Особенности периода адаптации у новорожденных с
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ На правах рукописи. УДК.616-053. 31-612. 015 БАХОДИРОВА НАЗИРА МУРАТОВНА Особенности периода адаптации у новорожденных с транзиторной гипераммониемией. 5 А 720211-Неонатология Диссертация соискание академической степени магистра Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Абдуллаева М.Н. Самарканд – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………….4 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………9 1.1. ПОНЯТИЕ О ТРАНЗИТОРНЫХ СОСТОЯНИЯХ …………………….9 1.2. ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРАММОНИЕМИЯ КАК ВАРИАНТ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ ……………………………………………………………...19 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……….…….22 2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ………………………………………………………...22 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………………….….24 ГЛАВА III. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ………………………………….26 3.1. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПНЕВМОНИИ ………………………………………………………………..26 3.2. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ – ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ …...…….31 3.3. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ ………………...36 3.4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У НАБЛЮДАЕМЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ……………………………………………………..….41 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………...….47 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………….….55 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….….56 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ……………………...….57 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ………………………………….62 2 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГИЭ – гипоксически – ишемическая энцефалопатия ГАМ – гипераммониемия ТГАМ – транзиторная гипераммониемия УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерная томография ОДММЦ – областная детская многопрофильная медицинская центр ЦНС – церебральная нервная система ЭН – энцефалопатия новорожденных 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства является приоритетным направлением здравоохранения нашей Республики. Это положение закреплено в основополагающих документах, направленных на дальнейшее усиление мер по формированию и воспитанию здорового, гармонично развитого поколения на основе последовательной реализации программы ”Здоровая мать – здоровый ребенок“, совершенствование системы охраны репродуктивного здоровья матерей и детей, приоритетного развития профилактического здравоохранения, связанных с рождением и воспитанием здоровых детей [21,22,54]. В процессе адаптации новорожденных к внеутробной жизни возникает ряд состояний, которые можно определит как пограничные, переходные или транзиторные. Транзиторные состояния новорожденных отражают процесс приспособления или адаптации к родам, новых условиям жизни [8,10,12]. Для этих состояний, в отличие от анатомо – физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты [2,20,31,60]. В литературе описано более 50 таких переходных реакций, затрагивающих метаболизм и особенности функционирования всех систем, в их числе: транзиторная убыль первоначальной массы тела, транзиторная гипервентиляция, полицитемия и транзиторное гиперволемия, кровообращение, транзиторные транзиторные гипербилирубинемия, гипокальциемия и другие. Частота встречаемости различных переходных 4 состояний у новорожденных, количество и сочетание их у отдельно взятого ребенка зависят от степени зрелости, особенностей биологического анамнеза, характера вскармливания, наличия заболеваний и их терапии. В оптимальных условиях зрелость всех доношенного способна обеспечить функциональных адаптацию и систем постнатальную жизнеспособность ребенка [4,10,31]. Переходные состояния, отражая индивидуальный процесс приспособления ребенка к внеутробной жизни, при определенных условиях могут приобретать патологические черты, в частности это касается системы обмена веществ, а именно транзиторной гипераммониемии – пограничное состояние, сопровождающееся обычно на 2 – 3 и сутки жизни новорожденного подъемом концентрации азота аммиака выше 40 – 45 мкмоль/л. У части детей с транзиторной гипераммониемией не выявлено никаких клинически выраженных расстройств, но у других обнаружены признаки угнетения церебральная нервная система, желтуха и геморрагический синдром, что представляет интерес как пограничное состояние формирования определенной патологии [15,18,31]. Мониторинг за детьми перенесших неонатальный гипотиреоз [1,11,15,25], выявил ряд отклонений соматического здоровья в катамнезе. Соматическое здоровье детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом отличалось от такового у здоровых сверстников и характеризовалось центральной большей нервной частотой системы, перинатальных частыми поражений рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы и инфекцией мочевыводящих путей. Железодефицитная анемия среднетяжелой степени отмечалась у 26,3% детей основной группы [3,4,8,55]. Состояние сердечно – сосудистой системы характеризовалось функциональными нарушениями, сопровождающимися удлинением интервала P – Q у 12,6% детей с неонатальным транзиторным 5 гипотиреозом (p<0,05), изменениями фазы реполяризации в виде удлинения интервала Q – T у 40% детей, изменениями желудочкового комплекса по типу неполной блокады пучка Гиса [15,23,32]. Как показало изучение состояния костного метаболизма и фосфорно – кальциевого обмена, перенесенный неонатальный транзиторный гипотиреоз сопровождался развитием различных нарушений остеогенеза у 37% детей основной группы в виде несоответствия костного возраста хронологическому от 6 месяцев до 2 лет, нарушения последовательности ядер окостенения, задержки прорезывания зубов у 21% детей. При исследовании фосфорно – кальциевого обмена у 15% детей из основной группы выявлено (p<0,05) снижение концентрации кальция и фосфора на фоне повышения уровня щелочной фосфатазы [18,19,31]. Метаболизм липидов крови характеризовался статически достоверным повышением (p<0,05) в сыворотке крови холестерина и триглицеридов. Влияние гипофункции щитовидной железы определило направленность метаболических нарушений у 8,43% детей с субклиническим гипотиреозом [11,28,56]. Даже сроки прикладывания новорожденных к груди матери [5,7,58], раннее или позднее, отражается на адаптивных процессах, в частности это физиологическая желтуха или физиологические параметры в системе гемостаза [15,29,30]. Частота и сроки возникновения физиологической желтухи у новорожденных может находиться в прямой зависимости от срока прикладывания к груди матери. Частота возникновения физиологической желтухи у новорожденных увеличивается пропорционально при позднем прикладывании их к груди матери, так частота возникновения физиологической желтухи при раннем прикладывании к груди матери наблюдается у 23,13% новорожденных, а при поздних прикладываниях у 66,28% детей от общего числа наблюдаемых [5,17,32]. 6 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель: Выделить патологические процессы, патогенетической основой которых может являться транзиторная гипераммониемия. Задачи: 1. Выявить клинические сдвиги при наличии транзиторное гипераммониемия у новорожденного. 2. Выделить сочетание клинико-лабораторной симптоматики при наличии транзиторное гипераммониемия у новорожденного. 3. Выделить причинно-следственные связи перехода пограничного состояния в патологический процесс у наблюдаемого контингента. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал: Проведено клинико-лабораторное обследование 50 доношенных новорожденных с транзиторной гипераммониемией с сопутствующей клинической симптоматикой пневмония, гипоксически – ишемической энцефалопатии, пролонгированной неонатальной желтухи. Методы исследования: клинико-анамнестические, лабораторные, биохимические, инструментально - диагностические. Метаболический статус оценивался по показателям азотистого обмена, азот аммиака, мочевина, креатинин, билирубиновый обмен, Ca, P, Mg и глюкоза на аппарате KONE – Япон Грант 2000. Инструментальные: по необходимости УЗИ (ультразвуковое исследование), КТ (компьютерная томография). ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. При пневмонии новорожденных наблюдается сочетание транзиторная гипераммониемия с высокими лабораторными показаниями воспалительной активности. 2. Преобладание синдрома возбуждения гипоксически – ишемическая энцефалопатия у наблюдаемых больных протекала на фоне транзиторного гипераммониемия с анемией в 80%. 7 3. Затянувшийся высокий уровень транзиторная гипераммониемия в сочетании с гипербилирубинемией в поздний неонатальный период можно оценить как один из факторов риска формирования гепаторенального синдрома. Опубликованность результатов исследования: По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 2 журнальные статьи, 1 тезис, материалы диссертации представлены на конференциях молодых ученых СамГосМИ 2010, 2011г.г. Структура и объем магистерской диссертации: Диссертация изложена на 62 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 60 источника, из них 50 отечественных иллюстрирована 7 таблицами и 5 рисунками. 8 и 10 зарубежных. Работа ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРАММОНИЕМИЯ КАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПЕРЕХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ. 1.1. ПОНЯТИЕ О ТРАНЗИТОРНЫХ СОСТОЯНИЯХ. В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки («болевой стресс») при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1см2 поперечника позвоночника достигает 120кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду («экологический психофизиологический стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных изменениями веществ («пищевой практически во стресс»), всех что сопровождается функциональных системах организма [8,10,51]. Период новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной - от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни - 28 дней [26,27,53]. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 9 минуты жизни (острая респираторно - гемодинамическая адаптация); 1 - 6 часы (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни); 3 - 4ое сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания) [29,34,37]. Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо - физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они (внутриутробного возникают и на границе внеутробного), но и двух периодов потому, что жизни обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутри утробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Так, физиологичная для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в пределах 171 - 205 мкмоль/л у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств или имеющих очень низкую массу тела при рождении может вызвать билирубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху [13,30,32,34]. Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них - практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, транзиторный гипотиреодизм). Многие пограничные состояния - лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так 10 как они предрасполагают к определенным патологическим процессам (таблица-1.1). Таблица-1.1 ПРОЦЕССЫ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА Система Физиологическая Переходные Патологические перестройка в процессы процессы, родах и раннем (пограничные патогенетической неонатальном состояния) основной которых может являться периоде пограничное состояние Централь- Адаптация к резко Родовой катарсис Депрессия при ная нервная изменившимся Синдром «только рождении - легкая система условиям что родившегося первичная окружающей ребенка» асфиксия среды Импринтинг Общие симптомы (температура, свет, Транзиторная (гипервозбуди- звук, гравитация и неврологическая мость или другие - дисфункция угнетение) при «сенсорная атака»), самых болевым нагрузкам разнообразных в родах заболеваниях Внешнее Запуск Транзиторная Апноэ (как дыхание Удаление гипервентиляция первичное так и фетальной Транзиторно- вторичные) легочной жидкости повышенная Транзиторное Расправление частота дыхания тахипноэ (СДР II легких типа «гасп» типа) Легочная Созревание 11 альвеол и гипертензия аэрогематического Респираторные барьера нарушения Кровообра- Перестройка Транзиторное Синдром щение кровообращения, кровообращение дезадаптации прежде всего (левоправое и сердечно - малого круга, бидиректоральное сосудистой печени в связи с шунтирование) системы изменением Транзиторные Сердечно - газообмена и полицитемия и сосудистая отсутствием гиперволемия (без недостаточность, в плацентарно - или с том числе пуповинного нарушениями вследствие кровотока микроциркуляции) реактивации (закрытие шести Транзиторные фетальных шунтов фетальных гиперфункция и Синдром ОАП коммуникаций) нарушение Тромбозы метаболизма Отчетный синдром миокарда Транзиторная желтуха Пищеваре- Перестройка в Транзиторный Срыгивания. ние связи со сменой катар кишечника Рвота. гемо- и Транзиторная Заболевания амниотрофного функциональная желудочно- питания на непроходимость кишечного тракта лактотрофное; Транзиторный вследствие заселение дисбактериоз неадекватного кишечника питания, бактериальной инфицирования флорой условно12 патогенной и патогенной флорой Кожные Адаптация к более Простая эритема Приобретенные покровы низкой Токсическая инфекционные и температуре эритема неинфекционные окружающей Физиологическое заболевания кожи среды, тактильным шелушение и подкожной раздражителям, Милиа. клетчатки микробному Милиариа Легкость окружению Пустулярный возникновения меланоз ожогов Акне. Транзиторный дисбактериоз Обмен Перестройка в Активированные Симптоматичес- веществ связи со стрессом, гликолиз, кие гипогликемия, другим гликогенолиз, гипокальциемия, гормональным липолиз и гипомагниемия, фоном и глюконеогенез гипераммониемия гипоксемией в Транзиторная сердечное родах, гипогликемия недостаточность изменениями Транзиторный Синдром газообмена с отрицательный энергетической гипероксией после азотистый баланс недостаточности рождения, новым Транзиторные Холодовой стресс видом питания и гипербилирубине- Транзиторная голоданием в мия лихорадка первые дни жизни гипокальциемия и Судороги гипомагниемия, «Свободноради- 13 гипераммониемия, кальная» болезнь гипертирозинемия недоношенных Транзиторный Отек мозга ацидоз Респираторные Транзиторная нарушения, потеря склерома первоначальной Билирубиновая массы тела (6-8%) энцефалопатия Мочекислый инфаркт Транзиторная активация перекисного окисления липидов Транзиторные нарушения теплового баланса (гипотермия, гипертермия) Гемопоэз Смена пластов Повышенный Гипербилирубине- кроветворения и эритродиерез и мия (желтухи) синтеза эритропоэз Анемии гемоглобина с Транзиторная Лейкопении фетального на гипербилирубине- Анемии, взрослый тип мия тромбоцитопении Активация Транзиторный и лейкомоидные лимфоцитопоэза в лимфоцитолиз и реакции при связи с резкой миграция тяжелых активацией лимфоцитов в инфекциях 14 иммунитета ткани Транзиторная активация миелопоэза Гемостаз Фазовые состояния Транзиторные: Геморрагическая в связи с активированный болезнь поступлением фибринолиз, новорожденных тромбопластичес- недостаточность При любых ких веществ в витамина К - болезнях кровь в родах, зависимых склонность как к повышенными факторов кровоточивости, проницаемостью свертывания так и к тромбозам: сосудистой стенки крови, низкая «между Сциллой и и гибелью агрегационная Харибдой» эритроцитов, активность лейкоцитов тромбоцитов Адаптация к Транзиторные Отчетный синдром мочевыделе- измененной олигурия и Азотемия ния гемодинамике, протеинурия Инфекция гормональному Мочекислый мочевыводящих фону, большим инфаркт путей Органы потерям воды Эндокрин- Адаптация к Транзиторная Симпатико- ная система резкому активация адреналовый криз изменению симпатоадренало- Недостаточность условий жизни, вой системы, надпочечников стрессу в родах гипофиза, Транзиторный Адаптация к надпочечников, гипотиреодизм «лишению» щитовидной и Симптоматические гормонов поджелудочной гипокальциемия и 15 фетоплацентарно- желез, ренин – гипомагниемия, го комплекса и ангиотензин – гипогликемия с материнских альдостероновой неврологическими системы. нарушениями Транзиторная СДР II типа недостаточность СДР I типа околощитовидных, Мастит а у глубоко недоношенных и щитовидной желез. Половой криз (нагрубание молочных желез, арборизация носовой слизи, десквамативный вульвовагинит и другие) Иммунитет Перестройка в Транзиторный Свойственное связи с массивной иммунодефицит, только антигенной особенно новорожденным агрессией (жизнь в выраженный в генерализованное нестерильных первые дни после (септическое) условиях при рождения течение несформированных Синдром стрептококковой В барьерах, системного - инфекции лактотрофное воспалительного Частые питание) на фоне ответа инфекционные стресссорного (неинфекционного болезни гормонального генеза) при 16 Персистирующие фона, окончанием родовом стрессе и, возможно, поступления Транзиторный медленные гуморальных дефицит инфекции факторов хемотаксиса У недоношенных – иммунитета через мононуклеаров и сепсис плаценту полиморфноядерных лейкоцитов, фибронектина. Транзиторная бактериемия Наблюдаемую напряженную метаболическую адаптацию на 3 – 4 день внеутробной жизни в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, можно объяснить на примере особенностей азотистого обмена [14,19,49,57]. Под азотистым обменам понимают совокупность химических превращений, реакций синтеза и распада азотистых соединений в организме; составная часть обмена веществ и энергии. Понятие «азотистый обмен» включает в себя белковый обмен (совокупность химических превращений в организме белков и продуктов их метаболизма), а также обмен пептидов, аминокислот (Аминокислоты), нуклеиновых кислот (Нуклеиновые кислоты), нуклеотидов, азотистых оснований, аминосахаров (см. Углеводы), азотсодержащих липидов (Липиды), витаминов (Витамины), гормонов (Гормоны) и других соединений, содержащих азот [2,3,50,59]. При окислении биогенных аминов (гистамина, серотонина, тирамина, γ - аминомасляной кислоты) оксидазами образуются альдегиды, подвергающиеся дальнейшим превращениям, и аммиак, основным путем 17 дальнейшего метаболизма которого является образование мочевины [4,37,52]. Мочевая кислота — один из конечных продуктов азотистого обмена и конечный продукт обмена пуринов у человека — выводится из организма с мочой. У большинства млекопитающих имеется фермент уриказа, который катализирует превращение мочевой кислоты в экскретируемый аллантоин [3,35,48]. Сложный процесс азотистого обмена регулируется на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Регуляция азотистого обмена в целом организме направлена на приспособление, интенсивности азотистого обмена к изменяющимся условиям окружающей и внутренней среды и осуществляется нервной системой как непосредственно, так и путем воздействия на железы внутренней секреции [4,10,35,47]. Азотистый обмен у детей отличается рядом особенностей, в частности положительным условием роста. азотистым Интенсивность балансом процессов как азотистого необходимым обмена на протяжении роста ребенка подвергается изменениям, особенно ярко выраженным у новорожденных и детей раннего возраста. В течение первых 3-х дней жизни азотистый баланс отрицателен, что объясняется недостаточным поступлением белка с пищей. В этот период обнаруживается транзиторное повышение концентрации остаточного азота в крови (так называемая физиологическая азотемия), иногда достигающее 70 ммоль/л; к концу 2-й недели жизни концентрация остаточного азота снижается до уровня, отмечаемого у взрослых. Количество выделяемого почками азота нарастает в течение первых 3-х дней жизни, после чего снижается и вновь начинает увеличиваться со 2-й недели жизни параллельно возрастающему количеству пищи [5,22,38]. В первые дни жизни у новорожденных из-за относительно низкой активности некоторых ферментов отмечаются гипераминоацидемия и физиологическая аминоацидурия в результате функциональной незрелости 18 почек. У недоношенных, кроме того, имеет место аминоацидурия перегрузочного типа, так как содержание свободных аминокислот в плазме их крови выше, чем у доношенных детей. На первой неделе жизни азот аминокислот составляет 3 – 4% общего азота мочи (по некоторым данным, до 10%), и лишь к концу 1-го года жизни его относительное содержание снижается до 1%. У детей 1-го года жизни выведение аминокислот в расчете на 1кг массы тела достигает величин выведения их у взрослого человека, экскреция азота аминокислот, достигающая у новорожденных 10 мг/кг массы тела, на 2-м году жизни редко превышает 2 мг/кг массы тела. В моче новорожденных повышено (по сравнению с мочой взрослого человека) содержание таурина, треонина, серина, глицина, аланина, цистина, лейцина, тирозина, фенилаланина и лизина [7,31,43]. Характерной особенностью азотистый обмен у детей является физиологическая креатинурия. Креатин обнаруживается еще в амниотической жидкости; в моче он определяется в количествах, превышающих содержание креатина в моче взрослых, начиная с периода новорожденности и до периода полового созревания. Суточная экскреция креатинина (дегидроксилированного креатинина) с возрастом увеличивается, в то же время по мере нарастания массы тела ребенка относительное содержание азота креатинина мочи снижается. Количество креатинина, выводимого с мочой за сутки, у доношенных новорожденных составляет 10 – 13 мг/кг, у недоношенных 3 мг/кг, у взрослых не превышает 30 мг/кг [9,31,36]. 1.2. ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРАММОНИЕМИЯ КАК ВАРИАНТ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ. Как отмечалось, не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка и более того, некоторые из них практически лишь у недоношенных. В частности это касалось транзиторной гипераммониемии. Транзиторная гипераммониемия - пограничное состояние, впервые выявленное в 70-х годах у глубоконедоношенных детей со ЗВУР, но в 19 дальнейшем верифицированное и у доношенных новорожденных. Транзиторная гипераммониемия - подъем обычно на 2-3и сутки жизни концентрации азота аммиака выше 40-45 мкмоль/л. У части детей с транзиторной гипераммониемии не выявлено никаких клинически выраженных расстройств, но у других обнаружены: признаки угнетения церебральная нервная система разной степени выраженности (вялость вплоть до адинамии, вялость сосания, мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, ступор, летаргия, кома), одышка с алкалозом, дыхательные расстройства, нередко требующие ИВЛ, желтуха вследствие гемолиза (у 3/4 детей с транзиторной гипераммониемии повышен уровень карбоксигемоглобина в крови), а нередко внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, судороги, обезвоживание [27,29,32,39]. Можно предполагать, что имеется две фазы токсического действия аммиака на церебральная нервная система. Первая ранняя фаза связана с токсическим эффектом аммиака на определенные функции и структуры мозга, вызывая при этом ограниченные изменения. Полагают, что эта фаза обусловлена резким снижением уровня глютомата в мозге, что и определяет раннюю стацию угнетения церебральная нервная система [18,25,42]. Поздняя фаза токсического эффекта аммиака ведет к истощении энергетического запаса мозга и приводит к более глубоким церебральным нарушениям (кома или коматозное состояние). Частота развития транзиторной гипераммониемии у глубоконедоношенных доходит до 50%. Основной провоцирующий ее фактор - перинатальная гипоксия примерно [20,26,46]. у Транзиторная 1/4-1/3 гипераммониемия недоношенных обнаруживают новорожденных, перенесших последнюю (независимо от того, родился ребенок в асфиксии или нет). Обычно высокий уровень аммония в крови держится несколько дней, но у некоторых детей, сочетающуюся перенесших с тяжелую выраженными перинатальную гипоксию, гипербилирубинемиями, постгипоксическими пневмо- и энцефалопатиями, гипераммониемия 20 может сохраняться несколько недель [10,31,44]. У доношенных новорожденных гипераммониемия была обычно умеренно выраженной, и содержание аммиака в крови нормализовалось к 5 – 7 дню жизни. Это кратковременное повышение уровня аммиака у доношенных во многом было связано с особенностями беременности и родов у матери, и ее можно расценить как пограничное состояние – транзиторную гипераммониемию. Пик частоты гипераммониемия у недоношенных наблюдался у детей с массой тела менее 1150г (50% детей) [24,38,45]. При очень высокой гипераммониемия необходимо исключить наследственные дефекты обмена мочевины, метаболизма аминокислот, карнитина, I тип гликогенной болезни, синдром Ретта, иатрогенные влияния (массивные дозы фенобарбитала, дифенина в сочетании с фуросемидом или другими диуретиками, нерациональное парентеральное питание и другие) [16,37,41]. Транзиторная гипераммониемия обычно лечения не требует, но при очень высоких цифрах гипераммониемия, сочетающихся с выраженными признаками угнетения церебральная нервная система, показаны заменные переливания крови, перитонеальный диализ. У более старших детей и взрослых с гипераммониемия, в частности с синдромом Рея, внутривенно вводят аргинин, внутрь назначают лактулозу [9,32,37]. Степень риска наличия транзиторная гипераммониемия у новорожденных определяется комплексом факторов, ведущая роль, среди которых принадлежит анте – и интранатальной асфиксии. Главным фактором в развитии гипераммониемия является гипоксия, так из всех детей с гипераммониемия почти у 84% имело место или хроническая внутриутробная гипоксия плода или асфиксия новорожденных, или сочетания этих факторов [33,34,40]. 21 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ. Для выполнения поставленной задачи обследовано 50 новорожденных в отделении патологии новорожденных областного детского многопрофильного медицинского центра, из них ранний неонатальный период 13 новорожденных, поздний неонатальный период 37 новорожденных. Из 50 новорожденных 40 детей из физиологических родов, 10 детей из патологических (кесарево сечение, вакуум экстракция) родов (таблица – 2.1), (рисунок – 2.1). Таблица – 2.1 Структура обследованных новорожденных по возрасту и анамнезу. Наименование Ранний неонатальный период Поздний неонатальный период Физиологические роды Патологические роды Количество 13 37 40 10 Процент 26% 74% 80% 20% 40 40 37 35 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 25 20 15 10 10 5 0 13 Количество Ранний Поздний неонатальный неонатальный период период Физиологические Патологические роды роды Рисунок – 2.1 Структура обследованных новорожденных по возрасту и анамнезу. 22 По диагнозу клиническая симптоматика пневмонии выявлена у 25 новорожденных, гипоксически – ишемическая энцефалопатия у 10 новорожденных, гипербилирубинемия у 15 новорожденных (таблица–2.2), (рисунок – 2.2). Таблица-2.2 Структура обследованных новорожденных по диагнозу Наименование Количество Процент Пневмония 25 50% Гипоксически – ишемическая энцефалопатия 10 20% Гипербилирубинемия 15 30% 25 20 15 10 Ряд1 Ряд2 5 0 Пневмония Ряд1 Ряд2 25 50% Гипоксически – Гипербилируби ишемическая немия энцефалопати 10 20% 15 30% Рисунок – 2.2 Транзиторная гипераммониемия на фоне болезни Отсюда можно сделать вывод, что гипераммониемия не встречается как самостоятельное заболевание, а развивается на фоне какого либо другого заболевания, среди обследованных нами детей на первом месте 23 стоит пневмония, затем гипербилирубинемия и гипоксически – ишемической энцефалопатия. Средний возраст матерей был от 18 до 35 лет. Из них 18 – 20 у 26 матерей, 20 – 25 у 14 матерей, 25 – 35 у 10 матерей. При анализе анамнестических данных особо акцентировалось внимание на наличие факторов высокого риска развития антенатальной и интранатальной гипоксии. Из факторов высокого риска развития антенатальной гипоксии плода выделено: переношенность у 3 новорожденных, длительный гестоз беременных у 28 матерей, анемия у 44 матерей, угроза выкидыша у 22 матерей, кровотечение и инфекционные болезни во время беременности (грипп, кишечная симптоматика) у 14 матерей, пиелонефрит, цистит у 16 матерей, у 70% матерей отмечалось сочетание болезней и фоновых состояний. 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для обследования наблюдаемых новорожденных использованные методы: 1. Клинико-анамнестические. 2. Лабораторные. 3. Биохимические. 4. Инструментальные. Клинико-анамнестические методы: наблюдение больного в динамике, ознакомление с анамнезом, с акцентом на акушерский анамнез и состояние здоровья морфункциональной пальпация, матери, зрелости перкуссия, осмотр новорожденного новорожденного аускультация, учет по с оценкой шкале Боллард, динамики массы тела, регистрацию температуры, динамические записи о коммуникабельности ребенка, беспокойстве, рвоте, судорогах, количестве высосанного молока, методикеоксигенотерапии, признаки синдрома дыхательных расстройств по шкале Сильвермана, учет объема и состава получаемой жидкости (питание, лекарства), учет всех выделений, расчет жидкостного баланса. 24 Лабораторные обследование: проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости копрология, бактериологическое обследование. Биохимические методы: исследованы для оценки метаболического статуса показатели азотистого обмена, азот аммиака, мочевина, креатинин, билирубиновый обмен и другие метаболиты определены на аппарате. Транзиторная гипераммониемия понимается как сдвиги в азотистом обмене, учитываются такие составляющие как ионыаммония азот аммиака, креатинин, мочевина. В наших исследованиях с учетом спектра анализов на аппарате KONE – Япон Грант 2000 особо акцентировалось внимание на показателях креатинина и мочевины. Инструментальные: по необходимости УЗИ (нейросонография), КТ (компьютерная томография). Используемые методики отличаются своей доступностью, они достоверны, информативны, при этом используется малый объем крови. Привлекает и простота выполнения, значительное снижение трудоемкости, как в проведении пробы, так и в производстве расчетов. 25 ГЛАВА III. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ. 3.1. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ. Из обследованных новорожденных с признаками транзиторная гипераммониемия у 50% выявлена клиническая симптоматика пневмонии. Пневмонию неонатологи всегда рассматривают как инфекционный процесс – заболевание инфекционной этиологии, в большинстве случаев не имеющее специфических черт в зависимости от причинного фактора. Одна из основных особенностей инфекций у новорожденных детей: пониженная воспалительная реакция в ответ на повреждение инфектом тканей и склонность к быстрому распространению инфекционного поражения. Острые пневмонии у детей имеют клинические и морфологические особенности, обусловленные незрелостью легочной ткани и реакцией местного иммунитета. У новорожденных определяется четкая взаимосвязь воспалительных изменений в легких с перинатальной патологией, незрелостью легких и организма в целом, врожденными, генетически обусловленными и нейроэндокринными заболеваниями. В раннем неонатальном периоде, особенно у недоношенных новорожденных, с большей долей уверенности отличить пневмонию от CДР практически не представляется возможным. Острые и хронические соматические и инфекционно-воспалительные заболевания, эндокринные нарушения у матери, осложненное течение беременности и родов создают угрозу недоношенности, внутриутробной морфофункциональной гипоксии и асфиксии незрелости, в родах, возникновения внутриутробного инфицирования и инфекции. Сочетание неблагоприятных факторов 26 обуславливает развитие внутриутробной гипоксии и общего тяжелого состояния новорожденного в первые часы и дни жизни. Возникновение и особенности клинического течения пневмонии у новорожденного определяются не только характером возбудителя, сколько возрастом (в днях), степенью зрелости и индивидуальной реактивностью ребенка. Чем меньше возраст детей (в днях) и меньше зрелость ребенка, тем реже наблюдают яркие манифестные формы пневмонии, для их диагностики необходимы вспомогательные исследования, тем заметнее преобладание общих реакций организма над «местными» и тем значительнее сходство в клиническом течении пневмоний. Диагностика пневмонии значительно затрудняется у новорожденных с пневмопатиями. Пневмонии дают клиническую картину, практически не отличаемую от СДР, ибо вызывают ингибирование сурфактанта и отсюда его дефицит. Диагностическое значение в этом случае имеет выявление других инфекционных очагов, результаты клинических анализов крови, посевов крови, содержимого трахеи. Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в легких у новорожденных, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребенка, когда происходит серьезная перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания и кровообращения. Нарушения в становлении этих жизненно важных систем реализуются в такую патологию, как СДР. Осложненные формы СДР такие как пневмонии и БЛД, являются важными причинами летальности. В зависимости от времени и обстоятельства проникновения инфекционного агента в легкие, в неонатальном периоде выделяют следующие варианты пневмонии, этиология которых может быть различна: 1) врожденные трансплацентарные пневмонии; 2) внутриутробные антенатальные; 3) интранатальные; 4) постнатальные пневмонии. Следует отметить, что в настоящее время внутриутробная 27 инфекция, в том числе и врожденная пневмония, нередко является ведущим причинным фактором развития СДР. СДР новорожденных – острая дыхательная недостаточность, развивающаяся у детей в первые часы и дни жизни как результат несостоятельности легочной ткани, следствие патологических процессов неинфекционного генеза в легочной ткани, очень часто сочетающаяся или осложняющаяся пневмонией. CДР вызывает легочную недостаточность вскоре после рождения с повышением тяжести в течение 2-х дней, у выживших при отсутствии лечения, разрешающейся на 3-4 день. Термины «синдром дыхательных расстройств», «респираторный дистресс-синдром» и «болезнь гиалиновых мембран» в зарубежной литературе – синонимы, а диагноз «пневмопатия» следует считать в настоящее время устаревшим. Относительно новым аспектом проблемы пневмоний у новорожденных являются в настоящее время так называемые «вентиляторо- ассоциированные» пневмонии, которые развиваются у новорожденных, находящихся на продленной ИВЛ. Частота этих пневмоний составляет от 13 до 85% и зависит от массы тела при рождении ребенка, его гестационного возраста, характера патологии, длительности и режимов ИВЛ. Наиболее часто они развиваются у глубоконедоношенных детей с СДР. В большинстве случаев эти пневмонии являются нозокомиальными и вызываются госпитальными штаммами микроорганизмов. Из 25 больных с транзиторной гипераммониемии на фоне пневмонии 18 новорожденных из физиологических родов, 7 из таких патологических родов как поперечное положение плода, вакуум-экстракция экстренные кесарево сечение стимуляция родов. Риск выкидыша наблюдался у 8 матерей. По клинико - лабораторным особенностям острое течение пневмонии с тяжелой формой наблюдали у 16 больных, со средней тяжести у 5 больных, обструктивный синдром новорожденных из позднего неонатального периода. 28 выражен у 2 Пневмония протекала на фоне гипоксически – ишемическая энцефалопатия у двоих больных. Из лабораторных данных заслуживает внимание снижение уровня гемоглобина от 70 до 90 г/л у 8 больных, от 90 до 110 г/л у 11 больных. Лейкоцитоз от 10х109 г/л до 13х109 г/л у 15 больных. Показатели СОЭ повышены от 8 до 10 и выше мм/час у 30% больных. На этом фоне показатели азотистого обмена такие как мочевина колебались у 25 больных, от 6,2 до 7,0 ммоль/л, у 15 больных, от 7,0 до 8,0 ммоль/л у 10 больных. Показатели креатинин от 95,0 до 100,0 мкмоль/л у 14 и от 100,0 до 110,0 мкмоль/л у 11. Приводим пример респираторной симптоматики по истории болезни №12443/1199 Новорожденный Хужакулов Элнурбек. Возраст 15 дней родился 7 января 2012 года поступил в стационар 22 января 2012 года из Ургутский район, вес при рождении 2400гр. Из анамнеза от I беременности, I беременность протекала на фоне анемии, токсикоза первой половины беременности, нефропатии и угрозы выкидыша. Получала лечение. Околоплодные воды чистые. Роды в срок, 38-39 недель. Роды 07.01.2012г. физиологические, предлежание головное. 11.01.2012г. в удовлетворительном состоянием был выписан из роддома. 22.01.2012г. поступил в отделение неонатологии ОДММЦ с жалобами на беспокойство, одышку, затрудненное дыхание, посинение. Объективно при осмотре общее состояние тяжелое. Пассивный, крик слабый. Кожа бледно-цианотичная. Тотальный цианоз. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Физиологические рефлексы вызываются очень слабо. Тонус мышц понижен. Дыхание поверхностное, через нос. Раздувание крыльев носа. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Межреберные промежутки втянуты. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепитационные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный. Ротовая полость чистая, язык влажный. Кормится грудным молоком 29 через зонд из-за слабого сосания. Живот мягкий. Стул жёлтый. Мочится свободно. Анализы: Общий анализ крови: Нв-92,0 г/л; эритроциты-3,2х10^12; лейкоциты-6,4х10^9/л; СОЭ-20мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимия крови: мочевина-6,9ммоль/л; креатинин-100,0мкмоль/л; общий белок-50,0г/л; Магний-0,61ммоль/л; Калий-3,21ммоль/л; Глюкоза1,4ммоль/л; Кальций-1,86ммоль/л. На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных был поставлен диагноз: Неонатальная пневмония, острое течение, тяжёлая форма, с обструктивным синдромом. Фон транзиторная гипераммониемия. Отягощенный акушерский анамнез матери с угрозой выкидыша, нефропатии, анемии и гестоза способствовал рождению маловесного новорожденного. Далее снижение иммунитета сопровождается развитием пневмонии тяжелой формы и длительному сохранением показателей транзиторной гипераммониемии на высоких цифрах. Как видно из представленной информации, из наблюдаемых новорожденных с транзиторная гипераммониемия у половины преобладала картина пневмонии, из них у 64% пневмония тяжелая форма, у 8% развился обструктивный синдром. У 76% больных пневмония развилась на фоне анемии, лейкоцитоз у 60% больных, СОЭ повышен у 28% больных. Анализ этой группы больных указывает на сочетание такого транзиторного состояния как транзиторная воспалительной активностью. 30 гипераммониемия с 3.2. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ – ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В 20% обследованных новорожденных транзиторная гипераммониемия сочеталось с клинической симптоматикой гипоксически – ишемическая энцефалопатия. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия - это преходящие или стойкие неврологические перинатальной гипоксией расстройства, (асфиксией) вызванные и перенесенной нарушением мозгового кровообращения, которые проявляется в ранние сроки после рождения. гипоксически – ишемическая энцефалопатия является только незначительной частью неврологических нарушений, входящих в понятие энцефалопатии новорожденных. Патофизиология гипоксически – ишемического повреждения мозга новорожденного ребенка. Перинатальное гипоксически - ишемическое повреждение мозга начинается с момент наступления асфиксии, так еще с момента нарушения плацентарного кровообращения и газообмена, и продолжается даже в восстановительном периоде после того, как ребенок был успешно реанимирован (период реперфузии). Повреждение различных участков мозга имеет различный характер и зависит от степени асфиксии, зрелости ребенка, факторов риска и так прочие. На клеточном уровне, когда мозговой кровоток становится недостаточным для того, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию мозга, запускается каскад биохимических процессов, которые и приводят к гибели нервных клеток: это истощение энергозапасов клетки, лактатацидоз, образование свободных радикалов, накопление Са++, пероксидация жиров, токсическое воздействие глютаминовой кислоты (гипервозбудимость клеток) и оксида азота. Этот каскад биохимических процессов нарушает целостность нервной клетки и приводит к их гибели. Наиболее характерным повреждением является селективный некроз и апоптоз нейронов. После 31 восстановления мозгового кровообращения (период реперфузии) и поступления в мозг кислорода. Промежуточные биологически активные вещества, а также другие метаболиты, образовавшиеся под воздействием кислорода, продолжают разрушительную работу-повреждение мозга может продолжаться даже несколько дней. Клиническое проявление повреждения мозга В остром периоде заболевания повреждение церебральная нервная система может клинически проявляться судорогами, изменением сознания (угнетением, сонливостью, возбужденностью, ступором, комой), изменением мышечного тонуса (гипо- или гипертонией), угнетением или повышенной рефлекторной активностью, нарушением функции вегетативной нервной системы (несбалансированной кровяного давления, мраморностью и пятнистостью проявлениями отека кожных головного мозга покровов), и/или внешними внутричерепных кровоизлияний (напряженным большим родничком, расхождением швов черепа). В восстановительном периоде могут отмечаться различные синдромы и разное течение заболевания в зависимости от степени исходного повреждения мозга: синдром вегетативно-висцеральной дисфункции, синдром двигательных нарушений, спастическая тетраплегия, задержка психоморного развития с преобладанием недостаточности моторных функций, повторяющиеся судороги, эпилептический синдром, гидроцефалия, микроцефалия, нарушение слуха. Степени тяжести неврологических нарушений энцефалопатия новорожденных (по Amiel - Tyson and Ellison and Sarnat): - Легкая; - Средней тяжести; - Тяжелая. Легкая степень энцефалопатия новорожденных. Беременность и перинатальное развитие плода обычно протекает благоприятно. Асфиксия, 32 как правило бывает кратковременной. Расстройства нервной деятельности носят функциональный характер. Характерным являются общемозговые нарушения. Основой которых являются временные нарушения гемоликвородинамики - происходит усиление деятельности подкорковых образований и повышается влияние ретикулярной формации. Клинически это проявляется в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (эмоционально-двигательное беспокойство, спонтанный рефлекс Моро, мелкоразмашистый тремор, непостоянный горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие и так прочие). Средняя степень тяжести энцефалопатия новорожденных. В перинатальном периоде отмечается наличие ряда неблагоприятных факторов. Продолжительность асфиксии более выражена. В основе клинических симптомов лежат отечно-геморрагические изменения в мозге. При энцефалопатия новорожденных средней тяжести могут преобладать 2 основных синдрома: синдром общего угнетения церебральная нервная система и гипертензионно - гидроцефальный синдром, сопровождающийся симптомами возбуждения церебральная нервная система. Тяжелая отмечается степень значительно длительная/тяжелая энцефалопатия отягощенный асфиксия. Тяжесть новорожденных. Обычно перинатальный период, состояния обусловлена генерализованным отеком мозга. Внутричерепные кровоизлияния не редко возникают еще в антенатальном периоде. Нарастающие гематомы могут сдавливать стволовые структуры мозга, вызывая нарушение жизненно важных функций. Выраженный отек мозга с нарушением венозного оттока может проявляться отеком диска зрительного нерва, кровоизлиянием в сетчатку или другие участки глаз. При тяжелой степени энцефалопатия новорожденных могут быть все те же самые клинические признаки как и при энцефалопатия новорожденных средней тяжести только более выражены. 33 Из наших наблюдений транзиторная гипераммониемия у 10 больных протекала на фоне гипоксически – ишемическая энцефалопатия. Из 10 новорожденных с гипоксически – ишемическая энцефалопатия 8 больных от физиологических родов, из 2 патологических родов оба были из кесарево сечения. Из анамнеза у 3 матерей наблюдалось угроза выкидыша. По данным клинико-лабораторного наблюдения синдром возбуждения проявился у 5 новорожденных, синдром угнетения у 2 и вегето висцеральных расстройств у 3 больных. Причем это симптоматика сохранялось от 4 до 10 дней параллельно показатели азотистого обмена, такие как мочевина и креатинин оставались сравнительно высокими, от 6,2 до 8,0 ммоль/л и от 95 до 110 мкмоль/л соответственно. Показатели гемоглобина у 8 новорожденных снижены от 70 до 110 г/л, лейкоцитоз у 4 больных от 8,0 до 13,0х109, СОЭ у всех не выше 5 мм/час. У всех нейросонаграфия без патологии. Приводим пример с диагнозом гипоксически – ишемическая энцефалопатия по истории болезни №12449/1200 Новорожденный Кулмуродова Хуршида. Возраст 11 дней родился 31 августа 2012 года поступил в стационар 11 сентября 2012 года из Кашкадарынская область, Чирокчинский район, с/х Ф. Ходжиева, вес при рождении 3815гр. Из анамнеза от I беременности, I беременность протекала на фоне анемии, токсикоза первой половины беременности, нефропатии и угрозы выкидыша. Получала лечение. Околоплодные воды грязные. Роды в срок, 38-39 недель. Роды 31.08.2012г. физиологические, предлежание головное. 04.09.2012г. в удовлетворительном состоянием был выписан из роддома. 11.09.2012г. поступил в отделение неонатологии ОДММЦ с жалобами на беспокойство, слабое сосание. Объективно при осмотре общее состояние тяжелое. Пассивный, крик болезненный. Большой родничок 2,0х2,0 см, мягкий. Кожа бледная. Физиологические рефлексы вызываются очень слабо. Тонус мышц понижен. Дыхание через нос. Аускультативно 34 ослабленного дыхания выслушиваются. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный. Ротовая полость чистая, язык влажный. Кормится грудным молоком. Живот мягкий. Печень не увеличен. Стул жёлто-зеленый. Мочится свободно. Анализы: Общий анализ крови: Нв-112,0 г/л; эритроциты- 3,36х10^12; лейкоциты-6,0х10^9/л; СОЭ-3мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимия крови: мочевина-7,6ммоль/л; креатинин-104,3мкмоль/л; общий белок-65,0г/л; Магний-0,63ммоль/л; Глюкоза-2,2ммоль/л; Кальций2,0ммоль/л. Обследование нейросонаграфия патологии не выявлено. На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных был поставлен диагноз: гипоксически – ишемическая энцефалопатия, острое течение, с синдромом возбуждения. По информации по больному с гипоксически – ишемическая энцефалопатия можно выделить ведущие механизмы внутриутробной гипоксии, которые в динамике привели к формированию гипоксически – ишемическая энцефалопатия. Это анемия у матери новорожденного, гестоз I половины беременности. Нефропатия и угроза выкидыша. Грязные околоплодные воды. Хотя период родов протекал гладко и новорожденный в удовлетворительном состоянии выписан из родильного комплекса. По видимому здесь имелась картина “светлого промежутка”, когда неврологическая симптоматика нарастает к концу первой недели жизни. Наблюдаемую транзиторную гипераммониемии можно было в ранний неонатальный период оценить как физиологический процесс, но сдвиги нарушения азотистого обмена с выраженными признаками неврологической симптоматики гипоксически – ишемическая энцефалопатия с синдромом возбуждения не исключают причинноследственной взаимосвязи развития патологического процесса, особенно на фоне отягощенного акушерского анамнеза, также анемия приводит снижению оксигенации крови матери, невропатия гестоз и угроза 35 выкидыша сопровождаются неадекватной гемоперфузией материнской части плацента. Как видно из представленной информации гипоксически – ишемическая энцефалопатия на фоне транзиторная гипераммониемия в основном протекало с синдромом возбуждения, заболевание сочеталось с анемией, признаки воспалительной активности не выражены. 3.3. КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ СДВИГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ Наличие гипербилирубинемии отмечено у 30% новорожденных с транзиторной гипераммониемии. Гипербилирубинемия - это состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови и клиническим проявлением желтухи. Гипербилирубинемия у новорожденных настораживает потому, что билирубин, проникая в мозг, может его повредить и вызвать серьезные функциональные нарушения. В большинстве случаев гипербилирубинемия проходит без каких либо проявлений, реже вызывает транзиторное поражение церебральная нервная система в виде сонливости, понижения аппетита, так еще симптомов, которые проходят? случаях высокая концентрация билирубина поражает мозг новорожденного ребенка, вызывая ядерную желтуху с последующей инвалидизацией больного или даже его смертью. Факторы риска гипербилирубинемии: - Материнские: - Осложненная беременность (сахарный диабет, Rh изоиммунизация, несоответствие по АВО); - Использование окситоцина в гипотонических растворах во время родов; - Грудное вскармливание; Перинатальные: - Родовая травма (кефалогематома, синяки); 36 - Инфекции (вирусные, бактериальные, протозойные); Неонатальные: Генетические факторы: Врожденные семейные нарушения конъюгации билирубина (синдром Джилбера, Криглер - Наджара; Врожденные ферментопатии (дефицит глюкоза – 6 – фосфат дегидрогеназы, пируватиназы, гексоназы, врожденная эритропоэтная порфирия); Структурны нарушения эритроцитов (сфероцитоз, элиптоцитоз); Полицитемия: - Медикаменты (стрептомицин, левомицетин, сульфисоксазоль, бензил алкоголь); - Недостаточное вскармливание грудным молоком (раннее проявление желтухи); - Сепсис новорожденных; На первой недели жизни желтуха встречается примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных детей. Каждую желтуху, которая проявляется впервые сутки жизни, надо рассматривать очень серьезно, незамедлительно начинать обследования и или лечение ребенка. Первоочередной задачей для неонатолога является определение характера желтухи – является ли она физиологической или патологической. Для этого очень важно хорошо собрать анамнез матери, семейный анамнез, знать группу крови матери и отца ребенка и другие. Проявление желтухи идет в определенной последовательности, поскольку билирубин начинает откладываться в проксимальной части тела раньше, чем это происходит дистально; желтуха начинает нарастать сверху в низ. Очень важно правильно оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи - это во многом помогает отделить физиологическую от патологической. 37 Желтуху можно считать патологической, если она клинически проявляется впервые 24 часа жизни и/или нарастание концентрации общего билирубина в плазме крови >8.5мкмоль/л в час. Как уже упоминалось, гипербилирубинемия представляет опасность для ребенка из-за токсичности билирубина. Ее обусловливают не только величина концентрации билирубина в плазме, но также билирубин связывающая способность альбумина, тем меньше он токсичен. Имеется ряд факторов, которые мешают билирубину связываться с альбумином: - Недоношенность; - Инфекция; - Респираторный и/или метаболический ацидоз; - Медикаменты, сульфаниламиды, окситоцин, диазепам и др. - Гипероксия; Уровень билирубина в крови и скорость нарастания гипербилирубинемии имеет прямую взаимосвязь со степенью риска поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка. Для того, чтобы наиболее эффективно и своевременно лечить желтуху, необходимо выявить возможную причину гипербилирубинемии. Для этого очень важно оценить анамнез, клинические признаки и биохимическое определение билирубина и его фракций. При сложности выделения причины затянувшейся желтухи более 3 недель по рекомендации ВОЗ предложен термин - пролонгированная неонатальная гипербилирубинемия. Из нашей группы больных у 15 новорожденных транзиторная гипераммониемия протекала на фоне гипербилирубинемии, из них у 11 новорожденных в поздний неонатальный период. 10 новорожденных из физиологичных родов, 5 из патологических родов, в основном асфиксия стимуляция родов, операция кесарево сечение. Клинико-лабораторные наблюдения указывают на преобладание пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии 38 так как большинство больных наблюдалось в поздний неонатальный периода тщательное обследование не помогло выделить основную причину желтухи. Анемия с уровнем Нв от 70 до 110 г/л выявлена у 12 больных, лейкоцитоз от 8 до 13х109 г/л у 9 больных, СОЭ от 8 до 13 мм/час у 5 больных. Уровень общего билирубина колебался от 300 до 522 мкмоль/л у 4 больных, от 220 до 300 у 5 и от 130 до 220 у 7 больных, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции. Показатели азотистого обмена оставались на высоких цифрах и в поздний неонатальный период, в частности мочевина от 6,2 до 8,0 ммоль/л и креатинин от 95,0 до 110,0 мкмоль/л. Это указывает на риск перехода транзиторная гипераммониемия как физиологического состояния в патологическое, так же формирование гепаторенального синдрома, причем высокое СОЭ и лейкоцитоз не исключают наличие воспалительной активности, хотя на УЗИ печени и желчевыводящих путей нет признаков холестаза или холангита. Приводим пример проявлений транзиторная гипераммониемия на фоне неонатальной гипербилирубинемии по истории болезни №12456/1221 Новорожденный Нормуродова Дилнура. Возраст 20 дней родился 14 октября 2012 года поступил в стационар 03 ноября 2012 года из Тайлякский район, с/х Жума базар, вес при рождении 2900гр. Из анамнеза от I беременности, I беременность протекала на фоне анемии, токсикоза первой половины беременности. Не получала лечение. Околоплодные воды чистые. Роды в срок, 38-39 недель. Роды 14.10.2012г. физиологические, предлежание головное. 18.10.2012г. в удовлетворительном состоянием был выписан из роддома. 03.11.2012г. поступил в отделение неонатологии ОДММЦ с жалобами на кожное покровы желтое и возбудимость. Объективно при осмотре общее состояние среднетяжелое. Пассивный, крик болезненный. Большой родничок 2,5х2,0см мягкий. Кожа субэктричная. Подкожная жировая клетка развита нормально. Физиологические рефлексы вызываются очень слабо. Тонус мышц 39 повышен. Дыхание через нос, свободно. Периоральные цианозы свободно показывается. Аускультативно ослабленного дыхания выслушиваются. Тоны сердца точные, пульс ритмичный. Ротовая полость чистая, язык влажный. Кормится грудным молоком. Живот мягкий. Печень +1 слезинка не увеличено. Стул жёлто-зеленый. Мочится свободно. Анализы: Общий анализ крови: Нв-90,0 г/л; эритроциты- 3,27х10^12; лейкоциты-12,0х10^9/л; СОЭ-2мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимия крови: мочевина-6,9ммоль/л; креатинин-102,3мкмоль/л; общий белок-65,0г/л; Магний-0,74ммоль/л; Глюкоза-2,5ммоль/л; Кальций3,01ммоль/л; общий билирубин-163,0мкмоль/л; примой-64мкмоль/л; непримой-99,0мкмоль/л. УЗИ печени без патологии. На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных и проведения дифференциальные диагностики был поставлен диагноз: Неонатальная гипербилирубинемия пролонгированная. Таким образом, транзиторная из предоставленного гипераммониемия на анализа фоне особенностей гипербилирубинемии выделяются признаки риска перехода транзиторного состояния в патологическое с формированием гепаторенального синдрома. Из наших наблюдений по примеру данного больного можно выделить отягощенный акушерский анамнез у матери новорожденного на фоне анемии и гестоза, что после сравнительно “светлого промежутка” у новорожденного проявилось признаками желтухи и легких проявлений неврологической симптоматики как гипорефлексия и раздражительность, беспокойства болезненный крик что может проявиться как первая фаза билирубиновой энцефалопатии. Затянувшаяся гипераммониемия на в воспалительного этом фоне компонента-лейкоцитоза сочетании имеет транзиторная с риск признаками перехода патологию, в частности формирование гепаторенального синдрома. 40 в 3.4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У НАБЛЮДАЕМЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ Для решения новорожденных с поставленной транзиторной задачи из обследованных гипераммониемией выделены 50 ряд особенностей, которые при наличии и других не выявленных, но возможных факторов риска могут служить индикатором предрасположенности к формированию патологического процесса. В частности, из всей группы наблюдаемых новорожденных с транзиторной гипераммониемией у 50% диагностирована пневмония новорожденных, у 20% гипоксически – ишемическая энцефалопатия, у 30% неонатальная пролонгированная гипербилирубинемия. По течению беременности у матери выделены ряд факторов (таблица – 4) как длительный гестоз беременности, анемия, угроза выкидыша, болезни матери, сочетание патологических факторов до 70%. В основном преобладали больные новорожденные, родившиеся от молодой матери в возрасте 18 – 20 лет. Как известно из последних научных данных по состоянию здоровья женщин фертильного возраста, организм девушек в возрасте 18 – 19 лет не всегда готов к вынашиванию и рождению здорового ребенка. Не исключено, что наше наблюдение тоже могут иметь такое объяснение. Преобладали физиологические роды, но гестоз анемия и угроза выкидыша сохраняются на высоких цифрах (таблица – 3.1), (рисунок – 3.1). Таблица – 3.1 26-35 26 14 10 Физиология 40 Патология 10 41 3 28 39 Выкидыш 21-25 Анемия 18-20 Роды Гестоз Возраст матери (лет) Переношенность Факторы риска из акушерского анамнеза матери 22 Выкидыш Анемия Гестоз Переношенность Ряд1 Роды патологические Роды физиологические Возр. матери 26-35 лет Возр. матери 21-25 лет Возр. матери 18-20 лет 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Рисунок – 3.1 Сравнения факторов риска в анамнези наблюдаемых больных Причем преобладание вредных факторов по нозологическим единицам, как пневмония, гипоксически – ишемическая энцефалопатия, неонатальная гипербилирубинемия в некоторой степени различались (таблица – 3.2), (рисунок – 3.2). До 80% новорожденных с гипоксически – ишемическая энцефалопатия были от физиологических родов, но в тоже время – уровень анемии и риск выкидыша также высокий у матерей новорожденных с гипоксически – ишемическая энцефалопатия. Таблица – 3.2 Факторы риска по нозологическим единицам Роды Анамнез матери ТГАМ на фоне 18 8 7 2 18 5 19 8 Риск выкидыша 8 8 10 5 5 12 6 Физиология Патология Гестоз Анемия Пневмония, n – 25 ГИЭ, n – 10 Неонатальная гипербилирубинемия, n – 15 42 Роды Анамнез матери Риск выкидыша 8 8 19 Анемия 6 8 18 Гестоз Патология 7 Физиология 18 0% 12 5 8 Пневмония n - 25 ГИЭ 5 n - 10 5 2 10 50% 100% Неонатальная гипербилирубинемия n – 15 Рисунок – 3.2 Отягощенно-акушерский анамнез по группам болезни Таблица – 3.3 Лабораторные данные по нозологическим единицам Нв Лейкоцит СОЭ (г/л) (х109 г/л) (мм/час) 11 ≤ 6,2 – 7,0 7,1 – 8,0 95,0 – 100,0 100,0 – 110,0 мкмоль/л 8 – 10 (ммоль/л) 8,1 – 13,0 тинин 4,0 – 8,0 вина 91 – 110 Креа- 70 – 90 ТГАМ Моче- Пневмония 8 11 10 12 4 3 15 10 14 11 ГИЭ 3 5 6 4 – – 5 5 3 7 5 7 6 9 3 2 11 4 5 10 На фоне Неонатальная гипербилирубинемия 43 Нв (г/л) 70 – 90 Нв (г/л) 91 – 110 Лейкоцит (х109 г/л) 4,0 – 8,0 Лейкоцит (х109 г/л) 8,1 – 13,0 СОЭ (мм/час) 8 – 10 1 СОЭ (мм/час) 11 2 Мочевина (ммоль/л) 6,2 – 7,0 3 Мочевина (ммоль/л) 7,1 – 8,0 Креатинин мкмоль/л 95,0 – 100,0 Креатинин мкмоль/л 100,0 – 110,0 1 – ГИЭ 2 – Гипербилирубинемия 3 – Пневмония Рисунок – 3.3 Лабораторные сдвиги зависимости от диагноза на фоне ТГАМ Хотя из особенностей общего анализа крови у 38 новорожденных СОЭ было в пределах 1 – 5 мм/час, у 7 больных СОЭ увеличено от 8 до 10 мм/час, у 5 больных 11≤ мм/час, из лейкоцитарной формулы умеренный сдвиг влево за счет палочки ядерных у 22 больных от 5 до 7 (таблица – 3,3), (рисунок – 3,3). Выраженные признаки воспалительной активности, лейкоцитоз и высокое СОЭ преобладали при пневмонии, но показатели транзиторная гипераммониемия выражены умеренно. При гипоксически – ишемическая энцефалопатия признаки воспалительной активности не выражены, но анемия у новорожденных преобладает также более выражены уровни мочевины и креатинина. Неонатальная гипербилирубинемия у наблюдаемых нами новорожденных также развивается на фоне анемии, лейкоцитозе и высокого СОЭ. Уровень креатинина преобладает над показателями мочевины. 44 Сравнительная характеристика наблюдаемых новорожденных с транзиторной гипераммониемией по клинической симптоматике, лабораторными показателями, анамнезу матери позволяет выделить ряд особенностей в целом и для каждой нозологической единицы в отдельности. По возрасту преобладают новорожденные от матери от 18 – 20 лет, в этом возрасте организм матери только формируется для выхаживания здорового ребенка. У большинства матерей наблюдали анемию, гестоз и угроза выкидыша. По нозологии у наблюдаемых нами новорожденных транзиторная гипераммониемия в 50% протекал на фоне пневмонии, причем здесь показатели лейкоцитоза и СОЭ выражены при умеренном повышении показателей азотистого обмена гипоксически – ишемическая энцефалопатия наблюдаем у 10% новорожденных с транзиторной гипераммониемией, но здесь более выражена анемия, что является одним из факторов гипоксии и нарастания неврологической симптоматики, в частности, это синдром возбуждения у наших больных показатели азотистого обмена также на высоких цифрах, особенно уровень креатинина, что сопоставилось данными литературы. Транзиторная гипераммониемия в 30% протекал на фоне неонатального гипербилирубинемии, но лейкоцитоз и сравнительно высокий уровень креатинина при наличии отягощающих факторов могут служить косвенным индикатором риска гепаторенального синдрома. Сравнительно признаки дисэлектролитемия выражены в изменении уровня Ca в сыворотке крови у 29 больных ниже 2,20 и у 17 больных выше 2,7. Уровень P у 15 больных ниже 0,68, магния у 48 больных ниже 0,8, гипогликемия 2,2 и ниже у 43 больных (таблица – 3,4). 45 Таблица – 3.4 Метаболическое изменение по диагнозу Биохимический Норма анализ Креатинин 80 – 95 мкмоль/л 2,4 – 6,2 Мочевина Ca P ммоль/л 2,20 – 2,70 ммоль/л 0,68 – 1,81 Mg Глюкоза Длительно ммоль/л 0,8 – 1,0 ммоль/л 3,3 – 5,5 ммоль/л высокие Пневмония ГИЭ Гипербилирубинемия N – 25 N – 10 N – 15 95 – 100 95 – 109 95 – 110 6,2 – 6,9 6,2 – 7,0 6,2 – 7,2 2,0 – 2,2 1,8 – 2,2 1,5 – 2,2 0,60 – 0,68 0,50 – 0,68 0,55 – 0,68 0,6 – 0,8 0,3 – 0,8 0,5 – 0,8 1,9 – 2,2 1,0 – 2,2 1,2 – 2,2 цифры транзиторной гипераммониемии независимо от фона настораживают в смысле перехода транзиторного состояния в патологию. 46 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В процессе адаптации новорожденных к внеутробной жизни возникает ряд состояний, которые можно определит как пограничные, переходные или транзиторные. Транзиторные состояния новорожденных отражают процесс приспособления или адаптации к родам, новым условиям жизни. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутри утробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Так, физиологичная для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в пределах 171 - 205 мкмоль/л у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств или имеющих очень низкую массу тела при рождении может вызвать билирубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху. Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них - практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, транзиторный гипотиреодизм). Многие пограничные состояния - лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам. Переходные состояния, отражая индивидуальный процесс приспособления ребенка к внеутробной жизни, при определенных условиях могут приобретать патологические черты, в частности это касается системы обмена веществ, а именно транзиторной гипераммониемии – пограничное состояние, сопровождающееся обычно 47 на 2 – 3 и сутки жизни новорожденного подъемом концентрации азота аммиака выше 40 – 45 мкмоль/л. У части детей с транзиторной гипераммониемией не выявлено никаких клинически выраженных расстройств, но у других обнаружены признаки угнетения церебральная нервная система, желтуха и геморрагический синдром, что представляет интерес как пограничное состояние формирования определенной патологии. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение патологических процессов, патогенетической основой которых может являться транзиторное гипераммониемия. Для выполнения научного исследования поставлены задачи: 1. Выявить клинические сдвиги при наличии транзиторной гипераммониемия у новорожденного. 2. Выделить сочетание клинико-лабораторной симптоматики при наличии транзиторной гипераммониемий у новорожденного. 3. Выделить причинно-следственные связи перехода пограничного состояния в патологический процесс у наблюдаемого контингента. C этой целью проведено клинико-лабораторное обследование 50 доношенных новорожденных с транзиторной гипераммониемией с сопутствующей клинической симптоматикой пневмонии, гипоксически – ишемической энцефалопатии, пролонгированной неонатальной желтухи. Методы исследования: клинико-анамнестические, лабораторные, биохимические, инструментально - диагностические. Клинико-анамнестические методы: наблюдение больного в динамике, ознакомление с анамнезом, с акцентом на акушерский анамнез и состояние здоровья морфункциональной пальпация, матери, зрелости перкуссия, осмотр новорожденного новорожденного аускультация, учет по с оценкой шкале Боллард, динамики массы тела, регистрацию температуры, динамические записи о коммуникабельности ребенка, беспокойстве, рвоте, судорогах, количестве высосанного молока, 48 методикеоксигенотерапии, признаки синдрома дыхательных расстройств по шкале Сильвермана, учет объема и состава получаемой жидкости (питание, лекарства), учет всех выделений, расчет жидкостного баланса. Лабораторные обследование: проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости копрология, бактериологическое обследование. Биохимические методы: исследованы для оценки метаболического статуса показатели азотистого обмена, азот аммиака, мочевина, креатинин, билирубиновый обмен и другие метаболиты определены на аппарате. Транзиторная гипераммониемия понимается как сдвиги в азотистом обмене, учитываются такие составляющие как ионы аммония, азот аммиака, креатинин, мочевина. В наших исследованиях с учетом спектра анализов на аппарате KONE – Япон Грант 2000 особо акцентировалось внимание на показателях креатинина и мочевины. Инструментальные: по необходимости УЗИ (нейросонография), КТ (компьютерная томография). Используемые методики отличаются своей доступностью, они достоверны, информативны, при этом используется малый объем крови. Привлекает и простота выполнения, значительное снижение трудоемкости, как в проведении пробы, так и в производстве расчетов. Из анамнеза средний возраст матерей был от 18 до 35 лет. Из них 18 – 20 у 26 матерей, 20 – 25 у 14 матерей, 25 – 35 у 10 матерей. При анализе анамнестических данных особо акцентировалось внимание на наличие факторов высокого риска развития антенатальной и интранатальной гипоксии. Из факторов высокого риска развития антенатальной гипоксии плода выделено: длительный гестоз беременных у 28 матерей, анемия у 44 матерей, угроза выкидыша у 22 матерей, кровотечение и инфекционные болезни во время беременности (грипп, кишечная симптоматика) у 14 матерей, пиелонефрит, цистит у 16 матерей, у 70% матерей отмечалось сочетание болезней и фоновых состояний. 49 По диагнозу клиническая симптоматика пневмонии выявлена у 25 новорожденных, гипоксически – ишемическая энцефалопатия у 10 новорожденных, гипербилирубинемия у 15 новорожденных. Пневмонию неонатологи всегда рассматривают как инфекционный процесс – заболевание инфекционной этиологии, в большинстве случаев не имеющее специфических черт в зависимости от причинного фактора. Одна из основных особенностей инфекций у новорожденных детей пониженная воспалительная реакция в ответ на повреждение инфектом тканей и склонность к быстрому распространению инфекционного поражения. Острые пневмонии у детей имеют клинические и морфологические особенности, обусловленные незрелостью легочной ткани и реакцией местного иммунитета. У новорожденных определяется четкая взаимосвязь воспалительных изменений в легких с перинатальной патологией, незрелостью легких и организма в целом, врожденными, генетически обусловленными и нейроэндокринными заболеваниями. Возникновение и особенности клинического течения пневмонии у новорожденного определяются не только характером возбудителя, сколько возрастом (в днях), степенью зрелости и индивидуальной реактивностью ребенка. Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в легких у новорожденных, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребенка, когда происходит серьезная перестройка его функциональных систем, прежде всего дыхания и кровообращения. Из 25 больных с транзиторной гипераммониемии на фоне пневмонии 18 новорожденных из физиологических родов, 7 из таких патологических родов как поперечное положение плода, вакуум-экстракция экстренные кесарево сечение стимуляция родов. Риск выкидыша наблюдался у 8 матерей. По клинико - лабораторным особенностям острое течение 50 пневмонии с тяжелой формой наблюдали у 16 больных, со средней тяжести у 5 больных, обструктивный синдром выражен у 2 новорожденных из позднего неонатального периода. Пневмония протекала на фоне гипоксически – ишемической энцефалопатии у двоих больных. Из лабораторных данных заслуживает внимание снижение уровня гемоглобина от 70 до 90 г/л у 8 больных, от 90 до 110 г/л у 11 больных. Лейкоцитоз от 10х109 г/л до 13х109 г/л у 15 больных. Показатели СОЭ повышены от 8 до 10 и выше мм/час у 30% больных. На этом фоне показатели азотистого обмена такие как мочевина колебались у 25 больных, от 6,2 до 7,0 ммоль/л, у 15 больных, от 7,0 до 8,0 ммоль/л у 10 больных. Показатели креатинин от 95,0 до 100,0 мкмоль/л у 14 и от 100,0 до 110,0 мкмоль/л у 11. Как видно из представленной информации, из наблюдаемых новорожденных с транзиторная гипераммониемия у половины преобладала картина пневмонии, из них у 64% пневмония тяжелая форма, у 8% развился обструктивный синдром. У 76% больных пневмония развилась на фоне анемии, лейкоцитоз у 60% больных, СОЭ повышен у 28% больных. Анализ этой группы больных указывает на сочетание такого транзиторного состояния как транзиторная гипераммониемия с воспалительной активностью. В 20% обследованных новорожденных транзиторная гипераммониемия сочеталось с клинической симптоматикой гипоксически – ишемическая энцефалопатия. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия - это преходящие или стойкие неврологические перинатальной гипоксией расстройства, (асфиксией) вызванные и перенесенной нарушением мозгового кровообращения, которые проявляется в ранние сроки после рождения. гипоксически – ишемическая энцефалопатия 51 является только незначительной частью неврологических нарушений, входящих в понятие энцефалопатии новорожденных. Из 10 новорожденных с гипоксически – ишемическая энцефалопатия 8 больных от физиологических родов, из 2 патологических родов оба были из кесарево сечения. Из анамнеза у 3 матерей наблюдалось угроза выкидыша. По данным клинико-лабораторного наблюдения синдром возбуждения проявился у 5 новорожденных, синдром угнетения у 2 и вегето - висцеральных расстройств у 3 больных. Причем это симптоматика сохранялось от 4 до 10 дней параллельно показатели азотистого обмена, такие как мочевина и креатинин оставались сравнительно высокими, от 6,2 до 8,0 ммоль/л и от 95 до 110 мкмоль/л соответственно. Показатели гемоглобина у 8 новорожденных снижены от 70 до 110 г/л, лейкоцитоз у 4 больных от 8,0 до 13,0х109, СОЭ у всех не выше 5 мм/час. У всех нейросонаграфия без патологии. Как видно из представленной информации гипоксически – ишемическая энцефалопатия на фоне транзиторная гипераммониемия в основном протекало с синдромом возбуждения, заболевание сочеталось с анемией, признаки воспалительной активности не выражены. Из наблюдаемых больных у 15 (30%) новорожденных транзиторная гипераммониемия протекала на фоне гипербилирубинемии, из них у 11 новорожденных в поздний неонатальный период. 10 новорожденных из физиологичных родов, 5 из патологических родов, в основном асфиксия стимуляция родов, операция кесарево сечение. Гипербилирубинемия - это состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови и клиническим проявлением желтухи. Гипербилирубинемия у новорожденных настораживает потому, что билирубин, проникая в мозг, может его повредить и вызвать серьезные функциональные нарушения. В большинстве случаев гипербилирубинемия проходит без каких либо проявлений, реже вызывает транзиторное поражение церебральная нервная система в виде сонливости, понижения 52 аппетита, так еще симптомов, которые проходят, случаях высокая концентрация билирубина поражает мозг новорожденного ребенка, вызывая ядерную желтуху с последующей инвалидизацией больного или даже его смертью. Желтуху можно считать патологической, если она клинически проявляется впервые 24 часа жизни и/или нарастание концентрации общего билирубина в плазме крови >8.5мкмоль/л в час. Как уже упоминалось, гипербилирубинемия представляет опасность для ребенка из-за токсичности билирубина. Ее обусловливают не только величина концентрации билирубина в плазме, но также билирубин связывающая способность альбумина, тем меньше он токсичен. Имеется ряд факторов, которые мешают билирубину связываться с альбумином. Уровень билирубина в крови и скорость нарастания гипербилирубинемии имеет прямую взаимосвязь со степенью риска поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка. Клинико-лабораторные наблюдения указывают на преобладание пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии так как большинство больных наблюдалось в поздний неонатальный периода тщательное обследование не помогло выделить основную причину желтухи. Анемия с уровнем Нв от 70 до 110 г/л выявлена у 12 больных, лейкоцитоз от 8 до 13х109 г/л у 9 больных, СОЭ от 8 до 13 мм/час у 5 больных. Уровень общего билирубина колебался от 300 до 522 мкмоль/л у 4 больных, от 220 до 300 у 5 и от 130 до 220 у 7 больных, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции. Показатели азотистого обмена оставались на высоких цифрах и в поздний неонатальный период, в частности мочевина от 6,2 до 8,0 ммоль/л и креатинин от 95,0 до 110,0 мкмоль/л. Это указывает на риск перехода транзиторной гипераммониемии как физиологического состояния в патологическое, наблюдаем риск формирования гепаторенального синдрома, причем 53 высокое СОЭ и лейкоцитоз не исключают наличие воспалительной активности, хотя на УЗИ печени и желчевыводящих путей нет признаков холестаза или холангита. Таким образом, из предоставленного анализа особенностей транзиторная гипераммониемии на фоне гипербилирубинемии выделяются признаки риска перехода транзиторного состояния в патологическое с формированием гепаторенального синдрома. Отсюда можно сделать вывод, что гипераммониемия не встречается как самостоятельное состояние, а развивается на фоне какого либо другого заболевания, среди обследованных нами детей на первом месте стоит пневмония, затем гипербилирубинемия и гипоксически – ишемической энцефалопатия. Такие наблюдения настораживают в плане формирования патологии транзиторного состояния, что при наличии провоцирующих факторов могут оцениваться как симптома комплекс в клинике нозологической единицы. 54 ВЫВОДЫ 1. Среди патологических процессов на фоне транзиторная гипераммониемия у новорожденных преобладает пневмония, затем гипоксически – ишемическая энцефалопатия и в меньшей степени неонатальная гипербилирубинемии. 2. При пневмонии на фоне транзиторная гипераммониемия преобладали такие лабораторные признаки воспалительной активности как лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При гипоксически – ишемическая энцефалопатия преобладал синдром возбуждения, из лабораторных признаков преобладала анемия у новорожденных воспалительной активности не выражены. Пролонгированный гипербилирубинемия сопровождалось сравнительно высоким уровнем мочевины и креатинина в поздний неонатальный период, что создает риск перехода транзиторного состояния в патологическое с формированием гепаторенального синдрома. 3. Сохраняющиеся высокие уровни транзиторная гипераммониемия в поздний неонатальный период в сочетании с гипербилирубинемией могут явиться одним из факторов формирования гепаторенального синдрома в катамнезе. Риск преобладания синдрома возбуждения при гипоксически – ишемическая энцефалопатия на фоне транзиторная гипераммониемия можно считать наличие высокого уровня анемии у новорожденных. 55 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Транзиторная гипераммониемия чаще является риском перехода в патологию при наличии воспалительной активности и отягощенного анамнеза, что надо учитывать при формировании группы риска в поликлинических условиях. 56 ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александрович Ю. С., педиатрия: учеб. Гордеев В. И., пособие для Пшенисов К. В. Неотложная системы послевузовского профессионального образования врачей. - СПб.: СпецЛит, 2010-568с. 2. Алимов А. В., Насирова У. Ф. Состояние здоровья детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом. // Вестник врача общей практики. Самарканд. 2005. № 1. С.13 – 16. 3. Беляева И. А., Яцык Г. В., Бомбардирова Е. П. и др. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных// Рос. педиатр. журн. 2007г. №7.С. 49 - 54. 4. Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф. Биологическая химия. М., Медицина, 1990, 528с. 5. Воспалительные заболевания новорожденных Ю. К. Абаев. 2007. Ростов – на – Дону. 6. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. Под ред. Михельсона В. А. – М., ГЭОТАР – Медиа, 2008, 552с. 7. Исраилов А. Р., Турдыева Ш. Т. Антиоксидантная система у новорожденных с физиологической желтухой. // Неонатологиянинг замонавий йуналишлари ва долзарб муаммолари. Сборник научных трудов. Ташкент. 2001 С.32. 8. Кильдиярова Р. лабораторным Р., Шараев П. Н., и функциональным Стрелков Н. С. Справочник исследованиям в педиатрии по / М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 128с. 9. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. // Острый респираторный дистресссиндром. - М.: Медицина, 2003. 10. Козлова Е. М., Халецкая О. В., Нестеров С. Л. Неотложная помощь в неонатологии: учебное пособие/. - М.: НижГМА, 2008. – 72с. 11. Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения. ЮНИСЕФ, 2006. 57 12. Курбанов Д. Д., Исраилов А. Р., Турдыева Ш. Т. Некоторые показатели антиоксидантной системы при физиологической желтухе у новорожденных. // Педиатрия. Москва. 2001. № 5. С.109 – 110. 13. Ламбот П. Выявление заболеваний в неонатальном периоде и его критерии // Rew. Med. Liedge, 1984, № 10, с. 410 – 412. 14. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. 2-е изд., перераб. и доп. – М., ГЭОТАР – Медиа, 2010, 512с. 15. Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика: учебник. 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 269с. 16. Маршалл Вильям Дж. Клиническая Биохимия: Перевод с английского / Под редакцией доктора медицинских наук Н. И. Новикова. СПб., Наука РАН, 2000, 367 с. 17. Мохаммед Мустафа “Гипераммониемия у новорожденных детей”. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт Петербург 1993г. Стр. 20. 18. Насирова У. Ф. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: нервно – психические функции у детей 3 лет. // Материалы V съезда педиатров Республики Узбекистан. Ташкент. 18 – 19 ноября 2004г. С.186. 19. Нечаев В. Н. Практические навыки в неонатологии: Учебное пособие. М.: Практическая медицина, 2007. 224с. 20. Неонатология. Под редак. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. М.:М., 1995. 21. Недоношенные новорожденные дети. В. Н. Тимошенко. Ростов – на – Дону. 2007. 22. Неонатология. Национальное руководство. Н.Н. Володин, Е.Н. Байбарин, Г. Н. Буслаева, Д. Н. Дегтярев. 2009. Москва. 23. Неонатология: национальное руководство / под ред. Володина Н. Н. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848с. + CD 24. Неонатология: учебное пособие в 2-х т./Шабалов Н. П. - 5-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс – информ, 2009. 25. Неонатология. Н. П. Шабалов. 2004 Санкт – Петербург. 1 – 2 том. 58 26. Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство для врачей / под ред. Черной Н. Л., Шилкина В. В. – СПб.: СпецЛит, 2009. – 352с. 27. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Шабалова Н. П., Цвелева Ю. В. - 3-е изд., перераб. и доп., М.: МЕДпресс – информ, 2004.640с. 28. Основы перинатологии. Н. П. Шабалов, Ю. В. Цевелева. 2002. Москва. 29. Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком. Камилов А. И., Ташкент – 2007. 30. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически – ишемическая энцефалопатия новорожденных. 2-е изд., испр. и доп. – М: МЕДпресс – информ, 2009, 253с. 31. Патология недоношенных детей. Н. А. Прокопцева, Э. Ф. Старых, Р. А. Авдеева, Е. Г. Нейман. Ростов – на – Дону. 2007. 32. Педиатрия. Руководство для врачей и студентов. М.:М., ГЭОТАР, 1996. 33. Пневмонии и пневмопатиях. Н. П. Шабалов и соавтор. Москва, Медпресс. 1999. 34. Постановление Президента Республики Узбекистан от 13 апреля 2009 года № ПП – 1096 “О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребёнка, формирование здорового поколения”. 35. Постановление Президента Республики Узбекистан от 1 июля 2009 года № ПК – 1144 «2009 – 2013 йилларда ахолининг репродуктив саломатлигини мустахкамлаш, соглом бола тугилиши, жисмоний ва маънавий баркамол авлодни вояга етказиш борасидаги ишларни янада кучайтириш ва самарадорлигини ошириш чора – тадбирлари Дастури тугрисида». 36. Практическое руководство по неонатологии. Н.Р.Робертон М.:М., 1998. 59 37. Расулова Л. Х., Насирова У. Ф. Изменения костной системы у детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом. // Педиатрия. Ташкент. 2005. № 2. С.37 – 40. 38. Рациональная практикующих фармакотерапия врачей / детских Под ред. заболеваний: Рук. Баранова А. А., Для Володина Н. Н., Самсыгиной Г. А., – М.: Литтера, 2007. – В 2-х книгах - Книга 1, 1163с. 39. Руководство по реанимации новорожденных. ЮНИСЕФ, 2006. 40. Руководство по неонтологии / Под ред. Г. В. Яцык. М.: Медицина, 1998г. 397с. 41. Руководство по неонатологии / Под редакцией Г. В. Яцык. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – С.: 19 – 24. 42. Руководство по организации и деятельности перинатального центра. / Под ред. Володина Н. Н., Кулакова В. И., Хальфина Р. А. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 472с. 43. Руководство по практическим умениям педиатра: учебное пособие / Под ред. Быкова В. О. – 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2009, 574с.28. Смик М. М. Гипераммониемия у новорожденных детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1993, 23 стр. 44. Садовничая Л. Т., Кулакова Е. В., Бондаренко Г. М., Дрепа Т. Г. и др. Оценка физического развития новорожденных детей / Учебно- методическое пособие для врачей/ – Ставрополь, СтГМА, 2006 45. Современная терапия в неонатологии. Н. П. Шабалов. 2002. Москва. 46. Турдыева Ш. Т., Кашимбетова К. К. Физиологическая желтуха: новые взгляды на старую проблему. // Неонатологиянинг замонавий йуналишлари ва долзарб муаммолари. Сборник научных трудов. Ташкент. 2001 С.57 – 58. 47. Шабалов Н. П. Неонтология / Учебное пособие в 2 т. М.: Медпресс информ, 2004. С109-145. 60 48. Шабалов Н. П., Любименко В. А., Пальчик А. Б. Асфиксия новорожденных. * М.: МЕДпресс – информ, 2003. 368 стр. 49. Щеплягина Л. А., Римарчук Г. В. Физиология роста и развития детей и подростков. М., 2000. С. 274-279. 50. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Под редакцией Р. Тица: Перевод с английского. Под редакцией профессора В. В. Меньшикова. М., Лабинформ, 1997, 942 с. 51. A Guide to Effective Care in Pregnancy & Childbirth. Murray Enkin, Marc J. N. C., Keirse Mary Renfrew, James Neilson. 1995. USA. 52. Giovannini М, Fiori L. PKU in treated and antreated adalts.// 5th Meeting of the international society for neonatal screening. - University of Milan, Italy. 2002. - 30р. 53. Harvey L. Levy. Neonatal screening From the spot to diagnosis and treatment.// 5th Meeting of the international society for neonatal screening. Boston, Massachussets, USA. - 2002. – 22 – 24p. 54. Manual of Neonatal Care. John P. Cloherty., Eric C. Eichenwald., Ann R. Stark. 55. Neonatal drag formulari 1997. Dilip R.Bhatt., Duane J.Reber, Pharm D., David D.Wirtschafter, M.D.Asha N.Parikh, M.D.Janet C.Thomas, Ph.D. 1997. 56. Neonatal intensive Care. Gerald B. Merenstein, Sandra L. Gardner. 2006. USA. 57. Neonatal Respiratory Diseases. Thomas N. Hansen, Timothy R. Cooper, Leonard E. Weisman. 1995. USA. 58. Neonatology. M. Douglas Conningham., Fabien G. Eyal., Karin E. Zenk. 59. Practical Neonatology. Richard A. Polin, Mervin S. Yoder, Fredric D. Burg. 2001. USA. 60. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: multicentre randomized controlled clinical trial F Sandri, G Ancora, A Lanzoni, P Tagliabue, M Colnaghi, M L Ventura, P Gancia, G P Salvioli, M Orzalesi and F Mosca Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004. 61 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Абдуллаева М. Н., Акбарова Ш. С., Баходирова Н. М., Хайдарова С., Ибрагимова Н. С., Назарова Г., Худайкулова Ш. Ф. “Патологическая направленность азотистого обмена при постгипоксическим синдроме новорожденных” журнал «Вестник врача». 2. Ашурова К. А., Баходирова Н. М., профессор Абдуллаева М. Н. “Условность транзиторных состояний новорожденных в период адаптации” (обзор литературы) журнал «Вестник врача». 3. Баходирова Н. М. научный руководитель: Абдуллаева М. Н. “Оценка метаболическим статуса при постгипоксическим синдром у новорожденных”. 67 научно – практическая конференция студентов и молодых ученых 146 – 147 страница. 62
