РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
advertisement
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Äâóõìåñÿ÷íûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû Ðîññèè Редакционный научнообщественный совет журнала Председатель совета: А.Ю. Васильев Члены совета: Н.Н. Блиновмл., Ю.В. Варшавский, А.В. Зубарев, А.В. Каралкин, И.П. Королюк, Н.И. Рожкова, О.В. Серов, В.Е. Синицын, Т.Н. Трофимова, Ж.Х. Хамзабаев 2007 №4 Редакционная коллегия журнала Главный редактор: Л.Д. Линденбратен Члены редколлегии: Н.Н. Блиновст., Т.В. Буланова, Ю.В. Буковская, И.Н. Гипп, М.И. Зеликман, А.Р. Зубарев, Е.Б. Ольхова, В.Н. Троян Сайт журнала: www.radp.ru Редактирование: Н.А. Шелудякова Художники: А.И. Морозова Верстка: А.Ю. Нестеров Выпускающий редактор: А.Ю. Нестеров Адрес редакции: 109029 Москва, Средняя Калитниковская ул., д. 28. Тел./Факс: (495) 6785495. Email: info@rpcmr.org.ru Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ ФС7727480 от 09 марта 2007 года Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. © Московское объединение медицинских радиологов, 2007 © НПЦ медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы, 2007 © ЗАО “Амико”, 2007 Компьютерная томография как вид изобразительного искусства Компьютерная томограмма гвоздики. 3Dреконструкция с цветовым картированием. В “букете” представлена одна и та же гвозди ка в различных проекциях трехмерного изображения. (Из коллекции профессора А.Л. Юдина) Ñîäåðæàíèå Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Диагностика заболеваний полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной и магнитнорезонансной томографии С.К. Терновой, А.В. Араблинский, М.В. Арцыбашева 4 Динамический УЗмониторинг послеоперационного течения кишечной непроходимости А.Ю. Васильев, М.А. Васильева, М.Д. Дибиров, Н.К. Мартиросян 13 К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепатите А.В. Араблинский, М.Х. Чеченов 16 Методические аспекты визуализации органов малого таза у женщин при магнитнорезонансной томографии Н.В. Марченко, Г.Е. Труфанов, А.В. Мищенко 23 Сложности клинической и лучевой диагностики саркомы матки В.Е. Гажонова, Т.С. Курганская, В.Н. Сацукевич, А.Л. Лозоватор, О.Е. Горшенкова, Т.Е. Смирнова, А.Г. Девятовская 30 Возможности ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава В.Е. Гажонова, В.П. Абельцев 37 Возможности магнитнорезонансной томографии в диагностике повреждений костных структур лучезапястного сустава и кисти и их осложнений Ю.В. Буковская 42 Îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâûå ïðîáëåìû Медаль "Профессора Неменова М.И." – профессиональная награда Президиума СанктПетербургского радиологического общества за заслуги в области рентгенорадиологии В.М. Черемисин, Н.А. Карлова, И.Г. Камышанская 52 Вопросы эргономики в отделениях лучевой диагностики И.Н. Гипп 57 Ìåäèöèíñêàÿ ôèçèêà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ òåõíèêà Контроль облучения детей при рентгенологических исследованиях Р.В. Ставицкий, А.А. Коконцев, А.Б. Блинов, А.Л. Лебедев, Д.П. Лобов 64 Система отечественных стандартов по безопасности аппаратов и оборудования для лучевой диагностики и терапии Н.Н. Блинов Ê ñòîëåòèþ 68 К 100летию со дня рождения профессора Ильи Александровича Шехтера Íàó÷íàÿ èíôîðìàöèÿ По страницам научных журналов Новые книги Ýòî èíòåðåñíî Изречения и афоризмы Правила оформления статей для опубликования в журнале «Радиология – Практика" 72 74 22, 36, 51, 63, 71, 76 77 78 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Диагностика заболеваний полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной и магнитно'резонансной томографии С.К. Терновой, А.В. Араблинский, М.В. Арцыбашева ММА им. И.М. Сеченова Заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) явились объектом рентгенологи ческого внимания практически с момента от крытия Хлучей. Это объяснялось частотой за болеваний этих органов. В первую очередь сказанное относится к диагностике воспали тельных поражений, так как эти заболевания охватывают большие слои населения и часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой тру доспособности. Не следует забывать, что злокачественные образования, локализующиеся в полости носа и околоносовых пазухах, составляют, по дан ным разных авторов [4, 7, 10], от 1 до 4% всех злокачественных опухолей. При этом в связи с анатомотопографическими особенностями и свободным сообщением между полостями злокачественные опухоли быстро распростра няются на несколько областей. Выявляемые в этих случаях рентгенологические изменения часто схожи с данными, фиксируемыми при воспалительных процессах. Последнее затруд няет дифференциальную диагностику и ведет к позднему лечению. Все это объясняет повышенный интерес рентгенологов и ЛОРврачей к изучению воз можностей новых методов диагностики воспа лительных и онкологических заболеваний но са и околоносовых пазух. В первую очередь это касается рентгеновской компьютерной то мографии (КТ) и магнитнорезонансной то мографии (МРТ). Во многих областях клини ческой медицины эти методы прочно вошли в арсенал врачей. Однако в ЛОРклинике до сих пор дискутируются вопросы: Какой из указанных методов является предпочтитель ным? На каком этапе необходимо применять один из этих методов? По какому протоколу выполнять исследования? Следует ли приме 4 нять контрастные вещества, как это происхо дит, например, в неврологической клинике, где это значительно увеличивает количество диагностической информации? И наконец, необходимо определить клиническую значи мость вариантов строения полости носа и его придаточных пазух, способствующих возник новению рецидива воспалительных заболева ний. Авторы располагают большим материалом, касающимся применения спиральной (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томогра фии (МСКТ) и магнитнорезонансной томо графии (МРТ) у пациентов ЛОРклиники. Данная статья базируется на более чем 5 тыс. комплексных наблюдений патологии носа и околоносовых пазух. Около 3 тыс. пациентов были оперированы, что позволило сопоста вить диагностические данные с операционны ми находками и цитологическим материалом. Результаты наших исследований показали, что у 39,3% обследованных, не предъявляю щих жалоб ринологического характера, на МРтомограммах имелись те или иные из менения слизистой оболочки ОНП. Это под тверждает тот факт, что синусит – одно из са мых распространенных заболеваний человека. В то же время по сравнению с КТ МРтомо графия привносила элемент гипердиагности ки в связи с физиологическими изменениями слизистой оболочки в процессе носового цик ла, и ее проведение было показано лишь в от дельных конкретных случаях. Общие КТпроявления синуситов хорошо известны [2, 3]. При бактериальном процессе в просвете пазухи определяется содержимое, плотность которого колеблется в зависимости от формы и фазы процесса (катаральный, гнойный) от 5 до 60 ед. HU. При катаральном характере процесса отмечается снижение ден РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 ситометрических показателей по отношению к норме или состоянию слизистой в фазе ре миссии в среднем на 10–15 ед. HU (коэффи циент абсорбции рентгеновских лучей неиз мененной слизистой оболочки составляет 20–25 ед. HU) преимущественно за счет отека, увеличения объема патологически изменен ной слизистой оболочки и образования мно жества псевдокист. При гнойном (бактериаль ном) поражении характерно повышение цифр плотности в среднем на 10–15 ед. HU изза инфильтрации, происходящей преимущест венно за счет лейкоцитов, лимфоцитов и по линуклеаров. Верхняя часть утолщенных сли зистых оболочек часто имеет более высокую плотность – до 60 ед. HU за счет “пропотева ния” гнойного или гнойногеморрагического отделяемого на поверхность. В фазе экссуда ции при всех формах синуситов в пазухах визу ализируется горизонтальный уровень (при со храненной проходимости соустий). При “от ключенной пазухе” отмечается пузырек возду ха (рис. 1, 2). При синусите, как правило, одновременно поражаются несколько пазух, причем в пер вую очередь верхнечелюстная и передняя группа пазух решетчатой кости. Патологичес кие изменения в них выражены соответствен но у 92,9 и 80,4% больных хроническим сину ситом. Это заставляет искать этиопатогенети ческие факторы, способствующие такому час тому вовлечению в патологический процесс данных синусов, и в первую очередь остиоме атального комплекса. Кроме того, полученные результаты доказывают предпочтительность внутриносового хирургического доступа к ле чению хронических синуситов, так как имен но этот доступ позволяет эффективно и щадя ще вскрыть не только указанные пазухи, но и при необходимости остальные, если в них выявлены изменения. Анатомия полости носа и ОНП включает в себя систему взаимосвязанных образований, таких, как носовые раковины, носовая перего родка, структуры латеральной стенки носа, околоносовые пазухи, а также основание чере па, орбита, крупные сосуды и нервы [8]. В клиническом отношении наиболее важ ной частью полости носа является остиомеа тальный комплекс (ОМК), который распола гается в передних отделах среднего носового хода. В формировании ОМК участвуют перед ний конец средней носовой раковины (осо бенно ее латеральные отделы), соустье верхне челюстной пазухи, решетчатая воронка – eth РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 1. МСКТ в аксиальной проекции. В левой верхне челюстной пазухе определяется горизонтальный уро вень жидкости (при сохраненной проходимости соус тья). В правой верхнечелюстной пазухе отмечается пузырек воздуха (“отключенная пазуха”). Рис. 2. МСКТ в корональной проекции. В левой верх нечелюстной пазухе визуализируется горизонталь ный уровень жидкости (при сохраненной проходимос ти соустья). В правой верхнечелюстной пазухе отме чается пузырек воздуха (“отключенная пазуха”). moid infundibulum, которая ограничена крюч ковидным отростком медиально, нижнемеди альной стенкой орбиты латерально, решетча той буллой и полулунной щелью сверху и верхнечелюстной пазухой снизу, и, кроме то го, решетчатая булла, крючковидный отросток и полулунная щель. Комплекс анатомических образований и естественных отверстий верх нечелюстной и лобной пазух, а также перед них пазух решетчатой кости играет важную 5 роль в патогенезе острых и хронических сину ситов [13, 14]. Все вышеперечисленные анато мические структуры получают отчетливое ото бражение на компьютерных томограммах в корональной проекции [13, 15, 16]. Однако вопрос о клинической значимости различных вариантов анатомического строения полости носа и ОНП для развития и рецидивирования синуситов и по сей день не нашел однозначно го ответа ни в зарубежной, ни в отечественной литературе. Наиболее важные детали, на которые сле дует обращать внимание при анализе КТ ОНП в корональной проекции, являются варианты строения и положения средней носовой рако вины, такие как буллы и парадоксальный из гиб, варианты строения крючковидных отро стков, размеры решетчатой буллы и клеток бу горка носа (клетки agger nasi), наличие клеток Халлера. Эти анатомические варианты могут способствовать обструкции ОМК и являться причинами рецидивирования воспалительно го процесса в верхнечелюстной и лобной пазу хах, передних отделах решетчатого лабиринта [11, 17]. По нашим данным, различные варианты анатомического строения полости носа (булла средней носовой раковины, гиперпневмати зация решетчатой буллы, булла верхней носо вой раковины, дополнительное соустье верх нечелюстной пазухи, шипы, гребни, утолще ние и пневматизация задневерхних отделов перегородки носа) способствуют обструкции ОМК и статистически достоверно связаны с различными видами хронических синуситов (р ≤ 0,05). А аномалии строения в 65% случаев сочетались с заболеваниями в передней груп пе пазух и области остиомеатального ком плекса. Наличие сочетанных анатомических вариантов, таких, как булла средней носовой раковины вместе с искривлением носовой пе регородки на уровне буллы, парадоксальным изгибом и гипоплазией контрлатеральной средней носовой раковины или гипоплазия верхнечелюстной пазухи, связанная с избы точной пневматизацией средней носовой ра ковины или решетчатой буллы, повышали ве роятность развития воспалительного процес са в переднем ОМК. Мы не выявили отчетливой корреляции ча стоты хронических синуситов с другими ана томическими вариантами строения ОНП: клетки Халлера, гиперпневматизация клетки nasi, парадоксальный изгиб средней носовой раковины. 6 У 5,3% обследованных пациентов выявле ны аномалийно расположенные внутренние сонные артерии и у 6,2% – каналы зрительных нервов, у 5,3% – клетки Оноди, у 9,7% – недо развитие или отсутствие лобных, а у 3% – кли новидной пазух, у 23,1% – истинные гипопла зии верхнечелюстных пазух. Знание подобных индивидуальных особенностей строения ОНП и окружающих структур имеет значение для правильного планирования операции и преду преждения возможных осложнений. Анализ полученных данных и сопоставление их с результатами хирургических вмешательств показали, что для планирования эндоскопичес кого эндовазального вмешательства на ОНП на иболее полную информацию для хирурга дает КТ, выполненная в корональной проекции. Аксиальная проекция должна выполняться в сложных диагностических ситуациях: при по дозрении на опухолевую деструкцию, перело мы стенок ОНП, при исследовании образова ний, локально расположенных в области зад ней и передней стенок клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух и т. д. При этом следует помнить, что применение МСКТ с изотропическим вокселем размером 0,5 мм позволяет выполнить однократное исследо вание в аксиальной проекции, так как реконст рукция в корональной (и любой другой) проекции сохраняет одинаковую разрешающую способ ность. Полное совпадение данных КТ и интра операционных находок обнаружено в 96,5% слу чаев. Чувствительность и специфичность КТ со ставляют соответственно 98,2 и 80%. Анализ результатов КТ в отношении от дельных нозологических форм (крупных соли тарных полипов, кист верхнечелюстных пазух, грибкового поражения ОНП) показал высо кую диагностическую ценность КТ в отноше нии определения места происхождения пато логических образований и соответственно вы бора того или иного хирургического доступа. Наши наблюдения выявили, что наряду с верхнечелюстной (рис. 3) и клиновидной па зухами задние клетки решетчатого лабиринта отнюдь не являются нехарактерным местом образования ХП, что позволяет выделить три вида ХП в зависимости от исходной области их роста: антрохоанальный, сфенокоанальный и этмохоанальный. При наличии одиночного ХП могут присутствовать значительные изме нения в других пазухах, в частности в решетча том лабиринте. В этих случаях даже данные КТ и МРТ не всегда помогают точно устано вить место происхождения ХП, и эндоскопи РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 3. МРТ в корональной проекции, Т2ВИ. В пра вой верхнечелюстной пазухе определяется большой хоанальный полип, происходящий из кисты, заполня ющей всю пазуху и дающей гиперинтенсивный сигнал. В области задненижней стенки левой верхнечелюст ной пазухи – киста. Рис. 4. КТ в аксиальной проекции. Правосторонний грибковый синусит. Правая верхнечелюстная пазуха заполнена мягкотканным содержимым, пролабирую щим в средний носовой ход, с наличием в центре высо коплотностного грибкового тела. Стенки пазухи утолщены. ческая операция у таких пациентов становится изначально диагностической процедурой. Все больные, у которых при осмотре полости носа заподозрен ХП, нуждаются в детальном пре доперационном обследовании, включающем КТ и эндоскопию полости носа. Комбинация этих методов помогает рационально сплани ровать предстоящую операцию и избежать не нужного вскрытия здоровых околоносовых пазух. При нетипичном месте происхождения ХП (из клиновидной пазухи, средней носовой раковины) следует всегда проводить диффе ренциальный диагноз с инвертированной па пилломой. Применительно к выбору хирургического доступа по данным КТ мы выделили четыре основные локализации кисты: – задненижняя стенка; – нижнелатеральная стенка и скуловая бухта; – верхняя стенка, область естественного соустья; – передняя и медиальная стенки и альвео лярная бухта. Полученные КТданные о локализации ки сты позволяют определить выбор хирургичес кого доступа. Так, при первых трех локализа циях (задненижняя стенка (см. рис. 3), нижне латеральная стенка, верхняя стенка), состав ляющих основную группу больных (69,7%), киста может быть легко и малотравматично удалена под контролем эндоскопа доступом через средний носовой ход (эндоназальный доступ). Наоборот, при последней локализа ции (передняя и медиальная стенка, альвео лярная бухта) кисты, особенно при небольших ее размерах, изза анатомических особеннос тей и малых размеров естественного соустья, удалить кисту эндоназальным доступом труд но, и поэтому предпочтителен наружный до ступ через собачью ямку. При проведении КТ были выделены следу ющие основные симптомы, позволяющие за подозрить наличие грибкового поражения па зух (рис. 4): – симптом мягкотканной плотности содер жимого в пазухе с коэффициентом абсорбции рентгеновских лучей 40–60 ед. HU, обуслов ленный наличием масс грибкового тела и вос паленной слизистой оболочкой (в 100% слу чаев); – высокоплотные вкрапления в грибковых массах плотностью от 220 до 3050 HU и разме рами от 2 до 6 мм, являющиеся отображением пломбировочного материала и/или продуктов жизнедеятельности грибков (в 75%); – симптом изменения костных стенок па зух за счет гиперостоза или разрушения меди альной стенки верхнечелюстной пазухи или межпазушной перегородки клиновидной па РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 7 зухи как результат длительного давления гриб кового тела на костные стенки (в 100%). При анализе данных МРТ мы также выде лили ряд характерных симптомов: – наличие в Т1ВИ в центральных или ме диальных отделах пораженной пазухи зоны с неоднородной низкой интенсивностью сигнала, окруженной слоем жидкости; – выраженная гипоинтенсивность в Т2ВИ этой же зоны (может выглядеть как область, “лишенная сигнала”; – воспаленная слизистая оболочка в Т2ВИ гиперинтенсивна. Данный симптом наблюдался в 87,5% случаев. Подобную характерную МРТкартину мы наблюдали у 87,5% больных (у остальных па тологическое содержимое в пазухе было гипо интенсивно на Т1ВИ аналогично сигналу от воспаленной слизистой оболочки. (Характер изменений в пазухах был неспецифичен.) Проведенное эндоскопическое внутриносо вое вмешательство во всех случаях подтверди ло диагноз, установленный при КТ и МРТ. Ре зультаты КТ, МРТ и интраоперационные на ходки были сопоставлены с результатами ми кробиологических и гистоморфологических исследований. У 25% больных при культу ральном и гистологическом исследовании удаленного из пазухи материала мицелий грибка обнаружен не был. Причем у семи из этих пациентов имела место совершенно убе дительная клиническая и рентгенологическая картина, что, вероятно, было связано с опре деленными техническими погрешностями ла бораторной диагностики забора и транспор тировки материала. У 93,3% больных с лабо раторно подтвержденным диагнозом грибко вого синусита выявлены грибки рода Aspergillus и типичные КТ и МРТпризнаки грибкового тела. У остальных пациентов при наличии характерных клинических жалоб КТ и МРпроявления микоза были не совсем типичны: отсутствовали характерные высоко плотные включения, грибковое тело и окру жающая слизистая оболочка имели сходную интенсивность сигнала в Т1. При цитологиче ском и культуральном исследовании получен ного при операции материала у этих пациен тов наряду с грибами рода Aspergillus были вы явлены плесневые грибы рода Dematiaceous, а в некоторых случаях и рода Candida. Эти данные могли свидетельствовать о том, что типичная КТ и МРТкартина является отра жением аспергиллеза верхнечелюстной пазу хи. При иной флоре КТ и МРТпроявления 8 грибкового синусита могут быть вариабель ными, однако оценка их в совокупности с клинической картиной позволяет заподо зрить грибковый процесс. Чувствительность КТ и МРТ составила 96,8%, специфичность – 70,0%. Таким образом, наиболее часто грибко вому поражению была подвержена верхнече люстная пазуха (93,3% от общего количества грибковых синуситов), наиболее частой фор мой поражения является грибковое тело (88,2%), а наиболее частой причиной развития грибкового синусита остается аспергиллезное инфицирование – 93,3% от общего количест ва исследованного материала. Таким образом, проведению эндоназаль ных эндоскопических операций на ОНП должна предшествовать КТ в корональной проекции, которая позволяет уточнить диа гноз, определить возможные причины реци дивирования синуситов и выявить индивиду альные особенности строения полости носа и ОНП, способствующие развитию интраопе рационных осложнений. При анализе данных КТ следует уделять особое внимание выявлению и правильной трактовке вариантов внутриносовой анато мии, являющихся предпосылкой развития ри носинусита. Необходимо детально указывать место рас положения кисты верхнечелюстной пазухи. Это позволяет хирургу правильно выбрать оп тимальный хирургический доступ. При подозрении на грибковое поражение ОНП целесообразно сочетанное применение КТ и МРТ, что позволяет поставить диагноз “грибковое тело”, не прибегая к более инва зивным методам. Полость носа свободно сообщается с око лоносовыми пазухами, поэтому злокачествен ные опухоли быстро распространяются на со седние анатомические структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей [6]. В первую очередь это касается вовлечения в опухолевый процесс крылонебной и подвисочной ямок, инфильт рации мягких тканей лица, перехода опухоли на противоположную сторону [1, 5]. Одной из актуальных проблем лучевой диа гностики является визуализация и точная оценка распространенности новообразований полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти. Кроме того, применение современ ных методов лучевой диагностики при дина мическом наблюдении за развитием патологи ческого процесса в процессе химиолучевого РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Таблица. Выявляемость признаков опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти по дан ным КТ и МРТ Семиотический критерий КТ, % МРТ, % Визуализация патологического образования 100 100 Неоднородность патологического образования 86 100 Бугристость контуров патологического образования 100 100 Деструкция костей 98 – Инвазия патологического образования 96 100 в окружающие анатомические структуры лечения позволяет определить момент исчез новения ткани опухоли из зон, поражение ко торых ранее не позволяло провести радикаль ной операции. Наиболее часто опухоль первично исходила из верхнечелюстной пазухи (47,2%), реже – из полости носа (22,6%), клеток решетчатого ла биринта и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти (по 7,6%). Для более четкой оценки распространенно сти процесса, отграничения мягкотканного образования, перифокального отека и постлу чевых изменений применяли внутривенное контрастное усиление. При КТ для этого ис пользовали йодсодержащие контрастные ве щества в объеме 11,0 мл на кг веса, а при МРТ – хелаты гадолиния в дозе 0,1 ммоль/кг веса. При оценке диагностической эффективно сти КТ и МРТ мы использовали такие семи отические критерии, как визуализация неод нородного патологического образования с бу гристыми контурами, вызывающего деструк цию костей и проникающего в окружающие анатомические структуры (табл.). Визуализа ция самого патологического образования не вызывала затруднения. Признак неоднород ности опухолевых масс при КТ был выявлен у 86% больных, при МРТ – во всех наблюде ниях, что, повидимому, связано с большей чувствительностью метода при определении структуры мягких тканей. Также следует отме тить, что при МРТ степень деструкции кост ных структур можно определить лишь косвен но; зато при оценке инвазии опухоли в окру жающие анатомические структуры предпо чтителен именно этот метод. Кроме того, в отличие от КТ при МРТ на Т2ВИ опухоль давала сигнал средней интенсивности, кото рый удавалось четко дифференцировать от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой оболочки, жидкости и жировой ткани. Это особенно актуально при РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 распространении опухоли на лобную и основ ную пазухи и решетчатый лабиринт. По дан ным КТ не представляется возможным четко судить о характере содержимого, так как вос палительный процесс в пазухе в результате на рушения оттока и ткань опухоли имели одина ковые визуальные и денситометрические по казатели, что требовало выполнения МРТ. Наиболее прогностически важным в оцен ке распространенности новообразования яв ляется инвазия опухоли в область крылонеб ной и подвисочной ямок, полость орбиты и полость черепа. Подвисочная ямка. Спереди ограничена верхней челюстью, сверху – большим крылом клиновидной кости и чешуей височной, меди альнолатеральной пластиной крыловидного отростка клиновидной кости, латерально – скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную. Крылонебная ямка. Располагается между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и латеральной и медиальной пластинами кры ловидного отростка клиновидной кости сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее слу жит вертикальная пластинка небной кости, отделяющая крылонебную ямку от носовой полости. Деструкция задней стенки верхнечелюст ной пазухи чаще всего свидетельствует о рас пространении опухоли на крылонебную и/или подвисочную ямки (рис. 5). Клиническим признаком поражения крылонебной ямки яв ляется тризм. При КТ удается увидеть дест рукцию задней стенки гайморовой пазухи. Од нако распространение мягкотканного конгло мерата в область крылонебной и подвисочной ямок определялось при КТ по косвенным симптомам и требовало выполнения МРТ (рис. 6). Распространение новообразования в по лость черепа достаточно достоверно (до 98%) 9 Рис. 5. КТ в аксиальной проекции. Визуализируется новообразование, распространяющееся в полость правой верхнечелюстной пазухи, полость носа, кры лонебную и подвисочную ямки. Рис. 7. КТ в корональной (слева) и аксиальной (спра ва) проекциях после внутривенного контрастного усиления. Новообразование в полости носа, клетках решетчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухе, вызывающее деструкцию крыши решетчато го лабиринта с распространением в полость черепа, с четкой визуализацией внутримозгового компонен та. 10 Рис. 6. МРТ в аксиальной проекции. Т1ВИ после вну тривенного контрастного усиления. Образование в полости правой верхнечелюстной пазухи и полости носа: без признаков распространения в подвисочную ямку, с распространением в крылонебную ямку. можно определить по данным КТ, так как это всегда сопровождается разрушением костных структур основания черепа (рис. 7). В то же время оценка распространенности на ткань головного мозга в ряде случаев требует прове дения МРТ, особенно при небольших разме рах интракраниального компонента опухоли. В таких случаях особенно полезно проведение внутривенного контрастного усиления, что в наших наблюдениях при КТ в 86,7%, а при МРТ в 56,4% случаев позволяло получить до полнительную диагностическую информацию о распространенности патологического про цесса (рис. 8). Распространение опухоли в полость орбиты имеет значение при планировании объема оперативного вмешательства, так как часто именно по данным КТ или МРТ (диагности ческие возможности методов в данном отно шении практически одинаковы) решается за дача о сохранении глазного яблока, если от сутствует инфильтрация интраорбитальной клетчатки. Отдельно следует остановиться на диффе ренциальной диагностике постлучевых изме нений и продолженном росте опухоли, что при КТ практически невозможно. Это объяс няется тем, что их денситометрические пока затели сходны между собой. В данных ситуа циях мы предлагаем использовать МРТ, так как существует статистически доказанная раз РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 8. МРТ в сагиттальной проекции. Т1ВИ после внутривенного контрастного усиления. То же наблю дение. Новообразование в полости носа, дающее вы сокий МРсигнал, что позволяет более четко диффе ренцировать прорастание и метастазирование по твердой мозговой оболочке, лобной области и межпо лушарной вырезке. ница в интенсивности сигнала между опухо левой тканью и постлучевыми изменениями на Т1ВИ после введения парамагнетика [9, 12], заключающаяся в том, что остаточные массы опухоли в меньшей степени накаплива ли контрастный препарат, нежели воспален ная в результате лучевой терапии слизистая оболочка. На Т2ВИ измененная слизистая оболочка также дает гиперинтенсивный сиг нал (рис. 9, 10). Таким образом, лучевая диагностика злока чественной опухоли полости носа, придаточ ных пазух носа и верхней челюсти должна ос новываться на выявлении при КТ и МРТ не однородного мягкотканного образования, вы зывающего деструкцию костных стенок и проникающего в окружающие анатомичес кие структуры. Для уточнения местной распространеннос ти злокачественной опухоли в полость верхне челюстной пазухи, на орбиты, полость носа возможно применение как КТ, так и МРТ. Чет ко судить о поражении костных структур – твердого неба и альвеолярного отростка верх ней челюсти – можно только по данным КТ. Выявление ткани опухоли на фоне мягкот канных структур – крылонебной и подвисоч РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 9. КТ в аксиальной проекции. Новообразование в области латеральной стенки правой верхнечелюст ной пазухи после курса лучевой терапии. Рис. 10. МРТ в аксиальной проекции. Т2ВИ, то же наблюдение. Пристеночный компонент, дающий ги перинтенсивный МРсигнал, является измененной в результате лучевой терапии слизистой оболочкой. Мягкотканный компонент новообразования не визу ализируется. 11 ной ямок, жевательных мышц, мягких тканей щеки, а также распространения опухоли на лобную и основную пазухи, решетчатый лаби ринт и интракраниально – требует выполне ния МРТ. В дифференциальной диагностике после операционных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опу холи необходимо проведение МРТ, особенно полезно получение Т1ВИ после внутривен ного введения хелатов гадолиния. Резюме В статье рассмотрены возможности ком пьютерной томографии и магнитнорезонанс ной томографии при обследовании пациентов ЛОРклиники. Материалы авторов охватыва ют более 5 тыс. комплексных наблюдений за болеваний носа и околоносовых пазух. Около 3 тыс. пациентов были оперированы, что поз волило сопоставить данные лучевых исследо ваний с операционными находками и цитоло гическим материалом. КТ в корональной проекции позволяет уточ нить диагноз, определить возможные причины рецидивирования синуситов и выявить инди видуальные особенности строения полости но са и ОНП, способствующие развитию интрао перационных осложнений. При анализе дан ных КТ следует уделять особое внимание выяв лению и правильной трактовке внутриносовой анатомии. Необходимо детально указывать ме сто расположения кисты верхнечелюстной па зухи, что позволяет хирургу правильно выбрать оптимальный хирургический доступ. При подо зрении на грибковое поражение ОНП целесо образно сочетанное применение КТ и МРТ, что позволяет поставить диагноз “грибковое тело”, не прибегая к более инвазивным методам. Описаны семиотические критерии опухо лей полости носа, придаточных пазух и верх ней челюсти и наиболее прогностически зна чимых соседних анатомических областей при инвазии новообразований в окружающие ана томические структуры. Установлено, что именно совместное применение КТ и МРТ для точной диагностики распространенности опухолевого процесса в полости носа, прида точных пазухах и верхней челюсти, а также при динамическом наблюдении позволяет планировать и наиболее эффективно выпол нить комплекс мероприятий, направленный на излечение больных, ранее считавшихся ин курабельными. 12 Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Араблинский А.В., Сдвижков А.М., Гетман А.Н. Пан кина Н.В. Компьютерная и магнитнорезонансная томография в диагностике и оценке местной распро страненности опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти // Мед. виз. 2002. № 3, С. 50–57. Бессонов О.В., Васильев А.Ю. Компьютернотомогра фическая семиотика и усовершенствованная клас сификация синуситов // Мед. виз.1996. № 2. C.14–21. Кузнецов С.В. Возможности компьютерной томогра фии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОРорганов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. СПб, 1992. 41 с. Лихтенштейн Е.А. Рентгенодиагностика злокачест венных опухолей полости носа, гайморовых пазух и носоглотки. М.: Медицина, 1962. Ольшанский В.О., Корниенко В.Н., Кицма нюк З.Л. Сдвижков А.М. Компьютерная томография при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. Томск: Издво Томск. унта, 1985. 144 с. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1997. С. 297–319 Сдвижков А.М. Клиническое значение компьютер ной томографии при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1983. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоно совых пазух в пред и послеоперационной оценке больных с хроническими синуситами // Рос. ринол. 1996. №№ 2–3. С. 68–69. Akiba H., Tamakawa V., Yoshida S. et al. Multisectional fast dynamic contrastenhancement MR imaging of head and neck malignant neoplasms // RSNA2000. P.177. Ballenger J.J., Snow I.B. J. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Baltimore, 1996. 125 Ed. Bolger W.E., Butzin C.A., Parsons D.S. Paranasal sinus bony anatomic variations: CT analysis for endoscopic sinus surgery // Laringoscope. 1991. V. 101. N 1. P. 56–64. Nagasawa K., Toei H., Nakazawa M. et al. Dynamic MR imaging for evaluation of effect of radiotherapy for squa mous cell carcinoma of the head and neck: MR features with histopathologic correlation // ECR2000 P. 365. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery – Concepts in treatment of recurring rhinosinusitis / Part 1. Anatomic and pathophysiologic considerations // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986. V. 94. P. 143–146. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery/ The Messerklinger technique. Philadelphia: B.C. Decker, 1991. 529 p. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikroendoskopischen Siebeinoperation // HNO. 1992. Bd. 40. S. 170–175. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikroendoskopischen Siebeinoperation // HNO. 1992. Bd. 40. S. 170–175. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York: Thieme, 1990. 152 p. Zinreich S.J., Matto[ D.E., Kennedy D.W. et al. Concha bullosa: CT evaluation // J. Comput. Assist. Tomogr. 1988. V. 12. P. 778–784. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепатите А.В. Араблинский, М.Х. Чеченов ММА им. И.М. Сеченова В последние годы отмечается стойкая тен денция к росту заболеваемости неалкоголь ным стеатогепатитом, поэтому вопросы свое временной диагностики стоят очень остро. Все большую роль в диагностики играют мето ды лучевой диагностики. Цель исследования. Изучение возможности метода компьютерной томографии (КТ) и ди намической компьютерной томографии (ДКТ) с болюсным контрастным усилением в оценке различных степеней жировой ин фильтрации у больных неалкогольным стеато гепатитом. Было обследовано 50 пациентов с клинически и гистологически верифициро ванным неалкогольным стеатогепатитом. Бы ли определены количественные показатели плотности паренхимы печени, а также изме нения параметров на графике «время– плот ность», характерных для легкой (I), умеренной (II) и тяжелой (III) степеней жировой инфиль трации. Было выяснено, что на графике “вре мя–плотность” наблюдается совершенно чет кая зависимость смещения кривой печени книзу относительно кривой селезенки от сте пени жировой инфильтрации. Исходя из полу ченных данных, можно утверждать, что КТ и ДКТ являются высокоинформативными не инвазивными методами не только диагности ки жировой инфильтрации печени, но и опре деления стадийности процесса, что является краеугольным камнем в постановке точного диагноза и в выборе правильной лечебной так тики. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в изучении патологии печени, пробле ма заболеваемости гепатобилиарного тракта остается достаточно острой. Жировой гепатоз (ЖГ) является одним из часто сопутствующих состояний печени при различных ее поражениях, таких, как вирус ные гепатиты и алкогольная болезнь печени. Однако начиная с 1980 г., после опубликова 16 ния работы [14], посвященной гепатиту при стеатозе печени, напоминающем алкогольный гепатит, но у лиц, не злоупотреблявших алко голем, проблема жирового гепатоза приобрела новое значение. В настоящее время жировой гепатоз, вы званный неалкогольными причинами, объе динен под термином “неалкогольная жировая болезнь печени” (НЖБП), которая протекает в форме жировой дистрофии печени и неалко гольного стеатогепатита (НАСГ) с последую щим развитием фиброза и цирроза, с возмож ным развитием гепатоцеллюлярного рака [3, 5, 6, 8, 15, 16]. Обобщенные данные литературы об этиологических факторах развития НЖБП и НАСГ представлены в табл. 1. Распространенность НЖБП в развитых странах достигает в популяции 10–40%. При этом НАСГ верифицируют в 1,2–4,8% случаев. В настоящее время отмечается неу клонный рост заболеваемости НЖБП, на до лю которой, например, в США приходится 69% заболеваний печени. Несмотря на отсут ствие данных о распространенности НЖБП в России, полагают, что из более 2 млн боль ных сахарным диабетом 2го типа две третт из них страдают НЖБП [6]. Резюмируя данные многочисленных иссле дований, клинические лабораторные показа тели НЖБП и НАСГ можно представить сле дующим образом: 1) возраст – 35–60 лет, реже – 14–25 лет; 2) пол: преобладает женский; 3) часто сопутствующие заболевания: – ожирение (71–100% больных), – диабет (35–74% больных), – гиперлипидемия (25–82% больных); 4) жалобы: – отсутствуют (48–90% больных), – незначительный дискомфорт в брюшной полости, – боль в правом подреберье, РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 – слабость или недомогание. 5) объективные признаки: – гепатомегалия; – реже – признаки хронического заболева ния печени или портальной гипертензии. Лабораторные показатели: 1) повышение АлАт и АсАт в плазме крови в 2–3 раза; 2) нормальная или несколько повышенная активность ЩФ и ГГТП; 3) нормальный уровень белков в крови, не измененное протромбиновое время и редко – повышение уровня билирубина; 4) возможно повышение уровня сыворо точного ферритина. На сегодняшний день “золотым стандар том” диагностики диффузных изменений в печени считается пункционная биопсия пе чени (ПБП). Все основные критерии оценки активности процессов в печени, степени жи ровой инфильтрации и фиброза были вырабо таны на основании данных, полученных с по мощью этого метода [3–6, 8, 12, 13, 15]. Одна ко, оставаясь самым информативным методом диагностики, ПБП обладает рядом существен ных недостатков, ограничивающих ее приме нение. Вопервых, ПБП считается оператив ным вмешательством (для ее выполнения больных обычно госпитализируют). Биопсию в амбулаторных условиях производят только при отсутствии желтухи или таких признаков декомпенсации, как асцит или энцефалопа тия. Также амбулаторно ПБП не проводят больным с циррозом или опухолью печени. Вовторых, наличие значительного числа про тивопоказаний. Также необходимо добавить, что, являясь инвазивным вмешательством, эта процедура может повлечь развитие серьезных осложнений [7]. Кроме того, существенной проблемой могут стать необходимость выпол нять несколько биопсий в течение жизни од ному пациенту, значительная стоимость этой процедуры, например, в США $1500–2000, и невозможность во всех случаях предупре дить осложнения. Тем не менее для большин ства пациентов уточнить диагноз можно лишь с помощью ПБП. Все вышеизложенное определило задачу необходимости разработки и внедрения в практику неинвазивных, но вместе с тем до статочно информативных методов диагности ки и оценки распространенности жировой ин фильтрации печени. В этом ключе многие ис следователи возлагают большие надежды на методы лучевой диагностики. По мнению РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Таблица 1. Этиологические факторы НЖБП и НАСГ Этиологические факторы НЖБП и НАСГ Первичные Вторичные 1. Ожирение I. Лекарства: 2. Диабет 1) амиодарон 3. Гиперлипидемия 2) глюкокортикоиды 3) синтетические эстрогены 4) тамоксифен II. Хирургические вмешательства: 1) еюнальный шунт 2) гастропластика при ожирении 3) билиарно панкреатические обходные анастомозы 4) резекция тонкой кишки III. Другие метаболические факторы: 1) полное парентеральное питание 2) острое голодание 3) быстрая потеря веса IV. Прочие факторы: 1) еюнальный дивертикулез 2) липидодистрофия 3) абеталиропротеинемия 4) болезнь ВебераКристиана многих авторов [9, 11], из всех методов луче вой диагностики одним из наиболее перспек тивных в изучении вопросов ранней диагнос тики диффузной патологии печени является метод КТ. С усовершенствованием этого мето да и возникновением спиральной и мульти спиральной компьютерной томографии (СКТ, МСКТ), а также модификации этих методов в виде динамической компьютерной томогра фии (ДКТ), с применением контрастирования возможности метода стали еще шире. Кроме определения топики и распространенности патологического процесса, эти методы позво ляют четко визуализировать структуру органа, провести точный анализ плотности паренхи мы, а исследования с применением контрас тирования дают возможность судить о перфу зии органа и его функциональном состоянии посредством анализа показателей распределе ния и элиминации контрастного вещества во времени [12]. 17 в решении вышеописанной задачи нами про водится исследование, целями которого явля ются оценка возможности компьютерной то мографии в определении степени выраженно сти ЖГ и разработка количественных и каче ственных критериев оценки данных параметров посредством лучевых методов ис следования. Материал и методы Рис. 1. Классификационные признаки, изучаемые при ДКТ. В плане диагностики ЖГ все названные до стоинства КТ становятся еще значимее. Это подтверждается данными литературы. Так, М. Мизандари и соавт. [9] в сравнительном исследовании диагностической значимости методов УЗИ, РНИ и КТ приходят к выводу, что из всех методов в диагностике ЖГ наибо лее информативным оказалась КТ. Чувстви тельность и специфичность таких характерных для этой патологии параметров, как увеличе ние печени вместе с уменьшением плотности ее паренхимы, составили соответственно 91,9 и 81,8%, специфичность – 41,0 и 85,5%. В то время как при УЗИ значения параметров эхогенности паренхимы, размеров печени и степени визуализации ветвей воротной вены составили: чувствительность – 100,0, 72,0 и 56%, специфичность – 27,9, 22,3 и 50,6%. При РНИ параметрами, претерпевшими скольконибудь значимые изменения у боль ных ЖГ, были размеры печени: увеличение размеров правой и левой долей, а также попе речного размера: чувствительность – 67,9, 66,1 и 35,7%, специфичность – 25,3, 20,5 и 11,6% соответственно. При определении степени жировой инфильтрации в качестве стандарта сравнивают плотности печени и селезенки. При этом если плотность печени равна или несколько ниже плотности селезенки, то из менения расцениваются как ЖГ I степени (10). Исходя из всего вышеописанного, стано вится ясно, что КТ (СКТ, МСКТ, ДКТ) являет ся одним из методов, обладающих наиболь шими возможностями в решении задач, свя занных с поиском способа точной диагности ки ЖГ, который мог бы быть использован при невозможности проведения ПБП. Так, для вы яснения вопроса о возможности методов КТ 18 К критериям включения пациентов в ис следование мы отнесли: – возраст: 30–65 лет; – клинически и гистологически установ ленный диагноз НАСГ с наличием жировой инфильтрации печени. Критериями исключения служили: – возраст: менее 30 и более 65 лет; – злоупотребление алкоголем; – тяжелые сопутствующие заболевания: сердечнососудистые, легочные, почечные, психоневрологические, онкологические; – наличие обменных, аутоиммунных забо леваний. Была сформирована группа из 50 пациен тов в возрасте 30–65 лет, из которых было 37(74%) женщин и 13 (26%) мужчин. Вся груп па с гистологически верифицированной жи ровой инфильтрацией печени. Контрольную группу при проведении ис следования составили 10 практически здоро вых лиц. Всем больным была проведена мультиспи ральная компьютерная томография брюшной полости и ДКТ с болюсным контрастным уси лением на аппарате Asteion Super 4 фирмы Toshiba. При этом оценивались следующие па раметры: – размеры печени; – размеры селезенки; – индекс соотношения размеров хвостатой доли (ХД) к правой доле (ПД) печени (ХД/ПД); – денситометрические показатели парен химы печени по шкале Хаунсфилда; – однородность структуры печени; – размеры воротной вены. При ДКТ с болюсным контрастным усиле нием (рис. 1) оценивали следующие парамет ры: – процент максимального повышения плотности печени и селезенки, вычисляемого по формуле: К1 = (Рмах – Рнат) х 100% / Рнат, РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Таблица 2. Классификационные признаки жировой инфильтрации печени Степень жировой инфильтрации печени I II III Параметры n = 29 n = 15 n=6 М–4 (13,8%) Ж–25 (86,2%) М–4 (40%) Ж–9 (60%) М–3 (50%) Ж–3 (50%) Содержание жира 3–29 30–59 60 и более в печени, % Не изменены Увеличены 100% Увеличены на 100% Размеры печени или увеличены (в 2 раза) (в 2 раза) Размеры селезенки Редко увеличена Редко увеличена Редко увеличена Плотность паренхимы Снижение до 36 Снижение Снижение печени, HU (норма 55–60) от 35 до 18 менее 17 Однородная или Однородность Однородная Однородная слабая структуры печени неоднородность* Размеры воротной Не увеличены Не увеличены Несколько увеличены вены Регионарные Не увеличены Не увеличены Не увеличены лимфоузлы * При локальном жировом гепатозе. где Рмах – максимальная плотность при контрастировании, Рнат – плотность при на тивной фазе; – время повышения плотности печени и селезенки до максимальных значений – Тмах; – время снижения плотности печени до значения 50% от максимального – Т1/2; – степень увеличения плотности печени к окончанию исследования – К2; – сравнение печеночного и селезеночного снижения плотности. Результаты и обсуждение По результатам гистологического исследо вания и данных, полученных с помощью КТ, группа распределилась следующим образом (табл. 2). Показатели размеров печени и селезенки были увеличены в 100% случаев только у паци ентов с III степенью стеатоза, тогда как у боль ных с I степенью стеатоза размеры печени и селезенки были в норме или незначительно увеличены, а у пациентов со II степенью стеа тоза на 100% (наверное, лучше написать: в 2 ра за) была увеличена печень; селезенка у боль шинства была в норме или незначительно увеличена. При этом жировая инфильтрация II и III степеней считается клинически зна чимой. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 При проведении ДКТ были получены сле дующие результаты. У контрольной группы (рис. 2) кривые показателей соотношения из менений плотности в исследуемых органах прослеживаются (в порядке убывания): плот ность аорты, плотность печени, плотность се лезенки, исключение К1 селезенки (рис. 6). Из графика видно, что наиболее высокие по казатели в паренхиматозной фазе контрасти рования характерны для печени и несколько ниже для селезенки. При дальнейшем анализе графиков у больных со стеатозом печени вы является четкая тенденция к смещению кри вой печени ниже кривой селезенки, то есть от мечается снижение плотности печени во всех фазах контрастирования. Уже на графике па циентов с I степенью стеатоза (рис. 3, 7) при сравнении с контрольной группой отмечается уменьшение плотности печени по сравнению с плотностью селезенки в раннюю и отсрочен ную паренхиматозные фазы. В дальнейшем у пациентов со II степенью стеатоза (рис 4) уже во всех фазах контрастирования отмеча лось увеличение разности между плотностью селезенки и плотностью печени, достигавшее максимальных значений в III стадии стеатоза (рис 5). При оценке сравнения параметров ДКТ (табл. 3) определяется их различная зависи мость от стадии диффузного процесса. Пока затель К1 печени изменился лишь в III стадии 19 Рис. 2. Соотношение скорости накопления и выведе ния контраста в зонах интереса контрольной груп пы. Рис. 3. Соотношение скорости накопления и выведе ния контраста при I степени стеатоза. Рис. 4. Соотношение скорости накопления и выведе ния контраста при II стадии стеатоза. Рис. 5. Соотношение скорости накопления и выведе ния контраста при III стадии стеатоза Рис. 6. Артериальная фаза контрастирования. Селе зеночный пик. Плотность паренхимы печени – 125 HU, селезенки –145 HU. Контрольная группа. Рис. 7. Жировая инфильтрация I степени: паренхи матозная фаза контрастирования. Плотность пече ни – 60 HU, плотность селезенки – 80 HU. 20 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Таблица 3. Показатели параметров ДКТ в исследуемых группах Жировая инфильтрация печени Параметры Контроль I степень II степень III степень К1 селезенки, % 100–120 100–120 100–120 100–120 К1 печени, % 70–100 70–100 70–100 135–200 Тмах, мин. 0,5 0,5 0,5–1 1–2 Т1/2, мин. 1,5–2 2–3 4,5–7 7,5–11 К2 печени, % 120–130 120–130 140–150 150–1703 стеатоза. К1 селезенки во всех стадиях стеато за оставалась в рамках контрольных значений. Параметр Тмах в процессе исследования не претерпел значительных изменений. Лишь в III стадии стеатоза отмечалось его значи тельное увеличение по сравнению с контроль ной группой. Сравнительная оценка показателей пара метра Т1/2 выявила их значительную разницу в зависимости от стадий стеатоза печени, осо бенно при II и III степенtq по сравнению с контрольным значением. Показатель К2 увеличивался при II и III сте пенях стеатоза, при I – оставаясь в пределах нормы. Сравнение печеночного и селезеночного снижений плотности для определения степе ни ЖГ по окончании исследования показало точный результат лишь в 35%. Таким образом, методы компьютерной томо графии (МСКТ, ДКТ) могут быть использованы в оценке степени тяжести при жировых гепато зах. Также можно утверждать, что ориентиро вочная визуальная оценка степени ЖГ по селе зенке не может служить достоверным методом. Результаты исследования показали, что хронические диффузные поражения печени (гепатиты, жировая инфильтрация, цирроз), учитывая данные статистики, свидетельствую щие о неуклонном росте числа этих заболева ний и их осложнений (печеночноклеточная недостаточность, асцит, малигнизация и т. д.), остаются крайне значимыми для клинической практики. Внешняя простота обследования пациентов с хроническими диффузными забо леваниями печени для установления диагноза и стадии процесса очень часто является об манчивой. При относительной легкости опре деления большинства патологических состоя ний при данных процессах требуется немало усилий для установления факторов, определя ющих степень их выраженности и их морфо логическую основу. Традиционные методы ди агностики (клинические, лабораторные РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 и стандартные ультразвуковые исследования) не решают в полной мере эти проблемы. На сегодняшний день все отчетливее заметна тенденция к увеличению роли лучевых мето дов исследования. Это объясняется их значи тельно возросшими возможностями в реше нии задач диагностики диффузной патологии печени. Так, внедрение в практику метода компьютерной томографии и ДКТ с примене нием контрастного усиления открыло новые перспективы в повышении эффективности диагностики и оптимизации тактики лечения. Эти методы позволяют с высокой степенью точности оценить не только морфологическую картину заболевания, но и количественные ха рактеристики функциональных изменений печени в различные фазы печеночного крово тока (артериальную, венозную и паренхима тозную) неинвазивным методом, что позволя ет применять их в качестве достойной альтер нативы при невозможности в силу ряда при чин проведения ПБП. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Афукова О.А., Юдин А.Л. Лучевая диагностика цир роза печени // Мед. виз. 2005. № 5. С. 32–43. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии. СПБ., 1998. 167 с. Буеверов А.О. Некоторые патогенетические и клини ческие вопросы неалкогольного стеатогепатита / А.О. Буеверов, М.В. Маевская // Клин. персп. гаст роэнтерол., гепатол. 2003. № 3. С. 2–7. Воскобойников О.И. Ультразвуковое исследование ге патобилиарнопанкреатической зоны у больных жи ровым гепатозом, хроническим гепатитом // Акту альные вопросы клиники, диагностики и лечения. СПб.: В МедА, 1999. С. 18–19. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1998, 794 с. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руковод ство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. 2е изд. М.: Издат. дом «МВести». С. 205–216. Маев И.В., Чарный А.М., Вьючнова Е.С. и др. Биопсия печени: Учебнометодическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ С. 21–22. Северов М.В. Практическая гепатология / Под ред. Н.А. Мухина, 2004. С. 145–149. 21 9. 10. 11. 12. 13. Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Маисая К., Тодуа Ф. Комплексная лучевая диагностика диффуз ной патологии печени (жировой гепатоз, хроничес кий гепатит, цирроз) // Мед. виз. 2002. № 1. С. 60–65. Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л., Котляров П.М. Магнитнорезонансная спектроскопия и ее роль в диагностике // Мед. виз. 2000. № 1. С. 41–43. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных пу тей. М.: ПаганельБук, 1997. С. 169–173. Bacon B., Farahvash M., Janney C., NeushwanderTetri B. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. 1994. V. 107. Р.1103–1109. Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.J. Alcoholiclike disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcoholindused liver injury // Gastroenterology. 1988. V. 95. Р. 1056–1062. 14. Ludwig J., Viggiano T.R, McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis: May Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. 1980. V. 55. P. 434–438. 15. Itoh S., Yogel T., Kawagoe K. Comparison between nonal coholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis // Am. J. Gastroenterology. 1987. V. 82. Р. 650–654. 16. Kumar D., Farrel G.C., Fung C., George J. Hepatitis C virus genotype 3 is cytopatic to hepatocytes: reversal of hepatic steatosis after sustained therapeutic response // Hеpatology. 2002. V. 36. Р. 1266–1272. Книги Издательского дома Видар#М Серия “Классическая рентгенология” под общей редакцией проф. Кармазановского Г.Г. “Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости” Власов П.В. Практическое руководство профессора П.В. Власова посвящено современному состоянию лучевой диагнос тики заболеваний органов грудной полости. Лучевые методы исследования играют ведущую роль в диагнос тике заболеваний органов дыхания и средостения, занимающих в клинической практике более 50% всех пато логических случаев, с которыми приходится сталкиваться рентгенологам и клиницистам. Данное руководство является первой в отечественной литературе крупной работой, в которой получила всес тороннее освещение диагностика наиболее частых и сравнительно редких заболеваний органов грудной по лости. Специальные главы посвящены диагностике острых пневмоний и плеврита, хронических неспецифи ческих заболеваний легких, туберкулеза органов дыхания, рака легкого, опухолей плевры, диффузных и дис семинированных процессов легких, опухолей и кист средостения. Все вопросы рассматриваются с учетом са мых современных взглядов на патогенез и диагностику заболеваний. Большим достоинством руководства «Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости» является комплексный подход к диагностике заболеваний. Наряду с традиционными методами ретгенологического ис следования, такими как рентгенография и линейная томография, достаточно полно освещены роль и место в современном комплексе диагностических средств компьютерной томографии и ультрасонографии, значи тельно расширивших возможности диагностики заболеваний. Руководство представляет интерес для рентгенологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением болезней органов дыхания и средостения. Руководство восполняет существенный пробел в учебной литературе и, несомненно, станет настольной книгой практических врачей – лучевых диагностов, терапевтов и хирургов. www.vidar.ru/catalog/index.asp 22 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Методические аспекты визуализации органов малого таза у женщин при магнитно%резонансной томографии Н.В. Марченко, Г.Е. Труфанов, А.В. Мищенко Кафедра рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии Военномедицинской академии, СанктПетербург В настоящее время магнитнорезонансная томография прочно вошла в клиническую практику, превратившись из метода с неясны ми показаниями к использованию в целую об ласть радиологии, которая существенно объ ективизирует диагностику. Магнитнорезо нансная томография (МРТ) позволяет точно определить характер патологического процес са, его локализацию, взаимосвязь с соседни ми органами, а также уточнить анатомическое состояние внутренних половых органов мало го таза. Выбор оптимальной тактики исследо вания органов малого таза с получением мак симально полной и достоверной информации об имеющейся патологии существенно облег чает диагностику. Полученная информация с помощью МРТ может оказать помощь не только в плане динамического наблюдения, но и в первую очередь при планировании эн доскопической операции [9]. Основными требованиями, предъявляе мыми к методу исследования в гинекологии, являются неинвазивность, безопасность, высокая информативность, отсутствие луче вой нагрузки, что позволяет выполнять ис следования в динамике лечения. Следует от метить, что всем этим требованиям соответ ствует метод магнитнорезонансной томо графии [3]. Основным преимуществом МРТ является возможность объединить некото рые лучшие свойства как УЗИ, так и РКТ в ходе одного всестороннего исследования. Как и КТ, МРТ позволяет всесторонне ис следовать весь малый таз и выявить измене ния лимфоузлов, брюшины, боковой стенки таза [1]. С помощью МРТ, как и УЗИ, можно полу чить прямые изображения во многих плоско стях. Однако при МРТ эта возможность более гибкая, поскольку изучаемые плоскости не ог раничиваются доступными сонографически РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 ми окнами, как при проведении трансабдоми нального УЗИ [2]. При работе на высокопольном МРтомо графе Magnetom Symphony фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Т, осо бое внимание обращали на оптимизацию ме тодики обследования, а именно на выбор и ко личество импульсных последовательностей, определение оптимальных проекций для по лучения срезов, а также на сокращение време ни исследования. На исследование пациентам рекомендова лось прибывать с умеренно наполненным мо чевым пузырем, как правило, никакой другой подготовки к МРТ не требовалось. Все иссле дования выполнены с применением поверх ностной матричной катушки для тела (CP Body Array Coil), существенно повышаю щей качество изображения за счет увеличения соотношения сигнал/шум. Катушка наклады валась электронным блоком в сторону головы, а пациенты подавались в тоннель магнита ле жа на спине ногами вперед. При этом также одновременно подключали 2–3 сегмента спе циальной, встроенной в стол пациента по верхностной матричной катушки для позво ночника (CP Spine Array Coil). Первоначальное центрирование проводи лось по положению световых маркеров, уста навливаемых на линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Полученные ориентировочные изображе ния при помощи поисковой программы (Scout) в сагиттальной, аксиальной и коро нальной плоскостях использовали для пози ционирования и выполнения взвешенных по Т1 и Т2томограмм в разных проекциях. На полученных томограммах патологические состояния малого таза сразу визуализировать практически невозможно. Тем не менее стан дартные протоколы необходимо позициони 23 ровать изначально точно, так как они доста точно длительны по времени – от 3 до 5 мин. Для оптимального подбора и позициониро вания последовательностей с большим разре шением (меньшим полем обзора – FoV), но при этом более длительных по времени и чувствительных к двигательным и потоко вым артефактам мы используем сверхбыстрые протоколы с задержкой дыхания, применяе мые для МРТ органов брюшной полости (им пульсную последовательность HASTE для по лучения Т2взвешенных изображений в коро нальной проекции с толщиной 6 мм, количе ством срезов – 25 и длительностью исследования 25 с). Эта последовательность обеспечивает достаточную разрешающую спо собность и контрастность мягких тканей. В зависимости от выявленных изменений Т1ВИ в аксиальной плоскости с применени ем последовательности TurboSE получали бы строе спиновое эхо толщиной – 4 мм, количе ством изображений – 15, ТА – 2 мин 31 с. Как известно, патологические изменения чаще визуализируются на Т2ВИ, поэтому то мограммы в сагиттальной и при необходимос ти в аксиальной плоскостях мы рекомендуем получать именно по Т2, применяя также TurboSE последовательности с параметрами: TR – 4300 мс , TE – 136 мс, FoV – 280 мм, тол щиной 4 мм, количество срезов – 21, ТА – 4 мин 57 сек (корональная ориентация срезов) и TR – 4600 мс , TE – 102 мс, FA – 180°, мат рица – 374 × 512, FoV – 320 мм, толщина сре за – 4 мм, количество срезов – 23, ТА – 5 мин 17 сек (сагиттальная ориентация срезов). Протоколы с жироподавлением для Т1 и Т2ВИ использованы для проведения диф ференциальной диагностики между кровоиз лиянием и образованием, содержащим жир, а также для лучшей визуализации лимфоузлов. Для лучшей визуализации увеличенных лимфатических узлов в полости малого таза была использована последовательность полу чения Т2ВИ с жироподавлением в корональ ной плоскости с задержкой дыхания на основе быстрой инверсиивосстановления (TIRM) с параметрами: TR – 5000 мс , TE – 77 мс, FA – 160°, матрица – 99 × 256 мм, FoV – 350 мм, толщина среза – 7 мм, количество срезов – 15, ТА – 20 сек. Однако методика визуализации абдоминальной лимфаденопатии требует дальнейшей оптимизации. Использование контрастных средств при МРТ позволяет значительно увеличить объем диагностической информации, получаемой 24 при исследовании. Нами используются низко молекулярные внеклеточные парамагнитные контрастные вещества для внутривенного вве дения на основе гадолиния (магневист, омни скан) из расчета 0,2 мл/кг массы тела. Показа ниями к их применению являются сложности диагностики и дифференциальной диагности ки, невозможность отграничения опухолевого процесса от окружающих тканей, необходи мость структурной оценки образования, улуч шение визуализации регионарной лимфаде нопатии [8]. При наличии показаний к контрастному усилению Т1ВИ в аксиальной плоскости по лучают с применением протокола, приведен ного выше. Используя этот же протокол, но с ориентацией срезов в сагиттальной плоскостях, также получают Т1ВИ, а для ви зуализации в корональной плоскости реко мендуется протокол со следующими парамет рами: TR – 700 мс , TE – 12 мс, FA – 180°, ма трица – 222 × 256 мм, FoV – 300 мм, толщина среза – 6 мм, количество срезов – 19, ТА – 2 мин 36 сек. После введения контрастного препарата все протоколы повторяются через History с пометкой “послеконтрастное иссле дование” в тех же позициях. Сравнительный анализ до и послеконтра стных Т1ВИ позволяет визуализировать уси ление интенсивности сигнала от патологичес ких объемных образований и увеличенных лимфоузлов. Если пациенты не могут в течение 10–20 мин находиться в неподвижном состоя нии (в частности, изза выраженного болевого синдрома), что, по нашим данным, отмечается в 3–4% случаев, то объем обследования можно ограничить использованием только быстрых протоколов с задержкой дыхания. Таким образом, предложенная нами мето дика позволяет получать многоплоскостные изображения органов малого таза быстро и ка чественно, проводить дифференциальную ди агностику патологических состояний при по мощи различных специальных последователь ностей, а также избежать основных недостат ков, к которым относятся длительное время сканирования и артефакты от двигательных и дыхательных движений. Визуализация структур органов малого та за у женщин наиболее оптимальна на Т2ВИ с умеренно наполненным мочевым пузырем. Матка на корональных МРтомограммах имеет овоидную форму с характерной зональ ной архитектоникой, располагаясь в центре РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 малого таза, несколько ближе к передней либо к задней его стенке. Выделяют 3 слоя, или зо ны, в стенке матки. Сигнал от брюшины прак тически не визуализируется. Далее (снаружи) визуализируется миометрий, который имеет гиперинтенсивный МРсигнал на Т2ВИ. Средний слой, или так называемая “погра ничная” зона, определяется меньшей интен сивностью и занимает от трети до четверти толщины миометрия. И наконец, с внутрен ней стороны определяется эндометрий, ха рактеризующийся гипоинтенсивным сигна лом, толщина которого зависит от фазы мен струального цикла. Полость матки характери зуется гиперинтенсивным МРсигналом в Т2и гипоинтенсивным – в Т1ВИ. Шейка матки составляет треть всей ее дли ны и выглядит как область пониженного МРсигнала в Т1 и Т2ВИ. Это объясняется присутствием большого количества фиброз ной ткани. Сигнал от цервикального канала идентичен сигналу от эндометрия. При этом в ряде случаев в цервикальном канале могут визуализироваться кистовидные образования (наботовы кисты) размером 4–7 мм. Влагалище на сагиттальных томограммах располагается между мочевым пузырем и пря мой кишкой. В среднем длина задней стенки, граничащей с прямой кишкой, составляет 7–9 см, тогда как длина передней стенки, при легающей к мочевому пузырю, – 6–7 см. Вла галище, как и матка, лучше всего визуализиру ется на сагиттальных томограммах, так как возможна четкая дифференциация на фоне за полненного мочевого пузыря и прямой киш ки. Интенсивность МРсигнала от влагалища на Т1 и Т2ВИ одинаково снижена. Стенки влагалища имеют еще более низкую интенсив ность МРсигнала. Яичники лучше всего визуализируются на срезах в корональной и аксиальной плоско стях. На Т1ВИ яичники имеют сигнал, анало гичный сигналу от мышечной ткани. Они мо гут быть либо гомогенными, либо иметь фо кальные участки пониженного МРсигнала. На Т2ВИ яичники имеют идентичный приле жащему жиру или повышенный МРсигнал, в то время как фолликулы представлены фо кальными мелкоячеистыми гиперинтенсив ными областями. Положение, форма, величина матки и яич ников могут зависеть не только от наличия па тологического процесса, но и от фазы менст руального цикла. Средние размеры матки у здоровых женщин репродуктивного возраста РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 составляют: длина – 7 см, переднезадний раз мер – 4 см, поперечный – 5 см. Постепенное увеличение этих размеров начинается во 2й фазе менструального цикла и достигает мак симума по его окончании. При этом, в основ ном, увеличиваются переднезадний (5 см) и поперечный (6 см) размеры. Форма матки при этом становится округлой. Эти измене ния обусловлены состоянием эндометрия и в меньшей степени – гипертрофией мышцы матки. Величина яичников обычно не превы шает 3,5 × 2,0 × 2,0 см (рис. 1). Необходимо отметить, что интерпретация получаемых МРизображений может затруд няться изза ряда причин, таких, как непод готовленность пациентки к исследованию (неполный мочевой пузырь, большое количе ство газов в кишечнике), двигательная актив ность во время исследования и наличие ме таллических инородных тел в области малого таза [10]. Кисты придатков матки являются наиболее распространенной патологией органов малого таза. Наиболее часто встречаются функцио нальные кисты яичников (фолликулярные ки сты и кисты желтого тела) диаметрами от 1,0 до 10 см с достаточно четкими, ровными кон турами – до 3 мм. На изображениях они име ют промежуточную (изоинтенсивную) или низкую интенсивность МРсигнала на Т1ВИ и очень высокую (гиперинтенсивную) интен сивность сигнала на Т2ВИ (рис. 2). Кисты желтого тела часто имеют геморрагическое со держимое, приводящее к укорочению времени Т1 и Т2 и, соответственно, к более высокой интенсивности сигнала на Т1ВИ и более низ кой интенсивности сигнала на Т2ВИ. Эндометриозные кисты в яичниках явля ются проявлениями гетеротопии эндометри альных желез в сочетании с окружающей их эндометриальной стромой. Очаги гетерото пии встречаются и вдоль маточнокрестцовых связок матки, а также ее боковых и задних стенок [5]. Наиболее специфичными признаками эн дометриоидных кист на МРизображениях являются многокамерные объемные образо вания с гиперинтенсивным МРсигналом на Т1ВИ и пониженным сигналом на Т2ВИ – “шоколадные кисты”. Менее специфичными являются признаки наличия кистозных обра зований с повышенным МРсигналом на Т1и Т2ВИ (рис. 3). Внеорганные гетерото пии не видны на фоне жировой клетчатки, но при выполнении программ подавления 25 а б Рис. 1. МРтомограмма: а – в сагиттальной плоскости Т2ВИ. Предпочтительна визуализация всех слоев стенки матки – эндометрия, переходного слоя, миометрия (стрелка); б – в корональной плоскости четко ви зуализируются все слои стенки матки. Предпочтительна визуализация яичников (стрелки). а б Рис. 2. Функциональные кисты: а – фолликулярная киста на Т2ВИ в корональной плоскости: тонкостенное образование, гиперинтенсивное на Т2ВИ, без включений (стрелка); б – киста желтого тела на Т2ВИ в ко рональной плоскости с признаками биодеградации гемоглобина – гипоинтенсивное содержимое: гемосидерин (стрелка). МРсигнала от жировой ткани очаги эндоме триоза становятся видны отчетливо. Практически все дермоидные кисты яич ников содержат жировую ткань (сальную или жировую), позволяющую отличить данные об разования от любых других на основании по лучения изображения в определенной после 26 довательности. Дермоидные кисты и геморра гические объемные образования в придатках матки имеют близкие МРхарактеристики: обе эти патологии имеют повышенную интен сивность МРсигнала на Т1ВИ и изменчивую интенсивность на Т2ВИ. Методика получе ния изображения с использованием химичес РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б Рис. 3. Эндометриоидные кисты: а – эндометриоидные кисты обоих яичников на Т2ВИ в корональной плоско сти: гиперинтенсивные округлые образования с толстыми стенками (стрелки); б – Т1ВИ в аксиальной плос кости: эндометриоидные кисты имеют неоднородный гиперинтенсивный МРсигнал – геморрагическое содер жимое (стрелки). а б Рис. 4. Дермоидные кисты: а – дермоидная киста левого яичника с участками гипо и гиперинтенсивных вклю чений на Т2ВИ жировой ткани (стрелка); б – дермоидная киста на Т1ВИ с подавлением МРсигнала от жи ровой ткани (стрелка). Участок геморрагии имеет гиперинтенсивный МРсигнал. кого сдвига позволяет окончательно иденти фицировать участки жира и геморрагии [7] (рис. 4). С помощью МРТ успешно обнаруживаются опухоли яичника. Наиболее достоверными признаками, позволяющими различать функ циональные кисты и опухоли яичника, явля ются локальные разрастания стенки образова ния: сосочковые разрастания и узловатые пе регородки, присутствующие в опухолях РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 (рис. 5), усиливающиеся при внутривенном контрастировании препаратами гадолиния. Миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных эле ментов, возникает межмышечно, затем, в за висимости от направления роста, формирует ся узел опухоли. При МРТ на Т2ВИ миома матки выглядит как четко очерченное образо вание, резко выделяющееся из окружающего миометрия. Интенсивность сигнала миомы 27 а б Рис. 5. Цистаденома яичника: а – цистаденома правого яичника на Т2ВИ в аксиальной плоскости: жид костьсодержащая полость с множеством перегородок и наличием пристеночного мягкотканного компонента изоинтенсивного МРсигнала (стрелка); б – цистаденома правого яичника на Т1ВИ в аксиальной плоскости с гипоинтенсивным МРсигналом от жидкостного компонента образования и изоинтенсивным МРсигналом от мягкотканного компонента (стрелка). Рис. 6. Множественные миомы. На Т2ВИ в коро нальной плоскости визуализируются множествен ные миомы субсерозной, субмукозной и интрамураль ной локализации (стрелки). 28 варьирует от равномерно низкой до равномер но высокой. МРТ хорошо определяет вид, ко личество узлов, их локализацию и вторичные изменения (рис. 6). Аденомиоз (внутренний эндометриоз) ха рактеризуется появлением в миометрии эпите лиальных и стромальных элементов, имеющих эндометриальное происхождение. На Т1ВИ данный патологический процесс характеризу ется гипоинтенсивностью к окружающему ми ометрию, распространяясь вдоль эндометрия либо формируя узлы [6]. На фоне неравномер ного по толщине эндометрия могут опреде ляться единичные гиперинтенсивные на Т1 и Т2ВИ мелкие кисты (рис. 7). Таким образом, магнитнорезонансная то мография играет существенную роль в диагно стике заболеваний органов малого таза, что в немалой степени зависит от тех преиму ществ, которыми обладает данный метод при сравнении с уже успешно и давно применяе мыми методиками. Достоинства и недостатки МРТ обусловливают целесообразность ис пользования данного метода при диагностике различных заболеваний. К основным досто инствам МРТ относится: отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, трехмерный харак тер изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 возможность обследования больных с искус ственными вводителями ритма, крупными ме таллическими имплантатами. Перечисленные преимущества данного метода, точность лока лизации патологического процесса, его взаи моотношение с окружающими тканями мало го таза позволяют осуществлять возможность выбора своевременного и качественного тера певтического и хирургического лечения. Список литературы Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макарен ко В.Н. Спиральная компьютерная томография в ги некологии: Атлас. М.: Медицина, 2001. 288 с. 2. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинеко логии. 3 D. М.: МЕДпрессинформ, 2005. 264 с. 3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно резонансная томография в гинекологии. М.: Анти дор, 1999. 192 с. 4. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие магнитноре зонансной томографии на рубеже 20 века // Мед. ра диол. 1998. № 1. С. 21–24. 5. Arrive, Hricak H., Martin M.C. Pelvic endometriosis: MR imaging // Radiology. 1989. V. 171. P. 687–92. 6. Brown J.J., Thurnher S., Hricak H. MR imaging of the uterus: low signal – intensity abnormalities of the endometrium end endometrial cavity // Magn. Reson. Imaging. 1990. V. 8. P. 309–313. 7. Guinet C., Buy J.N., Chossain M.A. et al. Fat suppression techniques in MR imaging of mature ovarian teratomas: comparison with CTI // Eur. J. Radiol. 1993. V. 17. P. 117–121. 8. Hamm B., Laniado M., Saini S. Contrast – enhanced magnetic resonance imaging of the abdomen and pelvis // Magn. Reson. Q. 1990. V. 6. P. 108–135. 9. Reuter K.L., Young S.B., Surette S.P. The role of magnet ic resonance imaging in problematic gynecologic diag noses // Magn. Reson. Imaging. 1994. V. 12. P. 569–576. 10. Togashi K. MRI of the female pelvis. Tokyo: Igqku Shoin, 1993. 207 p. 1. Рис. 7. Аденомиоз. На Т2ВИ в сагиттальной плоско сти имеется асимметричное увеличение толщины передней стенки матки, неравномерное утолщение переходной зоны вдоль эндометрия в виде гипоинтен сивного МРсигнала без четких контуров, на фоне которого определяются единичные мелкие гиперин тенсивные кисты (стрелка). костных тканей. К основным недостатками относят: достаточно большое время исследо вания, что может приводить к возникновению двигательных и дыхательных артефактов; не возможность надежного выявления камней, кальцификатов; существенно высокая стои мость оборудования и его эксплуатации; не РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 29 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Сложности клинической и лучевой диагностики саркомы матки В.Е. Гажонова, Т.С. Курганская, В.Н. Сацукевич, А.Л. Лозоватор, О.Е. Горшенкова, Т.Е. Смирнова, А.Г. Девятовская ФГУ “УНМЦ”; ФГУ “Объединенная больница с поликлиникой” Введение Саркома матки – это злокачественное не эпителиальное новообразование матки, встречающееся в 1–5% случаев среди всех опухолей женских половых органов и от 0,35 до 8% от всех злокачественных опухолей мат ки [1]. Заболевание у женщин может возни кать в любом возрасте, но чаще от 40 до 60 лет. Его возникновение связывают с дисэмб риоплазиями. Фактором риска развития сар комы в пре и постменопаузе является фиб ромиома матки, особенно быстрорастущая. По происхождению выделяют лейомиосар кому – из миометрия, мезодермальные и стромальные саркомы – из эндометриаль ного эпителия, и смешанную мезодермаль ную опухоль из остатков эмбриональных тка ней. В клинической практике известны четы ре основных типа саркомы матки: наиболее частая гистологическая форма – лейомио саркома (52–79,5%) сочетается с фибромио мой. Эндометриальная стромальная саркома матки (12,9–37%) напоминает экзофитную форму аденокарциномы эндометрия в виде мягких полипов с кровоизлияниями и некро зом. Смешанная мюллеровская опухоль со ставляет среди сарком 15,9–36% случаев. Карциносаркома (6,8–14,8%) представляет собой наиболее редкую опухоль в виде боль ших полипообразных узлов темнокрасного цвета [2]. Метастазирование стромальной саркомы матки преимущественно гематогенное. Чаще всего метастазы наблюдают в костях (22%), легких (17%), влагалище (12%), печени (9%), ретроперитонеальных лимфатических узлах (8%), яичниках (7%). При поражении яични ка, париетальной брюшины и сальника на блюдают асцит [2]. Основными клиническими симптомами саркомы матки являются маточные кровоте 30 чения разной интенсивности (наблюдаются в 70–80% случаев), увеличение живота в объе ме, боль в животе, гнилостные выделения из влагалища, слабость, анемия (при запущен ном опухолевом процессе – нарушение функ ции смежных органов). Проблемы ранней диагностики и скринин га злокачественных неэпителиальных опухо лей матки (сарком) до настоящего времени не решены. Заподозрить наличие саркомы мож но при наличии следующих клинических при знаков: быстрый рост опухоли матки или мио матозных узлов, ациклические кровотечения, анемия без кровопотери у больной с фиброми омой, ухудшение общего состояния, повы шенная СОЭ, рецидивирование после удале ния полипов, субмукозных узлов, развитие опухоли в культе после надвлагалищной ампу тации матки. Высокую диагностическую ценность при саркомах имеют МРТ, УЗИ и гистероскопия. КТ, в основном, используется для диагностики отдаленных метастатических очагов. Диагноз может быть установлен до опера ции на основании цитологического исследо вания содержимого полости матки (при сар коме эндометрия и лейомиосаркоме, расту щих в полость матки). При всех видах саркомы обязательными методами исследования, даю щими возможность определить распростране ние процесса, являются экскреторная урогра фия, ректоромано или колоноскопия, рентге носкопия легких, желудка, сканирование пе чени и костей. Прогноз заболевания при саркоме матки малоблагоприятный. Рецидивы возникают у 44% больных, как правило, в первые два года после операции. Лечение рецидивов по воз можности оперативное. Саркома матки устой чива к лучевым методам лечения и известным химиотерапевтическим препаратам. В неопе РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 рабельных случаях допустимо лучевое лечение (дистанционная гамматерапия) или полихи миотерапия (карминомицин или адриаблас тин в сочетании с циклофосфаном или вин кристином). Диспансерное наблюдение за оперированными больными проводится в те чение всей жизни. Высокая злокачественность саркомы, быс трые темпы прогрессирования процесса и склонность к метастазированию определяют необходимость использования радикального хирургического лечения и адъювантной ХТ и ЛТ. Наилучшие результаты лечение саркомы достигаются на начальных стадиях. Однако у 60% больных заболевание диагностируется на поздних стадиях. В связи с этим проблема ранней диагностики саркомы чрезвычайно ак туальна. Цель исследования. Оценка клинических, лабораторных и диагностических признаков сарком матки. Материал и методы Были проанализированы данные 76 боль ных с пролиферирующей миомой матки и ги гантскими миоматозными узлами, направ ленных в стационар для операции. Все паци ентки проходили обследование и лечение на базе ФГУ “Объединенная больница с поли клиникой” с 1998го по 2006 г. Средний воз раст больных составил 46 ± 7 лет. У большин ства пациенток размеры матки соответство вали 10–14й нед беременности (65%), у ос тальных (35%) отмечался больший размер матки. У 56% больных с пролиферирующей миомой матки обнаружены множественные миоматозные узлы больших размеров пре имущественно субсерозной и интерстициаль ной локализации. Саркома матки по данным гистоморфологического исследования выяв лена у 3 женщин: лейомиосаркома – 2 случая, эндометриальная стромальная саркома – 1 случай. Всем пациенткам проводилось комплекс ное клиниколабораторное исследование, комплексное ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, рентгенография легких, экскретор ная урография. УЗИ осуществляли на аппаратах эксперт ного класса, оснащенных режимами энергети ческого картирования, трехмерной реконст рукции. Исследования выполняли при помо щи абдоминального и полостного датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Магнитнорезонансная томография орга нов малого таза выполнялась на томографе Gyroscan NT фирмы Philips с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Исследование произво дилось в положении пациентки лежа на спине с использованием встроенной катушки. Для проведения компьютерной томогра фии использовался спиральный компьютер ный томограф HiSpeedCT/I фирмы General Electrics. Были сопоставлены данные лучевых мето дов исследования с данными гистоморфоло гического исследования материала после опе раций. Результаты и их обсуждение Клиническая картина саркомы матки у всех пациенток была неспецифична, у двух жен щин напоминала проявления быстрорастущей миомы либо опухолевидных образований яич ников. Еще у двух женщин основными прояв лениями заболевания явились меноррагии, увеличение живота в объеме, нарастающая об щая слабость. У одной пациентки отмечались жалобы на нарастающие боли внизу живота, отдающие в прямую кишку. Из анамнеза было известно, что все жен щины длительно страдали миомой матки (бо лее 15 лет). Две пациентки жаловались на по степенное увеличение живота в объеме, обильные меноррагии, нарастание слабости, общее недомогание. Ранее одной пациентке по поводу большой миомы была предложена гистерэктомия, от которой она отказалась. При консультативном осмотре хирурга и гинеколога у двух пациенток было выявлено увеличение живота в объеме. Пальпаторно у этих женщин в брюшной полости определя лось безболезненное, бугристое, слегка по движное опухолевое образование, исходящее из малого таза и распространяющееся в одном случае до пупочной области, в другом – до ле вого подреберья. У третьей женщины справа и кзади от матки определялось несмещаемое плотное образование симулирующее образо вание яичника. При влагалищном исследовании проявле ния были также неспецифичны и напоминали картину миомы матки: у двух женщин с круп ными образованиями слизистая влагалища была розовая, шейка матки резко укорочена, подтянута к сводам. Матка увеличена в разме рах в одном случае до 14–15 нед, в другом – до 20–22 нед беременности. 31 В анализах крови у 2 больных с менорраги ями отмечалось снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, умеренное снижение количества эритроцитов. В биохимическом анализе опре делялось снижение сывороточного железа. У одной пациентки с крупным узлом также от мечалось повышение уровня СА125 до 180 ЕД/мл. Наряду с клиникоморфологическими раз личиями, миома и саркома матки могут иметь сходные клинические проявления, такие как быстрый рост опухоли, менометроррагии, бо ли внизу живота, обусловленные целым рядом причин: отек, кровоизлияние, нарушение пи тания или некроз узла. Все это обусловливает трудность распознавания саркомы матки, и диагноз часто устанавливается во время опе рации. С учетом неспецифичных клинических, ла бораторных и пальпаторных данных первич ный диагноз саркомы не был установлен ни у одной женщины. У 2 больных был диагноз при госпитализации “быстрорастущая миома матки больших размеров, патология эндомет рия”. Не исключалась с учетом высоких цифр СА125 и опухоль яичника. У одной женщины с небольшим узлом диагноз был не ясен, пред полагалась кистома яичника. Были проведены дополнительные лучевые методы исследова ния. При УЗИ, выполненном трансабдоминаль но с применением методики трехмерной эхо графии, во всех случаях было обнаружено уве личение размеров матки: в одном случае до 20 см, в другом – до 13 см, в третьем – до 7 см. Структура матки была неоднородной. В первом случае у пациентки определялись множественные миоматозные узлы с субму козным, интерстициальным и субсерозным расположением, деформация контуров и утол щение эндометрия. Было сделано заключение о наличии множественной миомы матки. Не исключалась патология эндометрия. Эхо генная структура, расположенная в полости матки округлой формы, расценивалась как субмукозно расположенный миоматозный узел. Однако нетипичная эхографическая кар тина данного узла и нетипичная васкуляриза ция не исключали его перерождения (рис. 1 а). Также были выявлены кистозные включения обоих яичников: сделано заключение о нали чии фолликулярных кист. Для уточнения ха рактера изменений при УЗИ было рекомендо вано дообследование – КТ и МРТ. При КТ брюшной полости от уровня шейки матки до 32 уровня 3го поясничного позвонка определя лось объемное образование размером 18 × 13 × 14 см, матка была оттеснена кзади и сливалась с объемным образованием. В тол ще образования определялись участки извест ковой плотности округлой формы. На выше лежащих уровнях отмечалось выраженное уп лотнение большого сальника, сливающееся с образованием малого таза. КТ печени, селе зенки поджелудочной железы, почек, надпо чечников, мочевого пузыря – без патологии. Клетчаточные пространства таза дифферен цированы. Лимфаденопатии, костной дест рукции на уровне исследования нет. Было сделано заключение: опухоль малого таза и нижнего этажа брюшной полости, вероятно исходящая из яичников с опухолевой ин фильтрацией большого сальника. Несмотря на ошибочное заключение о природе образо вания, при КТ были выявлены опухолевые изменения сальника. При МРТ матка была значительно увеличена в размерах – до 16 см. Эндометрий четко не дифференцировался. Выявлены множественные миоматозные уз лы. Субмукозные узлы деформировали по лость матки, которая за счет этого была рас ширена до 4 см. Обращал на себя внимание крупный узел – 8 см, расположенный по пе редней стенке матки в нижнем сегменте, имевший промежуточную интенсивность МР сигнала на Т2ВИ, окруженный гиперинтен сивным ободком. Были высказаны предполо жения о наличии дегенеративнодистрофиче ских изменений в миоматозном узле. Однако, учитывая признаки вовлечения в процесс большого сальника по данным КТ, нельзя бы ло исключить саркому матки (рис. 1 б). Яич ники были обычно расположены, с множест венными фолликулами. Лимфаденопатии и костной деструкции выявлено не было. Стандартным объемом операции при сар коме матки является экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальни ка. У больных со 2й и 3й стадиями заболева ния желательно удаление и верхней трети вла галища (для предупреждения рецидива в культе). В данном случае была произведена нижне срединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника. Во время операции было выявлено наличие 1 л асцитической жидкости в брюшной полости. Тело матки было увеличено до 30 нед беремен ности за счет множественных миоматозных узлов. По висцеральной брюшине матки, сиг РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 мовидной кишки и малого таза визуализиро вались множественные просовидные, узлова тые высыпания и узловые образования. На наружной поверхности яичников и маточ ных труб – папиллярные разрастания. Отме чалось утолщение сигмовидной кишки на протяжении 10 см. Большой сальник был рез ко утолщен, хрящевидной плотности со мно жественными плотными узлами. При прове дении интраоперационного гистологического исследования выявлена эндометриальная стромальная саркома матки с мелкими по верхностными метастазами в яичники и боль шой сальник. При патоморфологическом исследова нии – макроскопически: вскрытое, деформи рованное тело матки размерами 24 × 20 × 15 см с множественными субсерозными, интраму ральными, субмукозными узлами диаметром от 0,5 до 10 см волокнистого вида белесовато го цвета. Периметрий мелкобугристый, туск лый, синюшного цвета. Миометрий толщиной 7,5 см розоватого цвета волокнистого вида, с многочисленными кистозными образовани ями диаметром от 0,3 до 1,3 см, заполненны ми вязкой коричневого цвета жидкостью. Полость матки резко расширена. Эндомет рий толщиной 0,5 см, мелкобугристый, буро ватосерого цвета. В области дна, покрывая один из субмукозных узлов, толщина эндо метрия составляет 2,5 см. Эндометрий обра зует полиповидное образование розовато красного цвета мягкой консистенции, свиса ющее в полость матки. Шейка матки: дли на – 3 см, диаметр – 3 см. Слизистая цервикального канала блестящая с множест венными кистозными образованиями, запол ненными вязким содержимым. Влагалищная часть белесоватая, морщинистая. Правые придатки: маточная труба длиной 0,6 см; се роза гладкая, тусклая, стенки мягкие. Яич ник размерами 3,5 × 3,5 × 1,5 см, плотный, на разрезе с кистозными образованиями, ди аметром до 0,5 см и желтым телом. Большой сальник размерами 40 × 15 × 20 см, диффузно уплотнен, мелкобугристый, на разрезе во локнистопучкового строения, белесовато серого цвета. Маточная труба размером 4,5 × 0,7 см. Сероза блестящая с гидатидой размером 3,0 × 1,0 см. Яичник размерами 4,0 × 3,5 × 1,0 см серожелтого цвета на разре зе и кистами диаметром 0,9 см и 1,1 см с кро воизлияниями (рис. 1 в). Заключение по микропрепарату: эндомет риальная стромальная опухоль с гладкомы РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б в Рис. 1. Саркома матки стромальный тип: а – эхо томограмма. Больших размеров матка с множест венными узлами, утолщенным эндометрием и выра женной деформированной васкуляризацией; б – МРтомограмма. Т2взвешенное изображение фрон тальный срез; в – макропрепарат: удаленная матка. 33 а б Рис. 2. Саркома матки шеечноперешеечной локализации: а – эхотомограмма. Режим энергетического карти рования. Деформированный сосудистый рисунок в узле. Нарушение структурной архитектоники в узле; б – эхотомограмма. Режим трехмерной реконструкции. Локализация узла относительно шейки матки. шечным компонентом. Стадия 3. Опухоле вые эмболы в просвете кровеносных сосудов стенки матки. Канцероматоз висцеральной брюшины. Метастазы опухоли в сальник и яичники. Трудности диагностики описанного случая объясняются редкостью выявленной патоло гии и нетипичной картиной саркомы, возник шей вследствие перерождения стромальных элементов эндометрия. Однако диагноз «сар кома матки» в данном случае был установлен на основании совокупности данных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ и МРТ) и ос новывался на нетипичной структуре миомы по данным УЗИ и МРТ. Более чем у половины больных саркома развивается из элементов миоматозного узла или одновременно с ним. Опухоль может вы ступать в канал шейки матки и во влагалище. Симптомы саркомы при внутриполостном расположении: обильные слизистые с приме сью крови выделения, маточные кровотече ния, боли в низу живота. Объективными при знаками озлокачествления миомы матки яв ляются быстрый рост опухоли, появление бо лей в низу живота, ухудшение общего состояния, анемия, повышение СОЭ. Для ди агностики саркомы матки используют также данные раздельного выскабливания слизис той оболочки тела и канала шейки матки с по следующим гистологическим исследованием соскоба. При интрамуральном или субсероз ном расположении опухоли элементы ее в со скобе эндометрия могут отсутствовать. К тому же опухоль в толще миометрия, как правило, 34 бессимптомна, и в этих случаях вспомогатель ными методами диагностики являются УЗИ, КТ и МРТ. Факторами, ухудшающими прогноз заболе вания у больных с локальными формами сар комы матки, являются: размер опухоли, высо кий митотический индекс, стадия заболевания, радикальность оперативного вмешательства и возраст больной. Саркома, развивающаяся внутри миоматозных узлов, имеет более благо приятное течение (пятилетняя выживаемость больных составляет 60% по сравнению с 35% при других формах). При саркоме матки 1й стадии пятилетняя выживаемость больных со ставляет 50% по сравнению с 0–20% при других стадиях [1]. Для уменьшения частоты проведе ния расширенных и паллиативных оператив ных вмешательств по поводу саркомы матки необходима ранняя диагностика, что может быть достигнуто улучшением качества динами ческого наблюдения у больных миомой матки. В третьем случае у пациентки с небольшим раз мером матки диагноз «саркома» был установ лен именно на основании данных динамичес кого ультразвукового наблюдения. При сопос тавлении данных УЗИ с предыдущим исследо ванием было установлено, что миоматозный узел увеличился в размерах и изменил свои ха рактеристики. Отсутствовала поперечная ис черченность, которая характерна для миомы матки. Васкуляризация узла была также нети пичной для доброкачественного процесса; со суды располагались хаотично. При допплеро графическом исследования в сосудах узла ло цировался низкорезистентный кровоток РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 (рис. 2). Пациентке была выполнена экстирпа ция матки с придатками. При гистологическом исследовании диагноз “саркома” был полно стью подтвержден. Дифференциальная диагностика саркомы и миомы матки при УЗИ чрезвычайно сложна. Эхографическая картина миомы и саркомы практически идентичны [3–6]. Для саркомы матки при УЗИ характерно наличие крупной, преимущественно солидной опухоли матки, которая либо имеет дольчатое строение, либо не имеет характерных признаков зрелой, дли тельно существующей миомы. Ряд авторов вы деляют так называемые эхографические мар керы, заставляющие заподозрить саркому и провести углубленное исследование: быст рый рост узла, рост в постменопаузе, нечеткий контур, дольчатое строение, зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустичес кого усиления, анэхогенные включения не правильной формы в узле без клиники нару шения питания, участки повышения эхоген ности, особенно в центральных отделах [3–6]. При крупных размерах опухоли характерно отсутствие изображения полости матки и эн дометрия. Появление допплерографии привело к оче редной волне попыток разработать эффектив ные критерии дифференциальной диагности ки миомы и саркомы. По данным S. Kupesic и A. Kurjak, при цветовой допплерографии миоматозного узла определяется преимущест венно периферическая васкуляризация, поз воляющая более четко определить его контур. Большинство авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения показате лей резистентности и высокие значения ско рости в опухолевых узлах при саркоме матке [4, 7, 8]. Средний показатель ИР в миоматоз ных узлах по данным A. Kurjak составил 0,55 ± 0,09 [7]. Е.Д. Лютая приводит данные о невысоких значениях МАС при миоме матки (16,5 см/с) [4]. М.А. Чекалова и М.В. Медведев обнаружи ли выраженную васкуляризацию в 100% сар ком матки в виде множественных, хаотично разбросанных цветовых пятен. В то же время авторы отмечают визуализацию внутриопухо левых сосудов и в большинстве миоматозных узлов [5]. По данным А. Kurjak и соавт., ис пользование порогового значения ИР < 0,4 позволяет дифференцировать миому и сарко му матки с чувствительностью 90,91%, специ фичностью 99,82%, прогностической ценнос тью положительного и отрицательного резуль РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 татов 71,43 и 99,96% [9]. Однако P. Sladkevicius и соавт. считают, что низкие показатели резис тентности (ПИ < 1,0) являются частой наход кой при допплерографии простых миоматоз ных узлов [10]. K. Hata и соавт. первыми предложили ис пользовать показатели МАС в качестве диффе ренциальнодиагностического критерия меж ду миомой и саркомой матки. Авторы не обна ружили достоверных отличий между показате лями ИР при миоме – 0,65 (0,42–0,90) и саркоме матки – 0,66 (0,330,77). При этом МАС при саркоме – 61,6 см/с (40,0–124,0 см/с) была достоверно выше МАС при мио ме – 21,6 см/с (6,3–48,6 см/с) (p < 0,05). Разра ботанное пороговое значение МАС > 41,0 cм/с позволило авторам дифференцировать миому и саркому с чувствительностью 80% и специ фичностью 97,6% [11]. Е.Д. Лютая получила следующие показате ли МАС: пролиферирующая миома – 29,6 см/с, саркома матки – 67,4 см/с. ИР со ставил в простой миоме – 0,61, в пролифери рующей – 0,45, в саркоме – 0,35 + 0,02. Автор считает оптимальным использовать оба пока зателя для дифференциации миомы и сарко мы, предложив пороговые значения – МАС > 45 см/c и ИР < 0,4 [3]. Были проведены исследования в отноше нии васкуляризации миоматозных узлов. От мечено, что практически две трети цветовых локусов, составляющих периферическое об рамление миоматозных узлов, содержат сосу ды с венозным типом кровотока [8]. Макси мальная систолическая скорость кровотока в миоматозных узлах имела отчетливую тен денцию снижаться от периферии (25–29 см/с) к центру (15–19 см/с). В центральных участках узлов показатели ИР составили: при простой миоме – 0,63–0,73, при пролиферирующей – 0,44 и при саркоме – 0,28 [8]. Резюмируя вы шесказанное, можно сделать вывод, что выяв ление часто встречаемых в простых миоматоз ных узлах центрального типа васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об отеке узла и предполагает, что крово ток с низким периферическим сопротивлени ем может быть характерен как для тканей с ак тивной пролиферацией, так и для участков на рушения питания и деструкции в доброкачест венных структурах. Таким образом, проблема дифференциаль ной ультразвуковой диагностики простой и миом и саркомы матки пока еще остается от крытой. Необходимы дополнительные иссле 35 дования, в том числе включение в алгоритм диагностики лучевых методов КТ и МРТ. Один из путей решения этой проблемы – со здание комплексного подхода с анализом со вокупности клинических, лабораторных и ди агностических критериев. Список литературы 1. 2. 3. 4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оператив ная гинекология – хирургические энергии. М.: Ме дицина, 2000. С. 468–497. Стрижаков А.Н, Давыдов А.И., Белоцерковская Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. РостовнаДону: Феникс, 2000. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагности ка в гинекологии // М.: Медицина. 1990. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б.И. Зы кина, М.В. Медведева. 1е изд. М.: РАВУЗДПГ, Ре альное время, 2000. 5. Клиническое руководство по ультразвуковой диа гностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева Т. 3. М.: Видар, 1997. 6. Kurjak A., Kupesic S. (еd.). An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. New York–London: The Parthenon publishing group, 2000. 7. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovar ian perfusion in infertile patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. N 2. P. 151–154. 8. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии: Дис. ... докт. мед. наук. М., 2001. 275 с. 9. Kurjak A., Kupesic S., Shalan H. et al. Uterine sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed Doppler sonography // Gynecol. Oncol. 1995. V. 59. N 3. P. 342–346. 10. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas // J. Clin. Ultrasound. 1996. V. 24. N 3. P. 135–140. 11. Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarco ma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. N 2. P. 101–104. Объявляется подписка на книгу Издательского дома Видар)М “Почему лучевое исследование необходимо в диагностике “современного” рака желудка” Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Е.А. Степанова В монографии атласе авторами детально рассмотрены современные возможности и передовые технологии традиционной рентгенологии рака желудка; дана объективная и полновесная оценка существующим в настоя щее время цифровым технологиям в традиционной рентгенологии. В книге представлен достаточно большой объем доказательств необходимости перевода аналоговой (пленочной) традиционной рентгенологии практи ческого здравоохранения различных стран на цифровой вариант с помощью компьютерной рентгенографии Computed Radiography. Показаны достоинства CR системы, позволяющие поднять на более высокий уровень диагностический потенциал традиционной рентгенологии в целом и рака желудка, в частности. Подробно из ложены методико семиотические аспекты компьютерной рентгенографии рака желудка. Отдельный раздел посвящен выявлению рака желудка с помощью так называемых высоких технологий лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Их роль и значение в решении этой проблемы авторы оценивают, опираясь не только на эндоскопию, но и на данные традиционной рентгенологии, получаемые с помощью Computed Radiography. Специальный раздел посвящен анализу сложившейся в настоящее время эпидемиологической ситуации и характеристике основных морфологических проявлений "современного" рака желудка. Книга атлас предназначена для луче вых диагностов, онкологов, гастроэнтерологов, терапевтов и организаторов здравоохранения. Выход в свет – 3 квартал 2007 года 36 Цена подписки – 250 руб. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Возможности ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава В.Е. Гажонова, В.П. Абельцев ФГУ “УНМЦ”; ФГУ “Объединенная больница с поликлиникой” Введение Эндопротезирование тазобедренного суста ва – одна из самых распространенных опера ций у пациентов пожилого возраста. Ежегодно во всем мире проводится более чем 500 тыc. подобных операций [1]. Ориентировочная по требность взрослого населения Российской Федерации составляет 296 тыс. эндопротезов, а ежегодная потребность составляет 20 тыс. – 25 тыс. Воспалительные осложнения наблюда ются в 2–4% после эндопротезирования [2, 3]. Причиной ранних воспалительных осложне ний, возникших в течение 3 мес после опера ции, считается инфицирование во время опе рации. Поздние воспалительные осложнения, появляющиеся через 3 мес после эндопротези рования, связаны с гематогенным заносом ин фекции – по аналогии с бактериальным эндо кардитом, возникающим на протезированном сердечном клапане. Любой фокус инфекции, находящийся гделибо в организме, может осесть на протезированном суставе [2]. По данным статистики 14,9% пациентов, пе ренесших операцию эндопротезирования та зобедренного сустава, получают 1ю группу инвалидности, а 6% больных субъективно не ощущают улучшения качества жизни [4] . Физикальный метод имеет ограниченные диагностические возможности после опера ции. Тазобедренный сустав достаточно глубо ко расположен, в связи с чем пальпация его за труднительна. Такие симптомы, как локальная боль и ограничение подвижности в суставе в ранний послеоперационный период, могут возникать у пожилых людей и при отсутствии воспаления. В то же время отсутствие болей не исключает проблему, так как в связи с денер вацией во время операции боль в суставе мо жет и не ощущаться. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 До операции МРТ является ведущим мето дом выявления патологии тазобедренного сус тава, тогда как после металлопротезирования единственным наиболее чувствительным из всех лучевых методов становится ультразвуко вой. Кроме доступности, неинвазивности, от сутствия лучевой нагрузки он имеет и ряд дру гих неоспоримых преимуществ, таких, как способность дифференцировки жидкостных и солидных образований, демонстрация кро вотока с помощью допплеровских методик и проведение динамического исследования в реальном времени. При исследовании тазо бедренного сустава после эндопротезирования УЗИ дополняет клиническое и рентгеновское исследования, помогает в выявлении ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких, как инфицирование, гематома и внут рисуставной выпот. Наша работа посвящено исследованию воз можностей ультразвукового метода в выявле нии ранних и поздних послеоперационных ос ложнений у пациентов после эндопротезиро вания тазобедренного сустава. Материал и методы За период с 2000го по 2006 г. осуществлено комплексное исследование 64 пациентов по сле эндопротезирования тазобедренного сус тава, проведенного в отделении травматоло гии ФГУ “Объединенная больница с поликли никой” Управления делами Президента РФ. Возраст пациентов составил от 38 до 91 года. Наблюдение проводилось в сроки от 1 нед до 5 лет после операции. Операции выполняли пациентам по поводу диспластического коксартроза, перелома шейки бедра, асептического некроза головки бедренной кости, нестабильности эндопроте 37 за. Проводились ревизия ножек эндопротеза, имплантация ацетабулярных компонентов при резорбции вертлужной впадины, замена неэффективных ацетабулярных компонентов предыдущего эндопротезирования и т. д. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов были получены рентгено граммы таза в прямой проекции, УЗИ выпол няли по показаниям. Показаниями к УЗИ в ранние сроки (1–3 нед) после операции яви лись: повышение температуры, не снижающе еся при проведении антибактериальной тера пии, боль в суставе, отделяемое из раны. В по зднем послеоперационном периоде показани ями к УЗИ были боли и ограничение подвижности в суставе, субфебрилитет, неста бильность, укорочение или плохая опороспо собность конечности. Ультразвуковое исследование было выпол нено 40 больным в раннем послеоперацион ном и 24 больным в позднем послеоперацион ном периодах. Все ультразвуковые исследова ния проводились на аппаратах экспертного класса на кафедре лучевой диагностики на ба зе Объединенной больницы с поликлиникой. Для исследования сустава и окружающих мягких тканей использовались датчики в диа пазоне 3,5–7,5 МГц с линейной или конвекс ной рабочей поверхностью. Традиционное ис следование в Врежиме дополнялось методи ками тканевой гармоники, панорамного ска нирования, компаунд сканирования, трехмерной реконструкции, ультразвуковой ангиографии и допплерографии. Верификация результатов УЗИ осуществлялась по данным последующих мониторинговых исследований и при ревизии послеоперационной раны при выявлении воспалительных осложнений. Результаты и их обсуждение Из 64 прооперированных пациентов ос ложнения были выявлены у 6 в раннем после операционном периоде и у 3 в позднем после операционном периоде. Среди ранних ослож нений отмечались гематома – у 3, нагноение гематомы – у 2, абсцесс – у 1 пациента. Инфи цирование эндопротеза в позднем послеопе рационном периоде выявлено в 3 случаях. В 55 случаях осложнений после эндопроте зирования не отмечалось. В проекции сустава определялись контуры подвздошной кости, гиперэхогенные контуры эндопротеза, пере ходящие в проксимальную часть бедра. В нор ме над околосуставной областью жидкость не 38 а б Рис. 1. а – рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции. Состояние после эндопротезиро вания правого тазобедренного сустава; б – ультра звуковая сканограмма правого тазобедренного сус тава после эндопротезирования (тот же пациент). Режим панорамного сканирования. определялась. Умеренная васкуляризация околосуставной области свидетельствовала о благоприятном течении послеоперационно го периода (рис. 1). Выявление жидкостного содержимого в суставе в раннем послеоперационном пе риоде после эндопротезирования имеет боль шое значение. Такие лучевые методы, как рентгенография, КТ и сцинтиграфия, не ин формативны в диагностике воспалительных осложнений [5]. Артефакты от металлических эндопротезов бедра снижают качество сним ков. Кроме того, КТ не позволяет надежно дифференцировать жидкостные и инфильт ративные изменения в оперированной облас ти. Металлопротезирование является проти вопоказанием к проведению МРТ. Кроме то го, эти методы в связи с лучевой нагрузкой на гонады не позволяют проводить контроль при РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 аспирации содержимого. Лучевая нагрузка при флюороскопии составляет приблизитель но 1 рад/мин [6]. Начало ультразвукового исследования тазо бедренного сустава восходит к концу 70х го дов прошлого века, когда Kramps показал, что анатомия бедра может быть проанализирована при компаунд УЗсканировании [7]. Впервые о проведении аспирации под контролем УЗИ при инфицировании эндопротеза сообщили в 1985 г. Kompa G.E. et al. [8]. УЗИ превосходит по информативности МРТ в выявлении не больших выпотов в тазобедренном суставе – даже менее 1 мл. При УЗИ гематома определя ется как слабоэхогенная или гипоэхогенная зона в периартикулярной области. Крупные скопления жидкости для более точного опре деления объема содержимого исследуют в ре жиме панорамного сканирования (рис. 2). Гематома в суставе появляется, как прави ло, через 3 нед после операции. При поздней резорбции гематомы возможно ее инфициро вание. Во всех случаях при наличии у пациен та после эндопротезирования фебрильной температуры, не снижающейся при антибио тикотерапии даже при отсутствии какойлибо симптоматики, следует подозревать инфици рование эндопротеза [5]. Ранняя диагностика инфицирования эндопротеза с помощью УЗИ хорошо зарекомендовала себя. Для выявления при ультразвуковом исследовании данных из менений проводится оценка области после операционного рубца по латеральной поверх ности бедра. Также из переднего доступа оце нивают область самого сустава. Инфицирова ние тазобедренного сустава проявляется увеличением количества околосуставной жид кости и экстракапсулярными жидкостными скоплениями, так называемыми псевдобурси тами, которые сообщаются с полостью сустава [9]. Эхографически над областью эндопротеза возникает эхонегативная зона различных раз меров и формы. Эта зона может содержать эхопозитивные включения – продукты распа да (рис. 3). Применение методик УЗангиогра фии помогает оценить степень выраженности воспалительных изменений и на раннем этапе диагностировать инфицирование. При нали чии воспаления отмечается выраженная ги перваскуляризация периартикулярных тканей (рис. 4). Могут определяться жидкостные скопления, связанные с суставом посредством свищевых ходов. Чаще они локализуются ря дом с большим вертелом, над вертлужной впа диной, в подвздошнопоясничной области РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 2. Внутрисуставной выпот в артифициальном тазобедренном суставе. Четко видны жидкость, ок ружающая сустав, отечность периартикулярных тканей. Режим панорамного сканирования. Рис. 3. Инфицирование артифициального тазобед ренного сустава. Врежим. Неоднородность содер жимого. Режим панорамного сканирования. Рис. 4. Инфицирование артифициального тазобед ренного сустава. Выраженная васкуляризация пери артикулярных тканей. Режим энергетического кар тирования. 39 Рис. 5. Вертельный псевдобурсит после эндопротези рования тазобедренного сустава. Режим панорамно го сканирования. а б Рис. 6. Абсцесс в мягких тканях в области малого вертела у пациента после эндопротезирования тазо бедренного сустава: а – Врежим; б – режим энерге тического картирования. 40 и области малого вертела. При скоплении жидкости между седалищным бугром и боль шой ягодичной мышцей возникает седалищ ноягодичный псевдобурсит, что может быть причиной болей в ягодичной области (рис. 5). Поэтому исследование тазобедренного сустава после эндопротезирования проводят из тех же позиций, что и неоперированного – из перед него, латерального, заднего и медиального до ступов. Необходимо также исследовать пахо вую область для исключения ретроперитоне ального инфицирования. Артрография с вве дением контраста в свищевой ход под контролем флюороскопии – это следующий шаг для подтверждения ультразвуковых нахо док. Ранняя ревизия послеоперационной об ласти при подозрении на инфицирование дает хорошие отдаленные результаты. Эхохарактеристики гематомы зависят от сроков ее давности и частоты применяемых при ее исследовании ультразвуковых датчи ков. Свежие гематомы имеют высокую эхоген ность при визуализации датчиком с частотой 5–10 МГц, но анэхогенны при исследовании с частотой 2,5–3 Мгц. Аналогичные данные были получены также при экспериментальном исследовании in vitro [10]. Через 96 ч происхо дит гемолиз, и высокая эхогенность постепен но сменяется анэхогенностью. С образовани ем жидкой части в гематоме выпадает осадок в виде фибрина, продуктов гемолиза, распада, и она становится неоднородной с включения ми повышенной эхогенности, нитями фибри на. В течение периода, который может про должаться от нескольких дней до нескольких месяцев, гемолиз может трансформировать ге матому в кисту с серозным или желеобразным содержимым. Стенки гематомы постепенно утолщаются, размеры уменьшаются, форма становится концентрической. Гематомы могут инфицироваться и превращаться в абсцессы. Абсцессы чаще выявляют клинически. Од нако глубокозалегающие абсцессы сложны для клинической диагностики. Абсцессы ва риабельны по эхогенности и имеют позади се бя эффект дистального усиления эхосигнала. При УЗангиографии в сформировавшемся абсцессе по капсуле можно лоцировать крово ток (рис. 6). Это несвойственно абсцессам, вызванным анаэробной флорой, которые име ют эффект дистальной акустической тени. У пациентов в позднем послеоперацион ном периоде в связи с возросшей нагрузкой на контрлатеральный – неоперированный сустав определялся в ряде случаев подвздошнопояс РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 осложнений после эндопротезирования тазо бедренного сустава. Проведение УЗИ позволя ет на раннем этапе выявить послеоперацион ные осложнения, такие как гематома, инфиль трат, нагноение, абсцесс. УЗИ рекомендуется у пациентов со стойкой гипертермией без должного эффекта антибиотикотерапии после эндопротезирования для исключения инфи цирования эндопротеза. Рис. 7. Подвздошнопоясничный бурсит. Режим па норамного сканирования. Подвздошнопоясничная сумка, резко увеличенная в размерах за счет жидко сти. ничный или вертельный бурсит. Подвздошно поясничный бурсит может достигать огром ных размеров до малого вертела, в малый таз ниже паховой связки, кпереди в лоно. Круп ные бурситы легче исследовать в режиме па норамного сканирования (рис. 7). При старых бурситах содержимое железируется и стано вится плотным, эхогенность его повышается. Осложнения возникают редко. Однако описа ны случаи разрыва и инфицирования сустав ных сумок. Вертельный бурсит проявляется скоплени ем жидкости в промежутке над большим вер телом. Эхографические проявления аналогич ны вышеописанным. При сопоставлении данных УЗИ с интра операционными находками при ревизии или аспирации содержимого была получена пол ная корреляция данных. Заключение Список литературы Griffiths H.J., Lovelock J.E., McCollisterEvarts C. et al. The radiology of total hip replacement // Skeletal. Radiology. 1984. V. 12. P. 1–11. 2. Norden C.W. Prevention of bone and joint infection // Am. J. Med. 1985. V. 78. P. 229–32. 3. Patterson S.T., Brown C.S. The McKeeFarrar total hip replacement, preliminary results and complications of 368 operations performed in 5 general hospitals // J. Bone Joint. Surg. (Am.). 1972. V. 54. P. 257. 4. Корнилов Н.В. Материалы Симпозиума эндопроте зирования крупных суставов, 17–19 мая 2000 г. М.: ЦИТО, 2000. С. 49–52. 5. Graif M. Ultrasound of the hip // Eur. J. of Ultrasound. 2001. V. 14. P. 35–43. 6. Hendee W.R. Medical Radiation Physics, 2nd. Chicago: Yearbook Medical Publishers. Inc., 1979. P. 445–456. 7. Kramps H.A., Lenschow E. Einsatzmoglichkeiten der ultrashalldiagnostik am bewegungsapparat. Zeitschrift fur Orthopedie und ihre Grenzbiete, 1979. Bd. 118. S. 355–364. 8. Kompa G.H., Northern J.R., Haas D.K. et al. Ultrasound guidance for needle aspiration of the hip in patients with painful hip prosthesis // J. Clin. Ultrasound. 1985. V. 13. P. 433– 434. 9. Van Holsbeck M., Eyler W.R., Sherman L.S. et al. Detection of infection in loosened hip prosthesis: Efficacy of sonography // AJR Am. J. Roentgenol. 1991. V. 163. P. 671–675. 10. Coelho J.C.U., Sigel B., Ryva J.C. et al. Bmode sonogra phy of blood clots // J. Clin. Ultrasound. 1982. V. 10. P. 323–327. 1. Таким образом, УЗИ является информатив ным методом в выявлении воспалительных РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 41 Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà Возможности магнитнорезонансной томографии в диагностике повреждений костных структур лучезапястного сустава и кисти и их осложнений Ю.В. Буковская Поликлиника ОАО “Газпром” В статье представлены возможности и огра ничения магнитнорезонансной томографии в диагностике повреждений костных структур лучезапястного сустава и кисти. Показано преимущество метода в определении ушибов костного мозга, микропереломов и скрытых переломов, а также в выявлении осложнений повреждений костных структур лучезапястно го сустава и кисти. Повреждения лучезапястного сустава и ки сти являются частыми травмами скелета, их доля составляет не менее 35% от общего числа травм конечностей. К тому же во многих слу чаях они ведут к длительному ограничению работоспособности, а иногда и к инвалиднос ти [1, 4]. Диагностика повреждений данной области имеет немало особенностей и требует специальных знаний и опыта. Большую часть диагностических проблем позволяют решить рентгенологические методы исследования. Однако все они ограничены в визуализации костного мозга и повреждений мягких тканей. Единственным лучевым методом, позволяю щим комплексно оценить повреждения луче запястного сустава и кисти, является магнит норезонансная томография (МРТ). Магнитнорезонансная томография луче запястного сустава и кисти проводится с ис пользованием специализированных или гиб ких поверхностных катушек. Протокол МРТисследования включает импульсные по следовательности, которые позволяют полу чить Т1, Т2 и протонвзвешенные изображе ния в ортогональных плоскостях. Основной протокол дополняется импульсными последо вательностями с подавлением МРсигнала жира (STIR, SHIRT), изображения которых являются весьма чувствительными при выяв лении выпотов и отеков костного мозга. Одним из патологических состояний, наи более часто встречающихся при повреждениях 42 костей лучезапястного сустава и кисти, явля ется ушиб костного мозга, который определяет ся только при МРисследовании, особенно де монстративно на изображениях с подавлением МРсигнала от жира. На изображениях с по давлением МРсигнала от жира (в режиме STIR, SHIRT) ушиб кости определяется как зона субкортикального или субхондрального повышения МРсигнала в пределах губчатого вещества. На Т1взвешенных изображениях (Т1ВИ) отмечается зона умеренного сниже ния МРсигнала (рис. 1 а, б). Морфологически ушиб костного мозга проявляется нарушени ем целостности трабекул костной ткани с кро воизлиянием и отеком костного мозга. Одна ко, несмотря на повреждение трабекул кост ной ткани, рентгенологические исследования, включая КТ, не позволяют обнаружить пато логические изменения. По расположению ушиба костного мозга в кости и по отношению к травмированным связкам и сухожилиям теоретически можно судить о механизме полученной травмы. Ушиб костного мозга в месте разрыва связки демон стрирует микроавульсивное повреждение, а расположение отека костного мозга контрла терально по отношению к месту разрыва связ ки свидетельствует о непосредственном по вреждении связки и прямом ударном механиз ме ушиба [3]. При травмах сухожилий можно наблюдать отек костного мозга под повреж денным сухожилием, сроки выявления кото рого определяются длительностью острой фа зы повреждения сухожилия. При динамичес ком обследовании пациентов признаки ушиба костного мозга по данным МРТ исчезают не ранее чем через 3–4 мес. Микропереломы – микроструктурные по вреждения костной ткани, выявляемые толь ко при МРТ. В губчатом веществе кости на фоне зон отека костного мозга на Т1ВИ ви РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б Рис. 1. Ушиб костного мозга метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей (стрелки). Фронтальные МРтомо граммы: а – Т1ВИ, б – Т2ВИ. зуализируются гипоинтенсивные, а на Т2ВИ с подавлением МРсигнала от жира – гипер интенсивные сигналы линейной, очаговой или зигзагообразной формы (рис. 2). При этом кортикальный слой остается, как правило, неповрежденным. На рентгенограм мах и компьютерных томограммах поврежде ния костной ткани не выявляются как в ран ние, так и в отсроченные периоды. Известно, что микропереломы, возникающие и зажива ющие в условиях физиологической нагрузки, способствуют возникновению переломов ря дом лежащих костных балок, на которые па дает удвоенная нагрузка, и, таким образом, количество микропереломов может увеличи ваться. Поэтому впоследствии даже травма незначительной силы может явиться факто ром, вызывающим перелом. По данным ана томов В.Э. Янковского и соавт., изучавшим микроструктурные нарушения костной тка ни, при переломах возникают микротрещи ны, которые зарождаются в местах, где име ются неоднородности и дефекты костной тка ни: питательные отверстия, костные лакуны и кисты. Термин “скрытые переломы” применяется для переломов, первично не выявленных рентгенологическими методами [2, 3]. Более РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Рис. 2. Микропереломы метафиза лучевой кости. На фронтальной МРтомограмме (Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира) выявляется линия микроперелома (длинная стрелка) на фоне отека костного мозга (короткая стрелка.) 43 а б в Рис. 3. Скрытый перелом метаэпифиза лучевой кос ти. На фронтальных МРтомограммах Т1ВИ (а) и Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира (б) опреде ляется линия перелома (стрелка), окруженная зоной отека костного мозга. Через 1 мес на рентгенограм ме в прямой проекции (в) определяются остеосклеро тические изменения по ходу ранее выявляемой линии перелома (стрелка). 35% рентгенонегативных повреждений луче запястного сустава и кисти при наличии выра женных клинических проявлений распозна ются только при МРТ [8, 9]. Линия перелома визуализируется как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ в виде линейной структуры неправильной формы, пониженной интенсивности, окру женной зоной отека. Демонстративнее всего скрытые переломы определяются на изобра жениях с подавлением МРсигнала от жира. Только через 5–10 дней после травмы на от сроченных рентгенограммах появляется ли ния перелома. Гиперемия, воспаление и ре 44 зорбция кости в месте перелома, возникаю щие в самых ранних стадиях заживления пере лома, приводят к просветлению линии пере лома. Через 1,5–2 мес после травмы рентгено графия и спиральная КТ пациентов со скры тыми переломами позволяют визуализировать незначительные облаковидные остеосклеро тические изменения по ходу линии перелома как проявления репаративного процесса. Ча ще скрытые переломы области лучезапястного сустава и кисти встречаются в дистальном от деле лучевой кости, в ладьевидной и 1й пяст ной кости (рис. 3 а, б, в). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Стрессовые реакции расцениваются в зару бежной литературе как субклинические стрес совые переломы, вызванные синдромом пере грузки на кость [6, 7]. Примером стрессовой реакции является отек костного мозга полу лунной кости в ответ на постоянное увеличи вающееся давление на нее. Это бывает вызва но анатомическим расположением полулун ной кости и неблагоприятным перемещением нагрузки с головчатой кости через полулун ную на лучевую, что может быть усилено со путствующим “минусвариантом” локтевой кости. С течением месяцев и лет хронический отек костного мозга приводит к тому, что кост ный мозг становится фиброзным и склерози рованным, что нарушает кровоснабжение по лулунной кости и приводит к возникновению аваскулярного некроза. Стрессовые переломы делятся на две груп пы: усталостные, происходящие в результате воздействия сильного удара, и переломы не достаточности, возникающие при нормаль ном нажиме, приложенном к кости с недоста точной эластичностью (например, остеопоро тически измененной кости). МРсемиотика стрессовых переломов аналогична скрытым переломам костей лучезапястного сустава и кисти. Однако в отличие от скрытых пере ломов патологические изменения определя ются и рентгенологически в виде периосталь ной реакции и появления полос склероза в медуллярном слое кости. Стрессовые пере ломы встречаются чаще у спортсменовтен нисистов, гимнастов, гольфистов в дисталь ном метаэпифизе лучевой кости, в ладьевид ной, реже – в полулунной и крючковидной костях. Переломы костей лучезапястного сустава и кисти в первую очередь диагностируются рентгенологическими методами. Показания ми к проведению МРТ являются клиника по вреждения костей при рентгенонегативных данных, подозрение на асептический некроз костей запястья, ранняя диагностика ослож нений. МРсемиотика переломов костей луче запястного сустава и кисти включает в себя на личие линии перелома, уточнение ее соотно шений с суставной поверхностью эпифиза, а также оценку наличия и смещения отломков. Линия перелома представлена низкоинтен сивным МРсигналом линейной формы как на Т1, так и на Т2ВИ, доходящим до края ко сти. В острую стадию вокруг линии перелома на Т2ВИ выявляется высокоинтенсивная зо на отека костного мозга. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б Рис. 4. Перелом крючка крючковидной кости: а – на фронтальной МРтомограмме (Т1ВИ с подавле нием МРсигнала жира) определяется отек кост ного мозга крючка (стрелка), линия перелома не ви зуализируется; б – на аксиальная компьютерной томограмме определяется линия перелома крючка (стрелка). В оценке повреждений костных структур лучезапястного сустава и кисти у МРТ есть ряд недостатков. 1. Вследствие мозаичности изменения МРсигнала в зоне перелома нередко бывает сложно оценить количество отломков, их вза имное расположение и точные размеры, осо бенно в костях запястья. 2. МРТ уступает в диагностике малых крае вых и внутрисуставных переломов на фоне отека костного мозга (рис. 4 а, б). 3. МРТ не может быть использована при наличии металлоконструкций. 4. Интерпретация МРизображений после снятия металлоконструкций и удаления спиц может быть затруднена, так как сохраняю щиеся микрочастицы металла дают порой вы раженные артефакты, которые представляют собой фокусы снижения сигнала в централь ных отделах, окруженные ярким с четким контуром гиперинтенсивным ободком по пе риферии. 45 а б Рис. 5. Перелом ладьевидной кости без смещения (стрелка). Фронтальные МРтомограммы, Т1ВИ. Среди всех переломов костей запястья чаще всего подвергается переломам ладьевидная кость. Общеизвестно, что нередко возникают сложности в диагностике свежих переломов ладьевидной кости. Рутинные рентгенограм мы, включающие переднезаднюю, боковую и косую проекции, могут не выявить перело ма. Если врач подозревает перелом на основа нии клиники, то для его подтверждения могут потребоваться правая и левая косые проекции, а также томограммы. Несмотря на это, иногда на снимке перелом можно обнаружить только через 5–10 дней с момента травмы. МРТ позволяет уверенно диагностировать как свежие, так и скрытые переломы ладье видной кости. Линия перелома, вне зависимо сти от стадии перелома, имеет пониженную интенсивность МРсигнала как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ, окруженную зоной отека костно го мозга и кровоизлияния (рис. 5 а, б). По дан ным МРТ можно определить три основных ти па прохождения линии перелома по отноше нию к длинной оси ладьевидной кости: попе речные (60%), косогоризонтальные (35%) и малоблагоприятные косовертикальные, встречающиеся в 5–6%. Они не только хуже распознаются рентгенологически, но и требу ют для своего сращения более длительного времени (до 12–14 нед). Знание типов про хождения линии перелома необходимо для оп ределения сроков иммобилизации и прогно зирования осложнений. Выделяют три основных вида переломов ладьевидной кости по локализации: на уровне 46 дистальной трети (10–15%), средней трети (65–70%) и на уровне проксимальной трети (15–20%). Чем проксимальнее расположена линия перелома, тем хуже условия заживления изза нарушения кровоснабжения и тем выше вероятность развития осложнений: асептичес кого некроза или замедленного сращения. Аваскулярный некроз в 30% случаев сопутст вует переломам проксимальной трети ладье видной кости, неадекватно репонированным переломам со смещением, оскольчатым или неадекватно иммобилизированным перело мам. Основная причина развития асептичес кого некроза – нарушение трофики участка кости при повреждении питающих артерий. Предрасполагающими факторами к развитию остеонекроза ладьевидной кости являются анатомические особенности строения запяс тья. Так, сосуды, питающие кости запястья, не проникают через хрящ, а входят через кре пящиеся к бугристостям связки и отверстия питающих артерий. Кровоснабжение здесь до статочно скудное и идет от дистального конца кости. При переломах нарушается целост ность артериальной веточки, проходящей вдоль косточки. Чаще всего травматическим асептическим некрозом осложняется меди альная часть ладьевидной кости при попереч ном ее переломе. На ранней стадии развития процесса ин тенсивность МРсигнала в некротизирован ном фрагменте снижена на Т1ВИ и повыше на на Т2ВИ, что не всегда позволяет отличить от отека, возникшего в результате перелома РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б Рис. 6. Псевдоартроз ладьевидной кости (стрелка). Склеротическое перерождение. Фронтальные МРтомо граммы: а – Т1ВИ; б – Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира. или псевдоартроза. Устойчивость таких изме нений МРсигнала в одном из фрагментов в течение более 6 нед после травмы при норма лизации МРсигнала в другом фрагменте явно свидетельствует о развитии аваскулярного не кроза. Еще одним относительно надежным свидетельством некроза является отсутствие контрастного усиления при наличии его в дру гом фрагменте, а также сохранение отека в обоих фрагментах. На более поздней стадии аваскулярный некроз характеризуется сниже нием МРсигнала на Т1ВИ и Т2ВИ за счет проявлений фиброза и склероза. Определение жизнеспособности фрагмен тов перелома ладьевидной кости имеет про гностическое и терапевтическое значение. На рушение жизнеспособности увеличивает веро ятность развития псевдоартроза и уменьшает успешность консервативного лечения. Несращение перелома в течение 3 мес по сле травмы называют замедленным заживле нием кости, а устойчивое несращение в тече ние 6 мес – псевдоартрозом. Частота псевдо артрозов ладьевидной кости достигает 5–10%. Рентгенологически псевдоартроз под разделяется на 3 стадии, требующие разного лечения. Первая стадия характеризуется ре зорбцией с расширением линии перелома, при которой ограничиваются иммобилизаци ей. При второй (образовании кист) и 3й (склерозе фрагментов) стадиях требуется хи рургическое вмешательство. Диагноз “псев доартроз” ставится лишь в случае, если линия перелома остается видимой через всю шири ну поврежденной кости. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 При МРТ псевдоартроз выглядит неодно родным. Ложный сустав, как правило, прояв ляется в виде повышения МРсигнала на Т2ВИ. Отек костного мозга в прилегающих фрагментах визуализируется в виде пониже ния МРсигнала на Т1ВИ и повышения – на Т2 и STIRВИ. Возникающие кисты демонст рируют круглый сигнал низкой интенсивнос ти на Т1ВИ и высокой интенсивности на Т2ВИ. Склеротическое перерождение посте пенно понижает интенсивность МРсигнала на всех изображениях (рис. 6 а, б). Примене ние внутривенного контрастирования позво ляет получить информацию относительно жизнеспособности фрагментов. Неадекватное лечение перелома полулун ной кости может привести к остеонекрозу проксимального фрагмента полулунной кости с рассасыванием (болезнь Кинбека). Кроме то го, хроническая микротравматизация также способствует развитию болезни Кинбека. В настоящее время рассматривают 4 рентгено морфологические стадии поражения: • 1я стадия – легкая уплотненность струк туры (склероз) без изменения формы кости; • 2я стадия – склероз, субхондральные просветления, легкое уплотнение выпуклых контуров кости; • 3я стадия – коллапс и фрагментация по лулунной кости; • 4я стадия – коллапс, фрагментация и вторичные изменения в виде деформирую щего артроза. Использование МРТ в диагностике и ста дировании аваскулярного некроза полулун 47 а б Рис. 7. Болезнь Кинбека. Отек костного мозга полулунной кости (стрелка). Сагиттальные МРтомограммы: а – Т1ВИ; б – Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира. ной кости, а также отслеживание его течения привело к принципиально новым критериям в интерпретации его проявлений и к возник новению нового подхода в понимании лежа щих в основе патологических процессов. При 1й и 2й стадиях конфигурация и архи тектура полулунной кости сохраняются. При 3й стадии полулунная кость фрагменти рована. 4я стадия характеризуется вторичны ми дегенеративными изменениями, в частнос ти, в шиловидном отростке лучевой кости. Ранняя стадия (1я стадия). Характеризует ся минимальным ослаблением интенсивности МРсигнала на Т1ВИ, охватывающим всю полулунную кость. На Т2ВИ отмечается не которое повышение интенсивности МРсиг нала. После внутривенного введения контра стного вещества (15 мл препаратов гадолиния) можно наблюдать однородное от среднего до интенсивного его усиление. Такое усиление 48 лучше всего различается на изображениях с подавлением МРсигнала от жировой ткани. При этом на рентгенограммах кость выглядит неизмененной (стадия 1 а) или с проявления ми однородного склерозирования (стадия 1 б). Прогрессирование (2я стадия). Локальные точечные зоны более выраженного пониже ния МРсигнала на Т1ВИ. Эти зоны в первую очередь покрывают подхрящевой прокси мальный участок кости напротив луча и харак теризуются прогрессирующим повышением МРсигнала на Т2ВИ. Они соответствуют ло кальным некротическим зонам с начинаю щейся кистозной трансформацией. В отличие от остальной части полулунной кости эти зо ны не накапливают контрастного вещества. Может возникнуть и прогрессирующее диф фузное снижение интенсивности МРсигнала, где не происходит накопления контрастного вещества (рис. 7 а, б). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Поздняя стадия (3я стадия). Полулунная кость претерпевает структурные изменения с потерей высоты, фрагментацией и вытяже нием в сагиттальном направлении. На Т2ВИ между некротическими костными участками обнаруживаются локальные, или рассеянные, зоны повышения интенсивности МРсигнала. Контрастное усиление, если и наблюдается, то в периферических зонах или точечными участками в ткани с репаративной грануляци ей. Контрастирование препаратами гадолиния становится неравномерным и неоднородным. Хронический аваскулярный некроз (4я ста дия). Нестабильность, обусловленная фраг ментацией полулунной кости, представляет собой отчасти ладьевиднополулунную неста бильность. Это может привести к дегенератив ным изменениям в шиловидном отростке лу чевой кости, а позднее даже в среднезапяст ном сочленении. Обнаружение таких дегене ративных изменений имеет важное клиническое значение, поскольку они в зна чительной степени ухудшают прогноз восста новительной хирургии (рис. 8 а, б). В результате нерепонированных компрес сионных переломов дистального отдела луче вой кости суставные поверхности лучезапяст ного сустава имеют ступенчатую деформацию. Возникающее изза этого неблагоприятное распределение нагрузки на сустав способно повредить хрящевую ткань, полулунную кость, суставной диск и локтевую кость. МРТ позволяет выявлять изменения в полулунной и локтевой костях, проявляющиеся в виде об разования кист, склеротических изменений, а также появления зон отека костного мозга (рис. 9 а, б). Повреждения суставного диска регистрируются в виде участков повышения МРсигнала на Т1 и Т2ВИ, доходящих до края диска, а локальное скопление жидкости в дистальном лучелоктевом сочленении имеет отображение в виде повышения МРсигнала на Т2ВИ и изображения с подавлением сиг нала от жира и понижением МРсигнала на Т1ВИ (рис. 10 а, б). Большая часть переломов костей запястья осложняется транзиторной невропатией чаще всего срединного нерва. Переломы гороховид ной кости, крючка крючковидной кости и ос нований пястных костей могут осложняться невропатией локтевого нерва. Изменения сре динного и локтевого нервов регистрируются на МРтомограммах в виде повышения МРсигнала на Т2ВИ и утолщения нерва за счет отека (рис. 11). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 а б Рис. 8. Болезнь Кинбека. Хронический аваскулярный некроз полулунной кости, 4я стадия (стрелка). Фронтальные МРтомограммы: а – Т1ВИ; б – Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира. 49 а б Рис. 9. Деформирующий остеоартроз кистевого сустава. Фронтальные МРтомограммы: а – Т1ВИ; б – Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира. а б Рис. 10. Повреждение суставного диска (стрелка). Фронтальные МРтомограммы: а – Т1ВИ; б – Т2ВИ с подавлением МРсигнала жира. 50 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рис. 11. Синдром запястного канала. На аксиальной МРтомограмме определяются утолщение срединно го нерва и повышение интенсивности его МРсигнала на Т2ВИ (стрелка). Таким образом, магнитнорезонансная то мография расширяет представление о повреж дениях костей лучезапястного сустава и кисти и их осложнениях, что дает возможность про водить более адекватное лечение. 7. 8. 9. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Ме дицина, 1990. 352 с. Брюханов А.В. Магнитнорезонансная томография в диагностике заболеваний суставов: Автореф. дис. докт. мед. наук. Обнинск, 1998. 18 с. Витько Н.К., Зубанов А.Г., Серых М.В. Магнитноре зонансная томография в диагностике повреждений костей голеностопного сустава // Медицинская ви зуализация. 2002. № 3. С. 22–28. Черемисин В.М., Ищенко Б.И. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. СПб.: Гип пократ, 2003. 447 с. Янковский В.Э., Горяинов О.П., Клевно В.А. и др. Мик ронарушения костной ткани // Ортопедия, травма тология и протезирование. 1991. № 10. С. 9–12. Anderson M.W., Kaplan P.A., Dussault R.G. et al. Magnetic resonans imaging of the wrist // Curr. Prob. Diag. Radiol. 1998. Nov. Dec. P. 191–226. Berguist T.H. MRT of the musculosceletal system, 4th ed. // Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. P. 773–841. Lohman M., Kivisaari A., Vehmas T. et al. MR imaging of suspected trauma of the wrist bones // Acta Radiol. 1999. 40. P. 615–618. Stabler A., Vahlensieck М. MRI of the musculoskeletal system // Thieme. 2000. P. 105–136. НОВЫЕ КНИГИ Количественные критерии оценки эффективности лечения рака молочной железы / Ред. Р.В. Ставицкий, Г.А. Паньшин. М., 2007. 192 с. Королюк И.П. Современные информационные технологии в преподавании лучевой диагностики: Учебное пособие / И.П. Королюк. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Самара: ИПК "Содружество", 2007. 74 с. Лучевая диагностика. Т.1. / Под ред. Г.Е. Труфанова. М.: Гэотар Медицина, 2007. Основные анатомические и физиологические данные для использования в радиационной безопасности: Публикация МКРЗ 89: Пер. с англ. / Под ред. М.Б. Кеирим=Маркуса. М.: Медкнига, 2007. 318 с. Пашина И.В., Сидоров Г.А. Медицинская информатика: Учебно=методическое пособие для самоподготовки студентов лечебного, стоматологического, медико=профилактического, педиатрического факультетов. Курск: Изд=во КГМУ, 2007. 124 с. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 т. М.: МЕДпрессИнформ, 2007. Т. 2. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 51 Îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâûå ïðîáëåìû Медаль “Профессора Неменова М.И.” – профессиональная награда Президиума Санкт%Петербургского радиологического общества (СПРО) за заслуги в области рентгенорадиологии (Хроника деятельности СПРО) В.М. Черемисин, Президент СПРО, профессор; Н.А. Карлова, председатель наградного комитета СПРО, профессор; И.Г. Камышанская, доцент курса лучевой диагностики медицинского факультета СПбГУ Начиная с 2007 года Президиум СанктПе тербургского радиологического общества уч редил награду для специалистов лучевой диа гностики и лучевой терапии, внесших особый вклад в развитие отечественной рентгенора диологии, как форму признания достижения ими наивысших результатов в профессио нальной, научной, учебной и общественной деятельности. При этом учреждены две но минации, высшей из которых является сереб ряная медаль “Профессора Неменова М.И.”. Вторая номинация – это Диплом почетного члена СанктПетербургского радиологичес кого общества. Обе награды вручаются на специальной церемонии награждения перед открытием Невского радиологического фору ма. Идея об учреждении профессиональной награды СанктПетербургского радиологичес кого общества родилась около двух лет назад, после второго Невского радиологического фо рума. Введение премий и наград для молодых ученых за лучшие научные работы, представ ленные на Невском радиологическом форуме, учреждение с этой целью наградного комитета из членов президиума, явились катализатором этой идеи. Немаловажным был также пример Европейского конгресса радиологов и Северо американского общества рентгенологов, на которых ежегодно осуществляется награж дение радиологов. Ближе к Невскому радиологическому фо руму – 2007 члены наградного комитета вмес те с его председателем, профессором Н.А. Карловой начали интенсивную работу по 52 формированию Положения о награде, разра ботке самой награды и ее образа, церемонии награждения и обсуждению кандидатур, на граждаемых в 2007 г. По мере формирования образа (эскиза) ме дали, ее содержательной части было сформу лировано постановление о медали “Профес сора Неменова М.И.”. Постановление Президиума СанктПетербургского радио логического общества от 19.02.2007 г. Об уч реждении медали “Профессора Немено ва М.И.” в соответствии с Уставом СанктПе тербургского радиологического общества и на основании решения Президиума СПРО от 19.02.2006 г., Протокол № 22 ПОСТАНОВЛЕНО: 1. Утвердить Положение о медали “Про фессора Неменова М.И.” (далее – медаль). Описание медали и удостоверения о награж дении медалью, форма наградного листа (при лагаются). 2. Президенту СанктПетербургского ра диологического общества и президенту Нев ского радиологического форума предусматри вать расходы на подготовку и проведение цере монии вручения медали, премирование на гражденных медалью и по мере необходимости осуществлять организацию изготовления и приобретение медалей, удостоверений и фут ляров к ним. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 3. Организационному комитету Невского радиологического форума обеспечивать под готовку и проведение торжественной церемо нии вручения медали. 4. Наградному комитету СанктПетербург ского радиологического общества осуществ лять организационную работу по подготовке документов по представлению к награждению медалью, обеспечивать подготовку и органи зацию церемонии вручения медали и учет на гражденных. 5. Наградному комитету СанктПетербург ского радиологического общества опублико вать настоящее постановление в средствах массовой информации. 6. Постановление вступает в силу со дня подписания. Президент СанктПетербургского радиоло гического общества, профессор В.М. Череми син. 19.02.07 г. Постановление принято членами Президи ума единогласно. При этом было дано поруче ние наградному комитету по подготовке соот ветствующих документов, в том числе Поло жения о медали, подробного описания его и удостоверения к награде, формы наградного листа, предложений по церемонии награжде ния. За месяц до начала Невского радиологи ческого форума было подготовлено Положе ние о медали “Профессора Неменова М.И.” и сформулирован ее образ. Положение о медали “Профессора Неменова М.И.” 1. Медаль “Профессора Неменова М.И.” (далее – медаль) является формой признания выдающихся достижений специалистов луче вой диагностики, достигших высоких показа телей в профессиональной деятельности, иных общественно значимых заслуг, способст вующих развитию и процветанию рентгеноло гии, рентгеновской и магнитнорезонансной томографии, радионуклидной и ультразвуко вой диагностики и лучевой терапии в России. 2. Медалью могут быть награждены граж дане Российской Федерации и иностранные граждане. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 3. Ходатайства о награждении медалью инициируются Президиумом СанктПетер бургского радиологического общества. 4. Ходатайство о награждении медалью вносится на имя Президента СанктПетер бургского радиологического общества и пред седателя наградного комитета с представлени ем наградного листа установленной формы. При представлении к награждению медалью руководителей организаций, а также их замес тителей наградной лист дополняется справ ками. 5. Решение о награждении медалью при нимается в форме постановления Президиума СанктПетербургского радиологического об щества, которое публикуется в средствах мас совой информации и на сайте СПРО. 6. Медаль вручается председателем Санкт Петербургского радиологического общества, президентом Невского радиологического фо рума и председателем наградного комитета в обстановке торжественности и гласности на открытии Невского радиологического фо рума. 7. Награжденному вручают именную ме даль, имеющую порядковый номер, и удосто верение о награждении медалью. 8. Медаль носится на левой стороне груди и при наличии государственных наград Рос сийской Федерации располагается после них. 9. Повторное награждение медалью не производится. 10. В случае утраты медали либо удостове рения к ней дубликаты не выдаются. На одном из заседаний Президиума было принято решение о награждении медалью “Профессора Неменова М.И.”, начиная с очередного Невского радиологического фо рума, который был запланирован на 7–11 ап реля 2007 г. После всестороннего и неодно кратного обсуждения кандидатур награждае мых члены Президиума единодушно приня ли решение и утвердили следующих кандидатов: профессор Леонид Давидович Линденбратен (Москва), профессор Леонид Авраамович Тютин (СанктПетербург) про фессор Райнер Риенмюллер (Грац, Австрия) (см. стр. 54.) Решением Президиума предусмотрено в последующие годы на каждом очередном форуме награждать не более двух человек. Затем приступили к обсуждению самой ме дали, подготовленной художником Надеждой Александровной Митенковой и скульптором Алексеем Владимировичем Архиповым. 53 Профессор Л.Д. Линденбратен, руководитель отдела НПЦ медицинской радиологии Департамента здра$ воохранения Москвы. Профессор Райнер Риенмюллер, руководитель отдела радиологической диагностики Университета в Граце (Австрия). После скрупулезного обсуждения родился образ будущей медали, который соединил в себе СанктПетербургское радиологическое общество и ее создателя Михаила Исаевича Неменова с Вильгельмом Конрадом Рентге ном. При этом близкое всем радиологам R как бы парит над СанктПетербургом и Пет ропавловской крепостью, шпили которой стилизованы, как лучи, под основные на правления специальности: рентгенодиагнос тика, радионуклидная диагностика и лучевая терапия. Крупные штралы и более мелкие лу чи, отходящие от барельефа М.И. Неменова, символизируют другие направления специ альности: рентгеновская компьютерная то мография, магнитнорезонансная томогра фия, ультразвуковая диагностика и много численные врачебные специальности, без ко торых не могла бы развиваться клиническая рентгенорадиология. Профессор Л.А. Тютин, заместитель директора Центрального научно$исследовательского рентгено$ радиологического института. 54 Описание медали “Профессора Неменова М.И.” Медаль на колодке “Профессора Немено ва М.И.” (далее – медаль) имеет три уровня. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Первый уровень представляет форму четы рехсторонней звезды размером 40 × 40 мм. На нем крепится кольцо для соединения. Лучи расположены по горизонтали и вертикали. Объемные штралы. Материал – серебро, ано дированное золотом. Второй уровень имеет форму четырехсто ронней звезды размером 28 × 28 мм. Лучи рас положены по диагонали под прямым углом друг к другу. Объемные штралы. Материал – серебро. Третий уровень представляет собой круг. Два цвета эмали: белая (под текстом), непро зрачная и темносиняя (под портретом), про зрачная. По кругу имеется надпись сверху сле ва направо: НЕМЕНОВ МИХАИЛ ИСАЕ ВИЧ; снизу слева направо: САНКТПЕТЕР БУРГ. Надписи разграничены точками. В центре объемный портрет профессора Не менова М.И. Материал – серебро, анодиро ванное золотом. На оборотной стороне – номер медали и фамилия имя отчество награжденного. Уровни собраны на развальцованных штифтах. Колодка имеет два уровня. Первый уровень. Круг – слева, ветки – справа. Материал – серебро. Второй уровень. Круг с видом Петропав ловской крепости, с буквой R, снизу – лента с буквами СПРО. На нем крепится кольцо для соединения. Медаль при помощи ушка и кольца соеди няется колодкой. Соединительное кольцо. Материал – золото. Соединение – пайка. Одновременно с утверждением медали Президиума СанктПетербургского радиоло гического общества было разработано соот ветствующее удостоверение к награде, которое также подверглось предварительно всесторон нему обсуждению. Описание Удостоверения о награждении медалью “Профессора Неменова М.И” 1. Удостоверение о награждении меда лью “Профессора Неменова М.И.” (далее – удостоверение) представляет собой книжечку в твердой обложке темнокрасного цвета в развернутом виде размером 9 × 15 см. 2. На внешней стороне обложки удостове рения располагаются выполненные бронзовой фольгой изображение логотипа СанктПетер бургского радиологического общества и над пись заглавными буквами “УДОСТОВЕРЕ РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 НИЕ” – 1 строка, “К НАГРАДЕ” – 1 строка, СанктПетербургского радиологического об щества –1 строка. 3. Внутренняя сторона удостоверения со стоит их двух частей размером 6,5 × 8,5 см. Каждая часть печатается на специальной бу маге белого фона с сеткой, состоящей из гео метрических фигур светлоголубого цвета. 3.1. Левая часть: – в верхней части располагается цветное изображение медали “Профессора Немено ва М.И.”; – в нижней части располагаются: фами лия – 1 строка, имя – 1 строка, отчест во – 1 строка. 3.2. Правая часть: – в верхней части содержится надпись бук вами черного цвета “награжден(а) медалью”; ниже располагается надпись заглавными буквами темнокрасного цвета “ЗА ЗАСЛУ ГИ” – 1 строка, “в области рентгенорадиоло гии” – 1 строка; ниже проставлена надпись черного цвета “№_____”; – ниже слева располагается надпись буква ми черного цвета “Президент СанктПетер бургского радиологического общества”. “М.П.” – 1 строка; – ниже справа имеется надпись буквами черного цвета “Решение президиу ма” – 1 строка, СанктПетербургского радио логического общества. За два месяца до открытия форума был раз работан наградной лист. После утверждения 55 на Президиуме он был разослан награждае мым кандидатам с просьбой представить пол ную информацию о своей учебной, научной и творческой деятельности. После утверждения Президиумом Санкт Петербургского радиологического общества кандидатур награждаемых была еще раз об суждена процедура награждения. В состав на градного комитета были кооптированы про фессора В.М. Черемисин и Т.Н. Трофимова. При этом Президиум обратился с просьбой к Т.Н. Трофимовой подготовить презентации по каждому из представленных к награде с це лью публичного оглашения их достижений в профессиональной, научной, учебной и об щественной деятельности. В день начала работы Невского радиоло гического форума – 7 апреля 2007 г., после приветствия Президента НРФ–2007, про фессора Г.Е. Труфанова, президент Санкт Петербургского радиологического общества профессор В.М. Черемисин сделал доклад на тему “Профессор Неменов М.И. – блеск и гордость отечественной рентгенологии”. В нем он осветил трудовую и творческую де ятельность М.И. Неменова, его вклад в раз витие отечественной рентгенологии как спе циальности и как научного направления в медицине, имеющего важное прикладное значение. Среди наиболее важных инициа тив, связанных с именем М.И. Неменова, было отмечено создание под его патронажем СанктПетербургского радиологического об щества, Российской ассоциации радиологов, 56 Центрального научноисследовательского рентгенорадиологического института, соору жение и открытие первого в мире и в России памятника В.К. Рентгену. Создание профес сором М.И. Неменовым кафедры рентгено логии и радиологии в Военномедицинской академии и руководство ею на протяжении длительного времени в чине Главного рентге нолога Министерства обороны способство вали развитию военной рентгенологии, ук реплению ее позиций как самостоятельного направления военной медицины и рентгено логии. Благодаря ему и руководимым им коллективом рентгеновского института и ка федры рентгенологии получил развитие це лый ряд научных направлений в клиничес кой рентгенодиагностике и рентгенотера пии. После доклада в торжественной обстановке состоялась процедура награждения профессо ров медалью “Профессора Неменова М.И.”. В соответствии с протоколом награждения по сле представления профессором Т.Н. Трофи мовой награждаемых медаль вручали прези дент СПРО, профессор В.М. Черемисин, пре зидент НРФ–2007, профессор Г.Е. Труфанов и председатель наградного комитета СПРО, профессор Н.А. Карлова. На церемонии на граждении присутствовали члены СПРО, уча стники НРФ–2007, представители городской администрации, представители фирм – про изводителей медицинской техники и контра стных веществ, гости форума, всего более 1000 человек. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâûå ïðîáëåìû Вопросы эргономики в отделениях лучевой диагностики И.Н. Гипп Поликлиника ОАО “Газпром”; Московский государственный медикостоматологический университет Эргономика – научная дисциплина, комплексно изучающая производственную деятельность человека и ставящая целью её оптимизацию. Технический прогресс приводит к тому, что различным специалистам лечебнопрофилак тических учреждений приходится сталкивать ся с ранее неиспользуемыми в практике обла стями знаний. Относительно недавно ком пьютерная грамотность и основные понятия об экономической эффективности существо вали за рамками лечебнодиагностических от делений. Та скорость, с которой ситуация кар динально изменилась, позволяет с увереннос тью говорить, что и в будущем специалистам медицинских учреждений придется открывать для себя новые дисциплины, лежащие сегодня за пределами их внимания. Научная основа оптимизации диагностиче ского процесса находится в ведении эргоно мики. Однако нельзя считать, что вопросы эр гономики являются актуальными лишь для оборудованных по последнему слову техники подразделений лучевой диагностики. Доступ ность применения эргономичных решений можно продемонстрировать на примере учета циркадных ритмов персонала радиологичес ких кабинетов при планировании их графика работы. При этом загруженность подразделе ний в целом может учитывать тот факт, что эф фективность зрительного восприятия у боль шинства людей снижена в утренние часы и до стигает максимума ближе к вечеру. В свою оче редь, расписание приема пациентов должно подразумевать как можно большее количество небольших перерывов в работе персонала. В настоящее время существенное увеличе ние доли цифрового оборудования в отделе ниях лучевой диагностики означает, что пер РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 сонал радиологических отделений все чаще использует компьютерное обеспечение в сво ей ежедневной работе. Документооборот в ци фровой форме для многих отделов лучевой ди агностики переходит в разряд реальности или перспективы ближайшего будущего. В допол нение к этому современные телемедицинские технологии делают практически невозмож ным для врача отдохнуть от экрана монитора даже дома. (Во многих зарубежных клиниках внедрены и успешно практикуются диагнос тические алгоритмы, в которых дежурный врач лучевой диагностики проводит описание результатов исследования или удостоверяет качество полученных снимков, находясь за пределами лечебнопрофилактического уч реждения.) Компьютеры также широко ис пользуются медицинским персоналом для по иска необходимой информации в интернете, для электронной переписки, связи с коллега ми, подготовки к лекциям и презентаций. Однако при резком увеличении времени, которое специалисты проводят, работая на компьютере, не остается сомнения в том, что большое внимание должно уделяться вопро сам оптимизации использования дисплеев во избежание напряжения и усталости глаз, а так же потенциальных нарушений зрения. Данная проблема приобретает особую важность, если принимать во внимание тот факт, что уста лость глаз и умственное напряжение могут яв ляться причинами диагностических ошибок. Формальное выполнение существующих на сегодняшний день документов по охране и бе зопасности труда не способно удовлетворять 57 современным требованием эргономики рабо чих мест. В данной статье представлены решения, призванные минимизировать негативные по следствия интенсивного использования ком пьютеров специалистами лучевой диагности ки на глаза и опорнодвигательный аппарат. Основной целью применения на практике ос новных понятий об эргономике является оп тимизация диагностического процесса. Эргономические и оптометрические факторы Современная организация информацион ного обеспечения отделений лучевой диагнос тики подразумевает постоянное взаимодейст вие персонала с ЭВМ, оборудованными дис плеями. Несмотря на ранее имевшее место беспо койство, многочисленные исследования дока зали, что излучение дисплейных терминалов не наносит вреда хрусталику глаза. Тем не ме нее нельзя оспаривать тот факт, что работа на компьютере является напряжением для зре ния и подразумевает длительное нахождение в непосредственной близости с монитором. Специалисты, использующие компьютерные мониторы, чаще жалуются на усталость и раз дражение глаз, боль в глазах, повышенную чувствительность к свету. Было показано, что после продолжительно го использования компьютера черные и белые объекты на период до 1 ч кажутся имеющими цветные оттенки. Это является следствием эф фекта МакКолла и связано с адаптацией ней ронов коры головного мозга, ответственных за цвет и форму. В числе других распространен ных жалоб пользователей компьютеров отме чается аккомодационный спазм – кратковре менное нарушение рефракции, связанное со спазмом цилиарной мышцы глаза, что являет ся возможной причиной функциональной близорукости. При организации отделений и кабинетов лучевой диагностики важно уделять должное внимание правильному освещению помеще ний, где проводятся анализ и описание резуль татов визуализирующих исследований, а так же выбору оптимальной высоты мебели. Основной задачей при проектировании по мещений для работы врачей лучевой диагнос тики является обеспечение удобства пользова телей. При выборе компьютерных столов и стульев для врачей следует заранее рассчи 58 тывать расстояние от глаз пользователя до по верхности компьютерного экрана, высоту сто ла и расположение монитора, уровень осве щенности помещения. Важно нужным обра зом обеспечить должную поддержку для спи ны при работе за компьютером и правильное расположение кистей рук пользователя при печати на клавиатуре. В настоящее время су ществует большое количество компаний, за нимающихся разработкой и применением эр гономических решений “под ключ”. Однако пока в нашей стране случаи запросов обеспе чения достойных эргономических решений для лечебнопрофилактических учреждений редки и носят единичный характер. Здесь нуж но помнить, что правильно выбранная мебель для отделений лучевой диагностики играет не маловажную роль для обеспечения хороших результатов диагностики, преподавательской работы и процесса обучения. Следует по мнить, что работа на компьютере является на пряжением для тела пользователя. Расстояние от компьютерного монитора до глаз при печати на клавиатуре должно быть немного больше, чем при чтении. При этом спина пользователя должна опираться на спинку стула. Было показано, что напряжение для глаз при расстоянии в 50 см больше, чем при расстоянии 100 см (при том, что во втором случае размер шрифта был в два раза крупнее). Верхний край монитора не должен быть выше уровня глаз пользователя. В настоящее время рекомендуется, чтобы верхний край монитора располагался на 15–50° ниже уровня глаз. Это в том числе относится и к современным высо ким чернобелым дисплеям, использующимся для отображения снимков. Такие экраны, на пример, часто входят в комплектацию диагно стических рабочих станций систем архивиро вания и передачи изображений. При исполь зовании шрифта, в котором размер символа равен 5 мм, расстояние от глаз до поверхности экрана должно находиться в диапазоне от 51 до 75 см. Упрощенно можно считать, что ес ли пользователь без труда видит символы на экране, расстояние не может быть меньше и верхняя часть экрана должна быть чуть даль ше от глаз, чем нижняя. Монитор должен располагаться таким обра зом, чтобы верхняя граница текста на экране находилась на уровне глаз, так как смотреть немного вниз удобнее при вертикальном от клонении направления взгляда лежащего в пределах между максимальным горизонталь ным отклонением и 16° сверху вниз. Слишком РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 высокое расположение монитора открывает большую поверхность глаза, что приводит к большей скорости испарения слезной жид кости. Это, в свою очередь, вызывает более бы строе утомление глаз и снижение резкости вос принимаемых объектов. Также снижению ус талости глаз способствует увеличение частоты вертикальной синхронизации или обновления. Немаловажным фактором является регу лярная очистка мониторов от пыли, так как загрязненная поверхность экрана увеличива ет зрительное напряжение. Пользователям, носящим контактные линзы, во избежание высыхания поверхности глаз рекомендуется моргать чаще. Более предпочтительно носить жесткие, нежели мягкие, контактные линзы, так как именно жесткие линзы лучше коррек тируют астигматизм и могут улучшать цирку ляцию слезной жидкости. Персоналу, ис пользующему бифокальные очки, рекомен дуется перейти на обычные очки. Жалую щимся на мигренеподобные боли после использования компьютерных мониторов ре комендуется использовать поляризованные или затемненные стекла в очках. При увели чении использования компьютеров большое внимание следует уделять проверки зрения специалистов лучевой диагностики в ходе ежегодной диспансеризации. Заслуживает внимания тот факт, что в некоторых странах данные проверки зрения определены законо дательно. Департаменты по гигиене труда от вечают за регулярную проверку зрения всего персонала отделений лучевой диагностики и сотрудников, принимаемых на работу, свя занную с устройствами визуального отобра жения информации. Таким образом гаранти руется своевременное обнаружение проблем со зрением у персонала, и на основании этих мероприятий принимаются решения о воз можности дальнейшего продолжения рабо ты. Однако, к примеру, в Великобритании дисплеи диагностических рабочих станций систем архивирования и передачи диагности ческих изображений не включены в перечень устройств визуального отображения инфор мации в правилах о здоровья и безопасности на рабочих местах. В результате специалисты лучевой диагностики в большинстве учреж дений этой страны недостаточно регулярно проходят проверки зрения. Важно, чтобы при подготовке нормативных документов в на шей стране учитывались все аспекты органи зации рабочих процессов современных ра диологических служб. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 В настоящий момент обычные диагности ческие мониторы высокого разрешения (2000 × 2500 пикселей) имеют яркость в диапазоне от 60 до 70 футламбертов, что приблизительно составляет десятую часть яркости традицион ных негатоскопов, которая лежит в диапазоне от 500 до 1000 футламбертов. Доказана важ ность обеспечения оптимального баланса меж ду яркостью монитора и уровнем фонового ос вещения помещения. При использовании дис плеев с низким уровнем яркости наблюдались увеличение времени описания результатов ис следований, снижение точности протоколов и повышение утомляемости. По уровню вос приятия мощность рассеянного света должна равняться яркости монитора. Рабочие станции для просмотра результатов визуализирующих исследований должны быть расположены вда ли от окон и верхних источников света. Яр кость символов должна в 3 раза превышать яр кость фона или, что то же самое, быть в 3 раза ярче рассеянного света в помещении. Также полезным может быть использование специ альных защитных экранов для снижения бли ков на экране монитора, что бывает особенно актуально для старых моделей дисплеев. Для обеспечения непрямого и безбликового освещения должны использоваться подходя щие настенные или потолочные лампы с до ступными для каждого рентгенолога выключа телями и устройствами регулировки уровня ос вещенности. Для контроля освещенности с улицы в наличии должны быть жалюзи и спе циализированные экраны. Именно с позиций минимизации бликов более предпочтитель ным является оборудование медицинских ра бочих станций большим количеством, пусть и меньших по диагонали экранов, мониторов. Такой подход позволит располагать дисплеи по дуге вокруг пользователя. Дополнительно при сравнении с использованием меньшего коли чества больших мониторов снижается зритель ное напряжение, возникающее при переводе взгляда от одного экрана к другому. Было доказано, что по сравнению с ЭЛТмониторами использование ЖКдис плеев позволяет более чем на 20% сократить время обнаружения интересующих объектов. ЖКдисплеи существенно снижают зритель ное напряжение, особенно у специалистов в возрасте старше 40 лет. Кроме того, ЖКмо ниторы по крайней мере на 20% более ком пактны и потребляют меньше энергии. При использовании направлений в бумаж ной форме необходимо обеспечение должного 59 освещения рабочего стола. При этом свет не должен мешать работе рентгенолога. Одним из решений этой задачи является внедрение в эксплуатацию полностью электронной кар ты пациента. Зачастую даже наряду с внедрением полно стью цифрового информационного обеспече ния в практику работы отделения лучевой диа гностики остается необходимость в традицион ных негатоскопах. Опыт показывает, что пол ностью избавиться от снимков на пленках вряд ли удастся даже через 5 лет после организации полностью электронного документооборота в лечебнопрофилактическом учреждении. По этому рядом с рабочими станциями в совре менных радиологических подразделениях сле дует располагать негатоскопы. В том случае, ес ли освещение оптимально, врач может обра щаться от снимка в цифровой форме к пленке и обратно, при этом не напрягая глаза. Эргономика и связанные проблемы опорнодвигательного аппарата Слишком высокое или низкое расположе ние мониторов, неправильно отрегулирован ные по высоте стулья могут быть причинами проблем в шее и спине. Радиологам, работаю щим с системами архивирования и передачи изображений, часто приходится поворачивать голову и изгибать шею для того, чтобы посмо треть документы: наклонять голову при наборе текста на клавиатуре и поднимать для просмо тра снимков на неправильно расположенном мониторе. Все это создает высокое напряже ние мышц шеи изза того, что они постоянно балансируют положение головы во время этих сложных, повторяющихся движений. Очень важно, чтобы высота стола регулиро валась под рост пользователя. Она должна быть такой, чтобы, когда пальцы расположены на среднем ряде клавиш клавиатуры, кисти и предплечья находились в горизонтальном по ложении. При этом локти должны находиться строго вертикально под плечами на подходя щих подлокотниках, запястья ни под каким ви дом не должны быть расположены под углом. Клавиатура должна располагаться прямо перед пользователем, строго параллельно краю стола. Крайне предпочтительными являются все бо лее распространенные эргономические ком пьютерные столы с регулируемыми поверхнос тями для установки монитора и клавиатуры. Специалист, работающий с диагностическими снимками в электронной форме, должен си 60 деть прямо. При этом угол и высота спинки стула, а также вынос подушки сидения должны быть отрегулированы таким образом, чтобы обеспечивать максимальную поддержку для нижних отделов позвоночника. Важно, чтобы в течение всего рабочего дня, положение спо собствовало снятию напряжения с мышц спи ны. При установке высоких столов рекоменду ется использовать опоры для ног. Полезными могут быть держатели для документов, на кото рых в процессе работы закрепляются бумаж ные направления и протоколы предыдущих ис следований. При организации работы специалистов лу чевой диагностики следует уделять должное внимание алгоритмам предварительной обра ботки изображений, организации папок с дан ными исследований пациента и последователь ного отображения снимков. Число манипуля ций, производимых радиологом для выполне ния перечисленных действий, должно быть минимизировано. Время, которое специалист лучевой диагностики проводит, смотря на пик тограммы и панели с кнопками доступа к инст рументам, может в сумме достигать 70%, увели чивая таким образом продолжительность про цесса описания результатов. Работа врача мо жет также замедляться за счет времени, требуемого на извлечение изображений пред шествующих исследований. В сфере совершен ствования медицинских рабочих станций в на стоящее время проводится большое количество исследований, посвященных использованию цветных мониторов высокого разрешения, ав томатическому извлечению данных проведен ных ранее исследований и пользовательским интерфейсам с голосовым управлением. Для обеспечения высокоэффективного ди агностического процесса радиологи должны иметь удобный доступ не только к медицин ским рабочим станциям, но и к компьютерам радиологической информационной системы, модулям для описания диагностических изоб ражений, средствам для работы в интранете и интернете, не считая телефонных аппаратов и внутрибольничных систем пейджинга. Та кой подход требует либо интегрирования всех перечисленных функций в одной многозадач ной рабочей станции, либо эргономического расположения нескольких устройств. Перечисленные аспекты должны учиты ваться при формировании заказов на закупку мебели и рабочих станций, особенно в случае организации отделений лучевой диагностики с нуля. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Поддержание температуры в помещениях Работающие системные блоки и мониторы рабочих станций повышают температуру в по мещениях. Кроме того, снижается влажность, и воздух становится сухим. Для людей, заня тых сидячей работой, наиболее комфортной является температура помещения в диапазоне от 20 до 24° С при относительной влажности от 40 до 60%. Однако такие идеальные условия обеспечиваются крайне редко, особенно в по мещениях с несколькими работающими стан циями. Зачастую комнаты, где ранее описывались снимки на пленках, трансформируются в бес пленочные и при этом без какихлибо измене ний систем кондиционирования. Такой под ход приводит к повышению температуры и не достаточной вентиляции в помещениях. В ре зультате повышается утомляемость персонала, а эффективность работы снижается, увеличи вается количество ошибок, а специалистам требуются более длительные перерывы. Рабо та компьютерного оборудования в более высо ких температурных режимах приводит к уко рочению периода эксплуатации дисплеев и других устройств. При проектировании по мещений отдела лучевой диагностики, в кото рых будут проводиться описания результатов, следует учитывать дополнительные мощности системы кондиционирования. По возможнос ти каждое рабочее место специалиста должно быть оборудовано регуляторами уровня венти ляции и температуры. Вопросы акустической зашумленности помещений Рабочая обстановка в отделении подразу мевает отсутствие отвлекающих звуков и шу мов. Эффективность работы любого специа листа при анализе медицинских данных о па циенте и описании результатов исследования может снижаться при акустической зашумлен ности помещения. С увеличением количества отвлекающих факторов, в число которых вхо дит шум, растет количество диагностических ошибок. Кроме этого, недавнее внедрение в практи ку работы отделений лучевой диагностики си стем распознавания голоса (речевого ввода текста) и цифровых решений для диктования протоколов исследований также показало важность оптимизации звуковой эргономики. При проектировании необходимо заранее РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 учитывать и продумывать звуковой комфорт для специалистов. Во внимание следует при нимать как внешние шумы (уличный шум, си рены, самолеты и т. п.), так и внутренние (от работы диагностического и технического обо рудования, фоновый – в помещении от теле фонов, от диктующих протоколы врачей и т. д.). Все вышеперечисленное может увели чивать количество ошибок при автоматичес ком распознавании речи или обычной печати надиктованных протоколов. Решением может быть использование акустических демпфиру ющих материалов, к примеру толстых ковров и звукопоглощающих панелей в тех помеще ниях, где протоколы исследований записыва ются в звуковом виде. Хороших результатов позволяет добиваться использование микро фонов с интегрированной функцией шумо подавления. Одновременное использование микрофона и мыши рабочей станции требует напряжения и должно подразумевать исполь зование обеих рук либо подразумевает при менение микрофонных гарнитур. Следует от метить, что в то время как использование си стем речевого ввода текста и диктования про токолов помогает добиваться ускорения момента доступности готового протокола для пациентов и направляющих их на исследова ние врачей, сами специалисты лучевой диа гностики не всегда ощущают выгоду от их ис пользования. Опыт применения эргономичных решений в организации отделений лучевой диагностики Было доказано, что скорость описания ре зультатов КТисследования на рабочей стан ции повышается при увеличении размера эк рана для отображения данных и снижении времени доставки изображений для просмот ра. При этом скорость формирования прото кола по данным компьютерной томографии, представленным в цифровой форме, была зна чительно выше, чем при описании снимков на негатоскопе. В частности, исследование, про веденное Reiner и соавт., включало в себя сравнение времени до вывода изображений на устройство просмотра, затрачиваемого на ин терпретацию снимков, диктовку или набор описаний данных компьютерной томографии при использовании обычных пленок на нега тоскопах, с таковым при использовании спе циализированных медицинских станций с че тырьмя мониторами высокого разрешения. 61 Результаты проведенной работы показали, что переход на беспленочную основу функциони рования позволяет потенциально повышать эффективность работы рентгенологов, сни жать время до момента подписания протокола исследования. Также проводились исследова ния по сравнению относительной точности описаний КТисследований при использова нии пленочной и беспленочной технологий. Было доказано, что описание данных на рабо чей компьютерной станции обеспечивает ста тистически достоверное улучшение комплекс но оцениваемых параметров чувствительнос ти, специфичности и общей точности КТдиа гностики при исследованиях грудной клетки, головного мозга и брюшной полости. Проведенные исследования показывают, что средства, потраченные на решения и про думанные с точки зрения эргономики, при водят к повышению эффективности и точно сти диагностического процесса. Правильно организованное отделение службы лучевой диагностики, функционирующее на основе беспленочных технологий, заслуженно может являться предметом гордости любого лечеб нопрофилактического учреждения. Следо вательно, вопрос создания такого отделения может и должен являться приоритетным при планировании модернизации медицинского заведения. Заключение Практическое применение современных достижений эргономики позволяет делать ра бочие места врачей и среднего медицинского персонала в отделениях лучевой диагностики, функционирующих на основе беспленочных технологий, удобными, при этом одновремен но снижать напряжение глаз при работе, по вышать эффективность работы специалистов и, что самое главное, добиваться снижения ко личества ошибок в протоколах исследований. Выводы • При организации отдела службы лучевой диагностики, работающей с системами архи вирования и передачи изображений в цифро вой форме, крайне важно принимать во вни мание и учитывать факторы эргономики и оп тометрии. • Для снижения зрительного и мышечного напряжения необходимо оптимизировать рас 62 положение компьютерных мониторов, стульев и настольных компонентов. • Усталость глаз может приводить к боль шому количеству ошибок при описании дан ных исследований. Следует принимать все возможные меры по организации работы спе циалистов с максимально возможным количе ством перерывов. • Необходимо регулярно проводить провер ку зрения врачейрентгенологов. • Практически любые по объему инвести ции в эргономичные компьютерные станции, работающие в системе архивирования и пере дачи медицинских диагностических изобра жений, могут быть оправданы с позиций эрго номики. • Удобство пользовательского интерфейса терминалов САПИ и используемого про граммного обеспечения является залогом по ложительного восприятия информационных систем персоналом и, кроме того, повышает эффективность функционирования диагнос тических подразделений и точность процесса диагностики. Список литературы Bryan S., Weatherburn G., Roddie M. et al. Radiology report times: impact of picture archiving and communi cation systems // AJR Am. J.Roentgenol. 1998. V. 170. P. 1153–1159. 2. BurgessLimerick R., Plooy A., Ankrum D.R. The effect of imposed and selfselected computer monitor height on posture and gaze angle // Clin. Biomech (Bristol, Avon). 1998. V. 13. P. 584–592. 3. Display screen equipment work – Guidance on Regulations – 10th Impression Health and Safety Executive (HSE)Publications, 1997. 4. Hayt D.B., Alexander S. The pros and cons of implement ing PACS and speech recognition systems // J. Digit. Imaging. 2001. V. 14. P. 149–57. 5. Hedge A. Economic impact of ergonomics resulting from minimizing musculoskeletal injuries and enhancing pro ductivity/ PACS2007 Syllabus. 2007. P. 117–123. 6. Horii S.C. Electronic imaging workstations: ergonomic issues and the user interface // Radiographics. 1992. V. 12. P. 773–787. 7. Lam D.S., Cheuk W., Leung AT. et al. Eye care when using video display terminals // Hong Kong Med. J. 1999. V. 5. P. 255–257. 8. Marriott I.A., Stuchly M.A. Health aspects of work with visual display terminals // J. Occup. Med. 1986. V. 28. P. 833–848. 9. McCollough C. Color adaptation of edgedetectors in the human visual system // Science. 1965. V. 149. P. 1115–1116. 10. Ong C.N. Musculoskeletal disorders in operators of visual display terminals // World Health Forum. 1994. V. 15. P. 161–164. 1. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 11. Pijl M.E., Wasser M.N. et al. Metastases of colorectal car cinoma: comparison of soft and hardcopy helical CT interpretation // Radiology. 2003. V. 227. P. 747–751. 12. Prabhu S., Gandhi S., Goddard P. Ergonomics of digital imaging // Br. J. Radiol. 2005. V. 78. P. 582–586. 13. Ong C.N. Musculoskeletal disorders in operators of visual display terminals // World Health Forum. 1994. V. 15. P. 161–164. 14. Mehta A., Dreyer K., Boland G., Frank M. Do picture archiving and communication systems improve report turnaround times? // J. Digit. Imaging. 2000. V. 13 (2 Suppl 1). P. 105–107. 15. Redfern R.O., Horii S.C., Feingold E., Kundel H.L. Radiology workflow and patient volume: effect of picture archiving and communication systems on technologists and radiologists // J. Digit. Imaging. 2000. V. 13 (2 Suppl 1). P. 97–100. 16. Reiner B.I., Siegel E.L., Hooper F.J. Accuracy of interpre tation of CT scans: comparing PACS monitor displays and hardcopy images // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. V. 179. P. 1407–1410. 17. Reiner B.I., Siegel E.L., Hooper F.J. et al. Radiologists’ productivity in the interpretation of CT scans: a compar ison of PACS with conventional film // AJR Am. J. Roentgenol. 2001. V. 176. P. 861–864. 18. Siegel E., Reiner B. Radiology reading room design: the next generation // Appl. Radiol. 2002. V. 4. P. 11–16. 19. Siegel E., Reiner B., Abiri M. et al. The filmless radiology reading room: a survey of established picture archiving and communication system sites // J. Digit. Imaging. 2000. V. 13 (2 Suppl 1). P. 22–23. Объявляется подписка на книгу Издательского дома Видар)М Серия “Классическая рентгенология” под общей редакцией проф. Кармазановского Г.Г. “Рентгенологические критерии затихания и полной ликвидации костно)суставного туберкулезного воспаления” Жарков П.Л. За последние 40 лет не опубликовано ни одной рентгенологической или морфологической работы, посвящен ной критериям затихания и полной ликвидации костного или суставного туберкулезного воспаления. В монографии освещены общие вопросы физиологической перестройки костей в разных возрастах, показано как изменяются эти процессы при возникновении костнотуберкулезного воспаления, а, главное, как изменя ются кости при затихании и полной ликвидации костносуставного специфического воспаления. Объективную картину этих изменений можно обнаружить с помощью обычной рентгенографии и линейной томографии. Од на из глав посвящена диагностике рецидива специфического воспаления. Монография рассчитана на специалистов по внелегочным формам туберкулеза, рентгенологов, ортопедов, ревматологов. Выход в свет – 4 квартал 2007 года РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Цена подписки – 250 руб. 63 Ìåäèöèíñêàÿ ôèçèêà è ðàäèîëîãè÷åñêàÿ òåõíèêà Контроль облучения детей при рентгенологических исследованиях Р.В. Ставицкий, А.А. Коконцев, А.Б. Блинов, А.Л. Лебедев, Д.П. Лобов ФГУ НПЦРР Растущие клетки детского организма обла дают повышенной чувствительностью к ради ационному воздействию. Одним из основных факторов такого воздействия являются меди цинские рентгенологические исследования. Установлено, что более 70% диагнозов ставит ся с помощью рентгенологических исследова ний [3, 5], несмотря на появление новых нера диационных методов исследования (УЗИ, МРТ и др.). Это означает, что отказаться от рентгенодиагностических исследований вооб ще и для детей, в частности, невозможно. Ос тается идти по пути всемерного сокращения дозовых нагрузок при рентгенологических ис следованиях, не ухудшая качества получаемо го рентгеновского изображения. Достичь это го можно несколькими путями [1,2]: – современное техническое оснащение рентгенодиагностики с высокочувствительны ми приемниками рентгеновского излучения; – организационные мероприятия, включа ющие правильное направление на рентгено логические исследования и их организацию; – контроль и ограничение дозовых нагру зок на детей при проведении рентгенологиче ских исследований; – регламентация дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях. Таблица 1. Эффективные дозы (мкЗв) при рентгенографии черепа детей разного возраста. Усиливающий экран ЭУВ2 Возраст, лет U, кВ q, мАс Растр 8 : 1 Еэф, мкЗв 0–2 50 15 – 9,0 2 60 20 – 12,0 5 63 20 + 14,0 10 63 25 + 18,0 15 63 30 + 24,0 Таблица 2. Дозовые нагрузки на детей разного возраста при стандартных режимах проведения рентгено графических исследований органов грудной клетки. Дополнительный фильтр 2 мм AI. Усиливающий эк ран ЭУВ2 Режим Возраст, лет Решетка Еэф, мкЗв за один снимок U, кВ q, мАс 0 ПП 57 5 + 43 БП 63 10 + 75 1 ПП 57 7 + 40 БП 63 8 + 46 5 ПП 69 10 + 75 БП 76 10 + 95 10 ПП 69 15 + 96 БП 76 32 + 280 15 ПП 76 10 + 80 БП 83 24 + 240 64 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2007 Таблица 3. Дозовые нагрузки на детей разного возраста при среднестатистических режимах проведения рентгенографических исследований органов грудной клетки. Дополнительный фильтр 2 мм AI. Усилива ющий экран ЭУВ2 Режим Возраст, лет Решетка Еэф, мкЗв за один снимок U, кВ q, мАс 0 ПП 52 4 – 22 БП 57 7 – 47 1 ПП 52 7 – 28 БП 57 10 – 58 5 ПП 57 11 – 53 БП 59 15 – 112 10 ПП 63 12 – 60 БП 69 20 – 160 15 ПП 69 12 + 84 БП 76 30 + 240 Таблица 4. Эффективные эквивалентные дозы Еэф при исследовании позвоночника Режим Исследуемый отдел Возраст, лет Проекция U,кВ q, мАс Шейный 0 ПП 50 20 БП 50 20 1 ПП 60 20 БП 60 20 5 ПП 60 25 БП 60 30 10 ПП 60 25 БП 60 30 15 ПП 70 40 БП 70 50 Грудной 0 ПП 50 17 БП 50 20 1 ПП 63 20 БП 69 15 5 ПП 69 25 БП 69 25 10 ПП 69 25 БП 76 25 15 ПП 76 50 БП 76 60 Поясничный 0 ПП 50 15 БП 60 17 1 ПП 69 30 БП 63 20 5 ПП 69 60 БП 76 40 10 ПП 76 72 БП 83 72 15 ПП 83 80 БП 83 100 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2007 Еэф, мкЗв 16 16 18 18 18 18 23 27 40 50 92 50 200 75 325 200 363 150 700 360 45 85 150 60 420 280 700 430 600 700 65 Таблица 5. Эффективные эквивалентные дозы Еэф при рентгенографии костей таза и тазобедренного су става Режим Исследуемый отдел Возраст, лет Еэф, мкЗв U,кВ q, мАс Кости таза 0 50 11 44 1 63 24 264 5 76 30 510 10 76 40 1000 15 83 70 2600 Тазобедренный сустав 0 50 11 55 1 50 16 64 5 60 30 240 10 60 50 250 15 70 50 400 Таблица 6. Эффективные эквивалентные дозы Еэф при рентгенографических исследованиях мочевой системы Режим Возраст, лет Еэф, мкЗв U, кВ) q, мАс 0 50 15 45 1 63 20 220 5 69 32 320 10 76 32 650 15 76 40 880 В настоящей статье мы уделим особое вни мание контролю дозовых нагрузок на детей при сложных методах рентгенологических ис следований, которые особенно опасны для ор ганизма ребенка. Дозовые нагрузки при радиационном воз действии устанавливаются с помощью не скольких дозиметрических величин: – поглощенная доза излучения – средняя поглощенная энергия в единице массы облу чаемой среды: Д – Грей (Гр), мГр (103 Гр); мкГр (106 Гр); – эквивалентная доза излучения – погло щенная доза с учетом биологического эффекта данного вида излучения: Н – Зиверт (Зв), мЗв Таблица 7. Эффективные эквивалентные дозы Еэф при обзорной рентгенографии брюшной полости Режим Возраст, лет Проекция Еэф, ??? U, кВ q, мАс 0 Прямая ПЗ 52 15 75 ЗП 52 15 45 Боковая 57 20 160 1 Прямая ПЗ 63 30 330 ЗП 63 30 165 Боковая 63 40 360 5 Прямая ПЗ 63 40 320 ЗП 63 40 240 Боковая 69 40 260 10 Прямая ПЗ 69 60 900 ЗП 69 60 480 Боковая 69 90 765 15 Прямая ПЗ 76 90 2000 ЗП 76 90 675 Боковая 80 60 450 66 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2007 Таблица 8. Эффективные дозы, мЗв, при компью терной томографии брюшной полости детей Возраст, лет Еэф, мЗв 2–5 1,1 6–10 2,4 11–15 5,1 Таблица 10. Эффективные эквивалентные дозы при рентгеноскопических исследованиях толстой кишки за 1 мин Возраст, лет Еэф, мЗв без УРИ с УРИ 0 2,2 1,1 1 1,8 0,9 5 1,8 0,8 10 2,1 0,9 15 1,8 0,7 Таблица 9. Эффективные эквивалентные дозы за 1 мин при рентгеноскопии пищеводажелудка (прямая проекция) Возраст, лет Режим исследования Еэф, мЗв без УРИ с УРИ 0 60 кВ, 2 мА 1,8 – 60 кВ, 1 мА – 0,9 1 60 кВ, 2 мА 1,6 – 60 кВ, 1 мА – 0,8 5 70 кВ, 2 мА 1,8 – 60 кВ, 1 мА – 0,7 10 80 кВ, 2 мА 1,7 – 70 кВ, 1 мА – 0,7 15 90 кВ, 2 мА 2,4 – 80 кВ, 1 мА – 1,0 (103 Зв), мкЗв (106 Зв). Для рентгеновского излучения: Д = Н; – эффективная доза – эквивалентная доза при неравномерном облучении, как при рент генологических исследованиях: Е – Зиверт (Зв), мЗв (103 Зв), мкЗв (106 Зв). Последова тельность определения дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях такова: – с помощью тканеэквивалентных фанто мов человека разного возраста (новорожден ные; 1 год; 5 лет; 10 лет и 15 лет) измеряется распределение поглощенной дозы; – по полученным данным поглощенной до зы для 13 органов и тканей рассчитывается эф фективная доза для всего тела по формуле: Список литературы 1. 2. Еэф = Σ WтДт, где Σ – показатель суммы для Т = 13 орга нов; Wт – взвешивающий фактор для 13 орга нов, учитывающий радиационную чувствитель ность каждого органа; Дт – поглощенная доза для Т = 13 органов. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 Определение эффективной дозы возможно только в эксперименте, поэтому на практике используют таблицы значений эффективной дозы при каждом исследовании для детей раз ных возрастных групп. Ниже приведены при меры таких таблиц. Более точное определение дозовой нагрузки на ребенка может быть про изведено с помощью прибора ИНДОРС, ко торый позволяет производить оценку эффек тивной дозы (мкЗв) при 22 видах рентгеноло гических исследований для детей указанных выше пяти возрастных групп. 2007 3. 4. 5. Ставицкий Р.В., Павлова М.К., Лебедев Л.А., Кальниц кий С.А. Дозовые нагрузки на детей при рентгеноло гических исследованиях. М.: Кабур, 1993. 164 с. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопас ность. М.: МНПИ, 2003. С. 21–77, 141–281, 318–323. Morgan R.N. Radiological research of social responsibili ty // Radiol. 1972. V. 1. N 22. P. 459–463. Ringertz H. Diagnostik imaging Europe. August/ September, 2003. Sunshine H., Bushe G.R., Mallik R. Название статьи // Radiology. 1998. V. 208. N 1. P. 19–24. 67 Ìåäèöèíñêàÿ ôèçèêà. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ òåõíèêà Система отечественных стандартов по безопасности аппаратов и оборудования для лучевой диагностики и терапии Н.Н. Блинов ВНИИИМТ, Москва Чем более сложной становится техника, тем важнее оказывается выполнение норм и правил, обеспечивающих безопасность её эксплуатации. Это в полной мере относится к современной технике для лучевой диагнос" тики и терапии. В 1999 г. совместным приказом Госстандар" та и Минздрава России № 291 был создан Тех" нический комитет “Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозимет" рии”. Первоначально Технический комитет имел обозначение ТК"668, с 2000 г. – ТК"411. Как сказано в Положении о Комитете, ТК"411 создан для разработки государствен" ных стандартов, отраслевых нормативно"тех" нических документов и проведения работ по международной и межгосударственной стан" дартизации продукции по указанным направ" лениям под руководством Госстандарта РФ (Отдел информатики, электротехники и при" боростроения). Председателем ТК"411 с 2000 г. является профессор Н.Н. Блинов. Членами ТК утверждены ведущие органи" зации, предприятия, учреждения из числа раз" работчиков, изготовителей, потребителей (за" казчиков) продукции медицинской техники, представители научно"технических и меди" цинских обществ, органов надзора, организа" ций Госстандарта РФ и другие заинтересован" ные организации, выразившие согласие ак" тивно участвовать в работе ТК. ТК"411 руководствуется действующим за" конодательством ИСО, МЭК и других органи" заций, членом которых является Российская Федерация. В области государственной стандартизации ТК"411 разрабатывает программы развития стандартизации продукции медицинской тех" ники и годовые планы работ по стандартиза" ции; осуществляет разработку проектов стан" дартов, пересмотр действующих, а также под" 68 готовку изменений в стандарты по закреплен" ным за ним объектам стандартизации (области деятельности); взаимодействует с ТК, подко" митетами (ПК), рабочими группами (РГ) или временными рабочими группами (ВРГ), осу" ществляющими работы по стандартизации в смежных областях деятельности, обеспечи" вая принципы комплексной стандартизации; оказывает научно"методическую помощь ор" ганизациям, предприятиям, объединениям, использующим разработанные ТК стандарты. ТК"411 готовит предложения по созданию стандартов на основе проектов работ по гар" монизации стандартов ИСО и МЭК, проводи" мых ВНИИИМТ, а также рассматривает и принимает решения по проектам стандартов других организаций, ведущих работы по тема" тике ТК. В области международной стандартизации ТК выполняет функции Постоянных частей Российской Федерации, принимает участие в разработке международных и региональных стандартов и подготавливает предложения по стандартизации продукции медицинской тех" ники для включения в программы и планы ра" бот технических органов ИСО, МЭК и других международных организаций по стандартиза" ции, членом которых является Российская Федерация; участвует в техническом обеспече" нии проведения в Российской Федерации за" седаний технических органов международных и межгосударственных организаций по стан" дартизации. Постоянные полномочные представители организаций – членов ТК выполняют возло" женные на них задачи и функции непосредст" венно в своих организациях, а также на рабо" чих заседаниях ТК. ТК через ВНИИИМТ, на базе которого он создан, представляет в установленные сроки в Федеральное агентство по техническому ре" РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 гулированию и метрологии (Ростехрегулиро" вание) предложения по составу делегаций на заседания соответствующих технических орга" нов международных (ИСО, МЭК) и государст" венных организаций. К моменту возникновения ТК"411 в стране уже в течение ряда лет велась активная работа по переработке системы отечественных стан" дартов по радиационной медицинской техни" ке и приведению их в соответствие с междуна" родными рекомендациями МЭК и ИСО. Уже были введены такие общие документы, регла" ментирующие Общие требования безопаснос" ти медицинских электрических изделий, как ГОСТ Р 50267.0"92 “Изделия медицинские электрические (ИМЭ)”. ГОСТ Р МЭК 601"1" 1"96, ГОСТ Р 50267.0.2"95, стандарт по требо" ваниям к защите от излучения в рентгенов" ских диагностических аппаратах ГОСТ Р 50267"0.3"99 (МЭК 60601"1"3"94). Предстояло на первом этапе деятельности ТК"411 провести перевод, редактирование и гармонизацию многочисленных стандартов, посвященных частным требованиям безопас" ности отдельных видов радиационной меди" цинской техники, их характеристикам и мето" дам определения выходных параметров. К раз" личным видам медицинской радиационной техники относятся такие разнородные изде" лия, как ускорители электронов, радиоизотоп" ные терапевтические аппараты, магнитно"ре" зонансные и рентгеновские компьютерные томографы, рентгеновские излучатели, кассе" ты, электронные усилители изображения, от" сеивающие растры и дозиметры различного назначения. Система отечественных стандартов, суще" ствовавших в Советском Союзе, построена была на совершенно иных принципах по срав" нению с теми, которые были приняты в разви" тых странах Европы и Америки. Отечествен" ный ГОСТ призван был жестко нормировать все требования, обеспечивающие заданный технический уровень изделия. Это диктова" лось правилами плановой тоталитарной сис" темы. В отечественных стандартах оговарива" лись все основные технические характеристи" ки и допуски на их отклонение. Так, напри" мер, в ГОСТ 26141 “Усилители рентгеновского изображения медицинских рентгеновских ап" паратов” приводились требования к различ" ным классам усилителей рентгеновского изоб" ражения, включая размеры, пространственное разрешение при заданной дозе, контрастную чувствительность, дисторсию, равномерность РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 поля. При этом не учитывалось, что жесткое задание конкретных значений параметров приводило к ограничению возможностей со" вершенствования изделий: как правило, все параметры любого высокотехнологического изделия взаимосвязаны, и улучшение одного из них часто влечет ухудшение другого. Одна" ко вместе с тем такое жесткое регламентирова" ние в целом позволяло поддерживать задан" ный технический уровень отечественного из" делия. Справедливости ради следует сказать, что этот уровень обычно был минимально до" пустимым. Система международных стандартов и ре" комендаций МЭК и ИСО основана на совер" шенно иных принципах. В ней предполагается добровольное следование изготовителей реко" мендациям нормативных документов и их от" ветственность за соответствие заявленному уровню стандартизации. Все разработанные ТК"411 стандарты мож" но разделить на три основные группы: 1 – документы, нормирующие требования безопасности; 2 – документы, нормирующие основные характеристики изделий и допуски на их от" клонение; 3 – рекомендации по методам и средствам испытаний аппаратуры. Естественно, каждый из документов каж" дой из трех групп затрагивает и материалы, от" носящиеся к двум другим. В таблице приведены перечни разработан" ных в Российской Федерации документов по требованиям безопасности с 1999"го по 2006 г. Для персонала рентгенодиагностических и радиотерапевтических отделений важнее всего требования, нормирующие условия и правила обеспечения безопасности (см. табл.). В этих нормативных документах МЭК, введенных в систему отечественных стандартов, ГОСТ Р устанавливаются на осно" ве общих требований безопасности медицин" ской техники и изделий медицинского назна" чения, выходящих за рамки компетенции ТК"411 (ГОСТ Р), сформулированы как тре" бования к защите от излучения в диагностиче" ских рентгеновских аппаратах и кабинетах для лучевой терапии (ГОСТ Р 50267.0.3"99, пункт 1 таблицы; ГОСТ Р МЭК 61859"2001, пункт 12 таблицы), так и частные требования безопас" ности к отдельным видам техники для лучевой диагностики и терапии, ускорителям электро" нов (ГОСТ Р 50267.1"99, пункт 2 таблицы), ге" нераторам рентгенотерапевтических аппара" 69 Таблица. Стандарты, нормирующие требования безопасности, разработанные Комитетом ТК"411 № Наименование Дата введения ИМЭ. Часть 1. Общие требования безопасности. 1 ГОСТ Р 50267.0.3"99 3. Общие требования к защите от излучения 01.01.2001 г. в диагностических рентгеновских аппаратах. 2 ГОСТ Р 50267.1"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"1"98) к медицинским ускорителям 01.01.2002 г. электронов в диапазоне от 1 до 50 МэВ 3 Изменение № 1 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности ГОСТ 50267.8"93 к рентгеновским генераторам терапевтических аппаратов 01.01.2001 г. 4 ГОСТ Р 50267.9"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"9"96) к дозиметрам для лучевой терапии, электрически 01.01.2001 г. соединенным с детекторами излучения, находящимися в контакте с пациентом 5 ГОСТ Р 50267.11"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"11"97) к гамма"терапевтическим аппаратам 01.01.2001 г. 6 ГОСТ Р 50267.29"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"29"99) к симуляторам (имитаторам) для лучевой терапии 01.01.2001 г. 7 ГОСТ Р 50267.32"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"32"94) к вспомогательному оборудованию 01.01.2001 г. рентгеновских аппаратов 8 ГОСТ Р 50267.33"99 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"33"95) к медицинскому диагностическому оборудованию, работающему на основе ЯМР 01.01.2001 г. 9 ГОСТ Р 50267.43"2002 ИМЭ. Часть 2. Частные требования безопасности (МЭК 60601"2"43"2000) к рентгеновским аппаратам для интервенционных процедур 01.01.2001 г. 10 ГОСТ Р МЭК Изделия медицинские электрические. 60601"2"44"2005 Часть 2"44. Частные требования безопасности к рентгеновским компьютерным томографам 2005 г. 11 ГОСТ Р МЭК ИМЭ. Часть 2"45. Частные требования безопасности 60601"2"45"2005 к маммографическим рентгеновским аппаратам и маммографическим устройствам для стереотаксиса 2005 г.. 12 ГОСТ Р МЭК Кабинеты лучевой терапии. 61859"2001 Общие требования безопасности тов (ГОСТ Р 50267.8"93, пункт 3 таблицы), к дозиметрам (ГОСТ Р 50267.9"99, пункт 4 таб" лицы), к гамма"терапевтическим аппаратам (ГОСТ Р 50267.11"99, пункт 5 таблицы), симу" ляторам для лучевой терапии (ГОСТ Р 50267.29"99, пункт 6 таблицы). Отдельным документом оговорены частные требования к вспомогательному оборудованию, как"то ГОСТ Р 50267.32"99 (пункт 7 таблицы). Разра" ботаны отдельные документы по требованиям безопасности для магнитно"резонансных то" мографов МРТ (ГОСТ Р 50267.33"99, пункт 8 таблицы), к рентгеновским аппаратам для ин" тервенционных процедур (ГОСТ Р 50267.43" 2002, пункт 9 таблицы), рентгеновских ком" пьютерных томографов РКТ (ГОСТ Р МЭК 70 60601"2"44"2005, пункт 10 таблицы), для мам" мографов, как профилактического назначе" ния, так и для систем, предназначенных для маммографического стереотаксиса (ГОСТ Р МЭК 60601"2"45"2005, пункт 11 таблицы). Документы системы ГОСТ Р с 2003 г. поме" няли обозначения: теперь они имеют номер, совпадающий с кодом рекомендаций МЭК, с которым стандарт гармонизирован. К 2007 г. введено на уровень национальных стандартов ГОСТ Р более 75% рекомендаций МЭК по аппаратуре для лучевой диагностики. Этот огромный объем оказалось возможным реализовать главным образом из"за финансо" вой поддержки международных структур (AFNOR). РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Последние 3 года международное финан" сирование прекратилось, а денег, выделяемых Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, явно недоста" точно. В настоящее время с учетом ограниченных финансовых возможностей ТК"411 не в состо" янии успевать за деятельностью технических комитетов МЭК по пересмотру старых и со" зданию новых рекомендаций. Таким образом, увеличивается разрыв между системой доку" ментов МЭК и отечественной системой стан" дартизации. При этом вся предыдущая работа, проделанная ТК"411 за 2000–2007 гг., теряет смысл. Необходимо обеспечить финансирова" ние дальнейшей деятельности ТК"411 в объе" мах, которые бы обеспечивали в ближайшем будущем 100%"ную реализацию системы оте" чественных стандартов в области аппаратуры для лучевой диагностики, включая междуна" родную терминологию, словари, нормирова" ние систем передачи и преобразования циф" ровых изображений (Dicom). Как уже отмечалось, помимо перечислен" ных в таблице документов, существует не" сколько стандартов, нормирующих общие требования к безопасности изделий медицин" ской техники. Это, прежде всего, ГОСТ Р 50267.0"92 “Изделия медицинские электри" ческие (ИМЭ). Часть I. Общие требования бе" зопасности”. Здесь, в частности, нормируются требования электрической безопасности и электромагнитной совместимости. Следует отметить, что вся аппаратура по лучевой диагностике и терапии, рекомендуе" мая к применению, зарегистрированная в Го" сударственном реестре изделий медицинского назначения и имеющая сертификат соответст" вия, удовлетворяет международным требова" ниям безопасности, отраженным в системе ГОСТ Р. При этом знание основных норм и правил безопасности персоналу рентгенов" ских и радиологических отделений обязатель" но. Все стандарты ГОСТ Р можно приобрести в библиотеке Федерального агентства по тех" ническому регулированию и метрологии и на сайте http://www.gost.ru. Техническому комитету ТК"411 предстоит и в будущем выполнять постоянный и весьма значительный объем работ. Появляется возможность прекратить дейст" вие советских стандартов, действующих не од" но десятилетие, важнейшими из которых яв" ляются “ГОСТ 26140"84 Аппараты рентгенов" ские медицинские. ОТУ” и “ГОСТ 26141"84 Усилители рентгеновского изображения меди" цинских рентгеновских аппаратов. ОТТ. Ме" тоды испытаний”, заменив их системой гар" монизированных стандартов ГОСТ Р. Книги Издательского дома Видар)М Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей А.Н. Семизоров В монографии представлены основные сведения о рентгенологическом исследовании в диагности ке переломов костей и других травматических повреждениях конечностей. Приведены образцы описания рентгенограмм при травмах. Это первая отечественная монография, в которой детально описаны изменения на рентгенограм мах при металлоостеосинтезе. Автором приведены данные по основным биомеханическим особен ностям фиксации отломков костей различной локализации, необходимые в клинической трактовке рентгенологической картины. Для понимания причин разрушения имплантатов и нарушения про цессов регенерации костной ткани представлены результаты металлографического анализа уда ленных из тканей имплантатов, часть которых деформирована или разрушена. Выявлены некото рые особенности возникновения повторных переломов после удаления имплантатов из тканей. Монография представляет интерес для врачей – рентгенологов всех уровней, врачей травматоло гических пунктов и отделений, хирургов поликлиник, врачей – экспертов. www.vidar.ru/catalog/index.asp РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 71 Ê ñòîëåòèþ К 100летию со дня рождения профессора Ильи Александровича Шехтера Шехтер Илья Александрович (1907–1975) Видный отечественный рентгенологкли ницист, заслуженный деятель науки Илья Александрович Шехтер родился в 1907 г. Горо дом его детства и становления был Днепропе тровск. Здесь он родился, в 1931 г. окончил ме дицинский институт и стал врачомрентгено логом. Через пять лет Илья Александрович – ассистент кафедры рентгенологии Днепропет ровского медицинского института, и годом позже он защищает кандидатскую диссерта цию. В 1940 г. он утвержден в ученом звании «Доцент». В годы Великой Отечественной войны И.А. Шехтер служит начальником рентгенов ского отделения крупного эвакогоспиталя. За тем его назначают заведующим курсом рентге нологии Казахского медицинского института в городе АлмаАте. В конце 1943 г., после за щиты докторской диссертации, И.А. Шехтера переводят в Москву в Центральный научно исследовательский институт рентгенологии и радиологии, где он был ученым секретарем института, а с 1948го по 1962 г. возглавлял ди агностический отдел. В 1948 г. ему присвоено ученое звание «Профессор». В 1954 г. Илья Александрович создает кафе дру рентгенологии и радиологии, первую в ме 72 дицинских университетах стоматологического профиля России. Этой кафедрой в Москов ском медицинском стоматологическом уни верситете он успешно руководил до последних дней своей жизни. В 1968 г. И.А. Шехтеру присвоено звание «Заслуженный деятель науки». Будучи одним из ведущих рентгенологов нашей страны, Илья Александрович был не пременным и активным участником большин ства рентгенологических съездов и конферен ций, достойно представлял отечественную рентгенологию на международных конгрессах рентгенологов и радиологов. Ученый большой работоспособности, блес тящей эрудиции и широкого научного круго зора И.А. Шехтер внес большой вклад в разви тие отечественной рентгенологии. Им опубли ковано около 200 оригинальных научных тру дов, две монографии и учебник для высших медицинских учебных заведений, который вышел в свет в 1958 г. и был весьма популярен среди студентов. На тот период времени в из дании был отражен высокий уровень развития рентгенологии и радиологии, оно был удачно скомпоновано и четко структурировано. Значителен вклад И.А. Шехтера и в гастро энтерологии. Его монография «Оперирован ный желудок в рентгенологическом изображе нии» (М., 1948), написанная на основе мате риалов его докторской диссертации, в настоя щее время является библиографической редкостью. Профессор С.А. Рейнберг в предисловии редактора данной книги писал: «Монография проф. И.А. Шехтера открывает перед читате лем развернутую рентгенологическую картину желудочнокишечного тракта после разнооб разных оперативных вмешательств. Это пер вое у нас и наиболее полное в литературе обоб щение всех относящихся сюда фактов на ос новании весьма обширного собственного пер вичного исследовательского материала». Книга И.А. Шехтера имела заслуженный успех и сохранила свое значение до настояще го времени благодаря оригинальным научным фактам и увлекательному их изложению. Ил РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 люстрации в книге представлены в виде ред ких рентгенограмм и сопровождающих их ху дожественных изображений слизистой обо лочки различных отделов желудка и участков анастомоза до и после оперативных вмеша тельств. Возможности гастроскопической тех ники в то время еще не позволяли получать фотографическое изображение слизистой оболочки пищеварительного канала. Живо писное цветное изображение измененных уча стков слизистой, помимо профессионального воспроизведения тонких макроскопических деталей патологических изменений, имело и эстетическое впечатление. После публикации данной монографии стала особенно очевидна справедливость фразы и прозорливость мысли С.А. Рейнбер га, который писал в предисловии: «Рентгено логия и гастроскопия счастливейшим обра зом друг друга дополняют и взаимно обога щают». Возглавив кафедру рентгенологии и радио логии в медицинском стоматологическом университете, И.А. Шехтер в 1968 г. в изда тельстве «Медицина» выпустил в свет под сво ей редакцией коллективный труд «Атлас рент генограмм зубов и челюстей в норме и патоло гии» (соавт. Ю.И. Воробьев и М.В. Котельни ков). В то время книга оказалась чрезвычайно востребованной, поскольку стоматология представляла собой одно из бурно развиваю щихся клинических направлений медицины. «Не только практические работники стомато логии, но и ученыеклиницисты найдут в этом труде много важных данных, облегчающих ди агностику, лечение и прогноз заболеваний, с которыми им приходится встречаться в по вседневной клинической практике», писал РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 в предисловии к книге Герой Социалистичес кого Труда, академик А.И. Евдокимов. Илья Александрович Шехтер был подлин ным учителем молодежи, педагогом по при званию. Его лекции и выступления, содержа тельные и эмоциональные, всегда обращен ные к разуму и чувствам слушателей, неизмен но находили благодарный отклик аудитории. Природная разносторонность позволяла И.А. Шехтеру сочетать научнопедагогичес кую деятельность со значительной обществен ной работой. Он был членом Президиума уче ного совета Министерства здравоохранения России, почетным членом Всероссийского, Московского и нескольких региональных на учных обществ рентгенологов и радиологов, заместителем главного редактора (в последние годы членом редколлегии) журнала «Вестник рентгенологии и радиологии», соредактором «Большой медицинской энциклопедии». Все работавшие с ним люди знали его как блестя щего редактора. И.А. Шехтер был человеком яркой индиви дуальности, соединявшим в себе качества энергичного руководителя, талантливого уче ного, доброжелательного и одновременно строгого воспитателя. Он ценил оригинальную мысль, знал чувст во радости от успешной работы. К нему, жиз нелюбивому, остроумному человеку, человеку большого таланта и доброты, тянулись люди. Все годы до последнего дня он работал на пре деле своих возможностей, щедро даря окружа ющим тепло своего сердца и ясность ума. Шестьдесят докторских и кандидатских дис сертаций защитили его ученики. Светлая память об Илье Александровиче Шехтере сохраняется у всех, кто его знал. 73 Íàó÷íàÿ èíôîðìàöèÿ По страницам научных журналов ЗНАЧЕНИЕ ПЭТ/КТ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ МРТ, КТ И УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2007. V. 34. N 5. P. 630–637. Zvi BarSever et al. сравнили результаты (18FFDG) ПЭТ и ПЭТ/КТ при исследовании 46 детей. Было об наружено 324 очага повышенного захвата радио фармпрепарата. Расхождение между данными ПЭТ и ПЭТ/КТ в интерпретации характера очагов (злока чественные, неясные и доброкачественные) уста новлено в 97 случаях (30%). При ПЭТ было опреде лено наличие 153 доброкачественных (47%), 84 (26%) сомнительных и 87 (27%) злокачественных очагов, в то время как при ПЭТ/КТ – 226 (70%) доб рокачественных, 10 неясных (3%) и 88 (27%) злока чественных поражений соответственно. Чувстви тельность и специфичность ПЭТ/КТ составили 92 и 78%. Head and Face Medicine. 2007. 3:19. Claudia Rudack et al. сопоставили результаты УЗИ, КТ и МРТ в диагностике опухолей слюнных желез. Со нография была выполнена 109 пациентам, МРТ – 73 и КТ – 40 пациентам. Существенных различий в чув ствительности, специфичности и точности всех на званных методов лучевого исследования по данным оперативного вмешательства установлено не было. СРАВНЕНИЕ 1(11C)ACETATE PET И 18FFDGPET В ОПРЕДЕЛЕНИИ СТАДИИ РАКА В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2007. V. 34. N 5. P. 651–657. Aijun Sun et al. изучили результаты 1(11С)acetate PET (ACEPET) и 18FFDG PET у 10 пациентов с рако вой опухолью в области головы и шеи. С помощью ACEPET были идентифицированы все 10 опухолей, а при FDGPET и КТ или МРТ – 9 опухолей. Объем опу холи по данным ACEPET был в среднем на 51% боль ше, чем при FDGPET. При ACEPET были идентифи цированы 20 из 21 метастазов в лимфатические уз лы, тогда как при FDGPET – 13 из 21, а при КТ или МРТ – 16 из 21. ВНУТРИДИСКОВАЯ ИНЪЕКЦИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ ШЕЙНОЙ РАДИКУЛОПАТИИ European Radiology. 2007. V. 17. N 5. P. 1156–1161. Fouad Fayad et al. сообщили о лечении 12 больных с шейной радикулопатией на почве спондилёза инъ екциями кортикостероидов. Под флюороскопичес ким контролем в межпозвоночный диск вводили 25 мг ацетата преднизолона. 40% пациентов указали на уменьшение радикулярных болей в течение 6 мес, по крайней мере, на 50%, а 4 пациента отметили пол ное прекращение болевого синдрома. 74 ИГЛОВАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА В СЕЛЕЗЕНКУ Wordl Journal of Surgical Oncology. 2007. 5:13 (pub lished 2 February 2007). Luigi Cavanna et al. осуществили ретроспективный анализ 1800 чрескожных абдоминальных биопсий (1993–2003), в том числе 160 случаев чрескожной тонкоигольной биопсии селезенки. Осложнений не наблюдалось. У 12 больных (5 женщин и 7 мужчин в возрасте 48–80 лет) были найдены метастазы рака в селезенке, подтвержденные при цитологическом исследовании. МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ МЕСТА ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА Radiation Medicine. 2007. V. 25. N 3. P. 113–118. Masanori Imuta et al. оценили возможности муль тислайсовой компьютерной томографии на 8детек торном аппарате в диагностике перфорации желу дочнокишечного тракта у 155 больных. У всех боль ных наличие перфорации было подтверждено при операции. МСКТ с контрастным усилением была предпринята у 44 из этих 155 пациентов. Определяли прямые признаки перфорации (свободный газ, раз рыв стенки) и непрямые симптомы (воспалительные изменения, скопление жидкости, очаговое утолще ние стенки желудка или кишки). Свободный газ в брюшной полости был обнаружен более чем в 95% случаев при перфорации вне червеобразного отро стка и у 44% больных с аппендицитом. При контраст ном усилении разрыв стенки был прямо установлен у 14 больных на аксиальных изображениях и у 23 при аксиальной и корональной мультипланарной рекон струкции. При учете всех прямых и непрямых призна ков место перфорации было правильно распознано у 90% больных. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ International Seminars in Surgical Oncology. 2006. 3:36 (published 18 October 2006). Ali A. Siddiqui et al. определили значение эндоско пического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) в об следовании больных ректальным раком, которые мо гут быть подвергнуты сфинктерсохраняющим опера циям. Точность ЭУЗИ в оценке стадии рака прямой кишки была в пределах 80–95%, точность компьютер ной томографии – 65–75% и магнитнорезонансной томографии – 75–85%. Точность ЭУЗИ, КТ и МРТ в вы явлении метастазов рака в лимфатические узлы со ставила 70–75, 55–65 и 60–70% соответственно. Роль ЭУЗИ предпочтительна у пациентов с ранней стадией развития рака и для исключения лимфопатии. СОНОГРАФИЯ ПОЧЕК С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ Abdominal Imaging. 2007. V. 32. N 1. P. 21–28. В обзорной статье S.V. Setola и соавт. освещена важная проблема использования ультразвукового исследования почек с контрастным усилением. Эта методика обеспечивает оценку нормальной и нару шенной перфузии и микроциркуляции в почках. Со временные контрастные препараты для сонографии нетоксичны и могут без осложнений применяться у пациентов с нарушенной функцией почек. В статье обрисованы возможности контрастноусиленной со нографии в дифференциальной диагностике малых раков и ангиомиолипом, злокачественных и доброка чественных кист, инфарктов и инфекционных пора жений почек, а также в навигации при радиочастот ной аблации опухолевых образований. О МЕТОДИКЕ КОНТРАСТИРОВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ КТУРОГРАФИИ European Radiology. 2007. V. 17. N 5. P. 1262–1266. Rupan Sanyal et al. оценили результаты контрасти рования мочеточника при различных методиках вы полнения КТурографии. Авторы применяли инъек цию различных препаратов, в том числе фуросемида и бускопана, при урографии как в положении пациен та на спине, так и на животе. Было установлено, что наилучшие результаты контрастирования верхних и нижних отделов мочеточников получаются при вну тривенном введении пациенту 10 мг фуросемида. DUALSOURCECTАНГИОГРАФИИ В ДИГНОСТИКЕ ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЕЙ Der Radiologe. 2007. V. 47. N 4. P. 301–309. Thorstеn R.C. Johnson et al. определили возмож ности компьютернотомографической ангиографии на аппарате с двумя рентгеновскими трубками (dual sourceCT) в выяснении причины неясной боли в гру РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 ди у 47 пациентов. Исследование выполняли в усло виях кардиосинхронизации в ретроспективном режи ме. Во всех случаях было получено хорошее контрас тирование коронарных сосудов. Причина острого бо левого синдрома была установлена у 41 больного. Спектр диагнозов включал коронарные и миокарди альные поражения, дефекты клапанов, аневризмы и диссекции аорты, эмболии легочных сосудов и пневмонические инфильтраты. МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В ЕВРОПЕ Der Radiologe. 2007. V. 47. N 4. P. 359–370. R. SchulzWendtland et al. сообщают о результатах маммографического скрининга женщин в возрасте 50–69 лет, выполняемого раз в два года. Снижение смертности от рака молочной железы достигает в данной группе женщин 35%. При обнаружении на проверочных маммограммах рака в молочной железе поражение аксиллярных лимфатических узлов наблю дается лишь в 20%. Частота выявления рака в стадии Т1 достигает 55%. Во многих странах Европы (Шве ция, Норвегия, Голландия, Великобритания и др.) программа маммографического скрининга функцио нирует уже более 10 лет. В Германии эту программу планируется организовать к 2008 г. Для этого авторы считают необходимым введение в строй 80–100 соот ветствующих маммографических центров. СИСТЕМА КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕТЕКЦИИ (СAD) ПРИ ЦИФРОВОЙ МАММОГРАФИИ Radiology, 2006, V. 241, N 3. P. 695–701. Seung Ja Kim et al. сравнили чувствительность СADсистемы в обнаружении рака молочной железы на маммограммах в трех проекциях у 83 женщин (средний возраст – 48 лет) с гистологически доказан ным раком. Чувствительность CADсистемы состави ла 92% при анализе маммограмм в краниокаудаль ной проекции, 83% – в медиолатеральнокосой про екции, 86% – в боковой проекции. Чувствительность увеличивалась до 96% при сочетанном анализе мам мограмм в краниокаудальной и медиолатерально косой проекциях и до 99% при анализе краниокау дальных и боковых маммограмм. В выявлении мик рокальцинатов чувствительность составила 98% для краниокаудальных снимков, 95% – снимков в медио латеральнокосой проекции и возрастала до 100% при комбинированном анализе краниокаудальных и медиолатеральнокосых маммограмм. МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РЕЦИДИВА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Breast Cancer Research. 2006. 8:R53 (publiched 7 September 2006). 75 Lorenzo Prada et al. изучили данные магнитноре зонансной маммографии у 93 женщин, которым были произведены операция и лучевая терапия рака мо лочной железы. У 29 женщин результаты МРТ были сопоставлены с данными гистологического исследо вания, у 64 пациенток – трехлетнего наблюдения. В диагностике рецидива рака в рубце чувствитель ность, специфичность, положительная и отрицатель ная предсказательная ценность МРТ составили соот ветственно 90, 91,6, 56,3 и 98,7%. В 13 случаях рак был обнаружен вне рубца. В целом ценность МРТ мо лочной железы в диагностике рецидива рака соста вили, таким образом 93,8, 90, 62,5 и 98,8%. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Cardiovascular and Interventional Radiology. 2007. V. 30. N 3. P. 419–425. Okan Akhan et al. наблюдали четырех пациентов (три женщины и один мужчина) с шестью эхинококко выми кистами в мышцах. Больные были в возрасте от 12 до 60 лет (средний возраст – 35 лет). Кисты распо лагались в области бедра у 3 пациентов и в ягодич ной области у 1 пациента. Под контролем ультразву ковой навигации и рентгеноскопии выполняли чрес кожную катетеризацию кист. Средний срок катетери зации составил 13,7 дня, но были широкие вариа ции – от 1 до 54 дней. Во всех случаях была достигну та редукция кист на 96,1% их первоначального объе ма. Авторы считают чрескожную терапию кист мягких тканей безопасной и эффективной процедурой – се рьезной альтернативой хирургической операции. МРТ И ПЭТ/КТ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ ОПУХОЛЕЙ В СКЕЛЕТЕ European Radiology. 2007. V. 17. N 4. P. 939–949. G.P. Schmidt сравнил точность магнитнорезо нансной томографии всего тела и исследования на гибридном аппарате ПЭТ/МСКТ в диагностике ме тастазов различных опухолей в скелет у 30 пациен тов (18 женщин и 12 мужчин в возрасте 24–76 лет). У 28 пациентов были обнаружены и подтверждены 102 злокачественных и 25 доброкачественных оча гов поражения в скелете. Чувствительность МРТ и ПЭТ/МСКТ составила соответственно 94 и 79%, специфичность – 76 и 80%, диагностическая точ ность – 91 и 78%. При МРТ было дополнительно вы явлено 10 метастазов в скелете. Таким образом, МРТ всего тела и ПЭТ/МСКТ являются ценными ме тодами обнаружения метастазов в скелете. При этом диагностическая точность МРТ несколько выше. Книги Издательского дома ВидарМ Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. Том I Системный анализ рентгенограмм позвоночника. Рентгенодиагностика аномалий развития позвоночника Орел А.М. В практическом руководстве для мануальных терапевтов, врачей восстановительной медицины, рентгеноло гов обобщен многолетний опыт сотрудничества авторарентгенолога с мануальными терапевтами. В работе освещены проблемы лучевой диагностики с точки зрения мануальной терапии. Представлен метод системно го анализа рентгенограмм позвоночника. Особое внимание уделено клиническим аспектам применения мето да системного анализа рентгенограмм позвоночника в практике мануальной терапии: отражены методики экс прессдиагностики пространственного положения структур краниовертебральной зоны, позвоночника и крестца, описаны способы распознавания, регистрации, хранения и передачи данных об индивидуальных ха рактеристиках позвоночника каждого больного. Описаны основные противопоказания к мануальной терапии, диагностируемые на обычных рентгенограммах позвоночника. Дается алгорим анализа рентгенограмм для исключения заболеваний позвоночника, противопоказанных к лечению методами мануальной терапии. Пред ставлены классификации, рентгенологические проявления и особенности диагностики аномалий развития по звоночника в практике мануальной терапии. Показаны возможности и перспективы метода системного анали за рентгенограмм позвоночника для совершенствования лучевой диагностики в мануальной терапии и в вос становительной медицине. Книга иллюстрирована большим количеством рентгенограмм, схем, рисунков и таблиц. Для мануальных терапевтов, вертебрологов, врачей восстановительной медицины, рентгенологов, врачей ЛФК, специалистов по биомеханике и системотехнике. www.vidar.ru/catalog/index.asp 76 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 Ýòî èíòåðåñíî Изречения и афоризмы Элиас Канетти (1905–1994) Каждое облако несет в себе будущее: мы только не умеем его прочесть. Он походил на исписанную бумагу. Но то были письмена, никем пока не расшифрованные. И.П. Павлов (1849–1936) Сущность научной работы – в борьбе с нежеланием работать. Гений – это высшая способность концентрировать внимание на изучаемом предмете. Блез Паскаль (1623–1662) Доводы, до которых человек додумывается сам, обычно убеждают его больше, нежели те, которые пришли в голову другим. Эрнест Хемингуэй (1899–1961) Устаревают не только ответы, но и вопросы. Альберт Эйнштейн (1879–1955) Все должно быть изложено так просто, как только возможно, но не проще. Есть только две бесконечные вещи: Вселенная и глупость. Хотя насчет Вселенной я не вполне уверен. Непросто сказать, в чем заключается истина, но ложь очень часто легко распознать. Процесс научных открытий – это, в сущности, непрерывное бегство от чудес. Тот, кто хочет видеть результаты своего труда немедленно, должен идти в сапожники. Эдуард Эррио (1872–1957) Умный человек отличается тем, что умеет не понимать. РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 4 2007 77
