывать (а не разделять) их оба. Игнорирование индивидуальных особенностей течения заболевания существенно ухудшает эффективность лечения. Предлагается: 1. Введение в классификацию категории особенности преморбидного состояния (психический диатез) 2. В рамки ремиссии ввести оценочную категорию социального (функционального) статуса. 4. Из доклада профессоров Кошкиной Е.А., Альтшулера В.Б., Игонина А. Л. 4а. Из выступления профессора В.Б. Альтшулера Благодаря проработке МКБ-10 вводятся некоторые изменения: достигнуто объединение «злоупотребление» и «зависимость». Устранен недостаток DSM-классификации зависимостей – на первый план выдвигается признак «компульсивность»; игромания причисляется к аддиктивным расстройствам. Устранен недостаток МКБ-10, в которой зависимость трактовалась как набор (сочетание) признаков. Термин толерантность – весьма неоднозначен. В целом, отмечают авторы, в МКБ-10 касательно наркологии имеют место ОБЕДНЕНИЕ и даже ИСКАЖЕНИЕ представлений и терминов. Много противоречивостей и неточностей, много примитивизма. В новой классификации МКБ-11 почему-то оставили принцип стадийности наркозаболеваний. Почему-то коморбидность относят только к случаям примешивания психических заболеваний (аффективных и психических расстройств), а это не так. Вернее, не только так. 4б. Из выступления профессора А.Л. Игонина. Отечественная классификация в наркологии очень грубо расходится с международной. Существует проблема при использовании классификации в экспертной практике. Оказывается, есть медицинская классификация и юридическая. Они отличаются. Нередко врач ставится в тупик органами правосудия. Критерии зависимости всегда трактуются весьма своеобразно. Первую стадию алкоголизма (наркомании) предлагается выставлять при наличии четырех признаков из шести: а) сильное желание б) снижение способности контроля за приёмом в) абстинентное состояние г) повышение или снижение толерантности д) поглощённость» больного употреблением ПАВ е) употребление ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям. 81 В МКБ-10 и в законодательстве – разные трактовки состояний интоксикации и зависимости. Требуется совершенствовать. 5. Из доклада профессоров И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера Современная классификация шизофрении. Авторы перечисляют недостатки существующей классификации: 1. Не рассматриваются этиология и патогенез 2.Отсутствует указание на ведущий синдром 3.Не учитывается депрессивная симптоматика 4.Не диагностируется тяжесть расстройств 5.Не учитывается динамика синдрома 6.Не рассматривается течение болезни 7.Не учитывается ремиссия В итоге – невозможно сравнивать результаты (например – результаты лечения у разных больных). Авторами предложена очень хорошая схема для классификации, учитывающая и динамику процесса, и тяжесть синдромов, и наличие, и качество ремиссии. Предлагается феноменологическая оценка болезненного процесса во времени. 6. Из доклада профессора А.Б. Смулевича. Некоторые сложности и проблемы классификации личностных расстройств. Автор подчеркнул, что трудности систематики объясняются множественностью концепций и несовместимостью некоторых проявлений, особенно при пограничных расстройствах. Типы расстройств личности (РЛ): Параноидные. Шизоидные. Диссоциальные. Эмоционально неустойчивые. Истерические. Ананкастические. Зависимые. Шизотипические И т.д. В систематике РЛ лежат нажитые психопатии. Пограничные и шизотипические выделяются отдельно. Выделяются также нажитые псевдопатии. По классификации Сухаревой Груни Ефимовны: Нормальная личность ↔ РЛ нажитое рассматривается отдельно от РЛ, конституционально обусловленного. То есть, между ними – признается разрыв. В.Ф. Саблер (1845) указал на возможность воссоздания новой личности на обломках разрушенного (после болезни), но не на конституциональных ресурсах, а СОВЕРШЕННО НОВОЙ ЛИЧНОСТИ. 7. Из доклада профессора З.И. Кекелидзе Проблемы с классификацией возникают, когда накапливаются новые данные о механизмах или когда есть много факторов, дополнительно влияющих на болезнь. 82 Выделяются тяжелые осложнения психоорганического синдрома психофармакотерапии (например, развитие или соматических расстройств – дыхательной, сердечной, печеночной, почечной недостаточности). Тяжелый алкогольный делирий. Различаются несколько делириев: «бормочущий», профессиональный, мусситирующий. В 15% случаев алкогольный делирий развивается на фоне интоксикации, а не в абстиненции. Различия делириев определяются степенью интоксикации и тяжестью отека мозга. Это фактически цереброгенный шок (гипокалиемия, прорыв ГЭБ; повышенный остаточный азот и мочевина крови это – метаболитная алкогольная энцефалопатия), вызывающий частое психопатологическое расстройство. А встречаются еще и острая реакция на токсический стресс, также посталкогольное стрессовое расстройство. Клиника алкогольного делирия зависит (!!!) от варианта стресса: нарушения сна, аппетита, поведения. И. в целом, многое в психопатологии зависит от характера стресса – автоавария, потеря близкого, чрезвычайная ситуация и т.д. Следует выделять антропогенные психические расстройства. Ими страдают преимущественно мужчины. Клиника: потеря памяти, а приходят в себя в разных измененных обстоятельствах. Выделяют фазы самоидентификации и все посттравматически психические больные похожи. Моральные качества человека не зависят от того, что о себе человек знает. Часто нарушаются безусловные рефлексы – самосохранения, пищевой, продолжительности рода, например. Из условных – нарушается рефлекс восприимчивости, рефлекс на запахи. 8. Профессор Казаковцев Борис Алексеевич в своем докладе подчеркнул, что необходимо в конце МКБ-11 привести словарь синдромов. Необходим также выпуск терминологического словаря. 9. Из доклада профессора Мосолова С.Н. Существуют недостатки психопатологической классификации, которые связаны с: 1.Выделением наличия признаков и их кластеров без учёта вклада поведенческих нарушений 2. Низкой валидностью 3. Большой гетерогенностью выделяемых признаков 4. Распространенной коморбидностью 5. И т.д. 83 Длительность и стоимость лечения растут, а бремя психических расстройств и число суицидов, смертность – не снижаются. Очень затруднено раннее выявление, трудно отличить плацебо-эффект от активности препарата. Докладчик видит выход в «точечной медицине» – поиске биомаркеров и в персонификации терапии. Синтез новых препаратов и доведение их до регистрации и до клиники с каждым годом падают. Обычно регистрируются: лучшая переносимость препарата по сравнению с другим (другими), широта (сфера) его применения, но никак не эффективность препарата. На эффективность препарата очень влияют конституция, генетические и средовые факторы. Например, и в лечении sch, и в лечении биполярного аффективного расстройства (БАР) применимы одни и те же препараты. БАР у нас в России в 9000 раз реже диагностируются, чем на Западе. Причина – в неправильном использовании диагностических критериев. Существует иерархическое правило диагностики Карла Ясперса (1963). Значимость критериев падает в ряду: органические расстройства → шизофренические психозы → аффективные расстройства → тревожные расстройства → личностные расстройства → расстройства адаптации. Для диагностики обычно проводят структурное интервьюирование MINI и вычисляют индекс биполярности (Sachs G.S., 2004). Докладчик подчеркнул: ВРАЧИ ПЛОХО СОБИРАЮТ АНАМНЕЗ. Последствия неверно установленного диагноза при БАР следующие: 1. Риск неадекватного назначения антидепрессантов и/или антипсихотиков. 2. Неназначение или позднее назначение нормотимиков. Только 35% всех больных с БАР получают нормотимики. 3. Мания, индуцированная антидепрессантами (см. статью С.Н. Мосолова). Какой же выход из всего этого? Как можно более ранняя диагностика!!! Важно раннее распознавание Нейрокогнитивного дефицита (НКД). Механизм НКД – нарушение микроглии → нейровоспаление → прогрессирующая патология мозга → НКД. Важно раннее распознание и преодоление НКД, который существует уже в продроме. Этот фактор нарушает функционирование больных, но если он игнорируется врачами и не лечится, то эффективность терапии – низкая. Автор указал на важность выделения ЭНДОФЕНОТИПОВ, механизмы формирования которых – биологические: Геном → Ген → Белок → Гипо- или гиперфункция → психическое расстройство. Кроме того, надо учитывать, что гены – мультифункциональны (плейотропность генов) и прочие взаимодействия генов с окружающей средой, что очень осложняет эффекты лекарств. 84 ВЫВОД: Классификации имеют только переходную (временную) ценность – Карл Ясперс (1963). 10. Из доклада профессора А.Е. Боброва Современные программы подготовки специалистов Опыт внедрения МКБ-10 показал: 1. Сложность терминологии, которая отчасти связана с неудачным переводом с англ. языка. 2. Неправильное применение терминов. 3. Ошибочный характер обучения специалистов. Существует противоречивое отношение к классификации в педагогическом сообществе. Неверные вводные установки. Отсутствуют адекватные пояснения. Все это обусловливает необходимость переучивания специалистов. В программах обучения базовые моменты (понятийные, концептуальные) – неверны. Например, противоречивы понятия «коморбидность» и «расстройство». Ошибочен отказ от понятий «невроз» и «психоз». Амбивалентно отношение к понятию «социальное функционирование». Необходимы более четкие дефиниции. Нужно системное исследование, и исследование многообразными методами, когда используются не только клинический метод исследования (феноменологический, клинико-описательный), но и интерпретативный подход (т.е. дескриптивный анализ поведения по данным психометрических исследований, самоотчета и клинического наблюдения). Существует проблема ситуационно обусловленной диагностики. Надо учитывать, в каком состоянии находится больной. Сейчас происходит НАУЧНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ в психиатрии и классификации психических расстройств. Одной из инноваций представляется – «ЭЛЕКТРОННАЯ ПСИХИАТРИЯ» 11. Из доклада профессора А. Г. Гофмана Алкоголизм и проблема классификации. Как меняется алкогольная ситуация в России? По разным критериям – много разных (вплоть до противоположных) оценок, то лучше, то хуже. А с алкогольными психозами (АП) – наиболее четкая картина динамики состояния алкогольной проблемы. Этот показатель всегда регистрируется, поэтому он наиболее информативен. В последние годы идет снижение статистики АП, а число госпитализированных лиц с АП – растет. Что за причина этих расхождений? Ответ: различное отношение у специалистов к классификационным КОДАМодни врачи видят признаки, интерпретируют и оценивают их, а другие – даже не замечают, пропускают эти, но видят – другие проявления. Оказывается, видов делирия много (с помрачением сознания, без такового, с судорогами – F10.4, без судорог- F10.40). Требуются уточненные дефиниции и дифференциальная диагностика. 85 Пример – алкогольный галлюциноз – это психотическое расстройство - F10.5, но бывают галлюцинозы разные: --- преимущественно бредовое–F10.51 --- преимущественно галлюцинаторное- F 10.52 --- преимущественно полиморфное – F 10.53 - --преимущественно с депрессивными психотическими симптомами – F 10.54 ---″----″ ----″---- с маниакальным синдромом – F 10. 55 - ----″ ---″----″ ----″---- смешанные – F 10.56 ----″ ---″----″ ----″---- шизофреноподобное расстройство – F 10.50 Но ведь нет маниакального синдрома как психотического расстройства! Это неправильно, безосновательно! Паранойяльный синдром и бредоподобное расстройство – это разные вещи. Надо различать эндогенный психоз и психотическое алкогольное расстройство, хотя это очень трудно! Другие рубрики: F 10.6. – Амнестический синдром F 10.7. – Резидуальное психотическое расстройство Психозы металкогольной структуры: Абортивный делирий, алкогольный делирий типичный и атипичный, фантастический делирий, абортивный алкогольный галлюциноз (АГ). Различаются также Атипичный АГ с преобладанием бреда, атипичный АГ с преобладанием депрессивного расстройства. Гиляровский ставил вопрос ещё в 30-х годах ХХ века. У кого возникает АГ? Почему не у всех? Ответ кроется – в шизофренической структуре психозов. Из-за этого создаются неопределенности в понимании классификации. Психотические состояния развиваются при всех зависимостях или нет? Нет. Они крайне редки при героиновой наркомании. Следовательно, в МКБ-11 надо описать психозы при разных видах зависимостей. 12. Из доклада профессора В.В. Калинина «Органическое мозговое расстройство» Характер экзогенной вредности и поражение определённых структур мозга не указывает на то, какое именно имеет место расстройство. И наоборот – характер расстройства не отражает характер вредности. ВАЖНО СОБЛЮДАТЬ ПРИНЦИП психиатрии. Гуманитарного направления Деменция по МКБ-10 может иметь как обратимый, так и необратимый характер. В клинике деменций главное – нарушения памяти, нарушения процессов обобщения, нарушения ассоциативного мышления. Органическое аффективное расстройство (ОАР) – это не депрессивное расстройство или реакция на переработку переживаний. Это дефект аффективной сферы при соматическом 86 заболевании. На самом деле границы между органическим соматическим заболеванием и эндогенной депрессией – размыты. Термин ЭД не указывает на природу нарушения. 13. Из доклада профессора Ю. И. Полищука Автор отметил, что подготовка специалистов по вопросам классификации болезней и их лечения – весьма неблагополучна. В отношении гуманитарного направления психиатрии докладчик считает, что параллельно разделу F 9. должны существовать разделы «Поведенческие и эмоциональные расстройства в детско-подростковом возрасте»… и «…в позднем возрасте». В последний раздел входят поздние невротические, неврозоподобные и личностные расстройства (эволюционные параноиды, деменции, галлюцинозы, состояния спутанного сознания и поздние аффективные расстройства. Население стареет, а клиникопсихопатологические маркеры не выявлены до сих пор. Феноменология клиникопсихопатологическая начинает «растворяться» и это – угроза для психиатрии будущего. В проекте DSM- 5 уже намечается отказ от термина «деменция». 14. Из доклада профессора Е.Б. Любова «Старческая деменция. Психиатрическая геронтология. Суммарное бремя деменций». Бремя болезни Альцгеймера велико во всех странах мира. Существует диссонанс между бременем и ресурсами медпомощи больным старческими деменциями (СД). Деменции – это системные заболевания. Признаются генетический и средовой факторы риска развития СД. Защитные факторы среды тоже нужны. Важные разделы науки о СД – психосоциология, психофармакотерапия. Эндофенотип – генетические и биохимические маркеры определяют риск развития нейродегенерации, которая обусловливает нейрокогнитивные симптомы. Выделяются Познавательные расстройства – это расстройства сферы информационных процессов. Требуются границы между здоровым старением и деменцией (!!!). Выделены также некогнитивные поведенческие симптомы (драконы деменций): агрессия, напряженный тревожный дефект. Патологическое накопительство – это болезнь или причуда? Вопрос еще требует решения. Личность способствует расцвету и использованию ресурсов. Докладчик поддержал мнение других специалистов: обратная связь с пациентами и их родственниками – это критерий эффективности лечения. 15. Из доклада профессоров Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова (докладчик – М.И. Ягубов) 87 Трансвестизм давно был описан как форма психоза. На фоне преждевременного психосексуального развития или на фоне задержки такового возникают другие расстройства сексуального поведения. Все сексуальные расстройства относятся к нарушениям гендерного соответствия. 16. Доклад профессора Д.Ю. Вельтищева Стрессовые расстройства (СР). Некоторые нерешенные вопросы психопатологии и «коморбидности». Диагностика СР. Докладчик подчеркнул существование проблемы терминов. Стрессовые расстройства – это расстройства, связанные с травмой и стрессом (МКБ-10). Различают психотравмирующие факторы, стрессы (напряжение) – эустрессы и дистрессы; Острые и хронические стрессы. Важна также диагностика стрессора. Примечательно, что, согласно DSM –V, стрессором является не только участие в травмирующем событии, но и пребывание свидетелем такового или слушателем (проинформированным) о трагическом случае (комментарии авторасосавителя: СЮДА МОЖНО ОТНЕСТИ НАШИ ИНФОРМАЦИОННЫЕ КАНАЛЫ на радио и телевидении, которые ежечасно проговаривают и показывают страшные события и делают аудиторию косвенными свидетелями). Острое стрессовое расстройство трактуется как: – диссоциативное (аффективно-шоковое) при этом происходит временное нарушение связи интеграции между памятью, осознанием собственной идентичности; – а также как повторяемые события. Симптомы ПТСР в МКБ-10: настороженность; нарушения засыпания и ночного просыпания; нарушения концентрации внимания; усиления реакции на неожиданные раздражители; непроизвольные воспоминания и повторяющиеся переживания. 17. Из доклада профессора А.Б. Холмогоровой Классификация психических расстройств и методы лечения Есть теория общих факторов психотерапии, согласно которой все технологии действуют по одинаковым механизмам (Вердикт птицы ДоДо). Вот отсюда встает потребность дифференцированного подхода к лечению ряда расстройств различными методами. Отсюда когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБП), когда психотерапевтические технологии (модели) опираются на классификацию поведенческих расстройств. В США КБП вообще стала методом выбора при лечении многих расстройств. Тревожные расстройства (ТР) – наиболее частая мишень КБП по сравнению с депрессиями. В 1980 г. А.Бек разработал когнитивную модель ТР, согласно которой когнитивные искажения рассматриваются как разновидности ТР (таких ТР как катастрофизация, персонализация). В 1980 г. вышла DSM88 III, в которой выделены новые диагностические категории: Социальная фобия, Паническое расстройство, ПТСР, Гипертревожное расстройство. Социальная фобия (СФ, Social affective desease – SAD) выходит на первое место в современном обществе. На нее обратили внимание 2 психиатра в 1985 г. В основе СФ очень часто лежат соматоформные расстройства. Социальная тревожность (СТ) может рассматриваться и как симптом, сопровождая другие заболевания, и как самостоятельное расстройство. Характерны: фокусировка на себе, искажение информации в негативном ключе, антиципирующая тревога (АТ). АТ переживается ещё до СФ лицом, сфокусированным на себе. Если СФ не выявляется и лицу не оказывается помощь – часто осложняется, люди вынужденно начинают использовать допинги. СФ переходят в алкоголизм в 24% случаев, в депрессию – в 38%, в агорафобию – в 28%. Предикторами СФ могут быть генетические приобретенные и конституциональные особенности. На примере некоторых психических расстройств мы видим, что два метода дают два типа знаний, два принципа классификации в психиатрии и в психотерапии. 18. Из доклада доктора Е.В. Кореня Идентификация психических расстройств у детей. Докладчик подчеркнул, что требуется специальное образование, клинические исследования, так как более 50% психических расстройств начинается в детском возрасте (H. Remschmidt, 2003). Возрастной фактор в классификации очень важен. В психических расстройствах у детей сегодня имеют место: -изоморфизм; - сочетание адаптивных и дезадаптивных патологических состояний; - сочетание с симптомами нарушенного развития. Что сейчас лежит в основе проблем классификации психических болезней детского возраста? - кризис медицинской модели психического расстройства; - атипичность в детской психике; - возрастные особенности; - отсутствие для диагностики опоры (на «динамику» наблюдений, на анамнез); - трудность экспертной оценки симптомов; - произвольность кодирования диагностических терминов; - редуцированность клинических форм и, следовательно, критериев диагностики. В классификации детской психопатологии используются категориальный и дименсиональный подходы, как и в классификации психических заболеваний у взрослых. 89 Рекомендуемая литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Абрамян Е.А. Судьба цивилизации. Что нас ожидает в XXI веке. 2-е издание, перераб. и дополн. – М.: Терика, 2007. – 556 с. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. – М.: «Имидж», 1994. – 216с. Анохин К.В. Лабиринты сознания. Кладовые памяти // Человек. – 2014 . – №№ 2-4 . Анохин П.К. Теория отражения и современная наука о мозге. – М.: Знание, 1970. – 45 с. Анохин П.К. Теория функциональной системы мозга // Успехи физиол. наук. – 1970. – №1. – С. 19-54. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. – М.: Наука, 1980. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем //От моделей поведения к искусственному интеллекту / Под. Ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006. – С. 9–60 (Серия: Науки об искусственном) Анохина И.П., Коган Б.М. Роль нарушений функций катехоламиновой системы мозга в патогенезе хронического алкоголизма // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1975. – №12. – С. 1874-1883. Анохина И.П., Гамалея Н.Б. Современные биохимические концепции психических заболеваний (сообщение 1) // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1980. – №6. – С. 921–930 Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий // VII Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов. – М., 1988.– Т. 1.– С. 307-310. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ //Вопросы наркологии. – 1995.- №2. – С. 27-31 Анохина И.П. Генетическая предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами // Совершенствование организации и оказание наркологической помощи населению /Сборник тезисов науч.-практич. конференции. Москва, 20–21 окт. 2011. – М., 2011. – С. 15–16. Анохин К.В., Черниговская Т.В. /В. Кокурина: Зеркало для мозга/ по материалам беседы с К.Анохиным и Т. Черниговской // В мире науки. – 2008. – №5. – С.68-73 Арбиб М. Метафорический мозг: Пер. с англ. / Под ред. и с предисл.Д.А. Поспелова. Изд-е 2-е. – М.: Едиториал УРСС, 2004.- 304 с. (Серия «Науки об искусственном») 15. Арлычев А.Н. Сознание: информационно-деятельностный подход. – М.:КомКнига, 2007. – 132 с. 16. Ашмарин И.П., Стукалов П.В., Ещенко Н.Д. и др. Биохимия мозга. – Изд. С.-Пб. Университета, 1999. – 326 с. 17. Ашмарин И.П. Дизрегуляция нейромедиаторных и нейромодуляторных систем и асоциальное поведение // Дизрегуляционная патология / Под ред. академика РАМН Г.Н. Крыжановского. – М.: Медицина, 2002. – С. 351–361. 18. Балашов А.М. Парадокс патогенетической терапии наркоманий //Аддиктология.–2005.–№1.–С. 27–31 19. Блюменфельд Л.А. Состояния неустойчивого равновесия по Бауэру и современная наука // В кн: « Эрвин Бауэр и теоретическая биология (к 100-летию со дня рождения). Сборник науч. трудов. – Пущино, 1993. – С. 179-184 20. Бейтсон Грегори Шаги в направлении экологии разума. Избранные статьи по психиатрии. Пер. с англ. /Предисловие Д.Я. Федотова. Изд-е 2-е, испр.. – М.: КомКнига, 2005. – 248 с. 21. Бейтсон Грегори Шаги в направлении экологии разума: избранные статьи по антропологии. Пер. с англ. / Предисл. Д.Я. Федотова. Изд. 2-е, испр. – М.:Комкнига, 2005. – 232 с. 22. Бехтель Э.В. Донозологические формы злоупотребления алкоголем . – М.: Медицина, 1986. – 217 с. 23. Бехтерев В.М. Объективная психология. – М.:Наука, 1991. – 480 с. 24. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. 2-е изд., перераб. и доп. – Л.:Наука, 1988. – 262с. 25. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: Клинико-психопатологический аспект. – М.: Гениус, 2005. – 316 с. 26. Бобров А.Е. Изучение мотивационных и когнитивных механизмов формирования психической зависимости от алкоголя // Проблемы алкоголизма: Клиника, патогенез, терапия. – М., 1986. – С.3-10 27. Бочарова С.П. Психология и память. Теория и практика для обучения и работы. – Харькров: Издво»Гуманитарный центр», 2007. – 384 с. 28. Буров Ю.В., Ведерникова Н.Н. Нейрохимия и фармакология алкоголизма.– М.: Медицина – 1985.– 240 с. 29. Братусь Б.С. Один из возможных подходов к проблеме патологии личности // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – Вып. 6, 1971. – Т.71. – С. 851-854 30. Васильева А.В. Значение клинического интервьюирования для определения причин затяжного течения невротических расстройств (в связи с планированием психотерапии) // Психическое здоровье. – 2012. – №3. – С. 65–68 31. Валентик Ю.В., Новиков Е.М. Информационная терапия больных с зависимостью от психоактивных веществ // Аддиктология . – 2005.- № 1. – С. 49-55 32. Вайнцвайг М.Н., Полякова М..П. О моделировании мышления // От моделей поведения к искусственному интеллекту/Под ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006. – С.280-286 90 33. Вернадский В.И. Живое вещество и биосфера.- М.: Наука, 1994. – 282 с. 34. Веселие Руси. XX век. Градус новейшей Российской истории: от «пьяного бюджета» до «сухого закона». – М.: ПРОБЕЛ-2000, 2007. – 480 с. 35. Власов В.В. Доказательная медицина как способ решения проблем // Медицинская кафедра. – 2003. – № 3(7). – С. 40–44 36. Волькенштейн М.В.: (Физические подходы к биологической эволюции // В кн: « Эрвин Бауэр и теоретическая биология (к 100-летию со дня рождения). Сборник науч. трудов. - Пущино, 1993. – С. 169-175 37. Воробьева Т.М. Природа, факторы и механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ // Наркология . – 2004. – №1. – С. 34 – 40 38. Воробьева Т.М. Оригинальные подходы к лечению больных с наркотической зависимостью на основе новых знаний о реалиях мира // Наркология . – 2004. – №9. – С. 79 – 80 39. Воробьева Т.М. Мозговая система позитивного подкрепления и ее место в механизмах морфинной зависимости //Аддиктология.– 2005.– №1.– С.3–7. 40. Воробьева Т.М. Хаотическая нейродинамика мозговой системы позитивного подкрепления и ее значение в механизмах вторично приобретенных мотиваций // Наркология – 2010. – №7. – С. 48-54 41. Воробьева Т.М., Берченко О.Г. Значение биоадаптивного управления в механизмах восстановления когнитивных процессов при алкоголизации // Наркология. – 2010. – №4. – С. 34-41 42. Воронцов Н.Н. Развитие эволюционных идей в биологии. – М.: Издат. отдел УНЦ ДО МГУ, ПрогрессТрадиция, АБФ, 1999. – 640 с., 266 ил. 43. Воробьева Т.М. Хаотическая нейродинамика мозговой системы позитивного подкрепления и ее значение в механизмах вторично приобретенных мотиваций // Наркология,. – 2010.– №7.– С. 48-54 44. Галкин В.А. Поколение маргиналов //Психотерапия. – 2006. – №4. – С.42–46. 45. Гак Е.З. Пространственно-временное нарушение электронейтральности и симметрии как свойство живой материи // В кн.: «Эрвин Бауэр и теоретическая биология (К 100-летию со дня рождения). Сборник научных трудов. – Пущино. 1993. –С.163-168 46. Галль Лидия Биоэнергетика – магия жизни / М.: АСТ; СПб.: Астрель –СПб, 2010. – 349 с. 47. Гладышев Г.П. Супрамолекулярная термодинамика – ключ к осознанию явления жизни (Что такое жизнь с точки зрения физико-химика). – Москва-Ижевск: Институт компьютерных исследований. – 2003. – 144 с. 48. Голицын Г.А., Петров В.М. Информация и биологические принципы оптимальности. Гармония и алгебра живого. Изд-е 2-е, стереотип. – М.: Ком книга, 2005. – 128 с. 49. Гороховская Е.А. Этология: рождение научной дисциплины. – СПб.: Алетейя; М.: Институт истории естествознания и техники им. С.И. Вавилова РАН, 2001. – 224 с. 50. Грейбиэл Э., Смит К., 2014 Привычки плохие и хорошие // В мире науки. – 2014. - № 7-8. – С. 30-37 51. Гречишкина Н.А. Ограничение дееспособности по римскому праву вследствие дефекта воли // Психическое здоровье. – 2012. – №5. – с. 52. Гумилев Л.Н. Конец и вновь начало. Популярные лекции по народоведению.– М.: Айрис-Пресс, 2006. – 384с. 53. Гундаров И.А.Парадоксы динамики смертности от алкогольных отравлений в Российской Федерации //Наркология.– 2004.– №7.– С.40–44 54. Гундаров И.А. Психогенные механизмы инфекционных эпидемий // Психическое здоровье.–2006.– №5.– С.57–60 55. Гэйдж Фред Биохимия неповторимости // В мире науки. 2012. - №5.- С. 4-11 56. Демина М. В., Чирко В.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. – М.:МЕДПРАКТИКА-М,2006. –192 с. 57. Деряпа Н.Р., Мошкин М.П., Посный В.С. Проблемы медицинской биоритмологии /АМН СССР – М.: Медицина, 1985. – 208 с. 58. Джо Цинь Код памяти //В мире науки. – 2007. – № 11. – С. 19-25 59. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. – М., 1998. – 300 с. 60. Дубровский Д.И. Сознание, мозг, искусственный интеллект // Искусственный интеллект: междисциплинарный подход. Под ред. Д.И. Дубровского и В.А. Лекторского. – М.: ИИнтеЛЛ, 2006. – С. 75–99 61. Жданов А.А. Бионический метод автономного адаптивного управления //От моделей поведения к искусственному интеллекту /Под ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006. – С.343-386 (Серия: Науки об искусственном) 62. Жданов Г.Д. О необходимых и достаточных критериях достоверности естественно-научных знаний /Философия науки. – Вып.7. Формирование современной естественно-научной парадигмы. М., 2001. – С. 92-105 63. Журавлев И.В. Как доказать, что мы не в матрице. Сознание, коммуникация и психические расстройства. – М.: КомКнига, 2006. – 152 с. 64. Захаров Н.П. Психотерапия пограничных психических расстройств и состояний зависимости (практическое руководство для психотерапевтов). – М.: ДеЛи принт, 2004 –288с. 91 65. Зеркало для мозга /В. Кокурина: по материалам беседы с К.Анохиным и Т. Черниговской // В мире науки. – 2008. - №5. – С.68-73 66. Зиматкин С.М. Окисление алкоголя в мозге. – Гродно: Гр ГМУ. 2006. – 200с. 67. Зиматкин С.М. Альдегиддегидрогеназы мозга и их роль в патогенезе алкоголизма. – Гродно: Гр ГМУ. 2008. – 308с. 68. Зиматкин С.М. Роль ацетальдегида в патогенезе алкоголизма // Наркология. –2007. –№12. – С. 91–103 69. Зобин М.Л. Теоретические модели аддиктивного влечения: связь с механизмам и зависимости и лечением. Часть 1.. // Неврологический вестник. – 2011. – Т. XLIII,вып.3. – С.44–54; Часть II.// Там же, вып. 4. – С. 65-74; и Часть III // Там же - 2012. – Т.XLIV, вып. 1. – С. 49–58 70. Иваницкий Г.Р., Кринский В.И., Сельков Е.Е. Математическая биофизика клетки . – Москва: Наука, 1978. – С. 14-101(2006) 71. Иваницкий А.М. Физиологические основы сознания и проблема искусственнолго интеллекта // Искусственный интеллект. Междисциплинарный подход / Под ред. Д.И. Дубровкого и В.А. Лекторского. – М.: ИИнтеЛЛ, 2006. – С. 90-99 72. Иваницкий А.М. Проблема сознания и физиология мозга // В кН.: «Проблемы сознания в философии и науке / Под ред. Проф. Д.И. Дубровкого. – М.: «Канон+»; РОИИ «Реабилитация», 2009. – С. З83-394 73. Иваницкий А.М., Иваницкий Г.А. Чтение мозга: к содеоржанию через измерения // В кН.: Проблема сознания в междисциплинарной перспективе / Под ред. В.А. Лекторского. – М.: «Канон+»; РОИИ «Реабилитация», 2014. – С. 61-66 74. Казначеев В.П., Трофимов А.В. Очерки о природе живого вещества и интеллекта на планете Земля: проблемы космопланетарной антропоэкологии. – Новосибирск: Наука, 2004. – 312с. 75. Калишевич С.Ю. Базовые механизмы зависимости: образовательный модуль для посвященных //Психоневрология в современном мире. Материалы 15 всемирного конгресса международной ассоциации динамической психиатрии (WADP) / Под ред. проф. Незнанова Н.Г. С-П.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 184 76. Калуев А.В. Биологические основы аутодеструктивности //Архiв психiатрii. – 1999. – №1(19). – С. 28–30. 77. Калуев АВ. Нейрогенетика и нейробиология памяти и тревожности //Нейронауки. –2006. – №6.– С. 19 – 28 78. Каменская М.А. Информационная биология / Под ред. А.А. Каменского. – М.: Издат. Центр «Академия», 2006. – 368с. 79. Карпец В.В. Особенности личностных ценностей и их динамика у больных алкоголизмом в процессе реабилитации //Вопросы наркологии . – 2007.- №5.- С.79-86 80. Кершенгольц Б.М., Чернобпровкина Т.В., Катышевцева П.А., Небрат В.В., Колосова О.Н., Кершенгольц Е.Б. Применение рефлексотерапевтической технологии ЭМАТ в лечении аддиктивных расстройств и заболеваний / Методические рекомендации, ЯРНД.– Якутск, 2007. – 56 с. 81. Кибитов А. О. Генетика наркологических заболеваний6 молекулярно-генетический профиль дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и опийной наркомании //Наркология. – 20011. – №9. – С. 25– 42. 82. Князева Е.Н. Синергетика: ее исторический путь, научные школы, методологический потенциал и перспективы развития // Синергетика. Антология / Науч. редактор-составитель, автор переводов и вступительной статьи Е.Н. Князева. – М.; С-Пб.: Центр гуманитарных инициатив, 2013. – С. 5-26 83. Ковалев А.И., Корень Е.В. К вопросу о классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте // Материалы XV съезда психиатров России (Москва, 9-12 ноября 2010 г.). – М., 2010. – С. 146. 84. Колядко С.П. Место и значение пароксизмального мозга в механизмах патоморфоза невротических расстройств //Психическое здоровье. – 2011. – №7. – С. 49-56 85. Комиссарова И. А. Механизмы формирования алкоголизма //Вопросы наркологии. – 1994. – №4. – С. 19–22 86. Конышев В.А. Питание и регулирующие системы организма. – М.: Медицина, 1985. –224 с. 87. КорниенкоС.В.,, Корниенко О.А. Искусственная самоорганизация и коллективный искусственный интеллект: на пути от индивидуума к социуму //От моделей поведения к искусственному интеллекту/Под ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006. – С.287-342 88. Королева С. В., Ашмарин И.П. Лечебное действие положительных эмоций и система регуляторных пептидов. На пути к общей концепции // Патогенез. –2005. – №3. – С. 11-15 89. Котов А.В. Две биологические модели зависимого поведения (теоретико-экспериментальное обоснование) // Наркология. – 2003. –№8. – С.5–13 90. Котов А.В Феномен аддикции в системной организации поведения / Труды научного Совета по экспериментальной и прикладной физиологии. Т. 14 Морфофункциональные основы системной деятельности. – М.: ГУ Институт нормальной физиологии им. П.К. Анохина, 2007 . –С. 62–86 91. Котов А.В. К природе феномена аддикции в механизмах целенаправленной активности //психическое здоровье. – 2008. –№4. –С. 57–67 92. Котов А.В., Толпыго С.М., Певцова Е.И., Обухова М.Ф. Белково-пептидные комплексы в механизмах врожденных и приобретенных форм поведения // Вестник РАМН . – 2001. – №4. – С. 36–43 92 93. Котов А.В. , Толпыго С.М., Певцова Е.И. и др. Ангиотензиноген в механизмах становления и реализации алкогольной зависимости // Нейрохимия. –2006. –Т.23. – №2. – С.143–155 94. Кошкина Е.А., Бабичева Л.П. Нормативно-правовое сопровождение проблемы употребления наркотиков в Российской Федерации // Наркология. – 2011. – № 12. – С. 29-34 95. Кулаков С.А.., Федоряка Д.А. Синергетическая модель супервизии в психотерапии // Психическое здоровье. – 2010. – № 2. – С. 25-28 96. Кухтевич А.В. Проблемы доказательной медицины // Медицинская кафедра. – 2003. – № 3(7). – С. 40–44 97. Латенков В.П., Губин Г.Д. Биоритмы и алкоголь. – Новосибирск: «Наука». 1987. – 174 с. 98. Лелевич В.В. Экспериментальное изучение наркоманий. Достижения и перспективы // Современные аспекты изучения алкоголизма и наркотической зависимости (матер. междунар. симп.). – Гродно, 2004.С. 81-86 99. Ленский Е.Л., Чернобровкина Т.В. . Аркавый И.В. Проспективный анализ смертности, связанной с алкоголизмом, в Чукотском автономном округе за период с 1980 по 1994 годы // Новости науки и техники. Сер. Мед./Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. – 1998. – №10. –С.1–10 100. Леонтьев А.А. Потребности, мотивы и эмоции // Психология эмоций. Тексты, 2-е издание / Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. – М: Изд-во Моск. Унив-та, 1993. – С. 171-181 101. Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии 102. Ломов Б.Ф. Память и антиципация. Исследование памяти. Гл.3. М.: «Наука», 1990. – С.35-53. 103. Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н. Антиципация в структуре деятельности. – Москва: «Наука», 1980. – 279 с. 104. Лоренц Конрад Так называемое зло / Под ред. А.В. Гладкого, А.И. Федорова; Послесловие А.И. Федорова. – М.: Культурная революция, 2008 (Серия: «Современные классики»). – 616 с. 105. Лукомская М. Алкоголизм в России: социально-психологическое и клиническое исследование. – М.: изд-во «Гуманитарий» АГИ, 1997. – 192 с. 106. Майнцер Клаус Междисциплинарность и инновационная динамика. О конвергенции исследований, технологии, экономики и общества // Синергетика. Антология /Научный редактор, составитель, автор переводов и вступительной статьи Е.Н. Князева. – М.-СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2013. – С.220-240 107. Малыгин А.Г. Метаболизм карбоновых кислот (периодическая схема) . – М.: «Международная Программа Образования», 1999. – 40 с. 108. Малыгин А.Г. Симметрия сети реакций метаболизма. - М.: Наука. – 1984. – 112 с. 109. Малыгин А.Г. Сходство химического строения метаболитов как основа для систематизации материала на метаболических картах //Патогенез. – 2005. –Т.3. – №3. – С. 4-10 110. Мах Эрнст Анализ ощущений и отношение физического к психическому. – М.: Издательский дом «Территория будущего», 2005. – 304 с. 111. Мах Эрнст Ощущение, память и ассоциация /В книге: Анализ ощущений и отношение физического к психическому. – М.: Издательский дом «Территория будущего», 2005. – 304 с. (Глава ХI, С.211–215) 112. Мельник Э.В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, «компьютероман ия» и др.). – Одесса: «Черноморье», 1998. – 400с. 113. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты). – М.: Медпресс-информ, 2003. – 328 с. 114. Менделевич В.Д. Тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) экспериментально-психологическая и методика для оценки готовности к невротическим расстройствам // Ж. соц. И клинич. Психиатрии. – 2003. – Т. 13, вып. 1. – С. 35-40 115. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. Справочник практикующего врача / Серия «Медицина для всех». – Ростов-на-Дону: Феникс; Харьков: Торсинг. 2003. – 480 с. 116. Михайлов М.А. Аффективная составляющая патологического влечения в контексте патокинеза синдрома // Наркология. – 2011. – №2. – С. 52-56 117. Михайлов Ф.Т. Душа страдающего тела (Образование врача по шкале ценностей жизни) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию Поликлиники №1 РАН. Часть II. Философские и междисциплинарные аспекты здоровья человека. (ред.-составитель Г.П. Юрьев. – М.: – М.: Наука, 2011. – С. 208–226. 118. Мосолов А.Н. Теория, ведомая практикой, всегда заходит в тупик // В кн: « Эрвин Бауэр и теоретическая биология (к 100-летию со дня рождения). Сборник науч. трудов. – Пущино, 1993. – С. 101-116 119. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. Изд. 2-е, перераб. И доп., М.: ПэрСэ, 2004. – 335 с. 120. Москаленко В.Д., Шевцов А.В. Антиципация в семьях больных алкоголизмом и наркоманией (диады сын-отец) // Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. – №4. – С. 19-22 121. Морен Эдгар Метод . Природа Природы. М.: Прогресс-Традиция, 2005. – 464 с. 122. Морен Эдгар Образование в будущем: семь принципов познания сложного в ХХI веке // Синергетика. Антология /Научный редактор, составитель, автор переводов и вступительной статьи Е.Н. Князева. – М.-СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2013. – С.247-326 123. Небрат В.В. Электронное устройство для рефлексотерапии. Патент РФ № 2070025. Патент ЕР № 0759288 93 124. Небрат В.В., Рабинович Е.В. Технология управления диссипативными состояниями человека // Материалы 7-й Междунар. конференции «Наука и будущее человечества; идеи, колторые изменят мир», Москва, 14-16 апр. 2004 г. – М., 2004. – С. 113-117 125. Небрат В.В. Диссипативные состояния человека при болезнях зависимости // Актуальные вопросы наркологии, психиатрии и психологии в республике Саха (Якутия). Материалы республ. науч.-практич. конференции, Якутск, 8-9 дек. 2004. – Якутск, 2005. – С. 34-36 126. Николаев Л.А. Необратимость и самоорганизация // В кн: « Эрвин Бауэр и теоретическая биология (к 100-летию со дня рождения). Сборник науч. трудов. – Пущино, 1993. – С. 175-179 127. Николаев Владимир Водка в судьбе России. – М.: Издательский дом «Парад», 2004. – 286 с. 128. Николаенко В.Н. Клинические исследования особенностей энергетического гомеостаза в процессе формирования алкогольной зависимости // Наркология. – 2003. – № 6. – С. 17-20. 129. Николелис Мигель, Рибейро Сидатра В поисках нейронного кода // В мире науки. – 2007. – №4. – 36-43 130. Носачев Г.Н. Рецензия на монографию В.Д. Менделевича и М.Л. Зобина «Аддиктивное влечение». – // Вопросы наркологии. –2014. – №1. – С. 133-139 131. Нужный ВП. Вино в жизни и жизнь в вине (вино и мы) . – М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК» 2000 . -352 с. 132. Нуллер Ю.Л. Смена парадигмы в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1992. – №1. –С. 13–19. 133. Оствальд Вильгельм Натурфилософия (Vorlesungen über Naturfilosophie») – цит. по: Э.Мах, 2005. – С. 211 134. Павлов И.П. Избранные произведения/ Под общей редакцией Х.С. Коштоянца. – Л.: Гос. Изд-во полит. Лит-ры, 1949. – 568 с. 135. Павлов И.П. Экспериментальная патологии высшей нервной деятельности //В книге: Избранные произведения/ Под общей редакцией Х.С. Коштоянца. – Л.: Гос. Изд-во полит. Лит-ры, 1949. –С. 398418 136. Павлов И.П. Физиологические механизмы невротических и психотических симптомов //В книге: Избранные произведения/ Под общей редакцией Х.С. Коштоянца. – Л.: Гос. Изд-во полит. Лит-ры, 1949. – С. 419-424. 137. Павлов И.П. Естествознание и мозг //В книге: Избранные произведения/ Под общей редакцией Х.С. Коштоянца. – Л.: Гос. Изд-во полит. Лит-ры, 1949. – С. 184-197. 138. Пережогин Л. О. Делинквентное поведение несовершеннолетних воспитанников социальных учреждений с когнитивными расстройствами // Психическое здоровье. – 2011. – № 10. – С. 87-91 139. Петрова Е.В. Здоровье человека информационного общества: проблема информационного стресса // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию Поликлиники №1 РАН. – М.: «Наука», 2011 – С. 227-231 140. Платонов К.К. Занимательная психология. – М.: Молодая гвардия, 1964. – 381 с. 141. Поппер Карл Раймунд Знание и психофизическая проблема: в защиту взаимодействия. Пер. с англ. /Послесл. И.В. Журавлева. – М.: Издательство ЛКИ, 2008. – 256 с. 142. Поппер Карл Объективное знание. Эволюционный подход. Пер. с англ. Д.Г. Лахути. Отв. Ред. В.Н. Садовский. – М.: Эдиториал УРСС, 2002. – 384 с. 143. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. – Л.: Медицина, ЛО, 1973. - 368 с. 144. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Руководство для врачей. = М.:»Мегаполис, 2012. – 576 с. 145. Портнов А.А. Обшая психопатология: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2004. – 272 с. [Учебная лит. Для слушателей системы последипломного образования] 146. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. – М.: Едиториал УРСС, 2003. – 288 с. 147. Пригожин А.И. Дезорганизация: Причины, виды, преодоление . – М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. – 402 с. ( Серия «Синергичная организация) 148. Прохоров Д.В. Адаптивные критики и нейронные сети // От моделей поведения к искусственному интеллекту / Под. ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006. – С. 268–279 (Серия: Науки об искусственном) 149. Прыжов И.Т. История кабаков в России в связи с историей русского народа. Репринтное воспроизведение. – М.: «Бук Чембэл Интернешл», 2004. – 272 с. 150. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология – Л.: Медицина.Ленингр. отд., 1975. – 332 с. 151. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с. 152. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология. – М.: Медицина, 2008. – 640 с. 153. Раевский В.В. Развитие теории системогенеза академика П.К. Анохина // Седьмые Анохинские чтения. Тезисы докладов 28 янв. 2002 г. – М., 2002. – С. 15–22. 154. Ратников В.С. Обновление методологической культуры в процессе освоения наукой феномена сложности //Системный подход в современной науке. – М.: Прогресс-Традиция, 2004. – С. 154–175 155. Рашидов Наиль Человек в мире и его печень // Медицинская кафедра. – 2003. – № 2(6). – С. 116–120 94 156. Рашидов Наиль К вопросу о правильных определениях: проблемы или задачи // Медицинская кафедра. – 2003. – № 3(7). – С. 45–48 157. Редько В. Г. From animal to animat – направление исследований «адаптивное поведение» // От моделей поведения к искусственному интеллекту / Под. ред. В.Г. Редько. – М.: КомКнига, 2006а. – С. 156-199 (Серия: Науки об искусственном)\ 158. Редько В.Г. Эволюция, нейронные сети, интеллект: модели и концепции эволюционной кибернетики / Предисл. Г.Г. Малинецкого. – Изд-е 4-е, стереотипное– М.: КомКнига, 2006б. – 224 с.(Серия: Синергетика: от прошлого к будущему) 159. Рене Ф.Т. Структурная устойчивость и морфогенез.. / Пер.с франц. Е.Г. Борисовой, А. Родина, под ред. А. Родина. Послесл. А. Родина. – М.: «Логос», 2002. – 280 с. 160. Роговин М.С. Проблемы теории памяти / Предисловие Ю.К. Корнилова. Изд-е 2-е. – М.: Изд-во ЛКИ, 2007. – 192 с. 161. Родос Валерий Правила дискуссий и уловки спора. – М.: Идея-Пресс, 2006. – 223 с. 162. Самородская И.В. Диагностические критерии в практике врача // Медицинская кафедра. – 2003. – № 3(7). – С. 49–55 163. Сельков Е.Е. Математическое моделирование биохимических систем / В кн.: Математическая биофизика клетки. – М.:Наука, 1978.– С.14-101 164. Скугаревский О.А., Скугаревская Е.И. Общие клинико-психологические и биологические закономерности химических и нехимических форм зависимости на моделях алкогольной зависимости и нарушений пищевого поведения // Современные аспекты изучения алкогольной и наркотической зависимости. – Гродно. – 2004. – С. 160–164 165. Сидоров П.И. Механизмы социальных эпидемий и синергетика эффективного ответа // Психическое здоровье . – 2014. – №5. – С. 32-44 166. Степанова С.И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации. – М.: Наука, 1986. – 242 с. 167. Стикс Гэри Анальгетики, бьющие точно в цель // В мире науки. – 2007. – №5.– 60-63 168. Судаков К.В. Системные механизмы поведения //Функциональные системы организма/Под ред. К.В. Судакова. – М.:Медицина, 1987. – С.104–292 169. Сурков Е.Н. Антиципация в спорте. – Москва: Физкультура и спорт, 1982. – 144 с. 170. Тараненко А.М. Гипотеза метаболических часов клетки как теоретический базис хронотерапии //Фундаментальные науки и альтернативная медицина. Тезисы докладов Первого междунар. симп. – Пущино, 1997. – С.42-44 171. Тараненко А.М. Временной гомеостазис на фрактальном эффекте и его роль при купировании стресса, патологий, тренинге и выздоровлении // Биофизика, 2007.– Т. 52. – С. 362-366 172. Тимофеев М.Ф. Внутреннее торможение как форма неконфликтного прерывания психической зависимости о этанола //Медико-биологические и социальные аспекты наркологии. Сборник науч. Трудов. Под ред. И.А. Никифорова и Т.В. Чернобровкиной. – М.: РГМУ, 1997 . – С. 122-128 173. Тоффлер Э. Шок будущего. – М.: АСТ, 2008. – 560 с. 174. Ухтомский А.А. Доминанта как фактор поведения /Полное собрание трудов. – 1950. – Т. 1. – С. 293-315 175. Ухтомский А.А. Доминанта. – СПб.: Питер, 2002. – 448 с. 176. Хакен Г. Синергетика как мост между естественными и социальными науками. Пер. с англ. Е.Н. Князевой /В кн.: Синергетическая парадигма. Человек и общество в условиях нестабильности. – М.: Прогресс-Традиция,2003. – С.106-122 177. Хакен Г. Синергетика и некоторые ее применения в психологии /В кн.: Синергетическая парадигма. Нелинейное мышление в науке и искусстве. – М.: Прогресс-Традиция,2002. – С.296-306 178. Хакен Герман Синергетика как мост между естественными и социальными науками // Синергетика. Антология /Научный редактор, составитель, автор переводов и вступительной статьи Е.Н. Князева. – М.-СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2013. – С.87-104 179. Хейрбек Мазен, Хен Рене Больше нейронов, меньше тревоги // В мире науки. – 2014 – №9. – С. 46-50 180. Хорн Г. Память, импринтинг и мозг. Исследование механизмов: Пер. с англ. – М.:Мир, 1988. – 343с. 181. Чернавский Д.С. Синергетика и информация. Динамическая теория информации / Издание 2-е, исправл. И доп. / М.: Удиториал УРСС, 2004. – 288 с. (Серия «Синергетика: от прошлого к будущему) 182. Черниговская Т. В. Человеческое в человеке: сознание и нейронная сеть// В кН.: «Проблемы сознания в философии и науке / Под ред. Проф. Д.И. Дубровкого. – М.: «Канон+»; РОИИ «Реабилитация», 2009. – С. З25-360 183. Черниговская Т.В. Нить Ариадны и пирожные «Мадлен»: нейронная сеть и сознание // В мире науки. – 2012. – 4. – . 40-47 184. Чернобровкина Т.В. Социальные функции аддиктивных заболеваний (к вопросу об аддиктивной этологии и социогенезе в свете синергетики) //Наркология – 2007а. – №12. – С. 70-79 185. Чернобровкина Т.В. Созависимость – реактивное состояние или заболевание? Краткий анализ современных воззрений на феномен созависимости (части 1. 2. 3) //Психическое здоровье – 2009. №1(часть 1-я). – С. 58-73; №5 (часть 2-я) – С. 63-75; №6 (часть 3-я) – С. 66-80 186. Чернобровкина Т.В. Аддиктивные заболевания как модель психосоциальной и психосоматической экологии //Материалы юбилейной научно-практической конференции ННЦ наркологии, Москва, 5-7 95 окт. 2010. –М., 2010. – С . 160-162 187. Чернобровкина Т.В. Феномен сложности и случайности // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию Поликлиники №1 РАН. Часть II. Философские и междисциплинарные аспекты здоровья человека. – М.: Наука, 2011. – С. 264–278 188. Чернобровкина Т.В., Пятницкая И.Н. О некоторых биологических факторах регуляции индивидуальной чувствительности к алкогольной интоксикации // Алкоголизм и наследственность (материалы мкждунар.конференции «Алкоголизм и наследственность, Ленинград, июнь 1987). – М., 1987. – С. 79-82 189. Чернобровкина Т.В., Пятницкая И.Н. Патогенез наркоманической зависимости и острых состояний в клинике алкоголизма в свете взаимоотношений гамма-глутамилтрансфераза – биогенные амины и нейрорегуляторная регуляция // Неотложная наркология. – Харьков: Б.и., 1987.- С. 41-51 190. Чиженкова Р.А.. Наука о мозге // В кн: « Эрвин Бауэр и теоретическая биология (к 100-летию со дня рождения). Сборник науч. трудов. – Пущино, 1993. – С. 76-84 191. Шабанов П.Д. Основы наркологии. – СПб.: «Лань», 2002. – 560 с. (Мир медицины) 192. Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю.Биология алкоголизм. - СПб.: «Лань», 1998. – 272 с. 193. Шабанов П.Д., Мигунов А.И., Кузнецов О.К. Адаптационное и антивирусное действие малых доз этанола при подостром введении у мышей //Наркология.–2004.–№ 10. – С. 21-23 194. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация – СПб., 2000. – 368 с. 195. Шайдукова Л.К. Психодинамические концепции «аддиктивных» личностей //Психическое здоровье. – 2009. – №10. – С.63-65 196. Шихирев П.Н. Жить без алкоголя? – М.:Наука, 1988. – 160с. – (Серия «Трезвость – норма жизни») 197. Шихирев П.Н. Современная социальная психология. – ИП РАН; КСП+; Академический Проект, 1999. – 448 с. 198. Шорин В.В., Семке В.Я., ГалактионовО.К. Алкоголизм при коморбидной соматической патологии. – Владивосток: Агентство «Время ЛТД», 1999. – 264 с. 199. Эйдемиллер Э.Г. Инновационные процессы в современной психотерапии //Психотерапия. – 2011. – №5. – 23-24 200. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость (практическое руководство для врачей). – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2002. – 328 с. 201. Юрьев Г.П. Трилемматический материализм биоэтических методов диагностики, профилактики и лечения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники №1 РАН /науч. редактор-составитель Г.П.Юрьев – М.: Наука, 2011. – С.367–391 202. Юдин Б.Г. Здоровье: факт, норма и ценность//Мир психологии.- 200.- №1 (21). – С. 54-68 203. Яковлев А.И. Материальность сознания. Изд.2-е, перераб. и доп.- М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009.- 184 с. 204. Ярославцева Е. П. Человек в перспективе сетевой парадигмы (опыт синергетического подхода) / Е.И. Ярославцева. – М.: «Динтер», 2007. – 235 с. 205. Яценко Ю.Т. Об опыте научно-практической работы по виртуальной терапии алкоголизма (метод «ФОРСАЖ») //Медико-биологические и социальные аспекты наркологии. Сборник науч. Трудов. Под ред. И.А. Никифорова и Т.В. Чернобровкиной. – М.: РГМУ, 1997 . – С. 219-221 206. Яценко Ю.Т. Хронический алкоголизм – пролонгированный стресс в семье и обществе. Социальный и виртуальный аспекты проблемы// Проблемы современной наркологии в России и за рубежом. Теория и практика. Обмен опытом. – М.: типография ВАГШ, 1999. – С. 172-180 207. Ясперс К. Общая психопатология / К.Ясперс; Пер. с нем. – М.: Практика, 1997. – 1054 с. 96
