Дифференциальная диагностика недоразвития речи у детей

А.Н.Корнев Дифференциальная диагностика недоразвития речи у детей
(нейропсихологические аспекты) //Онтогенез речевой деятельности: норма и
патология. Монографический сборник.– МПГУ, 2005,с.43-47
Отформатировано: Отступ:
Слева: 28,35 пт
Дифференциальная диагностика недоразвития речи у детей
(нейропсихологические аспекты)
Корнев А.Н.
НОУ Педагогических новаций и технологий, УЦП «Престо»
Известно, что клинические аспекты речевой патологии у детей
разработаны значительно слабее, чем педагогические. Крайне мало
публикаций этой ориентации. В связи с этим давно и остро стоит вопрос о
дифференциальной диагностике разных клинических форм недоразвития
речи у детей (далее НР). Он представляется весьма актуальным как с
практической точки зрения, так и для дальнейшего развития клинического
направления в логопатологии и логопедии. Наблюдается довольно много
разночтений и противоречий в применении на практике существующих
клинических дефиниций (дизартрия, дислалия, алалия и др.). В еще большей
мере сложности проявляются в разграничении так называемых «первичных»
и «вторичных» компонентов клинической картины НР. С клинической точки
зрения это идентично проблеме основных и сопутствующих болезненных
состояний (проблема «коморбидности» в западной терминологии),
возрастной трансформации дизонтогенетической симптоматики (Ковалев
В.В.,1985) и др. Весьма слабо разработаны методологические аспекты
диагностики в логопедии.
Диагностика речевых нарушений у детей может основываться на 2-х
разных подходах: а) описательном, когда производится главным образом
феноменологическая характеристика речевых функций и операций,
которыми владеет или не владеет ребенок в соотнесении с нормой возраста, и
б) клинико-психологическом (включающем нейропсихологическое
Удалено: ..
/нейролингвистическое исследование), особенностью которого является
проведение этиопатогенетического, лингвопатологического и
психопатологического анализа всей совокупности проявлений дизонтогенеза,
синдромологического анализа клинической картины с выделением ведущих
лингвопатологических синдромов. Механизм последних соотносятся со
слабостью или дисфункцией основных церебральных функциональных
систем, участвующих в регуляции процессов порождения и понимания речи.
К сожалению, значительно чаще в практике наблюдается первый вид
«диагностики», который более правомерно называть «логопедическим
заключением», а не диагнозом.
Настоящее сообщение является фрагментом комплексного
мультидисциплинарного исследования 215 детей 5-8 лет с разными формами
НР. Представленные материалы получены на 80 детях с так называемым
тотальным недоразвитием речи (далее – ТНР, термин лишь отчасти схожий с
широко употребляемым «общим недоразвитием речи»). В нашей
терминологии это дети с первичной или смешанной формой ТНР. Дети с
вторичной формой ТНР исключены из обсуждения.
Рабочей гипотезой настоящего исследования была концепция
многокомпонентности клинического образования, именуемого тотальным
недоразвитием речи. Оно основывается на известной теории
«модулярности», в которой когнитивная и языковая сферы рассматриваются
как совокупность нескольких модулей. Каждый из них имеет определенную
частную задачу в рамках большой функциональной системы, своеобразный
операциональный состав, значительную степень автономии, проявляющейся
как в процессе развития, так и при и распаде (N.Chomsky, 19.., Fodor…,
Отформатировано:
русский (Россия)
Bates……..). Представление об автономности и диссоциативности не
Отформатировано:
русский (Россия)
противоречит теории системности (Выготский, Левина), как может
Отформатировано:
русский (Россия)
показаться на первый взгляд. Как мастерски показал П.К.Анохин (19..),
Отформатировано:
русский (Россия)
отдельные подсистемы, составляющие функциональную систему как целое,
возникшее для достижения определенного практического результата, не
теряют при этом своей самостоятельности. Они не растворяются в целом
большой системы, но приобретают некое новое качество, присущее всей
функциональной системе в целом (Анохин П.К.,19. ). Эта концепция дает
основание рассматривать уровни языковой системы ребенка как подсистемы,
модули, имеющие значительную степень автономии. Следовательно, в
случаях патологии их следует изучать с позиций их специфических
закономерностей развития, функционирования и синдромообразования. Из
этого следует, что синдромологический, а не симптоматологический анализ
клинической картины ТНР может способствовать пониманию природы и
механизмов состояния и специфики, отличающей его от других внешне
сходных состояний тотального недоразвития речи. С нашей точки зрения
тотальное (или «общее») недоразвитие речи является сборным понятием, и
одной из наших задач было идентифицировать единицы, составляющие это
множество и определить их природу и механизмы.
Всем детям было проведено клиническое (психопатологическое и
неврологическое) исследование, нейропсихологическое исследование с
использованием методик, опубликованных ранее (Корнев А.Н., 19..). Речевая
продукция детей, полученная в процессе экспериментального и клинического
исследования анализировалась в два этапа. На первом – был проведен
симптоматологический и синдромологический анализ. В качестве
лингвопатологического синдрома мы рассматривали симптомокомплексы,
регулярно встречающиеся при НР и обусловленные специфическими
механизмами. Эти общие для определенного синдрома механизмы играют
основную синдромообразующую роль. Как отмечал еще Л.С.Выготский
(1982, стр.174) «Сочетания симптомов в синдромах носят не случайный, а
закономерный характер, обусловленный общностью механизмов»».
Методологически принципиальное значение имеет определение степени
дискретности при группировке всей совокупности симптомов в синдромы.
На втором этапе лингвопатологическая симптоматика анализировалась с
психолингвистических, нейропсихологических и нейролингвистических
позиций. Например, определялась принадлежность выявленной
симптоматики к парадигматическим или синтагматическим нарушениям.
Выявленные лингвопатологические синдромы по ведущим
церебральным механизмам соотносились с тремя уровнями: а)
сенсомоторным: дизартрия в классическом понимании термина, дисфония, б)
гностико-праксическим: лексический дефицит, морфологический
дисграмматизм, артикуляционная диспраксия, диспросодия, и в) первично
языковым (фонологический, лексический, морфологический и
синтаксический): синдром вербальной диспраксии, синтаксический
дисграмматизм, смешанный дисграмматизм, импрессивный дисграмматизм.
В результате проведенного анализа удалось выявить следующий ряд
лингвопатологических синдромов, составляющих клиническую картину
большинства форм тотального недоразвития речи:
I. Синдромы неврологического уровня
Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения
звукопроизношения органического генеза (синдромы дизартрии развития).
II. Синдромы гностико-праксического уровня
• Синдром функциональных нарушений отдельных фонетических
характеристик звуков речи (дислалия)
• Синдромы полиморфных избирательных нарушений
звукопроизношения центрального органического генеза (синдромы
артикуляторной диспраксии).
• Синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии
• Синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии
• Синдром динамической артикуляторной диспраксии
• Синдром задержки лексико-грамматического развития
III. Синдромы языкового уровня
• Синдром экспрессивного фонологического недоразвития (в составе
моторной алалии),
• Синдром импрессивного фонологического недоразвития (в составе
сенсорной алалии),
• Синдромы лексико-грамматического недоразвития: а) с
преобладанием нарушения парадигматических операций
(морфологический дисграмматизм) и б) с преобладанием нарушения
синтагматических операций (синтаксический дисграмматизм)
IV. Нарушения со смешанным механизмом (гностикопраксического и языкового уровней)
• Синдром вербальной диспраксии
• Синдром импрессивного дисграмматизма
• Синдром полиморфного экспрессивного дисграмматизма
• Синдром несформированности фонематических представлений и
метаязыковых навыков
Вышеперечисленные синдромы соединяясь друг с другом в
определенные сочетания, образовывали конкретные формы тотального
недоразвития речи. Все их разнообразие было сгруппировано нами
следующим образом: а) алалические формы ТНР и б) параалалические
формы ТНР. Общей особенностью первых являлось преобладание
синдромов, принадлежащих по механизмам к языковому уровню (моторная
или экспрессивная алалия и сенсорная алалия). Вторая же численно
значительно преобладавшая группа по механизмам относилась к гностикопраксическому уровню или включала и синдромы сенсомоторного уровня.
Как показали эксперименты лексико-грамматические нарушения у детей этой
группы достоверно кореллировали с показателями выполнения некоторых
невербальных субтестов методики АВМ-WISC (Корнев А.Н.,2004). Этого не
наблюдалось среди детей с моторной алалией. Эта группа была представлена
такими формами ТНР, как тотальное недоразвитие речи у детей с
дизартрией, недоразвитие речи у детей с артикуляторной диспраксией,
недоразвитие речи у детей с ринолалией и др. Общей их особенностью был
сложносоставной по механизмам и структуре характер. Более подробно
параалалическая группа форм тотального недоразвития речи характеризуется
нами в другой публикации (Корнев А.Н.,2004).
Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что
методологической основой дифференциальной диагностики разных форм
ТНР является синдромологический анализ клинической картины и
нейропсихологический анализ ведущих механизмов. Это согласуется и с
базовыми принципами дифференциации форм афазии, описанными
А.Р.Лурия (19..).
Основные церебральные функциональные системы, участвующие в
регуляции процессов порождения и понимания речи:
А) Звуковые нарушения:
Примеры синтагматических нарушений :
редукция кластера (пропуск звука в стечении),
слоговая элизия (пропуск),
ассимиляция (аппроксимация),
редупликация
Примеры парадигматических нарушений в структуре ТНР:
смешения звуков
нерегулярные замены звуков
Б) Грамматические нарушения:
Примеры синтагматических нарушений :
сокращение максимальной длины фраз (синтаксирование)
доминирование простых синтаксических конструкций,
Примеры парадигматических нарушений :
• смешения флексий
• нарушения согласования предлога и флексии
Нейропсихологическая диагностика недоразвития речи у детей должна
основываться на следующих принципах:
1. Сопоставление лингвопатологических данных с результатами
неврологического исследования. В особенности это важно при анализе
нарушений звуковой стороны речи. В этом случае важно знать, имеются ли
симптомы центрального пареза (пирамидный уровень нарушения), явления
дискинезии экстрапирамидного типа (заинтересованность стриопаллидарной
системы, то есть подкорковых структур) или симптомы дискинезии
мозжечкового типа.
2. Если явлений пареза или дискинезии нет, то проводится
нейропсихологическая диагностика орального праксиса. Оцениваются
кинетический (одиночные позы языка) и динамический (серии движений)
варианты орального праксиса. Однако, следует иметь в виду, что оральный
праксис и артикуляцонный праксис являются разными функциональными
образованиями и имеют разное церебральное обеспечение. Часто
встречающееся сочетание нарушения обоих видов праксиса связано с
топической близостью соответствующих мозговых центров. Таким образом,
отсутствие оральной апраксии не исключает возможность наличия
артикуляционной диспраксии.
3. Разница между типами дисфункции, описанными в пунктах (1) и (2)
носит принципиальный характер. В первом случае нарушены
неврологические механизмы (парез), а во втором – высшие психические
функции (диспраксия). Этим объясняется тотальность, полиморфность
лингвопатологической симптоматики в первом случае и избирательность – во
втором. В ряде случаев встречается сочетание явлений пареза и диспраксии.
При этом, однако, диагностика последней затруднена, так как она
маскируется симптомами пареза.
4. Целесообразно сопоставлять степень сформированности лексики,
морфологии и синтаксиса с умственным возрастом ребенка. Наличие
выраженной диссоциации (разница в 1 год и более) свидетельствует в пользу
первичного нарушения соответствующих языковых операций порождения
речи. Отсутствие диссоциации (степень отставания в развитии интеллекта и
указанных языковых средств примерно одинакова) свидетельствует в пользу
гностических нарушений как основного механизма.
5. Недостаточность языковых операций оценивается с точки зрения
дихотомии синтагматическое/парадигматическое
6. Каждое из языковых средств правомерно рассматривать как
достаточно автономную подсистему и оценивать уровень его зрелости
независимо от остальных.
7. При исследовании качества речевой продукции по любому из
параметров следует учитывать контекстные влияния, которые возникают как
на языковом, так и на речевом уровнях. Иначе говоря, владение той или иной
языковой операцией следует оценивать на разных уровнях контекстной
сложности. Самая простая шкала контекстной сложности представляет собой
лестницу высказываний разной сложности: изолированный звук ⎯–>слог⎯–
>слово⎯–>фраза Æ текст.
8. Чем выше степень контекстуальной зависимости исследуемой
языковой операции, тем ниже степень ее автоматизированности и
значительнее степень ее незрелости. Кроме того, это свидетельствует о
высокой вероятности того, что механизм данного нарушения относится к
языковому уровню.
9. Итогом проведенного диагностического исследования является
объединение полученных симптомов в синдромы, их квалификация с
позиций логопатологии, нейропсихологии и нейролингвистики, выделение
ведущих синдромообразующих факторов и механизмов.
Нейролингвистические синдромы:
А) Синдром артикуляционной диспраксии (3 типа) (гностикопраксический уровень)
Б) Синдром вербальной диспраксии (языковой уровень)
В) Синдром синтаксического (переднего) дисграмматизма (зона Брока)
Г) Синдром морфологического дисграмматизма
Д) Синдром аномии (подкорково-стволовые структуры, инфантильноастеническая дисмнезия)
Или
Многочисленные наблюдения детей с «общим недоразвитием речи»
свидетельствуют о том, что они представляют собой неоднородную группу,
включающую разные по механизму формы недоразвития речи. Из них
относительно изучены лишь две: моторная алалия и, в меньшей степени,
сенсорная алалия. Однако они составляют лишь малую долю детей с ОНР:
около 2%.. Остается неясной природа и клиническая картина состояний
недоразвития речи, составляющие остальные 98% ОНР. В настоящем
сообщении с нейропсихологических позиций проводится синдромальный
анализ алалической формы тотального недоразвития речи (ТНР) в сравнении
с параалалической формой ТНР.
Анализ данных экспериментального исследования показал, что обе
формы ТНР представляют собой неоднородное состояние. Их клиническая
картина образована несколькими синдромами, часть из которых облигатна, а
часть – факультативна. Анализ случаев диссоциации степени выраженности
выделенных синдромов, диссоциативная картина динамики их компенсации
в процессе коррекционной доказывают достаточную автономность
выделенных синдромов.
Уровневый анализ позволяет различать синдромы преимущественно
гностико-праксического уровня нарушений (синдром артикуляционной
диспраксии и др.) и синдромы преимущественно языкового уровня (синдром
вербальной диспраксии, морфологического дисграмматизма,
синтаксического дисграмматизма). Специфическая картина сочетания
синдромов является основой разграничения этих форм ТНР.
Приводятся данные экспериментального исследования лексических,
грамматических характеристик речи, повторение фраз, мнестических
функций. Полученные данные позволяют сделать вывод о различии природы
и механизмов двух форм ТНР: алалической и параалалической.
Обсуждается взамодействие гностико-праксических и языковых
механизмов в онтогенезе речи у детей при нормальном и аномальном ее
развитии..