Ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания
advertisement
Эль-Садр У., Олеск Д.М. Ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания El-Sadr W., Oleske J. M. Managing early HIV infection Quick Reference Guide for Clinicians, Number 7. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. 1994. January. AHCPR Publication No 94-0573. P. 1-36 Executive Office Center, Suite 501, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 Ключевые слова ВИЧ-инфицирование Обследование СПИД-терапия Темы Новые эффективные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний Содержание • Раскрытие статуса инфицированного (уведомление окружающих об инфицированности) • Обследование и ведение больных • Помощь подросткам • Обследование и ведение инфицированных новорожденных и детей • Врачебная помощь носителям ВИЧ • Алгоритмы Департамент здравоохранения и гуманитарных служб США Служба общественного здравоохранения Агентство политики и исследований в области здравоохранения Вниманию медицинских работников Краткий справочник клинициста является сокращенным изданием “Рекомендаций по ведению медицинской практики”, разработанных междисциплинарной рабочей группой медицинских экспертов и представителей потребительских организаций. В состав рабочей группы входили следующие специалисты: Эль-Садр У., Олеск Д. М., Эйгинз Б. Д., Бауман К., Бросгард К., Браун Д. М., Джега Д. В., Гринспэн Д., Хеин К., Холземер У. Л., Джексон Р. Е., Линдсдэй М. К., Макадон Х. Дж., Мун М. В., Раппопорт К. А., Скотт Г., Шервингтон В. В., Шульман Л. С., Вувси К. Б. (El-Sadr W., Oleske J. M., Agins B. D., Bauman K., Brosgart C., Brown G. M., Geaga J. V., Greenspan D., Hein K., Holzemer W. L., Jackson R. E., Lindsay M. K., Makadon H. J., Moon M. W., Rappoport C. A., Scott G., Shervington W. W., Shulman L. C., Wofsy C. B.) Ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания Цель и содержание публикации По данным Всемирной Организации Здравоохранения, к 2000 г. от 30 до 40 млн мужчин, женщин и детей будут инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). К началу следующего столетия синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) станет 3-ей по распространенности причиной смерти в Соединенных Штатах Америки. Распространение заболевания среди всех социальных групп заставляет врачей первичного звена приобретать знания о нем и принимать непосредственное участие в оказании медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Множеству ВИЧ-инфицированных, их родным и близким нужно руководство в получении адекватной и своевременной помощи. Эта публикация содержит выдержки из издания “Руководство по ведению медицинской практики: обследование и ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях развития инфекции”. В руководстве освещаются ранние стадии развития ВИЧ-инфекции, так как ее раннее выявление становится все более распространенным, а медицинское вмешательство на ранних стадиях заболевания может эффективно замедлять развитие угрожающих жизни симптомов. Кроме того, раннее врачебное вмешательство и консультативная помощь позволяют пациенту стать участником лечебного процесса, часто облегчают доступ к медицинским услугам и замедляют распространение заболевания. “Краткий справочник клинициста” и “Руководство по ведению медицинской практики” предназначены для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и пациентов. В ранние годы распространения эпидемии наибольшее внимание уделялось самым тяжелым осложнениям у ВИЧ-инфицированных. Затем стали направлять усилия на амбулаторное лечение, пропаганду мер, направленных на поддержание здоровья и предотвращение необоснованных госпитализаций, а также создание специальных программ, объединяющих больных и членов их семей в единую систему, облегчающую оказание медицинской помощи. Таким образом, врачи первичного звена должны уметь диагностировать ВИЧ-инфекцию, сообщать пациентам о результатах тестов на ВИЧ и оказывать помощь инфицированным на ранних стадиях заболевания. Из-за сложности темы в этой публикации освещаются только самые важные для практикующих врачей элементы общей методики оказания помощи взрослым больным и детям, инфицированным ВИЧ: уведомление больного о его инфицированности; слежение за результатами подсчета лимфоцитов CD4 в крови; профилактика пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii (PCP) и туберкулеза, начало антиретровирусной терапии; лечение сифилиса; профилактика глазных заболеваний и уход за полостью рта; проведение теста Папаниколау; диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей; интерпретация результатов подсчета лимфоцитов CD4 и начальная антиретровирусная терапия у новорожденных и детей; профилактика пневмонии и анализ неврологических нарушений у ВИЧ-инфицированных детей; консультации беременным; создание интегрированной системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Алгоритмы, приведенные на последних страницах этой публикации, показывают последовательность событий, связанных с обследованием и лечением ВИЧ-инфицированных взрослых, подростков, детей и новорожденных на ранних стадиях инфекции. В связи с быстрым появлением новых методов ведения ВИЧ-инфицированных медицинским работникам необходимо постоянно пополнять свои знания о заболевании и методах оказания помощи инфицированным. Во время подготовки этого издания участники провели обширный обзор опубликованных данных, каждая рекомендация сопровождается буквенным кодом, означающим степень ее научной обоснованности: • А – рекомендация поддерживается данными, представленными хорошо организованными комплексными обследованиями пациентов тех категорий, к которым относится эта рекомендация; • Б – рекомендация основана на результатах клинических исследований у категорий больных, отличных от тех, для кого предназначена рекомендация; • В – экспертное мнение: рекомендация основана на практическом опыте или консенсусе членов рабочей группы. Уведомление об инфицированности ВИЧ От способа первого уведомления пациента о положительных результатах теста на ВИЧ зависит то, как он (она) воспримет эту новость, какие знания получит, как будет относиться к своему состоянию. Это в свою очередь может оказать решающее влияние на дальнейшую жизнь больного и его способность заботиться о себе. Уведомление врачом пациента, его родителей или опекуна • Прежде чем сообщить больному, его родителям или опекуну о положительном результате теста на ВИЧ, постарайтесь определить, насколько они готовы принять эту информацию. Учитывайте социальные, культурные и психологические особенности каждого человека, которые могут повлиять на его (ее) способность перенести сообщение о заражении ВИЧ (Б). • Сообщение о заражении ВИЧ и последующая консультация должны проходить только во время личной встречи врача и больного (или его представителей). Обсудите с больным историю распространения заболевания, возможное влияние ВИЧ-инфекции на физическое и психическое здоровье, вопросы предотвращения дальнейшего распространения инфекции, важность здорового образа жизни и возможные варианты лечения. Настаивайте на присутствии взрослых родственников во время вашего разговора с ВИЧ-инфицированными подростками (Б). • Во время первой встречи с ВИЧ-инфицированным врач должен определять, способен ли больной (больная) совершить самоубийство или насильственные действия по отношению к окружающим людям; проследить, чтобы пациент прошел комплексное обследование и получил первую помощь; проинформировать больного о доступных медицинских услугах; назначить следующую встречу; рассказать больному о важности предотвращения дальнейшего распространения инфекции; выяснить, есть ли у больного (больной) близкие люди, способные заботиться о нем (о ней) (муж, жена, партнер, друг, родители, дети, духовный наставник и т.д.), а также другие лечащие врачи; направить информацию о новом случае ВИЧ-инфекции местным и центральным организациям поддержки ВИЧ-инфицированных (В). • Врач должен дать пациенту (пациентке) направления на получение медицинских услуг, которые не могут быть оказаны на месте (В). Официальная отчетность о новых случаях ВИЧ-инфекции • Медицинские работники должны знать о текущих требованиях, по информированию соответствующих государственных органах о новых случаях ВИЧ-инфекции и сообщать о них пациентам (см. требования к отчетности о новых случаях ВИЧ в различных штатах США) (В). • Медицинские работники должны рассказать ВИЧ-инфицированным о пределах конфиденциальности информации о заболевании (В). Информирование пациентом других лиц и учреждений о своем заболевании Врачи амбулаторно-поликлинического звена должны помочь пациентам понять, в каких ситуациях целесообразно информировать других людей о своем заболевании, а когда это может принести вред. В некоторых штатах раскрытие пациентом своего состояния может дать ему право на получение определенных льготных медико-социальных услуг. Признание о заболевании, сделанное другим людям, может привести к укреплению социальной поддержки, а также заставить близких пациента (пациентки) незамедлительно пройти тест на ВИЧ. Вместе с тем такое признание может вызвать трудности в поисках жилья, потерю работы, родительских прав, привести к сокращению или полной потере медицинских льгот, а также к отказу потенциального работодателя от предоставления пациенту работы. • Во время регулярных консультаций врач должен рассказывать ВИЧ-инфицированным о преимуществах и недостатках уведомления других лиц о своем заболевании, упоминая среди недостатков такого шага потенциальную опасность дискриминации ВИЧ-инфицированных(В). • Пациента (пациентку) следует убедить в необходимости рассказать о заболевании своим половым партнерам, а также лицам, пользовавшимся совместно с ним (с ней) одними и теми же иглами при парентеральном введении наркотических препаратов. Медицинские работники должны знать о потенциальной опасности насилия в случаях, когда один или оба партнера заражены ВИЧ. Сообщение ребенку или подростку о его инфицированности ВИЧ родителями или опекуном • Медицинские работники должны помогать родителям или опекуну в принятии решения о сообщении ребенку о его инфицированности ВИЧ. Следует предоставить родителям максимум необходимой информации, а также совместно с ними обеспечить все, что может оказаться нужным в процессе разговора с ребенком (В). Требования к отчетности о выявлении новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), по отдельным штатам США по состоянию на 1 марта 1993г. Сообщение с указанием имени больного Сообщение без указания имени больного Отчетность не требуется Алабама Аризона Арканзас Колорадо Айдахо Индиана Мичиган Миннесота Миссиссиппи Миссури Невада Нью-Джерси** Северная Каролина Северная Дакота Огайо Оклахома Южная Каролина Теннеси Юта Вирджиния Западная Вирджиния Висконсин Вайоминг Джорджия Иллинойс* Айова Канзас Кентукки Монтана Мэн Нью-Хэмпшир Орегон Род Айленд Техас Аляска Калифорния Коннектикут Дэлавар Флорида Гаваи Луизиана Мэриленд*** Массачусетс Небраска Нью-Мексико Нью-Йорк Пенсильвания Вермонт Вашингтон*** Округ Колумбия *За исключением ВИЧ-инфицированных детей школьного возраста, чьи имена должны конфиденциально сообщаться их учителям. **Требование введено с января 1992 г. ***В этом штате отчет о выявленном случае ВИЧ-инфекции с указанием имени пациента требуется только в тех случаях, когда появляются симптомы заболевания. Во всех штатах США медицинские учреждения обязаны направлять вышестоящим инстанциям сведения о выявленных случаях СПИД с указанием имен больных. Обследование и помощь ВИЧ-инфицированным взрослым пациентам Раннее выявление ВИЧ-инфекции дает врачу возможность провести тщательное обследование физического и психического состояния пациента для разработки краткосрочного и долгосрочного плана оказания ему помощи. Подробный анамнез чрезвычайно важен для назначения адекватного лечения и должен включать отчет о результатах теста на ВИЧ, инфекционных заболеваний в прошлом и употреблении наркотических веществ, а также схему половых контактов ВИЧ-инфицированного. Комплексный осмотр пациента, включающий обследование глаз, полости рта, кожных покровов, оценку состояния лимфатических узлов, выявление возможных неврологических нарушений и связанных с ВИЧ-инфекцией признаков и симптомов, сопровождающийся открытым обсуждением жалоб и опасений пациента, позволяет врачу определить стадию развития инфекции, назначить оптимальное лечение и создать основу для будущих партнерских отношений с пациентом. Алгоритм 1 дает обзор отдельных элементов ранней помощи ВИЧ-инфицированным, описанным в настоящем издании. В табл. 1, 2 и 3 приведен список обсуждаемых в публикации лекарств, их дозы и побочные эффекты. Слежение за результатами подсчета лимфоцитов CD4 в крови. Начало антиретровирусной терапии и профилактика пневмонии, вызванной P. carinii Оценка состояния иммунной системы является ключевым элементом комплексного обследования пациента. Подсчет CD4-лимфоцитов в крови позволяет выявить степень нарушения функций иммунной системы, что помогает врачу установить стадию ВИЧ-инфекции, сделать прогноз развития заболевания и принять решение о целесообразности начала антиретровирусной терапии, профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, и других оппортунистических инфекций. Последовательность первичной оценки состояния пациента показана в алгоритме 2. Алгоритм 3 представляет собой схему обследования беременных и анализа результатов подсчета CD4-лимфоцитов в крови. Ниже перечислены рекомендации, поясняющие представленные на последних страницах издания алгоритмы. • Состояние иммунной системы должно определяться во время первичного обследования пациента (пациентки). Подсчет лимфоцитов CD4 должен быть основным методом оценки функций иммунной системы больного (В). • При концентрации лимфоцитов CD4, превышающей 600 в 1 мкл, анализ следует повторять каждые 6 мес; если результаты подсчета лежат в пределах 200-600 клеток в 1 мкл, тест необходимо повторять по крайней мере каждые 3 мес. Более частые подсчеты целесообразны тогда, когда количество лейкоцитов в крови резко снижается или ухудшается состояние больного (В). • Подсчет CD4-лимфоцитов в крови, проводимый 1 раз в 3 мес, позволяет определить эффективность антиретровирусной терапии и время начала новых профилактических и терапевтических мероприятий (В). • Со всеми ВИЧ-инфицированными, в крови которых концентрация CD4-лимфоцитов не превышает 500 клеток в 1 мкл, необходимо обсудить возможность начала антиретровирусной терапии зидовудином (ZDV, ранее известный как AZT) (Б). • Пациентам, не переносящим зидовудин, а также больным с прогрессирующей на фоне этого препарата инфекцией следует предложить лечение диданозином (ddI) или дидеоксицитидином (ddC) (А). • Пациенты, переносящие зидовудин, могут продолжать лечение этим препаратом; рассмотрите возможность перехода на диданозин, если предполагается, что это принесет пользу больному (В). • Профилактику пневмонии, вызываемой P. carinii, следует начинать в следующих случаях: 1) концентрация CD4-лимфоцитов в крови меньше 200 клеток в 1 мкл (А); 2) в анамнезе больного есть пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii (А); 3) у больного развился кандидоз полости рта или конституциональные симптомы, такие, как пирексия (Б). • Предпочтительным средством профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, является триметоприум-сульфаметоксазол для приема внутрь (trimethoprium-sulfamethoxazole, TMP-SMX) (А). • К другим эффективным профилактическим препаратам относятся пентамидин в аэрозоле, дапсон внутрь, а также сочетание дапсона и пириметамина внутрь. Прежде чем назначать один из препаратов, оцените все его преимущества и недостатки (А). • Анализ крови на содержание CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных беременных нужно сделать во время посещения ими учреждения перинатальной помощи. Женщины, не получавшие перинатальной помощи во время беременности, должны пройти этот тест в родильном доме (В). • Если концентрация лимфоцитов в крови беременной равна или превышает 600 клеток в 1 мкл, тест можно не повторять до конца беременности, за исключением случаев клинического обострения. Если содержание лимфоцитов в крови меньше 200 клеток в 1 мкл, анализ необходимо брать во время беременности с частотой, зависящей от результатов текущих обследований; при концентрации лимфоцитов в пределах 200-600 клеток в 1 мкл крови, тест необходимо повторять 1 раз в триместр (Б). • Со всеми ВИЧ-инфицированными беременными, в крови которых концентрация CD4-лимфоцитов не превышает 500 клеток в 1 мкл, необходимо обсудить возможность начала антиретровирусной терапии зидовудином (ZDV, ранее известный как AZT) (Б). • Врач должен проинформировать ВИЧ-инфицированных беременных о преимуществах раннего начала терапии зидовудином, упомянув о возможных побочных воздействиях препарата на организм матери и плода (Б). • ВИЧ-инфицированные беременные должны проходить профилактику вызываемой P. carinii пневмонии согласно приведенным выше рекомендациям для взрослых больных (Б). Профилактика туберкулеза Тенденция повышения заболеваемости туберкулезом имеет особые последствия для ВИЧ-инфицированных, так как подавление иммунной системы облегчает инфицирование Mycobacterium tuberculosis и чаще приводит к заболеванию активной формой туберкулеза. Возможность заболевания туберкулезом заслуживает особого внимания при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку инфекция легко передается воздушно-капельным путем, а ведение туберкулезных больных, инфицированных ВИЧ, сильно отличается от ведения таких же пациентов, не зараженных ВИЧ. Кроме того, туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, достаточно легко поддается профилактике и лечению, в случае применения адекватных методов. Диспансеризация и обследование • История болезни всех ВИЧ-инфицированных обязательно должна включать (см. Алгоритм 4): а) описание и оценку имевших место в прошлом заболеваний туберкулезом, схемы лечения или противотуберкулезной терапии; б) оценку риска инфицирования Mycobacterium tuberculosis, включая благоприятные для заражения бытовые условия; в) текущую симптоматику (например, кашель, кровохарканье, пирексия, ночные поты, похудание). Во время общего осмотра медицинский работник должен пытаться выявить активную форму заболевания (нарушения легочной функции, похудание) (Б). • История болезни всех ВИЧ-инфицированных должна также содержать описание социально-бытовых условий жизни пациента, способные повлиять на соблюдение больным курса лечения, особенно, записи о предыдущих многократных неявках на обследование или процедуры, злоупотреблении спиртными напитками и алкоголизме, психических заболеваниях и наркомании (Б). • Все ВИЧ-инфицированные пациенты, включая вакцинированных противотуберкулезной вакциной и тех, кто прошел туберкулиновую пробу, должны пройти дополнительное обследование на инфицированность Mycobacterium tuberculosis во время первого осмотра (Б). • Все ВИЧ-инфицированные должны обследоваться на анергию, пройдя, кроме туберкулинового теста, пробы с двумя антигенами во время первого обследования (Б). • Все ВИЧ-инфицированные, имеющие анергию и положительные результаты туберкулинового теста, должны пройти рентгенологическое исследование грудной клетки и комплексное клиническое обследование, а больным с подозрением на туберкулез необходимо сделать рентгеновское исследование грудной клетки независимо от результатов теста на туберкулезную инфекцию или анергию (Б). • Пациенты с отрицательными результатами туберкулинового теста и теста на анергтю должны проходить повторные обследования ежегодно. Лица, проживающие в районах высокой распространенности туберкулеза, должны проходить эти обследования каждые 6 мес (Б). • Пациенты с отрицательными результатами туберкулинового теста и теста на анергтю, недавно контактировавшие с туберкулезными больными или лицами с подозрением на туберкулез, должны незамедлительно пройти туберкулиновую пробу и тесте анергическими антигенами. Тесты необходимо повторить через 3 мес (Б). • Для выявления туберкулеза (реакция Манту) под кожу вводят 0.1 мл 5 TU PPD (средней силы) (Б). • Результаты тестов должен оценивать специалист в течение 48-72 ч после инъекции. У ВИЧ-инфицированных тест может быть признан положительным при инфильтрации больше 5 мм независимо от того, проходил пациент ранее противотуберкулезную вакцинацию или нет (Б). • При тестировании пациента на анергию можно применять 2 из 3 антигенов: анатоксины Candida, эпидемического паротита или столбняка. Инфильтрат при подкожном введении этих агентов является положительной реакцией и означает, что пациент не анергичен (Б). • Все анергичные, PPD-положительные или имеющие признаки туберкулеза ВИЧ-инфицированные пациенты должны пройти рентгенологическое обследование грудной клетки (Б). • При вызывающих подозрение результатах рентгенологического обследования грудной клетки следует провести бактериологический анализ мокроты и культур (Б). • Если в мокроте присутствует M. tuberculosis, противотуберкулезную терапию нужно начать незамедлительно. Если больной кашляет, следует начать изолирование кислотоустойчивых бактерий. Если в мокроте не найдено M. tuberculosis и нет другого объяснения нарушений, выявленных при рентгеноскопии грудной клетки, необходимо сделать бронхоскопию и начать эмпирическую противотуберкулезную терапию по результатам анализа микобактериальной культуры. Изолирование кислотоутойчивых бактерий необходимо продолжать до подтверждения диагноза результатами исследования мокроты или микрокультуры (Б). • Во многих клинических ситуациях профилактика и лечение должны учитывать индивидуальные особенности больного, что, возможно, потребует консультации с инфекционистом или пульмонологом (Б). Профилактическая терапия • Профилактическая противотуберкулезная терапия должна проводиться согласно следующим рекомендациям: 1) ВИЧ-инфицированные пациенты с положительной туберкулиновой пробой, но без активной формы заболевания, независимо от возраста должны пройти 12-месячный курс профилактической терапии изониазидом (isoniazid, INH); 2) профилактическая терапия настоятельно рекомендуется анергичным ВИЧ-инфицированным пациентам, контактировавшим с больными туберкулезом, или анергичным пациентам, принадлежащим к группам, в которых распространенность туберкулеза превышает 10%. К этой категории относятся лица, делающие внутривенные инъекции наркотических препаратов, заключенные, люди, проживающие в домах с высокой плотностью заселения, рабочие-мигранты, а также граждане стран с высокой заболеваемостью туберкулезом (Б). • Принимая решение о начале профилактической терапии, врач должен учесть специфику той территории, где расположено его медицинское учреждение, включая заболеваемость туберкулезом (Б). • ВИЧ-инфицированным, зараженным устойчивой к известным препаратам культурой M. tuberculosis, следует назначить альтернативный курс профилактической терапии, предварительно получив консультацию пульмонолога или инфекциониста (Б). • Присутствие кислотоустойчивой бактериальной флоры в мокроте требует незамедлительного назначения курса противотуберкулезной терапии с учетом индивидуальных особенностей каждого больного (Б). Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных беременных • Профилактику и лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных беременных следует проводить согласно приведенным выше рекомендациям. Профилактическая терапия изониазидом не противопоказана при беременности и может быть назначена в соответствии с данными выше рекомендациями (Б). • Женщины, не имеющие симптомов туберкулеза, могут проходить рентгенологическое обследование грудной клетки только после I триместра беременности, при этом во время обследования на пациентку необходимо надеть защитный свинцовый фартук. Женщины с симптомами, вызывающими подозрение на туберкулез, должны пройти рентгенологическое обследование грудной клетки независимо от срока беременности (Б). Контроль за соблюдением пациентами режима профилактики и лечения туберкулеза Пациенты часто не завершают полный курс профилактики и лечения туберкулеза. У таких пациентов высок риск развития активной формы заболевания. Кроме того, они могут заражать окружающих и способствовать развитию устойчивых к известным препаратам штаммам M. tuberculosis. • Медицинские работники должны следить за соблюдением пациентами назначенного режима профилактики и лечения и прохождением ими полного курса терапии (Б). • Медицинские работники должны информировать пациентов о важности прохождения полного курса профилактики и лечения и предлагать им самые простые и удобные схемы лечения (В). • Успешное завершение пациентом назначенного курса лечения может требовать личного присутствия врача во время всех профилактических и лечебных мероприятий и индивидуального наблюдения за каждым больным (В). Диагностика и лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных В течение последних 10 лет наблюдается тенденция роста числа случаев ВИЧ-инфекции и сифилиса, причем достаточно часто встречаются случаи двойной инфекции, причем ВИЧ сильно влияет на диагностику и развитие сифилиса, а также на успех лечения этого заболевания. Среди сексуально-активных подростков распространенность передающихся половым путем болезней достаточно высока. Все подростки, живущие половой жизнью (включая тех, кто не имеет симптомов заболевания) должны пройти обследование половых органов и соответствующие лабораторные анализы. Рекомендации по диагностике и лечению сифилиса у ВИЧ-инфицированных обобщены в алгоритме 5. Особые рекомендации приведены ниже. Обследование и диагностика • Все ВИЧ-инфицированные сексуально-активные взрослые и подростки должны пройти обследование на сифилис (Б). • Начальный серологический скрининг для выявления сифилиса может включать нетрепонемальные тесты (Б). • При положительных результатах нетрепонемальных тестов необходимо сделать специфические трепонемальные анализы (например, анализ реакции микрогемоагглютинации Treponema pallidum [MHA-TP] или флюоресцентная абсорбция антител к T. pallidum- fluorescent treponemal antibody absorption [FTA-ABS]) (Б). • При подозрении на сифилис у пациентов с отрицательными результатами нетрепонемальных тестов необходимо разбавить плазму, чтобы слишком высокое содержание антител не привело к феномену прозоны (Б) • У некоторых пациентов с первичным сифилисом тесты обоих типов могут давать отрицательный результат. При подозрении на первичный сифилис следует провести микроскопию в темном поле или прямую окраску антител к T. pallidum флюоресцентным красителем (Б) • В тех случаях, когда имеется подозрение на первичный сифилис, а микроскопию в темном поле провести невозможно, рекомендуется начать лечение (Б). • Все ВИЧ-инфицированные пациенты, имеющие положительные результаты серологических тестов, должны пройти исследование спинномозговой жидкости на нейросифилис. • ВИЧ-инфицированные беременные должны проходить не-трепонемальные тесты на сифилис во время посещения учреждений пренатальной помощи, в течение III триместра, непосредственно перед родами или сразу после появления симптомов любой болезни, передающейся половым путем (Б). Дальнейшие обследования и лечение • Со всеми ВИЧ-инфицированными пациентами, имеющими первичный сифилис, следует обсудить возможность проведения анализа спинномозговой жидкости. Это же обследование нужно рекомендовать всем ВИЧ-инфицированным с вторичным и латентным сифилисом, а также больным с не установленной продолжительностью болезни (В). • В случае исключения нейросифилиса пациентов с первичным, вторичным, ранним и поздним латентным сифилисом следует лечить внутримышечными инъекциями бензатин-пенициллина (3 инъекции в неделю, 2,4 млн ЕД) (Б). • ВИЧ-инфицированные, имеющие ненормальные результаты анализа спинномозговой жидкости (присутствие в ней клеток, повышенное содержание белка и т.д) должны пройти курс лечения нейросифилиса, включающего внутривенное введение раствора пенициллина (2-4 млн ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней) (Б). • Если сделать анализ спинномозговой жидкости невозможно, но подозрение на нейросифилис сохраняется, необходимо начать лечение (В). • В случае проявления у больного сифилисом побочных эффектов пенициллина пациента необходимо направить на обследование к аллергологу или инфекционисту (В). • Все ВИЧ-инфицированные должны проходить серологическое обследование на сифилис не реже 1 раза в год. Дополнительные серологические обследования необходимы после контакта пациента с лицами, страдающими болезнями, передающимися половым путем, или после появления симптомов такого заболевания (В). • ВИЧ-инфицированные пациенты, прошедшие курс лечения сифилиса, должны пройти серологические обследования через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес после окончания терапии, а также ежегодные обследования в дальнейшем, при этом необходимо использовать тест одного и того же вида (В). • ВИЧ-инфицированные пациенты с выявленным сифилисом должны пройти диагностические обследования для выявления других болезней, передающихся половым путем. В случае выявления у ВИЧ-инфицированного сифилиса или других болезней, передающихся половым путем, врач должен провести с ним беседу о важности соблюдения мер безопасности во время половых контактов (В). • При лечении сифилиса у ВИЧ-инфицированных беременных следует придерживаться приведенных выше рекомендаций. Для эффективного предотвращения врожденного сифилиса курс лечения пенициллином необходимо завершить за 4 нед до родов. Сразу же после родов новорожденного следует обследовать на врожденный сифилис и, в случае выявления заболевания начать соответствующее лечение (А). Обследование полости рта и уход за ней У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдаются уникальные состояния, включающие частые поражения ротовой полости и у некоторых больных быстро развивающийся тяжелейший периодонтит. В связи с этим ВИЧ-инфицированные должны уделять особое внимание обычным и специальным методам ухода за полостью рта. Поражения полости рта могут помочь выявлению ВИЧ-инфекции и установлению стадии заболевания. Рекомендации по уходу за полостью рта включают следующее. • Говорите с пациентами о важности ухода за полостью рта; рассказывайте им о встречающихся у ВИЧ-инфицированных поражениях ротовой полости и сопутствующих симптомах. • Обследуйте полость рта пациента во время каждого планового осмотра (В); уделяйте особое внимание осмотру слизистой оболочки полости рта (Б). • Всем ВИЧ-инфицированным рекомендуется проходить обследование у стоматолога не реже 2 раз в год; при выявлении поражений полости рта и других нарушений осмотры у стоматолога должны проводиться чаще (Б). • Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений и стоматологи должны уметь выявлять поражения ротовой полости у ВИЧ-инфицированных и оказывать им адекватную помощь (В). Офтальмологическое обследование ВИЧ-инфицированных Вич-инфекция сопровождается рядом нарушений зрительной системы, хотя они, как правило, появляются на поздних стадиях заболевания. Цитомегаловирусный ретинит является наиболее распространенным при ВИЧ-инфекции заболеванием, способным привести к нарушению зрения и его потере. Медицинские работники должны принимать следующие офтальмологические меры. • Проанализируйте анамнез пациента по глазным болезням и проведите обследование, включая исследование глазного дна. Информируйте больного об опасности заболевания цитомегаловирусным ретинитом и возможности нарушений зрения (например, затуманенное зрение или его потеря), а также о важности постоянного наблюдения за своим состоянием для раннего выявления таких нарушений (В). • Рекомендуйте пациентам проходить регулярные обследования у офтальмолога в каждые 3-5 лет в возрасте 20-39 лет; каждые 2-4 года в возрасте 40-64 лет; каждые 1-2 года в возрасте старше 65 лет. При нарушении зрения обследования должны проводиться чаще (В). • Пациентов с подозрением на цитомегаловирусный ретинит следует направлять к офтальмологу для подтверждения диагноза (Б). Мазок слизистой оболочки влагалища для теста Папаниколау В условиях распространения ВИЧ выявление, оценка и лечение наблюдаемых у ВИЧ-инфицированных женщин гинекологических заболеваний приобретают особую важность для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Результаты многочисленных исследований говорят о повышенной распространенности гинекологических нарушений среди ВИЧ-инфицированных женщин. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных такие нарушения развиваются намного быстрее, чем у женщин, не зараженных ВИЧ, и отличаются особой тяжестью. В связи с этим регулярные гинекологические обследования, включая тест Папаниколау, должны быть неотъемлемым компонентом амбулаторной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. Рекомендации по проведению теста Папаниколау у ВИЧ-инфицированных пациенток включены в Алгоритм 6 и приведенную ниже таблицу. Тест Папаниколау должен быть частью первичного гинекологического обследования всех ВИЧ-инфицированных женщин. Беременные должны проходить этот тест во время посещения учреждений пренатальной помощи. Женщины, не получавшие пренатальной помощи, должны пройти тест до выписки из родильного дома после родов (Б). • Тест Папаниколау необходимо повторить дважды в течение 1-го года; 1 раз в год при отрицательных результатах первого теста; 1 раз в 6 мес, если в анамнезе пациента есть вирусная папиллома, предыдущий тест выявил сквамозные внутриэпителиальные нарушения; есть симптомы ВИЧ-инфекции; после лечения воспаления или при отсутствии эндоцервикальных клеток в мазке. (Б). • Всех женщин, включая беременных, направляют на кольпоскопию, если в мазке обнаружены атипичные клетки; обследование выявило незначительные или тяжелые сквамозные нарушения эпителия или карциному; в анамнезе есть невылеченное сквамозное повреждение эпителия (Б). Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам планирования семьи Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам беременности и родов является составной частью медицинской практики в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Консультации должны касаться прежде всего влияния тех или иных решений на здоровье матери и ребенка, включая возможное влияние беременности на здоровье матери и дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции, необходимость прохождения ВИЧ-инфицированными беременными дополнительных обследований и доступа к новейшим медицинским препаратам; влияние ВИЧ-инфекции на течение и исход родов; риск передачи инфекции ребенку; прогноз развития заболевания у новорожденного вопросы ухода за детьми, потерявшими родителей. Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин является нелегкой задачей, поскольку, как показывают многие исследования, решение женщины о начале, прерывании или продолжении беременности не зависит напрямую от наличия у нее ВИЧ-инфекции и понимания ее возможного влияния на здоровье беременной и новорожденного. Ниже приведены конкретные рекомендации. • Будьте чрезвычайно тактичны, консультируя ВИЧ-инфицированных беременных или пациенток, желающих забеременеть; постарайтесь учесть особенности каждой женщины. Старайтесь больше слушать, чем говорить (Б). • Оцените психологическое состояние пациентки и, стараясь говорить понятно, предоставьте ей самую последнюю информацию о возможном влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности, здоровье матери, риске передачи инфекции плоду и сексуальным партнерам, а также о сложности помощи детям, потерявшим родителей (Б). • При консультировании ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам контрацепции и беременности необходимо учитывать возраст пациентки, ее ожидания и отношение к обсуждаемым вопросам, общее состояние здоровья, историю предыдущих беременностей и использование ею контрацептивных средств (Б). • Информируйте женщин о том, что в настоящее время нет прямых данных, подтверждающих негативное влияние беременности и родов на течение ранней ВИЧ-инфекции, а также об отсутствии достоверной информации о серьезных нарушениях у новорожденных, родившихся у женщин с ВИЧ-инфекцией на ранней стадии. (Б). • Сообщите пациентке о том, что в США ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормление грудью из-за высокой вероятности передачи ВИЧ новорожденному (Б). • Информируйте ВИЧ-инфицированных беременных о том, что вероятность заражения плода ВИЧ составляет 13-39% (Б). • Во время консультации обсудите с ВИЧ-инфицированной пациенткой долгосрочные последствия для семьи решения о начале беременности и посоветуйте ей обсудить эти вопросы со своими близкими (В). • Относитесь с уважением к принятому женщиной решению о начале, продолжении или прерывании беременности (В). Рекомендуемая классификация цитологических изменений при сквамозных эпителиальных нарушениях 1. Атипичные сквамозные клетки неопределенного происхождения (укажите тип рекомендуемых дальнейших исследований). 2. Сквамозные эпителиальные нарушения (укажите на наличие или отсутствие цитологических изменений, характерных для вирусной папилломы): • При легких сквамозных нарушениях эпителия наблюдаются: Цитологические изменения, характерные для вирусной папилломы; Слабая дисплазия/цервикальная неоплазия эпителия I степени • При тяжелых сквамозных нарушениях эпителия наблюдается: Умеренная дисплазия/цервикальная неоплазия эпителия II степени Тяжелая дисплазия/ цервикальная неоплазия эпителия III степени Карцинома in situ/ цервикальная неоплазия эпителия III степени • Сквамозная карцинома По материалам семинара по терминологии и классификации в области вагинальной цитологии. Национальный институт онкологии, декабрь 1988 г. Помощь ВИЧ-инфицированным подросткам на ранних стадиях заболевания ВИЧ быстро распространяется среди подростков. В настоящее время примерно 30000 американских подростков заражены ВИЧ (2). Начиная с 1988 г. СПИД в США является 6-й по значению причиной смерти людей в возрасте от 15 до 24 лет. Помощь ВИЧ-инфицированным подросткам на ранних стадиях требует рассмотрения различий в распространении заболевания в различных социальных группах подростков; отсутствия единого законодательства по неразглашению информации об инфицированности ВИЧ для подростков моложе 18 лет; ограничения доступа к некоторым медицинским услугам для подростков; особенностей течения заболевания у подростков; отсутствия полноценной системы стандартов лечения ВИЧ-инфицированных подростков; сложности обеспечения участия ВИЧ-инфицированных подростков во всех необходимых клинических обследованиях; отсутствия эффективных моделей распространения информации о важности участия в программах профилактики и лечения ВИЧ/СПИД у подростков. Для оказания адекватной помощи ВИЧ-инфицированным подросткам медицинские работники амбулаторно-поликлинического звена должны иметь представление о проблемах, препятствующих получению медицинской помощи подростками, включая стоимость услуг и вопросы конфиденциальности. Медицинские работники должны предложить подростку пройти соответствующие лабораторные обследования, включая тест Папаниколау и анализы на возбудителей болезней, передающихся половым путем. В этом разделе обсуждаются вопросы оказания адекватной помощи инфицированным ВИЧ подросткам. Кроме того, многие рекомендации, касающиеся этой категории пациентов, приводятся в других разделах настоящего издания. Подробный список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфицированных подростков, и их дозы можно найти в табл. 1, 2 и 3. Специальная консультация, учитывающая специфику подростков, является первым этапом адекватной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам этой категории. Во время сообщения подростку о том, что он инфицирован ВИЧ, обязательно должен присутствовать близкий ему взрослый (один из родителей, опекун и др.). Клинические обследования и помощь ВИЧ-инфицированным подросткам имеют ряд особенностей. Сбор анамнеза, осмотр и лабораторные обследования подростков должны проводиться с учетом особенностей пациентов этого возраста. Анамнез должен содержать подробное описание схемы половых контактов пациента, историю употребления наркотических веществ, включая возраст, в котором подросток начал половую жизнь и употребление наркотиков, продолжительность и интенсивность сексуальной жизни, а также опыт предохранения при половых контактах. Оценка психологического состояния пациента должна включать знание его (ее) жилищных условий, социального окружения, социальной атмосферы на месте работы или учебы, а также анамнеза по психиатрическим заболеваниям и суицидальным состояниям. При осмотре и определении стадии заболевания необходимо учесть явно выраженные изменения размеров тела и конструкции пациента (пациентки), а также оценить функции различных органов, учитывая особенности пубертатного периода. Оценивая развитие подростка, рекомендуется использовать “Относительную шкалу оценки полового созревания” Таннера и Уайтхауса (“Sexual Maturity Rating Scale of Tanner and Whitehouse”) (J.Tanner Groth at adolescence: with a general consideration of effects of hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientifif Publications, 1962). Течение ВИЧ-инфекции у подростков и взрослых имеет значительные различия. Например, то, что определяется как похудание при ВИЧ-инфекции у взрослых больных, у подростков в период полового созревания (при одновременном быстром росте и увеличении массы тела) может означать неспособность к увеличению массы тела. Вследствие того, что распространенность заболеваний, передающихся половым путем, среди подростков выше, чем среди других возрастных групп, соответствующие обследования рекомендуются всем подросткам, даже не имеющим симптомов инфекции, но вступившим в половые контакты. Антиретровирусную терапию у подростков, соответствующих категориям I и II по шкале Таннера, следует начинать с доз, принятых в педиатрии; для подростков, чье развитие соответствует стадиям IV и V этой шкалы, дозы препаратов должны быть такими же, как и для взрослых больных. Подростки, соответстствующие уровню III по шкале Таннера, нуждаются в особом наблюдении, так как для них это время наиболее быстрого роста. Изменения, происходящие в период полового созревания, могут влиять на усвоение и метаболизм препаратов и, следовательно, требуют особых доз и частоты введения препаратов. Случаи ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей Согласно различным источникам, в настоящее время в США от 15000 до 20000 новорожденных и детей заражены ВИЧ. Так как обследовать банк донорской крови на ВИЧ начали только в 1985 г., 85% случаев СПИД у детей в возрасте до 13 лет являются результатом заражения матерей ВИЧ во время беременности. Работники амбулаторно-поликлинических учреждений могут внести значительный вклад в оказание помощи этой категории пациентов, включая выявление новорожденных с высоким риском заболевания ВИЧ/СПИД и обнаружение ВИЧ у детей, регулярное консультирование и проведение диагностики случаев ВИЧ среди детей и новорожденных и определение состояния их иммунной системы, а также оказание общей педиатрической помощи, в том числе программы иммунизации детей. Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей Раннее выявление заболевания у новорожденных и детей особенно важно из-за малого промежутка времени между заражением, развитием СПИД и смертью пациента. Диагностические обследования детей и новорожденных, родившихся у матерей, инфицированных ВИЧ, должны быть неотъемлемой частью общей педиатрической практики и программ иммунизации. Результаты многочисленных исследований показывают, что у большинства новорожденных, чьи матери инфицированы ВИЧ, в течение первых 6 мес. жизни развиваются различные клинические нарушения, включая недостаточность иммунной системы. В приведенных ниже таблицах вы найдете список диагностических тестов для выявления ВИЧ у новорожденных групп повышенного риска, а также описание наиболее распространенных клинических проявлений ВИЧ у детей и новорожденных. Сложность лабораторной диагностики ВИЧ у новорожденных и выявление у них связанных с центральной нервной системой проявлений болезни требует консультации педиатра, специализирующегося на таких обследованиях. Ниже перечислены рекомендации по диагностике ВИЧ у детей и новорожденных. • Все новорожденные, чьи матери инфицированы ВИЧ, должны пройти обследование на эту инфекцию (А). • Среди диагностических методов выявления ВИЧ у родившихся от инфицированных матерей новорожденных в течение 1-го года жизни лучшими являются реакция цепи полимеразы и получение культуры вируса. Если эти методы недоступны, применяется связывание антигена Р24 (А). • Одно или несколько из перечисленных выше исследований следует провести, как только младенец достигнет возраста 30 дней. В случае отрицательного результата анализы необходимо повторить в возрасте между 3 и 6 мес (А). • Новорожденным с отрицательными результатами анализов, сделанных в возрасте 6 мес, должен быть сделан твердофазный иммуноферментный анализ по достижении возраста 15-18 мес. • Результаты стандартного анализа на выявление антител к ВИЧ (ТИФА) у ребенка старше 18 мес являются основанием для окончательной диагностики или исключения инфекции (А). Диагностика ВИЧ у новорожденных, чьи матери инфицированы ВИЧ Возраст Анализ Если тест дал положительный результат... Если тест дал отрицательный результат... 1 мес Культура ВИЧ или реакция полимеразных цепей (1) Повторить тест для подтверждения диагноза Повторить тест в возрасте 3-6 мес 3-6 мес Культура ВИЧ или Повторить тест для реакция подтверждения полимеразных цепей диагноза ТИФА в возрасте 15 мес 15 мес ТИФА Повторить тест в возрасте 1,5 лет Повторный тест в возрасте 1,5 лет 18 мес и старше ТИФА Ребенок инфицирован (2) Ребенок не инфицирован (3) 1) Если эти методы недоступны, применяется анализ связывания антигена Р24. 2) Серологически подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции требует положительных результатов 2 групп серологических анализов (ТИФА/вестерн блоттинг), сделанных с интервалом в 1 мес в возрасте старше 15 мес. 3) Подтверждение негативных результатов серологических анализов можно считать достоверным при 2 негативных ТИФА, сделанных в возрасте старше 15 мес при отсутствии клинических проявлений заболевания и нарушений иммунной системы. ПРИМЕЧАНИЕ. Данная таблица содержит рекомендации, касающиеся только тех вопросов, которые обсуждались членами рабочей группы. Состояния, характерные для ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей Замедленное физическое развитие Генерализованная лимфаденопатия Гепатомегалия Спленомегалия Персистирующий кандидоз ротовой полости Паротит Периодическая или хроническая диарея Энцефалопатия Лимфоидный интерстициальный пневмонит Гепатит Кардиомиопатия Нефропатия Рецидивирующие бактериальные инфекции Оппортунистические инфекции, возвратные вирусные инфекции [простой герпес, опоясывающий герпес], грибковые инфекции Злокачественные новообразования (лимфома) Подсчет лимфоцитов CD4, профилактика пневмонии, вызываемой P. carinii, и антиретровирусная терапия Вследствие того, что ВИЧ-инфекция больше подавляет механизмы иммунитета детей и подростков, чем полностью сформированную иммунную систему взрослых, у детей и подростков симптомы заболевания развиваются более стремительно. Для назначения действительно эффективной терапии чрезвычайно важно правильно оценить состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированного ребенка или подростка. Соответствующие рекомендации даны в Алгоритме 7; список препаратов, применяемых для антиретровирусной терапии, профилактики пневмонии и туберкулеза, а также их дозы и побочные эффекты приведены в табл. 1, 2 и 3. Подробные рекомендации перечислены ниже. • Подсчет лимфоцитов CD4 и определение их доли от общего числа лимфоцитов проводят у всех новорожденных, чьи матери инфицированы ВИЧ, в возрасте 1, 3 и 6 мес и далее с интервалом 3 мес до установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции или исключения заболевания (В). • В дальнейшем подсчет лимфоцитов CD4 и определение их доли от общего числа лимфоцитов проводятся у всех ВИЧ-инфицированных новорожденных с интервалом 3-6 мес (В). • Профилактику вызываемой Pneumocystis carinii у ребенка необходимо начать тогда, когда число CD4 лимфоцитов падает ниже нормы для ребенка этого возраста; CD4 лимфоцитов меньше 20% всех лимфоцитов или пациент перенес вызванную P. carinii пневмонию (Б). • Результаты новейших клинических исследований говорят о целесообразности профилактики пневмонии у всех новорожденных с подозрением на ВИЧ-инфекцию или с высокой вероятностью инфицированности в возрасте от 1 мес до 1 года независимо от результатов подсчета CD4 лимфоцитов в крови. Предпочтительным препаратом для профилактики является триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) (Б). • Антиретровирусную терапию следует проводить для а) всех новорожденных и детей, имеющих клиническую ВИЧ-инфекцию; б) всех ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей, число CD4 лимфоцитов в крови которых ниже нормы для ребенка этого возраста (для ребенка 0-12 мес - менее 1750 в 1 мкл; 12-24 мес - менее 1000 в 1 мкл; 2-6 лет - менее 750 в 1 мкл и для детей старше 6 лет - менее 500 в 1 мкл; в) всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до 1 года, если CD4 лимфоцитов от менее 30% всех лимфоцитов; детей в возрасте 1-2 лет, если CD4 лимфоцитов менее 25%; для детей всех других возрастных групп, если CD4 лимфоциты составляют менее 20% всех лимфоцитов (В). Неврологическое обследование ВИЧ-инфекция у новорожденных и детей может приводить к развитию множества неврологических заболеваний. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией клинические признаки неврологических нарушений могут появляться в возрасте не ранее 2 мес и не позже 5 лет. Такие неврологические нарушения прямо или косвенно вызываются первичной ВИЧ-инфекцией и обычно проявляются как замедленное развитие головного мозга, моторные дисфункции, ослабление внимания и памяти и когнитивные нарушения. Алгоритм 8 включает описание последовательности неврологических обследований ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей. Практические рекомендации заключаются в следующем: • Неврологическое обследование, включая оценку развития ребенка, должно быть составной частью первого комплексного обследования ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей. Неврологическое обследование также должно проводиться при каждом посещении ребенком амбулаторно-поликлинического учреждения, при этом оценка его развития в течение 1-го года жизни должна проводиться каждые 3 мес и далее не реже 1 раза в 6 мес (В). • Непосредственно после выявления инфицированности ВИЧ рекомендуется сделать компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс. В случае появления нарушений ЦНС у ребенка томографическое исследование следует повторить, а также взять спинномозговую жидкость для анализа (В). • Регулярные обследования ВИЧ-инфицированных детей без клинических нарушений с применением методов компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса ЦНС не рекомендуются (В). • После исключения других диагнозов ВИЧ-инфицированные дети с нарушениями ЦНС должны пройти курс антиретровирусной терапии и получить направление к педиатру-невропатологу или специалисту по ВИЧ (Б). • Неотъемлемой частью медицинской помощи пациентам этой категории являются реабилитационные услуги, такие, как разработка специальной диеты, физио- или психостерапия, а также программы раннего выявления и лечения нарушений (В). Комплексные программы ведения ВИЧ-инфицированных пациентов Правильное ведение ВИЧ-инфицированных пациентов помогает обеспечить их эффективной медико-социальной помощью. Одним из компонентов ведения таких больных является обучение их самих, а также членов их семей методам оказания адекватной помощи. Необходимо выявить людей, нуждающихся в помощи, определить их конкретные потребности, разработать письменный план лечения и ухода, обеспечить контроль за его выполнением, обновляя и корректируя его по мере необходимости. На ранних стадиях развития ВИЧ-инфекции комплексные планы ведения пациентов концентрируются в основном на оказании им социальной помощи (например, помощь в сохранении или поисках жилья или финансовое содействие). По мере развития заболевания большее внимание уделяется обеспечению медицинской помощи. Комплексная медико-социальная помощь может оказываться ВИЧ-инфицированным в различных учреждениях, включая общую врачебную практику, участковые поликлиники или больницы, центры реабилитации или местные общественные организации. Ниже даны рекомендации по оказанию комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Все медицинские работники амбулаторно-поликлинического звена должны знать о комплексных программах ведения ВИЧ-инфицированных больных, а также о четком механизме направления таких пациентов в учреждения, оказывающие комплексную медико-социальную помощь ВИЧ-инфицированным. Для этого амбулаторно-поликлинические учреждения должны иметь хорошо налаженные связи с учреждениями и организациями комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным или нанять специалиста, координирующего ведение каждого инфицированного ВИЧ пациента (В). • Комплексное ведение каждого ВИЧ-инфицированного пациента включает: оценку нужд больного, разработку, воплощение и контроль за выполнением письменного плана комплексного ведения пациента и его периодическую переоценку и корректировку (В). • Ведение пациента подразумевает разработку письменного комплексного плана, в котором перечисляются все необходимые пациенту услуги, указывается, кто их должен предоставлять и в какие сроки. Пациент, его родители или опекуны должны быть осведомлены обо всех необходимых услугах и о графике их получения (В). Координаторы программ комплексной помощи ВИЧ-инфицированным должны обладать знаниями о природе заболевания и о факторах, влияющих на оказание медико-социальной помощи (В). Минимальными требованиями к координаторам комплексных программ ведения ВИЧ-инфицированных больных являются знание природы ВИЧ-инфекции и заболевания своих пациентов, описанных в истории болезни и отчетах медсестер, ухаживающих за ними; знание сферы медико-социальных услуг данного региона; точность и творческий подход к оценке потребности больного в различных услугах; способность эффективно контактировать с клиентами и многочисленными медицинскими и социальными организациями; способность поддерживать у пациента дух надежды и проявлять чуткость в общении с ним и близкими ему людьми (В) Заключение С ростом числа ВИЧ-инфицированных пациентов возрастает потребность в хорошо информированных медицинских работниках, способных оказывать адекватную помощь этим людям. Изменение географического распределения заболевания, распространение эпидемии из больших городов в сельские районы страны требуют оказания полноценной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным на территориях, пока не пораженных эпидемией. Для этого медицинским работникам необходимо получать новые знания и навыки, а руководителям соответствующих государственных и частных учреждений и организаций - заниматься непосредственной разработкой и воплощением в жизнь таких систем. В настоящем кратком справочнике и послужившем ему основой “Руководстве по ведению медицинской практики” даются практические рекомендации по вопросам раннего выявления и ведения случаев ВИЧ у новорожденных, детей, подростков и взрослых. Эффективность ранних мер профилактики и лечения может оказать решающее влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов и при адекватной просветительской работе помочь предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Табл. 1. Дозы и побочные эффекты фармакологических препаратов (1); антиретровирусная терапия (2). Препарат Доза для взрослых и подростков, соответствующих стадиям IV и V шкалы Таннера (3) Дозы для Побочные эффекты новорожденных, детей и подростков, соответствующих стадиям I и II шкалы Таннера (3) Зидовудин (Zidovudin, ZDV), ранее азидотимидин (AZT) 100 мг внутрь каждые 4 ч или 5 раз по 100 мг 7 дней в неделю 180 мг внутрь каждые 6 ч 7 дней в неделю При массе тела до 45 кг 100 мг внутрь каждые 12 ч 7 дней в неделю. При массе тела более 45 кг 200 мг внутрь каждые 12 ч 7 дней в неделю 200 мг/сут, каждые Панкреатит, 12 ч, 7 дней в неделю периферическая нейропатия, периферическая ретинальная атрофия (только у детей), тошнота, диарея, судороги Retrovir Гранулоцитопения, анемия, тошнота, головная боль, миозит, анорексия, гепатит, судороги, обесцвечивание ногтей Форма: детский сироп (50 мг/5 мл); капсулы по 100 мг Диданозин (Didanosine, ddL, dideoxinosine) Videx Форма: таблетки 25, 50, 100 и 150 мг; Детский порошок для раствора для приема внутрь 10 мг/мл Залцитабин (Zalcitabine, ddC, dideoxycitidine) Форма: таблетки 0,375 и 0,750 мг Детский сироп, 0.1 мг/мл (таблетку необходимо разжевать; принимать натощак) При массе тела до 45 кг 0,375 мг внутрь каждые 8 ч 7 дней в неделю. При массе тела более 45 кг 0,750 мг внутрь каждые 8 ч 7 дней в неделю 0,005-0.01 мг/кг внутрь каждые 8 ч 7 дней в неделю Афтозные язвы, язвы пищевода, периферическая нейропатия, стоматит, изъязвление кожи, тромбоцитопения, панкреатит (1) Таблица содержит только препараты, обсуждаемые в “Руководстве по ведению медицинской практики” обследование и ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания. (2) Дозы и рекомендации по применению указанных в таблице препаратов основаны на данных медицинской литературы и консенсусе членов рабочей группы и могут не иметь официального одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация, включенная в приведенные выше рекомендации, может не представлять официальную точку зрения УПЛ США или принятые ей названия и показания к применению для некоторых препаратов. Термины “безопасный” и “эффективный” не являются синонимами согласно принятым УПЛ США стандартам сертификации фармакологической продукции. (3) При лечении подростков, соответствующих стадиям развития I и II по шкале Таннера, следует применять дозы препаратов используемые в педиатрии. Полные дозы дают подросткам, соответствующим стадиям развития IV и V по этой шкале. Для подростков, соответствующих стадии III шкалы Таннера, дозы должны назначаться отдельно с учетом того, что это период самого быстрого роста. Табл. 2. Дозы и побочные эффекты препаратов (1), применяемых для профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii (2) Препарат Доза для взрослых и подростков, соответствующих стадиям IV и V шкалы Таннера (3) Дозы для новорожденных, детей и подростков, соответствующих стадиям I и II шкалы Таннера (3) Побочные эффекты Триметоприм сульфаметаксазол (TMP-SMX) Bactrim, Septra Обычно двойная доза внутрь 3 раза в неделю через день или ежедневно 7 дней в неделю 150 мг ТМР+750 мг SMX, полная дневная доза внутрь 3 раза в неделю Аллергия на препарат: сыпь, синдром Стивена-Джонсона, пирексия, артралгия, токсический некроз эпидермиса Форма: таблетки 80 мг ТМР +400 мг SMX; (одинарная доза) Дневную дозу можно разбить на 2 меньшие или давать в виде 1 полной дневной дозы 3 дня в неделю, через день или 3 дня подряд Таблетки 160 мг ТМР+800 мг SMX (двойная доза) Гастроинтестинальные нарушения: повышение Дневную дозу, уровня трансаминазы в разбитую на 2, можно плазме, тошнота, давать 7 дней в рвота, анорексия, неделю молниеносный некроз печени (редко) Детский раствор (на 5 мл): 40 мг ТМР+200 мг SMX Пентамидин изетионат (Pentamidine Isethionate) NebuPent 300 мг Содержимое капсулы растворяют в 6 мл стерильной воды; применять в виде аэрозоля (распылитель марки Respirguard) Гематологические нарушения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения Аэрозоль пентамидина (NebuPent) в виде 1 дозы 300 мг (1 капсула) 1 раз в 4 нед. Распыленная доза дается в течение 35-45 мин со скоростью 5-9 л/мин из емкости с давлением воздуха или кислорода 2.8-3,5 кг/см2. Альтернатива: при применении ультразвукового распылителя Fisons доза пентамидина 60 мг каждые 2 нед после ингаляций 5 обычных доз в течение предыдущих 2 нед Дапсон (Dapsone) Дневная доза 50-100 мг внутрь (1 или 2 приема) 2-7 дней в Форма: таблетки неделю 25 и 100 мг Дети старше 5 лет могут получать те же дозы, что и взрослые больные Респираторные нарушения: бронхоспазм, сопровождаемый кашлем, пневмоторакс. Другие нарушения – экстрапульмонарная инфекция P. carinii, повышенная вероятность инфицирования M. tuberculosis 1 мг/кг внутрь, однократно 7 дней в неделю Гематологические нарушения: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия при дефиците G6PD, метгемоглобинемия Эксфолиативный дерматит, нодозная эритема, многоформная эритема, периферическая нейропатия желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота (1) Таблица содержит только препараты, обсуждаемые в “Руководстве по ведению медицинской практики: обследование и ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания”. (2) Дозы и рекомендации по применению указанных в таблице препаратов основаны на данных медицинской литературы и консенсусе членов рабочей группы и могут не иметь официального одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация, включенная в приведенные выше рекомендации, может не представлять официальную точку зрения УПЛ США или не соответствовать принятым ей названиям и показаниям к применению некоторых препаратов. Термины “безопасный” и “эффективный” не являются синонимами согласно принятым УПЛ США стандартам сертификации фармакологической продукции. (3) При лечении подростков, соответствующих стадиям развития I и II по шкале Таннера, следует применять дозы препаратов, используемые в педиатрии. Полные дозы дают подросткам, соответствующим стадиям развития IV и V по этой шкале. Подросткам, соответствующим стадии III шкалы Таннера, дозы следует определять отдельно с учетом того, что это период самого быстрого роста. Табл. 3. Дозы и побочные эффекты фармакологических препаратов (1); профилактическая терапия (химиопрофилактика) туберкулеза (2) Препарат Доза для взрослых и подростков, соответствующих стадиям IV и V шкалы Таннера (3) Изониазид (Isoniazid) 300 мг в день внутрь 7 дней в неделю в течение 12 мес или INHR 900 мг/сут внутрь 2 Nydrazid дня в неделю в течение 12 мес Форма: таблетки по 50, 100 и 300 мг; сироп 50 мг/5 мл в капсулах по 1 г. Дозы для новорожденных, детей и подростков, соответствующих стадиям I и II шкалы Таннера (3) Побочные эффекты 10-15 мг/(кг/сут) (высшая доза 300 мг/сут) внутрь однократно 7 дней в неделю в течение 12 мес Желудочно-кишечный тракт: гепатотоксические явления (у детей редко), тошнота, рвота, анорексия. Неврология: периферическая нейропатия, неврит, усталость. Гематология: агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия. Аллергия: сыпь, пирексия, лимфаденопатия, васкулит (1) Таблица содержит только препараты, обсуждаемые в “Руководство по ведению медицинской практики: обследование и ведение ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания”. (2) Дозировки и рекомендации по применению указанных в таблице препаратов основаны на данных медицинской литературы и консенсусе членов рабочей группы и могут не иметь официального одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация, включенная в приведенные выше рекомендации, может не представлять официальную точку зрения УПЛ США или принятые ей названия и показания к применению для некоторых препаратов. Термины “безопасный” и “эффективный” не являются синонимами согласно принятым УПЛ США стандартам сертификации фармакологической продукции. (3) При лечении подростков, соответствующих стадиям развития I и II по шкале Таннера, следует применять дозы препаратов, принятые в педиатрии. Полные дозы дают подросткам, соответствующим стадиям развития IV и V по этой шкале. Для подростков, соответствующих стадии III шкалы Таннера, дозы должны назначаться отдельно с учетом того, что это период самого быстрого роста Алгоритмы Алгоритм 1. Обследование ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях Пациенты с ВИЧ-инфекцией ранней стадии (1) Сообщите пациенту об инфицированности и предоставьте ему консультацию - Общий осмотр (включая обследование полости рта и зрения) и анамнез, включая историю половых контактов и приема наркотических средств (2,3) - Подсчет CD4 лимфоцитов в крови Определите показания к началу профилактики пневмонии антиретровирусной терапии: Взрослые, исключая беременных: см. Алгоритм 2 - Провести диагностические анализы и тесты (4): Беременные: см. Алгоритм 3 туберкулиновая проба/анергия см. Алгоритм 4 сифилис см. Алгоритм 5 тест Папаниколау см. Алгоритм 6 - Продолжайте консультировать больного - Определите необходимость индивидуального комплексного ведения больного - Определите потребность в помощи психиатра или психотерапевта 1. Врач должен проверить адекватность диагностических тестов на выявление ВИЧ. 2. Больному необходимо сделать все прививки в рамках базовой программы иммунизации (этот вопрос специально не обсуждался членами рабочей группы). 3. На основании анализа состояния пациента назначьте дополнительные обследования. 4. Рабочей группой не рассматривались многие другие лабораторные анализы и диагностические тесты. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 2. Обследование ВИЧ-инфицированных взрослых (за исключением беременных) для принятия решения о начале антиретровирусной терапии и профилактики пневмонии, вызываемой P. carinii Взрослый ВИЧ-инфицированный (ранняя стадия заболевания (см. Алгоритм 1) Переносил ли в прошлом пневмонию, вызываемую Р carinii, кандидоз полости рта или конституциональные симптомы (например, пирексия невыясненной природы) Да Нет Сделать анализ числа CD4 лимфоцитов в крови Сколько лимфоцитов в крови ? < 200 в 1 мкл >600 в 1 мкл 200-600 в 1 мкл - Проконсультируйте больного (1) - Антиретровирусная терапия не показана - Повторять подсчет CD4 каждые 6 мес (2) - Повторять подсчет CD4 каждые 3 мес - Предложить больному антиретровирусную терапию, если содержание CD4 лимфоцитов в крови меньше 500 в 1 мкл (3) - Рекомендуются антиретровирусная терапия и профилактика пневмонии - Проводите подсчет CD4 лимфоцитов по мере необходимости (4) 1. Во время консультации следует предложить пациентам, не имеющим клинических симптомов, пробные курсы терапии соответствующими препаратами. 2. Если число CD4 лимфоцитов в крови колеблется в больших пределах, или резко снижается, повторите подсчет в течение 3 мес. 3. Если у пациента развиваются симптомы инфекции, рекомендуйте ему курс антиретровирусной терапии. 4. Если содержание CD4 лимфоцитов меньше 200 в 1 мкл крови, необходимы частые повторные анализы для принятия решения о начале профилактики не только пневмонии, но и других оппортунистических инфекций, нужно начать курс антиретровирусной терапии. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 3. Обследование ВИЧ-инфицированных беременных на ранней стадии для принятия решения о начале антиретровирусной терапии и профилактики пневмонии, вызываемой P. carinii Беременная с ранней ВИЧ-инфекцией (см. Алгоритм 1) Сделать анализ числа CD4 лимфоцитов в крови (1) Сколько лимфоцитов в крови ? >600 в 1 мкл < 200 в 1 мкл 200-600 в 1 мкл Не повторять подсчет в течение беременности (2) - При CD4 лимфоцитов < 500 в 1 мкл, предложите пациентке курс антиретровирусной терапии (3) - Повторять подсчет каждый триместр - Предложить курс антиретровирусной терапии и рекомендовать курс профилактики пневмонии (3) - Повторять подсчет в течение беременности для оценки эффективности антиретровирусной терапии и принятия решений о назначении других курсов лечения 1. Анализ крови для подсчета лимфоцитов CD4 необходимо делать во время посещения женщиной учреждения пренатальной помощи; женщинам, не обследовавшимся во время беременности, следует сделать такой анализ в родильном доме. 2. За исключением случаев проявления клинических симптомов. 3. С пациенткой необходимо обсудить пользу и побочные влияния антиретровирусной терапии на организм матери и плода. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 4. Выявление M tuberculosis у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков ВИЧ-инфицированный взрослый или подросток (ранняя стадия ) (см. Алгоритм 1). Сделать туберкулиновую пробу и тест на анергтю Aнергичен или положительный результат туб. пробы (> 5 мм) ? Нет Да Сделать рентгеноскопию грудной клетки (1) Положительный результат рентгенологического обследования грудной клетки Нет Симптомы туберкулеза Нет Да Да Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии, посев (2) Результаты положительны? Да Нет Да Сделать бронхоскопию (3) Бронхоскопия выявила туберкулез (4) Нет Противотуберкулезная терапия (5) Профилактическая терапия (6) Повторить обследование через 12 мес (7) 1. Рентгенологическое исследование грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациенток без симптомов туберкулеза можно проводить после I триместра с использованием освинцованного передника; ВИЧ-инфицированным беременным с симптомами туберкулеза необходимо делать рентгеноскопию грудной клетки независимо от срока беременности. 2. Рекомендуется сделать не менее 3 бактериальных посевов. 3. Если нарушения, выявленные рентгенологически, не имеют другой этиологии. 4. До бронхоскопии необходимо сделать анализы на состав бактериальной флоры в мокроте. 5. Противотуберкулезную терапию необходимо проводить, используя лучшие неимеющих лекарственных форм. 6. Профилактическая противотуберкулезная терапия показана PPD-положительным пациентам, а также анергичным пациентам, имевшим контакты с больными туберкулезом или лицам, принадлежащим к группам с распространенностью туберкулеза 10% и более (например, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, бездомные, заключенные, рабочие-мигранты, а также граждане, приехавшие из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом). 7. Лица групп повышенного риска по туберкулезу должны пройти повторное обследование в течение 6 мес; пациенты, имевшие контакт с больными туберкулезом, должны пройти повторное обследование через 3 мес; анергичные пациенты, за исключением особых случаев, могут не проходить повторного обследования. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 5. Выявление сифилиса у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, ведущих активную половую жизнь Взрослый или сексуальноактивный подросток с ранней ВИЧ-инфекцией (см. Алгоритм 1) Результаты клинического обследования указывают на сифилис? - Тест на флюоресцентную окраску антител к T. pallidum - Нетрепонемальный тест Да Нет Выявлены антитела? Нетрепонемальный тест Да Нет Нет Есть реакция? Есть реакция на нетрепонемальный тест? Да Нет Тест микрогемоагглютинации T. pallidum или абсорбции антител Нет Есть ли реакция? Да Тот же тест с разведенной плазмой Да Есть ли реакция? Да - Установите стадию сифилиса на основании полученных данных - Обследуйте пациента на другие болезни, передающиеся половым путем - Анализ спинномозговой жидкости (2) Дал анализ цереброспинальной жидкости положительный результат? Нет Дал анализ цереброспинальной жидкости положительный результат? Да Нет Повторное обследование через 1 год (3,4) 3 дозы бензатин-пеницилли на, наблюдение (5,6) - Установите стадию сифилиса на основании полученных данных - Обследуйте пациента на другие болезни, передающиеся половым путем - Анализ спинномозговой жидкости (2) Да Нет Пенициллин в/в 10-14 дней; наблюдение (5-7) Повторное обследование через 1 год (3,4) 3 дозы бензатин-пеницилли на, наблюдение (5,6) Пенициллин в/в 10-14 дней; наблюдение (5-7) 1. Если проведение микроскопии в темном поле невозможно при подозрении на сифилис, то следует начать эмпирическое лечение. 2. Лечение нейросифилиса следует начать, даже если исследование спинномозговой жидкости невозможно. 3. После контакта с больным болезнями, передающимися половым путем, а также в случае выявления таких болезней. 4. Беременные должны пройти обследование на сифилис при посещении учреждения пренатальной помощи в течение III триместра или непосредственно до родов в родильном доме. 5. Для получения более подробной информации о последующем наблюдении и обследованиях см. “Руководство по обследованию и ведению пациентов с ранней ВИЧ-инфекцией”. 7. Альтернативный метод лечения: прокаин-пенициллин внутримышечно в течение 10-14 дней или 1-2 г цефтриаксома (ceftriaxome) внутримышечно. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 6. Тест Папаниколау у женщин с ранней ВИЧ-инфекцией Женщина с ранней ВИЧ-инфекцией (см. Алгоритм 1) (1) Выполнить тест Папаниколау Незамедлительно повторить тест Видны эндоцервикальные клетки в пробе? Нет Да Норма Результаты теста Воспаление Повторить тест через 12 мес (2) Повторить тест после завершения лечения (3) Выявленные нарушения: - Атипичные клетки неопределенной морфологии - Легкие сквамозные интраэпителиальные нарушения; цитологические нарушения, характерные для инфицирования вирусом папилломы человека; умеренные сквамозные интраэпителиальные нарушения - Тяжелые сквамозные интраэпителиальные нарушения; умеренная или тяжелая дисплазия; карцинома in situ; - Карцинома Направить женщину на кольпоскопию 1. Тест Папаниколау должны проходить беременные во время посещения учреждений пренатальной помощи или до выписки из родильного дома после родов (если женщина не получала пренатальной помощи во время беременности). 2. ВИЧ-инфицированные женщины, перенесшие в прошлом вирусную папиллому, должны пройти тест повторно через 6 мес. 3. Необходимо определить причину воспаления и устранить ее. ПРИМЕЧАНИЕ. алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 7. Обследование ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей для принятия решения о начале антиретровирусной терапии и профилактики пневмонии, вызываемой P. carinii Новорожденные и дети с ранней ВИЧ-инфекцией Произвести подсчет CD4 лимфоцитов в крови и определить их долю от общего числа всех лимфоцитов - Антиретровирусную терапию следует начать при условиях, описанных в таблицах А и Б - Профилактику пневмонии, вызываемой P. carinii следует начать при условиях, описанных в таблицах А и Б (1) - Новорожденным и детям, не проходящим курса антиретровирусной терапии или профилактики пневмонии, необходимо периодически делать анализ крови на содержание CD4 лимфоцитов (2) Табл. А > 6 лет 2-6 лет(2) 12-24 мес(2) < 12 мес(1) Возраст 100 500 900 1300 1700 Содержание CD4 (лимфоцитов / мкл) Начать антиретровирусную терапию Начать профилактику пневмонии Табл. Б > 24 мес 12-24 мес < 12 мес Возраст 15 20 25 30 35 Содержание CD4 (лимфоцитов / мкл) Начать антиретровирусную терапию Начать профилактику пневмонии Начать профилактику пневмонии Начать антиретровирусную терапию 1. Больные с пневмонией, вызванной P. carinii в анамнезе, должны пройти профилактику независимо от числа лимфоцитов в крови. 2. Делать анализ в возрасте 1-3 мес, далее с интервалами 3 мес до 2-летнего возраста. После этого повторять анализы каждые 6 мес, за исключением случаев, когда содержание лимфоцитов падает ниже предела, нормального для соответствующей возрастной группы, когда анализ необходимо повторять 1 раз в месяц. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы. Алгоритм 8. Неврологическое обследование новорожденных и детей с ранней ВИЧ-инфекцией Новорожденный или ребенок с ранней ВИЧ-инфекцией Неврологическое обследование, оценка развития ребенка, томография или ядерно-магнитный резонанс Получены вызывающие подозрение результаты (1)? Нет Да Взять на анализ спинномозговую жидкость Подозрение на оппортунистическую инфекцию или рак ЦНС - Начать терапию на основании поставленного диагноза - Начать антиретровирусную терапию Результаты анализа спинномозговой жидкости Характерны для первичной ВИЧ инфекции ЦНС Начать антиретровирусную терапию - Проводить неврологическое обследование при каждом посещении - Повторить неврологическое обследование для оценки развития (2) - Повторять томографию или ядерно-магнитный резонанс по мере необходимости (3) 1. Например, нарушения зрения, обструктивные нарушения, атипичные проявления, связанные с ЦНС, или признаки прогрессирующего неврологического заболевания (см. “Руководство по обследованию и ведению пациентов с ранней ВИЧ-инфекцией”). 2. Такие обследования следует проводить 1 раз в 3 мес до 2-летнего возраста; далее каждые 6 мес. 3. Томографию или ядерно-магнитный резонанс следует делать тогда, когда у ребенка наблюдаются симптомы, связанные с ЦНС; эти обследования проводят параллельно с анализом спинномозговой жидкости. ПРИМЕЧАНИЕ. Алгоритм включает только те вопросы, которые обсуждались участниками рабочей группы.
