диссертация Поделинская В.Т. - Саратовский государственный
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России» На правах рукописи ПОДЕЛИНСКАЯ Виктория Тадеушевна КРИСТАЛЛОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор Н.В. Булкина Саратов 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...…………..4 ГЛАВА 1. ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ САМООРГАНИЗАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………………..………..10 1.1. Морфологические и биохимические изменения при воспалительно-деструктивном процессе в тканях пародонта………………………………………………………………...10 1.2. Особенности состава и свойств биологических жидкостей полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта…………………………………….…………….17 1.3. Условия и механизмы дегидратационной самоорганизации биологических жидкостей……………………………………………………………………………………..22 1.4. Общие принципы анализа кристаллографических картин………………..………….29 1.5. Кристаллографическое исследование биологических жидкостей полости рта…….35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….……...…….…...45 2.1. Общая характеристика пациентов…………………………………………..………….45 2.2. Клинические методы обследования…………………….…………...…………………46 2.3. Материал для исследования…………………...……………..…………………………47 2.4. Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей………………...…….48 2.5. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм биологических жидкостей полости рта…………….……………………………………………………………….……..49 2.6. Методы лечения……………………………………...…………………………………..53 2.7. Методы статистической обработки результатов………………………………………54 ГЛАВА 3. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ КРИСТАЛЛОГРАММ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА……….56 3.1. Клиническая характеристика обследованных больных………………………………56 3.2. Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта…...60 3.3. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм десневой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта…………………………………………...74 3.4. Кристаллограммы жидкости десневой борозды у лиц с риском развития воспалительных заболеваний пародонта…………………………………………………...85 3 3.5. Кристаллографическая картина фаций ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта…………………………………………………..88 3.6. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта………………………………….………..97 ГЛАВА 4. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ КРИСТАЛЛОГРАММ БИОЛОГИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСНОГО ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНЯМИ ПАРОДОНТА…………………………………………………………106 4.1. Клинические результаты стандартного комплексного лечения больных с воспалительных заболеваний пародонта………………………………………………….106 4.2. Динамика изменений кристаллографической картины фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов под влиянием комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта……………………………………………….....108 4.3. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов после проведенного комплексного лечения …………..118 4.4. Динамика изменений кристаллографической картины фаций ротовой жидкости под влиянием комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта……………120 4.5. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм ротовой жидкости после проведенного комплексного лечения ……………………………………………………..127 4.6. Клинический пример качественного и количественного анализа биологических жидкостей полости рта на пародонтологическом приеме…………………………….….128 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….………136 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..…………..155 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………………157 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………………..…...158 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………..…159 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта ежегодно посвящается большое количество научных работ. Несмотря на это, в настоящее время данная патология остается значимой медицинской и социально-экономической проблемой, характеризуясь широкой распространенность, достигающей среди населения России 98% [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Sheiham A., 2005; Williams R.C. et al., 2008; Baelum V., Lopez R., 2013; Michikawa M., 2014]. Возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта с одной стороны обусловлено повреждающим действием пародонтопатогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, с другой – характером общих и местных ответных реакций, включающих комплекс неспецифические и иммунные механизмов защиты [Мюллер Х.-П., 2004; Цепов Л.М. и соавт., 2010; Deo V., Bhongade M.L., 2010]. Хронический воспалительный процесс характеризуется неуклонным прогрессирующим течением и сопровождается прямой и опосредованной деструкцией тканей пародонта [Di Benedetto A. et al., 2013; Hajishengallis G., Sahingur S.E., 2014]. Соответствующие морфологические и биохимические сдвиги возникают на каждом из этапов этого процесса: первичного и раннего повреждения, протекающих без клинической симптоматики, развившегося поражения, перехода с тканей десны на подлежащие ткани (периодонт и костную ткань), и при прогрессировании тяжелого повреждения [Мюллер Х.-П., 2004; Fedi P.F. et al., 2003]. Эти изменения находят отражение в составе и свойствах биологических жидкостей полости рта [Шатохина С.Н., 1995]. В десневой жидкости выделены имеющие диагностическое и прогностическое значение биомаркеры (различные клеточные элементы, биологически активные соединения, продукты деструкции тканей пародонта), характеризующие разные этапы воспалительно-деструктивного процесса [Lamster I.B., Ahlo J. K., 2007; Munjal S.K. et al., 2007; D'Ercole S. et al., 2008; Xiang X.M. et al., 2010]. Постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пародонта в клинической практике основываются на выявлении стандартного комплекса признаков, характерных для уже развившейся стадии патологического процесса [Xiang X.M. et al., 2010]. Такие методы оценки состояния тканей пародонта субъективны из-за неодинаковой степени тяжести и 5 активности воспалительного процесса в разных участках. Выявление данной патологии зачастую происходит только на поздних стадиях развития, что связано с низкой обращаемостью пациентов, в том числе и из-за начального бессимптомного течения заболевания. Во многих биохимических исследованиях потенциальные биомаркеры десневой жидкости определяются отдельно, в то время как сложный характер патологии, включающей в себя многогранные воспалительные и иммунные реакции, требует комплексного подхода к изучению ее состава и свойств. Широкое использование ряда гистологических, морфологических и биохимических методов зачастую затруднено изза их сложности, высокой стоимости и инвазивности. Биологические жидкости организма представляют собой сложные многокомпонентные полидисперсные коллоидные системы с заключенной в них диагностической информацией. Они проявляют свойствами единой системы и способны к самоорганизации при дегидратации [Берг Д.Б., 1999; Ragoonanan V., Aksan A., 2008]. Многим аспектам этого процесса в настоящее время дано объяснение с позиции фундаментальных физических законов [Тарасевич Ю.Ю., 2004; Тарасевич Ю.Ю., Православнова Д.М., 2007; Яхно Т.А., Яхно В.Г., 2009]. Капля биологической жидкости, высыхающая на поверхности подложки, является моделью самоорганизующейся системы с бесконечным числом вариантов течения процессов, зависящих от внешних условий и внутреннего состава и свойств среды [Deegan R.D., 2000; Deegan R.D. et al., 2000; Popov Y.O., 2005]. структурной организации образующейся происходящим в процессе дегидратации высохшей пленки Особенности определяются перераспределением компонентов по горизонтали и по вертикали капли в зависимости от их природы [Ristenpart W.D. et al., 2007; Bhardwaj R. et al., 2009].Диагностическая ценность методики состоит в том, что, несмотря на свою простоту, она позволяет дать комплексную оценку состоянию биологической жидкости, учитывая особенности химического состава, физических свойств и межмолекулярных взаимодействий. В настоящее время существует достаточно большое количество исследований, посвященных изучению качественной организации фаций ротовой жидкости при заболеваниях полости рта и патологии внутренних органов и систем [Денисов А.Б и соавт., 2006; Шатохина С.Н. и соавт., 2006; Аванесов А.М., Разумова С.Н., 2007; Барер 6 Г.М., Денисов А.Б., 2008; Шабалин В.Н. и соавт., 2008; Шатохина С.Н. и соавт., 2013]. Сведения о дегидратационной самоорганизации десневой жидкости, наиболее точно характеризующей состояние тканей пародонта, единичны, а в отношении «нативной» кристаллизации открытой капли совсем отсутствуют. На современном уровне развития кристаллографических исследований предпочтение все больше отдается разработке более объективных количественных, в основном компьютерных методов анализа изображений кристаллических структур биологических жидкостей [Самусев С.Р., 2009; Шаповалова О.Г., 2010; Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., 2011; Бузоверя М.Э. и соавт., 2012, 2014]. Они объективнее качественных описаний и позволяют проводить статистическую обработку результатов. Таким образом, актуальным остается вопрос комплексного изучения состава и свойств десневой жидкости с использованием кристаллографических методов на различных этапах развития воспалительного процесса в тканях пародонта. Полученные данные могут иметь значение для ранней диагностики заболеваний пародонта, а также для оценки результатов проведенного лечения. Заслуживает внимания разработка новых компьютерных программ для количественного анализа изображений кристаллограмм биологических жидкостей полости рта и возможность их клинического применения при стоматологической патологии. Цель исследования Разработка новых качественных и количественных критериев диагностики и эффективности комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием кристаллографических методов исследования биологических жидкостей полости рта. Задачи исследования 1. Изучить особенности общей организации кристаллограмм жидкости десневой борозды, полученных методом «нативной» кристаллизации открытой капли, при интактном состоянии тканей пародонта у контрольной группы обследованных лиц. 2. В кристаллографических морфологические структуры картинах («маркеры десневой патологии») жидкости определить характеризующие наличие воспалительного процесса в тканях пародонта и выделить качественные признаки дифференциальной пародонта. диагностики степени тяжести воспалительных заболеваний 7 3. Провести компьютерный анализ качественных структур кристаллограмм биологических жидкостей полости рта с помощью специально разработанной программы и определить количественные критерии наличия и степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта. 4. Сравнить возможности кристаллографического исследования десневой и ротовой жидкостей в диагностике воспалительных заболеваний пародонта. 5. Сопоставить клинические и кристаллографические результаты стандартного комплексного лечения. Обосновать возможность применения качественного и количественного анализа кристаллограмм биологических жидкостей полости рта в оценке эффективности проводимой терапии. Личный вклад автора Все данные, приведенные в тексте работы, получены автором лично. Осуществлена постановка целей и задач исследования, произведен литературный поиск и подробно изложены вопросы разрабатываемой проблемы диагностики воспалительных заболеваний пародонта и кристаллографических методов исследования. Автором была осуществлена оценка пародонтологического статуса респондентов, принимавших участие в исследовании, включая составление и заполнение разработанных для данной работы анкет, проведение объективных клинических методов обследования, индексной оценки, анализа и описания рентгенограмм, постановка диагнозов и терапевтические мероприятия в составе комплексного лечения. Диссертантом подобрана и осуществлена методика забора материала и приготовления препаратов кристаллограмм, качественный и количественный анализ их изображений. Автором произведены обработка полученного цифрового материала с использованием методов вариационной статистики, анализ и обобщение полученных данных, написание научных работ по теме исследования, оформление рукописи диссертации. Научная новизна исследования В работе впервые изучены кристаллографические картины жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов с использованием метода «нативной» кристаллизации открытой капли. С помощью данной методики сформулировано понятие нормы для кристаллограмм десневой жидкости, определены структурные «маркеры» воспалительных заболеваний пародонта, особенности и частота их встречаемости при различной степени тяжести данной патологии. Выделены критерии 8 ранней диагностики в морфологической картине жидкости десневой борозды у пациентов с риском развития хронического катарального гингивита. Описаны принципы изменений в структурной организации фаций десневой жидкости на фоне комплексного лечения. Впервые проведен количественный компьютерный анализ изображений кристаллограмм десневой жидкости и определены средние значения характеристик при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта, а также в ближайшие и отдаленные сроки после проведенной терапии. Практическая ценность исследования На основании кристаллографических методов разработана простая неинвазивная методика комплексной оценки состава и свойств десневой жидкости, точно отражающая состояние тканей пародонта. В результате проведенного анализа кристаллограмм десневой жидкости и соответствующей клинической картины предложены новые качественные критерии диагностики, дифференциальной диагностики и эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта, характеризующие наличие воспалительного процесса и степень его тяжести. В фациях жидкости десневой борозды выделены морфологические признаки, которые возможно использовать в качестве критериев ранней диагностики хронического катарального гингивита. В работе показана возможность практического применения на пародонтологическом приеме компьютерной программы, специально разработанной для анализа кристаллограмм биологических жидкостей полости рта. Основные положения, выносимые на защиту 1. Возникновение воспалительного процесса в тканях пародонта сопровождается закономерными изменениями в организации кристаллограмм десневой жидкости по сравнению с контрольной группой, наличием и определенным сочетанием дополнительных структур («маркеров патологии»), характерных для различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 2. Характеристики компьютерной обработки позволяют дать объективную оценку состоянию тканей пародонта и особенностям кристаллических структур биологических жидкостей полости рта, и могут использоваться в качестве количественных критериев наличия и степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта. 9 3. Предложенная методика качественного и количественного анализа при обработке кристаллограмм десневой жидкости более информативна в оценке пародонтологического статуса по сравнению с фациями ротовой жидкости. 4. Качественные и количественные характеристики изображений кристаллограмм десневой и ротовой жидкостей отражают изменения клинической ситуации у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне стандартной комплексной терапии. Использованная кристаллографическая методика точнее характеризует состояние тканей пародонта по сравнению со стандартными клиническими методами обследования и может служить критерием эффективности проводимой терапии. Внедрение результатов исследования в практику Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику и применяются на пародонтологическом приеме в стоматологической клинике «Центр стоматологического здоровья» г. Саратова и в отделении терапевтической стоматологии консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Отдельные главы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры стоматологии терапевтической Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. По результатам проведенного исследования получен патент на изобретение (№2445927 от 27.03.2012) и два рационализаторских предложения (№2838 от 19.01.2011 и №2837 от 19.01.2011). Апробация работы Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 72-й и 73-й научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2011, 2012). По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 9 – в журналах из перечня ВАК Минобрнауки Российской Федерации. Структура и объем работы Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 293 источника (166 отечественных и 127 иностранных). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 57 рисунками. 10 ГЛАВА 1. ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ САМООРГАНИЗАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Морфологические и биохимические изменения при воспалительнодеструктивном процессе в тканях пародонта Согласно современной концепции, в возникновении воспалительных заболеваний пародонта решающее значение имеет нарушение равновесия между агрессивным действием пародонтопатогенов, местной реакцией тканей полости рта и общей реактивностью организма, включающей неспецифические и иммунные механизмы защиты [Мюллер Х.-П., 2004; Цепов Л.М. и соавт., 2010; Deo V., Bhongade M.L., 2010; Kinane D.F. et al., 2011; Hasturk H. et al., 2012]. Воспалительные реакции, направленные на устранение альтерации и восстановление целостности тканей пародонта путем регенерации, одновременно могут служить механизмом повреждения, приобретая патологический характер [Орехова Л.Ю., 2004]. Процесс воспаления после начального поражения десны распространяется на подлежащие ткани пародонта, характеризуясь прогрессирующим волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии с последующим разрушением связочного аппарата зуба, резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, образованием пародонтальных карманов, развитием патологической подвижности зубов [Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; Мартиросян В.Г. и соавт., 2012]. Доказанной является ведущая роль анаэробной и микроаэрофильной микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта [Loesche W.J., Grossman N.S., 2001; Carvalho R.P., 2009; Van Dyke, T.E., 2009; Goodson J.M. et al., 2012; Teles F.R. et al., 2012]. Ряд этих грамотрицательных анаэробных бактерий имеет выраженную ассоциацию с заболеваниями пародонта (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus), другая часть – умеренную (Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus) [Мюллер Х.-П., 2004]. Определенные виды пародонтопатогенов связывают с различной степенью тяжести и характером течения воспалительного процесса в тканях пародонта. В стадии обострения при генерализованном пародонтите в пародонтальных карманах определяются преимущественно грамотрицательные микроорганизмы, такие как Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Prevotella intermedia, во время ремиссии, 11 преобладают грамположительные резидентные бактерии (Streptococcus sanguis, Actinomyces sp., Veilonella parvula). Состав пародонтопатогенной микрофлоры имеет свои отличия при различной степени тяжести хронического генерализованного пародонтита. При гингивите характерно выявление Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, стрептококков, семейства Veilonella, снижение количества лактобацилл. В участках выраженной деструкцией тканей при пародонтите наиболее часто определяются микроорганизмы с высокой вирулентностью Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Eikenella corodens [Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2008; Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; Патрушева М.С., 2013; Taba M. et al., 2005; Wilensky А. et al., 2009; Teles F.R. et al., 2012]. В начальные этапы формирования зубной бляшки приобретенную пелликулу через четыре часа заселяют стрептококки (прежде всего S. mitis, S. mutans, S. sanguis и S. аnginosus) и грамположительные палочки (Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus). За счет выработки экстрацеллюлярных полисахаридов эти микроорганизмы обеспечивают адгезию к гликопротеинам слюны и стабилизацию зубной бляшки, создавая благоприятные условия для анаэробной микрофлоры и вызывая первичное поражение десны. Доля факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек увеличивается на второй-четвертый день, а спирохеты и подвижные палочки выявляются в зубной бляшке уже через одну неделю. В дальнейшем образуется поддесневой участок биопленки, который увеличивается за счет потери соединительнотканного прикрепления и апикальной пролиферации эпителия, проникая до костной ткани. По мере прогрессирования заболевания бактериальный состав поддесневой зоны меняется в сторону преобладания грамотрицательных облигатных анаэробов [Socransky S.S., Haffajee A.D., 2005; Uzel N.G. et al., 2011; Teles F.R. et al., 2012; Maddi A., Scannapieco F.A., 2013; Peyyala R., Ebersole J.L., 2013]. В зависимости от выраженности патогистологических изменений в тканях пародонта воспалительно-деструктивный процесс проходит в своем развитии четыре этапа: первичное, раннее, развившееся и тяжелое повреждение (адаптировано по Page & Schroeder, 1990). Первые три этапа соответствуют гингивиту, четвертый – пародонтиту [Fedi P.F. et al., 2003]. Из всех выделенных в полости рта микроорганизмов 10-15 являются специфичными пародонтопатогенами, а 5-10 «предупреждающими» 12 воспалительные заболевания пародонта и кариесогенными [Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009]. Первоначально воспалительная реакция в тканях пародонта направлена на эти факультативные микроорганизмы, которые первыми начинают формировать зубную бляшку. Эпителиальные клетки десны генерируют ряд ответных реакций на продукты их жизнедеятельности, включая продукцию цитокинов (ИЛ-1β, ФНОα и хемокины), и запускают воспалительный процесс [Перова М.Д. и соавт., 2007]. Уже через два-четыре дня после формирования зубной бляшки в тканях десны появляются первые патогистологические изменения, но клинических проявлений при этом не наблюдается. В этот период в область десневой борозды активно мигрируют полиморфноядерные нейтрофилы и, несколько позже, макрофаги. Эти клетки являются фагоцитами и, одновременно, вызывают разрыхление эпителия прикрепления. В воспалительный процесс вовлекается не более 5-10% соединительной ткани десны. Начинается разрушение коллагеновых волокон, поддерживающих эпителий прикрепления и окружающих сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки [Мюллер Х.-П., 2004; Fedi P.F. et al., 2003]. Раннее поражение развивается на четвертый-седьмой день после образования зубной бляшки. Этот этап начального воспалительного процесса обусловлен действием эндогенных медиаторов: тканевых – вазоактивных аминов (гистамин, серотонин), метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены) и плазменных – факторов системы гемостаза, фибринолитической системы, компонентов системы комплемента, калликреин-кининовой системы. Эти системы быстро и в избытке реагируют в виде каскада реакций, являясь энзиматическими катализаторами следующего этапа, включающего в себя весь комплекс сосудисто-мезенхимальных изменений в тканях пародонта [Kinane D.F. et al., 2007]. Увеличение кровоснабжения в очаге поражения происходит за счет расширения сосудов под действием ряда медиаторов, таких как гистамин, простагландин E2 (PGE2) и брадикинин. Серотонин, гистамин, С5а, брадикинин, фибринопептиды, PGE2, лейкотриен B4 (LTB4) и лейкотриен D4 (LTD4) увеличивают проницаемость сосудистой стенки и расстояние между эндотелиальными клетками. Активированный комплемент С3 и С5а способствует дегрануляции тучных клеток и высвобождению факторов, разрушающих стенки и мембраны бактериальных клеток [Hajishengallis G., Lambris J. D., 2013]. Одновременно компоненты системы комплемента могут вызывать деструкцию мембран собственных 13 клеток, особенно эритроцитов. Миграция и фагоцитарная активность полиморфноядерных нейтрофилов регулируется хемотаксическими факторами, такими как фактор хемотаксиса нейтрофилов (NCF), высвобождаемый базофилами, интерлейкин-8 (IL-8), С5а, фибринопептидами, являющимися продуктами механизма свертывания, и LTB4. Селектины, включающие в себя три вида молекул: селектины E и P специфичны для полиморфноядерных нейтрофилов, селектин L – для макрофагов, способствуют замедлению движения этих клеток, адгезии к сосудистой стенке и проникновению в соединительную ткань. Аналогичную функцию выполняет группа из двенадцати молекул, известная под названием ICAMS [Fedi P.F. et al., 2003]. В фаголизосомах полиморфноядерных гранулоцитов уничтожение бактерий осуществляется за счет действия активных радикалов кислорода и эндопептидаз. При внеклеточном выделении эти катионные протеины, нейтральные протеазы, кислые гидролазы и другие вещества, например, лактоферрин способствуют уничтожению микроорганизмов и нейтрализации деструктивных продуктов их жизнедеятельности в содержимом десневой борозды или пародонтального кармана без предварительного фагоцитоза, но, с другой стороны, могут вызывать значительное разрушение тканей. Снижение содержания коллагеновых волокон в очаге поражения достигает 70%. Патологические изменения становятся более выраженными, но проявляются они только на микроскопическом и биохимическом уровне [Мюллер Х.-П., 2004]. На второй-третьей неделе начинается этап развившегося повреждения с клинической картиной гингивита, гиперемией и отеком десны, значительным увеличением количества десневой жидкости вследствие нарушения микроциркуляции и повышения проницаемости сосудистой стенки для протеинов плазмы [Мюллер Х.-П., 2004; Fedi P.F. et al., 2003]. На данном этапе выражено проявление ответной иммунной реакции на антигены зубной бляшки. Т-клетки слизистой оболочки, клетки Лангерганса и дентритные клетки соединительного эпителия запускают иммунные реакции [Cutler C.W., Teng Y.-T.A., 2007]. Т-лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги становятся основными популяциями клеток в соединительной ткани. В-лимфоциты, превращаясь в плазматические клетки, продуцируют иммуноглобулины, первыми из которых появляются IgM, но доминирующими являются IgG [Schenkein H.A. et al., 2007]. При экспозиции на липополисахарид бактериального эндотоксина макрофаги, становясь эффекторными клетками, выделяют провоспалительные цитокины, PGE2, 14 хемокины и металлопротеиназы матрикса (MMP), обеспечивая постоянное пополнение моноцитов и лимфоцитов. Наряду с продолжающейся деструкцией коллагена, на удаленных участках начинаются процессы образования новых волокон [Fedi P.F. et al., 2003]. При тяжелом поражении происходит расширение зоны повреждения и распространение воспалительного процесса за пределы тканей десны вглубь костной ткани, сопровождающееся выраженной деструкцией коллагеновых волокон периодонтальной связки и костной ткани альвеолярного отростка, преобладанием плазматических клеток в период обострения и преобразованием костного мозга в фиброзную ткань. За счет потери соединительнотканного прикрепления развивается латеральная пролиферация эпителия с формированием десневых, а в последующем, и костных карманов. Выраженный гингивит может длительное время оставаться самостоятельным и стабильным поражением, реже – переходить в пародонтит. Клинически обе формы гингивита не отличаются друг от друга [Мюллер Х.-П., 2004; Fedi P.F. et al., 2003]. Причины прогрессирования воспалительного процесса связывают с нарушением баланса между действием микрофлоры и иммунным ответом организмахозяина, отмечая важную роль снижения сопротивляемости организма и тканей пародонта, нарушения обменных процессов, нервно-соматических заболеваний, иммунологических нарушений, недостаточности полиморфноядерных нейтрофилов, наличия факторов вирулентности пародонтопатогенов. Таким образом, гингивит и пародонтит представляют собой стадии единого воспалительного процесса, отличаясь количественно по объему и выраженности поражения тканей пародонта и тяжести эффектов повреждения [Григорьян А.С., 2005; Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; Socransky S.S., Haffajee A.D., 2005]. Клинически рубежом этого перехода является разрушение зубодесневого соединения и формирование пародонтального кармана, появление рентгенологических признаков резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок. Установлено, что гистологические признаки активного воспалительного процесса, сопровождающегося деструктивными изменениями, выходящими за границы десны, имеют место уже при картине хронического гингивита [Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009]. Прямое повреждающее действие пародонтопатогенов на ткани десны, периодонтальную связку, цемент корня зуба и костную ткань альвеолы заключается в 15 выработке эндотоксинов, Опосредованная гидролитических деструкция тканей и пародонта протеолитических реализуется за счет ферментов. индукции воспалительных реакций и иммунного ответа на компоненты микробных клеток [Di Benedetto A. et al., 2013; Hajishengallis G., Sahingur S.E., 2014]. Эффекты ряда факторов в этих реакциях способны повреждать ткани пародонта. К таким веществам можно отнести: колониестимулирующий фактор (CSF), интерферон гамма (INF-γ), IL-1, IL-6, лимфотоксин, MMP, PGE2, трансформирующий фактор роста b (TGF-b), фактор некроза опухоли (TNF) [Delima A.J. et al., 2002; Fedi P.F. et al., 2003]. Длительное воздействие продуктов жизнедеятельности пародонтопатогенов в составе пародонтальных карманов приводит к нарушению функционирования специфических и неспецифических механизмов защиты. Поверхностные антигены этих микроорганизмов оказывают влияние на дифференциацию T-лимфоцитов на T-клеткипомощники (Th: CD4+) и цитотоксические/супрессорные T-клетки (Tc; Ts: CD8+). Продуцируемые этими клетками цитокины осуществяют регуляцию клеточного и гуморального иммунного ответа [Gaffen S.L., Hajishengallis G., 2008]. Среди Tлимфоцитов первой группы различают эпитопы: Th1-клетки синтезирующие INF-γ и IL-2; Th2-клетки — IL-4, IL-5, IL-6, IL-10; ThO-клетки — INF-γ, IL-2, IL-4 и IL-5. Цитотоксические Тс-клетки являются источником IL-10 и INF-γ. Тs-супрессорные клетки продуцируют IL-4. При хроническом генерализованном пародонтите в воспалительном инфильтрате происходит увеличение соотношения CD4- и CD8-клеток [Han X. et al., 2007]. Среди клеток-помощников преобладают Th2-клетки, цитокины которых усиливают преимущественно гуморальный иммунитет. Этим объясняется преобладание в воспалительном инфильтрате плазматических клеток [Berglundh T. et al., 2007; Van Dyke T.E., 2007]. При воспалительных заболеваниях пародонта активируются гены, ответственные за выработку коллагеназ тканей, тогда как в норме функционируют гены, способствующие продукции коллагена и ингибиторов MMP [Houri-Haddad Y. et al., 2007]. Нативные фибриллярные коллагены устойчивы к действию протеолитических ферментов. Тканевые коллагеназы (MMP-1, MMP-8, MMP-13), наряду с желатиназами (MMP-2, MMP-9), в совокупности способны специфически гидролизовать все компоненты соединительнотканного матрикса десны и периодонта [Мюллер Х.-П., 2004; Kuula H. et al., 2009]. Макрофаги секретируют простагландины, цитокины и MMP 16 в ответ на действие липополисахаридов грамотрицательных бактерий, связывающихся с СD14-рецепторами на поверхности их мембран. Активность макрофагов предопределена генетически и может ингибироваться INF-γ. MMP продуцируются и соединительным эпителием десны под влиянием продуктов жизнедеятельности пародонтопатогенов. В зоне воспаления и активной перестройки соединительной ткани фибробласты способны вырабатывать MMP – MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-8, MMP13 и др. Интенсивность секреции зависит от механических нагрузок, микробных факторов и действия TNF-α, IL-Iβ и PGE2. Фибробласты содержат систему активации плазминогена, включающую фермент, осуществляющий внеклеточную деструкцию компонентов матрикса, его ингибитор и рецептор. Липополисахариды пародонтопатогенов усиливают выработку плазминогена, способствуя разрушению соединительной ткани. В зоне воспаления под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и TNF-α, IL- Iβ и INF-γ фибробласты способны выделять реактивные метаболиты кислорода и окись азота, вызывающие деструкцию тканей пародонта [Орехова Л.Ю., 2004]. Постепенно патологический процесс распространяется в альвеолярной кости, сопровождаясь выраженной активностью остеокластов, разрушением трабекул с последующим снижением высоты межальвеолярных перегородок. Несмотря на наличие выраженного воспаления, деструкция сменяется периодами активности остеобластов и формирования новой костной ткани, как и регенерацией транссептальных волокон периодонта [Fedi P.F. et al., 2003]. Витамин Вз, паратгормон и ретиноевая кислота стимулируют остеобласты к выработки MMP, которые обеспечивают удаление органической составляющей и доступ к минерализованной кости для остеокластов. Локально высвобождению этих ферментов остеобластами способствует TGF-b. Количество остеокластов и их активность увеличивается под влиянием PGE2. К цитокинам, вырабатываемым клетками воспалительного инфильтрата и стимулирующим резорбцию костной ткани остеокластами, относятся IL-Iβ, IL-Iα, IL-6, TNF-α, TNF-β [Graves D.T., Cochran D., 2003; Di Benedetto A. et al., 2013]. Эти факторы могут действовать вместе или по отдельности, одновременно подавляя активность остеобластов. При этом, IL-Iβ способствует разрушению костной ткани в 15 раз активнее, чем IL- Iα, и в 500 раз активнее по сравнению с TNF-α [Орехова Л.Ю., 2004]. 17 Модель, предложенная Page & Schroeder, прекрасно демонстрирует последовательность морфологических изменений в тканях пародонта при развитии воспалительного процесса. Описанные события подчеркивают неразрывную связь между клеточным уровнем и возникающими биохимическими сдвигами, которые находят отражение в составе и свойствах биологических жидкостей полости рта. 1.2. Особенности состава и свойств биологических жидкостей полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта Жидкость десневой борозды представляет собой транссудат сыворотки крови, и при нормальном состоянии тканей пародонта имеет с ней практически идентичный белковый состав. В течение суток осуществляется постепенное поступление жидкости в десневую борозду (0,5-2,4 мл), а затем в ротовую полость, которое происходит с небольшой скоростью и рассматривается как один из факторов местной защиты. В доклинической стадии гингивита (при первичном и раннем поражении), развитие которого ассоциировано с микрофлорой зубной бляшки, количество десневой жидкости увеличивается за счет осмотической экссудации. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов поступают через эпителий прикрепления десневой борозды и накапливаются у базальной мембраны, создавая постоянный осмотический градиент. Некоторые из этих веществ проникают через базальную мембрану и повышают межклеточное гидростатическое давление, усиливая ток десневой жидкости [Барер Г.М. и соавт., 1986]. На этапе развившегося повреждения ее объем резко увеличивается за счет выраженной воспалительной экссудации, сопровождающейся повышением проницаемости стенок сосудов и межклеточных пространств эпителия прикрепления. При хроническом катаральном гингивите количество десневой жидкости возрастает в 4,6 раза по сравнению с нормальным состоянием тканей пародонта. Одним из ранних проявлений воспалительного процесса является повышение кровоточивости десны, возникающее задолго до предъявления пациентом жалоб [Орехова Л.Ю., 2004]. Компоненты десневой жидкости поступают из различных источников: из сыворотки крови, из эпителия и соединительной ткани десны при образовании из тканевой жидкости и, непосредственно, из десневой борозды или пародонтального кармана [Lamster I.B., Ahlo J. K., 2007]. При воспалительных заболеваниях пародонта увеличивается содержание общего белка в составе десневой жидкости, и его концентрация возрастает пропорционально степени тяжести воспалительно- 18 деструктивного процесса [Akalin F.A. et al., 1993; Baltacioglu E. et al., 2008; Xiang X.M. et al., 2010]. Повышается активность перекисного окисления липидов, о чет свидетельствует увеличение уровня малонового диальдегида, алкильных радикалов, жирных альдегидов [Panjamurthy K. et al., 2005; Buduneli N. et al., 2006]. С помощью инфракрасной спектрометрии была выявлена большая концентрация общих липидов десневой жидкости при пародонтите по сравнению с гингивитом. При использовании того же метода установлено повышение уровня компонентов ДНК в десневой жидкости при возрастании степени тяжести воспалительного процесса, что, по мнению авторов, указывает на увеличение содержания клеток в десневой борозде или пародонтальных карманах, представленных лейкоцитами, эпителиальными клетками и микроорганизмами [Xiang X.M. et al., 2010]. Лейкоциты всегда присутствуют в составе десневой борозды или пародонтальных карманов, что является основным источником их поступления в полость рта. При нормальном состоянии тканей пародонта на нейтрофилы приходится 95-97%, лимфоциты – 1-2%, моноциты – 2-3% [Барер Г.М. и соавт., 1986]. При воспалительных заболеваниях пародонта процентное соотношение этих клеток остается прежним, но увеличиваются их абсолютные количества [Орехова Л.Ю., 2004]. Содержание неорганического натрия в жидкости десневой борозды в норме составляет 88-100 ммоль/л, при воспалении увеличивается до 137-150 ммоль/л. Концентрация ионов натрия и калия в десневой жидкости выше, чем в сыворотке крови, а соотношение Na/K – ниже. Это соотношение снижается при увеличении степени тяжести пародонтита и глубины пародонтальных карманов за счет повышения ионов K. Содержание ионов фтора в жидкости десневой борозды не отличается от сыворотки крови [Барер Г.М. и соавт., 1986]. В составе десневой жидкости выделено более 65 биологически активных веществ [Xiang X.M. et al., 2010]. Диагностическое и прогностическое значение при воспалительных заболеваниях пародонта имеет выявление в десневой жидкости маркеров, таких как определенные виды пародонтопатогенов, продукты их жизнедеятельности (сернистый водород, специфические протеазы), компоненты, продуцируемые клетками организма-хозяина и участвующие в разрушении тканей пародонта (MMP, эластаза нейтрофилов, щелочная фосфотаза), биомаркеры деструкции тканей (оксипролин, фрагменты коллагена), различные вещества, связанные с 19 воспалительными и иммунными реакциями (PGE2, IL-I) [Morita M., Wang H.L., 2001; Huynh Q.N. et al., 2002; Armitage G.C., 2003; Giannobile W.V., 2007; Kwok V., Caton J.G., 2007; Lamster I.B., Ahlo J. K., 2007; Munjal S.K. et al., 2007; D'Ercole S. et al., 2008]. Воспалительный процесс сопровождается повышением активности ряда ферментов десневой жидкости: лактатдегидрогеназ, катепсина D, гиалуронидазы, имеющей значение в регуляции проницаемости тканей, β-глюкуронидазы, принимающей участие в расщеплении олигосахаридов при деструкции тканей пародонта [Барер Г.М. и соавт., 1986]. В пародонтальных карманах происходит накопление факторов вирулентности пародонтопатогенов: лейкотоксина и цитотоксина Actinobacillus actinomycetemcomitans; коллагеназы; эндотоксина (липополисахарида); факторов, тормозящих пролиферацию фибробластов или активирующих остеокласты; трипсиноподобных пептидаз Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus и Treponema denticola; фибролизина и других протеолитических ферментов; кислых и щелочных фосфатаз; токсичных продуктов жизнедеятельности (сернистый водород, аммиак и жирные кислоты) [Percival R.S., 1999; Weinberg M.A., Bral M., 1999; Fedi P.F. et al., 2003; Kachlany S.C., 2010; Byrne S.J. et al., 2013]. Ротовая жидкость является обменной средой полости рта и содержит суммарный секрет всех слюнных желез, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, содержимое десневой борозды или пародонтальных карманов, продукты распада лейкоцитов, слущенные клетки эпителия, остатки пищи и т.д. [Falcão D.P. et al., 2013]. Смешанная слюна представляет собой слабощелочной водный раствор (рН 6,5-7,4), состоящий из воды (97-99%), органических (67% сухого осадка) и неорганических (33% сухого осадка) компонентов, поступающих различными путями. Часть из них образуется большими и малыми слюнными железами и попадает в полость рта в составе их секрета. Другие являются продуктами метаболизма микроорганизмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток. Из плазмы крови органические и неорганические вещества могут проникать через слюнные железы, в составе жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов, через стенки капилляров слизистой оболочки [Вавилова Т.П., 2008]. В смешанной слюне содержится около 1% органических веществ. Общий белок составляет 2-3 г/л. Из органических веществ присутствуют: амилаза, мочевина, альбумин, IgА, IgG, и IgM, углеводы гликопретеинов – гексозамины, фукоза, 20 нейраминовая кислота, пировиноградная общие кислоты, гексозы, муцин, глюкоза, мочевая холестерин, кислота, молочная креатинин. и Процентное соотношение различных фракций белков составляет: альбумины – 7-8%, α-глобулины – 11-12%, β-глобулины – 45%, γ-глобулины – 18%, лизоцим – 18-20%. Неорганические компоненты смешанной слюны представлены различными макро- и микроэлементами. Они присутствуют в ионизированной форме в виде простых (H+, K+, Na+, Ca2+, Cl- и др.) и сложных (H2PO4-, HPO42-, PO43-, HCO3-, SO42- и др.) ионов, или входят в состав органических соединений (белков, хелатных соединений и др.). В смешанной слюне методом двухмерного электрофореза выявлено 1009 белков, из которых 309 идентифицировано. Подавляющее количество белков смешанной слюны являются гликопротеинами с содержанием углеводов от 4% до 40%. Ряд белков смешанной слюны являются секреторными и продуцируются непосредственно слюнными железами. К ним относятся: два основных семейства муцина (MG1 и MG2), IgA, IgG, IgM, белки, богатые пролином, паротин, калликреин; ферменты – α-амилаза, лизоцим, лактоферрин, карбоангидраза, гистатины, цистатины, протеиназы, статерины, пероксидаза, липаза, фосфатазы и т.д. Из этих соединений наибольшую молекулярную массу имеют муцины и IgА [Вавилова Т.П., 2008]. Муцины относятся к белкам, связывающим большое количество воды, в результате все молекулы воды оказываются соединенными, и имеющийся объем слюны распределяется между мицеллами. Ротовая жидкость структурируется и приобретает высокую вязкость [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Выделено девять человеческих генов муцина. В ряде работ с такой гетерогенностью муцина связывают многообразие вариантов образующихся при дегидратации кристаллов ротовой жидкости [Барер Г.М. и соавт., 2003]. Особенностью организации ротовой жидкости является ее мицеллярное состояние, играющее важную роль в поддержании перенасыщенности ионами Ca2+ и HPO42-. Развитие кариозного процесса и воспалительных заболеваний пародонта во многом зависит от устойчивости этих структурных единиц ротовой жидкости [Вавилова Т.П., 2008]. Стабилизация мицелл обеспечивается за счет образования адсорбционносольватных слоев из высокомолекулярных соединений, защищающих от агрегации и образованных в основном гликопротеидом муцином. На проявления этих защитных свойств оказывают влияние значения рН ротовой жидкости, ионной силы и концентрация электролитов, особенно натрия и калия. При снижении рН ниже 6,2 21 ускоряются процессы коагуляции и седиментации мицелл, изменяются нативные конформации белков и снижается их биологическая активность. В результате слюна становится недонасыщенной ионами Ca2+ и HPO42- и превращается в деминерализующую жидкость, повышая риск возникновения кариозного процесса. При подщелачивании ротовой жидкости возрастает количество ионов PO43-. Ионы Ca2+ и PO43- образуют труднорастворимое соединение Ca3(PO4)2, поэтому не могут вместе находиться в адсорбционном слое мицелл, приводя к их разрушению. Частицы осадка фосфата кальция принимают участие в образовании зубного камня на поверхности твердых тканей зуба [Леонтьев В.К., Галиулина М.В., 1991; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. В начальные этапы развития воспалительного процесса в тканях пародонта, при генерализованной гингивите, установлено увеличение общего белка на 192%. При начальных изменениях в пародонте имеет место повышение кислотности среды ротовой жидкости, при выраженных изменениях – защелачивание [Альбицкая Ю.Н., 2005]. При воспалительных заболеваниях пародонта отмечено повышение содержания в ротовой и десневой жидкости небелкового железа, обусловленного кровоточивостью десен. Молекулы аммиака появляются в ротовой жидкости при разрушении мочевины уреазой микроорганизмов. Количество тиоцинатов (SCN-, роданиды) также увеличивается при воспалительных заболеваниях пародонта. Повышение концентрации в ротовой жидкости альдегидов, жирных кислот кетонов, (уксусной, изопрена, пропионовой, масляной, валериановой), диметилсульфида является интегральной характеристикой воспалительного процесса в тканях пародонта [Григорьян А.С., 1999; Воложин А.И. и соавт., 2000]. При гингивите активность эластазы нейтрофилов увеличивается в 18 раз, при пародонтите легкой, средней и тяжелой степени – соответственно в 30, 76 и 200 раз. Одновременно наблюдается снижение активности кислотостабильного местносинтезируемого ингибитора эластазы, что в совокупности создает благоприятные условия для деструкции эластических волокон пародонта [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991]. При хроническом генерализованном пародонтите в ротовой жидкости отмечено повышение активности MMP-2, MMP-8, MMP-9, IL-I и IL-6. Из данных соединений MMP-9 авторы рассматривают как маркер данного заболевания [Solovykh E.A. et al., 2013]. Выявлена прямая зависимость между количественными показателями нейтрофилов слюны и степенью тяжести пародонтита 22 [Landzberg M. et al., 2014]. При наличии значительного количества кальцифицированных зубных отложений отмечено повышение активности щелочной и кислой фосфатаз ротовой жидкости. Одним из источников фосфатаз слюны при воспалительных заболеваниях пародонта являются молочнокислые бактерии, актиномицеты, стрептококки наддесневых зубных отложений. При генерализованном гингивите выявлено повышение активности щелочной фосфатазы в среднем на 68%. Одновременно происходит увеличение содержания в ротовой жидкости кальция на 6% и неорганических фосфатов на 191%, что является одним из наиболее информативных показателей минерального обмена при воспалительном процессе в тканях пародонта. Обнаруженные в ротовой жидкости кислые гидролазы – катепсины освобождаются из поврежденной слизистой оболочки десен при воспалительных заболеваниях пародонта, а также из лизосомальных гранул лейкоцитов. Нарушение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудистой стенки при воспалении в тканях пародонта сопровождается увеличением концентрации компонентов калликреин-кининовой системы в ротовой жидкости. По сравнению с нормальным состоянием тканей пародонта активность лактатдегидрогеназы при гингивите повышена на 71%. Увеличение активности данного фермента сказывается и на повышении концентрации лактата в ротовой жидкости, которой способен проникать в полость рта и в составе десневой жидкости. При гингивите содержание лактата увеличено в среднем на 248%. При катаральном гингивите выражено повышение содержания гистамина в смешанной слюне. Содержание АТФ и активность альдолазы также увеличивается [Альбицкая Ю.Н., 2005]. 1.3. Условия и механизмы дегидратационной самоорганизации биологических жидкостей Любая биологическая жидкость организма в процессе дегидратации проявляет свойства единой системы, обладающей своими физико-химическими свойствами и способной с самоорганизации [Берг Д.Б., 1999; Тарасевич Ю.Ю., 2010; Killeen A.A., et al., 2006; Ragoonanan V., Aksan A., 2008]. Молекулярные изменения в составе находят отражение в особенностях кристаллических картин, могут точно характеризовать состояние внутренней среды организма и иметь значения для выявления патологического процесса даже на доклинической стадии [Шатохина С.Н., 1995; Какулия И.С., 2005; Yakhno T. et al., 2005]. При этом, различные биологические 23 жидкости при образовании кристаллической картины сохраняют как общий принцип организации, свойственный всем сложным полидисперсным многокомпонентным коллоидным системам, так и характерные черты определенных биологических сред организма. Кристаллографическое исследование может осуществляться двумя способами: при кристаллизации самой биологической жидкости без добавления реагентов и при сокристаллизации кристаллообразующего вещества, добавленного в биожидкость (тезиография). При проведении дегидратации биологической жидкости могут быть использованы два метода: открытая капля (угловая дегидратация, клиновидная дегидратация) и закрытая капля (краевая дегидратация). В первом случае процесс дегидратации осуществляется на поверхности предметного стекла, во втором – под покровным стеклом. Тезиография может осуществляться тремя способами: при кристаллизации единственного образца, образующегося при взаимодействии биологической жидкости с базисным веществом; сравнительная тезиография основана на сопоставлении параллельно кристаллизуемых биологической жидкости с базисным веществом и базисного вещества; третий способ основан на многократном сравнении препаратов, приготовленных из одной биологической жидкостью и в одинаковых условиях, но с разными химическими модуляторами биокристаллогенеза [Кидалов В.Н. и соавт., 2008; Мартусевич А.К. и соавт., 2009; Кидалов В.Н. и соавт., 2010; Мартусевич А.К. и соавт., 2012; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013; Martusevich A.K. et al., 2008]. Условия, при которых осуществляется дегидратация капли биологической жидкости (объем и состав капли, материал подложки, условия испарения, температура, влажность, скорость обдувания и т.д.), во многом определяют характер образующихся структур. Не существует единых универсальных условий кристаллизации, они подбираются в зависимости от целей исследования [Mollaret R. et al., 2004; Anantharaju N. et al., 2009; Brutin D. et al., 2009; Barber J. et al., 2011; Sobac B., Brutin D., 2011; Brutin D. et al., 2012; Diana A. et al., 2012; Sobac B., Brutin D., 2012; Bou Zeid W., Brutin D., 2013; Vancauwenberghea V et al., 2013; Bou Zeid W., Brutin D., 2014; Hadj-Achour M., Brutin D., 2014; Shin B. et al., 2014]. При этом основной задачей является получение большей информации о составе и свойствах исследуемой жидкости, что определяется количеством и выраженностью необходимых для диагностики кристаллических структур [Камакин Н.Ф., Мартусевич А.К., 2003]. Подбирая определенным образом 24 условия можно прогнозировать результаты процесса самоорганизации, получать кристаллические структуры с предсказуемыми свойствами (структурой, размером) [Андреева Л.В. и соавт., 2007]. Метод «клиновидной дегидратации» основан на микроскопическом изучении кристаллических структур предварительно высушенной капли биологической жидкости на поверхности подложки [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Максимов С.А., 2007]. Подобно хроматографии, седиментации или электрофорезу он основан на пространственном разделении компонентов [Амантаева Л.С. и соавт., 1999; Annarelli C. et al., 2001; Tarasevich Yu. Yu., Pravoslavnova D. M., 2007]. При дегидратации биологической жидкости создаются условия градиента, при которых молекулы или различные частицы распределяются по радиусу капли, от центра к периферии, в зависимости от своих физико-химических свойств. Пространство фации разделяется на зоны. Краевая аморфная зона представлена преимущественно структурами органического происхождения, а центральная кристаллическая – структурами солей [Рапис Е.Г., 2002; Шатохина С.Н. и соавт., 2006]. Широкое распространение метод получил благодаря своей простоте, хорошей воспроизводимости результатов, и, большому практическому значению в медицинских исследованиях, т. к. он базируется, прежде всего, на выделении качественных маркеров, специфичных для определенного заболевания или патологического процесса. Для понимания механизмов дегидратации и кристаллизации ротовую и десневую жидкость необходимо рассматривать как модель, представляющую собой жидкий гетерогенный дисперсный полимерно-коллоидный раствор. Частицы коллоида имеют размер от 1 до 100 нм, нерастворимы в воде и находятся во взвешенном состоянии. В ротовой жидкости коллоидные частицы представлены макромолекулами белка и мицеллами. Полимерная компонента – это белок муцин. В десневой жидкости, близкой по составу к сыворотке крови, содержатся высокомолекулярные глобулярные и фибриллярные белки, гликопротеины и липопротеины, надмолекулярные комплексы, иммунные комплексы, молекулы альбуминов, нагруженные токсинами. Суммарный радиус надмолекулярных структур, например белков, окруженных гидратными оболочками, гораздо больше размера самих молекул [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. 25 Весь сложный многоэтапный процесс высыхания капель на твердой подложке складывается из стадии испарения свободной воды (из жидкой фазы, дегидратации) и стадии испарения рыхлосвязанной воды (из фазы геля, структурообразования) [Яхно Т.А., Яхно В.Г., 2009]. После контакта капли с поверхностью стекла имеют место два процесса: растекание капли и взаимодействие со стеклом. При растекании происходит увеличение площади капли и уменьшение краевого угла, до тех пор, пока не установится равновесие между силами смачивания и силами поверхностного натяжения, и не установится определенный критический угол [Li D., Neumann A.W., 1990; Щукин Е.Д., 2004; Kumar G., Prabhu K.N., 2007]. Капля жидкости, содержащая частицы коллоида, прикрепляется к поверхности подложки на границе раздела трех фаз (пиннинг) [Deegan R.D., 2000; Deegan R.D. et al., 2000]. За счет явления пиннинга фиксируется положение и площадь капли, так как коллоидные частицы жидкости в начале процесса испарения оседают на подложке и блокируют движение границы раздела фаз. В процессе дегидратации площадь капли не меняется, а краевой угол уменьшается [Тарасевич Ю.Ю., 2004]. Когда температура нижней части капли сравнивается с температурой предметного стекла, начинается процесс испарения, который осуществляется с верхней поверхности капли [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013; Fischer B.J., 2002]. Возникающие при этом центробежные течения капиллярной природы выносят частицы коллоида на периферию, формируя кольцо по окружности капли – «феномен капли кофе». Выпадение осадка по окружности определяется двумя основными факторами: эффектом пиннинга и испарением [Deegan R.D. et al., 1997; Masaro L., Zhu X.X., 1999; Pauchard L. et al., 1999; Deegan R.D., 2000; Popov Y.O., 2005; Tarasevich Yu.Yu., 2005; Wu K.L., Lai S.K., 2005; Ristenpart W.D. et al., 2007; Bhardwaj R. et al., 2009]. В верхнем слое капли повышенное содержание крупномолекулярных белков и липидов, которые являются поверхностно-активными веществами [Palacios A.C. et al., 2003]. Испарение происходит через пленку этих веществ. При изменении содержания поверхностно-активных веществ возникают дозозависимые изменения характера структуризации раствора при дегидратации [Яхно Т.А. и соавт., 2007; Kazakov V.N. et al., 2008; Carle F., Brutin D., 2013]. Перемешивание в капле происходит за счет диффузии и конвекционного течения [Brutin D. et al., 2011; Gelderblom H., 2013; Carle F. et al., 2013]. При достижении критического значения градиента температур между верхней и 26 нижней поверхностями капли формируются восходящие потоки жидкости, направленные от центра к краю капли (радиальное течение), которые вначале распределяются случайным образом, а потом переходят в систему отдельных конвекционных ячеек (ячеек Бенара). Конвекционные ячейки образуются в центральной части капли между верхним слоем из поверхностно-активных веществ и сцепленными со стеклом высокомолекулярными соединениями [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. В начальные этапы дегидратации на периферии образуется белковый валик, быстро отвердевающий и растрескивающийся, а внутренняя часть капли представляет собой жидкую фазу и содержит основную массу солей раствора [Яхно Т.А., Яхно В.Г., 2009]. В этой зоне отсутствуют процессы перемешивания, а нарастание концентрации белкой и соли происходит более интенсивно. Образование белкового валика объясняется с позиции конвекционной модели на примере эффекта «кофейных колец» при высыхании капель коллоидных растворов [Kesselman E. et al., 2002]. Циркулярные течения, переносящие коллоидные частицы, в центральной части капли направлены вверх, затем к краю, и по нижней поверхности капли от края к центру. При этом молекулы белка остаются на периферии за счет потери гидратных оболочек и агрегации вновь приносимых молекул белка [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Процесс дегидратации капли биологической жидкости сопровождается образованием переходной фазы «жидкость–гель» и движением границы фазового перехода от периферии к центру. В центральной части капли по мере испарения свободной воды возрастает концентрация соли и ионная сила, а объемная доля белка снижается [Kesselman E., et al., 2002]. За счет уменьшения радиуса Дебая и повышения плотности поверхностных зарядов силы притяжения между частицами растут. Радиус взаимодействия частиц уменьшается. При достижении определенного порога фазового расслоения начинается процесс коацервации, заключающийся в появлении жидких ассоциатов молекул альбумина с единой гидратной оболочкой, имеющих большую концентрацию и плотность по сравнению с окружающим белковым раствором [Яхно Т.А., 2011]. В момент полной сольватации начинается разрушение гидратных оболочек молекул белка, их заряд приближается к изоэлектрической точке [Chang B.H., Bae Y.C., 2003; Bostrom M. et al., 2004; Zhao H., 2006; Liang Y. et al., 2007]. Раствор переходит в метастабильное состояние с последующим слипанием, агрегацией молекул белка – начинается процесс гелеобразования [Pauchard L., 2006]. Зона конвекции постепенно 27 суживается к центру, вплоть до полного прекращения движения жидкости. Происходит организация агрегатов в крупные фрактальные кластеры молекул, затем объединение кластеров в единую, заполняющую все пространство, трехмерную сеть – гель. Образовавшаяся структура геля подвергается сжатию и загустению за счет уменьшения объема при испарении воды и сближения молекул сети [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Все основные процессы при дегидратации капли осуществляются скачкообразно: перемещение фронта, образование различных кольцевых структур, процесс роста трещин [Гегузин Я.Е., 1973]. Коллоидные частицы могут образовывать структуры в виде коллоидного стекла при большой объемной доле коллоида и слабой силе взаимодействия между частицами, коллоидные гели при очень малой объемной доле коллоида и высокой силе притяжения между частицами [Trappe V., Sandkuhler P., 2004]. Существует предположение, что зона гомогенного белка по периферии капли представлена коллоидным стеклом. В зоне белковых структур происходит мицеллообразование и построение фрактальных кластеров, переходящих в гель [Yakho T., 2008]. Согласно другой точке зрения, затвердевание альбумина происходит в результате образования кристаллов, имеющих слоистое (пленочное) строение [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. От особенностей фазовых переходов различных компонентов в жидкой фазе капли биологической жидкости при ее дегидратации зависит характер образующихся структур [Яхно Т.А. и соавт., 2007; Яхно Т.А. и соавт., 2008; Яхно Т.А., Яхно В.Г., 2009; Anderson B.C. et al., 2002; Yakhno T.A. et al., 2003; Yakhno T.A. et al., 2005]. В дегидратированной капле крови гликопротеиды образуют крупноячеистую сеть на границе с воздухом, а для альбумина характерно формирование мелкоячеистого геля [Яхно Т.А. и соавт., 2004]. Различные гликозаминогликаны, такие как гепарин, хондроитин, гиалуроновая кислота, относятся к линейным различно сульфатированными полисахаридам. Являясь биополиэлектролитами, они образуют в растворе комплексы с протеинами (коацерваты) [Tripp B. C. et al., 1995; Kaibara K. et al., 2000]. После испарения свободной воды растрескивание пласта геля происходит за счет механических деформаций, возникающих в результате его сжатия при высыхании на фоне прочной адгезии к подложке [Xia Z.C., Hutchinson J.W., 2000; Neda Z. et al., 2002; Lazarus V, Pauchard L., 2011]. Напряжения, образующиеся по мере загустения капли 28 биологической жидкости, при достижении порогового значения и определенной степени твердости геля снимаются путем образования трещин [Leung K.-T., 2001; Gorand Y. et al., 2004]. Формирующееся по периферии капли тонкое прозрачное кольцо быстро затвердевает и прикрепляется к подложке. Возникающее радиальное напряжение стремится оторвать это кольцо от загустевающего геля. В результате возникает отрыв с формированием параллельной краю капли кольцевой трещины. Направление роста трещин определяется полем напряжения в геле. Для компенсации тангенциальных напряжений возникает поворот кольцевой трещины с обеих сторон к центру капли – формируется аркообразная трещина. Дальнейший рост радиальных трещин происходит перпендикулярно фронту загустения геля. Постепенно начинают появляться поперечные трещины, снимающие возрастающие радиальные напряжения [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013; Бузоверя М.Э. и соавт., 2014]. В итоге формируется характерная для дегидратации капли сыворотки крови картина: радиальные трещины, начинающиеся на периферии в виде арок и смыкающиеся в центре, пересекаются поперечными трещинами, образуя ограниченные ячейки [Рапис Е.Г., 2001; Гольбрайх Е. и соавт., 2003; Рапис Е.Г., 2007; Brutin D. et al., 2011; Sobac B., Brutin D., 2011]. Характер образующихся трещин зависит от соотношения скоростей процессов гелеобразования и испарения [Bou Zeid W. et al., 2013]. При стандартных условиях исследования скорость испарения будет практически одинаковой, так как она определяется температурой и площадью поверхности. Скорость гелеобразования зависит от концентрации соли в растворе [Тарасевич Ю.Ю., 2004; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013; Pauchard L., Allain C., 2003]. На последнем этапе испарения свободной воды происходит кристаллизация соли в гелевой матрице [Яхно Т.А. и соавт., 2004; Chiotelli E. et al., 2002; Yakho T., 2008]. Кристаллизация начинается там, где имеется локальное повышение концентрации и находятся центры кристаллообразования [Третьяков Ю.Д., 1998]. Рост кристаллов происходит вдоль трещин и псевдотрещин, во многом определяющих их морфологию. Если они не образуются, то такими центрами становятся различные неоднородности, от которых процесс кристаллизации распространяется концентрически в разные стороны. Характер кристаллического осадка соли зависит от высоты слоя геля центральной зоны, скорости его затвердевания, концентрации белка и соли в центральной области, а также 29 от состояния белковых молекул в структуре гелевой матрицы [Яхно Т.А. и соавт., 2004; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Соотношение концентраций белка и соли определяет особенности организации высохшей капли модельной жидкости, в частности, ширину зон гомогенного белка и белковых структур [Яхно Т.А. и соавт., 2007]. С ростом концентрации белка при неизменном содержании соли происходит увеличение ширины указанных зон. При той же концентрации белка, но увеличении содержания соли, ширина зон белка уменьшается [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Яхно Т.А., Яхно В.Г., 2009;]. Установлено, что в зависимости от природы катиона соли (Na, K, Li, Mg, Ca, Ni, Co, Cr, Fe, Cl) возникают изменения характера структур при высушивании в растворе бычьего сывороточного альбумина [Annarelli C. et al., 2000]. Химический состав кристаллических дендритов центральной части капли остается не выясненным. Существует предположение, что происходит фазовое расслоение белка и соли. На границе кристалл-раствор растущий кристалл полностью вытесняет белок, и он накапливается вблизи поверхности кристалла [Мартюшев Л.М., Селезнев В.Д., 1999; Мартюшев Л.М., Сальникова Е.М., 2002; Martiouchev L.M. et al., 1998]. При использовании атомной сильной спектроскопии при изучении дендритного роста кристаллов отмечается отсутствие видимого расслоения на фазы белка и соли и предполагается, что кристаллы представляют собой мезокомпозиты [Annarelli C. et al., 2000]. 1.4. Общие принципы анализа кристаллографических картин Большое диагностическое значение в медицинских исследованиях имеет качественное описание кристаллических структур, образующихся при дегидратации капель биологических жидкостей. Являясь сложными многокомпонентными полидисперсными коллоидными системами, они имеют общий принцип организации основной структуры капли в виде кольцевых образований – разделения пространства фации на две или три зоны. Периферическая (краевая, внешняя) зона представлена белковыми структурами; промежуточная (переходная, средняя) содержит белки, соли и липиды; центральная (внутренняя) образована преимущественно солями. Для многих патологических состояний (воспаление, застойные явления, камнеобразование, интоксикация, склерозирование и т.д.) были описаны «маркеры патологии», которые могли иметь идентичную структуру при использовании различных биологических 30 жидкостей [Шатохина С.Н., 1995; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Шатохина С.Н. и соавт., 2006]. Качественное описание картин фаций, полученных с применением различных кристаллографических методов и способов микроскопии, в настоящее время широко используется в научных исследованиях во всевозможных областях клинической медицины [Zhdanova O.B. et al., 2012]. В морфологической структуре сыворотки крови, являющейся одной из наиболее подробно изученных, выявлены маркеры различных патологических состояний и заболеваний, в частности: при эндогенной интоксикации, при спазмах сосудов и нарушении микроциркуляции, гипоксии и ишемии тканей, при воспалении, застойных явлениях, склеротических изменениях, обезвоживании, диспротеинемии, нарушении углеводного обмена [Савина Л.В. и соавт., 1987; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1996; Савина Л.В., 1999; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001, 2002, 2003; Yakhno T., 2010]. На основе исследования модельных растворов, приготовленных из сыворотки крови здоровых лиц с добавлением различных метаболитов в концентрациях, близких к содержанию этих веществ у больных людей, был создан банк данных типовых кристаллических структур, характерных для различных обменных нарушений (гипероксемия, гиперурикемия, гиперглицинемия, гиперкальциемия и гиперхолестеринемия) [Савина Л.В., 1999; Савина Л.В. и соавт., 2001, 2003]. Выявление тех или иных «маркеров патологии» в сыворотке крови используется для диагностики сахарного диабета; острой спаечной тонкокишечной непроходимости методом закрытой капли, помогающей в планировании хирургического лечения; различных стадий бронхиальной астмы методом поляризационной микроскопии с применением «Литос-системы»; выявления признаков прогрессирования рака гортани методом краевой дегидратации с «Литос-системой»; инфекционного эндокардита на разных стадиях лечения приобретенных пороков сердца, генерализации кандидозной инфекции, вирусного гепатита; полиорганной недостаточности, декомпенсации кровообращения; стабильной стенокардии и острого коронарного синдрома [Трубникова Л.И. и соавт., 2004; Беляков К.М., 2007; Сергеева Ю.В., 2008; Емельянов С.С., 2010; Селиваненко В.Т. и соавт., 2013; Шатохина С.Н. и соавт., 2013; Островский Е.И. и соавт., 2014; Martusevich, A.K. et al., 2007]. В нефрологии по особенностям структуризации капель мочи разработан способ выявления протеинурии; создан метод экспресс-диагностики «Литос-система», 31 позволяющий определить активность процесса камнеобразования в почках [Шатохина С.Н., 1995; Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 1998; Зарубина М.А., Ступина Л.И., 2001; Залеский М.Г. и соавт., 2004; Шатохина С.Н., 2004; Шатохина С.Н. и соавт., 2004; Шилов Е.М. и соавт., 2004; Залеский М.Г., 2006]. По морфологической картине фаций мочи разработан новый способов углубленной диагностики хронического пиелонефрита [Шатохина И.С., 2009; Шатохина С.Н. и соавт., 2012, 2014]. В гастроэнтерологии выявлены характеристики кристаллографической структуры фаций желчи, соответствующие различной степени активности камнеобразования при желчекаменной болезни; разработан способ диагностики желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита с использованием метода краевой дегидратации желчи [Потехина Ю.П. и соавт., 2001; Инюткина И.С., 2002]. Установлено, что фации желудочного сока имеют особенности в общей организации в зависимости от активности секреторной функции желудка [Лопатина В.В. и соавт., 1999]. В офтальмологии показана возможность использования различных методов кристаллографии слезной и внутриглазной жидкости для диагностики и дифференциальной диагностики различной степени тяжести глаукомы, катаракты, миопии и их сочетаний, составления плана лечения, контроля его эффективности и клинического прогноза; для выявления аллергического компонента и воспалительных осложнений после операционного вмешательства при патологии слезоотводящей системы [Ченцова О.Б. и соавт., 1990; Деев Л.А. и соавт., 1999, 2000; Колединцев М.Н., Майчук Н.В., 2002; Белоглазов В.Г. и соавт., 2003; Курышева Н.И. и соавт., 2003; Шабалин В.Н. и соавт., 2004; Колединцев М.Н., 2005]. В гериатрии выделены морфотипы анизотропных структур, которые могут использоваться в качестве маркеров старения отдельных органов и организма в целом [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001]. Для ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата (ревматоидный и реактивный артрит, остеоартроз, недифференцированная дисплазия соединительной ткани) в сочетании с герпетической или респираторной инфекцией были выделены характерные морфотекстурные признаки при комплексной оценке фаций сыворотки крови, синовиальной жидкости, носового секрета, ротовой жидкости и мочи [Мальчиков И.А. и соавт., 2006; Мальчиков И.А., 2007]. Методом клиновидной и краевой дегидратации с использованием «Литос-системы» кристаллограмм сыворотки крови и 32 синовиальной жидкости выявлены маркеры для диагностики дегенеративно- дистрофических заболеваний суставов, и установлено повышение содержания кальция и фосфора в этих же фациях [Канаев А.С., 2012; Канаев А.С. и соавт., 2012; Шатохина С.Н. и соавт., 2012]. У пациентов с дискогенными радикулопатиями разработана методика определения в фациях цереброспинальной жидкости повышенного содержания белка [Шатохина С.Н. и соавт., 2011]. Были изучены особенности морфологической картины спинномозговой жидкости, у нейрохирургических пациентов, имевших различные осложнения в послеоперационном периоде [Шабалин В.Н. и соавт., 2007; Гончарова Е.Ю., 2009]. В морфологической структуре дегидратированной капли отделяемого лакун миндалин выявлены особенности, характерные для различной степени выраженности хронического тонзиллита [Зенгер В.Г. и соавт., 2007]. Поиск приемлемых для клинической практики методов диагностики сопровождается разработкой новых полуколичественных и количественных способов анализа изображений кристаллограмм, в большинстве случаев включающих себя использование различных компьютерных программ и методов статистической обработки результатов. В фациях сыворотки крови при туберкулезе легких были выделены маркеры интоксикации и склерозирования, и предложен полуколичественный способ оценки степени их выраженности по шкале от одного до трех баллов и расчет соответствующих коэффициентов [Тарасова Л.Г., 2009]. Разработан унифицированный алгоритм изучения свободного и инициированного (тезиграфического) кристаллообразования жидких сред организма, с использованием идентификационных таблиц (включают типовые классы морфологических структур) и полуколичественных, рассчитываемых по специальной бальной шкале оценочных критериев — индекса структурности, кристаллизуемости, степени деструкции т.д. [Камакин Н.Ф., Мартусевич А.К., 2003; Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., 2007; Воробьев А.В. и соавт., 2008; Мартусевич А. К., 2008; Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., 2011]. После выявления базовых элементов (трещин, конкреций, маркеров «патологии») и определения типа симметрии в кристаллограммах плазмы крови в норме и при дисциркуляторной энцефалопатии, проводился количественный анализ степени выраженности этих элементов по 4-х бальной системе. Математическая обработка осуществлялась с 33 помощью программы Morfotest ProtoBlood4, рассчитывающей показатель общей и средней длины трещин, количество пикселей, занимаемый трещинами, индекс деструкции, отражающий степень нарушения радиальной симметрии фации [Карпухина М.Б., 2011]. Методом объемной и угловой компьютерной морфометрии были изучены параметры (диаметр, средняя длина поперечных кристаллов) различных биологических жидкостей: слезной, синовиальной жидкости, мочи [Самусев С.Р. и соавт., 2005]. Наряду с выявлением качественных особенностей организации фаций синовиальной жидкости при остеоартрозе коленного сустава проводилось количественное исследование (радиальная морфометрия) изображений с помощью оригинальной программы «Радиана», позволяющей получить коэффициенты, характеризующие графическую функцию распределения яркости: тангенс угла подъема и снижения кривой, максимальная интенсивность окраски, расстояние от центра фации до зоны с Im, максимальная вариабельность яркости по секторам. На основе полученных данных была разработана методика подбора препаратов гиалуроновой кислоты для вискосапплиментарной терапии при остеоартрозе коленного сустава [Самусев С.Р., 2009]. Программа комплекса «Морфо» способна давать количественную оценку неоднородностям структуры фаций биологических жидкостей по размеру, форме и расположению (направление преимущественной ориентации и степень ориентации) ее отдельных элементов. На примере системы конкреций сыворотки крови вычислены параметры, характеризующие количество, размер, равномерность распределения, симметричность расположения, угол отклонения, фрактальность и т.д. этих структур [Бузоверя М.Э. и соавт., 2001, 2012, 2014]. Компьютерная программа «ОБРАЗ» использовалась для многомерного кластерного анализа кристаллограмм слезной жидкости при различных стадиях глаукомы. Алгоритм кластерного анализа представлял каждую кристаллограмму как набор «цепочек перепадов» - упорядоченных совокупностей точек, и рассчитывались кластерные характеристики: длина «цепочек перепадов» в пикселях и величина перепада интенсивности свечения между начальной и конечной точками «цепочки» [Колединцев М.Н., Майчук Н.В., 2002; Колединцев М.Н., 2005]. Еще одним подходом к изучению морфологии фаций, имеющим значение, как для диагностики, так и для понимания механизмов самоорганизации биологических жидкостей при дегидратации, является выявление распределения в высохшей капле 34 различных химических элементов, отдельных компонентов или определенных веществ [Martusevich A.K. et al., 2008]. Для решения данной задачи может применяться несколько методов: лазерная атомно-эмиссионная спектрометрия для определения локализации различных химических элементов по радиусу капли; метод рентгеноспектрального микроанализа; инфракрасная спектроскопия; поляризационная микроскопия для выявления веществ, обладающих оптической анизотропией; флуоресцентная микроскопия [Мубаракова Л.Н., 2008; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Метод, основанный на применении красителей на разных этапах дегидратации капель биологических жидкостей, носит название хромокристаллоскопии. В зависимости от последовательности внесения биологической жидкости и красящего вещества различают системную, фоновую, постдегидратационную и дифференциальную хромокристаллоскопию. кристаллических По структур специфичности красящие агенты в окрашивании могут быть тех или иных неспецифическими, дифференцирующими и специфическими [Камакин Н.Ф., Мартусевич А.К., 2005; Воробьев А.В. и соавт., 2008; Кидалов В.Н. и соавт., 2008; Мартусевич А.К., Зимин Ю.В., 2008; Мартусевич А.К. и соавт., 2009]. При экспериментальной совместной дегидратации с водорастворимыми красителями (амидочерный 10В и толуидиновый синий) капель сыворотки крови человека было показано, что альбумины локализуются в периферической зоне фации, α и β-глобулины (включая ЛПВП и ЛПНП) – в промежуточной, иммуноглобулины – в центральной. Установлена взаимосвязь между биохимическими показателями плазмы крови и особенностями структуры системы трещин (количество и форма) в разных зонах кристаллограмм, а также выявлены маркеры для различных видов интоксикации, в том числе алкогольной и наркотической [Обухова Л.М., 2008; Обухова Л.М., Конторщикова К.Н., 2008; Обухова Л.М., 2010]. Одним из направлений в изучении процессов дегидратационной самоорганизации биологических жидкостей является исследование динамических параметров структуризации, когда материал в виде капель на стекле высушивается непосредственно под микроскопом [Яхно Т.А. и соавт., 2010; Яхно Т.А. и соавт., 2011; Мартусевич А.К. и соавт., 2012]. Таким способом было проведено динамическое исследование капель сыворотки крови в норме, при вирусном гепатите, ожоговой болезни и тяжелых гестозах у женщин [Яхно Т.А. и соавт., 2001; Яхно Т.А. и соавт., 2003; Яхно Т.А., 2011]. Способ 35 анализа динамики дегидратационной самоорганизации многокомпонентных модельных и биологических жидкостей с помощью сенсорного устройства основан на регистрации акустомеханического импеданса (АМИ) этого процесса. При этом физико-химические параметры этих жидкостей интегрально влияют на форму кривой АМИ, что дает возможность выявить количественные различия между сравниваемыми жидкостями и может использоваться для их идентификации [Yakhno T. et al., 2007; Яхно Т.А. и соавт., 2009; Санина О.А. и соавт., 2011]. 1.5. Кристаллографическое исследование биологических жидкостей полости рта Процессы дегидратационной самоорганизации ротовой жидкости и десневой жидкости, близкой по составу к сыворотке крови, во многом сходны между собой. Было показано, что химический состав ротовой жидкости близок к сыворотке крови: смешанная слюна содержит те же фракции белков (альбумины, α-, β- и γ-глобулины), но содержание альбуминов ниже, а глобулинов больше в четыре раза [Вавилова Т.П., 2008; Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Независимо от особенностей и задач исследования разные авторы сходятся в качественном описании общей организации кристаллической структуры дегидратированной капли ротовой жидкости, полученной методом открытой капли, у практически здоровых людей. Характерно деление пространства фации на две зоны: периферическую пустую белковую и центральную зону, заполненную преимущественно дендритами солей. В общей организации фаций ротовой жидкости в норме («природная санация» и санированные) в зависимости от площади, занимаемой кристаллами солей, были выявлены три типа фаций: в фациях I типа кристаллы солей занимали 70-75% общей площади, в фациях II типа – 30-35%, III типа – 8-10%. У лиц с «природной санацией» в течение суток наблюдалась смена I и II типов фаций, у санированных – I, II, и III типов [Шабалин В.Н. и соавт., 2008]. С увеличением возраста происходил сдвиг в сторону фаций с большим содержанием солей в центральной зоне (I тип). IV тип фаций был выделен у пациентов разных возрастных групп, имевших заболевания полости рта (воспалительные заболевания пародонта в сочетании с кариозным поражением) и характеризовался наличием единой хаотичной аморфизированной субстанции, занимавшей всю или большую часть площади. У этих лиц также наблюдалась смена всех четырех типов фаций в течение суток, но в утренние часы в 100% случаев определялись фации IV типа [Аванесов А.М., Разумова С.Н., 2007; Шабалин В.Н. и 36 соавт., 2007;]. На фоне проводимого лечения картина фаций приобретала структуру с разделением пространства на периферическую и центральную зоны, а глыбчатоаморфная субстанция занимала лишь небольшую часть поверхности [Какулия И.С., 2005]. В кристаллограммах ротовой жидкости, полученных методом клиновидной дегидратации, при наличии кариозного поражения и воспалительных заболеваний пародонта были выделены маркеры, сочетавшиеся различным образом между собой: феномен патологической кристаллизации в белковой среде, наличие сети трехлучевых трещин (маркер застойных явлений), участки пигментации (маркер интоксикации), «морщины» в краевой зоне (маркер деструкции тканей). Феномен патологической кристаллизации солей обусловлен в основном кариозным поражением и чаще встречается у подростков; маркеры интоксикации и деструкции тканей – воспалительным процессом в тканях пародонта и являются доминирующими признаками у лиц старшей возрастной группы; маркер застойных явлений – наличием пародонтальных карманов, наиболее часто выявляется у пациентов среднего возраста [Шатохина С.Н. и соавт., 2006]. Маркеры патологии были выделены при хронических формах периодонтитов. К ним были отнесены множественные трехлучевые и штриховые трещины; листовые структуры, появляющиеся в расширенной краевой зоне; линии гиперпигментации. Восстановление структуры при фиброзном периодонтите наблюдалось через год от начала лечения, при деструктивных формах – через восемнадцать месяцев [Соломатина Н.Н., 2013]. При анализе видеофайлов в центральной зоне кристаллограмм ротовой жидкости в норме были выделены четыре основных типа картин: первый тип – полное отсутствие кристаллической структуры, второй тип – кристаллы в виде коробки, третий – кристаллы в виде креста и четвертый основной тип – дендритные кристаллы [Денисов А.Б., 2004]. Дендриты имеют крупные размеры и трехмерную структуру или плоскую форму и состоят из прямоугольных пластин. При дегидратации ротовой жидкости методом открытой капли могут встречаться крупные и мелкие бесформенные агрегаты, «иглы», сферолиты. При низкой вязкости ротовой жидкости тонкие, не резко выраженные кристаллы в виде «листьев папоротника» проникают между мелкими бесформенными образованиями. При высокой вязкости имеют место плотно и неправильно расположенные кристаллы и большое количество зернистых ромбовидных 37 структур темного цвета [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. В организации дендритного кристалла ротовой жидкости различают ветви первого порядка (основные ветви скелета), отходящие от них ветви второго порядка, и т.д., а также незакономерные отростки. Основной ствол скелета может быть прямым или искривленным, с раздвоением на конце. При кристаллизации ротовой жидкости могут образовываться истонченные кристаллы, слоистые, фрагментированные, с размытыми контурами и т.д. Структурный анализ отходящих от основного ствола отростков складывается из нескольких характеристик: способ образования – симметричное или асимметричное расположение относительно основного ствола; длина – длинные и короткие (микроотростки) поперечные отростки; форма концов – расширенные, треугольные и т.д. Таким образом, морфологической картине ротовой жидкости свойственно разнообразие вариантов роста кристаллов, достигающих даже у практически здоровых лиц шестнадцати. Для систематизации полученных результатов в норме был создан алгоритм, включающий в себя качественные (наличие неравномерности толщины на протяжении одной фигуры, стержней без ветвления с длинными или треугольными микроотростками, крестообразных, асимметрии «плоских» ветвления, кристаллов, с искривления размытыми основного контурами, ствола, изменений деформирующего и деструктивного порядка – расщепления концов) и количественные признаки (длина кристалла до места ветвления, угол ветвления, число поколений ветвления, число микроотростков, ширина и длина кристалла) [Барер Г.М. и соавт., 2003; Денисов А.Б., 2004]. При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, гастрит, холецистит, гастродуоденит) наряду с признаками нормы встречались еще дополнительные качественные признаки (истонченные кристаллы, объемные с заостренными или срезанными под углом концами, начало распада кристаллов, полный распад фигур, фрагментация кристаллических фигур, только симметричные или асимметричные кристаллы, длинные цепи кристаллов, кристаллы с очень длинными отростками в виде пальмового листа, короткие отростки широкие на концах) [Денисов А.Б. и соавт., 2003; Денисов А.Б., 2006]. Для сахарного диабета первого типа было характерно отсутствие в 30% случаев микрокристаллов, наличие «объемных» кристаллов, формирование отростков первого порядка только с одной стороны, расщепление вершин, образование кристаллов с длинными ветвящимися на концах 38 отростками или стержней без ветвления с короткими деформированными отростками, кристаллов в виде «коралловой ветви», с одним ветвящимся отростком, «голых» кристаллов. При сахарном диабете второго типа в 18% случаев не образовывались микрокристаллы, часть структур имела измененные отростки и вершины: встречались кристаллы с одним ветвящимся отростком, короткие расширенные отростки первого порядка с нечеткими вершинами, кристаллы в виде «игл» и «пик», структуры, напоминающие «коралловую ветвь», односторонний рост микроотростков [Селифанова Е.И. и соавт., 2004; Селифанова Е.И. и соавт., 2005]. Наряду со структурами, характерными для нормы и для различных заболеваний внутренних органов, авторам удалось выделить варианты микрокристаллов, встречающихся только при патологии предстательной отростками, расположение железы (доброкачественная напоминающими мимозу, деформированных гиперплазия мозаичное микроотростков или и рак): кристаллы строение, с симметричное односторонние длинные деформированные отростки [Денисов А.Б. и соавт., 2006]. Для подтверждения отличий качественных и количественных признаков в различных группах заболеваний внутренних органов между собой и от нормы использовались методы компьютерного кластерного и дискриминационного многомерного анализа [Стурова Т.М., 2003; Денисов А.Б., 2007]. В одном из первых кристаллографических исследований ротовой жидкости при заболеваниях полости рта была установлена связь между особенностями микрокристаллизации ротовой жидкости, степенью насыщения смешанной слюны кальцием и другими элементами и восприимчивостью к кариозному процессу [Леус П.А., 1977]. Особенности кристаллизации ротовой жидкости были выделены и при различной интенсивности течения кариозного процесса. Компенсированная форма характеризовалась присутствием четких крупных призматических сросшихся между собой структур, занимавших всю площадь капли, с небольшим количеством органического вещества по периферии. При субкомпенсированной форме кариеса имелись отдельные тонкие дендриты в центральной зоне и большое количество неправильных структур ближе к периферии. При декомпенсированной форме множество бесформенных мелких структур хаотично располагалось по всей капле [Бондарик Е.А. и соавт., 2004]. 39 Отсутствие стойкой ремиссии при лечении воспалительных заболеваний пародонта с сопутствующей микотической инфекцией сопровождалось в кристаллограммах ротовой жидкости тенденцией к слиянию периферической и центральной зон, появлением атипичных форм кристаллов с неровными контурами, множеством поломок и дополнительных центров кристаллизации, дендритопластовых и игольчатых структур, сферолитов. Количественный анализ изображений основывался на оценке прозрачности кристаллов и количественном выражении ее с помощью показателя прозрачности. При наличии патологии пародонта и микотической инфекции имели место «непрозрачные» кристаллограммы с высокими значениями показателя прозрачности. Для нормы было характерно увеличение прозрачности кристаллов по мере удаления от центра фации, для сочетанной патологии – обратное распределение [Шаповалова О.Г., 2010]. Ряд исследований посвящен изучению влияния различных внешних факторов на состояние организма человека и характер кристаллизации ротовой жидкости. При анализе организации фаций ротовой жидкости, полученных методом открытой капли, были выделены пять типов микрокристаллизации, один из которых соответствовал нормальному состоянию организма. Четыре других характеризовались разрушением в той или иной степени структуры кристаллов, и были получены после воздействия различных неблагоприятных факторов, в частности, физической нагрузки у спортсменов [Бельская Л.В. и соавт., 2011]. Было установлено, что психологические параметры подростков на личностном, психодинамическом и нейродинамическом уровнях индивидуальности могут оказывать влияние на гигиеническое состояние полости рта, активность кариеса зубов и особенности структурной организации фаций ротовой жидкости. При снижении уровня гигиены и увеличении активности кариозного процесса имелась тенденция к изменению особенностей морфологической структуры в сторону деструктуризации кристаллического рисунка ротовой жидкости [Ларина М.В., 2006]. Предпринимались попытки в определении химического состава фаций ротовой жидкости. С помощью рентгеноспектрального микроанализа было установлено увеличение содержания кальция и фосфора в периферической и промежуточной зоне при наличии патологии полости рта, в частности, при множественном кариесе. Содержание кальция в фациях у пациентов с санированной полостью рта у 40 долгожителей в 4 раза превышало его концентрацию у подростков, в 2 раза у лиц молодого и среднего возраста, в 1,5 у пожилых, и в 1,2 раза у лиц старческого возраста. Такая динамика содержания кальция в фациях ротовой жидкости в зависимости от возраста, по мнению авторов, связана с уменьшением потребления кальция из ротовой жидкости для реминерализации эмали зубов, а также с прогрессированием деструктивных процессов в тканях пародонта [Разумова С.Н., 2007; Шатохина С.Н. и соавт., 2007; Разумова С.Н. и соавт., 2008; Шабалин В.Н. и соавт., 2014]. С помощью этого же метода проводилось определение состава химических элементов в различных локусах фаций ротовой жидкости, полученных методом клиновидной дегидратации, у пациентов с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Были выявлены структуры с высоким содержанием кальция и фосфора, которые, по мнению авторов, представляли собой фрагменты зубного камня. Основными элементами дендритных кристаллов являлись калий и хлор, что авторы исследования связывали с массивной деструкцией клеток при пародонтите, а преобладание фосфора и кальция в отдельных округлых включениях – с деятельностью микроорганизмов (бактерий и грибов) [Какулия И.С., 2005]. Для выяснения роли муцина в образовании кристаллов ротовой жидкости проводилась дегидратация этой биологической жидкости, полученной от добровольцев, до и после многократного приема бромгексина. На фоне действия препарата образование кристаллов ротовой жидкости не происходило. Методом комбинационного рассеяния света исследовался химический состав этих же образцов. Было установлено, что в состав кристаллов входит не менее трех органических веществ, одним из которых является муцин [Барер Г.М. и соавт., 2000]. При кристаллизации ротовой жидкости в норме в закрытой ячейке происходит образование характерного вида структур: ветвистые линии («усы»); ограниченные извилистой линией прозрачные острова, в границах которых происходит дегидратация и образование основного объема структур; плоские кристаллы соли, расположенные в центре или по краям острова; дендритные кристаллы соли, имеющие четкие прямолинейные или изогнутые, постепенно утолщающиеся ветви; прямолинейные или дендритные игольчатые кристаллы; не высыхающие капли липидов; сферолиты различной формы и размера; звездочки; различные агрегаты [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. В исследовании, посвященном изучению анизотропных структур методом поляризационной микроскопии в кристаллограмм ротовой жидкости, полученных при 41 дегидратации в закрытой ячейке, у практически здоровых лиц были выявлены кристаллические структуры неправильной формы, овальные, игольчатые, дендритные кристаллы, а также сферолиты I и II типов. Для количественной оценки использовалась суммарная площадь, занимаемая каждым видом структур в оптической ячейке. У пациентов с инфарктом миокарда происходило уменьшение этого показателя для дендритов и структур неправильной формы, и увеличение для других типов кристаллов. Увеличение суммарной площади сферолитов I и II типов коррелировало со степенью тяжести патологии и наличием осложнений [Антропова И.П., Габинский Я.Л., 1997]. В закрытой ячейке проводили дегидратацию ротовой жидкости (система ротовая жидкость – лецитин) и сыворотки крови (система общие липиды сыворотки крови – лецитин) и дальнейшее исследование полученных препаратов с помощью поляризационной микроскопии у пациентов с красным плоским лишаем с преимущественным поражением слизистой оболочки полости рта или кожи. О наличии патологического процесса в кристаллографических картинах сыворотки крови судили по значению показателя светопропускания, а также по характеристикам веерных кристаллов: индексу веерных кристаллов со значениями в диапазоне от 4 до 12, количественным оценкам (от 1 до 3 баллов) размера, цвета, локализации. В препаратах ротовой жидкости были выявлены различия в частоте образования изотропной текстуры (жидкокристаллические линии, миелиновые формы, маслянистые бороздки и т.д.) и веерных кристаллов по сравнению с группой контроля. Указанные изменения возникали до биохимических сдвигов показателей метаболизма липидов, что имело значение для доклинического выявления рецидива или ремиссии заболевания [Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1994]. В кристаллограммах ротовой жидкости, полученных методом краевой дегидратации, был выделен характерный пластинчатый морфотип, служивший дополнительным критерием в выявлении холестеатомы среднего уха. Также о наличии холестеатомного процесса в барабанной полости косвенно свидетельствовало обнаружение маркера застойных явлений (трехлучевых трещин) в периферической зоне фаций при клиновидной дегидратации ротовой жидкости [Самбулов В.И. и соавт., 2001; Самбулов В.И., 2003; Азнаурян А.М., 2007]. По результатам анализа препаратов ротовой жидкости со спиртовым раствором яичного лецитина, полученных кристаллизацией в закрытой ячейке, разработан способ диагностики поражения височно-нижнечелюстного сустава ревматического характера. Он основан на выявлении сочетания текстур в виде 42 миелиновых форм, маслянистых бороздок, конфокальных доменов и веерной текстуры, при исключении одновременного отсутствия маслянистых бороздок и конфокальных доменов [Мальчиков И.А. и соавт., 2001]. При тезиографическом методе исследования ротовой жидкости в качестве кристаллообразующего вещества чаще всего используется хлорид натрия, реже хлорид меди. Визуальная морфометрия при классической кристаллоскопии ротовой жидкости в норме включала в себя основной количественный параметр (общую кристаллизуемость), рассматриваемую как среднюю плотность кристаллических образований на одно поле зрения, степень деструкции фации, отражающую органоминеральный баланс биологической жидкости, выраженность краевой зоны, зависящую от содержания белка. При тезиографии определялся основной тезиографический коэффициент, коэффициент поясности, представляющий собой отношение диаметров максимального и минимального поясов кристаллизации и отражающий баланс органических и минеральных веществ и другие характеристики. Спектрометрическое исследование образцов позволило выявить значения оптической плотности фаций ротовой жидкости у практически здоровых людей при длине волны 300, 350 и 400 нм. В тезиограммах ротовой жидкости при язвенной болезни желудка был выделен отличительный качественный признак в виде кристаллов – «хвощей», при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – линейных дендритов. Индикаторной структурой для этих заболеваний являлись кристаллы в виде пирамид, а основной тезиографический коэффициент и коэффициент поясности имели достоверные различия [Камакин Н.Ф., Мартусевич А.К., 2003; Мартусевич А.К. и соавт., 2009]. Исследование, проведенное методом открытой капли нативной слюны и совместной кристаллизации с кристаллообразующим веществом, позволило при воспалительных заболеваниях больших слюнных желез (хронический паротит, обострение хронического паротита и острый гнойный паротит) выявить признаки нарушения структурной организации в морфологической картине, угнетения кристаллообразования, появление дефектных форм кристаллов. При данной патологии для кристаллограмм было характерно отсутствие очагов кристаллизации, наличие перпендикулярного роста кристаллов, их деструкции, аморфных включений [Седых Е.Ю., 2007]. Тезиографическое исследование ротовой жидкости с хлорной медью проводилось у пациентов с длительно существующими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица, которые были 43 поделены на три группы: больные с невралгией тройничного нерва, лица с алгическими вегетативно-сосудистыми происхождения пароксизмами, (невропатия пациенты тройничного нерва, с лицевыми «дентальная болями иного плексалгия», одонтогенные боли и т.д.). Были выявлены характерные качественные особенности структуры кристаллограмм для каждой из этих групп [Усин В.В., 1995]. Несмотря на существование большого количества исследований, посвященных изучению кристаллограмм ротовой жидкости при различных заболеваниях полости рта более точную оценку состояния тканей пародонта можно получить, используя для кристаллографического анализа содержимое десневой борозды или пародонтальных карманов. Для исследования структурно-оптических свойств десневой жидкости в закрытой ячейке использовалась поляризационная микроскопия (при скрещенных поляроидах) препаратов, полученных методом тезиографии (при разведении 0,01 – 0,05 мл десневой жидкости физиологическим раствором в 20-30 раз). Разработанный способ применялся для определения степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта по наличию и сочетанию определенных кристаллических структур [Ронь Г.И. и соавт., 1998]. Методом клиновидной дегидратации (системной организации) и краевой дегидратации (локальной организации) проводилось исследование содержимого патологического зубо-десневого кармана, полученного при проведении закрытого кюретажа, при различной степени тяжести локализованного и генерализованного пародонтита у пациентов средней и старшей возрастных групп. В соответствии с увеличением степени тяжести патологии и возраста пациентов в системной организации фаций было выделено три типа симметрии: радиальный, частично-радиальный и иррадиальный. В процессе лечения происходил переход на более высокий уровень организации в этом ряду. В этих же препаратах были выявлены патологические структуры: трехлучевые трещины в центральной зоне (маркер застойных явлений), включения разной формы и размера (маркер деструкции тканей), пигментации отдельных участков фации (маркер деструкции ткани с признаками интоксикации). В процессе лечения процент встречаемости этих элементов снижался. У этих же пациентов при краевой дегидратации были выделены следующие типы текстур: папоротникообразные, переходные, пластинчатые и параллельные. Папоротникообразные и переходные текстуры встречались у больных с легкой и 44 средней степенью тяжести пародонтита, при тяжелой степени определялись только пластинчатые структуры. В процессе лечения изменялся состав структур в сторону увеличения папоротникообразных и переходных [Какулия И.С., 2005]. Несмотря на все достоинства применения ротовой жидкости в качестве материала для кристаллографического исследования, в диагностике воспалительных заболеваний пародонта она является менее информативной средой по сравнению с содержимым десневой борозды или пародонтальных карманов. Разнообразие вариантов роста кристаллов в одном препарате затрудняет качественный анализ. сказанное, актуальным остается вопрос дальнейшей Учитывая выше разработки объективных количественных, в том числе компьютерных, методов анализа кристаллограмм ротовой жидкости. Не менее важное значение имеет изучение морфологических структур жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов при воспалительнодеструктивных заболеваниях пародонта, сведения о характере которых в настоящее время единичны, а в отношении «нативной» кристаллизации открытой капли совсем отсутствуют. 45 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика пациентов В исследовании принимали участие 125 респондентов. Для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 100 пациентов с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Первую группу составили лица с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) (25 человек). Вторую – пациенты с хронический генерализованным пародонтитом (ХГП) легкой степени тяжести (25 человек); третью – с хронический генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (25 человек) и четвертую - с хронический генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести (25 человек). В пятую группу контроля вошли 25 человек с интактным пародонтом. Возраст всех лиц (мужчины – 64, женщины – 61), принимавших участие в исследовании, колебался в пределах от 18 до 60 лет (табл. 1). Таблица 1. Распределение обследованных лиц по возрасту Номер группы 1 2 3 4 5 Среднее значение возраста (M ± m) 26,68±1,12 40,76±1,45 47,52±1,5 50,36±1,01 24,48±0,87 Критерии включения пациентов в исследование: лица в возрасте от 18 до 60 лет, имеющие диагноз хронический генерализованный гингивит или хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: пациенты с зубочелюстными аномалиями и деформациями; наличие диагностированной патологии со стороны внутренних органов и систем; тяжелые сопутствующие заболевания (инфаркт миокарда, острое нарушения мозгового кровообращения); онкологические заболевания любой локализации; обострение хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита, в том числе абсцедирование хронического генерализованного пародонтита; отказ больного от исследования. 46 Для получения объективных результатов все принимавшие участие в исследовании лица были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни, характеру и глубине поражений тканей пародонта. Все респонденты не имели выраженной сопутствующей патологии. При диагностике воспалительных заболеваний пародонта была использована терминология и классификация болезней пародонта, утвержденная в 1983 году на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов. 2.2. Клинические методы обследования Всем пациентам, участвующим в исследовании, было проведено комплексное клиническое обследование по стандартной схеме. Все данные больных с хроническим генерализованным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом вносились в разработанную индивидуальную карту респондента и историю болезни по форме 043/у. После проведенного опроса приступали к осмотру преддверья полости рта и собственно полости рта. Определяли вид прикуса; обращали внимание на степень глубины преддверья; состояние слизистой оболочки преддверья и собственно полости рта; характер прикрепления уздечек верхней и нижней губы, тяжей слизистой оболочки преддверья, уздечки языка; наличие деформаций зубных дуг, аномалий положения отдельных зубов и групп зубов; травматической окклюзии; состояние твердых тканей зубов; заполняли зубную формулу. Для оценки состояния тканей пародонта использовались следующие методы исследования: 1. Определяли состояние гигиены полости рта, наличие мягкого зубного налета, наддесневого и поддесневого зубного камня. Проводили индексную оценку, рассчитывая упрощенный индекс гигиены [J.C. Green, J.Vermillion, 1969]. 2. Оценивали состояние слизистой оболочки десны: изменение цвета (гиперемия, цианоз). Проводили пробу Шиллера-Писарева [1963]. 3. Проводили определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса [РМА, Parma G., 1960]. 4. Оценивали степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]. 5. Определяли наличие и глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989). 47 6. Определяли наличие и степень патологической подвижности зубов [Евдокимов А.И., 1956]. 7. Проводили определение пародонтального индекса [Rassel A., 1967]. 8. Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя прицельную внутриротовую контактную рентгенограмму отдельных групп зубов [Рабухина И.А., 1991] и ортопантомографию. На основании всех перечисленных методов обследования проводилась постановка диагноза, определение степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта и оценка эффективности стандартного комплексного лечения. 2.3. Материал для исследования В качестве материала для исследования использовались биологические жидкости полости рта: ротовая жидкость и жидкость десневой борозды или пародонтальных карманов. Забор материала проводили утром, натощак, до чистки зубов, или через 3-5 часов после проведения индивидуальной гигиены полости рта, при условии, что обследуемые не употребляли пищу в указанный промежуток времени. Ротовую жидкость собирали при условии ее фоновой секреции путем сплевывания в чистые высушенные пробирки, имевшие объем 5 мл. Для забора использовались жидкости стандартные десневой бумажные борозды штифты или пародонтальных №30, карманов предназначенные для высушивания корневых каналов в эндодонтии. В данном исследовании применялся внутрижелобковый метод забора, при котором бумажный штифт вводился на всю глубину десневой борозды или пародонтального кармана. При этом использовалась только часть каждого бумажного штифта (длиной 1 см.). Небольшая длина штифта применялась по ряду причин: 1. Удобство при заборе малого объема материала, так как бумажный штифт полностью погружался в десневую борозду или пародонтальный карман, и исключалось случайное попадание на него ротовой жидкости. 2. Такой бумажный штифт легко помещался в пробирку Эппендорф (0,5 мл) при малом объеме растворителя. 3. Длина штифта соответствовала высоте слоя растворителя в пробирке, и полностью пропитанный материалом штифт, не вбирал в себя растворитель и не уменьшал его объем. 48 Жидкость десневой борозды при интактном пародонте собирали в области резцов, клыков, премоляров и моляров (зубов 13, 11, 24, 26, 33, 31, 44 и 46). При воспалительных заболеваниях пародонта забор материала проводили участков зубной дуги в области с наиболее выраженными патологическими изменениями. Подлежащая исследованию область зубной дуги предварительно очищалась от зубного налета, тщательно изолировалась ватными валиками для исключения попадания на бумажный штифт компонентов слюны. После изоляции от слюны, зубы и прилегающая к ним десна осторожно высушивались ватными валиками, допускалось подсушивание слабой струей воздуха. Процесс подготовки к получению жидкости десневой борозды или пародонтального кармана и сам забор материала проводился с осторожностью, чтобы не вызвать повреждения десны и попадания крови в материал. Кроме того, пародонтальные карманы не должны были содержать гнойный экссудат. Забор материала для исследования проводили три раза: при ХГКГ – до лечения в день обращения, через десять дней и через один месяц после начала лечения; при ХГП – в день обращения, через десять дней и три месяца от начала лечения. 2.4. Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей Сущность метода клиновидной дегидратации заключается в высушивании в стандартных условиях капли биологической жидкости и анализе морфологической картины полученного структурного следа (фации) при помощи микроскопического исследования. В процессе дегидратации биологической жидкости происходит перераспределение ее компонентов в строгом соответствии с их физико-химическими свойствами, и зональное разделение пространства фации. Изменения состава и свойств биологической жидкости отражаются в особенностях кристаллической картины структурного следа, и имеют строго специфический характер. В проведенном исследовании после забора жидкости десневой борозды или пародонтального кармана бумажные штифты помещались в пробирку Эппендорф (объемом 0,5 мл), в 100 мкл растворителя. В качестве растворителя была выбрана дистиллированная вода, в наименьшей степени влияющая на изменения физикохимических свойств биологической жидкости. Объем растворителя подбирался экспериментальным путем с целью получения большей информации о составе и свойствах исследуемой жидкости. При данном исследовании информативность 49 определялась количеством и выраженностью необходимых для диагностики кристаллических структур. После этого все используемые в исследовании биологические жидкости центрифугировали при 3000 об./мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость (2 мкл) наносили на чистое, сухое, обезжиренное предметное стекло в строго горизонтальном расположении полуавтоматическим дозатором по шесть капель каждого образца. Стекла помещали в термостат на 30 мин при температуре 37°С. Такая температура является наиболее оптимальной для дегидратации биологической жидкости, так как соответствует нормальной температурой тела человека. При завершении дегидратации получали фации жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов и ротовой жидкости, которые имели диаметр около 4 мм, и среднюю толщину около 1 мм. Их подвергали микроскопическому исследованию: микроскоп (Carl Zeiss, Jena) с видеоокуляром DCM 510 (5Мп) при конечном увеличении от 34 до 164 раз. Полученные изображения сохраняли в виде графических файлов в памяти компьютера. Строгое соблюдение условий в проведении экспериментов позволило получить хорошую воспроизводимость результатов. Анализ полученных изображений фаций ротовой жидкости, жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта в динамике наблюдения (в день обращения, в процессе лечения и после проведенной терапии) складывался из двух этапов: 1. Качественный анализ – проводилось описания общей кристаллографической картины, выявление «маркеров патологии». 2. Количественный анализ – обработка изображений фаций с помощью специальной компьютерной программы с расчетом статистических показателей. 2.5. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм биологических жидкостей полости рта Для обработки полученных изображений была использована специальная компьютерная программа, разработанная в сотрудничестве с профессором кафедры оптики и биофотоники СГУ им. Н.Г. Чернышевского, доктором физико- математических наук Д.Э. Постновым. Для анализа изображения компьютерная программа использовала некоторые особенности фации. Форма фации обычно приближалась к кругу, и в ее структуре 50 достаточно четко можно было выделить три зоны: «периферическую зону», «промежуточную зону» и «центральную зону». Учитывая это проводилась аппроксимация указанных областей с помощью трех окружностей, которые располагали соответственно: по внешней кромке, на границе между периферической и промежуточной зонами, и на границе между промежуточной и центральной зонами. Каждая из окружностей описывалась координатами центра xi, yi и величиной радиуса Ri где i=1,2,3 соответственно. На их основе рассчитывались следующие величины: - Относительная площадь периферической зоны SR1 = (R12 – R22)/ R12; - Относительная площадь промежуточной зоны SR2 = (R22 – R32)/ R12; - Относительная площадь центральной зоны SR3 = R32/ R12; - Смещение центра промежуточной зоны относительно центра периферической зоны Sh2-1 = - Смещение центра центральной зоны относительно центра периферической зоны Sh3-1 = Для анализа структурных особенностей фации компьютерной программой использовался типичный фрагмент, представляющий собой квадратный маркер. При проведении всех исследований он имел фиксированный размер. Для его расположения визуально выбирался наиболее структурированный участок фации. Интерфейс используемой программы представлен на рисунках 1 и 2. Количественные характеристики полученных изображений рассчитывались программой в рамках типичного фрагмента. Типичный фрагмент рассматривался в черно-белом представлении, для этого программой проводилась автоматическая балансировка, и устанавливалось одинаковое пороговое значение яркости It. Структурные объекты, имеющие значение поля яркости выше или ниже порогового, представлялись соответственно в черном или белом цвете как на рисунке 4. С учетом этого, в пределах квадратного маркера рассчитывалось количество объектов белого цвета (N), средний размер объектов белого цвета (AS) и процент площади этих объектов (S). В данной работе использовались также такие характеристики, как коэффициент неоднородности поля яркости (Entr) и фрактальная размерность (Dcorr). Вычисление коэффициента неоднородности поля яркости (Entr) основывалось на представлении поля яркости фрагмента фации I (цветовая информация игнорировалась) 51 в виде функции от двух пространственных координат X и Y. Распределение яркости I(X,Y) в пределах выбранного образца нормировалось на единицу, и к нему применялась формула К.Шеннона [1963], обычно используемая для вычисления энтропии: E = - ∑I(X,Y)In(I(X,Y), где суммирование проводилось по всем пикселям фрагмента. Величина E, вычисленная таким образом, отражала неравномерность распределения I(X,Y) по полю фрагмента. Она принимала максимальное значение Emax при одинаковой яркости всех пикселей фрагмента и была равна нулю при засветке только одного пикселя. Таким образом, показатель неоднородности поля I(X,Y) мог быть определен как: K=(1-E/ Emax)·100%. Примеры распределений яркости, имеющих различную степень неоднородности и различное значение K: (a) –K=0,028; (b) –K=0,942, представлены на рисунке 3. Рис.3. Графическое преставление поля яркости фрагмента фации с меньшей (a) и большей (b) степенью неоднородности [Агаджанова К.В., 2010]. Фрактальная размерность (Dcorr) применялась для характеристики поля яркости фрагмента фации после его преобразование в черно-белое представление, при установлении порогового значения яркости It. Фрактальная размерность оценивалась для характеристики структуры полученного изображения с помощью алгоритма покрытия (box counting) [Б. Мандельброт, 2002]. При этом полностью белый фрагмент изображения имел размерность 2,0 (размерность плоскости), линия шириной в один пиксель имела размерность 1,0, а единственная точка — 0. На рисунке 4 представлены фрагменты изображений структур фаций ротовой жидкости с различными значениями коэффициента неоднородности поля яркости и корреляционной размерности: (a) Entr=0,765, Dcorr=1,852; (b) Entr=0,343, Dcorr=1,682. 52 В таблице 2 представлены все характеристики компьютерной обработки, которые получали при количественном анализе изображений фаций. При анализе изображений фаций ротовой жидкости из-за отсутствия промежуточной зоны не рассчитывались все характеристики, относящиеся к этой зоне. Так же не определялись все характеристики в типичном фрагменте краевой зоны фаций ротовой жидкости в норме, из-за ее малой пощади и отсутствия каких-либо структур. Рис.4. Фрагменты изображений фаций ротовой жидкости в черно-белом представлении с большими (a) и меньшими (b) значениями коэффициента неоднородности поля яркости и фрактальной размерности. Таблица 2. Характеристики компьютерной обработки фаций № Обозначение Характеристика 1. SRpr Площадь периферической зоны, нормированная на общую площадь фации 2. SRp Площадь промежуточной зоны, нормированная на общую площадь фации 3. SRc Площадь центральной зоны, нормированная на общую площадь фации 4. Sh p-pr Смещение центра промежуточной зоны относительно центра периферической зоны фации 5. Shc-pr Смещение центра центральной зоны относительно центра периферической зоны 6. Dcorrpr Фрактальная размерность типичного фрагмента периферической зоны фации 7. Dcorrp Фрактальная размерность типичного фрагмента промежуточной зоны фации 8. Dcorrc Фрактальная размерность типичного фрагмента центральной зоны фации 9. Entrpr Коэффициент неоднородности поля яркости в типичном фрагменте периферической зоны фации 10. Entrp Коэффициент неоднородности поля яркости в типичном 53 11. Entrc 12. Npr 13. Np 14. Nc 15. ASpr 16. ASp 17. ASc 18. Spr 19. Sp 20. Sc фрагменте промежуточной зоны фации Коэффициент неоднородности поля яркости в типичном фрагменте центральной зоны фации Количество белых объектов в типичном фрагменте периферической зоны фации Количество белых объектов в типичном фрагменте промежуточной зоны фации Количество белых объектов в типичном фрагменте центральной зоны фации Средний размер объектов белого цвета в типичном фрагменте периферической зоны фации Средний размер объектов белого цвета в типичном фрагменте промежуточной зоны фации Средний размер объектов белого цвета в типичном фрагменте центральной зоны фации Процент площади объектов белого цвета в типичном фрагменте периферической зоны фации Процент площади объектов белого цвета в типичном фрагменте промежуточной зоны фации Процент площади объектов белого цвета в типичном фрагменте центральной зоны фации 2.6. Методы лечения Всем пациентам проводили стандартное комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта, включающее в себя следующие мероприятия: 1. Обучение индивидуальной гигиене полости рта, включая стандартную методику чистки зубов, с последующим контролем. Индивидуально подбирались предметы и средства гигиены полости рта. 2. Проведение профессиональной гигиены полости рта: после антисептической обработки (0,06% растров хлоргексидина) и, при необходимости, обезболивания, удаляли наддесневые и поддесневых зубные отложения с использованием ультразвукового аппарата «Piezon Master 600», воздушно-абразивной системы «AirFlow», с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба, и покрытием реминерализующим гелем («Флюокаль»). 3. Местная антибактериальная и противовоспалительная терапия: при хроническом генерализованном катаральном гингивите проводили аппликации в течение 20 минут, а при хроническом генерализованном пародонтите вводили в пародонтальные карманы препараты на основе метронидазола, хлоргексидина, НПВС. 54 4. Санация полости рта: проводили лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений; устранение дефектов пломб, неполноценных коронок и мостовидных протезов; протезирование по показаниям. 5. Проводили функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление. 6. Проводили полупостоянное шинирование подвижных зубов с применением материалов на основе неорганической матрицы – стекловолокна («SPLINT-IT»), жидких и традиционных композитных материалов светового отверждения. 7. Объем хирургических манипуляций зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции. 2.7. Методы статистической обработки результатов Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью параметрических и непараметрических методов с использованием пакетов прикладных программ «STATISTICA 6.0» и «Microsoft EXCEL». Все представленные случайные величины в основном были распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95% (критерии согласия Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова, гистограммы распределения). При обработке результатов исследования были определены значения их основных вероятных характеристик: среднего значения (M), среднего квадратического отклонения (σ), ошибки репрезентативности (m), доверительные интервалы, которые согласно функции распределения погрешностей Стьюдента, имели достоверность не менее 95% при уровне значимости p<0,05. Достоверность различий между несколькими независимыми группами оценивали с помощью рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Для сравнения двух независимых выборок по одному признаку использовали критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между несколькими переменными, относящимися к одной выборке, применяли ранговый дисперсионный анализ Фридмана. Для парных сравнений зависимых групп использовался критерий суммы рангов Вилкоксона. Оценку взаимосвязи двух переменных проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. 55 Рис.1. Интерфейс отображающее используемой изображение фации окружностями и типичным фрагментом. программы: с окно, аппроксимацией Рис.2. Интерфейс используемой программы: окно, содержащее получаемые характеристики изображения. 56 ГЛАВА 3. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ КРИСТАЛЛОГРАММ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 3.1. Клиническая характеристика обследованных больных В исследовании принимали участие 125 человек (мужчины – 64, женщины – 61) в возрастном интервале от 18 до 60 лет. Все респонденты были разделены на пять групп. Первую группу составили лица с диагнозом хронический генерализованный катаральный гингивит (25 человек). Вторую, третью и четвертую группы – пациенты с соответственно легкой (25 человек), средней (25 человек) и тяжелой (25 человек) степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита вне обострения. Пятая группа являлась контрольной. К ней были отнесены лица (25 человек) с интактным пародонтом. При опросе пациентов учитывалось длительность заболевания, объем проводимой ранее терапии, ее результаты, характер течения процесса, продолжительность периодов ремиссии. Часть пациентов первой группы, которым был поставлен диагноз ХГКГ, либо не предъявляли жалоб, либо их беспокоил неприятный запах изо рта и наличие зубных отложений. Другие пациенты этой группы отмечали периодически возникающее чувство дискомфорта в деснах и кровоточивость десен при чистке зубов и еде. При объективном обследовании имело место гиперемия или цианотичность десневых сосочков и краевой десны. Характерно было наличие неминерализованных зубных отложений (мягкий налет, пищевые остатки) и наддесневого зубного камня. Целостность зубодесневого соединения не была нарушена. Отсутствовала патологическая подвижность зубов. Пациенты второй группы с ХГП легкой степени тяжести предъявляли жалобы на периодически возникающие чувство дискомфорта и неприятные ощущения в области десен, кровоточивость десен во время чистки зубов. При осмотре отмечалась цианотичность десневых сосочков и краевой десны. Глубину пародонтальных карманов определяли с помощью градуированного пуговчатого зонда. Измерения проводили с четырех поверхностей (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной) каждого зуба. Результаты измерений учитывали в самом глубоком участке. У 57 пациентов с легкой степенью тяжести ХГП определялись пародонтальные карманы глубиной не более 4 мм. Характерно было наличие наддесневых и поддесневых минерализованных зубных отложений. Патологической подвижности зубов не наблюдалось. Степень патологической подвижности зубов при ХГП определяли с помощью пинцета. При I степени имело место смещение зуба в вестибулооральном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба. При II степени – смещение более чем на 1 мм в вестибулооральном направлении, либо появление подвижности в медиодистальном направлении. При III степени – смещение зуба в вестибулооральном, медиодистальном и в вертикальном направлении. Больных третьей группы с ХГП средней степени тяжести беспокоило жжение и зуд с области десен, кровоточивость десен во время чистки зубов и приема твердой пищи, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов. При объективном обследовании отмечалась гиперемия и отек десен, изменение их конфигурации. Определялось обильное количество мягкого зубного налета, наддесневых и поддесневых минерализованных зубных отложений. При зондировании глубина пародонтальных карманов составляла 4-5 мм. Патологическая подвижность I-II степени, развитие травматической окклюзии. Пациенты, которым был поставлен диагноз ХГП тяжелой степени тяжести, предъявляли жалобы на спонтанно возникающую кровоточивость десен, или появляющуюся кровоточивость при чистке зубов и приеме пищи, неприятный запах изо рта, на подвижность и смещения зубов, нарушение функции жевания. При осмотре определялась гиперемия и отек как свободной, так и прикрепленной десны; обильное количество мягкого зубного налета, наддесневых и поддесневых минерализованных зубных отложений. Глубина пародонтальных карманов при зондировании часто превышала 5 мм. Патологическая подвижность II-III степени, наличие травматической окклюзии. При зондировании пародонтальным зондом вершин межзубных сосочков определяли наличие кровоточивости: 58 I степень – появление точечного кровоизлияния в области вершины десневого сосочка; II степень – появление кровоточивости по линии контакта десневого сосочка с твердыми тканями зуба; III степень – заполнение межзубного промежутка кровью; IV степень – появление сильного кровотечения из десневого сосочка и краевой десны, заполнение геморрагическим экссудатом 2-3 межзубных промежутков. I степень кровоточивости была выявлена у 23 пациентов (23%); II степень – у 53 пациента (53%); III степень – у 24 пациентов (24%). Для количественной оценки гигиенического состояния полости рта обследованных пациентов использовался упрощенный индекс гигиены (OHI-s). Средние значения у пациентов с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта колебались в пределах от 1,7 до 2,57, что соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта. Степень тяжести воспаления десны оценивали с помощью пробы ШиллераПисарева, основанной на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. Окрашивание проводили раствором Шиллера-Писарева. У обследованных пациентов интенсивность окрашивания слизистой оболочки десны варьировала от светло-коричневого до темнобурого цвета. Количественным выражением пробы Шиллера-Писарева является папиллярно-маргинально-альвеолярного протяженность и степень тяжести индекс гингивита. (РМА), позволяющий Средние значения оценить индекса у обследованных пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта составляли от 36,48% до 70,52%, что соответствовало различной степени выраженности гингивита. Степень тяжести деструктивных изменений в тканях пародонта обследованных лиц оценивали при помощи пародонтального индекса (PI). Данный индекс позволял дать комплексную оценку состояния тканей пародонта и его средние значения варьировали в пределах от 1,45 до 6,38. Упрощенный индекс гигиены полости рта, папиллярно-маргинально- альвеолярный индекс и пародонтальный индекс относятся к обратимым индексам, и дают возможность оценить динамику заболевания и эффективность лечебных мероприятий. Поэтому их определяли в день обращения и в ходе проводимого лечения. 59 Индексная оценка состояния тканей пародонта пациентов, принимавших участие в исследовании, приведена в таблице 3. Таблица 3. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта до лечения (M±m) Индекс OHI-s РМА (%) PI ХГКГ 1,7±0,07 36,48±2,41 1,45±0,06 легкой степени тяжести 1,97±0,09* 44,54±0,94* 3,46±0,17* ХГП средней степени тяжести 2,29±0,1** 54,01±1,72** 4,48±0,12** тяжелой степени тяжести 2,57±0,09*** 70,52±2,25*** 6,38±0,16*** Примечание: * - показатели в группе с ХГПл имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ (p<0,05); ** - показатели в группе с ХГПс имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГПл (p<0,05); *** - показатели в группе с ХГПт имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГПс (p<0,05). При рентгенологическом обследовании оценивали степень и тип деструкции костной ткани. У пациентов, которым был поставлен диагноз ХГКГ, изменений на рентгенограмме не отмечалось. При ХГП наблюдалось разрушение кортикальной пластинки и деструкция межальвеолярных перегородок различной степени. При легкой степени тяжести до 1/3 длины корня, при средней – до 1/2 длины корня зуба, и при тяжелой степени тяжести – более 1/2 длины корня зуба, вплоть до полного рассасывания костной ткани альвеолы. Характерно было наличие очагов остеопороза губчатого вещества межальвеолярных перегородок и расширение периодонтальной щели вплоть до образования костных карманов при тяжелой степени тяжести пародонтита. В целом преобладал вертикальный тип деструкции костной ткани. Таким образом, на основании вышеперечисленных методов у обследованных пациентов были выявлены воспалительные заболевания пародонта и определена их степень тяжести. К пятой группе контроля были отнесены лица, не предъявлявшие жалоб. При объективном обследовании слизистая оболочка десны имела бледно-розовый цвет. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной. При зондировании десневой борозды ее глубина варьировала в пределах 1,0-2,0 мм, кровоточивость отсутствовала. Упрощенный индекс гигиены имел среднее значение 0,24±0,03, что соответствовало хорошему уровню гигиены полости рта. 60 3.2. Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта Согласно результатам исследования, фации жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта сохраняли общий принцип организации (деление на зоны), свойственный всем биологическим жидкостям организма. Происходило четкое разделение пространства фаций на три зоны: периферическую, промежуточную и центральную. Для данной методики была характерна высокая воспроизводимость результатов во всех фациях одного образца, и схожесть общей организации фаций различных образцов в соответствии с клинической картиной. Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды в норме. При интактном состоянии тканей пародонта кристаллическая структура фаций характеризовалась бедностью элементов. На рисунке 5 представлен пример общей организации фаций жидкости десневой борозды в норме. Рис.5. Фрагмент фации жидкости десневой борозды при нормальном состоянии тканей пародонта: 1 – периферическая (краевая) зона; 2 – промежуточная зона; 3 – центральная зона (ув. 80). 61 Краевая зона при дегидратации жидкости десневой борозды имела исчерченный вид и содержала несколько концентрических полос, количество которых не превышало шести (расположение полос соответствовало зоне гомогенного белка). Для нее не характерно было наличие каких-либо дополнительных элементов. Во всех образцах краевая зона имела равномерную более темную полосу в нижней части на протяжении всей окружности фации (зона расположения белковых структур). От промежуточной зоны она отграничивалась бесструктурным круговым «поясом» в виде светлой полосы по всей окружности (зона геля). Пример структуры периферической зоны фации жидкости десневой борозды в норме представлен на рисунке 6. Рис.6. Фрагмент периферической зоны фации жидкости десневой борозды при нормальном состоянии тканей пародонта: 1 – концентрические полосы; 2 – темная полоса; 3 – светлая полоса (ув. 164). Можно было выделить следующую морфологическую особенность промежуточной зоны (зона кристаллизации соли в белковом геле) – расположение кристаллических образований в двух субзонах. Первая субзона (верхняя, ближе к краевой зоне) относительно узкая и представлена мелкими кристаллическими образованиями. Вторая субзона (нижняя) более широкая, представлена более крупными кристаллами, напоминающими «папоротник» или «крест». Эти структуры представляли основной вид кристаллов фации жидкости десневой борозды. Центральная зона была построена из множества мелких однотипных кристаллических образований. На рисунке 7 представлены примеры таких структур. 62 Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды при хроническом генерализованном катаральном гингивите. При возникновении воспалительного процесса в тканях пародонта для кристаллической структуры фаций также было характерно наличие трех зон. Пример такой структуры представлен на рисунке 8. Рис.7. Фрагмент периферической (a) и центральной (b) зон фации жидкости десневой борозды при нормальном состоянии тканей пародонта: 1 – верхняя субзона; 2 – нижняя субзона (ув. 164). Рис.8. Фрагмент фации жидкости десневой борозды при ХГКГ: 1 – периферическая зона; 2 – промежуточная зона; 3 – центральная зона (ув. 80). При ХГКГ в периферической зоне фаций среднее количество концентрических полос было несколько больше, чем в норме, и у обследованных пациентов максимально достигало десяти. При воспалительных заболеваниях пародонта начинали появляться 63 дополнительные элементы («маркеры патологии»). В краевой зоне определялись трещины трех видов: аркообразные, прямые и трещины-лучи, исходящие от элементов. Промежуточная зона также отграничивалась светлым бесструктурным поясом. Начинали появляться мелкие колбовидные элементы. Примеры структур периферической зоны представлены на рисунке 9. Рис.9. Примеры структур периферической зоны фаций жидкости десневой борозды при ХГКГ (ув. 164). Промежуточная зона характеризовалась расположением кристаллических образований в двух субзонах. В большинстве образцов кристаллы имели вид «креста» или «папоротника». В кристаллографической картине фации жидкости десневой борозды начинали встречаться кристаллические образования, обладающие центральной симметрией. При катаральном гингивите определялись «рваные поля», представлявшие собой зону элементов, не имевших характерную кристаллическую структуру и располагавшихся в промежуточной зоне или при переходе в центральную зону по всей окружности поверх основных кристаллических структур. Примеры промежуточной зоны фаций при ХГКГ представлены на рисунке 10. структур 64 Рис.10. Фрагменты промежуточной зоны фаций жидкости десневой борозды при ХГКГ: 1 – верхняя субзона; 2 – нижняя субзона (ув. 164). Центральная зона была представлена однотипной сетчатой структурой, рисунок которой в отличие от нормы становился более выраженным. Кристаллографическая картина фаций жидкости пародонтальных карманов при хроническом генерализованном пародонтите. При увеличении степени тяжести и длительности существования воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта кристаллическая структура фаций жидкости пародонтальных карманов сохраняла общий принцип организации, и насыщенной, сложной и разнообразной (рис. 11). одновременно становилась более 65 Рис.11. Фрагмент фации жидкости пародонтальных карманов при ХГП средней степени тяжести: 1 – периферическая зона; 2 – промежуточная зона; 3 – центральная зона (ув. 80). В периферической зоне количество концентрических полос доходило до пятнадцати. Встречались аркообразные, прямые трещины и трещины, исходящие из элементов. В последнем случае имелись дополнительные элементы в периферической зоне, от которых отходили трещины в виде лучей в двух или трех направлениях. В нижней части периферической зоны находились колбовидные элементы. Мелкие округлые колбовидные элементы расположены более хаотично по сравнению с крупными вытянутыми, которые имели строго упорядоченное расположение. Мелкие колбовидные элементы появлялись в фациях содержимого пародонтального кармана у всех пациентов с генерализованным пародонтитом. Крупные колбовидные элементы встречались чаще при увеличении степени тяжести пародонтита и всегда сочетались с более мелкими. В целом, дополнительные структуры при воспалительных заболеваниях пародонта придавали периферической зоне более исчерченный вид и имели достаточно правильное расположение. На рисунке 12 представлены периферической зоны при различной степени тяжести ХГП. примеры структур 66 Рис.12. Примеры структур периферической зоны фаций жидкости пародонтаьных карманов при ХГП: (a) – легкой; (b) – средней; (c) – тяжелой степени тяжести (ув. 164). Для ХГП более характерно было наличие кристаллических структур с центральной симметрией («цветы») в промежуточной зоне. Кристаллы в виде «креста» или «папоротника» встречались редко при легкой и средней степени тяжести хронического пародонтита. Такой характер структуры начинал снова появляться при тяжелой степени тяжести. При увеличении степени тяжести хронического пародонтита встречались черепицеобразные кристаллические структуры в верхней субзоне промежуточной зоны, которые могли сочетаться с кристаллическими образованиями с центральной симметрией или с кристаллами в виде «креста» или «папоротника». Характерно было наличие «рваных полей». Примеры структур промежуточной зоны представлены на рисунке 13. Центральная зона была представлена однотипной выраженной сетчатой структурой. При тяжелой степени тяжести часто встречалось некоторое смазывание кристаллографической картины: меньшая степень упорядоченности элементов, менее выраженный переход промежуточной зоны в центральную. 67 Рис.13. Примеры структур промежуточной зоны фаций жидкости пародонтаьных карманов при ХГП: (a) – легкой; (b) – средней; (c) – тяжелой степени тяжести (ув. 164). Таким образом, при качественном анализе фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта были выявлены следующие «маркеры патологии». В периферической зоне: 1. Расширение периферической зоны и увеличение количества концентрических полос (рис. 14). Рис.14. Примеры фрагментов периферической зоны фаций жидкости десневой борозды в норме (a) и при ХГКГ (b), (c) (ув. 164). 68 2. Появление трещин трех видов: аркообразных, прямых и трещин-лучей, исходящих от элементов (рис.15). Рис.15. Примеры фрагментов фаций, содержащих трещины в периферической зоне при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта: (a) – прямые; (b), (c) – аркообразные; (d), (e), (f) – трещины, исходящие из элементов (ув. 164). 3. Наличие колбовидных элементов. Эти элементы в зависимости от размера и формы делились на мелкие округлые и крупные более вытянутые. Колбовидные элементы могли располагаться в нижней части периферической зоны хаотично (мелкие округлые), строго упорядоченно (крупные вытянутые) или одной полосой по всей окружности фации. Примеры таких структур представлены на рисунке 16. В промежуточной зоне: 1. Последовательное изменение характера кристаллических структур от нормы к возникновению патологии, и в процессе увеличения степени тяжести воспалительного процесса. Для ХГКГ также как и для нормы в основном были характерны кристаллы в виде «креста» или «папоротника» в промежуточной зоне, но их структура становилась более сложной и насыщенной. При легкой и средней степени тяжести ХГП преобладала совершенно иная кристаллическая картина - образования с центральной симметрией («цветы»). При тяжелой степени тяжести ХГП снова появлялись кристаллы в виде «креста» или «папоротника», и кристаллическая картина в целом теряла правильность четкость, становясь более смазанной. Примеры фрагментов фаций, отражающих эти изменения, представлены на рисунке 17. 69 Рис.16. Примеры фрагментов фаций, содержащих колбовидные элементы в периферической зоне: (a), (b) – упорядоченные (1 – крупные вытянутые, 2 – мелкие округлые); (c), (d) – хаотично расположенные; (e), (f) – расположенные одной полосой по всей окружности фации (ув. 164). Рис.17. Фрагменты промежуточной зоны фаций в норме (a), при ХГКГ (b), при легкой (c), средней (d) и тяжелой (e) степени тяжести ХГП (ув. 164). 70 2. Появление черепицеобразных кристаллических структур в верхней субзоне промежуточной зоны (рис. 18). Рис.18. Примеры фрагментов промежуточной зоны фаций, содержащих черепицеобразные кристаллические структуры при средней (a) и тяжелой (b) степени тяжести ХГП (ув. 164). 3. Наличие «рваных полей» - бесформенных элементов, располагавшихся по всей окружности поверх основных кристаллических структур (рис. 19). Рис.19. Примеры фрагментов промежуточной зоны фаций, содержащих «рваные поля» при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта (ув. 164). В центральной зоне: 1. Переход к более насыщенной картине однотипной сетчатой структуры зоны при возникновении воспалительного процесса (рис. 20). Таким образом, структура фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов последовательно изменялась при переходе от нормы к возникновению воспалительного процесса в тканях пародонта, и увеличении степени его тяжести. Примеры фрагментов фаций, отражающих эти изменения, представлены на рисунке 21. Общий характер изменений в периферической зоне выражался в появлении дополнительных элементов, не характерных для нормы, в промежуточной зоне – в 71 изменении характера кристаллов, в центральной – в большей выраженности (насыщенности) однотипной структуры. Полная схема описания общей организации фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов представлена в таблице 4. Рис.20. Примеры фрагментов центральной зоны фаций в норме (a) и при средней степени тяжести ХГП (b) (ув. 164). 72 Рис.21. Примеры фрагментов фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта: (a) – норма; (b) – ХГКГ; (c) – ХГП легкой степени тяжести; (d) – ХГП средней степени тяжести; (e) – ХГП тяжелой степени тяжести (ув. 80). 73 Таблица 4. Морфологические особенности общей организации фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта ХГП ХГП ХГКГ ХГП Морфологический признак Нормальное тяжелой средней (n = 25) легкой состояние степени степени степени тканей тяжести тяжести тяжести пародонта (n = 25) (n = 25) (n = 25) (n = 25) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Периферическая зона Среднее количество концентрических полос 3,6 5,48 8,4 9,56 - 9,68 ±0,39 ±0,22 ±0,41 ±0,61 ±0,37 Аркообразные трещины 0 0 7 28 12 48 17 68 14 56 Прямые трещины 0 0 14 56 11 44 14 56 12 48 Трещины-лучи от элементов 0 0 3 12 20 80 25 100 25 100 Наличие колбовидных элементов 0 0 5 20 25 100 25 100 25 100 Колбовидные элементы крупного размера и вытянутой формы 0 0 0 0 10 40 23 92 22 88 Колбовидные элементы меньшего размера округлой формы 0 0 5 20 25 100 25 100 25 100 Четкая упорядоченность колбовидных элементов 0 0 0 0 9 36 20 80 18 72 Более хаотичное расположение колбовидных элементов 0 0 5 20 14 56 2 8 7 28 Колбовидные элементы расположены одной полосой по всей 0 0 0 0 4 16 3 12 0 0 окружности фации Промежуточная зона Бедность кристаллическими структурами 25 100 0 0 0 0 0 0 0 0 Насыщенность кристаллическими структурами 0 0 25 100 25 100 25 100 25 100 Наличие кристаллических образований в виде «креста» или 25 100 21 84 0 0 8 32 18 72 «папоротника» Наличие кристаллических образований с центральной симметрией 0 0 4 16 25 100 17 68 7 28 Наличие черепицеобразных кристаллических структур 0 0 0 0 0 0 11 44 22 88 Четкое разграничение промежуточной и центральной зон 25 100 25 100 25 100 20 80 12 48 Смазывание перехода промежуточной зоны в центральную зону 0 0 0 0 0 0 5 20 13 52 Наличие «рваных полей» 0 0 8 32 17 68 13 52 20 80 Центральная зона Бедность кристаллическими структурами 25 100 3 12 0 0 0 0 0 0 Насыщенность кристаллическими структурами 0 0 22 88 25 100 25 100 25 100 74 3.3. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм десневой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта Изменения количественных характеристик компьютерной обработки происходили на фоне качественных изменений – появления «маркеров патологии» в трех зонах кристаллографической картины фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов при возникновении воспалительного процесса в тканях пародонта и увеличении степени его тяжести. Примеры фрагментов фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта в интерфейсе используемой программы представлены на рисунках 22, 23 и 24. Рис.22. Пример фрагмента фации жидкости десневой борозды при нормальном состоянии тканей пародонта в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). Периферическая зона. При проведении компьютерного анализа периферической зоны при воспалительных заболеваниях тканей пародонта происходило увеличение относительной площади (SRpr) по сравнению с нормой. И если при ХГКГ относительная 75 площадь периферической зоны увеличивалась значительно, то при различной степени тяжести ХГП сохранялась примерно на одном уровне. Количество объектов белого цвета периферической зоны (Npr) уменьшалось по направлению от нормы до средней степени тяжести ХГП, а при тяжелой степени тяжести ХГП несколько увеличивалось. Соответственно этому, средний размер объектов белого цвета (ASpr) возрастал, а при тяжелой степени тяжести уменьшался. В целом, процент площади этих объектов (Spr) увеличивался от нормы до тяжелой степени тяжести ХГП. Фрактальная размерность периферии (Dcorrpr) так же возрастала при ХГКГ, а при различной степени тяжести ХГП сохраняла высокие значения приблизительно одного уровня. Коэффициент неоднородности поля яркости периферии (Entrpr) увеличивался плавно от нормы и достигал максимального значения при средней степени тяжести ХГП, после чего, при тяжелой степени, снижался. Рис.23. Пример фрагмента фации жидкости десневой борозды при ХГКГ в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). Промежуточная зона. Относительная площадь промежуточной зоны (SRp) при компьютерной обработке изображений увеличивалась при ХГКГ, а при различной 76 степени тяжести ХГП принимала близкие значения. Количество белых объектов в промежуточной зоне (Np) резко уменьшалось при ХГКГ по сравнению с нормой, и постепенно возрастало от легкой до тяжелой степени тяжести ХГП. Одновременно размер этих структур (ASp) от нормы до ХГКГ возрастал, а при ХГП сохранялся примерно на одном уровне. В общем, процент площади белых объектов промежуточной зоны (Sp) увеличивался. Фрактальная размерность (Dcorrp) при воспалительных заболеваниях пародонта становилась больше нормы, сохраняясь при различной степени тяжести на относительно близком уровне. Коэффициент неоднородности поля яркости (Entrp), так же как в периферической зоне плавно возрастал от нормы, достигая максимального значения при средней степени тяжести ХГП, и снижался при тяжелой степени. Рис.24. Пример фрагмента фации жидкости пародонтальных карманов при средней степени тяжести ХГП в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). Центральная зона. При анализе фаций с помощью компьютерной программы происходило постепенное уменьшение относительной площади центральной зоны (SRc) 77 от нормы до тяжелой степени тяжести ХГП, за счет расширения периферической и промежуточной зон. Наибольшее количество белых объектов (Nc) и наименьший их размер (ASc) был характерен для нормы. Значительное уменьшение количества и увеличение размера объектов белого цвета происходило при ХГКГ. При легкой и средней степени тяжести ХГП эти характеристики объектов приобретали близкие значения. При тяжелой степени ХГП количество белых объектов увеличивалось, а их размер несколько уменьшался. В целом, площадь этих объектов (Sc) возрастала от нормы до тяжелой степени тяжести ХГП. Изменения фрактальной размерности и коэффициента неоднородности поля яркости в центральной зоне имели тот же характер, что и в периферической и промежуточной зонах. Фрактальная размерность (Dcorrc), увеличиваясь при ХГКГ, сохраняла высокие и близкие значения при всех степенях тяжести воспалительных заболеваниях пародонта. Возрастание коэффициента неоднородности поля яркости (Entrc) происходило постепенно от нормы до средней степени тяжести ХГП, а при тяжелой степени значение этой характеристики снижалось. Большая степень смещения по сравнению с нормой центра промежуточной (Shp-pr) и центральной (Shc-pr) зон относительно центра периферической зоны была характерна при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Эти величины возрастали от нормы до ХГКГ, а при ХГП сохраняли близкие значения. При этом сильнее всегда было выражено смещение центра промежуточной зоны. При общем анализе динамики характеристик компьютерной обработки в поведенном исследовании можно было выделить ряд особенностей. Средние значения фрактальной размерности в каждой серии исследований (для нормы, при ХГКГ или различной степени тяжести ХГП) были несколько меньше в промежуточной зоне, но имели близкие значения в периферической и центральной зоне. Коэффициент неоднородности поля яркости уменьшался от периферической зоны к центральной как в норме, так и, соответственно, при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Характер изменений количества белых объектов при воспалительных заболеваниях пародонта был связан с постепенным возрастанием по направлению от периферической зоны к центральной, а размер этих объектов соответственно уменьшался. Средние значения характеристик компьютерной обработки изображений указаны в таблице 5. Результаты рангового дисперсионного анализа представлены на диаграммах размаха (рис. 25). 78 Таблица 5. Характеристики компьютерной обработки фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваниях пародонта (M±m) Характеристики Нормальное состояние тканей пародонта (n = 25) ХГКГ (n = 25) ХГП легкой степени тяжести (n = 25) ХГП средней степени тяжести (n = 25) ХГП тяжелой степени тяжести (n = 25) Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной зоны (SRp) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра промежуточной зоны (Sh p-pr) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность промежуточной зоны (Dcorrp) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости промежуточной зоны (Entrp) Коэффициент неоднородности поля яркости центральной зоны (Entrc) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) Количество белых объектов промежуточной зоны (Np) Количество белых объектов центральной зоны (Nc) 0,184±0,004 0,306±0,006 0,509±0,003 0,0036±0,0003 0,235±0,003∞ ∞ 0,411±0,002 ∞ 0,354±0,002 ∞ 0,0061±0,0002 0,250±0,003∞* ∞ 0,449±0,005 * ∞ 0,300± 0,007 * ∞ 0,011±0,0007 * 0,254±0,002∞ ∞ 0,455±0,006 ∞ 0,291± 0,005 ∞ # 0,013±0,0005 * 0,257±0,002∞ ∞ 0,474±0,003 *** ∞ 0,269±0,004 *** ∞ 0,013±0,0006 0,0076±0,0004 0,015±0,001 1,58±0,02 1,80±0,01 1,54±0,022 1,77±0,012 1,57±0,017 ∞ ∞ ∞ 0,029±0,002 * ∞ 1,84± 0,01 * 0,031±0,0017 ∞ ∞ 1,86±0,01 ∞ 1,82±0,012 ∞ 1,85±0,008 0,034±0,002 ∞ ∞ 1,80±0,01 *** ∞ 1,78±0,010 1,81±0,010 ∞ 1,84±0,010 0,478±0,016 0,508±0,012 0,574 ±0,016 * 0,920±0,014 ** 0,684±0,012 *** 0,092±0,004 0,137±0,003∞ 0,221 ±0,004∞* 0,644±0,015∞** 0,291±0,003∞*** 0,006±0,0006 0,076±0,002 ∞ 0,101±0,002∞* 0,235±0,005∞** 0,224±0,003∞ 213,2±9,69 126,1±5,75∞ 84,1±3,78∞* 47,8±2,88∞** 68,4±4,34∞*** 433,3±9,05 212,8±8,90∞ 271,6±5,02∞* 288,2±6,11∞*# 312,4±5,83∞*** 1010,7±39,69 385,3±15,12∞ 798,3±15,74∞* 744,5±18,17∞ 681,6±15,54∞*** ∞ ∞ 1,78±0,011 ** ∞ 1,82±0,012 ** ∞ ∞ # ∞ # ∞ 79 ∞ ∞ ∞ Средний размер объектов белого цвета 13,0±1,15 71,7±1,74∞ 163,4± 2,85 * 325,0± 10,85 ** 227,5± 7,97 *** периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета 15,2±1,55 40,6±1,18∞ 44,1±1,12∞*# 41,8±0,99∞ 38,2±1,39∞ промежуточной зоны (ASp) ∞ Средний размер объектов белого цвета 3,8±0,33 16,7±0,78∞* 19,0±0,31∞** 22,4±0,52∞*** 29,8±0,84 центральной зоны (ASc) ∞ Процент площади объектов 10,6±0,51 52,8 ±1,34∞* 58,4 ±1,86∞** 59,3±1,63∞ 34,8±1,06 периферической зоны (Spr) 25,2 ±1,38 Процент площади объектов 30,9±0,92∞ 42,3±1,08∞* 47,9±0,84∞** 49,7±0,83∞ промежуточной зоны (Sp) 14,7±0,89 Процент площади объектов 44,2±0,99∞ 51,0±1,33∞* 54,5±0,94∞ 59,1±1,15∞*** центральной зоны (Sc) Примечание: ∞ - характеристики в группе с ХГКГ имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,01); * - характеристики в группе с легкой степенью ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе с ХГКГ (p<0,01); ** - характеристики в группе со средней степенью тяжести ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе с легкой степенью тяжести ХГП (p<0,01); *# - характеристики в группе со средней степенью тяжести ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе с легкой степенью тяжести ХГП (p<0,05); *** - характеристики в группе с тяжелой степенью тяжести ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе со средней степенью тяжести ХГП (p<0,01); **# - характеристики с тяжелой степенью тяжести ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе со средней степенью тяжести ХГП (p<0,05). 80 Рис.25 (А). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 81 Рис.25 (Б). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 82 Рис.25 (В). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 83 Рис.25 (Г). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 84 Полученные в ходе исследования данные позволили выявить корреляционные взаимосвязи различной силы и направления между показателями, отражающими пародонтологический статус, и характеристиками компьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Результаты проведенного корреляционного анализа сведены в таблице 6. Таблица 6. Величина коэффициентов корреляции между показателями индексной оценки и характеристиками компьютерной обработки кристаллограмм десневой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной зоны (SRp) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра промежуточной зоны (Sh p-pr) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность промежуточной зоны (Dcorrp) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости промежуточной зоны (Entrp) Коэффициент неоднородности поля яркости центральной зоны (Entrc) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) Количество белых объектов промежуточной зоны (Np) Количество белых объектов центральной зоны (Nc) Средний размер объектов белого цвета периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета промежуточной зоны (ASp) Средний размер объектов белого цвета центральной зоны (ASc) Процент площади объектов периферической зоны (Spr) Процент площади объектов промежуточной зоны (Sp) Процент площади объектов центральной зоны (Sc) OHI-s (n = 125) R=0,63;p<0,001 R=0,71;p<0,001 R=-0,70;p<0,001 R=0,70;p<0,001 PMA PI (n = 125) (n = 125) R=0,65;p<0,001 R=0,73;p<0,001 R=0,77;p<0,001 R=0,85;p<0,01 R=-0,78;p<0,001 R=-0,86;p<0,01 R=0,74;p<0,001 R=0,79;p<0,001 R=0,64;p<0,001 R=0,69;p<0,001 R=0,78;p<0,001 R=0,45;p<0,001 R=0,44;p<0,001 R=0,44;p<0,001 R=0,46;p<0,001 R=0,53;p<0,001 R=0,51;p<0,001 R=0,50;p<0,001 R=0,47;p<0,001 R=0,53;p<0,001 R=0,59;p<0,001 R=0,64;p<0,001 R=0,71;p<0,001 R=0,73;p<0,001 R=0,77;p<0,001 R=0,84;p<0,01 R=0,78;p<0,001 R=0,87;p<0,01 R=0,81;p<0,01 R=-0,64;p<0,001 R=-0,76;p<0,001 R=-0,75;p<0,001 R=-0,23;p<0,05 R=-0,19;p<0,05 корреляция отсутствует R=-0,35;p<0,001 R=-0,29;p<0,001 R=-0,21;p<0,05 R=0,74;p<0,001 R=0,79;p<0,001 R=0,83;p<0,01 R=0,50;p<0,001 R=0,55;p<0,001 R=0,58;p<0,001 R=0,40;p<0,001 R=0,43;p<0,001 R=0,34;p<0,001 R=0,75;p<0,001 R=0,76;p<0,001 R=0,82;p<0,01 R=0,70;p<0,001 R=0,76;p<0,001 R=0,83;p<0,01 R=0,68;p<0,001 R=0,79;p<0,001 R=0,83;p<0,01 85 3.4. Кристаллограммы жидкости десневой борозды у лиц с риском развития воспалительных заболеваний пародонта При воспалительных заболеваниях пародонта патогистологические изменения и соответствующие биохимические сдвиги в составе жидкости десневой борозды возникают еще до первых клинических проявлений. В этот период ее количество увеличивается за счет осмотической экссудации. Отдельную группу (10 человек), не вошедшую в основное исследование, составили лица, которые рассматривались как пациенты, имеющие риск развития воспалительных заболеваний пародонта. По результатам клинического обследования у этих пациентов состояние тканей пародонта соответствовало норме. OHI-s 0,83±0,07, что свидетельствовало об удовлетворительном уровне гигиены полости рта. В данном исследовании забор материала проводился с использованием стандартных бумажных штифтов №30 длиной 10 мм, которые погружались в десневую борозду и извлекались при условии их полного пропитывания ее содержимым через определенные промежутки времени в зависимости от состояния тканей пародонта. У данной группы лиц это время составляло 40-60 секунд. Для сравнения, у контрольной группы время полного пропитывания штифта варьировало в пределах 5-20 минут, при ХГКГ – 10-30 секунд. У данной группы обследованных лиц в организации фаций сохранялся общий принцип в виде кольцевых образований. Широкая периферическая зона не содержала концентрических полос. В ее составе были представлены дополнительные элементы («маркеры патологии»). Встречались все виды трещин: аркообразные, прямые и трещины-лучи от элементов. Крупные вытянутые упорядоченные колбовидные элементы чередовались с более мелкими округлыми хаотично расположенными. На границе периферической и промежуточной зон во всех образцах встречался круговой пояс в виде светлой полосы. Промежуточная и центральная зоны характеризовались практически полным отсутствием кристаллических структур. При этом переход между этими зонами не был четко выражен, и они сливались в одну пустую бесструктурную зону. Рисунок 26 демонстрирует пример фрагмента фаций данной группы обследованных лиц. В таблице 7 представлен перечень морфологических особенностей этих кристаллографических картин и соответствующие результаты компьютерной обработки. 86 Рис.26. Фрагмент фации жидкости десневой борозды у лиц с риском развития ХГКГ: 1 – периферическая зона; 2 – объединенная зона (ув. 80). Таблица 7. Качественный и количественный анализ фаций жидкости десневой борозды у лиц с риском развития воспалительных заболеваний пародонта Морфологический признак Группа лиц с риском развития воспалите льных заболеван ий пародонта (n = 10) абс. % Характеристики компьютерной обработки Среднее количество концентрических полос - - Аркообразные трещины 5 50 Прямые трещины Трещины-лучи от элементов Наличие колбовидных элементов Колбовидные элементы крупного размера и вытянутой формы Колбовидные элементы меньшего 5 7 10 8 50 70 100 80 Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной и центральной (объединенной) зоны (SRp-c) Смещение центра объединенной зоны (Shp-c-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность объединенной зоны (Dcorrp-c ) 6 60 Коэффициент неоднородности Периферическая зона Группа лиц с риском развития воспалитель ных заболевани й пародонта (n = 10) M±m 0,247 ±0,005* 0,753 ±0,005 0,0032 ±0,0003 1,86 ±0,015* 1,51 ±0,017 0,595 87 размера округлой формы Четкая упорядоченность колбовидных элементов Более хаотичное расположение колбовидных элементов Объединенная зона поля яркости периферической зоны (Entrpr) ±0,043* Коэффициент неоднородности поля яркости объединенной зоны (Entrp-c ) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) Количество белых объектов объединенной зоны (Np-c ) 100 Средний размер объектов белого цвета периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета промежуточной зоны (ASp-c ) Процент площади объектов периферической зоны (Spr) Процент площади объектов промежуточной зоны (Sp-c ) 0,025 ±0,005* 7 70 3 30 Отсутствие кристаллических структур 10 45,5 ±4,58* 1363,7 ±95,9* 315,8 ±24,9* 2,1 ±0,19* 54,8 ±2,95* 10,4 ±0,75* Примечание: * - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в контрольной группе (p<0,05). Таким образом, полученные фации жидкости десневой борозды у группы лиц, имеющих риск развития воспалительных заболеваний пародонта, не были похожи на кристаллограммы в группе контроля, и не полностью соответствовали организации при различной степени тяжести воспалительного процесса, приобретая специфические черты. Для них было характерно: полное отсутствие некоторых кристаллических структур, описанных в кристаллограммах десневой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта, особенно в промежуточной и центральной зонах («пустые» зоны); четкое отграничение периферической зоны при объединении промежуточной и центральной; присутствие большого количества дополнительных структур в краевой зоне, более характерных для выраженного воспалительнодеструктивного процесса (генерализованного пародонтита). Все средние значения характеристик компьютерной обработки периферической зоны, как и особенности кристаллической структуры, походили на показатели при различной степени тяжести ХГП. Результаты качественного и количественного анализа объединенной зоны приближались к соответствующим значениям центральной при нормальном состоянии тканей пародонта. Поэтому средние значения характеристик объединенной зоны сравнивали с показателями центральной, за исключением относительной площади (SRp-c). 88 3.5. Кристаллографическая картина фаций ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта Для кристаллографической картины фаций ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта также было характерно четкое системное структуропостроение с разделением на зоны. В отличие от кристаллической картины жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов, в фациях ротовой жидкости можно было выделить две зоны: периферическую и центральную. Во всех случаях периферическая зона располагалась тонким поясом вокруг насыщенной кристаллами широкой центральной зоны. Фации ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта отличались между собой по площади, занимаемой кристаллами в центральной зоне. Неполное заполнение пространства центральной зоны кристаллическими структурами (в среднем от 20% до 70% площади) было больше характерно для нормы (18 человек – 72%), и встречалось при ХГКГ (9 человек – 36%) и ХГП (7 человек – 9,3%). Кристаллографическая картина фаций ротовой жидкости при интактном пародонте. Примеры общей организации фаций ротовой жидкости при нормальном состоянии тканей пародонта с различной степенью заполнения кристаллическими структурами центральной зоны представлены на рисунках 27 и 28. Рис.27. Фрагмент фации ротовой жидкости при нормальном состоянии тканей пародонта: 1 – периферическая зона; 2 – центральная зона (ув. 80). 89 При нормальном состоянии тканей пародонта периферическая зона фаций была бесструктурна и не содержала каких-либо включений. Для центральной зоны фаций ротовой жидкости было характерно наличие дендритных кристаллов, реже встречались образования в форме креста. Основные ветви таких кристаллов имели прямой ход и направление к центру фации. В процессе ветвления отростки первого и второго порядка отходили примерно под углом 90˚, встречался симметричный и асимметричный рост отростков. Окончания основных ветвей и отростков имели округлую или треугольную форму, могли быть расширены. Основные ветви кристаллов и отростки различного порядка имели множество коротких или длинных микроотростков округлой или треугольной формы. Встречались кристаллы, представляющие собой длинные стержни основного ствола с отходящими от него треугольными или более длинными закругленными микроотростками. В целом, все элементы кристаллических структур в норме были достаточно широкими, между кристаллами имелись большие пустые промежутки, которые могли содержать мелкие глыбчатые агрегаты. На рисунке 29 представлены примеры фрагментов центральной зоны. Рис.28. Фрагменты фаций ротовой жидкости при нормальном состоянии тканей пародонта (ув. 80). Кристаллографическая картина фаций ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта. При возникновении и увеличении степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта в краевой зоне фаций ротовой жидкости появлялись дополнительные кристаллические структуры. 90 Концентрические полосы встречались при ХГКГ у 19 обследованных пациентов (76%), при ХГП – у 73 (97,3%). Их количество при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта не превышало семи. Прямые или аркообразные трещины появлялись в краевой зоне у 15 человек при ХГКГ (60%) и у 45 при ХГП (60%). «Морщины» и участки пигментации в краевой зоне чаще встречались при увеличении степени тяжести и длительности существования воспалительно-деструктивного процесса. «Морщины» в периферической зоне появлялись у 9 больных ХГКГ (36%) и у 32 – при ХГП (42,7%). Участки пигментации, расположенные в краевой зоне фации при переходе в центральную, встречалась у 8 больных с ХГКГ (32%) и имели место у 31 обследованного при ХГП (41,3%). У 3 пациентов с ХГКГ (12%) и у 14 с ХГП (18,7%) в периферической зоне появлялись скопления бесструктурных (глыбчатых) образований. В периферической зоне фаций мог встречаться только один из перечисленных элементов, или они различным образом сочетались между собой. Рис.29. Примеры фрагментов центральной зоны фаций ротовой жидкости при нормальном состоянии тканей пародонта (ув. 164). В зависимости от особенностей организации центральной зоны можно было выделить два типа фаций ротовой жидкости, которые встречались при ХГКГ. К фациям первого типа были отнесены те, в которых в центральной зоне наряду с кристаллами, характерными для нормы, появлялись качественно отличные кристаллические структуры нескольких типов, которые могли сочетаться в одной фации (10 пациентов – 40%). Это могли быть объемные структуры, имеющие плоские пластинчатые расширенные на концах ветви различного порядка и микроотростки; структуры с истонченными отростками; игольчатыми отростками; кристаллы, имеющие размытые 91 контуры. Встречались кристаллические структуры в виде пальмового листа, у которых основной ствол, направленный к центру фации, сильно утолщался на конце вместе с микроотростками. При втором типе фаций (15 пациентов – 60%) часто встречался неровный, рваный контур центральной зоны. В область центра фации направлялись основные стволы кристаллов. Наряду с этим, появлялось много дополнительных центров кристаллизации, куда также стремились ветви кристаллов. Кристаллографическая структура становилась более насыщенной. Появлялось большое количество кристаллов, имеющих изогнутый, искривленный характер основного ствола и отростков. Была характерна большая степень ветвления отростков, которые становились более узкими, вытянутыми. Значительно увеличивалось количество кристаллов, имеющих асимметричный тип ветвления – только в одну сторону от основного ствола. При воспалительных заболеваниях пародонта в различных участках центральной зоны фаций встречались крупные кристаллические агрегаты неправильной формы, которые располагались на фоне характерных правильных кристаллов. При неполном заполнении площади центральной зоны пространство между краевой зоной и основным объемом кристаллических структур центральной выглядело пустым, бесструктурным или содержало кристаллы отличного типа. Они представляли собой более тонкие и менее выраженные древовидные структуры или кристаллы в форме «креста». Иногда напоминали черепицеобразные центральной симметрией кристаллические («цветы») фаций структуры жидкости или десневой кристаллы борозды с или пародонтальных карманов. При различной степени тяжести ХГП не происходило качественного изменения кристаллических структур. Имел место более выраженный характер встречающихся при воспалительных заболеваниях пародонта особенностей кристаллического рисунка, сходного с организацией второго типа фаций при ХГКГ. В общем, при воспалительных заболеваниях пародонта кристаллические структуры центральной зоны становились более мелкими, узкими, длинными, близко расположенными. Между ними практически не было свободных пространств. Примеры фаций ротовой жидкости при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта представлены на рисунках 30, 31, 32 и 33. 92 Рис.30. Фрагменты первого типа фаций ротовой жидкости при ХГКГ: (a) – общий план организации (ув. 80) (1 – периферическая зона, 2 – центральная зона); (b) – центральная зона (ув. 164). Рис.31. Фрагменты второго типа фаций ротовой жидкости при ХГКГ: (a) – общий план организации (ув. 80) (1 – периферическая зона, 2 – центральная зона); (b) – центральная зона (ув. 164). 93 Рис.32. Фрагменты фаций ротовой жидкости при средней степени тяжести ХГП: (a) – общий план организации (ув. 80) (1 – периферическая зона, 2 – центральная зона); (b) – центральная зона (ув. 164). Рис.33. Фрагменты фаций ротовой жидкости при тяжелой степени тяжести ХГП: (a) – общий план организации (ув. 80) (1 – периферическая зона, 2 – центральная зона); (b) – центральная зона (ув. 164). 94 Таким образом, при качественном анализе фаций ротовой жидкости при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта к «маркерам патологии» были отнесены следующие структурные особенности. В периферической зоне: 1. Увеличение числа концентрических полос в периферической зоне, которые или отсутствовали, или насчитывались в количестве не более трех в фациях при интактном пародонте (рис. 34). Рис.34. Фрагменты периферической зоны фаций ротовой жидкости в норме (a), при ХГКГ (b), легкой (c) и тяжелой (d) степени тяжести ХГП (ув. 164). 2. Появление прямых и аркообразных трещин (рис.35). Рис.35. Примеры фрагментов фаций, содержащих трещины в периферической зоне при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта (ув. 164). 3. Наличие «морщин» в периферической зоне (рис. 36). 95 Рис.36. Примеры фрагментов фаций, содержащих «морщины» в периферической зоне (указанны стрелками 1, 2, 3, 4) при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта (ув. 164). 4. Появление участков пигментации, расположенных в периферической зоне на границе с центральной зоной (рис. 37). Рис.37. Примеры фрагментов фаций, содержащих участки пигментации в периферической зоне при ХГКГ (a, b), легкой (c) и тяжелой (d) степени тяжести ХГП (ув. 164). 96 5. Наличие бесструктурных (глыбчатых) образований в периферической зоне (рис. 38). Рис.38. Фрагменты фаций ротовой жидкости, содержащих глыбчатые образования в периферической зоне при ХГП (ув. 164). В центральной зоне: 1. Последовательные изменения характера кристаллических структур центральной зоны при переходе от нормы к возникновению воспалительных заболеваний пародонта и увеличению степени тяжести. Для нормального состояния тканей пародонта было характерно неполное заполнение пространства центральной зоны фации в основном дендритными кристаллами, имевшими округлые или треугольные расширенные окончания, множество микроотростков и преимущественно прямое направление к центру фации. При ХГКГ наряду с кристаллами, характерными для нормы, встречались кристаллические структуры отличной формы, или появлялась иначе организованная кристаллографическая картина. Для нее был характерен более насыщенный рисунок и содержание изогнутых, искривленных, с большой степенью ветвления отростков кристаллов. В целом при воспалительных заболеваниях пародонта в центральной зоне фаций ротовой жидкости происходил переход от относительно крупных кристаллических структур с большими промежутками между ними к мелким, узким, вытянутым, близко расположенным кристаллам, заполнявших собой всю площадь. Примеры фрагментов фаций ротовой жидкости, демонстрирующих такие изменения, представлены на рисунке 39. 2. Появление крупных кристаллических агрегатов неправильной формы, расположенных на фоне характерных кристаллов в различных участках центральной зоны (рис. 40). 97 Рис.39. Фрагменты центральной зоны фаций ротовой жидкости в норме (a), при ХГКГ (первый тип – (b), второй тип – (c)) и ХГП (d) (ув. 164). 3.6. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта При компьютерном анализе изображений фаций ротовой жидкости средние значения количественных характеристик закономерно изменялись в соответствие с качественными преобразованиями кристаллической структуры при различной степени тяжести воспалительного процесса в пародонте. Примеры фрагментов фаций ротовой жидкости в интерфейсе используемой программы в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта изображены на рисунках 41, 42 и 43. Периферическая зона. При компьютерной обработке изображений фаций ротовой жидкости по мере появления и утяжеления воспалительного процесса происходило увеличение относительной площади периферической зоны (SRpr). Определение характеристик в типичном фрагменте краевой зоны в норме не проводилось, т.к. она имела небольшую ширину (меньше ширины стандартного типичного фрагмента) и не содержала каких-либо структур. При ХГП, в отличие от ХГКГ, количество объектов белого цвета (Npr) и их средний размер (ASpr) возрастали при увеличении степени тяжести патологии. Соответственно этому, увеличивался и процент площади (Spr), 98 занимаемый этими объектами. Фрактальная размерность (Dcorrpr) и коэффициент неоднородности поля яркости (Entrpr) также возрастали при увеличении степени тяжести. Рис.40. Фрагменты центральной зоны фаций ротовой жидкости, содержащей кристаллические агрегаты неправильной формы при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта (ув. 164). Центральная зона. Относительная площадь центральной зоны (SRc) уменьшалась по мере утяжеления патологии. При этом возрастало смещение центра центральной зоны (Shc-pr) относительно центра периферической зоны. Количество белых объектов центральной зоны (Nc) возрастало по мере появления и утяжеления воспалительных заболеваний пародонта, а их средней размер (ASc) уменьшался в этом же направлении. Соответственно этому, относительная площадь этих объектов (Sc) центральной зоны фации снижалась от нормы до ХГП. Наибольшие значения фрактальной размерности (Dcorrc) и коэффициента неоднородности поля яркости (Entrc) были характерны для нормы. Эти характеристики уменьшались пропорционально выраженности патологического процесса. Соответствующие характеристики компьютерной обработки фаций ротовой жидкости представлены в таблице 8. 99 Рис.41. Пример фрагмента фации ротовой жидкости при нормальном состоянии тканей пародонта в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). На рисунке 44 на диаграммах размаха отображены результаты дисперсионного анализа характеристик компьютерной обработки кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. В целом, при количественном анализе фаций ротовой жидкости были выявлены общие закономерности изменения количественных характеристик при переходе от нормы до ХГП. При увеличении относительной площади периферической зоны происходило соответствующее уменьшение площади центральной зоны. В периферической зоне при увеличении степени тяжести патологии средние значения фрактальной размерности и коэффициента неоднородности поля яркости возрастали, в отличие от центральной зоны, где указанные характеристики уменьшались в том же направлении. Процент площади объектов белого цвета периферической зоны возрастал за счет увеличения их количества и размера, а в центральной зоне – снижался из-за уменьшения их размера. 100 Рис.42. Пример фрагмента фации ротовой жидкости второго типа при ХГКГ в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). Рис.43. Пример фрагмента фации ротовой жидкости при ХГП в интерфейсе используемой программы (увеличение изображения при компьютерной обработке 34). 101 Таблица 8. Характеристики компьютерной обработки фаций ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваниях пародонта (M±m) Характеристики Нормальное состояние тканей пародонта (n = 25) ХГКГ (n = 25) ХГП (n = 75) Площадь периферической зоны (SRpr) 0,091±0,004 0,107±0,004∞# 0,165±0,003∞* Площадь центральной зоны (SRc) 0,907±0,003 0,892±0,005∞ 0,834±0,004∞* Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) 0,013±0,0008∞ 0,007±0,0009 0,011±0,0011∞ Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) 1,638±0,013 1,878±0,009* ∞# Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) 1,763±0,006∞* 1,828±0,007 1,804±0,009 Коэффициент неоднородности поля яркости 0,215±0,005 0,392±0,009* периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости центральной 0,577±0,013∞* 0,911±0,008 0,641±0,023∞ зоны (Entrc) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) 6,6±0,75 11,8±0,73* ∞ Количество белых объектов центральной зоны (Nc) 117,6±5,91∞* 41,5±4,21 72,7±6,61 Средний размер объектов белого цвета периферической 370,6±12,91 448,4±10,02* зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета центральной зоны 298,5±15,63 143,3±8,44∞ 74,3±2,61∞* (ASc) Процент площади объектов периферической зоны (Spr) 8,73±0,73 18,8±0,97* ∞# Процент площади объектов центральной зоны (Sc) 33,0±1,07∞* 47,1±3,57 38,5±1,95 ∞ Примечание: - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,01); ∞# - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,05); * - характеристики в группе с ХГП имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе с ХГКГ (p<0,01). 102 Рис.44 (А). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 103 Рис.44 (Б). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 104 Рис.44 (В). Сравнительная характеристика показателей копьютерного анализа кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 105 В ходе проведенного исследования между показателями индексной оценки состояния тканей пародонта и характеристиками компьютерного анализа кристаллограмм ротовой жидкости при интактном пародонте и различной степени тяжести воспалительных направленности заболеваний корреляционные были связи. выявлены различные Результаты по корреляционного силе и анализа представлены в таблице 9. Таблица 9. Величина коэффициентов корреляции между показателями индексной оценки и характеристиками компьютерной обработки кристаллограмм ротовой жидкости в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта OHI-s PMA PI R=0,67;p<0,001 R=0,66;p<0,001 R=0,76;p<0,001 Площадь периферической зоны (SRpr) (n = 125) R=-0,48;p<0,001 Площадь центральной зоны (SRc) (n = 125) R=0,33;p<0,001 Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) (n = 125) R=0,58;p<0,001 Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) (n = 100) Фрактальная размерность центральной R=-0,38;p<0,001 зоны (Dcorrc) (n = 125) R=0,32;p<0,001 Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) (n = 100) R=-0,58;p<0,001 Коэффициент неоднородности поля яркости центральной зоны (Entrc) (n = 125) R=0,30;p<0,001 Количество белых объектов периферической зоны (Npr) (n = 100) Количество белых объектов центральной R=0,61;p<0,001 зоны (Nc) (n = 125) корреляция Средний размер объектов белого цвета отсутствует периферической зоны (ASpr) (n = 100) R=-0,59;p<0,001 R=-0,64;p<0,001 R=0,35;p<0,001 R=0,42;p<0,001 R=0,56;p<0,001 R=0,72;p<0,001 R=-0,50;p<0,001 R=-0,49;p<0,001 R=0,37;p<0,001 R=0,51;p<0,001 R=-0,52;p<0,001 R=-0,60;p<0,001 R=0,22;p<0,05 R=0,33;p<0,001 R=0,52;p<0,001 R=0,58;p<0,001 R=0,35;p<0,001 R=0,41;p<0,001 R=-0,61;p<0,001 R=-0,57;p<0,001 R=-0,66;p<0,001 Средний размер объектов белого цвета центральной зоны (ASc) (n = 125) R=0,35;p<0,001 R=0,51;p<0,001 R=0,63;p<0,001 Процент площади объектов периферической зоны (Spr) (n = 100) R=-0,25;p<0,001 R=-0,29;p<0,001 Процент площади объектов центральной корреляция отсутствует зоны (Sc) (n = 125) 106 ГЛАВА 4. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ КРИСТАЛЛОГРАММ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА 4.1. Клинические результаты стандартного комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта В результате лечения пациентов с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта, принимавших участие в исследовании, был получен выраженный клинический эффект. Оценка эффективности этиопатогенетической терапии основывалась на результатах основных и дополнительных методов исследования, которые проводились при ХГКГ через десять дней и через один месяц, при ХГП – через десять дней и через три месяца после начала лечения. В указанные периоды осуществлялся качественный и количественный анализ изображений фаций биологических жидкостей полости рта, для получения характеристик, соответствующих клиническому улучшению состояния тканей пародонта на фоне проводимой терапии. У пациентов первой группы, которым был поставлен диагноз ХГКГ, после обучения индивидуальной гигиене полости рта, проведения профессиональной гигиены, местной антибактериальной и противовоспалительной терапии отмечалась нормализация клинических показателей. Происходило уменьшение и исчезновение отека и гиперемии десневых сосочков и краевой десны, пропадали кровоточивость, боль и дискомфорт в области десен. Эти изменения наблюдались уже через два-три дня от начала лечения. Через один месяц в результате проведенного лечения десна приобретала бледно-розовый цвет, нормальные очертания и плотно прилегала к шейкам зубов. У 23 пациентов с ХГКГ (92%) через один месяц с начала лечения констатировали состояние ремиссии на основании индексной оценки и клинической картины. У 2 больных с ХГКГ (8%) выявлялись признаки воспаления десны, что было связано с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта, который являлся результатом недостаточной мотивации пациентов к соблюдению индивидуальной гигиены. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ХГКГ в динамике проводимого лечения представлена в таблице 10. 107 Таблица 10. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ХГКГ в процессе стандартного комплексного лечения (M±m) Индекс OHI-s РМА (%) PI До лечения 1,7±0,07 36,48±2,41 1,45±0,06 ХГКГ (n = 25) Через 10 дней 0,45±0,04* 1,37±0,27* 0,24±0,05* Через 1 месяц 0,81±0,08*# 4,57±1,10*# 0,51±0,09*# Примечание: * - показатели через 10 дней от начала лечения имеют достоверные различия по сравнению со значениями в этой же группе лиц с ХГКГ до лечения (p<0,01); *# - показатели через 1 месяц от начала лечения имеют достоверные различия по сравнению со значениями в этой же группе лиц с ХГКГ до лечения (p<0,01). Пациентам с ХГП в зависимости от степени тяжести проводилось лечение, направленное на улучшение гигиенического состояния полости рта, антибактериальная и противовоспалительная терапия, стабилизация подвижных зубов путем шинирования, устранение травматической окклюзии, хирургическое устранение пародонтальных карманов. В результате проведенных лечебных мероприятий наблюдалась нормализация показателей гигиены полости рта, уровня воспаления папиллярной, маргинальной и альвеолярной частей десны, улучшение значений пародонтального индекса (табл. 11). Рентгенологически отмечали отсутствие активного воспалительного процесса, которое выражалось в уплотнении костной ткани, уменьшении глубины костных карманов. С целью нормализации функции зубочелюстной системы и восстановления эстетики пациентам с ХГП проводились, по показаниям, санация полости рта и ортопедическое лечение. Проведенная терапия позволила добиться состояния ремиссии у 22 пациентов с ХГП легкой степени тяжести (88%), у 20 больных с ХГП средней степени тяжести (80%), и у 18 человек с ХГП тяжелой степени тяжести (72%). Об этом свидетельствовали значения индексов, определение которых проводилось через три месяца. Таблица 11. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ХГП в процессе стандартного комплексного лечения (M±m) Индекс OHI-s РМА (%) PI До лечения Через 10 дней Через 3 месяца ХГП легкой степени тяжести (n = 25) 1,97±0,09 0,82±0,05* 1,11±0,07*# 44,54±0,94 5,11±0,62* 7,24±1,29*# 3,46±0,17 2,23±0,22* 1,60±0,21*# 108 OHI-s РМА (%) PI OHI-s РМА (%) PI ХГП средней степени тяжести (n = 25) 2,29±0,10 1,19±0,08* 1,29±0,08*# 54,01±1,72 6,73±0,75* 10,9±2,20*# 4,48±0,12 3,50±0,18* 2,01±0,23*# ХГП тяжелой степени тяжести (n = 25) 2,57±0,09 1,35±0,09* 1,41±0,08*# 70,52±2,25 8,80±1,16* 13,91±2,63*# 6,38±0,16 3,97±0,17* 2,70±0,17*# Примечание: * - показатели через 10 дней от начала лечения имеют достоверные различия по сравнению со значениями в этой же группе лиц с ХГП до лечения (p<0,01); *# - показатели через 3 месяца от начала лечения имеют достоверные различия по сравнению со значениями в этой же группе лиц с ХГП до лечения (p<0,01). 4.2. Динамика изменений кристаллографической картины фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов под влиянием комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта Кристаллографическая структура фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов у пациентов, принимавших участие в исследовании, при качественном анализе претерпевала изменения под влиянием проводимого лечения. Они происходили на фоне улучшения клинической картины и индексной оценки. Общая организация структуры фаций не менялась в процессе комплексного лечения и характеризовалась четким разделением пространства на три зоны: периферическую, промежуточную и центральную. Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды после проведенного лечения хронического генерализованного катарального гингивита. Как известно, наилучшие клинические результаты консервативного лечения возможно получить только на ранних стадиях воспалительных заболеваний пародонта. Через десять дней после начала терапии у всех пациентов с ХГКГ клиническая картина в полости рта соответствовала нормальному состоянию. Через указанный промежуток времени кристаллографическая структура фаций жидкости десневой борозды у данных лиц не отличалась от той, которая была описана у контрольной группы обследованных с нормальным состоянием тканей пародонта. Она характеризовалась разделением на три зоны, общей бедностью кристаллическими структурами и отсутствием «маркеров патологии», выделенных при ХГКГ. Пациенты, у которых на основании клинических и индексных критериев через один месяц наблюдали состояние ремиссии, имели такую же общую организацию фаций жидкости десневой борозды. У лиц, получивших 109 комплексное лечение, но у которых через месяц снова появлялись признаки воспаления десны из-за несоблюдения ими гигиены полости рта, кристаллографическая картина фаций характеризовалась некоторыми особенностями. Происходило расширение периферической зоны, увеличение количества концентрических полос, появление трещин. Промежуточная и центральная зоны имели бедную невыраженную структуру, и характеризовались появлением «рваных полей». Таким образом, кристаллографическая картина у данных пациентов отличалась от той, которая наблюдалась в день обращения, и от соответствующей норме. Примеры фрагментов фаций, демонстрирующих описанные изменения структуры в процессе лечения, представлены на рисунках 45 и 46. Кристаллографическая картина фаций жидкости пародонтальных карманов после проведенного лечения хронического генерализованного пародонтита. Наиболее тяжело поддается лечению ХГП на поздних стадиях при выраженном воспалительнодеструктивном процессе в тканях пародонта средней или тяжелой степени тяжести. Поэтому, кристаллическая структура фаций, сходная с картиной в контрольной группе, на фоне улучшения клинической ситуации наблюдалась только при лечении легкой степени тяжести ХГП. Через десять дней от начала терапии у 18 человек (72%), через три месяца – у 15 пациентов (60%). Во всех остальных случаях изменения в общей организации фаций жидкости пародонтальных карманов после проведенного лечения ХГП заключались в уменьшении количества или полном исчезновении тех или иных кристаллических структур («маркеров патологии») во всех трех зонах. Происходило сужение периферической зоны и уменьшение количества концентрических полос. В основном встречались прямые трещины. Аркообразные и трещины, исходящие из элементов, появлялись реже. Если в периферической зоне содержались колбовидные элементы, то они имели небольшой размер и хаотичное расположение. Наиболее быстрые и значительные изменения структуры имели место в промежуточной и центральной зоне. Часто при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне проводимого лечения эти зоны становились практически пустыми, бесструктурными, или содержали небольшие бесформенные кристаллические элементы. Образования с центральной симметрией встречались реже. При выраженной структуре промежуточной зоны имели место дендритные кристаллы. «Рваные поля» встречались достаточно часто, а черепицеобразные кристаллы полностью пропадали. Примеры фрагментов фаций 110 жидкости пародонтальных карманов в динамике лечения ХГП представлены на рисунке 47. В общем, под влиянием стандартного комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести, кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов во всех трех зонах становилась более бедной элементами, вплоть до полного исчезновения структур в промежуточной и центральной зоне. После проведенной терапии, в динамике изменения структуры в каждой из зон сохранялся общий принцип, описанный при переходе от нормы к возникновению воспалительного процесса в тканях пародонта, и увеличении степени его тяжести. В периферической зоне он заключался в уменьшении количества или полном исчезновении дополнительных элементов («маркеров патологии»); в промежуточной – в изменении характера кристаллов (преобладание бесформенных или дендритных структур); в центральной – в меньшей насыщенности однотипной структуры. Особенности организации кристаллографической картины фаций после проведенного лечения определялись исходной степенью тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Кристаллическая структура становилась сходной с картиной фаций в контрольной группе с интактным пародонтом только при лечении ХГКГ (через один месяц у 92% больных) и ХГП легкой степени тяжести (через три месяца – у 60% пациентов). Несмотря на улучшение клинической ситуации и индексной оценки у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП, через 10 дней или три месяца от начала терапии организация фаций не соответствовала полностью кристаллической картине при нормально состоянии тканей пародонта в контрольной группе. Описания изменений в общей организации фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов после проведенного заболеваний пародонта содержатся в таблицах 12 и 13. лечения воспалительных 111 Рис.45. Примеры фрагментов фаций жидкости десневой борозды при ХГКГ: (a) – в день обращения; (b) – через 10 дней после начала лечения и (c) – через 1 месяц после начала лечения (состояние ремиссии) (ув. 164). 112 Рис.46. Примеры фрагментов фаций жидкости десневой борозды при ХГКГ: (a) – в день обращения; (b) – через 10 дней после начала лечения и (c) – через 1 месяц после начала лечения (отсутствие состояния ремиссии) (ув. 164). 113 Рис.47. Примеры фрагментов фаций жидкости пародонтальных карманов при средней степени тяжести ХГП: (a) – в день обращения; (b) – через 10 дней после начала лечения и (c) – через 3 месяца после начала лечения (ув. 164). 114 Таблица 12. Динамика изменений в общей организации фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов при ХГКГ и легкой степени тяжести ХГП под влиянием комплексного лечения Морфологический признак ХГКГ (n = 25) до лечения Периферическая зона Среднее количество концентрических полос Аркообразные трещины Прямые трещины Трещины-лучи от элементов Наличие колбовидных элементов Колбовидные элементы крупного размера и вытянутой формы Колбовидные элементы меньшего размера округлой формы Четкая упорядоченность колбовидных элементов Более хаотичное расположение колбовидных элементов Колбовидные элементы расположены одной полосой по всей окружности фации Промежуточная зона Бедность кристаллическими структурами Насыщенность кристаллическими структурами Наличие кристаллических образований в виде «креста» или «папоротника» Наличие кристаллических образований с центральной абс. % 5,48 ±0,39 7 14 3 5 0 - через 10 дней абс. % 28 56 12 20 0 3,52 ±0,28 0 0 0 0 0 5 0 5 0 20 0 20 0 0 25 21 4 - через 1 месяц абс. % 0 0 0 0 0 4,0 ±0,28 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 84 25 0 11 16 0 - ХГП легкой степени тяжести (n = 25) до лечения через через 10 дней 3 месяца абс. % абс. % абс. % 0 8 0 0 0 8,4 ±0,41 12 11 20 25 10 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 44 25 0 8 0 0 48 44 80 100 40 3,76 ±0,32 1 5 0 4 0 - 4,68 ±0,46 1 4 7 28 0 0 3 12 0 0 4 20 0 16 0 25 9 14 4 100 36 56 16 4 0 4 0 16 0 16 0 3 0 3 0 12 0 12 0 100 0 32 0 25 0 0 100 0 18 7 10 72 28 40 19 6 8 76 24 32 0 25 100 2 8 1 4 115 симметрией Наличие бесформенных кристаллических образований Наличие черепицеобразных кристаллических структур Четкое разграничение промежуточной и центральной зон Смазывание перехода промежуточной зоны в центральную зону Наличие «рваных полей» Центральная зона Бедность кристаллическими структурами Насыщенность кристаллическими структурами 0 0 14 56 17 68 0 0 13 52 16 64 0 25 0 0 100 0 0 25 0 0 100 0 0 25 0 0 100 0 0 25 0 0 100 0 0 25 0 0 100 0 0 25 0 0 100 0 8 32 0 0 2 8 17 68 2 8 4 16 3 22 12 88 25 0 100 0 25 0 100 0 0 25 0 100 25 0 100 0 25 0 100 0 116 Таблица 13. Динамика изменений в общей организации фаций жидкости пародонтальных карманов при средней и тяжелой степени тяжести ХГП под влиянием комплексного лечения Морфологический признак Периферическая зона Среднее количество концентрических полос Аркообразные трещины Прямые трещины Трещины-лучи от элементов Наличие колбовидных элементов Колбовидные элементы крупного размера и вытянутой формы Колбовидные элементы меньшего размера округлой формы Четкая упорядоченность колбовидных элементов Более хаотичное расположение колбовидных элементов Колбовидные элементы расположены одной полосой по всей окружности фации Промежуточная зона Бедность кристаллическими структурами Насыщенность кристаллическими структурами Наличие кристаллических образований в виде «креста» или «папоротника» Наличие кристаллических образований с центральной ХГП средней степени тяжести (n = 25) до лечения через 10 через 3 дней месяца абс. % абс. % абс. % ХГП тяжелой степени тяжести (n = 25) до лечения через 10 через 3 дней месяца абс. % абс. % абс. % 9,56 4,84 ±0,61 ±0,54 17 68 5 14 56 8 25 100 4 25 100 8 23 92 0 9,68 5,16 ±0,37 ±0,47 14 56 6 12 48 7 25 100 6 25 100 10 22 88 0 20 32 16 32 0 5,04 ±0,51 6 7 4 6 0 24 28 16 24 0 24 28 24 40 0 5,64 ±0,61 8 8 5 9 0 32 32 20 36 0 25 20 2 3 100 80 8 12 8 0 8 0 32 0 32 0 6 0 6 0 24 0 24 0 25 18 7 0 100 72 28 0 10 0 10 0 40 0 40 0 9 0 9 0 36 0 36 0 0 25 8 0 100 32 15 10 5 60 40 20 19 6 4 76 24 16 0 25 18 0 100 72 13 12 11 52 48 44 14 11 13 56 44 52 17 68 7 28 7 28 7 28 5 20 4 16 117 симметрией Наличие бесформенных кристаллических образований Наличие черепицеобразных кристаллических структур Четкое разграничение промежуточной и центральной зон Смазывание перехода промежуточной зоны в центральную зону Наличие «рваных полей» Центральная зона Бедность кристаллическими структурами Насыщенность кристаллическими структурами 0 11 20 5 0 44 80 20 13 0 25 0 52 0 100 0 14 0 25 0 56 0 100 0 0 22 12 13 0 88 48 52 9 0 21 4 36 0 84 16 8 0 23 2 32 0 92 8 13 52 5 20 5 20 20 80 9 36 9 36 0 25 0 100 21 4 84 16 22 3 88 12 0 25 0 100 17 8 68 32 17 8 68 32 118 4.3. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов после проведенного комплексного лечения Качественные изменения в структуре фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов, происходившие на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта, приводили к соответствующим изменениям результатов компьютерной обработки. Количественный анализ проводился через 10 дней и один или три месяца от начала лечения (в зависимости от степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта) и затрагивал все три зоны фации. Средние значения всех характеристик компьютерной обработки изображений под влиянием комплексного лечения изменялись в сторону показателей, полученных при анализе фаций жидкости десневой борозды при нормальном состоянии тканей пародонта. Величина этих изменений зависела от исходной степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, клинических результатов терапии и, соответствующих особенностей организации картины фаций в разные периоды после начала лечения. Происходило уменьшение относительной площади периферической (SRpr) и промежуточной (SRp) зон, и одновременное увеличение относительной площади центральной зоны (SRc). Снижалась величина смещения центра промежуточной (Shp-pr) и центральной (Shc-pr) зон относительно центра периферической зоны. Изменения количества объектов белого цвета и их среднего размера в каждой из зон имели сложный характер в направлении от нормы до появления воспалительного процесса в тканях пародонта и увеличения степени его тяжести. Несмотря на это, на фоне проводимого лечения средние значения первой группы характеристик (Npr ,Np и Nc) стремились к увеличению, второй (ASpr, ASp и ASc) – к уменьшению. Этому способствовало появление нового типа бесформенных кристаллических образований промежуточной зоны, имеющих мелкую структуру. Одновременно, процент площади объектов белого цвета в трех зонах (Spr, Sp и Sc) снижался. Под влиянием проводимого лечения в каждой из зон происходило уменьшение средних значений фрактальной размерности (Dcorrpr, Dcorrp и Dcorrc) и коэффициента неоднородности поля яркости (Entrpr, Entrp и Entrc). 119 В целом, чем сильнее картина фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов в процессе комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта соответствовала кристаллической структуре, полученной при нормальном состоянии тканей пародонта, тем ближе к норме были средние значения характеристик компьютерной обработки. Такие показатели удавалось получить только при лечении пациентов с ХГКГ и легкой степенью тяжести ХГП. При этом и диапазон изменений этих величин под влиянием комплексного лечения был шире. Если в кристаллографической структуре фаций сохранялись «маркеры патологии», то значения характеристик в различной степени отличались от нормы. Одновременно, почти все показатели компьютерной обработки на фоне комплексной терапии имели достоверные различия (p<0,05) с теми, которые были получены до лечения при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Наиболее отдаленные от нормы показатели количественного анализа были получены после комплексного лечения пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП. Об этом также свидетельствовало наличие достоверных различий (p<0,05) большинства характеристик при сравнении результатов с более легкой степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта в ближайшие и отдаленные сроки после проведенной терапии. Не зависимо от степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта средние значения характеристик компьютерной обработки через десять дней после комплексного лечения были ближе к нормальным показателям по сравнению со значениями через один или три месяца. Под влиянием проводимой терапии наиболее выраженные, быстрые и стабильные изменения касались соотношения относительных площадей трех зон и характера структуры промежуточной зоны. Это находило отражение в качественном описании картины фаций и в количественном анализе. Под влиянием комплексного лечения при общем анализе сохранялись те же выявленные особенности в динамике характеристик компьютерной обработки. Происходило закономерное изменение соотношения относительных площадей трех зон. Сильнее всегда было выражено смещение центра промежуточной зоны (Shp-pr) по сравнению со смещением центра центральной зоны (Shc-pr). Количество объектов белого цвета возрастало по направлению от периферической зоны к центральной, а размер их соответственно уменьшался. Для нормального состояния тканей пародонта было характерно преобладание площади объектов белого цвета промежуточной зоны над 120 величиной этой характеристики периферической и центральной зоны. При различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта это соотношение становилось обратным. После проведенного лечения оно приближалось к тому, которое было получено при интактном пародонте, и было выражено различно в зависимости от исходной степени тяжести. Как до, так и после комплексного лечения средние значения фрактальной размерности в каждой серии исследований (при ХГКГ и различной степени тяжести ХГП) были несколько меньше в промежуточной зоне, но имели близкие значения в периферической и центральной зоне, а коэффициент неоднородности поля яркости уменьшался по направлению от периферической зоны к центральной. Динамика характеристик компьютерной обработки изображений фаций после комплексного лечения при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта представлена в таблицах 14 и 15. 4.4. Динамика изменений кристаллографической картины фаций ротовой жидкости под влиянием комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта Кристаллографическая картина фаций ротовой жидкости после проведенного комплексного лечения при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта претерпевала ряд изменений. Эти преобразования имели тот же характер, что и в фациях жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов, и заключались в стремлении в той или иной степени к кристаллической структуре, описанной при нормальном состоянии тканей пародонта. Такая картина характеризовалась наличием узкой бесструктурной периферической зоны и центральной зоны, содержащей не полностью заполняющими ее пространство в основном дендритными кристаллами с округлыми или треугольными расширенными окончаниями, множеством микроотростков и преимущественно прямым направлением к центру фации. Сходная кристаллическая структура через десять дней после проведенной терапии при ХГКГ наблюдалась у 19 пациентов (76%), через один месяц – у 17 человек (68%). Примеры фрагментов фаций, демонстрирующих описанные изменения структуры в процессе лечения, представлены на рисунке 48. 121 Таблица 14. Динамика характеристик компьютерной обработки фаций жидкости десневой борозды при ХГКГ и пародонтальных карманов при ХГП легкой степени тяжести под влиянием комплексного лечения (M±m) Характеристики ХГКГ (n = 25) до лечения Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной зоны (SRp) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра промежуточной зоны (Sh p-pr) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность промежуточной зоны (Dcorrp) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости промежуточной ХГП легкой степени тяжести (n = 25) до лечения через 10 дней через 3 месяца через 10 дней через 1 месяц # 0,179±0,005* 0,187±0,005* 0,250±0,003* # 0,191±0,005** 0,411±0,002# 0,315±0,006* 0,318±0,004* 0,449±0,005*# 0,316±0,006** # 0,506±0,006* 0,495±0,007* 0,300±0,007* # 0,496±0,006** 0,235±0,003 0,354±0,002 0,0061±0,0002# 0,0040±0,0002* 0,0043±0,0003* 0,015±0,001 # # 0,0081±0,0002* 0,010±0,0007* ~~# 0,202±0,005** 0,323±0,006** ~~# 0,475±0,007** 0,011±0,0007*# 0,0043±0,0002** 0,0049±0,0006** # # # 0,029±0,002* 0,0088±0,0003** 0,012±0,002** 1,80±0,01# 1,61±0,02* 1,64±0,02* 1,84±0,01*# 1,64±0,03** 1,68±0,02**# 1,77±0,012# 1,53±0,025* 1,55±0,025* 1,78±0,010# 1,56±0,026** 1,61±0,024** 1,81±0,010# 1,60±0,022* 1,62±0,025* 1,84±0,010# 1,63±0,029** 1,66±0,027**# 0,508±0,012 0,481±0,010 0,484±0,010 0,574±0,016*# 0,481±0,008** 0,490±0,010** 0,100±0,005* 0,107±0,009* 0,221±0,004* # 0,104±0,004** 0,110±0,008** 0,137±0,003 # 122 зоны (Entrp) Коэффициент неоднородности 0,076±0,002# 0,011±0,002* 0,015±0,004*# 0,101±0,002*# 0,016±0,002**# 0,019±0,005**# поля яркости центральной зоны (Entrc) Количество белых объектов 126,1±5,75# 207,8±17,64* 198,4±12,36* 84,1±3,78*# 198,1±6,21** 186,6±11,09** периферической зоны (Npr) # # # Количество белых объектов 212,8±8,90 404,9±11,78* 401,1±13,21* 271,6±5,02* 396,5±16,12** 388,3±18,45** промежуточной зоны (Np) Количество белых объектов 385,3±15,12# 951,5±34,78* 872,8±62,74* 798,3±15,74*# 978,7±10,28** 965,2±37,32** центральной зоны (Nc) # # # ~# # Средний размер объектов белого 14,9±1,21* 20,5±3,27* 163,4±2,85* 21,1±2,18** 29,5±4,70** 71,7±1,74 цвета периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов 38,2±1,39# 14,8±1,13* 17,6±1,72* 40,6±1,18# 17,7±0,84**~ 19,2±1,31** белого цвета промежуточной зоны (ASp) Средний размер объектов белого 4,9±0,59* 6,8±1,14*# 16,7±0,78*# 5,1±0,39**# 6,5±1,04**# 29,8±0,84# цвета центральной зоны (ASc) # # # ~# # Процент площади объектов 34,8±1,06 12,3±1,21* 16,0±1,76* 52,8±1,34* 16,2±0,94** 21,4±2,21** периферической зоны (Spr) Процент площади объектов 30,9±0,92# 22,5±0,94* 26,4±1,17* 42,3±1,08*# 24,6±0,71** 27,7±1,40** промежуточной зоны (Sp) # # # ~~# Процент площади объектов 44,2±0,99 16,1±0,80* 17,2±1,20* 51,0±1,33* 18,1±0,68** 22,8±1,81** центральной зоны (Sc) Примечание: # - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,05); * - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ до лечения (p<0,05); ** - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с легкой степенью тяжести ХГП до лечения (p<0,05); ~ - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ через 10 дней от начала лечения (p<0,05); ~~ - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ через 1 месяц от начала лечения (p<0,05). 123 Таблица 15. Динамика характеристик компьютерной обработки фаций жидкости пародонтальных карманов при средней и тяжелой степени тяжести ХГП под влиянием комплексного лечения (M±m) Характеристики Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной зоны (SRp) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра промежуточной зоны (Sh p-pr) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность промежуточной зоны (Dcorrp) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости промежуточной зоны (Entrp) Коэффициент неоднородности ХГП средней степени тяжести (n = 25) до лечения через 10 дней через 3 месяца # 0,254±0,002 0,455±0,006# ∞# 0,205±0,004** 0,322±0,008** # ∞# ХГП тяжелой степени тяжести (n = 25) до лечения через 10 дней через 3 месяца # 0,210±0,004** 0,257±0,002 # # 0,207±0,004*** ∞∞# ** ∞∞# # **∞# # # ∞# ** 1,86±0,01# 1,82±0,012 ***# 0,014±0,0011 1,70±0,014**∞# # # 1,62±0,012** 1,85±0,008# ***~~# 0,474±0,003**# 0,341±0,009***# 0,362±0,009***# 0,351±0,010 0,291±0,005 0,473±0,011** 0,438±0,011** 0,269±0,004** 0,451±0,013*** # # # 0,0055±0,0004 0,0063±0,0005 0,013±0,0005* 0,0060±0,0004** 0,013±0,0006 0,031±0,0017 0,225±0,004 # # 0,016±0,0011** 0,034±0,002 1,72±0,014**# 1,80±0,01**# # 1,78±0,011** 1,65±0,016** 0,020±0,001 ***# 0,024±0,006 ~# ***~~# *** # # 0,412±0,018*** 0,0072±0,0005 1,75±0,011***~# 1,78±0,012~~# 1,64±0,012*** # 1,68±0,012*** 1,71±0,016***# 1,76±0,012***# 0,521±0,007 0,580±0,009 # 1,68±0,016**# 1,72±0,017**∞∞# 1,82±0,012**# 0,920±0,014* 0,495±0,005** 0,514±0,008** 0,644±0,015*# 0,121±0,008**# 0,136±0,010**# 0,291±0,003**# 0,141±0,009***# 0,152±0,014***# 0,235±0,005*# 0,026±0,004**∞# 0,042±0,006**∞∞# 0,224±0,003# # # # 0,684±0,012** ***~# 0,044±0,006 ***~~# 0,061±0,011***# 124 поля яркости центральной зоны ***~# (Entrc) # ∞# ∞∞# # # # Количество белых объектов 47,8±2,88* 154,2±8,98** 146,0±8,58** 68,4±4,34** 141,0±7,04*** 125,2±7,70*** периферической зоны (Npr) # Количество белых объектов 288,2±6,11*# 365,4±11,02**# 353,3±12,00**# 312,4±5,83**# 344,3±11,87***# 332,3±12,28 промежуточной зоны (Np) # ∞# ∞∞# # 812,6±12,56 784,4±16,20 Количество белых объектов 744,5±18,17 905,2±17,67** 868,5±18,66** 681,6±15,54** ~# *** ***~~# центральной зоны (Nc) 74,6±7,79 Средний размер объектов белого 325,0±10,85*# 44,6±3,46**∞# 51,4±3,46**∞∞# 227,5± 7,97**# 56,6±6,28***# ***~~# цвета периферической зоны (ASpr) # ∞# ∞∞# # # # Средний размер объектов белого 44,1±1,12* 21,5±1,51** 24,1±1,69** 41,8±0,99 25,7±1,58*** 28,7±1,81*** цвета промежуточной зоны (ASp) Средний размер объектов белого 19,0±0,31*# 8,4±0,75**∞# 9,2±0,77**∞∞# 22,4±0,52**# 10,9±0,80***~# 12,2±0,78***~~# цвета центральной зоны (ASc) Процент площади объектов 26,3±1,96**∞# 28,8±2,64**∞∞# 59,3±1,63# 30,5±2,67***# 35,7±3,11***# 58,4±1,86*# периферической зоны (Spr) Процент площади объектов 47,9±0,84*# 29,8±1,19**∞# 32,7±1,89**∞∞# 49,7±0,83# 33,7±1,17***~# 36,5±1,35***# промежуточной зоны (Sp) ∞# Процент площади объектов 30,6±1,71**∞∞# 59,1±1,15**# 33,8±1,44***~# 36,7±1,84***~~# 28,4±1,47** 54,5±0,94# центральной зоны (Sc) Примечание: # - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,05); * - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с легкой степенью тяжести ХГП до лечения (p<0,05); ** - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с средней степенью тяжести ХГП до лечения (p<0,05); ∞ - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ∞∞ легкой степенью тяжести ХГП через 10 дней от начала лечения (p<0,05); - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с легкой степенью тяжести ХГП через 3 месяца от начала лечения (p<0,05); *** - характеристики имеют ~ достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с тяжелой степенью тяжести ХГП до лечения (p<0,05); характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с средней степенью тяжести ХГП через 10 дней от начала лечения (p<0,05); ~~ - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с средней степенью тяжести ХГП через 3 месяца от начала лечения (p<0,05). 125 При ХГП такую кристаллографическую картину под влиянием комплексного лечения удавалось получить только при легкой степени тяжести через десять дней у 14 человек (18,7%; в II группе 56%), через три месяца – у 12 больных (16%; в II группе 48%). Во всех остальных случаях изменения в общей организации фаций ротовой жидкости заключались в уменьшении или полном исчезновении тех или иных «маркеров патологии» в каждой из зон. В таблице 16 представлены морфологические особенности периферической зоны фаций на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. В центральной зоне фаций первого типа при ХГКГ реже встречались отличные от описанных при нормальном состоянии тканей пародонта формы кристаллов. Во втором типе фаций при ХГКГ и различной степени тяжести ХГП на фоне проводимой терапии кристаллографическая картина центральной зоны становилась менее насыщенной, реже появлялись дополнительные центры кристаллизации и структуры с асимметричным типом ветвления. Кристаллы становились большего размера, приобретали более прямой ход, меньшую степень ветвления. Увеличивался размер пространств между ними. На рисунке 49 представлены описанные изменения в структуре периферической и центральной зоны. Рис.48. Примеры фрагментов фаций ротовой жидкости при ХГКГ: (a) – в день обращения; (b) – через 1 месяц после начала лечения (ув. 164). 126 В целом под влиянием комплексного лечения в картине фаций ротовой жидкости сохранялся общий принцип изменений. В периферической зоне он выражался в полном исчезновении или уменьшении количества структур («маркеров патологии»), в центральной – в изменении характера кристаллов. Эти преобразования были менее выражены по сравнению с фациями жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов. Степень изменений кристаллической структуры зависела от исходной тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. При средней и тяжелой степени тяжести ХГП в ближайшие и отдаленные сроки после проведенной терапии картина фаций полностью не соответствовала кристаллической структуре контрольной группы. Рис.49. Фрагменты фаций ротовой жидкости при средней степени тяжести ХГП: (a) – в день обращения; (b) – через 3 месяца после начала лечения (ув. 164). Таблица 16. Динамика изменений в периферической зоне фаций ротовой жидкости после комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта Морфологический признак Концентрические полосы ХГКГ (n = 25) до лечения через 10 дней абс. % абс. % 19 76 2 8 ХГП (n = 75) через 1 до лечения через 10 через 3 месяц дней месяца абс. % абс. % абс. % абс. % 8 32 73 97,3 58 77,3 61 81,3 127 Прямые или 15 аркообразные трещины «Морщины» 9 Участки пигментации 8 Глыбчатые 3 образования 60 3 12 6 24 45 60 36 32 12 1 2 - 4 8 - 1 4 - 4 16 - 32 42,7 31 41,3 14 18,7 19 25,3 21 28 11 14,7 16 21,3 6 8 13 25 10 17,3 33,3 13,3 4.5. Компьютерная обработка изображений кристаллограмм ротовой жидкости после проведенного комплексного лечения В ближайшие и отдаленные сроки после проведенного комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести средние значения характеристик компьютерной обработки изменялись в направлении показателей контрольной группы. Происходило уменьшение относительной площади периферической зоны (SRpr) и соответствующее увеличение относительной площади центральной зоны (SRc). Снижалась величина смещения центра центральной (Shc-pr) зоны относительно центра периферической зоны. Сужение периферической зоны под влиянием терапии затрудняло проведение количественного анализа в типичном фрагменте. Поэтому характеристики периферической зоны в различные сроки после проведенного лечения ХГКГ не определялись. В фациях ротовой жидкости у пациентов с ХГП под влиянием терапии происходило снижение средних значений всех характеристик компьютерной обработки в типичном фрагменте периферической зоны (Dcorrpr, Entrpr, Npr, ASpr, Spr). В центральной зоне при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта увеличивались показатели Dcorrc и Entrc относительно значений, полученных до комплексного лечения. Процент площади объектов белого цвета центральной зоны (Sc), несмотря на снижение их количества (Nc), возрастал за счет значительного увеличения среднего размера этих объектов (ASc). Величина изменений характеристик компьютерной обработки зависела от исходной степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта, результатов терапии и, как следствие, особенностей кристаллографической картины фаций ротовой жидкости в различные периоды после начала комплексного лечения. Наиболее близкие к значениям контрольной группы характеристики были получены только при лечении пациентов с ХГКГ через десять дней от начала терапии. Одновременно, большинство полученных в ближайшие и отдаленные сроки от начала терапии характеристик 128 компьютерной обработки имели достоверные различия по сравнению со значениями до лечения (при p<0,05). При этом при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта наиболее близкие к контрольной группе показатели имели место через десять дней от начала лечения по сравнению с величинами через один или три месяца. В целом сохранялись соотношения средних значений одних и тех же характеристик при сравнении в периферической и центральной зоне, не смотря на изменения их числовых значений после проведенного лечения. Все характеристики компьютерной обработки изображений фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения пациентов с ХГКГ и ХГП представлены в таблице 17. 4.6. Клинический пример качественного и количественного анализа биологических жидкостей полости рта на пародонтологическом приеме Больная Б., 40 лет, обратилась с жалобами на периодически возникающую кровоточивость десен во время чистки зубов и при приеме пищи. При объективном обследовании отмечались гиперемия и отек в области межзубных сосочков и маргинальной десны, изменение конфигурации десневого края, наличие наддесневых и поддесневых зубных отложений. При зондировании определялась кровоточивость десны II степени в области передней и боковой групп зубов. В области зубов 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 наличие пародонтальных карманов глубиной 3-4 мм. Упрощенный индекс гигиены (OHI-s) – 1,5. Проба Шиллера-Писарева положительная – интенсивное окрашивание межзубных сосочков и маргинальной десны. Индекс PMA – 51,1%. Пародонтальный индекс (PI) – 3,2. Около десяти лет пациентка пользуется частичным съемным пластиночным протезом на верхней челюсти с опорой на 2.7. На ортопантомограмме преобладание вертикального типа деструкции костной ткани со снижением высоты межальвеолярных перегородок (в области зубов 33, 32, 31, 41, 42 и 43 до 1/3 длины корней зубов), разрушение кортикальной пластинки, очаги остеопороза губчатого вещества межальвеолярных перегородок. На основании результатов перечисленных методов обследования поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Частичная вторичная адентия: на верхней челюсти VII группа по Е.И. Гаврилову, на нижней челюсти IV группа по Е.И. Гаврилову (рис. 50, 51, 52). 129 Таблица 17. Динамика характеристик компьютерной обработки фаций ротовой жидкости при различной степени тяжести воспалительных заболеваниях пародонта под влиянием комплексного лечения (M±m) Характеристики Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости центральной зоны (Entrc) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) Количество белых объектов центральной зоны (Nc) Средний размер объектов белого цвета периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета центральной зоны (ASc) до лечения ХГКГ (n = 25) через 10 дней через 1 месяц 0,107±0,004# 0,097±0,003* 0,100±0,004 до лечения ХГП (n = 75) через 10 дней через 3 месяца 0,165±0,003#* 0,122±0,004#**~ 0,131±0,003#**~~ 0,892±0,005# 0,903±0,003* 0,900±0,004 0,834±0,004#* 0,877±0,004#**~ 0,869±0,004#**~~ # # # # ~ # 0,011±0,0011 0,009±0,0004 0,010±0,0010 0,013±0,0008 0,011±0,0004 ** 0,011±0,0005 1,638±0,013 1,804±0,009 # 0,215±0,005 0,641±0,023 # - - 1,825±0,004* 1,810±0,004 - - # 1,878±0,009* # # # ~ 1,763±0,006 * 1,801±0,003 ** 0,392±0,009* # 1,752±0,008** # 0,241±0,004** # ~ 0,825±0,013 * 0,785±0,015 * 0,577±0,013 * 0,702±0,009 ** 1,771±0,008** # ~~ 1,790±0,004 ** 0,258±0,006** # ~~ 0,679±0,011 ** 6,6±0,75 - - 11,8±0,73* 7,5±0,43** 9,6±0,68** 72,7±6,61# 48,5±3,25* 55,6±3,58#* 117,6±5,91#* 68,7±3,11#**~ 76,6±3,67#**~~ 370,6±12,91 - - 448,4±10,02* 367,2±7,43** 383,2±7,88** 143,3±8,44# 244,6±9,24#* 189,3±9,81#* 74,3±2,61#* 143,6±4,28#**~ 123,4±4,18#**~~ 130 8,73±0,73 Процент площади объектов 18,8±0,97* 10,6±0,49** 14,0±0,81** периферической зоны (Spr) # # # ~ #~~ Процент площади объектов 40,1±1,58 38,5±1,95 45,2±1,29* 33,0±1,07 * 37,4±0,88 ** 35,8±0,96 центральной зоны (Sc) Примечание: # - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с нормальным состоянием тканей пародонта (p<0,05); * - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ до лечения (p<0,05); ** - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц ХГП до лечения (p<0,05); ~ характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ через 10 дней от начала лечения (p<0,05); ~~ - характеристики имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе лиц с ХГКГ через 1 месяц от начала лечения (p<0,05). 131 Рис.50 (А). Больная Б. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Вид до лечения. Рис.50 (Б). Больная Б. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Вид до лечения. После постановки диагноза была проведена профессиональная гигиена полости рта, даны рекомендации по индивидуальной гигиене, а также назначен курс местной антибактериальной и противовоспалительной терапии. В дальнейшем комплексное лечение включало в себя: кюретаж пародонтальных карманов в области передней группы зубов нижней челюсти; избирательное пришлифовывание. Была осуществлена санация полости рта (лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений, устранение дефектов пломб). Проведено ортопедическое лечение: изготовление металлокерамического мостовидного протеза с опорой на зубы 3.7 и 3.3; нового съемного пластиночного протеза. 132 Рис.51. Больная Б. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Проба Шиллера - Писарева. Рис.52. Больная Б. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Рентгенологическое исследование - ортопантомография. В процессе лечения уже на второй день пропали болевые ощущения в области десен; на третий-пятый день исчезли отек и гиперемия десневых сосочков и краевой десны, уменьшалась кровоточивость. При обследовании через три месяца жалобы у пациента отсутствовали, десна в области зубов 33, 32, 31, 41, 42 и 43 имела бледнорозовый цвет и плотно прилегала к шейкам зубов. В области этой группы зубов глубина пародонтальных карманов составляла 2 мм. Упрощенный индекс гигиены (OHI-s) – 0,5. 133 Индекс PMA – 6,1%. Пародонтальный индекс (PI) – 2,2. Констатировано состояние ремиссии (рис. 53). Рис.53. Больная Б. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Вид через три месяца от начала лечения. В день обращения, через десять дней и три месяца от начала лечения проводился качественный анализ фаций ротовой жидкости и жидкости пародонтальных карманов, а также компьютерная обработка полученных изображений. В процессе лечения кристаллическая структура фаций пародонтальных карманов становилась менее насыщенной элементами и соответствовала картинам, полученным в контрольной группе обследованных. Происходило сужение периферической зоны и уменьшение количества концентрических полос. В краевой зоне отсутствовали «маркеры патологии». Промежуточная и центральная зоны становились практически «пустыми», на смену кристаллическим структурам с центральной симметрией появлялись небольшие бесформенные кристаллические элементы. Соответствующие изображения представлены на рисунке 54. В картине фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения происходило уменьшение ширины периферической зоны, пропадали дополнительные элементы, и она становилась бесструктурной. В центральной зоне ветви дендритных кристаллов приобретали более правильное прямое направление, уменьшалось число ветвлений. В целом, структура кристаллограмм не полностью соответствовала контрольной группе 134 (рис. 55). Соответствующие характеристики компьютерной обработки изображений фаций пародонтальных карманов и ротовой жидкости содержатся в таблице 18. Рис.54. Фрагменты фаций жидкости пародонтальных карманов Больной Б. Диагноз ХГПл: (a) – в день обращения; (b) – через 3 месяца после начала лечения (ув. 164). Рис.55. Фрагменты фаций ротовой жидкости Больной Б. Диагноз - ХГПл: (a) – в день обращения; (b) – через 3 месяца после начала лечения (ув. 164). 135 Таблица 18. Характеристики компьютерной обработки изображений кристаллограмм биологических жидкостей полости рта пациентки Б. с ХГПл под влиянием комплексного лечения Характеристики Площадь периферической зоны (SRpr) Площадь промежуточной зоны (SRp) Площадь центральной зоны (SRc) Смещение центра промежуточной зоны (Sh p-pr) Смещение центра центральной зоны (Shc-pr) Фрактальная размерность периферической зоны (Dcorrpr) Фрактальная размерность промежуточной зоны (Dcorrp) Фрактальная размерность центральной зоны (Dcorrc) Коэффициент неоднородности поля яркости периферической зоны (Entrpr) Коэффициент неоднородности поля яркости промежуточной зоны (Entrp) Коэффициент неоднородности поля яркости центральной зоны (Entrc) Количество белых объектов периферической зоны (Npr) Количество белых объектов промежуточной зоны (Np) Количество белых объектов центральной зоны (Nc) Средний размер объектов белого цвета периферической зоны (ASpr) Средний размер объектов белого цвета промежуточной зоны (ASp) Средний размер объектов белого цвета центральной зоны (ASc) Процент площади объектов периферической зоны (Spr) Процент площади объектов промежуточной зоны (Sp) Процент площади объектов центральной зоны (Sc) Жидкость пародонтальных Ротовая жидкость карманов до через через до через через лечения 10 дней 3 месяца лечения 10 дней 3 месяца 0,256 0,183 0,205 0,158 0,100 0,107 0,415 0,312 0,320 0,329 0,505 0,475 0,842 0,900 0,893 0,011 0,0046 0,0051 0,028 0,008 0,013 0,012 0,0096 0,010 1,762 1,622 1,634 1,842 1,630 1,700 1,781 1,570 1,600 1,834 1,634 1,671 1,798 1,823 1,812 0,574 0,482 0,498 0,321 0,197 0,200 0,210 0,102 0,108 0,104 0,017 0,015 0,619 0,822 0,809 10 5 6 85 198 187 272 390 399 800 980 971 98 41 54 403,3 234,56 256,74 164,6 20,6 29,1 42,6 17,3 19,0 16,8 5,3 6,4 101,79 205,67 196,78 13,9 4,6 6,1 53,1 15,4 21,5 43,5 23,1 28,3 51,2 18,5 23,1 36,9 43,5 40,1 136 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных целей исследование было поделено на два этапа. На первом этапе проводился анализ кристаллографической картины фаций биологических жидкостей полости рта (ротовой жидкости и жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов) в норме и при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. В задачи данного этапа входило получение кристаллической структуры, характерной для нормы и оценка изменений при появлении воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта и увеличении степени его тяжести. На втором этапе проводилось стандартное комплексное лечение обследованных пациентов. Задачей второго этапа было описание возникающих изменений в картине фаций на фоне проводимой терапии. Целью являлось также сравнение информативности анализа ротовой жидкости и жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на первом и на втором этапах. В исследовании принимали участие 125 человек (мужчины – 64, женщины – 61) в возрасте от 18 до 60 лет, которые были разделены на пять групп. Первую группу составили лица с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (25 человек). Ко второй группе были отнесены пациенты с легкой (25 человек), к третьей группе – лица со средней (25 человек), и к четвертой группе – пациенты с тяжелой (25 человек) степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита вне обострения. Пятая группа являлась контрольной. В нее были включены лица (25 человек) с интактным пародонтом. Постановка диагноза и оценка степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта, а также контроль за результатами комплексного лечения проводился с использованием стандартной схемы основных и дополнительных методов обследования. Каждый респондент был отнесен к одной из пяти групп на основании данных опроса, осмотра преддверья и собственно полости рта, оценки кровоточивости десен, определения наличия и глубины пародонтальных карманов, степени патологической подвижности зубов. Проводилась индексная оценка состояния тканей пародонта: определение упрощенного индекса гигиены [J.C. Green, J.Vermillion, 1969], папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса [РМА, Parma G., 1960] и пародонтального индекса [Rassel A., 1967]. Рентгенологическое исследование включало 137 в себя ортопантомографию и прицельную внутриротовую контактную рентгенограмму отдельных групп зубов. В качестве материала для исследования использовались биологические жидкости полости рта: ротовая жидкость и жидкость десневой борозды или пародонтальных карманов. Ротовую жидкость собирали при условии ее фоновой секреции путем сплевывания в чистые высушенные пробирки, объемом 5 мл. Для забора жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов использовались стандартные бумажные штифты №30, которые затем помещали в пробирку Эппендорф (объемом 0,5 мл) в 100 мкл дистиллированной воды. После этого все используемые в исследовании биологические жидкости центрифугировали при 3000 об./мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость раскапывали по шесть капель каждого образца (по 2 мкл) на предметное стекло и в течение 30 мин при температуре 37°С подвергали дегидратации. После этого исследовали полученные фации биологических жидкостей полости рта при помощи микроскопа (Carl Zeiss, Jena) с видеоокуляром DCM 510 (5Мп) при конечном увеличении от 34 до 164 раз. Изображения фаций ротовой жидкости, жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов сохраняли в виде графических файлов в памяти компьютера. Анализ этих изображений складывался из двух этапов. При качественном анализе проводилось описания общей организации кристаллографической картины и выявление «маркеров патологии». Количественный анализ включал в себя обработку изображений фаций с помощью специальной компьютерной программы и расчет статистических показателей. Оценку клинического состояния тканей пародонта у пациентов, принимавших участие в исследовании, забор жидкостей полости рта, а также качественный и количественный анализ изображений фаций этих жидкостей проводили три раза. При ХГКГ – до лечения в день обращения, через десять дней и через один месяц после начала лечения; при ХГП – в день обращения, через десять дней и три месяца от начала лечения. Для получения «нативных» кристаллограмм методом открытой капли забор материала проводился путем адсорбции бумажным штифтом жидкого содержимого десневой борозды или пародонтального кармана, и в качестве растворителя использовалась дистиллированная вода. В соответствии с механизмами дегидратационной самоорганизации многокомпонентных полидисперсных коллоидных 138 растворов на поверхности подложки во всех случаях в норме и при патологии тканей пародонта фации имели общий принцип организации в виде кольцевых образований (разделения на зоны). При качественном анализе кристаллограмм для описания структур, которые встречались в других работах, использовались обозначения в соответствии с общепринятой сформировавшейся терминологией. Элементы, появлявшиеся впервые, получали свои названия. Основной задачей кристаллографического исследования биологической жидкости является установление взаимосвязи между особенностями кристаллической картины, физико-химическими свойствами среды и патологическим процессом. При качественном анализе кристаллограмм жидкости десневой борозды в контрольной группе были выявлены особенности организации, соответствующие норме, с которыми в дальнейшем проводилось сравнение степени отклонения при воспалительном процессе в тканях пародонта. Таким образом, был составлен перечень наиболее информативных признаков («маркеров патологии»), имеющих место при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. При интактном пародонте фации жидкости десневой борозды характеризовались общей бедностью структуры; относительно узкой краевой зоной с минимальным количеством концентрических полос; расположенными в двух субзонах промежуточной зоны кристаллами в виде «папоротника» или «креста»; и равномерно заполненной однородными образованиями центральной зоной. При возникновении воспалительного процесса и увеличении степени его тяжести был выявлен общий принцип последовательных изменений, имеющий свои закономерности в каждой из зон. В периферической зоне он характеризовался появлением дополнительных элементов, не встречающихся в норме, их различными сочетаниями и степенью выраженности; в промежуточной – в последовательном изменении характера кристаллов; в центральной – в большей выраженности (насыщенности) однотипной структуры. Особенностям организации кристаллограмм в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта, сопровождающихся изменениями физико-химических свойств десневой жидкости, можно дать оценку с позиции уже имеющихся знаний о кристаллизации биологических жидкостей и модельных растворов, механизмов дегидратационной самоорганизации многокомпонентных полидисперсных коллоидных систем. 139 1. В картинах фаций жидкости десневой борозды у контрольной группы лиц можно было выделить зоны: гомогенного белка, расположения белковых структур, геля и зону кристаллизации соли в белковом геле. Подобная структура была описана при динамическом изучении эволюции высыхающих капель, содержащих альбумин в физиологическом растворе [Yakho T., 2008]. Использование модельных растворов подобного состава позволяет достичь максимального подобия сыворотки крови. Учитывая тот факт, что жидкость десневой борозды в норме представляет собой транссудат сыворотки крови, данный метод кристаллографического исследования может использоваться для объективной оценки состояние тканей пародонта. Кроме того, при различной степени тяжести воспалительных заболеваний сохранялась та же зональная организация, на фоне которой появлялись «маркеры патологии». 2. Биологическую жидкость можно представить как сложный белково-солевой раствор. При дегидратации на подложке капли этой жидкости на первых этапах происходит перераспределение компонентов, в результате в высохшей пленке каждая зона характеризуется особенностями состава: периферическая аморфная представлена преимущественно белком, промежуточная содержит белок и соль, центральную кристаллическую составляют преимущественно кристаллы соли над тонкой пленкой белка. При воспалительных заболеваний пародонта в кристаллографической картине десневой жидкости происходили выраженные изменения, соответствующие степени тяжести, и заключающиеся в усложнении структуры, появлении дополнительных элементов, изменении соотношения площади зон в сторону расширения краевой и периферической, и сужения центральной. Эти преобразования свидетельствуют о том, что кристаллограммы могут точно отражать изменения, возникающие при патологии пародонта, которые наряду с увеличением объема жидкости десневой борозды, характеризуются повышением концентрации компонентов, появлением новых веществ в ее составе. Увеличение площади периферической зоны происходит при повышении общего содержания белка. 3. У лиц с риском развития воспалительных заболеваний пародонта кристаллограммы имеют широкую краевую зону с «маркерами патологии» и «пустые» промежуточную и центральную зоны с отсутствием кристаллов. Такие особенности можно объяснить общей низкой концентрацией со значительным преобладанием органических компонентов над минеральными в составе десневой жидкости на фоне 140 увеличения ее объема, и появлением веществ, обуславливающих формирование дополнительных структур. 4. Особенности забора материала и условия дегидратации во многом определяют характер образующихся кристаллических структур. В проведенном исследовании объем жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов относительно небольшой. Разведение дистиллированной водой обеспечивает возможность раскапывания на подложке и четкость получаемой структуры, но еще больше снижает концентрацию компонентов. Из-за небольшого объем капли в 2 мкл пленка имеет малую высоту и толщина геля недостаточна для создания необходимого напряжения. Длительная дегидратация при физиологической температуре обеспечивает равновесные условия, при которых возникающие напряжения в геле успевают компенсироваться. Поэтому в норме фации жидкости десневой борозды не похожи на кристаллограммы плазмы крови с отдельными ячейками с ядрами, границами которых являются сходящиеся к центру радиальные трещины. 5. Во всех, полученных в исследовании образцах, по периферии краевой зоны присутствует узкое однородное прозрачное кольцо. Оно образовано мономерами альбумина в результате выноса его молекул на периферию и быстрого осаждения из-за высокой скорости испарения воды. Эта полоска фиксирует положение и площадь капли. 6. Периферическая зона представляет собой высохший гель белка и состоит преимущественно из альбумина. Для краевой зоны характерны цветовые переходы от светло-желтого до темно-коричневого. Они отражают структуру распределения оптической плотности: светлая компонента имеет пониженную оптическую плотность, темная – повышенную. Оптическая плотность зависит от скорости движения фронта осаждения белков и от размера выпадающих агрегатов. Чем меньше скорость и больше размер агрегатов, тем насыщенней осадок. Следовательно, оптическая плотность пропорциональна концентрации белка и зависит от характера молекул и их состояния. Появление концентрических скачкообразным, полос периодическим в зоне течением гомогенного процессов белка фазовых связано со переходов в дегидратируемой капле. В результате укладка молекул белков по радиусу капли происходит в виде кольцевых образований с различной оптической плотностью. Чем медленнее движение фронта, тем концентрированнее осадок и концентрические полосы 141 имеют более насыщенный цвет. Их количество увеличивается при воспалительном процессе в тканях пародонта. Образование колбовидных элементов краевой зоны при воспалительных заболеваниях пародонта также связано с расслоением исходного раствора биологической жидкости на две фазы. Прозрачный осадок периферической зоны вокруг элемента представлен чистым альбумином. Имеются данные, что оптически более плотная фаза может быть образована димерами, тримерами, полимерами и крупными агрегатами высокомолекулярных фибриллярных и глобулярных белков; липидами; липопротеинами; разрушенными эритроцитами; молекулами альбумина, связывающими различные токсические компоненты и обладающими повышенной способностью к агрегации за счет изменения конфигурации молекул и разрушения гидратной оболочки [Краевой С.А., Колтовой Н.А., 2013]. Степень расслоения и объем оптически более плотной фазы определяется выраженностью нарушений в структуре белков и интоксикацией, и зависит от тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Поэтому количество и размер колбовидных элементов пропорционально возрастают при увеличении степени тяжести и длительности течения хронического генерализованного пародонтита. Разрушение однородной структуры в затвердевшей капле десневой жидкости и разделение на оптически разнородные фазы можно объяснить за счет возникающих напряжений. Оптически более плотные области колбовидных элементов со сложным составом имеют высокую скорость гелеобразования и крепче сцепляются с поверхностью подложки, обуславливая появление напряжений. Они компенсируются за счет возникающего растрескивания, которое определяет четкую границу и форму элемента. Дополнительные кольцевые напряжения вокруг элементов имеют радиальные направления из-за клиновидной формы краевой зоны, в результате появляются трещины-лучи от элементов. Аналогичным образом, за счет расслоения на оптически более и менее плотные области, происходит формирование «морщин» и участков пигментации в краевой зоне фаций ротовой жидкости. Образование прямых и аркообразных трещин периферической зоны происходит при наличии воспалительного процесса в тканях пародонта и связано с интенсивным испарением и быстрым нарастанием напряжений и деформаций в краевой зоне высыхающей пленки десневой жидкости. Это происходит за счет утолщения краевого 142 валика в связи с повышением концентрации белка, пептидов и аминокислот десневой жидкости при воспалении и деструкции тканей пародонта. Скорость гелеобразования в периферической зоне на фоне повышенной агрегации молекул альбумина, нагруженных лигандами, также возрастает. Эти виды трещин представляют собой начальные этапы формирования ячеек (как при дегидратации плазмы распространяются дальше периферической зоны, что недостаточной толщиной промежуточной и крови), которые может быть связано центральной зон и не с увеличением минерального компонента. Скорость гелеобразования возрастает в промежуточной и центральной зоне за счет повышения солевого компонента, источником которого является минерализованные зубные отложения, твердые ткани зуба и костная ткань при воспалительной деструкции. При воспалительных заболеваниях пародонта прямые и аркообразные трещины могут служить маркерами повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровоточивости десен, не выявляемой клинически. 7. Характер кристаллического рисунка в зоне кристаллизации соли в белковом геле фаций десневой жидкости претерпевает изменения при переходе от нормы к появлению воспаления в тканях пародонта и увеличению степени его тяжести, и определяется соотношением концентраций белкового и минерального компонентов. Они аналогичны преобразованиям в фациях модельных жидкостей, содержащих бычий альбумин в физиологическом растворе, при постепенном увеличении концентрации белка. В целом, они характеризуются переходом от правильных дендритов с длинными прямыми ветвями к более мелким изогнутым, затем к структурам с центральной симметрией («цветы») и, постепенно, к более мелким плотным смазанным кристаллам [Annarelli C. et al., 2001; Тарасевич Ю.Ю., Аюпова А.К., 2003; Тарасевич Ю.Ю., 2004; Тарасевич Ю.Ю., Православнова Д.М., 2007]. 8. Центральная зона, представляющая собой сплошное поле однотипных кристаллов соли над тонкой пленкой белка, во всех фациях десневой жидкости в норме и при патологии не имеет выраженного характера рисунка из-за меньшей толщины пленки и концентрации компонентов. Общие принципы качественной организации фаций ротовой жидкости с использованием метода открытой капли в проведенном исследовании не противоречили данным, полученным другими авторами, и характеризовались делением пространства фации на две зоны: периферическую белковую и центральную, содержащую дендриты 143 солей. У практически здоровых лиц, не имевших общей патологии и нормальное состояние тканей пародонта, краевая зона представляла собой тонкий пустой, бесструктурный пояс вокруг насыщенной кристаллическими структурами широкой центральной зоны. Центральная зона характеризовалась неполным заполнением пространства (особенно у лиц молодого возраста) в основном дендритными кристаллами, имевшими округлые или треугольные расширенные окончания, множество микроотростков и преимущественно прямое направление к центру фации. В данной работе были выделены особенности в структуре фаций («маркеры патологии»), свидетельствующие об изменении химико-физических свойств ротовой жидкости при различной степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Общий принцип преобразований в каждой из зон при воспалительных заболеваниях пародонта имел аналогичный характер, что и в фациях десневой жидкости. В периферической зоне он заключался в появлении и различном сочетании «маркеров патологии»: увеличении числа концентрических полос, наличии прямых и аркообразных трещин, «морщин», участков пигментации, бесструктурных образований. В центральной зоне – в изменении характера кристаллов: переходу от относительно крупных кристаллических структур с большими промежутками к мелким, узким, вытянутым, близко расположенным кристаллам, заполнявших собой всю площадь, с искривленным характером основного ствола и отростков, появлении кристаллических агрегатов неправильной формы, кристаллов с асимметричным типом ветвления, дополнительных центров кристаллизации. Широкое использование ротовой жидкости для кристаллографического исследования связано с удобством неинвазивного забора неограниченного объема материала, возможностью использования для диагностики не только заболеваний полости рта, но и внутренних органов и систем. При воспалительных заболеваниях пародонта качественный анализ фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов имеет ряд преимуществ. 1. Десневая жидкость непосредственно омывает ткани пародонта, и изменение ее физико-химических свойств наиболее точно отражает их состояние. В ротовой жидкости эти имеющие диагностическое значение компоненты находятся в большом разведении и в меньшей степени влияют на характер кристаллической картины. Поэтому, в данной работе в фациях жидкости пародонтальных карманов, по сравнению 144 с картинами ротовой жидкости, были выделены особенности, характерные для различной степени тяжести генерализованного пародонтита. Кроме того, в кристаллограммах жидкости десневой борозды находят отражение изменения в тканях пародонта на этапах первичного и раннего поражения, до первых клинических проявлений. 2. Благодаря особенностям общей организации фаций десневой жидкости их качественная оценка осуществляется значительно проще по сравнению с кристаллограммами ротовой жидкости. Морфологической картине ротовой жидкости свойственно значительное разнообразие вариантов роста кристаллов в одном образце в норме и при патологии [Барер Г.М. и соавт., 2003; Денисов А.Б., 2004]. В контрольной группе и при воспалительных заболеваниях пародонта кристаллы имеют преимущественно структуру дендритов с основным стволом, различным характером ветвления и формой отростков. Изменения затрагивают в основном морфологию отдельных элементов кристаллов. Структуры с различной формой в одной фации при воспалительных заболевания пародонта могут сочетаться с кристаллами, выделенными в норме, что значительно затрудняет качественное описание. Кроме того, на особенности организации кристаллограмм ротовой жидкости в большей степени оказывают влияние другие заболевания полости рта и организма в целом. В каждом кольцевом образовании фации десневой жидкости всегда присутствует только один вид кристаллов, и каждый элемент оценивается наличием или отсутствием и степенью своей выраженности, что снижает количество субъективных описаний. Для объективной оценки полученных результатов и их статистической обработки количественный анализ кристаллограмм биологических жидкостей полости рта проводился с помощью компьютерной программы, все характеристики которой были разработаны с учетом особенностей строения фаций. К первой группе относились параметры общего плана организации, позволяющие определить относительную площадь каждой из зон (SRpr, SRp и SRc), нормированную на общую площадь фации (на единицу), а также смещение центров промежуточной и центральной зон относительно центра периферической зоны (Shp-pr и Shc-pr). Характеристики второй группы использовались для анализа особенностей структуры в каждой из зон фации в фиксированном квадратном фрагменте. В его границах изображение переводись в черно-белое представление при условии одинакового порогового значения яркости. 145 Программа рассчитывала количество объектов белого цвета (Npr, Np и Nc), средний размер объектов белого цвета (ASpr, ASp и ASc) и процент площади этих объектов (Spr, Sp и Sc). В рамках маркера определялись также коэффициент неоднородности поля яркости (Entrpr, Entrp и Entrc), отражающий неравномерность распределения яркости по полю фрагмента, и дробная фрактальная размерность (Dcorrpr, Dcorrp и Dcorrc), позволяющая оценить степень заполнения объектами белого цвета исследуемого фрагмента. При возникновении воспалительного процесса в тканях пародонта и увеличении степени его тяжести, на фоне повышения белкового и минерального компонентов десневой жидкости, происходило расширение периферической и промежуточной зон (увеличение средних значений характеристик SRpr и SRp) и значительное усложнение их структуры при одновременном сужении центральной зоны (снижении SRc). Смещение центра промежуточной (Shp-pr) и центральной (Shc-pr) зон относительно центра периферической зоны по сравнению с нормой было характерно для различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта, но особенно выражено на ранних этапах при ХГКГ и легкой степени тяжести ХГП. Динамика показателей количества объектов белого цвета в каждой из зон (Npr, Np и Nc) и соответствующих значений их среднего размера (ASpr, ASp и ASc) в направлении от нормы до ХГКГ и при увеличении степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта имела сложный характер. В общем, на фоне насыщения и усложнения структуры во всех трех зонах, которая в норме представлена мелкими элементами небольшого размера, из-за возникновения дополнительных «маркеров», происходила замена на меньшее количество объектов белого цвета большего размера. Процент площади объектов белого цвета (Spr, Sp и Sc) возрастал во всех трех зонах в направлении появления воспалительного процесса и увеличения степени его тяжести. Динамика средних значений неоднородности поля яркости и фрактальной размерности имела повторяющийся принцип в каждой из зон фаций десневой жидкости. Коэффициент неоднородности поля яркости во всех зонах (Entrpr, Entrp и Entrc) плавно возрастал от нормы, достигая максимального значения при средней степени тяжести ХГП, и снижался при тяжелом пародонтите. Эти изменения можно объяснить особенностями качественных преобразований в кристаллограммах десневой жидкости. При средней степени тяжести ХГП наблюдалось наибольшее разнообразие и самая высокая упорядоченность в структуре фаций. Колбовидные элементы и концентрические полосы 146 в краевой зоне имели строгое расположение. В промежуточной зоне при средней степени тяжести ХГП наиболее часто появлялись кристаллические образования с выраженной правильной центральной симметрией. При тяжелом генерализованном пародонтите в фациях при разделении на зоны происходило некоторое смазывание кристаллографической картины – меньшая степень упорядоченности структур, преобладание черепицеобразных кристаллов промежуточной зоны. Средние значения корреляционной размерности (Dcorrpr, Dcorrp и Dcorrc) возрастали при ХГКГ и сохраняли близкие значения при всех степенях тяжести воспалительных заболеваний пародонта, незначительно снижаясь при тяжелом ХГП. При общей оценке динамики показателей количественного анализа было выделено ряд особенностей. Характеристики фрактальной размерности в каждой серии исследований (для нормы, при ХГКГ или различной степени тяжести ХГП) имели близкие значения в периферической и центральной зоне, и большей величины по сравнению с промежуточной зоной. В этих же группах коэффициент неоднородности поля яркости уменьшался от периферической зоны к центральной. Количество объектов белого цвета при различной степени тяжести воспалительного процесса постепенно возрастало от периферической зоны к центральной, а размер этих объектов соответственно уменьшался. Таким образом, изменения средних значений показателей компьютерной обработки происходили на фоне качественных преобразований в структуре фаций и объективно характеризовали состояние тканей пародонта. О чем свидетельствовали результаты проведенного дисперсионного анализа, в ходе которого были выявлены достоверные различия (p<0,01) между пятью независимыми выборками респондентов, принимавших участие в исследовании, по каждому признаку (характеристике компьютерного анализа). Выявленные различия показателей электронной обработки в норме и при разной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта наглядно демонстрируют диаграммы размаха на рисунке 25. Кроме того, в ходе исследования были выявлены корреляционные взаимосвязи различной силы и направления между клиническими показателями, отражающими пародонтологический статус, и характеристиками компьютерного анализа кристаллограмм десневой жидкости у обследованных респондентов (табл. 6). 147 При компьютерном анализе изображений фаций ротовой жидкости появления и утяжеления воспалительного процесса происходило по мере расширение периферической зоны (увеличение SRpr) при одновременном сужении центральной (снижение SRc). Было выражено смещение центра центральной зоны относительно центра периферической зоны и увеличение показателя Shc-pr. Структурные характеристики типичного фрагмента периферической зоны в фациях ротовой жидкости в норме не определялись в связи с ее недостаточной шириной (меньше ширины стандартного маркера) и отсутствием элементов. Развитие воспалительного процесса сопровождалось расширением краевой зоны и появлением различных «маркеров», что давало возможность проводить количественную оценку. Количество объектов белого цвета (Npr) и их средний размер (ASpr) возрастали при увеличении степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. В соответствие с этим, процент площади (Spr), занимаемой этими объектами, также возрастал. При увеличении степени тяжести патологии показатели корреляционной размерности периферической зоны (Dcorrpr) и неоднородности поля яркости (Entrpr) увеличивались. Характеристики компьютерной обработки отражали общий принцип структурных преобразований центральной зоны при воспалительном процессе в тканях пародонта, выражающийся в большей насыщенности элементами меньшего размера и сокращении промежутков между ними. Количество белых объектов центральной зоны (Nc) возрастало, а их средний размер (ASc) уменьшался. При этом процент площади этих объектов (Sc) снижался. При воспалительных заболеваниях пародонта в фациях ротовой жидкости часто встречались кристаллы с искривлениями основного ствола и отростков, поломками структуры и хаотичным направлением. Поэтому коэффициент неоднородности поля яркости (Entrc), характеризующий степень упорядоченности элементов, уменьшался, как и средние значения фрактальной размерности (Dcorrc). Диаграммы рисунка 44 демонстрируют степень изменений показателей компьютерного анализа в каждой из групп респондентов, принимавших участие в исследовании, между которыми в результате дисперсионного анализа были выявлены статистически значимые различия (p<0,01) по каждой из характеристик. Кроме того, объективность оценки состояния тканей пародонта доказывают выявленные корреляционные связи между показателями индексной оценки и электронного анализа (табл. 9). 148 На втором этапе проводилось стандартное комплексное лечение принимавших участие в исследовании пациентов с заболеваниями пародонта. Оно включало в себя профессиональную гигиену полости рта, обучение индивидуальной гигиене, местную антибактериальную и противовоспалительную избирательное пришлифовывание зубов, терапию, санацию полости рта, полупостоянное шинирование подвижных зубов, хирургическое и ортопедическое лечение по показаниям. Объем лечебных мероприятий определялся исходной степенью тяжести. У всех пациентов первой группы с ХГКГ на фоне проводимой терапии через десять дней на основании клинической картины и индексной оценки отмечалась нормализация состояния тканей пародонта. У 23 пациентов с ХГКГ (92%) через один месяц от начала лечения констатировали состояние ремиссии. У 2 больных с ХГКГ (8%) вновь выявлялись признаки воспаления десны, обусловленные недостаточной мотивацией пациентов к соблюдению индивидуальной гигиены. Проведенная терапия через три месяца позволила добиться состояния ремиссии у 22 пациентов с ХГП легкой степени тяжести (88%), у 20 больных с ХГП средней степени тяжести (80%), и у 18 человек с ХГП тяжелой степени тяжести (72%). Особенности организации кристаллограмм после проведенного лечения определялись исходной степенью тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Кристаллографическая картина становилась сходной со структурой фаций в контрольной группе с нормальным состоянием тканей пародонта только при лечении ХГКГ (через десять дней у 100% больных, через один месяц – у 92% респондентов) и ХГП легкой степени тяжести (через десять дней у 72% больных, через три месяца – у 60% пациентов). При средней и тяжелой степени тяжести ХГП организация фаций претерпевала изменения, заключающиеся в уменьшении количества или полном исчезновении тех или иных «маркеров патологии» во всех трех зонах. Несмотря на улучшение клинической ситуации и индексной оценки через 10 дней или три месяца от начала терапии у данных лиц кристаллическая структура фаций полностью не соответствовала картине при интактном пародонте. В целом, под влиянием стандартного комплексного лечения в динамике изменений структуры в каждой из зон действовал общий принцип, характерный для перехода от нормы к возникновению воспалительного процесса в тканях пародонта, и увеличении степени его тяжести. В периферической зоне он заключался в уменьшении количества или полном 149 исчезновении дополнительных элементов («маркеров патологии»); в промежуточной – в изменении характера кристаллов (преобладание небольших бесформенных или дендритных структур); в центральной – в меньшей насыщенности однотипной структуры. Проведенная терапия способствовала общему уменьшению количества структур во всех зонах кристаллограмм, вплоть до полного исчезновения элементов в промежуточной и центральной зоне. Преобразования в организации фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения имели аналогичный принцип, что и в кристаллограммах десневой жидкости, заключающийся в стремлении в той или иной степени к кристаллической структуре, описанной при нормальном состоянии тканей пародонта. Эти изменения были выражены в меньшей степени по сравнению с фациями жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов. Их величина зависела от исходной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта и от клинических результатов проведенной терапии. Кристаллическая структура, сходная с контрольной группой, через десять дней после начала лечения при ХГКГ наблюдалась у 19 пациентов (76%), через один месяц – у 17 человек (68%). При ХГП такую кристаллографическую картину удавалось получить только при легкой степени тяжести через десять дней у 14 человек (18,7%), через три месяца – у 12 больных (16%). При средней и тяжелой степени тяжести ХГП в ближайшие и отдаленные сроки после проведенной терапии картина фаций характеризовалась уменьшением количества «маркеров патологии», но полностью не соответствовала кристаллической структуре при нормальном состоянии тканей пародонта. Показатели компьютерной обработки кристаллограмм биологических жидкостей полости рта после проведенного лечения зависели от степени качественного соответствия этих фаций кристаллической структуре, описанной при интактном пародонте. Соответствующие норме характеристики в фациях десневой жидкости были получены только при лечении пациентов с ХГКГ и легкой степенью тяжести ХГП. Наиболее близкие к контрольной группе показатели в кристаллограммах ротовой жидкости определялись через десять дней от начала терапии ХГКГ. Если в кристаллографической структуре фаций сохранялись «маркеры патологии», то значения характеристик в различной степени отличались от нормы, наиболее отдаленные результаты были получены при комплексном лечении пациентов со средней и тяжелой 150 степенью тяжести ХГП. Одновременно, большинство количественных характеристик фаций биологических жидкостей полости рта, полученных в ближайшие и отдаленные сроки от начала терапии, при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта имели достоверные различия по сравнению со значениями до лечения. Наиболее близкие к контрольной группе показатели имели место через десять дней от начала лечения в сравнении с величинами через один или три месяца. Динамика количественных характеристик изображений фаций биологических жидкостей полости рта на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести представлена на диаграммах (рис. 56 и 57). Использованная в данном исследовании методика открытой капли проста в исполнении, но позволяет получить «нативные» кристаллограммы, организация которых объективно отражает малейшие изменения физико-химических свойств биологических жидкостей полости рта и заключенную в них диагностическую информацию. Их структура формируется в соответствии с механизмами дегидратационной самоорганизации многокомпонентных полидисперсных коллоидных систем. Имея особенности организации при различной степени тяжести и длительности существования воспалительного процесса в тканях пародонта, а также в ближайшие и отдаленные сроки комплексного лечения, кристаллические картины десневой жидкости отражают изменения в составе этой среды, которые не имеют клинического проявления и не определяются стандартными методами обследования. При клинической норме в фациях жидкости выраженному десневой воспалительному борозды имеются процессу. Ряд изменения, кристаллограмм предшествующие не полностью соответствуют контрольной группе, несмотря на достижение ремиссии при лечении ХГП легкой степени. Некоторые «маркеры патологии», характерные для выраженного воспалительно-деструктивного процесса при ХГП, начинают встречаться в фациях десневой жидкости уже при ХГКГ. Эти особенности создают предпосылки проведению исследований по выявлению конкретных химических компонентов, принимающих участие в образовании тех или иных элементов фаций десневой жидкости в норме и при патологии. В целом, полученные данные имеют значение для разработки методов доклинической, дифференциальной диагностики и контроля за результатами лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием кристаллограмм десневой жидкости. 151 Рис.56 (А). Динамика количественных характеристик фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Рис.56 (Б). Динамика количественных характеристик фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. 152 Рис.56 (В). Динамика количественных характеристик фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Рис.56 (Г). Динамика количественных характеристик фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. 153 Рис.56 (Д). Динамика количественных характеристик фаций жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Рис.57 (А). Динамика количественных характеристик фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Рис.57 (Б). Динамика количественных характеристик фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. 154 Рис.57 (В). Динамика количественных характеристик фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Рис.57 (Г). Динамика количественных характеристик фаций ротовой жидкости на фоне комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. 155 ВЫВОДЫ 1. Кристаллографическая картина фаций жидкости десневой борозды у контрольной группы обследованных лиц имеет специфические черты организации и отражает интактное состояние тканей пародонта. Возникновение воспалительного процесса сопровождается соответствующими изменениями в структуре кристаллограмм биологических жидкостей полости рта, появлением и определенным сочетанием дополнительных структур («маркеров патологии») при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Принцип последовательных преобразований, имеющий свои особенности в каждой из зон, одинаков для фаций десневой и ротовой жидкостей. 2. Особенности организации кристаллограмм биологических жидкостей полости рта в норме и при различной степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта объективно характеризуют соответствующие значения показателей компьютерной обработки. Количественные характеристики могут использоваться для оценки состояния тканей пародонта. Между индексными показателями пародонтологического статуса и электронного анализа кристаллограмм биологических жидкостей полости рта выявлены положительные и отрицательные корреляционные взаимосвязи различной силы. 3. Характеристики компьютерного анализа кристаллограмм биологических жидкостей полости рта могут применяться в качестве количественных критериев тяжести поражения тканей пародонта. В результате проведенного дисперсионного анализа были выявлены достоверные различия (p<0,01) между пятью независимыми выборками респондентов, принимавших участие в исследовании, по каждому признаку (характеристике компьютерной обработки). 4. Предложенная методика качественного и количественного анализа кристаллограмм десневой жидкости позволяет точнее оценить состояние тканей пародонта по сравнению с обработкой фаций ротовой жидкости. В кристаллической структуре десневой жидкости выявляются особенности организации, характерные для различной степени тяжести генерализованного пародонтита, а также для ранних этапов воспалительного процесса. 5. Качественные и количественные показатели обработки кристаллограмм биологических жидкостей полости отражают изменения, возникающие в тканях 156 пародонта на фоне комплексного лечения, служат критериями эффективности проводимой терапии и точнее характеризуют состояние тканей пародонта по сравнению со стандартными клиническими методами обследования. О чем свидетельствует сохранение в кристаллограммах ряда «маркеров патологии» и соответствующие отличные от нормы количественные характеристики на фоне клинической ремиссии. Большинство компьютерных характеристик в ближайшие и отдаленные сроки от начала терапии при различной степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта имеют достоверные различия (p<0,05) по сравнению со значениями до лечения. 157 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении на пародонтологическом приеме диагностических мероприятий в качестве дополнительного простого неинвазивного лабораторного способа комплексной оценки состава и свойств биологических жидкостей полости рта рекомендуется применять качественный и количественный анализ их кристаллограмм. Предложенные диагностические критерии можно использовать для ранней диагностики и уточнения тяжести поражения тканей пародонта. 2. Использованный в работе алгоритм описания и компьютерной обработки фаций десневой и ротовой жидкостей рекомендуется применять для объективизации результативности проводимой терапии воспалительных заболеваний пародонта. 158 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ХГКГ – хронический генерализованный катаральный гингивит ХГПл – хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести ХГПс – хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести ХГПт – хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести С – компоненты системы комплемента CSF – колониестимулирующие факторы IgА – иммуноглобулины класса А IgG – иммуноглобулины класса G IgM – иммуноглобулины класса M IL – интерлейкин INF-γ – интерферон гамма LTB4 – лейкотриен B4 LTD4 – лейкотриен D4 MMP – металлопротеиназы матрикса NCF – фактор хемотаксиса нейтрофилов PGE2 – простагландин E2 TGF-b – трансформирующий фактор роста b TNF – фактор некроза опухоли 159 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аванесов, А.М. Суточная динамика системной организации ротовой жидкости у пациентов с патологией полости рта / А.М. Аванесов, С.Н. Разумова // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2007. — №1. — С.46–50. 2. Агаджанова, К.В. Влияние структурообразовательные низкоинтенсивного свойства и биологические лазерного эффекты излучения на бактериального липополисахарида: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.03 / Агаджанова Каринэ Вячеславовна. – Саратов, 2010. – 23 с. 3. Адмакин, О.И. Стоматологическая заболеваемость детского и взрослого населения в различных климатогеографических регионах России / О.И. Адмакин, А.А. Мамедов // Профилактика стоматологических заболеваний. Blend-a-med. — 2004. — №9. — С.14– 17. 4. Азнаурян, А.М. Современные методы диагностики холестеатомы среднего уха: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04, 14.00.46 / Азнаурян Ашот Михайлович. – Санкт-петербург, 2007. – 25 с. 5. Альбицкая, Ю.Н. Особенности биохимических изменений в ротовой жидкости при кариесе и гингивите у молодых людей в зависимости от возраста и сезонности: дис. ... канд. мед. наук: 03.00.04, 14.00.21 / Альбицкая Юлия Николаевна. – Саратов, 2005. – 147 с. 6. Амантаева, Л.С. Электронно-зондовый микроанализ распределения компонентов в фации сыворотки крови / Л.С. Амантаева, В.К. Карпасюк, А.Е. Лазько // Естественные науки. — 1999. — Т.3, №9. — С.105–109. 7. Антропова, И.П. Кристаллизация биожидкости в закрытой ячейке на примере слюны / И.П. Антропова, Я.Л. Габинский // Клиническая лабораторная диагностика. — 1997. — №8. — С.36–38. 8. Барер, Г.М. Вариабельность кристаллических агрегатов ротовой жидкости в норме / Г.М. Барер, А.Б. Денисов, Т.М. Стурова // Российский стоматологический журнал. — 2003. — №1. — С.33–35. 9. Барер, Г.М. Десневая жидкость: состав и свойства / Г.М. Барер, В.В. Кочержинский, Э.С. Халитова // Стоматология. — 1986. — №4. — С.86–90. 10. Барер, Г.М. Кристаллографический метод изучения слюны / Г.М. Барер, А.Б. Денисов. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2008. — 239с. 160 11. Барер, Г.М. Роль органических компонентов ротовой жидкости в образовании кристаллов при ее высушивании / Г.М. Барер, А.Б. Денисов, И.Н. Михалева // Российский стоматологический журнал. — 2000. — №1. — С.4–6. 12. Белок и соль: пространственно-временные события в высыхающей капле / Т.А. Яхно, В.Г. Яхно, А.Г. Санин и др. // Журнал технической физики. — 2004. — Т.74, №8. — С.100-108. 13. Беляков, К.М. Особенности морфологической картины плазмы крови при полиневропатиях / К.М. Беляков // Неврологический вестник. — 2007. — Т.39, №1. — С.115–118. 14. Берг, Д.Б. Эволюция морфоструктуры двумерного кластера, полученного при линейной траектории движения микрочастиц в режиме диффузионно-ограниченной агрегации / Д.Б. Берг // Письма в ЖТФ. — 1999. — Т.25, № 23. — С.80–85. 15. Болезни пародонта / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. — М.: Мед. информ. агенство, 2004.— 320 с. 16. Бондарик, Е.А. Биохимические и биофизические свойства ротовой жидкости у пациентов с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов / Е.А. Бондарик, О.С. Городецкая, Л.В. Белясова // Белорусский медицинский журнал. — 2004. — №4. — С.36–38. 17. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. — М.: Медицина, 1991.— 304 с. 18. Бузоверя, М.Э. Количественная оценка микроструктурной неоднородности фаций биожидкостей / М.Э. Бузоверя, Ю.П. Щербак, И.В. Шишпор // Журнал технической физики. — 2014. — Т.84, №10. — С.133–138. 19. Вавилова, Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полостей рта: учебное пособие / Т.П. Вавилова. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008.— 208 с. 20. Визуаметрия и спектрометрия в кристаллосаливадиагностике / А.К. Мартусевич, А.В. Воробьев, Ю.В. Зимин, Н.Ф. Камакин // Российский стоматологический журнал. — 2009. — №4. — С.30-32. 21. Влияние дрожжеподобного гриба рода Candida на течение инфекционного эндокардита при хирургическом лечении клапанных пороков сердца / В.Т. Селиваненко, В.А. Дудаков, С.Н. Шатохина, М.А. Мартаков // Инфекции в хирургии. — 2013. — №4. — С.27-32. 161 22. Возможности применения метода кристаллографии слезы при патологии слезоотводящей системы / В.Г. Белоглазов, Е.Л. Атькова, А.А. Федоров и др. // Вестник офтальмологии. — 2003. — Т.119, №4. — С.49-52. 23. Возможности компьютерной морфометрии в исследовании кристаллизации в слезной, синовиальной жидкостях и моче. явления / С.Р. Самусев, Н.А. Черная, А.Г. Денисов, В.В. Новочадов // Современные наукоемкие технологии. — 2005. — №2. — С.45. 24. Воробьев, А.В. Кристаллогенез биологических жидкостей и субстратов в оценке состояния организма / А.В. Воробьев, А.К. Мартусевич, С.П. Перетягин. — Нижний Новгород: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2008.— 384 с. 25. Гегузин, Я.Е. Капля / Я.Е. Гегузин. — М.: Наука, 1973.— 161 с. 26. Гольбрайх, Е. О формировании узора трещин в свободно высыхающей пленке водного раствора белка / Е. Гольбрайх, Е.Г. Рапис, С.С. Моисеев // Журнал технической физики. — 2003. — Т.73, №10. — С.116–121. 27. Гончарова, Е.Ю. Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений при лечении пожилых больных нейрохирургического стационара: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53 / Гончарова Елизавета Юрьевна. – М., 2009. – 100 с. 28. Григорьян, А.С. Основные направления развития фундаментальных исследований в стоматологии / А.С. Григорьян // Стоматология сегодня и завтра: материалы Всероссийской научно-практической конференции. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2005. — С.82-89. 29. Григорьян, А.С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта / А.С. Григорьян // Стоматология. — 1999. — №1. — С.16–20. 30. Грудянов, А.И. Состав пародонтопатогенной микрофлоры при пародонтите различной степени тяжести по данным полимеразной цепной реакции / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова // Стоматология. — 2008. — №3. — С.20–23. 31. Деев, Л.А. Особенности системной организации слезной жидкости у больных с различными стадиями глаукомы [Электронный ресурс] / Л.А. Деев, С.Н. Шатохина, В.Н. Шаболин // Математическая морфология. — 2000. — Т.3, №3. — Режим доступа: http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-6-html/DEEV-1/deev-1.htm. 32. Деев, Л.А. Структурные особенности твердой фазы внутриглазной жидкости у лиц пожилого возраста с различными стадиями глаукомы / Л.А. Деев, С.Н. Шатохина, В.Н. 162 Шабалин // Актуальные проблемы геронтологии: материалы конференции. — М.,1999. — С.181–183. 33. Денисов, А.Б. Алгоритм оценки кристаллических фигур, полученных при высушивании смешанной слюны / А.Б. Денисов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2004. — Т.138, №7. — С.37-40. 34. Денисов, А.Б. Слюна и слюнные железы / А.Б. Денисов. — М.: РАМН, 2006.— 372с. 35. Денисов, А.Б. Использование кристаллогенных свойств слюны для ранней диагностики рака предстательной железы / А.Б. Денисов, Д.Ю. Пушкарь, С.А. Денисов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2006. — №8. — С.208-211. 36. Денисов, А.Б. Микрокристаллизация слюны: новые методические подходы / А.Б. Денисов // Стоматология. — 2007. — №5. — С.20-23. 37. Динамика механических свойств капель биологических жидкостей в процессе высыхания как информативный параметр для оценки физико-химического статуса жидких сред / Т.А. Яхно, О.А. Санина, А.Г. Санин, В.Г. Яхно // Клинико-лабораторный консилиум. — 2011. — №2. — С.76-86. 38. Динамика процессов самоорганизации биожидкостей в норме и при некоторых заболеваниях / Т.А. Яхно, В.Г. Яхно, Г.Я. Левин и др. // 4-ая Международная конференция по математическому моделированию. — М, 2001. — С.265-275. 39. Динамика фазовых переходов в высыхающих каплях растворов белков сыворотки крови человека / Т.А. Яхно, В.В. Казаков, А.Г. Санин и др. // Журнал технической физики. — 2007. — Т.77, №4. — С.123-127. 40. Емельянов, С.С. Роль методов рефрактометрии и поляризационной микроскопии в определении тактики лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Емельянов Станислав Станиславович. – Екатеринбург, 2010. – 106 с. 41. Заболевания пародонта / В.Л. Быков, А.И. Кирсанов, Т.В. Кудрявцева [и др.] / под общей редакцией профессора Л.Ю. Ореховой. — М.: ПолиМедиаПресс, 2004.— 432 с. 42. Закономерности кристаллизации растворенных веществ из микрокапли / Л.В. Андреева, А.С. Новоселова, П.В. Лебедев-Степанов и др. // Журнал технической физики. — 2007. — Т.77, № 2. — С.22-30. 163 43. Зарубина, Н.А. Эффективность лечения маломинерализованной водой «Обуховского» источника детей с обменными нефропатиями / Н.А. Зарубина, Л.И. Ступина // Морфология жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: материалы второй всероссийской научно-практической конференции. — М, 2001. — С.74-76. 44. Залеский, М.Г. Клинико-лабораторная информативность исследования процесса структуризации капель мочи и других биологических жидкостей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.46 / Залеский Михаил Григорьевич. – Санкт-Петербург, 2006. – 151с. 45. Залеский, М.Г. Физико-химические закономерности структуризации капли биологической жидкости на примере диагностикума «Литос-система» / М.Г. Залеский, В.Л. Эмануэль, М.В. Краснова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — №8. — С.20–24. 46. Инюткина, И.С. Морфология желчи при возрастных патофизиологических изменениях желчевыводящих путей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53, 14.00.46 / Инюткина Наталья Владимировна. – М., 2002. – 110с. 47. Какулия, И.С. Морфологическая картина тканей зуба и жидкостей полости рта при пародонтите у пожилых: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53 / Какулия Инга Сосовна. – М., 2005. – 112 с. 48. Камакин, Н.Ф. Биотехнология кристаллогенеза жидкостей организма (экспериментальная кристаллоскопия) / Н.Ф. Камакин, А.К. Мартусевич // Вятский медицинский вестник. — 2005. — №3-4. — С.44–51. 49. Камакин, Н.Ф. Современные подходы к кристаллоскопической идентификации состава биологических жидкостей / Н.Ф. Камакин, А.К. Мартусевич // Экология человека. — 2003. — №5. — С.23–25. 50. Камакин, Н.Ф. Характеристика тезиокристаллоскопического портрета биологических жидкостей организма человека в норме и при патологии / Н.Ф. Камакин, А.К. Мартусевич // Вестник новых медицинских технологий. — 2003. — Т.10, №4. — С.57–59. 51. Камакин, Н.Ф. О вариантах выполнения хромокристаллографии биологических жидкостей организма человека / Н.Ф. Камакин, А.К. Мартусевич // Профессионализм и образование: материалы научно-практической конференции. — Кирово-Чепецк, 2005. — С.65-72. 164 52. Канаев, А.С. Разработка оптимальных подходов к эндопротезированию крупных суставов у больных старших возрастных групп: дис. ... докт. мед. наук: 14.01.30, 14.01.15 / Канаев Алексей Семенович. – М., 2012. – 199с. 53. Канаев, А.С. Новая диагностическая технология «Литос-система» в исследовании синовиальной жидкости больных коксартрозом / А.С. Канаев, И.С. Шатохина, В.Н. Шабалин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2012. — №2. — С.41–46. 54. Капли биологических жидкостей, высыхающие на твердой подложке; динамика морфологии, массы, температуры и механических свойств / Т.А. Яхно, В.В. Казаков, О.А. Санина и др. // Журнал технической физики. — 2010. — Т.80, №7. — С.17-23. 55. Карпухина, М.Б. Динамика клинических проявлений и морфологической картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне нейропротективной терапии: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Карпухина Мария Борисовна. – Нижний Новгород, 2011. – 136 с. 56. Кидалов, В.Н. Перспективы использования метода полиполяризации в биологии и медицине / В.Н. Кидалов, В.Е. Куликов, А.А. Хадарцев // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — Т.17, №4. — С.12–15. 57. Колединцев, М.Н. Современные методы анализа слезной жидкости / М.Н. Колединцев, Н.В. Майчук // Новое в офтальмологии. — 2002. — №4. — С.32–37. 58. Колединцев, М.Н. Клинико-экспериментальная разработка системы скринингового анализа слезной жидкости для диагностики, прогноза и контроля эффективности проводимого лечения при различных формах патологии глаз: дис. ... докт. мед. наук: 14.00.08, 14.00.16 / Колединцев Михаил Николаевич. – М., 2005. – 47 с. 59. Краевой, С.А. Диагностика по капле крови. Кристаллизация биожидкостей / С.А. Краевой, Н.А. Колтовой. — М., 2013 — 480 с. 60. Кристаллизации компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом 1го типа / Е.И. Селифанова, С.Ю. Иванов, А.М. Мкртумян и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2005. — Т.139, №1. — С.22-24. 61. Кристаллические агрегаты ротовой жидкости у больных с патологией желудочнокишечного тракта / А.Б. Денисов, Г.М. Барер, Т.М. Стурова, И.В. Маев // Российский стоматологический журнал. — 2003. — №2. — С.27-29. 165 62. Кристаллография и вискозиметрия желчи при желчекаменной болезни / Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев, А.В. Страхов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — №3. — С.33-35. 63. Ларина, М.В. Психогенные факторы риска развития кариеса зубов у лиц молодого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Ларина Маргарита Викторовна. – Уфа, 2006. – 20с. 64. Леонтьев, В.К. О мицеллярном состоянии слюны / В.К. Леонтьев, М.В. Галиулина // Стоматология. — 1991. — №5. — С.17–20. 65. Леус, П.А. Клинико-экспериментальное обоснование исследования патогенеза, патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Леус Петр Андреевич. – М., 1977. – 30с. 66. Максимов, С.А. Морфология твердой фазы биологических жидкостей как метод диагностики в медицине / С.А. Максимов // Бюллетень сибирской медицины. — 2007. — №4. — С.80–85. 67. Мальчиков, И.А. Поляризационный метод кристаллографии как диагностический тест для выявления гриппозной и герпетической инфекций / И.А. Мальчиков, Л.А. Соколова, Л.П. Мальчикова // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья: сборник научных трудов (материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 23-26 мая 2006г., Самара). — Самара, 2006. — С.256. 68. Мальчиков, И.А. Значение вирусных инфекций в патологии, связанной с нарушениями противоинфекционной защиты и методы их выявления: дис. ... докт. мед. наук: 14.00.36, 03.00.06 / Мальчиков Игорь Александрович. – Екатеринбург, 2007. – 236с. 69. Мартиросян, В.Г. Клинико-микробиологические особенности диагностики хронического генерализованного пародонтита / В.Г. Мартиросян, Н.В. Плескановская, Л.Н. Николаева // Российский стоматологический журнал. — 2012. — N4. — С.29-34. 70. Мартусевич, А.К. Кристаллография биологической жидкости как метод оценки ее физико-химических свойств / А.К. Мартусевич, Н.Ф. Камакин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2007. — Т.143, №3. — С.358–360. 166 71. Мартусевич, А.К. Унифицированный алгоритм исследования свободного и инициированного кристаллогенеза биологических жидкостей / А.К. Мартусевич, Н.Ф. Камакин // Клиническая лабораторная диагностика. — 2007. — №6. — С.21–24. 72. Мартусевич, А.К. Биокристалломика как новая наука о биогенных кристаллах / А.К. Мартусевич // Кинетика и механизм кристаллизации. Кристаллизация для нанотехнологий, техники и медицины: тезисы докладов V Международной научной конференции. — Иваново, 2008. — С.215. 73. Мартусевич, А. К. Количественная оценка результата свободного и инициированного кристаллогенеза биологических субстратов. Учебное пособие / А.К. Мартусевич. — Нижний Новгород: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2008.— 28 с. 74. Мартусевич, А.К. Кристаллогенез биологических субстратов (сущность, диагностическая и индикаторная роль) / А.К. Мартусевич // Технологии живых систем. — 2008. — Т.5, №2-3. — С.4–15. 75. Мартусевич, А.К. Экспериментальная кристалломика – моделирование биокристаллогенеза / А.К. Мартусевич, Ю.В. Зимин // Вестник новых медицинских технологий. — 2008. — Т.15, №1. — С.14–17. 76. Мартусевич, А.К. Новый алгоритм визуаметрического анализа кристаллогенных и инициирующих свойств биологических субстратов / А.К. Мартусевич, Н.Ф. Камакин // Клинико-лабораторный консилиум. — 2011. — №2. — С.23–26. 77. Мартусевич, А.К. Кристаллопротеомика в современной биологии и медицине / А.К. Мартусевич, О.Б. Жданова, О.И. Шубина // Вятский медицинский вестник. — 2012. — №2. — С.23–29. 78. Мартусевич, А.К. Изучение пространственно-временной организации кристаллогенеза биологических жидкостей как диагностический тест / А.К. Мартусевич, П.Л. Кривоногова, Л.К. Ковалева // Вестник РУДН. Серия Медицина. — 2012. — №7. — С.153–154. 79. Мартусевич, А.К. Сомодуляция кристаллогенных свойств слюны и сыворотки крови у пациентов с язвенной болезнью желудка / А.К. Мартусевич, Ж.Г. Симонова, Н.Ф. Камакин // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2012. — №4. — С.106– 109. 167 80. Мартюшев, Л.М. Автомодельность при кинетическом режиме роста кристалла в фазово-расслаивающейся среде / Л.М. Мартюшев, В.Д. Селезнев // Письма в ЖТФ. — 1999. — Т.25, № 20. — С.71–77. 81. Мартюшев, Л.М. Анализ морфологических переходов при неравновесном росте цилиндрического кристалла из раствора / Л.М. Мартюшев, Е.М. Сальникова // Письма в ЖТФ. — 2002. — Т.28, № 6. — С.57–65. 82. Математический анализ структур твердой фазы биологических жидкостей / М.Э. Бузоверя, В.Л. Сельченков, Н.И. Сельченкова и др. // Геронтология и гериатрия. — 2001. — № 1. — С.55-60. 83. Метод хромокристаллоскопии в свете современной биокристалломики: сущность, роль, перспективы / А.К. Мартусевич, А.В. Воробьев, Н.Ф. Камакин, Ю.В. Зимин // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. — 2009. — №1. — С.7883. 84. Микроструктурный анализ биологических жидкостей / М.Э. Бузоверя, Ю.П. Щербак, И.В. Шишпор, Ю.П. Потехина // Журнал технической физики. — 2012. — Т.82, №7. — С.123-128. 85. Морфологическая картина ротовой жидкости у лиц с природной санацией и санированных / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, В.С. Булгаков, С.Н. Разумова // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2008. — №3. — С.73-78. 86. Морфологическая картина цереброспинальной жидкости в оценке эффективности лечения нейрохирургических больных / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, А.В. Кедров, Е.Ю. Гончарова // Неврологический вестник. — 2007. — №2. — С.86-89. 87. Морфологические структуры синовиальной жидкости в диагностике остеоартроза: состояние и перспективы / С.Н. Шатохина, В.В. Зар, В.П. Волошин и др. // Альманах клинической медицины. — 2012. — №27. — С.57-62. 88. Морфологический маркер прогрессии новообразования при раке гортани / С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, М.Г. Дедова и др. // Вопросы онкологии. — 2013. — №2. — С.66-70. 89. Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза) / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, А.А. Девяткин и др. — М.: Медицина, 2004.— 244 с. 90. Мубаракова, Л.Н. Возможности использования методов спектрального анализа в сравнительном аспекте комплексного лечения осложненного течения переломов нижней 168 челюсти / Л.Н. Мубаракова // Российский стоматологический журнал. — 2008. — №5. — С.38–41. 91. Мюллер, Х.-П. Пародонтология / Х.-П. Мюллер. — Львов: ГалДент, 2004.— 256 с. 92. Новая технология исследования многокомпонентных жидкостей с использованием кварцевого резонатора. Теоретическое обоснование и приложения / Т.А. Яхно, А.Г. Санин, C.V. Vacca и др. // Журнал технической физики. — 2009. — Т.79, №10. — С.2229. 93. Новый подход к диагностике холестеатомы среднего уха у больных различных возрастных групп / В.И. Самбулов, С.Н. Шатохина, В.Г. Зенгер, В.Н. Шабалин // Геронтология и гериатрия. Альманах. — 2001. — №1. — С.104-105. 94. О существовании регулярных структур в жидкой сыворотке (плазме) крови человека и фазовых переходах в процессе ее высыхания / Т.А. Яхно, О.А. Седова, А.Г. Санин, А.С. Пелюшенко // Журнал технической физики. — 2003. — Т.73, №4. — С.2327. 95. Обухова, Л.М. Сравнительный анализ применения красителей для выявления белков при исследовании биологических жидкостей методом клиновидной дегидратации / Л.М. Обухова // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. — 2008. — №2. — С.103–106. 96. Обухова, Л.М. Определение локализации групп белков в высохшей капле сыворотки крови при помощи красителей / Л.М. Обухова, К.Н. Конторщикова // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. — 2008. — №3. — С.116–119. 97. Обухова, Л.М. Роль протеинов в формировании структурного макропортрета плазмы крови при интоксикации организма: автореф. дис. ... докт. биол. наук: 03.01.04 / Обухова Лариса Михайловна. – Нижний Новгород, 2010. – 47с. 98. Особенности диагностики малосимптомного течения хронического пиелонефрита / С.Н. Шатохина, Л.А. Дасаева, И.С. Шатохина и др. // Клиническая медицина. — 2012. — №1. — С69-71. 99. Особенности кристаллизации компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом 2-го типа / Е.И. Селифанова, Г.М. Барер, А.М. Мкртумян, А.Б. Денисов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2004. — Т.138, №9. — С.345347. 169 100. Особенности липидного обмена и кристаллографических показателей биологических жидкостей при сахарном диабете у беременных / Л.И. Трубникова, М.Л. Албутова, Т.В. Кузнецова, В.Д. Таджиева // Акушерство и гинекология. — 2004. — №6. — С.14-18. 101. Особенности морфологической картины ротовой жидкости у детей с периодической болезнью / С.Н. Шатохина, Н.В. Юрченко, В.М. Елизарова и др. // Российский стоматологический журнал. — 2013. — №6. — С26-27. 102. Особенности системной организации желудочного сока у больных с нормальной, повышенной и сниженной секреторной функцией желудка / В.В. Лопатина, С.Н. Шатохина, Г.В. Добровольская и др. // Актуальные проблемы геронтологии: материалы конференции. — М.,1999. — С.183-186. 103. Оценка состояния пародонта по химическому составу сред полости рта / А.И. Воложин, Е.С. Филатова, Ю.А. Петрович и др. // Стоматология. — 2000. — № 1. — С.13-16. 104. Оценка эффективности фотогемотерапии у больных бронхиальной астмой / Е.И. Островский, С.Н. Шатохина, Ф.Н. Палеев и др. // Лазерная медицина. — 2014. — № 1. — С.9-12. 105. Патент 2176790 Российская Федерация. Способ дифференциальной диагностики обменных нарушений / Caвинa Л.В.; заявитель и патентообладатель Савина Л.В., Павлищук С.А., Самсыгин В.Ю., Болотова Е.В. - №2176790; заявл. 29.05.00; опубл. 10.12.01. – 6 с.: ил. 106. Патент 2175133 Российская Федерация. Способ диагностики заболевания височнонижнечелюстного сустава / Мальчиков И.А.; заявитель и патентообладатель Мальчикова Л.П., Мальчиков И.А., Жолудев С.Е. - №2175133; заявл. 11.10.00; опубл. 20.10.01. – Бюл. № 29. 107. Патент 2109287 Российская Федерация. Способ диагностики заболеваний пародонта / Ронь Г.И.; заявитель и патентообладатель Ронь Г.И., Еловикова Т.М., Башкирова И.Б., Скопинов С.А. - №2109287; заявл. 28.05.1996; опубл. 20.04.1998. 108. Патогенетические и прогностическое значение кристаллогенных свойств биологических жидкостей у больных красным плоским лишаем / А.Л. Машкиллейсон, А.А. Ярвиц, Е.В. Кононенко, Е.А. Акатьева // Стоматология. — 1994. — №2. — С.7-10. 170 109. Патогенетические особенности морфологической картины фаций мочи больных хроническим пиелонефритом / С.Н. Шатохина, Л.А. Дасаева, И.С. Шатохина и др. // Лечащий врач. — 2014. — №1. — С.43-45. 110. Патрушева, М.С. Эффективность медикаментозных лечебно-профилактических комплексов при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Патрушева Марина Сергеевна. – Волгоград, 2013. – 167с. 111. Перова, М.Д. Новый взгляд на развитие и репарацию повреждений тканей пародонта с позиций молекулярной медицины (аналитический обзор). Часть I. Механизмы рецепции патогенов и передачи сигналов о функциональном состоянии тканей / М.Д. Перова, М.Г. Шубич, В.А. Козлов // Стоматология. — 2007. — №3. — С.76–80. 112. Поляризационная микроскопия в диагностике обменных нарушений / Л.В. Савина, С.А. Павлищук, В.Ю. Самсыгин и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. — №3. — С.11-14. 113. Постоянство непостоянного в тезиограммах препаратов крови (к стандартизации исследований кристаллизации биологических жидкостей) / В.Н. Кидалов, А.А. Хадарцев, Ш.М. Багаутдинов, А.В. Чечеткин // Вестник новых медицинских технологий. — 2008.— Т.15, №4. — С.7-13. 114. Прогностические критерии эффективности лечения хронического тонзиллита / В.Г. Зенгер, С.А. Кокорева, С.Н. Шатохина и др. // Вестник оториноларингологии. — 2007. — №4. — С.11-14. 115. Разумова, С.Н. Диагностические и прогностические критерии стоматологической патологии по морфологической картине ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.53, 14.00.21 / Разумова Светлана Николаевна. – М., 2007. – 45с. 116. Рапис, Е.Г. Свойства и виды симметрии твердотельной кластерной фазы белка / Е.Г. Рапис // Журнал технической физики. — 2001. — Т.71, №10. — С.104–111. 117. Рапис, Е.Г. Изменение физической фазы неравновесной пленки комплекса белков плазмы крови у больных с карциномой / Е.Г. Рапис // Журнал технической физики. — 2002. — Т.72, №4. — С.139–142. 171 118. Рапис, Е.Г. О неравновесном фазовом переходе белка / Е.Г. Рапис // Журнал технической физики. — 2007. — №6. — С.109-115. 119. Савина, Л.В. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови при диабетической офтальмопатии / Л.В. Савина, Н.Г. Гольдфельд, Ю.А. Кострова // Офтальмологический журнал. — 1987. — №6. — С.353–355. 120. Савина, Л.В. Кристаллоскопические структуры сыворотки крови здорового и больного человека / Л.В. Савина. — Краснодар: Советская Кубань, 1999.— 79 с. 121. Савина, Л.В. Структурообразование сыворотки крови в условиях вакуума / Л.В. Савина // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. — №11. — С.48. 122. Самбулов, В.И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.04 / Самбулов Вячеслав Иванович. – М., 2003. – 47с. 123. Самусев, С.Р. Кристаллография синовиальной жидкости в оценке результатов артроскопии и вискосапплементарной терапии у больных с гонартрозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 / Самусев Светозар Рудольфович. – Саратов, 2009. – 23с. 124. Санина, О.А. Новый экспресс-тест оценки степени эндогенной интоксикации при ожоговой травме / О.А. Санина, Т.А. Яхно, А.Г. Санин // Клинико-лабораторный консилиум. — 2011. — №2. — С.52–59. 125. Седых, Е.Ю. Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Седых Екатерина Юрьевна. – Воронеж, 2007. – 129с. 126. Сергеева, Ю.В. Оптимизация диагностики острого коронарного синдрома с помощью маркеров функциональной диагностики: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06, 14.00.16 / Сергеева Юлия Васильевна. – Саратов, 2008. – 20с. 127. Соломатина, Н.Н. Клинико-экспериментальное обоснование использования светотерапии при хроническом верхушечном периодонтите: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Соломатина Надежда Николаевна. – Самара, 2013. – 189с. 128. Спектр химических элементов в зональных структурах фаций ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп / С.Н. Разумова, С.Н. Шатохина, В.Н. Шаболин и др. // Российский стоматологический журнал. — 2008. — № 5. — С.46-47. 172 129. Сравнительная оценка механических свойств адсорбционных слоев в растворах белков сыворотки крови человека / Т.А. Яхно, В.В. Казаков, А.Г. Санин и др. // Журнал технической физики. — 2007. — Т. 77, № 4. — С.119-122. 130. Стурова, Т.М. Особенности кристаллизации слюны при заболеваниях органов пищеварения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21, 14.00.16 / Стурова Татьяна Михайловна. – М., 2003. – 20с. 131. Тарасевич, Ю.Ю. Влияние диффузии на разделение компонентов биологической жидкости при клиновидной дегидратации / Ю.Ю. Тарасевич, А.К. Аюпова // Журнал технической физики. — 2003. — Т.73, № 5. — С.13–18. 132. Тарасевич, Ю.Ю. Механизмы и модели дегидрационной самоорганизации биологических жидкостей / Ю.Ю. Тарасевич // Успехи физических наук. — 2004. — Том 174, №7. — С.779–790. 133. Тарасевич, Ю.Ю. Качественный анализ закономерностей высыхания капли многокомпонентного раствора на твердой подложке / Ю.Ю. Тарасевич, Д.М. Православнова // Журнал технической физики. — 2007. — Т.77, № 2. — С.17–21. 134. Тарасевич, Ю.Ю. Математическое моделирование процессов формирования и эволюции межфазных фронтов в высыхающих каплях многокомпонентных жидкостей / Ю.Ю. Тарасевич // Процессы самоорганизации в высыхающих каплях многокомпонентных жидкостей: эксперименты, теории, приложения: материалы первой международной конференции. — Астрахань, 2010. — С.7-25. 135. Тарасова, Л.Г. Клиническая оценка роли антител к коллагену III типа и морфологической картины сыворотки крови у детей больных туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09, 14.00.26 / Тарасова Людмила Геннадиевна. – Астрахань, 2009. – 24с. 136. Третьяков, Ю.Д. Дендриты, фракталы и материалы / Ю.Д. Третьяков // Соросовский образовательный журнал. — 1998. — №11. — С.96–102. 137. Усин, В.В. Кристаллографические свойства биологических жидкостей и показатели метаболизма миелина у больных с хроническими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Усин Валерий Владимирович. – Саратов, 1995. – 125с. 173 138. Феномен высыхающей капли и возможности его практического использования / Т.А. Яхно, В.Г. Яхно, А.Г. Санин и др. // Нелинейный мир. — 2007. — № 1-2. — С.4754. 139. Хронический генерализованный пародонтит: ремарки к современным представлениям / Л.М. Цепов, Е.А. Михеева, Н.А. Голева, М.М. Нестерова // Пародонтология. — 2010. — Т.54, №1. — С.3-7. 140. Цепов, Л.М. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, Н.А. Голева // Пародонтология. — 2009. — Т.81, №9. — С.7– 12. 141. Цепов, Л.М. Хронический генерализованный пародонтит: от патогенеза к лечению / Л.М. Цепов, Н.А. Голева, М.М. Нестерова // Дентал Юг. — 2010. — Т.50, №1. — С.32– 34. 142. Ченцова, О.Б. Кристаллографический метод исследования слезной жидкости в диагностике некоторых заболеваний глаз / О.Б. Ченцова, О.И. Прошина, Л.И. Маркушева // Вестник офтальмологии. — 1990. — Т.106, №2. — С.44–47. 143. Шабалин, В.Н. Аутогенные ритмы и самоорганизация биологических жидкостей / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1996. — №10. — С.364-371. 144. Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина. — М.: Хризостом, 2001. — 304с. 145. Шабалин, В.Н. Морфологические маркеры старения биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Геронтология и гериатрия. — 2001. — №1. — С.62-71. 146. Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей в клинической лабораторной диагностике / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. — №3. — С.25-32. 147. Шабалин, В.Н. Диагностика по капле новая технология получения интегральной диагностической информации о человеке / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Медицинская кафедра. — 2003. — №3. — С.56-61 148. Шабалин, В.Н. Значение исследования суточной динамики морфологической картины ротовой жидкости у пациентов с «природной санацией» / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, С.Н. Разумова // Клиническая стоматология. — 2007. — №2. — С.32-34. 174 149. Шабалин, В.Н. Возрастная динамика содержания химических элементов в ротовой жидкости / В.Н. Шабалин, С.Н. Разумова, Д.С. Уваров // Российский стоматологический журнал. — 2014. — №2. — С.41-43. 150. Шаповалова, О.Г. Диагностическая и лечебная тактика при отсутствии стойкой ремиссии у больных с заболеваниями пародонта: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14, 03.01.04 / Шаповалова Ольга Геннадьевна. – Самара, 2010. – 24с. 151. Шатохина, С.Н. Диагностическое значение кристаллических структур биологических жидкостей в клинике внутренних болезней: автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.05 / Шатохина Светлана Николаевна. – М., 1995. – 40с. 152. Шатохина, С.Н. Феномен патологической кристаллизации солей мочи при уролитиазе / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин // Урология и нефрология. — 1998. — №2. — С.16-19. 153. Шатохина, С.Н. Морфологический маркер камнеобразования у больных уролитиазом / С.Н. Шатохина // Медицинская кафедра. — 2004. — №2. — С.10-13. 154. Шатохина, С.Н. Мочекаменная болезнь: диагностика ранних стадий / С.Н. Шатохина, Л.А. Дасаева, Е.М. Шилов // Клиническая медицина. — 2004. — №1. — С.21-26. 155. Шатохина, С.Н. Морфологическая картина ротовой жидкости: диагностические возможности / С.Н. Шатохина, С.Н. Разумова, В.Н. Шабалин // Стоматология. — 2006. — №4. — С.14-17. 156. Шатохина, С.Н. Новое в доклинической диагностике стоматологической патологии / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин, С.Н. Разумова // Медицинские науки. — 2007. — №3. — С.67-69. 157. Шатохина, С.Н. Маркеры дегидратированной ротовой жидкости у пожилых людей / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин, С.Н. Разумова // Медицинские науки. — 2007. — №4. — С.64-65. 158. Шатохина, И.С. Особенности морфологической картины мочи у больных хроническим пиелонефритом разных возрастных групп: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53 / Шатохина Ирина Сергеевна. – М., 2009. – 94с. 159. Шатохина, С.Н. Маркер дискогенных заболеваний нервной системы в цереброспинальной жидкости / С.Н. Шатохина, В.С. Кузнецова, В.Н. Шабалин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — №12. — С.4-8. 175 160. Шилов, Е.М. Контроль эффективности лечения больных уролитиазом с помощью «Литос-системы» / Е.М. Шилов, Л. А. Дасаева, С.Н. Шатохина // Вестник новых медицинских технологий. — 2004. — Т.1, № 4. — С.105–107. 161. Щукин, Е.Д. Коллоидная химия: уч. для ун-тов и химико-технологич. Вузов / Е.Д. Щукин. — М.: Высшая школа, 2004.— 445 с. 162. Экспериментальное исследование кристаллизации биологических жидкостей / Л.В. Бельская, О.А. Голованова, Е.С. Шукайло, В.Г. Турманидзе // Вестник ОНЗ РАН. — 2011.— №3. — С.22-25. 163. Эффективность кристаллографического анализа слезной жидкости в оценке прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии / Н.И. Курышева, М.Н. Колединцев, Д.Н. Тимофеев и др. // Современные технологии лечения глаукомы: материалы конференции. — М., 2003. — С.69-73. 164. Яхно, Т.А. Медицина в зеркале информатики / Т.А. Яхно, А.Г. Санин, В.Г. Яхно. — М.: Наука, 2008. — 63с. 165. Яхно, Т.А. Основы структурной эволюции высыхающих капель биологической жидкости / Т.А. Яхно, В.Г. Яхно // Журнал технической физики. — 2009. — № 8. — С.133-141. 166. Яхно, Т.А. Агрегатное состояние и кооперативные реакции компонентов цельной крови в норме и патологии: автореф. дис. ... доктора биол. наук: 03.01.02 / Яхно Татьяна Анатольевна. – Пущино, 2011. – 51 с. 167. A Method for Liquid Analysis by means of Phase Transitions during drop drying / T.A. Yakhno, V.G. Yakhno, A.G. Sanin et al. // Proc. SPIE, Bioengineered and Bioinspired Systems. — Maspolamas, Gran Canaria, Spain, 2003. — Vol.5119. — P.87-99. 168. About indicatory role of the biosubstrates crystallogenesis / A.K. Martusevich, N.A. Kvitsinskaya, O.B. Ghdanova, P.V. Peretyagin // Eur. J. Nat. Hist. — 2008. — №1. — P.9091. 169. Anantharaju, N. Evaporating drops on patterned surfaces: transition from pinned to moving triple line / N. Anantharaju, M. Panchagnula, S. Neti // J. Colloid Interface Sci. — 2009. — №1. — P.176-182. 170. Armitage, G.C. Diagnosis of periodontal diseases / G.C. Armitage // J Periodontol. – 2003. – Vol.74. – P.1237-1247. 176 171. ATR-FTIR Studies on the Effect of Strong Salting-out Salts on the Phase Separation Scenario in Aqueous Solutions of Poly (N-isoprоруlacrylamide) / E. Kesselman, O. Ramon, R. Berkovici, Y. Paz // Polym. Adv. Tedhnol. — 2002. — Vol.13. — P.982-991. 172. Baelum, V. Periodontal disease epidemiology - learned and unlearned? / V. Baelum, R. Lopez // Periodontol 2000. – 2013. – Vol.62, N1. – P.37-58. 173. Barber, J. A review on boiling heat transfer enhancement with nanofluids / J. Barber, D. Brutin, L. Tadrist // Nanoscale Research Letters. — 2011. — №6. — P.280. 174. Berglundh, T. B cells in periodontitis – friends or enemies? / T. Berglundh, M. Donati, N. Zitzmann // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.51-66. 175. Bhardwaj, R. Pattern formation during the evaporation of a colloidal nanoliter drop: a numerical and experimental study / R. Bhardwaj, X. Fang, D. Attinger // New Journal of Physics. — 2009. — Vol.11, №7. — P.075020. 176. Bostrom, M. Why the properties of proteins in salt solutions follow a Hofmeister series / M. Bostrom, D.R.M. Williams, B.W. Ninham // Current Opinion in Colloid and Interface Science. — 2004. — Vol. 9. — P.48-52. 177. Bou Zeid, W. Influence of relative humidity on spreading, pattern formation andadhesion of a drying drop of whole blood / W. Bou Zeid, D. Brutin // Colloids and Surfaces A. — 2013. — №430. — P.1-7. 178. Bou Zeid, W. Influence of evaporation rate on cracks' formation of a drying drop of whole blood / W. Bou Zeid, J. Vicente, D. Brutin // Colloids and Surfaces A. — 2013. — №432. — P.139-146. 179. Bou Zeid, W. Effect of relative humidity on the spreading dynamics of sessile drops of blood / W. Bou Zeid, D. Brutin // Colloids and Surfaces A. — 2014. — №456. — P.273-285. 180. Brutin, D. Influence of Substrate Nature on the Evaporation of a Sessile Drop of Blood / D. Brutin, B. Sobac, C. Nicloux // Journal of Heat Transfer. — 2012. — №134. — P.061101. 181. Byrne, S.J. Progression of chronic periodontitis can be predicted by the levels of Porphyromonas gingivalis and Treponema denticola in subgingivalis plaque / S.J. Byrne, S.G. Dashper, I.B. Darby // Oral. Microbiol. Immunol. – 2013. – Vol. 24. – P.469-477. 182. Capillary flow as the cause of ring stains from dried liquid drops / R.D. Deegan, O. Bakajin, T.F. Dupont et al. // Nature. — 1997. — Vol.389. — P.827-829. 177 183. Carle, F. Experimental evidence of the atmospheric convective transport contribution to sessile droplet evaporation / F. Carle, B. Sobac, D. Brutin // Applied physics letters. — 2013. — №102. — P.061603. 184. Carle, F. How Surface Functional Groups Influence Fracturation in Nanofluid Droplet Dry-Outs / F. Carle, D. Brutin // Langmuir. — 2013. — №29. — P.9962-9966. 185. Carvalho, R.P. Relationship of neutrophil phagocytosis and oxidative burst with the subgingival microbiota of generalized aggressive periodontitis / R.P. Carvalho // Oral Microbiol Immunol. – 2009. – Vol.24, №2. – P.124-132. 186. Chang, B.H. Salting-out in the aqueous single-protein solution: the effect of shape factor / B.H. Chang, Y.C. Bae // Biophysical Chemistry. — 2003. — Vol. 104. — P.523-533. 187. Chiotelli, E. Effect of sodium chloride on the gelatinization of starch: a multimeasurement study / E. Chiotelli, G. Pilosio, M. Le Meste // Biopolymers. — 2002. — Vol.63, №1. — P.41-58. 188. Contact line deposits in an evaporating drop / R.D. Deegan, O. Bakajin, T.F. Dupont et al. // Phys. Rev. E. — 2000. — Vol.62, №1. — P.756-765. 189. Control of periodontal infections: a randomized controlled trial I. The primary outcome attachment gain and pocket depth reduction at treated sites / J.M. Goodson, A.D. Haffajee, S.S. Socransky et al. // Clin Periodontol. – 2012. – Vol.39, N6. – P.526-536. 190. Crack patterns in drying protein solution drops / C. Annarelli, J. Fornazero, J. Bert, J. Colombania // Eur. Phys. J. E. — 2001. — Vol. 5. — P.599-603. 191. Crystallogenesis of bioliquid in the homoeopathy / O.B. Zhdanova, I.V. Scheshunov, A.K. Martusevich, F. Artese // Int. J. High Dilution Res. — 2012. — Vol.11, №40. — P.118119. 192. Cutler, C.W. Oral mucosal dendritic cells and periodontitis: many sides of the same coin with new twists / C.W. Cutler, Y.-T.A. Teng // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.3550. 193. Deegan, R.D. Pattern formation in drying drops / R.D. Deegan // Phys. Rev. E. — 2000. — Vol.61, №1. — P.475-485. 194. Delima, A.J. Origin and function of the cellular components in gingival crevice fluid / A.J. Delima, T.E. Van Dyke // Periodontol 2000. – 2003. – Vol.31. – P.55-76. 195. Deo, V. Pathogenesis of periodontitis: role of cytokines in host response / V. Deo, M.L. Bhongade // Dent Today. – 2010. – Vol.29, N9. – P.60-62. 178 196. D'Ercole, S. Diagnosis in periodontology: a further aid through microbiological tests / S. D'Ercole, G. Catamo, R. Piccolomini // Crit Rev Microbiol. – 2008. – Vol. 34. – P.33-41. 197. Diagnostic Biomarkers for Oral and Periodontal Diseases / M. Taba, J. Kinney, A.S. Kim et al. // Dent Clin North Am. – 2005. – Vol.49, N3. – P.551-571. 198. Dilational rheology of serum albumin and blood serum solutions as studied by oscillating drop tensiometry / V.N. Kazakov, V.B. Fainerman, P.G. Kondratenko et al. // Colloids Surf. B. — 2008. — Vol.62. — P.77-82. 199. Drying drops of biological liquids: dynamics of optical and mechanical properties. Application in rapid medical diagnostics / T. Yakhno, A. Sanin, V. Yakhno et al. // Proc. of SPIE, BIOS-2005, Advanced Biomedical and Clinical Diagnostic Systems III. — San Jose, California, USA, 2005. — Vol.5692. — P.188-198. 200. Dynamics of phase transitions in drying drops as an information parameter of liquid structure / T.A. Yakhno, V.G. Yakhno, A.G. Sanin et al. // Nonlinear Dynamics. — 2005. — Vol.39. — P.369-374. 201. Early microbial succession in redeveloping dental biofilms in periodontal health and disease / F.R. Teles, R.P. Teles, N.G. Uzel et al. // J Periodontal Res. – 2012. – Vol.47, N1. – P.95-104. 202. Effects of smoking and gingival inflammation on salivary antioxidant capacity / N. Buduneli, L. Kardesler, H. Isik et al. // . J Clin Periodontol. – 2006. – Vol.33. – P.159-164. 203. Evaluation of immunoassay-based MMP-8 detection in gingival crevicular fluid on a point-of-care platform / S.K. Munjal, N. Prescher, F. Struck et al. // Ann N Y Acad Sci. – 2007. – Vol.1098. – P.490-492. 204. Experimental and Numerical Investigation of the Evaporation into Air of a Drop on a Heated Surface / R. Mollaret, K. Sefiane, J.R.E. Christy, D. Veyret // Chemical Engineering Research and Design. — 2004. — Vol.82, №4. — P.471-480. 205. Fedi, P.F. Пародонтологическая азбука / P.F. Fedi, A.R. Vernino, J.L. Gray. — М.: Издательский дом «Азбука», 2003.— 271 с. 206. Fischer, B.J. Particle Convection in an Evaporating Colloidal Droplet / B.J. Fischer // Langmuir. — 2002. — №18. — P.60-67. 207. Gaffen, S.L. A new inflammatory cytokine on the block: re-thinking periodontal disease and the Th1/Th2 paradigm in the context of Th17 cells and IL-17 // S.L. Gaffen, G. Hajishengallis // J Dent Res. – 2008. – Vol.87, N9. – P.817-828. 179 208. Gelderblom, H. Fluid flow in drying drops. / H. Gelderblom. — Enschede, The Netherlands, 2013. — 152с. 209. Giannobile, W.V. Periodontal surveillance – prospects for the future / W.V. Giannobile // J Periodontol. – 2007. – Vol.78. – P.1365. 210. Graves, D.T. The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruction / D.T. Graves, D. Cochran //J. Periodontol. – 2003. – Vol. 74, №3. – P.391401. 211. Hadj-Achour, M. Fractal pattern formation in nanosuspension sessile droplets via evaporation-spreading on a glass substrate / M. Hadj-Achour, D. Brutin // Colloids and Interface Science Communications. — 2014. — №1. — P.43-46. 212. Hajishengallis, G. Complement-targeted therapeutics in periodontitis / G. Hajishengallis, J. D. Lambris // Adv Exp Med Biol. – 2013. – Vol.735. – P.197-206. 213. Hajishengallis, G. Novel inflammatory pathways in periodontitis / G. Hajishengallis, S.E. Sahingur // Adv Dent Res. – 2014. – Vol.26, N1. – P.23-29. 214. Han, X. Interference with immunecell-mediated bone resorption in periodontal disease / X. Han, T. Kawai, M.A. Taubman // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.76-94. 215. Hasturk, H. Paradigm shift in the pharmacological management of periodontal diseases / H. Hasturk, A. Kantarci, T.E. Van Dyke // Front Oral Biol. – 2012. – Vol.15. – P.160-176. 216. Houri-Haddad, Y. T-cell phenotype as a risk factor for periodontal disease / Y. HouriHaddad, A. Wilensky, L. Shapira // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.67-75. 217. Human variability in innate immunity / D.F. Kinane, D.R. Demuth, S.-U. Gorr et al. // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.14-34. 218. Hydroxyproline and total protein levels in gingiva and gingival crevicular fluid in patients with juvenile, rapidly progressive, and adult periodontitis / F.A. Akalin, D. Sengun, K. Eratalay et al. // J Periodontol. – 1993. – Vol.64. – P.323-329. 219. Inflammation and tissue loss caused by periodontal pathogens is reduced by interleukin-1 antagonists / A.J. Delima, S. Karatzas, S. Amar, D.T. Graves // J. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 186, №4. – P.511-516. 220. Influence of Substrate Conductivity on Circulation Reversal in Evaporating Drops / W.D. Ristenpart, P.G. Kim, C. Domingues et al. // Physical Review Letters. — 2007. — Vol.99. — P.234502. 180 221. Infrared visualization of thermal motion inside a sessile drop deposited onto a heated surface / D. Brutin, B. Sobac, F. Rigollet, C. Le Niliot // Experimental Thermal and Fluid Science. — 2011. — Vol.35. — P.521-530. 222. Interaction forces between colloidal particles in liquid: Theory and experiment / Y. Liang, N. Hilal, P. Langston, V. Starov // Adv. Colloid Interface Sci. — 2007. — Vol. 134138. — P.151-166. 223. Ion and molecular recognition effects on the crystallisation of bovine serum albumin-salt mixtures / C. Annarelli, L. Reyes, J. Fornazero et al. // Cryst. Eng. — 2000. — Vol.3, №3. — P.173-194. 224. Kachlany, S.C. Aggregatibacter actinomycetemcomitans Leukotoxin: from / S.C. Kachlany // Threat to Therapy.Dent Res. – 2010. – Vol.3. – P.124-126. 225. Kinane, D.F. Host-response: understanding the cellular and molecular mechanisms of host-microbial interactions / D.F. Kinane, P.M. Preshaw, B.G. Loss // Working Group 2 of Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. – 2011. – Vol.381. – P.44-48. 226. Kumar, G. Review of non-reactive and reactive wetting of liquids on surfaces / G. Kumar, K.N. Prabhu // Adv. in Colloid and Interface Sci. — 2007. — Vol. 133. — P.61-89. 227. Kwok, V. Commentary: prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis / V. Kwok, J.G. Caton // J Periodontol. – 2007. – Vol.78. – P.2063-2071. 228. Lamster, I.B. Analysis of gingival crevicular fluid as applied to the diagnosis of oral and systemic diseases / I.B. Lamster, J. K. Ahlo // Ann N Y Acad Sci. – 2007. – Vol.1098. – P.216-229. 229. Lazarus, V. From craquelures to spiral crack patterns: influence of layer thickness on the crack patterns induced by desiccation / V. Lazarus, L. Pauchard // The Royal Society of Chemistry. — 2011. — Vol. 7. — P.2552-2559. 230. Li, D. Determination of line tension from the drop size dependence of contact angles / D. Li, A.W. Neumann // Colloids Surf. — 1990. — Vol.43, №1. — P.195-206. 231. Local and systemic responses in matrix metalloproteinase 8-deficient mice during Porphyromonas gingivalis-induced periodontitis / H. Kuula, T. Salo, E. Pirilа et al. // Infect Immun. – 2009. – Vol.77, N2. – P.850-859. 181 232. Loesche, W.J. Periodontal disease as a specific, albeit chronic, infection: diagnosis and treatment / W.J. Loesche, N.S. Grossman // Clin. Microbiol. Rev. – 2001. – Vol. 14, №4. – P.727-752. 233. Maddi, A. Oral biofilms, oral and periodontal infections, and systemic disease / A. Maddi, F.A. Scannapieco // Am J Dent. – 2013. – Vol.26, N5. – P.249-254. 234. Martiouchev, L.M. The computer simulation of nonequilibrium growth of crystals in the two-dimensional medium with a phase separating impurity / L.M. Martiouchev, V.D. Seleznev, S.A. Skopinov // Journal of Statistical Physics. — 1998. — Vol.90, №5-6. — P.1413-1427. 235. Martusevich, A.K. Morphology of dried blood serum specimens of viral hepatitis / A.K. Martusevich, Yu.V. Zimin, A.V. Bochkareva // Journal of Hepatitis Monthly. — 2007. — Vol.7, №4. — P.207-210. 236. Masaro, L. Physical Models of Diffusion for Polymers Solutions, Gels, and Solids / L. Masaro, X.X. Zhu // Prog. Polym. Sci. — 1999. — Vol. 24. — P.731-775. 237. Matrix metalloproteinases and inflammatory cytokines in the oral fluid of patients with chronic generalized periodontitis various structural materials restoration of teeth and dentition / E.A. Solovykh, T.B. Karaoglanova, N.E. Kushlinskii, O.O.Yanushevich // Klin Lab Diagn. – 2013. – Vol.55, №8. – P.18-21. 238. Mechanical Instability Induced by the Desiccation of Sessile Drops / Y. Gorand, L. Pauchard, G. Calligari et al. // Langmuir. — 2004. — Vol.20. — P.5138-5140. 239. Michikawa, M. Periodontal disease / M. Michikawa // Nihin Rinsho. – 2014. – Vol.72, N4. – P.744-748. 240. Microbial shifts during dental biofilm re-development in the absence of oral hygiene in periodontal health and disease / N.G. Uzel, F.R. Teles, R.P. Teles et al. // J Clin Periodontol. – 2011. – Vol.38, N7. – P.612-620. 241. Morita, M. Relationship of sulcular sulfide level to severity of periodontal disease and BANA test / M. Morita, H.L Wang // J Periodontol. – 2001. – Vol.72. – P.74-78. 242. Palacios, A.C. Equilibrium between phases in water-protein-surfactant systems / A.C. Palacios, C. Sarnthein-Graf, C. La Mesa // Colloids and Surfaces A. — 2003. — Vol. 228. — P.25-35. 182 243. Panjamurthy, K. Lipid peroxidation and antioxidant status in patients with periodontitis / K. Panjamurthy, S. Manoharan, C.R. Ramachandran // Cell Mol Biol Lett. – 2005. – Vol.10. – P.255-264. 244. Pattern formation in drying drops of blood / D. Brutin, B. Sobac, B. Loquet, J. Sampol // J. Fluid Mech. — 2011. — Vol.667. — P.85-95. 245. Pattern formation: Spiral cracks without twisting / K.- T. Leung, L. Jozsa, E. Ravasz, Z. Neda // Nature. — 2001. — Vol. 410. — P.166. 246. Pauchard, L. Influence of salt content on crack patterns formed through colloidal suspension desiccation / L. Pauchard, F. Parisse, C. Allain // Phys. Rev. E. — 1999. — Vol.59, №3. — P.3737-3740. 247. Pauchard, L. Buckling instability induced by polymer solution drying / L. Pauchard, C. Allain // Europhys. Lett. — 2003. — Vol.62, №6. — P.897-903. 248. Pauchard, L. Stable and unstable surface evolution during the drying of a polymer solution drop / L. Pauchard, C. Allain // Phys. Rev. E. — 2003. — Vol. 68. — P.052801. 249. Pauchard, L. Mechanical instability induced by complex liquid desiccation / L. Pauchard, C. Allain // C. R. Physique. — 2003. — Vol.4. — P.231-239. 250. Pauchard, L. Patterns caused by buckle-driven delamination in desiccated colloidal gels / L. Pauchard // Europhys. Lett. — 2006. — Vol.74, №1. — P.188-194. 251. Percival, R.S. Effect of temperature on growth, hemagglutination, and protease activity of Porphyromonas gingivalis / R.S. Percival // Infect. Immun. – 1999. – Vol. 67, № 4. – P.1917-1921. 252. Periodontal disease: linking the primary inflammation to bone loss / A. Di Benedetto, I. Gigante, S. Colucci, M. Grano // Clin Dev Immunol. – 2013. – Epub 2013 May 23. 253. Periodontitis-specific molecular signatures in gingival crevicular fluid / X.M. Xiang, K.Z. Liu, A. Man et al. // J Periodontal Res. – 2010. – Vol.45, N3. – P.345-352. 254. Peyyala, R. Multispecies Biofilms and Host Responses: “Discriminating the Trees from the Forest” / R. Peyyala, J.L. Ebersole // Cytokine. – 2013. – Vol. 61, №1. – P.15-25. 255. pH-Induced Coacervation in Complexes of Bovine Serum Albumin and Cationic Polyelectrolytes / K. Kaibara, T. Okazaki, H.B. Bohidar, P.L. Dubin // Biomacromolecules. — 2000. — Vol. 1. — P.100-107. 256. Popov, Y.O. Evaporative deposition patterns: Spatial dimensions of the deposit / Y.O. Popov // Phys. Rev. E. — 2005. — Vol. 71. — P.300-313. 183 257. Protein carbonyl levels in serum and gingival crevicular fluid in patients with chronic periodontitis / E. Baltacioglu, F.A. Akalin, A. Alver et al. // J Periodontol. – 2008. – Vol.53. – P.716-722. 258. Protein self-organization patterns in dried serum reveal changes in B-cell disorders / A.A. Killeen, N. Ossina, R.C. McGlennen et al. // Mol Diagn Ther. — 2006. — Vol.10, №6. — P.371. 259. Quantifying oral inflammatory load: oral neutrophil counts in periodontal health and disease / M. Landzberg, H. Doering, G.M. Aboodi et al. // J Periodontal Res. – 2014. – Vol.10. – P.1111-1121. 260. Ragoonanan, V. Heterogeneity in desiccated solutions: implications for biostabilization / V. Ragoonanan, A. Aksan // Biophysical journal. — 2008. — Vol.94, №6. — P.2212-2227. 261. Schenkein, H.A. Cytokines and inflammatory factors regulating immunoglobulin production in aggressive periodontitis / H.A. Schenkein, S.E. Barbour, J.G. Tew // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.113-127. 262. Sessile Drop in Microgravity: Creation, Contact Angle and Interface / D. Brutin, Z.Q. Zhu, O. Rahli et al. // Microgravity Sci. Technol. — 2009. — Vol.21. — P.67-76. 263. Sessile Drop Wettability in Normal and Reduced Gravity / A. Diana, M. Castillo, D. Brutin, T. Steinberg // Microgravity Science and Technology. — 2012. — Vol.24, №3. — P.195-202. 264. Sheiham, A. Oral health, general health and quality of life // Bulletin of the World Health Organization. – 2005. – Vol. 83. – №9. – P.644. 265. Shin, B. Rings, Igloos, and Pebbles of Salt Formed by Drying Saline Drops / B. Shin, M.W. Moon, H.-Y. Kim // Langmuir. — 2014. — Vol.30. — P.12837-12842. 266. Sialometry: aspects of clinical interest / D.P. Falcão, L.M. da Mota, A.L. Pires, A.C. Bezerra // Rev Bras Reumatol. – 2013. – Vol.53, №6. – P.525-531. 267. Sobac, B. Triple-Line Behavior and Wettability Controlled by Nanocoated Substrates: Influence on Sessile Drop Evaporation / B. Sobac, D. Brutin // Langmuir. — 2011. — №27. — P.14999-15007. 268. Sobac, B. Structural and evaporative evolutions in desiccating sessile drops of blood / B. Sobac, D. Brutin // Physical review. — 2011. — №84. — P.011603. 269. Sobac, B. Thermocapillary instabilities in an evaporating drop deposited onto a heated substrate / B. Sobac, D. Brutin // Physics of fluids. — 2012. — №24. — P.032103. 184 270. Sobac, B. Thermal effects of the substrate on water droplet evaporation / B. Sobac, D. Brutin // Physical review. — 2012. — №86. — P.021602. 271. Socransky, S.S. Periodontal microbial ecology / S.S. Socransky, A.D. Haffajee // Periodontol 2000. – 2005. – Vol.38, - P.135-187. 272. Specific fibronectin fragments as markers of periodontal disease status / Q.N. Huynh, S. Wang, E. Tafolla et al. // J Periodontol. – 2002. – Vol.73. – P.1101-1110. 273. Spectrometric and morphometric analysis of the dehydrated biological fluids crystals thermo-inhalation trauma / A.K. Martusevich, N.A. Kvitsinskaya, A.V. Bochkareva, N.V. Norenkova // Bulletin of International Scientific Surgical Association. — 2008. — Vol.3, №1. — P.72-73. 274. Spiral cracks in drying precipitates / Z. Neda, K.-T. Leung, L. Jozsa, M. Ravasz // Phys. Rev. Lett. — 2002. — Vol. 88. — P.095 502. 275. Strain-dependent activation of the mouse immune response is correlated with Porphyromonas gingivalis-induced experimental periodontitis / A. Wilensky, D. Polak, S. Awawdi et al. // J Clin Periodontol. – 2009. – Vol.36, N11. – P.915-921. 276. Studies on the Effect of Strong Salting-out Salts on the Phase Separation Scenario in Aqueous Solutions of Poly (N-isopropylacrylamide) [PNIPA] / E. Kesselman, O. Ramon, R. Berkovich, Y. Paz // Jurnal of Polymers for Advanced Technologies. — 2002. — Vol. 13. — P.982-991. 277. Tarasevich, Yu.Yu. Simple analytical model of capillary flow in an evaporating sessile drop / Yu.Yu. Tarasevich // Phys. Rev. E. — 2005. — Vol.71, №2. — P.027301. 278. Tarasevich, Yu. Yu. Segregation in desiccated sessile drops of biological fluids / Yu. Yu. Tarasevich, D. M. Pravoslavnova // In Eur. Phys. J. E. — 2007. — Vol.22. — P.311. 279. The effect of salts on the micellization temperature of aqueous poly (ethylene oxide)-bpoly(propylene oxide)-b-poly(ethylene oxide) solutions and the dissolution rate and water diffusion coefficient in their corresponding gels / B.C. Anderson, S.M. Cox, A.V. Ambardekar, S.K. Mallapragada // Jurnal of Pharmaceutical Sciences. — 2002. — Vol.91, №1. — P.180188. 280. The potential impact of periodontal disease on general health: a consensus view / R.C. Williams, A.H. Barnett, N. Claffey et al. // Cur. Med. Res. Opin. – 2008. – Vol.24, N6. – P.1635-1643. 185 281. Trappe, V. Colloidal gels — low-density disordered solid-like states / V. Trappe, P. Sandkuhler // Current Opinion in Colloid and Interface Science. — 2004. — Vol. 8. — P.494500. 282. Tripp, B. C. Adsorption of Globular Proteins at the Air-Water Interface as Measured via Dynamic Surface Tension. Concentration Dependence, Mass-Transfer Considerations and Adsorption Kinetics / B. C. Tripp, J.J. Magda, J.D. Andrade // The Journal of Colloid and Interface Science. — 1995. — Vol. 173. — P.16-27. 283. Uncoated quartz resonator as a universal biosensor / T. Yakhno, A. Sanin, A. Pelyushenko et al. // Biosensors and Bioelectronics. — 2007. — Vol.22, №9-10. — P.21272131. 284. Unsteady-state fluctuations analysis during bubble growth in a «rectangular» microchannel / J. Barber, D. Brutin, K. Sefiane et al. // International Journal of Heat and Mass Transfer. — 2011. — Vol.54. — P.4784-4795. 285. Vancauwenberghea, V. Wetting and evaporation of a sessile drop under an external electrical field: A review / V. Vancauwenberghe, P. Di Marco, D. Brutin // Colloids and Surfaces A. — 2013. — №432. — P.50-56. 286. Van Dyke, T.E. Cellular and molecular susceptibility determinants for periodontitis / T.E. Van Dyke // Periodontology 2000. – 2007. – Vol.45. – P.10-13. 287. Van Dyke, T.E. Guest editorial: the etiology and pathogenesis of periodontitis revisited / T.E. Van Dyke // J. Appl. Oral Sci. – 2009. – Vol.17, №1. – P.4-5. 288. Weinberg, M. A. Laboratory animal models in periodontology / M.A. Weinberg, M. Bral // J. Clin. Periodontol. – 1999. – Vol.26, №6. – P.335-340. 289. Wu, K.L. Theoretical studies of the early stage coagulation kinetics for a charged colloidal dispersion / K.L. Wu, S.K. Lai // Langmuir. — 2005. — Vol. 21. — P.38-46. 290. Xia, Z.C. Crack patterns in thin films / Z.C. Xia, J.W. Hutchinson // J. Mech. Phys. Solids. — 2000. — Vol. 48. — P.1107-1131. 291. Yakhno, T. Salt-induced Protein Phase Transitions in Drying Drops / T. Yakho // Journal of Colloid and Interface Science. — 2008. — Vol. 318. — P. 225-230. 292. Yakhno, T. Protein Phase Instability Developed in Plasma of Sick Patients: Clinical Observations and Model Experiments / T. Yakhno // Natural Science. — 2010. — №3. — P.220-227. 186 293. Zhao, H. Viscosity B-coefficients and standard partial molar volumes of amino acids, and their roles in interpreting the protein (enzyme) stabilization / H. Zhao // Biophysical Chemistry. — 2006. — Vol. 122. — P.157-183.
