информированное согласие на ядерный магнитный резонанс

БОЛЬНИЦА
БЬЯНКИ МЕЛАКРИНО МОРЕЛЛИ В РЕДЖИО КАЛАБРИИ
ОПЕРАТИВНАЯ ГРУППА ОТДЕЛЕНИЯ РАДИОЛОГИИ
Зав. Отделением Никола Аркади
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЯДЕРНЫЙ МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС (ЯМР) ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Имя пациента____________________________________________ Дата рождения_______________
Это согласие служит для информирования о том, что ЯМР (Ядерный Магнитный Резонанс), который
будет Вам сделан, может подвергнуть возможному риску плод. П одписывая это согласие Вы
подтверждаете, что поняли всю написанную информацию и риск, которому Вы подвергаетесь в
результате ЯМР, а также спросили все то, о чем хотели узнать. На данный момент нет никаких
сведений о вреде для детей, перенесших ЯМР до рождения. В то время как число пациентов,
которые подверглись КТ во время беременности очень незначительно и с ограниченным контролем
на расстоянии, в последнее время многие беременные женщины подвергались ЯМР без побочных
эффектов. Обследование ЯМР беременным женщинам выполняется только в том случае, когда врач
решит, что польза от обследования превышает возможный риск.
Я,
,
прочитал
написанные
предупреждения,
содержащиеся в этом бланке согласия и понял о потенциальных побочных эффектах на плод. Даю,
поэтому, согласие на выполнение ЯМР, который мне был предписан.
У меня была возможность спросить, что меня интересовало относительно обследования. Я получил
на все вопросы адекватные ответы.
Я также понял, что могу отказаться от обследования без каких-либо обязательств с моей стороны и
могу попросить о приостановлении и об окончании обследования в любой момент.
Также заявляю, что проинформирован и соглашаюсь с рисками, описанными в данном бланке
информированного согласия.
Реджио Калабрия, дата
Имя пациента, который дает согласие (печатными буквами)
Подпись пациента, который дает согласие
Подпись свидетеля ____________________________ родственная связь____________
Техник отделения радиологии
врач-радиолог
В настоящее время не известна биологическая опасность, связанная с ЯМР. Не было обнаружено
осложнений во времени и ожидается, что потенциальный риск минимален или отсутствует. ЯМР не
считается опасным обследованием для плода. В ходе опроса женщин, которые работают в области
магнитно-резонансной томографии, не было обнаружено увеличение осложнений во время
беременности. По некоторым данным научных сообществ МРТ во время беременности назначается
только в том случае, когда другие диагностические обследования без ионизирующего излучения
являются недостаточными или же данное обследование дает важную информацию, которая требует
воздействие ионизирующего излучения (например, рентгеновские лучи, КТ и т.д.).
Необходимо, чтобы беременная пациентка была проинформирована, что в настоящий момент,
несмотря на то, что не существует данных, свидетельствующих о том, что использование ЯМР во
время беременности оказывает отрицательное воздействие, абсолютная же безопасность этого
обследования во время беременности не была окончательно установлена.
Кроме того, хорошо известно, что клеточное деление, как в случае развития эмбриона в первый
триместр, достаточно чувствительно к повреждениям со стороны различных физических факторов.
Из-за достаточно ограниченных имеющихся данных мы избегаем, однако, осуществление ЯМР в
первом триместре беременности, когда это возможно.
Гадолиний (контрастное вещество используется в ядерном магнитном резонансе) не рекомендуется
для использования во время беременности. Гадолиний проходит через плацентарный барьер и
появляется в мочевом пузыре плода после его внутривенного введения. Из мочевого пузыря плода
контрастное вещество затекает в амниотическую жидкость, где оно всасывается и, возможно,
поглощается в желудочно-кишечном тракте плода. Из-за причины такого всасывания, период
полураспада гадолиния в кровообращении плода не известен.
Гадопентетат димеглумина показал небольшую задержку в развитии у крыс, при введении дозы в 2,5
раза больше, чем человеку, а также у кроликов в 7,5 раз больше, чем человеку. Поэтому он находится
в категории C препаратов, используемых во время беременности (по этой причине он должен быть
введен, только если потенциальные выгоды превышают возможные риски), так как в исследованиях,
проведенных на животных не было обнаружено побочных эффектов, но на человеке контролируемые
исследования проведены не были.
Больница Бьянки Мелакрино Морелли в Реджио Калабрии
Оперативная группа отделения радиологии Зав. отделением
Доктор Никола Аркади
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ АНКЕТА
ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЯДЕРНОГО МАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА
Страдаете клаустрофобией?
Вы когда-нибудь работали или работаете сварщиком, токарем?
У Вас когда-нибудь были ДТП или несчастные случаи во время охоты?
Вы были жертвой травм от взрыва?
Вы беременны?
день
месяц
Помните, когда у Вас была последняя менструация?
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Сердечные клапаны?
Дистракторы позвоночника?
Инфузионный насос для инсулина и др. препараты?
Кардиостимулятор или другие виды сердечных катетеров?
Металлические тела в ухе или имплантаты для слуха?
Имплантаты, действующие механическим, электрическим или электронным путем?
Нейростимуляторы, электроды, имплантированные в мозг или субдуральные?
Интраокулярные линзы?
Дифференцирования спинного мозга или желудочка?
Внутриматочные средства?
Металлические имплантаты (для предыдущего перелома, корректирующее
хирургическое вмешательство для суставов, винты, гвозди, проволока и т.д.)
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
НЕТ
Местонахождение?
Зубные протезы, фиксированные или съемные?
Страдаете серповидной анемией?
Татуировки?
Лекарственный обезболивающий пластырь?
ДА
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
Страдаете эпилепсией?
Голова
год
Ранее перенесенные операции на:
Живот
Шея
Конечности
Гр.клетка
Другое
Являетесь носителем:
Осколков или металлических фрагментов?
Клипы, спирали (лечение аневризмы), стенты, сосудистые трансплантаты в
артериях, венах и аорте?
Для проведения обследования необходимо:
• Снять контактные линзы, слуховой аппарат, зубные протезы, временные съемные коронки;
• Снять заколки для волос, зажимы, очки, украшения, часы, металлические пуговицы, брошки,
одежду с молнией, металлические зажимы, скобы (прикрепляемые на одежду, например, в
химчистках). Кредитные карточки и любые другие магнитные карточки, ножи, зажимы для
денег, монеты, ключи, пилочки для ногтей, ножницы и любые другие металлические
предметы должны храниться в специально предназначенном сейфе.
• Удалить косметику с лица.
Дата__________________
Подпись врача, который предписал данное обследование __________________________________