Печеночная колика - Тюменский Государственный Медицинский
advertisement
Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ «…было установлено, что количество больных желчно-каменной болезнью в г.Мальмё (Швеция) среди взрослого населения достигло 40%....» Дедерер Ю. М., 1981 г. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. И МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень – 2013 г. 1 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Часть 1. Желчнокаменная болезнь. Печеночная колика. Введение: Выделяют несколько заболеваний, поражающих желчные протоки, некоторые из них имеют самостоятельное значение, но большинство из них является следствием и прямым осложнением ЖКБ (Желчнокаменной болезни). К ним относиться печеночная колика, большинство случаев острого холецистита, механической желтухи, холангита, билиарного панкреатита и пр. А так как в настоящее время ЖКБ относиться к наиболее распространенным заболеваниям, то и количество больных с ее различными проявлениями чрезвычайно велико. Наличие воспалительных изменений в желчных протоках в свою очередь способствует образованию камней, но начинается все, как правило, с ЖКБ, в этом смысле она (ЖКБ) первопричина большинства заболеваний билиарно-панкреатодуоденальной области. В массовом своем сознании многие люди появление болей в правом подреберье связывают с «заболеванием печени» и широко применяют различные средства направленные на «улучшение обмена веществ и чистку печени». На самом деле, несмотря на свою близость, печень (гепатит, цирроз, алкогольная болезнь печени) имеет к желчным протоком мало отношения, а большинство болей периодически возникающих в правом подреберье связаны с миграцией камней в желчном пузыре и протоках, нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз от греческого холе-желчь и литоскамень) образование камней в желчных путях, как правило в желчном пузыре. Клинически ЖКБ чаще всего проявляет себя печеночной коликой, механической желтухой, либо развитием острого холецистита. У некоторых лиц ЖКБ протекает бессимптомно и не требует лечения. Во всех других случаях ЖКБ и ее осложнения лечатся хирургически. Эпидемиология. ЖКБ относится к болезням цивилизации. В настоящее время ЖКБ не только чрезвычайно широко распространена, но и имеет тенденцию к дальнейшему расширению. В 1901 – 1931 гг. в г. Москве на несколько десятков тысяч вскрытий трупов, умерших по разным причинам, желчные камни были установлены в 1,1% случаев. Но с тех пор каждые 10 лет количество больных с ЖКБ удваивалось. Особенно быстро этот процесс пошел после 2-ой мировой войны, когда уровень жизни быстро улучшался, а в пище стали преобладать продукты богатые холестерином. Наиболее заметно это было в благополучных европейских странах. Так по данным Ю. М. Дедерера (1981) частота ЖКБ у взрослого населения в некоторых городах Швеции уже тогда доходила до 40%. ЖКБ чаще болеют женщины, мужчины болеют реже, но количество больных среди них также быстро увеличивается. В настоящее время (2011) в экономически 2 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков развитых европейских странах частота ЖКБ составляет 30-50% (20-30% мужчин и 50-70% женщин). В России по данным В.С. Савельева (2009) ЖКБ болезнью страдает каждая 4 женщина и каждый 5 мужчина. После 60 лет камни в желчном пузыре имеет 25% населения, а после 70 лет – каждый третий. Отмечается рост ЖКБ и среди молодежи, в настоящее время можно встретить больных ЖКБ в 15-18 лет, но количество их невелико. Риск заболеть ЖКБ увеличивается после перенесенных беременности и родов, поэтому количество больных женщин в возрасте 23-30 лет быстро нарастает. В результате билиарная хирургия превращается в самостоятельную дисциплину, одну из самых технически продвинутых и вооруженных (большой бизнес), а количество операций выполненных на желчных путях в мире исчисляется десятками миллионов. Анатомо-физиологические особенности желчных протоков. Внепеченочные желчные протоки начинаются с долевых протоков, соответствующие правой и левой долям печени. При их слиянии образуется общий печеночный проток (гепатикохоледох), длина его 3-5 см, он расположен близко к воротам печени и труднодоступен во время операции. Так как патология в нем встречается редко, то и оперативные вмешательства на нем обычно не проводятся. При слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток, который обычно называют кратко – холедох. Длина его до 10 см., толщина – 6 мм. Последний показатель очень важен, так как любое расширение говорит о холедоха нарушении оттока желчи (механическая желтуха), а после 12 мм говорит механической требующей о желтухе оперативного или эндоскопического разрешения Холедох состоит из 4 частей: 1. Супродуоденальная часть (5-6 см.). Расположена в печеночнодуоденальной связке, то есть в брюшной полости. У худощавых людей его можно увидеть просвечивающим через брюшину 3 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков связки в виде трубчатого образования с тонкими стенками, по виду похожему на крупную вену. Именно в этой части холедоха выполняется подавляюшее количество из всех оперативных вмешательств на желчных протоках: холедохотомия и ревизия протоков зондами, извлечение камней, введение контрастного вещества для интраоперационной холангиографии, дренирование холедоха, наложение анастомозов между холедохом и кишкой. 2. Ретродуоденальная часть. Холедох уходит за ДПК, а так как сама ДПК расположена забрюшинно, то и холедох расположен глубоко в забрюшинной клетчатке и недоступен для операций, кроме того холедох в этой части не покрыт брюшиной и все попытки наложения швов и анастомозов часто заканчиваются их несостоятельностью (т.е. швы просто разваливаются). Рядом проходит а. панкреатикодуоденалис, повреждение которой приводит к тяжелым кровотечениям. 3. Панкреатическая часть (2,5-3 см). Холедох проходит по задней поверхности поджелудочной железы, или чаще (90% случаев) погружен в ткань железы, как бы находясь в «желобе». Значение этого факта очень велико, т.к. любое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся увеличением ее объема: рак головки поджелудочной железы, острый отечный панкреатит, хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы) – приводит к развитию механической желтухи. 4. Дуоденальная (интрамуральная, ампулярная), небольшая часть холедоха непосредственно находящаяся в стенке ДПК. Наибольшее значение этой части определяется тем, что здесь холедох непосредственно взаимодействует с главным протоком поджелудочной железы (п. Вирсунга). Общий ход этих протоков открывается в нисходящей части ДПК в виде большого дуоденального (БДС) сосочка Имеется 4 основных варианта слияния этих протоков. 1- совместное впадение обоих протоков образованием общей ампулы (в 55%) Рис. 1 4 с Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков 2- слияние протоков в доуденального (33%). Рис. 2. области большого сосочка, без общей ампулы Рис. 2 3- раздельное впадение обоих протоков с расстоянием между ними 3-5мм (4%). Рис.3 Рис. 3 4- слияние протоков на значительном расстоянии от фатерова соска (8%) Рис.4 Рис. 4 Значение общей ампулы очень велико, благодаря общему ходу камни холедоха, застрявшие в БДС могут стать причиной нарушения оттока секрета железы и вызвать ее воспаление – острый панкреатит. Камни проходящие через БДС вызывают его повреждение, затем воспаление (папиллит), которое заканчивается стриктурой БДС и его стенозом. При стенозе БДС 3 ст., размер отверстия БДС соответствует «булавочной головке». В итоге постоянные нарушения оттока желчи приводит к частым приступам печеночной колики, острого холецистита, панкреатита, в поджелудочной железе возникают фиброзный и кистозные изменения. Кроме того возможно возникновение рефлюкса панкреатического сока в желчные протоки в результате чего возникает ферментативный холецистит. Этиология ЖКБ: Так кто же заболевает ЖКБ и почему? В зарубежной литературе можно встретить и такое понятие, как правило пяти «F». От: 5 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Forty (англ.) – сорок (возраст после 40) Female (англ.) – женский Fat (англ.) – жир (лица с повышенным питанием) Fair (англ.) – блондин (Европеоидная раса) Fertility (англ.) – плодородие (перенесенные беременности и роды, чем их больше - тем больше риск) На самом деле этиология ЖКБ сложнее. В настоящее время ЖКБ часто встречается у людей в возрасте 20-30 лет, лиц мужского пола, худощавых. Выделяют несколько типов камней. Холестериновые камни наиболее 80%– частый тип, состоит из холестерина, либо он является их основной частью. Камни светло-желтого цвета, легкие, не тонут в воде, горят. Именно за счет холестериновых камней происходит увеличение числа больных с ЖКБ во всем мире Пигментные камни 10% – темные, состоят из солей билирубина. Происхождение их наследственно обусловлено, число их среди населения мало меняется. Смешанные холестериновые-известковые-пигментные камни – состоят из кальциевых (известковых) солей, билирубина с включением различного количества холестерина (до 10%). На вид они носят пестрый характер, могут достигать размеров в 5-6 см и более. Изначально они имеют холестериновый характер, но со временем за 10-20-30 лет они дополнительно пропитываются солями кальция. Возникновение холестериновых камней: Местом формирования камней практически всегда является желчный пузырь, там где происходит накопление и сгущение желчи. В течение суток печень вырабатывает приблизительно 800 мл желчи, большая ее часть накапливается в желчном пузыре, где жидкость активно всасывается, желчь становиться густая и вязкая. После приема пищи желчный пузырь рефлекторно сокращается (не менее 2/3 своего объема) и выбрасывает желчь в ДПК. Желчные камни формируются из холестерина (Х), находящегося в желчи. Х, имеющийся в организме, выделяется гепатоцитами и вместе с желчью собирается в желчном пузыре. Х не растворим в воде и желчи, поэтому в желчь он поступает в виде коллоидных частиц «мицелл» – упакованный желчными кислотами и лецитином, они удерживаются его во взвешенном состоянии и не дают Х выпадать в осадок. 6 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Если нарушается синтез желчных кислот (например это бывает при гиперэстрогении у беременных, изменений функции печени с возрастом и пр.), то их не хватает на формирования стабильных мицелл и Холестерин выпадает в осадок в виде кристаллов и с этого момента в желчном пузыре начинается рост камней. Мелкие кристаллы Х называются «желчный сладж» и до определенного времени вместе с желчью могут покидать желчный пузырь. В последующем присоединяются воспалительные процессы, нарушение моторики пузыря, что еще больше способствует камнеобразованию, камни увеличиваются в размерах и процесс становиться необратимым. Другой вариант - содержание желчных кислот нормальное, но очень высокое содержание Х в желчи (повышенное употребление Х в пищу, ожирение, высокий синтез Х при некоторых заболеваниях, например сахарном диабете). Т.е. желчных кислот и лицетина просто недостаточно для обработки такого большого количества Х и он также выпадает в осадок (относительная недостаточность желчных кислот). Математически это может быть представлено в виде ХХК – холатохолестеринового коэффициента или соотношения холестерин /желчные кислоты. В норма он равен – «25,5», при его снижении риск ЖКБ возрастает. Если ХХК ниже «13» Х в 100% случаях выпадает в осадок. Другими факторами способствующим камнеобразованию является снижение сократительной способности самого пузыря, нарушение координированной работы сфинктеров при некоторых заболеваниях. Основными клиническими проявлениями ЖКБ является печеночная колика и механическая желтуха (см. раздел Механическая желтуха), а присоединении инфекции на фоне печеночной колике приводит к возникновению острого холецистита (см. раздел О. холецистит). Печеночная колика. Ее возникновение сопряжено с нарушением оттока желчи, перерастяжением висцеральной брюшины (желчный пузырь, капсула печени) и связанным с этим болевым синдромом. Основная причина печеночной колики это камни, застрявшие в шейке желчного пузыря или в «кармане Гартмана» - расширении желчного пузыря, расположенное рядом с его шейкой. Если камни мелкие они могут проникать в холедох и застревать в нем, обычно это происходит в области БДС, этому способствует наличие стриктуры БДС. После того, как камень «выйдет» из шейки желчного пузыря и вернется в просвет пузыря, либо пройдет через БДС в двенадцатиперстную кишку приступ печеночной колики 7 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков заканчивается. Если боли продолжаются и появились клинические и лабораторные признаки воспаления, то можно говорить о присоединении инфекции и развитии острого холецистита. Клиника: приступ печеночной колики часто провоцирует нарушение диеты, реже физическая нагрузка, но он может возникнуть без всякой видимой причины. Боль возникает в правом подреберье и эпигастрии. Боль сильная и острая. Характерным для печеночной колики является иррадиация болей в спину, правую лопатку, правое плечо и область шеи справа. Иногда возникает холецистокардиальный симптом, когда боли распространяются на область сердца, а у ряда больных боли провоцируют приступ стенокардии. Такие приступы могут повторяться, но после холецистэктомии боли в сердце исчезают. Часто возникает тошнота и рвота Объективно: пульс может быть учащен. Признаки воспаления (подъем Т, озноб, лейкоцитоз) отсутствуют. Живот в правом подреберье болезненный, напряжен, вплоть до появления симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь обычно не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается. Симптом Мюсси-Георгиевского – сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к усилению болей справа. Лабораторные и инструментальные методы исследования. При развитии печеночной колики вследствие окклюзии шейки желчного пузыря анализы меняются мало. Количество лейкоцитов в норме или увеличено незначительно. При попадании конкремента может отмечаться рост билирубина за счет прямой фракции (в норме общий билирубин 20,8 мкмоль/л, прямого нет). Из инструментальных методов при печеночной колике преимущественно используют УЗИ. При этом можно обнаружить камни в желчном пузыре и камень в шейке пузыря, увеличенный желчный пузырь (нормальные его размеры не превышают 8-10 см в длину). Другие изменения в виде утолщения и расслоения 8 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков стенки пузыря, появление жидкости рядом с пузырем характерны уже для острого холецистита. При развитии механической желтухи на УЗИ можно обнаружить расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (холедох в норме 6 мм), камень при этом обычно расположен в терминальной части холедоха, прикрыт ДПК и увидеть его обычно не удается. Для уточнения причины механической желтухи возможно использование Эндоскопической Ретроградной Холангио Панкреато Графии (ЭРХПГ). Это исследование относиться к разряду высоких технологий и используется не у всех больных (см. раздел Методы исследования желчных протоков). Методы холецистографии в виде дачи контраста в форме таблеток или В/В инфузий в настоящее время полностью утратили свое значение и не используются. Лечение: Приступ печеночной колики может быть купирован назначением комбинации спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Атропин, Платифилин, Бускопан, Спазмалгон и др.). После купирование приступа должен быть рассмотрен вопрос об оперативном вмешательстве. Наличие камней в желчном пузыре и перенесенный приступ печеночной колики (если таких приступов было много или они сопровождались возникновением холецистита - тем более) являются показанием к плановому выполнению операции – холецистэктомии. Эта операция преследует цель удалить желчные камни и желчный пузырь – как место образования камней. Существует несколько способов удаления желчного пузыря: лапароскопический, мини – доступ, классические широкие доступы, но вне зависимости от доступа цель операции одна – удаление желчного пузыря вместе с камнями. И это в настоящий момент единственный способ лечения ЖКБ. На момент написания данного руководства (2012г.) не существует способов консервативно лечения ЖКБ и не существует каких-либо медикаментов и иных средств, растворяющих камни в желчном пузыре. Не используется для лечения ЖКБ и ультразвуковое дробление камней (УЗ-литотрипсия), так как данный способ используется исключительно для лечения Мочекаменной болезни. Если у больного камни желчного пузыря обнаружены на УЗИ случайно и никогда не вызывали болевых приступов то такие формы ЖКБ не являются показанием к оперативному лечению. 9 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Часть 2. Методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. Как было отмечено выше, ЖКБ является причиной многих других заболеваний и осложнений: холецистит, механическая желтуха, холангит, панкреатит и др. Существует большое количество инструментальных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений и количество их увеличивается. Значение различных методов неравнозначно, одни из них могут быть использованы для определенных целей, а в другой ситуации они бесполезны. Некоторые методы доступны в большинстве лечебных учреждений, а другие – относятся к дорогостоящим и могут быть выполнены только в крупных специализированных стационарах. С другой стороны некоторые инструментальные методы многие годы никем не используются, но в учебных руководствах и интернете постоянно приводятся, как важные и необходимые. Ниже приводятся основные современные методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков их реальная ценность и значение. Ультразвуковое исследование (Сонография). Является одним из эффективных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Она позволяет обнаружить желчные камни, установить увеличение желчного пузыря и протоков, обнаружить изменение их стенки, признаки воспаления и деструкции, наличие экссудата в паравизикальной клетчатке и брюшной полости. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. именно то место, где чаще всего застревают камни, возникают стриктуры, имеются опухоли поджелудочной железы, холедоха, БДС. Качество УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением. Между тем техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработаны комбинированные методы: например выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа и другие методы, но пока они требуют очень сложной и дорогостоящей техники и поэтому малодоступны. Ниже перечислены изменения, которые можно установить с помощью УЗИ при различных патологических состояниях: 10 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Печеночная (желчная) колика. Обычно вызывается окклюзией шейки желчного пузыря, без вовлечения в процесс желчных протоков. При УЗИ видно камни в просвете желчного пузыря, возможно обнаружение камня вклинившегося в устье желчного пузыря или «карман Гартмана». У ряда больных с болевым синдромом на УЗИ можно определить взвесь холестериновых кристаллов или очень мелких камней, что в протоколе УЗИ определяется, как «замазка» или «желчный сладж» (Желчный сладж - смотрите в студенческом словаре кафедры). Сам тип желчных камней: холестериновые, пигментные, смешенные - во время УЗИ определить нельзя. Желчный пузырь при печеночной колике может быть растянут и увеличен в размерах. В норме максимальная длина пузыря не превышает 8-9 см, при нарушении оттока желчи его размеры могут увеличиться более 10 см – до 12-14 см, хотя это происходит не всегда, так как колика обычно носит непродолжительный характер. При отсутствии воспаления сама стенка пузыря не изменяется и остается толщиной до 3 мм. Механическая желтуха. При попадании камней в общий желчный проток они двигаются в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС), иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной механической желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их вовремя УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы, как правило, не можем установить причину желтухи, но можем установить или подтвердить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков, диаметр их при нарушении оттока желчи в тяжелых случаях может увеличиться в несколько раз и достигнуть 25-30 мм (в норме 6 мм). Одновременно расширяются долевые и внутрипеченочные протоки. Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клецкина – избирательно поражающий область слияния (конфлюэнциа) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже 11 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков обычно не видна, но хорошо видно расширенные долевые и внутрипеченочные протоки. Острый холецистит. Чаще всего возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком острого холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени. Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный холецистит, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие жидкости рядом с желчным пузырем (под печенью), повышенная эхогенность окружающих тканей – признаки воспалительной инфильтрации. Острый панкреатит. Имеет широкое распространение мнение среди больных и даже врачей о первостепенной важности УЗИ в диагностики острого панкреатита. Но это не совсем так. Как известно наиболее частой формой панкреатита является его отечная форма. Но картина УЗИ соответствующая отечной форме панкреатита крайне скудна. Обычно она сводиться к снижению эхогенности паренхимы железы за счет отека и увеличение поперечных размеров железы. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно также увидеть умерено выраженные признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм). Одним из новых оценочных критериев отечной формы панкреатита (имеется не во всех протоколах УЗИ) является увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей. Отмечается в 55% наблюдений. Между тем, одним из характерных признаков острого панкреатита является вздутие петель кишечника, расположенных рядом с поджелудочной железой (симптом сторожевой петли), что сильно затрудняет УЗИ или делает его невозможным. Поэтому гораздо большее значение в диагностики отечной формы панкреатита имеет клиническая картина, затем биохимические показатели крови и мочи (амилаза, диастаза, билирубин). При наличии соответствующих признаков 12 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков диагноз панкреатита должен быть уверенно поставлен даже при невнятной ультразвуковой картине. По мере нарастания деструктивных изменений и развития панкреонекроза УЗ-картина становиться более отчетливой. Выявляются значительное увеличение всей поджелудочной железы или ее какой-то части (например, головки), исчезновение дольчатости, эхогенность снижается и становиться неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости, возможно появление выпота в плевральных полостях (ферментативный плеврит). Несмотря на увеличение железы, контуры ее становятся более смазанными за счет резкой воспалительной инфильтрации окружающих тканей, на этом фоне становиться плохо различимы селезеночная и портальная вены. В конечном итоге прогрессирующий панкреонекроз приводит к формированию в паропанкреатической клетчатке и сальниковой сумки крупных жидкостных образований – абсцессов или псевдокист, в наиболее тяжелых случаях возникает тотальное расплавление забрюшинной клетчатки – забрюшинная флегмона. Появление крупных абсцессов обычно хорошо видно на УЗИ, но даже несмотря на это, еще более точным методом диагностики панкреонекроза и его гнойных осложнений является Компьютерная томография (КТ). Поэтому в крупных клиниках, при наличии технической возможности, при обследовании больных с подозрением на панкреонекроз КТ и УЗИ назначают одновременно. Рентгенологические методы исследования желчных протоков. В большинстве случаев камни состоят из холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке не видны (Р-негативные). Для того чтобы обнаружить камни необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ (1985-1987гг.) для обнаружения камней использовался метод холецистографии, в то время это был единственный способ объективно подтвердить наличие камней. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили В/В. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть тень желчного пузыря и признаки конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в учебниках и интернете, 13 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков этот метод никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства. Между тем для точной диагностики Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используются: Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции-холецистэктомии. Обычно этот метод используют у пациентов с подозрением на камни в протоках (холедохолитиаз) или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая) и обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха. Перед операцией под больного на операционный стол укладывается специальная кассета с рентгеновской пленкой. После удаления желчного пузыря, через культю пузырного протока вводиться тонкий катетер и через него в желчные протки вводиться контрастное вещество (урографин, верографин) (Рис. 5). Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом и через 15 минут снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть значительно расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр. Рис.5 В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции, если это необходимо. 14 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняется снимок. Если протоки проходимы дренаж удаляется, но если имеется окклюзия протоков то выбираются соответствующие действия: операция, эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ), чтобы проходимость протоков восстановить. Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология, диабет и пр.) объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть операции в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной, камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенки пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография. Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ. Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась и желчеистечение в брюшную полость удавалось избежать, так как вкол шёл со стороны печени и ткани печени после того как удаляли иглу в области прокола смыкались. Но неудачи случались довольно часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не существовало. Метод отличался высоким риском 15 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков осложнений: кровотечением из печени, желчного перитонита, ранением крупных сосудов. Если при пункции удавалось получить желчь - это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались и желтуха купировалась. С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но потом опять вернулись, но на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под строгим контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже оперативное дренирование холедоха для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу в правом подреберье и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается УЗ-датчиком. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков, но часто это уже не имеет значения, так как раковый характер желтухи и так ясен. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от быстрой смерти от печеночно почечной недостаточности, но не от рака. Четыре основных рентгенологических признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку.Рис. 6 Выявляются при любом способе введения контрастного вещества во внепеченочные желчные протоки. Симптом «Писчего пера» Рис.6А - характерен для стриктуры БДС. Холедох расширен на всем протяжении, а в самой своей терминальной части на уровне БДС 16 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков - выглядит в виде заостренного копья или широкого пишущего пера треугольной формы. Контраст в ДПК не поступает или поступает в небольшом количестве и прослеживается в виде узенькой полоски на конце пера. Если контраст все же поступает в ДПК, то его можно увидеть в виде пятна с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК (перистость). Симптом «Клешни» - (Рис. 7) характерен для круглого камня, застрявшего в терминальной части холедоха. Как правило сам камень на Р-грамме не виден. Контраст пытается обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг круглого камня и напоминает вид круглой клешни или «усов», как это видно на представленной Р-грамме. На Рис. 7 Р-грамме небольшому количеству контраста все же удается обойти камень, но в ДПК контраст попасть не может, так как здесь же имеется стриктура БДС (симптом «Писчего пера»). Такое сочетание стриктуры БДС и камня холедоха Рис. 7 встречается довольно часто. Симптом «Крысиного хвоста» характерен для хронического индуративного (см. студенческий глоссарий) панкреатита или фиброза головки поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на протяжении 20-25 мм. При фиброзном поражении железы возможно сдавление холедоха. В результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде узкой полоски. Несмотря на доброкачественный характер сдавления оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи Симптом «Ампутации» Рис.8 характерен для раковой опухоли 17 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков поражающей терминальную часть холедоха, обычно это рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому рак головки железы просто прорастает холедох. На Р-грамме это выглядит, как высокий (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка) обрыв контраста. При этом в области обрыва контраста отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлые охваты (клешни), сам обрыв выглядит ровно, как будто его обрезали по линейке – поэтому этот признак и называется симптомом ампутации. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно (20-30 мм в диаметре), из за длительной желчной гипертензии сильно расширяются внутрипеченочные желчные протоки. ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к высоким современным технологиям уровня Хай Тек (high tech). Его выполнение требует высококвалифицирован-ного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией. Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в него Рис. 9. стенты (см.ниже). Метод проводиться только в условиях стационара, возможно проведение его под наркозом, хотя чаще он выполняется, как обычная Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для ЭРХПГ используют специальный прибор Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности 18 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков шире. На конце имеется торцевая и боковая оптика, что расширяет возможности манипуляций на БДС. 1 этап - эндоскопический. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 9.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. При наличии стриктуры сосочка задача эта может оказаться непростой. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видно рубцовую стриктуру, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Иногда во время исследования можно обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области. 2 этап – рентгенологический. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.10). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи становиться понятной. напротив Рис. 10. желчные расширены, а обычно Если протоки не препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить, а объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени и пр. На Рис. 9 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, 19 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков кагда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза. На рентгенограмме (Рис. 11) выполнена катетеризация холедоха через БДС. Хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь виден в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК в виде темной тени, контраст в нее не поступает. Рис. 11 3 этап – лечебный. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из за стриктуры сосочка, либо из за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры (папилласфинктеротомия) с помощью электрической проволочной петли, подведенной к БДС через дуоденоскоп. Стриктура БДС рассекается раскаленной петлей на 10-12 мм и проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к купированию механической желтухи. У других больных после рассечение стриктуры БДС происходит немедленное отторжение камней из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням пройти в ДПК и они находились в холедохе в течение времени, перемещались длительного в нем (флотирующие камни), периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики 20 Рис. 12 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков и даже панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм. Извлечение камня из холедоха. Иногда конкремент оказывается фиксирован выше БДС и «не желает» самостоятельно покидать холедох. Тогда для его удаления используют специальное устройство – «корзину», выполненное из трех тонких проволочек (Рис.12). Корзину в сомкнутом состоянии заводят через эндоскоп в холедох, двигаясь вперед, устройство смыкается, в таком состоянии его продвигают за камень. Когда корзину начинают вытягивать назад она раскрывается, камень попадает во внутрь и в таком виде его извлекают из холедоха. Установка стента. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при фиброзе головки поджелудочной железы, либо имеется раковое поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты. *Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Чаще всего они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с атеросклерозом для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру. В билиарной хирургии используют стенты в виде специальных трубок имеющих на концах устройства, позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а 21 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков другой в ДПК. При установке такого стента даже прорастание раковой опухоли холедоха или головки поджелудочной железы в окружающие ткани не будет сопровождаться желтухой. На Рис. 13 виден такой стент, один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец – в ДПК, Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным из за тяжелого состояния больного. Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом. В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха, развилась механическая желтуха, которая в свою очередь осложнилась тяжелым гнойным холангитом. Положение усугубляется сахарным диабетом, перенесенными инфарктами и высоким АД. Для быстрого разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такой большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного во время вмешательство. Поэтому объем манипуляций на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Дуоденоскоп извлекают таким образом, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи. 22 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. На Рис. 14 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный (дуоденальная часть холедоха) конец заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи. Компьютерная (КТ), имеют томография вспомогательное значение и для определения наличия камней в желчном пузыре и в желчных протоках, как правило, не используется. Кроме того существует метод исследования магнитно-ядерного на основе резонанса – магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатография, который Рис.14. позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и широко в РФ не используется. 23 Н.А.БОРОДИН. Желчно-каменная болезнь, методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков 24
