современные подходы к оценке и прогнозированию состояния
advertisement
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Борисова Т.С., Солтан М.М., Колбина Е.В. Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь Резюме.Проанализированы сведения о состоянии здоровья 818 детейпервого года обучения на базе учреждений общего среднего образования г. Минска в динамике 5 лет (с 2007 г. по 2012г.).Показана эффективность использования методологии оценки риска для установления приоритетности факторов, влияющих на возникновение отклонений в состоянии здоровья детей, и измерения эффекта их воздействия. Ключевые слова:первоклассники,здоровье, гендерные особенности, профилактика Введение.Здоровье детейодин из важнейших медико-социальных приоритетов любого государства, заботящегося о своем будущем. Выявление основных тенденций его формирования под влиянием всего многообразия факторов среды обитания представляет собой одну из актуальнейших задач профилактической медицины[1]. На сегодняшний день ключевым направлением профилактической медицины является комплексный подход к изучению состояния здоровья различных групп населения, прежде всего детского, в связи с воздействием факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности, совершенствование методологии оценки риска, выявление приоритетных проблем в области формирования здоровья, прогнозирование тенденции состояния здоровья, повышение эффективности использования ресурсов его сохранения и управления им [2]. Огромное значение для решения данной проблемы имеют социальногигиенические исследования, позволяющиенаряду с прогнозом здоровья, выявлять дифференцированные группы риска, что в свою очередь, делает возможным обоснование стратегий профилактики, направленных на своевременное предотвращение развития патологии и сохранение здорового потенциала государства [3]. В последнее время сложилась тенденция к ухудшению состояния здоровья детей младшего школьного возраста. Количество детей, имеющих те или иные нарушения в развитии, неуклонно растет, проблема адаптации и эффективного приспособления к новым требованиям, правилам вхождения в новые социальные общности приобретает особую актуальность [4].Поэтому важно заранее определить степень готовности ребенка к обучению в школе и помочь ему в преодолении трудностей на начальном этапе обучения [5]. Цель работы- определить основные направления профилактической и коррекционной работы среди первоклассников на основе ретроспективного анализа их состояния здоровья. Материалы и методы исследования.Предметом исследования было состояние здоровья детей первого года обучения на базе учреждений общего среднего образования г. Минска в динамике 5 лет (с 2007 г. по 2012г.). Всего проанализировано данных о состоянии здоровья 818 детей, из них мальчиков - 435 (53,18 %), девочек – 383 (46,82 %).В работе использованы медико-статистические методы исследования: метод выкопировки данных из первичной медицинской документации с их последующим анализом по методологии оценки риска[6]. Оценка физического развития осуществлялась методом индексов (по индексу Кетле) с последующим структурным распределением на оценочные группы в зависимости от степени гармоничности морфофункционального статуса [7].Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ Microsoft и современного пакета статистического анализа данных STATISTICA 10 (StatSoftinc.). Результаты исследования и обсуждение.Одним из важных показателей, объективно характеризующих величину здоровья, валидно и оперативно отражающих влияние факторов среды, являющихся надежным маркером в системе «ребенок – среда обитания» и зачастую используемых в оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий, является физическое развитие. Физическое развитие детской популяции имеет свои особенности, которые выявляются в процессе динамических исследований за период не менее 5 лет [6]. По результатам проведенных исследований было установлено, что показатели физического развития первоклассников в динамике 5 лет существенно не меняются. Самой многочисленной группой в структуре распределения детей по оценкам морфофункционального статуса на протяжении всех лет наблюдения являются дети с гармоничным физическим развитием, составляя в среднем за анализируемый период времени 52,09% ± 3,15%.Количество лиц, имеющих гармоничное морфофункциональное состояние, среди шестилетних детей несколько больше по сравнению с семилетними первоклассниками, однако эти различия не имеют статистически значимого подтверждения. Дисгармоничность физического развития первоклассников практически в равной степени обусловлена как избытком (46,32% ± 1,85%), так и недостатком (53,68% ±1,85%) массы тела вне зависимости от гендерного распределения. Встречаемость резко дисгармоничного морфофункционального статуса имеет различия по полу.Количество лиц, имеющих резко дисгармоничное физическое развитие, превалирует у мальчиков (16,74 % ± 4,4%) по сравнению с девочками (10,14% ± 3,98%). Более того, выявлена устойчивая тенденция (R2=0,4789) к нарастанию резко дисгармоничных отклонений морфофункционального статуса за счет избытка массы тела среди лиц мужского пола и, наоборот, устойчивая тенденция к снижению данного вида отклонения у девочек(R² = 0,4118). Физическая работоспособность детей является интегративным выражением возможности их организма, поэтому входит в понятие здоровья. Она определяется антропометрическими показателями, мощностью, емкостью и эффективностью механизмов энергопродукции аэробным и анаэробным путем, силой и выносливостью мышц, состоянием опорно-двигательного аппарата, в силу чего напрямую зависит от наследственности, состояния здоровья, физического развития и степени резистентности организма[7]. Все эти факторы учитываются при распределении детей на группы для занятий физической культурой, поэтому и анализ данного показателя является объективным отражением состояния здоровья детей. При анализе распределения первоклассников на группы для занятий физической культурой было установлено, что 75,44 % из них относится к основной группе и способны выполнять физическую нагрузку в полном объеме в соответствии с возрастными физиологическими нормативами. Т.е. это школьники без отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии, имеющие хорошее функциональное состояние и соответствующую возрасту физическую подготовленность, а также учащиеся с незначительными (чаще – функциональными) отклонениями, но не отстающие от сверстников в физическом развитии и физической подготовленности. Подготовительную медицинскую группу составляет 17,48% детей, имеющих отставание в физическом развитии, недостаточную физическую подготовленность, незначительные отклонения в состоянии здоровья. К специальной медицинской группе относится 5,45% первоклассников, чье состояние здоровья требует занятий физическими упражнениями по отдельной программе, учитывающей особенности их здоровья и 1,63% детей посещает занятия лечебной физкультурой.Таким образом, около 1/4 учащихся первых классов имеют те или иные скрытые или явные морфофункциональные отклонения, препятствующие их оптимальной жизнедеятельности. К числу объективных показателей здоровья детей и подростков относится их распределение по группам здоровья. Распределение детей по группам здоровья позволяет получить статистический срез показателей и дать характеристику состоянию здоровья детской популяции, делает возможными сравнительные сопоставления в пространстве, времени и во временной динамике, а также выявление и сравнение эффекта факторов риска, влияющих на коллективное здоровье детей [6]. Как показали результаты исследования, абсолютно здоровые дети (I группа здоровья) составляют в среднем в динамике 5 лет наблюдения всего лишь 9,5% ± 2,97%от общего числа обследованных первоклассников. Особое гигиеническое значение имеет выделение лиц со II группой здоровья. Функциональные возможности детей, отнесенных к этой группе, снижены, что не позволяет им в той или иной мере эффективно осуществлять свои социальные функции, а при отсутствии должного медицинского контроля, адекватных коррекционных и лечебно-оздоровительных мероприятий у них существует высокий риск формирования хронической патологии. Среди первоклассников вне зависимости от возраста таких детей большинство и составляет 73,16% ± 1,84% от общей выборки. Обращает на себя внимание тот факт, что находясь еще на первой ступени школьного образования, обследованный контингент уже характеризуется достаточно большой группой детей, имеющих хроническую патологию (14,67 ± 2,16%), причем, как правило, с наличием полисистемных отклонений. При ретроспективном анализе распределения детей по группам здоровья во временной динамике за 5 лет, несмотря на колебания анализируемых показателей по отдельным годам наблюдения, выявлены некоторые общие закономерности изменения состояния здоровья первоклассников. В динамике прослеживается тенденция к снижению доли детей, имеющих II группу здоровья (y= -0,0052х + 0,7471, R2=0,1953), и относительному нарастанию количества детей скомпенсированной хронической патологией, отнесенных к III группе здоровья (y= 0,0067х + 0,1265, R2=0,2413). Более углубленный повозрастной анализ распределения детей по группам здоровья в этой же временной динамике показал, что основной вклад в формирование группы «нездоровья» среди первоклассников вносят дети 7-летнего возраста. Так, среди данной возрастной когорты первоклассников прослеживается тенденция к уменьшению численности детей, имеющих II группу здоровья, в то время как среди шестилетних детей отмечается их нарастание. Одновременно, выявлена более выраженная, по сравнению с шестилетками, тенденция к росту хронической патологии как компенсированной, так и субкомпенсированной – появляются дети с IV группой здоровья. Во временной динамике наблюдаются также и гендерные различия в статистическом срезе анализируемых показателей здоровья первоклассников. Формирование группы нездоровых детей более выражено у мальчиков, особенно семилетнего возраста, по сравнению с девочками, что подтверждается как различиями в распределении по группам здоровья с учетом гендерной принадлежности, так и количеством отклонений в состоянии здоровья в пересчете на одного ребенка и по отдельным годам наблюдения и в среднем за 5 лет наблюдения (среди мальчиков – 1,98, среди девочек – 1,82). Правильное планирование и установление приоритетности направлений профилактических мероприятий в детских коллективах становятся возможными при исследовании структуры заболеваемости и рангового распределения отдельных видов патологии[3].При углубленном анализе морфофункциональных отклонений, зафиксированных в медицинской документации, было установлено, что их ранговое распределение в течение пяти лет существенно не меняется. Ведущие позиции в структуре хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений данной возрастной группы детей занимают болезни костно-мышечной системы, составляя, в среднем за пять лет наблюдения 51,43% ± 13,43%, далее следуют болезни органов дыхания (43,12% ± 10,51%), а также психические расстройства и расстройства поведения (35,63% ± 2,96%). Заболевания костно-мышечной системы относятся к группе так называемых «школьных болезней» и на протяжении всей истории развития школьного образования продолжают сохранять массовый характер[4]. Ввиду сопряженности с учебным процессом указанная группа заболеваний тем более требуют мониторинга и внимания к себе, так как анализируемая категория детей находится на старте школьного пути и выявленная патология может резко прогрессировать по мере взросления детей в условиях образовательной среды. Детальное исследование структуры наиболее распространенных заболеваний позволяет выявить факторы риска и определить специфические направления необходимых лечебно-профилактических и коррекционных мероприятий. В ходе исследования было установлено, что в среднем в динамике пяти лет структура заболеваний костно-мышечной системы детей 6-7 лет существенно не менялась. Регистрируемые отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата были обусловлены нарушениями осанки, плоскостопием, уплощением стопы, сколиозом и вальгусной установкой стоп. Первое ранговое место в структуре указанной группы патологии на протяжении ряда лет занимают нарушения осанки.Несмотря на лидирующие позиции в последние годы отмечается выраженная тенденция (R2=0,7992) к снижению доли нарушений осанки в общей структуре отклонений со стороны костномышечной системы.Одновременно выявлена устойчивая тенденция (R=0,8265) к увеличению доли вальгусной установки стоп в общей структуре регистрируемых нарушений опорно-двигательного аппарата первоклассников.Обращает на себя внимание складывающаяся в последние годы выраженная тенденция к нарастанию доли сколиозов в структуре нарушений опорно-двигательного аппарата (с 6% до 18%). Таким образом, по результатам проведенного анализа в динамике 5 лет нами выявлена тенденция к ухудшению состояния здоровья детей, поступающих в первый класс: уменьшение численности детей, имеющих II группу здоровья, и относительное увеличение лиц с хронической патологией, особенно среди семилетних детей, что диктует необходимость принятия обоснованных профилактических и коррекционных мер воздействия.Одним из ключевых звеньев эффективного решения данной проблемы является выделение приоритетов профилактических мероприятий на основе анализа причинно-следственных связей между факторами риска и возникающими нарушениями состояния здоровья.Установление приоритетности факторов, влияющих на возникновение отклонений в состоянии здоровья детей и измерение эффекта их воздействия возможно с использованием концепции риска, которая позволяет количественно подтверждать или опровергать наличие причинно-следственной связи между изучаемыми факторами и эффектами их воздействия. Для обнаружения причинно-следственной связи необходимо сравнить вероятность возникновения заболеваний среди тех, на кого воздействует определенный фактор, и вероятность возникновения заболевания среди тех, на кого изучаемый фактор не воздействует [6]. По результатам собственных исследований первое ранговое место в структуре хронической заболеваемости и морфофункциональных отклонений первоклассников занимают заболевания костно-мышечной системы, в структуре которой, в свою очередь, наметилась выраженная тенденция к росту сколиоза (R2= 0,8008) и вальгусной установки стоп (R2= 0,6832), что и определяет их как ведущие направления (изучаемый эффект воздействия) для разработки профилактических программ. Учитывая, что основной вклад в формирование группы «нездоровья» вносят семилетние дети, возраст детей послужил в качестве анализируемого фактора риска. Проведенные расчеты показали, что риск возникновения сколиоза среди детей семилетнего возраста выше, чем вероятность развития данного нарушения у детей шестилетнего возраста (Re>Rne: 0,073 > 0,024).Относительный риск развития сколиоза с возрастом увеличивается в 2,9 раза.Расчет атрибутивного риска продемонстрировал абсолютное увеличение отклонений в состоянии здоровья или заболеваний в связи с возрастом ребенка, т.е. возраст увеличивает вероятность развития сколиоза на 4,8%.Подобные расчеты также были проведены и при оценке влияния возраста на развитие вальгусной установки стоп среди первоклассников. Анализ собственных исследований показал, что риск возникновения вальгусной установки стоп у детей не зависит от возраста (Re<Rne: 0,04 < 0,75; RR< 1). Полученные результаты также подтверждаются данными литературных источников [4,5]. Заключение. Таким образом,ретроспективный анализ состояния здоровья в динамике нескольких лет дает возможность определения закономерностей его формирования и своевременной диагностики вероятных отклонений, что является основанием для разработки необходимых корригирующих мероприятий и базисом здоровьесбережения учащихся.Профилактические меры должны быть дифференцированными в зависимости от типа учреждения образования с поэтапностью и преемственностью в их организации и проведении. Эффективность реализации профилактических мероприятий может быть достигнута только при тесном взаимодействии педиатров, врачей по гигиене детей и подростков, педагогов и родителей. Литература 1. Баранов, А.А. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты / А.А. Баранов // Вестн. РАМН.− 1999. − №9. − С. 40-42. 2. Резолюция научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и окружающая среда» (Минск, 29 сентября 2011 года) / Здоровье и окружающая среда: сб. науч. тр. – Вып. 20. – Минск: ГУ «Республиканская научная медицинская библиотека», 2012. – С. 19-22. 3. Кучма, В.Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы «Здоровье населения – среда обитания» / В.Р. Кучма. – М.: Издательство ГУ НЦЗД РАМН, 2003. – 316 с. 4. Кучма, В.Р. Медико-социальные аспекты формирования здоровья младших школьников / В.Р. Кучма, И.В. Звездина, Н.С. Жигарева // Вопр. соврем.педиатрии. − 2008. − № 4. − С. 9-12. 5. Люленкова, О.Ю. Факторы адаптации детей к школе / О.Ю. Люленкова // Современная психология: материалы междунар. науч.конф. − Пермь, 2012. − С. 84-87. 6. Инструкция по применению «Модель интегрированной системы социальногигиенического мониторинга состояния здоровья детей школьного возраста с использованием методологии оценки риска», утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 12.12.2012 г., рег. № 016-1112. 7. Воронцов, И.М. Закономерности физического развития детей и методы его оценки / И.М. Воронцов. − Л.: Изд-во ЛПМИ, 1986. − 56 с. MODERN APPROACHES TO THE EVALUATION OF CHILDREN`S STATE OF HEALTH PREDICTION Borisova T.S, Soltan M.M., Kolbina E.V. Belarussian state medical university, Minsk, Belarus Summary. The study covers data on the health state of 818 first class children in secondary schools. The study covers years 2007 – 2012. It shows advantages of applying the risk valuation method in setting priority in evaluation of factors that influence children's health. The risk valuation method is the basis for the development of measures that allow to prevent children's health. The efficiency of prophylactic measures can be reached only in case of close cooperation between, pediatricians, specialists in hygiene in children and adolescents, teachers and parents. Key words: first class students, health, gender features, prophylactics Сведения об авторах Ф.И.О. Борисова Татьяна Станиславовна Ученое званиедоцент Ученая степень кандидат медицинских наук Должность зав. кафедрой кафедры гигиены детей и подростков Учреждение Белорусский государственный медицинский университет Город Минск E-mail: gdp@bsmu. by Телефон рабочий +375-17-275-38-20 Ф.И.О. Солтан Марина Михайловна Ученое звание нет Ученая степень кандидат медицинских наук Должность доцент кафедры гигиены детей и подростков УчреждениеБелорусский государственный медицинский университет ГородМинск E-mail: gdp@bsmu. by mvadp@tut.by Телефон рабочий+375-17-201-97-10 Моб. т. 8029-500-98-68 Ф.И.О. Колбина Елена Владимировна Ученое звание нет Ученая степень нет Должность преподаватель-стажер кафедры гигиены детей и подростков УчреждениеБелорусский государственный медицинский университет ГородМинск E-mail: gdp@bsmu. by Телефон рабочий+375-17-201-97-10
