Диагностика и лечение острой черепно-мозговой травмы в условиях центральной районной больницы (Информационное письмо)

Главное управление здравоохранения Курганской области
ГОУ «Курганская областная клиническая больница»
Диагностика и лечение
острой черепно-мозговой травмы
в условиях центральной районной больницы
(Информационное письмо)
Курган 2010 г.
Составители:
Главный внештатный специалист
Главного управления здравоохранения Курганской области –
главный специалист нейрохирург,
заведующий нейрохирургическим отделением
ГОУ «Курганская областная клиническая больница»
Котов Анатолий Викторович
Рецензент:
Главный специалист
отдела лечебно-профилактической помощи
управления организации медицинской помощи
Главного управления здравоохранения Курганской области
Левченко Наталья Николаевна
2
В структуре политравмы ведущее место занимают сочетанные повреждения,
одной из наиболее частых составляющих которых является черепно-мозговая травма
(ЧМТ). Организация помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ является одной из
актуальных проблем экстренной медицины.
Известно, что главными особенностями медицинской помощи пострадавшим с
политравмой на догоспитальном этапе являются:
1) минимизация времени от момента получения травмы до начала оказания
помощи и доставки в ближайший специализированный стационар с адекватным и
эффективным использованием «золотого часа»;
2) приоритетность синдромального подхода в экстренной диагностике и
проводимой терапии;
3)
оказание
лечебного
воздействия
на
основные
возможные
патофизиологические механизмы острого периода сочетанной травмы и, прежде всего,
купирование травматического шока.
Травматизм, прежде всего черепно-мозговой, за последнее время стал
актуальной проблемой не только здравоохранения, но и любой общественной системы
в целом.
Повреждение мозга – одна из главных причин смертности и инвалидизации
населения, особенно молодых людей.
Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибают 1,5 млн. человек, а 2,4
млн. становятся инвалидами.
Частота встречаемости черепно-мозговой травмы в среднем составляет 4
человека на 1000 населения.
Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 человек, из них 50 000
погибают, а еще 50 000 становятся инвалидами.
В настоящее время по-прежнему более 70 % коечного фонда
нейрохирургического стационара занято пациентами с травмой нервной системы и ее
последствиями.
Среди причин черепно-мозгового травматизма в России преобладает бытовой
(49–78 %), в том числе на умышленный травматизм приходится 26–49 %.
Дорожно-транспортный травматизм занимает второе место – от 9,7 до 29,9 % в
разных регионах, а производственный травматизм составляет 12–15 %. В общей массе
наблюдений травмы головы изолированное повреждение ее мягких покровов занимает
не менее 38 %. Около 20 % пострадавших получают ЧМТ, находясь в состоянии
алкогольного опьянения.
Залогом успеха лечения черепно-мозговой травмы с внутричерепными
гематомами является раннее выявление клиники гематом и проведение КТ и/или МРТ в
остром периоде черепно-мозговой травмы, позволяющих своевременно выявить
морфологический субстрат сдавления головного мозга и выбрать правильную тактику
лечения.
Черепно-мозговая травма (далее ЧМТ) – это повреждение механической
энергией костей черепа и внутричерепного содержимого (вещества головного мозга,
мозговых оболочек, сосудов, черепно-мозговых нервов).
В биомеханике ее деструктивного воздействия на ткани мозга участвует комплекс
первичных факторов:
1) ударная волна в виде резонансной кавитации, распространяющейся от места
приложения удара к противоположному полюсу;
2) перемещение и ротация больших полушарий относительно ствола мозга.
Результатом этих воздействий являются очаговые повреждения мозга, наиболее
выраженные в местах локализации удара и противоудара, и диффузные повреждения
мозга – натяжение и разрыв аксонов.
3
В ответ на механическое повреждение мозга возникают нарушения
церебрального
кровообращения,
ликвороциркуляции,
гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковых функций, проницаемости гематоэнцефалического барьера, что, в
свою очередь, ведет к вторичным повреждениям мозга на молекулярном, клеточном,
тканевом и органном уровнях.
В настоящее время черепно-мозговую травму по тяжести принято делить на:
- легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени);
- среднетяжелую (ушиб головного мозга средней степени);
- тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное
повреждение головного мозга, ушиб головного мозга со сдавлением).
Легкая черепно-мозговая травма
Сотрясение головного мозга – функциональное повреждение головного мозга.
Клинические признаки сотрясения – головная боль, кратковременная (чаще всего в
течение нескольких минут) потеря сознания, амнезия, тошнота, иногда рвота,
вегетативные нарушения в виде колебаний артериального давления, потливости,
сонливости или наоборот бессонницы, спонтанный горизонтальный нистагм в крайних
боковых отведениях глазных яблок, неярко выраженные расстройства координации.
Очаговых симптомов и переломов черепа при сотрясении головного мозга нет, анализ
ликвора без отклонений от нормы. У детей и пациентов пожилого возраста указание на
потерю сознания нередко отсутствует, а неврологические расстройства носят размытый
мозаичный характер.
Диагноз может быть достоверно установлен в течение первых 3 суток с момента
получения пациентом травмы, позднее клиническая картина нивелируется.
Необходимо помнить, что ушибы мягких тканей головы, особенно затылочной
области, нередко провоцируют манифестацию, либо обострение синдрома вегетососудистой дистонии, но при этом не бывает потери сознания, амнезии и спонтанного
горизонтального нистагма, как при сотрясении головного мозга.
Лечение преимущественно симптоматическое - покой, анальгетики, терапия,
направленная на нормализацию сна и артериального давления. Молодым пациентам
показана легкая дегидратация: магнезия, верошпирон; пожилым – сосудистая терапия
(кавинтон, пентоксифиллин). Полезны поливитамины.
Сроки стационарного лечения колеблются от 3 до 10 суток в зависимости от
общего самочувствия пациента и регресса неврологической симптоматики. После
выписки из стационара рекомендуется амбулаторное долечивание у невролога в
среднем в течение 10 дней, в отдельных случаях - до 3 недель.
Сотрясение головного мозга, будучи функциональным повреждением, не
оставляет стойких неврологических нарушений.
Ушиб головного мозга легкой степени – клинически схож с сотрясением
головного мозга. При рентгенографии может определяться перелом мозгового черепа,
при люмбальной пункции в ликворе макроскопически или микроскопически может
определяться кровь или продукты ее распада. Иногда имеют место кратковременные
очаговые симптомы: легкий гемипарез, глазодвигательные нарушения. При наличии
субарахноидального кровоизлияния наблюдаются менингеальные симптомы.
Базовое лечение такое же, как при сотрясении головного мозга. Дополнительно
показаны ноотропы, нейропротекторы.
С целью профилактики вторичных воспалительных осложнений показан курс
антибиотиков, а при открытой ЧМТ он обязателен. Госпитализация до 3 недель, после
выписки из стационара необходимо долечивание у невролога, при этом возможны
затяжные неврологические синдромы, требующие длительного лечения.
4
Среднетяжелая черепно-мозговая травма
Ушиб головного мозга средней степени клинически характеризуется потерей
сознания продолжительностью от нескольких десятков минут, до нескольких часов.
Имеют место выраженные нарушения памяти, головная боль, тошнота, рвота (иногда
многократная), спонтанный горизонтальный нистагм, более заметный в крайних
боковых отведениях, двухсторонние патологические стопные знаки, симптомы
раздражения мозговых оболочек.
Отчетливо проявляется и очаговая симптоматика, определяемая локализацией
ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей,
расстройства чувствительности и речи. Чаще всего очаговые симптомы постепенно (в
течение 2-5 недель) сглаживаются, но могут держаться и длительней.
При рентгенографии черепа нередко выявляются переломы костей свода, реже
основания черепа, при люмбальной пункции всегда определяется субарахноидальное
кровоизлияние.
Тяжелая черепно-мозговая травма
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания от
нескольких часов до нескольких недель, нарушением жизненно важных функций:
дыхания, артериального давления, сердечной деятельности.
В неврологическом статусе часто доминирует стволовая симптоматика
(плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический множественный
нистагм, нарушения глотания, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной
оси, двухсторонние патологические стопные знаки), которая в первые после травмы
сутки перекрывает очаговые полушарные симптомы.
В дальнейшем выявляются парезы конечностей, подкорковые нарушения
мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма, менингеальные симптомы.
Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. При
рентгенографии, в большинстве случаев, выявляются переломы свода и основания
черепа, а при люмбальной пункции - массивное субарахноидальное кровоизлияние.
Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления,
прежде всего со стороны двигательной и психической сфер.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга обычно обусловлено
травмой углового или ротационного ускорения, в его основе лежат натяжение и
разрывы аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.
Этот вид тяжелой черепно-мозговой травмы чаще встречается у детей и
молодых людей. Клинически проявляется изначальным и длительным коматозным
состоянием, грубыми стволовыми симптомами, выраженным менингеальным
синдромом, вегетативным синдромом в виде гипертермии, гипергидроза,
гиперсаливации. Часты нарушения дыхания, требующие проведения длительной ИВЛ.
Характерной особенностью клинического течения является частый переход от комы в
транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого
свидетельствует открывание глаз при полном отсутствии признаков психической
активности (фиксация взора, выполнение элементарных инструкций и т.д.)
Вегетативное состояние может длиться от нескольких суток, до нескольких месяцев, а
иногда и лет.
Ушиб головного мозга со сдавлением – прогрессирующий патологический
процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы и при любом своем
конкретном субстрате (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба
и размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) вызывающий дислокацию и
ущемление ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.
5
Клинически характеризуется нарастанием общемозговых симптомов (усиление
головной боли, появление или углубление нарушения сознания, психомоторное
возбуждение, повторная рвота), очаговых симптомов (появление или углубление
гемипареза, односторонний мидриаз, парциальные судорожные припадки) и стволовых
симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение артериального
давления, тонический спонтанный нистагм, парез взора вверх). При ушибе головного
мозга со сдавлением, как правило, требуется срочное хирургическое вмешательство.
Оказание квалифицированной помощи пострадавшим со среднетяжелой и
тяжелой черепно-мозговыми травмами, особенно в первые часы, представляет собой
непростую задачу и имеет ряд особенностей:
1) догоспитальный период должен быть максимально сокращен и обязательно
должен включать мероприятия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей
(удаление слизи, рвотных масс, воздуховод, положение на боку), наложение воротника
Шанца, остановку наружного кровотечения, а при уровне систолического артериального
давления ниже 100 мм.рт.ст. - инфузию физиологического раствора с параллельным
введением вазопрессоров;
2) степень нарушения сознания у пострадавших этой категории определяют по
открыванию глаз, речевой продукции и реакции на боль. Каждый из этих показателей
оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ). Сумма баллов определяет глубину
расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание);
Шкала комы Глазго
Показатель
Открывание глаз:
произвольное
на звук
на боль
отсутствует
Лучший словесный ответ:
адекватный
спутанный
отдельные слова
отдельные звуки
отсутствует
Оценка (в баллах)
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Лучший двигательный ответ:
выполняет инструкции
локализует боль
отдѐргивает конечность
патологическое сгибание
патологическое разгибание
отсутствует
6
5
4
3
2
1
3) осмотр пациента необходимо повторять каждые 4 часа, а пациента,
находящегося в состоянии алкогольного опьянения, - каждые 2 часа;
4) обязательно выполнение рентгенографии черепа в 2-х проекциях.
Неоценимую услугу в диагностике может оказать эхоэнцефалоскопия, но при
этом необходимо помнить, что эхоэнцефалоскопия не всегда достоверна и имеет
вспомогательное значение.
6
Если диагноз тяжелой ЧМТ не вызывает сомнений, люмбальная пункция с целью
диагностики не показана, в то время, как при комах неясной этиологии люмбальная
пункция обязательна, как метод дифференциальной диагностики, а при криминальном
характере травмы данные люмбальной пункции важны для экспертизы тяжести ЧМТ.
При этом забор ликвора для анализа необходимо производить под контролем
мандрена, редкими каплями, не более 3 мл.
У пожилых пациентов часты подострые и хронические субдуральные гематомы.
Первичное повреждение мозга при этом может быть нетяжелым.
К особенностям сдавления головного мозга подострыми и хроническими
субдуральными гематомами следует отнести наличие «светлого промежутка» в течение
длительного времени (соответственно от 2 до 14 дней и свыше 14 дней).
Помощь в диагностике оказывают тщательно собранный анамнез и данные
люмбальной пункции: желтый ликвор с повышенным содержанием белка.
У детей раннего возраста сотрясения, легкие и даже среднетяжелые ушибы
головного мозга могут протекать без потери сознания.
У младенцев острые внутричерепные гематомы манифестируют симптомами
острой кровопотери.
К особенностям патофизиологического механизма среднетяжелой и тяжелой
ЧМТ относится, как уже говорилось, наличие первичного и вторичного повреждения
мозга.
Первичное повреждение является результатом непосредственного воздействия
механической энергии на вещество головного мозга, а вторичное возникает
вследствие реакции организма на травму.
Ведущее значение в развитии вторичного повреждения мозга имеет снижение
перфузии и оксигенации пострадавшего мозга.
Лечение в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ – это лечение
первичного повреждения мозга и связанных с ним осложнений, а также профилактика
вторичного повреждения мозга.
Экстренные мероприятия:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- интубация трахеи у пострадавших с нарушениями сознания по ШКГ 9 баллов и
менее (кома), при этом сомнения в необходимости интубации трактуются в пользу этой
манипуляции;
- обеспечение адекватной оксигенации путем ингаляции кислорода, а при
наличии угнетения сознания до комы, путем вспомогательной или искусственной
вентиляции легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее
40-50%;
- коррекция артериальной гипотонии путем активной инфузионной терапии и
одновременного использования вазопрессоров;
- коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения путем
использования бензодиазепинов и барбитуратов (при отсутствии артериальной
гипотонии).
Срочные мероприятия:
- при сочетанной травме на первом месте – диагностика, лечение
повреждений грудной клетки и живота (плевральный дренаж, остановка
внутреннего кровотечения и т. д.), временная иммобилизация переломов
трубчатых костей; на втором - исключение сдавления головного мозга объемной
гематомой.
Наиболее опасными являются эпи- и субдуральные гематомы.
7
Единственный надежный метод диагностики оболочечных гематом в условиях
центральной районной больницы – двусторонняя диагностическая трепанация черепа
(ДТЧ).
ДТЧ показана:
а) при четкой клинике гематомы (кома, анизокория);
б) при стойкой коме в течение суток;
в) при нарастании очаговой неврологической симптоматики на фоне комы;
г) при любых сомнениях в состоянии больного.
ДТЧ проводится после проведения всех противошоковых мероприятий и
стабилизации гемодинамики.
Единственным противопоказанием для ДТЧ является терминальное состояние
(кома 3, гипотония до 80 мм.рт.ст.). Допустимо воздержаться от ДТЧ при четком
отсутствии данных за гематому по результатам неврологического обследования и
эхоэнцефалоскопии.
ДТЧ производится на границе височной и теменной костей, над ухом.
Дополнительное трепанационное отверстие накладывается в проекции перелома
черепа, если он находится далее чем в 5 см от стандартной точки.
При обнаружении оболочечной гематомы трепанационное отверстие должно
быть расширено до размеров, достаточных для полного удаления гематомы и
остановки кровотечения – источника гематомы, а также с целью адекватной наружной
декомпрессии мозга. При этом оптимальным является подковообразный разрез мягких
тканей и формирование трепанационного окна диаметром 7-10 см. Сгустки крови
осторожно удаляются отсосом и отмыванием струей физиологического раствора. Во
избежание массивной кровопотери манипуляции в проекции саггитального и
поперечного синуса должны быть исключены.
Если не удается остановить кровотечение из эпидуральных сосудов, допустимо
оставить на 1-2 суток в эпидуральном пространстве марлевый тампон.
Остановку любого кровотечения лучше производить путем электрокоагуляции
поврежденного сосуда. При отсутствии диатермии гемостаза можно добиться путем
прикладывания и плотного прижатия кусочка гемостатической губки или размятой
мышцы с последующим его оставлением в месте бывшего кровотечения.
При отеке мозга твердую мозговую оболочку не ушивают, а свободно укладывают
на мозг и прикрывают кожно-апоневротческим лоскутом.
При обнаружении жидкой (хронической) субдуральной гематомы или ликворной
гидромы, в субдуральном пространстве следует оставить трубчатый дренаж на 1-2
суток. Трубка при этом не должна травмировать ткань мозга.
Лекарственное лечение тяжелой ЧМТ должно проводится с участием
анестезиолога-реаниматолога.
В основе лечения - 3 «Г»-терапия: гиперволемия, гипертензия, гемодилюция.
Предпочтительны изотонические растворы. Необходим контроль центрального
венозного давления и диуреза, строгое соблюдение гидробаланса.
При гипертермии – физическое охлаждение. Осмотические диуретики назначают
кратковременно, при быстро нарастающей клинике отека мозга и перед
декомпрессивной трепанацией.
В настоящее время не доказана эффективность в остром периоде тяжелой ЧМТ
гемостатиков, ноотропов, нейропротекторов, стероидных гормонов.
Доказанным считается положительный эффект магнезиальной терапии.
Учитывая типичные при тяжелой ЧМТ осложнения, такие, как пневмония,
язвенное кровотечение, быстрое развитие пролежней мягких тканей - показаны
адекватная антибактериальная терапия, Н2-блокаторы, профилактика развития
пролежней.
8
Спустя 1-2 дня после травмы необходимо организовать зондовое питание в
объеме 2-2,5 л в сутки.
При отсутствии в течение 2-3 суток положительной неврологической динамики
показано выполнение трахеостомии.
Типичные ошибки в диагностике и лечении тяжелой ЧМТ
1. Отказ от ИВЛ или запоздалая ИВЛ приводит к необратимой вторичной
гипоксии мозга.
2. Неадекватность инфузионной, противошоковой терапии приводит к
артериальной гипотонии и снижению перфузионного церебрального давления.
3. Неправильная расстановка хирургических приоритетов при сочетанной травме
приводит к поздней диагностике опасных для жизни повреждений и осложнений.
На первом месте должны быть повреждения живота, грудной клетки, на
втором – ЧМТ. Хирургические вмешательства по поводу ЧМТ допустимы
только после стабилизации уровня артериального давления.
4. Односторонняя диагностическая трепанация. При отсутствии значимой,
объемной гематомы с одной стороны обязательна диагностическая трепанация с
другой стороны.
5. Малый размер трепанационного окна приводит к неполному удалению
гематомы и неадекватной наружной декомпрессии.
6. Стремление удалить костные отломки, сгустки крови в проекции сагиттального
и поперечного синусов приводит к неконтролируемому массивному кровотечению.
7. Бесконтрольное применение диуретиков ведет к гипотонии, сгущению крови и
как следствие, к гипоксии мозга.
8. Хронические субдуральные гематомы часто не диагностируются из-за
отсутствия на момент осмотра внешних повреждений и травматического анамнеза. В
этом случае решающее значение может сыграть люмбальная пункция с лабораторным
исследованием ликвора. Для хронической субдуральной гематомы характерен желтый
ликвор с повышенным содержанием белка.
9. Острое нарушение мозгового кровообращения может быть клинически схоже с
ЧМТ. При диагностике следует учитывать возраст, социальный статус, наличие
вредных привычек (алкоголизм), сопутствующую патологию.
При любых сомнениях по поводу диагноза у пациента, находящегося без
сознания, следует принимать решение в пользу ЧМТ и диагностической трепанации.
Литература
1. «Клиническое
руководство
по
черепно-мозговой
травме» под ред.
А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. М.. Антидор, 2002 г.
2. В. В. Лебедев, Л. Д. Быков «Неотложная нейрохирургия - руководство для
врачей». М., 2000 г.
3. С. А. Деревенщиков. «Черепно-мозговая травма». М., Медицина, 1999 г.
9