Путь к совершенной эндодонтии - Dental Tribune International
advertisement
2 Эндодонтия Russian Edition Путь к совершенной эндодонтии Один такой путь... Часть 3 из 6: обтурация Richard Mounce, США Рис. 1. Трехмерная обтурация канала от устья до апикального отверстия. Введение и руководящие принципы В рамках настоящего цикла из шести статей мы уже рассмотрели этап препарирования, а также представили современные материалы и методы, применяемые в эндодонтии. Третья статья будет посвящена теории, применяемым материалам и методам обтурации. Цель эндодонтического лечения заключается в трехмерной очистке, формировании и обтурации корневого канала от устья до апикального отверстия (рис. 1). История эндодонтии знает удивительное разнообразие материалов и методов, применявшихся для достижения этой цели, от металлических предметов до современных пере- Рис. 2. Некачественное восстановление коронковой части зуба после эндодонтического вмешательства привело к потере зуба. Обратите внимание на кариес в облати бифуркации корня. Рис. 5,б. Устранение ятрогенной проблемы. довых мягких обтурирующих материалов. Долгосрочный положительный результат эндодонтического лечения в равной степени определяется качеством выполнения биомеханической очистки и формирования системы корневых каналов и последующего восстановления коронковой части зуба, а не только материалами или методами, используемыми при обтурации. Очевидно, что качественное формирование и дезинфекция канала, а также последующее пломбирование коронки зуба являются главным фактором успеха эндодонтического вмешательства. Обтурация играет здесь второстепенную роль [1–3]. Кроме того, очистка и формирование апикальной трети корневых каналов представляют собой наиболее сложную с технической точки зрения задачу при проведении лечения. При наличии остатков дентинной стружки в апикальной части канала или некачественном восстановлении коронковой части зуба (путем пломбирования и/или, при необходимости, фиксации коронки) вероятность неблагоприятного исхода лечения становится существенно выше, чем при надлежащем выполнении пломбирования [4, 5]. Обтурацию следует рассматривать как один из заключительных этапов последовательности операций, которая начинается с правильного составления истории болезни пациента и постановки диагноза, продолжается препарированием корневого канала и, в конце концов, завершается вышеупомянутой трехмерной обтурацией, за которой следует надлежащее восстановление коронки зуба. Как уже было сказано, важнейшую роль в создании условий для благоприятного исхода эндодонтического лечения играет завершающее его пломбирование коронки зуба. В апикальную часть корневых каналов, обтурированных гуттаперчей, не загерметизированных соот- Рис. 3. Восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения, выполненное при помощи материалов Kerr Solo Optibond+ (Орандж, Калифорния, США) и Core Paste (Den Mat, СантаМария, Калифорния, США). Рис. 6. Апекслокатор Elements Diagnostic (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). ветствующей пломбой и – вследствие этого – подверженных внешнему воздействию (слюны), со временем обязательно проникают бактерии. На практике, если гуттаперчевый штифт подвергается воздействию слюны более трех дней и уж конечно – в течение нескольких недель, можно наблюдать перемещение бактерий в направлении от коронки зуба к апикальной части корневого канала. Такая миграция бактерий предсказывает меньший успех эндодонтического лечения (рис. 2, 3) [6–10]. Идеально сформированный канал легче обтурировать вне зависимости от метода обтурации, будь то техника латеральной конденсации гуттаперчи или термопластическая инъекционная методика (например, вертикальное уплотнение разогретой гуттаперчи по методу непрерывной волны [System-B]). И, наоборот, канал, который был плохо очищен, сформирован и/или отмечен какими-либо ятрогенными осложнениями, представляет собой крайне сложный объект даже для самого квалифицированного клинициста. Ошибки обтурации чаще всего являются результатом предшествующих ошибок, допущенных при очистке и формировании корневого канала. Например, перфорация апикального отверстия может погубить все надежды на правильный подбор конусности штифта, привести к наличию неочищенных и необтурированных участков и усилить нежелательное апикальное продвижение мастер-штифта, результатом которого становится выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала (рис. 4, 5, а, б). Обсуждая вопросы обтурации, нужно признать чрезвычайную важность точного определения истинной рабочей длины. Необходимо, чтобы препарирование и медикаментозная обработка затрагивали наибольший возможный объем корневого канала (за исключением, возможно, создания и сохранения проходимости апикальной части канала, условия для которых создаются введением в апикальную треть корневого канала малых K-файлов № 6–10 для подтверждения того, что канал не закупорен). Уверенное определение истинной рабочей длины обеспечивается сочетанием следующих методов: 1) Электронной локализации апекса – рис. 6. 2) Определения длины при помощи рентгеноскопии. 3) Тактильного ощущения (передающегося руке ощущения «сопротивления» малого K-файла при прохождении апикального отверстия, например, при создании и сохранении апикальной проходимости). 4) Использования бумажных штифтов (обнаружения точки минимального кровотечения или появления жидкости в области апикального сужения при помощи кончика бумажного штифта) – рис. 7. Хотя всестороннее обсуждение каждого из этих методов выходит за рамки настоящего цикла статей, необходимо заметить, что чем больше методов подтверждения использует клиницист, тем более точно он может определить окончательную рабочую длину. Неверно было бы рекомендовать пользоваться только одним методом определения рабочей длины, так как любой отдельно взятый метод может оказаться ненадежным, если он не проверяется другим; в идеале клиницист должен применять как минимум три из четырех указанных способов. Наряду с определением истинной рабочей длины – вне зависимости от использования вращающихся никелево-титановых инструментов для препарирования канала – качественная обтурация достигается за счет следования совокупности нерушимых принципов. Цели препарирования заключаются в: 1) сохранении первоначального расположения канала, 2) сохранении первоначального расположения и размера апикального отверстия, 3) сохранении минимального возможного размера апикального отверстия, 4) обеспечении возможности обтурации при сохранении минимального возможного размера канала, 5) создании конической формы канала. И, наоборот, невыполнение этих условий может привести только к вышеупомянутым последствиям ят- Рис. 4. Идеальное препарирование канала способствует его эффективной обтурации. Рис. 5,а. Ятрогенные проблемы затрудняют обтурацию. Перфорация апикального отверстия привела к выведению существенной массы гуттаперчи в область синуса. Рис. 7. Обнаружение точки минимального кровотечения при помощи бумажного штифта AutoFit (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США), используемого для проверки апикальной проходимости и подтверждения местоположения апикального отверстия. Рис. 8. Создание большего апикального диаметра достигается за счет «гибридной» техники с использованием апикальных файлов LightSpeed (LightSpeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США) и K-файлов (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США), применяемых для препарирования коронковой и средней третей канала. Russian Edition Рис. 9. Зазор между гуттаперчей и силером AH 26; 40-кратное увеличение. Рис. 10. Зазор между гуттаперчей и силером AH 26; 650кратное увеличение. Эндодонтия 1) Идеального размера апикального файла не существует. Большинство апикальных отверстий до препарирования канала имеет диаметр 20–25. Большинство эндодонтов Северной Америки, основываясь на эмпирическом опыте, используют апикальный файл среднего размера 30. В литературе можно найти доказательства того, что больший размер апикального файла может обеспечить лучшую очистку апекса за счет удаления большего количества дентина из апикальной трети канала и, соответственно, ее лучшей медикаментозной обработки [11, 12]. 3 Большие диаметры апикальной трети корневого канала при препарировании легко достигаются при помощи инструментов Lightspeed (Lightspeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США). Использование вращающихся никелево-титановых инструментов, например K3 (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) для препарирования коронковой и средней трети корневого канала в сочетании с инструментами LightSpeed для препарирования апикальной части и создания большего апикального диаметра, известно как «гибридная техника». НаприDT стр. 4 AD рогенного характера, уменьшению успеха эндодонтического вмешательства и проблемам при обтурации. Существенно, что независимо от применяемых материалов и методов большинство проблем, связанных с обтурацией канала (выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала, недостаточно плотное пломбирование, образование пустот и т.п.), может быть надлежащим образом предотвращено в ходе предшествующего обтурации препарирования. Попутно отметим, что перед тем, как начать обсуждение современных методов обтурации и материалов для нее, следует ответить на три важных вопроса. 1) Каков идеальный размер апикального файла? 2) Когда пломбирование каналов является уместным с клинической точки зрения? Существенна ли при этом витальность зуба? Важно ли для принятия решения об обтурации то обстоятельство, что лечение является первичным или повторным? Скажем иначе: влияет ли состояние пульпы на решение о том, следует ли пломбировать зуб в один или в два этапа? 3) Играет ли какую-либо роль избранный метод обтурации: латеральная конденсация холодного материала или уплотнение разогретого материала, например, по методу непрерывной волны (System-B)? Ввиду ограниченности объема статьи ответы на эти важные и клинически значимые вопросы должны быть краткими, однако обсуждение этих аспектов может дать существенную информацию, способную помочь врачу общей практики добиться эффективных результатов при обтурации каналов. Рис. 11. RealSeal™ (R/S) (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Рис. 12. Мягкие штифты из пломбировочного материала; обратите внимание на внешнее сходство со штифтами из гуттаперчи. Эндодонтия 4 Russian Edition Рис. 13. «Моноблок» RealSeal; 40-кратное увеличение. Рис. 14. «Моноблок» RealSeal; 650-кратное увеличение. Рис. 15. Волокна RealSeal и гибридный слой; 1000-кратное увеличение. Рис. 16. Носители Simplifil, Lightspeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США. а b c d Рис. 17, a–d. Графическое представление формирования моноблока. DT стр. 3 мер, апикальный диаметр, возможный для обычного мезиального канала корня нижнего моляра, может составлять 50–60 (рис. 8). 2) В целом обтурация канала уместна с клинической точки зрения в том случае, когда (после препарирования, в ходе которого достигаются обозначенные выше цели) канал чист и сух, при этом штифт должен входить в него с усилием. Данная рекомендация может показаться несколько сомнительной, поскольку некоторые полагают, что лечение зубов с нежизнеспособной пульпой и повторное лечение (в отдельных или во всех случаях) должно осуществляться с временным введением в канал гидроксида кальция и обтурацией в ходе следующего приема даже в том случае, если корневые каналы изначально являются сухими и чистыми. Хотя в литературе имеются данные в поддержку этой позиции, она не представляет собой абсолютного требования, обязательное выполнение которого увеличивает шансы на долговременный положительный эффект лечения [13, 14]. Признаемся честно, что данный вопрос является предметом незаконченной клинической дискуссии. 3) Обтурирование методом латеральной конденсации традиционно является всеобщим стандартом, с которым сравнивают все прочие методы обтурации. Откровенно говоря, какого-либо всеобъемлющего долгосрочного исследования, которое показывало бы, что применение разогретых материалов ведет к более быстрым темпам заживления и большей успешности эндодонтического вмешательства, не существует. Интуитивно же понятно, что ввиду сложной природы анатомии корневых каналов и необходимости полагаться главным образом на медикаментозную обработку при удалении содержимого канала из недоступных для инструментов областей предсказуемое и максимально качественное заполнение канала обтурационным материалом требует его термического размягчения с тем, чтобы материал мог быть введен во все разветвления канала. При использовании обтурационных материалов холодной конденсации для заполнения всех участков системы корневого канала, куда не может быть введен основной материал, применяется силер. Методы применения разогретых материалов, наоборот, специально используют преимущества термопластических свойств как гуттаперчи, так и материала RealSeal для полной обтурации всего канала основным материалом и не зависят от силера в случаях сложной анатомии канала. Гуттаперча Гуттаперча традиционно являлась «освященным веками» материалом для обтурации корневых каналов. Этот материал, несмотря на множество своих положительных качеств (нетоксичность, способность к тер- мопластификации, биосовместимость, простоту использования, дешевизну и т.п.), имеет один очень существенный недостаток: он не обладает способностью противостоять повторному инфицированию зуба за счет микропротечек пломбы. Подвергшись воздействию бактерий – вследствие некачественного восстановления коронки зуба или же рецидива кариеса – гуттаперча не обеспечивает сколь-либо ощутимого противодействия миграции бактерий в направлении верхушек корня. С силером или без гуттаперча обеспечивает лишь адаптацию материала к стенкам канала и не создает глубокой и предсказуемой связи с дентинными канальцами. Как уже было отмечено, наличие или отсутствие герметизации коронковой части тесно связано с успешным или неуспешным исходом эндодонтического лечения (рис. 9, 10). Новый термопластический наполненный пломбировочный материал для обтурации корневых каналов в большой степени восполняет недостатки гуттаперчи. Этот новый материал выпускается двумя производителями под названием Epiphany (Jeneric/Pentron, Уоллингфорд, Коннектикут, США) и RealSeal (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). После удаления из канала смазанного слоя дентина данный материал при правильном использовании способен создавать в канале «моноблок» с коллагеновыми волокнами дентина (образуя так называемый гибридный слой). Получаемая в результате бондинговая обтурация имеет статистически значимое большее сопротивление к микропротечкам по сравнению с гуттаперчей. Автор много работал с материалом RealSeal и лично может это подтвердить (рис. 11–15). Материал RealSeal, созданный на основе полимеров полиэфира, не оказывает цитотоксического действия, не обладает мутагенными свойствами, не вызывает аллергии и одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для использования в США [15–18]. Выпускаются мягкие штифты RealSeal различной конусности и с разным размером кончика. Усадка, которую дает материал RealSeal (примерно 0,5%), значительно меньше, чем у гуттаперчи (приблизительно 5–7%). Материал RealSeal самостоятельно полимеризуется в течение часа или может быть полимеризован светом. Силер RealSeal на основе смолы рассасывается и является гидрофильным. Полный пере- чень компонентов материала RealSeal и спецификации безопасности его отдельных компонентов читатель может найти на сайте http://www.pentron.com/pentron. Штифты состоят из высоконасыщенного полимера, силер – из полимера средней насыщенности, а самопротравливающий паймер содержит ненасыщенный полимер. Удаление материала может быть произведено при помощи обычных растворителей для гуттаперчи. Штифты RealSeal выглядят, «ощущаются» и ведут себя в работе в точности как гуттаперчевые. Этот материал может применяться при любом методе обтурации, будь то в холодном или разогретом виде, за исключением способов, предусматривающих использование носителей. В результате практически отпадает необходимость в обучении обращению с данным материалом. Помимо удаления смазанного слоя дентина, использование самопротравливающего праймера является единственным дополнительным этапом по сравнению с гуттаперчей. В настоящее время материалы RealSeal и Resilon производятся и в виде гранул (Pentron, Уоллингфорд, Коннектикут, США), предназначенных для использования со шприцем Obtura II (Spartan Obtura, Фентон, Миссури, США) и в качестве наполнителя для носителей Simplifil (Lightspeed Technologies, Сан-Антонио, Техас, США) (рис. 16). Материал обладает высокой рентгеноконтрастностью. Будучи частнопрактикующим эндодонтом, автор совершенно отказался от использования гуттаперчи и пользуется исключительно материалом RealSeal. Были получены статистически значимые данные о том, что материал RealSeal: 1) in vitro препятствует продвижению бактерий к апексу, 2) in vivo связан с меньшей частотой апикального воспаления у собак, 3) увеличивает сопротивляемость канала к вертикальному перелому по сравнению с гуттаперчей [19–21]. Для максимизации потенциала связывания обтурационного материала с поверхностью стенок канала требуется удаление смазанного слоя дентина при помощи жидкого раствора этилендиаминтетраацетата (EDTA), например средства SmearClear (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Самопротравливающий праймер является частью набора материалов и представляет собой ненасыщенный полимер; он проникает в дентинные канальцы и становится компонентом гибридного слоя, с которым основной обтурационный материал образует вышеупомянутый «моноблок» (рис. 17, a-d). Техника непрерывной волны Среди множества вышеупомянутых техник обтурации каналов есть одна, активным сторонником которой является автор, – это техника непрерывной волны, также известная под названием System-B (метод разработан доктором Steve Buchanan, Санта-Барбара, Калифорния, США). Этот метод экономичен и быстр, он исключает дополнительные этапы работы, облегчает повторное лечение (так как в канале не остается никаких посторонних материалов) и позволяет при необходимости легко создать пространство для размещения штифта. При работе с электронным микроскопом продвижение гуттаперчи вниз легко визуализируется при практически полном его контроле. Несмотря на это, метод удобен и для работы без микроскопа. Данная техника хорошо освещена в литературе [22–28]. Заметим, что устройство Elements Obturation (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) идеально подходит для обтурации по методу непрерывной волны и, в частности, для применения материала RealSeal. Устройство оснащено источником тепла System-B и экструдером, способным работать как с гуттаперчей, так и с материалом RealSeal. Обтурационные пломбировочные материалы вводятся в канал из запаянных картриджей, которые предотвращают перекрестное заражение, если – как и должно быть в идеальном случае – один картридж используется только для одного пациента. По сравнению со своими предшественниками данное устройство обладает рядом преимуществ. Например, рукоятка экструдера не нагревается и не требует технического обслуживания. Источник тепла System-B устройства Elements Obturation имеет встроенный ограничитель, который действует таким Рис. 18. Устройство Elements Obturation Unit (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Источник тепла расположен слева, экструдер для гуттаперчи и материала RealSeal – справа. Russian Edition Рис. 19, а. Образовавшийся в процессе препарирования смазанный слой дентина до удаления. Рис. 19, б. Удаление смазанного слоя дентина при помощи средства SmearClear™ (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). 2000-кратное увеличение. Эндодонтия меньшей экструзии материала на первом этапе обтурации («downpack»). Обтурация. Штопфер System-B Buchanan™ устанавливается в канале на точку связывания материала, и его длина фиксируется при помощи резинового стопора. Штопферы выпускаются пяти видов с конусностью от 0,12 до 0,04, и правильно подобранный инструмент должен не доходить до истинной рабочей длины на 4–6 мм. Для более крупных корневых каналов требуется больший штопфер, и наоборот (рис. 20). После того как подходящий штопфер будет выбран, активирует- 5 ся кнопка источника тепла System-B устройства Elements Obturation. Штопфер проводится через центр штифта RealSeal одним движением (в течение примерно 1–3 с) до точки, отстоящей от предварительно намеченного места связывания материала на 3–4 мм. Продолжая нажимать на штопфер, нужно отпустить кнопку; при этом штопфер по мере остывания наконечника (около 1 с) замедляет свое продвижение к апексу и останавливается в 2 мм от точки связывания материала. DT стр. 6 AD образом, что нагревательный наконечник не может использоваться более 4 с при каждом нажатии соответствующей кнопки, которая, при желании, подает звуковой сигнал через 5 и 10 с (рис. 18). Вышеупомянутые картриджи содержат пломбировочный материал различной степени вязкости и имеют разные калибры игл для каждого материала. Клиническая техника, сочетающая использование материала RealSeal с обтурацией по методу System-B Препарирование канала. Канал препарируется в соответствии с обычным протоколом. Удаление смазанного слоя дентина. При условии, что антибактериальные растворы, например раствор гипохлорита натрия и хлоргексидина, обильно использовались для медикаментозной обработки корневого канала до, во время и после препарирования, для удаления смазанного слоя дентина в течение 1–2 мин применяется 17% раствор EDTA, например средство SmearClear (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Данный раствор удаляет неорганическую составляющую дентинной стружки, которая образуется в процессе препарирования и закупоривает дентинные канальцы. Смазанный слой состоит как из неорганической, так и из органической дентинной стружки. Автор предпочитает использовать средство SmearClear ввиду того, что оно содержит поверхностноактивные вещества, уменьшающие его поверхностное натяжение и увеличивающие увлажнение стенок корневого канала. Средство SmearClear или другой раствор жидкого EDTA обязательно должен выступать в качестве средства для заключительной медикаментозной обработки с целью удаления смазанного слоя дентина. Прочие вещества, например гипохлорит натрия или чистый спирт, повлияют на способность дентина к связыванию (рис. 19, а, б). Нанесение праймера. После высушивания канала в него при помощи микрокисти вводится праймер, который можно распределить по всей длине канала при помощи перенасыщенных бумажных штифтов; крайне желательно, чтобы эти штифты имели уменьшающуюся конусность для того, чтобы минимизировать возможность заапикального выведения праймера. Смешивание силера и подбор штифта. Силер поставляется в двухкамерных шприцах, укомплектованных наконечниками для смешивания. Размещение выдавленного силера на поверхности для смешивания может осуществляться привычным для клинициста способом. Штифт должен быть подобран таким образом, чтобы его можно было пассивно ввести в апикальную часть канала на 3–4 мм. При желании можно обрезать кончик штифта на 0,5–1 мм; это приведет к чуть Наука 6 Рис. 20. Подбор штопфера System-B™ Buchanan™*: правильно подобранный штопфер не доходит до истинной рабочей длины 4–6 мм. Его длина фиксируется при помощи резинового стопора. Russian Edition Рис. 21, 22. Начало этапа «Downpack»: кнопка нагрева устройства Elements Obturation (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США) активизирована. В течение 1–3 с нагрева штопфер проходит до точки, расположенной в 3-4 мм от точки связывания материала. По окончании нагрева (вышеупомянутых 1–3 с) штопфер замедляет продвижение в направлении апекса и останавливается, не доходя примерно 2 мм до предварительно намеченной точки связывания материала. Рис. 23. Извлечение штопфера: источник тепла включается на 1 с, затем выдерживается секундная пауза, после чего штопфер извлекается из канала вместе с излишками материала RealSeal, и процесс герметизации апикальной трети канала завершается. Данная последовательность введения в канал термопластифицированного материала RealSeal и его постепенного уплотнения в холодном состоянии соблюдается вплоть до завершения обтурации всего корневого канала. После того как клиницист приобретет уверенные навыки работы с данной техникой, весь необходимый для обтурации объем материала RealSeal может вводиться в канал за один раз. Подготовка места под штифт или обработка коронковой трети канала. При необходимости место для штифта может быть подготовлено в ходе обтурации, но лишь после завершения пломбирования каналов до устья. В том случае если какие-либо латеральные/дополнительные каналы и/или дентинные канальцы не были обтурированы на первом этапе («downpack»), их можно загерметизировать в ходе второго этапа («backfill»). Если место для штифта необходимо создать после отверждения материала и формирования моноблока, лучше всего ввести небольшое количество хлороформа и растворить материал RealSeal на необходимую для установки штифта глубину (рис. 25, 26). ческого вмешательства. Качество же обтурации обеспечивается за счет: 1) неотъемлемых термопластических свойств гуттаперчи и пломбировочного материала (RealSeal), позволяющих размягчать материал при помощи нагрева и конденсировать его в пространстве с малым диаметром, формируемом в ходе идеального препарирования, 2) идеального связывания пластичного пломбировочного материала (RealSeal) со стенками корневого канала и дентинными канальцами, создающего моноблок, который по сравнению с гуттаперчей обладает статистически значимой лучшей сопротивляемостью к микропротечкам, и 3) надлежащего восстановления коронки зуба с целью предотвращения воздействия микропротечек после завершения эндодонтического лечения. DT Рис. 25, 26. Клинические случаи применения материала RealSeal (SybronEndo, Орандж, Калифорния, США). Особенности уплотнения и рабочие характеристики материала RealSeal практически идентичны свойствам гуттаперчи. DT стр. 4 После остановки штопфера (вблизи от предварительно намеченной точки связывания) нужно продолжать нажимать на него до тех пор, пока находящаяся в апикальной трети корневого канала масса материала RealSeal не схватится (на это требуется 5–10 с; это время можно отмерить по звуковому сигналу, подаваемому устройством Elements Obturation), дав в процессе остывания усадку (рис. 21, 22). Извлечение штопфера. После затвердевания находящейся в апикальной трети массы материала следует на 1 с нажать кнопку, чтобы активизировать источник тепла System-B, выдержать паузу в 1 с и извлечь нагревательный наконечник из канала вместе с излишками материала RealSeal, завершив, таким образом, герметизацию апикальной трети канала (рис. 23). Второй этап обтурации («Backfilling»). Для заполнения каналов используется экструдер устройства Elements Obturation. Картриджи для материала RealSeal выпускаются двух калибров (рис. 20, 23). Перед пломбированием канала на его стенки при помощи бумажного штифта наносится тонкий слой силера. Наконечник картриджа вводится в канал до тех пор, пока он не упрется в сформированную на предыдущем этапе пломбу из материала RealSeal в апикальной части канала. После выдавливания термопластифицированного материала RealSeal следует извлечь наконечник картриджа из канала. Затем выдавленный материал RealSeal может быть в холодном состоянии уплотнен при помощи ручного штопфера на нужную глубину (рис. 24). Необходимо следить за тем, чтобы при уплотнении материала ручной штопфер не приклеился к стенкам канала. Резюме Обтурация корневого канала играет вторую по значимости роль после биомеханической очистки и формирования системы корневого канала. Говоря другими словами, высокое качество очистки и формирования является главным определяющим фактором успеха эндодонти- Автор хотел бы поблагодарить доктора Martin Trope за предоставленные им изображения для рис. 9, 10, 12–15, 17, доктора Gary Glassman – за изображения для рис. 20–24, докторов Bob Sharp и Gary Carr, а также организации PERF, EIE 2 и the Digital Office Program for Endodontists – за изображение для рис. 1 и доктора Dave Rosenberg – за изображение для рис. 7. (Полный список ссылок можно получить в редакции DT по запросу) Рис. 24. Этап «Backfilling»: перед началом операции в канал может быть введен силер. Равные части материала RealSeal (4–6 мм) вводятся в канал и затем немедленно уплотняются при помощи ручных штопферов Buchanan, размер которых последовательно увеличивается по мере продвижения к коронковой трети канала. Необходимо следить за тем, чтобы кончик штопфера не приклеился к стенке канала. После введения в канал термопластифицированного материала RealSeal игла картриджа сама выходит из канала. (Цитируется по статье: Mounce &Glassman: Bonded Endodontic Obturation: Another Quantum Leap Forward for Endodontics, Oral Health, July 2004.) Информация об авторе Доктор Ричард Маунс является частнопрактикующим эндодонтом в Портленде, Орегон, США. Работы доктора Маунса широко публикуются; он читает множество лекций. Доктор Маунс является автором всеобъемлющего DVD-курса, посвященного очистке, формированию и обтурированию системы корневых каналов. За дополнительной информацией об этом DVD, а также по другим вопросам обращайтесь, пожалуйста, к доктору Маунсу по электронному адресу: Comfort@MounceEndo.com. Впервые обнаружена взаимосвязь между бактериями полости рта и преждевременными родами у человека Пробное исследование Университета Кейс Вестерн Резерв и Медицинского центра MetroHealth Женщина 37 лет, родившая на 24-й неделе беременности недоношенного младенца с недостаточной массой тела, продемонстрировала впервые обнаруженную взаимосвязь между бактериями в полости рта и в околоплодных водах при преждевременных родах. Применив новую методику характеризации ДНК для обнаружения бактерий, которые не могут быть культивированы и выращены в лабораторных условиях, исследователи из Стоматологической школы Университета Кейс Вестерн Резерв и отделения акушерства и гинекологии Кливлендского медицинского центра MetroHealth сделали открытие. О результатах своего исследования они сообщили в апрельском вы- пуске издания Journal of Clinical Microbiology в статье «Передача некультивированного штамма Bergeyella из полости рта в околоплодные воды в случае преждевременных родов». На поиски этой связи Yiping Han, ведущий исследователь и микробиолог отделения биологических наук Стоматологической школы Университета Кейс Вестерн Резерв, потратила примерно три года. В ее работе ей помогали Akihiko Ikegami, Nabil Bissada и Raymond Redline из Университета Кейс Вестерн Резерв, а также Graham Ashmead и Melissa Herbst из отделения акушерства Медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв и Медицинского центра MetroHealth. Ученые сообщают, что эту взаимосвязь они обнаружили в ходе пробного исследования с участием 34 женщин, проходивших амниоцентез в центре MetroHealth. Женщины, находившиеся на втором или последнем триместре беременности, хотели пройти генетический тест, проверить развитие плода и выявить возможные инфекции. Шесть женщин родили до 30-й недели беременности и имели большую вероятность наличия инфекций. Инфекция была обнаружена лишь у одной из них. Однако Han указывает на то, что если среди шести родивших ранее 30-й недели беременности женщин была выявлена одна роженица с инDT стр. 7
