АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ Е.Р. СТАДЛЕР ВЫЯВЛЕНИЕ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА И АРТЕРИАЛЬНОЙ

АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
УДК:616.71-007.234+616.12-008.331.1]-053.7-02-072
Е.Р. СТАДЛЕР
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии
ВЫЯВЛЕНИЕ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ
ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА И АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
Научный консультант – профессор Г.В. Санталова
Аннотация: в работе проводится анализ основных факторов риска развития
остеопороза (ОП), артериальной гипертензии (АГ) с изменением липидного спектра у подростков в возрасте 15-18 лет. Проведенное исследование позволило выявить ряд модифицируемых факторов риска возникновения атеросклероза, АГ и
ОП. Анализ терапии пациентов из обеих групп позволил сделать вывод, что назначение подросткам с ОП препаратов кальция и витамина D3 в течение 1 года способствовало увеличению минеральной плотности кости (МПК).
Ключевые слова: остеопенический синдром, артериальная гипертензия, подростковый период, фосфорно-кальциевый обмен, костный метаболизм.
Abstract: The paper analyzes the major risk factors of osteoporosis (OP),
hypertension (AH) and atherosclerosis in adolescents aged 15-18 years. The study
revealed a number of modifiable risk factors of atherosclerosis, hypertension and ETA.
The analysis of the treatment of patients in both groups led to the conclusion that the
appointment of adolescents with ETA calcium and vitamin D3 for 1 year contributed to
the increase of the IPC.
Keywords: osteopenic syndrome, hypertension, adolescence, calcium and phosphorus
metabolism, bone metabolisme.
По современным представлениям, дефицит кальция и витамина Д способствует развитию широкого спектра заболеваний. Среди
них особое внимание уделяется остеопорозу
(ОП), артериальной гипертензии (АГ) и атеросклерозу (АС).
По уровню распространённости эти заболевания называют социальнозначимыми,
а с учётом имеющихся данных о нарушениях
кальциевого гомеостаза их относят к кальцийдефицитным, при этом отмечается понижение содержания ионизированного кальция во
внеклеточной среде организма, и повышение
во внутриклеточной. Этот дисбаланс со временем приводит к кальцификации сосудов.
Установлено, что костная и сосудистая ткани имеют ряд общих морфологических и молекулярных особенностей. Сосудистый кальцификат состоит из тех же компонентов, что и костная
ткань. Это соли кальция, фосфаты, связанные с
гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный Gla-белок, коллаген типа I, остеонектин, остеокальцин и др.1, 2.
McFarlane SI, Muniyappa R, Shin JJ, Bahitiyar G, Sowers
JR. Osteoporosis and cardiovascular disease: brittle bones and
boned arteries – is there a link? Endocrine 2004;23: 1-10.
2
Giachelli C.M., Bae N., Almeida M. et al. Osteopontin
is elevated during neointima formation in rat arteries and is
a novel component of human atherosclerotic plaque. J Clin
Invest 2003;92:1686-696.
1
Возможное сходство между механизмами
развития остеопороза и атеросклероза связано с вовлечением в патологический процесс
моноцитарных клеток, которые при атеросклерозе в сосудистой стенке дифференцируются в макрофагоподобные «пенистые» клетки, а при остеопорозе – в остеокласты.
Кроме того, в стенке пораженной артерии, имеются предшественники остеобластов, которые обладают способностью
синтезировать минеральные компоненты,
характерные для костной ткани.
Выявлено, что окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), стимулируют
минерализацию, опосредованную как костными остеобластами, так и остеобластоподобными клетками, изолированными из сосудистой стенки3.
Таким образом, окисленные ЛПНП потенциально могут стимулировать опосредованную остеокластами резорбцию костной
ткани и развитие остеопороза4.
3
Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al. Li pid oxidation
oroducts have opposite effects on calcifying vascular cell and
bone cell differentiation. A possible explanation of the paradox
of arterial calcification in osteoporotic patients. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2007;17:680-87.
4
Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in
osteoporosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:23462348.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
139
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
По данным других авторов, трансформирующий фактор роста (ТФР-betta) и витамин
D, участвующие в ремоделировании костной
ткани, обладают способностью стимулировать активность остеобластов и им подобных
клеток в сосудистой стенке. Полагают, что
оба процесса связаны с нарушением метаболизма кальция и гиперпродукцией паратиреоидного гормона5, 6.
Следует также подчеркнуть, что в развитии атеросклеротического поражения сосудов важную роль играет гиперпродукция
провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли – ФНО-alfa),
которые в свою очередь индуцируют резорбцию костной ткани7.
Накопленные данные позволяют предположить, что развитие ОП и эктопической
кальцификации у одних и тех же пациентов
имеют общую патогенетическую основу, которая закладывается ещё в детском и подростковом возрасте.
Таким образом, между ОП и ССЗ, обнаружено много связующих звеньев, требующих
подтверждения и систематизации. Важно сосредоточить внимание на факторах, способствующих формированию ССЗ и ОП, на создании групп риска по возникновению этих
заболеваний, что будет способствовать оптимизации профилактики, начиная с детского
возраста.
Цель исследования – изучить взаимосвязи артериальной гипертензии и остеопенического синдрома у подростков для выявления комплекса общих факторов риска,
определяющих развитие этих заболеваний и
оптимизации терапии.
Материалы и методы исследования:
Обследовано 30 подростков в возрасте 15-18 лет, наблюдавшихся в центре детской кардиоревматологии и кардиохирургии
СОККД по поводу артериальной гипертензии.
Состояние костной системы оценивали на основании: антропометрических данных (рост,
вес, окружность живота, бедер), наличия переломов и трещин костей в анамнезе; сведений
о наследственности (переломы позвонков,
шейки бедра и лучевой кости у родителей сестер и братьев); наличия эпизодов иммобилизации в анамнезе; вопросника по питанию
(потребление кальция); измерения МПК (минеральная плотность кости) в позвоночнике и
проксимальном отделе шейки бедренной кости; определения показателей кальций-фосфорного обмена (кальций общий, кальций
ионизированный, неорганический фосфор)
и костного метаболизма (ОЩФ).
5
Nishizava Y., Morii H. Osteoporosis and atherosclerosis
in chronic renal failure. Osteoporosis Int 2004;7:Suppl 3:S188192.
6
Stefenelli Т., Mayer H., Bergler-Klein J. et al. Primary
hyperparathyroidism: incidence of cardiac abnormalities and
partial reversibility after successful parathyroidectomy. Am J
Med 2003;95:197-202.
7
Woods А., Brull D.J., Humphries S.E., Montgomery H.E.
Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease:
the central role of interleukin-6. Eur Heart J 2000;21:1574-583.
140
Оценка липидного статуса включала
в себя определение общего холестерина
(ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина
липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП).
Для оценки комплекса факторов риска
(ФР), влияющих на развитие ССЗ и ОП пациенты были разделены на 2 группы. Первую
группу составили 16 человек (53 %) с диагнозом – синдром вегетативной дисфункции,
лабильная артериальная гипертензия. Во
вторую группу вошли 14 (47%) человек с гипертонической болезнью, 1 стадия, средний
риск. Группы были сопоставимы по возрасту,
весу, росту.
Критерием избыточной массы тела
(ИМТ) считали индекс Кетле (ИК) – 25–29,9
кг/м2.
За АГ принимали значение АД, превышающее 95 процентиль кривой распределения
систолического и диастолического артериального давления в популяции для соответствующего пола и возраста.
Регулярно курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету в день. Умеренно курящими считали тех, которые выкуривали 1–6 сигарет и много курящими – > 6
сигарет в сутки.
Статус потребления алкоголя определяли по частоте приема алкогольных напитков:
никогда не употребляли мало употребляли –
< 2 раз в месяц, умеренно – от 2 раз в неделю
до 2 раз в месяц, часто – от ежедневного приема до 3–4 раз в неделю.
Физическую активность (ФА) рассматривали как недостаточную, если подросток
больше половины дня сидит и двигается
меньше 10 часов в неделю.
При обследовании пациентов изучали
анамнез, использовали общеклинические,
биохимические и специальные методы обследования – двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА).
Критериями исключения из исследования являлись: все соматические болезни,
которые вызывают вторичный ОП и АГ; применение препаратов, влияющих на костный
обмен.
Количественное определение МПК проводили на остеоденситометре NORLAND
(США) методом ДРА. МПК измеряли в двух
областях скелета: позвоночнике и проксимальном отделе бедра. При этом фиксировались абсолютные значения МПК в г/см2 и
Z-критерий. Величина Z-критерия > –1 расценивалась как норма, от –1 до –2,5 СО – как
остеопения, < –2,5 – ОП (WHO Study Group
Assessment, 1994). При постановке диагноза
принимались во внимание анамнестические
данные и сопутствующие заболевания.
Минеральный и костный обмен оценивали на основании анализа концентрации в
сыворотке крови общего и ионизированного
кальция, неорганического фосфора, общей
щелочной фосфатазы (ОЩФ).
Научно-информационный межвузовский журнал
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
Статистическая обработка результатов
настоящего исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических
программ SAS (Statistical Analysis System, SAS
Unstitute Inc., USA) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Достоверными считались различия при
р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение:
При исследовании, подростков с ССЗ,
отмечено увеличение частоты основных ФР
ССЗ (гиперхолестеринемия, ИМТ, курение),
за исключением недостаточной ФА.
Между ФР ССЗ отмечены следующие ассоциации: корреляционная связь АГ с ГХС
(r=0,14, p=0,01), с ИМТ (r=0,23, p=0,0004), с
курением (r=0,19, p=0,0002), с уровнем ФА
(r=–0,10, p=0,002).
ОП был выявлен у 10 % обследованных,
остеопения — у 46 %. Рост пациентов в группах достоверно не различался: 172,0±0,4 и
174,0±0,6 см соответственно (р<0,1). Средний
вес был достоверно ниже в группе с низкой
костной массой, чем в группе без костных
нарушений: 61,4 ± 0,6 и 68,8 ± 1,1 кг соответственно (р<0,05).
Переломы костей в анамнезе достоверно чаще выявлялись у пациентов с ОП по
сравнению с группой остеопении – 22 и 9 %
(p<0,05) и с группой с нормальными показателями МПК – 22 и 5 % (p<0,01). В группе с
остеопенией переломы происходили чаще,
чем в группе с нормальными значениями
МПК (p<0,05).
При анализе фактора наследственности или наличия переломов у ближайших
родственников оказалось, что у пациентов с
остеопенией и ОП переломы у родителей в
анамнезе случались достоверно чаще, чем в
группе с нормальной костной массой – КМ
(р<0,001).
Определение лабораторных показателей, характеризующих минеральный обмен
и костный метаболизм у обследованных, выявило отклонения ряда показателей от нормальных значений. Так, на фоне нормальных
показателей кальций-фосфорного обмена
у подростков содержание общего кальция
в крови было достоверно выше у пациентов
с остеопенией (p<0,05). Уровень ОЩФ был
выше у пациентов с ОП (p<0,05), чем с нормальной КМ, хотя средние значения ОЩФ не
выходили за пределы референтных значений.
В результате исследования отмечена достоверная связь ИМТ с АГ (r=0,23, p=0,0004),
повышенным содержанием ОХС (r=0,14,
p=0,001), ХС ЛПНП (r=0,18, p=0,002), с пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (r=0,25,
p=0,0003), это, по нашему мнению, можно
объяснить, рассматривая жировую ткань, как
эндокринный орган, выделяющий медиаторы и адипозные сигналы (лептин и адипонектин), которые действуют на кости и сосуди-
стую стенку, вызывая увеличение сосудистого
тонуса и гипертензию.
Недостаточная ФА встречалась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп, но
была достоверно выше у пациентов с ОП (p
< 0,05). Данный фактор способствует угнетению костеобразования, что и объясняет более частую его встречаемость при ОП.
Частота потребления алкоголя в малых
дозах не различалась по группам (р>0,05).
При анализе влияния курения на развитие АГ и ОП выявлено, что частота курения
в группе обследуемых с ГБ была достоверно
выше, чем в группе с СВД (р < 0,05). Фактор
курения становился значимым для развития
ОП при регулярном выкуривании 6 и более
сигарет в день и стаже курения не менее 3 лет.
Курение является более чувствительным фактором риска ГБ, чем ОП.
Анкетирование данной когорты позволило установить, что пациенты с ОП, меньше
употребляли молочные продукты, чем в группе с нормальной МПК. Это увеличивало риск
развития ОП в 2,1 раза.
При анализе влияния пищи, обогащенной кальцием, отмечена достоверная положительная связь с МПК в различных отделах
скелета. При назначении препаратов Са и витамина Д3 в течение 12 месяцев минеральная
плотность костной ткани в области L2-L4 увеличилась на 4,3%.
Уровни ХС ЛПВП не различались у пациентов с нормальной и низкой костной
массой (ОП и остеопенией). Отмечалась достоверная положительная корреляционная
связь между ХС ЛПВП и МПК проксимального отдела шейки бедра (r=0,9; р=0,04).
При исследовании липидного профиля
повышение уровней ХС ЛПНП имело место у
12 % обследованных с гипертонической болезнью. Существовала корреляционная связь
между ХС ЛПНП и МПК шейки бедра (r=–0,23,
p=0,001).
Таким образом, между массой жировой
ткани, плотностью костей и изменением
липидного спектра, способствующим формированию АГ, существуют сложные биологические и метаболические взаимосвязи,
требующие дальнейшего изучения.
Выводы:
1. Проведенное исследование позволило
выявить ряд модифицируемых факторов риска возникновения ССЗ и ОП: особенности
питания, малоподвижный образ жизни, курение.
2. Основными маркерами ГБ с изменением липидного спектра и остеопороза являются холестерин липопротеидов низкой
плотности, ОЩФ, минеральная плотность
кости.
3. Анализ терапии пациентов из обеих
групп позволил сделать вывод, что назначение подросткам с ОП препаратов кальция и
витамина D3 в течение 1 года способствовало увеличению минеральной плотности в позвоночнике на 4,3%.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
141