Lea Pehme Внелегочный туберкулез Диагноз, клинические данные

22. 08. 2014
Lea Pehme
Внелегочный туберкулез
Диагноз, клинические данные
Отдел легочной медицины
Легочная клиника университетской больницы г. Тарту
Содержание
 Kлассификация
 Эпидемиология
 Специальные ситуации и Внелегочный
туберкулез
ВИЧ / ВТБ коинфекция
TNF-альфа-ингибитор
пересадкa почек
 Диагноз
 Лечение
2
Внелегочный ТБ
3
Период между первыми признаками и
диагнозом. ВТБ в Эстонии, 1994-1998
ТБ костей и суставов
0 - 6 месяцев 73 %
7 - 12 месяцев 11 %
1 - 3 месяца 16 %
Мочеполовой ТБ
Пехме и др., 1999
0 - 12 месяцев 5 %
1 - 5 лет 37 %
6 - 10 лет 33 %
11 - 20 лет 19 %
> 20 лет 6 %
TB in Spine
Daniel Martinez
4
Rosemary Carson
проблемы диагностики Внелегоч туберкулеза
• задержкa Диагнозa
- задержка пациентa
- задержка врача
a) Диагноз трудныи
b) не принимать во внимание возможность ТБ
•Повторные исследования, особенно в случае атипичных форм
Туберкулез. Локализация болезни,
Респираторная классификация
ECDC, 2012
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications
 Легочный случай
Случай ТБ, поражающий паренхиму легкого,
трахео-бронхиальное древо или гортань.
 Внелегочный случай (ВТБ)
ТБ, поражающий любой другой орган кроме легких как определено
выше.
Плевральный ТБ и ТБ внутригрудных лимфоузлов без
поражения паренхимы легкого классифицируетя как внелегочный ТБ
6
Эпидемиология
 У 10-70 % пациентов ТБ проявляется в других органах кроме легких в
зависимости от возраста, пола, расы и иммунологической компетентности.
Cowie RL и др., 1997; Янг Х и др., 2005
Высокая заболеваемость ВТБ стал так или иначе
синонимом с ВИЧ-инфекцией
 За счет ВТБ – 10-50 % всех случаев ТБ
В эру до пандемии ВИЧ
В исследованиях с иммунокомпетентными взрослыми
 ВТБ составляет больше чем 50 % (35-70 %) всех случаев ТБ
среди ВИЧ-положительных пациентов
7
Частота ВТБ среди людей с различным
уровни CD4-лимфоцитов
% of patients
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-100
101-200
201-300
>300
CD4 Cells/uL
Риск ВТБ и увеличения микобактеремии
с продвижением иммуносупрессия
BE Jones et al, 1993
8
Иммуносупрессия
 Заболеваемость ВТБ, как полагают, является весьма
стабильной в обществах, где иммуносупрессивные инфекции
имеют низкую распространенность
 Самaя высокaя Частота ВТБ наблюдаются
среди пользователей внутривенных наркотиков мужского пола,
9
 World Health Organisation 2011
6.2 млн случаев заболевания туберкулезом
5.8 млн были новые случаи
0.8 million ( 15%) случаи внелегочный туберкулез
• WHO Europe region 2011
253,769 были новые случаи
42,489 (17%) внелегочный туберкулез
World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2012. Geneva: WHO; 2012.
Available from :http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502
eng.pdf
Внелегочный ТБ в Европе 1998–2006,
доля всех случаев ТБ
25
The proportion
20
EU & Western
region
Europe, total
15
10
Eastern region
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Развивающиеся страны - ТБ/ВИЧ коинфекция
Развитые страны - Иммиграция
Группы этнического меньшинства - более высокий уровень ТБ,
более высокая доля ВТБ
11
ECDC, 2011
Внелегочный ТБ %, 2010 - 2011
ВТБ 2010
ВТБ 2011
ВТБ +
легочный
Эстония
7,6
5,9
12
Aвстpия
19
19,8
9
Албания
38
29,7
0
Швейцария
38
28,5
11
Дания
12
12,3
7
Beн pия
4,3
12,3
1,4
Франция
27
26,1
14
Usbekistan
38
13
Чехия
14
48,1
3
UK
47
10,1
10
Латвия
9
66,7
6
Исландия
18
43,8
32
Нидерланды
45
5,9
12
EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS IN THE EUROPEAN UNION AND
EUROPEAN ECONOMIC AREA, 2002 - 2011
A Sandgren, V Hollo, M J van der Werf Tuberculosis Programme, ECDC.,
868,726 TB cases were reported,

-- неполнота данных
-- разные практики отчетности среди государств-членов

Доля ВТБ увеличилось в течение 2002 - 2011, заболеваемость
туберкулеза легких снизилась


Доля случаев ВТБ был выше в странах с низкой заболеваемостью.
Одной из возможных причин этого различия является
диагностическим способность.

В обоих странах , доля случаев ВТБ выросло в результате снижения
туберкулеза легких в течение последнего десятилетия
иностранного происхождения чаще встречается среди больных
туберкулезом Внелегочный ТБ


доля ВТБ увеличится в будущем
 EPTB было чаще у женщин, чем туберкулез легких:
46.4% женщин ВТБ,
32.5% женщин
Легочный TB
 Распределение по возрасту. у детей от 0 до 14 лет ВТБ был чаще
ВТБ был чаще у лиц иностранного происхождения
 Доля ВТБ у лиц иностранного происхождения в странах с низкой
заболеваемостью значительно увеличилось
48.5% in 2002
61.1% in 2011
 Доля ВТБ у лиц иностранного происхождения в странах с высокой
заболеваемостью
 4.1% in 2002
3.2% in 2011
Распределение ВТБ по полу
 Гендерная характеристика ВТЛ отличается от легочной локализации
болезни
 Различия по полу, обусловленные возрастом, предполагают, что
эндокринные изменения могут играть роль в риске ТБ среди
зараженных людей
Rieder
ЛТБ
M:Ж
соотношение
ВТБ
M:Ж
соотношение
США,
1969-1973
2.1: 1
1.3: 1
Эстония
1991-2000
2.6: 1
1.16: 1
с соавторами нашли, что все формы ВТБ (кроме плеврального ТБ),
более вероятно развиваютя в женщине чем в пациентах мужского пола
18
 Наиболее частые формы
 O плевральной TB 36.7%
O экстраторакаль лимфатической TB 20.1%
 Наиболее частые формы туберкулеза среди детей (0-14 лет) были
O лимфатической внутригрудное (47.2%)
O плевральной (18.5%).
 Низкии уровнь подтверждения положительной культуры
O Особенно плевралнойTB (15.1%)
O менингеаль TB (20.7%),
Диагностика туберкулеза был подтвержден положительной культуры
O 33.7% of the EPTB
O 62.9% Легочный TB
 Наибольшая доля подтверждения культуры наблюдались в
 O 40.8% мочеполовые
O 46.1% disseminated TB
 MDR-TB
1.3% ВТБ
6.6% Легочный TB
 Высшее доля ТБ / ВИЧ-инфекцией среди EPTB случаях,
7.0% HIV + ВТБ
4.2% HIV + Легочный
 высокая эффективность лечения
81.4% ВТБ
73.5% Легочный TB
 Доля случаев с предыдущего лечения очень мало, и поэтому риск
лекарственной устойчивости меньше, чем для больных туберкулезом
легких.
 Необходимо повышать клиническую осведомленность вокруг
диагностических проблем, связанных с ВТБ.
 Международных исследований является фактором риска рисунок
Эти данные не доступны на уровне ЕС / ЕЭЗ следовало
дополнительно изучить конкретные проблемы в каждом
государстве-члене.
ВТБ составляет прогрессивно более и более
существенную доля общей заболеваемости
туберкулезом в течение ХХ столетия.
США:
Причины?
1975 13.5 %
1980 14.2 %
1985 16.9 %
1990 17.9 %
 ВТБ может быть чаще
 Изменения в
обнаружен и сообщен
демографическом профиле
 ВТБ может быть
ТБ играли доминирующую
сверхдиагностирован
роль.
 Заболеваемость ВТБ может
увеличиваться среди ранее  ВИЧ-инфекция / СПИД,
зараженных пациентов
несомненно внесла свой
вклад в возрастание числа
 Любая комбинация этих трех
случаев ВТБ, наблюдаемых
факторов может быть
в 1085 - 1990
причиной
(Плотина и др., 1985)
(CDC)
21
Легочный ТБ и ВТБ в Эстонии,
общее количество, новые случаи 1991-2000
700
586
530
450
500
400
576571
482
452
382
377342 376 342
279 282
300
308
227
200
100
Легочный ТБ
435
427
220
218
57 46 59 66 66
63 74
65 61 65 88
227
34
55 51 46 31
34 21 23 20 20 16
0
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Total number
600
625
ВТБ
Легочный ТБ и ВТБ в Эстонии
2004 – 2012
ВТБ
%
100
90
Легочный ТБ
ВТБ + лТБ
10,2
2,4
8
4,8
7,3
8
5,8
7,6
6,3
8,5
9,6
11,8
14
12,2
17
12,3
87,4
87,2
83,1
80,2
80,2
80,2
76,7
79,2
2007
2008
2009
2010
2011
2012
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2005
2006
Kopsuväline TB
Mõlemad paikmed, kops+ kopsuväline
Kopsuväline TB
TB register 20.märts 2013
Плевральный, костно-суставной и ТБ лимфоузлов
– три ведущих локализации ВТБ в 1991–2000 гг., Эстония
Other
4,8
Meнигит
2,4
мочеполовой ТБ
18,2
ТБ лимфоузлов
20,2
костно-суставной
20,6
Плевра
33,8
0
10
20
30
40
The proportion among all cases of TB
24
Локализация ВТБ была связана с определенными возрастными группами
p<0.05, Эстония, 1991-2000 N=5423
90
80
Proportion (%)
70
60
50
40
Плевральный
30
Костно-суставной
20
Мочеполовой
10
В/г лимфоузлы
0
0–14
15–17
>18
Age in years
Пациенты младше 14 лет наиболее вероятно имеют
лимфатический ТБ и ТБ-менингит .
Не было ТБ-менингитов в Эстонии в 1991-2000 гг.
25
Локализация ВТБ была связана с определенными
возрастными группами.
Возрастные тенденции распределения пациентов ВТБ по
локализации
*p<0.05, *** p<0.001
40
Proportion (%)
35
30
25
***
Мочеполовой
***
*
Костно-суставной
внутригрудное л/у
20
15
***
10
5
Плеврит
0
0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 > 65
Age in years
26
Распределение различных локализаций ВТБ
 Большинство форм ВТБ среди младенцев, детей, и подростков
представляет недавнюю инфекцию, ВТБ с коротким скрытым
периодом: плевральный ТБ,туберкулезный lлимфаденит
 Среди пожилых людей, кроме людей со СПИДом, большинство
случаев ВТБ представляет позднюю активизацию отдаленной по
времени от первичной инфекции (долгий скрытый период): костносуст., ТБ, мочеполовой ТБ
Подобные результаты в Эстонии 1991-2000
 ТБ внутригрудных лимфоузлов был наиболее стандартной формой
ВТБ в детях (82 % всех случаев ВТБ) и было только два случая,
когда эта болезнь была диагностирована во взрослых.
 Доля мочеполового ТБ, плеврального ТБ, и костно-суставного ТБ
увеличилась заметно с возрастом
 Большинство пациентов с плевральным ТБ было в пределах
возрастного диапазона 15–44 лет, то есть они были молодыми
взрослыми.
27
Специальные ситуации
 1. HIV/AIDS
 2. Лица с ослабленным иммунитетом (кроме ВИЧ / СПИДа)
Solid organ and stem cell transplants
TNF-альфа-ингибитор – связанный ТБ
Почечная недостаточность
Corticosteroid medication
Неоплазия / злокачественность
Diabetes
Silicosis
Желудочно-кишечная хирургия
Старение
Число случаев ТБ/ВИЧ и доля случаев ТБ/ВИЧ из всех
случаев ТБ
50
8,7
45
6,6
38
2,6
1
20
0,3
0,1
10
10
41 42
1
36 31
10
8
22
6
13
4
2
2
0
13
20
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
0
19
98
12
32
7
1
8
17
0,1
10
5
10
37
2,3
25
15
9,5
33
3,9
30
19
Total number
40
35
47
10.5 9,4
Случаи ТБа, протестированные на ВИЧ
2007 - 2010, Эстония
2007
%
2008
%
2009
%
2010
%
ВИЧ-тест
92,1
89,6
91,8
88,4
ВИЧ +
10,1
9,4
9,5
10.2
0,4 (2)
0
0
0
Отказались
30
Регистр ТБа 2010
диссеминированное TB, ≥3 локал
Эстония 2006–2011
число
случаев
ВИЧ +
2006
3
3
2007
13
12
2008
19
13
2009
15
12
2010
5
4
2011
17
12
TB plus AIDS Daniel Martinez
D M was born in Clombia in 1961,
currently residing in Boca Raton,
South Florida.
Abdominal TB
2010. г
5 случии культура положительная (faeces)
ВТБ + Легочный ТБ все 5
3 случии диссеминированное TB, > 3 локализации
3 случии - ВИЧ +, М, 29-39 г
2 случии – ВИЧ , alcoholics, 59 И 63 г
2011. a.
13 случии культура положительная (faeces)
6 случии- Мазок +
ВТБ + Легочный ТБ все 13
12 cases – ВИЧ +
8 М, ВОЗРАСТ 26-41,
1 case - ВИЧ - Alcoholic, ВОЗРАСТ 44
.
3 Ж, ВОЗРАСТ 30-35
TB/HIV+ Наркомания
число случаев
Эстония 2007-2010, %
TB/ВИЧ +ТБ,
Новые случаи и
рецивы в Эстонии,
число случаев
Наркоманы
число
случаев
%
mmmmmmm nnnnnnnnn
mmm
nnnnn
2007
47
16
34,0
2008
37
24
64,9
2009
36
24
66,7
2010
31
17
54,8
TB registry
Специальные ситуации
2. TNF-альфа-ингибитор – связанный ТБ

TNF-альфа-ингибитор infliximab, Remicade, Etanercept, Enbrel
Ревматический артрит, болезнь Крона, и т.д

ВТБ наблюдался у 52-57 % случаев, трудно диагностировать

ТБ был диагностирован спустя в среднем 12 недель после
инициирования infliximab

Легочный ТБ и ВТБ были диагностированы после 2, 3, и 5
введений infliximab
Keane J и др., 2001; Mohan и др., 2004
Roth S и др., 2008
Verhave JC, 2008
Скрининг для скрытого ТБ или активной болезни
перед инициированием терапии с THF-альфа-ингибитором
34
TNF-альфа-ингибитор – связанный ТБ
Tumour necrosis factor:
- Ключевую роль в иммунных реакций при острых и хронических
воспалительных заболеваний
 - ключевого цитокина в иммунной реакции против микобактерий
туберкулеза (целостность гранулема
 TNF-α блокирования лекарства чаще используется для




лечения:rheumatoid arthritis
- inflammatory bowel disease (morbus Crohn)
- psoriasis
- Morbus Bechterev
25 September 2013, European Advanced
Course in Clinical Tuberculosis
TNF-альфа-ингибитор – связанный ТБ
 Относительный риск 1,5 - 25 выше по сравнению с
пациентами, не получавшими TNF-α антагонисты:
 TNF-α antagonists: быстрое прогрессирование - распространение болезни
реактивация инфекции
прогрессирования процессов
инфекции латентной формой туберкулеза
NF-альфа-ингибитор (infliximab (Remicade®) and adalimumab
(Humira®) soluble receptor eternacept (Enbrel®)↑
25 September 2013, European Advanced
Course in Clinical Tuberculosis
ТБ в получателях пересадки почек
N=270
 9 случаев (на 3,8 %) - развивался ТБ
5 (56 %) - легочный
2 (22%) ВТБ
2 (22 %) распространенный ТБ
Rungruanghiranya S, 2008
15 лет опыта в Таиланде, N=270
37
ТБ и
трансплантация органов
 Ослабленным иммунитетом (нарушение клеточного
иммунитета) пациенты имеют более высокий уровень
туберкулеза по сравнению с общей популяцией
 Легкиe: Относительный риск 5,6 раза выше по сравнению с
другими трансплантации органов
 Риск уже увеличился за счет сопутствующих заболеваний / Солекарства: (почечная недостаточность, печеночная
недостаточность, кортикостероиды, метотрексат, азатиоприн)
 Баланс между клеточного иммунного сдерживания латентной
туберкулезной инфекции и бактериальной репликации
нарушается
25 September 2013, European Advanced
Course in Clinical Tuberculosis
ТБ и итрансплантации органов
 Pathogenesis - реактивация инфекции
Latent TB infection and TB
 - Туберкулез возникает рано (<6) месяцев после трансплантации
(усиливается иммуносупрессии)
 ВТБ
- прогрессирования процессов ↑
- реактивация латентной туберкулезной инфекции
- progression from primary infection
- реактивация процессов
 - presentation:  -less sputum smear-positivity
 - more extrapulmonary and disseminated disease
Скрининг
 трансплантация органов и стволовых клеток
все кандидаты должны пройти обследование - тест рано (до
иммуносупрессии; завершение лечения)
 TNF-alpha кандидаты
- все кандидаты должны пройти обследование - тест рано (до
иммуносупрессии; завершение лечения
 труднее проверить на латентной туберкулезной инфекции
(Терминальная стадия) почечная недостаточность
EPTB
ТБ развивается медленнее / позже
кортикостероид
 основное заболевание может увеличить риск ТБ (ревматоидный
артрит)
 - >10 - 15 mg преднизолон эквивалент / день в течение более 2 - 4
недели
 - EPTB
and disseminated disease presentation
25 September 2013, European Advanced
Course in Clinical Tuberculosis
Неоплазия / злокачественность




форма злокачественного
Степень распространения
клиническое состояние
уровень иммуносупрессии
 Высше риск для развития ТБ в гематологических
злокачественных (лейкоз, лимфома), чем твердых
злокачественных опухолей - высоких доз кортикостероидов! Haematopoetic получатели стволовых клеток!
 Более высокий риск для рака головы и шеи
25 September 2013, European Advanced
Course in Clinical Tuberculosis
Диагноз. ВТБ
 только 33,7% случаев были их диагноз подтвержден культуры.
O under-diagnosis and under-reporting of EPTB
O risk for over-diagnosis of EPTB
Диагноз является особенно сложной задачей.
O гетерогенность клинических проявлений,
O Симптомы могут имитировать другие патологии.
O Пациенты у различных специалистов
O Специалисты компании имеют мало опыта в диагностике
туберкулеза
O диагностические задержек или даже пропущенные диагнозы
O Анализ жизненных регистрационных данных и аутопсии может
быть полезным
EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS IN THE EUROPEAN UNION AND EUROPEAN ECONOMIC
AREA, 2002 - 2011
A Sandgren, V Hollo, M J van der Werf Tuberculosis Programme, ECDC.,
Туберкулез кожи - как часто диагноз?
1. больница в Северной Индии (mретьего уровня) 1975 – 1995
Kumar B, Muralidhar S. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Jun;3(6):494-500
 Туберкулез кожи 0.1%
oт всех дерматологических больных
 формы
* Lupus vulgaris (55%, 154 сл)
* Scrofuloderma (26.8%, 75 сл)
* Tuberculosis verrucosa (6%, 17 сл)
* Tuberculous gumma(s) (5.4%, 15 сл)
* Tuberculids (6.8%, 19 сл)
2. Jinnah Medical Centre, Karachi Клиника кожиамбулатория
Yasmeen N, Kanjee A. J Pak Med Assoc. 2005 Jan;55(1):10-2
74 больныx, 3 года
Туберкулез кожи 0.1%
oт всех дерматологических больных
Диагноз.
1. Диагноз ВТБ может быть более трудным установить
чем легочный ТБ из-за разносторонней природы болезни и
отсутствия простого теста скрининга, такого как флюорография
2. Мазок, культура, тесты чувствительности ! ! !
Все секреты жидкости биопсии промывание бронхов,
плевральные выпоты, спинномозговая жидкость, моча,
желудочные жидкости, лимфоузлы, костный мозг, кровь
3. кровь
специальныи BACTEC 9050
PCR методика
Разные результаты
Молекупярные методики
Неопределенные отклонения, связанные с ВТБ
 Умеренная анемия из-за хронической болезни
 Реакция осадки эритоцита – обычно возвышения в
диапазон 40-80 мм/часов
 Лейоцитоз – чаще всего скромные увеличения
в норме лейкоцитов; моноцитоз - яркоу меньшинство
 Эозинофилия – очень редко
 образец мочи
 АДА (аденозиндеаминаз) – в выпотах;
норма определения ТБ составляет 45-70 IU/L
Уровни АДА работает хорошо в идентификации выпот на ТБ
Если показатель очень низка, она теоретически исключает ТБ как
этиологию
Если он очень высок, это усиливает случай для ТБ
Ложные положительные результаты среди пациентов с
хронической бактериальной эипиемой
46
Лабораторные исследования
Неспецифические отклонения, связанные с ВТБ
Мазок, культура, тесты чувствительности
Гистопатология
Молекулярные Биологические Методы, полимеразная цепная реакция
(ПЦР)
 Плевральные выпоты




 Результаты жидкости спинного мозга в ТБ-менингите
Процент бактериологически/ гистологически подтвержденных
случаев среди ВТБ был ниже чем для легочного ТБ
ВТБ, диагноз
 история туберкулеза
 История болезни, знаков и признаков, связанных с ВТБ
 Общие проявления ВТБ
37-80 % случаев
У большинства пациентов есть только минимальные конституционные
проявления
31 – 34% лихорадка
15 – 34% потеря веса
26 – 34% усталость
8% холода или поты
 Рентген, КТ, MRT
рентген груди у всех с доказанным или подозреваемым ВТБ
 Туберкулиновая кожная проба
ВИЧ негат пациенты
21 % реакция составляла меньше чем 10 мм (A. Baydur 1977)
9 % результаты были отрицательны (Плотина 1985
 IGRA
48
Бактериологически/гистологически
подтвержденные случаи разных локазации ТБ в
Эстонии
1996–2012,
%
Легочны
ВТБ
Плеврал Костно
Мочеполов
Периф
й ТБ
ьный
Meнигит
сустав
л/у
Внутригр
уд л/у
1996
72.0
40
71
0
71
75
0
1997
66.4
33
65
0
27
55
0
1998
69.2
48
63
0
86
50
0
1999
73.1
41
47
21
67
60
0
2000
71.8
40
56
20
50
0
20
2004
78.8
52
67
11
67
----
50
100
2005
77,4
57
63
17
89
100
60
50
2006
79,6
46
58
22
60
100
100
33
2007
82,0
62
71
20
50
100
60
0
2008
80.0
64
50
14
50
100
100
0
2009
71,4
59
53
25
33
--
50
0
2010
78,0
57
55
0
40
100
100
0
2012
70
57
55
0
40
100
100
0
ВТБ, микробиологическое подтверждение
Лимфатический ТБ
привилегированный метод для диагноза - биопсия
пораженного узла
Плевральный ТБ
торкаоцентез с анализом плевральных жидкостей: мазок
на МБТ редко позитивен, некоторая другая свойственная
особенность ТБ плевральная биопсия
Мочеполовой ТБ
моча, пораженные ткани
ТБ костей и суставов
синовиальная жидкость, открытая объединенная
синовиальная биопсия наиболее чувствительный метод
для диагноза туберкулезного артрита
жидкость спинного мозг.. Микроскопия,
положительная на КУБ в 20-37 %, культура,
положительная в 40-80 %, процент увеличивается с
повторными исследованиями
ЦНС
Брюшной ТБ лапароскопическая оценка с управляемой биопсией –
предпочтительная диагностическая процедура. Парацентез асцитной жидкости
- положительный мазок в меньшинстве случаев
Перикардиальный ТБ бактериологическое исследование перикардиальной ткани
или жидкости
50
ПЦР для образцов кроме мокроты
 Многочисленные статьи говорят относительно полезности различных
методов ПЦР на разном материале кроме мокроты
промывание бронхов, плевральные выпоты, спинномозговая
жидкость, моча, желудочные жидкости, лимфоузлы, костный мозг,
кровь
 Значительная изменчивость в результатах исследований
 Технология амплификации нуклеиновых кислот более чувствительна
чем микроскопия
 Ложно-положительны результаты оповещались, возможно что техника
более чувствительна чем посев
51
Клинические подсказки для заподозрения ВТБ
 Асцит с господством лимфоцитов и отрицательными бактериальными
культурами
 Хроническое увеличение лимфатических узлов (цервикальный)
 Спинномозговая жидкость лимфоцитарный плеоцитоз с поднятым
белком и низкой глюкозой
 Диффернциальный диагноз болезни Крона и амёбиаза
 Экссудативная плевральная выпота с лимфоцитарный, отрицательными
бактериальными культурами, и плевральным утолщением
 ВИЧ-инфекция
 Воспаление суставов (моносуставное) с отрицательными
бактериальными культурами
 Постоянная стерильная пиурия
 Страна происхождения с высокой заболеваемостью ТБ
 Необъясненная перикардиальная выпота, констриктивный перикардит, или
перикардиальное отвердение
 Позвоночный остеомиелит
Golden M P., Yale University School of Medicine and Hospital of Saint Raphael, Connecticut
Vikram H R., Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona
52
Плевральный туберкулез



Пациент от социальной, социально-экономической группы риска
Рентген: односторонный выпот (100-1000 мл)
Скрыттые паренхимные повреждения 20 - 50 % простыми
рентгенограммами груди
боль в груди – плеврит, острый, связанный с дыханием
кашель – непроизводительный
лихорадка – очень часто
Одышка, холода, поты, потеря веса, недуг
Продолжительность признаков
4,7 – 17,5 дней - первичные случаи
10,1 – 62 дня – реактивизация болезни (Antoniskis, 1990

Физическая экспертиза - минимальные отклонения
Тупоумие к удару, уменьшения звуков дыхания

Туберкулиновая кожная проба – ложно отрицательный в
существенной пропорции пациентов (12 %, 31 %)
53
Плевральный туберкулез
 Торакоцентез с анализом плевральных жидкостей
Микроскопическое исследование плевральной жидкости на MBT редко
положительно
Культура - 25-75 % положительны на микобактерии
Характерные результаты
Профиль клетки – лимфоциты на 50-90 %, редко> 55 эизинофильных
гранулоцитов, немного мезотелиальных клеток
Белок 5,0 + 1 g/dl
Гликоз (немного) ниже концентрации сыворотки
LDH 500 - 1500 U/L
Микроскопия – 10-25 % положительны на микобактерий
АДА (аденозин деаминаз норма для определения ТБ-выпотов в
диапазоне 45-70 IU/L
 Плевральная биопсия
Гистологическая идентификация позитивна у 50 - 80 % случаев
Культуры биопсии позитивны у 55 – 80 % случаев
Диагноз может быть установлен у 90-95 % случаев
Осложнения!
54
Иммуносупрессия
TB/HIV+, TNF-альфа-ингибитор
Иммуносупрессия изменяет клиническую картину ТБ:
Задержки диагноза
, нетипичные знаки и признаки

Нетипичная клин картина
** чаще внелегочные локазации, диссеминация, лимфоузлы
** лихорадка 95 % ВИЧ + 66% ВИЧ-

Нетипичная рентген-картинa легочного ТБ
Повторные тесты, CT
Дыхательные и желудочнокишечные симптомы
Туберкулиновая анергия
76% ВИЧ + 37% ВИЧ –


Shafer W et al, 1991; Elder NC, 1992; Iseman M, 2000
Иммуносупрессия
TB/HIV+, TNF-альфа-ингибитор
generalized lymphadenopathy, hepatosplenomegaly,
anemia, leucopenia, elevated liver enzymes, hyponatremia miliary infiltrates
• Quantiferon тест - IGRA тест - анергия
• Посев мочи (+) беэ гематурии или пиурии
• Культуры крови положительны 50-60%
• Быстрая прогрессирование
• Абцессы
• Smear - negative (disseminated forms)
Повторные тесты, bronchscopy
Shafer RW et al, 1991; Golden M, 2005
Лечение
 Основные принципы лечения легочного ТБ также применяются
для лечения ВТБ
 Обычно режим 6-9 месяцев (2 + 4-7 месяцев)
 ТБ-менингит 9-12 месяцев
Некоторые авторы – до 2 лет
Некоторые пациенты, лечившие от ТБ-менингита
развивают туберкуломы во время терапии, возможно как вид
парадоксальной реакции.
Это не обязательно указывает неудачу лечения
Am J respir Crit Care Med 2003; 167: 603-622
57
Кортикостероидная терапия для ВТБ
 Кортикостероидная терапия для ВТБ
- Менингит/ЦНС
- Перикардиальный ТБ (преднизолон 11 недель)
60 мг 4 недели
30 мг 4 недели
15 мг 2 недели
5 мг 1 неделя
Плевральный ТБ: для пациентов с большими выпотами, одышкой и
болью в груди (снижение температуры, одышки и объема выпота)
Нет последовательной долгосрочной пользы с точки зрения плеврального
утолщения или легочного funcrion
Am J respir Crit Care Med 2003; 167: 603-622
58
Результат лечения ВТБ и ЛТБ, 2005
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ЛТБ
ВТБ
Succsess
Died
Failed, on
treatment
Defaulted
EuroTB, 2006
59
Менеджмент ВТБ часто нуждается
в сотрудничестве между различными
специалистами
чтобы уладить проблемы
непосредственно связанные с внелегочным
пораженным органом.
• инфекционные
• семеиние участкоые
врачи
• лаборатория
• врачи разных
специальностей
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Больница
Система семеиных врачеи
Mинистерства
Страховка
Социалбные работники
HIV/AIDS менеджмент
Институты развития здаровия
Суд
Полиция
60
Б
Мужчина, 76 лет
Анамнез:
1948 плеврит: 1 месяц в больнице, выпот
был удален, очень болен в течение 6 месяцев
1950 травма в армии (область правого бедра),
начиная с травмы - причиняют боль на ходьбе
1990-es: рентген груди - фиброз, бездействующие очаги были
описаны;
был приглашен для дополнительной экспертизы
2007 серьезные боли на ходьбе, обратился к семейному врачу,
травматолог
61
Ноябрь
2007
боли
Апрель 2008 серьезные, боли,
госпитализация
Июль 2008: лихорадка
Сентябрь 2008: госпитализация
нарыв в области правого бедра, свищ
Хирургия, без эффекта, свищ снова
Ноябрь 2008 госпитализация
19.11.07
12. 11. 08
62
29. 11. 08
03.12. 08 операция
Разрез от бедра до колена
Выпот ~500 мл
Анализ для мазка и культуры.
Некроз головы бедра, некротическая
масса
Голова бедра была заменена
временным искусственным суставом
Удлиненное назначение лекарства
Постоянный искусственный сустав
10. 12. 08
Гистология: Osteomyelitis subacuta
MБ в мазке и культуре,
Чувствительный к ПТП.
Начало лечения: 05. 12. 08
63
22. 07. 08
23. 12. 08
28. 11. 08
Мазок мокроты отр., культура положительная
64
Perifeersete lümfisõlmede TB
Tuberkuloom ajus
Lülisamba TB
Iliopsoase abstess, CT.
Suured, bilateraalsed ilopsoase abstsessid
Üks presakraalne abstsess + sakrumi erosiooniga.
Puusaliigese TB
12.11.2008
Luu ja liigese TB
Neeru TB
KopsuTB + Soole TB
03.01.2013
Perikardi TB
Ronald J. Karpick, M.D.
Water Bottle Heart
Perikardi TB.
Perikardi tihkenemine, tuberkuloomid kopsus,
parempoolne pleuraefusioon
Tuberkuloosne pleuriit.