Содержание номера 3-2008 - Гематологический научный центр

ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ № 3 2008
Оригинальные статьи
Применение рекомбинантного активированного фактора VII при хирургических вмешательствах у больных с ингибиторной формой гемофилии
Т. Ю. Полянская, В. Ю. Зоренко, Е. Е. Карпов
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Резюме. Появление ингибитора является одним из самых тяжелых осложнений гемофилии.
Кровотечения при ингибиторной форме гемофилии могут приобрести неконтролируемый
характер, что особенно опасно при хирургических вмешательствах. У большинства больных
ингибиторной формой гемофилии в связи с невозможностью профилактического лечения
имеются тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, которые требуют хирургической коррекции. Мы представляем собственный опыт применения при хирургических вмешательствах рекомбинантного активированного фактора VII (НовоСэвен®) в качестве
гемостатической терапии в 24 случаях у 19 больных с ингибиторной формой гемофилии А. В
зависимости от степени риска хирургического вмешательства варьировали дозы и интервалы
введения препарата. Во всех случаях при применении НовоСэвена был достигнут хороший
гемостаз.
Ключевые слова: гемофилия, ингибитор, хирургические вмешательства, рекомбинантный
активированный фактор VII
Высокодозная терапия генерализованной формы (без вовлечения костного мозга) диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы у больных старшего возраста
С. К. Кравченко, А. У. Магомедова, В. И. Замятина, О. В. Марголин, А. М. Кременецкая, А.
И. Воробьев
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Резюме. Проанализирована переносимость и эффективность модифицированной программы
NHL-BFM-90 в лечении больных старше 60 лет с генерализованной формой диффузной Вкрупноклеточной лимфосаркомы (B-ККЛ) (без вовлечения костного мозга). В исследование
включены 6 больных. Лечение проведено по модифицированному протоколу NHL-BFM-90.
Полные клинико-гематологические ремиссии достигнуты у всех 6 больных. Одна пациентка,
находясь в состоянии полной ремиссии, погибла от сепсиса, развившегося на фоне полихимиотерапии. У 5 больных сохраняется полная ремиссия. Максимальный срок наблюдения
составил 36 мес. Безрецидивная выживаемость достигнута в 100% случаев. Максимальная
продолжительность миелотоксического агранулоцитоза составила 12 дней. Инфекционные
осложнения наблюдались у 5 больных, острая почечная недостаточность – у 4 больных. На
небольшом клиническом материале показана высокая эффективность и удовлетворительная
переносимость высокодозной терапии больными старшего возраста с генерализованной (без
вовлечения костного мозга) формой диффузной B-ККЛ.
Ключевые слова: диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, генерализованная форма,
высокодозная терапия, старшая возрастная группа
Цитокиновый профиль больных лимфомами как дополнительный фактор прогноза
Т.И. Поспелова1, Н.В. Скворцова1,И.Б. Ковынев1, И.Н. Нечунаева2
1
Государственный медицинский университет;
2
Городской гематологический центр, Новосибирск
Резюме. Изучали концентрацию цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-γ, ФНОα) в сыворотке и выраженность экспрессии рецепторов к цитокинам (ИЛ-1β, ИЛ-6) на клетках костного мозга больных неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ). В
1
исследование было включены 42 больных НХЗЛ у которых кровь и образцы костного мозга
были получены до и после лечения. Группу контроля составили 20 здоровых доноров. Сывороточный уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНОα, цитокинов Т-хелперов 1го типа ИЛ-2 и ИФН-γ, а также противовоспалительного цитокина Т-хелперов 2-го типа ИЛ4 до начала терапии был значительно выше у больных НХЗЛ по сравнению с контрольной
группой. Наибольшие концентрации цитокинов наблюдались у больных III–IV стадиями заболевания, B-симптомами, высоким уровнем ЛДГ, вовлечением костного мозга и первичной
резистентностью к терапии. Отдельный анализ больных диффузной В-крупноклеточной
лимфомой (n = 23) и фолликулярной лимфомой (n = 19) показал, что уровни цитокинов в сыворотке были значительно выше в промежуточно/высоких группах риска согласно международному прогностическому индексу (IPI) и международному прогностическому индексу
фолликулярных лимфом (FLIPI) соответственно. Сывороточный уровень трех цитокинов
был наиболее высоким, так ИЛ-1β (увеличен в 7,8 раз), ИЛ-2 (увеличен в 15 раз) и ИФН-γ
(увеличен в 22 раза). В результате лечения отмечено значительное уменьшение уровня исследуемых цитокинов в случае достижения полной или частичной ремиссии. Позитивное окрашивание на рецепторы (Р) к цитокинам на клетках костного мозга наблюдалось у всех
больных, с наибольшей экспрессией для Р-ИЛ-1β, на 44,5 ± 9,2% клеток и Р-ИЛ-6 – на 36,6 ±
6,5% клеток. Уровни цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-1β были значительно выше у больных с высокой
экспрессией Р-ИЛ-6 и Р-ИЛ-1β на клетках костного мозга, соответственно. Сывороточный
уровень цитокинов коррелирует с известными факторами прогноза неходжкинских лимфом,
ответом на терапию и может использоваться как дополнительный фактор прогноза.
Ключевые слова: цитокины, неходжкинские злокачественные лимфомы, рецепторы к цитокинам
Морфо-функциональная характеристика эозинофильных гранулоцитов при гемобластозах, ассоциированных с синдромом эозинофилии
Л. С. Литвинова, Ю. В. Колобовникова, Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий
Резюме. Исследовали особенности морфофункционального статуса эозинофильных гранулоцитов периферической крови у 75 больных злокачественными заболеваниями системы
крови, сопровождающимися выраженной эозинофилией. Установлено повышение процента
активных эозинофилов в отношении обнаружения гранул лизосомальных катионных белков
и наличия пероксидазы. Оценка биоцидной активности эозинофилов позволила выявить повышение их спонтанной поглотительной способности. При исследовании морфологических
особенностей эозинофильных лейкоцитов в условиях инкубации с очищенными фиксированными иммунодоминантными фракциями белков O. felineus регистрировалось достоверное
увеличение содержания эозинофилов c измененными морфологическими свойствами. Кроме
того, при гемобластозах, сопряженных с развитием синдрома эозинофилии, отмечались существенные изменения морфометрических показателей ядра и цитоплазмы лейкоцитов эозинофильного ряда. Выявленное нами значительное напряжение механизмов микробицидности
лейкоцитов эозинофильного ряда при злокачественных заболеваниях системы крови, ассоциированных с синдромом эозинофилии, обусловливает формирование их высокого цитотоксического потенциала, действие которого может реализоваться не только в отношении
антигенных структур, но и клеток макроорганизма, что может приводить к повреждению
тканей.
Ключевые слова: цитотоксический потенциал, эозинофилы, злокачественные заболевания
системы крови
2
Сравнительное изучение безопасности и эффективности препаратов филграстима граноген и нейпоген у больных лимфомой Ходжкина (результаты IIb фазы клинического
исследования)
Т. Н. Моисеева1, Е. Е. Зыбунова1, У. Л. Джулакян1, Я. К. Волкова1, К. Д. Капланов2, Н. Л. Лубенец3, Е. Л. Андрианова3, И. В. Осе3, С. К. Кравченко1, А. М. Кременецкая1, А. И. Воробьев1
1
Гематологический научный центр РАМН, Москва;
2
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер;
3
ООО «ФАРМАПАРК ЛЛТ», Москва
Резюме. В открытом рандомизированном клиническом исследовании по изучению безопасности и эффективности филграстима приняли участие 50 больных генерализованной лимфомой Ходжкина, стадия IIB, III или IV (классификация Ann–Arbor), которым проводилось
лечение по программам BEACOPP esc / 14 или Dexa-BEAM. Препараты филграстима применяли в дозе 5 мкг/кг в сутки. В ходе исследования была подтверждена сопоставимая эффективность и безопасность двух препаратов филграстима – граногена и нейпогена.
Ключевые слова: препарат граноген, препарат нейпоген, филграстим, гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор, лимфома Ходжкина
Характеристика интерферон-α-индуцированных дендритных клеток у больных злокачественными лимфомами
О.Ю. Леплина1, Г.В. Насонова1, М.А. Тихонова1, И.В. Крючкова1, И.А. Лисуков2, А.А Останин1, Е.Р.Черных1
1
НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск;
2
Новосибирская государственная медицинская академия
Р е з ю м е . В работе проведено сравнительное исследование фенотипических и функциональных свойств ДК, генерируемых в присутствие ГМ-КСФ и ИФН-α (ИФН-ДК), у здоровых людей – доноров крови (n = 18) и больных злокачественными лимфомами (n = 10).
Показано, что ИФН-ДК больных характеризуются рядом фенотипических особенностей,
свидетельствующих об определенной задержке их дифференцировки/созревания in vitro.
Кроме того, ДК больных лимфомами отличаются сниженной аллостимуляторной активностью в СКЛ (3820 ± 850 против 12880 ± 1100 имп/мин у здоровых людей; pU < 0,05) и низким уровнем продукции ИФН-γ (35 ± 17 против 113 ± 55 пкг/мл у здоровых людей; pU < 0,05).
Установлено, что ИФН-ДК здоровых доноров активируют в СКЛ преимущественно T1-ответ,
что проявляется 5-кратным увеличением количества CD3+ИФН-γ+ Т-клеток. В то же время
ИФН-ДК больных лимфомами, сохраняя способность к запуску T1-ответа, проявляют также
повышенную T2-стимулирующую активность, которая приводит к увеличению количества
CD3+ИЛ-4 + Т-клеток в СКЛ с 1,9 ± 0,1 до 7,7 ± 1,1% (pU < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о необходимости предварительной оценки свойств генерируемых ДК и разработки методов коррекции их функциональной активности, что наиболее важно в случае
потенциального использования ДК в качестве адъювантной противоопухолевой иммунотерапии у больных злокачественными лимфомами.
К л ю ч е в ы е с л о в а : лимфомы, дендритные клетки, смешанная культура лимфоцитов
Обзоры литературы
Терапия дазатинибом больных хроническим миелолейкозом, резистентных к лечению
иматинибом
Н. Д. Хорошко, О. Ю. Виноградова, А. Г. Туркина
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Резюме. В настоящее время основным методом лечения хронического миелолейкоза (ХМЛ)
является применение препаратов с антитирозинкиназной активностью, в первую очередь,
иматиниба мезилата. Однако у 19% больных, получающих иматиниб, выявляют резистент3
ность к препарату, либо его непереносимость. Дазатиниб обладает высокой, превышающей
иматиниб, антитирозинкиназной активностью, широким спектром воздействия на различные
тирозинкиназы, что позволяет использовать его в лечении резистентных к иматинибу случаев ХМЛ, обусловленных как высокой активностью BCR-ABL, наличием иматинибстойких
мутаций, так и BCR-ABL-независимыми механизмами. Побочные эффекты дазатиниба касаются проявлений как гематологической, так и негематологической токсичности. В большинстве случаев токсичность можно купировать с помощью временных перерывов в
терапии, снижения дозы дазатиниба, симптоматической терапии.
Ключевые слова: хронический миелолейкоз, дазатиниб, гематологический ответ, цитогенетический ответ, молекулярный ответ
Случай из практики
Случай острого лимфобластного лейкоза с транслокацией t(9;22) и несколькими дополнительными перестройками
А. Н. Богданов, В. О. Саржевский, С. Н. Колюбаева, С. Н. Малахова, В. Ю. Никитин, Н. А.
Викторова, О. Р. Краснова, А. А. Титова
Российская военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Резюме. В работе проанализирован случай острого лимфобластного лейкоза с двумя различными вариантами t(9;22) и другими дополнительными перестройками. Для цитогенетического анализа были использованы костный мозг, периферическая кровь с целью выявления
митозов, не индуцированных митогенами (количество бластных клеток в крови 33%), и
кровь после стимуляции с помощью фитогемагглютинина (ФГА). Наиболее информативными оказались митозы из периферической крови (48- и 72-часовой инкубации без митогена).
Были выявлены клетки с 6 различными кариотипами: 1 нормальный; 1 c единственным повреждением – del 6q и 4 субклона с t(9;22) и различными дополнительными повреждениями,
в том числе i(9)q, t(2;4), t(2;4;11), t(4;11). Эти виды кариотипов полностью соответствуют выявленным в костном мозге. В митозах периферической крови, инкубированной в отсутствие
ФГА, обнаружены клетки с нормальным кариотипом. Остается неясным, являются ли они
нормальными или опухолевыми с такими повреждениями, которые невозможно определить
методом дифференциальной окраски хромосом (G-banding).
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, транслокация t(9;22), G-banding
Диагностический поиск, выбор химиотерапии и сопроводительное лечение лимфомы
Беркитта
В. И. Замятина, С. К. Кравченко, Е. А. Гилязитдинова, Е. А. Барях, С. Ю. Федорова, Т. Н.
Обухова, Л. Н. Готман, И. Б. Капланская, А. М. Кременецкая, А. И. Воробьев
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Резюме. Диагноз лимфомы Беркитта базируется на совокупности признаков: клинических,
цитологических, морфологических, особенностях иммунофенотипа, наличии перестройки
гена c-MYC. Проанализировано клиническое наблюдение больного 19 лет с лимфомой Беркитта. Описаны сложности диагностики, выбора программы полихимиотерапии, профилактика и лечение осложнений, возникших во время проведения первых двух блоков терапии.
Ключевые слова: лимфома Беркитта, высокодозная химиотерапия, сопроводительная терапия
Клиническое наблюдение акушерского сепсиса, осложнившегося полиорганной недостаточностью
Н. В. Пурло, Л. С. Бирюкова, С. А. Кесельман, Г. М. Галстян
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Резюме. Представлено клиническое наблюдение акушерского осложнения, усугубившегося
полиорганной недостаточностью. Несвоевременное начало необходимых лечебных меро4
приятий привели к тяжелому нарушению жизненно важных функций. Только проведение
рациональной комплексной интенсивной терапии с использованием высокотехнологичного
медицинского оборудования в условиях специализированного стационара позволило сохранить жизнь пациентки.
Ключевые слова: акушерский сепсис, острая почечная недостаточность, полиорганная
недостаточность, гемодиафильтрация
Обмен опытом
Малообъемный плазмоферез при осложненной беременности с рубцом на матке после
кесарева сечения
В.В. Ветров, И.Ф. Федюра
Родильный дом №10, Санкт-Петербург;
Отрадненская городская больница, Ленинградская область
Резюме. Наблюдали 218 беременных с кесаревым сечением в анамнезе. У всех женщин ранее были гинекологические или соматические заболевания, у 90,5% беременность протекала
с осложнениями (гестоз и др.). У 118 беременных (основная группа) перед родами проводили
1–3 сеанса малообъемного плазмафереза с заготовкой аутоплазмы, которую возвращали в
родах после остановки кровотечения. Остальные 100 беременных (контроль) с аналогичными данными анамнеза и клиники сеансов плазмафереза не получали. У 39 (17,9%) из 218
женщин роды произошли через естественные родовые пути, у остальных 179 (82,1%) – путем
кесарева сечения. Установлено, что процедуры плазмафереза безопасны, обладают нормоволемическим, детоксикационным эффектами, способствуют нормализации гемокоагуляционного потенциала крови, в том числе и при гестозе. В основной группе по сравнению с
контролем у женщин отмечено снижение числа патологических кровопотерь (в 2 раза), потребления донорских компонентов крови (в 3,5 раза), частоты гнойно-септических осложнений (в 2,5 раза). У новорожденных от матерей основной группы нарушения адаптации к
внеутробной жизни по сравнению с контролем были в 1,5 раза реже.
Ключевые слова: беременные, кесарево сечение, кровопотеря, плазмаферез, септические
осложнения
Экспериментальная медицина
Экспериментальное исследование инактивации вируса в плазме крови с использованием метиленового синего
М. А. Ажигирова1, Т. Л. Дереза1, Т. А. Ципилева1, М. Л. Орлова1, О. В. Исаева2, О.В. Попова2,
О.Н. Потятынник2, К.К. Кюрегян2, М.И. Михайлов2, Т.А. Тетерина3
1
Гематологический научный центр РАМН;
2
НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН, Москва;
3
Федеральный центр охраны здоровья животных, Владимир
Резюме. Проводилось изучение процесса инактивации вируса в свежезаготовленной плазме
донорской крови с использованием установки Macotronic (“Macopharma S.A.”, Франция).
Отсутствие достоверного влияния на биохимические характеристики плазмы подтверждено
коагулологическими и хроматографическими исследованиями образцов до и после инактивации вируса. Эффективность инактивации вирусов на установке Macotronic подтверждена в
экспериментах in vivo с модельным вирусом штамма ВГВУ Уфа-04, вызывающего гепатит В
у уток. Наличие инфекции в положительном контроле и ее отсутствие в отрицательном указывают на корректность проведения данного эксперимента и достоверность полученных результатов.
Ключевые слова: эксперимент, инактивация вирусов, факторы свертывания крови, молекулярно-массовый состав, модельный вирус, метиленовый синий
5