физиологические принципы гипотензивной терапии
advertisement
ТОЧКА ЗРЕНИЯ И.Н. Кошиц, О.В. Светлова1, М.В. Засеева1, С.В. Шухаев2, Ф.Н. Макаров3, К.Е. Котляр4, Б.А. Смольников5 ЗАО «Питерком/MC Консультационная группа», Санкт-Петербург, petercom@sp.ru; 1 Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования; 2 Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава»; 3 Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург; 4 Мюнхенский технический университет, Германия; 5 Санкт-Петербургский государственный политехнический университет ключения миопических глаз должен быть априори ниже, чем у соответствующих эмметропических, но и диапазон (разброс) скачков ВГД для обеспечения работы механизма «дыхания склеры» также должен быть, соответственно, ниже (см. формулу 1). Уточненная прямая зависимость (1) диапазона скачков ВГД ∆P от величины ригидности Е склеры такова: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ В ПРЕСБИОПИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ. ЧАСТЬ II. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЩАДЯЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В первой части этой статьи были рассмотрены теоретические предпосылки, гипотезы и факты, а также отмечены физиологические особенности работы внутриглазных систем у эмметропа в пресбиопическом периоде в норме и после медикаментозных гипотензивных воздействий. Физиологические причины наступления негативных парадоксальных случаев, связанные с непредсказуемыми скачками ВГД после моно- или сочетанного воздействия различных гипотензивных фармакопрепаратов, в том числе одновременного и разделенного по времени, также были подробно рассмотрены там же. Продолжим изложение результатов исследования, однако порекомендуем предварительно ознакомиться с первой его частью [11], где изложены ключевые физиологические принципы, на которых должна, по-возможности, строиться щадящая гипотензивная терапия в пресбиопическом периоде. Это существенно облегчит понимание материала, изложенного ниже, а также позволит сберечь время. ГЛАУКОМА 4/2006 1. Глаз миопа в пресбиопическом периоде Сначала поясним, как работает механизм «дыхания склеры» миопического глаза на растяжение-сжатие, которое, безусловно, необходимо для нормальной работы механизмов оттока. Без надежной работы этого механизма микрорастяжений склеры эффективное обеспечение внутриглазных структур «свежей» водянистой влагой (ВВ) в необходимом для обеспечения процессов метаболизма объеме затруднено. А нормальное обеспечение водянистой влагой тканей задних структур глаза, необходимое для процессов метаболизма, в первую очередь зависит от тонуса ресничной мышцы (РМ) и эффективности увеосклерального пути оттока (УСПО). Уровень и диапазон изменений внутриглазного давления (ВГД) в любом глазу напрямую определяются конкретной величиной ригидности склеры, но у миопического глаза в норме уровень ригидности снижен по отношению к эмметропическому глазу, согласно косвенным данным, на 30% [7]. Поэтому не только исходный уровень ВГД у всех без ис- (1), где для конкретного глаза значения толщины склеры h, радиуса склеры R, коэффициента деформационных особенностей ткани склеры µ, включая среднюю величину продукции ВВ ∆V, видимо, статистически постоянны для глаз с одинаковой рефракцией [10]. Из формулы (1) хорошо видно, что скачки давления ∆P напрямую зависят от величины ригидности склеры Е и, в меньшей степени, от коэффициента Пуассона µ, поскольку значения величин в круглых скобках должны, скорее всего, мало варьировать для глаз со сходной рефракцией и анатомическим расположением венозного синуса склеры. При работе механизма «дыхания склеры», в начальной его фазе — «накопление мета-объема», т.е. в момент растяжения склеры для «приема» внутрь глаза свежей ВВ, ткани фиброзной оболочки глаза изменяют свои размеры и форму [17, 20]. И в них развивается упругая (обратимая), а при относительно больших значениях ВГД и остаточ51 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ ная (необратимая) деформация. Эти виды деформации растяжения характеризуются модулем упругости Юнга E, который численно равен тому механическому напряжению (т.е. силе, поделенной на площадь сечения), под действием которого исследуемый образец ткани удлиняется вдвое [16]. Если живые ткани мало деформируются, то в них целесообразно определять не модуль упругости, а коэффициент жесткости, т.е. способность, например, тканей фиброзной оболочки глаза сопротивляться образованию деформаций. В переводе на язык офтальмологии модуль Юнга склеры или коэффициент жесткости ее тканей коррелируют (соответствуют) значениям ее ригидности. И, как было показано нами ранее, ригидность склеры в процессе старения глаза может изменяться в три раза: E = 2,0 (молодой глаз) и Е = 6,0 (глаз пожилого человека в пресбиопическом периоде) мегапаскалей (МПа) [20]. Отметим, что при пересчете полученного тонометрического ВГД на истинное, как правило, используются значения ригидности молодого глаза. По-видимому, в пресбиопическом периоде это является одной из главных ошибок, приводящей суммарно к значительным погрешностям косвенных методов измерения ВГД: до 30-60% [10, 25, 27]. Поскольку у миопического глаза уровень ригидности его склеры меньше, чем у эмметропического, то это, безусловно, необходимо учитывать при определении зоны нормы его истинного ВГД, начиная с молодого возраста. Уровень ригидности склеры миопа в пресбиопическом периоде явно несколько возрастает, и это тоже необходимо учитывать при расчетах истинного ВГД. Но если говорить более строго, то наши знания о скорости нарастания с возрастом уровня ригидности склеры у миопов пока не полны, а проведение этих уточняющих исследований, на наш взгляд, можно смело поставить в начало списка ключевых задач в изучении патогенеза развития глаукомы в глазах у миопов, в т.ч. и в пресбиопическом периоде. 52 Кроме относительного удлинения, в тканях склеры под действием механических усилий, вызванных нахождением внутри нее несжимаемой массы ВВ, может возникать и деформация сдвига, которую оценивают модулем упругости при сдвиге. Например, у резины и пластмасс модуль упругости при сдвиге меньше, чем модуль Юнга в 2,5 раза [16]. Традиционные представления о том, что под действием ВГД ткани роговицы и склеры претерпевают только деформации растяжения, не в полной мере адекватны поведению таких сложносоставных структур [14]. Ведь морфологическое строение стромы роговицы и ткани склеры показывают, что это в большей степени пластинчатые структуры, а не изотропные (как, например, резина) оболочки [30]. В реальных условиях при микрорастяжениях склеры и роговицы в их тканях всегда развиваются два вида деформации: относительное удлинение и относительный сдвиг. Ранее мы говорили о том, что, видимо, наиболее эффективным физиологическим способом контроля микрорастяжений склеры (или, что одно и то же, контроля разницы между объемом продукции и суммарным расходом ВВ) может являться «регистрация» величины сдвига пластинчатых структур склеры относительно друг друга [9]. Поэтому, вполне возможно, что нервные рецепторы тканей склеры настроены именно на регистрацию сигнала обратной связи в виде уровня относительного смещения тканей фиброзной оболочки. И эту определяющую гипотезу необходимо подтвердить (или опровергнуть!) серьезными нейроморфологическими исследованиями. Вышеприведенные биомеханические рассуждения чрезвычайно важны для понимания того, как работает оболочка миопического глаза. Во-первых, склера миопического глаза изначально уже «перерастянута» в зависимости от степени близорукости и, соответственно, более истончена, чем склера эмметропического глаза. А в реальных ус- ловиях удлинение тканей склеры при растяжении обычно сопровождается относительным сжатием и уменьшением их поперечного сечения, т.е. толщины. Поэтому безразмерный коэффициент Пуассона «µ», характеризующий отношение поперечного относительного сжатия (т.е. уменьшения толщины!) ткани фиброзной оболочки глаза к ее продольному относительному удлинению, у миопа не должен достаточно существенно изменяться. Что, строго говоря, также требует серьезных биомеханических исследований для получения более конкретных цифр, нежели значение µ = 0,45, которое сегодня используется в расчетах. Во-вторых, внутриглазной объем миопического глаза максимален по сравнению с глазом эмметропа и, соответственно, гиперметропа. Соотношение этих объемов, приближенно вычисленное нами по некоторым косвенным клиническим данным, таково: объем глаза миопа — 115, эмметропа — 100, гиперметропа — 95%. А если ежесуточная величина необходимого для полноценного метаболизма мета-объема ВВ ∆V (см. формулу 1) у данной человеческой популяции со сходной рефракцией и анатомическим расположением шлеммова канала постоянна в активный период жизни, то отношение величины этого метаобъема к общему внутреннему объему глаза будет минимальным у миопа и максимальным у гиперметропа. В переводе на язык механики можно сказать, что глазу миопа нужно относительно меньше растягиваться, чем, соответственно, глазам эмметропа или гиперметропа, при поступлении внутрь очередной порции новой ВВ (мета-объема). Учет влияния различной ригидности и внутреннего объема глаз с различной рефракцией на уровень стационарного ВГД, позволяет сформулировать следующий обобщенный физиологический принцип: сравнительная величина скачков давления, необходимых для работы механизма «дыхания склеры», всегда будет у миопа минимальна, а у гиперметропа максимальна. 4/2006 ГЛАУКОМА Традиционно существует и другое, внешне вполне обоснованное мнение, что миопическая рефракция глаза вызывает предрасположенность к развитию глаукомы. Эта точка зрения основана на существовании прямой связи аккомодации с оттоком: при взгляде вдаль продолжительное расслабление РМ приводит к неэффективному силовому воздействию на склеральную шпору, что существенно снижает отток ВВ по трабекулярному пути оттока (ТПО) и приводит к росту ВГД по рефракционной причине. А ослабленная у миопа решетчатая пластинка склеры (РПС) не выдерживает этого относительного повышения ВГД, что и приводит к ПОУГ (согласно взглядам адептов этой теории). Однако более внимательное рассмотрение этой «рефракционной» причины роста ВГД приводит к неожиданному выводу. Во-первых, следует учитывать то обстоятельство, что в миопическом глазу в активное время суток, из-за более низкого уровня кровепотребления по сравнению с глазами эмметропа или гиперметропа, уровень продукции ВВ снижен существенно: по косвенным физиологическим оценкам, соответственно, в 2-3 раза [9, 23]. Поэтому и уровень суммарного активного расхода ВВ через внутренние полости миопического глаза может возрастать в период бодрствования не в 10 раз, как, например, у здорового гиперметропа, а, согласно традиционным представлениям, только в 2,5-3 раза по сравнению с уровнем пассивного «оттока покоя» [9, 10, 14]. Во-вторых, при повышении ВГД возрастает уровень фильтрационного давления и, следовательно, компенсационно возрастает и расход ВВ по УСПО, который полностью не перекрывается ресничной мышцей даже в моменты ее расслабления. В-третьих, ригидность склеры миопического глаза снижена примерно на 1/3, что, как уже говорилось выше, не только позволяет фиброзной оболочке глаза лучше нивелировать скачки ВГД, но, по сравнению с глазами с другой рефракцией, снижает ГЛАУКОМА 4/2006 его необходимый стационарный уровень, т.к. эти параметры связаны напрямую (см. формулу 1). Строго говоря, в миопическом глазу должны наблюдаться скачки давления при длительной работе глаза полностью вблизь, когда УСПО перекрывается полностью, продукция ВВ максимальна, а усталость РМ по причине ее спазма приводит к уменьшению тягового усилия РМ и, как следствие, к недостаточному смещению склеральной шпоры кзади. Но. Низкая ригидность склеры миопического глаза и сравнительно большой его внутренний объем позволяют ей, как показывают оценочные расчеты, бороться с такими функциональными скачками ВГД до определенного момента эффективно. Что и должно выявляться на практике: достоверно выявить рост скачков ВГД в миопических глазах имеющимися в распоряжении врачей сравнительно низкочувствительными косвенными методами оценки истинного ВГД пока, видимо, достаточно трудно. Вывод: уровень ВГД миопического глаза функционально мало связан с возможной рефракционной предрасположенностью к его повышению и, следовательно, одна из ключевых причин относительного заметного роста ВГД в таких глазах может быть связана, так же как и в других глазах, с увеличением ригидности склеры с возрастом [9]. Традиционная точка зрения на то, что миопия является фактором риска ПОУГ, естественно, не лишена оснований, поскольку, из-за растянутости задней части склеры, механическая слабость диска зрительного нерва (ДЗН) — решетчатой пластинки склеры (РПС) согласно анатомической классификации 2003 г., может быть существенно снижена. Кроме того, во время относительного расслабления РМ при взгляде «полностью вдаль» дополнительная «аккомодационная» экскавация РПС от повышения давления в стекловидной камере в глазах миопов будет возникать по этой физиологической причине значительно чаще [15]. И эти естественные причины предрасположенности к ПОУГ у миопов — механическая и рефракционная, пока не подвергаются сомнению. Но вот другая традиционная «функциональная» причина повышения ВГД в миопических глазах нуждается в более пристальном анализе. Действительно, РМ у миопа, по сравнению с глазами с другой рефракцией, в среднем, потребляет меньше энергии (и крови!) во всех фазах аккомодации, включая и работу при взгляде «полностью вдаль» [9]. Поэтому и уровень сравнительного натяжения склеральной шпоры кзади физиологически должен быть меньшей интенсивности. А, следовательно, и расход ВВ по трабекулярному пути должен быть меньше, что должно приводить, согласно традиционным представлениям, к росту ВГД. Однако ведь и уровень продукции ВВ у миопа, зависящий в первую очередь от уровня кровенаполнения сосудов РМ, физиологически естественно понижен! Да и ригидность миопического глаза по косвенным оценкам первоначально меньше, чем у глаза эмметропа, а объем глаза больше. А, значит, у миопа, как отмечалось выше, должен быть более низкий уровень стационарного ВГД и меньшая степень скачков ВГД (см. формулу 1). Что, зачастую, и отмечается в практике [10]. Эти соображения не позволяют считать гипотезу о повышенном ВГД в миопических глазах в связи с «плохим» оттоком ВВ по ТПО в полной мере адекватной законам механики. Поэтому возрастной склероз фиброзной оболочки глаза (с естественным возрастанием ее ригидности) должен начать влиять на процесс «дыхания склеры» миопического глаза с некоторой задержкой по возрасту, поскольку естественный физиологический рост ВГД в «здоровом» миопическом глазу будет происходить «с отсрочкой» (на годы) и нарастать сравнительно медленнее, чем у эмметропа. Это также означает, что сочетание глаукомы с миопией «в норме», т.е. в глазах с физиологически достаточными 53 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ уровнями ликворного давления в зрительном нерве и остаточной механической прочности РПС, должно проявляться в более позднем возрасте, чем у эмметропа и еще более поздно, чем у гиперметропа. Т.е. «в норме» глаукома в миопических глазах должна наблюдаться ближе к концу пресбиопического периода, а уровень физиологических скачков ВГД, обеспечивающих полноценную работу механизма «дыхания склеры», также должен быть самым низким среди глаз (даже молодых и здоровых!) одинакового возраста. Последнее положение исключительно важно для миопического глаза: приспособительное растяжение задней части склеры у миопа в молодом возрасте неминуемо должно приводить и к некоторому растяжению по экватору склерального кольца РПС. Что, по законам механики, должно развивать между «силовыми тяжами» тканей РПС соответствующие предварительные механические напряжения. Это рассуждение приводит к другому важному выводу: согласно терминам механики, РПС у миопа — это мембрана в предварительно напряженном состоянии (вспомним огромные, но легкие крыши современных стадионов!), которая, естественно, в норме имеет несколько ослабленную механическую структуру и, соответственно, меньший коэффициент запаса прочности, чем РПС у эмметропа. И тогда становятся понятными более частые случаи глаукомы с нормальным давлением именно у миопов: изначально меньший коэффициент запаса у тканей РПС приводит к тому, что она становится более чувствительной даже к относительно малым перепадам давлений. Что может быть справедливо, кстати, и при нормальном уровне ликворного давления в зрительном нерве у миопа! Заметим, что в норме прогиб РПС не должен зависеть от изменения давления в стекловидной камере при разном напряжении аккомодации, поскольку компенсационное ликворное давление в зрительном нерве обес54 печивает нормальное функционирование «механизма поддержки» РПС в анатомически правильном положении [10, 19]. А если все вышесказанное «правда», тогда миопия высоких степеней может, в принципе, приводить к опасным проявлениям в виде лавинообразного развития ПОУГ, когда происходит внезапная потеря устойчивости — своеобразное «прощелкивание» РПС-мембраны кзади подобно крышке консервной банки. Например, при экстремальных физических нагрузках, когда наблюдаются значительные скачки ВГД. В тех случаях, когда резервные возможности этого физиологического механизма исчерпались или произошла патологическая дегенерация ткани РПС с ослаблением ее механических характеристик, то, в полном соответствии с законами механики, должны происходить «неуправляемые» заметные изменения экскавации РПС при взгляде полностью вблизь и полностью вдаль. Это связано с тем, что давление в стекловидной камере изменяется в зависимости от тонуса РМ: при взгляде полностью вблизь оно минимально, а при взгляде полностью вдаль максимально, потому что имеет место разная степень «осаживания» хрусталика кзади в стекловидную камеру, заполненную несжимаемым стекловидным телом [15, 18] (рис. 1). Кроме того, становится более понятным частое «попадание» именно миопов в группу больных с глаукомой псевдонормального давления: ведь уровень и диапазоны колебаний ВГД у них, по сравнению с «общепринятыми» диапазонами, всегда должны быть ниже, чем в глазах с другим типом рефракции. Поэтому мы первоначально и не «отмечаем» внешне нормальный, а по существу — индивидуально большой для них перепад давлений. Да и надежные методики для измерения остаточной чувствительности РПС к перепадам давления пока находятся только в стадии разработки [2, 15]. Принято считать, что питание склеры, в основном, осуществляет- ся не за счет водянистой влаги, а за счет кровеносных сосудов, которых в этой ткани мало и именно потому она считается относительно инертной. Возможно поэтому, у ряда исследователей нет, на наш взгляд, полного понимания первостепенной важности механизма доставки свежей ВВ к задней части склеры в период роста глаза для формирования энергосберегающей рефракции глаза в норме. На важность этого механизма указывает тесная связь скорости развития миопии с уровнем УСПО: первопричины развития миопии в детском и юношеском возрасте связаны, на наш взгляд, именно с нарушением питания задней части глаза ВВ и соответственным ухудшением процесса регенерации коллагена в задней части склеры [31]. Принцип безусловного приоритета системы управления аккомодацией над системой управления оттоком ВВ здесь проявляется наиболее заметно: при взгляде полностью вблизь тонус РМ максимален, а УСПО практически перекрыт, поэтому, из-за отсутствия полноценного питания по мере растяжения задней части склеры относительная скорость нарастания приобретенной миопии может быть значительна [9-13]. Эта физиологическая модель позволяет говорить о несколько другой трактовке рефрактогенеза миопии, с помощью которой можно попытаться объяснить, в том числе, и парадоксальные результаты ее лечения широко применяемыми способами оптической коррекции. Обзорный итоговый анализ результатов лечения миопии у разных авторов, проведенный Аветисовым Э.С. и Розенблюмом Ю.З., показывает, что постоянное ношение очков даже для работы вблизи увеличивает частоту прогрессирования миопии в 68,4% случаев, непостоянное — в 48,6%, а при отказе от очков — в 37%! Прогрессирование близорукости, как правило, заметно усиливалось после каждой новой смены очков с полной коррекцией. Наиболее низкий процент прогрессирования (3,3%!) зарегистрирован в группе 4/2006 ГЛАУКОМА Рис. 1. Схема увеличения аккомодационной части экскавации решетчатой пластинки склеры (РПС) в моменты расслабления ресничной мышцы (РМ) при взгляде полностью вдаль [15, 18]. РП — ресничный поясок школьников, которые пользовались постоянной оптической коррекцией только для дали, а наиболее высокий — у тех, кто пользовался очками и для близи [1]. Такие парадоксальные результаты оптических воздействий не только могут быть объяснены в рамках наших сегодняшних представлений, но, на их основе, также могут быть рекомендованы некоторые физиологические принципы рационального управления происходящими процессами для того, чтобы избежать возможных негативных последствий. Казалось бы, ну какое отношение может иметь рефрактогенез ГЛАУКОМА 4/2006 миопии к ПОУГ?! И мы хорошо понимаем, что у профессионального специалиста по глаукоме этакое «растекание авторов мыслью по древу» будет вызывать определенное недоумение. Однако на примере прогрессирования миопии, тесная физиологическая связь между тонусом РМ и интенсивностью расхода ВВ по путям оттока прослеживается прекрасно. Сравнительно низкая практическая эффективность мер по профилактике или «прерыванию» близорукости является, по нашему мнению, ярким физиологическим примером того, насколько уверенно тонус РМ может управлять интенсивностью расхода ВВ по УСПО. А уж к искусству управления тонусом РМ клинические примеры неэффективного лечения миопии оптической коррекцией или медикаментозно имеют прямое отношение. Поясним это. Как правило, резкая миопизация глаза происходит именно в молодом возрасте, видимо, изза недостаточно правильно «организованной» взрослыми зрительной нагрузки на глаза детей во время учебы или продолжительной работы с дисплеем компьютера. Когда провоцируются и закрепляются спазмы РМ, сопровождающиеся прерыванием УСПО, что и приводит к ухудше55 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Рис. 2. Схема возможных патогенетических звеньев развития приобретенной миопии в глазах с врожденной недокорригированной миопией [9] нию питания задней части глаза. Возможные патогенетические звенья нарастания врожденной и, как правило, недокоррегированной оптометристами миопии детского возраста, и развития приобретенной, но тоже, как правило, недокоррегированной миопии, приведены, соответственно, на рис. 2 и 3. Фаза 2 на рис. 3 иллюстрирует возможный механизм прогрессирования уже приобретенной миопии при взгляде полностью вблизь и в моменты работы глаза при взгляде 56 полностью вдаль по механизму врожденной миопии, представленном на рис. 2. Необходимость профилактики или предотвращения этого процесса означает, вполне возможно, введение или обязательной бифокальной оптической коррекции для приобретенной миопии (контактные линзы Френеля, бифокальные очки), или постоянное применение в детском возрасте у группы риска существенно разных по оптической силе отдельных очков для «близи» и «дали», начиная со средних степеней миопии. Полная или не совсем полная оптическая коррекция миопического глаза, как правило, подбирается таким образом, чтобы переводить в режиме предустановки фокус его оптической системы на сетчатку, т.е. в целом гиперметропизирует исходную рефракционную систему человека. А это означает, что при взгляде «откоррегированного» для дали миопа полностью вблизь требуется более высокий тонус работы РМ, 4/2006 ГЛАУКОМА Рис. 3. Схема возможных патогенетических звеньев развития приобретенной миопии [9] ГЛАУКОМА 4/2006 57 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Таблица 1 [23] Тонус ресничной мышцы при взгляде вдаль в глазах с различной рефракцией чем при зрении без коррекции, что, естественно, провоцирует и бо’льшую предрасположенность к спазмам РМ, перекрытиям УСПО и ухудшению питания задней части глаза. Клинические данные об энергопотреблении РМ во время зрительной установки для дали в глазах с различной рефракцией, приведенные в работе Розенблюма Ю.З. с соавт., достоверно демонстрируют минимум энергопотребления у миопического глаза (см. табл. 1) [23]. Попутно заметим, что больше всего энергии, согласно клиническим данным, приведенным в табл. 1, глаз тратит в случае смешанного астигматизма, что позволяет сделать важнейший вывод: внесение направленных и, скорее всего, небольших изменений в естественный или приобретенный астигматизм человеческого глаза позволит, возможно, физиологически наиболее эффективно изменять тонус РМ в качестве возможной активной меры для управления оттоком ВВ. Поэтому представляются не в полной мере обоснованными рекомендации о полной и постоянной коррекции переносимого астигматизма у миопов [1]: при взгляде полностью вдаль такая коррекция будет уменьшать тонус РМ, уровень продукции ВВ и интенсивность расхода ВВ по УСПО. Что, видимо, будет не всегда благоприятно для такого глаза. А вот при взгляде полностью вблизь постоянная и полная коррекция астигматизма может оказаться полезной, поскольку снимает напряжение от неравномерной аккомодации у РМ, несколько рас58 слабляя ее и создавая условия для открытия УСПО, ранее перекрытого из-за спазма РМ. Фактической расплатой за обеспечение у молодого миопа «комфортного» отчетливого зрения при взгляде полностью вдаль или частично вблизь является дальнейшее увеличение передне-задней оси (ПЗО) глаза. И при каждом новом увеличении силы очков мы все более ускоряем развитие миопии, потому что физиологически заставляем РМ при взгляде полностью или частично вблизь работать все более интенсивно, а, значит, и провоцируем спазмы РМ все чаще. Что мы и наблюдаем в жизни: постоянно-ускоренное развитие приобретенной миопии у первоначально нормальных глаз после первой же постоянной оптической коррекции. Опытные оптометристы-физиологи во всем мире часто интуитивно правильно понимают то обстоятельство, что не следует давать полную оптическую коррекцию миопическому глазу [1]. Тогда, как мы выяснили выше, и прогрессирование будет не таким стремительным, т.к. вред для нормального питания задней части глаза при взгляде полностью вблизь будет меньший: ведь при работе вблизи в очках для дали недокоррекция будет приносить меньше вреда, чем полная коррекция! А вот в случае назначения оптической коррекции у миопа слабой степени только для взгляда полностью вдаль, как показали вышеупомянутые клинические эксперименты, ускоренного развития миопии уже не происходит. И связано это, по нашему мнению, с двумя причинами. Во-первых, при напряженной работе вблизи РМ некоррегированного миопа априори должна иметь меньший тонус, чем РМ эмметропа или гиперметропа. Получается, что при отсутствии оптической коррекции глаз с миопией слабой степени менее предрасположен к спазмам РМ, чем глаза других рефракций! И, следовательно, питание задней части глаза у некоррегированного миопа при работе вблизи всегда физиологически организовано лучше, чем у глаз с иной рефракцией. А значит, например, молодые эмметропы должны быть более предрасположены к ускоренному развитию миопии при длительной напряженной работе вблизи, чем некоррегированные миопы с начальной миопией. Во-вторых, у глаза с начальной миопией оптическая коррекция только для взгляда полностью вдаль переводит тонус РМ на более высокий уровень интенсивности ее работы. Более мощное кровоснабжение приводит к возрастанию объема продуцируемой ВВ, а подтягивание РМ кпереди, ближе к среднему положению, более полно раскрывает межволоконные промежутки матрикса РМ и увеличивает расход ВВ по УСПО. Значительно улучшая питание задней части глаза свежей ВВ, что, возможно, и приводит к приостановке прогрессирования миопии. Сравнительный анализ как вышеприведенных, так и многочисленных других фактов рефрактогенеза глаз детского, юношеского и взрос4/2006 ГЛАУКОМА лого возраста, приводит к ключевой физиологической гипотезе первостепенного уровня: приспособительный механизм увеличения ПЗО для минимизации уровня энергопотребления глаза (читай — оптимизации величины его кровоснабжения) за счет изменения интенсивности процессов метаболизма в структурах задней части склеры эффективно работает у человека только в период его роста. Физиологически обоснованный перевод тонуса РМ на близкий к среднему уровень в моменты работы полностью вблизь аккомодационной системы глаза любого ребенка, включая и врожденную миопию, и затем, раздельно, полностью вдаль — позволил бы, видимо, уменьшить остроту проблемы «компьютерного синдрома» и дальнейшего прогрессирования миопии у детей существенно. А также, возможно, позволил бы улучшить профилактику миопии в юношеском, а иногда и в зрелом возрасте. Профилактическое улучшение УСПО у детей, в период развития и приспособления глаза под основную зрительную нагрузку, может быть эффективно осуществлено, например, с помощью т.н. «оптической» регуляции оттока ВВ, использующей физиологический принцип главенства управления аккомодацией над управлением оттоком ВВ [9-13]. Также в качестве профилактической меры можно попытаться частично расслаблять РМ для работы вблизи с помощью, например, циклоплегиков короткого действия, но только соответственно подобранных малых концентраций (т.е. не разрешая аккомодирующей РМ полностью сократиться, иногда до уровня спазма!). Такие направленные физиологические воздействия позволяют надеяться сохранить уровень УСПО около минимальной нормы, и поддерживать питание задней части глаза на должном уровне. Но это станет возможным только после углубленной проработки практических алгоритмов профилактической медикаментозной терапии для глаз ГЛАУКОМА 4/2006 миопов уже имеющимися или специально разработанными новыми фармакопрепаратами. Вспомним, например, давно известную методику профилактики миопии назначением курса приема мезатона на ночь. Ведь эта методика стимулирует перевод во время сна «оттока покоя» ВВ с трабекулярного на увеосклеральный путь, подпитывая «дополнительной» ВВ задние структуры глаза. Да и множество широко применяемых сегодня функциональных методов профилактики развития миопии, если присмотреться, фактически тоже «работают» на улучшение УСПО. Частично клиническое подтверждение высказанных предположений получено, например, в работе Bedrossian R.H., когда наблюдалась приостановка прогрессирования миопии при применении циклоплегических (т.е. временно «выключающих» аккомодацию и предотвращающих прерывание УСПО при длительной работе глаза в состоянии взгляд полностью вблизь) медикаментозных средств, в первую очередь атропина [26]. А также в работах Goldschmidt E., Jensen H., когда применение бетаадреноблокаторов (ББ) якобы для снижения фактора риска «распирания» глаза из-за повышенного офтальмотонуса не снижало темпа роста миопии у детей [28, 29]. Понятно, что в первом случае происходило улучшение УСПО с помощью мидриатиков, а во втором — нет, т.к. уже функционально меньший объем новой ВВ мог дойти до задней части глаза. Это происходило потому, что применение ББ приводило не только к снижению объема попадающей в глаз «свежей» ВВ и соответственному понижению уровня ВГД, но и, естественно, к снижению уровня УСПО, т.к. падало фильтрационное давление, необходимое для прохождения физиологически нужного объема ВВ через межволоконный матрикс РМ. При этом суммарно питание ВВ задней части глаза существенно нарушалось. Это еще одна «черная метка» бета-блокаторам и не только «по случаю миопии», но и, видимо, в случаях развития возможных дистрофических изменений в задних структурах глаза. С позиций физиологии и биомеханики эти последние яркие факты говорят о том, что управление подбором величины ПЗО под основную зрительную нагрузку в период роста глаза, видимо, происходит не за счет повышения ВГД, а за счет изменения интенсивности метаболизма в задне-тканевых структурах фиброзной оболочки. Из чего «плавно» вытекает очередной важный вывод: реальный практический путь профилактики миопии у детей (т.е. в период роста глаза) может заключаться не только в применении бифокальной коррекции, но и в поддержании нормального уровня УСПО с помощью оптических или медикаментозных воздействий. А в случаях сочетания миопии с глаукомой и/или дистрофическими изменениями в задних структурах глаза щадящая медикаментозная или оптическая терапия, направленная на доставку новой ВВ совместно, например, с нейро- или ретинопротекторами к сетчатке, может быть, в принципе, высокоэффективна. Ранее отмечалось, что для более четкого определения стадии и, в особенности, скорости глаукомного процесса необходимо разрабатывать отдельно нормы уровня и скачков ВГД для здоровых и глаукомных глаз [10]. Теперь стало ясно, что без тщательного учета типа рефракции конкретного глаза адекватно решить эту задачу не удастся. 2. Глаз гиперметропа в пресбиопическом периоде Гиперметропический глаз анатомически изначально отличается сравнительно мелкой передней камерой, физиологически более напряженной работой РМ по причине рефракционных «недостатков» оптической системы глаза, поэтому процессы обмена ВВ в нем должны проходить более интенсивно по сравнению с глазом эмметропа. Сравнительно большой объем проходящей через внутреннюю полость глаза ВВ при59 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ водит к хорошему состоянию всех его структур: даже в пресбиопическом периоде в щелевую лампу видно отличное состояние передних структур глаза, чего никак не скажешь о глазе миопа «со стажем». Уже в молодом возрасте ригидность склеры гиперметропа выше, чем у эмметропа, на 13% [7]. Поэтому у гиперметропа должны быть сравнительно более высокие значения среднего уровня и скачков ВГД, чем у эмметропа такого же возраста. Поскольку глаз гиперметропа «по рождению» предполагает более интенсивную работу РМ в активный период суток, то абсолютно естественным физиологическим откликом выглядела бы реакция глаза в виде увеличения ПЗО по типу приобретенной у компьютера детской миопии: ведь и в этом случае УСПО закрыт! Это позволило бы существенно разгрузить РМ и реализовать принцип экономии энергии. Но нет, в таком глазу этого не происходит. А это означает, что налицо явные нарушения в адаптационном биологическом механизме глаза гиперметропа к определяющим существование зрительным нагрузкам. То есть, приобретенную миопию в раннем возрасте надо рассматривать как нормальный естественный отклик на относительно более продолжительную зрительную нагрузку вблизи, связанную, в том числе, и с усталостью РМ, а физиологическую неспособность произвести такую подстройку оптической системы глаза у «гиперметропа по рождению», видимо, надо рассматривать в детском возрасте не как отклонение, а, вполне возможно, как болезнь. Используя гиперболу для лучшей расстановки акцентов, можно определить склеру гиперметропического глаза «по рождению» как преждевременно состарившуюся уже в молодом возрасте! Тот же врожденный механизм «миопического удлинения ПЗО» должен работать и у пресбиопа, т.е. у эмметропа с возрастной гиперметропией. Ведь в пресбиопическом периоде РМ также начинает работать более интенсивно, смещая 60 фокус оптической системы глаза кпереди и сводя лучи на сетчатке. Фактически, при больших степенях гиперметропии, УСПО может перекрываться точно так же, как и при спазме аккомодации. Однако у огромного числа пресбиопов удлинения ПЗО не происходит. Значит, заложенная на генетическом уровне программа адаптации роста глаза для эффективного приспособления ПЗО к зрительным нагрузкам работает только в детском и юношеском возрасте (в период роста), но уже не работает у взрослого человека. И основным «виновником» такого физиологического сбоя в подстройке к оптимальной величине ПЗО является, по нашему мнению, более высокая начальная ригидность склеры у гиперметропа. Из этих рассуждений вытекает важное следствие по профилактике роста ВГД у гиперметропов: увеличивать эластичность склеры в таких глазах необходимо еще в детском возрасте. Но такую же задачу надо решать и для всех, даже здоровых глаз в пресбиопическом периоде! Фактически, решение задачи снижения ригидности склеры является, возможно, «столбовой дорогой» профилактики роста ВГД для человеческой популяции в целом. Поэтому разработка адекватных лекарственных препаратов для снижения ригидности склеры является сегодня одной из самых актуальных проблем в офтальмологии. Главными особенностями работы внутриглазных систем у гиперметропа с развитой возрастной пресбиопией являются следующие: • повышенный тонус РМ, который связан в первую очередь с приобретенным дополнительным сдвигом кпереди фокуса оптической системы глаза, препятствует нормальному оттоку ВВ по УСПО: этот путь перекрывается при спазме РМ, а в этом возрастном периоде он, как правило, основной [9, 10]; • ясно, что рефракционная причина (плоский, неспособный к округлению хрусталик) приводит к дополнительным скачкам ВГД в таких глазах, поскольку из-за возрастного повышения уровня ригидности склеры глаз вынужден «дышать» при более высоких перепадах и возросшем стационарном уровне ВГД; • дополнительный механизм аккомодации — сдвиг хрусталика кпереди при повышении тонуса РМ [18] — фактически постоянно провоцирует в таком глазу развитие иридо-хрусталикового блока (ИХБ), поскольку анатомически передняя камера у гиперметропа мелкая; • частое развитие ИХБ в таких глазах «скрадывает» одно важное обстоятельство: оперативное проведение лечебных мероприятий по ликвидации острого приступа глаукомы не устраняет в таких глазах основную механическую причину постепенного развития ПОУГ (рост ригидности склеры); • нарастание ВГД у гиперметропов должно происходить сравнительно более быстро во времени, чем в глазах с иной рефракцией; • связанная с ростом и скачками ВГД глаукома по типу простой ПОУГ в гиперметропических глазах всегда отмечалась бы значительно чаще, если бы не попадала «по статистике» в графу ИХБ; • РМ у гиперметропа в пресбиопическом периоде работает настолько интенсивно, что полная коррекция пресбиопии даже как профилактика ПОУГ является, на наш взгляд, обязательной. 3. Принципы медикаментозного управления тонусом ресничной мышцы 3.1. Управление тонусом ресничной мышцы у эмметропа в пресбиопическом периоде Сначала вспомним, как работает любая эластичная оболочка (например, склера) при заполнении ее изнутри несжимаемой жидкостью. Предположим, вначале нет никакого оттока и такая мягкая (это точное выражение механики) оболочка наполняется водой (например, ВВ). По мере поступления ВВ внутрь склеры наступит такое начальное состояние, когда под действием внутреннего давления (обозначим его как 4/2006 ГЛАУКОМА ВГД) все ее складки расправятся. Это будет минимально возможный уровень ВГД, скорее всего — не более 2 мм рт.ст. Далее, любое «вбрасывание» ВВ внутрь склеры будет приводить к увеличению уровня ВГД и к ее ответному растяжению. Наконец наступит момент, когда внутренний объем склеры станет таким, как это необходимо для формирования начального ПЗО. ВГД будет иметь в этот момент значение, соответствующее состоянию нормы ребенка младшего возраста. Далее, в процессе роста ребенка под действием различных зрительных нагрузок его ПЗО будет, по возможности, меняться, подстраиваясь под наиболее продолжительную в активный период суток зрительную нагрузку. Цель такой подстройки — реализация принципа «наименьшего действия», открытого в 1847 г. Г.Л.Ф. фон Гельмгольцем, т.е. принципа минимизации потребляемой биосистемой энергии. Этот момент будет соответствовать индивидуальному уровню ригидности склеры в молодом возрасте, а уровень начального стационарного ВГД будет зависеть как от величины этой ригидности, так и от анатомических особенностей дренажной системы глаза. У миопа эта начальная норма ВГД будет меньше, чем у эмметропа, а у гиперметропа, соответственно, больше. И связано это только с уровнем предварительного первоначального растяжения склеры в зависимости от начальной рефракции глаза. Говоря проще, склера миопического глаза первоначально растянута больше, а гиперметропического глаза, соответственно, меньше, чем склера эмметропа. В молодых глазах микросокращения склеры нивелируют скачки ВГД как при накоплении, так и при удалении очередного мета-объема ВВ. Микросокращения эластичной склеры «выдавливают» очередную порцию отработанной ВВ наружу при практически постоянном ВГД, сокращая при этом внутриглазной объем на величину удаляемого мета-объема. Строго говоря, уровень ВГД при «дыхании склеры» должен измеГЛАУКОМА 4/2006 няться, согласно нашим расчетам, на 2-4 мм рт.ст., однако достоверно «отследить» эти колебания ВГД практически невозможно из-за крайне низкой чувствительности (т.е. высокой относительной и абсолютной погрешности) имеющихся в нашем распоряжении способов измерений. Предварительную оценку точности методов косвенного измерения ВГД мы произвели ранее [10]. Поэтому любое медикаментозное воздействие на звенья регуляции ВГД в глазах с эластичной склерой останутся попросту незаметными при измерении ВГД традиционными косвенными способами. С возрастом растяжение-сжатие склеры для приема внутрь неизменного мета-объема ВВ может происходить не только при определенном ответном повышении среднего ВГД, но и при обязательном увеличении уровня скачков ВГД относительно этого нового среднего уровня. А как отмечалось выше, физиологические величины скачков ВГД напрямую связаны только с уровнем ригидности склеры [10]. Ситуация резко меняется, когда ригидность склеры возросла настолько, что ответный рост ВГД приводит к возможному перераспределению оттока с ТПО на УСПО и обострению «первоначально заложенных» во взаимодействие внутриглазных систем противоречий. Необходимость безусловного обеспечения полноценного питания структур глаза с помощью работы механизма «дыхания склеры» приводит к росту уровня и скачков ВГД. Пресбиопический период включает, кроме механической, еще и рефракционные причины дополнительного роста ВГД. В этот период становится возможным измерить ВГД более достоверно, т.к. абсолютные значения изменений давления уже будут заметны для сравнительно грубых способов его косвенных измерений. В норме ведущим механизмом авторегуляции среднего возрастного уровня ВГД является механизм микрорастяжений склеры [17, 20]. Это первый уровень регуляции, а си- стемы продукции и оттока ВВ являются только «подстроечными» системами второго уровня регуляции. И в здоровом глазу степень их воздействия невелика, т.к. любые скачки ВГД относительного среднего возрастного уровня нивелируются микрорастяжениями или микросокращениями еще эластичной склеры. Иное дело, когда склероз фиброзной оболочки глаза приводит к заметному падению ее эластичности. Тогда основной механизм авторегуляции ВГД (с широкими диапазонами работы) ослабевает, и влияние систем продукции и оттока ВВ на уровень ВГД с определенного момента становится заметным. И крайний случай терминальной глаукомы как раз и характерен тем, что дополнительные подстроечные возможности систем продукции и оттока ВВ исчерпаны полностью, т.к. склера приближается к физиологически «жесткому» состоянию, когда необходимая для поддержания полноценного метаболизма возможная величина изменения ее диаметра становится значительно меньше требуемой. Суммируя, можно констатировать, что практически все известные профилактические или лечебные медикаментозные воздействия направлены не на борьбу с механической и рефракционной первопричинами естественного роста ВГД даже в здоровых глазах — ростом ригидности склеры, приобретением пресбиопической рефракции и смешанного астигматизма, а на борьбу только с одним из следствий этого процесса — ростом ВГД. Причем, снижая уровень ВГД без соответствующего снижения степени ригидности склеры, мы «попутно» существенно ускоряем и процессы старения в глазу, поскольку уменьшаем эффективность работы механизма «дыхания склеры». Естественный и постоянный сдвиг кзади фокуса эмметропического глаза из-за наступления возрастной пресбиопии в те периоды, когда не используется полная оптическая коррекция, приводит к относительному увеличению тонуса РМ, 61 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ уровней продукции ВВ и кровоснабжения глаза, а также к увеличению уровня ТПО. А вот уровень УСПО при этом несколько падает. В начале этого процесса эти изменения не опасны для глаза и выражаются в развитии доброкачественной гипертензии. Уже с начального момента развития доброкачественной гипертензии более 50% суммарного расхода ВВ должно идти по УСПО, однако из-за развития пресбиопии, все возрастающий тонус РМ начинает этому существенно мешать, т.к. все больше перекрывает УСПО [9, 10]. Позднее, при достижении сравнительно высоких уровней ригидности склеры и ВГД, может наступить переход к недоброкачественной офтальмогипертензии или к начальной глаукоме, когда лечебное вмешательство уже будет необходимо. После достижения значительного уровня значений пресбиопии и ригидности склеры эффективное физиологическое воздействие в эмметропическом глазу должно быть направлено на активацию УСПО первоначально с помощью оптического гипотензивного воздействия (для сдвига предустановки глаза в обычное положение) или последующего применения фармакопрепаратов, несколько уменьшающих тонус РМ и/или увеличивающих расход ВВ по УСПО. Совершенно ясно, что использование простагландинов решает обе задачи одновременно и поэтому они, на полном основании, могут считаться здесь препаратами первого выбора. Заметим, что при наличии у эмметропа с развитой пресбиопией индивидуальных системных противопоказаний для инстилляции простагландинов, вполне оправдано в активное время суток применение мидриатиков короткого действия и индивидуально подобранных малых концентраций, которые могли бы сыграть важную профилактическую роль или обеспечить начальную фазу лечения. Однако несмотря на то, что такой перспективный и физиологически обоснованный подход уже был предварительно ап62 робирован для борьбы с ПОУГ на практике в виде раствора адреналина концентрации 1:1000 в форме аппликаций, фракционно и в каплях должного развития этот путь не получил [8, 12, 21, 22]. Хотя физиологически ясно, что при наступлении возрастной пресбиопии как у эмметропов, так и у гиперметропов этот путь может быть достаточно эффективным. Ведь по данным Нестерова А.П., адреналин не только снижает продукцию ВВ на 29%, но и улучшает ее отток в среднем на 36% [13]. По данным авторов работы [21], адреналин снижал продукцию ВВ в среднем на 60%. И конечно, особым «искусством» управления тонусом РМ может являться применение мидриатиков малых концентраций с последующей инстилляцией миотиков индивидуально подобранных концентраций или противоположного времени введения (сначала миотик, а затем циклоплегик), в зависимости от конкретной рефракции глаза [22]. А на это простое и, без сомнения, перспективное направление стоит потратить серьезные усилия практических офтальмологов для окончательной «доводки» методики в глазах с разной рефракцией. Такая методика нужна не только для отработки эффективного медикаментозного и физиологически обоснованного способа регуляции тонуса РМ, но может быть перспективна и как возможная основа для углубленной разработки в деталях естественной физиологической пробы на остаточную «механическую слабость» РПС и/или механизма ее поддержки ликворным давлением со стороны зрительного нерва. Например, последовательная проба на атропин и пилокарпин будет приводить к разной степени «аккомодационной» экскавации РПС, а диапазон этих изменений, регистрируемый на гейдельбергском томографе, может являться критерием оценки остаточной работоспособности как «механизма поддержки» РПС в анатомически нормальном положении, так и ее остаточной изгибной жесткости [15]. 3.2. Управление тонусом ресничной мышцы у «недокоррегированного» миопа в пресбиопическом периоде Необходимо, по возможности, сократить продолжительность дооперационного периода по поводу назревания тех типов катаракты (например, ядерной), которые приводят к вторичной миопизации глаза (назовем ее для простоты «миопизирующей» катарактой). Ведь сравнительно часто преломляющая сила еще достаточно прозрачного хрусталика при этом увеличивается, т.е. процесс пресбиопического уплощения хрусталика нивелируется увеличением его преломляющей способности из-за развития «миопизирующей» катаракты. Дальнейшее увеличение миопии из-за развития, например, ядерной катаракты вредно для такого глаза, т.к. неблагоприятно сказывается как на уровне ТПО, так и УСПО — основного пути оттока в этом возрасте. В таком глазу явное предпочтение среди возможных гипотензивных фармопрепаратов должно быть оказано именно тем средствам, которые увеличивают тонус РМ до среднего и, соответственно, уровень УСПО до максимума. Казалось бы, монотерапия миотиками сравнительно больших концентраций (6%) позволяет выполнить эти требования. Однако не стоит забывать, что, как правило, при этом ТПО уже «заблокирован» из-за стопора склеральной шпоры (ССШ), а УСПО практически отсутствует из-за мощного сокращения РМ, что неминуемо приведет к значительному скачку ВГД: ведь основные пути оттока ВВ фактически перекрыты [17, 19]! Этот вторичный скачок ВГД теперь уже «намертво» заблокирует склеральную шпору и может быстро привести к опасным последствиям, что, как было показано в первой части исследования, часто наблюдается в клинике. Однако спасти ситуацию, видимо, в большинстве случаев возможно: пробу на миотики нужно начинать с назначения миотиков минимальных концентраций (1% и ме4/2006 ГЛАУКОМА нее), чтобы, последовательно увеличивая эту концентрацию, подвести РМ к ее среднему тонусу (возможный предварительный ориентир — средний диаметр зрачка) и обеспечить естественный физиологический максимум УСПО. Это приведет к ответному падению ВГД, ослаблению ССШ и частичному открытию ТПО дополнительно к ранее «раскрытому» УСПО. Главное здесь — не переусердствовать в переходе на миотик сразу более сильной концентрации. Понятно, что это перспективный путь, на котором можно достичь реального результата, однако потребуется тщательная проработка методики практического воздействия, чтобы не сильно суживать зрачок. Одномоментное с простагландинами, например, с траватаном, применение миотиков (например, пилокарпина) должно быть также выполнено корректно: сначала нужно несколько снизить ВГД, чтобы уменьшить трение между трабекулами и снять блокировку ТПО в виде ССШ. Возможно, сначала следует применить предложенную выше методику монотерапии пилокарпином (ведь он дешевле, да и десятилетиями «проверен в боях» на отсутствие слишком «вредных последствий»). А если это не помогло, то только тогда есть основания переходить к следующей стадии: совместному воздействию пилокарпина с траватаном. Одномоментное воздействие их обоих может привести к непредсказуемому скачку ВГД: ведь, чтобы траватан вообще начал действовать на УСПО, необходимо сначала обеспечить тонус РМ меньше максимального, а это невозможно из-за спазмирующего приоритетного воздействия на РМ пилокарпина. Поэтому, более правильная последовательность воздействия заключается в следующем. Если помнить, что простагландины не только активируют УСПО, но и частично расслабляют РМ, снижая ее кровоснабжение, то начинать их совместное с пилокарпином воздействие на суммарный отток ВВ нужно достаГЛАУКОМА 4/2006 точно осторожно [5]. Сначала опять следует опробовать постепенное увеличение концентрации пилокарпина на фоне траватана специально подобранной минимальной концентрации (менее 0,004%). Такое пошаговое воздействие позволит уточнить необходимость применения пилокарпина в принципе: возможно, на начальных стадиях глаукомы будет достаточно воздействия только траватана, начиная с малой концентрации, а если этого недостаточно, то дополнительно и пилокарпина с концентрацией не выше средней (2%). Но следует жестко помнить, что сначала следует ввести траватан и добиться заметного уровня снижения ВГД (на 6-8 мм рт.ст.) за счет активации УСПО. После этого с помощью пошаговой методики подобрать необходимую концентрацию пилокарпина для вывода РМ на средний тонус работы, начиная его введение только после начального проявления гипотензивного воздействия траватана — через 1,5-2 часа. На этом этапе можно обозначить такую подобранную индивидуально терапию как оптимальную по соотношению «цена/качество» на данной стадии глаукомы у данного пациента. Практически важно запомнить одно правило для миопического глаза: одномоментное применение пилокарпина и траватана, а также и последующее отложенное одноразовое или многоразовое добавление к траватану пилокарпина максимальных концентраций (приводящих к фактическому спазму РМ), следует исключить полностью. Необходимо предупредить возможное резкое повышение ВГД при сохранении инстилляций пилокарпина после отмены траватана. Единственное, чем здесь можно помочь — это попробовать начать c минимальной концентрации пилокарпина и постепенно перейти к более высокой концентрации, приводящей РМ к среднему тонусу. В случае неудачи, все назначения миотиков необходимо отменить, т.к. увеличение объема продукции ВВ из-за их воздействия на тонус РМ может привести к нежелательному аддитивному эффекту в части проявления скачков ВГД по взрывному типу. Совершенно понятно, что моноприменение мидриатиков для такого глаза, в принципе, в большинстве случаев физиологически опасно, поскольку будет приводить к еще большему расслаблению РМ, уменьшению межволоконных промежутков РМ, ослаблению УСПО до минимума, снижению уровня кровоснабжения глаза и величины продукции ВВ, полному «выключению» ТПО. Эти причины могут привести к росту ВГД и ускоренному старению внутриглазных структур. Использование ББ в таком глазу будет уменьшать и без того физиологически низкий уровень кровоснабжения РМ, понижать и без того низкий уровень продукции как ВВ, так и УСПО и, суммарно, значительно ухудшать нормальное питание всех внутриглазных структур. С учетом большого числа противопоказаний у ББ по общей физиологии, на наш взгляд, их применение для миопического глаза следует, по возможности, исключить или ограничить [5, 24]. Однако когда остро стоит вопрос о сохранении хотя бы оставшихся полей зрения, рекомендованное применение фотила (бета-адреноблокатор + пилокарпин) на конечных стадиях глаукомы у миопических больных, имеющих мотивированный отказ от хирургического лечения, следует признать абсолютно приемлемым [6]. Однако и в этом случае было бы, на наш взгляд, целесообразно сначала попробовать провести описанную выше более щадящую терапию миотиком индивидуально малых концентраций в сочетании с простагландинами. 3.3. Управление тонусом ресничной мышцы у «недокоррегированного» гиперметропа в пресбиопическом периоде При наступлении пресбиопического периода интенсивность работы РМ у «недокоррегированного» гиперметропа еще больше возраста63 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ ет, соответственно, возрастает и необходимый для метаболизма уровень продукции ВВ. Отметим, что взятый в кавычки термин «недокоррегированная» гиперметропия имеет определенный и важный смысл: вспомним практически постоянный взгляд поверх очков, расположенных на «кончике носа» у гиперметропа в обычной жизни — ему, видите ли, так удобнее! Даже в моменты, когда такой глаз не работает в очках вблизи, а часто смотрит мимо очков, — тонус РМ должен быть более высок, чем было до наступления пресбиопического периода. К этому возрасту основным путем оттока ВВ является УСПО. Поскольку тонус РМ при этом постоянно более близок к максимальному, то УСПО почти перекрыт, интенсивно рождающейся ВВ «некуда деваться», и ВГД при работе вблизи может возрастать скачкообразно. Мелкая передняя камера, большой объем хрусталика, постоянный сдвиг хрусталика кпереди из-за интенсивной работы РМ создают физиологические предпосылки к ИХБ. Распространенное мнение о том, что у гиперметропов ПОУГ «не бывает», а бывает только зрачковый блок, справедливо всегда, но не полностью. Глаз гиперметропа всегда имеет от рождения большую ригидность склеры и, поэтому, более других глаз предрасположен к раннему развитию офтальмогипертензии и к ПОУГ, поскольку уровень скачков ВГД в молодом возрасте в таком глазу изначально должен быть самым высоким по сравнению с глазами с другой рефракцией. Однако из-за неблагоприятных анатомических и физиологических особенностей работы в таком глазу внутриглазных систем в пресбиопическом периоде, ИХБ с ответным резким скачком ВГД в виде острого приступа случается так часто, что случаи «простой» ПОУГ на таком «обширном блоковом фоне», как правило, либо статистически не заметны, либо традиционно «попадают» в статистику ИХБ. И здесь явно есть весомый повод для проведе64 ния специализированного исследования по углубленному анализу статистики. Хотя, строго говоря, не будь глаз гиперметропа анатомически так предрасположен к зрачковому блоку, случаи ПОУГ должны были наблюдаться у гиперметропов значительно чаще, чем во всех других глазах с меньшей ригидностью склеры. Частота проявления зрачкового блока, на наш взгляд, более связана с физиологией работы аккомодационной системы глаза гиперметропа: в пресбиопическом периоде, когда к первичной гиперметропии добавляется и возрастная пресбиопия, РМ вынуждена работать «как загнанная лошадь», постоянно округляя хрусталик и сдвигая его вместе со стекловидной камерой кпереди, при этом полностью перекрывая УСПО. Фактически, естественные физиологические особенности работы аккомодационной системы глаза гиперметропа в пресбиопическом периоде сначала вызывают рост ВГД по типу экспериментальной ПОУГ, когда из-за «рефракционного» перекрытия основного пути оттока — УСПО — скачки ВГД «распирают» глаз во все стороны одновременно, а его анатомические особенности «посильно помогают» развитию ИХБ. Получить точно такой же эффект можно и на глазу даже откоррегированного гиперметропа, применяя «для улучшения оттока» пилокарпин 5-6 раз в сутки [4, 11]. Необходимо, по возможности, продлить, в ряде случаев, продолжительность дооперационного периода по поводу назревания ядерной катаракты. Ведь сравнительно часто, преломляющая сила еще достаточно прозрачного хрусталика при этом увеличивается, т.е. процесс пресбиопического уплощения хрусталика нивелируется увеличением его преломляющей способности из-за развития «миопизирующей» катаракты. Это полезно для такого глаза, т.к. рефракционная причина повышения ВГД в полном объеме не развивается: природа «поработала на нас» и сама «поста- вила» естественную корригирующую интраокулярную линзу (ИОЛ), что приближает глаз к оптимальному тонусу РМ для увеличения эффективности обоих путей оттока ВВ. В таком глазу явное предпочтение среди возможных гипотензивных фармакопрепаратов должно быть оказано именно тем средствам, которые увеличивают УСПО и несколько снижают тонус РМ. Понятно, что применение миотиков в большинстве случаев для такого глаза физиологически не обоснованно и опасно: можно «загнать» РМ, как лошадь, окончательно. А вот простагландины здесь явно «ко двору»: и несколько расслабляют РМ, и существенно улучшают отток ВВ по УСПО. Теперь стало возможным объяснить ряд «парадоксальных» случаев существенной потери зрения такими пациентами за относительно короткое время (полгода — год) при наблюдениях в поликлинической сети. Традиционная схема моноприменения пилокарпина в этом случае не улучшает, а только может резко ухудшить ситуацию, приводя к невосполнимым потерям полей зрения: ведь мы фактически «вызываем» ОУГ по экспериментальному типу [4]. Теоретически применение циклоплегиков тщательно подобранной индивидуально концентрации будет для такого глаза, в принципе, в большинстве случаев физиологически полезно, поскольку ведет к расслаблению РМ, переводу ее в положение оптимального (близкого к среднему) тонуса. Что будет увеличивать УСПО, снижать уровень продукции ВВ, обеспечивать благоприятные возможности для хотя бы частичного «включения» ТПО, т.к. снимет спазм РМ и ее физиологическую «усталость». Однако практически, зачастую, неосторожное применение циклоплегиков вызывает из-за резкого повышения ВГД приступы по типу узкоугольной глаукомы, что чрезвычайно опасно. Поэтому, как правило, на практике их применение запрещено вполне обоснованно, и мы также предостерегаем 4/2006 ГЛАУКОМА начинающих врачей, говоря о высокой опасности их применения. Но, исходя из физиологических соображений, применение циклоплегиков сравнительно малых, «гомеопатических» концентраций в ряде случаев может оказаться полезным. А, значит, этот вопрос необходимо тщательно, но в высшей степени осторожно, изучать. Несмотря на то, что сегодня в обычной поликлинической сети отсутствуют надежные методы контроля уровня текущего физиологического тонуса РМ, пока, по-видимому, очень приближенным ориентиром может служить индивидуальная ширина зрачка. Правда, даже такой «доморощенный» метод нуждается в предварительной отработке методики на практике с учетом условий разной освещенности кабинетов поликлинической сети. Широкое применение высокоразрешающих В-сканов с допплеровской насадкой позволит абсолютно достоверно контролировать анатомические размеры и тонус РМ, уровень ее кровоснабжения и, как следствие, уровень продукции ВВ. А значит, у врача будет возможность подбирать щадящее медикаментозное гипотензивное воздействие оптимальным образом. Моноприменение простагландинов (ПГ) для такого глаза, безусловно, показано, однако следует помнить о необходимости создания физиологически обоснованной последовательности их применения: ведь при напряженной РМ УСПО закрыт! Поэтому моноприменение ПГ для снижения ВГД будет сравнительно эффективно только при слабой степени гиперметропии и только для ранних стадий ПОУГ, когда тонус РМ из-за аккомодационного стимула еще не приближен к спазму, и УСПО еще частично возможен. Вспомним также, что у ПГ имеются и дополнительные к «основной профессии» возможности: они частично расслабляют РМ, что благоприятно для УСПО гиперметропического глаза. При средней и высокой степенях гиперметропии и независимо от ГЛАУКОМА 4/2006 величины ВГД при развитии офтальмогипертензии монотерапия простагландинами в глазах с недокоррегированной гиперметропией, видимо, бесполезна: тонус РМ близок к максимальному, УСПО практически перекрыт, и доставить ПГ к межволоконному матриксу ЦТ невозможно. Поэтому, теоретически на этой стадии сначала надо создать путь доставки ПГ (например, с помощью мидриатиков малой концентрации» или с помощью рефракционного «оптического воздействия») и только потом, через определенное время (0,5-1,0 час), провести инстилляцию ПГ. Эти воздействия создадут тонус РМ, близкий к среднему, уменьшат ее кровоснабжение, снизят уровень продукции ВВ, значительно уменьшат ВГД. Применение некоторых ББ в таком глазу будет уменьшать необходимый уровень кровоснабжения РМ, понижать уровень продукции ВВ и, суммарно, ухудшать нормальное питание всех внутриглазных структур. Однако при отсутствии должного эффекта от применения вышеперечисленных медикаментозных воздействий (и только после этого!), дополнительное участие ББ в снижении уровня ВГД у гиперметропа, на фоне относительно всегда высокого уровня продукции ВВ, следует считать обоснованным. Правда, и в этом случае целесообразно начать применение ББ с минимальных концентраций, учитывая большое количество противопоказаний по общей физиологии. 4. Заключение В прилагаемых сводных табл. 2 и 3 приведены конкретные алгоритмы последовательной и щадящей медикаментозной регуляции продукции и оттока ВВ в пресбиопическом периоде для двух крайних и наиболее часто встречающихся случаев: при развитой с детства гиперметропии, а также при врожденной и приобретенной миопии. Возможно, проработанные выше физиологические особенности выбора медикаментозных гипотензив- ных воздействий с обязательным учетом текущей рефракции пациента помогут в практической деятельности как врачам поликлиник, так и стационаров. Любая теория мертва, если она не подтверждается практикой. «Окончательный диагноз» нашим представлениям поставит время, когда будут накоплены достоверные клинические результаты. Однако у любой «выжившей теории» должно быть одно важное свойство: с ее помощью можно без большой ошибки предсказывать результаты клинических воздействий. Поэтому мы решили «сжечь мосты» и дать прогноз по возможно «парадоксальным» результатам при применении фармакопрепаратов для достижения гипотензивного эффекта не только для случая глаукомы I-II стадии, как указано в сводной табл. 1 части 1 данной статьи [11], а и для глаукомы III-IV стадии у недокоррегированных миопов и гиперметропов с ядерной катарактой. Этот прогноз представлен в табл. 4. Ну, а фактический отклик на такой прогноз будет получен практикующими офтальмологами достаточно быстро. И, наконец, самое последнее замечание. Бескомпромиссная борьба со сравнительно повышенным уровнем ВГД, физиологически необходимым для работы механизма «дыхания склеры», всегда ухудшает питание структур глаза ВВ. Поэтому в первую очередь необходимо выбирать такие способы лечения, которые направлены на восстановление первоначального уровня ригидности склеры — основную механическую первопричину естественного возрастания уровня ВГД. Поскольку фармакологические способы профилактики или восстановления исходной ригидности склеры до настоящего времени не разработаны, то, по нашему мнению, очень скоро реальную конкуренцию гипотензивной фармакотерапии смогут составить щадящие дозированные хирургические или лазерные воздействия в виде непроникающей склеротомии [3, 17]. 65 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Таблица 2 Использование физиологических принципов щадящей медикаментозной гипотензивной терапии для регуляции уровней оттока и продукции ВВ, ВГД в пресбиопическом периоде при недокоррегированной миопии 66 4/2006 ГЛАУКОМА Таблица 3 Использование физиологических принципов щадящей медикаментозной гипотензивной терапии для регуляции уровней оттока и продукции ВВ, ВГД в пресбиопическом периоде у недокоррегированного гиперметропа ГЛАУКОМА 4/2006 67 ТОЧКА ЗРЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Таблица 4 Прогноз гипотензивной фармакотерапии для миопов и гиперметропов с ядерной катарактой в пресбиопическом периоде 5. Выводы 5.1. Тип, сочетаемость, интенсивность, продолжительность и временная последовательность фармакогипотензивных воздействий должны, безусловно, выбираться в зависимости от степени рефракционных отклонений от эмметропии в оптической системе глаза. 5.2. Величина скачков давления, необходимых для работы механизма «дыхания склеры», всегда у миопа минимальна, а у гиперметропа максимальна. Рост стационарного ВГД должен проявляться у миопов, при прочих равных условиях, в более позднем возрасте, чем у эмметропов и значительно позднее, чем у гиперметропов. 5.3. Разработанные индивидуальные физиологические принципы последовательного и пошагового применения гипотензивной фармакотерапии позволяют, в перспективе, повысить ее эффективность и исключить, по возможности, негативные «парадоксальные» случаи. 5.4. Любое медикаментозное гипотензивное воздействие в первую очередь является прямой пробой на величину текущего уровня ригидности склеры и только во вторую очередь — косвенной пробой на остаточную работоспособность «механизма поддержки» анатомического расположения решетчатой пластинки склеры в физиологически необходимом положении, т.е. только пробой на предрасположенность к ускоренному развитию глаукомного процесса. Литература 1. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Какой должна быть оптическая коррекция близорукости? (К итогам дискуссии) // Вестн. офтальмологии.– 1967.– № 6.– С. 31-36. 2. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Григорьева Н.Н., Шадричев Ф.Е. Дополнительные диагностические возможности Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) // Клин. офтальмология.– 2005.– Т. 6.– № 1.– С. 1-4. 3. Гончар П.А., Душин Н.В., Фролов М.А. и др. Влияние супрацилиарных надрезов на гидродинамику гипертензивных глаз // Всерос. школа офтальмологов, 4-я: Сб. науч. тр.– М., 2005.– С. 75-82. 68 4/2006 ГЛАУКОМА ГЛАУКОМА 4/2006 4. Данчева Л.Д., Жукова В.Н. Результаты наблюдений за больными с подозрением на глаукому // Вестн. офтальмологии.– 1957.– № 4.– С. 223-226. 5 Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология: Руководство для врачей.– М.: Гэотар-мед, 2004.– 464 с. 6. Еричев В.П. Фотил как препарат выбора в гипотензивной терапии глаукомы у больных, имеющих мотивированный отказ от хирургического лечения // Клин. офтальмология.– 2004.– Т. 6.– № 1.– С. 36-37. 7. Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: Дис. … д-ра биол. наук.– М., 2000. 8. Кальфа С.Ф., Ленкевич М.М., Плюшко Д.Г. Новый отечественный препарат адреналина при лечении первичной и вторичной глаукомы // Офтальмол. журн.– 1970.– № 1.– С. 23-28. 9. Кошиц И.Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В. и др. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и оттока водянистой влаги при направленных рефракционных или фармакологических вмешательствах // Биомеханика глаза-2005: Сб. науч. тр.– М., 2005.– С. 20-44. 10. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. и др. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.– 2005.– № 1.– С. 41-63. 11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В. и др. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 1: исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты) // Глаукома.– 2006.– № 3.– С. 35-53. 12. Лозовая Г.Н. Влияние адреномиметических средств на сосуды переднего отдела глаза // Съезд офтальмологов СССР, 4-й: Материалы.– Киев, 1973.– Т. 2.– С. 107-110. 13. Нестеров А.П. Первичная глаукома // Сб. науч. тр. Казанского мед. ин-та.– 1967.– Т. 22.– С. 15-26. 14. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление.– М.: Наука, 1974.– 381 с. 15. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г., Светлова О.В. Клиническое HRT-исследование аккомодационного увеличения экскавации диска зрительного нерва при сочетанной патологии // Биомеханика глаза-2005: Сб. науч. тр.– М., 2005.– C. 58-64. 16. Самойлов В.О. Медицинская биофизика.– М.: СпецЛит, 2004.– 495 с. 17. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков А.В., Кошиц И.Н. Развитие теории 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома.– 2003.– № 1.– С. 51-59. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца.– СПб.: МАПО, 2002. Светлова О.В., Стегаев В.А., Пархомов С.Д. и др. Биомеханические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопластики // Глаукома.– 2004.– № 3.– С. 29-39. Светлова О.В., Суржиков А.В., Соболев Д.А. и др. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидности здоровых и глаукомных глаз // Биомеханика глаза-2002: Сб. науч. тр.– М., 2002.– С. 96-100. Ткачева Э.И., Смолина В.П. Применение адреналина для лечения глаукомы // Вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр.– Л.: Медицина, 1980.– С. 39-41. Трегубова Р.С. Действие адреналина на офтальмотонус и гидродинамику глаза // Вестн. офтальмологии.– № 3.– 1967.– С. 11-15. Фаллух Ш.Ш., Розенблюм Ю.З. Статическая и динамическая рефракция глаза в зоне дальнейшего видения при различных методах исследования // Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии: Сб. науч. тр.– М., 1981.– С. 87-89. Ферфильфайн И.Л., Числова Т.Д. Глаз и побочное действие лекарств.– 2002.– 240 с. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии.– М.: Медицина, 1988.– 416 с. Bedrossian R.H. The effect of atropine on myopia // Ophthalmology.– 1979.– Vol. 86.– P. 713-717. Feltgen N., Leifert D., Funk J. Correlation between corneal thickness, applanation tonometry, and direct intracameral IOP readings // Br. J. Ophthamol.– 2001.– Vol. 85.– P. 85-87. Goldschmidt E. Myopia in humans: can progression be arrested? // Ciba Found. Symp.– 1990.– Vol. 155.– P. 222-229. Jensen H. Myopia progression in young school children and intraocular pressure // Doc. Ophthalmol.– 1992.– Vol. 82.– No. 3.– P. 249-255. Krstic R.V. Human microscopic anatomy.– Berlin: Springer-Verlag, 1991. Krylova I.S., Svetlova O.V., Zinovieva N.V. et al. Use of relationship between the biomechanisms of accommodation and aqu-eous outflow for the purpose of eye pathology prophylaxis // Acta of bioengineering and biomechanics.– Wroclaw, 2002.– Vol. 4.– Suppl. 1.– P. 720. 69 ТОЧКА ЗРЕНИЯ Abstract I.N. Koshits, O.V. Svetlova, M.V. Zaseeva, S.V. Shuhaev, F.N. Makarov, K.E. Kotliar, B.A. Smolnikov Physiological principles of hypotensive therapy of open-angle glaucoma during presbyopia period Part II. Perspective algorithms of practical sparing effects To formulate priority physiological principles of drug control for interrelated systems of accomodation, output and outflow of aqueous humor and to base pathogenesically adequate approaches for effective hypotensive therapy of primary open-angle glaucoma (OAG). Elaborated early by authors biomechanical models of functioning of different intraocular mechanisms, systems for control of accomodation, output and outflow of aqueous humor permit to find key peculiarities of its interrelated co-existence producing natural increasing of intraocular pressure (IOP) with age in every eye without exception. On the basis of obtained data it was carried out deep biomechanics and physiological analysis of paradoxical clinic data collected recently on drug regulation of IOP in healthy and glaucomatous eyes. It was determined key physiological principles of interrelated functioning of intraocular systems during presbyopia period (45-60 year), which confirm physiological necessity of carrying out of drug hypotensive influences considering initial eye refraction. Practical using of revealed principles permit to exclude the appearance of paradoxical negative clinic results and to propose algorithms of perspective sparing effects in pharmacotherapy of OAG in patients with different initial clinical refraction. Поступила в печать 15.12.2005 70 4/2006 ГЛАУКОМА
