На правах рукописи Темников Владимир Юрьевич ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ И ИХ АДАПТАЦИЯ В ПРОЦЕССЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗУБНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 03.03.01 – физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военномедицинский институт» МО РФ. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тимофеев Дмитрий Аркадьевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Токаева Лилиана Константиновна; заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Бубеев Юрий Аркадьевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская военномедицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Защита состоится « » января 2010 года в « » час. на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. ГОУ ВПО Автореферат разослан « » декабря 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время отмечается значительный рост интереса у пациентов и стоматологов к применению дентальных имплантатов, имеющих существенные преимущества по сравнению с зубными протезами. Имплантаты не требуют привыкания, не влияют на речь, улучшают функции желудочно-кишечного тракта, могут предотвратить дальнейшую атрофию кости челюсти и ткани десны, снижают неудобства, связанные с ношением обычных зубных протезов, также они могут быть использованы для повышения устойчивости и улучшения фиксации оставшихся собственных зубов [Митяшина, Перегудов, 2006, с. 35-37]. В то же время следует учитывать топографические и функциональные особенности челюстно-лицевой области, имеющей очень хорошую иннервацию и кровоснабжение. Кроме того, являясь частью лица человека, челюстно-лицевая область играет значительную роль в том впечатлении, которое человек производит на других людей и участвует в создании представлений о самом себе, определяет качество звукопроизношения, поэтому даже небольшие по объему стоматологические вмешательства вызывают значительные болевые переживания и оказывают существенное влияние на психофизиологическое и социально-психологическое состояние пациента [Ларенцова,2007, с.39-41; Шашмурина, 2007, с. 10-13]. Функциональные состояния организма ортопедических пациентов, формируемые под влиянием возникновения страха и эмоционального напряжения, могут приводить к разнообразным общесоматическим осложнениям, удлиняющим сроки протезирования и снижающим уровень удовлетворенности проведенным лечением. Это ставит проблему профилактики и преодоления таких негативных влияний в ряд актуальных [Гильманова, Орестова, 2007, с. 26-29]. Конечный результат работы в учреждениях ортопедической стоматологии зависит от профессиональных знаний и мануальных навыков врача, технического оснащения, материальных возможностей пациента и готовности его к сотрудничеству, поэтому, помимо специальных знаний в своей области, врачу-стоматологу следует обладать навыками конгруентного взаимодействия с пациентами. Если раньше неудовлетворенность последних работой стоматолога-ортопеда объясняли в основном только неудовлетворительным качеством ортопедических конструкций, то в настоящее время профессионалы все чаще обращаются к вопросам психофизиологических основ взаимодействия в системе «врач - пациент» [Абакаров, 2008, с. 2-10]. Очевидно, что повышение эффективности такого взаимодействия возможно только при учете комплексного исследования пациента, 4 включающего не только клиническую, но и физиологическую, психологическую, социально-психологическую составляющие, т.е. функционального состояния организма пациента, а также его адаптацию к проводимым ортопедическим мероприятиям. Цель работы: исследовать характеристики и разработать направления психофизиологической коррекции функционального состояния организма и процесса адаптации пациентов с зубными имплантатами для повышения их удовлетворенности результатами протезирования. Задачи: 1. Исследовать характеристики функционального состояния организма и процесса адаптации пациентов с зубными имплантатами на этапах протезирования. 2. Разработать математическую модель прогнозирования уровня удовлетворенности пациентов с зубными имплантатами результатами протезирования. 3. Обосновать направления психофизиологической коррекции функционального состояния и процесса адаптации пациентов с зубными имплантатами для повышения их удовлетворенности результатами протезирования. Научная новизна 1. Впервые установлены особенности функционального состояния организма и факторы, оказывающие влияние на его формирование у пациентов с разным уровнем удовлетворенности проведенным имплантологическим лечением на этапах протезирования (подготовительном, после имплантации, перед протезированием, после протезирования и через месяц адаптации к зубным протезам). 2. Обоснованы и разработаны мероприятия психофизиологической коррекции функционального состояния организма пациентов и процесса их адаптации к условиям имплантологического лечения на физиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях. 3. Разработана математическая модель прогноза уровня удовлетворенности пациентов результатами протезирования с применением зубных имплантатов по показателям функционального состояния их организма на подготовительном этапе. Практическая значимость 1. Определены характеристики функционального состояния организма пациентов в процессе адаптации к условиям протезирования с применением зубных имплантатов, оказывающие влияние на уровень их удовлетворенности проведенным лечением. 5 2. Разработано пособие «Памятка пациенту при ортопедическом лечении с применением зубных имплантатов» для проведения психофизиологической коррекции функционального состояния организма в процессе адаптации пациентов к условиям имплантологического лечения. 3. Предложена математическая модель прогнозирования уровня удовлетворенности пациентов проведенным ортопедическим лечением с применением зубных имплантатов по показателям функционального состояния их организма на подготовительном этапе. 4. Полученные результаты исследования могут быть использованы в стоматологической практике и в процессе преподавания в медицинских вузах на кафедрах физиологии, психофизиологии, клинической психофизиологии, медицинской психологии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности функционального состояния организма и процесса адаптации к условиям имплантологического лечения пациентов с разным уровнем удовлетворенности результатами протезирования обусловлены проявлениями их индивидуальных (пол, возраст), психофизиологических (порог восприятия боли), личностных (тревожность), социальнопсихологических (оценочное восприятие себя с наличными проблемами в зубочелюстной области в условиях социального окружения) качеств, а также ожиданиями, связанными с процессом и последствиями протезирования с применением зубных имплантатов. 2. Математическая модель прогноза уровня удовлетворенности пациентов результатами имплантологического лечения, основанная на оценках их социально-психологического состояния, имеет высокие показатели точности («высокая оценка» – 92,9%; «хорошая оценка» – 100% и «удовлетворительная оценка – 90,0%) и достоверности (p<0,001), а также позволяет определить характер мероприятий психофизиологической коррекции функционального состояния организма пациента. 3. Комплексное применение методов психофизиологической коррекции функционального состояния организма пациентов, включающих информированное согласие на данный вид протезирования; коррекцию психоэмоционального состояния и звукопроизношения, а также адаптацию к зубным имплантатам и протезам; рекомендации по гигиеническому уходу за зубными имплантатами способствует успешности адаптации пациентов к условиям протезирования с применением зубных имплантатов и повышает уровень их удовлетворенности проведенным лечением. Апробация и реализация результатов исследования. Основные результаты исследования реализованы в процессе протезирования 6 пациентов с применением имплантатов в ООО «Академия» г. СанктПетербурга. По теме диссертационного исследования опубликованы 9 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях научнометодического и Ученого советов СарВМедИ (Саратов, 2008, 2009); доложены на IX и Х Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в Российском университете дружбы народов (Москва, 2008, 2009); на совместном заседании Саратовского отделения Всероссийского общества физиологов им. И.П. Павлова и кафедр военной психофизиологии СарВМедИ и нормальной физиологии СГМУ (Саратов, 2008, 2009). Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Организация, методы и объем исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 11 рисунков и 4 приложения. Список литературы включает в себя 212 работ отечественных и иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, методы и объем исследования. Работу выполняли на базах стоматологического учреждения ООО «Академия» в г. СанктПетербурге и в Саратовском военно-медицинском институте. В исследовании принимали участие 103 человека, из них в составе группы сравнения - 31 человек (из числа лиц, прибывших на профилактический осмотр к стоматологу): 11 мужчин (35,5%) и 20 женщин (64,5%), средний возраст которых составил 28, 46 ± 1,30 года, они были представителями 11 профессий и студентами. Все пациенты относительно здоровые люди с точки зрения общесоматического состояния и не имели противопоказаний к имплантации. В экспериментальной группе было 72 человека, из них 28 мужчин (38,9%) и 44 женщины (61,1%); средний возраст составлял 32,04 ± 1,18 года, они были представителями 18 профессий и студентами. Работа выполнялась в течение 2006 – 2008 годов. Перед началом каждого этапа исследований обследуемых информировали об условиях их проведения и используемых методиках, сообщалось также о гарантиях неразглашения полученной информации об участниках исследования, что соответствует принципам информированного согласия. В соответствии с задачами работы пациенты ретроспективно были распределены на 3 группы в зависимости от оценок, которые они дали по 7 результатам проведенных ортопедических мероприятий – имплантации и последующего протезирования зубов: 1-я группа – пациенты с высокой, 2-я группа – с хорошей и 3-я группа – с удовлетворительной оценкой. При оценке уровня удовлетворенности пациента проведенным протезированием учитывали основные параметры представлений пациентов о качестве работы, включающие в себя оценки эстетики, комфорта, функций жевания и речи. При исследовании адаптации пациентов к процессу имплантации с последующим протезированием зубов обследование проведено на 5 этапах лечения: • подготовительном; • после имплантации (первая неделя); • перед протезированием; • после протезирования (первая неделя); • через 1 месяц после протезирования. Выбор методов исследования определялся поставленными задачами. Диагностика индивидуальных психофизиологических характеристик, опирающаяся только на традиционные методы обследования, не всегда позволяет получить объективные данные (Подойников М.Н., Ларенцова Л.И., 2007). При необходимости стоматологического вмешательства практически все пациенты испытывают беспокойство, тревогу и страх (Петров П.И. и соавт., 2007). Диагностика психоэмоционального состояния пациента затруднена тем, что у целого ряда пациентов признаки психофизиологического, а тем более социально-психологического дискомфорта, не всегда имеют внешние проявления или вербализуются. Это связано с принятыми нормами поведения и волевыми усилиями, поэтому системные реакции организма, включающие физиологические и психологические сдвиги, социально-психологическое состояние пациентов, могут недостаточно учитываться врачом-стоматологом и снижать конгруентность взаимоотношений с пациентом. В стоматологии для диагностики психоэмоционального состояния пациентов наиболее широко используют методы, регламентирующие вегетативные проявления эмоционального напряжения, – АД, ЧСС, КГР и др. Однако эмоции носят системный характер, вовлечены в формирование функционального состояния организма пациентов на физиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях. Социально-психологические аспекты адаптации исследовали по показателям самооценок, используемых для пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы (Разаков Д.Х., 2002). Важно отметить, что пациенты обычно видят в этом обследовании 8 дополнительное внимание к себе и охотно соглашаются на такой вид диагностики. Обследования проводились с использованием методик, представленных в табл. 1. Таблица 1 Структура и объем исследований Кол- Кол-во Кол-во № Методы исследования во исследо показате п/п лиц ваний лей 1 2 3 4 5 1. Антропометрические (рост, масса тела, ЖЕЛ) 103 1 309 1 279 2. Функционального состояния сердечно- 31 5 3240 сосудистой системы: САД, ДАД, ЧСС, 72 пульсовое давление (ПД), среднединамическое давление (СДД), минутный объем крови (МОК), систолический объем (СО), периферическое сопротивление сосудов (ПС), коэффициент выносливости (КВ) 3. Расчетные показатели индексов Кердо, 31 1 155 Робинсона, Рида, Болдуина, Габса 72 5 1800 4. Анкета социально-психологического 31 1 1147 состояния пациентов с аномалиями и 72 5 13320 деформациями зубочелюстной системы 5. Психофизиологического состояния (САН) 31 1 93 72 5 1080 6. Личностного адаптационного потенциала 31 1 124 пациентов (МЛО «Адаптивность») по 72 5 1440 показателям ПР, КП, МН, ЛАП В соответствии с целью и задачами исследования методологические подходы для оценки функционального состояния и адаптации основывались на принципах комплексности, объективности и динамичности изучения свойств и качеств индивида на различных уровнях. В качестве таких уровней были приняты: • функционирование основных физиологических систем организма; • социально-психологические качества; • личностные особенности (Анохин П.К., 1975; Платонов К.К., 1986). Обследование пациентов проводилось с использованием методов, применяемых в физиологии военного труда (Новиков В.С., 1993). При выборе методов исследований учитывали тот факт, что используемые методы изучения не должны быть продолжительными по 9 времени, вызывать отрицательные эмоции, требовать специальных условий и сложного оборудования; кроме того, они должны быть информативными (Загрядский В.П., Сулимо-Самуйлло З.К., 1991; Боченков А.А., Шостак В.И., Глушко А.Н., 1996; Schmidt F.L., Hunter J.E., 1976; Boudreau J.W., 1983). Определяли антропометрические показатели: рост стоя, массу тела, показатели функционального состояния и работоспособности: артериальное давление (САД, ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), показатели систолического объема крови (СО) (по формуле Старра), минутного объема крови (МОК), среднединамическое давление (СДД), периферическое сопротивление кровотоку (ПС), вегетативный индекс Кердо (ВИ) (Загрядский В.П., Сулимо-Самуйло З.К., 1991; Новиков В.С., 1993; Методы исследования в целях врачебно-лётной экспертизы, 1995). Индекс Робинсона (ИР) позволил косвенно оценить снабжение миокарда кислородом по данным систолического давления и частоты сердечных сокращений: ИР=СД*ЧСС/10. Повышенные значения свидетельствуют о преобладании симпатической иннервации. Индекс Рида был использован для определения основного обмена и рассчитывался по формуле: ОО(%) = 0,75*(ЧССп + 0,74*ПД – 72). Границы нормальных значений +10%. Индекс Болдуина позволяет характеризовать функциональное состояние системы внешнего дыхания и его потенциальные возможности. Расчет производился по формуле: ИБ = (ЖЕЛ*100)/(27,63 – 0,112*В)*170 Границы нормальных значений 94% – 102%. Индекс Габса характеризует состояние обменно-энергетических процессов в организме и состояние питания. Рассчитывается по формуле: ИГ = МТ*100/((55 + 0,8*(Р – 150)) Нормальные значения составляют 85% – 102%. Коэффициент выносливости (КВ) использовался для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы при выполнении физической нагрузки и определялся по формуле: КВ = (ЧСС*10) / ПД, где ЧСС – частота сердечных сокращений, уд/мин; ПД – пульсовое давление, мм рт.ст. Учитывалось, что увеличение КВ, связанное с уменьшением ПД, являлось показателем детренированности сердечно-сосудистой системы. В среднем КВ составляет 12-15 усл. ед. 10 Вегетативный индекс Кердо (ВИ) отражал степень влияния на сердечно-сосудистую деятельность парасимпатической иннервации и высчитывался по формуле: ВИ = (1 – ДД / ЧСС) * 100, где ДД – диастолическое давление, мм рт.ст.; ЧСС – частота сердечных сокращений, уд/мин. Положительное значение ВИ свидетельствовало о преобладании симпатических влияний, отрицательное – о преимущественно парасимпатических. Средние значения ВИ Кердо у здоровых лиц составляют от –10 до +10. Систолический объем сердца рассчитывался по формуле: СО = 100 + 0,5 ПД – 0,6 ДАД – 0,6 В; Минутный объем крови рассчитывался по формуле: МОК = СО * ЧСС; Пульсовое давление рассчитывалось по формуле: ПД = САД – ДАД; Исследование адаптации пациентов проведено на физиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях с применением общепринятых в физиологии военного труда методов (Новиков В.С., 1993). Изучение социально-психологических характеристик пациентов осуществлялось с применением специально разработанной анкеты. Личностные свойства пациентов изучали по методике МЛО «Адаптивность» (Маклаков А.Г., 1996). Оценивали уровень социальнопсихологической адаптации, показатели поведенческой регуляции, коммуникативных способностей, уровень социализации пациентов. Психофизиологическое состояние пациентов оценивали по методике САН (Новиков В.С., 1993). Исследовали показатели самочувствия, активности и настроения. Методы статистической обработки результатов исследования Работа выполнена с применением пакета прикладных программ «Statistica-6», в том числе корреляционного и дискриминантного анализов. Показатели проверялись на нормальность распределения по величине эксцессов и визуально. Анализ полученных результатов исследований осуществлялся с использованием методов вариационной статистики с вычислением параметрических (t-критерия Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) критериев различия и коэффициентов корреляции. Оценка различий проводилась не только по общепринятому порогу значимости (р≤0,05), но и с учетом выраженности тенденций. 11 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Функциональное состояние организма пациентов является результатом вовлечения в процесс ортопедического лечения, включающего этапы: подготовительный, имплантации, протезирования и адаптации к зубным протезам, в ходе которого оно изменяется, приобретает новые свойства. На его формирование оказывают влияние условия имплантологического лечения, а также взаимодействие имеющейся внутренней картины самого себя с наличной стоматологической проблемой, с одной стороны, и имеющегося в сознании пациентов внутренней картины ожидаемого идеального образа «Я» после лечения, с другой стороны, причем, в отличие от больных, оценка результатов ортопедических воздействий пациентами осуществляется по показателям, в первую очередь, эстетики, комфорта, жевательной функции и чистоты речи. Это предполагает необходимость акцентирования внимания при исследовании функционального состояния организма пациента на психофизиологическую и социально-психологическую составляющие. Практический интерес представляет сравнительная характеристика показателей функционального состояния организма и личностных качеств пациентов, нуждающихся в протезировании с применением зубных имплантатов (экспериментальная группа) в подготовительный период, и лиц, прибывших на профилактический осмотр стоматолога (группа сравнения). Определение особенностей по данным параметрам у представителей экспериментальной группы и их учет в процессе имплантации и протезирования позволят повысить уровень удовлетворенности данных пациентов, так как укажет врачу-стоматологу направление его деятельности для установления конгруэнтных взаимоотношений. В сравниваемых группах достоверных различий по основным антропометрическим показателям не выявлено. Показатели роста, массы тела, жизненной емкости легких находились в пределах средних нормальных значений для популяции (Новиков В.С., 1995; Практическое руководство по надзору за организацией питания и здоровьем населения. СПб., 2006). Следует отметить более высокий уровень напряжения сердечнососудистой системы по показателям САД, ДАД, МО (р<0,05), а также по показателям СО (р<0,01) у представителей экспериментальной группы пациентов, которым предстояло ортопедическое лечение с применением зубных имплантатов в сравнении с аналогичными показателями у лиц группы сравнения. При этом следует подчеркнуть, что преобладание парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему по 12 величине вегетативного индекса Кердо (р<0,05) у пациентов в экспериментальной группе не согласуется с показателем индекса Робинсона, свидетельствующего о потреблении кислорода миокардом и обменно-энергетических процессах в организме, более высокая величина которого (р<0,05) свидетельствует об обратном, а именно, о преобладании симпатических влияний на организм лиц, входящих в данную группу. Из этого следует, что в процессе формирования функционального состояния организма пациентов экспериментальной группы наблюдаются, во-первых, повышенное напряжение и, во-вторых, несогласованность в деятельности регуляторных процессов. Наличие этих особенностей связывалось с социально-психологическим самочувствием и психофизиологическим состоянием пациентов, которым предстояло продолжительное имплантологическое лечение. Сравнительные характеристики представителей обеих групп по наиболее важным социально-психологическим показателям, отражающим жизнедеятельность ортодонтических и ортопедических пациентов (Разаков Д.Х., 2003), включали в себя: самочувствие, настроение, сон и пробуждение; аппетит и отношение к еде; отношение к болезни; отношение к болевым ощущениям, связанным с лечением; отношение к лечению; отношение к родным и близким; отношение к работе (учебе); отношение к окружающим; отношение к одиночеству; отношение к будущему; удовлетворенность своим внешним обликом. Социально-психологическое состояние, выраженное в показателях самооценок респондентов, входящих в экспериментальную группу и в группу сравнения, достоверно различается по большинству параметров. При этом более высокие оценки были у представителей группы сравнения. Различия по самооценкам пациентов, которым предстояло ортопедическое лечение, свидетельствовали о более выраженной зависимости их самочувствия от оценок внешности респондентов со стороны окружающих людей, о негативном влиянии имеющейся проблемы на процесс общения, ухудшение засыпания, о наличии дискомфорта во время еды при посторонних и постоянного беспокойства по поводу имеющихся проблем в зубо-челюстной системе. Они чаще отмечали неуверенность по поводу перспектив полного излечения, опасения по поводу возможных осложнений. С их точки зрения имеющаяся проблема оказывает значительное влияние на их учебу и работу, перспективы на будущее, на внешний облик, включающий лицо, зубы, улыбку, которые определяют привлекательность человека и требуют коррекции. Детальный анализ полученных данных показал, что у мужчин на начальном этапе имплантологического лечения показатели самооценок параметров своего ФС, характеризующих стабильность настроения и 13 уравновешенность эмоциональной сферы, были более высокими (r = 0,43 и r = 0,59 соответственно), чем у представителей женского пола. С повышением возраста у мужчин отмечались усиление жалоб на качество сна ночью (r = 0,67) и на аппетит (r = 0,69), ухудшение отношений с окружающими людьми (r = 0,71). В то же время имеющаяся проблема в меньшей степени оказывала влияние на их отношение к работе (r = 0,70), карьере (r = 0,73) и отношения с родными и близкими (r = 0,62), чем у молодых мужчин. Мужчины, деятельность которых преимущественно осуществляется в системе «человек - человек», по самооценке были более уравновешенными и спокойными (r = 0,64), а также терпеливыми к болевым ощущениям (r = 0,68), они более активны в процессе протезирования (r = 0,68) и уверены в успехе лечения (r = 0,62). При этом одиночество чаще позволяло им отвлечься от мысли по поводу имеющейся проблемы (r = 0,65), чем мужчинам, профессиональная деятельность которых осуществлялась в системе «человек - знак» или «человек - машина». Женщины с увеличением возраста реже предпочитали одиночество (r = 0,44), но в то же время одиночество отмечали как фактор, позволяющий им быть более спокойными и отвлечься от имеющейся проблемы (r = 0,53). Пациентки, в деятельности которых доминирует взаимодействие с другими людьми, отмечали более низкий уровень влияния имеющейся у них проблемы на профессиональную деятельность (обучение) (r = 0,57) и более высоко оценивали привлекательность своей улыбки (r = 0,49), чем женщины, деятельность которых менее связана с взаимодействием с социальным окружением. Для определения влияния индивидуально-психологических различий на характеристики функционального состояния организма у представителей группы сравнения и экспериментальной группы в подготовительном периоде проведено обследование с применением методики «Адаптивность». Получено, что показатели, характеризующие потенциальный ресурс социально-психологической адаптации пациентов, достоверно не различались и вошли в зону хорошего уровня адаптации (ЛАП = 4-7 стенов), в том числе и по элементам, составляющим личностный адаптационный потенциал: поведенческой регуляции, коммуникативного потенциала и моральной нормативности. Таким образом, ФС организма пациентов, подлежащих имплантологическому лечению, отличается от ФС лиц группы сравнения на физиологическом и социально-психологическом уровнях. Эти различия обусловлены более выраженной подверженностью этих пациентов влиянию социальных и психологических факторов внешней среды, а также сопутствующим предстоящему протезированию состояниям страха и тревоги. Указанные различия проявляются 14 повышенным напряжением функционирования сердечно-сосудистой системы и нарушениями деятельности регуляторных механизмов организма, в частности, вегетативной нервной системы. Особенности индивидуально-психологической сферы включают в себя систему отношений: к своему наличному состоянию, к окружающим, к профессиональной деятельности (учебе), своему настоящему и будущему, а окончательный результат протезирования и имплантации представляется неопределенным. Очевидно, что эффективность протезирования и удовлетворенность его результатами у данной категории пациентов можно повысить, если учитывать характер их адаптации на этапах ортопедического вмешательства и прогнозировать успешность проводимых мероприятий в подготовительном периоде. При исследовании процесса адаптации пациентов к условиям имплантологического лечения основное внимание было уделено системам дыхания и кровообращения, состояние которых вне зависимости от характера деятельности определяет ее напряженность (Загрядский В.П., Сулимо-Самуйло З.К., 1991), а также психологическим и социально-психологическим характеристикам, которые имеют не менее важное значение в оценке функционального состояния организма, чем объективные. Иными словами, социально-психологические категории в такой же мере несут в себе конкретное содержание и объективный смысл, как стандартные сведения о характере и степени нарушения функций (Новиков В.С., 1993). Анализ полученных данных показал, что у пациентов с высоким уровнем удовлетворенности проведенным ортопедическим лечением наиболее выраженное напряжение физиологических систем организма отмечалось в периоды перед протезированием и после протезирования. Напряжение физиологических систем обусловлено включением адаптационных механизмов организма в ответ на предстоящее ортопедическое вмешательство (перед протезированием), а также сохранялось после проведенного протезирования. При этом отмечалось повышение показателей функции сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, ЧСС, СДД) в сравнении с периодами после имплантации и через 1 месяц после протезирования, основного обмена на 25-30% (по индексу Рида), а также потребления кислородом миокарда (по индексу Робинсона). У пациентов с хорошим уровнем удовлетворенности проведенным ортопедическим лечением наиболее выраженное напряжение физиологических систем организма в процессе адаптации к проведенному лечению отмечалось в подготовительный период перед имплантацией. Напряжение проявлялось в повышении показателей САД, ДАД, ЧСС, в усилении влияния симпатической нервной системы (по 15 индексу Кердо), в повышении потребления кислорода миокардом и обменно-энергетических процессов (по индексу Робинсона) и основного обмена (по индексу Рида). У пациентов с удовлетворительной оценкой проведенным ортопедическим лечением напряжение физиологических систем наблюдалось в подготовительном периоде (перед имплантацией), при этом возросли показатели ЧСС и основного обмена (по индексу Рида), а также перед протезированием и после него. При этом кроме увеличения ЧСС отмечалось усиление влияния симпатической нервной системы (по индексу Кердо), повысились показатели обменно-энергетических процессов, потребление кислорода миокардом (по индексу Робинсона) и основного обмена (по индексу Рида). Таким образом, у пациентов с различным уровнем удовлетворенности проведенным имплантологическим лечением напряжение физиологических систем организма, вызванное адаптацией к имплантации и последующему ортопедическому лечению, имело качественное различие. Кроме того, значительно различались также показатели и динамика самооценок их социально-психологического состояния. Пациенты с высокой оценкой протезирования характеризовались большей терпимостью к неудобствам и болевым ощущениям, связанным с лечением, они были изначально нацелены на заметный положительный результат протезирования, у них наиболее отчетливо прослеживалась положительная динамика самооценок своего внешнего облика, вида зубов и привлекательности улыбки. Пациенты, которые в итоге поставили хорошую оценку проведенному протезированию зубов, отличались от других тем, что на начальных этапах испытывали наиболее выраженную тревогу по поводу болевых ощущений в ходе лечения. Этим можно объяснить существенный рост показателей самооценок на этапах после протезирования, на которых завершались болезненные манипуляции и проходил процесс адаптации к протезам, а также более реалистичными становились представления о будущем. Пациенты, оценившие на удовлетворительно проведенное ортопедическое лечение, характеризовались умеренными показателями самооценок и динамикой их изменения на этапах протезирования. Их самооценки вида зубов и привлекательности улыбки на начальных этапах (подготовительном и после имплантации) были самыми высокими по сравнению с самооценками пациентов двух других групп, оценивших более высоко (на «хорошо» и «отлично») проведенный комплекс ортопедического лечения. 16 Наличие достоверных различий показателей физиологических, психологических характеристик и социально-психологического самочувствия у пациентов с различной оценкой результатов протезирования на всех этапах лечения предполагает реальную возможность прогнозирования уровня их удовлетворенности лечением по результатам обследования на подготовительном этапе. При этом следует учитывать, что у пациентов имеются свои представления об идеальной эстетической внешности, на которую влияют многие факторы, а значит, что эстетика является феноменом интеллекта. С этими предположениями связано то, что определение уровня удовлетворенности пациентов включало в себя комплексную оценку, в которую кроме оценок жевательной функции, комфорта и речи включено определение эстетики. Учитывая доминирующее влияние на процесс адаптации и оценку удовлетворенности проведенным ортопедическим лечением личностных и социально-психологических характеристик пациентов, а также то, что показатели данных характеристик связаны значимой корреляционной связью с показателями удовлетворенности лечением, они были включены при разработке математической модели прогнозирования уровня удовлетворенности пациентов. При разработке прогностической модели был использован дискриминантный анализ. Независимыми переменными служили показатели самооценки социально-психологического состояния пациентов на подготовительном этапе имплантологического лечения. Y1 (высокая оценка) = 9,19*Х1 + 1,35*Х2 + 12,26*Х3 + 7,29*Х4 + 2,25*Х5 + 4,91*Х6 - 4,21*Х7 - 3,88*Х8 + 0,44*Х9 – 98,58. Y2 (хорошая оценка) = 2,54*Х1 + 3,55*Х2 + 8,42*Х3 + 4,52*Х4 + 1,01*Х5 + 4,65*Х6 - 4,31*Х7 – 2,96*Х8 + 1,76*Х9 – 49,95. Y3 (удовлетворительная оценка) = 7,96*Х1 – 0,59*Х2 + 9,89*Х3 + 5,48*Х4 + 2,90*Х5 + 2,67*Х6 – 1,47*Х7 – 1,94*Х8 - 0,91*Х9 – 64,15, где: Х1 – самооценка переносимости боли; Х2 – отношение к окружающим, не имеющим аналогичной проблемы; Х3 – уровень оптимизма по отношению к своему будущему; Х4 – оценка адекватности понимания врачом значения имеющейся проблемы; Х5 – уровень предпочтения самоизоляции от других людей в связи с имеющейся проблемой; Х6 – степень влияния имеющейся проблемы на прием пищи в присутствии других людей; Х7 – самооценка внешнего вида зубов; Х8 – самооценка трудностей, возникающих при приеме пищи; 17 Х9 – уровень ощущения тревоги в повседневной жизни, связанной с имеющейся проблемой. Прогнозирование уровня удовлетворенности пациентов проведенными имплантированием и последующим ортопедическим лечением проводится по величине значения «Y1, Y2 иY3». Величина полученных показателей является основанием для отнесения данного пациента в соответствующую категорию. Решающее правило представляется следующим образом: Прогноз высокой оценки у пациентов, у которых соблюдаются неравенства Y1>Y2 и Y1>Y3; Прогноз хорошей оценки у пациентов, у которых соблюдаются неравенства Y2>Y1 и Y2>Y3; Прогноз удовлетворительной оценки у пациентов, у которых соблюдаются неравенства Y3>Y1 и Y3>Y2. Точность полученной математико-статистической модели прогноза для отнесения пациента к группе с высокой оценкой проведенного ортопедического лечения – 92,9%; с хорошей оценкой – 100,0% и удовлетворительной оценкой – 94,4% (p<0,001). Ошибки классификации по предложенным случаям (наблюдениям), отмеченные машинным решением, отличающиеся от предложенной группы, представлены в приложении к работе. Полученные при обследовании пациентов, подлежащих имплантологическому лечению, данные свидетельствуют о том, что в формировании функционального состояния организма и процесса адаптации пациентов ведущее значение имеет психоэмоциональная сфера, которая чувственным образам их восприятия своего внешнего облика придает социально-психологическую оценочную окраску. В основе наиболее выраженных изменений состояния пациентов лежит повышенная, ситуационно обусловленная тревожность. Характер эмоциональных отношений пациентов к личностно-значимым явлениям, связанным с имплантологическим лечением, влияет на его оценку. В числе других значимых явлений, связанных с имеющимися проблемами зубочелюстной системы и процессом протезирования, пациенты указывали на трудности, возникающие при произношении букв и звуков, а также необходимость адаптации к имплантатам и протезам. В целях снижения воздействия указанных негативных влияний была разработана «Памятка пациенту…», где в удобной и доступной форме доводилась до читателя необходимая информация и предлагалось использование специальных методов психофизиологической коррекции функционального состояния организма. Направления психофизиологической коррекции включали специальные упражнения для снижения уровня личностной и ситуационной тревожности, 18 коррекции звукопроизношения, затруднения с которыми отмечали пациенты, а также наиболее важную информацию по имплантологическому лечению и гигиеническому уходу за имплантатами. После окончания лечения пациенты, кроме оценки качества проведенного лечения по показателям эстетики, комфорта, жевательной функции и речи, отвечали на вопрос о регулярности использования предложенной памятки. Проведенный корреляционный анализ связей между оценками удовлетворенности лечением и регулярностью применения ими в период лечения «Памятки пациенту…» показал наличие прямой достоверной (p<0,05), умеренно выраженной корреляционной связи (r = 0,47). Кроме того, у пациентов снижение порога их восприятия жизненных неприятностей ассоциируется с повышением показателей регулярности обращений к «Памятке пациенту…» и выполнением изложенных в ней рекомендаций (r = 0,70). Это свидетельствует о том, что чем более подвержены пациенты воздействию социально-психологических факторов на их функциональное состояние организма, тем выше их обращаемость к «Памятке пациенту…», а чем чаще они обращались к «Памятке пациенту…» с целью коррекции функционального состояния организма, тем выше они оценивали результаты имплантологического лечения. Таким образом, можно считать доказанным наличие положительного воздействия предложенных в «Памятке пациенту…» методик психофизиологической коррекции на функциональное состояние организма пациентов и на их оценку проведенного лечения, а, значит, и на эффективность проводимых ортопедических мероприятий с применением зубных имплантатов. ВЫВОДЫ 1. Функциональное состояние организма пациентов, подлежащих ортопедическому лечению с использованием имплантатов, формируется под влиянием психофизиологических и социально-психологических факторов, обусловленных имеющимися проблемами зубо-челюстной области и предстоящим лечением. У пациентов оно проявляется более выраженными (p<0,05), чем у лиц, прибывших на профилактический осмотр к стоматологу (группа сравнения), тревожностью и негативным оценочным восприятием своего внешнего облика, трудностями в общении и приеме пищи, постоянной фиксацией внимания на состоянии своего здоровья и на результатах проводимого лечения, ухудшением самочувствия и пониженным настроением. 2. На формирование функционального состояния организма пациентов в процессе ортопедического лечения с использованием 19 имплантатов существенное (p<0,05) влияние оказывают характер производимых стоматологических вмешательств, связанных с ожидаемыми болевыми ощущениями и осложнениями; индивидуальнопсихологические особенности личности (уровень тревожности); пол (уравновешенность эмоциональной сферы у мужчин выше, чем у женщин); возраст (у мужчин с возрастом увеличивается число психосоматических жалоб (r = 0,67), при этом снижается уровень влияния на их жизнедеятельность социальных факторов (r = 0,62-0,73), а у женщин повышается роль уединения как возможности отвлечения от проблем (r= 0,44); профессия (деятельность в системе «человек - человек» у мужчин связана с более высокими показателями эмоциональной уравновешенности (r = 0,64), порога восприятия болевых ощущений (r = 0,68), уверенности в успехе лечения (r = 0,65), а у женщин - со снижением влияния на их самооценку социальных факторов среды (r = 0,57) и более высокой самооценкой своей внешности (r = 0,49), чем у представителей профессий в системах «человек - знак» и «человек – машина»). 3. Уровень удовлетворенности пациентов проведенным ортопедическим лечением связан с функциональным состоянием их организма в подготовительный период и характером адаптации к условиям имплантологического лечения и зубным протезам. Выше удовлетворенность у пациентов, имеющих более высокие (p<0,05) показатели функционального состояния организма: на физиологическом уровне - тренированности сердечно-сосудистой системы (r = 0,40) и влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему (r = 0,41); на психологическом уровне – переносимости боли на начальном этапе лечения и (или) динамики повышения переносимости боли на этапах лечения; на социально-психологическом уровне – позитивных ожиданий от результатов лечения и развития социальных отношений в будущем (p<0,05) , а также у пациентов с несъемными протезами (r = 0,41). 4. Напряжение физиологических систем организма в процессе адаптации к имплантации и ортопедическим вмешательствам у пациентов с разным уровнем удовлетворенности проведенным лечением отличается на этапах протезирования, имеет разнонаправленный характер и связано с их психоэмоциональным состоянием. Пациенты с высоким уровнем удовлетворенности отличались терпимостью к болевым ощущениям, нацеленностью на высокий результат ортопедического лечения, выраженной положительной динамикой самооценок внешнего облика на этапах лечения, вида зубов и привлекательности улыбки. Пациенты с хорошим уровнем удовлетворенности характеризовались выраженной тревожностью по поводу болевых ощущений, связанных с лечением на начальных этапах ортопедических мероприятий и существенным ростом 20 показателей самооценок социально-психологического состояния на этапах, не связанных с проведением болезненных манипуляций. У пациентов с удовлетворительным уровнем удовлетворенности показатели самооценок социально-психологического состояния были средними, а их изменения на этапах имплантологического лечения - умеренными. Чаще (p<0,05) имели осложнения с сопутствующим им повышением сроков имплантологического лечения пациенты, у которых личностные особенности проявлялись ригидностью эмоциональных переживаний (r = 0,55), низким уровнем нервно-психической устойчивости (r = 0,63) и социальной адаптации (r = 0,62). 5. Прогнозирование уровня удовлетворенности пациентов проведенным ортопедическим лечением с применением имплантатов преимущественно основывается на показателях функционального состояния организма, отражающих их ситуационную тревожность, оценочное восприятие своего внешнего облика, затруднения при общении и приеме пищи, фиксацию внимания на состоянии своего здоровья и на результатах проводимого лечения. Разработанная математическая модель имеет точность прогноза уровня удовлетворенности пациентов проведенным имплантологическим лечением по показателям: «высокая оценка» – 92,9%; «хорошая оценка» – 100,0% и «удовлетворительная оценка – 90,0% (p<0,001). 6. Направления психофизиологической коррекции функционального состояния организма пациентов в процессе адаптации к условиям имплантологического лечения включают в себя: информированное согласие на данный вид протезирования; коррекцию психоэмоционального состояния и звукопроизношения, а также приспособление к зубным имплантатам и протезам; рекомендации по гигиеническому уходу за зубными имплантатами. Использование предложенных направлений психофизиологической коррекции способствует успешности адаптации пациентов к условиям имплантологического лечения и повышает уровень их удовлетворенности проведенным протезированием с применением зубных имплантатов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При исследовании функционального состояния пациентов, подлежащих имплантологическому лечению, целесообразно использовать анкету оценки социально-психологического состояния. 2. Для оптимизации функционального состояния организма и адаптации пациентов с зубными имплантатами требуется использование методов психофизиологической коррекции на этапах лечения, рекомендованных в разработанной «Памятке пациенту при проведении ортопедического лечения с применением имплантатов». При этом в 21 процессе ортопедического лечения пациентов с применением зубных имплантатов следует учитывать их повышенную восприимчивость к оценочным суждениям своего внешнего вида, к качеству звукопроизношения и привлекательности улыбки. Профилактике возможных негативных проявлений и уменьшению их влияния на функциональное состояние организма пациентов способствует применение указанной «Памятки …» и целенаправленные беседы врача. 3. При проведении имплантологического лечения следует учитывать, что более часто осложнения с сопутствующим им увеличением сроков протезирования возникают у пациентов с ригидностью эмоциональных переживаний, с более низким уровнем нервно-психической устойчивости и социальной адаптации. 4. Данные, полученные в настоящем исследовании, и использованные в нем методы диагностики и психофизиологической коррекции функционального состояния организма пациентов, целесообразно использовать в учебном процессе в медицинских вузах, а также для решения широкого круга практических задач, связанных с лечебным процессом в медицинских учреждениях. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Темников, В.Ю. Функциональное состояние организма пациентов с зубными имплантатами / В.Ю. Темников, Д.А. Тимофеев // Вестник РУДН. – 2008. -№7. – С. 779-780. 2. Темников, В.Ю. Изменения функционального состояния организма у практически здоровых пациентов с зубными имплантатами и основные направления его психофизиологической коррекции / В.Ю. Темников, Д.А. Тимофеев // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. – Саратов, 2008. – С. 165-166. 3. Темников, В.Ю. Психофизиологические аспекты формирования функциональных состояний организма и процесса адаптации у практически здоровых пациентов с зубными имплантатами / В.Ю. Темников, Д.А. Тимофеев // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. – Саратов, 2008. – С. 164-165. 4. Темников, В.Ю. Влияние различных функциональных состояний организма на успешность протезирования практически здоровых пациентов с применением зубных имплантатов / В.Ю. Темников, Д.А. Тимофеев // Актуальные вопросы военной медицины и военномедицинского образования: Сб. науч. работ. – Саратов, 2008. – С. 166167. 22 5. Темников, В.Ю. Особенности функционального состояния организма пациентов, подлежащих ортопедическому лечению с применением зубных имплантатов / В.Ю. Темников, Д.Х. Разаков, Д.А. Тимофеев // Доклады академии военных наук. – 2009. - № 2 (37). - С. 8187. 6. Темников, В.Ю. Динамика показателей психофизиологического состояния и личностных характеристик пациентов с разным уровнем удовлетворенности проведенным ортопедическим лечением / В.Ю. Темников, Д.Х. Разаков, Д.А. Тимофеев // Доклады академии военных наук. – 2009. - № 2 (37) - С. 79-81. 7. Темников, В.Ю. Динамика показателей физиологических систем организма пациентов в процессе их адаптации к имплантации и ортопедическому лечению / В.Ю. Темников, Д.Х. Разаков, Д.А. Тимофеев // Доклады академии военных наук. – 2009. - № 2 (37) - С. 73-79. 8. Темников, В.Ю. Функциональное состояние организма пациентов и их адаптация в процессе протезирования с применением зубных имплантатов / В.Ю. Темников, Д.Х. Разаков, Д.А. Тимофеев. – Саратов: СарВмедИ, 2009. - 133 с. 9. Темников, В.Ю. Психофизиологическая коррекция функционального состояния организма пациентов в процессе их протезирования с применением зубных имплантатов / В.Ю. Темников, Д.А. Тимофеев // Вестник РУДН. – 2009. -№8. – С. 653-655. Автор выражает глубокую благодарность за консультации ассистенту кафедры ортопедической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета кандидату медицинских наук Разакову Дамиру Хафизовичу 23 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление В – возраст (лет) ВИ – вегетативный индекс Кердо ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБ – индекс Болдуина ИГ – индекс Габса ИР – индекс Робинсона КВ – коэффициент выносливости КГР – кожно-гальваническая реакция КП – коммуникативный потенциал ЛАП – личностный адаптационный потенциал МЛО – многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» МН – моральная нормативность МОК – минутный объем крови МТ – масса тела ОО – индекс Рида ПД – пульсовое давление ПР - поведенческая регуляция Р - рост САД – систолическое артериальное давление САН – самочувствие, активность, настроение СДД – среднединамическое давление СО – систолический объем крови ФС – функциональное состояние ЧСС – частота сердечных сокращений 24 Подписано к печати декабря 2009 г. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № _________________________________________________________ Отпечатано в типографии ООО ЦДУ «Ризоп», 410056, Саратов, ул. Шевченко, 2а.