токсидермия

Лекарственные токсидермии:
разнообразие проявлений
Часть 1
Ю.Г. Халиулин
Каф. Дерматовенерологии
КемГМА
 Токсидермии регистрируются у 5%
госпитализированных пациентов, и летальные
исходы не являются большой редкостью (J. Ring,
K. Brockow. - Eur Surg Res 2002;34:170–175)
 В частности, в США регистрируются около 2
миллионов пациентов ежегодно с побочными
эффектами лекарств (Lazorou J, Pomeranz BH, Corey PN.
Incidence of adverse drug reactions in hospitalized
patients. JAMA 1998; 279: 1200–1205)
Клинические проявления токсидермий.
Токсидермии с типичными проявлениями
ü Синдром Стивенса-Джонсона/Синдром Лайелла
(Токсический эпидермальный некролиз)
(ССД/СЛ)
ü Острый генерализованный экзантематозный
пустуллез (AGEP)
ü Морбилиформная (кореподобная) токсидермия
ü Фиксированная эритема
ü Синдром гиперчувствительности с
эозинофилией и системными симптомами
(DRESS)
Клинические проявления токсидермий.
Токсидермии под маской других дерматозов
 Многоформная экссудативная эритема
 Дисхромии
 Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз)
 Пруритус
 Приобретенный ихтиоз
 Подострая диссеменированная красная волчанка
 Системная красная волчанка
 Высыпания подобные дерматомиозиту
 Эксфоллиативная эритродермия
 Черный акантоз
 Фототоксическая телеангиэктазия
Клинические проявления токсидермий.
Токсидермии под маской других дерматозов
 Токсидермия подобная себорейному дерматиту
 Неиммунологическая уртикария
 Иммунологическая уртикария
 Розовый лишай
 Акне
 Линейный буллёзный дерматоз, обусловленный
иммуноглобулином А
 Вульгарная пузырчатка
 Буллёзный пемфигоид
Клинические проявления токсидермий.
Токсидермии под маской других дерматозов
 Кольцевидная эритема
 Временная диффузная эритема (Flushing)
 Псориаз
 Гранулематозная интерстициальная реакция (высыпания
подобные саркоидозу)
 Лимфоидная инфильтрация (псевдолимфома)
 Антителозависимая тромбоцитопения
 Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
 Лейкоцитокластический васкулит
 Некроз тканей
Клинические проявления токсидермий.
Токсидермии под маской других дерматозов
 Псевдопорфирия
 Фототоксический дерматит, фотоонихолизис
 Фотоаллергический дерматит
 Алопеция (anagen effluvium, catagen effluvium)
 Лихеноидная токсидермия (красный плоский
лишай)
 Пеллагра
 Узловатая эритема
 Медикаментозные эрозии и изъязвления
Патогенез токсидермий
Патогенез токсидермий
Тип гиперчувствительности
Механизм
I, немедленный
Обусловленный специфическим IgE,
с участием комплемента
II, цитотоксический
Антителозависимая клеточная
цитотоксичность
III, болезнь иммунных комплексов
Комплекс антиген-антитело
повреждает ткани с участием
комплемента
IV, замедленный
Антитело-независимая клеточная
цитотоксичность, обусловленная
клетками памяти
V, аутоиммунная, обусловленная
клеточными рецепторами
Аутонтитела присоединяютс к
специфическим рецепторам,
нарушая передачу сигналов клеток
V/VI
Реакции, обусловленные
гранулоцитстимулирующим фактором и
активацией гранулоцитов (Й.
Ринг, 1982)
Патогенез токсидермий

I – гиперчувствительность немедленного типа:
ü Иммунологическая уртикария и отек Квинке
ü Анафилактоидные реакции

II – антителозависимые клеточные цитотоксические реакции
ü Эксфоллиативная эритродермия
ü Многоформная экссудативная эритема/Синдром Стивенса-
Джонсона/Синдром Лайелла
ü Эрозии и язвы

III – реакции иммунных комплексов
ü Лейкоцитокластический васкулит
ü Красная волчанка, дерматомиозит
ü Вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид, IgA дерматоз
ü DRESS (иногда)
ü Гепариновый некроз
Патогенез токсидермий
 IV – гиперчувствительность замедленного типа
ü Аллергический контактный дерматит и
системный контактный дерматит
ü Морбилиформная токсикодермия
ü DRESS
ü Фотоаллергическая токсидермия
 V/VI – реакции, обусловленные гранулоцит-
стимулирующим фактором и активацией
гранулоцитов
ü AGEP
ü Синдром Свита
Патогенез токсидермий. Токсидермии, обусловленные
метаболизмом лекарств в организме и генетические
факторы
ü
Нарушение метаболизма брадикинина – отеки при
лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего
фермента
ü
Подавление цикла арахидоновой кислоты – лечение
НПВС
ü
Дегрануляция базофилов и тучных клеток
ü
Зуд, обусловленный опиоидными анальгетиками (другой
механизм – конкурентное подавление болевых нейронов)
ü
Различные провоцирующие факторы при мастоцитозе*
*Ю.Г.Халиулин, А.С. Урбанский. Современные подходы…(в таблицах). Кемерово:
КемГМА, 2010. 165 стр.
Firas Al-Niaimi. Drug Eruptions in Dermatology. Expert Rev Dermatol. 2011;6(3):273-286. Патогенез токсидермий. Токсидермии, обусловленные
метаболизмом лекарств в организме и генетические
факторы

Фототоксические реакции (дестабилизация
электронов и образование свободных
радикалов):
ü
Фототоксический дерматит
ü
Псевдопорфирия

Генетическая предрасположенность:
ü
Врожденный дефицит протеинов С и S
(варфариновый некроз)
ü
Врожденные нарушения системы Р-450
(синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона и др.)
Клиническая картина и аспекты
лечения типичных вариантов
токсидермий
Многоформная экссудативная эритема/Синдром
Стивенса-Джонсона/Синдром Лайелла (МЭЭ/ССД/СЛ)
МЭЭ
ССД
ССД/СЛ
СЛ
До 10%
10-30%
Более 30%
%
поражения
Менее 10%
Особеннос
ти
клиники
3х-цветные
эритем. пятна в
виде мишени,
иногда пузыри
Диффузная
эритема, 2хцветные
неэкссудативные пятна,
пузыри
Общие черты ССД
и СЛ
Обширная
эритема и
пузыри,
десквамация
эпидермиса
Поражение
слизистых
Поражение
слизистых
Слизистые и
красная кайма
губ
Выраженное
поражение
слизистых
Выраженное
поражение
слизистых
Симптом
Никольского
Отриц.
Отриц.
Чаще
-отрицательный
Положительный
в местах
эритемы и
пузырей
МЭЭ/ССД/СЛ Этиология
 Лекарства повышенного риска:
ü Аллопуринол
ü Антибактериальные сульфаниламиды
ü Невирапин
ü НПВС-оксикамы
ü Ламотриджин, Карбамазепин, Фенитоин (антиконвульсанты)
 Лекарства меньшего риска:
ü Другие НПВС и Парацетамол
ü Пенициллин
ü Тербинафин и Итраконазол
МЭЭ/ССД/СЛ
Оценка вероятности летального исхода
SCORTEN - a Severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis
(индекс тяжести токсического эпидермального некролиза)
Прогностически
й фактор
Возраст
Баллы
≥40 лет
1
Да
1
≥10%
1
≥120 уд/мин
1
Мочевина крови
>10 ммоль/л (>28
мг/дл)
1
Глюкоза
сыворотки крови
>14 ммоль/л (>250
мг/дл)
1
Бикарбонат
сыворотки крови
<20 ммоль/л (<168
мг/дл)
1
Злокач. опухоль
% поражения
ЧСС
Баллы
Риск
летальн.
исхода%
0-1
3,2
2
12,1
3
35,3
4
58,3
5 и более
>90
Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. J Invest Dermatol 2000; 115:149–53
ССД/СЛ Лечение
 Отмена лекарства
 Поддерживающая интенсивная терапия в стерильных (по
возможности) условиях — основа лечения. Лучше – в ожоговом
центре
 Возможные опции:
ü Кортикостероиды 1-3 мг/кг/сут, пульс-терапия метилпреднизолоном – только
в начале развития СЛ, а также – при ССД
ü В/в IgG 3 г/кг/курс (отношение к данному методу до сих пор противоречивое)
ü Циклоспорин А 5 мг/кг/сут
ü Инфликсимаб 5 мг/кг однократно
ü Плазмаферез или каскадная фильтрация плазмы
J.-C. Roujeau, S.Bastuji-Garin. Adv in Drug Safe. 2011;2(3): 87-94.
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайелла
Острый генерализованный экзантематозный
пустуллез (AGEP)
 Внезапное образование поверхностных
стерильных пустул на фоне диффузной эритемы,
иногда - нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение температуры, озноб
 Этиология: β-лактамные антибиотики,
макролиды, ртуть, тербинафин, итраконазол
 Д/Д: пустуллезный псориаз Цумбуша, IgA
пемфигус
 Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут
AGEP
Морбилиформная (кореподобная, или
экзантематозная) токсидермия

95% среди всех токсидермий

Симметричные зудящие макуло-папуллезные высыпания

Развивается через 1-14 дней после начала лечения

Слизистые не поражаются

Типичные лекарства: β-лактамные антибиотики, антибактер.
сульфаниламиды, аллопуринол, антиконвульсанты, НПВС

Диф. д-з:
ü экзатнема при использовании β-лактамных антибиотиков в лечении
инфекц. мононуклеоза
ü сифилис вторичный
ü корь, краснуха

Принципы лечения: отмена препарата, антигистаминные,
дезинтоксикация, десенсибилизация. В упорных случаях – системные
кортикостероиды Морбилиформная (кореподобная, или
экзантематозная) токсидермия
Фиксированная эритема
 Эритема округлой формы с четкими границами, иногда –
эпидермальный пузырь внутри эритемы. При повторном
приеме лек-ва – эритема на прежнем месте. Изредка возможна
распространенная фиксированная эритема. Обычно оставляет
гиперпигментацию.

Возникает в течение суток от введения препарата
 Типичные лекарства:
ü Гидроксазин, Гистазин
ü НПВС
ü Парацетамол
ü Псевдоэфедрин (не оставляет гиперпигментации)
ü Сульфаниламиды
ü Тетрациклин
ü Эритромицин
Фиксированная эритема
Токсидермии под маской других
дерматозов
Синдром гиперчувствительности с
эозинофилией и системными симптомами
(DRESS)
 Высыпания различны – от морбилиформной до экфоллиативной
эритродермии. Эозинофилия крови – часто. Повышение
температуры, озноб. М.б. токсический гепатит, миокардит,
интерстициальный нефрит, пневмонит, лимфаденопатия
 Развивается в течение 8 нед. от начала лечения
 Типичные лекарства:
ü Антиконвульсанты
ü Аллопуринол (при почечной недостаточности)
ü Дапсон (Авлосульфон)
ü НПВС
ü Сульфаниламиды
Синдром Свита (острый фебрильный
нейтрофильный дерматоз)
 На фоне повышенной температуры – нейтрофильный
лейкоцитоз, умеренно болезненные инфильтрированные
эритематозные пятна, преимущественно – на лице и верхней
части туловища
 Типичные лекарства:
ü Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ü Гормональные контрацептивы
ü Триметоприм-Сульфаметоксазол
ü Третиноин, изотретиноин
Синдром Свита (острый фебрильный
нейтрофильный дерматоз)
Продолжение
следует!