ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова На правах рукописи
advertisement
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова На правах рукописи Новоселова Наталья Викторовна Оптимизация диагностики базальноклеточного рака кожи методом дерматоскопии на основании изучения ангиогенеза опухоли 14.01.10 Диссертация На соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель профессор Хлебникова Альбина Николаевна 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………..…………………………….4 Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Клинико-морфологическая характеристика базальноклеточного рака кожи…………………..……………………..…………………………….………7 1.2. Дерматоскопия в диагностике базальноклеточного рака кожи…..….…11 1.2.1 Методы диагностики базальноклеточного рака кожи…... …….…..11 1.2.2 Инвазивные методы диагностики …………………….…………..…12 1.2.3 Неинвазивные методы диагностики…….….……………….............13 1.3 Дерматоскопия – неивазивный метод диагностики злокачественных опухолей кожи………………… ………………………………………15 1.3.1 Общее применение дерматоскопии…………………...………….….15 1.3.2 Дерматоскопия в диагностике меланоцитарных опухолей кожи….16 1.3.3 Дерматоскопия в диагностике эпителиальных опухолей кожи …...18 1.4 Опухолевый неоангиогенез……………………………………….……..22 1.4.1 Иммунногистохимические маркеры неоангиогенеза……….…......23 1.4.2 Неоангиогенез или морфология опухолевого роста…………....…..25 1.4.3 Новообразование сосудов в эпителиальных опухолях кожи……....27 1.4.4 Неоангиогенез в базальноклеточном раке кожи……………….……28 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………...………………...31 2.1 Характеристика материала………………….…...….......………………31 2.2 Методы исследования………………………...………………..………..34 Клинические случаи………………………………………..………………..…..40 Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА кожи…………………...………………..49 3.1 Дерматоскопические признаки клинических форм………...……..…..49 3.2 Дерматоскопические признаки морфологических типов…..…...…….65 Глава 4. ОСОБЕННОСТИ АНГИОГЕНЕЗА И ПРОЛИФЕРАЦИИ КЛЕТОК БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА…………..……………………………..…..84 2 4.1 Экспрессия маркеров CD31 и CD34 в базальноклеточном раке кожи.….84 4.2 Пролиферативная активность клеток базальноклеточного рака…….......96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………..107 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….116 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..……….....119 3 Введение В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи [131]. Подобная тенденция наблюдается и в России. Среди показателей онкологической заболеваемости граждан России злокачественные опухоли кожи занимают 3 ранговое место у мужчин (после рака легкого и желудка) и 2 ранговое место у женщин (после рака молочной железы). При этом ежегодный прирост заболеваемости составляет от 3 до 10%. [11]. Наиболее часто среди злокачественных эпителиальных опухолей регистрируется базальноклеточный рак. [20, 135]. Опухоль отличается медленным течением и относительно благоприятным прогнозом. В тоже время она характеризуется местнодеструирующим ростом, который приводит к значительному распространению процесса [13, 67]. Своевременная диагностика опухоли на ранних этапах является определяющим залогом успеха терапии. В случаях БКР кожи для достижения максимального результата необходимо выбирать тактику лечения с учетом не только размера и клинической формы, но и морфологического строения опухоли. [112, 126]. Учитывая преимущественную локализацию опухоли в косметически значимых зонах, где не всегда представлется возможным проведение инвазивных диагностических биопсии, особую диагностики, актуальность позволяющие исследований, в частности приобретают своевременно неинвазивные заподозрить методы развитие новообразования. Наиболее доступным и информативным неинвазивным методом исследования в повседневной клинической практике является дерматоскопия. Данный метод позволяет осмотреть новообразования кожи с 10-кратным увеличением и проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных, а также меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи, диагностировать опухоль на 4 самом раннем этапе ее развития [6,17]. Существует определенная связь между клинической формой БКР и дерматоскопическими признаками опухоли Также [52]. ряд авторов отмечали параллели между гистологическим типом базалиомы и особенностями ее дерматоскопической картины, выделяли признаки характерные для опухолей, имеющих выраженный инвазивный рост [124]. Углубление исследований в данном направлении позволит определить дерматоскопические критерии подтверждающие различный клинический и морфологический характер роста опухоли, который можно будет прогнозировать не прибегая к инвазивнам диагностическим методикам. Одним из основных дерматоскопических признаков БКР кожи является наличие древовидных сосудов. Хорошо известно, что ткани злокачественных образований отличаются интенсивным ангиогенезом. Это является одной из причин их быстрого роста. Улучшение кровоснабжения способствует поступлению намного больше питательных веществ в опухоль на единицу массы по сравнению с нормальной тканью. Исследования по изучению васкуляризации базальноклеточного рака кожи носят единичный характер. [25, 105, 147]. Вариабельную плотность сосудов наблюдали в различных клинических формах базалиомы [124,142]. В базалиомах агрессивного морфологического строения отмечали как увеличение плотности сосудов, так и малое количество микрососудов и низкую степень выраженности ангиогенеза [124]. Учитывая незначительное количество исследований и противоречивые данные о корреляции между плотностью сосудов и морфологическим строением базалиомы, представляется интересным дальнейшее изучение закономерностей процессов ангиогенеза в зависимости от клинической формы и гистологического типа опухоли. 5 Цель исследования: Совершенствование диагностики базальноклеточного рака кожи на основании изучения ангиогенеза опухоли с использованием дерматоскопическопического и иммуногистохимического исследования. Задачи исследования: 1. Изучить частоту дерматоскопических признаков БКР; 2. Изучить особенности дерматоскопической картины в зависимости от клинической формы и морфологического типа БКР; 3. Изучить особенности ангиогенеза в зависимости от клинической формы и морфологического типа БКР иммуногистохимическим методом с антителами CD31 и CD34; 4. Определить уровень экспрессии маркера пролиферации Ki67 в различных морфологических типах БКР 6 Глава 1 1.1 Клинико-морфологическая характеристика базальноклеточного рака кожи Во всем мире в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости базальноклеточным раком кожи. Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%. [9, 131] Это связано не только с ухудшением экологической обстановки, общим старением населения, но и с улучшением ранней выявляемости злокачественных заболеваний. Наиболее часто среди злокачественных эпителиальных опухолей встречается базальноклеточный рак кожи. Его доля варьируется от 75 до 97 % и продолжает увеличиваться. [20] Как правило, базальноклеточный рак кожи возникает у людей старше 50 лет. [13] Хотя существуют публикации о клинических случаях базальноклеточного рака кожи у лиц более раннего возраста, в том числе 15 и 17 лет. [47] Различные исследования свидетельствуют о том, что малигнизация структур эпидермиса возникает в ответ на эндогенные и экзогенные факторы. [10, 41] Точные механизмы развития базальноклеточного рака кожи в большинстве случае не известны. Среди ведущих факторов выделяют наследственную предрасположенность, ультрафиолетового излучения, воздействие механическое ионизирующего повреждение, и инфекции, дисфункции эндокринной и иммунной систем. [13, 112, 115, 119, 126] Отмечается преимущественная локализация базальноклеточного рака кожи в области открытых участков кожного покрова. У 70% больных опухоль возникает в области головы, реже на туловище и конечностях. [11, 85, 106, 128] Единой классификации базальноклеточного рака кожи в настоящее время не существует. В России длительное время применялась классификация А.К. Апатенко. [3] Он предложить разделить опухоли на три группы: недифференцированные или малодифференцированные базалиомы: 7 1) Недифференцированная базалиома преимущественно солидного строения (возможно небольшое наличие железистой или пилоидной дифференцировки); 2) Пигментированная базалиома 3) Поверхностная мультицентрическая базалиома Дифференцированные базалиомы: 1) С железистой дифференцировкой (аденоидная базалиома) 2) С сальной дифференцировкой 3) С пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома) 4) С плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой 5) Сложного строения (с наличием различных типов дифференцировки). Особые формы: 1) Склеродермоподобная 2) Базалиома типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса 3) Базалиома, возникающая в стенке эпидермальной кисты. Также существует класификация W. Lever в зависимости от направления дифференцировки и типа клеток. [104] Также присутствует три группы (дифференцированные, недифференцированные, особые формы), отсутстуют малодифференцированные формы, добавлены новые формы опухолей, иначе происходит распределение базальноклеточного рака кожи по формам. К дифференцированным опухолям относятся кистозный, аденоидный, кератотический, гранулярный, адамантиноподобный типы. К недифференцированным – солидный, пигментный, склеродермоподобный (морфеа) и поверхностный. Согласно ВОЗ (Lyon, 2006) выделяют: поверхностную, нодулярную (солидную), микронодулярную, инфильтративную, фиброэпителиальную, 8 базалиому с придатковой дифференцировкой, базально-плоскоклеточный (метатипический) рак, кистозный, кератотический, аденоидный, морфеаподобный, инфундибулокистозный, пигментный и другие типы. И.Н. Чупров считает, что по клиническим проявлениям базальноклеточный рак кожи представляет собой гетерогенную группу опухолей, биологическое поведение которой позволяет условно разделить БКР на неагрессивные и агрессивные (рецидивирующие, проникающие, метастазирующие) формы. И предлагает выделять, основываясь на формах роста опухоли, гистотопографический вариант, который складывается из комплекса особых топографических соотношений и организации опухолевой паренхимы и стромы, что в совокупности формирует тот или иной тип роста опухоли. [49] Поверхностный БКРК характеризуется медленным интраэпидермальным ростом. Гистологически представляет длительно существующие булавовидные базалоидные пролифераты, которые развиваются из эпидермиса, не нарушая целостности базальной мембраны. Нодулярный тип роста представляет собой четко очерченную бляшковидную опухоль, из солидных, аденоидных, кистозных гистологических структур, организованных в мелко- или крупнонодулярный гистотопографический тип. Опухолевый узел обычно находится не ниже уровня придатков кожи, имеет экспансивный рост с отсутствием инвазии и разрушения тканей. Рецидивы после удаления практически отсутствуют. В некоторых случаях нодулярный БКР частично или полностью может трансформироваться в инфильтративный тип. [49] Инфильтративный вид БКР характеризуется неправильными и нечеткими контурами с небольшим «жемчужным» валиком. Микроскопически мелкие солидные опухолевые комплексы составляют инфильтративно-рассеяный тип роста с выраженной фибропластикой опухолевых клеток, более глубоким уровнем инвазии. Существует повышенный риск развития рецидивов. Деструирующий вариант БКР является крайним проявлениям 9 этого вида. Характеризуется значительной длительностью существования, большими начальными размерами, стойким изъязвлением, распространением опухоли в подлежащие ткани с их деструкцией, регулярным рецидивированием. [48, 49, 62, 66, 67, 74, 90, 97, 139, 148] В повседневной практике применяется клиническая классификация базальноклеточного рака кожи Т. Фицпатрика, [45] где выделяется пять клинических форм: опухолевая, поверхностная, язвенная, склеродермоподобная, пигментная. Б.А. Беренбейн, А.М. Вавилова и В.В. Дубенский предлагают выделять поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподобную формы базальноклеточного рака кожи. [21] В.А.Молочков и Е.С.Снарская выделяют поверхностную, нодулярную, склеродермоподобную формы опухоли и разновидности внутри каждой формы. [41] Базальноклеточный рак кожи может быть представлен единичным или множественными очагами. [3, 16] Они могут возникать единовременно либо последовательно. В последнее десятилетие отмечается рост множественной базалиомы, при которой преобладает наличие поверхностной формы. Отмечено, что при давности заболевания 12 лет чаще регистрировались множественные базалиомы по сравнению с давностью заболевания в 1 год. [11] Развитие множественной базалиомы в юном возрасте может являться проявлением генетических синдромов (пигментная ксеродерма, синдром Горлина -Гольца). Синдром Горлина-Гольца (синдром базально-клеточного невуса) – генетически детерминированное заболевание, основным признаком которого является множественный базальноклеточный рак кожи с наличием патологии нервной, опорнодвигательной, эднокринной систем, а также глаз и других органов. Регистрируется мутация гена РТСН в хромосомном локусе 9q 22.3 q31. Для данного синдрома характерны одонтогенные кисты, ладонно-подошвенные вдавления, кисты 10 костей, расщепления ребер, врожденная слепота, катаракта и другие признаки. Синдром составляет 0.5% всех случаев базалиом. [11, 13, 69] При диагностике базальноклеточного рака кожи необходимо принимать во внимание ряд факторов, таких как: первичный или рецидивный рост опухоли, количество, размер, локализация, форма. Встречаются рецидивы образований после удаления различными методами. Количество рецидивов колеблется от 10 до 29% по данным различных авторов. Наиболее часто регистрировались после применения криодеструкции (47.5%). [9] Есть ряд различий в течении первичного и рецидивного базальноклеточного рака кожи. По данным литературы существует зависимость от локализации опухоли и частоты рецидивов. [36] Так, на коже нижнего века с вовлечением интрамаргинальной зоны рецидивы наблюдались в 1.9 раз чаще, чем при локализации только на веке. Рецидивы при язвенной форме регистрировались в 57%. [11] 1.2 Дерматоскопия в диагностике базальноклеточного рака кожи В настоящее время актуален вопрос совершенствования методов диагностики заболеваемости базальноклеточного данным видом рака опухоли, кожи. частые Неуклонный рост рецидивы после проведенного лечения делают необходимым поиск новых вариантов ранней диагностики. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухоли в косметически значимых зонах на лице и волосистой части головы, необходимо более широко использовать неинвазивные методы диагностики. [12, 138] 1.2.1 Методы диагностики базальноклеточного рака кожи Выделяют три этапа диагностики базальноклеточного рака кожи: ранний, своевременный и поздний. Если диагноз поставлен на 11 I стадии, то говорят о ранней диагностике. Диагноз, установленный на II и иногда III стадиях, считается своевременным. [12] Лечение на данном этапе приводит к хорошим клиническим результатам, но также не редко возникают рецидивы. [23] Обнаружение базальноклеточного рака кожи III – IV стадии относят к поздней диагностике. Полное излечение достичь трудно, как правило, лечение приводит к выраженным косметическим дефектам. 1.2.2 Инвазивные методы диагностики К инвазивным методам относится морфологическая диагностика. Данный метод дает возможность определить или исключить онкологический процесс. Метод необходимо выполнять в условиях операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. [93] При этом для установления границы новообразования и видимо интактной ткани необходимо хорошее освещение операционного поля. Биопсия выполняется скальпелем или бором (панч биопсия). [82] В дерматоонкологии применяется инцизионная биопсия, при которой иссекается только часть новообразования (в центре или по периферии опухоли с захватом неповрежденной ткани) и эксцизионная биопсия, при которой иссекается вся опухоль в пределах здоровой кожи. [143] Для инфильтрационной анестезии используют 1 % лидокаин. Панч биопсия проводится специальным трубчатым ножом диаметром от 2 до 8 мм (чаще всего диаметром 4 мм). [146] Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки, основание столбика удаляют ножом. При необходимости кожный дефект закрывается швом. [117, 130] Бритвенная биопсия – или тангенциальная эксцизия, распространенный метод взятия биоптата образования, расположенного в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. При этом анестетик вводят под образование с 12 формированием волдыря. Для удаления образования применяют лезвие №15. В результате образовавшаяся рана заживает вторичным натяжением. [50, 61, 98] Цитологическая диагностика – метод исследования мазков- отпечатков или соскоба с поверхности опухоли. Выполняется в пределах 1 часа с забора материала и относится к ранней диагностике. В большинстве случаев больным, направляемым на лечение, проводится только цитология, т.к. результаты можно получить достаточно быстро. [12] Однако цитологическое исследование не всегда является достаточно информативным для постановки окончательного диагноза, т.к. материал, полученный при соскобе, может не содержать опухолевых клеток, оценка осложняется и при наличии выраженного воспаления, некроза в очаге, в то время как результаты дифференциальной диагностики типа злокачественного новообразования кожи и определяют тактику лечения. Отмечено, что данные гистологического исследования верифицируют данные цитологии в 86% случаев и диагноз в 74% случаев. [12] 1.2.3 . Неинвазивные методы диагностики Спектрофотометрический интрадермальный анализ (СИА-скопия) – неивазивный метод оценки поражений кожи при помощи СИА-сканера, позволяющий определить границы с получением трехмерного изображения (до 2 мм в глубину) новообразований, определить микроархитектонику кожи, морфологические и субэпидермальные структуры, такие как колаген, гемоглобин, меланин. [44] Механизм действия сканера основан на быстром сканировании необходимой зоны при воздействии светового потока сквозь спектральные фильтры, выявленные изображения при помощи компьютерных алгоритмов преобразуются в пиксельные карты - СИА-графы. При исследовании базальноклеточного рака кожи отмечается изменение изображений гемоглобина и сосудистой сети. При поверхностной форме 13 выявлялась воспалительная красная «вспышка» гемоглобина по всему очагу без выраженного сосудистого ветвления в 93% случаев. [44] При других формах отмечались расширения и древовидные ветвления сосудов в 96% случаев. При поверхностных и солидных формах изображения меланина были идентичны: дермальный меланин сосочкового слоя дермы во всех случаях отсутствовал, в 97% случаев была отмечена диффузная деформация пигментных клеток. Специфичность описанного метода при диагностике базальноклеточного рака кожи составляет 94%. [44] Флюоресцентная контактная биомикроскопия кожи с акридиновым оранжевым и фотосенсибилизатором – неинвазивный метод ранней диагностики базальноклеточного рака кожи, основанный на поэтапном нанесении на исследуемую зону флюорохрома акридинового оранжевого для определения участков интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме сенсибилизатора Аласенс. Наличие красного цвета свидетельствует о злокачественности образования. В 95.33% случаев при базальноклеточном раке кожи выявляются участки скопления флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме. [32] Ультразвуковое диагностическое сканирование - неинвазивный метод, позволяющий изучить послойное изображение кожи и подкожной жировой клетчатки. [15] Используются приборы с высотой от 20 до 100 Гц. При исследовании базальноклеточного рака кожи выявляется гипоэхонегативная зона с четкими границами. При использовании прибора с частотой 12 Гц выявляется хорошая четкость контуров образования. [30] Узисканы дают информацию о глубине инвазии опухоли, ее размерах, однако отсутствует возможность определить границу между паренхимой опухоли и перифокальным воспалительным инфильтратом, так как они выглядят как единая гипоэхогенная зона. [8] Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия – неинвазивный метод, позволяющий получить изображения всех слоев эпидермиса и верхней части дермы с разрешением приближенным к обычной 14 микроскопии. В [117] режиме реального времени можно изучать образования, при этом сохраняя целостность кожных покровов. Приборы отличаются массивностью и труднодоступностью исследования участков кожного покрова, где сложно зафиксировать линзу. Полученные изображения ориентированы горизонтально, это усложняет анализ данных. [31] Термодифференциальный тест, лимфосцинтиграфия, определение опухоли радиоактивным фосфором являются труднодоступными методиками с силу своей дороговизны и отсутствия оборудования, а также подготовленных специалистов. [27] Все перечисленные методы неинвазивной диагностики выполняются с помощью дорогостоящих приборов, которыми располагают в нашей стране единичные лечебные учреждения. Наиболее доступным методом неинвазивной диагностики является дерматоскопия. Дерматоскопы вполне доступны по цене, кроме того согласно Приказа № 924н от 15 ноября 2012 г. «об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» Минздрава РФ дерматоскоп включен в перечень обязательного оснащения кабинета дерматовенеролога. 1.3 Дерматоскопия – неивазивный метод диагностики злокачественных опухолей кожи Дерматоскопия (эпилюминисцентная микроскопия, кожная поверхностная микроскопия) – метод визуальной оценки образований, позволяющий изучить морфологические и субэпидермальные структуры под различным увеличением. [12, 17, 34, 52] Для данного исследования применяются приборы – дерматоскопы, механизм действия которых основан на изучении объекта при помощи линз с различным увеличением. Конструкция дерматоскопа включает в себя контактную плату, стандартные увеличивающие объектив и окуляр, источник света. Лучи света при падении составляют угол 200 по отношению к поверхности. [34] С целью улучшения 15 освещения эпидермиса и преломляющего потока световых лучей могут быть использованы иммерсионная среда, созданная при помощи геля для узи или масла. Свет может отражаться на уровне рогового слоя, распространяться в пределах ткани либо поглощаться ею. Если поверхность неровная, больше лучей отражается и меньшая их часть достигает эпидермальных и дермальных структур. Иммерсионная среда устраняет отражение и позволяет роговому слою интенсивнее пропускать свет. Это дает возможность различить цветовую и структурную полиморфию тканей. Наряду с иммерсионными широко применяются дерматоскопы с поляризованным светом. Поляризирующие фильтры располагаются между осветительным прибором и эпидермисом, а также между окуляром дерматоскопа и исследователем. [17] 1.3.1 Общее применение дерматоскопии Данный метод в некоторых случаях является хорошей альтернативой биопсии кожи, наряду с которой имеет ряд преимуществ, так как является неинвазивным методом. [61] Дерматоскопия может применяться для диагностики ряда патологических процессов кожи и ее придатков: высыпания или новообразования кожи, содержащие меланин, гемоглобин и гемосидерин, образования обусловленные нарушением кератоза, фиброзом; дифференциальная диагностика образований меланоцитарной и немеланоцитарной природы; паразитарные и вирусные заболевания кожи. Знание особенностей дерматоскопической картины различных дерматозов может оказаться важным аргументов в постановке точного диагноза. [6, 34] 1.3.2 Дерматоскопия в диагностике меланоцитарных опухолей кожи Меланин играет важную роль в формировании цвета кожи. Существует два типа гиперпигментации – первичная, результат локальной пролиферации меланоцитов, и вторичная, которая формируется при увеличении меланина 16 без увеличения числа меланоцитов. Важно проводить дифференциальную диагностику между первичной и вторичной гиперпигментацией для диагностики дерматозов и различных новообразований кожи. [34] На основании имеющихся признаков разработаны диагностические алгоритмы (шкалы), которые позволяют проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным структурным элементам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре. [55, 78, 103, 137] Главными элементами пигментных поражений кожи меланоцитарной природы являются пигментная сеть, гранулы, точки, полосы. [91] Пигментная сеть – срез дермальных сосочков, которые окружены базальным слоем эпидермиса. доброкачественных Типичная пигментная образований сеть меланоцитарной характерна природы, для имеет одинаковые по толщине и размеру перегородки и ячейки. Цвет такой сетки постепенно бледнеет к периферии образования. Атипичная пигментная сеть содержит неравномерные ячейки, перегородки. Встречается при дерматоскопии атипичного невуса, меланомы кожи. Негативная пигментная сеть является признаком невуса Шпитц. На фоне пигментированных дермальных сосочков перегородки сетки выглядят бледнее. [34] Точки и гранулы при дерматоскопии соответствуют скоплению меланофагов, меланоцитов, меланина в нижних слоях эпидермиса и в сосочковом слое дермы. При скоплении пигмента в зоне рогового слоя, цвет точек и гранул приобретает черный цвет. Для доброкачественного образования характерен одинаковый размер точек и гранул, равномерно распределенных по всей площади образования. Их положение и цвет может изменяться при озлокачествлении образования. [55] Меланома кожи в настоящее время является одной из самых злокачественных опухолей с агрессивным течением и плохим прогнозом. При том, что меланома составляет не более 10% от всех форм рака кожи, от 17 65% до 79% всех летальных случаев среди онкологических заболеваний приходится на данную опухоль. [33, 37] Существует ряд дерматоскопических признаков, отличающих меланому от других доброкачественных пигментных образований кожи: дерматоскопическая асимметрия пигментации и строения; атипичная пигментная сеть; бело-голубая вуаль, атипичные сосуды, неравномерные точки и глобулы, бесструктурные участки гиперпигментации, резкий обрыв с наличием неравномерных радиальных полос, зоны регресси с наличием серо-голубых точек («молотый перец»), рубцовоподобные участки. [34, 55] Было установлено, что наличие любых двух признаков указывает на высокий риск меланомы. [144] Дерматоскопия улучшила диагностическую точность установления меланоцитарных новообразований кожи и позволила лучше оценить морфологию и физиологию различных групп новообразований кожи. [55] Таким образом, новые диагностические алгоритмы и подходы к динамическому наблюдению дают возможность диагностировать меланому на самых ранних стадиях, когда показатель излечивания и выживаемости очень высок. [86] Эффективность данного метода диагностики меланомы и меланоцитарных невусов изучена различными авторами во множестве исследований, данные которых подтверждают повышение диагностической достоверности при использовании дерматоскопии в сравнении с обычным клиническим осмотром. [24, 26, 33, 35, 42, 55, 89, 103, 151] 1.3.3 Дерматоскопия в диагностике эпителиальных опухолей кожи Дерматоскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику эпителиальных опухолей кожи, таким образом способствует оптимизации подбора тактики лечения. [6, 34, 51, 75, 107, 110, 142] Себорейный кератоз является доброкачественной эпителиальной опухолью. При дерматоскопии выделяют – акантолитический тип, содержащий единичные или множественные милиумоподобные кисты и несколько комедоноподобных отверстий, поврехность по типу «мозговых 18 извилин», отсутствие пигментной сетки; кератотический тип, характеризуется множественными кистами, церебриформными изменениями, сосудами по типу шпилек, «край изъеденный молью», светло-коричневые структуры по типу масляных пальцев. [34] Эффективность дерматоскопии при себорейном кератозе подтверждена рядом авторов [43] По данным литературы кератоакантома относится к эпителиальным опухолям кожи. [13] Дерматоскопическая картина характеризуется наличием утолщенных сосудов в виде шпилек по периферии образования. Гиперкератоз расположен в центральной части очага. [63, 132] По мнению пигментированного ряда авторов актинического дерматоскопическая кератоза выявляет картина ассиметрично пигментированную псевдосетку с очагами гиперпигментации и границы с «краями изъеденными молью». [64, 84] Непигментный актинический кератоз имеет дерматоскопический крупными сосудами на признак «клубники», эритематозном фоне характеризующийся между волосяными фолликулами, окруженными белым ореолом. [118] По данным литературы дерматоскопия при плоскоклеточном раке кожи является эффективным методом, совпадение дерматоскопического диагноза с морфологическим отмечали в 90% случаев. [14] Данная злокачественная эпителиальная опухоль развивается из кератиноцитов. Дерматоскопическая картина выявляет гомогенные зоны красного цвета, очаговое наличие мелких, коричневых глобул, полиморфные сосуды окруженные белым ореолом. [125, 135] Дерматоскопия разнообразием базальноклеточного признаков. Существуют патогномоничные исключительно для рака кожи дерматоскопические отличается признаки данного процесса, такие как: древовидные сосуды, сине-серые овоидные гнезда, структуры в виде «клинового листа» и «велосипедных колес». Для пигментной формы базальноклеточного рака характерно наличие структур в виде «клинового листа» и «велосипедных колес». Изъязвления, гомогенные зоны бело19 красного цвета, множественные сине-серые точки, короткие тонкие телеангиэктазии, сосуды в виде шпилек, запятой, точек, клубочков, линейные, извитые также встречаются при различных формах базальноклеточного рака кожи. [57, 77, 88, 120, 122, 142] При нодулярной форме чаще встречаются древовидные сосуды, при поверхностной форме характерны короткие тонкие телеангиэктазии, сосуды в виде запятых, точек. [134] По данным литературы наиболее частыми дерматоскопическими признаками БКР кожи являются древовидные сосуды, которые встречаются примерно в 52% случаев. Д.А. Древаль и В.И. Новик, наблюдали древовидные сосуды в 71% случаев нодулярных базалиом и только в 19% поверхностных. Сосуды в виде шпильки отмечали с одинаковой частотой в обеих формах. В тоже время было выявлено преобладание в поверхностной форме коротких тонких телеангиэктазий, полиморфных, неровных линейных и точечных сосудов. [19] Как правило, в опухоли присутствует сочетание нескольких сосудов. [111] По данным D. Altamura короткие тонкие телеангиэктазии, а также различные виды сосудов, выявленных при дерматоскопии базальноклеточного рака кожи, можно отнести к предшественникам древовидных сосудов. [52] В своем исследовании сосудистых структур новообразований кожи G. Argenziano и соавторы выявили высокую прогностическую значимость наличия различных видов сосудов в опухоли. [53] Наиболее часто среди сосудистых структур при меланоме кожи встречались линейные сосуды (67,7%). Полиморфные сосуды выявлены в 52,6%, к ним авторы отнесли комбинацию сосудов из двух и более структур, наиболее часто – это точки и линейные сосуды. При описании базальноклеточного рака кожи было выявлено наличие древовидных сосудов в 94,1% случаев, полиморфных сосудов - в 10,5%. [53, 124] Гомогенные зоны белого, красного цвета являются частым дерматоскопическим признаком базалиомы. В ряде исследований их 20 наблюдали в 100% случаев, [86, 134] в других – в 66% беспигментных базалиом. Ранее отмечали, что данный признак с одинаковой частотой встречается в обеих клинических формах опухоли, другие же исследователи также чаще наблюдали его в поверхностной форме. [19] Специфичные для БКР кожи признаки - большие сине-серые овоидные гнезда, множественные сине-серые точки, структуры в виде кленового листа и велосипедного колеса по данным литературы являются признаками пигментной формы. [70] В тоже время Д.А. Древаль и В.И. Новик сероголубые глобулы встречали в ⅓ случаев беспигментных базалиом, листовидные зоны в ¼, а крупные серо-голубые овоидные гнезда и спицевые колеса в 4%. [19] Т.В. Соколова с соавторами выявила три варианта фотодерматоскопических изображений поверхностной формы БКР с четко выраженными особенностями. Отличительной характеристикой изображений нодулярной формы БКР являлась различная степень выраженности длинных ветвистых древовидных телеангиэктазий. Также была отмечена корреляционная зависимость этого показателя от длительности заболевания (до 6 мес, до 1 года и более 1 года) (r=0,31; p<0,05). [22] При исследовании гистологических типов БКР и дерматоскопических признаков, было выявлено отсутствие гомогенной зоны розового цвета, а также сосудов в центральной части опухоли в агрессивных типах БКР по сравнению с другими типами. [123] Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует, что наиболее доступным и достаточно информативным методом неинвазивной диагностики БКР кожи является дерматоскопия. Определены основные признаки, которые помогают на самых ранних этапах развития диагностировать новообразование. Отдельные работы свидетельствуют о четкой корреляции ряда признаков с агрессивным течением опухоли. Весьма актуальным представляется более детальное изучение соответствия клинических и морфологических данных с дерматоскопической картиной, 21 которое позволит расширить наши представления о роли дерматоскопического исследования в прогнозировании характера роста и инвазии БКР кожи. 1.4 Опухолевый неоангиогенез Неангиогенез – это сложный, многоэтапный процесс формирования многоступенчатых сосудов из предшествующих. Его механизм связан с рядом биохимических реакций. В основном происходит взаимодействие компонентов сывороточного фактора, клеток и межклеточного матрикса. [83] Процесс неоангиогенеза состоит из следующих этапов: активация перицитов и эндотелиоцитов, деградация межклеточного матрикса и базальной мембраны из-за роста протеолитической активности эндотелиоцитов, перемещение эндотелиоцитов в сторону ангиогенного стимула, пролиферация эндотелиоцитов. [60, 72, 133] Последовательное повторение данных этапов приводит к формированию новых сосудов. Процесс неоангиогенеза происходит как в эмбриональном развитии, так и у взрослого организма. На этапе эмбрионального развития формирование сосудов различных органов может происходить по пути агиогенеза, васкулогенеза или их комбинации. По пути ангиогенеза формируются сосуды головного, спинного мозга, а также почки. Ангиогенез играет важную роль в ряде физиологических процессов, таких как: заживление ран, созревание фолликула желтого тела и пролиферация эндометрия. Данный процесс является важным составляющим различных патологических состояний: псориаз, ревматоидный артрит, диабетическая ретинопатия, эндометриоз и др. [79] 22 1.4.1 Иммунногистохимические маркеры неоангиогенеза При морфологическом исследовании неоангиогенеза важную роль играет изучение методов выявления сосудов. Рутинный гистологический метод обладает достаточной информативностью, но в данном случае иммуногистохимическое исследование более актуально, так как позволяет выявить эндотелий сосудов при помощи антител против агентов CD31, CD34, VEGF. [4, 5, 92] В регуляции неоангиогенеза принимают участие: эпидермальный фактор роста, α- и β- трансформирующие факторы роста (TGF-α, TGF-β), фактор некроза опухолей, основные и кислые факторы роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток/тимидинфосфорилаза (PDGF), интерлейкины и др. [18, 129] Важным регулятором ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF). Члены семейства VEGF и их рецепторы влияют на образование кровеносных и лимфатических сосудов. [73, 76] Несмотря на то, что по воздействию на ткани члены семейства VEGF (VEGF-A, -B, -C, -D и плацентарный фактор роста) частично перекрывают друг друга, по отдельности они способствуют развитию в тканях различных типов сосудов. В начальной стадии неоангиогенеза в ответ на VEGF происходит расширение сосудов и рост проницаемости венул и капилляров. Мигрирующие эндотелиальные клетки направляются к временному матриксу, который формируется при экстравазации белков плазмы. Перицитарное покрытие сосудов ослабляется, что приводит к ослаблению внеклеточного матрикса и базальной мембраны сосудов. [96] Благодаря этому эндотелиальные клетки проникают в периваскулярное пространство в сторону ангиогенных хемотаксических стимулов. Далее образовавшейся Физиологический из происходит формирование размножившихся ангиогенез колонки эндотелиальных способствует миграции, клеток. формированию [59] зоны дифференцировки из колонок, где эндотелиальные клетки адгезируются друг 23 к другу и изменяют форму, образуя просвет сосуда. Диаметр кровеносного сосуда увеличивается в следствие пролиферации в тканях сосудистой стенки. Снижение пролиферации эндотелиальных клеток и их зависимости от продуцируемого тканью VEGF происходит в следствие ассоциации перицитов. [58, 94, 102, 114] CD31 или PECAM-1 (эндотелиальная молекула адгезии тромбоцитов), также известна как и EndoCAM, - молекула адгезии из суперсемейства иммуноглобулинов, трансмембранный гликопротеин является ранним и чувствительным маркером опухоль-ассоциированного ангиогенеза. CD31 экспрессируется в клетках сосудов и является иммуногистохимическим маркером кровеносных сосудов при исследовании ангиогенеза. CD31 проявляют высокую чувствительность и специфичность к эндотелиальным клеткам в нормальных, воспаленных и неопластических тканях. [1] Он также обнаружен в моноцитах, тромбоцитах, нейтрофилах и CD8+ T-клетках. Трансформированные клетки миелоидных и мегакариоцитарных линий, стволовые клетки костного мозга, клетки солидных опухолей человека, мышей и крыс экспрессируют CD31. Также CD31 играет роль в воспалительных процессах и взаимодействии лейкоцитов с эндотелием. [2] Миграция лейкоцита в область воспаления происходит в три этапа: перемещение, опосредованное селектинами (роллинг); плотная адгезия, опосредованная CD31 и их рецепторами, интегринами; трансмиграция лейкоцитов сосудов, через для межклеточные которой соединения необходима CD31. эндотелиальных Многие клеток исследования предполагают, что PECAM-1 может быть вовлечен в процесс ангиогенеза при развитии эмбрионов позвоночных, а также при образовании метастазов. CD31 является чувствительным и специфическим маркером для выявления ангиогенеза, ассоциированного с меланомой. Таким образом, CD31 может быть полезным маркером для выявления метастазов опухоли. При поверхностном язвенном колите по сравнению с нормальным кишечником, 24 наблюдается значительное повышение CD31 положительных сосудов в слизистой. [39, 150] Aнтиген CD34 является маркером для кроветворных стволовых клеток и клеток-предшественников. Среди некроветворных тканей CD34 экспрессируют эндотелиальные клетки мелких сосудов как лиганд для Lселектина (CD62L). Выявляется в эндотелии артерий и вен, интенсивнее экспрессируется в эндотелии мелких сосудов. [87] В норме CD34 экспрессируется на ранних гемопоэтических клетках предшественниках эмбриональных и клетках фибробластах. эндотелия При опухолях капилляров; кроветворной нейронах, системы экспрессируется большинством лимфобластных лимфом/лейкозов из клеток предшественников (Т и В клеточных) и острых лейкозов миелоидного происхождения. CD34 применяется при гистогенетическом анализе опухолей из мягких тканей. В гистологических препаратах, окрашенных с помощью моноклональных антител к клеткам эндотелия сосудов (CD31, CD34), может проводиться подсчет плотности сосудов в опухоли. Микрососудистая плотность является одним из прогностических признаков, независимым от других характеристик новообразования. В опухолевой ткани плотность микрососудистого русла рассматривается как лучший параметр, отражающий уровень неоваскуляризации опухоли. [87, 105, 145] 1.4.2 Неоангиогенез или морфология опухолевого роста По данным литературы неоангиогенез злокачественных опухолей представляет особый интерес, в связи с тем, что рост солидных опухолей более 1—2 мм3 сопровождается образованием разветвленной сети сосудов, снабжающих клетки питательными веществами и кислородом. [80, 81, 145] Опухолевая ткань нуждается в адекватном обеспечении питательными веществами, кислородом, а также в выведении продуктов метаболизма. [108, 25 109, 116] В первые роль неоангиогенеза в развитии опухолей и метастазов описал J. Folkman 30 лет назад. [79] Для измерения активности неоангиогенеза в опухолях применяется микроскопическая оценка плотности сосудов в опухолевой ткани. В результате изучения молекулярных механизмов неоангиогенеза, был изучен ряд регуляторных антиангиогенных и ангиогенных факторов. Формирование и распространение новых сосудов внутри опухоли обеспечивается динамическим балансом данных факторов. Среди различных типов опухолей данные условия могут варьировать в процессе развития опухоли. [95] Модель регуляции опухолевого ангиогенеза состоит из проангиогенных и антиангиогенные факторов. На процесс неоангиогенеза могут Физиологические влиять стимулы, эндогенные таких как и экзогенные гипоксия, факторы. возникающие при нарастании тканевой массы, увеличивают экспрессию проангиогенных генов. [59] В ходе исследования сосудов доброкачественных и злокачественных опухолей, было выявлено, что злокачественные опухоли отличаются большим количеством сосудов, узким просветом, истонченной стенкой. Также им свойственно незрелое строение, сосуды напоминают капилляры, многократно ветвятся. [28] В злокачественных опухолях щитовидной железы и яичников при окраске по Маллори и ван Гизон выявлена высокая васкуляризация за счет наличия кровеносных сосудов примитивного строения синусоидного типа с истончением мышечного слоя стенки. В доброкачественных опухолях данных органов выявляются хорошо дифференцированные кровеносные сосуды всех гистологических отделов микроциркуляторного русла. [29] 1.4.3 Новообразование сосудов в эпителиальных опухолях кожи С прогрессией опухоли скорость неоангиогенеза возрастает. Механизм эпителиально-мезенхимального перехода является одним из важнейших 26 путей прогрессии опухолей из эпителиальной ткани и развития метастазов. [68, 101] Происходит ряд последовательных этапов, воздействующий на клеточно-матриксные которых эпителий и клеточно-клеточные утрачивает свой отношения, фенотип и в помогает следствие клеткам поддерживать мезенхимальный фенотип с перестройкой цитоскелета. Также происходит воздействие на способность синтеза экстрацеллюлярного матрикса отделяться от основного пласта, проникать в окружающую ткань, утрачивая взаимосвязь клеток. [113, 127] В данном процессе принимают участие различные сигнальные пути и поочередно взаимодействуют внеклеточные стимуляторы (TGFb, BMP, FGF, EGF, MMP), а также пути сигнальной трансдукции (Src, SMADs, PI3K, NFkB, MAPK, Ras). [138] Это приводит к активации ядерных регуляторов транскрипции (Snail 1, Snail 2 (Slug), SIP-1, E-47, Twist), воздействующих на генетические программы. Данные программы отвечают за ряд событий в клетках, сопровождающихся потерей эпителиальной дифференцировки. Происходит рост риска вовлечения эпителиальных опухолевых клеток в ключевые шаги метастазирования. Увеличивается выживаемость клеток благодаря снижению экспрессии генов, индуцирующих апоптоз, Возникает резистентность к клеточному старению и смерти, что способствует прогрессии опухоли. Клетки, которые мигрируют к месту назначения, возвращаются к эпителиальному фенотипу при помощи мезенхимальноэпителиального перехода. При котором возрастает неоангиогенез в опухолях при помощи активации Src, HIF и повышения экспрессии васкулярного эндотелиального фактора роста. Это в свою очередь может также провоцировать метастазирование. [7, 87] По данным литературы неоангиогенез является одним из факторов, детерминирующих агрессивное поведение эпителиальных опухолей кожи. [56, 65, 100, 105, 145] В исследовании с использованием матричных металлопротеиназ (одного из факторов, обеспечивающих опухолевую прогрессию) прослеживалась четкая взаимосвязь между высокими уровнями 27 васкуляризации, плоскоклеточным гистотипом и высокой экспрессией ММП. [38, 71, 99, 140] 1.4.4 Неоангиогенез в базальноклеточном раке кожи По данным литературы, еще в 1863 Рудольф Вирхов утверждал, что ангиогенез способствует росту злокачественных опухолей. Folkman в 1971 году подтвердил данное мнение. Было выявлено наличие корреляции между плотностью кровеносных сосудов с агрессивностью опухоли и ее прогнозом. [71, 121, 136, 141, 152] Неоангиогенез является базальноклеточного рака существенным кожи, условием который для роста отличатся хорошей васкуляризацией. Невооруженным взглядом при осмотре можно выявить наличие телеангиэктазии, которые являются одним из патогномоничных признаков данного вида опухоли. По данным работы J.E. Wolf и W.R. Hubler, проведенной на выборке 20 случаев базальноклеточного рака, значительную роль в механизме неоангиогенеза играет фактор роста фибробластов. [149] По данным литературы, базальноклеточный рак обладает более высокой плотностью сосудов по сравнению с трихобластомой. Для того чтобы получить представление о плотности кровеносных сосудов, было проведено исследование с применением иммуногистохимических методов. Плотность сосудов была подсчитана в опухоли и в окружающей строме. В опухолевой ткани отмечалась низкая плотность сосудов, тогда как в перитуморальной области базальноклеточного рака кожи было выявлено высокое содержание сосудов. [147] Выявлена значительная корреляция между плотностью микрососудов и гистологическими типами базальноклеточного рака кожи. В исследовании были включены 25 образцов БКР с агрессивным типом (БКР 1) и 25 БКР неагрессивного типа (БКР 2). Среди БКР 2 плотность микрососудов составила >40. 22 случая из 25 отличались агрессивным клиническим 28 течением. Cреди БКР 1 8 случаев соответствовали БКР 2 (>40). Интересно, что в 5 случаях из них выявлено агрессивное клиническое поведение в отличие от их гистологической картины. Таким образом, высокий уровень плотности сосудов отмечался в опухолях с агрессивным течением. Авторы предполагают наличие корреляции между неоангиогенезом и клинической формой, размером, гистологической картиной и морфологией опухоли. [54] Похожие результаты были получены в ранее проведенном аналогичном исследовании, где были использованы также 2 группы БКР 1 и БКР 2, в каждой группе было по 30 образцов. [136] И.Н. Чупров при исследовании клинико-морфологических характеристик разных типов роста БКР изучил плотность микрососудов при помощи имунногистохимического метода с применением CD34. В результате оказалось, что в поверхностной форме плотность составила 19.7%. Оценка плотности микрососудов в нодулярной и инфильтративной форме проводилась как в зоне опухоли, так и в пограничной зоне. В нодулярной 21.2% в зоне опухоли и 20.5% в пограничной зоне. В инфильтративной 6.3% и 10.7% [49] Данные иммуногистохимического исследования позволили выявить глубокие нарушения регуляции процессов ангиогенеза во всех формах БКР при экспрессии маркеров, отвечающих за ангиогенез. Опухоли с агрессивным типом роста показали небольшое количество микрососудов, а также низкую степень ангиогенеза. [25] При изучении иммуноцитохимических маркеров васкуляризации и опухолевой прогрессии в базальноклеточном раке кожи было выявлено усиление экспрессии матричных металлопротеиназ (ММП)-11 в склеродермоподобной и солидной форме с глубокой инвазией. Экспрессия сопровождалась выраженной васкуляризацией прилегающей дермы. [39] Таким образом, ангиогенез является обязательным условием злокачественного роста опухоли, в большинстве случаев его характер определяет агрессивность опухоли и ее прогноз. БКР кожи характеризуется 29 высокой васкуляризацией: телеангиэктазии один из главных клинических признаков базалиомы, расширенные древовидные сосуды – главный дерматоскопический признак. Однако, взаимосвязь ангиогенеза с клинической и морфологической характеристикой базалиомы остается до конца не изученной. Кроме того, анализ литературных данных свидетельствует о разноречивости результатов исследований по изучению плотности сосудов в поверхностных и инвазивных типах БКР. Вследствие чего представляется актуальным дальнейшее исследование ангиогенеза в БКР кожи, взаимосвязь его с клинической и морфологической картиной, с характером инвазии. Полученные данные позволят использовать экспрессию сосудистых маркеров в качестве критерия агрессивного роста опухоли. 30 Глава 2. Материалы и методы 2.1 Характеристика материала В основу работы положен анализ дерматоскопическопического и имунногистохимического базальноклеточным раком исследования кожи в 96 больных, отделение страдавших дерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Диагноз был подтвержден цитологическим и морфологическим исследованием. Возраст больных составил от 39 до 90 лет (средний возраст 65,4 ± 3,28), среди них было 65 женщин, 31 мужчина. Давность заболевания варьировала от 5 мес до 12 лет (средняя 3,3 ± 1,72). У 76 больных наблюдали солитарную опухоль, у 20 – множественную базалиому. Всего было выявлено – 142 очага БКР. 65 опухолей имели нодулярную клиническую форму, 73 – поверхностную, 2 – склеродермоподобную, 2 – пигментную разновидность поверхностной формы. Анализ гендерных признаков при различных клинических формах базалиомы показал, что при нодулярной и поверхностной форме женщины составляли 56,9% и 60,3% соответственно, мужчин было несколько меньше 43,1 и 39,7% соответственно (табл.2.1.1). Склеродермоподобная форма встречалась только у женщин, а пигментная по одному случаю у женщины и мужчины. Средний возраст больных нодулярной и поверхностной формой практически не отличался (64,7±1,24 и 66,3±1,28 соответственно), при склеродермной – он был значительно ниже 44,5±2,5, а при пигментной – выше 75±11 (табл.2.1.2). Данные о локализации опухолей представлены в табл.3. В подавляющем большинстве случаев нодулярная форма локализовалась в области головы (84,7%). При поверхностной форме опухоли локализовались примерно в равном соотношении, как на голове, так и на туловище и конечностях: в области головы отмечали 46,2% поверхностных базалиом, в области туловища/конечностей 53,8% (32,9%/ и 20,9% соответственно). При склеродермоподобной форме по одному случаю 31 наблюдали в области головы и конечностей, при пигментной – головы и туловища. Таблица №2.1.1 Распределение больных по полу при разных клинических формах Форма Пол м ж нодулярная 28 (43.1%) 37 (56.9%) поверхностная 29 (39.7%) 44 (60.3%) склеродермоподобная 0 (0%) 2 (100%) пигментная 1 (50%) 1 (50%) Таблица №2.1.2 Распределение больных по возрасту при разных клинических формах Форма Возраст нодулярная 64.7±1.24 поверхностная 66.3±1.28 склеродермоподобная 44.5±2.5 пигментная 75±11 Таблица №2.1.3 Локализация очагов поражения у больных с разными клиническими формами Форма Голова Туловище Конечности нодулярная 55 (84.7%) 5 (7.6%) 5 (7.7%) поверхностная 34 (46.2%) 24 (32.9%) 15 (20.9%) склеродермоподобная 1 (50%) - 1 (50%) пигментная 1 (50%) - 1 (50%) 32 Было выполнено 35 биопсий. Клинически в 18 случаях наблюдалась поверхностная форма БКР, в 17 –ти случаях нодулярная форма БКР. Наиболее часто опухоль локализовалась в области головы – 18 (51.4%), реже в области туловища – 14 (40%) и конечностей – 3 (8.6%). Длительность заболевания составила от 5 месяцев до 7 лет (в среднем 3±1.6 года). При гистологическом исследовании поверхностный тип встречался в 13 случаях (37.2%), нодулярный в 14 случаях (40%), инфильтративный в 8-ми (22.8%). (табл.2.1.3) Мы использовали классификацию опухолей кожи ВОЗ, 2006 г. Поверхностный и инфильтративный тип базалиомы чаще регистрировались у женщин 76,9% и 62,5% соответственно, а нодулярный одинаково часто встречался у мужчин и женщин (табл.2.1.4). Несколько выше был возраст больных с поверхностным гистологическим типом (66,8±4,1), по сравнению с нодулярным и инфильтративным (63,3±2,6 и 60,3±3,4 соответственно) (табл.2.1.5). При оценке локализации опухолей было выявлено, что инфильтративный тип в большинстве случаев 75% локализовался в области головы, поверхностный – в области туловища и конечностей 69,2%, нодулярный примерно в равном соотношении отмечали как в области головы 57%, так и в области туловища/конечностей – 43% (табл.2.1.6). Таблица №2.1.4 Распределение больных по полу при разных гистологических типах Гистологический тип поверхностный нодулярный инфильтративный Пол м Ж 3 (23.1%) 10 (76.9%) 7 (50%) 7 (50%) 3 (37.5%) 5 (62.5%) 33 Таблица №2.1.5 Распределение больных по возрасту при разных гистологических типах Гистологический тип Возраст поверхностный 66.8±4.1 нодулярный 63.3±2.6 инфильтративный 60.3±3.4 Таблица №2.1.6 Локализация очагов поражения у больных с различными гистологическими типами Гистологический Голова Туловище Конечности поверхностный 4 (30.8%) 8 (61.5%) 1 (7.7%) нодулярный 8 (57%) 5 (35.8%) 1 (7.2%) инфильтративный 6 (75%) 1 (12.5%) 1 (12.5%) тип 2.2 Методы исследования Дерматоскопические изображения были выполнены при помощи дерматоскопа Heine Delta 20 и цифровой камеры Саnon. После выполнения дерматоскопического исследования, была проведена биопсия очагов. Полученный материал после обычной процедуры приготовления микроскопических препаратов и установления диагноза при окраске гематоксилином-эозином с уточнением гистологического типа подвергался иммуногистохимическому исследованию с применением моноклональных антител к CD 31, CD 34 (DАКО: Endothelial Cell), Ki-67 («Novocastra», 34 Великобритания). осуществлялся Алгоритм по иммуногистохимического протоколу исследования иммуногистохимической реакции, предлагаемый компанией Dako: 1. Приготовить парафиновые срезы на стеклах, покрытых поли-Lлизином, провести депарафинирование и регидратацию в TBS (Dako TBS, S196830, добавить 0,05% Tween 20). 2. Удалить избыток жидкости вокруг срезов и капнуть 1% р-р перекиси водорода 10 мин. 3. Промыть в TBS. 4. Удалить избыток жидкости вокруг срезов. 5. Нанести первичные антитела (мышиные или кроличьи). Инкубировать 30 мин при комнатной температуре во влажной камере. 6. Промыть в TBS. 7. Удалить избыток жидкости вокруг срезов. 8. Нанести вторичные антитела (смесь антимышиных или антикроличьих биотинилированных антител). Инкубировать 15-30 мин при комнатной температуре во влажной камере. 9. Промыть в TBS. 10. Удалить избыток жидкости вокруг срезов. 11. Нанести конъюгированный с пероксидазой стрептавидин. Инкубировать 15-30 мин при комнатной температуре во влажной камере. 12. Промыть в TBS. 13. Удалить избыток жидкости вокруг срезов. 14. Провести гистохимическое выявление пероксидазной активности с раствором диаминобензидина 5-10 мин. 15. Промыть в воде. 16. Докрасить ядра гематоксилином Майера 1-2 мин. 17. Промыть срезы в проточной воде. 18. Провести дегидратацию в восходящей батареи спиртов. 19. Заключить срезы в канадский бальзам. 35 Индекс пролиферации Ki-67 вычислялся как среднее от числа меченых на 100 учтенных ядер, сверху вниз слева направо. При уровне пролиферации до 30% его оценивали как низкий, от 30% до 60% - средний и высокий выше 60%. Экспрессию CD31 оценивали количественно, подсчитывая позитивно окрашенные сосуды в 10 репрезентативных полях зрения сверху вниз, слева направо. Экспрессию CD34 оценивали при помощи запатентованной методики оценки степени васкуляризации в Московском научно- исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена «Способ оценки степени васкуляризации» №2366951. Сущность методики заключается в подсчете количества сосудов на парафиновом срезе образца исследуемой ткани при помощи специально разработанной программы. Способ осуществляют с использованием пленочного фотосканера высокого разрешения. Для выполнения задачи одновременно оцифровывают срез исследуемой ткани с сосудами, выявленными с помощью иммуногистохимических реакций. Это позволяет точно выбрать участок ткани, предназначенный к исследованию, что сокращает время, необходимое для оцифровки соответствующих площадей препарата при использовании микроскопа. Далее оцифрованное изображение подвергают многостадийному контрастированию в соответствии со специально разработанной методикой обработки изображения. Все стадии обработки сохраняют в отдельных слоях файла изображения, обеспечивая возможность визуального контроля и последующего уточнения полученных результатов. В программе обработки изображения (Adobe Photoshop или подобной поддерживающей полноценные слои и -каналы) проводят многостадийное контрастирование полученного изображения препарата. Последовательность действий при разметке изображений следующая: 36 1. Вручную выделяют и закрашивают черным цветом не нужные участки изображения (например, пустые места). Сохраняют выделение в -канале. 2. Сдвигают цвета изображения для повышения цветового контраста (инструмент HUE) на +82°, что облегчает визуальное выделение участков со слабой иммуногистохимической окраской. 3. Инструментом Magic Wang выделяют участки, соответствующие сосудам. Чувствительность выделения) (диапазон инструмента значений подбирается пикселей под относительно конкретное точки изображение. Сохраняют выделение в -канале. 4. Контролируют точность выделения на исходном изображении. (Слой Background). Добавляют пропущенные объекты в предыдущее выделение и сохраняют в -канале. 5. Закрашивают выделенные объекты красным цветом. 6. Инвертируют выделение (Select/Invers). Выделенными оказываются структуры без сосудов. Сохраняют выделение в -канале. 7. Закрашивают выделение голубым цветом. 8. Меняя прозрачность соответствующих слоев, производят контроль правильности разметки. В результате, получают изображение, где все сосуды закрашены красным цветом, участки, не содержащие сосуды, - голубым, неопухолевые участки - черным. При этом отсутствует оптическая гетерогенность внутри соответствующих областей изображения. Граница между структурами четкая, структуры однозначно определяются с помощью программ анализа изображений. Определение количества участков изображения, соответствующих сосудам, производят в программе анализа изображений (Например, Leica QWIN 500IW). На рисунке 2.2.1 представлено изображение отсканированного среза исследуемой ткани с предварительно проведенной иммуногистохимической реакцией на сосуды. Подсчет количества сосудов 37 осуществлялся на средней площади, выведенной c учетом размера полученных препаратов. Рис. 2.2.1. Отсканированный срез ткани, прошедший иммуногистохимическую обработку с антителами CD34. Процедура оцифровки среза исследуемой ткани, с предварительно проведенной иммуногистохимической реакцией на сосуды, заключается в том, что вместо фотопленки в фотосканер помещают стекло с исследуемым срезом и сканируют (т.е. оцифровывают) в соответствии с инструкцией к конкретному сканеру. Разрешение при сканировании среза должно быть не менее 2400 dpi. Статистический анализ данных проводился с использованием критерия Стьюдента (Т-критерия) для нормально распределенных показателей и статистического непараметрического критерия - точного метода Фишера, не зависящего от непосредственно характера применим распределения для показателя. сравнения Этот дискретных критерий переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие симптома или степень 38 тяжести проявления какого-либо нарушения). Точный метод Фишера можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз). Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводится попарное сравнение заданных групп (реализаций), выявляются достоверные пациентов различия. Вычисляется также относительный риск каждой градации факторов риска (признаков) с доверительным 95% интервалом. Для формирования графиков, а также для проверки получения нормальности описательной распределения статистики количественных признаков, и сравнения проведения сформированных групп пациентов с использованием критериев Стьюдента (Т-критерия) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих отличное от нормального распределение) использованы пакеты программ EXCEL 2010 и STATISTICA 6.0. 39 Клинические случаи Больная А., 78 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии с жалобами на очаг на коже поясницы. Считает себя больной в течение 4 лет, когда появилось небольшое пятно, которое медленно увеличивалось в размере. При осмотре на коже поясницы располагается очаг размером 1,5х2,0 см розового цвета с чешуйками на поверхности. (рис.2.1) По периферии образования находится валик из отдельных узелков. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Субъективных ощущений нет. Клинический диагноз: БКР, поверхностная форма, T2N0M0. (рис.2.1) При гистологическом исследовании: мультицентрический тип. Рис. 2.1 Поверхностная форма БКР. 40 БКР, поверхностный Рис. 2.2 Поверхностный мультицентрический тип. Окраска гематоксилином и эозином; х200. Больная М., 70 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии с жалобами на очаг на коже под правым ухом. Считает себя больной в течение 6 лет, когда появился узелок 0,2 см, который постепенно стал увеличиваться в размере. При осмотре на коже под правым ухом располагается опухолевидное образование округлой формы размером 1,5х1,0 см бордового цвета с телеангиэктазиями на поверхности. (рис.2.3) Региональные лимфатические узлы не увеличены. Субъективных ощущений нет. Клинический диагноз: БКР, нодулярная форма, T1N0M0. (рис.2.4) При гистологическом исследовании: БКР, нодулярный тип. 41 Рис. 2.3 Нодулярная форма БКР. Рис. 2.4 БКР, Нодулярный тип. Окраска гематоксилином и эозином; х200. 42 Больная Ж., 49 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии с жалобами на образование в области спинки носа. Больна в течение 5 лет. Отметила появление узелка 0,3 см, который постепенно увеличивался в размере. В последние 6 месяцев образование изъязвилось. При осмотре на коже спинки носа располагается опухолевидное образование цвета нормальной кожи, округлой формы, размером 0,8х0,8 см. (рис. 2.5) В центре очага находится корка. При удалении корки образуется язва с гладким дном 0,6х0,6. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Субъективных ощущений нет. Клинический диагноз: БКР, нодулярная форма, язвенная разновидность, T1N0M0. При гистологическом исследовании: БКР, инфильтративный тип. (рис.2.6) Рис. 2.5 БКР, нодулярная форма, язвенная разновидность 43 Рис. 2.6. БКР, Инфильтративный тип. Окраска гематоксилином и эозином; х200. Больная П., 64 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии с жалобами на очаг в области кончика носа. Считает себя больной в течение 3 лет, когда появился узелок 0,2 см, который постепенно стал увеличиваться в размере. При осмотре на коже кончика носа располагается опухолевидное образование размером 1,5х1,0 см цвета нормальной кожи с валиком по периферии. (рис.2.7) Региональные лимфатические узлы не увеличены. Субъективных ощущений нет. Клинический диагноз: БКР, склеродермоподобная форма, T1N0M0. При гистологическом исследовании: БКР, ифильтративный тип. (рис.2.8) 44 Рис.2.7 Склеродермоподобная форма БКР. Рис. 2.8. БКР, Инфильтративный тип. Окраска гематоксилином и эозином; х200. 45 Больная Г., 64 года, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии с жалобами на образование на коже лба. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые отметила узелок, который постепенно стал увеличиваться в размере. При осмотре на коже лба располагается опухолевидное образование округлой формы размером 1,3х1,5 см цвета нормальной кожи с вкраплениями коричневого оттенка и телеангиэктазиями на поверхности. (рис.2.9) Региональные лимфатические узлы не увеличены. Субъективных ощущений нет. Клинический диагноз: БКР, нодулярная форма, пигментная разновидность, T1N0M0. При гистологическом исследовании: БКР, нодулярный тип. (рис.2.10) Рис. 2.9 БКР, нодулярная форма, Пигментная разновидность 46 Рис.2.10 БКР, нодулярный тип, скопления мелонофагов в дерме.. Окраска гематоксилином и эозином; х100. 47 Глава 3 Особенности дерматоскопической картины базальноклеточного рака кожи 3.1 Дерматоскопические признаки клинических форм Дерматоскопическому исследованию было подвергнуто 142 базалиомы, 65 опухолей имели нодулярную клиническую форму, 73 – поверхностную, 2 – склеродермоподобную, 2 – пигментную разновидность поверхностной формы. Схематическое изображение дерматоскопических признаков представлено на рисунке 1. Анализ дерматоскопической картины показал, что наиболее часто встречаемым дерматоскопическим признаком в БКР независимо от клинической формы являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Кроме того, наблюдали яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, которые были отмечены в 40,1% случаев, изъязвления - в 35,2%, синие/серые овоидные гнезда - в 9,2%, структуры в виде кленового листа - в 9,9%, множественные сине-серые точки – в 4,2% случаев (табл. 3.1.1). При детальном изучении сосудистых структур было установлено, что они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), запятые (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), клубочки (11,3%) (табл. 3.1.2). 48 Рисунок №3.1.1 Схематичное изображение дерматоскопических признаков Сине-серые овоидные гнезда Древовидные сосуды Сосуды в виде точки, клубочков Структуры в форме кленового листа и велосипедного колеса Короткие тонкие телеангиэктазии Гомогенные зоны Извитые сосуды Сосуды в виде шпильки Сосуды в виде запятой Линейные сосуды 49 Таблица №3.1.1 Частота встречаемости дерматоскопических признаков в БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов % 100 Гомогенные зоны белого и красного 57 40,1 Изъязвление 50 35,2 Структуры в виде кленового листа 14 9.9 Большие сине-серые овоидные гнезда 13 9.2 Множественные сине-серые точки 6 4.2 Структуры в виде велосипедных колес 1 0,7 цвета При изучении дерматоскопических признаков различных клинических форм было установлено, что в нодулярной форме БКР кожи в 100% случаев обнаруживались сосудистые структуры, изъязвления -- в 43,1%, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, (рис. 3.1.3) были отмечены в 30,8% случаев, синие/серые овоидные гнезда -- в 15,4% (рис.3.1.2), структуры в виде кленового листа -- в 13,8% (рис.3.1.4), множественные сине-серые точки – в 7,7% случаев (табл.3.1.3). 50 Таблица №3.1.2 Сосудистые структуры, встречающиеся в БКР при дерматоскопии Сосудистая структура Количество абс. % Сосуды в виде шпилек 59 41,5 Извитые сосуды 56 39,4 Древовидные сосуды 45 31,7 Сосуды в виде запятой 38 26,8 Короткие тонкие телеангиэктазии 38 26,8 Сосуды в виде точек 26 18,3 Линейные сосуды 24 16,9 Сосуды в виде клубочков 16 11,3 Среди сосудистых структур встречались древовидные сосуды (53,8%) (рис.3.1.6), извитые сосуды (38,5%), сосуды в виде шпильки (29,2%), сосуды в виде запятых (23,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (20%), точки (16,9%), клубочки (13,9%), линейные нерегулярные сосуды (12,3%) (табл. 3.1.4). 51 Таблица 3.1.3 Частота встречаемости дерматоскопических признаков в нодулярной БКР Количество Дерматоскопический признак абс. Патология сосудов % 100 Изъязвление 28 43,1 20 30,8 Большие сине-серые овоидные гнезда 10 15,4 Структуры в виде кленового листа 9 13,8 Множественные сине-серые точки 5 7,7 Структуры в виде велосипедных колес 0 Гомогенные зоны белого и красного цвета В поверхностной форме БКР кожи среди дерматоскопических признаков в 100% случаев встречались сосудистые структуры, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, были отмечены у 49,3% больных, изъязвления -- у 30,1%, структуры в виде кленового листа -- у 6,8%, синие/серые овоидные гнезда -- у 4,1%; множественные сине-серые точки – у 1,4% (табл. 3.1.5; рис.3.1.9). 52 Таблица 3.1.4 Сосудистые структуры, встречающиеся в нодулярной БКР при дерматоскопии Количество Сосудистая структура абс. % Древовидные сосуды 35 53,8 Извитые сосуды 25 38,5 Сосуды в виде шпилек 19 29,2 Сосуды в виде запятой 15 23,1 Короткие тонкие телеангиэктазии 13 20 Сосуды в виде точек 11 16,9 Сосуды в виде клубочков 9 13,9 Линейные сосуды 8 12,3 Среди сосудистых структур выявлены: сосуды в виде шпильки (52,1%) (рис.3.1.8), извитые сосуды (41,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (34,2%), сосуды в виде запятых (31,5%), точки (19,2%), линейные нерегулярные сосуды (19,2%), древовидные сосуды (10,9%) (рис.3.1.7), клубочки (9,6%) (табл. 3.1.6, рис.3.1.10, рис.3.1.11). 53 Таблица 3.1.5 Частота встречаемости дерматоскопических признаков в поверхностной БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов % 100 Гомогенные зоны белого и красного 36 49,3 Изъязвление 22 30,1 Структуры в виде кленового листа 5 6,8 Большие сине-серые овоидные гнезда 3 4,1 Множественные сине-серые точки 1 1,4 Структуры в виде велосипедных колес 0 цвета Таблица 3.1.6Сосудистые структуры, встречающиеся в поверхностной БКР при дерматоскопии Сосудистая структура Количество абс. % Сосуды в виде шпилек 38 52,1 Извитые сосуды 30 41,1 Короткие тонкие телеангиэктазии 25 34,2 Сосуды в виде запятой 23 31,5 Линейные сосуды 14 19,2 Сосуды в виде точек 14 19,2 54 Древовидные сосуды 8 10,9 Сосуды в виде клубочков 7 9,6 Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в поверхностной и нодулярной форме БКР показала, что гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; p < 0,04) с относительным риском 1,42 (доверительный интервал --ДИ 1,04—1,95), также сосуды в виде шпилек (52,1%; p < 0,009) с относительным риском 1,5 (ДИ 1,09--2,05) чаще встречались при поверхностной форме. При нодулярной форме чаще встречались древовидные сосуды (53,8%; p < 0,000005), относительный риск 2,39 (ДИ 1,71—3,36) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; p < 0,04) с относительным риском 1,54 (ДИ 1,03--2,3) (табл. 3.1.7). При дерматоскопии склеродермоподобной формы было выявлено наличие древовидных сосудов, гомогенных зон, извитых сосудов, сосуды в виде шпилек и точек. (рис.3.1.5) В пигментной форме было выявлено наличие велосипедных колес, древовидных сосудов, а также линейных и сосудов в виде шпилек. По данным литературы [69, 142] наиболее частыми дерматоскопическими признаками БКР кожи являются древовидные сосуды, которые встречаются примерно в 52% случаев. По нашим данным основным признаком базалиомы были сосудистые структуры, которые определялись в 100% случаев, однако вид их был достаточно разнообразный. Древовидные сосуды встречались в 31,7% случаев, более часто (41,5%) наблюдали сосуды в виде шпильки и извитые сосуды (39,4%). Значительно реже наблюдали короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), запятые (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), клубочки (11,3%). При анализе сосудистых структур отдельно в нодулярной и поверхностной клинической форме опухоли было установлено, что в обеих формах наблюда ется весь спектр сосудистых структур. В тоже время древовидные сосуды 55 Таблица 3.1.7 Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в поверхностном и нодулярном БКР Нодулярные Поверхностные Дерматоскопический признак p < 0,05 абс. % абс. % 20 30,8 36 49,3 <0,04 Древовидные сосуды 35 53,8 8 10,9 <0,000005 Сосуды в виде шпилек 19 29,2 38 52,1 <0,009 Извитые сосуды 25 38,5 30 41,1 - Изъязвление 28 43,1 22 30,1 - Короткие тонкие телеангиэктазии 13 20 25 34,2 - Сосуды в виде запятой 15 23,1 23 31,5 - Сосуды в виде точек 11 16,9 14 19,2 - Линейные сосуды 8 12,3 14 19,2 - 10 15,4 3 4,1 <0,04 Структуры в виде кленового листа 9 13,8 5 6,8 - Сосуды в виде клубочков 9 13,9 7 9,6 - Множественные сине-серые точки 5 7,7 1 1,4 - Гомогенные зоны белого и красного цвета Большие сине-серые овоидные гнезда Структуры в виде велосипедных колес 0 0 56 - были выявлены преимущественно в нодулярной форме (53,8%), тогда как в поверхностной они определялись только в 10,9% случаев (p < 0,000005). Аналогичные результаты были получены Д.А. Древаль и В.И. Новик [19], которые наблюдали древовидные сосуды в 71% случаев нодулярных базалиом и только в 19% поверхностных. В поверхностной форме в нашем исследовании доминировали сосуды в виде шпильки (52,1%), их частота в нодулярной форме составляла 29,2% (p < 0,009). Ранее их отмечали с одинаковой частотой в обеих формах [19]. В тоже время исследователи [19] констатировали преобладание в поверхностной форме коротких тонких телеангиэктазий, полиморфных, неровных линейных и точечных сосудов. В ходе исследования выявлено большое разнообразие сосудистых структур. Как правило, в опухоли присутствовало сочетание нескольких сосудов. По данным D. Altamura [52] короткие тонкие телеангиэктазии, а также различные виды сосудов, выявленных при дерматоскопии базальноклеточного рака кожи, можно отнести к предшественникам древовидных сосудов. В своем исследовании сосудистых структур новообразований кожи G. Argenziano и соавт. [53] выявили высокую прогностическую значимость наличия различных видов сосудов в опухоли. Наиболее часто среди сосудистых структур при меланоме кожи встречались линейные сосуды (67,7%). Полиморфные сосуды выявлены в 52,6%, к ним авторы отнесли комбинацию сосудов из двух и более структур, наиболее часто – это точки и линейные сосуды. При описании базальноклеточного рака кожи было выявлено наличие древовидных сосудов в 94,1% случаев, полиморфных сосудов -- в 10,5% [50]. Гомогенные зоны белого, красного цвета являются частым дерматоскопическим признаком базалиомы [6, 17]. В ряде исследований их наблюдали в 100% случаев [86,134], в других – в 66% беспигментных базалиом [19]. В нашем исследовании частота встречаемости гомогенных зон белого, красного цвета в базалиоме в целом составила 40,1%. Они 57 преобладали в поверхностной форме (49,3% случаев), а в нодулярной отмечены в 30,8% случаев (p < 0,04). Ранее отмечали, что данный признак с одинаковой частотой встречается в обеих клинических формах опухоли [19], другие же исследователи также чаще наблюдали его в поверхностной форме [142]. Специфичные для БКР кожи признаки -- большие сине-серые овоидные гнезда, множественные сине-серые точки, структуры в виде кленового листа и велосипедного колеса по данным литературы [17] являются признаками пигментной формы. В тоже время Д.А. Древаль и В.И. Новик [19] сероголубые глобулы встречали в ⅓ случаев беспигментных базалиом, листовидные зоны в ¼, а крупные серо-голубые овоидные гнезда и спицевые колеса в 4%. Мы наблюдали большие сине-серые овоидные гнезда, множественные сине-серые точки и структуры в виде кленового листа в беспигметной базалиоме (9,2, 4,2 и 9,9% соответственно). Структуры в виде велосипедного колеса отмечены нами только в пигментной форме. Необходимо отметить значительное преобладание больших сине-серых овоидных гнезд в нодулярной форме (15,4%; p < 0,04), по сравнению с поверхностной (4,1%). Таким образом, наиболее часто встречаемым дерматоскопическим признаком в БКР являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), запятые (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), клубочки (11,3%). Другие дерматоскопические признаки встречались реже: яркие гомогенные зоны белого, красного цвета в 40,1% случаев, изъязвления -- в 35,2%, синие/серые овоидные гнезда -- в 9,2%; структуры в виде кленового листа -- в 9,9%, структуры в виде велосипедных колес – в 0,7% , множественные сине-серые точки – в 4,2% случаев. 58 Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в различных формах базалиомы показала, что при поверхностной форме базалиомы чаще встречаются гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; p < 0,04) и сосуды в виде шпилек (52,1%; p < 0,009); при нодулярной форме -- древовидные сосуды (53,8%; p < 0,000005) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; p < 0,04). Рисунок №3.1.2. Овоидные гнезда , древовидные сосуды дерматоскопическом изображении нодулярной формы базалиомы (ув.10) 59 в Рисунок №3.1.3. Гомогенные зоны белого и красного цвета , изъязвления в дерматоскопическом изображении поверхностной формы базалиомы (ув.10) Рисунок №3.1.4. Структуры в виде кленового листа , сосуды в виде шпилек , запятых в дерматоскопическом изображении пигментной формы базалиомы (ув.10) 60 Рисунок №3.1.5 Гомогенные зоны белого и красного цвета , изъязвления в дерматоскопическом изображении склеродермоподобной формы базалиомы (ув.10) Рисунок №3.1.6.Древовидные сосуды нодулярной формы базалиомы (ув.10) в дерматоскопическом изображении 61 Рисунок №3.1.7. Древовидные сосуды изображении нодулярной формы базалиомы (ув.10) в дерматоскопическом Рисунок №3.1.8. Сосуды в виде шпилек в дерматоскопическом изображении нодулярной формы базалиомы (ув.10) 62 Рисунок №3.1.9. Сосуды в виде шпилек , запятых , точек , клубочков дерматоскопическом изображении поверхностной формы базалиомы (ув.10) Рисунок №3.1.10. Сосуды в виде шпилек , древовидные в дерматоскопическом изображении нодулярной формы базалиомы (ув.10) 63 в Рисунок №3.1.11. Сосуды в виде шпилек , клубочков , древовидные в дерматоскопическом изображении нодулярной формы базалиомы (ув.10) 3.2 Дерматоскопические признаки морфологических типов После дерматоскопического исследования была взята биопсия в 35 случаях. При гистологическом исследовании поверхностный тип встречался в 13 случаях (37.2%), нодулярный в 14 случаях (40%), инфильтративный в 8-ми (22.8%). Анализ дерматоскопической картины морфологических типов в целом базальноклеточного рака кожи показал, что наиболее часто среди признаков выявлялись сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев, а также гомогенные зоны белого и красного цвета (45.7%) (рис.3.2.1), изъязвления (40%) (рис. 3.2.6., рис.3.2.7), большие сине-серые овоидные гнезда (22.9%), структуры в виде кленового листа (20%), множественные сине-серые точки (5.7%). (табл.3.2.1) 64 Таблица 3.2.1. Частота встречаемости дерматоскопических признаков в различных гистологических типах БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов % 100 Гомогенные зоны белого и красного 16 45.7 Изъязвление 14 40 Большие сине-серые овоидные гнезда 8 22.9 Структуры в виде кленового листа 7 20 Множественные сине-серые точки 2 5.7 Структуры в виде велосипедных колес 0 0 цвета Анализ сосудистых структур показал, что они состоят из различных типов сосудов: древовидные сосуды (46.6%), извитые сосуды (37.1%) (рис.3.2.8, рис.3.2.9), короткие тонкие телеангиэктазии (20%), сосуды в виде шпилек (20%), сосуды в виде запятой (17.1%), линейные сосуды (17.1%) (рис.3.2.10), сосуды в виде точек (11.4%) (рис.3.2.4) и клубочков (11.4%). (рис. 10 - 14) (Табл.3.2.2 рис.3.2.2) 65 Таблица 3.2.2. Сосудистые структуры, встречающиеся в различных гистологических типах БКР при дерматоскопии Сосудистая структура Количество абс. % Древовидные сосуды 17 46.6 Извитые сосуды 13 37.1 Сосуды в виде шпилек 7 20 Короткие тонкие телеангиэктазии 7 20 Сосуды в виде запятой 6 17.1 Линейные сосуды 6 17.1 Сосуды в виде точек 4 11.4 Сосуды в виде клубочков 4 11,4 В поверхностном мультицентрическом типе БКР (рис.15) в 100% случаев при дерматоскопии были выявлены сосудистые структуры. Гомогенные зоны белого и красного цвета были отмечены в 53.8% (рис.3.2.3), изъязвления 38.5%, структуры в виде кленового листа в 30.8%, большие сине-серые овоидные гнезда 23.1%, множественные сине-серые точки (7.7%). (Табл.3.2.3) 66 Таблица 3.2.3. Частота встречаемости дерматоскопических признаков в поверхностном мультицентрическом типе БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов % 100 Гомогенные зоны белого и красного 7 53,8 Изъязвление 5 38.5 Структуры в виде кленового листа 4 30,8 Большие сине-серые овоидные гнезда 3 23.1 Множественные сине-серые точки 1 7,7 Структуры в виде велосипедных колес 0 цвета Сосудистые структуры при поверхностном мультицентрическом типе были представлены древовидными сосудами (46.2%), сосуды в виде шпилек (38.5%), запятой (30.8%), точек (30.8%) (рис.3.2.5), извитыми сосудами (23.1%), короткими тонкими телеангиэктазиями (15.4%), сосуды в виде клубочков (15.4%), линейные сосуды (7.7%). (табл.3.2.4) Сосудистые структуры располагались по всему образованию (и в центральной, и в периферической зонах). 67 Таблица 3.2.4. Сосудистые структуры, встречающиеся в поверхностном мультицентрическом типе БКР при дерматоскопии Количество Сосудистая структура абс. % Древовидные сосуды 6 46.2 Сосуды в виде шпилек 5 38.5 Сосуды в виде запятой 4 30.8 Сосуды в виде точек 4 30.8 Извитые сосуды 3 23.1 Короткие тонкие телеангиэктазии 2 15.4 Сосуды в виде клубочков 2 15.4 Линейные сосуды 1 7.7 При нодулярном типе (рис.16) были выявлены: патология сосудов 100%, гомогенные зоны белого и красного цвета (57.1%), изъязвления (35.7%), большие сине-серые овоидные гнезда (28.6%), структуры в виде кленового листа (14.3%). (табл.3.2.5) 68 Таблица 3.2.5 Частота встречаемости дерматоскопических признаков в нодулярном типе БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов % 100 Гомогенные зоны белого и красного 8 57.1 Изъязвление 5 35.7 Большие сине-серые овоидные гнезда 4 28.6 Структуры в виде кленового листа 2 14.3 Множественные сине-серые точки 0 0 Структуры в виде велосипедных колес 0 цвета Среди сосудистых структур: древовидные (50%), извитые сосуды (50%), короткие тонкие телеангиэктазии (21.4%), линейные сосуды (21.4%), сосуды в виде клубочков (14.3%), шпилек (14.3%), запятой (14.3%). Сосудистые структуры располагались преимущественно по периферии образования, в центральной части встречались, как правило, сосуды. (табл.3.2.6) 69 древовидные Таблица 3.2.6 Сосудистые структуры, встречающиеся в нодулярном типе БКР при дерматоскопии Сосудистая структура Количество абс. % Древовидные сосуды 7 50 Извитые сосуды 7 50 Короткие тонкие телеангиэктазии 3 21.4 Линейные сосуды 3 21.4 Сосуды в виде клубочков 2 14.3 Сосуды в виде шпилек 2 14.3 Сосуды в виде запятой 2 14.3 Сосуды в виде точек 0 0 При инфильтративном типе (рис.17) были обнаружены: патология сосудов 100%, изъязвления (50%), гомогенные зоны белого и красного цвета (12.5%), большие сине-серые овоидные гнезда (12.5%), структуры в виде кленового листа (12.5%), множественные сине-серые точки (12.5%). (табл.3.2.7) 70 Таблица 3.2.7. Частота встречаемости дерматоскопических признаков в инфильтративном БКР Дерматоскопический признак Количество абс. Патология сосудов Изъязвление % 100 4 50 1 12.5 Структуры в виде кленового листа 1 12.5 Большие сине-серые овоидные гнезда 1 12.5 Множественные сине-серые точки 1 12.5 Структуры в виде велосипедных колес 0 Гомогенные зоны белого и красного цвета Сосудистые структуры были представлены: древовидные (50%), извитые (37.5%), линейные сосуды (25%), короткие тонкие телеангиэктазии (25%). Сосудистые структуры встречались исключительно по периферии образования, в центральной части опухоли их не отмечали. (табл.3.2.8) 71 Таблица 3.2.8. Сосудистые структуры, встречающиеся в инфильтративном типе БКР при дерматоскопии Сосудистая структура Количество абс. % Древовидные сосуды 4 50 Извитые сосуды 3 37.5 Короткие тонкие телеангиэктазии 2 25 Линейные сосуды 2 25 Сосуды в виде шпилек 0 0 Сосуды в виде запятой 0 0 Сосуды в виде точек 0 0 Сосуды в виде клубочков 0 0 Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в гистологических типах БКР показала, что сосуды в виде точек (30.8% р = 0,02) были выявлены только в поверхностном мультицентрическом типе. Относительный риск составил 2,43 с доверительным интервалом 1,21 – 4,89. Структуры в виде кленового листа (30.8%), а также сосуды в виде шпилек (38.5%), запятой (30.8%), клубочков (15.4%) чаще встречались при поверхностном мультицентрическом типе. Извитые сосуды (50%), большие сине-серые овоидные гнезда (28.6%) преимущественно выявлялись при нодулярном типе. 72 Таблица 3.2.9. Сравнительная оценка дерматоскопических признаков при различных гистологических типах базалиомы Поверхностный Дерматоскопический мультицентрический Нодулярный Инфильтративный p < признак 0,05 абс. % абс. % абс. % 7 53.8 8 57.1 1 12.5 0,04 Древовидные сосуды 6 46.2 7 50 4 50 1 Сосуды в виде шпилек 5 38.5 2 14.3 0 0 0,08 Извитые сосуды 3 23.1 7 50 3 37.5 0,4 Изъязвление 5 38.5 5 35.7 4 50 0,8 2 15.4 3 21.4 2 25 0,9 Сосуды в виде запятой 4 30.8 2 14.3 0 0 0,2 Сосуды в виде точек 4 30.8 0 0 0 0 0,02 Линейные сосуды 1 7.7 3 21.4 2 25 0,5 3 23.1 4 28.6 1 12.5 0,7 4 30.8 2 14.3 1 12.5 0,5 2 15.4 2 14.3 0 0 0,5 7.7 0 0 1 12.5 0,4 Гомогенные зоны белого и красного цвета Короткие тонкие телеангиэктазии Большие сине-серые овоидные гнезда Структуры в виде кленового листа Сосуды в клубочков Множественные виде сине- 1 73 серые точки При инфильтративном типе чаще встречались изъязвления (50%), короткие тонкие телеангиэктазии (25%), линейные сосуды (25%), множественные сине-серые точки (12.5%). (Табл. 3.2.9) Анализ прогностической ценности сосудистых структур выявил наличие всех сосудистых образований при поверхностном мультицентрическом типе, отсутствие сосудов в виде точек, наряду с наличием всех остальных сосудистых структур при нодулярном типе (табл.3.2.10). При инфильтративном положительную прогностическую ценность представляли древовидные, извитые, линейные сосуды и короткие тонкие телеангиэктазии, а также отсутствие сосудов в виде шпилек, запятой, точек и клубочков. Во всех случаях базалиомы определялась патология сосудов, причем выявлялись восемь различных вариантов сосудов. Кроме того, мы наблюдали гомогенные зоны белого и красного цвета (45.7%), изъязвления (40%), большие сине-серые овоидные гнезда (22.9%), структуры в виде кленового листа (20%), множественные сине-серые точки (5.7%). По данным литературы для поверхностного мультицентрического типа базальноклеточного рака кожи характерно наличие структур в виде кленового листа, коротких тонких телеангиэктазий, отсутствие древовидных сосудов, больших сине-серых овоидных гнезд и наличие изъязвлений. В 81.9% случаев обнаружения данной комбинации дерматоскопических признаков можно утверждать о наличии поверхностного мультицентрического типа базальноклеточного рака кожи. Авторами был предложен алгоритм диагностики данного типа базалиомы [51] 74 Таблица 3..2.10. Прогностическая ценность сосудистых структур при различных гистологических типах базалиомы Сосудистая структура Поверхностный Нодулярный мультицентрический Инфильтративный Древовидные сосуды 35.3% 41.2% 23.5% Извитые сосуды 23.1% 53.8% 23.1% Короткие тонкие 28.6% телеангиэктазии 42.9% 28.6% Линейные сосуды 16.7% 50% 33.3% Сосуды шпилек в виде 71.4% 28.6% 0% Сосуды запятой в виде 66.7% 33.3% 0% Сосуды в виде точек 100% 0% 0% Сосуды в клубочков 50% 50% 0% виде В проведенном исследовании, при поверхностном мультицентрическом типе во всех случаях отмечали сосудистые структуры и в половине - гомогенные зоны белого и красного цвета, в то время как структуры в виде кленового листа и короткие тонкие телеангиэктазии встречались только в 30.8% и 15.4% случаев соответственно. В отличие от исследования Aimilios Lallas и соавт. также были обнаружены древовидные сосуды в 46.2% случаев и большие сине-серые овоидные гнезда в 23.1%. Следует отметить, что при данном гистологическом типе мы наблюдали все разнообразие сосудистых 75 структур. Исключительно при поверхностном мультицентрическом типе в 30,8% случаев выявляли сосуды в виде точек (р = 0,02). При нодулярном типе ранее в половине случаев наблюдали изъязвления и сине-серые овоидные гнезда [51]. По нашим данным чаще всего выявлялись гомогенные зоны белого и красного цвета (57.1%), а изъязвления и большие сине-серые овоидные гнезда отмечались в 35.7% и 28.6% случаев соответственно, кроме того, в 14,3% случаев мы наблюдали структуры в виде кленового листа. Патология сосудов была выявлена во всех нодулярных базалиомах, преобладали древовидные (50%) и извитые сосуды (50%), все остальные сосудистые структуры встречались значительно реже. Другие исследователи находили в ¾ опухолей нодулярного типа только древовидные сосуды [51]. При исследовании различных гистологических типов БКР и дерматоскопических признаков, было выявлено отсутствие гомогенной зоны розового цвета, а также сосудов в центральной части опухоли в агрессивных типах БКР по сравнению с другими типами. [125]. В подавляющем большинстве случаев (87,5%) мы тоже не определяли гомогенные зоны розового цвета в инфильтративном типе базалиомы, чаще всего при этом типе встречались патология сосудов и изъязвления (100% и 50% случаев соответственно). Ранее в четверти инфильтративных базалиом находили сине-серые овоидные гнезда [51], мы наблюдали их значительно реже (12,5% случаев) наряду со структурами в виде кленового листа и множественными сине-серыми точками. Среди сосудистых структур преобладали древовидные (50%) сосуды, также встречались извитые, линейные сосуды и телеангиэктазии, другие разновидности сосудов при данном типе базалиомы отмечены не были. Сосудистые структуры локализовались исключительно по периферии, а центральная часть опухоли была свободна, что соответствует данным других исследователей. Таким образом, при проведении дерматоскопического исследования базалиом различного гистологического 76 строения во всех случаях регистрировали сосудистые структуры. При дерматоскопии базалиом, имеющих поверхностный мультицентрический тип, сосуды локализовались по всему образованию; прогностическое значение имело наличие всех типов сосудов, прогностическая ценность сосудов в виде точек и шпилек составляла 100% и 71,4% соответственно. При дерматоскопии нодулярного типа сосуды локализовались преимущественно по периферии образования, в центральной части опухоли регистрировались только древовидные сосуды. Прогностическое значение имело отсутствие сосудов в виде точек, наряду с наличием всех остальных сосудистых структур. При исследовании инфильтративного типа сосудистые структуры встречались исключительно по периферии образования, в центральной части опухоли их не отмечали. Положительную прогностическую ценность представляли древовидные, извитые, линейные сосуды и короткие тонкие телеангиэктазии, а также отсутствие сосудов в виде шпилек, запятой, точек и клубочков. Среди прочих дерматоскопических признаков при поверхностном мультицентрическом и нодулярном типах чаще всего регистрировали гомогенные зоны белого и розового цвета (53,8% и 57,1% случаев оответственно). Для инфильтративного типа типичным было отсутствие данного признака (р0,04). 77 Рисунок №3.2.1 Базалиома поверхностная форма. Гомогенные зоны белого и красного цвета , изьязвления в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. Рисунок №3.2.2 Базалиома нодулярная форма. Древовидные сосуды сосуды в виде запятой , клубочков в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании инфильтративный тип. 78 Рисунок №3.2.3 Базалиома поверхностная форма. Сосуды в виде запятой, гомогенные зоны в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. Рисунок №3.2.4 Базалиома поверхностная форма. Сосуды в виде точек , изъязвления в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. 79 Рисунок №3.2.5 Базалиома поверхностная форма. Сосуды в виде шпилек , изъязвления , в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. Рисунок №3.2.6 Базалиома поверхностная форма. Изьязвления , короткие тонкие телеангиэктазии в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании нодулярный тип. 80 Рисунок №3.2.7 Базалиома поверхностная форма. Изьязвления , извитые сосуды в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании инфильтративный тип. Рисунок №3.2.8 Базалиома нодулярная форма. Изьязвления , извитые сосуды в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании нодулярный тип. 81 Рисунок №3.2.9 Базалиома поверхностная форма. Гомогенные зоны белого и красного цвета , извитые сосуды в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. Рисунок №3.2.10 Базалиома поверхностная форма. Гомогенные зоны белого и красного цвета , линейные сосуды в дерматоскопическом изображении (ув.10) При гистологическом исследовании поверхностный мультицентрический тип. 82 Глава 4. Особенности ангиогенеза и пролиферации клеток базальноклеточного рака 4.1 Экспрессия маркеров CD31 и CD34 в базальноклеточном раке кожи Для исследования были взяты 35 биоптатов из очагов у больных базальноклеточным раком кожи. Клинически в 18 случаях наблюдалась поверхностная форма БКР, в 17 –ти случаях нодулярная форма БКР. При гистологическом исследовании поверхностный тип встречался в 13 случаях (37.2%), нодулярный в 14 случаях (40%), инфильтративный в 8-ми (22.8%). При поверхностной форме БКР экспрессия СD31 и CD34 отмечалась преимущественно в субэпидермальной области, где встречались сосуды малого и реже среднего диаметра. Среднее значение позитивно окрашенных сосудов при поверхностной базалиоме при окраске с антителами к CD31 составило 87± 20, с антителами к CD34 – 83±19 (табл.4.1.1; табл. 4.1.3) Для нодулярной формы были характерны сосуды среднего и крупного диаметра, которые локализовались вокруг опухолевых комплексов в верхней, средней и нижней частях дермы. Среднее значение при нодулярной форме на срезах при окраске CD31 составило 77 ± 12, CD34 79 ± 13 (табл.4.1.1; табл.4.1.4). При статистической обработке данных выявлена корреляционная пропорциональная зависимость между экспрессией маркеров CD31 и CD34 в поверхностной и нодулярной формах (коэффициент Спирмена 0,93; р<0,05). Таблица 4.1.1 Экспрессия СD31, CD34 при различных клинических формах БКР Форма БКР СD31 CD34 Поверхностная 87± 20 83±19 Нодулярная 77 ± 12 79 ± 13 83 При изучении ангиогенеза в различных гистологических типах БКР было установлено, что при поверхностном мультицентрическом (табл.4.1.5) типе среднее значение экспрессии CD31 составило 74 ± 13 (рис. 4.1.3); при нодулярном - 65 ± 10 (рис. 4.1.1, рис.4.1.8; табл.4.1.6); при инфильтративном - 119 ± 44 (рис.4.1.6, 4.1.10), а экспрессия CD34 соответственно 77 ± 13 (рис 4.1.4); 64 ± 11 (рис.4.1.2, рис.4.1.7; табл.4.1.4); 112 ± 39 (рис. 4.1.9, рис.4.1.5, табл.4.1.7). Корреляционный анализ показал наличие значимой достоверной связи между экспрессией маркеров CD31 и CD34 в гистологических типах. Так, коэффициент поверхностном корреляции между мультицентрическом экспрессией типе составил маркеров 0,76 при (p<0,05), в нодулярном – 0.99 (p<0,05), в инфильтративном 0,95 (p<0,05). (табл.4.1.2) При сравнении количества сосудов, экспрессирующих, CD31 и CD34 в разных гистологических типах достоверных различий выявлено не было. Однако наблюдалась тенденция к их увеличению в инфильтративном типе. Таблица 4.1.2. Экспрессия СD31, CD34 в гистологических типах БКР r Гистологические типы СD31 CD34 p<0,05 Поверхностный мультицентрический 74 ± 13 77 ±13 0,76 Нодулярный 65 ± 10 64 ± 11 0,99 119 ± 44 112 ± 39 0,95 Инфильтративный Сравнение экспрессии CD31: поверхностный мультцентричекй и нодулярный р0,6, поверхностный мультицентический и инфильтративный р0,3, нодулярный и инфильтративный р0,2 84 Сравнение экспрессии CD34: поверхностный мультицентрический и нодулярный р0,4, поверхностный мультицентрический и инфильтративный р0,3, нодулярный и инфильтративный р0,2 По данным литературы отмечали различную плотность сосудов, в центре и по периферии опухоли. При поверхностной форме ввиду ее особенности в предыдущих исследованиях подсчет производился только в пограничной области и плотность сосудов, экспрессирующих CD34, составляла 19,7±0,1 %. [49] В нодулярной форме вне зависимости от гистологического типа плотность сосудов в пределах опухолевого узла составляла 21,2±0,7 %, что было больше, чем в пограничной зоне (20,5±0,6 %). В инфильтративном варианте плотность сосудов в зоне опухоли и в пограничной зоне составляла соответственно 6,3±0,2 и 10,7±0,4 %. [49]. В нашем и исследовании в поверхностной и нодулярной форме БКР отмечалась различная экспрессия сосудистых маркеров в разных зонах опухоли: при поверхностной форме отмечалась преимущественно в субэпидермальной области, где встречались сосуды малого и реже среднего диаметра. Для нодулярной формы были характерны сосуды среднего и крупного диаметра вокруг опухолевых комплексов и в верхней, средней и нижней части дермы, по периферии, на границе со здоровыми тканями сосудов было значительно больше, чем в центре опухоли. Отмечалась корреляционная пропорциональная зависимость между экспрессией маркеров CD31 и CD34 в обеих формах опухоли. Существует значительная взаимосвязь по данным литературы между плотностью микрососудов и гистологическими типами базальноклеточного рака кожи. При исследовании 25 образцов БКР агрессивного типа (БКР 1) и 25 БКР неагрессивного типа (БКР 2), среди БКР 2 плотность микрососудов составила >40. 22 случая из 25 отличались агрессивным клиническим течением. Cреди БКР 18 случаев соответствовали БКР 2 (>40). Интересно, что в 5 случаях из них выявлено агрессивное клиническое поведение в 85 отличие от их гистологической картины. Высокий уровень плотности сосудов отмечался в опухолях с агрессивным течением и авторы предположили наличие корреляции между неоангиогенезом гистологической картиной и морфологией опухоли. [54]. Наши исследования показали наличие значимой достоверной связи между экспрессией CD31 и CD34 в гистологических типах базальноклеточного рака кожи: в поверхностной мультицентрическом типе коэффициент корреляции между CD31 и CD34 составил 0,76, в нодулярном – 0,99, в инфильтративном – 0,95. При сравнении количества сосудов, экспрессирующих CD31 и CD34, в разных морфологических типах наблюдалась выраженная тенденция к их увеличению при инфильтративном типе, характеризующимся агрессивным ростом, по сравнению с поверхностным мультицентрическим и нодулярным. Различия в ангиогенезе при разных морфологических типах опухоли наблюдали и в других исследованиях [25]. Высокий уровень экспрессии моноклональных антител к СD34 отмечали в солидных типах БКР, средний – в БКР с пилоидной дифференцировкой, наиболее низкий уровень – при БКР типа морфеа [25]. В данном исследовании наоборот авторы отмечали, что при морфологических формах базальноклеточного рака кожи, отличающихся агрессивным ростом, имеется малое количество микрососудов и низкая степень выраженности ангиогенеза. Однако было подчеркнуто, что для выявления формами более чётких закономерностей базальноклеточного рака кожи между и морфологическими процессами ангиогенеза необходимо дальнейшее исследование на большем количестве материала [25]. Установлено наличие значимой достоверной связи между количеством сосудов, экспрессирующих CD31, и количеством сосудов, экспрессирующих CD34, при различных гистологических типах базальноклеточного рака кожи: коэффициент корреляции между экспрессией маркеров CD31 и CD34 при поверхностном мультицентрическом типе составил 0,76 нодулярном – 0.99 (p<0,05), в инфильтративном 0,95 (p<0,05). 86 (p<0,05), в При сравнении экспрессии маркеров CD31 и CD34 в разных гистологических типах отмечена выраженная тенденция к увеличению количества сосудов, экспрессирующих CD31 и CD34, в инфильтративном типе базальноклеточного рака кожи, по сравнению с поверхностным мультицентрическим и нодулярным. Таким образом, выявлена различная васкуляризация при поверхностной и нодулярной формах базалиомы. При поверхностной форме отмечались сосуды малого и реже среднего диаметра, экспрессирующие СD31 и CD34, локализующиеся преимущественно в субэпидермальной области. Для нодулярной формы были характерны сосуды среднего и крупного диаметра, локализующиеся вокруг опухолевых комплексов и в верхней, средней и нижней части дермы. Выявлена корреляционная пропорциональная зависимость между количеством сосудов, экспрессирующих CD31, и количеством сосудов, экспрессирующих CD34, как в поверхностной, так и в нодулярной формах (коэффициент Спирмена 0,93; р < 0,05). 87 Таблица 4.1.3 CD31 и CD34 в поверхностной форме БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 CD31 CD34 111 141 130 7 88 89 31 117 75 44 11 37 100 150 37 344 17 28 67 133 134 9 79 92 38 115 50 89 8 31 102 137 44 333 8 21 87±20 83±19 88 Таблица 4.1.4 CD31 и CD34 в нодулярной форме БКР № пп CD31 CD34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 200 89 20 121 134 46 30 29 101 50 105 43 74 145 23 17 81 77±12 216 67 14 142 140 49 27 37 98 48 109 40 70 154 27 34 76 79±13 89 Таблица 4.1.5 CD31 и CD34 в поверхностном мультицентрическом типе БКР № пп CD31 CD34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 121 134 30 23 17 111 141 129 89 31 75 22 37 142 140 27 27 34 67 133 134 92 38 50 89 31 74±13 77±13 Таблица 4.1.6 CD31 и CD34 в нодулярном типе БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CD31 CD34 20 46 50 105 43 74 145 81 69 7 88 119 11 58 14 49 48 109 40 70 154 76 60 9 79 115 8 59 65±10 64±11 90 Таблица 4.1.7 CD31 и CD34 в инфильтративном типе БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 CD31 CD34 200 89 29 101 100 37 394 3 216 67 37 98 102 35 333 8 119±44 112±39 Рисунок 4.1.1 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD31. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. 91 Рисунок 4.1.2 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. Рисунок 4.1.3. Базальноклеточный рак, поверхностный мультицентрический тип. Экспрессия маркера эндотелия СD31. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. 92 Рисунок 4.1.4 Базальноклеточный рак, поверхностный мультицентрический тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. Рисунок 4.1.5 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. 93 Рисунок 4.1.6 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD31. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. Рисунок 4.1.7 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD31. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200 94 Рисунок 4.1.8 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. Рисунок 4.1.9 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. 95 Рисунок 4.1.10 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера эндотелия СD34. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. 4.2 Пролиферативная активность клеток базальноклеточного рака Было выявлено, что средний индекс Ki67 базальноклеточного рака, клинически представленного поверхностной формой, составлял 38.5±4.52%. Количество пролиферирующих клеток в каждом отдельном случае варьировало от 19% до 72%. При этом в 9 (50%) случаях отмечался низкий индекс пролиферации. В 6 случаях (33.3%) средний, в 3 случаях (16.6%) высокий индекс пролиферации. (табл.4.2.3) В нодулярной форме базальноклеточного рака кожи индекс пролиферации составил 40.8±3.9%. Число пролиферирующих клеток в каждом отдельном случае варьировало от 21% до 71%. В 10 случаях (59%) отмечался средний индекс пролиферативной активности, в 3 случаях (17.6%) низкий, в 4 случаях (23.5%) высокий индекс пролиферации. (табл.4.2.4) При сравнении индекса Ki67 в нодулярной и 96 поверхностной форме статистически значимых различий выявлено не было р=0.7. (табл.4.2.1) При изучении пролиферативной активности клеток в гистологических типах базальноклеточного рака кожи было установлено, что при поверхностном мультицентрическом типе (рис.4.2.2) индекс пролиферации варьировал от 17% до 30%. (рис.4.2.5) Средний индекс Ki67 составил 23.9±1.6%. Преобладали случаи с низким уровнем пролиферации 11 (84%), средний определялся в 2 (15.4%). (табл.4.2.5) При нодулярном типе (рис. 4.2.3,рис.4.2.6, рис.4.2.7) индекс варьировал от 31% до 71%, средний составил 44.3±3.6%, преобладали случаи со средним индексом 11 (78%). В 3 случаях (21%) – высокий. (табл.4.2.6) При инфильтративном типе (рис.4.2.1, рис.4.2.4) индекс варьировал от 33% до 72%, Средний индекс составил 57±4.3%. В 4 случаях (50%) был средний индекс, в 4 (50%) – высокий. (табл.4.2.7) При сравнении индекса пролиферации Ki67 в поверхностном мультицентрическом, нодулярном и инфильтративном типах базалиомы выявлены статистически мультицентрический мультицентрический достоверные и и различия: нодулярный поверхностный р<0,00004, инфильтративный р<0,00009, поверхностный нодулярный и инфильтративный р<0,04. (табл.4.2.2) Пролиферативная активность клеток является одним из показателей степени злокачественности опухоли и ее инвазивного потенциала. Уровень пролиферации плоскоклеточного рака кожи, базалиомы и болезни Бовена значительно выше, чем в доброкачественных эпителиальных образованиях. Ранее было показано, что рецидивный базальноклеточный рак отличается высокой пролиферацией клеток по сравнению с первичным, язвенная форма опухоли превосходит поверхностную [46]. наблюдали при по уровню Высокий индекс морфеаподобном пролиферации маркера и нодулярную пролиферации метатипическом и Ki67 типах базальноклеточного рака кожи, что коррелировало с агрессивностью опухоли [37,40]. В инфильтративном типе был выявлен уровень пролиферативной 97 активности по экспрессии Ki-67 выше, чем в поверхностном мультицентрическом и нодулярном типах. [49] Более высокий уровень пролиферативной активности в нодулярном типе базальноклеточного рака кожи по сравнению с поверхностным наблюдался и в других исследованиях. [108]. В результате проведенного исследования был установлен вариабельный характер пролиферативной активности клеток различных морфологических типов базальноклеточного рака кожи. При поверхностном мультицентрическом типе преобладали опухоли с низкой пролиферативной активностью клеток, при этом средний индекс Ki67 составлял 23.92±1.62%. БКР нодулярного морфологического строения в большинстве случаев имел средную пролиферативную активность клеток, а средний индекс Ki67 составлял 44.35±3.61%. морфологическое большинство строение, из них Опухоли, имели имеющие средний характеризовались индекс высокой инфильтративное Ki67 57±4.37%, пролиферативной активностью клеток. Таблица 4.2.1 Экспрессия Ki67 при различных клинических формах БКР Форма БКР Ki67 поверхностная 38.5±4.52% нодулярная 40.8±3.97% 98 Таблица 4.2.2 Экспрессия Ki67 в гистологических типах БКР Гистологические типы Ki67 Поверхностный мультицентрический 23.92±1.62% Нодулярный 44.35±3.61% Инфильтративный 57±4.37% Таблица 4.2.3 Индекс Ki67 в поверхностной форме БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Индекс Ki67 19% 20% 20% 21% 22% 24% 28% 28% 29% 31% 38% 38% 47% 48% 58% 63% 65% 72% M±m 38±4.5% 99 Таблица 4.2.4 Индекс Ki67 в нодулярной форме БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Индекс Ki67 21% 27% 29% 30% 32% 34% 35% 38% 38% 39% 40% 48% 55% 62% 68% 69% 71% M±m 40±3.9% 100 Таблица 4.2.5 Индекс Ki67 в поверхностном мультицентрическом типе БКР № пп Индекс Ki67 1 17% 2 17% 3 17% 4 18% 5 19% 6 22% 7 26% 8 27% 9 27% 10 28% 11 29% 12 30% 13 34% M±m 23.9±1.6%. Таблица 4.2.6 Индекс Ki67 в нодулярном типе БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Индекс Ki67 31% 31% 32% 37% 38% 38% 38% 39% 40% 47% 48% 62% 69% 71% M±m 44.3±3.6% 101 Таблица 4.2.7 Индекс Ki67 в инфильтративном типе БКР № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 Индекс Ki67 33% 48% 52% 58% 63% 65% 65% 72% M±m 57±4.3% Рисунок 4.2.1 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. 102 Рисунок 4.2.2 Базальноклеточный рак, поверхностный мультицентрический тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. Рисунок 4.2.3 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. 103 Рисунок 4.2.4 Базальноклеточный рак, инфильтративный тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. Рисунок 4.2.5 Базальноклеточный рак, поверхностный мультицентрический тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х200. 104 Рисунок 4.2.6 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. Рисунок 4.2.7 Базальноклеточный рак, нодулярный тип. Экспрессия маркера Ki67. Иммуногистохимическое окрашивание. ПАП-метод, докраска ядер гематоксилином Майера. Ув.х100. 105 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В России злокачественные новообразования кожи составляют 13.3% опухолей всех локализаций. Среди злокачественных опухолей кожи первое место занимает базальноклеточный рак, на долю которого приходиться 7595%. [20] В терапии БКР используются разнообразные методы (лучевая терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, иммунотерапия), которые наиболее эффективны при опухолях небольших размеров (до 2 см). В настоящее время около 16% больных БКР поступают на лечение, имея опухоль более 2 см в диаметре. Одной из причин данной ситуации является несвоевременная диагностика опухоли, а также низкая настороженность больного и врача в отношении медленно растущих образований, не сопровождающихся субъективными ощущениями. Наиболее доступным и информативным является метод дерматоскопии, который позволяет изучить новообразования кожи с увеличением до х10, используя эффект эпилюминисценции при создании масляной среды между объектом исследования и дерматоскопом. [34] Метод дает возможность меланоцитарных и проводить дифференциальную немеланоцитарных, а также диагностику злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным визуальным признакам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре. Существует ряд признаков, характерных для БКР кожи, одним из ведущих является наличие патологических сосудов. [6] Однако работ по сопоставлению дерматоскопической картины и морфологического типа опухоли в доступной нам литературе не встречалось. Важное значение в процессе канцерогенеза отводят новообразованию сосудов. Показана определенная зависимость между неоангиогенезом и прогрессированием опухолей, инвазивные свойства которых возрастают при активном неоангиогенезе.[76] 106 В основу работы положен анализ дерматоскопическопического и имунногистохимического базальноклеточным исследования раком кожи в 96 больных, отделении страдавших дерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Диагноз был подтвержден цитологическим и морфологическим исследованием. Всего было выявлено – 142 очага БКР, из которых выполнено 35 биопсий. Возраст больных составил от 39 до 90 лет (средний возраст 65,4 ± 3,28), среди них было 65 женщин, 31 мужчина. Давность заболевания варьировала от 5 мес до 12 лет (средняя 3,3 ± 1,72). У 76 больных наблюдали солитарную опухоль, у 20 – множественную базалиому. Всего было выявлено – 142 очага БКР. 65 опухолей имели нодулярную клиническую форму, 73 – поверхностную, 2 – склеродермоподобную, 2 – пигментную разновидность поверхностной формы. Анализ гендерных признаков при различных клинических формах базалиомы показал, что при нодулярной и поверхностной форме женщины составляли 56,9% и 60,3%, мужчин было несколько меньше 43,1 и 39,7% соответственно. Склеродермоподобная форма встречалась только у женщин, а пигментная по одному случаю у женщины и мужчины. Средний возраст больных нодулярной и поверхностной формой практически не отличался (64,7±1,24 и 66,3±1,28 соответственно), при склеродермной – он был значительно ниже 44,5±2,5, а при пигментной – выше 75±11. В подавляющем большинстве случаев нодулярная форма локализовалась в области головы (84,7%). При поверхностной форме опухоли локализовались примерно в равном соотношении, как на голове, так и на туловище и конечностях: в области головы отмечали 46,2% поверхностных базалиом, в области туловища/конечностей 53,8% (32,9%/ и 20,9% соответственно). При склеродермоподобной форме по одному случаю наблюдали в области головы и конечностей, при пигментной – головы и туловища. 107 В ходе работы было показано, что наиболее часто встречаемым дерматоскопическим признаком в БКР являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), запятые (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), клубочки (11,3%). Другие дерматоскопические признаки встречались реже: яркие гомогенные зоны белого, красного цвета в 40,1% случаев, изъязвления -- в 35,2%, синие/серые овоидные гнезда -- в 9,2%; структуры в виде кленового листа -- в 9,9%, структуры в виде велосипедных колес – в 0,7% , множественные сине-серые точки – в 4,2% случаев. При изучении дерматоскопических признаков различных клинических форм было установлено, что в нодулярной форме БКР кожи в 100% случаев обнаруживались сосудистые структуры, изъязвления -- в 43,1%, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, были отмечены в 30,8% случаев, синие/серые овоидные гнезда -- в 15,4%, структуры в виде кленового листа -в 13,8%, множественные сине-серые точки – в 7,7% случаев. Среди сосудистых структур древовидные сосуды в нодулярной форме встречались (53,8%), извитые сосуды (38,5%), сосуды в виде шпильки (29,2%), сосуды в виде запятых (23,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (20%), точки (16,9%), клубочки (13,9%), линейные нерегулярные сосуды (12,3%). В поверхностной форме БКР кожи среди дерматоскопических признаков в 100% случаев встречались сосудистые структуры, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, были отмечены у 49,3% больных, изъязвления -- у 30,1%, структуры в виде кленового листа -- у 6,8%, синие/серые овоидные гнезда -- у 4,1%; множественные сине-серые точки – у 1,4%. Среди сосудистых структур выявлены: сосуды в виде шпильки (52,1%), извитые сосуды (41,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (34,2%), сосуды в 108 виде запятых (31,5%), точки (19,2%), линейные нерегулярные сосуды (19,2%), древовидные сосуды (10,9%), клубочки (9,6%). При дерматоскопии склеродермоподобной формы было выявлено наличие древовидных сосудов, гомогенных зон, извитых сосудов, сосуды в виде шпилек и точек. В пигментной форме было выявлено наличие велосипедных колес, древовидных сосудов, а также линейных и сосудов в виде шпилек. В ходе исследования выявлено большое разнообразие сосудистых структур. Как правило, в опухоли присутствовало сочетание нескольких сосудов. Мы наблюдали большие сине-серые овоидные гнезда, множественные сине-серые точки и структуры в виде кленового листа в беспигметной базалиоме (9,2, 4,2 и 9,9% соответственно). Структуры в виде велосипедного колеса отмечены нами только в пигментной форме. Необходимо отметить значительное преобладание больших сине-серых овоидных гнезд в нодулярной форме (15,4%; p < 0,04), по сравнению с поверхностной (4,1%). Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в поверхностной и нодулярной форме БКР показала, что гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; p < 0,04) с относительным риском 1,42 (доверительный интервал --ДИ 1,04—1,95), также сосуды в виде шпилек (52,1%; p < 0,009) с относительным риском 1,5 (ДИ 1,09--2,05) чаще встречались при поверхностной форме. При нодулярной форме чаще встречались древовидные сосуды (53,8%; p < 0,000005), относительный риск 2,39 (ДИ 1,71—3,36) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; p < 0,04) с относительным риском 1,54 (ДИ 1,03--2,3) После дерматоскопического исследования была взята биопсия в 35 случаях. При гистологическом исследовании поверхностный тип встречался в 13 случаях (37.2%), нодулярный в 14 случаях (40%), инфильтративный в 8ми (22.8%). 109 Анализ дерматоскопической картины морфологических типов в целом базальноклеточного рака кожи показал, что наиболее часто среди признаков выявлялись сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев, а также гомогенные зоны белого и красного цвета (45.7%), изъязвления (40%), большие сине-серые овоидные гнезда (22.9%), структуры в виде кленового листа (20%), множественные сине-серые точки (5.7%) Анализ сосудистых структур показал, что они состоят из различных типов сосудов: древовидные сосуды (46.6%), извитые сосуды (37.1%), короткие тонкие телеангиэктазии (20%), сосуды в виде шпилек (20%), сосуды в виде запятой (17.1%), линейные сосуды (17.1%), сосуды в виде точек (11.4%) и клубочков (11.4%). В поверхностном мультицентрическом типе БКР в 100% случаев при дерматоскопии были выявлены сосудистые структуры. Гомогенные зоны белого и красного цвета были отмечены в 53.8%, изъязвления 38.5%, структуры в виде кленового листа в 30.8%, большие сине-серые овоидные гнезда 23.1%, множественные сине-серые точки (7.7%). Сосудистые структуры при поверхностном мультицентрическом типе были представлены древовидными сосудами (46.2%), сосуды в виде шпилек (38.5%), запятой (30.8%), точек (30.8%) (рис.3.2.5), извитыми сосудами (23.1%), короткими тонкими телеангиэктазиями (15.4%), сосуды в виде клубочков (15.4%), линейные сосуды (7.7%). Сосудистые структуры располагались по всему образованию (и в центральной, и в периферической зонах). При нодулярном типе были выявлены: патология сосудов 100%, гомогенные зоны белого и красного цвета (57.1%), изъязвления (35.7%), большие сине-серые овоидные гнезда (28.6%), структуры в виде кленового листа (14.3%). Среди сосудистых структур: древовидные (50%), извитые сосуды (50%), короткие тонкие телеангиэктазии (21.4%), линейные сосуды (21.4%), сосуды в виде клубочков (14.3%), шпилек (14.3%), запятой (14.3%). Сосудистые структуры располагались преимущественно по периферии 110 образования, в центральной части встречались, как правило, древовидные сосуды. При инфильтративном типе были обнаружены: патология сосудов 100%, изъязвления (50%), гомогенные зоны белого и красного цвета (12.5%), большие сине-серые овоидные гнезда (12.5%), структуры в виде кленового листа (12.5%), множественные сине-серые точки (12.5%). Сосудистые структуры были представлены: древовидные (50%), извитые (37.5%), линейные сосуды (25%), короткие тонкие телеангиэктазии (25%). Сосудистые структуры встречались исключительно по периферии образования, в центральной части опухоли их не отмечали. Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков в гистологических типах БКР показала, что сосуды в виде точек (30.8% р = 0,02) были выявлены только в поверхностном мультицентрическом типе. Относительный риск составил 2,43 с доверительным интервалом 1,21 – 4,89. Структуры в виде кленового листа (30.8%), а также сосуды в виде шпилек (38.5%), запятой (30.8%), клубочков (15.4%) чаще встречались при поверхностном мультицентрическом типе. Извитые сосуды (50%), большие сине-серые овоидные гнезда (28.6%) преимущественно выявлялись при нодулярном типе. При инфильтративном типе чаще встречались изъязвления (50%), короткие тонкие телеангиэктазии (25%), линейные сосуды (25%), множественные сине-серые точки (12.5%). При проведении дерматоскопического исследования базалиом различного гистологического строения во всех случаях регистрировали сосудистые структуры. При дерматоскопии базалиом, имеющих поверхностный мультицентрический тип, сосуды локализовались по всему образованию; прогностическое значение имело наличие всех типов сосудов, прогностическая ценность сосудов в виде точек и шпилек составляла 100% и 71,4% соответственно. При дерматоскопии нодулярного типа сосуды локализовались преимущественно по периферии образования, в центральной части опухоли регистрировались 111 только древовидные сосуды. Прогностическое значение имело отсутствие сосудов в виде точек, наряду с наличием всех остальных сосудистых структур. При исследовании инфильтративного типа сосудистые структуры встречались исключительно по периферии образования, в центральной части опухоли их не отмечали. Положительную прогностическую ценность представляли древовидные, извитые, линейные сосуды и короткие тонкие телеангиэктазии, а также отсутствие сосудов в виде шпилек, запятой, точек и клубочков. Среди прочих дерматоскопических признаков при поверхностном мультицентрическом и нодулярном типах чаще всего регистрировали гомогенные зоны белого и розового цвета (53,8% и 57,1% случаев соответственно). Для инфильтративного типа типичным было отсутствие данного признака (р0,04). При анализе васкуляризации базальноклеточного рака кожи было выявлено различие поверхностной в форме поверхностной БКР экспрессия и нодулярной СD31 и форме. CD34 При отмечалась преимущественно в субэпидермальной области, где встречались сосуды малого и реже среднего диаметра. Среднее значение позитивно окрашенных сосудов при поверхностной базалиоме при окраске с антителами к CD31 составило 87 ± 20, с антителами к CD34 – 83 ± 19. Для нодулярной формы были характерны сосуды среднего и крупного диаметра, которые локализовались вокруг опухолевых комплексов в верхней, средней и нижней частях дермы. Среднее значение при нодулярной форме на срезах при окраске CD31 составило 77 ± 12, CD34 79 ± 13. При статистической обработке данных выявлена корреляционная пропорциональная зависимость между экспрессией маркеров CD31 и CD34 в поверхностной и нодулярной формах (коэффициент Спирмена 0,93; р<0,05). При изучении ангиогенеза в различных гистологических типах БКР было установлено, что при поверхностном мультицентрическом типе среднее значение экспрессии CD31 составило 74 ± 13; при нодулярном - 65 ± 10; при инфильтративном - 119 ± 44, а экспрессия CD34 соответственно 77 ± 13; 64 ± 112 11; 112 ± 39. Корреляционный анализ показал наличие значимой достоверной связи между экспрессией маркеров CD31 и CD34 в гистологических типах. Так, коэффициент поверхностном корреляции между мультицентрическом экспрессией типе составил нодулярном – 0.99 (p<0,05), в инфильтрирующем маркеров 0,76 при (p<0,05), в 0,95 (p<0,05). При сравнении количества сосудов, экспрессирующих, CD31 и CD34 в разных гистологических типах достоверных различий выявлено не было. Однако наблюдалась тенденция к их увеличению в инфильтративном типе. Анализ пролиферативной активности клеток выявил различия в зависимости от формы и гистологического типа. Было выявлено, что средний индекс Ki67 поверхностной базальноклеточного формой, рака, составлял клинически представленного 38.5±4.52%. Количество пролиферирующих клеток в каждом отдельном случае варьировало от 19% до 72%. При этом в 9 (50%) случаях отмечался низкий индекс пролиферации. В 6 случаях (33.3%) средний, в 3 случаях (16.6%) высокий индекс пролиферации. В нодулярной форме базальноклеточного рака кожи индекс пролиферации составил 40.8±3.9%. Число пролиферирующих клеток в каждом отдельном случае варьировало от 21% до 71%. В 10 случаях (59%) отмечался средний индекс пролиферативной активности, в 3 случаях (17.6%) низкий, в 4 случаях (23.5%) высокий индекс пролиферации. При сравнении индекса Ki67 в нодулярной и поверхностной форме статистически значимых различий выявлено не было р=0.7. При изучении пролиферативной активности клеток в гистологических типах базальноклеточного рака кожи было установлено, что при поверхностном мультицентрическом типе индекс пролиферации варьировал от 17% до 30%. Средний индекс Ki67 составил 23.9±1.6%. Преобладали случаи с низким уровнем пролиферации 11 (84%), средний определялся в 2 (15.4%). При нодулярном типе индекс варьировал от 31% до 71%, средний составил 44.3±3.6%, преобладали случаи со средним индексом 11 (78%). В 3 случаях (21%) – высокий. При инфильтративном типе (рис.4.2.1, рис.4.2.4) 113 индекс варьировал от 33% до 72%, Средний индекс составил 57±4.3%. В 4 случаях (50%) был средний индекс, в 4 (50%) – высокий. (табл.4.2.7) При сравнении индекса пролиферации Ki67 в поверхностном мультицентрическом, нодулярном и инфильтративном типах базалиомы выявлены статистически мультицентрический мультицентрический и и достоверные нодулярный инфильтративный различия: р<0,00004, р<0,00009, поверхностный поверхностный нодулярный и инфильтративный р<0,04. Таким образом, анализ полученных данных показал, что исследования ангиогенеза дерматоскопическим и иммуногистохимическим методами позволяют прогнозировать инвазивный потенциал опухоли без проведения биопсии кожи. 114 ВЫВОДЫ 1. Наиболее часто встречаемым дерматоскопическим признаком базальноклеточного рака являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), запятые (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), клубочки (11,3%). 2. Сравнительная оценка частоты дерматоскопических признаков в различных клинических формах базальноклеточного рака показала, что при поверхностной форме базалиомы чаще встречаются гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; p < 0,04) и сосуды в виде шпилек (52,1%; p < 0,009); при нодулярной форме -- древовидные сосуды (53,8%; p < 0,000005) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; p < 0,04). 3. Определена взаимосвязь морфологического строения опухоли с сосудистыми структурами, выявляемыми при дерматоскопическом исследовании. При дерматоскопии базалиом, имеющих поверхностный мультицентрический тип, прогностическое значение имело наличие всех типов сосудов, прогностическая ценность сосудов в виде точек и шпилек составляла 100% и 71,4% соответственно. При дерматоскопии базалиом нодулярного типа прогностическое значение имело отсутствие сосудов в виде точек, наряду с наличием всех остальных сосудистых структур. При дерматоскопии базалиом инфильтративного типа положительную древовидные, извитые, прогностическую линейные ценность сосуды и представляли короткие тонкие телеангиэктазии, а также отсутствие сосудов в виде шпилек, запятой, точек и клубочков. 4. Сосуды малого и реже среднего диаметра, экспрессирующие СD31 и CD34, при поверхностной форме локализуются преимущественно в 115 субэпидермальной области; при нодулярной форме сосуды среднего и крупного диаметра локализуются вокруг опухолевых комплексов в верхней, средней и нижней части дермы. В разных гистологических типах отмечена выраженная тенденция к увеличению количества сосудов, экспрессирующих CD31 и CD34, в инфильтративном типе базальноклеточного рака кожи, по сравнению с поверхностным мультицентрическим и нодулярным. 5. Выявлена корреляционная пропорциональная зависимость между количеством сосудов, экспрессирующих CD31, и количеством сосудов, экспрессирующих CD34, в поверхностной и в нодулярной формах базальноклеточного рака (коэффициент Спирмена 0,93; р < 0,05). Установлено наличие значимой достоверной связи между количеством сосудов, экспрессирующих CD31, и количеством сосудов, экспрессирующих CD34, при различных гистологических типах базальноклеточного рака кожи: коэффициент корреляции между экспрессией маркеров CD31 и CD34 при поверхностном мультицентрическом типе составил 0,76 (p<0,05), в нодулярном – 0.99 (p<0,05), в инфильтративном 0,95 (p<0,05). 6. Установлен вариабельный характер пролиферативной активности клеток базальноклеточного рака кожи различного морфологического строения. При поверхностном мультицентрическом типе средний индекс Ki67 составлял 23.92±1.62%, при нодулярном инфильтративном типе - 44.35±3.61% и 57±4.37% соответственно. 116 и Список литературы 1. Абдыева С.В. Экспрессия СD31 в плейоморфном варианте злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей. Онкология Т 13 № 2, 2011 122 – 124 с 2. Авдалян А..М., Бобров И.П., Климачев В.В., Круглова Н.М., Лазарев А.Ф. Прогностическое значение исследования плотност сосудов микроциркуляторного русла в опухоли и перитуморальной зоне по данным выявления белка СD31 и количества аргирофильных белков области ядрышкового организатора в эндотелии при лейомиосаркоме тела матки. Фундаментальные исследования №5, 2010 3. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи М: Медицина; 1973 4. Ахундов Э.Д., Мурадов Х.К., Алиева И.О., Садыхова Г.Г. Иммуногистохимические исследования ангиогенеза при саркоме Юинга. Хирургия 11, 2011. 41 – 44 с 5. Бабиченко И.И., Ковязин В.А. Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2008. – 109 с 6. Боулинг Д. Диагностическая дерматоскопия, иллюстрированное руководство. М. Издательство Панфилова 2013: 81--5. 7. Бузина Р.В. Зависимость выраженности ангиогенеза от наличия и распространенности эпителиально-мезенхимальной трансформации в раке желудка. Новоутворення 2011 № 2 (8) 81 8. Вавилов А.М. Опухоли кожи. Рус. Мед.журн. 2001; 9: 3-4 9. Волгин В.Н., Соколова Т.В. Особенности течения базальноклеточного рака кожи в современных условиях. Врач. 2009; 2: 6 – 9 117 10.Волгин В.Н., Соколова Т.В. Роль некоторых эндогенных и экзогенных факторов в формировании базально-клеточного рака кожи. Воен.мед. журн.2008; 12: 52 – 53 11.Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С. Базальноклеточный рак кожи: эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина.(часть 1). Вестник дерматол и венерол 2013; 2: 6 – 14 12.Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С. Базальноклеточный рак кожи: диагностика, лечение. (часть 2). Вестник дерматол и венерол 2013; 2: 16 – 23 13.Галил-Аглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. М.: Медицина для всех 2005: 334--40. 14.Ганцев Ш.Х., Юсупов А.С. Плоскокеточный рак кожи. Практическая онкология 2012 Т13 №2 80 – 91 15.Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Т. и др. Меланома и другие новообразования кожи. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практических врачей. М.: РЛС, 2005: 341-364 16.Денисов А.П. Первично-множественный рак и злокачественные опухоли. Клин.мед 1995; 5: 65 – 67 17.Джор, Х.П. Сойер, Д. Арджензиано, Р. Хофман – Велленхоф, М. Скальвенцин. Дерматоскопия. М. Практическая медицина 2010: 125–35 18.Должиков А.А., Чурносов М.И., Быков П.М., Луговая О.А., Мухина Т.С., Савостина Л.А., Файнова И.А. Ангиогенез в раке молочной железы: клиникоморфологические аспекты. Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2010, № 4 19.Древаль Д.А., Новик В.И. Дерматоскопия в диагностике беспигментных базалиом кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2011; 3: 66–71 118 20.Дубенский В.В., Гармонов А.А. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения базальноклеточного рака кожи. Вестн.дерматол и венерол 2004; 6: 7 – 12. 21.Дубенский В.В., Дубенский В.В., Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики. Вестн.дерматол.и венерол. 2008; 6: 22 – 40 22.Колбина М.С., Волгин В.Н., Соколова Т.В. Дерматоскопические характеристики поверхностной и опухолевидной форм базальноклеточного рака кожи Российские Медицинские Вести. 2011, Том 7,№1 23.Кондратьева Е.Г., Ламоткин И.А. Ошибки в диагностике базальноклеточного рака кожи. Воен.мед.жур. 2009; 3:71 24.Коровин С.И., Литус А. И., Литвиненко Б. В. Дерматоскопия меланомы кожи: прикладное значение и перспективы. Клиническая онкология. – 2012. № 8. – С. 28-32. 25.Кубанова А.А., Смольянникова В.А., Степанова Е.В., Балабаев Д.А. Иммуногистохимическая характеристика морфологических базальноклеточного форм ангиогенеза рака кожи. различных Тезисы Всероссийского конгресса дерматовенерологов. С-Пб.2007 26.Кукушкина М. Н., Коровин С. И., Паливец А. Ю. Меланома кожи: современный взгляд на скрининг, диагностику и лечение. Клиническая онкология 2012. - № 8. – С. 24-27 27.Ламоткин И.А., Капустина О.Т., Мухина Е.В. Структура обращаемости пациентов с опухолями кожи и их диагностика в консультативнодиагностическом центре ВГКГ им. Н.Н. Бурденко. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирргия. 2008; 2 (30): 12-16 119 28.Михалева Л.М. Микроциркуляторный гомеостаз при доброкачественных и злокачественных опухолях эндокринных органов. Фундаментальные исследования. № 1 2004 29.Михалева Л.М., Пушкарь Д.Ю., Ткаченко Е.В., Воробьева Н.Н Характеистика кровеносных сосудов микроциркуляторного русла у больных доброкачественной и злокачественной гиперплазией предстательной железы по результатам морфометрии и цветового допплеровского картирования. Успехи современного естествознания № 6 2006 30.Новиков А.Г., Резайкин А.В., Использование ультразвукового исследования для определения параметров базальноклеточного рака кожи. Вестн.дерматол. и венерол.2004; 2: 42-44 31.Овчинникова А.Ю., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. Конфокальный лазерный сканирующий микроскоп Vivascope 1500: применение в дерматокосметологии. Вестник эстетической медицины. 2008, том 7; 3: 69-75 32.Побилат А.Е., Прохоренко В.И., Кузьмин С.Г. Сочетанное применение акридинового оранжевого и препарата Аласенс для флюоресцентной диагностики базальноклеточного рака кожи. Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 2009: 39-41 33.Потекаев Н., Решетов И., Шугинина Е. Меланома кожи: от подозрения к диагнозу. Врач. – 2009. - № 1. – С. 2-4. 34.Потекаева Н. Н Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. М.: МДВ 2010: 22–5. 35.Решетов И. В., Потекаев Н. Н., Арутюнян Л. С. Диспластический невус как предшественник меланомы кожи. Российский онкологический журнал. – 2009. - № 5. –С. 54-56. 120 36.Розенко Л.Я., Франциянц Е.М., Джабаров Ф.Р., Макарова К.В. К вопросу патогенеза развития рецидивов базально-клеточного рака кожи Сибирский онкологический журнал. 2010. №3 (39) 14-19 37.Седова Т.Г., Елькин В.Д., Казанцева И.А. Заболеваемость и клиникоморфологические особенности базальноклеточного рака кожи в Перми. Клин. Дерматол.венерол. 2011. №3 38.Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. Лечение больных первичной меланомой Кожи. Современное состояние проблемы. Сибирский онкологический журнал. 2010. №4 (40) 71-77 39.Смирнова И.О., Антонова И.В., Смирнова О.Н., Гуслева О. Маркеры васкуляризации новообразованиях и опухолевой кожи. прогрессии Тезисы 2 при эпителиальных Всероссийского конгресса дерматовенерологов. С-Пб, 2007 40.Снарская Е.С., Молочков В.А. Иммунитет и особенности клеточной иммуногистохимии при базальноклеточном раке кожи (обзор литературы). Рос журн кож и вен бол 2002; (5): 4-9 41.Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. М. 2003 42.Соколов Д. В., Потекаева Н. Н., Демидов Л. В. Опыт автоматического распознавания меланомы кожи на основе цифровой эпилюминесцентной дерматоскопии. Клиническая дерматология и венерология. – 2010. - № 3. – С. 72-75. 43.Соколов Д.В., Белышева Т.С., Булычева И.В., Потекаев Н.Н., Махсон А.Н. Дерматоскопия пигментированного себорейного кератоза. Клиническая дерматология и венерология 2009; 3: 29 - 31 44.Уоллс Дж. СИАскопия в диагностике базальноклеточной карциномы, Адденбрукская больница, Кембридж, Великобритания. 2007 121 45.Фицпатрик Т., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Т.Фитцпатрику (атлас - справочнк). Изд. 2-е.М: Практика 2007. 46.Хлебникова А.Н. Клинико-морфологические и иммуногистологические особенности различных форм базальноклеточного рака кожи и комплексный метод его лечения. Автореф. дис.д-ра наук. М.; 2007 47.Хлебникова А.Н. Случай базальноклеточного рака кожи у девочки 15 лет. В сборнике материалов научно-практ. конференция: Актуальные проблемы дерматоонкологии. М.: 2002: 138–9. 48.Хлебникова А.Н., Казанцева И.А. Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи. Рос журн кож и вен бол 2000; 2: 4 – 8 49.Чупров И. Н. Клинико-морфологическая характеристика разных типов базальноклеточного рака кожи. Вестник Санкт-Петербургского университета 2009; 11-1: 145 – 150 50.Alguire P., Mathes B. Skin Biopsy Techniques for the Internist. J Gen Intern Med. 1998 January; 13(1): 46–54. 51.Aimilios L., Thrassivoulos T., Athanasios K., Apalla Z., Zalaudek I. Accuracy of dermoscopic criteria for discriminating superficial from other subtypes of basal cell carcinoma.JAAD 2013: 10 52.Altamura D., Scott W. Menzies, Giuseppe Argenziano, Iris Zalaudek, H. Peter Soyer, Francesco Sera, Michelle Avramidis. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. Journal of the American Academy of Dermatology and Venerology. 2010; 62(1): 67—75 122 53.Argenziano G., Zalaudek I., Corona R.,F. Sera, L. Cicale, G. Petrillo, E. Ruocco. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch. Dermatol/ 2004; 140 (12): 1485–1489 54.Aslani F., Aledavood A. Angiogenesis assessment in basal cell carcinoma. Medical Joumal of the Islamic Republic of Iran 2001; 8:15 -2 55.Banky, Kelly, English, Yeatman, Dowling Incidence of new and changed nevi and melanomas detected using baseline images and dermoscopy in patients at high risk for melanoma. Arch Dermatol. 2005 Aug;141(8):998-1006. 56.Baptistella M.E., Florence,I, Massuda J, Eva-Bettina Brocker, Metze K., Cintra M., Macedo de Souza. Angiogenesis in the progression of cutaneous squamous cell carcinoma: an immunohistochemical study of endothelial markers CLINICS 2011;66(3):465-468 57.Beng Nisa Akay, Cengizhan Erdem. The Evaluation of Dermoscopic Findings in Basal Cell Carcinoma.. Turk Acad Dermatol 2010; 4 (3): 04301a. 58.Benjamin L.E., Hemo I., Keshet E. Aplasticity window for blood vessel remodeling is defined by pericyte coverage of the preformed еndothelial network and is regulated by PDGF-B and VEGF. Development 1998;125:1591—8 59. Bergers G., Benjamin L.E. Tumorigenesis and the аngiogenic switch. Nat Rev Cancer 2003;3(6):401—10 60.Bischoff J. Cell adhesion and angiogenesis. J Clin Invest 1995;99(3):373—6 61.Bomm L., Benez M., Juan Manuel Piñeiro aceira, Isabel Cristina Brasil Succi, Maria de Fatima Guimarães Scotelaro Biopsy guided by dermoscopy in cutaneous pigmented lesion - Case report An Bras Dermatol. 2013 Jan-Feb; 88(1): 125–12 62.Burjan M., Bulat V., Situm M.,Variations in clinical presentation of basal cell carcinoma. Acta Clin Croat, Vol 47, No1, 2008 123 63.Cavicchini S, Tourlaki A, Lunardon L, Boneschi V, Gianotti R. Amelanotic melanoma mimicking keratoacanthoma: the diagnostic role of dermoscopy. Int J Dermatol. 2013 Aug;52(8):1023-4. 64.Çayirli M, Köse O, Demiriz M. Dermatoscopy of facial non-pigmented actinic keratosis regarding to grades of the lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Sep;27(9):1185-7 65.Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Angiogenesis and skin carcinomas with skull base invasion a case-control study. Head Neck. 2004 Vol. 26. № 5. P. 396– 400. 66.Cernea1C., Ferraz1 A., Inês V. de Castro, Sotto M., Ângela F. Logullo, Potenza1A., Bacchi C. Ki-67 index and skin carcinomas with skull base invasion: a case–control study. Research Article. Cancer Therapy Vol 3, 471-476, 2005 67.Chinem VP, Miot HA Valquiria Pessoa Chinem An, Epidemiology of basal cell carcinoma. Bras Dermatol. 2011;86(2):292-305. 68.Christiansen J.J., Rajasckaran A.K. Reassessing Epithelial to Mesenchymal Transition as a Prerequisite for Carcinoma Invasion and Metastasis. Cancer Res.2006.-V.66.-.17.-8319-26. 69.Crowson A. N. Basal cell carcinoma: biology, morphology and clinical implications. Modern Pathology 2006; 19 (3): 127-147. 70.Demirtaşoglu M, Ilknur T, Lebe B, Kuşku E, Akarsu S, Ozkan S. Evaluation of dermoscopic and histopathologic pigmented basal cellcarcinomas. J features Eur Acad and their Dermatol correlations in Venereol. 2006 Sep;20(8):916-20. 71.Detmar M, Velasco P, Richard L et al. Expression of vascular endothelial growth factor induces an invasive phenotype in human squamous cell carcinomas. Am J Pathol 2000; 156: 159–67. 124 72.Duray A., Demoulin S., Hubert P., Delvenne P., Saussez S. Immune Suppression in Head and Neck Cancers: A Review. Clin Dev Immunol. 2010; 2010: 701657 73.Dvorak H.F. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in tumor angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy. J Clin Oncol 2002;20:4368—80 74.Elamin, R. Zeevi, D. Vojvodi, L. Medenica, Pavlovi. Cytokine concentrations in basal cell carcinomas of different histological types and localization. Acta Dermatoven APA Vol 17, 2008, No 2 55-58 75.Faruk Alendar, Hana Helpigankas, Samra Soskic, Irdina Drljevic, Almira Selmanagic, Mersiha Krupalija1, Mirsad Babic, Alemko Cvorak, Temeida Alendar. Dermatoscopy – an Investigative Method and Valuable Tool. AIM, 2011; 19(2): 85-87 76.Ferrara N., Gerber H.P., LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. Nat Med 2003;9:669—76. 77.Feito-Rodríguez M., J. González-Beato. Unusual Vascular Pattern of a Nodular Lesion in the Dermoscopic Examination of a Kidney Transplant Recipient. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:307-8 78.Fikrle T., Pizinger K., Szakos H., Panznerova P., Divisova B., Pavel S. Digital dermatoscopic follow-up of 1027 melanocytic lesions in 121 patients at risk of malignant melanoma. DOI: 10.1111 JEADV 2012 79.Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease. NatMed 1995;1(1):27—31 80.Folkman J. Antiangiogenesis: new concept for therapy of solid tumors. Ann Surg 1972;175(3):409—16. 81.Folkman J., Klagsburn M. Angiogenic factors. Science 1987;235:442—7 125 82.FRACGP D., Sadler M.G. Punch biopsy of pigmented lesions is potentially hazardous. Brett D. Montgomery, Can. Fam Physician. 2009 January; 55(1): 24. 83.Furcht L.T. Critical factors controlling angiogenesis: cell products, cell matrix, and growth factors. Lab Invest 1986;55(5):505—9 84.Gencoglan G, Ozdemir F. Nonmelanoma skin cancer of the head and neck: clinical evaluation and histopathology. Facial Plast Surg Clin North Am. 2012 Nov;20(4):423-35 85.Gh Mohiuddin Wani, Sheikh Manzoor Ahmad, Seema Qayoom, Bilquees Khursheed. Neglected Basal Cell Carcinoma in Axilla. JIMA: Vol 44, 2012, Page 1 of 4 86.Giacomel J., Zalaudec I. Dermoscopy of superficial basal cell carcinoma. Dermatol. Surg. 2005; 31 (12):1710--3. 87.Giatromanolaki A., Sivridis E., Maltezos E., Koukourakis M.I. Dawn – regulation of intestinal –type alkaline phosphatase in the tumor vasculature and stroma provides a strong basis for explaining amifostine selectivity. Semin. Oncol. – 2002. – V.29, №(6 Suppl. 19). – P. 14 – 21 88.GJ Chan HHF Ho. A study of dermoscopic features of pigmented basal cell carcinoma in Hong Kong. Hong Kong J. Dermatol. Venereol. (2008) 16, 189-196 89.Goodson Agnessa G., Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with nevi. Journal of the American Academy of Dermatology Volume 60, Issue 5 , Pages 719-735, May 2009 90.Gulia, D. Altamura, S. De Trane, T. Micantonio, M.C. Fargnoli, K. Peris. Pigmented reticular structures in basal cell carcinoma and collision tumours. British Journal of Dermatology 2009 126 91.Gulia A., Massone C. Advances in dermoscopy for detecting melanocytic lesions F1000 Med Rep. 2012; 4: 11. 92.Hayzma A. Hayam H.. Immunohistochemical Expression of CD10 in Cutaneous Basal and Squamous Cell Carcinomas. Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., Vol. 19, No. 3, September: 195-201, 2007 93.Highet A. S., Champion R. H.. Skin biopsy (1). Br Med J. 1980 May 24; 280(6226): 1259–1260 94.Hirschi K.K., D’Amore P.A. Pericytes in the microvasculature. Cardiovasc Res 1996;32:687—98 95.Hlatky L., Hahnfeldt P., Folkman J. Clinical application of antiangiogenic therapy: microvessel density, what it does and doesn`t tell us. J Natl Cancer Inst 2002;94(12):883—93 96.Holash J., Maisonpierre P.C., Compton D. et al. Vessel сooption, regression, and growth in tumors mediated by angiopoietins and VEGF. Science 1999;284:1994— 8 97.Ishida M., Kojima F., Okabe H. Cathepsin K expression in basal cell carcinoma DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04436.x JEADV JEADV 2012 98.Jeffrey J Miller. A Biopsy Is More Than a Biopsy J Gen Intern Med. 1998 January; 13(1): 62–63 99.John Pyne, Devendra Sapkota, Jian Cheng Wong. Squamous cell carcinoma: variation in dermatoscopic vascular features between well and non-well differentiated tumors Dermatol Pract Concept. 2012 October; 2(4): 15-24 127 100. Kane C. Lance, Connie A. Keehn, Erica Smithberger, BA, L. Frank Glass Histopathology of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma and its Variants. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, Vol 23, No 1 (March), 2004: pp 5461 101. Kang Y., Massague J. Epithelial-mesenchymal Transition: twist in Development and Metastasis.Cell.-2004.-118.-277-279 102. Kärkkäinen A., Kotimaa A., Huusko J. Vascular endothelial growth factor-D transgenic mice show enhanced blood capillary density, improved postischemic muscle regeneration, and increased susceptibility to tumor formation. VASCULAR BIOLOGY June 22, 2011 103. Lallas A., Apalla Z., Chaidemenos G.. New Trends in Dermoscopy to Minimize the Risk of Missing Melanoma. J Skin Cancer. 2012; 11 104. Lever W.F. Shaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. 7-th edition. Lippincott. Philadelphia; 1990. 105. Loggini B., Boldrini L., Gisfred S, Ursino S., et al. CD34 Microvessel Density and VEGF Expression in Basal and Squamous Cell Carcinomа. Pathology, Research and Practice; 2003; 199, 11; ProQuest Medical Library pg. 705- 712 106. Marks R. Facial Skin Disorders 2007 Informa UK Ltd 131 – 133 107. Martína J.M., Bella-Navarroa R., Vascular Patterns in Dermoscopy E. Jordá Actas Dermosifiliogr. 2012; 103 (5): 357—75 108. Mateoiu C. et al. Immunohistochemical nuclear staining for p53, PCNA, Ki- 67 and bcl-2 in different histologic variants of basal cell carcinoma. Rom J Morphol Embryol 2011, 52(1 Suppl):315–319 109. Matsuda Y., Hagio M., Ishiwata T. Nestin: A novel angiogenesis marker and possible target for tumor angiogenesis. World J Gastroenterol. 2013 January 7; 19(1): 42–48 128 110. Micantonio T., Contcetta M., Piccolo D., Peris K. Changes in Dermoscopic Features in Superficial Basal Cell Carcinomas Treated with Imiquimod. Dermatol Surg 2007;33:1403–1405 111. Micantonio T., Gulia A., Altobelli E., Di Cesare A., Fidanza R., Riitano A., et al. Vascular patterns in basal cell carcinoma. Journal of European Academy of Dermatology and Venerology 2011; 25 (3): 358—361. 112. Mosterd K. et all. Aesthetic evaluation after non-invasive treatment for superficial basal cell сarcinoma DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04347.x JEADV 2011 113. Nieto M.A. Epithelial-Mesenchymal Transitions in development and disease: old views and new perspectives. Int. J. Dev. Biol. – 2009. – 53 – 15411547. 114. Nieto M.A. The SNAIL superfamily of zink – finger transcription factors. Molecular cell biology –2002. – 3. –155 – 166. 115. Ozan Luay Abbas, Huseyin Borman. Basal Cell Carcinoma: A Single-Center Experience. ISRN Dermatol. 2012; 2012: 24654 116. Papetti M., Herman I.M. Mechanisms of normal and tumor-derived angiogenesis. Am J Physiol Cell Physiol 2002;282(5): 947—70. 6 117. Peppelman M, Wolberink A.W., Koopman J.J., Piet E.J. van Erp, Marie- Jeanne P. Gerritsen. In vivo Reflectance Confocal Microscopy: A Useful Tool to Select the Location of a Punch Biopsy in a Large, Clinically Indistinctive Lesion. Case Rep Dermatol. 2013 Jan-Apr; 5(1): 129–132 118. Peris K, Micantonio T, Piccolo D, Fargnoli. Dermoscopic features of actinic keratosis. Dtsch Dermatol Ges. 2007 Nov;5(11):970-6. 119. Philip E. LeBoit Günter Burg David Weedon Alain Sarasin. Pathology and Genetics of Skin Tumours. 2006 International Agency for Research on Cancer (IARC) 129 120. Pierard-Franchimont C., Hermanns J, Caucanas M., Delvenne P., Analytic Dermoscopy of Superficial Basal Cell Carcinoma. Journal of Case Reports in Medicine 2013;2: Article ID 235612, 4 121. Potgens AJ, Lubsen NH, van Altena et al. Vascular permeability factor expression influences tumor angiogenesis in human melanoma lines xenografted to nude mice. Am J Pathol 1995; 146: 197–209. 122. Puig S, Cecilia N, Malvehy J Dermoscopic criteria and basal cell carcinoma. G Ital Dermatol Venereol. 2012 Apr;147(2):135-40. 123. Pyne J, Sapkota D, Wong JC. Aggressive basal cell carcinoma: dermatoscopy vascular features as clues to the diagnosis. Research. Dermatol Pract Concept 2012;2(3):2 3-11 124. Pyne J, Sapkota D, Wong JC. Basal cell carcinoma: dermoscopy vascular features of different subtypes. Supplement | Dermatol Pract Concept 2012;2(2):16 81 125. Pyne J, Sapkota D, Wong JC. Squamous cell carcinoma: variation on dermatoscopy vascular features between well and non-well differentiated tumors. Dermatol Pract Conc. 2012;2(4):5 126. Raasch B. Management of superficial basal cell carcinoma: focus on imiquimod. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2009:2 65-75 127. Radisky D.C. Epithelial-mesenchymal Transition. J.Cell Science.-2005.- V.118.-P.4325-432621,22 128. Resende M. Corrective eyeglasses and medial canthal basal cell carcinoma: a case-control study. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04163.x JEADV 2011 129. Rini B.I., Small E.J. Biology and clinical development of vascular endothelial growth factor-targeted therapy in renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:1028—43 130 130. Robert L. Buka, Rachel C.Surgical Pearl: The Pendulum or “Scoop” Biopsy Ness Clin Med Res. 2008 September; 6(2): 86–87 131. Roewert- Huber J., Lange-Asschenfeldt B., Stockfleth E., et al. Epidemiology and aetiology of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2007; 2: 47 – 51 132. Rosendahl C, Cameron A, Argenziano G, Zalaudek I, Tschandl P, Kittler H.Dermoscopy of squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. Arch Dermatol. 2012 133. Safiyyah Ziyad, M. Luisa Iruela-Arispe Molecular Mechanisms of Tumor Angiogenesis. Genes Cancer. 2011 December; 2(12): 1085–1096 134. Scalvenzi M., Lembo S., Francia M.G., Batalo A. Dermatoscopic patterns of superficial basal cell carcinoma. Int. J. Dermatol. 2008;47 (3):1015–8. 135. Senel E. Dermatoscopy of non-melanocytic skin tumors. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011 Jan-Feb;77(1):16-21; quiz 22 136. Staibano S, Boscaino A, Salvatore G et al. The prognostic significance of tumor angiogenesis in nonaggressive and aggressive basal cell carcinoma of the human skin. Hum Pathol 1996; 27: 695–700. 137. Stanganelli, Argenziano G., Sera F., Blum A. Dermoscopy of scalp tumours: a multi-centre study conducted by the international dermoscopy society. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04188.x v 1 – 11 JEADV 2011 138. Summy J.M., Gallick G.A. Treatment for Advanced Tumors: Src Reclaims Center Stage Clin Cancer Res.-2006.-V.12.-N.5.-P.1398-1401. 139. Tilli J., Van Steensel, Krekels, Neumann, Ramaekers F. Molecular aetiology and pathogenesis of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology 2005 152, 1108–1124 131 140. Tom Reeve. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions)-a guide to clinical management in Australia. 2008 141. Tomas S. Difficult to diagnose skin cancer the aggressive BCC. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 38, No. 7, July 2009 492-497 142. Trigoni A., Lazaridou E., Apalla Z., Vakirlis E., Chrysomallis F., Varytimiadis D., Ioannides D. Dermoscopic features in the diagnosis of different types of basal cell carcinoma: a prospective analysis. Hippokratia. 2012; 16(1): 29—34 143. Urmila Nischal, Nischal KC, Uday Khopkar. Techniques of Skin Biopsy and Practical Considerations J Cutan Aesthet Surg. 2008 Jul-Dec; 1(2): 107–111 144. Vano-Calvano S., Elena de las Heras, Aguayo – Leyva I. Dermatoscopy for in vivo diagnosis of malignant melanoma. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 38, No. 6, June 2009 420-422 145. Velasco P., ANGE-ASSCHENFELDT B. Dermatological aspects of angiogenesis British Journal of Dermatology 2002; 147: 841–852. 146. Williams R.B., Burdge A.H., Jones S.L. Skin biopsy in general practice. BMJ. 1991 November 9; 303(6811): 1179–1180 147. Winter J., Kneitz H., Eva-B. Brocker. Blood Vessel Density in Basal Cell Carcinomas and Benign Trichogenic Tumors as a Marker for Differential Diagnosis in Dermatopathology. J Skin Cancer. 2011; 2011: 241382. 148. Wojciech Gorczyca. Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology 2008 Informa UK Ltd 149. Wolf J.E., Hubler W.R. Tumor angiogenic factor and human skin tumors. Arch Dermatol. 1975 – 1. 321-327 132 150. Ye-Jiang Zhou, Yu-Xia Xiong, Xiao TingWu. Inactivation of PTEN is associated with increased angiogenesis and VEGF overexpression in gastric cancer. W.J.Gastroenterol.-2004.-Vol.10,N21.-P.3225-3229 151. Zalaudek I., Docimo G., Argenziano G.. Arch Dermatol. Using Dermoscopic Criteria and Patient-Related Factors for the Management of Pigmented Melanocytic Nevi 2009 July; 145(7): 816–826. 152. Zucker S, Mirza H, Conner CE et al. Vascular endothelial growth factor induces tissue factor and matrix metalloproteinase production in endothelial cells: conversion of prothrombin to thrombin results in progelatinase а activation and cell proliferation. Int J Cancer 1998; 75: 780–6 133
