Клинико-психологическая диагностика и коррекция детей

Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов»
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Научно-информационный материал
Клинико-психологическая диагностика и коррекция детей и подростков
Состав научно-образовательного коллектива:
Горячева Т.Г. доцент кафедры клинической психологии, к.психол.н,
Забелоцкая А.В. ассистент кафедры клинической психологии,
Попова Л.А. ассистент кафедры клинической психологии,
Казьмин С.А. ассистент кафедры клинической психологии
Москва 2010 г.
Введение
В детской клинической психологии условно выделяются два основных
направления: нейропсихологию и патопсихологию детского возраста.
Патопсихология изучает закономерности аномального развития при
психических и соматических заболеваниях
Патопсихология детского возраста является смежной областью знаний.
Мультидисциплинарный подход реализуется при решении разнообразных
вопросов, связанных с состоянием психического здоровья ребенка. Детская и
юношеская патопсихология имеет теснейшие связи с медициной (детской и
социальной психиатрией, неврологией, эпилептологией и др.); биологией
(нейро-
и
психофизиологией,
генетикой,
психобиологией
развития);
педагогикой (дефектологией, коррекционной педагогикой, логопедией);
психологией (возрастной и клинической, нейропсихологией детского
возраста. Психологической диагностикой, психотерапией и др.).
Большое влияние на отечественную клиническую психологию детского
возраста оказали работы Л. С. Выготского, в которых были развиты идеи о
первичном дефекте, связанном с повреждением нервной системы, о
вторичных дефектах, отражающих нарушение психического развития, об
идентичности основных закономерностей развития аномального и здорового
ребенка.
Представление о первичном дефекте имеет важное методологическое
значение для нейропсихологии детского возраста, поскольку указывает на то,
что ведущим патогенетическим фактором, приводящим к тем или иным
аномалиям психического развития, всегда выступает нарушение работы
нервной системы.
Представление о вторичных следствиях играет ведущую роль в
патопсихологии
нарушения,
детского
возникающие
возраста,
поскольку
опосредованно,
под
представляют
действием
собой
средовых
воздействий, детерминирующих ход процесса аномального социального
2
развития. Ведущим патогенетическим фактором в этом случае выступает
измененная функционирование тех или иных психологических механизмов.
Идентичность закономерностей развития аномального и здорового
ребенка подразумевает, что основной путь психического развития в норме и
патологии
связан
с
появлением
психологических
новообразований.
Новообразования рассматриваются как новый тип строения личности и
деятельности, и являются результатом тех психических и социальных
изменений, которые происходят на данной возрастной ступени развития.
Новообразования, возникающие при патологическом развитии, носят иной
характер по сравнению с нормально развивающимися детьми и специфичны
для разных вариантов нарушения психического развития.
В отечественной специальной психологии и дефектологии можно
встретить термин «аномалия развития» (от греч. anomalos – неправильный),
обозначающий собственно дизонтогенез, как патологическое отклонение от
нормы в функциях организма и его частей, отклонение от общих
закономерностей развития. Таким образом, аномальные дети – это дети,
имеющие значительные отклонения от нормального физического или
психического развития. Составляющие основу этих отклонений аномалии
или дефекты (от лат. defektus – ущерб, недостаток), могут быть как
врожденными, так и приобретенными. В последнее время в литературе чаще
встречаются термины «дети с ограниченными возможностями», «дети с
особыми потребностями», «дети с отклонениями в развитии»/
Квалификация специфики развития в дизонтогенезе невозможна без
определения значения терминов «норма»
и
«нормативное развитие».
Обычно их определяют как набор среднестатистических количественных
показателей, характеризующих пласт психического развития в зависимости
от возраста ребенка. Иерархия когнитивной сферы и качественное изменение
структуры интеллектуальной деятельности ребенка в целом, включающее
«ведущие» и «ведомые» образования и системы, оценивается в первую
очередь на границах сензитивных периодов, выделенных еще в работах
3
Выготского Л.С., Эльконина Д.Б. и других отечественных исследователей.
Тем самым объясняется и стабильность новообразований, возникающих в
момент возрастных кризов и отличающихся постоянством в остальные
периоды развития. В целом это определяет количественную оценку одной
изолированной функции в сравнении со статистическими количественными
показателями, полученными для этой психической функции в конкретном
возрасте
В своих работах о социально-исторической природе возрастной нормы
развития Л.А. Венгер (1978) и Д.Б. Эльконин (1989) раскрывают всю глубину
понятия «норма развития», которая объясняется и трактуется не средними
показателями, применительно для какой-либо возрастной группы, а
наилучшим
с
точки
зрения
общества
уровнем,
соотнесенным
с
индивидуальными особенностями ребенка. Нормативным развитием в
данном случае считается ситуация, когда количественные оценки функции не
выходят за пределы статистически полученных отклонений, характерных для
данного возраста. Данное понятие «нормы развития» нивелирует оценку
динамики отдельных психических функций и структуры психического
развития в целом, обозначая гетерохронность формирования и опережения
одних
функций
другими, а
также,
что
очень
важно
–
единство
функционирования всех систем и психических образований в процессе
развития.
Семаго Н.Я. и Семаго М.М. в контексте понимания и определения
нормативного развития, предложили использовать понятие «идеальная
программа развития». В данной программе подразумевается своевременное
поступательное
формирование
взаимосвязанных,
гетерохронно
развивающихся функций и их систем в условиях «идеальной» детерминации
генетическими законами и «идеальным» воздействием факторов внешней
среды, в которые, согласно культурно-исторической теории Л.С. Выготского,
включено
характерное
развитию
ребенка,
«идеальное»
присвоение
человеческого опыта. Важным условием реализации «идеальной программы
4
развития»
определяется
последовательное
нейробиологическая
формирование
мозговой
«предуготованность»
организации
и
психических
процессов. Объединив понятие «идеальная программа развития» и понятие
«социально-психологический норматив», предложенное Гуревичем К.М.
(1995), все возможные отклонения «идеальной программы развития» одной
или одновременно нескольких психических функций в рамках параметров
социально-психологического норматива предлагается рассматривать как
«условно нормативное развитие». Таким образом, условно-нормативное
развитие представляется как «области нормативного развития», границы
которой
обуславливаются
нормативом,
действующим
определяемым
социально-психологическим
имеющими
место
ситуациями
–
образовательной, этнической, социокультурной и т.д.
В связи с этим, психический онтогенез может быть представлен как
последовательное
образование
связанных
между
собой
и
«развертывающихся», изменяющихся во времени когнитивных функций, в
том числе их базовых составляющих. Необходимо отметить, что подобная
«идеальная» модель может существовать исключительно только как
программа развития некоего «идеального» ребенка в идеальных условиях,
тогда как каждый конкретный случай имеет индивидуальные различия
онтогенеза.
Существует
ряд
общепризнанных
классификаций
дизонтогенеза, дополняющих уже отмеченные
психического
выше. Сухарева Г.Е. с
позиций патогенеза нарушений развития личности выделяет три вида
психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное
развитие, L. Kanner– недоразвитие и искаженное развитие. Lutz J., выделяет
пять типов нарушений психического развития. Автор связывает необратимое
недоразвитие с моделью олигофрении; дисгармоническое развитие – с
психопатией;
регрессирующее
дегенеративными
заболеваниями
развитие
ЦНС,
–
с
прогрессирующими
злокачественной
эпилепсией;
альтернирующее развитие, включающее состояния асинхронии как в виде
5
ретардации, так и акселерации с самой различной соматической и
психической патологией; и, наконец, развитие, измененное по качеству и
направлению, наблюдаемое при шизофреническом процессе (ссылки на
Каннера, Ковалева, Лутца).
Ушаковым
Г.К. и
Ковалевым
В.В,
выделяются два
основных
клинических типа психического дизонтогенеза: ретардация, т.е. замедление
или стойкое психическое недоразвитие, как общее, так и парциальное;
асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее
признаки ретардации и акселерации.
Термин «психический дизонтогенез» наиболее полно освещен в работах
Лебединского В.В.. По мнению автора, психический дизонтогенез может
быть представлен следующими вариантами:
недоразвитие, задержанное
развитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное
развитие, дисгармоническое развитие.
Для
полноты
описания
современных
клинико-психологических
классификаций стоит отметить и нейропсихологическую классификацию,
основанную на перечислении синдромов онтогенеза психики детей с низким
уровнем
адаптации.
В
ее
основе
лежит
деление
на
«синдромы
несформированности», «синдромы дефицитарности» и «атипию развития».
Предлагаемое деление связано с учетом онтогенеза развития ребенка, при
котором субкортикальные образования к концу первого года жизни
практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Таким
образом, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как
«предпатологическое,
«несформированное».
«субпатологическое»,
С
точки
зрения
но
никак
не
нейропсихологического
языка
описания «функциональная несформированность» может иметь место только
там, где продолжается морфогенез той или иной мозговой структуры.
Каждый из представленных синдромов определяет своеобразие всей
совокупности психической феноменологии, и психической деятельности
ребенка. В результате образуется единый континуум, позволяющий выбрать
6
оптимальные
коррекционные
программы,
соответствующие
характеру
онтогенеза ребенка.
Семаго
Н.Я.
и
Семаго
М.М.
предложили
свою
типологию
дизонтогенеза, основанную преимущественно на работах Лебединского В.В.
и Ковалева В.В., Сухаревой Г.Е. и L.Kanner. Авторы считают, что «базовым»
психологическим понятием, терминологически и содержательно адекватным
применительно к самым различным категориям «проблемных» детей,
является термин «отклоняющееся развитие». Следует отметить, что
подобный подход к определению характера развития ребенка встречается
еще у Выготского Л.С. (1986) [36] в виде термина «уклонение развития.
Содержательная
сторона
понятия
«отклоняющееся
развитие»
имеет
исключительно психологическое наполнение. По утверждению авторов,
предлагаемая типология базируется на синдромальной диагностике как
единице
психологического
диагноза,
что
находит
подтверждение
в
высказываниях Выготского Л.С. Согласно Выготскому Л.С. «…переход от
симптомологической диагностики ... к клинической диагностике, основанной
на
определении
внутреннего
хода
самого
процесса
развития».
«Синтетическая, динамическая картина тех проявлений, совокупность
которых мы называем личностью, входит в рамки исследования» (1981-1986,
т.6.,с.267-268). В типологии отклоняющего развития Семаго выделяются три
основные группы психологических синдромов: недостаточное, асинхронное
и
поврежденное
развитие,
последовательностью
и
которые
темпом
определяются
формирования
специфичностью,
всей
иерархической
структуры психического развития ребенка. Л.С. Выготский также отмечал,
что
исследование
аномального
ребенка
ставит
перед
ученым
ряд
последовательных и важнейших задач, начиная от изучения симптомов
дизонтогенеза следуя к изучению его синдромов и далее – к изучению типа
дизонтогенеза, по сути приравниваемого им к нозологической единице.
Лишь в таком структурно – динамическом изучении дизонтогенетического
7
развития, выявлении его патопсихологических механизмов Выготский Л.С.
видел путь к дифференцированной коррекции нарушений развития.
На основании изложенных положений, опираясь на методологию Л.С.
Выготского, можно выделить структуру дефекта, определяющую характер
психического
дизонтогенеза.
В
зависимости
от
функциональной
локализацией нарушения, различаются два основных вида дефекта: 1)
частный, обусловленный дефицитарностью отдельных функций гнозиса,
праксиса, речи; 2) общий, связанный с нарушением регуляторных систем.
Дисфункция
подкорковых
систем
определяет
снижение
уровня
бодрствования, психической активности, патологию влечений, элементарные
эмоциональные расстройства. Дисфункция корковых систем, обусловливает
дефекты интеллектуальной деятельности, нарушения более сложных,
специфически человеческих эмоциональных образований.
Время поражения будет влиять на характер аномалии в зависимости от
того, на каком этапе развития возникло повреждение нервной системы. Чем
раньше произошло поражение, тем вероятнее явления недоразвития. Чем
позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны
явления повреждения с распадом структуры психической функции. С
параметром времени связана и другая вероятность поражения той или иной
функции. Как известно, в ходе психического развития каждая функция в
определенное
время
проходит
через
критический
период,
который
характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и
наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к вредности.
Критические периоды характерны не только для развития отдельных
психических функций, но и для психического развития ребенка в целом. К
основным сензитивным периодам детства относятся возраст 0-3 года и 11-15
лет. В эти периоды наиболее высока вероятность психических нарушений.
Период от 4 до 11 лет более устойчив по отношению к различным
вредностям.
8
По этим причинам, отставание в развитии никогда не носит
равномерного характера. При общем повреждении нервной системы первыми
чаще страдают те функции, которые находятся в это время в сензитивном
периоде и, следовательно, обладают наибольшей неустойчивостью и
повреждаемостью, в дальнейшем страдают уже функции, связанные с
поврежденной. В связи с этим, профиль психического развития аномального
ребенка часто будет состоять из сохранных, поврежденных и в разной
степени задержанных в своем формировании психических функций .
Дизонтогенез помимо этого характеризуется взаимоотношением между
первичным и вторичным дефектом. По мнению Выготского Л.С., первичный
дефект может иметь характер недоразвития или повреждения, тогда как
вторичный дефект является основным объектом в психологическом изучении
и коррекции дизонтогенеза в целом. Структура вторичного дефекта включает
в себя ряд компонентов, отражающих наряду со своеобразием болезненного
процесса ряд закономерностей, определяющих особенности дизонтогенеза в
детстве (ссылка).
Таким образом, в процессе развития изменяется иерархия между
первичными и вторичными, биологическими и социально обусловленными
нарушениями. Если на первых этапах основным препятствием к обучению и
воспитанию является первичный дефект, то затем вторично возникшие
явления психического недоразвития, а также негативные личностные
установки, вызванные неудачами в школе, нередко начинают занимать
ведущее место в отношении к обучению, препятствовать адекватной
социальной адаптации. И наоборот, ранняя психолого-педагогическая
коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и
социальной компенсации этой группы детей.
Собственно
дизонтогенез
также
связан
с
нарушением
межфункциональных взаимодействий в процессе системного развития. По
современным представлениям психологии и нейрофизиологии новые
качества возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений.
9
В контексте нормального онтогенеза можно выделить явления временной
независимости
функции,
ассоциативные
и
иерархические
связи,
формирующиеся и усложняющиеся в процессе предметной деятельности и
общения.
В
дизонтогенезе
напротив
наблюдается
возникновение
диспропорции в развитии – явление асинхронии. Среди основных
проявлений асинхронии можно выделить следующие: явления ретардации –
незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более
ранних форм. Это наиболее характерно для олигофрении и задержки
психического развития; явления патологической акселерации отдельных
функций, например, чрезвычайно раннее (до одного года) и изолированное
развитие какой либо когнитивной функции при ранней детской шизофрении
и раннем детском аутизме; сочетание явлений патологической акселерации и
ретардации психических функций.
Необходимо отметить, что дизонтогенез, как это может показаться лишь
на первый взгляд, может возникать не только в раннем возрасте, но и в
другие возрастные периоды, продолжительность его различна
жизни,
(до конца
до выздоровления). Нарушения касаются различных сфер
психической деятельности человека и проявляются на разных уровнях. В
литературе
также
встречаются
следующие
термины:
аутистический
дизонтогенез, эмоциональный дизонтогенез, сексуальный дизонтогенез,
когнитивный дизонтогенез. Кроме того, существуют особые формы
дизонтогенеза, такие как «нарушения нейробиологических закономерностей
развития мозговой организации психической деятельности ребенка». Это
определение
характеризует
специфическую
группу
детей
с
несформированностью или атипичным формированием функциональной или
межфункциональной организации мозговой деятельности.
Следует отметить, что нарушения поведения, психического развития у
детей имеют тенденцию к постоянному росту (О положении детей в РФ,
1995;
Здоровье
населения
России
и
деятельность
учреждений
здравоохранения в 1999 году (статистические материалы), 2000). Так,
10
например, в государственном докладе «О положении детей в РФ»
отмечается, что здоровыми могут быть признаны лишь 10% выпускников
школ и 15,1% детей дошкольников.
Это обусловлено рядом причин. Одной из них, характерной для нашей
страны, является снижение уровня физического и психического здоровья
населения, связанное с рядом социальных, экономических, экологических
факторов. Другая причина, как ни странно, лежит в основе достижений
современной медицины. Благодаря новым технологиям стало возможным
выхаживать младенцев, которые имеют различные проблемы со здоровьем,
рождаются недоношенными, другими словами изначально попадают в так
называемую группу риска последующего неблагополучного развития. Таким
детям
требуется
в
дальнейшем
не
только
медицинский,
но
и
квалифицированный психологический мониторинг.
Литература
1. Ахутина Т.В. Нейропсихологическое обследование детей младшего
школьного возраста. М.: МГППУ, 2002
2. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Преодоление трудностей учения:
нейропсихологический подход. – С-Пб.: Питер, 2008. – 320 с.
3. Бардышевская М.К. Аутистическое развитие: проблемы диагноза и
прогноза.
Клиническая
психология.
Материалы
первой
международной конференции памяти Б.В.Зейгарник. М., МГУ,
2001, – с. 33-37.
4. Бардышевская М.К. Диагностика психического развития ребенка,
М., Акрополь, 2008; – 124 с.
5. Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999; – 233 с.
11
6. Бехтерев В.М. Объективная психология. - М.: Наука, 1991, с.216250.
7. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. М., 2005. – 159 с.
8. Выготский Л.С. Собр.соч.: В 6-ти т. – М., 1981-1986.
9. Зверева Н.В., Казьмина О.Ю., Каримулина Е.Г. Патопсихология
детского и юношеского возраста. - М., Академия, 2008, – 208 с.
10.Зверева Н.В., Коваль-Зайцев А.А. Диагностика когнитивного
дизонтогенеза при расстройствах шизофренического спектра в
детском возрасте. // Мир психологии, 2010, №1. – с. 145-156.
11.Зверева Н.В., Рощина И.Ф. Проблемы дизонтогенеза в клинической
психологии.// Культурно-историческая психология, 2008, №3. – с.
39-42
12.Каннер Л. Аутистические нарушения аффективного контакта
/Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2010, №1, –
с.85-97.
13.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1985.
14.Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста
(клиника, эпидемиология и вопросы абилитации) //Автореф.
дисс…докт.мед.наук. - М.,1995
15.Критская
В.П.,
Мелешко
Т.К.,
Поляков
Ю.Ф.
Патология
психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение,
познание. - М.: Изд-во МГУ, 1991. – 256 с.
16.Курек Н.С. Теории развития и регрессии психики. М., МГППУ,
2006
12
17.Лебединский В.В. Роль асинхронии развития в формировании
патологических симптомов ране детской шизофрении // Вестн.
Моск. ун-та. Сер. 14. Психология, 1980, № 1, с.41-53.
18.Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.:МГУ, 1985г. – 154 с.
19.Лассан Л.П. Генетические и социальные факторы в развитии
агрессивности про нарушения развития. // Физиология человека.
Том 36, номер 1, 2010 – с. 41-48.
20.Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей в
детском возрасте. - М., 2003, – 144 с.
21.Манелис Н.Г. Нейропсихологический подход к проблеме детского
аутизма.
/Клиническая
психология.
Материалы
первой
Международной конференции памяти Б.В.Зейгарник. – М., 2001, с.
22.Маховер К. Проективный рисунок человека. М., 2000. – 158 с.
23.Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб, Питер,
2008. – 288 c.
24.Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и
лечение. - М: Медицина, 2003. – 120 с.
25.Римашевская Н.В. Психические расстройства и особенности
развития детей раннего возраста из группы высокого риска по
шизофрении.: Дисс. ...канд. мед. наук.- М., – 1989.- 200 с.
26.Романова Е.С. Графические методы в практической психологии. СПб., 2001.
27.Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого школьника. М., 1979.
13
28.Семаго
Н.Я.,
Семаго
М.М.
Проблемные
дети:
основы
диагностической и коррекционной работы психолога. – М., 2000. –
208с.
29.Семаго
Н.Я.,
Семаго
М.М.
Проблемные
дети:
основы
диагностической и коррекционной работы психолога. – М., 2000. –
208с.
30.Семенович А.В.Нейропсихологическая диагностика и коррекция в
детском возрасте.- М., 2002.
31.Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — М.:
Медицина, 1987. — 184 с.
32.Сергиенко Е.А. Раннее когнитивное развитие: новый взгляд. М.:
ИПРАН, 2006.
33.Серебровская О.В. Применение рисуночных тестов в диагностике. –
Ж. Психологическая наука и образование, 2006 , № 4.
34.Симерницкая Э.Г. Экспресс-методика Лурия-90. - М., 1990
35.Соколова Е. В. Отклоняющееся развитие: причины, факторы и
условия преодоления. Новосибирск: Изд. «Наука», 2003. – 284 с.
36.Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. - М.,
1976. – 128 c.
37.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. - М., 1974.
38.Ушаков Г. К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973.—392
39.Фельдштейн Д.И. Психология развития личности в онтогенезе.
М.,1989.
40.Циркин С.Ю. (ред.) Справочник по психологии и психиатрии
детского и подросткового возраста – С-Пб, Питер. Изд 2-е, 2004.
14
41.Шванцара Й. Диагностика психического развития. – Прага, 1978.
42.Шипицина Л.М. Детский аутизм. - М.: Дидактика Плюс, 2001.
43.Эльконин Д.Б. К проблеме периодизации психического развития в
детском возрасте. // Детская психология. Академия, 2004.
15