Исследование высших психических функций у больных

Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 3
Cephalalgia. — 2004. — Vol. 24. — Р. 1 — 160.
7. Montagna P. The primary headaches: genetics,
epigenetics and a behavioural genetic model // J. Headache
Pain. — 2008. — Vol. 9. — P. 57 — 69.
8. Marcus D.A. Disability and Chronic Posttraumatic
Headache // Headache. — 2003. — Vol. 43. — P. 117 — 121.
9. Mohammad-Zadeh L. F., Moses L., Gwaltney-Brant S.
M. Serotonin: a review // J. Vet. Pharmacol. Ther. — 2008. —
Vol. 31.– P. 187 — 199.
10. Panconesi A. Serotonin and migraine: a
reconsideration of the central theory // J. Headache Pain. —
2008. — Vol. 9. — P. 267 — 276.
11. Packard R.C. Posttraumatic headache: permanency
and relationship to legal settlement // Headache. — 1992. —
Vol. 32. — P.496-500.
12. Stovner L.J., Zwart J.-A., Hagen K. et al. The
global burden of headache: a documentation of headache
prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. — 2007. —
Vol. 27. — P. 193 — 210.
13. Stronks D.L., Tulen J.H., Verheij R. et al. Serotonergic,
catecholaminergic, and cardiovas-cular reactions to mental
stress in female migraine patients. A controlled study //
Headache. — 1998. — Vol. 38. — P. 270 — 280.
УДК 616.853-089.168.1: 616.89-072.85
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ
ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ В ПРОЦЕССЕ
ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Вугар Рауфович Касумов*, Екатерина Александровна Теренкаль
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, г. Москва
Реферат
Цель. Оценка нейропсихологических методик в исследовании памяти и высших психических функций у
больных фармакорезистентной эпилепсией в процессе их хирургического лечения.
Методы. У 38 больных многоочаговой фармакорезистентной эпилепсией в возрасте от 16 до 50 лет были проведены комплексные клинико-электрофизиологические и нейровизуалиционные исследования (магнитно-резонансная и компьютерная томография). Для изучения речи, памяти и пространственной организации движений
использовались стандартизированные тесты: экспрессивная и импрессивная речь, слухо-речевая память, а также
«схемы тела». Нейропсихологические тесты проводились в предоперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Результаты. С учетом преимущественной латерализации эпилептических очагов выделены две группы: 1-я —
с правополушарной эпилепсией (20 пациентов) и 2-я — с левополушарной (18). Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с правополушарными эпилептическими очагами до операции выявило расстройства
преимущественно зрительно-пространственной модальности, а при левополушарных — различные формы афазии
и нарушения слухо-речевой памяти. В ближайшем послеоперационном периоде происходило нарастание расстройств высших психических функций. В течение 12 месяцев после хирургического лечения развивалась компенсация утраченных высших психических функций, речи, памяти и внимания.
Выводы. Использование стандартизированного набора нейропсихологических тестов позволяет уточнить топику эпилептического очага, изучить степень компенсации утраченных высших псхических функций
Ключевые слова: эпилепсия, нейропсихология, электроэнцефалография и хирургическое лечение.
THE STUDY OF HIGHER MENTAL FUNCTIONS IN PATIENTS WITH PHARMACORESISTANT EPILEPSY
DURING THE PROCESS OF ITS SURGICAL TREATMENT V.R. Kasumov, E.A. Terenkal’. Russian Scientific Research
Institute of Neurosurgery in the name of A.L. Polenov, Moscow city. Aim. TO conduct an assessment of neuropsychological
methods of investigating memory and higher mental functions in patients with pharmacoresistant epilepsy during the
process of its surgical treatment. Methods. In 38 patients with multifocal pharmacoresistant epilepsy aged from 16 to
50 years conducted were comprehensive clinical and electrophysiological and neurovisual studies (Magnetic Resonance
Imaging and Computer Tomography). In order to study the speech, memory and spatial organization of movements
used were the standardized tests: the expressive and impressive speech, auditory-verbal memory, as well as «body schema».
Neuropsychological tests were performed in the preoperative, immediate and late postoperative periods. Results. Given the
predominant lateralization of epileptic foci, two groups were formed: 1st - with right hemisphere epilepsy (20 patients) and
2nd - with the left hemisphere epilepsy (18). Neuropsychological examination of epilepsy patients with right hemisphere
epileptic foci prior to surgery revealed the disorders predominantly of the visuospatial modality, while left hemisphere
epilepsy - different forms of aphasia and disturbance of auditory-verbal memory. In the immediate postoperative period,
there was an increase of disorders of higher mental functions. Within 12 months after surgical treatment compensation
for the loss of higher mental functions, speech, memory and attention developed. Conclusions. The usage of a standardized
set of neuropsychological tests makes it possible to clarify the topography of the epileptic focus, to study the degree of
compensation for the loss of higher mental functions. Key words: epilepsy, neuropsychology, electroencephalography and
surgical treatment.
Основной задачей нейропсихологической диагностики являются выявление
общемозговых и локально обусловленных
симптомов головного мозга, оценка выраженности и «стабильности» дефектов выс* Автор для переписки: vugar24@mail.ru
344
ших психических и когнитивных функций,
степени их компенсации и эффективности медикаментозного и хирургического
лечения [1, 2]. В процессе хирургического
лечения фармакорезистентной эпилепсии
нейропсихологические тесты в комплексе
с электрофизиологическими и нейровизуа-
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 3
лизационными исследованиями позволяет
выявить топику эпилептических очагов и
определить степень нарушений высших
психических функций (ВПФ) [2, 3, 4]. Имеются данные о корреляции результатов нейропсихологических тестов с данными ЭЭГ
и МРТ-исследований [5, 6, 7].
Целью настоящей работы была оценка
некоторых нейропсихологических методик
в исследовании памяти и высших психических функций у больных фармакорезистентной эпилепсией в процессе их хирургического лечения.
У 38 больных многоочаговой фармакорезистентной эпилепсией в возрасте от 16
до 50 лет (мужчин — 22, женщин — 16), согласно рекомендациям ILAE (1997), были
проведены комплексные клинико-электрофизиологические и нейровизуализационные исследования (магнитно-резонансная и
компьютерная томография — МРТ, КT). С целью изучения речи, памяти и пространственной организации движений использовались
стандартизированные тесты: экспрессивная
и импрессивная речь, слухо-речевая память,
а также «схемы тела». Нейропсихологические тесты проводились в предоперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Формы заболевания и
типы припадков диагностировали согласно
международной классификации припадков
и эпилепсии (Киото, 1981).
На основании данных клинических,
электрофизиологических и нейровизуализационных исследований, проведенных в
пред­операционном периоде, в зависимости
от латерализации эпилептических очагов
были выделены две группы больных: 1-я (20) —
с поражением преимущественно правого
полушария и 2-я — левого полушария ( 18).
Длительность заболевания варьировала от
5 до 20 лет. Основными этиологическими
факторами являлись перинатальная патология — у 8 (21,1%), черепно-мозговая травма — у 26 (68,4%) и последствие нейроинфекции — у 4 (10,5%). Простые парциальные
припадки со вторичной генерализацией
обнаружены у 19 (50%), комплексные —
у 11 (28,9%), генерализованные судорожные —
у 8 (21,1%), частые припадки с тенденцией к
статусному течению — у 33 (86,8%) больных.
Очаговая неврологическая симптоматика
в виде слабости конвергенции, анизорефлексии выявлена у 21 (55,3%) больного. Выраженные интеллектуально-мнестические
расстройства отмечались у 30 (78,9%), умеренной степени — у 8 (21,1%).
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у 32
(84,2%) больных регистрировались диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде медленных волн дельта- и
тета-диапозона, а также отдельные пароксизмы или билатерально-синхронизированные вспышки разрядных потенциалов.
У 6 (15,8%) пациентов были выявлены билатерально-синхронные генерализованные
вспышки деформированного или редуцированного комплекса пик–волна, множественные импульсы пик–волна и высокоамплитудные острые волны частотой 2–4 кол/с на
фоне общемозговых изменений биоэлектрической активности.
При МРТ у всех больных были диагностированы различные структурно-морфологические изменения: гидроцефалия — у 20
(52,6%), атрофические изменения коры с локализацией в височно-лобной области — у 5
(13,2%) и височно-теменной — у 3 (7,9%) с расширением субарахноидальных пространств
соответствующих отделов, монотемпоральный склероз — у 3 (7,9%) и арахноидальные
кисты — у 7 (18,4%).
В 1-й группе (20) с акцентом эпилептических очагов в правом полушарии обнаружены расстройства ВПФ: дисмнестические
нарушения у 17 (85%), психомоторные
пароксизмы у 16 (80%), сумеречные расстройства сознания у 9 (45%), состояние дереализации и деперсонализации у 8 (40%).
Аффективные нарушения проявлялись в
виде тоски у 7 (35%), тревоги у 4 (20%) и сочетались с обонятельными и тактильными
галлюцинациями у 2 (10%). У 18 (90,0%)
больных имели место расстройства зрительно-пространственной модальности.
Во 2-й группе (18) с акцентом эпилептических очагов в левом полушарии выявлены речевые расстройства в виде моторной афазии
у 8 (44,4%), сенсорной у 5 (27,8%), амнестической у 3 (16,7%), нарушения вербального
мышления (провалы мысли) у 11 (61,1%), насильственные мысли у 12 (66,6%), расстройства вербальной памяти (насильственные
воспоминания) у 11 (66,6%), провалы памяти
у 13 (72,2%), агнозия у 12 (66,7%), апраксия у
13 (72,2%). Психомоторные пароксизмы наблюдались у 3 (16,6%), состояние дереализации и деперсонализации — у 3 (16,7%) сумеречные расстройства сознания — у 4 (22,1%),
слуховые и зрительные галлюцинации — у 13
(72,7%) пациентов. Нарушения слухо-речевой
памяти имели место у 16 (88,9%).
С помощью нейропсихологических тестов выявлен ряд особенностей функцио345
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 3
Результаты нейропсихологических тестов у больных с генерализованной эпилепсией в процессе хирургического
лечения в зависимости от преимущественной латерализации эпилептических очагов
Нейропсихологические тесты
Период исследования
Экспрессивная речь
до операции
1,8±0,43
1,9±0,37
4,2±0,31
3,8±0,29
через 1,5–2 мес.
3,2±0,47
3,5±0,49
5,4±0,45
5,9±0,41
через 12 мес. после
операции
1,8±0,45
1,9±0,39
4,1±0,34
3,7±0,32
до операции
2,7±0,38
2,6±0,32
5,1±0,36
1,9±0,34
через 1,5–2 мес.
4,1±0,32
4,0±0,37
6,3±0,31
3,3±0,41
через 12 мес. после
операции
2,7±0,39
2,6±0,33
5,1±0,38
1,9±0,36
Импрессивная речь
Слухо-речевая память
7
7
4,5
правое полушарие
левое полушарие 6
6
4,0
5
4
3
4
2,5
3
3
2
2
1
1
2,0
2
До операции
После операции через 12 мес.
До операции
После операции через 1,5-2 мес.
1
После операции через 12 мес.
1
После операции через 1,5-2 мес.
1,5
После операции через 12 мес.
5
3,0
3,5
4
Схема-тела
5,0
До операции
5
«схема тела»
После операции через 1,5-2 мес.
7
слухо-речевая
память
правое полушарие
левое полушарие
После операции через 12 мес.
Левополушарная
импрессивная речь
После операции через 1,5-2 мес.
Правополушарная
экспрессивная речь
До операции
Локализация
эпилептических
очагов
Схематическое отображение результатов до хирургического лечения и в ближайшем послеоперационном периоде.
нальной асимметрии и нарушений ВПФ,
обусловленных локализацией эпилептических очагов. При правополушарной их локализации наблюдались дисмнестические,
психомоторные и сумеречные расстройства
сознания, а также состояние дереализации
и деперсонализации, левополушарной —
слуховые и зрительные галлюцинации, речевые расстройства, нарушения вербальной
памяти и мышления, а также агнозии и
апраксии, что совпадало с данными различных авторов [2, 4].
Исходы хирургического лечения оценивали по модифицированной шкале J. Engel.
et al. (1993) [7]: I класс — ремиссия припадков (возможны ауры), II — наличие припадков, не изменяющих качество жизни
больных, III — снижение частоты припадков более чем на 80%, IV — отсутствие значимого клинического улучшения. Исходы I-II
класса наблюдались у 23 (60,5%) больных,
III — у 7 (18,4%), V — у 8 (21,1%).
В предоперационном периоде были выявлены преимущественно расстройства
экс-прессивной и импрессивной речи, слу346
хо-речевой памяти и расстройства зрительно-пространственной модальности. При
правополушарных эпилептических очагах
наблюдались в основном зрительная дисмнезия, а при левополушарных — расстройства речи и слухо-речевой памяти. В послеоперационном периоде (через 1,5 — 2 мес.)
отмечалось нарастание расстройств ВПФ:
афазии, слухо-речевой памяти и нарушения
зрительно-пространственной модальности.
Повторное нейропсихологическое исследование, проведенное через 12 месяцев после
хирургического лечения, показало компенсацию утраченных ВПФ, преимущественно
расстройств речи, слухо-речевой памяти и
зрительных дисмнезий (см. табл.). При статистическом анализе данных определялась
достоверность результатов до и после хирургического лечения (см. рис.).
Полученные данные свидетельствуют о
том, что использование стандартизированного набора нейропсихологических тестов
позволяет уточнить топику эпилептического очага, изучить степень компенсации
утраченных высших псхических функций
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 3
в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при хирургическом лечении фармакорезистентной генерализованной эпилепсии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. — 7-е изд. — СПб: Питер, 2003. — 687 с.
2. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. — СПб:
Филолог. ф-т СПбГУ; М.: Академия, 2003. — 736 с.
3. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия: клини-
ка, диагностика, лечение. — СПб: ИИЦ Балтика, 2004. —
301 с.
4. Эпштейн И.И., Тец И.С,, Вассерман Л.И. и др. Нейропсихологические исследования в хирургии эпилепсии // Вопр. нейрохир. — 1987. — № 4. — С. 49 — 52.
5. Briellman R., Wellord R., Masterton R. et al.
Hippocampal sclerosis: MP prediction of seizure
intractability // Epilepsia. — 2007. — Vol. 48. — P. 315 — 323.
6. Goldstein L.H. Neropsychological assessment // The
clinical psychologists Handbook of epilepsy. Assessment
and management / Ed. by L.H. Goldstein, C. Cull. —
London; New York, 1997. — P. 18 — 30.
7. Jackson G., Bercovic S., Tress B. Hippocampal
sclerosis can be reliable detected by magnetic resonance
imagines // Neurology. —1999. — Vol. 40. — P. 1869—1875.
УДК 616.12-008.331.1-072.85: 616.136.7
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ
ПРОБЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Людмила Владимировна Мельникова*, Леонид Федорович Бартош
Пензенский институт усовершенствования врачей
Реферат
Цель. Изучение динамики допплерографических характеристик кровотока в междолевых почечных артериях у больных артериальной гипертензией при ортостатической пробе.
Методы. Обследовано 86 больных артериальной гипертензией, у которых с помощью ультразвукового исследования определялись параметры внутрипочечного кровотока (систолическая и диастолическая скорость, время
ускорения) и центральной гемодинамики (удельное периферическое сопротивление, сердечный индекс). Пациенты были подразделены на две группы по реакции времени ускорения в ортостатической пробе.
Результаты. Выявлено, что у больных с удлинением времени ускорения наблюдались признаки снижения
податливости почечных артериол и нарушения механизмов саморегуляции почечного кровотока.
Выводы. Удлинение времени ускорения при проведении ортостатической пробы у пациентов с артериальной
гипертензией свидетельствует о возможном нарушении механизмов ауторегуляции почечного кровотока и требует
более тщательного исследования функции почек у конкретного пациента.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, внутрипочечный кровоток, ортостатическая проба.
CHANGES IN INTRARENAL BLOOD FLOW DURING ORTHOSTATIC TEST IN PATIENTS WITH
HYPERTENSION L.V. Melnikova, L.F. Bartosh. Penza Institute of Postgraduate Medical Education Aim. To study the
the dynamics of dopler characteristics of blood flow in the interlobar renal arteries in hypertensive patients during the
orthostatic test. Methods. Examined were 86 patients with hypertension, in whom the parameters of intrarenal blood flow
(systolic and diastolic velocity, acceleration time) and central hemodynamics (specific peripheral resistance, cardiac index)
were determined with the help of ultrasound investigation. Patients were divided into two groups according to the reaction
of acceleration time during the orthostatic test. Results. It was revealed that patients with prolonged acceleration time
showed signs of reducing the mechanical compliance of renal arterioles and disturbances of self-regulation mechanisms of
renal blood flow. Conclusions. Lengthening the acceleration time during the orthostatic test in patients with hypertension
indicates a possible disturbance of the mechanisms of autoregulation of renal blood flow and requires more careful
investigation of the renal function in a particular patient. Key words: hypertension, intrarenal blood flow, orthostatic test.
Роль почек и почечного кровотока в патогенезе артериальной гипертензии до конца не изучена. С одной стороны, почки —
это один из органов-мишеней при гипертонической болезни, а с другой — все больше
данных появляется о влиянии механизмов
ауторегуляции почечного кровотока на развитие и продолжительность эссенциальной
артериальной гипертензии [1, 2]. Доказана
и обратная связь между ними [8]. Обычно
допплерографическое исследование почечного кровотока проводится в горизонтальном положении пациента. Переход обсле* Автор для переписки: mmlv@mail.ru
дуемого в вертикальную позицию в силу
высокого уровня ауторегуляции органного
кровотока незамедлительно сопровождается работой прессорных механизмов быстрого действия (барорецепторный, хеморецепторный и т. д.) [7]. У здоровых людей при
пробе с ортостатической нагрузкой наблюдаются небольшое снижение систолического АД (САД), повышение диастолического
АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [3]. Малочисленность сведений
об изменениях внутрипочечного кровотока
у больных артериальной гипертензией послужило причиной для проведения данного исследования.
347